ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ РАКЕ

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЖЕНЕВА
1988
 15ВК 5—225—01792—4

92 4 156100 9

© \\'огЫ Н е а И Ь О г в а п 1 2 а 1 1 о п , 1986

I © В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я , 1988

Н а публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются

п о л о ж е н и я п р о т о к о л а № 2 В с е м и р н о й к о н в е н ц и и об о х р а н е а в т о р с к и х прав.
З а я в л е н и я о р а з р е ш е н и и н а п е р е п е ч а т к у или п е р е в о д п у б л и к а ц и й В О З ч а с т и ч ­
н о и л и 1п 1о1о с л е д у е т н а п р а в л я т ь в о т д е л п у б л и к а ц и й В с е м и р н о й о р г а н и з а ц и и
здравоохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохране­
ния охотно у.товлетворяет такие просьбы.
Обозначения, используемые в н а с т о я щ е м и з д а н и и , и ириво.ти.чые в не.м м а т е ­
р и а л ы н и в к о с м с л у ч а е ие в ы р а ж а ю т мнение С е к р е т а р и а т а Всемирной орга­
низации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, террито­
р и и , г о р о д а и л и р а й о н а , их п р а в и т е л ь с т в а х или их г о с у д а р с т в е н н ы х г р а н и ц а х .
У п о м и н а н и е н е к о т о р ы х к о м п а н и й и л и п р о д у к ц и и о т д е л ь н ы х и з г о т о в и т е л е й не
о з н а ч а е т , ч т о В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х | ) а и е н и я о т д а е т им п р е д п о ч т е ­
н и е п о с р а в н е н и ю с д р у г и м и , н е у п о м я н у т ы м и в т е к с т е , и л и р е к о м е н д у е т их
к использованию. К а к правило, патентоваииыс наименования выделяются на­
чальными нрописпыми буквами.

4116000000—226
О КБ—45-34—87
039(01 ) - 8 8
Содержание

Предисловие 5

Введение 1
Масштаб проблемы: распространенность болей при
раке 7
Природа боли у больных раком В
Современное состояние вопроса 11
Причины неадекватной борьбы с болями у больных
раком 13

Всесторонний подход к проблеме облегчения болей у

больных раком 15
Оценка характера болей 15
Лечебная стратегия 17
Постоянный уход 23

Обучение и подготовка 25
Профессиональные работники служб медицинской по­
мощи 25
Общественность 27

Юридические факторы и развитие привыкания к лекарст­

венным средствам , 2 8
Международные и национальные законодательства о
лекарственных средствах 28
Риск развития привыкания к наркотику . . . . 30

Организационные аспекты 34
С л у ж б ы здравоохранения , 34
Семья , . 36
Взаимное общение . . . . . . . . . 36

Перечень основных предложений 37

Заключение . . . . . . . . . . . . . 39
Литература 40

Приложение 1. Методика обезболивания при раке . 43

Приложение 2. Совещания В О З по проблеме обезболива­
ния при раке . 7 2

3
Предисловие

в 1982 г. на с о в е щ а н и и ВОЗ в М и л а н е , И т а л и я , б ы л а с о б р а н а
группа экспертов, з а н и м а ю щ и х с я п р о б л е м о й б о р ь б ы с б о л я м и
у б о л ь н ы х р а к о м . Эти э к с п е р т ы , являющиеся специалистами
в таких областях, как анестезиология, неврология, нейрохирур­
гия, у х о д з а больными, о н к о л о г и я , ф а р м а к о л о г и я , п с и х о л о г и я
и хирургия, подготовили п р о е к т р у к о в о д с т в по о б л е г ч е н и ю
болей при р а к о в ы х з а б о л е в а н и я х . В э т и х р у к о в о д с т в а х в ы р а ­
ж е н о е д и н о д у ш н о е мнение о том, что о б л е г ч е н и е б о л е й при по­
м о щ и ограпиченного ч и с л а л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в п р е д с т а в ­
л я е т собой р е а л ь н о д о с т и ж и м у ю ц е л ь д л я б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х
р а к о м во всем мире. И с с л е д о в а н и я применимости и эффек­
тивности этих р у к о в о д с т в б ы л и н а ч а т ы в р я д е с т р а н с р а з л и ч ­
ными с и с т е м а м и о б щ е с т в е н н о г о з д р а в о о х р а н е н и я п о д р у к о в о д ­
ством ВОЗ и С о т р у д н и ч а ю щ е г о ц е н т р а ВОЗ но о б е з б о л и в а н и ю
при р а к е , Н а ц и о н а л ь н ы й институт о н к о л о г и и в М и л а н е .

Н а с т о я щ а я книга, в основе которой л е ж и т составленный в

1982 г. п р о е к т руководств, б ы л а о к о н ч а т е л ь н о о ф о р м л е н а п о с л е
п р о в е д е н и я с о в е щ а н и я ВОЗ, п о с в я щ е н н о г о в с е с т о р о н н е м у р а с ­
с м о т р е н и ю п р о б л е м ы о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м и со­
с т о я в ш е г о с я в Ж е н е в е в д е к а б р е 1984 г. С р е д и у ч а с т н и к о в этого
совещания были эксперты, з а н и м а ю щ и е с я проблемой облегчения
болей у б о л ь н ы х р а к о м , с п е ц и а л и с т ы по н а ц н о н а л ь н о м у и м е ж ­
дународному законодательству, регулирующему использование
лекарственных средств, с о д е р ж а щ и х опиаты, по о к а з а н и ю
м е д и к о - с а н и т а р н о й помощи, по с а н и т а р н о м у п р о с в е щ е н и ю и по
фармакологическим исследованиям и производству лекарствен­
ных средств, а т а к ж е п р е д с т а в и т е л и н е к о т о р ы х м е ж д у н а р о д н ы х
неправительственных организаций.
Введение

О б л е г ч е н и е болей у б о л ь н ы х р а к о м я в л я е т с я в а ж н о й п р о б л е м о й
здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся стра­
нах, которой почти ие у д е л я л и в н и м а н и я ( / ) . Эффективная
б о р ь б а с болью, особенно у б о л ь н ы х с з а п у щ е н н ы м з а б о л е в а ­
нием, п р е д с т а в л я е т собой о д н у из ч е т ы р е х первоочередных
з а д а ч , с ф о р м у л и р о в а н н ы х во в с е о б ъ е м л ю щ е й п р о г р а м м е ВОЗ
по борьбе против р а к а ; т р и о с т а л ь н ы е п е р в о о ч е р е д н ы е з а д а ч и —
это п е р в и ч н а я п р о ф и л а к т и к а , р а н н е е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е
курабельных форм рака.

Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь , что о б л е г ч е н и е болей в о з м о ж н о у не­

скольких миллионов больных раком, которые каждый день
с т р а д а ю т от с и л ь н ы х болей. С у щ е с т в у ю щ и й уровень знаний
п о з в о л я е т найти т а к о й подход к этой п р о б л е м е , к о т о р ы й м о ж е т
быть осуществлен в международном масштабе. Терапия анал-
гезирующими лекарственными средствами является существен­
ным компонентом этого п о д х о д а (2—4); при п р а в и л ь н о м про­
ведении такой т е р а п и и с ее 1юмощью м о ж н о к о н т р о л и р о в а т ь
боль более чем у 90% б о л ь н ы х ( 5 ) .

Масштаб проблемы:
распространенность болей при раке
Рак представляет собой о г р о м н у ю п р о б л е м у во всем м и р е .
К а ж д ы й год это з а б о л е в а н и е д и а г н о с т и р у е т с я п р и б л и з и т е л ь н о
у 6 млн новых больных и б о л е е 4 млн б о л ь н ы х у м и р а ю т от р а к а .
Это с о с т а в л я е т 10% всех с л у ч а е в с м е р т и (6). П о л о в и н а из тех
б о л ь н ы х , у к о т о р ы х д и а г н о с т и р у е т с я р а к , и д в е т р е т и из тех,
которые у м и р а ю т от р а к а , п р и х о д я т с я на д о л ю р а з в и в а ю щ и х с я
стран. Боль у больных раком представляет собой о б ы ч н у ю
проблему; анализ 32 о п у б л и к о в а н н ы х о б з о р о в в ы я в и л , что
у 70% больных с з а п у щ е н н ы м р а к о м б о л ь я в л я е т с я о с н о в н ы м
с и м п т о м о м (7), и что д о 50% в з р о с л ы х и д е т е й , п о л у ч а ю щ и х
п р о т и в о р а к о в у ю т е р а п и ю , и с п ы т ы в а ю т б о л ь (8). Имеющиеся
д а н н ы е не д а ю т точной к а р т и н ы степени р а с п р о с т р а н е н н о с т и
болей у больных р а к о м , п о с к о л ь к у н е и з в е с т н о о б щ е е число
больных раком, получающих лечение. По скромной оценке,
каждый день но м е н ь ш е й м е р е 3,5 м л н ч е л о в е к с т р а д а ю т от
болей, с в я з а н н ы х с з а б о л е в а н и е м р а к о м , н е з а в и с и м о от того,
п о л у ч а ю т ли они у д о в л е т в о р и т е л ь н о е л е ч е н и е .
Обезболивание при раке

В ряде исследований, проведенных с использованием данных

у с т н ы х с о о б щ е н и й и с т а т и с т и ч е с к и х с в о д о к , п о к а з а н о , что среди
б о л ь н ы х р а к о м у м е р е н н ы е и с и л ь н ы е боли и с п ы т ы в а ю т пример­
но 50% т а к и х б о л ь н ы х , а 3 0 % — о ч е н ь с и л ь н ы е или мучитель­
ные боли (9). В н е с к о л ь к и х и с с л е д о в а н и я х б ы л о п о к а з а н о , что
распространенность б о л е й у в е л и ч и в а е т с я по мере развития
з а б о л е в а н и я {8—10). Болевые ощущения у больных раком
часто вызываются несколькими причинами (8, 10). Были
описаны обычные болевые синдромы, свойственные больным
раком {И).

М н о г о ч и с л е н н ы е о п у б л и к о в а н н ы е с о о б щ е н и я у к а з ы в а ю т на то,
что ч а с т о не п р и н и м а е т с я д о с т а т о ч н ы х мер д л я о б л е г ч е н и я болей
у больных раком. Анализ И сообщений, содержащих данные
п р и б л и з и т е л ь н о о 2000 б о л ь н ы х р а к о м в развитых странах,
з а с т а в л я е т п р е д п о л о ж и т ь , что 50—807о б о л ь н ы х не п о л у ч а л и
удовлетворительного о б л е г ч е н и я болей ( 7 ) . М н о г и е б о л ь н ы е
с з а п у щ е н н ы м р а к о м , с т р а д а ю щ и е от у м е р е н н ы х или сильных
болей, не п о л у ч а ю т д о с т а т о ч н о й обезболиваюп1,ей т е р а п и и , спо­
собной у м е н ь ш и т ь их с т р а д а н и я . О к а з ы в а е м а я им помощь
ограничивается использованием одного из с л а б ы х опиатов'
( н а п р и м е р , к о д е и н а ) или к а к о г о - л и б о б о л е е сильного л е к а р с т ­
венного с р е д с т в а , в ы д а в а е м о г о «по т р е б о в а н и ю » , вместо того
чтобы д а в а т ь их ч е р е з с о о т в е т с т в у ю щ и е р е г у л я р н ы е п р о м е ж у т к и
в р е м е н и «по ч а с а м » . Н е т д а н н ы х о т н о с и т е л ь н о оценки степени
о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м в р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х .
О д н а к о , н о - в и д и м о м у , м о ж н о с у в е р е н н о с т ь ю с к а з а т ь , что боль­
ш и н с т в о б о л ь н ы х р а к о м не п о л у ч а ю т а д е к в а т н о й о б е з б о л и в а ю ­
щей т е р а п и и и з - з а ю р и д и ч е с к и х и д р у г и х о г р а н и ч е н и й доступа
к с о о т в е т с т в у ю щ и м л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в а м и особенно к силь-
нодействуюп^им о п и а т а м .

Природа боли у больных раком

О п р е д е л е н и е боли, п р е д л о ж е н н о е М е ж д у н а р о д н о й ассоциацией
по и с с л е д о в а н и ю б о л и {12), м о ж е т с л у ж и т ь в к а ч е с т в е полез­
ной о т п р а в н о й т о ч к и :

« Б о л ь п р е д с т а в л я е т собой н е п р и я т н о е сенсорное и эмоцио­

н а л ь н о е п е р е ж и в а н и е , с в я з а н н о е с д е й с т в и т е л ь н ы м или воз­
м о ж н ы м п о в р е ж д е н и е м т к а н е й или о п и с ы в а е м о е исходя из
такого повреждения. Б о л ь всегда субъективна. Каждый
ч е л о в е к п о з н а е т п р и м е н и м о с т ь этого с л о в а через п е р е ж и в а -

' Термин «опиаты» используется в данной работе для ссылки на кодеин,

м о р ф и н и р о д с т в е н н ы е им о б е з б о л и в а ю щ и е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а .

8
 Введение

ния, с в я з а н н ы е с п о л у ч е н и е м какого-либо повреждения

в р а н н и е годы его ж и з н и . Б о л ь , б е с с п о р н о , я в л я е т с я о щ у щ е ­
нием, в о з н и к а ю щ и м в к а к о й - л и б о ч а с т и или частя.х т е л а , но
она т а к ж е п р е д с т а в л я е т собой в с е г д а н е п р и я т н о е и поэтому
эмоциональное переживание».

В н е с к о л ь к и х и с с л е д о в а н и я х б ы л а п р о в е д е н а о ц е н к а психологи­
ческих ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на степень т я ж е с т и б о л и у б о л ь ­
ных р а к о м (13—15). У больных с запущенным раком такие
ф а к т о р ы имеют б о л ь ш о е з н а ч е н и е при о п р е д е л е н и и степени
т я ж е с т и боли. Ч у в с т в о б е з н а д е ж н о с т и и с т р а х н а д в и г а ю щ е й с я
смерти д о б а в л я ю т с я к общему страданию больного раком и
о б о с т р я ю т боль. В ы я в л е н и е к а к ф и з и ч е с к и х , т а к и н е ф и з и ч е ­
ских с о с т а в л я ю щ и х с у щ е с т в е н н о д л я о б е с п е ч е н и я с о о т в е т с т в у ю ­
щего л е ч е н и я . П о л е з н о и с п о л ь з о в а т ь п о н я т и е « с у м м а р н а я б о л ь » ,
включаюпдее в себя все о т н о с я щ и е с я к д е л у а с п е к т ы (рис. 1).
В это понятие в х о д я т в р е д н ы й ф и з и ч е с к и й р а з д р а ж и т е л ь , а т а к ­
ж е психологические, д у х о в н ы е , с о ц и а л ь н ы е и ф и н а н с о в ы е ф а к ­
т о р ы (2, 3).

Рис. 1. Факторы, видоизменяющие восприятие боли больным.

Патология,не связанная
Симптомы слаиостн -
" с раном
Побочные з ф ф е и т ы - -Рая
тералии

СОНДТИЧЕСКЙЙ ИСТОЧНИК
Утрата социального
-Вюроиратическая неразбериха
положения

Утрата .престижа,СБЯзанного_ -Прекращение посещений

с работой.» дохода
доузь.амн
Утрата роли в семье - З а д е р ж к и в постановке
ДЕПРЕССИЯ диагноза
Хронические ч у в с т в о — -Недзступиость врачей
уставссти и бессонница
Чувство бесломощности- -Рзздра;1;ательность

Обсзобогживание -Отсутстаие р с з у п ы а ю
лечения
ТРЕВОГА

Страх госпитализации или- - С т р а х боля

псчещення в лечебницу
Беспоноиство о с е м ь е — ^ — -Финансовле положение семьи

Страх смерти -Потеря чувства собственного

достоинства и контроля
Душевное беслонойство- "Неуверенность в будущем

2— 1499 9
Обезболивание при раке

Осознание сложной природы боли у больных раком упрощает

п о н и м а н и е того, почему н е к о т о р ы е б о л ь н ы е п р о д о л ж а ю т испы­
т ы в а т ь н е в ы н о с и м у ю боль, д а ж е п о л у ч а я у в е л и ч е н н о е количе­
ство о б е з б о л и в а ю щ и х лекарственных средств. Неуменьшаю­
щаяся сильная боль ч а с т о б ы в а е т с в я з а н а с р я д о м других
с и м п т о м о в , в к л ю ч а я н а р у ш е п п е сна, с н и ж е н и е аппетита, нару­
ш е н и е способности к с о с р е д о т о ч е н и ю в н и м а н и я , р а з д р а ж и т е л ь ­
ность и с и м п т о м ы д е п р е с с и в н о й п р и р о д ы .

В а ж н о п о д ч е р к н у т ь , что с у щ е с т в у е т четкое р а з л и ч и е м е ж д у
больными, с т р а д а ю щ и м и болями, вызванными незлокачествен­
ными х р о н и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и , и б о л ь н ы м и , у к о т о р ы х боли
в ы з в а н ы п р о г р е с с и р у ю щ и м р а к о м . О б ш и р н ы й клинический опыт
п о к а з а л , что, в то в р е м я к а к в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в боли, вы-
зва1шые р а к о м , с р а з у п о д д а ю т с я о б л е г ч е н и ю при провсденни
с о о т в е т с т в у ю щ е г о л е ч е н и я , этого не н а б л ю д а е т с я в отпошснин
многих х р о н и ч е с к и х б о л е в ы х с и н д р о м о в , с в я з а н н ы х с незло­
качественными п р о ц е с с а м и . С и л ь н ы е боли у больных р а к о м
о б ы ч н о у м е н ь ш а ю т с я п о с л е в в е д е н и я им с и л ь н о д е й с т в у ю щ и х
о п и а т о в , в то в р е м я к а к этого не н а б л ю д а е т с я в с л у ч а е хрони­
ческих б о л е й при б о л ь ш и н с т в е в и д о в н е з л о к а ч е с т в е н н ы х з а б о ­
л е в а н и й . В тех с л у ч а я х , к о г д а вероятная продолжительность
жизни больного невелика, можно более свободно применять
радикальные методы обезболивания, такие как субарахноидаль-
ный н е в р о л и з и н е й р о х и р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а д л я разру­
шения б о л е в ы х ц е н т р о в . В о з д е й с т в и е т а к и х методов обезболи­
вания, зачастую неповторимых, может длиться лишь несколько
м е с я ц е в . В то в р е м я к а к т а к о й с р о к м о ж е т б ы т ь вполне доста­
т о ч н ы м д л я с м е р т е л ь н о больного п а ц и е н т а , он я в н о не пригоден
д л я тех б о л ь н ы х , в е р о я т н а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь лсизпи которых
достаточно велика.

Б о л и , в ы з в а н н ы е р а к о м , б ы л и к л а с с и ф и ц и р о в а н ы в соответст­
вии с р я д о м о б ы ч н ы х б о л е в ы х с и н д р о м о в и их н а т о ф и з и о л о г и -
ч е с к и м и м е х а н и з м а м и (5, 11). П е р в а я и н а и б о л е е часто встре­
ч а ю щ а я с я п р и ч и н а болей у б о л ь н ы х р а к о м о б у с л о в л е н а ростом
и распространением опухоли, например метастазированис
в кости, с д а в л е н и е н е р в о в , в о в л е ч е н и е в процесс р а с п о л о ж е п н ы х
в б р ю ш н о й полости в н у т р е н н и х о р г а н о в и р а с н р о с т р а н е и и с опу­
холи в забрюшинпое пространство. Вторая группа болевых
с и н д р о м о в , в с т р е ч а ю щ а я с я р е ж е , с в я з а н а с л е ч е н и е м р а к а . Эти
с и н д р о м ы р а з в и в а ю т с я в ходе или в р е з у л ь т а т е хирургического
в м е ш а т е л ь с т в а , х и м и о т е р а п и и или л у ч е в о й т е р а п и и .

Ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы о б ы ч н ы х б о л е в ы х с и н д р о м о в при
р а к е е щ е н е д о с т а т о ч н о я с н ы . В н а с т о я щ е е в р е м я п о л а г а ю т , что
в костях, м я г к и х т к а н я х , л и м ф а т и ч е с к и х и к р о в е н о с н ы х сосудах,
10
Введение

нервах и внутренних органах происходит ряд нейрофармаколо-

гических и н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , а к т и в и р у ю щ и х и
увеличивающих чувствительность болевых рецепторов и механо-
рецепторов посредством м е х а н и ч е с к о г о ( с д а в л е н и е о п у х о л ь ю )
или химического ( м е т а с т а з ы в кости) р а з д р а ж е н и й . В р е з у л ь ­
т а т е этого в о з н и к а ю т п е р е м е ж а ю щ а я с я или н е п р е р ы в н а я б о л ь .
О б е з б о л и в а ю щ и е л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы п р е д с т а в л я ю т собой
первую л и н и ю н а с т у п л е н и я в б о р ь б е с б о л я м и такого р о д а .
У некоторых больных инфильтрация опухолью какого-либо
нерва или д л и т е л ь н о е с д а в л е н и е его п р и в о д я т к ч а с т и ч н о м у
п о в р е ж д е н и ю аксонов и м е м б р а н нервной к л е т к и , к о т о р ы е ста­
новятся очень ч у в с т в и т е л ь н ы м и к м е х а н и ч е с к и м или х и м и ч е ­
ским р а з д р а ж е н и я м . В р е з у л ь т а т е в о з н и к а е т б о л ь типа п о в е р х ­
ностного ж ж е н и я (боль, в ы з в а н н а я р а с с т р о й с т в о м ч у в с т в и т е л ь ­
ности, или д е а ф ф е р е и т а ц и е й ) . У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х б о л ь м о ж е т
т а к ж е быть п р о н з и т е л ь н о й ( с т р е л я ю щ е й ) по х а р а к т е р у . Б о л ь ,
в ы з в а н н а я д е а ф ф е р е и т а ц и е й , не п о д д а е т с я о б л е г ч е н и ю п о с р е д ­
ством в в е д е н и я опиатов, но с н и ж а е т с я в р а з л и ч н о й степени при
помощи в с п о м о г а т е л ь н ы х л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в (16).

Современное состояние вопроса

Умение с п р а в л я т ь с я с б о л ь ю , п р е т е р п е в а е м о й б о л ь н ы м и р а к о м ,
у с о в е р ш е н с т в о в а л о с ь за п о с л е д н и е 20 лет. Э т о м у у с о в е р ш е н с т ­
в о в а н и ю с н о с о б с т в о в а л и м н о г о ч и с л е н н ы е ф а к т о р ы , такие к а к
у л у ч ш е н и е д и а г н о с т и к и р а к а и его л е ч е н и я (4), лучшее пони­
м а н и е основ о б е з б о л и в а ю щ е й л е к а р с т в е н н о й терапии, настойчи­
в ы е т р е б о в а н и я б о л ь н ы х и ч л е н о в их с е м е й в отношении с о в е р ­
ш е н с т в о в а н и я методов б о р ь б ы с б о л я м и и е д и н о д у ш н о е м н е н и е
по поводу того, что о б е с п е ч е н и е а д е к в а т н о г о к о н т р о л и р о в а н и я
симптомов и х о р о ш е г о к а ч е с т в а ж и з н и имеет о с о б е н н о в а ж н о е
значение для больных с запущенными формами заболевания.

У ч а с т н и к и д в и ж е н и я з а с о з д а н и е сети б о л ь н и ц для б е з н а д е ж ­
ных б о л ь н ы х в В е л и к о б р и т а н и и п р о в о з г л а с и л и т р е б о в а н и е о не­
обходимости непрерывного перорального введения о б е з б о л и ­
в а ю щ и х о п и а т о в д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х раком (2, 3).
Увеличение числа современных больниц д л я б е з н а д е ж н ы х боль­
ных (отделений по о к а з а н и ю п а л л и а т и в н о й помощи) и с о з д а ­
ние с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х ц е н т р о в о б л е г ч е н и я болей в К а н а д е ,
И т а л и и , В е л и к о б р и т а н и и и США о б е с п е ч и л и н а к о п л е н и е обод­
р я ю щ е г о к л и н и ч е с к о г о о п ы т а (2, 3, 17), который показал, что
с б о л ь ю у б о л ь н ы х р а к о м м о ж н о э ф ф е к т и в н о бороться. С у щ е с т ­
в о в а н и е с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о ц е н т р а т а к ж е способствует п о в ы ­
ш е н и ю с т а н д а р т о в л е ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м в б л и з л е ж а ­
щих б о л ь н и ц а х [18, 19). Б ы с т р о е у в е л и ч е н и е ч и с л а профессио-

2* 11
 Обезболивание при раке

н а л ь н ы х м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в , о в л а д е в ш и х м е т о д а м и облег­
чения боли у б о л ь н ы х р а к о м , п о з в о л я е т н р е д н о л о ж и т ь , что их
к о м п е т е н т н о с т ь в этой о б л а с т и м о ж е т быть использована
в с а м ы х р а з н о о б р а з н ы х с и т у а ц и я х (19). П р и м е р о м тому с л у ж и т
о п ы т С а и т а м с к о г о ц е н т р а б о р ь б ы против р а к а в Японии (5),
где в с о о т в е т с т в и и с п р о е к т о м р у к о в о д я щ и х у к а з а н и й , подго­
т о в л е н н ы м на к о н с у л ь т а ц и и В О З в 1982 г., п р о х о д и л и курс ле­
ч е н и я 156 б о л ь н ы х . 87% б о л ь н ы х с о о б п щ л п , что боли у них пол­
ностью и с ч е з л и , е щ е 9% з а я в и л и о « п р и е м л е м о м » облегчении
болей, и о ч а с т и ч н о м о б л е г ч е н и и болей с о о б щ и л и о с т а л ь ­
ные 4% ( 5 ) . Эти р е з у л ь т а т ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о том, что м о ж н о
з н а ч и т е л ь н о п о в ы с и т ь ш а н с ы у с п е ш н о г о с н и ж е н и я болей у боль­
ных р а к о м , на к о т о р о е в о з л а г а ю т н а д е ж д ы к а к п р о ф е с с и о н а л ы ,
так и общество в целом.

Лекарственная терапия с помощью ненаркотических препара­

тов, опиатов и вспомогательных лекарственных средств является
г л а в н о й опорой в р е ш е н и и этой з а д а ч и . Э ф ф е к т и в н о е использо­
в а н и е э т и х л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в т р е б у е т п о н и м а н и я их ф а р ­
макологических характеристик, выбора конкретного лекарствен­
ного с р е д с т в а (или с р е д с т в ) , о т в е ч а ю щ е г о п о т р е б н о с т я м д а н н о г о
к о н к р е т н о г о б о л ь н о г о (2—4). Д л я н е б о л ь ш о г о ч и с л а больных
п о л е з н о п р и м е н е н и е н е в р о л и т и ч е с к и х (20—23) и нейрохирурги­
ческих (24—25) м е т о д о в о б л е г ч е н и я болей. О д н а к о в о з м о ж н о ,
что г л а в н о е п р е и м у щ е с т в о э т и х м е т о д о в состоит в том, что они
о б е с п е ч и в а ю т б о л е е б ы с т р о е д о с т и ж е н и е м а к с и м а л ь н о г о облег­
ч е н и я б о л е й . П р и п р о в е д е н и и одного и с с л е д о в а н и я больные
одной г р у п п ы получали только лекарственную терапию, а у
больных другой группы лекарственная терапия сочеталась
с н е в р о л и т и ч е с к и м и п р о ц е д у р а м и (26). П о с л е 6 нед контроли­
р у е м о г о л е ч е н и я с т е п е н ь о б л е г ч е н и я болей б ы л а с р а в н и т е л ь н о
о д и н а к о в о й в обеих г р у п п а х .

К р и т е р и и д л я и с п о л ь з о в а н и я н е в р о л и т и ч е с к и х и нейрохирурги­
ческих методов л е ч е н и я все е щ е н у ж д а ю т с я в уточнении. К р о м е
того, эти м е т о д ы очень р е д к о б ы в а ю т д о с т у п н ы м и в качестве
м е т о д а в ы б о р а д л я п о д а в л я ю щ е г о б о л ь ш и н с т в а больных. Это
т а к ж е с п р а в е д л и в о и д л я и с п о л ь з о в а н и я психотерапевтических
м е т о д о в б о р ь б ы с б о л я м и (27—29). В с л е д с т в и е этого в д а н н о й
книге в ы д е л е н а лекарственная терапия, так к а к она имеет
р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м и
применима повсеместно. В нескольких имеющихся обзорах,
посвященных вопросам использования перорального и паренте­
р а л ь н о г о в в е д е н и я а н а л ь г е т и к о в д л я о б л е г ч е н и я болей у боль­
ных раком, предлагаются практические рекомендации (2,
30—32). Г р у п п ы м е д и к о в и р я д н а ц и о н а л ь н ы х комитетов наме­
т и л и в о б щ и х ч е р т а х п о д х о д ы к п р о в е д е н и ю л е к а р с т в е н н о й тера-
12
Введение

ПИИ д л я облегчения болей у б о л ь н ы х с з а п у щ е н н ы м раком

{33—38). Все они п о д ч е р к и в а ю т в а ж н о с т ь о б е с п е ч е н и я а д е к в а т ­
ной борьбы с б о л я м и и п о д д е р ж и в а ю щ е г о у х о д а , ч т о б ы б о л ь н ы е
могли обрести л у ч ш е е к а ч е с т в о ж и з н и и в конечном итоге у м е ­
реть не и с п ы т ы в а я мук. В этих с о о б щ е н и я х т а к ж е п о д ч е р к и в а ­
л а с ь необходимость о б у ч е н и я в р а ч е й и д р у г и х п р о ф е с с и о н а л ь ­
ных медицинских р а б о т н и к о в м е т о д и к е и с п о л ь з о в а н и я н а р к о т и ­
ческих а н а л ь г е т и к о в при у х о д е з а б о л ь н ы м и р а к о м {33—38).

Причины неадекватной борьбы с болями

у больных раком
С у щ е с т в у е т много причин того, почему до н а с т о я щ е г о в р е м е н и
было недостаточно с д е л а н о д л я б о р ь б ы с б о л я м и у б о л ь н ы х
р а к о м {39—42). Традиционно сильподействующие о п и а т ы ис­
п о л ь з о в а л и с ь д л я к у п и р о в а н и я острой с и л ь н о й боли, но их д л и ­
т е л ь н о е применение не п о о щ р я л о с ь и з - з а в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я
у больного т о л е р а н т н о с т и , а т а к ж е ф и з и ч е с к о й и п с и х о л о г и ч е ­
ской з а в и с и м о с т и . Толерантность — это т а к о е с о с т о я н и е , при
котором д л я п о д д е р ж а н и я п е р в о н а ч а л ь н о г о обезболивающего
эффекта необходимо вводить непрерывно увеличивающиеся
д о з ы л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а . Физическая зависимость харак­
т е р и з у е т с я п о я в л е н и е м о с т р ы х с и м п т о м о в и п р и з н а к о в абсти­
ненции при в н е з а н н о м п р е к р а щ е н и и в в е д е н и я о п и а т а или при
введении а н т а г о н и с т а о п и а т о в . Психологическая зависимость
о б о с о б л е н а к а к от ф и з и ч е с к о й з а в и с и м о с т и , т а к и от т о л е р а н т ­
ности и я в л я е т с я с о п у т с т в у ю щ и м п с и х о л о г и ч е с к и м с о с т о я н и е м
привыкания к наркотику. Она характеризуется страстным жела­
нием у п о т р е б л е н и я этого н а р к о т и к а и н е п р е о д о л и м ы м беспо­
койством по поводу его получения и и с п о л ь з о в а н и я . Н е п р а в и л ь ­
ное п р е д с т а в л е н и е в р а ч е й , м е д и ц и н с к и х сестер и с а м и х б о л ь н ы х
о том, что ф и з и ч е с к а я и п с и х о л о г и ч е с к а я зависимости якобы
я в л я ю т с я в з а и м о з а м е н я е м ы м и т е р м и н а м и , п р и в е л о к недоста­
точному и с п о л ь з о в а н и ю н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в ; отсутст­
вие п р о ф е с с и о н а л ь н ы х з н а н и й об их к л и н и ч е с к и х ф а р м а к о л о г и ­
ческих с в о й с т в а х е щ е б о л ь ш е о г р а н и ч и л о их э ф ф е к т и в н о е при­
менение {39, 40).

К р а т к о м о ж н о перечислить н и ж е с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е п р и ч и н ы
неудовлетворительного облегчения болей у больных раком.
• Ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы й ф а к т о т с у т с т в и я о с о з н а н и я про­
ф е с с и о н а л ь н ы м и р а б о т н и к а м и з д р а в о о х р а н е н и я того о б с т о я ­
т е л ь с т в а , что в н а с т о я щ е е в р е м я у ж е с у щ е с т в у ю т о т р а б о т а н ­
ные методы у д о в л е т в о р и т е л ь н о г о к о н т р о л и р о в а н и я болей
у больных раком.
13
Обезболивание при раке

• О т с у т с т в и е и н т е р е с а к этой п р о б л е м е со стороны н а ц и о н а л ь ­
ных п р а в и т е л ь с т в .
• О т с у т с т в и е в о многих р е г и о н а х м и р а д о с т у п а к л е к а р с т в е н ­
ным с р е д с т в а м , н е о б х о д и м ы м д л я о б л е г ч е н и я болей у боль­
ных раком.
• Б о я з н ь к а к у б о л ь н ы х р а к о м , т а к и с р е д и ш и р о к о й общест­
в е н н о с т и того, что р а з о в ь е т с я « п р и в ы к а н и е » , если сильно­
д е й с т в у ю щ и е о п и а т ы с т а н у т б о л е е д о с т у п н ы д л я использо­
в а н и я их в м е д и ц и н с к и х ц е л я х .
• Отсутствие систематического обучения студентов медицин­
ских и н с т и т у т о в , в р а ч е й , м е д и ц и н с к и х сестер и других ра­
б о т н и к о в з д р а в о о х р а н е н и я м е т о д а м о б л е г ч е н и я болей у боль­
ных р а к о м .
Всесторонний подход к проблеме
облегчения болей у больных раком

Всестороныир"! п о д х о д к п р о б л е м е о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х
раком может рассматриваться в трех основных направлениях:
оценка х а р а к т е р а болей, т е р а п е в т и ч е с к а я с т р а т е г и я и постоян­
ный уход.

Оценка характера болей

О ц е н к а х а р а к т е р а болей я в л я е т с я к р а й н е н е о б х о д и м о й п р е д в а ­
рительной ступенью д л я о с у щ е с т в л е н и я удовлетворительной
б о р ь б ы с б о л я м и у б о л ь н ы х р а к о м . Эта о ц е н к а в к л ю ч а е т пони­
мание не т о л ь к о ф и з и ч е с к о г о , но и п с и х о л о г и ч е с к о г о , д у х о в н о г о ,
м е ж л и ч н о с т н о г о , с о ц и а л ь н о г о и ф и н а н с о в о г о к о м п о н е н т о в , из
которых и состоит « с у м м а р н а я боль», и с п ы т ы в а е м а я б о л ь н ы м .
Ответственность за т а к у ю оценку л е ж и т в п е р в у ю о ч е р е д ь на
лечаще.м в р а ч е . О с н о в н ы е ступени проведения клипическо)!
оценки х а р а к т е р а боли у б о л ь н ы х р а к о м о п и с а н ы н и ж е . П р е н е ­
б р е ж е н и е осуп1,сствлением этих р е к о м е н д а ц и й с л у ж и т г л а в н о й
причиной н е п р а в и л ь н о й оценки х а р а к т е р а боли и н е а д е к в а т н о г о
ее к о н т р о л и р о в а н и я .

1 Доверяйте жалобам больного на боль.

2 Оцените степень тяжести боли, испытываемой больным.

Д л я того чтобы оценить с т е п е н ь т я ж е с т и боли, и с п ы т ы в а е м о й

больным, необходимо з н а т ь о н а к л а д ы в а е м ы х б о л ь ю о г р а н и ч е ­
ниях па д е я т е л ь н о с т ь больного, к о л и ч е с т в о ч а с о в не н а р у ш а е ­
мого б ( ) . 1 ь ю сна и степень о б л е г ч е н и я боли, к о т о р у ю больной
ощутил в р е з у л ь т а т е л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и или иных п р о ц е д у р .
Х а р а к т е р и с т и к а степени и с п ы т ы в а е м о й б о л ь н ы м боли к а к с л а ­
бая, у м е р е н н а я или с и л ь н а я с о з д а с т основу для проведения
соответствующей л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и . О ф о р м л е н и е р е з у л ь ­
татов оценки степени боли в в и д е с п е ц и а л ь н о й ш к а л ы м о ж е т
оказаться полезным, но не я в л я е т с я существенно важным.
Помочь о п р е д е л и т ь степень т я ж е с т и испытываемой больным
болп м о ж е т просьба к б о л ь н о м у с р а в н и т ь и с п ы т ы в а е м у ю им
боль с испытанной ранее болью, например с зубной болью,
родовыми с х в а т к а м и , п о с л е о п е р а ц и о н н о й б о л ь ю или м ы ш е ч н о й
судорогой.
15
 Обезболивание при раке

3 Оцените психическое состояние больного.

С в е д е н и я о п е р е н е с е н н ы х в п р о ш л о м з а б о л е в а н и я х , о степени
и с п ы т ы в а е м о й б о л ь н ы м в н а с т о я щ е е в р е м я т р е в о г и и депрессии,
м ы с л я х о с а м о у б и й с т в е и степени ф у н к ц и о н а л ь н о ! ! недееспо­
собности п о м о г а ю т в ы я в и т ь б о л ь н ы х , к о т о р ы м м о ж е т потребо­
ваться более с п е ц и ф и ч е с к а я психологическая !10ддержка.
Д е п р е с с и е й могут с т р а д а т ь до 25% б о л ь н ы х р а к о м . Д р у г и е
х а р а к т е р н ы е п с и х и а т р и ч е с к и е си!!дромы т а к ж е наблюдаются
у с т р а д а ю щ и х от болей б о л ь н ы х р а к о м . И х в ы я в л е н и е я в л я е т с я
в а ж н о й часть!о о б щ е й о ц е н к и с о с т о я н и я б о л ь н о г о .

4 Соберите подробный анамнез развития болей

у больного.

5 Проведите тщательное физическое обследование

больного.

П р и о ц е н к е с о с т о я н и я больного с с и л ь н о з а п у щ е н н ы м р а к о м
д л я о п р е д е л е н и я п р и ч и н ы б о л и и с к о р е й ш е г о н а з н а ч е н и я соот­
ветствующей терапии может оказаться В1!0лне д о с т а т о ч н ы м
л и ш ь т щ а т е л ь н о с о б р а т ь а1!амнез и кли!1ически обследовать
больного.

6 Назначьте все необходимые диагностические

исследования и лично проверьте их выполнение.

Д и а г н о с т и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я следует п р о в о д и т ь в тех с л у ч а я х ,
к о г д а и м е ю т с я с о м н е н н я о т н о с и т е л ь н о причины болей пли к о г д а
принятие решения о дальнейшей противораковой терапии зави­
сит от точной л о к а л и з а ц и и з а б о л е в а н и я . Е с л и не п р о и з в о д и т с я
в ы б о р а п р о т и в о р а к о в о й тера!1ии у б о л ь н ы х с с и л ь н о з а п у щ е н ­
ным р а к о м , то д и а г н о с т и ч е с к и е исследова1!ня будут и г р а т ь менее
в а ж н у ю роль. Введение больному обезболивающих лекарствен­
ных с р е д с т в д а ж е во в р е м я !1роведения и с с л е д о в а н и й д л я уста­
н о в л е н и я и с т о ч н и к а б о л и ч а с т о з а м е т н о у л у ч ш а е т способность
больного у ч а с т в о в а т ь в о с у щ е с т в л е н и и н е о б х о д и м ы х д и а г н о с т и ­
ческих п р о ц е д у р . Н е суп1,ествует н и к а к и х д о к а з а т е л ь с т в , кото­
р ы е могли бы о п р а в д а т ь п р а к т и к у о т к а з а от применения а н а л ь ­
гетиков во в р е м я у с т а н о в л е н и я причины болей. Б о р ь б а с б о л я м и
не з а т р у д н я е т выясне1шя причины этой боли.

7 Рассмотрите альтернативные методы борьбы с болями

во время проведения первоначальной оценки степени боли.
Х о т я л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я я в л я е т с я о с н о в н ы м способом конт­
р о л и р о в а н и я боли при р а к е , а л ь т е р н а т и в н ы е методы облегче­
ния боли п р и н о с я т з н а ч и т е л ь н у ю п о л ь з у при некоторых в и д а х
10
Всесторонний подход к проблеме облегчения болей

боли у б о л ь н ы х р а к о м . Н а п р и м е р , у б о л ь н ы х с б о л е з н е н н ы м и
м е т а с т а з а м и в кости обычно д о с т и г а ю т з н а ч и т е л ь н о г о о б л е г ч е ­
ния или д а ж е полного у с т р а н е н и я болей при п о м о щ и л о к а л ь н о й
п а л л и а т и в н о й лучевой т е р а п и и .

8 Оцените уровень снижения боли после начала

лечения.
В отношении тех б о л ь н ы х , к о т о р ы е р е а г и р у ю т на т е р а п и ю
в меньшей степени, чем о ж и д а л о с ь , или тех, у к о т о р ы х боли
д а ж е усиливаются, необходимо произвести переоценку причины
болей и лечебной с т р а т е г и и .

Лечебная стратегия
Предлагаемая лечебная стратегия описана полностью в При­
л о ж е н и и 1: М е т о д и к а о б е з б о л и в а н и я при р а к е . О н а осно­
вана на совместном и п о с л е д о в а т е л ь н о м п р о в е д е н и и серии
л е ч е б н ы х п р о ц е д у р (рис. 2 ) , к о т о р ы е д о л ж н ы б ы т ь приспособ­
лены к п о т р е б н о с т я м к а ж д о г о к о н к р е т н о г о б о л ь н о г о . Во многих
отношениях этот метод п р е д с т а в л я е т собой л и ш ь схему. С л е д у с г
о ж и д а т ь , что к о н к р е т н ы е д е т а л и его будут в а р ь и р о в а т ь от
с т р а н ы к с т р а н е и от больного к б о л ь н о м у . Н е т с п е ц и а л ь н о г о
у к а з а н и я в о т н о ш е н и и п р и м е н е н и я этого м е т о д а д л я б о л ь н ы х
р а к о м детей. О д н а к о основные з а л о ж е н н ы е в этом м е т о д е прин­
ципы обычно ис1]ользуются в п е д и а т р и ч е с к и х р а к о в ы х ц е н т р а х
В е л и к о б р и т а н и и и С Ш А . Р е к о м е н д у е т с я в к л ю ч е н и е этого м е т о д а
в более о б ш и р н ы е п р о г р а м м ы п о м о щ и б о л ь н ы м р а к о м . В то
в р е м я к а к полное у с т р а н е н и е б о л и не в с е г д а в о з м о ж н о , этот
метод м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н д л я з н а ч и т е л ь н о г о о б л е г ч е н и я
состояния всех б о л ь н ы х р а к о м . Н е в ы н о с и м а я р а н е е б о л ь м о ж е т
быть с п и ж е и а до т а к о й степени, что б о л ь н о й с м о ж е т с п р а в л я т ь с я
с ней. Н а п р а к т и к е п о л е з н о п о с л е д о в а т е л ь н о р е ш а т ь р я д спе­
цифических з а д а ч :
® увеличить ко.мичество ч а с о в не н а р у ш а е м о г о б о л ь ю с н а ;
® облегчить боль у больного во в р е м я о т д ы х а ;
® о б л е г ч и т ь б о л ь у больного, когда 01Г н а х о д и т с я на ногах или
занимается какой-либо деятельностью.
К а к п о к а з а н о на рпс. 2, п е р в ы м ш а г о м я в л я е т с я п р о в е д е н и е
п р о т и в о р а к о в о й т е р а п и и р а з л и ч н ы х в и д о в , если она д о с т у п н а и
может д а т ь э ф ф е к т . О д н о в р е м е н н о д о л ж н ы в ы п о л н я т ь с я симп­
томатические л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я . К ним о т н о с я т с я л е к а р с т ­
венная т е р а п и я , ф и з и о т е р а п и я и п с и х о т е р а п и я . Н е о б х о д и м о р а с ­
смотреть ц е л е с о о б р а з н о с т ь в ы п о л н е н и я в р е м е н н ы х б л о к а д при
помощи а н е с т е з и р у ю щ и х с р е д с т в местного д е й с т в и я , т а к и х к а к

3—1499 17
Обезболивание при раке

Рис. 2. Последовательный подход к контролированию боли при раке.

Начальная терапия
Симптоматическая Противораковая
Ненарнотичесние анальгетики Лучевая терапия
Вспомогательные лекарственные
препараты
Гормональная терапия
Химиотерапия Ш
Слабые опиаты Хирургические вмешательства
Сильнодействуюгцие опиаты
Блокады анестезирующими
средствами местного
действия
Физиотерапия
Психотерапия

Постоянное и модифицированное использование

сильнодействующие опиаты ненаркотические анальгетики
± вспомогательные лекарственные препараты

Блокада путей проведения болевых раздражении

Постоянный всесторонний уход в больнице или дома

18
Всесторонний подход к проблеме облегчения болей

б л о к а д а т р и г г е р н ы х зон, и р е г и о н а р н а я а н е с т е з и я , е с л и это в о з ­
м о ж н о . Е с л и не п р о и с х о д и т а д е к в а т н о г о к о н т р о л и р о в а н и я б о л и ,
то следует и с п о л ь з о в а т ь один из с и л ь н о д е й с т в у ю щ и х о п и а т о в ,
при необходимости в с о ч е т а н и и с н е н а р к о т и ч е с к и м и а н а л ь г е т и ­
ками и в с п о м о г а т е л ь н ы м и л е к а р с т в е н н ы м и п р е п а р а т а м и . К о г д а
б о л ь л о к а л и з о в а н а в к а к о м - л и б о д е р м а т о м е или я в л я е т с я о д н о ­
сторонней, то з н а ч и т е л ь н о е о б л е г ч е н и е с о с т о я н и я м о ж е т п р и н е с т и
выполнеине невролитических и нейрохирургических процедур.
Эти методы, о д н а к о , не я в л я ю т с я ш и р о к о д о с т у п н ы м и .

Лекарственная терапия

Применение обезболивающих лекарственных средств является

основным способом к о н т р о л и р о в а н и я болей при р а к е . П р и п р а ­
в и л ь н о м их и с п о л ь з о в а н и и эти с р е д с т в а э ф ф е к т и в н ы д л я б о л ь ­
шого числа б о л ь н ы х р а к о м . П р е д л о ж е н а т р е х с т у п е н ч а т а я « о б е з ­
б о л и в а ю щ а я л е с т н и ц а » (см. д и а г р а м м у , п р и в е д е н н у ю на р и с . 3 ) .
 Обезболивание при раке

Е е а в т о р ы и с х о д и л и из п р е д п о с ы л к и , что в р а ч и и д р у г и е про­
ф е с с и о н а л ь н ы е р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы научиться
с наибольшей пользой применять некоторые лекарственные
средства. Три стандартных анальгетика с о с т а в л я ю т эту лест­
ницу — а с п и р и н , к о д е и н и м о р ф и н . П р и необходимости они
могут б ы т ь з а м е н е н ы а л ь т е р н а т и в н ы м и п р е п а р а т а м и (см. П р и ­
л о ж е н и е 1, т а б л . 3 ) . Эти п р е п а р а т ы п р е д л а г а ю т с я потому, что
стандартные п р е п а р а т ы (а) плохо п е р е н о с я т с я некоторыми
б о л ь н ы м и и (б) не во всех с т р а н а х д о с т у п н ы в ф о р м а х , пред­
назначенных для перорального потребления.

Д л я б о л ь н ы х со с л а б ы м и б о л я м и н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и ,
т а к и е к а к а с п и р и н , п а р а ц е т а м о л или л ю б о й из пестероидных
противовоспалительных нрепаратов, будут достаточно эффек­
т и в н ы . Д л я б о л ь н ы х с у м е р е н н ы м и б о л я м и , в том случае, если
р е г у л я р н о п р и н и м а е м ы е н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и не обес­
п е ч и в а ю т а д е к в а т н о г о о б л е г ч е н и я болей, следует и с п о л ь з о в а т ь
к о д е и н или к а к о й - л и б о а л ь т е р н а т и в н ы й с л а б ы й н а р к о т и ч е с к и й
а н а л ь г е т и к . Н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и , в частности несте­
р о и д н ы е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е п р е п а р а т ы , по-видимому, дейст­
в у ю т на п е р и ф е р и и , у г н е т а я п р о с т а г л а н д н н о в ы е системы, в то
время к а к опиаты о б л а д а ю т центральным действием, связываясь
со с п е ц и ф и ч е с к и м и о п и а т н ы м и р е ц е п т о р а м и . В с л е д с т в и е т а к о г о
])азличия в м е х а н и з м е д е й с т в и я , с о ч е т а н и я лекарственных
с р е д с т в э т и х д в у х т и п о в п о з в о л я ю т п о л у ч и т ь а д д и т и в н ы й обез­
б о л и в а ю щ и й э ф ф е к т {44, 45) и поэтому их часто используют.
Д л я б о л ь н ы х с с и л ь н ы м и б о л я м и л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в о м вы­
бора я в л я е т с я с и л ь н о д е й с т в у ю щ и й о п и а т — м о р ф и н . Он о б л а ­
дает относительно коротким периодом полувыведеиия, его
ф а р м а к о к и н е т и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и л и н е й н ы , и подбор д о з ы
м о р ф и н а в с о о т в е т с т в и и со с т е п е н ь ю боли о т н о с и т е л ь н о прост
{46—48).

В с п о м о г а т е л ь н ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а ч а с т о б ы в а ю т необхо­
димы больным, страдающим болями, вызванными повреждением
н е р в о в . И м е ю т с я о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что эти с р е д с т в а
о б е с п е ч и в а ю т а д д и т и в н ы й о б е з б о л и в а ю щ и й э ф ф е к т {49), и конт­
р о л и р у е м ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и их о б е з б о л и в а ю щ у ю э ф ф е к ­
т и в н о с т ь , н а п р и м е р у а м и т р и п т и л и н а {16). Кортикостероиды
обычно назначают больным раком как в качестве химиотерапев-
т и ч е с к и х п р е п а р а т о в , т а к и в к а ч е с т в е а н а л ь г е т и к о в . В несколь­
ких и с с л е д о в а н и я х с о о б щ а л о с ь об о б л е г ч е н и и болей под дейст­
вием к о р т и к о с т е р о и д о в у б о л ь н ы х со с д а в л е н и е м спинного мозга
или у б о л ь н ы х с и н ф и л ь т р а ц и е й н е р в а опухолью, а т а к ж е при
м е т а с т а з а х в кости {50, 51). П о л е з н ы е в с п о м о г а т е л ь н ы е л е к а р ­
с т в е н н ы е с р е д с т в а п е р е ч и с л е н ы в П р и л о ж е н и и 1, т а б л . 4.

20
Всесторонний подход к проблеме облегчения болей

Н а основе о б ш и р н о г о к л и н и ч е с к о г о о п ы т а и по д а н н ы м к о н т р о ­
л и р у е м ы х и с с л е д о в а н и й а н а л ь г е т и к о в был у с т а н о в л е н р я д в а ж ­
ных п р и н ц и п о в :
1 Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для
каждого больного. Величина эффективной обезболивающей
д о з ы з н а ч и т е л ь н о в а р ь и р у е т от одного б о л ь н о г о к д р у г о м у .
П р а в и л ь н о й дозой а н а л ь г е т и к а я в л я е т с я т а к а я д о з а , кото­
р а я о б е с п е ч и в а е т а д е к в а т н о е с н и ж е н и е боли на п р и е м л е м ы й
период в р е м е н и , ж е л а т е л ь н о на 4 ч пли б о л е е . « Р е к о м е н д у е ­
мая» и «максимальная» дозы, приведенные в стандартных
руководствах, полезны только в качестве начальных доз;
чаще требуется применение более высоких доз. В отличие
от доз н е н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в , с л а б ы х о п и а т о в и сме­
ш а н н ы х агонистов — а н т а г о н и с т о в опия д о з ы м о р ф и н а и
других с и л ь н о д е й с т в у ю щ и х о п и а т о в м о ж н о у в е л и ч и в а т ь не­
о г р а н и ч е н н о . О п у б л и к о в а н н ы е д а н н ы е п о к а з ы в а ю т , что л и ш ь
в р е д к и х с л у ч а я х б о л ь н о м у т р е б у е т с я в в е д е н и е б о л е е 200 мг
м о р ф и н а п е р о р а л ь н о к а ж д ы е 4 ч. Б о л ь ш и н с т в у б о л ь н ы х д л я
а д е к в а т н о г о о б е з б о л и в а н и я т р е б у е т с я в в е д е н и е 30 мг м о р ­
фина или менее (2, 3).

2 Предпочтительнее применять пероральное введение аналь­

гетиков. Б о л ь н о й , п о л у ч а ю щ и й л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а перо­
р а л ь н о , не о г р а н и ч е н в своей а к т и в н о с т и из-за в в е д е н и я
л е к а р с т в . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь э т о м у п а р е н т е р а л ь н о е вве­
дение л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а в ы н у ж д а е т б о л ь н о г о н а х о ­
д и т ь с я б е з о т л у ч н о в б о л ь н и ц е или д о м а и т р е б у е т д о п о л н и ­
тельного числа людей для его выполнения. Данные
п о л у ч е н н ы е из б о л ь н и ц д л я б е з н а д е ж н о б о л ь н ы х , у к а з ы ­
в а ю т на то, что о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш о е число больных
н у ж д а е т с я в и н ъ е к ц и я х д л я б о р ь б ы с б о л я м и в п л о т ь д о по­
следних д в у х или т р е х дней ж и з н и {2, 3). О д н а к о н е к о т о р ы м
б о л ь н ы м , с т р а д а ю щ и м н е у к р о т и м о й рвотой и б о л я м и , б у д е т
т р е б о в а т ь с я п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е . В а ж н о о т м е т и т ь , что
после того, к а к у д а с т с я п р е к р а т и т ь рвоту, о б ы ч н о с т а н о в и т с я
в о з м о ж н ы м в е р н у т ь с я к п е р о р а л ь н о м у способу в в е д е н и я .
3 Бессонницу следует энергично лечить. Б о л ь ч а с т о усили­
в а е т с я по н о ч а м и л и ш а е т б о л ь н о г о п о л н о ц е н н о г о сна. Это
е щ е б о л ь ш е о с л а б л я е т его. В в е д е н и е при о т х о д е ко сну
б о л ь ш и х д о з м о р ф и н а по с р а в н е н и ю с д н е в н ы м и д о з а м и д а е т
в о з м о ж н о с т ь у в е л и ч и т ь п е р и о д в р е м е н и со с н и ж е н н ы м у р о в ­
нем боли и у л у ч ш и т ь сон б о л ь н о г о .
4 Побочные эффекты следует устранять систематически.
Обычно в о з н и к а ю щ и е п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы с и л ь н о д е й с т в у ю ­
щих опиатов, а именно з а п о р , т о ш н о т у и рвоту, с л е д у е т
к о н т р о л и р о в а т ь и л е ч и т ь при п о м о щ и п р о т и в о р в о т н ы х и
21
Обезболивание при раке

с л а б и т е л ь н ы х с р е д с т в . П о ч т и все б о л ь н ы е , р е г у л я р н о полу­
ч а ю щ и е м о р ф и н , н у ж д а ю т с я в п р и е м е того или иного сла­
бительного средства; п р и м е р н о д в е трети т а к и х больных
н у ж д а ю т с я в н р о т и в о р в о т н о м с р е д с т в е (52). О д н а к о клини­
ческие п р и з н а к и с и л ь н о г о у г н е т е н и я д ы х а н и я при хрониче­
ском введении сильнодействующих опиатов наблюдаются
р е д к о (55).

5 Некоторым больным необходимо назначать вспомогатель­

ные лекарственные средства. Пазначение антидепрессанта
показано тем больным, у которых депрессия сохраняется,
н е с м о т р я на д о с т и г н у т о е о б л е г ч е н и е боли, и тем, кто стра­
д а е т от б о л е й , в ы з в а н н ы х д е а ф ф е р е н т а ц н е й (см. с. 11).
Слишком тревожным больным можно назначить какой-либо
транквилизатор. К о р т и к о с т е р о и д ы {50, 51), противосудо-
р о ж н ы е и н е й р о л е п т и ч е с к и е с р е д с т в а т а к ж е могут н а з н а ­
ч а т ь с я в о п р е д е л е н н ы х с л у ч а я х (см. П р и л о ж е н и е 1 ) .
6 Необходимо внимательно следить за процессом облегчения
боли у конкретного больного. З а больными раком, которым
н а з н а ч е н ы н а р к о т и ч е с к и е или и е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и ,
необходимо внимательно наблюдать, чтобы обеспечить
д о с т и ж е н и е м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о г о о б л е г ч е н и я болей при
минимальных побочных эффектах. Анализ результатов
н а ч а л ь н о г о о б е з б о л и в а ю щ е г о л е ч е н и я иногда б ы в а е т необ­
х о д и м о п р о в о д и т ь ч е р е з н е с к о л ь к о часов, о б ы ч н о это следует
д е л а т ь ч е р е з 1—2 д н я и в с е г д а — после первой недели лече­
ния. С р о к и п о с л е д у ю щ е г о н а б л ю д е н и я будут в а р ь и р о в а т ь
в зависимости от с п е ц и ф и ч е с к и х потребностей больного.
У больного м о ж е т р а з в и т ь с я н о в а я б о л ь . Это потребует
п е р е о ц е н к и п р о в о д и м о г о л е ч е н и я , а не просто у в е л и ч е н и я
н а з н а ч е н н о й д о з ы а н а л ь г е т и к а , хотя т а к о е у в е л и ч е н и е дозы
и м о ж е т о к а з а т ь с я в а ж н ы м п е р в о н а ч а л ь н ы м ш а г о м в таких
случаях.

В заключение следует сказать, что л е к а р с т в е н н а я терапия

анальгетиками страдающих болями больных раком обычно
о б е с п е ч и в а е т д о с т а т о ч н у ю степень о б л е г ч е н и я болей. Сущест­
вует д о с т а т о ч н о е к о л и ч е с т в о д а н н ы х , п о з в о л я ю щ и х предполо­
ж и т ь , что э т о т к о н к р е т н ы й путь м о ж е т б ы т ь р а с п р о с т р а н е н и на
неспециализированные учреждения, о б с л у ж и в а ю щ и е больных
р а к о м , с т р а д а ю щ и х от п о с т о я н н ы х н е п р о х о д я щ и х болей.

Другие вмешательства

Н е в с я к у ю б о л ь м о ж н о с н и з и т ь до п р и е м л е м о г о у р о в н я при по­
м о щ и а н а л ь г е т и к о в . В н е б о л ь ш о м числе с л у ч а е в м о ж е т возник­
нуть н е о б х о д и м о с т ь в п р о в е д е н и и в к а ч е с т в е д о н о л н и т е л ь н ы х
22
Всесторонний подход к проблеме облегчения болей

мер н е в р о л и т и ч е с к о г о или н е й р о х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я . Х о т я
эти методы и о б е с п е ч и в а ю т б о л ь н о м у с у щ е с т в е н н у ю п е р е д ы ш к у
от боли, их д е й с т в и е не д л и т с я б е с п р е д е л ь н о . О с н о в н ы м п о к а ­
занием для применения этих м е т о д о в с л у ж и т н а л и ч и е боли,
в о з н и к а ю щ е й в периоды а к т и в н о с т и больного и вызываемой
с д а в л е н и е м н е р в а . Этот тип б о л и п л о х о п о д д а е т с я в о з д е й с т в и ю
опиатов. Невролитическое и нейрохирургическое лечение
д о л ж н ы выполняться только опытными специалистами в боль­
нице или к л и н и к е {4).

Самым действенным видом невролитической терапии является

блокада ч р е в н ы х ветвей в е г е т а т и в н о г о нервного сплетения.
С о о б щ а л о с ь , что этот м е т о д д а е т э ф ф е к т у 60—80% б о л ь н ы х ,
страдающих болями, вызванными раком поджелудочной
железы, и болями, вызванными опухолями, локализованными
в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и (23). О д н а к о н е в р о л и т и ч е с к и е б л о ­
к а д ы , в ы п о л н я е м ы е при п о м о щ и ф е н о л а или э т и л о в о г о с п и р т а ,
сравнительно неспецифичны. Следовательно, блокады сомати­
ческих нервов могут п р и в е с т и к развитию чувствительных и
д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й или в ы з в а т ь н а р у ш е н и я м о ч е в ы д е л е ­
ния и д е ф е к а п и и . С а м о й э ф ф е к т и в н о й нейрохирургической
процедурой д л я о б л е г ч е н и я болей, в ы з в а н н ы х р а к о м , с л у ж и т
чрескожная, или о т к р ы т а я , п е р е р е з к а боковых проводящих
путей спинного мозга (24, 54). Хотя э т а о п е р а ц и я м о ж е т б ы т ь
в ы н о л н е и а не т о л ь к о в р а ч а м и - н е й р о х и р у р г а м и , ее п р о в е д е н и е
требует специальной подготовки и регулярной практики для
поддержания должного уровня квалификации.

Постоянный уход

Борьба с болями является лишь частью всестороннего подхода

к ведению больных раком. За такими больными необходим
постоянный уход, чтобы о б е с п е ч и т ь им н а и л у ч ш е е , н а с к о л ь к о
это в о з м о ж н о , к а ч е с т в о ж и з н и . Н а ц и о н а л ь н а я б л а г о т в о р и т е л ь ­
ная организация в Соединенных Ш т а т а х Америки кратко сфор­
м у л и р о в а л а ф и л о с о ф с к у ю основу постоянного у х о д а с л е д у ю щ и м
о б р а з о м : «[Постоянный уход] з и ж д е т с я на том, что у м и р а н и е
п р е д с т а в л я е т собой е с т е с т в е н н ы й процесс... О н не у с к о р я е т и
не з а м е д л я е т н а с т у п л е н и я с м е р т и . [ П о с т о я н н ы й уход] о с у щ е с т в ­
л я е т с я в н а д е ж д е и с верой в то, что п о с р е д с т в о м н а д л е ж а щ е г о
ухода и п о д д е р ж к и со стороны з а б о т л и в ы х ч л е н о в о б щ е с т в а , не
р а в н о д у ш н ы х к с т р а ж д у щ и м , б о л ь н ы е и ч л е н ы их семей смогут
без помех в к а к о й - т о степени п о д г о т о в и т ь с я м о р а л ь н о и д у х о в ­
но к н е и з б е ж н о й смерти, что я в л я е т с я у т е ш е н и е м д л я них» (55).
23
Обезболивание при раке

Т е р м и н « п о с т о я н н ы й у х о д » у п о т р е б л я е т с я в д а н н о й книге в бо­
л е е ш и р о к о м с м ы с л е и в к л ю ч а е т у х о д з а б о л ь н ы м р а к о м начи­
н а я с первого м е д и ц и н с к о г о о б с л е д о в а н и я и н о с т а н о в к и д и а г ­
н о з а , о ц е н к у с о с т о я н и я б о л ь н о г о и его л е ч е н и е , а т а к ж е у х о д
з а б о л ь н ы м в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и болезни, н е з а в и с и м о от того,
где б о л ь н о й н а х о д и т с я — д о м а или в б о л ь н и ц е . П р и этом нали­
чие п р о ф е с с п о н а л ь н о г о м е д и ц и н с к о г о р а б о т н и к а и, если это воз­
м о ж н о , группы з а б о т л и в ы х д о б р о в о л ь ц е в я в л я е т с я существен­
ным к о м п о н е н т о м т а к о й п р о г р а м м ы .

Всесторонний п о д х о д к п р о б л е м е б о р ь б ы с б о л я м и , о котором
г о в о р и т с я в этой книге, н а к л а д ы в а е т з н а ч и т е л ь н о е физическое
и о г р о м н о е э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е н и е на в р а ч е й , медицинских
сестер и д р у г и х п р о ф е с с и о н а л ь н ы х р а б о т н и к о в з д р а в о о х р а н е н и я ,
о с у щ е с т в л я ю щ и х у х о д за б о л ь н ы м и р а к о м . Р а б о т а в единой
бригаде обеспечивает взаимную поддержку и ободре1ше.
Б р и г а д н а я р а б о т а я в л я е т с я р е ш а ю щ и м ф а к т о р о м д л я осуществ­
ления оптимального ухода. Состав бригады может изменяться
в зависимости от б о л ь н о г о и от с т р а н ы . Ц е н т р о м в н и м а н и я
такой бригады является больной, в нее в х о д я т члены семьи
б о л ь н о г о и д р у г и е л и ц а , т а к и е к а к д р у з ь я , соседи, д о б р о в о л ь ц ы ,
в р а ч и , м е д и ц и н с к и е сестры, т е р а п е в т ы , р а б о т н и к и с л у ж б соци­
а л ь н о й п о м о щ и , психологи, с в я щ е н н и к и и т. д. Э т а б р и г а д а
к о л л е к т и в н о з а б о т и т с я о б л а г о п о л у ч и и больного и его семьи
в целом — в физическом, психологическом, духовном, социаль­
ном и ф и н а н с о в о м о т н о ш е н и я х . В т а к о й с и т у а ц и и з а д а ч и , стоя­
щ и е п е р е д о т д е л ь н ы м и ч л е н а м и б р и г а д ы , могут частично совпа­
д а т ь или д а ж е с л и в а т ь с я в о е д и н о .
Основными целями постоянного ухода являются:
• о б л е г ч е н и е с т р а д а н и й б о л ь н о г о от болей и д р у г и х м у ч а ю щ и х
его с и м п т о м о в ;
• психологическая помощь больному;
• с о з д а н и е с и с т е м ы п о д д е р ж к и больного, п о м о г а ю щ е й ему
жить насколько возможно деятельно перед лицом надвигаю­
щейся смерти;
• п с и х о л о г и ч е с к а я п о м о щ ь ч л е н а м семьи больного во в р е м я
его б о л е з н и и после т я ж е л о й у т р а т ы .

Эти ц е л и б ы л и р а з р а б о т а н ы д е я т е л я м и с о в р е м е н н о г о б л а г о т в о ­
р и т е л ь н о г о д в и ж е н и я {2, 3) и ш и р о к о п р и м е н я ю т с я при осу­
щ е с т в л е н и и п р о г р а м м п о с т о я н н о г о у х о д а . Д л я больного, стра­
д а ю щ е г о от болей, п р о г р а м м а постоянного у х о д а необходима
д л я обеспечения в о з м о ж н о с т и п о д б о р а т а к о й д о з ы опиатов,
к о т о р а я п о з в о л и л а бы э ф ф е к т и в н о б о р о т ь с я с б о л я м и , а т а к ж е
п о б о ч н ы м и э ф ф е к т а м и и д р у г и м и с и м п т о м а м и . П о с т о я н н ы й уход
т а к ж е п р е д о т в р а щ а е т с о ц и а л ь н у ю и з о л я ц и ю больного.
24
Обучение и подготовка

Профессиональные работники служб

медицинской помощи
В н е с к о л ь к и х с о о б щ е н и я х у к а з ы в а л о с ь на н е д о с т а т о к з н а н и й
у профессиональных работников служб медицинской помощи
в в о п р о с а х к о н т р о л и р о в а н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м {4, 36,
39, 42). О б у ч е н и е я в л я е т с я п е р в о о ч е р е д н о й з а д а ч е й д л я обес­
печения э ф ф е к т и в н о г о п р о в е д е н и я в ж и з н ь п р о г р а м м ы о б л е г ч е ­
ния болей у б о л ь н ы х р а к о м . О б у ч е н и е м е т о д а м к о н т р о л и р о в а ­
ния болей у б о л ь н ы х р а к о м м о ж е т б ы т ь п е р е н е с е н о и в к л ю ч е н о
в существующие системы оказания медицинской помощи и стать
их частью, к а к это д о к а з а н о ф а к т о м у с п е ш н ы х д е й с т в и й ч л е н о в
б л а г о т в о р и т е л ь н о г о д в и ж е н и я в р а з н ы х с т р а н а х (2, 3), а т а к ж е
в ы т е к а е т из других с о о б щ е н и й ( 5 ) .

« М е т о д и к а о б е з б о л и в а н и я при р а к е » , о п и с а н н а я в П р и л о ж е ­
нии 1, с о з д а е т основу д л я о с у щ е с т в л е н и я э ф ф е к т и в н о й б о р ь б ы
с б о л я м и у б о л ь н ы х р а к о м , и ее н е о б х о д и м о с д е л а т ь д о с т у п н о й
для использования в целях соответствующего обучения как в
р а з в и т ы х , т а к и в р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х . О б и а д е л < и в а е т то
о б с т о я т е л ь с т в о , что н е с к о л ь к о в е д у щ и х м е д и ц и н с к и х о б щ е с т в и
п р а в и т е л ь с т в о п у б л и к о в а л и д о к л а д ы по п р о б л е м е о б л е г ч е н и я
болей у б о л ь н ы х р а к о м в п о с л е д н и е годы {33—38). В этих
д о к л а д а х настойчиво в ы д в и г а е т с я т р е б о в а н и е о п р е т в о р е н и и
в ж и з н ь о с н о в а н н ы х на с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и я х о л е к а р с т ­
венной т е р а п и и п р о г р а м м по к о н т р о л и р о в а н и ю болей у б о л ь н ы х
раком.

И н ф о р м а ц и я о п р и р о д е болей у б о л ь н ы х р а к о м и о ц е н к е сте­
пени этих болей, а т а к ж е о л е ч е б н о й с т р а т е г и и д о л ж н а послу­
ж и т ь основой д л я л ю б о й п р о г р а м м ы п о д г о т о в к и в этой о б л а с т и .
Ц е л и т а к о й п р о г р а м м ы д о л ж н ы быть с л е д у ю щ и е :
• с д е л а т ь доступной о с н о в н у ю суть п р о г р а м м ы , с о д е р ж а щ е й
основные а с п е к т ы М е т о д и к и о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х
раком, а также дополнительные материалы, нацеленные
более к о н к р е т н о на н у ж д ы каждой профессиональной
группы;
• с о з д а т ь п р о г р а м м ы п о д г о т о в к и д л я р а б о т н и к о в с л у ж б меди­
цинской п о м о щ и совместно с в ы д а ю щ и м и с о о т в е т с т в у ю щ и е
свидетельства о профессиональной подготовке учрежде-
4—1499 25
Обезболивание при раке

ниями, медицинскими факультетами университетов, коллед­

ж а м и и медицинскими школами;
• в к л ю ч и т ь о в л а д е н и е к у р с о м к о н т р о л и р о в а н и я болей у боль­
ных р а к о м в у ч е б н ы е п л а н ы м е д и ц и н с к и х ш к о л ;
Д л я того чтобы о б е с п е ч и т ь м а к с и м а л ь н у ю э ф ф е к т и в н о с т ь дости­
ж е н и я этих целей, о в л а д е н и е м е т о д и к о й к о и т р о л и р о в а п п я болей
у больных раком д о л ж н о быть:
• в к л ю ч е н о в к а ч е с т в е о б я з а т е л ь н о г о п р е д м е т а в к у р с ы учеб­
ных п р о г р а м м , о б е с п е ч и в а ю щ и х получение с о о т в е т с т в у ю щ е г о
диплома;
• и р и з и а и о в к а ч е с т в е п р е д м е т а , пригодного д л я п р о в е р к и на
экзаменах;
• п р и з н а н о у н и в е р с и т е т а м и в к а ч е с т в е п р е д м е т а , пригодного
д л я п р о в е д е н и я и с с л е д о в а н и й , д и с с е р т а ц и о н н ы х работ, дип­
л о м н ы х р а б о т и п о л у ч е н и я б о л е е в ы с о к и х н а у ч н ы х степеней;
• признано как предмет, достойный предоставления изучаю­
щ и м его п о о щ р и т е л ь н ы х стипендий, а т а к ж е а с п и р а н т с к и х
стипендий и с у б с и д и й со с т о р о н ы а к а д е м и ч е с к и х институтов
и исследовательских учреждений.
П р о г р е с с в этой о б л а с т и будет б о л е е о щ у т и м , если будут т а к ж е
п р е д п р и н я т ы с о о т в е т с т в у ю щ и е меры, д л я того чтобы:
• и з м е н и т ь или п р и с п о с о б и т ь с у щ е с т в у ю щ и е н а ц и о н а л ь н ы е за­
коны в тех с т р а н а х , где м е д и ц и н с к о е о б р а з о в а н и е регули­
р у е т с я з а к о н о д а т е л ь с т в о м , с ц е л ь ю с о з д а н и я соответствую­
щ и х п р о г р а м м о б у ч е н и я д л я р а б о т н и к о в с л у ж б медицинской
помощи;
• поощрять и оказывать помощь различным обществам и
у ч р е ж д е н и я м , з а и н т е р е с о в а н н ы м в и р о ф с с с и о н а л ь н о й подго­
т о в к е , н а п р и м е р , т а к и м к а к М е ж д у н а р о д н а я а с с о ц и а ц и я по
изучению болей. Всемирная федерация п о м о щ и больным
р а к о м , н а ц и о н а л ь н ы е и м е ж д у н а р о д н ы е м е д и ц и н с к и е ассо­
циации, ассоциации специалистов, курсы усовершенствова­
ния в р а ч е й , а т а к ж е о б щ е с т в а и ф о н д ы б о р ь б ы против р а к а ;
о к а з ы в а т ь ф и н а н с о в у ю п о д д е р ж к у п р о в е д е н и ю соответствую­
щих конференций, семинаров и с о в е щ а н и й на местном,
национальном, региональном и международном уровнях;
• о б е с п е ч и т ь с о с т а в л е н и е в с е о б ъ е м л ю щ е г о перечня соответст­
вующих инструктивных м а т е р и а л о в о борьбе с б о л я м и и
с и м п т о м а м и у б о л ь н ы х р а к о м и с п о с о б с т в о в а т ь обеспечению
ш и р о к о й д о с т у п н о с т и т а к и х м а т е р и а л о в через существуюпи1е
системы санитарного просвещения;
• п о о щ р я т ь п о д д е р ж к у со с т о р о н ы п р о м ы ш л е н н ы х кругов д е л у
о б у ч е н и я п р о ф е с с и о н а л ь н ы х м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в и на­
с е л е н и я в о б л а с т и с у щ е с т в у ю щ и х методов к о н т р о л и р о в а н и я
боли у б о л ь н ы х р а к о м .

26
Обучение и подготовка

Общественность
Н е о б х о д и м о у б е д и т ь о б щ е с т в е н н о с т ь в том, что:

• р а к не всегда с о п р о в о ж д а е т с я б о л я м и .
• С у щ е с т в у ю т методы о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м .
• Лекарственная терапия является основным методом контро­
л и р о в а н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м .
• Вовсе н е о б я з а т е л ь н о , чтобы б о л ь н ы е р а к о м д л и т е л ь н о е в р е ­
мя с т р а д а л и от н е п е р е н о с н м ы х б о л е й .
• О б л е г ч а ю щ и е боль л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы м о ж н о д а в а т ь
больным в течение д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , и они б у д у т в тече­
ние всего этого в р е м е н и о б е с п е ч и в а т ь д о с т а т о ч н у ю с т е п е н ь
обезболивания.
• Р а з в и т и е психической з а в и с и м о с т и не м о ж е т с л у ж и т ь пре­
пятствием в тех с л у ч а я х , к о г д а с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е н а р к о ­
тические а н а л ь г е т и к и н а з н а ч а ю т с я б о л ь н ы м д л я о б л е г ч е н и я
болей, в ы з в а н н ы х р а к о м .

4*
Юридические факторы и развитие
привыкания к лекарственным средствам

Системы, регламентирующие распределение и назначение нар­

котических л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в б о л ь н ы м , были с о з д а н ы до
того, к а к б ы л о п р и з н а н о з н а ч е н и е п е р о р а л ь н о г о и с п о л ь з о в а н и я
опиатов д л я контролирования болей у б о л ь н ы х р а к о м . Эти
с и с т е м ы б ы л и р а з р а б о т а н ы в ц е л я х п р е д о т в р а щ е н и я злоупот­
р е б л е н и й с и л ь н о д е й с т в у ю щ и м и о п и а т а м и ; при их р а з р а б о т к е не
руководствовались намерением предотвратить использование
о п и а т о в д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м .

Международные и национальные законодательства

о лекарственных средствах
И з 22 л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в , обычно и с п о л ь з у е м ы х д л я
о б л е г ч е н и я б о л е й у б о л ь н ы х р а к о м , восемь перечислены в Еди­
ной к о н в е н ц и и о н а р к о т и ч е с к и х л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в а х 1961 г.
и один — в К о н в е н ц и и о п с и х о т р о п н ы х в е щ е с т в а х 1971 г. {56).
Г л а в н о й ц е л ь ю э т и х д в у х к о н в е н ц и й я в л я е т с я п р е к р а щ е н и е тор­
говли п е р е ч и с л е н н ы м и в них л е к а р с т в е н н ы м и с р е д с т в а м и и их
и с п о л ь з о в а н и я в л ю б ы х ц е л я х , к р о м е м е д и ц и н с к и х и научных.
Э т и к о н в е н ц и и не с т а в и л и своей ц е л ь ю в о с п р е п я т с т в о в а т ь ис­
п о л ь з о в а н и ю л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в , н е о б х о д и м ы х д л я облег­
чения б о л е й у б о л ь н ы х р а к о м . П о э т о м у в а ж н о , чтобы, действуя
в соответствии с этими конвенциями, национальные законода­
т е л ь с т в а не п р е п я т с т в о в а л и бы в то ж е в р е м я и с п о л ь з о в а н и ю
этих лекарственных средств для оказания помощи больным
раком. Некоторые страны пошли дальше тех м и н и м а л ь н ы х
о г р а н и ч и т е л ь н ы х мер, к о т о р ы е и з л о ж е н ы в у к а з а н н ы х конвен­
ц и я х . В н е к о т о р ы х с т р а н а х у с т а н о в л е н ы строгие о г р а н и ч и т е л ь ­
ные м е р ы , о с о б е н н о в о т н о ш е н и и н а з н а ч е н и я и р а с п р е д е л е н и я
таких лекарственных средств.

В ходе и с с л е д о в а н и я , п о с в я щ е н н о г о доступности в государст­

в а х — ч л е н а х В О З л е к а р с т в е н н ы х средств, п р е д н а з н а ч е н н ы х д л я
о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м , з а п р а ш и в а л а с ь и н ф о р м а ц и я
об о г р а н и ч е н и я х и п р е п я т с т в и я х , м е ш а ю щ и х доступу больных
к т а к и м л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в а м . И н ф о р м а ц и я , п о л у ч е н н а я из
38 с т р а н , с в и д е т е л ь с т в у е т о том, что с у щ е с т в у ю т з н а ч и т е л ь н ы е
р а з л и ч и я в н а ц и о н а л ь н ы х з а к о н о д а т е л ь с т в а х к а к в отношении
о п р е д е л е н и я к а т е г о р и й п е р с о н а л а с л у ж б медицинской помощи,
так и в отношении типов учреждений, которым разрешено зако­
ном р а с п р е д е л я т ь т а к и е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а . Отмечены
28
Юридические факторы и развитие привыкания

также значительные различия и в подходах различных стран

к требованиям, касающимся назначения этих препаратов.
С у щ е с т в о в а н и е и м п о р т н ы х квот д л я к о д е и н а и м о р ф и н а я в и л о с ь
одной из причин о г р а н и ч е н и й д о с т у п н о с т и этих л е к а р с т в е н н ы х
средств.

П р и попытке р а з о б р а т ь с я в том, к а к и е ф а к т о р ы в л и я ю т на о г р а ­
ничение доступности с о о т в е т с т в у ю щ и х л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в ,
с т а л о о ч е в и д н ы м , что в н е к о т о р ы х с т р а н а х о т в е т с т в е н н о с т ь з а
снаблчение о п и а т а м и и их р а с п р е д е л е н и е н е д о с т а т о ч н о к о о р д и ­
н и р о в а н ы на н а ц и о н а л ь н о м уровне. Т а м , п о - в и д и м о м у , отсутст­
вует к о о р д и н а ц и я м е ж д у у ч р е ж д е н и я м и , з а н и м а ю щ и м и с я р а с ­
пределением этих п р е п а р а т о в , и н с п е к ц и я м и , министерствами
здравоохранения и различными правительственными учрежде­
ниями, о т в е т с т в е н н ы м и за з а к у п к у этих п р е п а р а т о в , ц е н о о б р а ­
зование, с т и м у л и р о в а н и е п р о м ы ш л е н н о с т и , а т а к ж е т а м о ж е н -
нымп с л у ж б а м и и о р г а н и з а ц и я м и , н а б л ю д а ю щ и м и з а с о б л ю д е ­
нием з а к о н о в . Б ы л о о т м е ч е н о , что о б с у ж д е н и я и о б м е н м н е н и я м и
м е ж д у этими п р а в и т е л ь с т в е н н ы м и у ч р е ж д е н и я м и с одной сто­
роны и п р е д с т а в и т е л я м и м е д и ц и н с к и х п р о ф е с с и й и ф а р м а ц е в ­
тической п р о м ы ш л е н н о с т и — с д р у г о й , не п р и в е л и к д о л ж н ы м
результатам.

Во многих с т р а н а х нет в н а л и ч и и ни одного из с и л ь н о д е й с т в у ю ­

щих о п и а т о в в ф о р м е , п р е д н а з н а ч е н н о й д л я п е р о р а л ь н о г о у п о ­
т р е б л е н и я ; часто е д и н с т в е н н ы м ш и р о к о д о с т у п н ы м в и д о м опиа­
тов я в л я ю т с я о п и а т ы , о б л а д а ю щ и е с м е ш а н н ы м а г о н и с т и ч е с к и м
и антагонистическим действием (например, пентазоцин или
б у п р е н о р ф и н ) , п о с к о л ь к у этот к л а с с л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в не
столь строго о г р а н и ч е н з а к о н о д а т е л ь с т в о м , к а к о п и а т ы агони-
стического д е й с т в и я (т. е. м о р ф и н и р о д с т в е н н ы е ему л е к а р с т ­
венные с р е д с т в а ) . О д н а к о именно с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е о п и а т ы
агонистического д е й с т в и я п р и з н а н ы п р е п а р а т а м и в ы б о р а д л я
борьбы с сильными болями. Н а р я д у с различиями в законо­
дательствах отдельных стран, а т а к ж е в распределении этих
п р е п а р а т о в с у щ е с т в у ю т р а з л и ч и я и в о т н о ш е н и и мер б е з о п а с ­
ности, п р и м е н я е м ы х в с т р а н а х с м о м е н т а производства или
импорта этих л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в до м о м е н т а п о л у ч е н и я их
больными. З а с л у ж и в а ю т внимания следующие выводы, основан­
ные на и м е ю щ и х с я д а н н ы х и п р е д в а р и т е л ь н о й о ц е н к е н е к о т о р ы х
специфических п р о б л е м :

1 Увеличение ч и с л а р а з л и ч н ы х н а ц и о н а л ь н ы х з а к о н о д а т е л ь с т в
и/или а д м и н и с т р а т и в н ы х мер, р е г л а м е н т и р у ю щ и х н а з н а ч е ­
ние и р а с п р е д е л е н и е о п и а т о в , н е о б х о д и м ы х д л я о б л е г ч е н и я
болей у б о л ь н ы х р а к о м , о г р а н и ч и в а е т д о с т у п н о с т ь э т и х пре­
паратов для больных.

29
Обезболивание при раке

2 Сложные меры безопасности вынуждают к созданию слож­

ных систем учета наркотических лекарственных средств.
В с л е д с т в и е этого почти во всех с т р а н а х м о ж е т быть н а з н а ­
чено л и ш ь очень о г р а н и ч е н н о е к о л и ч е с т в о т а к и х л е к а р с т в е н ­
ных с р е д с т в е д и н о в р е м е н н о .

3 О т м е ч а е т с я о т с у т с т в и е гибкости в с у ш е с т в у ю ш и х системах
распределения наркотических л е к а р с т в е н н ы х средств, что
лишает возможности большое число профессиональных
работников с л у ж б медицинской помощи н а з н а ч а т ь и/или
р а с п р е д е л я т ь эти п р е п а р а т ы в ц е л я х облегчения болей
у больных раком.

4 П р и м е н я е м ы е во всех с т р а н а х к в о т ы на импорт и р а с п р е ­
деление о г р а н и ч и в а ю т д о с т у п н о с т ь этих лекарственных
средств для больных раком.

Н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е д а л ь н е й ш и х и с с л е д о в а н и й к а к на нацио­
н а л ь н о м , т а к и на м е ж д у н а р о д н о м у р о в н е . Т а к и е и с с л е д о в а н и я
б у д у т п о л е з н ы д л я того, чтобы на их основе:

® выяснить взаимосвязь между существующими националь­

ными з а к о н о д а т е л ь с т в а м и о л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в а х и до­
с т у п н о с т ь ю п р е п а р а т о в , о б л е г ч а ю щ и х боли б о л ь н ы х р а к о м
в каждой отдельной стране;
• разработать контрольный список основных особенностей
идеальной системы регулирования использования опиа­
тов ( 5 7 ) ;
• в ы я в и т ь пути, к о т о р ы е д а л и бы в о з м о ж н о с т ь б о л ь н ы м р а к о м
п о л у ч а т ь а н а л ь г е т и к и в тех р а й о н а х , где не х в а т а е т аптек
и врачей;
• в ы я с н и т ь , с п р а в е д л и в о л и п р е д п о л о ж е н и е о том, что чрез­
мерно строгий контроль за распределением лекарственных
с р е д с т в с д е р ж и в а е т т в о р ч е с к и е н а у ч н ы е н с с л е д о в а н и я в об­
ласти разработки сильнодействующих анальгетиков.

Риск развития привыкания к наркотику

В ы с т у п а я в з а щ и т у М е т о д и к и о б е з б о л и в а н и я при р а к е ( П р и ­
л о ж е н и е 1), н е о б х о д и м о п р и н и м а т ь во в н и м а н и е в о з м о ж ­
ные н е б л а г о п р и я т н ы е ее п о с л е д с т в и я . Р а з в и т и е п р о г р а м м ы
о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м не д о л ж н о в с т у п а т ь в про­
тиворечие с программами, разработанными с целью предотвра­
щения наркомании и контрабандной торговли наркотическими
л е к а р с т в е н н ы м и с р е д с т в а м и , и н а о б о р о т . О д н а к о беспокойство
по поводу н е з а к о н н о г о и с п о л ь з о в а н и я л е к а р с т в е н н ы х средств и

30
Юридические факторы и развитие привыкания

его с о ц и а л ь н ы х п о с л е д с т в и й с н и з и л о д о с т у п н о с т ь о п и а т о в д л я
с т р а д а ю щ и х б о л я м и б о л ь н ы х р а к о м . П о э т о м у в о з н и к л а необхо­
димость в ы я с н и т ь , что п р о и з о ш л о в тех с т р а н а х , где д л я т а к и х
больных были с д е л а н ы д о с т у п н ы м и с и л ь п о д е й с т в у ю щ и е перо-
ральныс наркотические анальгетики.

У д а ч н ы м п р и м е р о м в этом о т н о ш е н и и с л у ж и т Ш в е ц и я . Д о не­
давнего времени пероральное применение сильнодействующих
опиатов не п о л у ч а л о ш и р о к о г о п р и з н а н и я в Ш в е ц и и , потому
что п е р о р а л ь н о е в в е д е н и е с ч и т а л о с ь менее э ф ф е к т и в н ы м , чем
п а р е н т е р а л ь н о е . В н а с т о я щ е е в р е м я , о д н а к о , р е г у л я р н о е перо­
ральное применение морфина считается основным методом
контролирования х р о н и ч е с к и х болей у б о л ь н ы х р а к о м в тех
случаях, когда ненаркотические анальгетики и слабые нарко­
тические а н а л ь г е т и к и не д а ю т э ф ф е к т а . Это н а х о д и т о т р а ж е н и е
в расширении использования пероральных препаратов морфина
и м е т а д о н а в Ш в е ц и и , где б ы л о о т м е ч е н о 17-кратное у в е л и ч е ­
ние и с п о л ь з о в а н и я этих п р е п а р а т о в за п е р и о д с 1975 по 1982 г.
(58). Расширение доступности сильнодействующих опиатов
п о з в о л и л о з н а ч и т е л ь н о м у ч и с л у б о л ь н ы х р а к о м п о л у ч а т ь по-
монгь на дому. В р а в н о й степени в а ж н о и то, что при этом не
наблюдалось расширения пезакоппого использования наркоти­
ческих л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в или попадания наркотических
препаратов к стойким наркоманам.

Н е о б х о д и м о т а к ж е отметить, что о п и с а н н а я в П р и л о ж е н и и 1
М е т о д и к а о б е з б о л и в а н и я при р а к е п р е д н а з н а ч е н а д л я о к а з а ­
ния помощи б о л ь н ы м с т е р м и н а л ь н ы м и с т а д и я м и з а б о л е в а н и я ,
в е р о я т н о с т ь в ы з д о р о в л е н и я к о т о р ы х в е с ь м а о г р а н и ч е н а ; соотно­
шение ф а к т о р о в риска р а з в и т и я н а р к о м а н и и и приносимого
больному облегчения с о с т о я н и я в этой с и т у а ц и и я в л я е т с я мини­
м а л ь н ы м . Супщствуют т а к ж е в е с к и е д о к а з а т е л ь с т в а , п о з в о л я ю ­
щие п р е д п о л о ж и т ь , что п о с т а в л я е м ы е на з а к о н н ы х о с н о в а н и я х
н а р к о т и ч е с к и е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а п о п а д а ю т в с ф е р у неза­
конной т о р г о в л и л и ш ь в минима.тьпых к о л и ч е с т в а х . П р о г р а м м а ,
р а с с ч и т а н н а я па обеспечение доступности опиатов для стра-
даюп'щх б о л я м и б о л ь н ы х р а к о м , по-видимому, осуществима,
а ее выполпеш1С с в я з а н о лип1ь с о г р а н и ч е п п ы м р и с к о м .

Ф а к т и ч е с к и о п у б л и к о в а н о очень м а л о д а н н ы х , в к о т о р ы х оцени­
в а л а с ь бы ч а с т о т а р а з в и т и я ф и з и ч е с к о й з а в и с и м о с т и или н а р -
к о м а н н и у п о л у ч а ю щ и х н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и б о л ь н ы х при
любом виде х р о н и ч е с к и х заболеваний, сопровождающихся
болями. Частота развития привыкания к опиатам была просле­
ж е н а при п р о в е д е н и и о б с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я в л е н и я о т д а -
легшых последствий о б л е г ч е н и я болей н а р к о т и ч е с к и м и а н а л ь ­
г е т и к а м и п р и б л и з и т е л ь н о у 40 000 г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х б о л ь -
31
 Обезболивание при раке

ных {59). С р е д и п р и б л и з и т е л ь н о 12 000 б о л ь н ы х , п о л у ч а в ш и х по

м е н ь ш е й м е р е один с и л ь н о д е й с т в у ю ш и й н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь ­
гетик, б ы л о в ы я в л е н о т о л ь к о 4 д о с т а т о ч н о х о р о ш о д о к у м е н т и ­
рованных случая развития наркомании у таких больных,
в а н а м н е з е к о т о р ы х не б ы л о у п о м и н а н и я о п р с д ш е с т в у ю ш е м
лечению наличии н а р к о м а н и и . Эти д а н н ы е , п о л у ч е н н ы е при
о б с л е д о в а н и и обычной г р у п п ы г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х больных,
п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь , что м е д и ц и н с к о е и с п о л ь з о в а н и е силь-
нодействуюших опиатов редко приводит к развитию наркомании.

В р я д е и с с л е д о в а н и й с о о б ш а е т с я , что у с т р а д а ю щ и х б о л я м и
больных с хроническими заболеваниями привыкание к ненар­
к о т и ч е с к и м а н а л ь г е т и к а м или к с о ч е т а н и ю с л а б ы х н а р к о т и ч е ­
ских а н а л ь г е т и к о в с н е н а р к о т и ч е с к и м и а н а л ь г е т и к а м и отмеча­
л о с ь ч а щ е , чем п р и в ы к а н и е к с и л ь н о д е й с т в у ю щ и м н а р к о т и ч е ­
ским а н а л ь г е т и к а м {60—62). В нескольких недавно выполненных
исследованиях, в которых описывается длительная терапия
б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х б о л я м и н е з л о к а ч е с т в е н н о й п р и р о д ы , сооб­
щ а е т с я , что д л и т е л ь н о е п р и м е н е н и е о п и а т о в не в ы з ы в а е т р а з ­
вития привыкания или психической зависимости {63, 64).
Р е з у л ь т а т ы этих исследований с л у ж а т доказательством спра­
в е д л и в о с т и той точки з р е н и я , что о д н о лишь использование
л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а не я в л я е т с я р е ш а ю щ и м ф а к т о р о м в р а з ­
витии психической з а в и с и м о с т и , но что и д р у г и е м е д и ц и н с к и е ,
социальные, психологические и экономические факторы играют
в а ж н у ю р о л ь . Эти в ы в о д ы т а к ж е п о д к р е п л я ю т с я р е з у л ь т а т а м и
обследований военнослужащих армии США, среди к о т о р ы х
н а р к о м а н и я к с и л ь н о д е й с т в у ю щ и м о п и а т а м р а з в и л а с ь во Вьет­
н а м е {65). В этой г р у п п е р а з в и т и е п р и в ы к а н и я к н а р к о т и ч е с к и м
л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в а м в з н а ч и т е л ь н о й степени з а в и с е л о от
ц е л о г о р я д а ф а к т о р о в , в к л ю ч а я л и ч н о с т н ы е особенности, соци­
альное окружение и экономические проблемы.

С у щ е с т в у ю т д а н н ы е , п о з в о л я ю щ и е п р е д п о л о ж и т ь , что у б о л ь ­
ных п о л у ч а ю щ и х р е г у л я р н о н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и в тече­
ние д л и т е л ь н о г о в р е м е н и , р а з в и в а е т с я н е к о т о р а я степень т о л е ­
р а н т н о с т и к о б е з б о л и в а ю щ е м у д е й с т в и ю этих п р е п а р а т о в {66).
П р о и с х о д и т т а к ж е р а з в и т и е ф и з и ч е с к о й з а в и с и м о с т и , что под­
тверждается п о я в л е н и е м с и м п т о м о в о т м е н ы после введения
налоксона и сообщениями о развитии острых симптомов отмены
у тех б о л ь н ы х , к о т о р ы е р е з к о п р е к р а т и л и л е к а р с т в е н н у ю тера­
пию п о с л е того, к а к их п о д в е р г л и о б е з б о л и в а ю щ и м н е в р о л и т и -
ч е с к и м или н е й р о х и р у р г и ч е с к и м п р о ц е д у р а м (67). О д н а к о при
исследованиях методов использования лекарственных средств
д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м б ы л о у с т а н о в л е н о , что
развитие метастазирования, являющееся причиной у с и л е н и я
болей, является в а ж н ы м фактором, вызывающим необходимость

32
Юридические факторы и развитие привыкания

увеличения дозы а н а л ь г е т и к о в (67, 68). Уменьшение дозы

лекарственного средства связано с проведением специфической
т е р а п и и , п а н р а в л е н н о й на у с т р а н е н и е п р и ч и н ы б о л е й . В д р у г о м
исследовании б ы л о о т м е ч е н о о т с у т с т в и е п е р е д о з и р о в к и п р е п а ­
р а т о в , а т а к ж е п р и в ы к а н и я и психической з а в и с и м о с т и (43).
С л е д у е т т а к ж е у к а з а т ь на то, что т о л е р а н т н о с т ь р а з в и в а е т с я
в р а з н о й степени по о т н о ш е н и ю к р а з н ы м э ф ф е к т а м о п и а т о в .
Так, т о л е р а н т н о с т ь к у г н е т е н и ю д ы х а н и я р а з в и в а е т с я б ы с т р о
в отличие от м е д л е н н о г о р а з в и т и я т о л е р а н т н о с т и к р а з в и т и ю
з а п о р о в , если, конечно, в о о б ш е будет п р о и с х о д и т ь р а з в и т и е
толерантности к этому эффекту опиатов.

Т о л е р а н т н о с т ь р а з в и в а е т с я на п р а к т и к е л и ш ь в р е д к и х с л у ч а я х
при условии, если с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е о п и а т ы применяются
п е р о р а л ь н о и в соответствии с р е к о м е н д а ц и я м и , п р и в е д е н н ы м и
в М е т о д и к е о б е з б о л и в а н и я при р а к е ( П р и л о ж е н и е 1). Ч а с т о
первым п р и з н а к о м р а з в и т и я т о л е р а н т н о с т и служит жалоба
больного на то, что о б е з б о л и в а ю щ е е д е й с т в и е п р е п а р а т а с т а л о
не столь д л и т е л ь н ы м , к а к п р е ж д е . Т а к о е з а я в л е н и е б о л ь н о г о
часто п р и в о д и т к тому, что на б о л ь н о г о н а в е ш и в а ю т я р л ы к
б л ю с т и т е л я ч р е з м е р н о й точности «от и до», и н р о ф е с с и о н а л ь н ы е
м е д и ц и н с к и е р а б о т н и к и о ш и б о ч н о р а с ц е н и в а ю т это к а к р а н н и й
п р и з н а к р а з в и т и я психической з а в и с и м о с т и . В о д н о м к о н т р о л и ­
руемом исследовании было продемонстрировано отклонение
кривой д о з а — э ф ф е к т в п р а в о у б о л ь н ы х , п о с т о я н н о п о л у ч а ю ­
щих м о р ф и н , к о г д а их о б с л е д о в а л и с и н т е р в а л а м и в 2 нед (69).

5—1499 33
Организационные аспекты

С у щ е с т в у ю т о г р о м н ы е р а з л и ч и я в м е д и ц и н с к и х р е с у р с а х , кото­
р ы м и о б л а д а ю т р а з н ы е с т р а н ы . П р и в е д е н н ы е здесь р е к о м е н д а ­
ции н е о б х о д и м о м о д и ф и ц и р о в а т ь с учетом местных условий.
Д л я у с п е ш н о г о о с у щ е с т в л е н и я п р о г р а м м ы о б л е г ч е н и я болей
у б о л ь н ы х р а к о м т р е б у е т с я н а д л е ж а щ е е количество медицин­
ских р а б о т н и к о в , а т а к ж е а д е к в а т н о е обеспечение л е к а р с т в е н ­
ными средствами и о б о р у д о в а н и е м . Успех п р о г р а м м ы будет
в з н а ч и т е л ь н о й степени з а в и с е т ь от готовности п р а в и т е л ь с т в а
с о о т в е т с т в у ю щ е й с т р а н ы с п о с о б с т в о в а т ь в ы п о л н е н и ю этих пред­
варительных условий.

Службы здравоохранения
Большие больницы, располагающие онкологическими
отделениями

В к а ж д о м о н к о л о г и ч е с к о м о т д е л е н и и д о л ж н а быть б р и г а д а д л я
борьбы с болями, которая может заниматься консультативной,
л е ч е б н о й или п р о с в е т и т е л ь с к о й д е я т е л ь н о с т ь ю . В эту б р и г а д у
д о л ж н ы в х о д и т ь п р е д с т а в и т е л и н е к о т о р ы х из с л е д у ю щ и х дис­
ц и п л и н : а н е с т е з и о л о г и и , т е р а п и и , п с х и а т р и и , у х о д а з а больными,
нейрохирургии, онкологии, ортопедии и службы социальной
п о м о щ и . Ч л е н ы этой б р и г а д ы будут к о н с у л ь т и р о в а т ь или осу­
щ е с т в л я т ь у х о д з а б о л ь н ы м и в то в р е м я , к о г д а они н а х о д я т с я
в б о л ь н и ц е , а т а к ж е в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и и после в о з в р а щ е ­
ния их д о м о й . Б о л ь н и ц а , р а с п о л а г а ю щ а я о н к о л о г и ч е с к и м отде­
л е н и е м , д о л ж н а б ы т ь в с о с т о я н и и о б е с п е ч и т ь все основные виды
л е ч е н и я д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м , а именно
лекарственную терапию, лучевую терапию и выполнение блокад
н е р в о в . Н а э т о м у р о в н е м е д и ц и н с к о й п о м о щ и д о л ж н о быть до­
ступно т а к ж е в ы п о л н е н и е в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х методов
лечения, таких как чрескожная перерезка боковых проводящих
путей спинного м о з г а . Е с л и б л и ж а й ш а я к р у п н а я б о л ь н и ц а нахо­
д и т с я с л и ш к о м д а л е к о от д о м а б о л ь н о г о р а к о м , то р а й о н н а я
больница д о л ж н а обеспечить условия для осуществления над­
л е ж а щ е г о о б л е г ч е н и я б о л е й у этого б о л ь н о г о .

Центры здравоохранения

Хотя н а з в а н и я э т и х у ч р е ж д е н и й в р а з н ы х с т р а н а х р а з л и ч н ы ,
их о б щ е й чертой п о в с ю д у я в л я е т с я то, что они я в л я ю т с я цент­
рами оказания медицинской помощи жителям общины. Центры

34
Организационные аспекты

з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы б ы т ь т а к ж е и с р е д о т о ч и е м всех уси­
л и й но о б л е г ч е н и ю болей на д о м у у б о л ь н ы х р а к о м ; п р а к т и ­
чески это о з н а ч а е т — у п о д а в л я ю щ е г о большинства больных
р а к о м . О к а з ы в а е м а я б о л ь н и ц е й п о м о щ ь , н е з а в и с и м о от того,
о к а з ы в а е т с я л и она в б о л ь н и ч н ы х или в д о м а ш н и х у с л о в и я х ,
д о л ж н а б ы т ь с в е д е н а к м и н и м у м у , н е о б х о д и м о м у д л я того, что­
бы у с т а н о в и т ь и п о д д е р ж и в а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и й р е ж и м , обес­
печивающий адекватное облегчение болей.

Основой у х о д а в п р е д е л а х о б щ и н ы я в л я е т с я п о с т о я н н о е про­
фессиональное наблюдение за больным. Контролирование болей
не я в л я е т с я о б я з а н н о с т ь ю одного л и ш ь в р а ч а , но к а с а е т с я всех
профессиональных работников служб медицинской помощи,
в о в л е ч е н н ы х в эту р а б о т у . Э т и р а б о т н и к и д о л ж н ы и м е т ь соот­
в е т с т в у ю щ и е н а в ы к и , чтобы у м е т ь о ц е н и т ь с о с т о я н и е б о л ь н о г о ,
д а т ь совет ч л е н а м его семьи о т н о с и т е л ь н о р а з л и ч н ы х а с п е к т о в
у х о д а з а б о л ь н ы м и , п о н и м а т ь п р и н ц и п ы , л е ж а щ и е в о с н о в е при­
менения л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в д л я к о н т р о л и р о в а н и я болей,
и б ы т ь способными о б е с п е ч и т ь п с и х о л о г и ч е с к у ю п о д д е р ж к у к а к
с а м о м у больному, т а к и ч л е н а м его с е м ь и . М о ж е т п о т р е б о в а т ь с я
п р и в л е ч е н и е д о б р о в о л ь н ы х п о м о щ н и к о в , в к л ю ч а я соседей, ч т о б ы
обеспечить н а д л е ж а щ и й уход за больными, у которых мало
р о д с т в е н н и к о в или их нет совсем. В р а в н о й степени в а ж н о на­
п р а в и т ь б о л ь н ы х в с о о т в е т с т в у ю щ и е о р г а н и з а п и и , к о т о р ы е в не­
которых странах оказывают финансовую помощь больным
в терминальной стадии рака.

Больницы для безнадежных больных

Больницы для безнадежных больных будут п р о д о л ж а т ь играть

бесценную роль в о б о с н о в а н и и б о л ь ш и х н а д е ж д у н а с е л е н и я и
в у с т а н о в л е н и и более в ы с о к и х в с е о б ъ е м л ю щ и х с т а н д а р т о в ухо­
д а за б о л ь н ы м и в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и р а к а {2, 3). Б о л ь н и ц ы
для безнадежных больных т а к ж е обеспечивают благоприятные
возможности для соответствующего обучения и практической
подготовки р а б о т н и к о в с л у ж б медицинской помощи, привле­
к а е м ы х из других о б л а с т е й . Н е к о т о р ы е из т а к и х б о л ь н и ц с т а л и
ц е н т р а м и п р о в е д е н и я к л и н и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й в о б л а с т и борь­
бы с б о л е в ы м и с и м п т о м а м и . Хотя и с у щ е с т в у е т е д и н о д у ш н о е
мненпе о т н о с и т е л ь н о того, что ш и р о к а я сеть б о л ь н и ц д л я без­
н а д е ж н ы х б о л ь н ы х не я в л я е т с я н а и л у ч ш и м путем д л я д о с т и ж е ­
ния прогресса в д е л е о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м , их
потенциальные возможности следует полностью использовать
т а м , где они с у щ е с т в у ю т .

6—1499 35
Обезболивание при раке

Семья
В с л у ч а е , если больной с з а п у щ е н н ы м р а к о м н а х о д и т с я д о м а ,
с в я з а н н а я с у х о д о м з а ним н а г р у з к а н а д а е т г л а в н ы м о б р а з о м
на членов семьи. П о э т о м у ч л е н ы семьи д о л ж н ы получить соот­
в е т с т в у ю щ у ю п о д г о т о в к у и п р и о б р е с т и н а в ы к и , чтобы у м е т ь
в ы б р а т ь и п р и г о т о в и т ь н а д л е ж а щ и е п и щ е в ы е п р о д у к т ы , на­
у ч и т ь с я в в о д и т ь п е р о р а л ь н о или п а р е н т е р а л ь н о а н а л ь г е т и к и и
руководствоваться инструкциями для решения возникающих
с н е ц и ф и ч е с к и х м е д и ц и н с к и х п р о б л е м ( н а п р и м е р , по у х о д у з а
б о л ь н ы м и , с т р а д а ю щ и м и п а р а п а р е з о м или п а р а п л е г и е й , или з а
больными, страдающими недержанием мочи). Потеря дохода
о д н и м из ч л е н о в семьи, о б у с л о в л е н н а я его (или ее) з а б о л е в а ­
нием или н е о б х о д и м о с т ь ю о г р а н и ч и т ь число р а б о ч и х часов из-за
б о л е з н и д р у г о г о ч л е н а семьи, н а к л а д ы в а е т непосильный груз на
многие семьи.
В тех с л у ч а я х , к о г д а это в о з м о ж н о , д о л ж н о б ы т ь п р е д у с м о т р е н о
о к а з а н и е н а д л е ж а щ е й п о м о щ и со с т о р о н ы г о с у д а р с т в а , чтобы
дать возможность больным у м е р е т ь д о м а , если они этого
пожелают.

Взаимное общение
Хорошо налаженное взаимное общение между профессиональ­
ными р а б о т н и к а м и с л у ж б медицинской п о м о щ и , б о л ь н ы м и и
ч л е н а м и их семей имеет очень в а ж н о е з п а ч е н п е . Б е з этого боль­
ные часто и с п ы т ы в а ю т н е н у ж н ы е с т р а д а н и я , и у х о д за ними
с т а н о в и т с я б о л е е т р у д н ы м . Б о л ь н ы х и членов их семей следует
и н ф о р м и р о в а т ь о л ю б о й в о з м о ж н о с т и получения финансовой и
практической помощи. Н а д л е ж а щ и е сведения следует сообщать
в я с н о й и четкой ф о р м е , чтобы их б ы л о л е г к о понять. В з а и м н ы й
обмен информацией между членами бригады, осуществляющей
у х о д з а б о л ь н ы м , по п о в о д у п о с т а в л е н н ы х целей ведения боль­
ного, д а л ь н е й ш и х п л а н о в и д о с т и г н у т ы х успехов в облегчении
болей имеет решающее значение.

36
Перечень основных предложений

1 Каждое национальное нравительство должно рассмотреть

вопрос о в в е д е н и и в с т р а н е п р о г р а м м ы о б л е г ч е н и я болей
у б о л ь н ы х р а к о м . В число у ч р е ж д е н и й , обеспечивающих
р е а л и з а ц и ю этой п р о г р а м м ы , д о л ж н ы в х о д и т ь г о с у д а р с т в е н ­
ные у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я , р е г у л и р у ю щ и е п р о и з в о д ­
ство и р а с п р е д е л е н и е л е к а р с т в е н н ы х средств, санитарного
просвещения и наблюдения за соблюдением законода­
тельств; национальные ассоциации профессиональных работ­
ников с л у ж б м е д и ц и н с к о й п о м о щ и и д р у г и е о р г а н и з а ц и и ,
занимающиеся проблемой р а к а . Д о л ж н ы быть предприняты
с о о т в е т с т в у ю щ и е у с и л и я д л я с о з д а н и я н о в ы х или п е р е р а с ­
пределения существующих фондов для претворения в жизнь
п р о г р а м м ы о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м .

2 Г о с у д а р с т в а д о л ж н ы о б м е н и в а т ь с я опытом с о з д а н и я систем
регулирования производства и распределения лекарствен­
ных средств, п о з в о л я ю щ и х вести э ф ф е к т и в н у ю борьбу
с н а р к о м а н и е й , но в то ж е в р е м я не с о з д а ю щ и х п р е п я т с т в и й
д л я получения с т р а д а ю щ и м и от болей б о л ь н ы м и р а к о м необ­
х о д и м ы х д л я о б л е г ч е н и я болей л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в .

3 С л е д у е т п е р е с м о т р е т ь д е й с т в у ю щ и е на н а ц и о н а л ь н о м у р о в н е
административные установления и распоряжения, касаю­
щиеся распределения предназначенных для перорального
у п о т р е б л е н и я н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в , и в тех с л у ч а я х ,
когда это н е о б х о д и м о , р е ш и т ь в о п р о с об их и з м е н е н и и .

4 Все г о с у д а р с т в а д о л ж н ы п о о щ р я т ь р а б о т н и к о в с л у ж б меди­
цинской п о м о щ и в том, ч т о б ы они с о о б щ а л и с о о т в е т с т в у ю ­
щим а д м и н и с т р а т и в н ы м о р г а н а м о л ю б о м с л у ч а е , к о г д а н у ж ­
дающиеся в предназначенных для перорального употребле­
ния о п и а т а х больные раком лишены возможности полу­
чить их.

6* 37
Обезболивание при раке

5 М е т о д и к а о б е з б о л и в а н и я при р а к е ( П р и л о ж е н и е 1) д о л ж ­
на б ы т ь и з у ч е н а и о ц е н е н а в н а ц н о п а л ь и ы х онкологиче­
ских ц е н т р а х с п о с л е д у ю щ и м д о в е д е н и е м ее до с в е д е н и я
общины.

6 В с о о т в е т с т в и и с у р о в н е м их подготовки всех р а б о т н и к о в
с л у ж б м е д и ц и н с к о й п о м о щ и н е о б х о д и м о обучить м е т о д а м
о ц е н к и х а р а к т е р а болей у б о л ь н ы х р а к о м и д о б и т ь с я пони­
м а н и я того, к а к ее м о ж н о о б л е г ч и т ь .

7 С л е д у е т п о о щ р я т ь и с с л е д о в а н и я в о б л а с т и о б л е г ч е н и я болей
при р а к е , к о т о р ы е д о л ж н ы п р о в о д и т ь с я в н а п р а в л е н и я х ,
о т в е ч а ю щ и х п о т р е б н о с т я м к а ж д о й с т р а н ы . Т а к и е исследо­
вания должны включать оценку эффективности работы
существующих служб, предназначенных д л я обеспечения
о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м , и в о з м о ж н о г о повыше­
ния их э ф ф е к т и в н о с т и при п о м о щ и н а д л е ж а щ е г о и з м е н е н и я
п о р я д к а р а с п р е д е л е н и я л е к а р с т в е н н ы х средств, у л у ч ш е н и я
профессиональной подготовки.

8 В п р о г р а м м а х о б у ч е н и я и п о с т д и п л о м н о й подготовки, а т а к ­
ж е при п р о в е р к е з н а н и й и при в ы д а ч е соответствующих
дипломов медицинским сестрам, врачам и другим работни­
кам служб медицинской помощи, участвующим в оказании
п о м о щ и б о л ь н ы м р а к о м , особое в н и м а н и е с л е д у е т у д е л я т ь
з н а н и ю способов о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м .

9 С т р а д а ю щ и м от боли б о л ь н ы м в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и р а к а
д о л ж н а б ы т ь п р е д о с т а в л е н а в о з м о ж н о с т ь п о л у ч а т ь у х о д на
дому, если они этого ж е л а ю т .

10 С п о м о щ ь ю с у щ е с т в у ю щ и х на к о м м у н а л ь н о м у р о в н е систем
м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и н е о б х о д и м о з а н и м а т ь с я обуче­
нием ч л е н о в семей м е т о д а м у х о д а на д о м у за б о л ь н ы м и
р а к о м , с т р а д а ю щ и м и от б о л е й .

38
Заключение

К а ж д ы й д е н ь 3,5 млн ч е л о в е к в мире с т р а д а ю т от болей, в ы ­

з в а н н ы х р а к о м , и многие из них не получают надлежащего
облегчения с о с т о я н и я . О д н а к о с у щ е с т в у ю т у ж е а п р о б и р о в а н н ы е
к л и н и ч е с к и е методы э ф ф е к т и в н о й б о р ь б ы с б о л я м и . Л е к а р с т ­
венная терапия является основным способом облегчения болей
у больных раком; в подавляющем большинстве случаев для
к о н т р о л и р о в а н и я болей д о с т а т о ч н о с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш о г о
количества недорогих л е к а р с т в е н н ы х средств. Особое зна­
чение в э т о м п л а н е имеют п р е д н а з н а ч е н н ы е для перораль­
ного п р и м е н е н и я о п и а т ы , г л а в н ы м о б р а з о м м о р ф и н . К с о ж а л е ­
нию, п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я п е р о р а л ь н о г о п р и м е н е н и я п р е п а р а т ы
опия все е щ е не всегда д о с т у п н ы б о л ь н ы м к а к в р а з в и т ы х , т а к
и в развивающихся странах.

Н е о б х о д и м а ш и р о к а я о б р а з о в а т е л ь н а я п р о г р а м м а д л я обуче­
ния лиц, п л а н и р у ю щ и х п о л и т и к у в о б л а с т и о к а з а н и я м е д и к о -
с а н и т а р н о й помощи, в р а ч е й и д р у г и х п р о ф е с с и о н а л ь н ы х р а б о т ­
ников с л у ж б медицинской п о м о щ и по в о п р о с а м к о н т р о л и р о в а ­
ния боли у б о л ь н ы х р а к о м . И н ф о р м а ц и я о т о м , чего в о з м о ж н о
достичь в этой о б л а с т и , т а к ж е д о л ж н а д о в о д и т ь с я д о с в е д е н и я
больных р а к о м и членов их семей. В н а ц и о н а л ь н ы е з а к о н о д а ­
тельства, регулирующие распределение лекарственных средств,
при необходимости д о л ж н ы в н о с и т ь с я и з м е н е н и я , ч т о б ы спо­
с о б с т в о в а т ь обеспечению б о л ь н ы х р а к о м л е к а р с т в е н н ы м и с р е д ­
с т в а м и , в к о т о р ы х они н у ж д а ю т с я д л я о б л е г ч е н и я б о л и .

39
CnHCOK nHTepaTypbl

1. STJER,NS\VARD, J. Cancer pain relief: an important global hcallh issue. The

clinical journal of pain, I: 95-97 (1983).
2. SAUI\DERS, G. ,\"L The management of terminal illness. LondoIl, Edward
Arnold, 1985.
3. T\VYCROSS, R:. G. & LACK. S. A, Symptom control in far advanced cancer:
pain relief. Londoll, Pilmall Books, 1983.
4. FOLEY, K. At The treatment of cancer pain. A.'ew England jourt1al 0/ medi-
cine, 313: 84-95 (1985).
5. TAKEDA. F. Preliminary report irom Japan on fesuits of fie'ld ksiing of
WHO draft interim guidelines for relief of callcer pain. The pain clinic journal,
1\0.2,1986 (in press).
6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer as a global problem. \Feekly
cpidemioiof[ical record, 59: 125-126 (1984).
7. BO;-.JICA, J. J. Treatment of cancer pain: current status and Inimt" llct·ds.
In: Fields, H. L. et al., ell. Ad~'atlct's ill pain research ond therapy, y(d. 9. !\Ie\\'
York, Raven Press, 1985, pp. 589-616.
B. FOLEY, K. M. The managclllent of pain of malignant origin. In: Tyier, H. R.
& Dawson, D. M., cd. Current neurology, vol. 2. Boston, Iloughton .1I,·\iiflill,
1979, pp 2/9-302.
9. DAUT, R. L. & CLE[L\ND c. S. The prevalellce awl seyerity of pain in
cancer. Cancer, 50: 1913-1918 (1982).
10, TWYCROSS, R. G. & FAIR FIELD, S. Paill ill far advil!lced cancer. Pain, 14:
303-310 (1982)
11. FOLEY, K. M. Pain syndromes in paiicni" with cancer. In: Honic·a, 1. J. &
Vcntafridda, V., cd. ildoallces in cancer research arId therap.l/, \'01. 2. f\ew
York, Raven Press, 1979. pp. 59-75.
12. I'lTERNATlONAL ASSOCl,\TlON FOR TIlE STUDY OF PAIK. Subcom-
mittee on taxonomy of pain terms: a list with definitions ant] notes Oll u'jage.
Pain, 6: 249-252 (1979).
13. SPIEGAL, D. & BLOOM, J. R. Group therapy and hypnosis reduce llH:,tastatic
breast carcinoma pain. PSycli05Otllotic medicine, 45: 0;\0-339 (1983).
14. CLEELl\.;":D, C. S. The impact of pain on patients with cancer. Callctr, 54:
26.35-41 (1984).
15. BOND, M. R. Psycho logic and emotional aspects of cancer pain. In: Boniea,
J. J. & Ventafridda, V., E'd. Ad;:!atlCf's in pain restarch and therapy, \'01. 2.
New York, Ravell PrE'ss, 1070. pp. 81-88.
IG. WATSOr.;, C. P. et al. Allliiriplylinc vs. placebo ill post·herpetic II(,lIr~Jlgia.
Neurology, 32, 671-673 (1982)
17. TWYCROSS, R. G. & VE~T,\FRIDDA, V. The continuing rare of lerminal
cancer patients. Oxford, Pergamnn. 1980.
18. PARKES, C. 1\it & PARI\ES, J. Hospice \,('!'sus ho~pi!al care: rc-evaluation
after ten years as seen by surviving spollses. Postgraduate medical j()lIrnal,
60: 120-124 (1981).
19. KANE, R. L. et al. A randoIllized eOllirolled trial of hospice c<lre. l.ul/ai, 1·
890-894 (1984).
20. COUSI~S, M. J. & BRIDEI'\ROUGH, P. O. Neural hlor/wg(', Philacklphia.
J. B. Lippincott, 1980.
21. AR\JER, S. The role of IWI'\'C hloc!..:s in lhe treatm('nt of cancer paill. Acta
onnesfhesio[ogica Scandinm1ica, 74 (suppt.): 104-108 (1982).
22. SWERDLO\V, J\\. Spinal 31ld p('fipheral ncurolysis for man[ll!ing Pancoa:::t
syndrome. In: Boniea, J. J. et al.. red. AdulJllcl',) in pain relief alld therapy,
vuJ. 4. New York, Raven Press, 1979, pp. 1:)5-·1,1.3.
40
CnHCOK nH,epa,yp'"

:2:5. MOORE, D. C. Role of llerve blucks with llcLlfolylk solutions in visceral and
perineal pain. ill: ilUIlic<l, J. J. & VeIltafridda, V., red. Aduances in pain relief
([lid tilerupy. vu!. ;). New Yurk, P8\"CJl Prl~ss, !~i7B, pp, 59:'~G05.
21. FRIEDBEkG, S. Neuru~urgicul treatment ot pain caused by cancer. Medical
ciini(;s of North !1l1lerica, 59: ·181-485 (1975).
25. J\\EYEl~S()l\, B. A The role ui nCLlfo'Smgery ill the tre<1ilnent uf cancer pain.
Acta (Imlesi/te:sio[ugica ScunUifllli)ic(J, 74 (~uppl.): 109-113 (1982).
:26. VL\lTAfRIDJ)A, V. et <11. C():llprehcI1Sivl! trcallllellt ill cancer pain. In: Fields,
H. L. et 1.1l., rl'd. ildL'wlces ill pain resi'lInh and therapy. vol. Y. New york,
Ravl'll Prcs:;, 198;), pp. G17-6:n.
27. TLRK, O. C, d al. Applicalion of biofeedback for the rcgulation of pain:
a critical n'view. PSflchu[of.!iwl bulletin, ~6: 1::122·· -1341 (1979).
21:$. BAH. l:3 ER, J. & GITELSON, 1. Cancer pain: psychological management using
hypno~is. Callcer, 30: 1:30-1:35 (1980).
29. lv\UNRO, S. & ,\'\OUNT, 13. Musie irerapy in pallialive carc. Canadian Medi-
rill AS.-;ociulio!l journal, 119: /029-10:14 (1978).
30. BEAVER., W. T. lV\all,JgcfIll'lll of C<lllc('r paill with parenteral medicatioll.
Jourl/ol of the Ilmcrican Medical 11ssacialion, 244: 2uf)3-2u57 (1980).
31. II\TUIUUSI, C. E. & FOLEY, K. ,\'\. l\arcotic analgesics in the managemcnt
of paill. 111: Kuhar, M. & Pa~lcfllak, G. W., red. Anal{:{esics: neurochemical,
belwvilJurul and clinical perspectives. New York, Raven Press, 1984, pp. 257-
288.
32 R,\I\I·: A. et al. Pharul<:.lcuiul-{iral lrcallllcllt. of cancer pain with special reie-
rl'IlCC tu usc of oral lllorphillc. Acta anal'sfhesi(Jlogica SClllldinauica, 74
(suppJ.): 97-](J;l, 1982.
33. SociabLyrcL<';CTls kllllg"i.irt'l~c Olli IJlcdibul1cnt till smiirbci1andling" i terminal-
yard. SOSFS(M), ll' 21, pp. 1-9 (1979).
:H. AleJi(inaislyreis(,lIs illstru/.:lirms/lrL'u. j)in)("/,i{U om terllliHalvard. IIeislllki,
19811 (NO/NR :\024/02/80)
35. ROSETTl, P., red. Douieur d tourer. Ciellcv(', "\l~dl.'cille et Hygiene, 1982.
:\6. MIElnCl\N COLLEGE OF PHYSICL\"S, HEAI.TII AND PUBLIC POLICY
COMMITTEE. Drug therapy for ~('y('n' chrunic p<lin ill icrminal illness.
/11111111s (Jf ill{l'rtllllllH'dir"lne, 99: 870· -,sf:; (I~JX:q.
;)7. QlIl'stions and llllswers (l1)(Jul Ilain r()ll/rul. A {{aide for peop(e with cancer
Ulld tfil'ir falllilies. I\\·w Yorl\, {\lTlericcHi C":atlcer Society, 1983.
38. Pain . .11 1J1Onof{raph Oil ihl' IIUlIIrlf{I'lIlent 11/ painjf)ouleurs cancereuses - une
IlWIIOf},raphic stir la conduitI'd: {('liir vis ·a·vis des doulclIrs. Ottawa, Minist0re
de ia Santl' et till Bicll·r::rl' :'-ociaJj.\linistl're des apIHO\'isiollnements et ser-
vices, 1984.
39. !"'ARKS, R. 1\1. & SACJ{i\I~, r:. J. Ur:dcrtrcatrllcnt of medical inpatients wilh
nar('()tic <lllillgesics. Annals (Jj" il7/erllul lIIedicine, 78: 173-181 (1973).
40. ANGELL, M. The quality of illercy. ':v'ew El/gland journal oJ" mediCine, 302:
~8-[J'i (1982).
41. CHARAP, A. D. Tilc kJlOw]l'llg{', [lWtudl's i1nd cxperi~'llce of medical personnel
treating pnin ill the tennjll~lily ill. }. 1uunt Sinai journal of medicine, 45:
,,61-;;80 (1978).
42. HON[CA, J. J. Cilnccr Pi1ill. In: Botlic<I, J. J., cd. Pail/. New York, Raven
Prcs:=:.. 1980, pp. :1:13--:)( 2
43. BUl\13ERG, J. rt 31. Dc'prrs:=:.ioll ill hospit:·diz(.'d (",Hll'er patients. Psyclwsoma-
tic medicille, 46: U~9··-212 (1!l84).
-i.4. 110UDE, I~. W. et <11. Clinic(llmanagell1l'llt of pain. In: Sleven, S., ed. AIIQI~
f{csic';. New York. Acadcmk Press. 1963, pp. 75--122.
45. BEAVEH, \V. T. COlnparisnn oi <l.n<llgesic effects of morphine sulphate,
hydroxyzinc and their c011lbin;:,liotl ill patie1l1s witb postoperative pain. In:
BOllic<l, J. J. & Vf'ntafridda. V., eo. Advances in pain r(,search and therapy,
vo1. 1. New York, Raven Press, 1976. pp. 5's3-,S,57.
,16 SAWE, J. et a1. Stcady-statf' klm'iic.:; 8nd analgesiC' effect of oral morphine
in cnncer prltients. Faropcall journal of clinical pharmGcolo{{!!, 24: 's37-542
(1983) .
41
06e36onHBaHHe npH paKe
47. \VALSH, T. R. Contrulled siudy of slow release morphiIle for chronic pain in
advanced cancer. Pain (suppL 2); S202 (1984).
48. T\VYCROSS. R. G. Choice of strong analgesic in ~'~rrnillal cancer: diarnor-
phine or morphine. Pain, 3: 9':1-104 (1977).
49. FOLEY. K. M. Currenl controversies in the clinical use of narcotics and
relaled analgesics. In: Foley, K. .M., & lnturrisi, C. E., ed. Advances in pain
research and therapy, val. Y. i\ew York, Raven Press, 1985, pp. 3--12.
50. HANKS, G. W. et al. Corlicosleroids in terminal cancer - a prospective
analysis of current practice. Postgraduate medical journal, 59: 702-706
(1983).
51. SCHELL, H. W. The rlsk of adrenal corticosteroid therapy in far advanced
cancer. American juumal or- medtcal sciences, 252: 611-64.4 (\966).
52. HANKS, G W. Antiemetics for terminal callcer patients. Lancet, 1: 1410
(1982).
53. WALSH, T. D. et al. High-dose morphine and respiralory fUllction in chronic
cancer pain. Pain (suppl. 1): S39 (1981).
54. TAKEDA, F. Neurosurgical treatment of chronic pain. Postgraduate medical
journal, 60: 905-913 (1984).
55. NATIONAL IlOSPICE ORGANIZATION. Stafldards of hospice prO!(famme
of care. Virginia, N\eLean, 1.979.
56. REXED, B. et al. Guidelines for the control of narcotic alld psychotropic sub-
stances. In the context of the international treaties. Geneva, World Health
Organization, 1984.
57. JAYASURIYA, D. C. Ref{ulation 0; pharmac('uticais in dcvelopitlf{ couniries.
Legal issues and approaches. Geneva, World Health Organization, 1985.
58. AGENAS, I. et a!. Analgetikaterapi for cancerpatienter. rAllal~esic therapy
for cancer patients.l Lalwrtidninaen, 79: 287-289 (1882).
59. PORTER, J. and .TICK, H. Addiction rate in patients treated with narcotics.
New England journdl of rncdfciflP, 302: 12.1 (1980).
60 J\\1\.RUTA, T. et a1. Drug ahuse and depelldency in paiicllts wilh chronic
pain. Ma.yo Clinic procpcdil1gs, 54: 241-244 (1979).
61. TENNANT, r. S. & RA \\'S()~, R. A.. Oulpatielll trcatnl<'nt of prescription
opioid dependence. Archives of internal medicine, 142: 1845-1847 (l982).
62. TENNANT, r. S. & UELMA:.J, G. F. Narcotic maintenance for chronic pain:
medical and legal j:;uidclinc5. Postgraduate medicine, 73: 81-94 (1983).
63. TAUH, /1... Opioid analgesics in the trealment of chronic inlradable pain of
non·neop1astic origin. In: Kitahata, 1.. M. & Collirls, D., red. Narcotic al1alge-
sics in anaesthesio[ogy, Baltimore, Williatns and Wilkins, 1982, pp. 199-
208.
64. PORTE:\"OY, R. & FOLEY, K. ,\"\. The use of opiates in chronic non-malignant
pain. Pain 25: 171-186 (19R6).
65. ROBlt-:S, L. N. et a1. How permanent \vas Vietnam drug addiction? American
journal of public health, 64: 38-43 (1974).
66. FOLEY, K. M. Pharmacologic approaches to cancer pain management. In:
Fields, H. L. et al., red. Ad{!aflces in pain research and therapy, vol. 9. New
Yori{, Raven Press, 1985. pp. 629-653.
67. KANf'ER, R. M. & FOLEY, K. M. Patterns of narcotic drug use in cancer
pain clinic. 111: Research development in druf{ and alcohol use. New York,
1981 (Annals of t1l<' :\cw York /\cademy of Sciences. vo1. ,362) pp. 162-172.
68. TWYCROSS, R. G. Clinical experience with diamorphine in advanc('d malig-
nant disease. Internationoi ;ournal of clinical pharnwcology, therapeutics and
toxica/oR.!!, 9: 181-198 (197-1).
69. IIOUDE, R. \V. et al. Evaluation of analgesics in patients with cancer pain.
If!: Lasagna, L., red. International Pllc!!clopoedia af pharmacology and thera-
prufics. Section 6: Clinical JI'wr111acologJj. N('w York, Pergamon Press. 1966,
pp. 59-99.

42
Приложение 1

Методика обезболивания при раке

Содержание

Введение 45
Оценка характера боли у б о л ь н ы х раком . . . . 45
Лечебная стратегия 48
Применение анальгетиков 50
Ненаркотические анальгетики 52
Слабые наркотические анальгетики 54
Сильнодействующие наркотические анальгетики . . 55
Вспомогательные лекарственные средства . . . . 66
Заключение 70
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Вгедение

В публикуемом ниже кратком сообщении объясняются принципы

оценки состояния с т р а д а ю щ и х б о л ь ю б о л ь н ы х р а к о м и п р е д л а ­
гается п р о с т а я схема п р и м е н е н и я о б е з б о л и в а ю щ и х л е к а р с т в е н ­
ных средств. С о д е р ж а н и е этого сообпдения п р е д с т а в л я е т едино­
д у ш н у ю точку з р е н и я группы э к с п е р т о в по п р о б л е м е о б л е г ч е н и я
болей у б о л ь н ы х р а к о м ( П р и л о ж е н и е 2 ) .
Б о л ь н ы е р а к о м н у ж д а ю т с я в о б л е г ч е н и и болей на всех с т а д и я х
р а з в и т и я болезни. Б о л и р а з в и в а ю т с я п р и б л и з и т е л ь н о у одной
трети больных, п о л у ч а ю щ и х п р о т и в о р а к о в у ю т е р а п и ю , но д о л я
эта в о з р а с т а е т до б о л е е чем д в у х т р е т е й числа б о л ь н ы х , н а х о ­
д я щ и х с я в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и з а б о л е в а н и я . Ф и з и ч е с к а я осно­
ва в о з н и к н о в е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м в к л ю ч а е т р а з л и ч н ы е
м е х а н и з м ы . К психическим а с п е к т а м боли о т н о с я т с я т р е в о г а ,
страх, д е п р е с с и я и чувство б е з н а д е ж н о с т и . Ц е л ь л е ч е н и я состоит
в облегченни болей до т а к о г о у р о в н я , к о т о р ы й п о з в о л и л бы
больному э ф ф е к т и в н о ф у н к ц и о н и р о в а т ь . И н о г д а у д а е т с я д а ж е
у с т р а н и т ь боли полностью, особенно в то в р е м я , к о г д а больной
н а х о д и т с я в состоянии п о к о я ; в д р у г и х с л у ч а я х больной про­
д о л ж а е т и с п ы т ы в а т ь б о л е в ы е онгущения, особенно при д в и ж е ­
нии ( с л у ч а й н ы е б о л и ) .
Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я п р е д с т а в л я е т собой основу, на к о т о р о й
з и ж д е т с я облегчение болей у б о л ь н ы х р а к о м . Л е к а р с т в е н н ы е
с р е д с т в а о к а з ы в а ю т н а д л е ж а щ е е д е й с т в и е на з н а ч и т е л ь н ы й п р о ­
цент б о л ь н ы х , если их п р и м е н я ю т п р а в и л ь н о , т. е. н а и б о л е е
подходящий препарат, в правильной дозе и через определенные
и н т е р в а л ы в р е м е н и . З д е с ь р а с с м а т р и в а ю т с я ч а щ е всего исполь­
з у е м ы е д л я о б л е г ч е н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м л е к а р с т в е н н ы е
средства. Тогда как контролируемые исследования одноразо­
вого п р и м е н е н и я этих п р е п а р а т о в п р о д е м о н с т р и р о в а л и б е з о п а с ­
ность и э ф ф е к т и в н о с т ь к а к о т д е л ь н ы х п р е п а р а т о в , т а к и опре­
д е л е н н ы х их сочетаний, д а н н ы е об их д л и т е л ь н о м и с п о л ь з о в а ­
нии о с н о в а н ы г л а в н ы м о б р а з о м па м н о г о ч и с л е н н ы х и х о р о ш о
д о к у м е н т и р о в а н н ы х р е з у л ь т а т а х изучения к л и н и ч е с к о г о о п ы т а .
Н е к о т о р ы е из о н н с а н н ы х з д е с ь л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в и м е ю т с я
не в к а ж д о й с т р а н е . В э т о м с л у ч а е вместо э т и х п р е п а р а т о в не­
обходимо и с п о л ь з о в а т ь д р у г и е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а того ж е
класса и примерно с таким ж е обезболивающим эффектом.

Оценка характера боли у больных раком

П р е ж д е чем п р и н я т ь р е ш е н и е о в ы б о р е м е т о д и к и о б л е г ч е н и я
болей, в а ж н о о п р е д е л и т ь причину боли. П р е ж д е всего необхо­
димо изучить а н а м н е з и х а р а к т е р н ы е о с о б е н н о с т и болей у д а н -
45
Обезболивание при раке

ного б о л ь н о г о и о ц е н и т ь его ф и з и ч е с к о е и психическое состоя­

ние. С л е д у е т с о б р а т ь с а м ы й п о д р о б н ы й а н а м н е з , чтобы устано­
вить л о к а л и з а ц и ю и р а с п р е д е л е н и е болей, их х а р а к т е р и степень
тял<;ести, п о с т о я н н ы л и они или п е р е м е ж а ю т с я , а т а к ж е выяс­
нить, к а к и е ф а к т о р ы о б о с т р я ю т , а какие ослабляют боль.
Н е о б х о д и м о т а к ж е п о л у ч и т ь с в е д е н и я о т н о с и т е л ь н о степени дви­
г а т е л ь н о й с л а б о с т и у больного, степени с н и ж е н и я чувствитель­
ности, о г р а н и ч е н и я подвил^ности у него и н а л и ч и я д и с ф у н к ц и и
внутренних органов.

З а т е м следует выполнить тщательное обследование общего

ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я больного, о б л а с т и болей и соответствую­
щ и х у ч а с т к о в нервной с и с т е м ы . В ч а с т н о с т и , в р а ч д о л ж е н д и ф ­
ф е р е н ц и р о в а т ь л о к а л ь н у ю б о л ь от и р р а д и и р у ю щ е й ( н а п р и м е р ,
в с л у ч а я х п о р а ж е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в ) , вовлечение в про­
ц е с с п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в и сплетений от и о р а ж е п н я спинного
м о з г а , с о м а т и ч е с к и е боли от д е а ф ф е р с н т а ц и о н н ы х и постоянные
б о л и от с л у ч а й н ы х . П р и т е р м и н а л ь н о й с т а д и и р а к а возникнове­
ние с л у ч а й н ы х болей часто п р о в о ц и р у е т с я д в и ж е н и я м и больного.
О б л е г ч и т ь т а к и е боли т р у д н е е , чем п о с т о я н н ы е стойкие боли.
Е с л и боли с в я з а н ы с к а к и м - л и б о п а т о л о г и ч е с к и м п е р е л о м о м или
явным острым состоянием, необходимо рассмотреть вопрос
о применении специфических для таких сосюяпий методов
л е ч е н и я . В тех с л у ч а я х , к о г д а это ц е л е с о о б р а з н о и доступно,
п р о в е д е н и е п р о т и в о р а к о в о г о л е ч е н и я в виде лучевой терапии,
химиотерапии или х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства составляет
ч а с т ь н а ч а л ь н о г о о б л е г ч е н и я болей.

П р и ч и н ы болей молено с г р у п п и р о в а т ь по с л е д у ю щ и м р а з д е л а м :
(1) боли, в ы з в а н н ы е собственно р а к о м , к о т о р ы е несомненно
являются самыми распространенными; (2) боли, в ы з в а н н ы е
л е ч е н и е м ( н а п р и м е р , х р о н и ч е с к а я б о л ь в о б л а с т и послеопера­
ц и о н н о г о р у б ц а ; с т о м а т и т , р а з в и в ш и й с я после х и м и о т е р а п и и ) ;
(3) боли, с в я з а н н ы е с астенией ( н а п р и м е р , з а п о р ы , п р о л е ж н и ) ;
(4) боли, не с в я з а н н ы е с з а б о л е в а н и е м раком (например,
м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н ы е боли, о с т е о а р т р о з ) .

У многих с т р а д а ю щ и х б о л я м и б о л ь н ы х в т е р м и н а л ь н о й стадии
рака наблюдаются о д н о в р е м е н н ы е боли нескольких типов.
И н о г д а у т а к и х б о л ь н ы х о т м е ч а ю т с я мнол<ественные боли, вы­
з в а н н ы е с о б с т в е н н о з а б о л е в а н и е м р а к о м , или ж е о б у с л о в л е н н ы е
э т и м з а б о л е в а н и е м боли могут с о ч е т а т ь с я с б о л я м и , в ы з в а н ­
ными лечением.

Б о л и , в ы з в а н н ы е с о б с т в е н н о з а б о л е в а н и е м р а к о м , могут быть
с в я з а н ы с: (1) п о р а ж е н и е м костей; (2) с д а в л е н и е м нервов;
(3) п р о р а с т а н и е м опухоли в м я г к и е т к а н и ; (4) вовлечением

46
Таблица 1. Болевые синдромы

Возможные дополнительные
Природа болей симптомы

Кости Тупая, поющая боль в Симптомы сдавления спин­

Позвонки шейной, грудной или по- ного мозга (слабость,
яснично-крестцовой обла­ выпадение чувствительно­
стях при наличии или сти, д и с ф у н к ц и я кишеч­
отсутствии радикулярных ника и мочевого пузыря)
симптомов

Череп Локальная болезненность Д и с ф у н к ц и я черепных нер­

вов
Толовная боль Повышение внутричерепно­
го д а в л е н и я с м о з г о в ы м и
с и м п т о м а м и и/или симп­
томами поражения ство­
ла мозга

Таз Тупая, ноющая боль в Распространение боли мо­

крестце, бедрах или в ж е т быть связано с на­
лобковой кости рушениями в крестцовом
сплетении, изменениями
двигательных, чувстви­
тельных или вегетатив­
ных нервов

Длинные кости Б о л ь л о к а л и з о в а н а в месте Атрофия мышц, обуслов-

развития опухоли, но лениая неподвижностью
она может быть ирра­ больного
диирующей
Если случается патологиче­ Местные опухание и болез­
ский перелом, больной ненность
м о ж е т испытывать силь­
ную боль при д в и ж е н и я х

Нервы Боль, выпадение чувстви­ Парестезия, гиперестезия,

Черепномозговая т е л ь н о с т и по х о д у п о р а ­ дпзестезия
или п е р и ф е р и ч е ­ женных перпферпческпх
ская невропатия нервов
Тупая, ноющая, жгучая Поражение двигательных
боль, в о з м о ж н о , с при­ нервов
ступами с т р е л я ю щ е й бо­ И з м е н е н и я р е ф л е к с о в
лп
Эта боль м о ж е т быть обу­ И з м е н е н и я вегетативных
словлена повышенной нервов
чувствительностью, сдавле­
нием нерва пли обеими
причинами
Плсксопатпя (пле­ Б о л ь , нррадиирующая в Изменения вегетативных
чевая, пояснич­ конечности нервов
ная, крестцовая)
Сдавление спинно­ Боль, л о к а л и з о в а н н а я в те­ Изменения чувствительных,
го м о з г а ле позвонков; радикуляр- д в и г а т е л ь н ы х или вегета­
ная и вызывающая ощу- тивных нервов; атаксия
1цеиие с к о в а н н о с т и
Карппноматоз моз­ Головная боль или боль Повьпиенное внутричереп­
говой оболочки в спине, и р р а д н и р у ю щ а я ное давление и спутан­
в нижние конечности ность сознания

47
 Обезболивание при раке

Продолжение

_ , „ Возможные дополнительные
Природа болей еимптомы

Нарушеш1я двигательных,
чувствительных и веге­
тативных нервов
Внутренние
органы
полые органы, Тупая, ноющая боль, ир- Одьиика, кашель
(1) располо­ радиирующая в стенку
женные в грудной клсткн
грудной
клетке

(11) р а с п о л о ­ Тупая, н о ю щ а я боль, ирра­ Вздутие живота, колики

женные в днирующая в брюшную
брюшной стенку
полости Прогрессирующая сильная Желтуха, если в п р о ц е с с
плотные боль в эпигастральной, вовлечены поджелудочная
внутренние в правой или левой па- ж е л е з а и/или печень
органы распинальной области

Б о л ь в месте расноложе- Могут меняться в зависи-

Другие
ния опухоли, выбухаю- м о с т и от м е с т а локали-
Прорастание
щсй, если она н а х о д и т с я зацип опухоли
в мягкие ткани
неглубоко

В п р о ц е с с в н у т р е н н и х о р г а н о в ; (5) п о в ы ш е н н ы м внутрпчереп-
ным д а в л е н и е м и (6) м ы ш е ч н ы м с п а з м о м ( в т о р и ч н ы м по отно­
шению к болям, обусловленным поражением костей).

В а ж н о т ш а т е л ь н о о ц е н и т ь х а р а к т е р болей у больного, т а к к а к
м е т о д и к а о б л е г ч е н и я болей з а в и с и т от в ы з в а в ш е й их причины.
В т а б л . 1 п р и в е д е н ы т и п ы болей, в о з н и к а ю щ и х в з а в и с и м о с т и
от того, к а к и е т к а н и и с т р у к т у р ы т е л а п о р а ж а е т р а к ; т а м ж е
о п и с а н ы д р у г и е с и м п т о м ы , к о т о р ы е т а к ж е могут н а б л ю д а т ь с я
у больных раком.

Лечебная стратегия
Б о л ь н ы е р а к о м ч а с т о и с п ы т ы в а ю т р а з л и ч н ы е с т р а х и и тревогу.
У н е к о т о р ы х из них р а з в и в а е т с я с и л ь н а я д е п р е с с и я . Б о л ь н ы е ,
у к о т о р ы х степень т р е в о г и в ы с о к а или н а б л ю д а е т с я г л у б о к а я
д е п р е с с и я , могут н у ж д а т ь с я в с о о т в е т с т в у ю щ е м психотропном
с р е д с т в е в д о п о л н е н и е к о б е з б о л и в а ю щ е м у п р е п а р а т у . Е с л и не
о ц е н и т ь з н а ч е н и я э т и х о б с т о я т е л ь с т в , то боли могут о к а з а т ь с я
трудноустранимыми.

48
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Н е к о т о р ы е в ы з в а н н ы е р а к о м б о л и л у ч ш е всего л е ч и т ь с по­
мощью сочетания лекарственной терапии с другими методами
терапии. Например, в отношении больных, с т р а д а ю щ и х болями,
в ы з в а н н ы м и м е т а с т а з а м и в кости, или б о л я м и , о б у с л о в л е н н ы м и
сдавлением опухолью б л и з л е ж а щ и х тканей, следует рассмотреть
вопрос о н а з н а ч е н и и им л у ч е в о й т е р а п и и , если с у щ е с т в у е т в о з ­
м о ж н о с т ь ее п р о в е д е н и я . К р о м е того, не в с я к и е боли о д и н а к о в о
п о д д а ю т с я о б л е г ч е н и ю с п о м о щ ь ю а н а л ь г е т и к о в . Б о л и , обус­
л о в л е н н ы е п о в р е ж д е н и е м к а к о г о - л и б о н е р в а или спинного м о з г а ,
являются по своему х а р а к т е р у п о в е р х н о с т н ы м н и жгучими
( д и з е е т е з и я ) . Они н а з ы в а ю т с я д е а ф ф е р е н т а ц и о н н ы м и б о л я м и и
обычно не п о д д а ю т с я д е й с т в и ю о б ы ч н ы х а н а л ь г е т и к о в . В а ж н о
р а с п о з н а т ь б о л и этого типа, т а к к а к их ч а с т о м о ж н о о б л е г ч и т ь
при п о м о щ и к а к о г о - л и б о а н т и д е п р е с с а н т а . Д е а ф ф е р е н т а ц и о н н ы е
боли могут быть с в я з а н ы с п е р е м е ж а ю щ и м и с я к о л ю щ и м и или
стреляющими болями, которые можно уменьшить применением
каких-либо противосудорожных препаратов. При этом в области
болей могут наблюдаться сопутствующие неврологические
симптомы с н а л и ч и е м или о т с у т с т в и е м у ч а с т к а в ы п а д е н и я чув­
ствительности ( г и п о с т е з и я ) . У с т р а д а ю щ и х д е а ф ф е р е н т а ц и о н ­
ными б о л я м и б о л ь н ы х обычно н а б л ю д а е т с я с м е ш а н н а я к а р т и н а
болей, и при н а л и ч и и м н о ж е с т в е н н ы х болей м о ж е т в о з н и к н у т ь
необходимость в н а з н а ч е н и и т а к и м б о л ь н ы м а н т и д е п р е с с а н т о в ,
а т а к ж е противосудорожных препаратов в сочетании с анальге­
тиками (табл. 2).
Таблица 2. Типы болей и рекомендации по совместному применению
различных способов их облегчения

Тип болей Лечение

Соматические ( ч у в с т в и т е л ь н ы е ) : физиотерапия
мышечный сиазм диазепам
ненаркотические анальгетики
разрушение ткани анальгетики
сдавление нерва анальгетики
кортикостероиды
блокады нерва
Деафферентационные
(разрушение нерва): антнденрессанты
противосудорожные препараты
опиаты если имеется п о в р е ж д е н и е перифе-
рического нерва, иногда полезны
кортикостероиды
блокады нерва если имеется п о в р е ж д е н и е спинного
мозга при отсутствии э ф ф е к т а о т
рассечение боковых прово­ других видов лечения
д я щ и х путей спинного моз­
га

49
Обезболивание при раке

Применение анальгетиков
О п р е д е л я я п р и р о д у и причину болей, с л е д у е т н а ч а т ь о б е з б о л и ­
в а н и е при п о м о щ и с о о т в е т с т в у ю щ е г о анальгетика. Решение
о п р и м е н е н и и п р о т и в о р а к о в о й т е р а п и и не п р е п я т с т в у е т одновре­
м е н н о м у и с п о л ь з о в а н и ю а н а л ь г е т и к о в . Н у ж н о в ы б р а т ь подходя­
щее лекарственное средство и немедленно начать обезболивание
с его п о м о щ ь ю . Т р е м я о с н о в н ы м и а н а л ь г е т и к а м и являются
аспирин, к о д е и н и м о р ф и н . Н е о б х о д и м о быть о с в е д о м л е н н ы м
в о т н о ш е н и и свойств одного или д в у х д р у г и х л е к а р с т в е н н ы х
с р е д с т в , к о т о р ы е м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь д л я больных, не перено­
сящих стандартные препараты. Иногда бывает необ.ходнмо
назначить больному один или н е с к о л ь к о вспомогательных
л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в ( т а б л . 3 ) . Д в у м я к л ю ч е в ы м и концеп­
ц и я м и , л е ж а щ и м и в основе п р и м е н е н и я а н а л ь г е т и к о в д л я конт­
р о л и р о в а н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м , я в л я е т с я н а з н а ч с п п е их
п р и м е н е н и я «по ч а с а м » и «по в о с х о д я щ е й » .

«По часам»
А н а л ь г е т и к и с л е д у е т д а в а т ь б о л ь н о м у р е г у л я р н о — «по ч а с а м » .
Д о з у а н а л ь г е т и к а с л е д у е т п о д б и р а т ь в соответствии со степенью
т я ж е с т и и х а р а к т е р о м и с п ы т ы в а е м ы х б о л ь н ы м болей и посте­
пенно у в е л и ч и в а т ь ее д о тех пор, п о к а больной не почувствует
значительного облегчения. Следующую дозу лекарственного

Т а б л и ц а 3. П е р е ч е н ь о с н о в н ы х л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в

.Альтернативные
Категория лекарственных средств Основной препарат препараты

Ненаркотические анальгетики Аспирин Парацетамол

С л а б ы е опиаты Кодеин Декстропроиоксифен
Сильнодействующие опиаты .Морфин Метадон
Петидин
Бупренорфин
Стандартизованный
опий
Гидроморфон
Леворфанол
Вспомогательные лекарствен­
ные с р е д с т в а
Противосудорожные Карбамазеппн Фенитонн
препараты
Нейролептики Прохлорнеразни Хлорпромазип
Галоиерпдол
Транквилизаторы Диазепам
Гидроксизин
Антидепрессаиты Амитриптилин
Кортикостероиды Прсдипзолои Дексаметазон

50
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

средства следует в в о д и т ь до того, к а к д е й с т в и е п р е д ы д у щ е й

дозы п о л н о с т ь ю з а к о н ч и т с я ; т а к и м о б р а з о м можно добиться
того, что с н и ж е н н ы й у р о в е н ь болей будет п о д д е р ж и в а т ь с я не­
прерывно.

«По восходящей»

Последовательное использование лекарственных средств раз­

личных категорий п о к а з а н о па д и а г р а м м е , п р и в е д е н н о й на
рпс. 1. П е р в ы м ш а г о м д о л ж н о б ы т ь п р и м е н е н и е н е н а р к о т и ч е ­
ского а н а л ь г е т и к а . Е с л и этот п р е п а р а т , и с п о л ь з у е м ы й в реко­
мендуемых д о з а х и с у с т а н о в л е н н ы м и и н т е р в а л а м и , о к а ж е т с я
н е э ф ф е к т и в н ы м в отношении о б л е г ч е н и я болей, к нему с л е д у е т
д о б а в и т ь к а к о й - л и б о с л а б ы й о п и а т . В тех с л у ч а я х , к о г д а с л а ­
бый опиат в сочетании с н е н а р к о т и ч е с к и м анальгетиком не
обеспечивает о б л е г ч е н и я болей, н у ж н о п р и м е н и т ь с и л ь н о д е й с т ­
в у ю щ и й опиат. Д о п о л н и т е л ь н о г о с н и ж е н и я болей м о ж н о д о ­
биться н а з н а ч е н и е м а с п и р и н а в д о п о л н е н и е к с и л ь н о д е й с т в у ю ­
щ е м у опиату, особенно у б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х б о л я м и , в ы з в а п -
нымн п о р а ж е н и е м костей. В с п о м о г а т е л ь н ы е лекарственные
средства следует н а з н а ч а т ь в д о п о л н е н и е к о п и а т а м и н е н а р ­
котическому а н а л ь г е т и к у при н а л и ч и и с п е ц и ф и ч е с к и х п о к а з а ­
ний (см. с. 19). В одни и тот ж е п е р и о д вре.мепи с л е д у е т при­
менять т о л ь к о одно л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о из л е к а р с т в е н н ы х
средств к а ж д о й к а т е г о р и и . Если какое-либо лекарственное
средство перестает быть эффективным, не переходите к приме­
нению другого лекарственного средства, обладающего такой же
эффективностью, а вместо этого назначьте значительно более
сильнодействующее лекарственное средство.

Приложение 1, рис. 1 «Обезболивающая лестница» для контролирования боли

при раке.

СИЛЬНОДЕЙСТ- +НЕНАРНОТИЧЕСНИЙ.
3 В У Ю Щ И Й ОПИАТ ' АНАЛЬГЕТИК
+ вспомогательный л е к а р с т ­
венный п р е п а р а т

Если боль п р о д о л ж а е т с я
или у с и л и в а е т с я

СЛАБЫЙ + НЕНАРНОТИЧЕСНИЙ
2 ОПИАТ - АНАЛЬГЕТИК
1+ вспомогательный л е к а р с т в е н н ы е
препарат
Если боль п р о д о л ж а е т с я
или у с и л и в а е т с я

НЕНАРНОТИЧЕСКИЙ
1 АНАЛЬГЕТИК
+ вспомогательный л е к а р с т в е н н ы й
препарат

ъх
Обезболивание при раке

Ненаркотические анальгетики
А с п и р и н и п а р а ц е т а м о л я в л я ю т с я о б щ е д о с т у п н ы м и ненаркоти­
ч е с к и м и а н а л ь г е т и к а м и д л я к о н т р о л и р о в а н и я с л а б ы х и умерен­
ных б о л е й . Э т и п р е п а р а т ы о б л а д а ю т п е р и ф е р и ч е с к и м и м е х а н и з ­
м а м и д е й с т в и я . А с п п р и н о к а з ы в а е т особенно благоприятное
д е й с т в и е п р и б о л я х , о б у с л о в л е н н ы х м е т а с т а з а м и в кости, когда
ч а с т о имеет место в ы с о к а я л о к а л ь н а я к о н ц е н т р а ц и я нродуци-
р у е м ы х о п у х о л е в ы м и к л е т к а м и п р о с т а г л а н д и н о в . Аспирин обес­
п е ч и в а е т о б л е г ч е н и е болей путем б л о к и р о в а н и я биосинтеза
п р о с т а г л а н д и н о в ; он о б л а д а е т т а к ж е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м и
ж а р о п о н и ж а ю щ и м д е й с т в и е м . Д л я с н и ж е н и я болей в костях
у больных с непереносимостью аспирина следует рассмотреть
в о п р о с о б и с п о л ь з о в а н и и одного из н е с т е р о и д н ы х противовоспа­
лительных лекарственных средств, п р и м е н я е м ы х обычно п р и
а р т р и т а х . Д л я с н и ж е н и я иных в и д о в боли у не п е р е н о с я щ и х
аспирин больных альтернативным препаратом выбора является
п а р а ц е т а м о л . Н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и могут т а к ж е быть
э ф ф е к т и в н ы д л я о б л е г ч е н и я болей, в ы з в а н н ы х : (1) механиче­
ским р а с т я ж е н и е м н а д к о с т н и ц ы ; (2) м е х а н и ч е с к и м с д а в л е н и е м
с у х о ж и л и я , м ы ш ц ы и л и п о д к о ж н о й т к а н и и (3) м е х а н и ч е с к и м
с д а в л е н и е м п л е в р ы и л и б р ю ш и н ы . П р а к т и ч е с к и е д а н н ы е , отно­
с я щ и е с я к и с п о л ь з о в а н и ю э т и х л е к а р с т в е н н ы х средств, приве­
д е н ы в т а б л . 4.

Использование ненаркотических анальгетиков

1 В о и з б е ж а н и е а л л е р г и ч е с к и х р е а к ц и й в ы я с н и т ь у больного,
как он переносит аспирин и подобные ему лекарственные
средства.

Таблица 4. Ненаркотические анальгетики

Лекарственное
средство Рекомендуемая доза Побочные эффекты

Аспирин 250—1000 мг каждые 4 ~ Желудочно-кишечные расст-

6 ч ройства
Потеря крови с калом
Примечание. Побочные эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта можно умень­
шить, если п р и н и м а т ь аспирин вместе с молоком, сразу после приема пищи
или в сочетании с а н т а ц и д н ы м и с р е д с т в а м и . Введение аспирина в д о з а х ,
п р е в ы ш а ю щ и х 4 г/сут, приводит т о л ь к о к усилению побочных э ф ф е к т о в .

Парацетамол 500—1000 мг каждые 4— Токсическое действие на

6 ч нечеиь
Примечание. Использовать с осторожностью у больных с поражением печени. Суммар­
н а я с у т о ч н а я д о з а д о л ж н а с о с т а в л я т ь 2—0 г / с у т .

52
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

2 Ненаркотические анальгетики следует вводить больному

р е г у л я р н о «но ч а с а м » , чтобы п р е д о т в р а т и т ь р е ц и д и в ы бо­
лей.

3 Н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и с л е д у е т в в о д и т ь в количест­
вах, о б е с п е ч и в а ю щ и х н а д л е ж а щ е е о б л е г ч е н и е б о л е й . О д н а к о
при и с п о л ь з о в а и и и э т и х п р е п а р а т о в с л е д у е т п о м н и т ь , что
н а з н а ч е н и е д о з , п р е в ы ш а ю щ и х р е к о м е н д о в а н н ы е , не будет
давать дополнительного обезболивающего эффекта (см.
табл. 4).

4 Н е н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь по от­
д е л ь н о с т и или в с о ч е т а н и и с п с и х о т р о п н ы м и препаратами
или с н а р к о т и ч е с к и м и а н а л ь г е т и к а м и .

5 Необ.ходнмо с л е д и т ь за тем, чтобы у б о л ь н о г о не р а з в и л и с ь

побочные э ф ф е к т ы ( о п и с а н н ы е н и ж е ) ; если они все ж е
р а з о в ь ю т с я , следует з а м е н и т ь н е н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь г е т и к
д р у г и м л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в о м того ж е к л а с с а . Е с л и по­
бочные э ф ф е к т ы в ы х о д я т из-под к о н т р о л я , рассмотрите
вопрос о применении с л а б о г о о п и а т а .

Побочные эффекты

1 Действие на желудочно-кишечный тракт. Это с а м ы е с у щ е ­

ственные побочные э ф ф е к т ы н е н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в .
Аспирин м о ж е т п о в р е ж д а т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у ж е л у д к а ,
в ы з ы в а я р а з в и т и е э р о з и в н о г о г а с т р и т а и ж е л у д о ч н ы х крово­
течений. С и м п т о м а м и этих о с л о ж н е н и й я в л я ю т с я : и з ж о г а ,
диспепсия, т о ш н о т а и р в о т а ; о б ъ е к т и в н ы е п р и з н а к и состоят
в р а з в и т и и анемии и н а л и ч и и к р о в и в к а л е . Эти с и м п т о м ы
могут быть о б о с т р е н ы с о п у т с т в у ю щ е й х и м и о т е р а п и е й р а к а .

2 Действие на ге.чостаз и коагуляцию. Угнетение агрегации

тромбоцитов приводит к увеличению времени кровотечения.
В отличие от п а р а ц е т а м о л а а с п и р и н м о ж е т о к а з ы в а т ь необ­
р а т и м о е в о з д е й с т в и е на т р о м б о ц и т ы , и это д е й с т в и е н р е к р а -
щ а е т с я т о л ь к о после того, к а к о б р а з у ю т с я новые т р о м б о ­
циты.

3 Гиперчувствительность. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я этого с р а в ­
нительно р е д к о г о с и н д р о м а могут р а з в и т ь с я в течение не­
с к о л ь к и х минут после п р о г л а т ы в а н и я л е к а р с т в е н н о г о сред­
ства. И х д и а п а з о н п р о с т и р а е т с я от т а к и х н а р у ш е н и й , к а к
в а з о м о т о р н ы й ринит с п р о ф у з н ы м в ы д е л е н и е м в о д я н и с т о г о
секрета, отек К в и н к е , к р а п и в н и ц а , б р о н х и а л ь н а я а с т м а , до
таких т я ж е л ы х нарушений, к а к отек гортани и бронхоспазм,
за
Обезболивание при раке

г и п о т е н з и я , шок, п о т е р я с о з н а н и я и полный в а з о м о т о р н ы й
к о л л а п с . Т а к а я р е а к ц и я м о ж е т в о з н и к н у т ь в ответ на по­
п а д а н и е в о р г а н и з м д а ж е совсем н е б о л ь ш о г о количества
аспирина.

Способ введения

Аспирин обычно п р и м е н я е т с я в в и д е т а б л е т о к , и его следует

п р и н и м а т ь после е д ы или з а п и в а т ь с т а к а н о м м о л о к а . В некото­
рых странах д л я страдающих дисфагией больных имеются
в о д о р а с т в о р и м ы е п р е п а р а т ы а с п и р и н а ( н а п р и м е р , дисперсный
н б у ф е р н ы й р а с т в о р ы а с п и р и н а ) ; эти п р е п а р а т ы т а к ж е дейст­
вуют менее р а з д р а ж а ю щ е на ж е л у д о к .

В большинстве стран имеется целый ряд лекарственных

средств, подобных аспирину (нестероидиые противовоспалитель­
ные п р е п а р а т ы ) . Н е к о т о р ы е из них д о с т а т о ч н о принимать
т о л ь к о один или д в а р а з а в сутки. Б о л ь н ы е , не п е р е н о с я щ п е
а с п п р и н , на к о т о р ы х могли бы о к а з а т ь б л а г о п р и я т н о е действие
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , вполне могут
х о р о ш о п е р е н о с и т ь один из т а к и х а л ь т е р н а т и в н ы х п р е п а р а т о в .

Парацетамол в ы п у с к а е т с я в в и д е настойки, сиропа или рас­

т в о р а , но о б ы ч н о его и с п о л ь з у ю т в виде т а б л е т о к .

В тех случаях, когда с помойные какого-либо ненаркотиче­

ского анальгетика (совместно с вспомогательными лекар­
ственными средствами или без них) оказывается невозмож­
но далее контролировать боли, следует применить сочетание
слабого наркотического анальгетика с ненаркотическим
анальгетиком.

Слабые наркотические анальгетики

С а м ы м и с у щ е с т в е н н ы м и из с л а б ы х н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в
я в л я ю т с я кодеин и д е к с т р о п р о п о к с и ф е н . П р е д п о ч т и т е л ь н е е ис­
п о л ь з о в а т ь кодеин, но д е к с т р о п р о п о к с и ф е н п р е д с т а в л я е т собой
в п о л н е п р и г о д н ы й а л ь т е р н а т и в н ы й п р е п а р а т . Эти л е к а р с т в е н н ы е
п р е п а р а т ы в в о д я т ч е р е з рот. О с н о в н ы м побочным действием
я в л я е т с я р а з в и т и е з а п о р о в , и его м о ж н о п р е д у п р е д и т ь примене­
нием к а к о г о - н и б у д ь с л а б и т е л ь н о г о с р е д с т в а ( н а п р и м е р , лист
с е н н ы ) . М о г у т т а к ж е р а з в и т ь с я т о ш н о т а и р в о т а . Н е исключена
возможность развития физической зависимости и толерант­
ности, но это р е д к о п р о и с х о д и т в с л у ч а я х , когда эти л е к а р с т ­
в е н н ы е с р е д с т в а п р и м е н я ю т с ц е л ь ю о б л е г ч е н и я болей.

.54
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Кодеин

В в о д и м а я о р а л ь н а я д о з а к о д е и н а , р а в н а я 30 мг, п р и б л и з и т е л ь н о
э к в и в а л е н т н а по евоему о б е з б о л и в а ю щ е м у д е й с т в и ю 650 мг
аспирина. При сочетанном применении этих двух лекарственных
средств о б е з б о л и в а ю щ и й э ф ф е к т будет р а в е н или превысит
э ф ф е к т , п о л у ч а е м ы й от 60 мг к о д е и н а . К о д е и н , конечно, м о ж н о
п р и м е н я т ь и отдельно от д р у г и х п р е п а р а т о в .

Рекомендуемая пероральная доза ( к о д е и н а ф о с ф а т в с о ч е т а н и и

с а с п и р и н о м или п а р а ц е т а м о л о м ) : 30—130 мг к о д е и н а в соче­
т а н и и с 500 мг п а р а ц е т а м о л а и л и с 250—500 мг а с п и р и н а ч е р е з
к а ж д ы е 4—6 ч.

Декстропропоксифен

П р и повторном п е р о р а л ь н о м п р и м е н е н и и этого л е к а р с т в е н н о г о
средства через к а ж д ы е 6 ч с т а б и л ь н о е с о с т о я н и е д о с т и г а е т с я
через 2—3 сут. В ы с о к и е д о з ы п р е п а р а т а иногда вызывают
побочные э ф ф е к т ы ц е н т р а л ь н о й нервной системы, в ы з ы в а я г а л ­
л ю ц и н а ц и и или с п у т а н н о с т ь с о з н а н и я .

Рекомендуемая доза: 50—100 мг д е к с т р о п р о п о к с н ф е и а в сочета­

нии с 250—600 мг а с п и р и н а или с 500 мг п а р а ц е т а м о л а обес­
печивают о б е з б о л и в а ю щ и й э ф ф е к т , п р е в ы ш а ю щ и й эффект,
п о л у ч а е м ы й от к а ж д о г о из этих в е щ е с т в , и с п о л ь з у е м ы х по от­
дельности.

Этот л е к а р с т в е н н ы й п р е п а р а т в ы п у с к а е т с я в в и д е п р о п о к с и ф е н а
гидрохлорида и пропоксифена напсилата; 100 мг н а п с и л а т а
э к в и в а л е н т н ы по своей э ф ф е к т и в н о с т и 65 мг г и д р о х л о р и д а .

В тех случаях, когда боли больше не поддаются контроли­

рованию слабым наркотическим анальгетиком в сочетании
с аспирином или парацетамолом (и, при необходимости
с вспомогательным лекарственным средством), больному
следует начать вводить сильнодействуюш^ий наркотт'ескш'
анальгетик.

Сильнодействующие наркотические анальгетики

общие соображения
Применение сильнодействующих наркотических анальгетиков
я в л я е т с я основой борьбы с умеренными и сильными болями
у больных р а к о м , потому что э т и л е к а р с т в е н н ы е препараты
55
 Обезболивание при раке

п р о с т ы д л я и с п о л ь з о в а н и я и в с л у ч а е , если их п р и м е н я ю т пра­
в и л ь н о , о б е с п е ч и в а ю т э ф ф е к т и в н о е о б л е г ч е н и е болей у боль­
ш и н с т в а б о л ь н ы х . Эти л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а в настоящее
в р е м я и с п о л ь з у ю т с я на э м п и р и ч е с к о й основе. Д л я того чтобы
о б е с п е ч и т ь б е з о п а с н о е и р а ц и о н а л ь н о е н р и м е н е н и е наркотиче­
ских а н а л ь г е т и к о в , н е о б х о д и м о п о н и м а т ь суть их клинической
фармакологии.

Использование сильнодействующих наркотических анальгетиков

связано с возможным р а з в и т и е м физической з а в и с и м о с т и и
т о л е р а н т н о с т и . Это н о р м а л ь н ы е ф а р м а к о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и на
д л и т е л ь н о е п р и м е н е н и е этих л е к а р с т в е н н ы х средств. Физиче­
с к а я з а в и с и м о с т ь х а р а к т е р и з у е т с я р а з в и т и е м с и м п т о м о в отмены
при в н е з а п н о м п р е к р а щ е н и и в в е д е н и я л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а .
Т о л е р а н т н о с т ь х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м э ф ф е к т а при повтор­
ном в в е д е н и и п р е п а р а т а , в р е з у л ь т а т е чего д л я п о д д е р ж а н и я
его о б е з б о л и в а ю щ е г о д е й с т в и я м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я увеличе­
ние д о з ы . Ф и з и ч е с к а я з а в и с и м о с т ь и т о л е р а н т н о с т ь не ограни­
чивают врача в отношении эффективного применения этих
лекарственных средств.

П с и х и ч е с к а я з а в и с и м о с т ь — это т а к а я к а р т и н а поведения, кото­

р а я х а р а к т е р и з у е т с я с т р а с т н ы м ж е л а н и е м п р и н и м а т ь этот пре­
п а р а т и н е п р е о д о л и м ы м с т р е м л е н и е м з а п о л у ч и т ь его. Ч р е з м е р ­
ное б е с п о к о й с т в о о т н о с и т е л ь н о в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я психиче­
ской з а в и с и м о с т и (1шркомании) п р и в о д и т к тому, что в р а ч и и
медицинские сестры используют наркотические анальгетики
в н е а д е к в а т н ы х д о з а х . Б о л ь ш о й к л и н и ч е с к и й опыт п о к а з а л , что
у б о л ь н ы х р а к о м , п р и н и м а ю щ и х эти л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а д л я
у м е н ь ш е н и я х р о н и ч е с к и х болей, п с и х и ч е с к а я з а в и с и м о с т ь р а з ­
в и в а е т с я р е д к о , если р а з в и в а е т с я в о о б щ е . У б о л ь н ы х р а к о м
боли я в л я ю т с я в а ж н ы м с и м п т о м о м , который м о ж н о и н у ж н о
лечить.

Н е о б х о д и м о т а к ж е п о д ч е р к н у т ь , что постоянное пероральное

в в е д е н и е м о р ф и н а м о ж н о п р е к р а т и т ь , если с причиной болей
у д а с т с я с п р а в и т ь с я при п о м о щ и у с п е ш н о й противораковой
т е р а п и и ( н а п р и м е р , л у ч е в о й т е р а п и и или х и м и о т е р а п и и ) . П р и
этом д о з у л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а с л е д у е т с н и ж а т ь постепенно,
в о з м о ж н о , на п р о т я ж е н и и 3 и б о л е е н е д е л ь . Т а к и м путем м о ж н о
избежать развития симптомов отмены.

Д л я того чтобы п о л у ч и т ь н а д л е ж а щ и й э ф ф е к т от и с п о л ь з о в а н и я
наркотических а н а л ь г е т и к о в , с л е д у е т у ч и т ы в а т ь многие ф а к ­
т о р ы . К их ч и с л у о т н о с я т с я : в о з р а с т больного, состояние пита­
ния и с т а д и я з а б о л е в а н и я (особенно в о в л е ч е н и е в процесс
печени и п о ч е к ) . Д л я л ю д е й п р е к л о н н о г о в о з р а с т а н у ж н о ис-
56
 Приложение 1. Методика обезболивания при раке

пользовать более низкие начальные дозы вследствие изменений

в фармакодинамике лекарственных средств у таких больных
и усиленной р е а к ц и и о р г а н и з м а на их в в е д е н и е . Д л я и с т о щ е н ­
ных б о л ь н ы х т а к ж е с л е д у е т и с п о л ь з о в а т ь б о л е е н и з к и е н а ч а л ь ­
ные д о з ы , п о с к о л ь к у н е д о с т а т о ч н о е п и т а н и е в ы з ы в а е т и з м е н е ­
ния в строении и ф у н к ц и и о р г а н и з м а . П о с к о л ь к у р е а к ц и я к а ж ­
дого больного на в в е д е н и е л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а р а з л и ч н а ,
необходимо в ы б р а т ь н а и б о л е е п о д х о д я щ и й п р е п а р а т и в в о д и т ь
его в и н д и в и д у а л ь н о п о д о б р а н н о й д о з е и с а м ы м п р о с т ы м п у т е м .
П р е д п о ч т и т е л ь н ы м я в л я е т с я п е р о р а л ь н о е в в е д е н и е , но в опре­
д е л е н н ы х с и т у а ц и я х л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о м о ж е т б ы т ь вве­
дено с у б л и н г в а л ь н о , р е к т а л ь н о или п а р е н т е р а л ь н о .

Стандартная рекомендуемая доза должна быть установлена

в соответствии с индивидуальными потребностями больного.
Она з а в и с и т от интенсивности болей, п р е д ш е с т в о в а в ш е г о меди­
к а м е н т о з н о г о о б е з б о л и в а н и я , а т а к ж е от р а с п р е д е л е н и я и био­
у с в о я е м о с т и п р е п а р а т а в о р г а н и з м е . П о с л е д н и й из у к а з а н н ы х
ф а к т о р о в у больного м о ж е т б ы т ь и з м е н е н из-за и н т е р к у р р е н т -
ных з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е могут з а с т а в и т ь н а ч а т ь о б е з б о л и в а ­
ние с более низкой н а ч а л ь н о й д о з ы , а з а т е м п о в ы ш а т ь или по­
н и ж а т ь эту д о з у в с о о т в е т с т в и и с п о т р е б н о с т я м и больного.

Самые сильнодействующие наркотические анальгетики метабо-

л и з и р у ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м в печени, и их э л и м и н а ц и я по­
этому з а в и с и т от с о с т о я н и я ф у н к ц и и печени. Н а р у ш е н и е функ­
ции печени нроисходит при р а з л и ч н ы х т р о п и ч е с к и х б о л е з н я х .
П о р а ж е н и е печени не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м д л я исполь­
з о в а н и я о п и а т о в ; в о т л и ч и е от э ф ф е к т а п а р а ц е т а м о л а , в в о д и ­
мого в б о л ь ш и х д о з а х , и н е к о т о р ы х в с п о м о г а т е л ь н ы х л е к а р с т ­
венных средств нет д а н н ы х о том, чтобы н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь ­
гетики о к а з ы в а л и т о к с и ч е с к о е в о з д е й с т в и е на печень. О д н а к о
необходимо т щ а т е л ь н о н а б л ю д а т ь за больными, у которых
имеется сопутствуюп1,ее з а б о л е в а н и е печени, при п р о в е д е н и и им
обезболивания наркотическими анальгетиками. Было показано,
что у с т р а д а ю щ и х ц и р р о з о м печени б о л ь н ы х п р о и с х о д и т у в е л и ­
чение бпоусвояемости (та ч а с т ь д о з ы , в в о д и м о й п е р о р а л ь н о ,
которая попадает в кровь) петидина и декстропропоксифена,
п р и н и м а е м ы х п е р о р а л ь н о . Э т о м у сопутствует у м е н ь ш е н и е очи­
щ а е м о г о за единицу в р е м е н и о б ъ е м а к р о в и и у в е л и ч е н и е про­
д о л ж и т е л ь н о с т и д е й с т в и я этих л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в . Это мо­
ж е т привести к у с и л е н и ю их д е й с т в и я и к р а з в и т и ю побочных
эффектов д а ж е при и с п о л ь з о в а н и и с р а в н и т е л ь н о низких доз
препарата. З а некоторыми исключениями, метаболиты большин­
ства л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в э к с к р е т и р у ю т с я п о ч к а м и . П о э т о м у
н а р у ш е н и е ф у н к ц и и почек в е д е т к н а к о п л е н и ю метаболитов,
некоторые из к о т о р ы х могут о к а з ы в а т ь т о к с и ч е с к о е д е й с т в и е .

57
Обезболивание при раке

Н а п р и м е р , петидин б и о т р а н с ф о р м и р у е т с я в норпетидин, кото­

рый м о ж е т в ы з в а т ь р а з в и т и е м ы ш е ч н о й судороги и с у д о р о ж н ы х
п р и п а д к о в при н а к о п л е н и и его в в ы с о к и х концентрациях.
С о о т в е т с т в е н н о его и с п о л ь з о в а н и е у б о л ь н ы х с т я ж е л ы м и н а р у ­
ш е н и я м и ф у н к ц и и почек п р о т и в о п о к а з а н о . Н е к о т о р ы е з а б о л е ­
в а н и я печени и почек с о п р о в о ж д а ю т с я н и з к и м и у р о в н я м и а л ь ­
б у м и н а в к р о в и , что м о ж е т с н и з и т ь б е л к о в о с в я з ы в а ю щ у ю спо­
собность плазмы и тем самым увеличить чувствительность
к а н а л ь г е т и к а м , в к л ю ч а я а с п и р и н . Т я ж е л ы е степени недоста­
точности п и т а н и я т а к ж е могут и з м е н и т ь р е а к ц и ю на в в е д е н и е
этих л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в и, с л е д о в а т е л ь н о , их р а с п р е д е л е н и е
и б и о у с в о я е м о с т ь в о р г а н и з м е . О т с у т с т в и е д а н н ы х об их дейст­
вии на и с т о ш е н и ы х б о л ь н ы х д е л а е т н е о б х о д и м ы м с о б л ю д е н и е
о с т о р о ж н о с т и при их п р и м е н е н и и в т а к и х с л у ч а я х . О д н а к о не­
д о с т а т о ч н о е п и т а н и е не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м к исполь­
зованию анальгетиков.

Применение сильнодействующих наркотических

анальгетиков

Морфин перорально. Н а р к о т и ч е с к и е а н а л ь г е т и к и м о ж н о вво­

д и т ь в л ю б о й п р и е м л е м о й ф о р м е . П е р о р а л ь н о е введение я в л я ­
ется н а и л у ч ш и м , п о с к о л ь к у оно и з б а в л я е т больного от не­
у д о б с т в , с в я з а н н ы х с и н ъ е к ц и я м и ; этот путь в в е д е н и я т а к ж е
способствует сохранению больным независимости, поскольку
он (или о н а ) не будет в этом с л у ч а е з а в и с е т ь о т кого-то дру­
гого, к о г д а ему п о т р е б у е т с я ввести о ч е р е д н у ю дозу л е к а р с т в е н -
]Юго с р е д с т в а .

М о р ф и н м о ж н о в в о д и т ь в виде простого водного р а с т в о р а мор­

ф и н а с у л ь ф а т а (или г и д р о х л о р и д а ) р а з н о й к о н ц е п т р а ц и и (па-
п р и м е р , от 1 м г м о р ф и н а с у л ь ф а т а на 1 мл до 20 мг на 1 м л ) .
Н е о б х о д и м о с о б л ю д е н и е мер а н т и м и к р о б н о й н р е д о с г о р о ж н о с т н ,
особенно в с т р а н а х с ж а р к и м к л и м а т о м . М о р ф и и имеет горький
вкус, и н е к о т о р ы е б о л ь н ы е п р е д п о ч и т а ю т з а п и в а т ь этот препа­
р а т к а к и м - л и б о н а п и т к о м , м а с к и р у ю щ и м горечь. Р а с т в о р мор­
фина с л е д у е т х р а н и т ь в темной б у т ы л и , в п р о х л а д н о м месте и
не п о д в е р г а т ь его п р я м о м у в о з д е й с т в и ю солнечных лучей.
М о р ф и н м о ж н о т а к ж е п р и г о т о в л я т ь и в виде сиропа.

В н е к о т о р ы х с т р а н а х и м е ю т с я т а б л е т к и , о б е с п е ч и в а ю щ и е мед­
л е н н о е в ы с в о б о ж д е н и е м о р ф и н а , в д о з и р о в к е от 10 до 100 мг.
Н а и б о л е е ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н ы т а б л е т к и , с о д е р ж а щ и е 30 мг
м о р ф и н а . Эти т а б л е т к и н у ж н о д а в а т ь б о л ь н о м у т о л ь к о 1 р а з
з а 8—12 ч. П о д о б р а т ь с о о т в е т с т в у ю щ у ю н а ч а л ь н у ю дозу при
и с п о л ь з о в а н и и т а к и х т а б л е т о к т р у д н е е , чем в с л у ч а е использо­
в а н и я п р е п а р а т а в д р у г о й ф о р м е , и п о э т о м у более в е р о я т н о р а з -

58
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

витие побочных э ф ф е к т о в , в ы з в а н н ы х накоплением морфнна

в организме.

Эффективная обезболивающая доза морфина значительно

в а р ь и р у е т и к о л е б л е т с я от 5 мг д о б о л е е ч е м 200 мг. У многих
б о л ь н ы х боли у д о в л е т в о р и т е л ь н о к о н т р о л и р у ю т с я д о з а м и пре­
п а р а т а от 5 д о 30 мг, в в о д и м ы м и каждые 4 ч. О д н а к о эти д о з ы
значительно варьируют для разных больных из-за широкой
индивидуальной вариабельности биоусвояемости вводимого
перорально препарата; подходящей дозой будет та доза, кото­
р а я а д е к в а т н о о б л е г ч а е т боль. П р е п а р а т следует в в о д и т ь б о л ь -
1юму р е г у л я р н о «но ч а с а м » , а не т о л ь к о т о г д а , к о г д а больной
ж а л у е т с я на боль. П р и м е н е н и е м о р ф и н а д и к т у е т с я интенсив­
ностью болей, а не к р а т к о с т ь ю п р о г н о з и р у е м о г о с р о к а ж и з н и
больного.

Инструкции для больного. Подчеркните н е о б х о д и м о с т ь регу­

л я р н о г о п р и е м а п р е п а р а т а через к а ж д ы е 4 ч. П е р в а я и послед­
няя д о з ы в течение д н я д о л ж н ы б ы т ь « п р и в я з а н н ы м и » соответ­
ственно ко в р е м е н и п р о б у ж д е н и я б о л ь н о г о и в р е м е н и его о т х о д а
ко сну. Н а и л у ч ш и м и дополнительными сроками приема препа­
р а т а в течение д н я обычно я в л я ю т с я 10.00, 14.00 и 18.00 ч. П р и
такой схеме в в е д е н и я д о с т и г а е т с я о п т и м а л ь н ы й б а л а н с м е ж д у
длительностью обезболивающего действия препарата и степенью
т я ж е с т и его побочных э ф ф е к т о в . В и д е а л е р е ж и м в в е д е н и я пре­
п а р а т а д о л ж е н быть описан во всех подробностях и в письмен­
ном виде вручен б о л ь н о м у д л я и н с т р у к т и р о в а н и я его и ч л е н о в
его семьи. В это о п и с а н и е д о л ж н ы б ы т ь в к л ю ч е н ы н а з в а н и я
л е к а р с т в е н н ы х средств, ц е л ь их в в е д е н и я ( н а п р и м е р , « д л я о б ­
легчения болей», « д л я о ч и щ е н и я к и ш е ч н и к а » ) , д о з а ( к о л и ч е ­
ство мл, число т а б л е т о к ) и у к а з а н о , с к о л ь к о р а з в д е н ь с л е д у е т
принимать к а ж д ы й препарат. Больного следует предупредить
о в о з м о ж н о с т и в о з п п к и о в е н и я н а ч а л ь н ы х побочных э ф ф е к т о в .

Выбор начальной дозы (см. т а к ж е т а б л . 5 ) . В е л и ч и н а н а ч а л ь ­

ной дозы м о р ф и н а с у л ь ф а т а з а в и с и т г л а в н ы м о б р а з о м от пред­
шествовавшего медикаментозного лечения больного. Д л я тех

Таблица 5. Сильнодействующие наркотические анальгетики,

применяемые перорально и сублингвально: начальные дозы

Л е к а р с т в е н н ы Г] п р е п а р а т Типичные начальные дозы

Морфии 5—10 м г
Мета до и 5—10 м г
Петидин 50—100 м г
Бупренорфин 0,2—0,4 м г Под язык

59
Обезболивание при раке

^больных, к о т о р ы м д о этого в в о д и л и к а к о й - л и б о с л а б ы й н а р к о ­
тический а н а л ь г е т и к ( н а п р и м е р , кодеии или д е к с т р о н р о п о к с и -
.фен), м о ж е т б ы т ь д о с т а т о ч н о й н а ч а л ь н а я д о з а 5 мг, хотя мно­
гим б о л ь н ы м п о т р е б у е т с я д о з а 10 мг, а иногда и более в ы с о к а я
д о з а . Е с л и б о л ь н о й п о с л е в в е д е н и я первой д о з ы с л и ш к о м сон­
л и в и совсем не б у д е т и с п ы т ы в а т ь болей, то в т о р у ю д о з у сле­
д у е т снизить на 50%. Е с л и после 24-часового и с п о л ь з о в а н и я пре­
п а р а т а не н а с т у п и т у д о в л е т в о р и т е л ь н а я степень о б е з б о л и в а н и я ,
н а ч а л ь н у ю д о з у с л е д у е т у в е л и ч и т ь на 50%. В то ж е в р е м я пре­
п а р а т в н а ч а л ь н о й д о з е м о ж н о повторно в в о д и т ь и ч а щ е чем
ч е р е з 4 ч, чтобы и з б е ж а т ь ч р е з м е р н ы х болей.

С о с т о я н и е б о л ь н о г о д о л ж н о б ы т ь вновь оценено через 24 ч и

ч е р е з 72 ч п о с л е н а ч а л а в в е д е н и я п р е п а р а т а , ж е л а т е л ь н о вра­
чом. Е с л и не п р о и з о й д е т п р и е м л е м о г о о б л е г ч е н и я боли или если
н а з н а ч е н н ы й п р е п а р а т в ы з о в е т р а з в и т и е н е ж е л а т е л ь н ы х побоч­
ных э ф ф е к т о в , с л е д у е т п о п р о б о в а т ь и с п о л ь з о в а т ь к а к о й - л и б о
другой сильнодействующий наркотический анальгетик. Иногда
в о л ь н о й и с п ы т ы в а е т т а к и е боли, к о т о р ы е не п о д д а ю т с я дейст­
в и ю о п и а т о в ; в т а к о м с л у ч а е с л е д у е т р а с с м о т р е т ь вопрос об
и с п о л ь з о в а н и и н е л е к а р с т в е н н ы х методов о б е з б о л и в а н и я (напри­
мер, б л о к а д у н е р в а ) , если есть в о з м о ж н о с т ь их о с у щ е с т в и т ь .
И н о г д а у б о л ь н о г о н а б л ю д а е т с я в ы р а ж е н н ы й психический ком­
понент б о л и ; в этом с л у ч а е м о ж е т быть п о к а з а н о применение
к а к о г о - л и б о т р а н к в и л и з а т о р а или а п т и д е п р е с с а н т а . Е с л и ни
о д и н из методов л е ч е н и я не о б е с п е ч и в а е т н а д л е ж а щ е г о облегче­
ния болей, с л е д у е т н а ч а т ь поиск д р у г и х ф а к т о р о в , которые
могут в ы з ы в а т ь р а з в и т и е болей у д а н н о г о больного.

Ночное время. С и л ь н о д е й с т в у ю щ и й н а р к о т и ч е с к и й анальгетик

н у ж н о в в о д и т ь и в ночное в р е м я или б о л е е в ы с о к у ю д о з у перед
сном, ч т о б ы п о д д е р ж и в а т ь в п л а з м е к р о в и т а к о й у р о в е н ь содер­
ж а н и я п р е п а р а т а , к о т о р ы й обеспечит его э ф ф е к т и в н о с т ь . П р и
в в е д е н и и п е р е д сном у в е л и ч е н н о й на 50—100% д о з ы п р е п а р а т а
м н о г и м б о л ь н ы м не т р е б у е т с я д о п о л н и т е л ь н о г о в в е д е н и я препа­
р а т а в ночное в р е м я . Т е м б о л ь н ы м , к о т о р ы м т р е б у е т с я вводить
по 60 мг или б о л е е м о р ф и н а , обычно б ы в а е т необходимо вво­
д и т ь п р е п а р а т и среди ночи, чтобы больной не проснулся от
б о л е й в о с т а в ш и е с я ночные ч а с ы .

Борьба с нежелательными эффектами

Тошнота. Е с л и у б о л ь н о г о п о я в л я е т с я тошнота в начальный

период обезболивания наркотическим анальгетиком, назначьте
е м у о д н о в р е м е н н о п е р о р а л ь н о к а к о й - л и б о п р о т и в о р в о т н ы й пре­
парат, например прохлорперазип (5—10 мг к а ж д ы е 8 ч,
с последующим уменьшением интервала между введениями

60
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

до 4 ч) или м е т о к л о и р а м и д а (10 мг ч е р е з к а ж д ы е 8 ч, с после­

д у ю щ и м у м е н ь ш е н и е м и н т е р в а л а до 4 ч ) . Г а л о п е р и д о л (1—2 мг
в сутки) является приемлемым альтернативным препаратом-
Если у больного в о з н и к а е т р в о т а , то п р о т и в о р в о т н ы й п р е п а р а т
н у ж н о вводить в н у т р и м ы ш е ч н о , в о з м о ж н о в течение 2 сут. Е с л и
д а ж е у больного нет т о ш н о т ы , то обычно б ы в а е т ц е л е с о о б р а з н о
с н а б д и т ь больного 4-суточпым з а п а с о м одного из п р о т и в о р в о т ­
ных п р е п а р а т о в , к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н с п р о ф и л а к ­
тической ц е л ь ю или по м е р е н е о б х о д и м о с т и д л я п р е д у п р е ж д е ­
ния в о з н и к н о в е н и я т о ш н о т ы или р в о т ы .
Сонливость. Предупредите больного о вероятном появлении
у него сонливости в п е р в ы е д н и п р и м е н е н и я наркотического
а н а л ь г е т и к а , но п о д ч е р к н и т е , что она и с ч е з а е т через 3—5 сут
постоянного в в е д е н и я п р е п а р а т а в н а з н а ч е н н о й д о з е .
Спутанность сознания. Предупредите больных преклонного
в о з р а с т а , что они могут п о ч у в с т в о в а т ь с е б я о д у р м а н е н н ы м и
в п е р в ы е н е с к о л ь к о дней в в е д е н и я с и л ь н о д е й с т в у ю щ е г о н а р к о ­
тического а н а л ь г е т и к а , по что они, н е в з и р а я на это, д о л ж н ы
упорно п р и н и м а т ь а н а л ь г е т и к .
Головокружение/неустойчивость. То ж е , что и при с п у т а н н о с т и
сознания.
Запор. Почти у всех б о л ь н ы х р а з в и в а ю т с я з а п о р ы , если т о л ь к о
у них нет к о л о с т о м ы или если они не с т р а д а ю т стеатореей.
Какое-либо слабительное средство следует назначить сразу ж е ,
к а к т о л ь к о будет н а ч а т о л е ч е н и е м о р ф и н о м ; п р е д п о ч т и т е л ь н е е
д а в а т ь б о л ь н о м у с л а б и т е л ь н о е на ночь. С л е д у е т т а к ж е п р и н я т ь
с о о т в е т с т в у ю щ и е м е р ы и в о т н о ш е н и и д и е т ы б о л ь н о г о , если это
в о з м о ж н о . Преодоление запоров у больного может оказаться
более трудной задачей, чем эсрфективное облегчение болей.

У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х р е г у л я р н о е п р и м е н е н и е л и с т а сенны
противодействует р а з в и т и ю з а п о р о в . К а к и в с л у ч а е с м о р ф и ­
ном, д о з у л и с т а сенны с л е д у е т п о д б и р а т ь и н д и в и д у а л ь н о д л я
к а ж д о г о больного и в а р ь и р о в а т ь ее д о тех пор, п о к а не б у д у т
достигнуты у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы . Д в е т а б л е т к и с т а н ­
д а р т н о г о п р е п а р а т а л и с т а сенны п е р е д сном я в л я ю т с я обычной
н а ч а л ь н о й дозой, к о т о р у ю по м е р е н е о б х о д и м о с т и у в е л и ч и в а ю т
до 2 т а б л е т о к по 2—3 р а з а или б о л е е в сутки. Н е к о т о р ы м б о л ь ­
ным м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я д о б а в л е н и е к э т о м у е щ е к а к о г о - л и б о
с л а б и т е л ь н о г о или п е р е х о д на альтернативное слабительное
средство. Е с л и больной у ж е с т р а д а л т я ж е л ы м и з а п о р а м и в то
в р е м я , к о г д а ему в п е р в ы е н а з н а ч а е т с я с и л ь н о д е й с т в у ю щ и й н а р ­
котический а н а л ь г е т и к , то в а ж н ы м п е р в ы м ш а г о м по их пре­
одолению будет п р и м е н е н и е р е к т а л ь н ы х с у п п о з и т о р и е в или
клизмы.

61
 Обезболивание при раке

Непереносимость морфина. У незначительной части больных

наблюдается стойкая п е р е м е ж а ю щ а я с я рвота, вызванная замед­
л е н н ы м о п о р о ж н е н и е м ж е л у д к а . У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х морфин
в ы з ы в а е т в ы р а ж е н н ы й стойкий с е д а т и в н ы й э ф ф е к т . В редких
с л у ч а я х у б о л ь н о г о р а з в и в а ю т с я психические симптомы или
симптомы, обусловленные высвобождением г и с т а м и п а (зуд,
бронхоспазм). Таким больным следует назначить альтернатив­
ный с и л ь н о д е й с т в у ю щ и й н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь г е т и к (см. т а б л . 5 ) .

Альтернативные сильнодействующие наркотические

анальгетики

Д л я б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х , н у ж д а ю щ и х с я в н а з н а ч е н и и сильно­
д е й с т в у ю щ е г о н а р к о т и ч е с к о г о а н а л ь г е т и к а , м о р ф и н достаточно
э ф ф е к т и в е н и в п о л н е п р и е м л е м , п о э т о м у он я в л я е т с я п р е п а р а ­
том в ы б о р а . Е с л и о к а ж е т с я о ч е в и д н ы м , что у больного суп1ест-
вует с т о й к а я н е п е р е н о с и м о с т ь м о р ф и н а , то следует и с п о л ь з о в а т ь
а л ь т е р н а т и в н ы й н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь г е т и к , о т л и ч а ю щ и й с я от
м о р ф и н а по х и м и ч е с к о м у строению, в н а д е ж д е па то, что оп ие
вызовет снова такого нежелательного эффекта.

Метадон представляет собой синтетический наркотический

анальгетик, обладающий действием, в основном сходным
с д е й с т в и е м м о р ф и н а , х о р о ш о а б с о р б и р у ю щ и й с я при л ю б о м
пути в в е д е н и я . П р и п е р о р а л ь н о м в в е д е н и и м е т а д о н а его э ф ф е к ­
т и в н о с т ь будет п р и м е р н о в д в о е н и ж е , чем при п о д к о ж н о м или
внутримышечном введении. Вероятно, следует ожидать разви­
т и я н е ж е л а т е л ь н ы х э ф ф е к т о в , с в я з а н н ы х с н а к о п л е н и е м мета­
д о н а в к р о в и , о с о б е н н о у о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х и у больных
п р е к л о н н о г о в о з р а с т а . М а к с и м у м о б е з б о л и в а ю щ е г о действия и
п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в д о с т и г а е т с я не р а н е е чем через 4—14 сут
его п р и м е н е н и я . П р и о д н о к р а т н о м в в е д е н и и м е т а д о н о б л а д а е т
чуть б о л е е с и л ь н ы м д е й с т в и е м , чем м о р ф и н , но при многократ­
ных в в е д е н и я х он с т а н о в и т с я э ф ф е к т и в н е е м о р ф и н а в н е с к о л ь к о
р а з . Д и а п а з о н его о б е з б о л и в а ю щ е й э ф ф е к т и в н о с т и т а к о й ж е ,
к а к и у м о р ф и н а . О н обычно д е й с т в у е т более д л и т е л ь н о , чем
м о р ф и н , и его о б е з б о л и в а ю щ е е д е й с т в и е д л и т с я 6—8 ч. М е т а ­
дон, подобно м о р ф и н у , не имеет я в н о г о п р е д е л а э ф ф е к т и в н о с т и .
П р и и с п о л ь з о в а н и и м е т а д о н а н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь более т щ а ­
т е л ь н о е н а б л ю д е н и е з а с о с т о я н и е м больного, чем в с л у ч а е при­
менения м о р ф и н а , особенно в п е р в ы е дни, к о г д а р е а к ц и я боль­
ного на этот л е к а р с т в е н н ы й п р е п а р а т не полностью ясна.
О с о б у ю о с т о р о ж н о с т ь с л е д у е т п р о я в л я т ь в том с л у ч а е , когда
одновременно с метадопом больному вводят психотропные
препараты.

€2
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Метадон не следует назначать:

• п о ж и л ы м б о л ь н ы м или с л а б о у м н ы м ;
больным, у к о т о р ы х н а б л ю д а ю т с я признаки спутанности
сознания;
больным с выраженным нарушением функции органов дыха­
ния, печени или почек.

Р и ф а м п и ц и н , п р е д с т а в л я ю щ и й собой п р о т и в о т у б е р к у л е з н ы й
антибиотик, у с к о р я е т б и о т р а н с ф о р м а ц и ю м е т а д о н а и иногда
может снособствовать развитию симптомов отмены.

Петидин представляет собой синтетический наркотический

а н а л ь г е т и к . Его д е й с т в и е в о с н о в н о м п о д о б н о д е й с т в и ю мор­
ф и н а . Он т а к ж е о б л а д а е т и а т р о п и н о п о д о б н ы м д е й с т в и е м . П р и
п е р о р а л ь н о м введении его э ф ф е к т и в н о с т ь в 3 р а з а меньше, чем
при п о д к о ж н о м или в н у т р и м ы ш е ч н о м в в е д е н и и . П о с р а в н е н и ю
с м о р ф и н о м его д е й с т в и е в 8 р а з с л а б е е . П е т и д и н не м о ж е т
быть столь ж е э ф ф е к т и в н ы м , к а к м о р ф и н , в о т н о ш е н и и обез­
б о л и в а н и я при с и л ь н ы х б о л я х , но при в в е д е н и и его в б о л ь ш и х
д о з а х петидин з н а ч и т е л ь н о э ф ф е к т и в н е е к о д е и н а . П р о д о л ж и ­
тельность его д е й с т в и я меньше, чем у м о р ф и н а , и обычно его
о б е з б о л и в а ю щ е е д е й с т в и е д л и т с я 3—4 ч.

П е т и д и н не полностью равноценен морфину. Больным раком,

страдающим сильными болями, может оказаться необходимым
вводить петидин через к а ж д ы е 3 ч в с л е д с т в и е б о л е е к о р о т к о й
п р о д о л ж н т е л ь н о с т и его д е й с т в и я . С о о т в е т с т в у ю щ и е д о з ы пети­
дина п м о р ф п п а , н е о б х о д и м о г о д л я о к а з а н и я одинакового
обезболиваюпщго действия, вызывают и одинаковую частоту
р а з в и т и я побочных э ф ф е к т о в , т а к и х к а к р в о т а или у г н е т е н и е
дыхательного центра. При использовании петпдина частота раз­
вития н е ж е л а т е л ь н ы х побочных э ф ф е к т о в со стороны ц е н т р а л ь ­
ной нервной системы ( Ц Н С ) ( н а п р и м е р , д р о ж а н и е , п о д е р г и в а ­
ние, в о з б у ж д е н и е и судороги) з н а ч и т е л ь н о в о з р а с т а е т при его
введении в д о з а х , п р е в ы ш а ю щ и х 200 мг, кал<дые 3 ч. П е т и д и н
не следует н а з н а ч а т ь б о л ь н ы м , с т р а д а ю щ и м н а р у ш е н и е м функ­
ции почек, потому что при этом в о з р а с т а е т в е р о я т н о с т ь побоч­
ных э ф ф е к т о в со стороны Ц Н С . Ф е н о б а р б и т а л и х л о р п р о м а з и н
у в е л и ч и в а ю т токсичность п е т и д и н а .

Бупренорфин п р е д с т а в л я е т собой с и л ь н ы й н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь ­
гетик из группы п р е п а р а т о в с м е ш а н н о г о а г о н и с т и ч е с к и - а н т а -
гопистического д е й с т в и я . Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а этого к л а с с а
р а з р а б о т а н ы и с д а в и о , и опыт их п р и м е н е н и я н е в е л и к по с р а в н е ­
нию с опытом п р и м е н е н и я б о л е е с т а р ы х п р е п а р а т о в . Эти пре­
параты не следует использовать вместе с другими наркотиче-
63
 Обезболивание при раке

скими анальгетиками, т а к к а к в этом с л у ч а е они могут умень­

шать обезболивающее действие анальгетиков. Бупренорфин
имеет пик э ф ф е к т и в н о с т и ; он не полностью р а в н о ц е н е н мор­
фину. М о р ф и н о н о д о б н о е д е й с т в и е б у н р е н о р ф и п а в н а и б о л ь ш е й
степени п р о я в л я е т с я при его в н у т р и м ы ш е ч н о м введении в д о з е
п р и м е р н о 1 мг. Н а ч а л о д е й с т в и я б у п р с н о р ф п н а н а б л ю д а е т с я
ч е р е з 30 мин п о с л е в в е д е н и я , а пик его э ф ф е к т и в н о с т и р а з в и ­
в а е т с я ч е р е з 3 ч (у м о р ф и н а через 1—2 ч ) . Н р о д о л ж и т е л ь н о с т ь
полезного действия составляет п р и м е р н о 6—9 ч (у м о р ф и н а
4—5 ч ) . У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х у д о в л е т в о р и т е л ь н а я степень
о б е з б о л и в а н и я д о с т и г а е т с я при в в е д е н и и б у п р е н о р ф и н а через
к а ж д ы е 8 ч. Этот препарат следует применять сублингвально.
С у б ъ е к т и в н ы е и психические э ф ф е к т ы б у п р е н о р ф и н а в о б щ е м
с х о д н ы с с о о т в е т с т в у ю щ и м и э ф ф е к т а м и м о р ф и н а , но увеличе­
ние д о з ы п р е п а р а т а ведет к р а з в и т и ю д и с ф о р и и , чего не проис­
х о д и т при и с п о л ь з о в а н и и м о р ф и н а . П о с р а в н е н и ю с п е р о р а л ь н о
п р и м е н я е м ы м м о р ф и н о м п р и н и м а е м ы й с у б л и н г в а л ь н о бупренор­
ф и н э ф ф е к т и в н е е в 60—80 р а з . Тем б о л ь н ы м , у к о т о р ы х боли
б о л е е не п о д д а ю т с я к о н т р о л ю при п о м о щ и б у п р е н о р ф и н а , сле­
д у е т н а з н а ч и т ь в м е с т о него с у л ь ф а т м о р ф и н а , в в о д и м ы й перо­
р а л ь н о . Н а ч а л ь н а я д о з а м о р ф и н а в этих о б с т о я т е л ь с т в а х опре­
д е л я е т с я путем у м н о ж е н и я на 100 в е л и ч и н ы р а н е е в в о д и м о й
с у м м а р н о й суточной д о з ы б у п р е н о р ф п н а . П о л у ч е н н у ю величину
с у м м а р н о й суточной д о з ы м о р ф и н а с л е д у е т р а з д е л и т ь на части,
исходя из того, что в в о д и т ь к а ж д у ю ч а с т ь суточной д о з ы н у ж н о
ч е р е з к а ж д ы е 4 ч. И с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что б у п р е н о р ф и н
в ы з ы в а е т р а з в и т и е з а в и с и м о с т и р е ж е , чем кодеин.

Другие сильнодействующие опиаты

В н е к о т о р ы х с т р а н а х м о ж е т не о к а з а т ь с я в н а л и ч и и некоторых
из п е р е ч и с л е н н ы х в ы ш е о п и а т о в , но могут быть получены д р у г и е
с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е о п и а т ы , б о л ь ш и н с т в о из к о т о р ы х в п о л н е
могут з а м е н и т ь п е р о р а л ь н о в в о д и м ы й морфин. Приведенные
ниже лекарственные средства можно считать подходящими для
этой ц е л и .

Стандартный препарат опия фактически представляет собой

о с л а б л е н н ы й м о р ф и н . С о д е р ж а н и е м о р ф и н а в этом п р е п а р а т е
в а р ь и р у е т в р а з н ы х с т р а н а х , но обычно с о с т а в л я е т 10% от
массы порошка опия. Врач д о л ж е н определить содержание
м о р ф и н а в э т о м п р е п а р а т е , п р и н я т о м в его (или ее) с т р а н е .
В н е к о т о р ы х с т р а н а х этот п р е п а р а т с м е ш и в а е т с я с аспирином
и выпускается в таблетках с фиксированной дозировкой.

Гидроморфон — в 6 раз более сильнодействующий препарат,

чем м о р ф и н . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь его д е й с т в и я с о с т а в л я е т при-

64
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

мерно 3 ч. О б ы ч н а я н а ч а л ь н а я д о з а р а в н а 1 мг в н у т р и м ы ш е ч н о
или 4—8 мг п е р о р а л ь н о .

Леворфанол — в 5 раз более сильнодейетвующий препарат,

чем в в о д и м ы й п е р о р а л ь н о м о р ф и н . О н о б е с п е ч и в а е т о б л е г ч е н и е
боли на 4—6 ч. П о д о б н о м е т а д о н у , он м о ж е т н а к а п л и в а т ь с я
в крови и при м н о г о к р а т н ы х в в е д е н и я х в ы з ы в а т ь у г н е т е н и е
ж и з н е д е я т е л ь н о с т и . Н о р м а л ь н а я н а ч а л ь н а я д о з а р а в н а 1—2 мг
в н у т р и м ы ш е ч н о или 2—4 мг п е р о р а л ь н о .

Альтернативные пути введения опиатов

Ректальное введение. Морфин можно вводить через прямую

кишку, при этом его э ф ф е к т и в н о с т ь б у д е т т а к о й ж е , к а к и при
введении через рот. Этот путь в в е д е н и я м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь
д л я б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х рвотой или с л и ш к о м о с л а б л е н н ы х
д л я того, чтобы п р и н и м а т ь п р е п а р а т п е р о р а л ь н о . В н е к о т о р ы х
с т р а н а х имеются в п р о д а ж е р е к т а л ь н ы е с у п п о з и т о р и и с с о д е р ­
ж а н и е м м о р ф и н а от 10 до 60 мг.

Е с л и в п р о д а ж е нет с у п п о з и т о р и е в , м о ж н о в в о д и т ь м о р ф и н при
помощи к л и з м ы . М о р ф и н в н а д л е ж а щ е й д о з е при э т о м р а з в о ­
д я т в 10—20 мл в о д ы . Опий и г и д р о м о р ф о н т а к ж е м о ж н о вво­
д и т ь через прямую кишку.

Подкожные или внутримышечные инъекции. Т е м б о л ь н ы м , кото­

рые не в состоянии и с п о л ь з о в а т ь ни п е р о р а л ь н ы й , ни р е к т а л ь ­
ный пути в в е д е н и я н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в , с л е д у е т н а з н а ­
чить п о д к о ж н о е или в н у т р и м ы ш е ч н о е в в е д е н и е . М о р ф и н , мета­
дон и бупренорфин можно вводить подкожно; петидин
необходимо в в о д и т ь при п о м о щ и г л у б о к и х внутримышечных
инъекций. П а р е н т е р а л ь н а я д о з а м о р ф и н а и п е т и д и н а д о л ж н а
с о с т а в л я т ь '/г—7з той п е р о р а л ь н о й д о з ы , к о т о р а я р а н е е обес­
печивала удовлетворительное обезболивание. В случае метадона
п а р е н т е р а л ь н а я д о з а д о л ж н а с о с т а в л я т ь '/2 п е р о р а л ь н о й д о з ы ,
а в с л у ч а е б у п р е н о р ф и н а д о з а не и з м е н я е т с я . П р и п е р е х о д е от
перорального к парентеральному введению н а д л е ж а щ у ю дозу
п р е п а р а т а с л е д у е т о п р е д е л я т ь , о с н о в ы в а я с ь на том, н а с к о л ь к о
э ф ф е к т и в н о е о б л е г ч е н и е боли о щ у т и л больной, п о с к о л ь к у с у щ е ­
ствующие р е к о м е н д а ц и и базируются главным образом на
р е з у л ь т а т а х и с с л е д о в а н и я э ф ф е к т и в н о с т и о б е з б о л и в а н и я при
о д н о к р а т н о м в в е д е н и и п р е п а р а т а . Опий, г и д р о м о р ф о н и л е в о р ­
фанол т а к ж е можно вводить парентерально.

Внутривенное введение. Опиаты можно вводить внутривенно

к а к в виде быстрой и н ъ е к ц и и , т а к и в в и д е н е п р е р ы в н о г о к а п е л ь ­
ного в л и в а н и я . О д н а к о п р е д п о ч т и т е л ь н е е п о д д е р ж и в а т ь о б л е г -
65
Обезболивание при раке

чение болей у больного при п о м о щ и перорального введения

лекарственных средств.

Эпидуральное и интратекальное введение. Эти новые методы

в в е д е н и я б ы л и р а з р а б о т а н ы д л я обеспечения селективного об­
л е г ч е н и я б о л е й при м и н и м а л ь н ы х побочных э ф ф е к т а х . Д л я их
о с у щ е с т в л е н и я необ.ходнмо о б л а д а т ь с п е ц и а л ь н о й подготовкой,
чтобы о б е с п е ч и т ь п р а в и л ь н о е р а с п о л о ж е н и е к а т е т е р а , а т а к ж е
с п е ц и а л ь н ы м о б о р у д о в а н и е м . Хотя эти методы и э ф ф е к т и в н ы ,
их р о л ь в о б л е г ч е н и и болей у б о л ь н ы х р а к о м остается спорной.

Вспомогательные лекарственные средства

Общие соображения

Вспомогательные лекарственные средства включают ряд веществ

с р а з л и ч н ы м х и м и ч е с к и м с т р о е н и е м и и с п о л ь з у ю т с я д л я конт­
р о л и р о в а н и я болей у б о л ь н ы х р а к о м в о д н о м из д в у х с л у ч а е в :

• д л я о б л е г ч е н и я болей с п е ц и ф и ч е с к о г о т и п а ;
• д л я о б л е г ч е н и я д р у г и х с и м п т о м о в , которые обычно наблю­
даются у больных раком.

П р и л ю б о й п о п ы т к е с ф о р м у л и р о в а т ь р у к о в о д я н щ е у к а з а н и я по
п р и м е н е н и ю этих л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в д л я облегчения болей
у б о л ь н ы х р а к о м с л е д у е т п р и н и м а т ь во в н и м а н и е с л е д у ю щ и е
соображения:

• вспомогательные лекарственные средства были разработаны

и и з г о т о в л е н ы не с ц е л ь ю о б л е г ч е н и я болей, а д л я примене­
ния по с о в е р ш е н н о и н ы м к л и н и ч е с к и м п о к а з а н и я м .
• К о н т р о л и р у е м ы х и с с л е д о в а н п й их п р и м е н е н и я с ц е л ь ю о б л е г ­
чения болей у б о л ь н ы х р а к о м не п р о в о д и л о с ь .
• П р а в и л ь н о е и с п о л ь з о в а н н е э т и х п р е п а р а т о в в ц е л я х усиле­
ния о б е з б о л и в а ю щ е г о д е й с т в и я или д л я у с т р а н е н и я побоч­
ных э ф ф е к т о в з а в и с и т от т щ а т е л ь н о й оценки симптомов и
клинических признаков у больного.
• В с п о м о г а т е л ь н ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а не с л е д у е т н а з н а ­
ч а т ь по к а к о м у - л и б о ш а б л о н у . В ы б о р к о н к р е т н о г о л е к а р с т ­
венного с р е д с т в а в с е г д а д и к т у е т с я н у ж д а м и к а ж д о г о кон­
кретного больного. Лекарственные средства этого к л а с с а ,
и с п о л ь з у е м ы е д л я о б л е г ч е н и я болей с п е ц и ф и ч е с к и х типов,
включают противосудорожные препараты, антидепрессапты
и кортикостероиды. Лекарственные средства, используемые
д л я у с т р а н е н и я с о п у т с т в у ю щ и х с и м п т о м о в , в к л ю ч а ю т нейро­
лептики, транквилизаторы и антидепрессанты (табл. 6).

66
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Таблица 6. Вспомогательные лекарственные средства

<1) Я си О
о; О
х; , а
е - О =: о р о
а н о ^ а ? с;
О о 5.= =Р
\0 П ?^ "
<и о о
1е а:
\с (и о Х 'г'^
б Э 3" ^
о =г - X >5 >-(

Противосудорожные
препараты:
карбамазепип -Ь^
фснптоин -|-''
Психотропные
препараты:
прохлорперазип + Н-
хлорпромазии + + -|-
галоиеридол + + 4-
гпдроксизин + + +
диазепам
амитриптилин
Кортикостероиды:
ПреД1П130Л0Н -|-° +
дексаметазон -[-^ -|-

^ Часто о к а з ы в а ю т благотворное действие при д е р г а ю щ и х ( с т р е л я ю щ и х , р е ж у щ и х ) б о л я х ,

^ Часто о к а з ы в а ю т благотворное действие при д и з е с т е з и о н н ы х (поверхностное ж ж е н и е )
болях.
" Часто б ы в а ю т полезны при сдавлонии нерв'ов, с д а в л е п и н спинного мозга и при повы­
шении [шутричереппого давления.

Одновременное нрименение двух лекарственных средств, воз­

д е й с т в у ю щ и х на ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю систему ( н а п р и м е р , мор­
фин и к а к о й - л и б о психотропный п р е п а р а т или д в а психотроп­
ных п р е п а р а т а ) , в е р о я т н о , о к а ж е т б о л е е в ы р а ж е н н ы й с е д а т и в ­
ный э(|)фект у о с л а б л е н н ы х и и с т о щ е н н ы х о н к о л о г и ч е с к и х боль­
ных, чем у других б о л ь н ы х . Д л я б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х обус­
л о в л е н н ы м и р а к о м б о л я м и , н а ч а л ь н ы е д о з ы п с и х о т р о п н ы х пре­
п а р а т о в обычно долл<ны б ы т ь м е н ь ш е тех, к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я
при лечении ф и з и ч е с к и з д о р о в ы х п а ц и е н т о в .

Противосудорожные препараты

Фенитонн и к а р б а м а з е п и п п р е д с т а в л я ю т собой л е к а р с т в е н н ы е
средства, механизм действия которых включает подавление
спонтанного в о з б у ж д е н и я н е й р о н о в . И х у с п е ш н о и с п о л ь з у ю т
д л я у с т р а н е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й н е в р а л г и ч е с к о й боли, т а к о й к а к
н е в р а л г и я тройничного н е р в а . П р и р а к е к а р б а м а з е п и п полезно
назначать для контролирования режущего компонента деаффе-
рентационной боли.
6Г
Обезболивание при раке

Н а ч а л ь н а я д о з а карбамазепина с о с т а в л я е т 100 мг в сутки; ее

у в е л и ч и в а ю т на 100 мг к а ж д ы е 3—4 сут и д о в о д я т д о м а к с и ­
м а л ь н о й д о з ы 400 мг, а и н о г д а и д о 500—600 мг в сутки.
К о с н о в н ы м п о б о ч н ы м э ф ф е к т а м этого л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а
относятся тошнота, рвота, атаксия, головокружение, летаргия и
с п у т а н н о с т ь с о з н а н и я . О н и могут б ы т ь с в е д е н ы д о м и н и м у м а
п о с р е д с т в о м м е д л е н н о г о у в е л и ч е н и я д о з ы и осуш;ествления т щ а ­
т е л ь н о г о н а б л ю д е н и я з а б о л ь н ы м . У б о л ь н ы х р а к о м существует
п о в ы ш е н н ы й р и с к р а з в и т и я л е й к о п е н и и , если они н е д а в н о про­
ш л и курс х и м и о т е р а п и и . Н а ч а л ь н а я д о з а фенитоина составляет
100 мг в с у т к и ; ее у в е л и ч и в а ю т постепенно е ж е с у т о ч н ы м д о б а в ­
л е н и е м 25—50 мг, д о в о д я д о с у м м а р н о й д о з ы , не п р е в ы ш а ю щ е й
250—300 мг в сутки. С т о й к и й э ф ф е к т д о с т и г а е т с я через 1—2 нед
введения препарата. Побочные эффекты фенитоина такие же,
к а к и в ы з ы в а е м ы е к а р б а м а з е п и н о м ; они обычно б ы в а ю т с л а б о
в ы р а ж е н ы и редко препятствуют проведению терапии.

Нейролептики

Хлорпромазин не о б л а д а е т а н а л г е з и р у ю щ и м д е й с т в и е м и не по­
в ы ш а е т степень о б е з б о л и в а н и я при сочетании его с к а к и м - л и б о
о п и а т о м . Он о б л а д а е т у с п о к а и в а ю щ и м д е й с т в и е м и м о ж е т быть
п о л е з е н д л я с н и ж е н и я у р о в н я тревоги, к о т о р а я о б о с т р я е т боль.
Он т а к ж е обладает противорвотным и антипсихотическим
д е й с т в и е м . К ч и с л у побочных э ф ф е к т о в о т н о с я т с я гипотензия,
з а т у м а н е н н о е з р е н и е , сухость во рту, т а х и к а р д и я , з а д е р ж к а
мочи, з а п о р ы и э к с т р а п и р а м и д н ы е э ф ф е к т ы . Д о з а с о с т а в л я е т
10—25 мг, п е р о р а л ь н о , ч е р е з к а ж д ы е 4—8 ч.

Прохлорперазип и с п о л ь з у е т с я к а к п р о т и в о р в о т н о е средство. Его

д о з а с о с т а в л я е т 5—10 мг п е р о р а л ь н о , ч е р е з к а ж д ы е 4—8 ч.
С у щ е с т в у ю т л е к а р с т в е н н ы е ф о р м ы д л я п а р е н т е р а л ь н о г о введе­
ния и с у п п о з и т о р и и .

Галоперидол ч а щ е всего и с п о л ь з у ю т при ведении острых пснхо-

-зов, а у о н к о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х — при в о з б у ж д е н н ы х психоти­
ческих с о с т о я н и я х . Г а л о п е р и д о л я в л я е т с я более сильнодейст­
в у ю щ и м п р о т и в о р в о т н ы м с р е д с т в о м , чем х л о р п р о м а з и н , но обла­
д а е т менее в ы р а ж е н н ы м с е д а т и в н ы м д е й с т в и е м и о к а з ы в а е т
м е н ь ш е е в л и я н и е на с е р д е ч н о - с о с у д и с т у ю систему и с л а б о е
антихолинергическое действие. Рекомендуемая величина на­
ч а л ь н о й д о з ы с о с т а в л я е т 1 мг, п е р о р а л ь н о , один или д в а р а з а
в сутки. Д л я л е ч е н и я психических р а с с т р о й с т в п р и м е н я ю т зна­
ч и т е л ь н о б о л е е в ы с о к у ю д о з у — д о 10 мг 2—3 р а з а в сутки.

•68
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

Транквилизаторы

Диазепам обычно п р и м е н я ю т при л е ч е н и и с о с т о я н и я острой

тревоги и панического с т р а х а . Т р е в о г а обычно наблюдается
у больных, и с п ы т ы в а ю щ и х б о л ь , но о н а ч а с т о у м е н ь ш а е т с я , к а к
только у д а е т с я у с т р а н и т ь боль. Д и а з е п а м не обеспечивает
д о п о л н и т е л ь н о г о о б е з б о л и в а н и я п р и с о ч е т а н и и его с к а к и м - л и б о
опиатом. О д н а к о он о к а з ы в а е т б л а г о т в о р н о е в о з д е й с т в и е на
боли, в ы з в а н н ы е м ы ш е ч н ы м с п а з м о м . К числу его п о б о ч н ы х
эффектов относятся сонливость, ортостатическая гипотензия и
.мышечная гипотония.

Доза: о б ы ч н а я н а ч а л ь н а я д о з а с о с т а в л я е т 5—10 мг. Е г о м о ж н о

вводить через рот, р е к т а л ь н о или п а р е н т е р а л ь н о . П о д д е р ж и ­
в а ю щ а я д о з а к о л е б л е т с я от 2—10 мг п е р е д сном д о 10 мг
3 р а з а в сутки в з а в и с и м о с т и от н у ж д к а ж д о г о к о н к р е т н о г о
больного.

Гидроксизин обладает анксиолитической, антигистаминной,

а н т и с п а з м а т и ч е с к о й и п р о т и в о р в о т н о й а к т и в н о с т ь ю . П р и соче­
тании гидроксизина с морфином обезболивающий э ф ф е к т усили­
в а е т с я . К числу его побочных э ф ф е к т о в о т н о с я т с я з а т о р м о ж е н ­
ность, ч р е з м е р н а я в о з б у д и м о с т ь и м у л ь т и ф о к а л ь н ы й м и о к л о н у с .

Доза: от 10 мг 3 р а з а в д е н ь д о 25 мг ч е р е з к а ж д ы е 4 ч, а иног­
да и более в ы с о к а я д о з а .

Антидепрессанты

П р и ведении с т р а д а ю щ и х б о л я м и о н к о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х а н т и ­
депрессанты применяют д л я лечения сопутствующей депрессии.
Р а с п о з н а в а е м а я д е п р е с с н я р а з в и в а е т с я п р и б л и з и т е л ь н о у 25%
больных р а к о м . А н т и д е п р е с с а н т ы п р и м е н я ю т т а к ж е д л я о б л е г ­
чения д и з е с т е з и о н и о й боли, в ы з в а н н о й д е а ф ф е р е и т а ц и е й . П р и
боли т а к о г о х а р а к т е р а а н т и д е п р е с с а н т ы , а именно а м и т р и п т и ­
лин, о к а з ы в а ю т о б е з б о л и в а ю щ е е д е й с т в и е в б о л е е н и з к и х д о з а х
по с р а в п е п и ю с пспользуемымп д л я лечения депрессии.
А м и т р и п т и л и н о б л а д а е т т а к ж е с н о т в о р н ы м д е й с т в и е м , что по­
могает у л у ч ш и т ь сон б о л ь н о г о .

В е л и ч и н а н а ч а л ь н о й д о з ы а м и т р и п т и л и н а в а р ь и р у е т от 10 д о
25 мг, в в о д и м ы х о д н о к р а т н о п е р е д сном. П о с л е д у ю щ е е м е д л е н ­
ное у в е л и ч е н и е д о з ы д о 50—75 мг обычно с о п р о в о ж д а е т с я сни­
жением деафферентационной боли и улучшением сна больного.
Д л я больных, с т р а д а ю щ и х т я ж е л о й д е п р е с с и е й , могут п о т р е б о ­
в а т ь с я д о з ы , с о с т а в л я ю щ и е 150—200 мг в сутки. К числу побоч­
ных э ф ф е к т о в а м и т р и п т и л и н а о т н о с я т с я сухость во рту, з а п о р ы .
69-
Обезболивание при раке

з а д е р ж к а мочи, г о л о в о к р у ж е н и е и с п у т а н н о е т ь с о з н а н и я . В ред­
ких с л у ч а я х а м и т р и п т и л и н м о ж е т в ы з ы в а т ь состояние ч р е з м е р ­
ной в о з б у д и м о с т и . Е г о п р и м е н е н и е п р о т и в о п о к а з а н о д л я боль­
ных, с т р а д а ю щ и х г л а у к о м о й .

Кортикостероиды

Кортикостероиды могут применяться как вспомогательные

анальгетики, для поднятия настроения и для стимулирования
аппетита. Они о б л а д а ю т противовоспалительным действием и
п о л е з н ы д л я о б л е г ч е н и я болей, в ы з в а н н ы х с д а в л е н и е м нервов
и спинного м о з г а ; г о л о в н о й боли, в ы з в а н н о й повышенным
внутричерепным давлением, а т а к ж е боли в костях. Эффективны
о б а п р е п а р а т а этого к л а с с а : и п р е д н и з о л о н , и д е к с а м е т а з о н ;
1 мг д е к с а м е т а з о н а э к в и в а л е н т е н по э ф ф е к т и в н о с т и 7 мг пред-
н и з о л о н а . Д о з а к о р т и к о с т е р о и д о в з а в и с и т от клинической ситуа­
ции. П р и б о л и , в ы з в а н н о й с д а в л е н и е м н е р в а , с л е д у е т н а з н а ч а т ь
10 мг п р е д н и з о л о н а 3 р а з а в сутки или 4 мг д е к с а м е т а з о н а
в сутки, с н и ж а я эту д о з у д о м е н ь ш е й п о д д е р ж и в а ю щ е й д о з ы
ч е р е з 7—10 сут. И н о г д а д л я д о с т и ж е н и я з н а ч и т е л ь н о г о э ф ­
фекта бывает необходимо назначать более высокие дозы. При
п о в ы ш е н н о м в н у т р и ч е р е п н о м д а в л е н и и будет п о д х о д я щ е й в е л и ­
чина начальной дозы дексаметазона, составляющая 4 мг
4 р а з а в сутки. М о ж е т о к а з а т ь с я в о з м о ж н ы м снизить эту дозу
д о б о л е е низкой п о д д е р ж и в а ю щ е й д о з ы через 7—10 сут. П р и
с д а в л е н и и спинного мозга в н е к о т о р ы х м е д и ц и н с к и х ц е н т р а х
и с п о л ь з о в а л и с ь д а ж е б о л е е в ы с о к и е д о з ы — д о 100 мг в сутки
п е р в о н а ч а л ь н о , с п о с л е д у ю щ и м с н н ж е н п е м до 16 мг во в р е м я
проведения л у ч е в о й т е р а п и и . К числу побочных эффектов
к о р т и к о с т е р о и д о в о т н о с я т с я отек, д и с п е п т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а
и иногда ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о е к р о в о т е ч е н и е . М о г у т т а к ж е р а з ­
виться проксимальная миопатия, раздражительность, гипо-
м а н и а к а л ь н о е с о с т о я н и е и в о з н и к а т ь и н ф е к ц и и . Ч а с т о т а по­
б о ч н ы х э ф ф е к т о в со с т о р о н ы ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта
м о ж е т в о з р а с т и в т о м с л у ч а е , если к о р т и к о с т е р о и д ы будут
использоваться совместно с лекарственными препаратами,
подобными аспирину.

Заключение
1 О б л е г ч е н и е болей у б о л ь н ы х р а к о м в о з м о ж н о и необходимо.

2 Сначала следует собрать детальный анамнез и внимательно

о б с л е д о в а т ь б о л ь н о г о . О с т р ы е с о с т о я н и я , т р е б у ю щ и е специ­
фического лечения, необходимо исключить.
70
Приложение 1. Методика обезболивания при раке

3 Лекарственные средства обычно обеспечивают эффективное

о б л е г ч е н и е болей при у с л о в и и , что п р а в и л ь н о п о д о б р а н н о е
л е к а р с т в е н н о е средство будет в в о д и т ь с я в п р а в и л ь н ы х д о з а х
и через п р а в и л ь н ы е и н т е р в а л ы в р е м е н и .

4 Д л я облегчения стойких болей лекарственные средства

должны вводиться больному регулярно «по ч а с а м » , а не
«по т р е б о в а н и ю » .

5 Д л я облегчения с л а б ы х или с р е д н е й с и л ы болей б о л ь н о м у

следует назначать ненаркотический анальгетик в дозах,
о б е с п е ч и в а ю щ и х о п т и м а л ь н о е о б л е г ч е н и е б о л и (см. т а б л . 4 ) .
Е с л и необходимо, с л е д у е т и с п о л ь з о в а т ь т а к ж е и в с п о м о г а ­
т е л ь н о е л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о (см. с. 66).

6 В тех с л у ч а я х к о г д а п р и м е н я е м ы й н е н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь ­
гетик п е р е с т а е т о б л е г ч а т ь боль, с л е д у е т н а з н а ч и т ь к а к о й -
л и б о с л а б ы й н а р к о т и ч е с к и й а н а л ь г е т и к (см. с. 54), в д о ­
полнение к и с п о л ь з у е м о м у н е н а р к о т и ч е с к о м у анальгетику,
вместе с к а к и м - л и б о в с п о м о г а т е л ь н ы м л е к а р с т в е н н ы м с р е д ­
ством, если это т р е б у е т с я в д а н н о м к о н к р е т н о м с л у ч а е .

7 Е с л и и это с о ч е т а н и е л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в п е р е с т а е т об­
л е г ч а т ь боль, то б о л ь н о м у с л е д у е т н а з н а ч и т ь к а к о й - л и б о
сильнодействующий наркотический анальгетик в сочетании
с п е н а р к о т и ч е с к и м в с п о м о г а т е л ь н ы м п р е п а р а т о м , если э т о
т р е б у е т с я в д а н н о м с л у ч а е (см. с. 55).

8 Состояние больного с л е д у е т повторно о ц е н и в а т ь н а с т о л ь к о

часто, н а с к о л ь к о это в о з м о ж н о , ч т о б ы г а р а н т и р о в а т ь , что
п р о в о д и м о е л е ч е н и е п р о д о л ж а е т в н а д л е ж а щ е й степени об­
л е г ч а т ь боли, и п о с т а р а т ь с я свести к м и н и м у м у п о б о ч н ы е
эффекты.

71
Приложение 2

Совещания ВОЗ по проблеме

обезболивания при раке

Совещание ВОЗ по всеобъемлющему подходу

к облегчению болей у больных раком*

( Ж Е Н Е В А , И — 1 4 д е к а б р я , 1984 г.)

Список участников

Д - р К. В1и§1азз, К а ф е д р а подготовки в р а ч е й о б щ е й п р а к ­
тики и н а у ч н о - и с с л е д о в а т е л ь с к и й сектор М е д и ц и н с к о й
школы Бирмингемского университета, Бирмингем,
Англия
Д - р Л. Воп1са, К а ф е д р а анестезиологии, Университет им.
В а ш и н г т о н а , С и э т л , шт. В а ш и н г т о н , С Ш А
Д - р Е. В г а з з е и г , о т д е л е н и е а н е с т е з и о л о г и и и р е а н и м а ц и и .
Больница Поля Бруссе, Вильжуиф, Франция
Д - р Е. С. С Ы й о т е г е , Ф е д е р а л ь н о е министерство з д р а в о ­
охранения, Иаба-Лагос, Нигерия
Д - р ^. 3. йе З о и г а (заместитель председателя). Мемориаль­
ная больница Тата, Бомбей, Индия
Сестра Р. О Ш т е г , Лимбург/Лан, Федеративная Республика
Германии
Д - р И . Д у н а е в с к и й , о т д е л е н и е а н е с т е з и о л о г и и и интенсив­
ной т е р а н и и . Н а у ч н о - и с с л е д о в а т е л ь с к и й институт онко­
л о г и и им. п р о ф . Н. П. П е т р о в а , Л е н и н г р а д , С С С Р
Д - р К. Ео1еу [председатель), о т д е л е н и е неврологии. Онко­
логический центр Слоан-Кетеринг, Нью-Йорк, шт.
Нью-Йорк, США
Д - р Е. Н е т т 1 п к 1 , о т д е л е н и е о б щ е с т в е н н о г о здравоохране­
ния. У н и в е р с и т е т Т а м п е р е , Т а м п е р е , Ф и н л я н д и я
Д - р О. НипйзйогГег, Ф е д е р а л ь н о е министерство по пробле­
м а м м о л о д е ж и , семьи и з д о р о в ь я , Б о н н , Ф е д е р а т и в н а я
Республика Германии.
Д - р Н . 3. ПИ^-ег, М у н и ц и п а л ь н а я клиника. Ольденбург,
Федеративная Республика Германии

* Всемирная организация здравоохранения в ы р а ж а е т признательность за

финансовую поддержку этого совещания, предоставленную правительством
Федеративной Республики Германии.

72
Приложение 2

Д - р О. Лауа5иг1уа (заместитель председателя), Навала, Шри

Ланка
Д - р Ы и Хи-У1, Н а у ч н о - и с с л е д о в а т е л ь с к и й институт о н к о л о ­
гии, П е к и н , Китай
Д - р М. Маг1а1е1е, отделение анестезиологии, Больница
Порто Алегре, Порто Алегре, Б р а з и л и я
Д - р М . М а х , К о м и т е т по п р о с в е щ е н и ю . А м е р и к а н с к о е о б щ е ­
ство по п р о б л е м е боли, Р о к в и л л , шт. М э р и л е н д , С Ш А
Д - р Ь. О. Раи1о, о т д е л л е к а р с т в е н н ы х средств, М а н г у и н о с ,
Рио де Жанейро, Бразилия
Д - р I . О. О. К1с11аг(1з, отдел к о м м у н а л ь н о й м е д и ц и н ы , Л и д с ,
Англия
Д - р М . 8-»егё1ош, М а н ч е с т е р , А н г л и я
Д-р Р. Такейа, Онкологический центр, Саитама, Саитама,
Япония
Д - р Р . Т\уусгоз5 [основной докладчик), Больница Чер­
чилля, Оксфорд, Англия
Д - р Р . у а п О а т . Н и д е р л а н д с к и й институт о н к о л о г и и Антони
ван Левенгука, Амстердам, Нидерланды
Д - р С. у а п Сги11п§, Ц е н т р а л ь н а я и н с п е к ц и я л е к а р с т в е н ­
ных средств, М и н и с т е р с т в о благосостояния, здраво­
охранения и культуры, Лейдсхедам, Нидерланды
Д - р V . V . Уеп1а{'г1Йс1а, С о т р у д н и ч а ю щ и й центр В О З по о б е з ­
б о л и в а н и ю при р а к е . Н а ц и о н а л ь н ы й институт онколо­
гии, М и л а н , И т а л и я
Д - р Е. ШеЬег, К л и н и ч е с к и й ф а р м а к о л о г и ч е с к и й институт.
Университетская медицинская клиника, Гейдельберг,
Федеративная Республика Германии

ПРЕДСТАВИТЕЛИ ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Д - р 5. А п й е г з з о п , М е ж д у н а р о д н а я а с с о ц и а ц и я но и с с л е д о ­
в а н и ю боли, С и э т л , шт. В а ш и н г т о н , С Ш А
Г - ж а М. С. Сопе, М е ж д у н а р о д н а я федерация ассоциаций
фармацевтических фирм-изготовителей, Женева, Швей­
цария
Д - р К. На1пап, М е ж д у н а р о д н а я ф е д е р а ц и я по .уходу за
больными раком, Лондон, Англия
Д - р Р . 5е1Ьу, М е ж д у н а р о д н ы й союз б о р ь б ы против р а к а ,
Женева, Ш в е й ц а р и я

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Д - р М . АЬ(1е1гпоитёпе, Б ю р о стимулирования и развития
научных и с с л е д о в а н и й , В О З , Ж е н е в а , Ш в е й ц а р и я
Д - р М. О. В и к е з , п р и м е н е н и е ф а р м а ц е в т и ч е с к и х н р е п а р а т о в
и лекарственных средств, В О З , Европейское региональ­
ное бюро, К о п е н г а г е н , Д а н и я

73
Обезболивание при раке

М-р 5. 5. Р1и53, м е д и к о - с а н и т а р н о е з а к о н о д а т е л ь с т в о , В О З ,
Женева, Швейцария
Д - р Л. Ог1еу, о т д е л е н и е нсихического з д о р о в ь я , В О З , Ж е н е ­
ва, Ш в е й ц а р и я
Д - р О. ЗсЬоепГеИ, С о т р у д н и ч а ю щ и й центр В О З по о ц е н к е
биостатистических онкологических данных. Бостон,
шт, М и н н е с о т а , С Ш А
Д - р К. 51ап1еу, р а к , В О З , Ж е н е в а , Ш в е й ц а р и я
Д - р Л. 51]егп8шагс1, р а к , В О З , Ж е н е в а , Ш в е й ц а р и я (секре­
тарь )
М-р М . 1еп Н а ш , фармацевтические препараты, ВОЗ,,
Женева, Швейцария

Консультативное совещание В О З *
( М И Л А Н , И Т А Л И Я , О К Т Я Б Р Ь 1982 г.)

Список участников

Д - р Л. В!гкЬап, Б о л ь н и ц а У н и в е р с и т е т а Рамбам, Хайфа,

Израиль
Д - р Л. Л. Воп!са, М е ж д у н а р о д н а я а с с о ц и а ц и я по изучению
боли, С и э т л , шт. В а ш и н г т о н , С Ш А
Д - р Р . В. Оеза!, М е м о р и а л ь н ы й центр Т а т а , П а р е л , Б о м б е й ,
Индия
Д - р К. Р о к у , о т д е л е н и е н е в р о л о г и и . О н к о л о г и ч е с к и й центр
С л о э н К е т т е р и н г , Н ь ю - Й о р к , шт. Н ь ю - Й о р к , С Ш А
Д - р М. Маг1;е1е1е, Б о л ь н и ц а П о р т о А л е г р е , П о р т о А л е г р е ,
Бразилия
Д - р А. Р а п е , к л и н и ч е с к а я ф а р м а к о л о г и я , Х а д д и п г е Сьюк-
хус, С т о к г о л ь м , Ш в е ц и я
Д - р М. 5\уегс11о\у, Б о л ь н и ц а хоуп, С э л ф о р д , А н г л и я (пред­
седатель)
Д-р Р. Такейа, Онкологический центр Саитама, Саитама,
Япония
С е с т р а Р . р . Т1!!апу, К о р о л е в с к а я б о л ь н и ц а М э р с д е н , Л о н ­
дон, А н г л и я
Д-р р . Т \ у у с г о 5 3 , Больница Черчилля, Оксфорд, Англия
Д - р V . V . Уеп1;а!г1с1(1а, о т д е л е н и е т е р а п и и боли. Н а ц и о н а л ь ­
ный институт 0НК0.Я0ГИИ и Фонд Флориани, Милан,
Италия

* Участники этого совещания р а з р а б о т а л и проект руководянгих указаний,

на к о т о р ы х б а з и р у е т с я « М е т о д и к а облегчения боли у больных раком» (При­
л о ж е н и е 1 ) . В ы р а ж а е т с я признательность ф о н д у Флориани, М и л а н , за содей­
ствие в подготовке и проведении этого совещания.

74
Приложение 2

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Д-р р . У а п В а т , Нидерландский институт онкологии
Антони в а н Л е в е н г у к а , А м с т е р д а м , Н и д е р л а н д ы (вре­
менный советник)
Д - р р . ОеШег, С о т р у д н и ч а ю щ и й центр В О З по о ц е н к е био-
статистичсских онкологических данных. Б о с т о н , шт.
Миннесота, С Ш А
Д - р К. 51ап1еу, р а к , Ж е н е в а , В О З , Ш в е й ц а р и я
Д - р Л. 51]егп8\уаг(1, р а к , В О З , Ж е н е в а , Ш в е й ц а р и я (секре­
тарь)
Д - р В. Ш е з з е п , С о т р у д н и ч а ю щ и й центр В О З по о ц е н к е био-
статистических онкологических данных. Б о с т о н , шт.
Миннесота, С Ш А
НАБЛЮДАТЕЛЬ
Г - ж а М. С. Сопе, М е ж д у н а р о д н а я федерация ассоциаций
фармацевтических фирм-изготовителей, Ж е н е в а , Швей­
цария

Перевод с английского В. А. Косаренкова

Ответственная за редактирование Л. В. Дудова