ASTMUL BRONSIC

Definitie Astmul bronsic este o tulburare pulmonara obstructiva, difuza si cronica a bronhiilor mici, in care reactiile alergice joaca un rol important, caracterizat prin crize recurente si reversibile de dipnee paroxistica, wheezing, tuse.

Forme la copil
1. Forma extrinseca (alergica), cu Imunoglobuline E (IgE) crescute. 2. Forma intrinseca (neimuna), cu IgE normale.

3. Forma mixta frecventa creste cu cat varsta este mai mica. Astmul bronsic este cea mai frecventa boala pulmonara cronica a copilariei. Incidenta la copil B/F=2/1, la pubertate B/F=1/1, 80% din copii fac inainte de varsta scolara.

Epidemiologie In Romania, 7-10 % dintre copii sufera de astm bronsic, dar boala este supradiagnosticata. Un procent important dintre sugarii cu wheezing au predispozitie la astm bronsic, atestata prin valori crescute ale IgE si raspuns pozitiv la teste cutanate la aeroalergeni. Catre varsta de 6-9 ani, riscul creste, in special daca exista istoric de astm la mama si/sau de eczema in primul an de viata.

Genetica astmului bronsic

Susceptibilitatea la astm bronsic este conditionata genetic. O serie de parametri, componenti ai fenotipului astmatic, cum sunt nivelele serice ale IgE total si IgE specifice, raspunsul la teste cutanate cu pneumoalergeni, nivelul eozinofilelor din sange, hiperreactivitatea bronsica la testul de provocare cu metilcolina sau histamina, au determinare genetica si sunt utilizati pentru diagnostic. Studii genetice suplimentare au demonstrat o importanta relatie intre polimorfismul genetic mentionat si patogenia astmului bronsic. Astfel, au fost descrise gene care regleaza raspunsul imun, cum sunt cele care induc sinteza de IgE sau controleaza activitatea musculaturii bronsice. Controlul receptorului pentru interleukina

12 este codificat de gene de pe cromozomul 1 (p), controlul producerii limfocitelor CD28 se afla pe cromozomul 2 (q).

Etiopatogenia astmului bronsic Programul GINA ( Global initiative for asthma)-1995 propus de National Institute of Health si OMS definesc astmul : ca " o anomalie cronica inflamatorie a cailor aeriene, in care numeroase celule joaca un anumit rol, in special: mastocitele, eozinofilele, si limfocitele T. La indivizii predispusi, aceasta inflamatie determina episoade recurente de dispnee expiratorie cu: wheezing, emfizem obstructiv si tuse. Manifestarile sunt de obicei asociate cu obstructie bronsica difuza, variabila, care este cel putin in parte reversibila spontan sau sub tratament. Inflamatia determina de asemenea o hiperreactivitate bronsica, asociata la o varietate de stimuli. Astmul bronsic este o boala multifactoriala, realizata prin interactiunea a doua categorii de factori etiologic: a) Factori etiologici ereditari:

- atopia-componenta determinata poligenic reprezinta principalul factor de"risc in dezvoltarea bolii; - hiperreactivitatea bronsica-conditionata in parte genetic, rolul esential revenind inflamatiei alergice; -asociati (contributing factors)-reprezinta factori "de risc"; exemple de astfel de factori sunt: - tabagismul (activ sau pasiv); - poluarea atmosferica; - infectiile virale respiratorii; - dieta; - greutatea mica la nastere; b)Factori etiologici declansanti ai manifestarilor acute (Factori" trigger") ATOPIA=predispozitia individuala de a produce un raspuns imun exagerat, mediat prin IgE fata de alergenii comuni de mediu. Criteriile de definire a atopiei: - cresterea IgE totale in ser; - raspuns IgE antigen-specific; - pozitivitatea testelor cutanate alergologice. Astmul bronsic este aproape intotdeauna asociat unei reactii atopice mediate prin IgE.

Hiperreactivitatea traheo-bronsica (HRB) se defineste ca un raspuns bronhoobstructiv la o multitudine de stimuli fizici, chimici, farmacologici, stimuli care la un subiect normal nu modifica calibrul cailor aeriene inferioare. Se considera ca exista o corelatie stansa intre: nivelurile IgE, atopie, inflamatia alergica si HRB - patru elemente ce constituie "cascada" fenomenelor in astmul bronsic. Predispozitia pentru hiperreactivitatea traheo-bronsica poate fi conditionata genetic. Rolul ereditatii este foarte evident in astmul alergic. S-a constatat o hiperreactivitate la rudele de gradul I ale bolnavilor cu astm, subiecti care nu prezinta simptome de astm. Conditionarea genetica a astmului ar fi corelata cu predispozitia pentru hiperreactivitate traheo-bronsica. Mostenirea a topiei la un subiect predispus la astm creste posibilitatea aparitiei astmului in cursul vietii. Mecanismul intim al hiperreactivitatii bronsice este incomplet elucidat. Au fost emise urmatoarele ipoteze:
-

Disfunctia SN autonom, cu blocarea raspunsului 2-adrenergic la nivelul musculaturii netede bronsice si la nivelul mastocitelor sau raspuns crescut la stimuli -adrenergici si colinergici. Cresterea tonusului bazal al musculaturii bronsice, care va produce un raspuns bronhoconstrictor foarte amplu. Eliberarea in cantitate mare a unor mediatori care cresc permeabilitatea epiteliului bronsic.

Fiziopatologia crizei de astm Primul ,,eveniment fiziopatologic" este reducerea lumenului bronsic (bronhii mici si bronsiole) prin edem inflamator al mucoasei si hipersecretie de mucus, precum si prin bronhospasm. Tulburarea iesirii aerului din plaman are ca efect cresterea capacitatii reziduale functionale si hiperinflatia. Patrunderea aerului la nivelul plamanilor in inspir este posibila prin punerea in functie a muschilor respiratori accesorii, dar expirul ramane penibil. Consecinta alterarii raportului ventilatie/perfuzie este aparitia hipoxemiei, iar in stadii tardive a hipercarbiei, atunci cand distensia peretului toracic si ineficienta musculaturii respiratorii sunt rezultatul oboselii musculare. In acest stadiu, hipercarbia si acidoza se instaleaza rapid, fiind caracteristici metabolice ale starii de rau astmatic. Sunt rezultatul hipoxemiei, cresterii activitatii musculare, a metabolismului celular anaerob, sursa de acid lactic. Cresterea presiunii pleurale negative favorizeaza aparitia pulsului paradoxal. Acidoza progresiva si ineficienta masurilor terapeutice conduc la colaps circulator si moarte. Cresterea rezistentelor vasculare pulmonare (hipoxemie, hiperinflatie) precipita insuficienta cardiaca.

Un rol insemnat in aparitia, perpetuarea sau agravarea hiperreactivitatii traheobronsice il are inflamatia de la nivelul cailor aeriene inferioare produsa prin infectie, mecanism alergic, factori iritanti.

1. Rolul inflamatiei in dezvoltarea obstructiei bronsice si hiperreactivitatii

cailor aeriene inferioare In dezvoltarea hiperreactivitatii cailor aeriene inferioare (terenul) si in declansarea obstructiei bronsice (criza), un rol central il joaca inflamatia, proces in care se activeaza sau se elibereaza o serie de mediatori chimici. Eliberarea acestor mediatori chimici se realizeaza fie prin mecanism imunoalergic (prin interventia IgE) in cazul astmului alergic, fie fara interventia IgE in cazul astmului nonalergic. Diferiti stimuli alergici sau nonalergici (infectie, substante chimice), actionand asupra mastocitelor, bazofilelor si altor celule, vor stimula eliberarea sau activarea unor mediatori, dintre care unii vor determina constrictia musculaturii bronsice (faza precoce a bronho-obstructiei), in timp ce altii, prin mecanism chemotactic, vor genera raspuns granulocitar la nivelul mucoasei si submucoasei, cu aflux de neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite, limfocite si macrofage. Aceste celule vor elibera mediatori ai inflamatiei, care vor produce la nivelul cailor aeriene inferioare: edem, inflitrat celular, hipersecretie, cresterea permeabilitatii capilare, modificari care sunt raspunzatoare de faza tardiva a crizei bronho-obstructive.

Limfocitul Th2: -are rolul central in dezvoltarea inflamatiei alergice; -stimuleaza prin efect helper, celule B sa sintetizeze IgE; -hiperproductia de IgE -Th2 controlata. -fixarea de IgE pe receptorii sai specifici de pe celulele tinta; -contactul alergen-IgE va actiona aceste celule si antreneaza eliberarea de mediatori proinflamatori= cascada inflamatorie. Limfocitul T orchestreaza inflamatia alergica. Mastocitele si eozinofilele sunt celulele efectoare ale inflamatiei alergice si ale hipersensibilitatii imediate de tip l. Mastocitele de la nivelul arborelui traheo-bronsic si bazofilele joaca un rol central in declansarea obstructiei bronsice si dezvoltarea hiperreactivitatii cailor aeriene inferioare. Aceste celule poseda receptori cu mare afinitate pentru IgE si in acelasi timp au granule metacromatice care contin histamina; diferiti stimuli, actionand asupra acestor celule, vor produce modificari la nivelul membranei fosfo-lipidice, modificari mediate sau nu prin mecanism imunologic. La aceste modificari membranare, vor produce degranularea si eliberarea unor metaboliti ai acidului arahidonic. Datorita activarii AMPului ciclic intarcelular se va amplifica procesul de fosforilare a proteinelor membranare,

cu eliberare de acid arahidonic, care va fi metabilzat in leucotriene, tromboxani si prostaglandine. Acesti mediatori pe de o parte produc constrictia musculaturii bronsice, edem, hipersecretie, iar pe de alta parte, au efect chemotactic asupra unor celule inflamatorii care vor elibera mediatori, perpetuand inflamatia. Histamina este sintetizata de mastocite si bazofile si este stocata in granulatiile acestor celule. In urma diversilor stimuli, este eliberata extracelular, actionand asupra receptorilor histaminici H1 si H2. Prin actiunea asupra receptorilor H1, produce contractia musculaturii bronsice, creste permeabilitatea microcirculatiei bronsice, contribuind la dezvoltarea edemului de la acest nivel. Stimularea receptorilor H2 va creste productia de mucus. Acidul arahidonic se formeaza din membranele celulare mastocitare, bazofile, precum si din membranele altor celule inflamatorii. Acidul arahidonic format in urma diversilor stimuli este metabolizat fie pe calea ciclooxigenazei, dand nastere la prostaglandine si tromboxani, fie pe calea lipooxigenazei, formand leucotriene. Acesti metaboliti produc: bronhoconstrictie, edem, hiperproductie de mucus, reducerea clearance-ului mucusului si chemotaxie. Leucotrienele C4, D4 si E4 sunt cunoscute si sub numele de substante lent reactive ale anafilaxiei (SRS-A). Eliberarea de catre mastocit a mediatorilor preformati, neoformati si citokinelor ca urmare a legarii incrucisate dintre alergen si moleculele de IgE fixate pe receptorii FCER1 de pe suprafata celulara.

Mediatorii neoformati

Factorul de activare plachetara(PAF)

ACIDUL ARAHIDONIC

CO

LO

LEUCOTRIENELE C,D,E Prostaglandine Tromboxani Endoperoxizi

Metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei(co) si lipooxigenazei(lo)

PGD2,PGF2a,-bronhoconstrictoare, iar PGE2, PGI2 - bronhodilatatoare , care nu induc inflamatie bronsica. Leucotrienele- la nivel pulmonar sunt produse de mastocite dar si de neutrofile, eozinofile, macrofagele alveolare, celulele epiteliului alveolar si endoteliului vascular. -efect bronhoconstrictor puternic si prelungit, de 1000 de ori mai puternic ca histamina; -sunt incriminate in producerea"astmului la aspirina"-aspirina produce o inhibitie a ciclooxigenazei de tip I si creste productia de leucotriene de tip cistenil. Leucotrienele produc :-bronhoconstrictie puternica si prelungita -hiperreactivitate bronsica; -reactie inflamatorie; Citokinele sunt produse de limfocitele T, matocite, macrofage. se impart in:-interleukine -chemochine -interferoni Au rol in imflamatia alergica in astmul bronsic.

Inhiba proteina de activare

2. Spasmul musculaturii netede a bronsiilor

Factorii declansatori ai manifestarilor acute (triggers) sunt de trei categorii: a) inductori("inducers") b) amplificatori c) declansanti (triggers) Principalul factor declansant este expunerea alergenica.
3. Factorii precipitanti sau agravanti a) Alergeni. Exista copii cu capacitate de secretie crescuta de Ig E (reagine),

trasatura mostenita care se numeste atopie. Aceste IgE au capacitatea de a se combina cu receptorii mastocitelor si bazofilelor. Aceste reactii imunologice pot produce direct constrictia bronsica si pot induce sau amplifica hiperreactivitatea traheo-bronsica. Dintre pneumoalergeni, mai frecvent implicati sunt: polenul, praful de casa, acarienii, penele.
b) Infectia reprezinta principalul factor precipitant si agravant al astmului bronsic la

copil. Cel mai frecvent este implicata infectia virala.

c) Substante iritante cum ar fi: fumul de tigara, poluanti atmosferici, substante

chimice, vopsele, aer rece, pot initia hiperrewactivitatea traheo-bronsica prin introducerea inflamatiei sau pot precipita/ agrava astmul.
d) Efortul fizic, in special alergatul, mersul pe bicicleta pot produce obstructie

bronsica la aproximativ 80 % dintre bolnavii astmatici. Mecanismul de producere ar fi corelat cu pierderea de caldura si apa de la nivelul cailor aeriene in timpul efortului.
e) Refluxul gastro-esofagian. Refluxul continutului gastric in arborele traheo-

bronsic poate declansa criza bronho-obstructiva si poate reprezenta cauza de reactivitate crescuta a cailor aeriene inferioare.
f) Somnul. La unii bolnavi astmul este agravat in somn (astm nocturn). Aceasta

agravare ar fi corelata cu variatiile circadiene ale tonusului bronho-motor. In timpul noptii scade secretia de cortizol, epinefrina criculanta si este diminuat raspunsul la stimulii beta-adrenergici, existand o tendinta la bronhoconstrictie. Pe de alta parte riscul refluxului gastro-esofagian este mai mare in clinostatism.

g) Hipersensibilitatea non-alergica la unele medicamente si substante chimice.

Aspirina si unele antiinflamatorii nonsteroidiene pot exacerba astmul prin amplificarea sintezei de leucotriene. Din aceste motive, aceasta medicatie este formal contraindicata la bolnavul cu astm si se va folosi ca alternativa acetaminofenul.
h) Factorul emotional. Factorii psihogeni pot agrava uneori astmul. In aceste

cazuri, psihoterapia trebuie sa ocupe un loc important printre masurile de ingrijire.

i) Rinita alergica, sinuzita, inflamatia cailor aeriene superioare pot reprezenta

cauze de agravare sau de rezistenta la tratament. Criza de astm comporta doua faze obligatorii: Faza precoce debuteaza rapid imediat dupa contactul cu stimulul specific, in conditiile unor cai aeriene hiperactive. Aceasta faza se caracterizeaza prin: constrictia musculaturii bronsice netede, reversibilitatea la beta2- mimetice si prin efectul profilactic al cromoglicatului. Aceasta faza ar corespunde reactiei alergice clasice de tip hipersensibilitate imediata. Faza tardiva incepe la 6-8 ore fata de momentul expunerii la stimulul declansant.

Fiziologia crizei de astm

Edemul inflamator al mucoasei si hipersecretia de mucus, cat si bronhospasmul determina reducerea lumenului bronsic (bronsii mici si bronsiole). Tulburarea iesirii aerului din plamani, are ca efect cresterea capacitatii reziduale functionale si hiperinflatie. Patunderea erului in inspir la nivelul plamanului este posibila prin punerea in functie a muschilor respiratori accesorii dar expirul ramane afectat. Modificarea raportului ventilatie/perfuzie duce la aparitia hipoxemiei si ulterior, tardiv a hipercapniei. Hipercapnia si acidoza sunt caracteristica metabolic a starii de rau astmatic. Acidoza progresiva si ineficienta masurilor terapeutice conduc la colaps circulator si moarte.

Manifestarile clinice ale astmului la copil Debutul astmului bronsic este mai frecvent in primii 5 ani de viata. Perioada prodromala dureaza ore sau zile cu rinoree, tuse persistenta si noaptea cu caracter iritativ, prurit. Perioada de stare se caracterizeaza prin triada:
-

Wheezing (respiratie zgomotoasa) - aerul trece prin bronhiile cu lumen ingustat.

Dispnee expiratorie si tuse.

Boala se caracterizeaza prin episoade de dispnee expiratorie care de cele mai multe ori se manifesta prin wheezing. In obstructiile bronsice mai putin severe wheezingul este perceptibil doar in conditii de efort sau solicitand copilul sa efectueze manevre de expiratie fortata. In situatiile in care sunt afectate doar caile respiratorii mici, wheezingul lipseste. Tusea este constant prezenta si este de regula productiva. In formele usoare de boala, tusea este singura manifestare a astmului. Sputa contine filamente vascoase, translucide, presarate cu granule alb-opace. Aspectul purulent al sputei semnifica infectie bronsica concomitenta. In faza paroxistica, semnele clinice sunt:
-

sete de aer cianoza periorala, apoi generalizata hipersudatie HTA tahicardie tahipnee tuse uscata chinuitoare expectoratie initiala redusa cantitativ lipicioasa, apoi abundenta, care contine mucus si eozinofilie si cristale Charcot-Leyden febra agitatie dureri abdominale varsaturi

Examenul obiectiv al aparatului respirator: Torace emfizematos: toracele este cu diametrul antero-posterior crescut, fosele supraclaviculare pline, spatii intercostale largite, tiraj, ampliatii respiratorii scazute. Palpare: diminuarea amplitudinii vibratiilor spre baze. Percutie: hipersonoritate.

Ascultatie: inspir scurt, expir prelungit, raluri sibilante mai des in inspir, murmur vezicular diminuat cand obstructia este mare. Cordul: aria matitatii cardiace este diminuata (datorita emfizemului), zgomote cardiace indepartate. Ficatul si splina: sunt coborate, intra in actiune musculatura respiratorie accesorie si copilul tine umerii ridicati. Frecvent, simptomele sunt mult mai severe noaptea sau spre dimineata si se amelioreaza pe parcursul zilei. Criza tipica dureaza 3-7 zile, dupa care dispar semnele clinice, dar persista unele modificari functionale respiratorii cateva saptamani. La sugar si copilul mic se va suspecta diagnosticul de astm in conditiile unor episoade de wheezing care se repeta de cel putin 3 ori in primii 2 ani de viata, indiferent de varsta debutului, prezenta sau absenta atopiei si cauzele declansante. Infectia respiratorie este cea mai frecventa cauza declansatoare. La aceasta varsta, crizele au caracter infectios si hipersecretant, sunt severe si remisia se obtine mai lent. Manifestarile clinice tin de gradul obstructiei bronsice: Primul semn expir alungit + wheezing Accesele pot fi usoare sau severe, pot fi declansate de un factor anume sau fara cauza.

Accesele sunt mai severe noaptea pentru ca: Productia de corticosteroizi si catecolamine este mai scazuta Sensibilitatea bronhiilor este mai crescuta noaptea la histamina Pozitia culcata creste rezistenta la flux a cailor respiratorii.

Investigatii paraclinice

Radiografie pulmonara evidentiaza aspect de emfizem toracic Transparenta pulmonara crescuta, normala intre crize Desen bronsic ingrosat care persista si intre crize Desen perihilar accentuat Infiltrate peribronsice Inima apare mica, cu proeminenta arterei pulmonare

Mici zone de atelectazii segmentare, lobare Uneori, opacitati de tip pneumonic Rar pneumotorax si pneumomediastin.

Radiografia sinusurilor este indicata pentru diagnosticul de sinuzita in caz de tuse nocturna persistenta si cefalee.

Investigatii de laborator

1. Leucocitoza este deseori normala. Valorile crescute sugereaza infectia, dar se inregistreaza si in starile de stress secundar administrarrii de adrenergice.
2. Eozinofilia este relativ constanta in astmul alergic, dar poate fi prezenta si ca urmare

a suprasolicitarii suprarenaliene. Prin urmare, in special in crize, nu are totdeauna semnificatie de atopie. 3. IgE serice crescute sugereaza atopia, dar deseori sunt normale in astmul alergic. 4. Testele functionale respiratorii au valoare pentru diagnosticul si urmarirea eficientei tratamentului.

a. Testele spirometrice evidentiaza scaderea VEMS (volum expirator mediu/sec), CV (capacitatea vitala), DMV25-75 (debitul ventilator maxim la jumatatea capacitatii vitale) este un parametru care masoara obstructia la nivelul cailor aeriene mici. b. Fluxul expirator de varf (PEFR) este un parametru care ofera relatii despre capacitatea vitala, poate fi masurat ambulator cu un aparat foarte simplu si ofera relatii despre capacitatea vitala. c. Testul cu beta mimetice. Ameliorarea VEMS sau PEFR cu 15% reprezinta criteriu pentru diagnosticul de astm. d. Testul de provocare cu methacolina in aerosoli. patognomonica pentru diagnosticul de astm. Reducerea VEMS cu 20% este

e. Testul de efort (6 minute) scade functia pulmonara. Rezultatul este pozitiv si la cei la care functia pulmonara de repaus este normala. 5. Testele cutanate sunt indicate daca din anamneza se suspicioneaza un alergen, precum si in formele grave pentru reevaluarea unui factor declansant si indepartarea acestuia. Se efectueaza dupa 3 ani. Medicatia antihistaminica, adrenergicele, cromoglicatul si teofilina pot

produce rezultate false negative, motiv pentru care testele se vor efectua dupa cel putin 3 zile de la intreruperea acestei medicatii. Evaluarea bolnavului cu astm bronsic Date anamnestice simptome si semne: - tuse, wheezing, expir prelungit, tahipnee, deformare toracica, expectoratie; - asocieri sugestive: rinita, sinuzita, polipoza nazala, dermatita atopica. evolutia semnelor si simptomelor: - evolutie perena, sezoniera, mixta - evolutie continua, episodica sau continua cu exacerbari episodice - debutul, durata si frecventa acutizarilor (zile pe luna sau pe saptamana) - variatii diurne sau nocturne - factori precipitanti/agravanti: - infectii respiratorii virale - expuneri alergice: polen, mucegai, praf de casa, fulgi etc - expunere la substante chimice iritante - schimbari de mediu: schimbarea locuintei, tabere sau vacanta - expunere la fum, tabagism pasiv, vapori, gaze, poluanti atmosferici - stari emotionale intense: frica, furie, tipat, ras in hohote - medicamente: aspirina, beta blocante - aditivi alimentari: nitriti, conservanti, coloranti - schimbari climatice, expunere la frig - efort fizic - factori endocrini: ciclu menstrual. - dezvoltarea si evolutia bolii: - varsta debutului, varsta diagnosticului bolii - progresiunea bolii (agravare, ameliorare) - evaluare anterioara: tratament, raspuns la tratament - tratament actual, raspuns la tratament. - felul si evolutia manifestarilor acute:

- semne si simptome prodromale: congestia tegumentelor gatului, semne de rinita,alergii - evolutia in timp - tratamentul obisnuit - evolutie obisnuita. - date privind conditiile de locuit: - vechimea, asezarea locuintei, incalzire - prezenta de covoare asezate direct pe gresie - sisteme de umidifiere - descrierea camerei copilului: pat, perna, aspirator de praf, covor - animale de casa, expunere la fum de tigara. - impactul bolii: - asupra bolnavului: numarul de examene medicale si internari; istoric de stari de rau astmatic, corticoterapie orala, beta2 agonisti; numarul absentelor scolare; limitarea activitatii fizice; istoric de manifestari nocturne; consecinte asupra cresterii si dezvoltarii, comportamentului, stilului de viata - asupra familiei: perturbarea activitatilor familiei; consecinte economice; consecinte asupra fratilor, parintilor. - istoricul familial: alergie mediata de IgE la rudele apropiate si astm bronsic. - istoricul medical: date de istoric general, manifestari atopice asociate (rinita cronica, dermatita atopica), sinuzita, polipoza nazala, tulburari gastro-intestinale, reactii medicamentoase sau alimentare, infectii respiratorii produse la varsta foarte mica, displazie bronho-pulmonara, pneumonii, bronsiolite, laringite recurente, reflux gastro-esofagian. Diagnostic pozitiv Indicatori de diagnostic pozitiv in astm bronsic:
1. Antecedente personale patologice si antecedente heredo-colaterale ale familiei si

istoricul bolii. 2. Clinic: tabloul clinic si functional respirator, tuse predominent nocturna, wheezing recurent, simptome induse de efort, infectii virale, praf de casa, fumat, polen, schimbarea temperaturii, stress, expunere la aerosoli. 3. Paraclinic: eozinofilie sanguina si examenul sputei. 4. Probe: - reversia obstructiei bronsice la administrarea de bronhodilatatoare (izoprenalina); - demonstrarea obstructiei bronsice prin exercitiu fizic; - reducerea bronhoconstrictiei prin inhalare de methacolina in concentratie mica;

- PEF crescut cu cel putin 15%, 15-20 minute dupa inhalare de beta 2agonisti cu actiune scurta; variatii ale valorii PEF mai mari cu 20% dimineata decat valoarea masurata seara; PEF scazut cu mai mult de 15% dupa 6 minute de efort (alergare sau bicicleta). Explorarea functionala pulmonara sustine diagnosticul de astm, obiectiveaza prezenta simptomelor si monitorizeaza evolutia si raspunsul la tratament. Particularitatile morfofunctionale ale sugarului si copilului mic
1. Diagnosticul de astm bronsic la sugar si copilul mic se bazeaza in special pe criterii

clinice. 2. In etiologia astmului bronsic intervine un complex de factori: neurogen autonom, imunologici, infectiosi, endocrinologici si psihogeni. 3. Particularitatile morfofunctionale ale sugarului si copilului mic favorizeaza aparitia obstructiei bronsice la copilul mic in conditiile prezentei unor factori de risc cu impact crescut la aceasta varsta. Suprafata totala a schimburilor gazoase este mult mai mica la sugar si copilul mic fata de adult. Numarul ramificatiilor bronhiale si numarul alveolelor este de 10 ori mai mic decat la adult, iar suprafata schimburilor gazoase este de 20 de ori mai mica. 4. Trebuie mentionat faptul ca 30% din cazurile de astm debuteaza in primul an de viata si 50% in primii doi ani. 5. Criteriul clinic esential pentru diagnosticul astmului bronsic la sugar si copilul mic il constituie repetarea a cel putin trei episoade obstructive de wheezing confirmate de medic Criterii clinice: -

obstructia bronsica usoara se manifesta prin tuse spasmodica la care se poate asocia wheezing si dispnee moderata. Terapia cu simpaticomimetice si teofilina este eficienta in mai putin de 24 ore; obstructia bronsica medie nu este influentata de tratamentul cu simpaticomimetice si teofilina, fiind necesar cortizonul pentru remiterea crizei. Obstructia bronsica dureaza mai mult de 24 ore; obstructia bronsica grava (stare de rau astmatic) se manifesta clinic prin alterarea senzoriului, cianoza, hipersudoratie, diminuarea sau abolirea murmurului vezicular si disparitia wheezingului.

Stare de rau astmatic: -

criza: severa si prelungita de astm; rezistenta la terapie antiastmatica uzuala; factori declansatori: sevraj brutal de corticoizi; trauma psihica; abuz de beta2adrenergic fara corticoterapie inhalatorie asociata; expunere prelungita la alergeni; pneumotorax, inflamatie bronhopulmonara; tablou clinic: tahipnee/bradipnee; cianoza importanta; oboseala musculara; murmur vezicular diminuat; fara sibilante si tuse cu expectoratie; insuficienta cardiaca drepata; encefalopatie respiratorie (somnolenta, epuizare, flapping tremor, coma vigila).

Diagnosticul diferential in astm bronsic

A. Afectiuni obstructive ale cailor respiratorii mijlocii 1. Corpi straini 2. Crup laringian - toate formele (mai putin stridorul permanent) 3. Traheomalacia 4. Inele vasculare B. Afectiuni obstructive ale cailor respiratorii superioare 1. Corpi straini 2. Polipi 3. Atrezia coanala 4. Abces retrofaringian 5. Tumori laringian congenital care este

C. Afectiuni obstructive ale cailor respiratorii inferioare 1. Corpi straini 2. Inflamatii 3. Infectii virale - bronsiolite, pneumonie interstitiala 4. Boli pulmonare alergice 5. Tumori si adenopatii ce comprima bronhiile 6. Fibroza chistica 7. Pneumotorax 8. Anomalii vasculare - inel aortic, vase pulmonare 9. Chiste bronhogene Boli caracterizate prin dispnee expiratorie continua sau continua cu exacerbari paroxistice care pot simula astmul bronsic BOALA CRITERII DE CONFIRMARE/INFIRMARE Fibroza chistica Sindrom de MA insuflcienta respiratorie cronica. Testul sudorii Corpi straini traheo-bronsici Sindrom de "penetratie". Radiologic: tulburari de ventilatie. Bronhoscopie (confirmare) Diskinezie traheo-bronsica Tulburari de deglutitie. Examen spirografic. Traheoscopie hipotona (confirmare) Deficit de 1-antitripsina Electroforeza. P serice. Dozare directa in ser. Determinarea fenotipului Pi (proteaza inhibitorie)

Bronsiolita cronica obliteranta Bronsiectazie cu "perete subtire" Compresii mediastinale Malpozitii cardiotuberozitare cu RGE Deficit IgAs Pneumonii cu precipitine Epilepsia diencefalica

Pneumonie virala severa in antecedente. Evolutie in 3 timpi (ameliorare pasagera). Diagnostic intravitamine - biopsie pulmonara Anamneza: tbc, corpi straini intrabronsici etc. Clinic -bronhoree. Bronhografie (confirmare) Bronhoscopie. Bronhografie. CT + biopsie sub tomograf. Angiocardiografie Tranzit Ba esofagian. pH-metrie esofagiana Dozare in secretii bronsice, saliva Explorare alergologica. Complement seric scazut. Biopsie pulmonara (CI la nivelul endoteliilor vasculare) EEG

Complicatiile astmului bronsic

1. Insuficienta respiratorie manifesta prin cianoza, PaO2<50 mmHg in conditiile de

oxigenoterapie.
2. Atelectazie. 3. Pneumotorace, pneumomediastin. 4. Tulburari de ritm cardiac, corelate

cu administrarea excesiva simpaticomimetice. 5. Convulsii prin supradozajul aminofilinic sau secretie inadecvat de ADH. 6. Cord pulmonar cronic. 7. Deformarea cutiei toracice. Forme clinico-functionale de Astm Bronsic pe trepte de severitate AB Treapta I AB usor intermitent Treapta II AB usor persistent Tablou clinic Medicatia

de amine

Simptome intermitente (< 1 2-agonisti de scurta durata data/sapt) la nevoie (Ventolin) PEF sau VEMS >80% Simptome intermitente (>1 antiinflamatorie de lunga data /sapt, dar nu in fiecare durata (Becotide) zi) 2-agonist de scurta durata la PEF sau VEMS >80% nevoie (Ventolin) 2-agonist de lunga durata pentru simptome nocturne

Treapta III AB moderat persistent

Simptome zilnic. Becotide zilnic Exacerbarile afecteaza Serevent pentru simptomele activitatea fizica si nocturne somnul Ventolin PEF sau VEMS 60-80% Simptome continue Exacerbari frecvente PEF sau VEMS < 60% Flixozide zilnic 2-agonist de lunga durata 2-agonist de scurta durata frecvent utilizati

AB severpersistent

Tratamentul

1. Tratament profilactic - investigarea riguroasa a factorilor de mediu - confirmarea in unele cazuri prin teste cutanate - alergenii pot fi controlati prin evitare sau prin imunoterapie antialergena (hiposensibilizare). In cursul imunoterapiei efectele favorabile pot apare dupa 12-24 luni de la inceputul terapiei, aparitia lor indica continuarea tratamentului minim 3 ani, in caz contrar imunoterapia se intrerupe. - factori nespecifici - fumul de tigara, substante volatile iritante, umiditate (ce trebuie evitata). 2. Tratament curativ - decizia de tratament in astmul copilului este dificila. - nu se cunosc efectele tratamentului de lunga durata sau ale astmului necontrolat asupra cresterii si dezvoltarii copilului. - un control adecvat al astmului opreste evolutia spre obstructia - scopul terapiei in astmul pediatric este obtinerea si mentinerea controlului. - conditii pentru obtinerea controlului in astm: - identificarea si evitarea agentilor "trigger". selectarea medicatiei potrivite - monitorizarea raspunsului la tratament. - absenta exacerbarilor. - educatia pacientului si a parintilor pentru a controla corect astmul. - monitorizarea evolutiei astmului pentru obtinerea si menfinerea unui control eficient, de lunga durata. - criterii de definire a astmului controlat: - simptome cronice minime sau absente, inclusiv simptomele astmatice nocturne; - diminuarea riscului de crize severe; - nevoie redusa de beta2-agonisti - activitate normala, inclusiv efort - reducerea absentelor scolare - variabilitate PEF<20% - efecte adverse ale medicatiei, minime sau absente. - principii in tratamentul astmului pediatric: - terapia brohodilatatoare si antiinflamatoare: medicatia care controleaza astmul:
1) droguri care determina remisiunea rapida a crizei, medicatie cu actiune

ireversibila

cu

forma

clinico-functionala

rapida (Quick - relief, relievers): agenti bronhodilatatori cu actiune de scurta durata 2) droguri care impiedica declansarea crizei, medicatie "pe termen lung" (controllers, long-term preventive): agenti antiinflamatori -administrarea inhalatorie - avantaje: - concentratie mare direct in caile aeriene - eficacitate terapeutica crescuta - efecte adverse minime - forme de administrare inhalatorie a medicatiei: - aerosoli inhalatori masurati presurizati (MDI) - doza inhalatorie masurata activata prin respiratie (breath-actuated MDI) - pudra uscata inhalatorie - nebulizare - spacer (camera de expansiune) se adauga dispozitivul de administrare a medicatiei inhalatorii; avantaje: - amelioreaza utilizarea drogului inhalat - reduce absorbtia sistemica si efectele adverse ale corticoizilor inflamatori - selectia dispozitivului adecvat fiecarui pacient in functie de varsta: copii sub 2 ani: MDI cu spacer si masca faciala, nebulizare copii intre 2-5 ani: MDI cu spacer, nebulizare - copii mai mari de 5 ani: MDI cu spacer, breath-actuated inhaler, pudra uscata, nebulizare - se demonstreaza pacientului/parintilor tehnica de utilizare a dispozitivelor - administrarea graduala (in trepte) a medicatiei - tratamentul se administreaza in corcondanta cu severitatea formei clinico-functionale: - se trece la o treapta superioara (tratament intens) daca astmul este sever sau evolutia nu este favorabila - "step up" - se trece la o treapta inferioara daca astmul este controlat "step down" (se reduce tratamentul si se mentine la nivelul medicatiei minime) - se incepe tratamentul la treapta cea mai apropiata de severitate initiala a conditiilor clinico-functionale - scopul este obtinerea cat mai rapida a controlului - pacientul trebuie sa evite agentii declansatori la fiecare treapta de tratament formele de astm persistent sunt controlate eficient prin tratament de lunga durata cu agenti antiinflamatori, in special corticosteroizi inhalatori care stapanesc si chiar reduc inflamatia (long-term preventive medications); o cura scurta (7-10 zile) de corticoizi oral poate fi utila in orice treapta de tratament pentru a obtine un control prompt al astmului - treapta superioara de tratament (step-up") se foloseste daca nu s-a obtinut controlul; inainte de trecerea la o treapta superioara se evalueaza medicatia pacientului, tehnica de administrare, complianta la tratament, evitarea agentilor declansatori (tigger) - treapta inferioara de tratament ("step-down") - se diminua medicatia daca se mentine controlul asupra astmului cel putin trei luni; dupa acest interval se trece la reducerea graduala a tratamentului.
-

tratamentul este revazut la fiecare 3-6 luni atunci cand astmul este controlat este necesar consultul specialistului daca:o intervin conditii clinice care complica astmul o pacientul nu raspunde optim la terapie o pacientul ramane la treapta 3 sau 4 de tratament o perioada prea lunga de timp copii sub 1 an cu simptome astmatice usoare se trateaza numai cu beta2 agonisti inhalatori administrati pe spacer, cu masca faciala sau prin nebulizare daca nevoia de beta2 agonisti este mai mare de 3 ori pe saptamana se trece la tratamentul de lunga durata cu medicatie antiinflamatoare. la copiii sub 3 ani cu simptome persistente se administreaza corticoizi inhalatori; se pot adauga corticosteroizi oral (doza mica, zile alternative, dimineata) beta2 agonisti oral (tablete, sirop) se poate administra cromoglicat sodic sau nedocromil pentru mentinerea controlului, deoarece acestea permit diminuarea treptata a corticosteroizilor inhalatori.

Particularitati in tratamentul astmului la sugar si copilul mic: -

in etiologia AB intervin factori: neurogen, autonom, infectiosi, endocrinologici, psihogeni, imunologici. predispozitia genetica este importanta particularitatile morfo-functionale ale aparatului respirator la copil- suprafata totala a schimburilor gazoase e mult mai mica la sugar si copilul mic fata de adult numarul ramificatiilor bronhiilor si numarul alveolelor este de 10 ori mai mic, iar suprafata schimburilor gazoase este de 3 ori mai mic 30% din cazuri debuteaza in primul an de viata si 50% in primii 2 ani. criteriul clinic este cel mai important pentru diagnosticul de astm bronsic si reprezinta repetarea de cel putin 3 episoade de wheezing confirmate de medic si de excludere a altor cauze mai rare la aceasta varsta de afectare cu dispnee paroxistica expiratorie paraclinic, explorarea functionala pulmonara nu se face de rutina la copilul mic; teste alergologice; lavajul bronhoalveolar cu evidentierea procesulyui inflamator; eozinofilia din sange si sputa; dozarea de Ig; descoperirea genelor responsabile pentru raspunsul IgE- Rolul atopiei in AB e demonstrat de nivelul crescut de IgE. este preferata terapia inhalatorie administrata cu ajutorul dispozitivelor standardizate pentru aerosoli (nebulizari) terapia hiposensibilizanta pentru diversi pneumoalergeni nu se practica inainte de 4-5 ani si numai cu masuri speciale de precautie, in servicii de specialitate dozele de beta2 adrenergice sunt mai mari, datorita particularitatilor morfofunctionale existente la sugari si copii mici si a unor dificultati in tehnica de administrare salbutamolul se poate administra la sugarul mai mare de 6 luni bromura de ipratropium este medicamentul de "prima linie" la sugar din cauza ponderii mecanismului colinergic si datorita efectelor secundare reduse teofilina are un ritm de eliminare mai rapid la sugar este preferabila administrarea teofilinei retard datorita duratei prelungite de actiune si a confortului de administrare (1-2 prize/zi) preparatele retard de teofilina pot fi administrate la sugar sub forma de granule dizolvate in lapte (la noi nu sunt) corticoterapia inhalatorie este indicata in formele medii si severe de astm: se poate utiliza dipropionatul de beclometazona, Seretide, Symbicort corticoterapia sistemica este rezervata pentru cazuri severe la care gravitatea obstructiei si absenta reversibilitatii bronhospasmului dupa beta2 adreneregice fac inutila administrarea corticoizilor inhalatorii cromoglicatul -disodic poate fi folosit ca medicatie de lunga durata, iar la sugar se administreaza prin nebulizare

ketotifenul, indicat in formele usoare de astm, nu se mai administreaza

Tratamentul obstructiei bronsice Pentru terapia crizei de astm bronsic se utilizeaza medicatia bronhodilatatoare. a. Adrenergicele exercita efect bronhodilatator prin intermediul receptorilor de la nivelul fibrei musculare netede bronsice si de la nivelul celulei prin formare de adenilcilaza care va cataliza transformarea ATP intracelular in AMP-ciclic. Cresterea nivelului musculaturii netede va inhiba eliberarea de mediatori din mastocite. Exista receptori alfa si receptori beta cu subtipul beta1 si beta2. Adrenergicele care stimuleaza receptorii alfa determina vasoconstrictie, cele care stimuleaza receptorii beta1 au efect cronotrop si inotrop pozitiv, iar cele care stimuleaza receptorii beta2 produc relaxarea musculaturii netede bronsice si se opun degranularii mastocitelor. Pentru terapia astmului sunt ideale adrenergicele cu efect puternic si de durata asupra receptorilor beta2 si fara efect asupra receptorilor alfa si beta1. Adrenalina (epinefrina) actioneaza atat asupra receptorilor alfa cat si asupra celor beta. Are actiune scurta. Se administreaza in doze de 0.01 ml/kg aerosoli. Doza se poate repeta dupa 20-30 minute. Metaproterenolul, desi este de 10-40 ori mai putin activ decat izoproterenolul, are avantajul efectului selectiv asupra receptorilor beta1 si duratei mai lungi de actiune (4 ore). Se poate administra in aerosoli sau per os. AlbuteroIul (Salbutamol, Ventolin) are efect selectiv beta2, durata de actiune este de 46 ore si se poate administra per os, in aerosoli. La sugar medicatia adrenergica este mai pufin eficienta deoarece musculatura bronsica este mai slab dezvoltata, iar densitatea receptorilor beta1 este mai mica. b. Metilxantine (teofilina). Mecanismul de actiune nu se cunoaste cu exactitate. Initial s-a banuit ca ar actiona prin inhibarea fosfodiesterazei, enzima care degradeaza AMP-ciclic intracelular intr-un derivat inactiv 5 '-AMP. O ipoteza mai recenta sustine efectul inhibitor al teofilinei asupra bronhoconstrictiei induse de adenozina. c. Cortizon . Este unicul medicament antiastmatic care amelioreaza criza de astm sever neifluentata de medicatie bronhodilatatoare. Are efect antiinflamator prin: reducerea permeabilitatii capilare; reducerea numarului de celule inflamatorii la locul inflamatiei; reducerea numarului de eozinofile, monocite si limfocite circulante; prin limitarea formarii metabolitilor acidului arahidonic. Cortizonul restabileste sensibilitatea la catecolamine si actioneaza sinergic cu acestea, crescand AMP-ciclic in musculatura bronsica si mastocite, promovand bronhodilatatia si exercitand efect antidegranulant. Cortizonul este indicat in criza de astm neinfluentata de medicatia adrenergica si de metilxantine sau in cazurile la care pentru crizele anterioare a fost necesara corticoterapia. In criza se administreaza in primele 24 ore i.v., sub forma de hidrocortizon hemisuccinat, 5-10 mg/kg/doza, repetat la 4-6 ore, apoi sub forma de prednison 1-2 mg/kg/24 ore, in 3-4 prize, timp de aproximativ 5 zile pana dispare obstructia bronsica.

In formele grave de astm, cu crize foarte frecvente, se recomanda corticoterapie de durata sub forma de aerosoli: Dipropionatul de beclomethazona 3 x 2-8 pufuri. Cortizonul administrat pe aceasta cale nu produce efecte sistemice adverse. Daca nu sunt disponibile preparate pentru administrare in aerosoli sau daca terapia cu Beclomethazona nu este eficienta, se va recomanda prednisonul in doza unica, administrata dimineata, la interval de 2 zile, cea mai redusa cantitate care controleaza obstructia bronsica (5-20 mg/doza). Daca in ziua fara prednison dezvolta obstructie bronsica, se va recomanda administrarea zilnica. Efectele adverse ale corticoterapiei (supragreutate, hipertensiune arteriala, incetinirea cresterii) survin mult mai rar daca se utilizeaza modalitatea de tratament cronic descrisa. Tratamentul se individualizeaza in functie de severitatea obstructiei bronsice. In criza usoara se administreaza adrenergice (s.c. sau in aerosoli), teofilina cu actiune rapida p.o. Adrenergicele in aerosoli si teofilina se vor administra inca 3-4 zile dupa remiterea crizei. In criza de intensitate medie se administreaza: adrenergice initial s.c. apoi in aerosoli sau per os si teofilina inifial i.v. apoi per os. Aceasta terapie se va administra inca 5 zile dupa remiterea crizei. Daca medicatia adrenergica si teofilina nu influenteaza criza (dupa 12 ore) sau daca pentru terapia crizelor anterioare s-a utilizat cortizonul se va asocia prednisonul. Criza severa (starea de rau astmatic)
-

hidratare, corectarea acidozei si alimentatie parenterala. Volumul de lichide pentru prima ora va fi de 12 ml/kg, iar pentru urmatoarele 23 de ore 60-80 ml/kg. Se utilizeaza glucoza 5% si 10% la care se adauga 3 mEq Na si 2 mEq K la 100 ml solutie. Daca pH<7,25, se administreaza bicarbonat de sodiu 1-2 mEq/kg in decurs de 30 minute, cantitate care se repeta din 2 in 2 ore daca pH se mentine sub 7,25 oxigenoterapie adrenergice s.c. teofilina in perfuzie cortizon i.v. Daca dupa 2 ore nu se inregistreaza ameliorarea obstructiei bronsice:

- izoproterenol in perfuzie - ventilatie mecanica. 2. Tratamentul cronic Tratamentul cronic, efectuat in perioada intercritica, vizeaza rarirea si prevenirea unor noi crize prin evitarea factorilor declansanti si prin utilizarea unor medicamente. a . Indepartarea pneumoalegenilor din camera copilului: -

renuntarea la perna din puf, la saltea si plapuma din lana. Se vor folosi perna, saltea din burete si paturi renuntarea la obiectele care retin praful: draperii, covoare, jucarii din plus curatenia in casa se va face cu o carpa umeda, in absenta copilului

renuntarea si evitarea contactului cu animale de casa (caine, pisica) - nu va dormi noaptea cu geamul deschis in perioada de polenizare. b. c. Evitarea contactului cu factori iritanti: fum de tigara, vopsele volatile, spray. Evitarea medicatiei care contine antiinflamatoare nonsteroide (inclusiv aspirina).

d. Limitarea infectiilor intercurente, care deseori reprezinta factor declansant, prin amanarea inserarii in colectivitate, evitarea contactului cu persoane bolnave, efectuarea tuturor vaccinarilor, imunoterapie nespecifica cu preparate polimicrobiene (Lantigen, Bronhovaxon, Ribomuny, Luivacl). e. Hiposensibilizare specifica se practica atunci cand se cunoaste alergenul care declanseaza criza. Se injecteaza cantitati foarte mici din alergenul incriminat, cu scopul stimularii formarii de anticorpi specifici care se vor combina cu antigenul (alergenul) inainte ca acesta sa reactioneze cu IgE specifice fixate pe mastocite. Cantitatea de alergeni injectata se creste progresiv. Hiposensibilizarea dureaza 1-2 ani. f. Tratamentul medicamentos cronic se va indica doar in formele de astm in care crizele sunt frecvente: Metilxantinele, de preferat formele retard medicatia antigranulanta: cromoglicatul disodic (Inthal, Cromolin sodic, Lomudal) previne degranularea mastocitelor, modificand permeabilitatea membranei celulare si intra in combinatie IgE de la suprafata mastocitului evitand conflictul antigen-anticorp. Se administreaza pe cale inhalatorie cate 20 mg de 4 ori/zi; Ketotifen previne bronhoobstructia prin inhibarea eliberarii mediatorilor din mastocite, blocarea receptorilor histaminici si inhibarea fosfodiesterazei (enzima care transforma AMPciclic intr-un derivat inactiv 5'AMP). Se administreaza per os l-2 mg/doza de 2 ori/zi. Medicatia antidegranulanta se recomanda in perioada de remisie a bolii. Efectul terapeutic se obtine dupa cateva saptamani. Cortizon sub forma de aerosoli.

Stategia tratamentului cronic in functie de forma de boala: - forma usoara nu necesita tratament medicamentos cronic cu exceptia situatiilor in care se poate anticipa criza: efectuarea unui efort fizic (educatie fizica, concurs sportiv), situatie in care se vor administra pe cale inhalatorie medicatie adrenergica cu 5 minute inainte sau/si cromoglicat cu 30 minute inaintea efortului; la cei alergici la polen se va administra cromoglicat sau ketotifen cu 6-8 saptamani inainte si pe toata perioada polenizarii - forme medii si grave: se va asocia teofilina sau adrenergice cu ketotifen sau cromoglicat si se va evalua eficienta dupa 2 luni. Se continua tratamentul daca eficienta este buna. In caz de ineficienta terapeutica se inlocuieste ketotifenul sau cromoglicatul .

cu steroizi pe cale inhalatorie. Daca dupa 2-4 saptamani nu se obtine nici un efect, se inlocuieste cortizonul pe cale inhalatorie cu prednison per os, administrat in priza unica la 48 ore, cea mai mica doza care controleaza obstructia bronsica.