INTRODUCCIN La muerte u bito fetal se define como la ausencia de latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin espontnea y movimientos del

feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la madre. Aunque en algunos pases se considera desde que el feto pesa 350 g y en otros se utiliza el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal, en Chile se acepta desde las 22 semanas de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. La muerte fetal es uno de los resultados adversos ms comunes del embarazo. En los Estados Unidos ocurre en el 7 por 1000 de todos los nacimientos. En algunos pases africanos solamente la malaria tiene tasas de 40/1000 nacimientos. En Chile este problema tiene una frecuencia entre 7 a 10 por 1000/nacidos vivos. La incidencia de la muerte fetal se ha reducido en los pases desarrollados por implementacin de polticas de salud adecuadas y por el desarrollo de normas especficas de manejo de las embarazadas de alto riesgo. Sin embargo, desde hace varios aos su frecuencia ha permanecido estable. La principal razn que explica este estacionamiento de las tasas, es el desconocimiento de las etiologas, favorecindose la repeticin de la muerte fetal en las gestaciones siguientes. Las ms importantes causas conocidas son infeccin bacteriana ascendente, y anomalas congnitas, de cordn. preeclampsia, Otras causas desprendimiento placentario accidentes

corresponden a infartos placentarios, infecciones transplacentarias, trauma fetal, consumo de tabaco, insuficiencia placentaria, sensibilizacin al factor Rh y diabetes. Para precisar la etiologa de la muerte fetal, se requiere del estudio anatomopatolgico de la placenta y del feto. En la mayora de los trabajos esta informacin no existe o est incompleta. Tambin la relacin entre los antecedentes maternos clnicos y de laboratorio con los hallazgos histopatolgicos ayuda a conocer el origen del bito fetal, habitualmente los

estudios no consideran este anlisis. La variedad de formas de analizar la muerte fetal y de definiciones empleadas (inclusin de muerte neonatal) impide precisar las causas. Finalmente, las causas de muerte fetal, se presentan con diferente frecuencia durante el embarazo. Si un estudio considera la muerte fetal desde las 28 semanas de gestacin se excluirn los casos asociados con infeccin bacteriana ascendente, principal causa de muerte fetal antes de esta edad gestacional. Determinar la causa de muerte fetal permitir al equipo perinatal tomar las medidas necesarias tendientes a evitar la repeticin del bito en un futuro embarazo. DEFINICIONES MUERTE FETAL Etapa fetal temprana: Est comprendida entre el inicio de la

concepcin y las 20 semanas de gestacin, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500g y su longitud es menor de 25cm. Etapa fetal intermedia: Va de la semana 20 hasta las 28 semanas; el

producto pesa 500g o ms, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o ms, pero <35cm. Etapa fetal tarda: Va de la semana 28 hasta el momento del

nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1000g ms y su longitud es de 35cm ms. das. Fase neonatal tarda: Va de los 7 das hasta los <28 das. Periodo perinatal I: Se integra de la etapa fetal tarda y de la fase Fase neonatal temprana o hebdomadal: Va del nacimiento hasta <7

neonatal temprana.

Periodo perinatal II: Comprende las etapas fetal intermedia, fetal tarda

y de las fases neonatal temprana, y neonatal tarda. Nacido vivo: Es la expulsin completa o la extraccin de su madre de

un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando se trata de la expulsin de ms de un producto de la concepcin (nacimiento mltiple), cada uno constituye un acontecimiento separado, ya sea un nacimiento vivo o una defuncin fetal. Defuncin fetal (bito fetal): Es la muerte de un producto de la

concepcin antes de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. La defuncin indica la circunstancia de que despus de la separacin, el feto no respira ni da otra seal de vida como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos

de 20 semanas de gestacin (corresponden aproximadamente a un peso de 500g o menos). La duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo perodo menstrual normal. Se considera feto viable aquel que tiene un peso al nacer igual o superior a 500g Si tiene menos de 500g, se considera aborto. Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 o ms semanas

completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000g).

Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de

gestacin o ms (el peso fetal es mayor de 1000g). RECONOCIMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLNICOS DE BITO FETAL CUADRO CLNICO DE BITO FETAL SIGNOS CLNICOS: Son los que reflejan vitalidad fetal, son clsicos. Citamos las siguientes: La embarazada deja de percibir movimientos fetales. El peso materno se mantiene o disminuye. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorcin de lquido amnitico es importante. La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa. El signo de Boero es la auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a la reabsorcin de lquido amnitico. El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la maceracin. El signo de Negri es la crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo. Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinacin hormonal. Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.

SIGNOS RADIOLGICOS:

El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal debida a la licuefaccin del cerebro, llamado signo de Spalding. El aplanamiento de la bveda craneana, llamado signo de Spangler.

-Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons. -Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.

El signo de Horner, que es la asimetra craneal. El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "Corona de santo".

El signo de Brakeman, es la cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta. El signo de Robert, es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras. El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales).

El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

SIGNOS ECOGRFICOS: La ventaja de este mtodo reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnstico. La ecografa de tiempo real nos permite ver: Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 - 8 semanas de gestacin) y de la actividad artica. Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal). Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal. Con estos equipos o con los estticos se ven, adems, los mismos que detecta la radiologa y se consideran como secundarios, signos de: Spalding, Spangler, Damel, Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales. Estos signos reflejan la maceracin. Examen de lquido amnitico: De utilidad para el diagnstico luego de la segunda mitad del embarazo. El lquido amnitico puede obtenerse por

amnioscopa, amnioscentesis u obtencin del mismo por vagina si las membranas estn rotas. Si el feto ha muerto recientemente el lquido amnitico se encuentra teido en distintas tonalidades de verde (meconio). En cambio si el lquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al lquido amnitico) podemos presumir que han transcurrido varios das (signo de Baldi y Margulies). DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM). El primer dato que se debe recabar de la madre es la fecha de ltima menstruacin. Dato que se obtiene directamente en la anamnesis, historia clnica perinatal o de algn examen auxiliar.74 La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. La edad gestacional se expresa en das o semanas completas. Para los propsitos de calcular la edad gestacional a partir del primer da del ltimo perodo de menstruacin normal y la fecha del parto, debe tenerse presente que el primer da es el da cero y no el da uno; por lo tanto, los das 0/6 corresponden a la "semana cero completa", los das 7 al 13 la "semana uno completa" y la 40 semana de la gestacin es sinnimo de "semana 39 completa". Cuando no se dispone de la fecha de la ltima menstruacin normal, la edad gestacional debe basarse en la mejor estimacin clnica. Para evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar tanto las semanas como los das.

Examen externo: Para examinar un feto, se debe tener conocimientos de embriologa, gentica, y del funcionamiento de la unidad placentaria-fetomaterna. Muchos mdicos no-patlogos, ante un bito fetal, son desprevenidos de la importancia de un examen externo detallado. Adems de la valoracin de edad gestacional, de las medidas externas bsicas e identificacin de rasgos de dismorfia, un rango enorme de otros rasgos puede evaluarse. stos incluyen: estado nutritivo (restriccin de crecimiento o macrosoma); el grado de maceracin; el olor (la presencia de infeccin); el edema del tejido blando (generalizado, localizado); la palidez (transfusin feto-materna); la presencia de manchas de meconio, causa de ictericia, petequias; las lesiones iatrognicas traumticas y otras. Si un patlogo perinatal o un genetista clnico no estn inmediatamente disponibles, pueden fotografiarse las anormalidades para ser revisadas ms tarde. El examen externo incluye: a) Medidas de antropometra fetal: Las medidas usuales que deben registrarse, incluyen: Longitud Corona - Cccix, desde el vrtex hasta la ltima vrtebra coccgea, la ltima vrtebra coccgea. Longitud Corona - Taln, desde el vrtex hasta el taln. Permetro Ceflico Permetro Torcico Permetro Abdominal Proporcin Facial

Longitud Plantar (dedo - taln) Distancia Intermamilar Dimensiones de miembros, en casos de sospecha de anormalidades esquelticas.

b) Maduracin fetal: Se recomienda utilizar o consultar la escala de Capurro para determinar la maduracin fetal. Una vez obtenidos los datos de fecha de ltima menstruacin, antropometra fetal, y de otros exmenes complementarios, se los correlacionan entre s, y nos acercan a la determinacin de la edad gestacional. Se debe tener en cuenta que nunca se podr dar una fecha absoluta en la determinacin de la edad gestacional, solamente se podrn dar aproximaciones de edad gestacional. Por ejemplo: feto entre 22 y 23 semanas de gestacin, ya que por FUM es 22,3 semanas, por ecografa 22,6 semanas, y por Capurro 23 semanas. ESTABLECER EL TIEMPO DE MUERTE RESPECTO AL NACIMIENTO Debe estar basado en una combinacin de datos clnicos y patolgicos. Establecer el tiempo aproximado de muerte respecto al nacimiento, bsicamente involucra ver si la muerte se produjo: a. b. c. In tero, antes del trabajo de parto Durante el trabajo de parto En el posparto; cada uno con una connotacin diferente.

Las defunciones fetales tambin se dividen en intra y extra hospitalarias, si ocurri antes o despus de la atencin hospitalaria.

A) SOSPECHA DE FETO MUERTO IN TERO. La defuncin fetal anteparto ocurre antes que se inicien las contracciones del parto, habitualmente varios das antes. El feto muerto retenido, muestra claros signos de maceracin (cambios de lisis tisular en ausencia de bacterias, pero en un medio lquido, que afectan tanto la piel como los rganos internos en general). Debido a que el cuerpo materno esta a 37 C, se aceleran los fenmenos de autlisis (cambios fermentativos anaerbicos que suceden en el cuerpo sin vida, por la accin de los enzimas celulares sin intervencin bacteriana, la clula se destruye por la falta de oxgeno). En estos casos y de acuerdo con el tiempo transcurrido entre la defuncin y la expulsin, pueden verse distintos grados de maceracin fetal: El primer signo macroscpico de autlisis se presenta pasadas las seis horas postmortem (>6 H) y consiste en esfcelo (epidermolisis o "despegamiento" de la piel) por lisis de la piel. Es mayor a 1cm y se acompaa de coloracin rojo - pardo del cordn umbilical. Despus de las doce horas postmortem (>12 H), la esfacelacin incluye cara, abdomen y espalda en pequeas reas. Cuando la esfacelacin ha alcanzando el 5% o ms de superficie corporal total, puede decirse que han transcurrido ms de diez y ocho horas de postmortem (>18 H). A las veinticuatro horas postmortem (24 H), aparecen vesculas subepidrmicas llenas de fluidos (bulas), de bordes anmicos. Diferentes de las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hipermicos. La ruptura de las ampollas deja, a menudo, grandes zonas de piel al descubierto, malinterpretadas como quemadura por lquido caliente. La hemlisis le da al tejido una coloracin rojiza - violeta. Despus de cinco das de postmortem (>5 d), el cerebro muestra consistencia semilquida; hay separacin de suturas craneales y aparece cabalgamiento seo.

A partir de los siete das postmortem (7 d), aparece laxitud de tejidos blandos periarticulares con un aspecto como de desarticulacin. A las dos semanas (>2 s) de postmortem, inicia la deshidratacin de los tejidos, con un feto papirceo como resultado final (momificacin).

La putrefaccin fetal puede tambin verse si se rompieron las membranas (corioamnionitis), se debe diferenciar de autlisis (histopatologa).

B) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Debe tenerse en cuenta, que en un parto precipitado o inasistido se pueden causar lesiones traumticas en la cabeza, el cuello y la espina cervical, especialmente en infantes con mala posicin o con circulares de cordn. La defuncin fetal intraparto ocurre durante el trabajo de parto, y como el tiempo transcurrido entre la muerte y la expulsin es corto, por lo general an no se ha iniciado el proceso de maceracin. Signos que se deben reconocer: Las lesiones traumticas causadas por parto precipitado o inasistido, particularmente en infantes con mala posicin. Las lesiones que comprometen la cabeza incluyen el sangrado extracraneal, indicador de parto traumtico (cfalo hematoma, caput succedaneum). Si la asfixia provoca defecacin intrauterina, el infante puede presentar meconio que suele encontrarse en el tracto respiratorio superior, en los pulmones o el estmago. La descripcin externa mencionara, adems de la coloracin del vermix caseoso, la coloracin del cordn umbilical y de las membranas. La mayor o menor impregnacin de meconio nos hablar de sufrimiento fetal agudo o crnico.

Dentro la asfixia tambin encontramos los casos de circular de cordn, importante registrar si es simple, doble, etc. Constar el surco de estrangulacin que produjo el cordn en el cuello y la longitud del cordn

Las fracturas de huesos, particularmente huesos largos (extremidades y las clavculas), pueden ser vistos tambin en partos traumticos. No confundir con traumas causados por terceros.

Algunas malformaciones congnitas compatibles e incompatibles con la vida. Es muy importante el estudio de la placenta por patologa.

C) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO EN EL POSPARTO En este tipo de muertes, se encuentran los partos que se produjeron fuera del servicio, y las madres vienen ya con un neonato muerto, plantendose la pregunta si fue o no muerte in tero, durante el parto o posparto. Las madres primigestas, casi siempre muy jvenes, que han ocultado el embarazo y atendido solas el parto, ocasionalmente pueden plantear este problema (Infanticidio). Se debe indagar: El volumen de sangrado y el estado de la madre en el puerperio inmediato. Evidencias de abandono u omisin de cuidados al beb en esta etapa, manifiestos en el corte del cordn umbilical (ntido o desgarrado), su ligadura (o inexistencia). La presencia o ausencia de vestido. El intento de suministrar alimento o aseo del recin nacido. Las causas iatrognicas deben ser descartadas en aquellos casos en que el parto haya sido asistido por personal mdico y/o paramdico (en casos de bitos extrainstitucionales atendidos en otro centro). REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EN LA HISTORIA CLNICA

Como todo procedimiento mdico, tiene que estar registrado. Se registrar en orden, desde el motivo de consulta y/o internacin, antecedentes, hasta las medidas adoptadas por el personal que asisti el parto (o a la madre). Se debe tener en cuenta que el reporte en la historia clnica debe ser lo ms explicita posible, no se debe registrar con abreviaturas (RPM por ruptura prematura de membrana, DCP por desproporcin cfalo plvica, etc.). La historia obsttrica informa sobre embarazos previos, incompatibilidades sanguneas o defectos congnitos. Adems, posible exposicin a teratgenos, uso de pldoras anticonceptivas, deficiente o excesivo peso en el embarazo, complicaciones gestacionales, as como hipertensin, infeccin o sangrado. Deberan conocerse adems, los resultados de ecografa, amnioscentesis y dems exmenes complementarios (si es que se realizaron). La informacin del trabajo de parto y el parto, debe incluir tiempo de este, tiempo de ruptura de membranas, cantidad de fluido amnitico, sangrado vaginal, prolongacin del trabajo de parto, frmacos o intervenciones mecnicas empleadas. Es importante, desde el punto de vista mdico, la obtencin de informacin que puede ayudar a los padres sobre la viabilidad de un futuro embarazo. Para ello es indispensable describir cuidadosamente las malformaciones y fotografiarlas. CAUSAS DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA Causas fetales: La tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a

bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares. Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%. Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponde a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.

Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Causas de Origen Materno: En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal. MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL CLNICO Sndromes Malform. nicas Disrupciones Displasias Metablicas Otras % 44,0 34,0 10,4 3,1 2,1 6,2 GENTICO Espordicas No det/clasif Cromosmicas Multifactorial Mendeliana Ambientales % 29,0 25,9 24,9 11,9 4,7 3,6

CAUSAS PRIMARIAS DE MUERTE FETAL:

Hipoxia fetal extrnseca incluye asfixia aguda (interrupcin brusca del intercambio gaseoso materno fetal) y shock (alteracin hemodinmica producida por masiva prdida de sangre o secundario a injuria infecciosa; la prdida de sangre puede ser de la madre, del feto y de la placenta: a) b) c) d) Patologas placentarias Patologas del cordn umbilical Enfermedades maternas Causas no determinadas

TRATAMIENTO CLNICO PARA LA MUERTE FETAL TEMPRANA (MENOS DE 24 SEMANAS) El misoprostol vaginal es un tratamiento eficaz para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestacin. Es probable que sea ms beneficioso en lugares de escasos recursos ya que los abortos espontneos por infeccin materna probablemente respondan mejor al tratamiento clnico que los abortos espontneos que se originan por anomalas genticas fetales. 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA En comparacin con placebo, el misoprostol vaginal acelera el proceso del aborto espontneo (completo o incompleto) y reduce la necesidad de recurrir a un legrado uterino. No hay efectos secundarios por el uso del misoprostol. Una nica dosis de 800 g pareci ser ms efectiva que la administracin de dosis ms bajas. En un estudio en el que se evalu si era beneficioso humedecer los comprimidos de misoprostol (con cido actico o solucin fisiolgica), no se encontr un beneficio adicional al hacerlo. Tampoco se observ un beneficio al agregar metrotrexato al misoprostol (en el primer trimestre) o tapones de laminaria (despus de las 14 semanas).

En el primer trimestre, el misoprostol vaginal es ms efectivo que la dinoprostona (prostaglandina E2), pero es de similar eficacia al misoprostol sublingual (600 g, tres por hora). El misoprostol vaginal misoprostol (800 g) es ms efectivo que el misoprostol oral (400 g), pero en dosis de 800 g es de eficacia similar al misoprostol oral. En el segundo trimestre, el misoprostol vaginal (200 g, tres por hora) es de eficacia similar al gemeprost vaginal. Se realizaron dos estudios clnicos sobre el tratamiento con mifepristona, uno de los estudios demostr beneficios mientras que el otro no. Esta revisin rene evidencia de mltiples estudios pequeos. En general, los estudios demuestran que el misoprostol vaginal es un tratamiento efectivo para interrumpir embarazos no viables antes de las 24 semanas de gestacin. Aunque todava no se estableci claramente cul es la dosis ptima para el primer trimestre, la administracin de 800 g por va vaginal, repetida despus de tres das fue efectiva en el 79% de las mujeres a los siete das de tratamiento (o el 87% a los 30 das) en el estudio por Gilles (3). En el segundo trimestre (de 10 a 24 semanas) se recomienda una dosis inferior, tal como la que us Jain (4), de 200 g por va vaginal, repetidos cada 12 horas. 2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS 2.1. Magnitud del problema El trmino "muerte fetal temprana" se refiere a situaciones en las que el feto ya no est con vida pero el tero todava no comenz a expulsar sus contenidos. Previamente se usaron diversos trminos para describir este problema, entre ellos "huevo huero", "aborto retenido", "aborto espontneo silencioso". En trminos prcticos, en dichas situaciones el feto est sin vida pero el orificio cervical no est permeable. El diagnstico se hace por ecografa despus de hallazgos clnicos de sangrado vaginal, ausencia de ruidos cardiacos fetales durante la auscultacin electrnica (a las 12 semanas), falta de percepcin de los movimientos fetales (a las 16 semanas) o un tero significativamente ms pequeo que el tamao esperado.

La muerte fetal temprana es muy comn en todos los entornos, en el mundo desarrollado afecta el 15% de los embarazos. Esta cifra probablemente sea similar en lugares de escasos recursos, porque mientras que la edad ms temprana de las embarazadas reducira la cantidad de abortos espontneos por anomalas genticas, es posible que la cifra sea superior por una frecuencia ms alta de infecciones (paludismo y sfilis). La falta de ecografa y de centros donde realizar pruebas para el embarazo implica que son pocas las mujeres a las que se les diagnostica la muerte fetal temprana. En cambio, es probable que las mujeres con este problema recin busquen asistencia mdica cuando tengan un aborto inevitable o incompleto. En esta etapa, ser posible realizar el diagnstico clnico al encontrar el orificio cervical permeable. Los tratamientos para estas mujeres son tema de diferentes revisiones. Tradicionalmente, el tratamiento de la muerte fetal temprana era por evacuacin uterina quirrgica hasta las 14 semanas de gestacin y despus de esa fecha, por induccin del trabajo de parto con diferentes agentes; entre ellos, la oxitocina y las prostaglandinas. Recientemente se ha vuelto evidente que los agentes farmacolgicos, especialmente el misoprostol, la prostaglandina oralmente activa, son efectivos para vaciar el tero en todas las edades gestacionales y son una alternativa efectiva a la evacuacin quirrgica. La opcin de la conducta expectante de la muerte fetal temprana en embarazos de menos de 24 semanas de gestacin es tema de otra revisin Cochrane (5). Dos revisiones prximas a publicarse tambin analizarn las mejores opciones de tratamiento de las mujeres con abortos espontneos incompletos (abortos incompletos e inevitables o retenidos; revisin Cochrane en espera), muerte fetal intrauterina despus de las 24 semanas de gestacin (revisin Cochrane en curso) e interrupcin de embarazos no deseados en el primer y el segundo trimestre.

-Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solutionmoistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004;190:389. -Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996;175:173.

INTERVENCIN DE ENFERMERA Diagnstico rpido Ante la consulta por la ausencia de movimientos fetales se debe dar prioridad a la atencin de la gestante; agilizar la realizacin del ultrasonido para confirmar o descartar el diagnstico. Se recomienda que durante el examen la paciente est acompaada por el obstetra quien podr discutir los hallazgos directamente con la paciente. Despus de confirmarse la muerte fetal se sufre una serie de emociones internas entre ellas depresin extrema que compromete tanto a los padres como al mdico y que son imposibles de prevenir. Acciones inmediatas Ubicar a la paciente-pareja en un sitio privado donde inicialmente, en compaa del obstetra, y luego sola con su pareja o familiar pueda exteriorizar libremente sus sentimientos sin ninguna interrupcin. Si el diagnstico se realiza durante una urgencia como es el caso del Abruptio de placenta se deber informar inmediatamente a la madre. Ocultarle la realidad por temor a que deje de colaborar no es aconsejable. Posteriormente, y antes de iniciar el tratamiento mdico ordenado, corresponde a la enfermera establecer el primer contacto con la paciente lo que exige que se conozcan las etapas de afliccin. ETAPAS DE AFLICCIN Durante el periodo de dolor asociado con una prdida perinatal, los padres atraviesan por un proceso de desconsuelo similar al experimentado cuando se pierde un hijo mayor. Las etapas reconocidas son generalmente el shock, la bsqueda de causas, desorientacin y reorganizacin. Estas etapas no tienen barreras se pueden combinar entre s y pueden repetirse.
-Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons

Shock Cuando se enteran de la muerte del beb, la reaccin inmediata es de conmocin y aturdimiento. Los padres sienten que estn viviendo una pesadilla. Son respuestas esperadas el negativismo, la incredibilidad y se pueden presentar sntomas clnicos, tales como prdida del apetito, presin torxica, dificultad para respirar, palpitaciones, fatiga y debilidad. Adems se observa "furia con el equipo de salud, familiares y amigos", como parte del cambio en el comportamiento con la sociedad. Bsqueda de causas Esta etapa abarca sentimientos de culpabilidad, hostilidad y soledad se pretenden dar respuesta a la pregunta: Cmo pudo pasar esto? La madre busca la razn de la muerte de su hijo hace un recuento de la gestacin y se culpa por algo que de pronto hizo diferente (trabajo en exceso, tomar alcohol, actividad sexual, entre otras). En esta etapa la hostilidad la puede expresar hacia el equipo de salud o hacia el padre y se observa dificultad para establecer la comunicacin entre todos. Desorientacin Los padres experimentan gran depresin lo que dificulta volver a su rutina normal de vida. Reorganizacin Se caracteriza por acostumbrarse a la prdida. Se percibe un aumento en la energa y en la actividad con el fin de retomar las actividades normales. El dolor nunca desaparecer pero la prdida podr y deber asumirse para poder seguir adelante. Afliccin patolgica

As como es indispensable conocer las manifestaciones normales de afliccin, el profesional de enfermera tambin debe ser capaz de reconocer las caractersticas de una afliccin patolgica que puede incluir sntomas tales como: Afliccin pospuesta Sobre actividad sin sentimiento de prdida Exacerbacin de una enfermedad Hostilidad marcada hacia personas Agitada depresin-auto agresin INTERVENCIN DE ENFERMERA El conocimiento de estas etapas favorecer la valoracin de enfermera quien podr evaluar las respuestas de la persona afligida. Romper el hielo En el momento de establecer el primer contacto con la paciente o pareja expresar frases tales como "esto debe ser muy difcil" puede ayudar a romper el hielo. Posteriormente djeles saber a los padres que pueden expresar sus sentimientos libremente y llorar si as lo desean. Explqueles la razn de los procedimientos o las conductas que se deben seguir y deje abierta la posibilidad de escucharlos o aclararles dudas en el momento en que ellos lo estimen pertinente. Respuestas ante preguntas usuales Cul sera la causa de la muerte de mi beb?

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Fox R, PiUai M, Porter H, et al. Review. The management of late fetal death: a guide to comprensive care. British Journal of obstetrics and Gynecology. 104:4 -10,1997

Hgales saber que en ese momento es imposible determinar el motivo que gener este suceso, pero que ellos pueden decidir si desean o no el anlisis patolgico y gentico que probablemente podra ayudar a establecer la causa. Ocasionara la muerte mi trabajo excesivo?, haber tenido relaciones sexuales? Ante estos sentimientos de culpa usted puede tomar la mano de la paciente y afirmarle: "Usted no caus la muerte de su hijo". No deje pasar este instante para explicarle a los padres que lo ms usual en estos casos es que afloren expresiones de culpa, de hostilidad hacia su propia pareja, la familia o el equipo de salud. Tambin hgales ver la importancia de reconocer que el dolor de la pareja es paralelo, lo cual puede poner en riesgo su relacin pues los dos estn experimentando las mismas necesidades al mismo tiempo y pueden ser inca paces de atenderse en este momento. Si durante la valoracin de enfermera se detecta el restablecimiento del vnculo madre-hijo: "A mi beb lo llamaremos Mateo y yo le estoy tejiendo un saco", o manifestaciones de intensa hostilidad, conductas auto agresivas, el equipo de salud debe contemplar la necesidad de ofrecer una ayuda especializada. Analgesia durante el trabajo de parto La paciente desde que conoce su estado de gravidez tiende a asociar el nacimiento con dolor, lo asume por ser considerado como transitorio y adems porque ser recompensado con el nacimiento de un nuevo ser "SU hijo". Cuando ocurre una muerte fetal, el resultado final ya no es el esperado, por lo cual la paciente no justifica que a su dolor psicolgico se le agregue el dolor fsico, lo rechaza y generalmente hay hostilidad ante su aparicin, motivo por el cual se les debe ofrecer oportunamente la analgesia a la dosis adecuada para controlar el dolor, pero no para evitar sus sentimientos de afliccin. Idealmente la anestesia no debe imposibilitar a la madre para ver y cargar a su beb despus del alumbramiento.

Otras consideraciones pertinentes a la atencin de enfermera antes del nacimiento La autonoma de la madre y la del padre deben ser respetadas por lo tanto, es conveniente que previo al nacimiento se ofrezca la posibilidad de contribuir a la elaboracin del duelo, pero sern ellos quienes decidan si aceptan o no. Generalmente a la Enfermera le surgen preguntas como: Los padres desearn: Ver y cargar al beb? Bautizarlo? Recibir un apoyo espiritual? Tener un recuerdo del beb? (una foto, las huellas plantares, la manilla de identificacin). Que se realice la autopsia? Planear un funeral?

Si las preguntas anteriores se han ido realizando durante la induccin del parto y la respuesta es afirmativa, establezca los contactos pertinentes para la ayuda espiritual y en el momento del nacimiento disponga de la ropa del beb o mantas tibias, ofrzcale al padre la posibilidad de vestirlo, explicndole previamente si existen malformaciones congnitas. Algunas veces la imaginacin crea un retrato peor al de la realidad. Entregue las huellas del beb y si es posible la manilla de identificacin incluyendo el da y hora de nacimiento. En el posparto inmediato, si es posible, ofrzcale a la pareja privacidad y permtale permanecer con su hijo durante un momento. Antes de enviar el cuerpo al anlisis patolgico, informe a los padres puesto que es muy probable que ellos deseen verlo nuevamente. Recuerde que depende de ellos querer o no estar con el beb.

ANTES DEL EGRESO Es pertinente preparar a los padres para los meses y aos posteriores, explicndoles que van a experimentar diferentes sensaciones de dolor intenso, rabia, tristeza y que existe la posibilidad de caer en el negativismo, manifestado por: Refugio en el trabajo Uso de tranquilizantes Dejando de expresar sus sentimientos Seguimiento Es til elaborar un formato de registro especial para esta situacin en donde se especifica: Responsabilidades mdicas: datos relevantes de la historia prenatal, referentes a resultados de exmenes de laboratorio indispensables para poder establecer la causa Responsabilidades de la enfermera: registrar si el beb fue observado y cargado por pap, mam; nombre del beb, recuerdos entregados a la familia al egreso del hospital Recursos humanos empleados: personal del grupo de apoyo que intervino Examen fsico del feto Reporte anatomo-patolgico Reporte gentico.

Este formato constituir una ayuda valiosa, durante el desarrollo de la primera consulta postnatal, porque all encontrar el obstetra toda la informacin requerida para a aclarar las dudas de la pareja.

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CONCLUSIONES La asistencia de un profesional de enfermera a una paciente o pareja que est pasando por esta situacin dolorosa, implica el conocimiento de las etapas de afliccin, habilidad para establecer un contacto oportuno e identificar situaciones de riesgo; pero sobretodo y tal vez lo ms importante es la disposicin para sostener una mano, dar un abrazo, escuchar atentamente, promover en todo el equipo de salud que an bajo los sentimientos de afliccin, se ofrezcan opciones y se respete la autonoma del individuo, guiando a los padres a sobrepasar esos momentos amargos e influenciando en la forma como lo vern el resto de sus vidas. A nivel del rea de peco-obstetricia sera de utilidad conformar un grupo interdisciplinario de apoyo integrado por el obstetra, psiclogo, siquiatra, sacerdote, enfermera y un representante de la comunidad que, preferiblemente, haya vivenciado una situacin similar.