IV.ANESTESIA LOCO-REGIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR J. Garca PolitA.

Consideraciones generales El bloqueo de un nervio perifrico requiere una localizacin precisa, para evitar lesiones nerviosas y conseguir una anestesia satisfactoria. La monitorizacin bsica es obligatoria, sin obviar la visita preanestsica para constatar los antecedentes del paciente y detectar la patologa que pudiese contraindicar el bloqueo. Se deben respetar las contraindicaciones absolutas (como la negativa del paciente y la infeccin en el punto de puncin), y las relativas (las enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple, y las coagulopatas). La posicin en todos los bloqueos del miembro superior, es en decbito supino y con la cabeza hacia el lado contralateral al punto de puncin. El nico bloqueo que requiere la abduccin del brazo es el bloqueo axilar. 1. Equipo a) Agujas Se utilizan agujas 22 G, con bisel corto, angulo de 45 para reducir las lesiones nerviosas. En el miembro superior las agujas para el bloqueo requieren una longitud de 3,75 cm b) Neuroestimulador Emiten una corriente de 0,1-10 mA a una frecuencia de pulso por segundo. Se necesita para su uso agujas recubiertas de aislante y punta descubierta para ser ms selectivas en la localizacin de los nervios. Para localizar un nervio con neuroestimulador se conecta el electrodo positivo al paciente a no ms de 30 cm del punto de puncin y perpendicular al paso de la corriente con el nervio a bloquear y el terminal negativo se conecta a la aguja. Cuando se inicia la puncin, se ajusta una corriente inicial de 1-1,5 mA deslizndose la aguja hasta obtener respuesta motora en el grupo muscular deseado. Debemos conseguir la mxima contraccin con la mnima corriente 0,4-0,5mAindicndonos que estamos prximos al nervio. c) Catteres para infusin contnua En los bloqueos axilares y bloqueo interescalnico est ampliamente extendido el uso de catteres para analgesia postoperatoria con bombas de infusin contnua, PCA elastomricas. 2. Complicaciones Generales -Reacciones de los anestsicos locales, por inyeccin intravascular, sobredosis, reacciones alrgicas .-Lesiones nerviosas son excepcionales y se producen como consecuencia de un traumatismo provocado por la aguja o la inyeccin intraneural. -Hematoma por puncin arterial o venosa.

B. Bloqueo interescalnico 1. Indicaciones Ciruga del Hombro y brazo. Si se quiere realizar ciruga distal debe acompaarse de bloqueos tronculares, puesto que el n. Cubital y braquial-cutneo fallan con mucha frecuencia al encontrarse en la parte ms caudal del plexo braquial, adems de formar parte de la vaina ms tardamente a este nivel. 2. Tcnica Se le pide que levante la cabeza ligeramente para identificar los msculos esternocleidomastoideo, escaleno anterior y el surco interescalnico. El punto de puncin es la interseccin de la linea horizontal que viene desde el cricoides y que cruza el surco interescalnico por encima de donde pasa la vena yugular externa En su profundidad se palpa la apfisis transversa de C6 (Tubrculo de Chaissaniac). La puncin se realiza en este punto tomando una direccin caudal hacia el codo contrario, esto evita introducir la aguja en un agujero de conjuncin. Si se logra contacto seo con el tubrculo de Chassaniac se retira unos milmetros y se reposiciona ligeramente hacia atrs. Si se obtiene una parestesia en el hombro no garantiza siempre el xito, ya que el nervio supraescapular abandona tempranamente la vaina, utilizando el neuroestimulador, es necesario un estimulo motor distal para afirmar que estamos en la vaina 3. Complicaciones -Bloqueo del nervio frnico: Carece de consecuencias en un sujeto sano, pero puede tener consecuencias dramticas en un insuficiente respiratorio. -Inyeccin intravascular : Al puncionar la arteria vertebral durante la tcnica, aguja demasiado horizontal. Es una complicacin rara pero muy grave ya que unos pocos miligramos de lidocaina producen rpidamente una crisis convulsiva generalizada seguida de un coma. -Raquianestesia intradural alta o peridural Cervio

-torcica: se produce cuando la aguja penetra por un agujero de conjuncin al posicionarla demasiado horizontal. Se manifiesta por una insuficiencia ventilatoria de aparicin rpida, con extensin cervico torcica de los bloqueos motor y sensitivo. -Bloqueo del X par o del recurrente : Se produce por un desplazamiento demasiado profundo por debajo del borde del esternocleidomastoideo y se manifiesta por trastorno en la fonacin, deglucin e incluso episodios disneicos en pacientes ansiosos. -Compresin carotdea: se observa con el empleo de grandes volmenes de anestsico. 4. Contraindicaciones En insuficientes respiratorios por la posibilidad anteriormente mencionada del bloqueo del nervio frnico. C. Bloqueo supraclavicular Se puede realizar toda la ciruga del miembro superior, incluso el hombro utilizando un gran volumen de anestsico local. No precisa movilizacin del miembro por lo que es una de sus principales ventajas para ser usado en traumatologa. En CA se contraindica su uso al poder presentar como complicacin tardia, Neumotrax. D. Bloqueo axilar 1. Indicaciones Con frecuencia esta limitado a la ciruga de la mano y el antebrazo aunque se puede extender en ocasiones al brazo. Est ampliamente difundido CA, realizndose en el90% de la ciruga de la mano En un estudio retrospectivo Gebhard concluye, que el bloqueo axilar proporciona una estabilidad cardiovascular excelente comparandolo con la aplicacin de otras dos tcnicas anestsicas. Se puede emplear para analgesia de larga duracin, y en la simpaticolisis en el caso de que se quiera conseguir una vasodilatacin para contrarrestar un espasmo arterial por una puncin intraarterial accidental 2. Tcnica Se sita al paciente con el brazo en abduccin de 80-90 en rotacin externa, el codo en flexin de 90 y la mano descansando sobre el dorso .La referencia principal es la palpacin en la axila de la arteria axilar situada en el borde interno del msculo coracobraquial palpndose a lo largo de su trayecto bajo el borde del msculo pectoral mayor. Existen tres tcnicas de puncin, la via mediana o de Winnie, transarterial y la tcnica de Huddon o de las dos agujas. La via mediana es la ms usada, pudiendo realizarse con o sin neuroestimulacin. Sin neuroestimulacin, se localiza la arteria axilar y se introduce una aguja de bisel corto (45) justo por encima del dedo explorador con una inclinacin de 25-30 paralela a la arteria. La progresin es lenta hasta percibir la puncin de la vaina, corrigindose la inclinacin a 10 y cuando se atraviesa la vaina se percibe un ligero resalte. No es preciso la obtencin de parestesia, tras la aspiracin se inyecta el anestsico local. El empleo de neuroestimulador no modifica la tcnica, una vez

introducida la aguja se intentaran obtener respuestas motoras en uno de los territorios de inervacin de los nervios del espacio neurovascular, preferentemente donde se vaya a realizar el acto quirrgico. El bloqueo axilar precisa bloqueos complementarios indispensables que se pueden realizar antes de extraer la aguja del punto de puncin, los nervios accesorios del braquial cutneo interno e intercostobraquial bloqueados a 4 cm del borde inferior de la arteria axilar a nivel subcutneo. El musculo cutneo se bloquea justo por encima de la vaina, en el cuerpo del msculo coracobraquial. 3. Complicaciones -Hematoma por puncin arterial o venosa: Carece de consecuencias si se emplean agujas finas y si se realiza una buena compresin. -Obstruccin arterial: Es excepcional, puede producirse por un hematoma o exceso de volumen de anestsico local. -Bloqueo de ganglio estrellado, neumotrax, y bloqueo del n. Frnico : son complicaciones rarisimas y se deben a un mal posicionamiento de la aguja. 4. Contraindicaciones Adenitis axilar y la dificultad en abducir el brazo para la puncin. E. Bloqueos tronculares Son los bloqueos que se realizan sobre un solo nervio. Pueden estar indicados de forma aislada, asociados entre ellos o como complemento de otra tcnica (lo ms frecuente). 1. Consideraciones -Nunca hay que buscar parestesias sin neuroestimulador, el riesgo de lesin nerviosa es muy alto. -La aparicin de una parestesia obliga a retirar la aguja para evitar la inyeccin del anestesico local dentro del nervio ya que puede provocar neurotoxicidad. -La prueba de aspiracin no debe descuidarse, los nervios a nivel troncular les rodea una gran vascularizacin. -El empleo de vasoconstrictores estn contraindicados en partes acras , en los enfermos que sufran arteritis o arteriopata diabtica. -La inyeccin solo debe provocar un dolor sordo, jams un dolor agudo. En caso contrario significara inyeccin intraneural. 2. Bloqueos de uso frecuente a)N. Cubital: se puede bloquear a nivel del codo en el canal epitrocleolecraniano y en la mueca lateralmente por detrs del msculo cubital anterior. b)N. Radial: A nivel del codo en el pliegue de flexin entre el tendn del bceps y tendn del msculo supinador largo. En la mueca se realiza un rodete subcutaneo a nivel de la tabaquera anatmica. c)N. Mediano: Se puede bloquear a nivel del codo palpando la arteria humeral y puncionando por encima de ella junto al tendn del biceps. A nivel de la mueca el nervio mediano se encuentra entre los dos msculos palmares de 0.5a 1cm de profundidad.

d)N. Musculocutaneo, accesorio del braquial cutaneo, intercostobraquial. F.Anestesia regional endovenosa Conocida tambin como bloqueo de Bier quien lo introdujo en 1909. Es una tcnica de fcil realizacin, y con una eficacia casi perfecta, sin obviar el material necesario para garantizar al paciente seguridad y evitar complicaciones. 1. Indicaciones Se emplea fundamentalmente en la ciruga de la mano y antebrazo, con una duracin inferior a 90 min. Tambin se ha empleado en la ciruga del pie pero no es recomen-dable ya que los manguitos de compresin a nivel de la pantorrilla no terminan de colapsar los vasos por lo que se absorven grandes cantidades de anestsico local a la circulacin general provocando toxicidad. 2. Realizacin Antes de realizar la tcnica es indispensable la premedicacin con benzodiazepinas para aumentar el umbral convulsivo de los anestsicos locales por si se produjera un fallo en el manguito de presin. Se instaura una via venosa adicional en el miembro que se va a intervenir y se conecta a la brnula un tapn inyector a travs del cual se podr infundir la solucin anestsica. Posteriormente se coloca el manguito de compresin doble en el extremo proximal, cerca de la axila. A continuacin se realiza la isquemia del miembro con una venda de Esmarch desde la mano hasta el manguito. Una vez comprobado el torniquete, se infunde el anestsico local a un ritmo de 20mL/min para evitar el exceso de presin en la vena que provocara su rotura o fuga al superar la presin del manguito. La anestesia perivenosa permite mantener una anestesia satisfactoria durante 90 min, en el caso de que la ciruga sea de corta duracin, mantenemos el manguito hinchado mnimo 30 min para estar ms seguros de que hay ms anestsico fijado. El producto ms indicado para esta tcnica es la lidocaina 0.5% con un volumen de 0.5-0.6 mL/Kg(Dosis 2.5-3mg/Kg). Las soluciones con epinefrina y bupivacaina estarian contraindicadas. Existen trabajos con empleo de ropivacaina 0.2% no existiendo diferencias con la lidocaina 0.5%. La adicin de AINES como Ketorolaco 30-45 mg en la mezcla potencia la accin de los anestsicos locales adems inicia la analgesia postoperatoria. 3. Contraindicaciones -Situaciones que no permitan realizar un buen colapaso vascular como en pacientes obesos, pacientes con arteripata arteriosclertica visible en radiologia simple.-Trastornos vasculares: arteritis, drepanocitosis y en la isquemia del miembro a intervenir.-Pacientes con bloqueo A-V de 2-3 sin marcapasos.

Por muchos triunfos que consiga la mente, por muchos dones que enriquezcan la humanidad, no habr en el transcurso de los siglos una hora ms dulce que aquella en que la esperanza, la duda y el temor contemplaron, en medio de profundo silencio, a un cerebro audaz decretar con voluntad casi divina la muerte del dolor. WEIR MITCHELL 1896