Форма N 7

Заявление поступило Государственная регистрация заключения

брака по согласованию с лицами,
личный прием
вступающими в брак, назначена на "__"
через Единый портал государственных __________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.
и муниципальных услуг (функций) Дата перенесена на "___" ________ 20__ г.
в __ ч. __ мин.
через многофункциональный центр ____________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество (при наличии) и
муниципальных услуг подпись должностного лица)
Заявление принято "__" _________ 20__ г.,
рег. N ______________________________
____________________________________
(наименование органа, осуществляющего
____________________________________ государственную регистрацию актов
(фамилия, инициалы и подпись гражданского состояния)
должностного лица) ____________________________________
Запись акта о заключении брака
N __________________________________ ____________________________________
от "___" ______________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
___________________________________,
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака.

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и
отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в
статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

Он Она

Фамилия Мозолевский Базлева

Имя Георгий Дарья

Отчество Владиславович Дмитриевна

Дата рождения 10 _____________

"__" апреля 1997
____ г. "__" декабря
27 _____________ 1994 г.
____

Место рождения
Москва Москва

Гражданство Россия Россия

Национальность Русский Русская

Образование
Профессиональное: Профессиональное: V
(отметить знаком V)
высшее V неполное высшее высшее неполное высшее
среднее начальное среднее начальное
Общее: среднее Общее: среднее
(полное) основное (полное) основное
начальное начальное
Начальное Начальное
Не имею Не имею

Место жительства

Испания Испания

Документ, Загран паспорт

________________________ Загран паспорт
________________________
удостоверяющий (наименование) (наименование)
личность 53 N ______________,
серия ___ 0976223 72 4294534
серия ___ N ______________,
МИД РОССИИ 34102
________________________ ФМС 77001
________________________
(наименование органа, (наименование органа,
выдавшего документ) выдавшего документ)
________________________ ________________________
_______________________, _______________________,
08.10.2015
________________________ 30.04.2013
________________________
(дата выдачи) (дата выдачи)

Семейное положение до V в браке не состоял V в браке не состояла

вступления в брак
(отметить знаком V) разведен разведена
вдовец вдова

Документ,
свидетельство о свидетельство о
подтверждающий
прекращение расторжении брака расторжении брака
предыдущего брака свидетельство о смерти свидетельство о смерти
(отметить знаком V и Реквизиты записи акта о
указать реквизиты расторжении брака или
документа) смерти:
________________________
(наименование органа,
которым была произведена
государственная
регистрация)
________________________
________________________
N ______________________
от "__" ___________ ____ г.
Реквизиты записи акта о
расторжении брака или
смерти:
_________________________
(наименование органа,
которым была произведена
государственная
регистрация)
_________________________
_________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.

иной документ иной документ

N ______________________ N ______________________
от "__" ___________ ____ г., от "__" ___________ ____ г.,
________________________ ________________________
(наименование органа) (наименование органа)
________________________ ________________________

0
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:

Мозолевский
мужу __________________________________________
Базлева
жене __________________________________________

__________________________________ ___________________________________
(подпись его) (подпись ее)

31 _______________
"___" мая 22 г.
20__