Заказчик: ________________________________ Поставщик: ООО «УралЭлектроМонтаж»

_________________________________________ Договор №_______от__________

Должность:_______________________________ Генеральный директор:__________ Щеглов К.Ю.
Ф.И.О.___________________________________
М. П. М.П.

Опросный лист №
на поставку масляных силовых трансформаторов

Количество:

Технические данные
Тип трансформатора: ТМ, ТМГ, ТМФ,
ТМГФ, ТМЗ, ТМН, ТМЖ, ОМ, ОМП,
ОМЖ, ТМПН(Г), ТМБГ, ТМЭ, другой
Мощность трансформатора, кВА
Напряжение обмотки ВН, кВ
Напряжение обмотки НН, кВ
Схема и группа соединения обмоток
Наличие ПБВ, % (в соответствии с
типовым исполнением, иное указать)
Климатическое исполнение и
категория размещения

Дополнительное оборудование

Главный специалист ПО:

Дата составления: ____________________________________

Исполнитель: