Вы находитесь на странице: 1из 1

Приложение № 5

к приказу ФНС России


от 02.10.18 № ММВ-7-4/566@

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА


за 2020 год от 19 . 01 . 2021

1. Данные о налоговом агенте


Код по ОКТМО 45371000 Телефон 8(903)615-30-94 ИНН 7734413999 КПП 773401001
Налоговый агент ООО "ШРИМП"
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода


ИНН в Российской Федерации 773419313811
Фамилия СУРЦУКОВ Имя ДМИТРИЙ Отчество * МИХАЙЛОВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 11 . 02 . 1996 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 45 18 535518

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %


Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
01 2000 25000.00 07 2000 25000.00
02 2000 25000.00 08 2000 25000.00
03 2000 25000.00 09 2000 25000.00
04 2000 25000.00 10 2000 25000.00
05 2000 25000.00 11 2000 25000.00
06 2000 25000.00 12 2000 25000.00

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты


Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога


Общая сумма дохода 300000.00 Сумма налога удержанная 39000
Налоговая база 300000.00 Сумма налога перечисленная 39000
Сумма налога исчисленная 39000 Сумма налога, излишне 3250
удержанная налоговым агентом
Сумма фиксированных Сумма налога, не удержанная
0 0
авансовых платежей налоговым агентом

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 73537689113731368188818473614463589324
Владелец: МИ ФНС России по ЦОД
Действителен: с 24.12.2021 по 24.03.2023

Вам также может понравиться