Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin

de la

Niez
en el Per

PER Ministerio

de Salud

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

2008

Catalogacin hecha por Centro de Documentacin OPS/OMS en el Per

Investigaciones operativas en salud y nutricin de la niez en el Per / Hctor Pereyra Zaldvar Lima: Organizacin Panamericana de la Salud; Ministerio de Salud, 2008. 320 p.

NUTRICIN EN SALUD PBLICA / INVESTIGACIN OPERATIVA / NIO / PER (OPS/PER/08.01) Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2008-13356 ISBN: 978-9972-222-16-0

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Organizacin Panamricana de la Salud
Los Pinos 251, Urb Camacho, La Molina - Lima 12, Per Telfono: (51-1) 319-5700

Tiraje: 1000 ejemplares Primera edicin, octubre de 2008

El presente es un documento de la Organizacin Panamericana de la Salud - OPS / OMS, que ha sido elaborado por el Dr. Hctor Pereyra Zaldvar, Consultor, mediante Contrato de Servicios PE/CNT /0700005.001. En la revisin preliminar de artculos han participado el Dr. Eduardo Zrate Crdenas, Coordinador del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y el Dr. Luis Huicho, Jefe de Servicio Medicina C del Instituto Nacional de Salud del Nio. La revisin final ha correspondido al Dr. Dante Figueroa Quintanilla, Coordinador de la UCI - AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Nio, segn Contrato de Servicios PE/CNT/0700244.001. La OPS/OMS agradece a las personas e instituciones que colaboraron con el envo de sus trabajos para hacer posible la presente publicacin. Las opiniones expresadas corresponden a sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de la Organizacin Panamericana de la Salud.

Diseo de cartula e interiores: Jos Carlos Chihun / Jorge Donayre Diseo e impresin: SINCO Editores Jr Huaraz 449 - Lima 5 Telfono: (51-1) 4335974 sincoeditores@yahoo.com Lima, Per, 2008

Contenido

Pgina Prlogo introduccin Presentacin Primera Seccin: Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez La salud infantil en la Regin de las Amricas: el rol de la estrategia AIEPI en el contexto del Continuo Materno-Neonatal-Salud Infantil Yehuda Benguigui Evaluacin de la situacin de la lactancia materna y alimentacin complementaria en el Per 2001 Nair Carrasco Sanez, Sarah Mara Vega Snchez, et al Avanzando con AIEPI Hctor Pereyra, et al. Prevalencia de anemia en nios menores de tres aos y en madres gestantes de las comunidades de Nievera, Jicamarca, Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo Jorge Eduardo Junco Guillermo, Lady Laura Pillaca Ogosi Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en las direcciones de salud de Chota, Cutervo y Jan, ao 2006 Fanny Trinidad Morn, Jos Tejada Zavala, Andrs Morn Tello La salud y nutricin infantil en comunidades indgenas achuares, urarinas y quichuas de la regin Loreto, ao 2006 Andrs Morn Tello, Liriola Alayo Miranda, Jos Rojas Espinoza Situacion de salud infantil en nios menores de dos aos en dos provincias de Ucayali - Lnea de base Proyecto Bebs sanitos Maril Chiang, Josephine Gilman Segunda seccin: investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimientos del Ministerio de Salud Miguel Dvila, Jess Toledo 79 73 61 51 45 39 27 15 7 9 11

Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per Eduardo Aguirre, Miguel Dvila Impacto de la aplicacin de la estrategia AIEPI en el uso de antibiticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas, en centros de salud de Lambayeque Per J. L.Ortiz, Ll. Chumacero, M. Dvila 91 85

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Evaluacin a servicios de salud del Ministerio de Salud M. Dvila, J. Toledo, F. Cerna, Z. Rozas y L. Vergara 97

Evaluacin de la atencin integral a menores de cinco aos en los servicios de salud de Apurmac, Huancavelica y Cuzco Teobaldo Espejo N. 107

Tercera seccin: investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI AIEPI Comunitario en el Per: lecciones aprendidas Miguel Dvila, Hctor Pereyra Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI Clnico y Comunitario en el Per: lecciones aprendidas Miguel Dvila, Hctor Pereyra Perfil de capacitacin de madres cuidadoras de Wawa Wasi (WW) para la atencin integral de los problemas de salud y nutricin P Tello, M. Dvila . Resultados de la campaa Juntos podemos salvar a los nios M. Dvila, R. Taipe y C. Urbano Proyecto Salud y Nutricin en Centro Poblado Menor Mi Per (Ventanilla). Proyecto de Salud y Nutricin Mi Per Maril Chiang, Delia Haustein Las experiencias de AIEPI Comunitario en Chao (Per) y San Luis (Honduras) Juan Arroyo L. Proyecto Amigos de los nios para verlos crecer sanos y felices Ana Quijano Calle Proyecto Promocin de Prcticas Clave Provincia de Huancan Ana Quijano Calle Nivel de conocimientos de los padres sobre signos de alarma para llevar a un nio al servicio de salud, antes y despus de la aplicacin de la estrategia AIEPI en el programa Wiay Distrito de Pichanaki, Junn Marlene Rojas Crdova, Andrs Morn Tello, Nrida Ovalle Meja, Nilda Campos Acevedo Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Reporte y anlisis de la evaluacin del efecto del Proyecto en los actores sociales y las Prcticas Clave de salud familiar de reas rurales y urbano-marginales de Honduras, El Salvador, Nicaragua, Per y Bolivia Anbal Vsquez 193 187 175 165 155 151 143 137 129 123

Estudio etnogrfico focalizado sobre la alimentacin, el crecimiento y el desarrollo del nio en comunidades rurales de Huancavelica Dulce Morn Anticona, Susana Orellana Gavidia, Andrs Morn Tello 227

Cuarta seccin: Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez Relacin entre estado nutricional materno y peso del recin nacido en la altura Nancy Lpez Casapa, Yolanda Balden Meza, Yolanda Yupari Snchez Importancia de la contaminacin alimentaria como causa de enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos Dante Figueroa Quintanilla Subregistro de muertes fetales y neonatales en registros civiles con respecto a 11 hospitales de Lima y Callao, ao 2003 Luisa Sacieta Carbajo, Nora de las Mercedes Espritu Salazar, Lilian Pantoja Snchez, Mara Julia Pajares Bocanegra, Makell Adelma Atachagua Snchez Factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los nios menores de tres aos de edad en comunidades pobres de la provincia de Satipo, 2002 Cecilia Izarra Ramos, Marlene Rojas Crdova, Elena Espinoza Cano, Andrs Morn Tello La formacin mdica, AIEPI y la prctica del mdico recin graduado en el Per. Percepciones de los estudiantes del sexto ao de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Per - 2007 Andrs H. Morn Tello Componente Comunitario del programa de Capacitacion Materno Infantil (PCMI) esan proyecto 2000: lecciones aprendidas Luis Gutirrez Alberoni Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actan en los mbitos de la familia y la comunidad Luis Gutirrez Alberoni 313 291 279 273 265 257 241

Prlogo

El Per, en cumplimiento de sus Lineamientos de Poltica, ha logrado avances importantes en el establecimiento de normas, polticas, planes y programas que promueven la Atencin Integral a la Salud de la niez peruana tales como el Plan Nacional de Accin por la Infancia y Adolescencia, que tiene rango de Ley y ms recientemente los Programas Materno Neonatal y el Articulado de Nutricin que tienen financiamiento garantizado a travs del Presupuesto por Resultados y del Seguro Integral de Salud. Asimismo, el Seor Presidente de la Repblica, Dr. Alan Garca Prez, se ha comprometido a reducir en nueve puntos porcentuales la desnutricin crnica infantil, durante su perodo de gobierno (2006-2011). Para ello se ha creado la Estrategia Nacional CRECER, bajo la responsabilidad directa del Presidente del Consejo de Ministros, quien, a travs de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) articula los esfuerzos de los Ministerios de Salud, Educacin, Mujer y Desarrollo, Vivienda, Construccin y Saneamiento, Agricultura, Justicia y Trabajo. A partir de ello con el apoyo permanente de la OPS/OMS y del resto de agencias y organizaciones de cooperacin que integran la Iniciativa de Lucha contra la Desnutricin CRECER ha venido desarrollando un significativo trabajo de coordinacin intersectorial, planteando un abordaje integral de la problemtica nutricional, basado en los determinantes, que trasciende el tradicional enfoque meramente alimentario. Paralelamente, ha abogado de manera permanente para que los gobiernos Regionales y Locales consideren a la lucha contra la desnutricin como el eje central de la poltica social y como un pilar fundamental para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En ese marco, Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per ofrece a los trabajadores de salud y otros actores sociales la recopilacin de un conjunto de estudios, cuidadosamente seleccionados y sistematizados, sobre los principales problemas que afectan la salud y nutricin de la niez peruana, as como diferentes alternativas para su solucin. Esperamos que esta publicacin tenga buena acogida y que a partir de la diseminacin de las ricas y variadas experiencias que se desarrollan a lo largo y ancho del pas, tanto a nivel de los servicios de salud como a nivel familiar y comunitario contribuya al logro de la meta de reduccin de la desnutricin crnica en los nios y nias menores de cinco aos.

Dr. Manuel Pea

Representante en el Per OPS/OMS

Dr. Melitn Arce R.

Vice Ministro de Salud MINSA

Introduccin

Hace poco ms de una dcada se inici en nuestro pas la implementacin de la estrategia Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPI, estrategia exitosa, sobre todo en pases en vas de desarrollo como el nuestro. A propuesta de la OMS/UNICEF y con el apoyo de numerosas instituciones internacionales y nacionales, ha sido incorporada en el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) del Ministerio de Salud, y en la Norma Tcnica 40 que regula la atencin integral al nio y la nia, menores de nueve aos, as como en la normatividad de EsSalud. AIEPI ha mostrado numerosas evidencias de ser eficaz y de mucho impacto en el costo/beneficio, sobre todo cuando se implementan simultneamente los tres componentes: clnico, comunitario y de gestin; y tambin cuando se integra a los Planes Regionales o Locales de Desarrollo, mediante la accin concertada entre las instituciones del Estado, incluyendo a los servicios de salud y los otros actores sociales de la sociedad civil. En el Per existen numerosos trabajos de investigacin algunos de ellos publicados acerca de la salud y la nutricin en la niez o ms ampliamente acerca de la salud materno-infantil. Quizs no sean todava suficientes, dada la magnitud de experiencias que existen, sobre todo en las Regiones, debido a que no siempre se logra sistematizarlas o porque no se cuenta con las facilidades para publicar artculos cientficos. Por esta razn, la Organizacin Panamericana de la Salud ha convocado a los profesionales de la salud para que remitan sus documentos previamente publicados o no para que sean resumidos y sistematizados en el presente trabajo. De los 36 trabajos enviados, han sido elegidos 30, los cuales han sido incluidos en alguna de las cuatro secciones siguientes: La primera seccin se inicia con un abordaje global de la situacin y perspectivas de salud de la niez en la Regin de las Amricas, el rol de la estrategia AIEPI y el continuo materno-neonatal-salud infantil, en el contexto de los Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM). Se incluyen siete trabajos de investigacin relacionados a la situacin de salud y/o nutricin o informacin basal previa a la intervencin, mayoritariamente con la estrategia AIEPI. En la segunda seccin se han incluido cinco documentos relacionados al componente clnico de AIEPI. La tercera seccin mayoritaria contiene once trabajos, relacionados al componente comunitario de AIEPI. Mientras que en la cuarta seccin, han sido incorporados siete artculos que conforman diversos aspectos especficos de la salud y/o nutricin. El Comit Editorial expresa su reconocimiento a todos los profesionales de la Pediatra y Salud Pblica que han participado en este importante aporte a la literatura nacional y regional, de manera muy especial al Dr. Yehuda Benguigui, lder indiscutible de AIEPI en la Regin de las Amricas. Siendo el Per un pas donde la desnutricin constituye uno de los principales problemas de salud infantil, un libro como el que tenemos el honor de presentar va ser necesariamente de inmensa utilidad y provecho para el personal de salud, estudiantes de pre y post grado, as como para los tomadores de decisiones en el sector salud.

Presentacin

La implementacin de la estrategia AIEPI tuvo su inicio en la Regin de las Amricas en el ao 1996, gracias a una iniciativa de la OPS/OMS y el UNICEF en coordinacin con el Ministerio de Salud del Per, a travs de un taller regio, nal realizado en Lima en 1996. De esta forma, la experiencia de AIEPI en el Per es de gran relevancia y se puede caracterizar por diversos factores, entre los que destaca ser el primer pas de la Regin de las Amricas que comenz a implementarla; la creacin de una masa crtica importante en todo el pas al lograr la formacin de capital humano; el compromiso del Ministerio de Salud en la institucionalizacin de la AIEPI, as como su incorporacin en el Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS); la implementacin de acciones a nivel comunitario, a travs de los agentes comunitarios en salud; y la participacin de las facultades de medicina y enfermera en su rol formador de nuevos profesionales de la salud, con conocimientos de AIEPI. As, la estrategia tiene ms de 10 aos de existencia, y ha pasado por diversas etapas: etapa inicial, etapa de expansin y la etapa actual, y se ha ido adaptando a las necesidades de los pases. La creacin de una masa crtica en todo el pas se ha logrado a travs de diversas capacitaciones a nivel nacional. La formacin de facilitadores nacionales en el componente clnico de la estrategia se inici entre 1996 y 1997. En este entonces, se comenzaron tambin a realizar los primeros cursos pilotos en regiones seleccionadas. Asimismo, cabe destacar que Per presenta una experiencia significativa: es en este pas donde en los ltimos aos se ha establecido la primera Unidad de Capacitacin e Investigacin de la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (UCI-AIEPI) en el Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN), la cual fue fundada el 9 de junio de 2005, con el objetivo de fortalecer el proceso de implementacin y expansin de la estrategia AIEPI. La implementacin de la estrategia AIEPI en el pas se ha dado gracias al compromiso del Ministerio de Salud. A travs de su institucionalizacin e incorporacin en MAIS y en coordinacin con las universidades es que se ha logrado generar diversas acciones a nivel de los establecimientos de salud, y desarrollo de acciones en la comunidad. Cabe destacar, que la salud materno-infantil es considerada una prioridad para el Ministerio de Salud del Per. El compromiso de la comunidad a travs de los agentes comunitarios, y el rol de las facultades de medicina y enfermera en su rol formador de nuevos profesionales de la salud, ha sido un punto importante en el desarrollo de la estrategia. El rol activo de la comunidad es de vital importancia, dado que es en la misma comunidad donde las prcticas claves son aplicadas por diferentes actores sociales como los padres de familia, cuidadores de nios menores de cinco aos, personal de salud y agentes comunitarios, entre otros. El Per es uno de los pases en el cual se ha observado una importante reduccin en la tasa de mortalidad infantil, la que ha disminuido de 33 entre 1.000 nacidos vivos en 2000 a 23 entre 1.000 nacidos vivos en 2005. Se ha dado una gran disminucin de las causas de mortalidad por diarrea e infecciones respiratorias agudas, y de las enfermedades prevenibles por inmunizaciones. Teniendo en cuenta estos avances, podemos afirmar que cada vez se hace una realidad el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La perspectiva se muestra promisoria y la estrategia AIEPI puede seguir aportando a la salud infantil, a travs de sus nuevos componentes como el neonatal, abuso y maltrato infantil, vigilancia del desarrollo infantil, asma y enfermedades bronco-obstructivas, pueblos indgenas, entre otros. Tambin es importante resaltar que an hay muchos desafos. Uno de estos desafos es la disminucin de la mortalidad neonatal, que representa en este momento el ms importante grupo de causas que contribuyen a las elevadas tasas de mortalidad infantil y de menores de cinco aos La mortalidad neonatal en Amrica Latina y el Caribe se estima en promedio, de 15 por 1.000 nacidos vivos y representa alrededor del 60% de las defunciones de los menores de un ao y 36% de la mortalidad entre nios menores de cinco aos.

En este contexto, en 2006, durante el 47 Consejo Directivo de OPS, se aprob la creacin de una estrategia en el contexto materno-recin nacido-salud infantil que asegure la supervivencia y bienestar de madres y nios, y en junio de 2007 se dio el lanzamiento oficial del Consenso Estratgico Interagencial para la reduccin de la morbi mortalidad neonatal para Amrica Latina y el Caribe. La presente publicacin Investigaciones operativas en salud y nutricin de la niez en el Per tiene como objetivo dar a conocer las investigaciones desarrolladas en el pas en el tema de salud y nutricin, conducidas por profesionales de pediatra y salud pblica, entre otros. A travs de cuatro secciones, el presente documento intenta dar un panorama de las diversas intervenciones en AIEPI en los ltimos aos. Las secciones estn divididas en el componente comunitario y clnico de la estrategia, as como investigaciones en salud y nutricin. Algunas de las investigaciones presentadas incluyen evaluacin de intervenciones, lecciones aprendidas, resultados de campaas de salud y nutricin infantil, la estrategia AIEPI y la prctica mdica, entre otras relevantes contribuciones. Estamos seguros que la presente publicacin ser de gran utilidad para los profesionales que tienen inters en la salud infantil o trabajan en la estrategia AIEPI en diferentes niveles de los varios pases de la Regin de las Amricas. Asimismo, este documento ciertamente representa un valioso instrumento para el intercambio de experiencias sobre la prevencin y el control de las enfermedades prevalentes en la infancia conducidas en el Per en los ltimos 10 aos.

Dr. Yehuda Benguigui Jefe de Unidad Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS Washington, D.C., EE.UU.

Primera Seccin

Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

La salud infantil en la Regin de las Amricas: El rol de la estrategia AIEPI en el contexto del continuo maternoneonatalsalud infantil
Dr. Yehuda Benguigui. Jefe Unidad de Salud del Nio y del Adolescente. rea Salud de la Familia y Comunidad.*

El contexto internacional
En los ltimos aos del Siglo XX y en los primeros del presente siglo, la humanidad fue testigo de asombrosos adelantos en el conocimiento y la comprensin de los factores que determinan la condicin de salud de las personas. Muchos de estos adelantos han resultado en nuevos enfoques en el manejo de las enfermedades y problemas que afectan la salud, as como en la creacin de nuevas respuestas para la prevencin y el tratamiento. Como resultado de este proceso, as como del mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin, la esperanza de vida se ha prolongado y, en 2004, ya en nueve pases sta ha alcanzado o superado los 80 aos de edad1. Este importante avance, sin embargo, es an empaado por la persistencia de enfermedades y problemas de salud que pueden ser fcilmente evitados o efectivamente tratados, y que continan amenazando la supervivencia infantil y el crecimiento y desarrollo saludables. Tambin en 2004, en siete pases del mundo la esperanza de vida se encuentra por debajo de los 40 aos de edad y, en dos de ellos, por debajo de los 35. Todos los das el mundo asiste a una irremediable prdida de vidas humanas, la mayora de las cuales ocurre en los pases en desarrollo. Cada minuto una mujer muere durante el embarazo o el parto, siete recin nacidos mueren antes de alcanzar el mes de edad y veinte nios no alcanzan su quinto cumpleaos2. De esta manera, la supervivencia de la madre y el nio se ha convertido en el mundo en un desafo cotidiano que enfrenta la prdida anual de ms de medio milln de vidas de mujeres durante el embarazo o el parto, de ms de 10 millones de muertes de nios y nias antes de los cinco aos de edad, entre los cuales cuatro millones ocurren durante las primeras semanas de vida, y de alrededor de tres millones anuales de mortinatos. La distribucin desigual de estas muertes entre los pases pone de manifiesto el importante contraste en la situacin de cada uno de ellos con relacin a los indicadores bsicos de salud. Ms del 95% de las muertes de mujeres durante el embarazo o el parto ocurren en los pases en desarrollo, principalmente en pases de frica y Asia. A su vez, hacia el interior de los pases, las familias ms pobres, las localizadas en el rea rural, y los grupos indgenas o tnicamente minoritarios son los ms afectados. La comparacin de las tasas de mortalidad de menores de cinco aos muestra que, mientras en algunos pases solo seis o cinco de cada 1.000 nacidos vivos no alcanzan el quinto ao de vida, en otros esta cifra es 40 veces mayor (Figura 1).

* 1

Organizacin Panamricana de la Salud. United Nations Development Program (UNDP). Human Development Report 2006. Beyond Scarcity: Power, Poverty and the Global Water Crisis. UNDP New York, 2006. , The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health. Improving Health, Saving Lives.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Figura 1
Mortalidad de menores de cinco aos en algunos pases del mundo. Tasas por 1.000 nacidos vivos

quinquenio del Siglo XX y los primeros aos del Siglo XXI; y esta reduccin se debi en gran medida a la drstica disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas. Como resultado, el peso que estas enfermedades representaban como factor de dao para la salud durante los primeros aos de vida disminuy notablemente. No obstante, los pases con mayores niveles de mortalidad progresaron ms lentamente que los pases con menor mortalidad y, en algunos de ellos, la situacin de salud de la niez permaneci igual o se deterior an ms durante los ltimos aos. Este contraste en la evolucin de la mortalidad de menores de cinco aos en los diferentes pases queda puesto de manifiesto al comparar la diferencia en el ritmo de disminucin alcanzado en la tasa de mortalidad en este grupo de edad (Figura 2). Tres pases del mundo con tasas de mortalidad de menores de cinco aos superiores 230 por 1.000 nacidos vivos (Sierra Leona, Afganistn y Liberia) registraron un leve descenso o una estabilidad en la evolucin de este indicador durante los ltimos aos del Siglo XX y los primeros del Siglo XXI. En contraste, durante el mismo perodo tres pases con tasas de mortalidad de seis o menos por 1.000 nacidos vivos registraron una reduccin anual promedio de dicho indicador del 3% o ms, llegando a alcanzar un 5% de descenso anual en el caso de Blgica. La combinacin de elevadas tasas de mortalidad durante los primeros cinco aos de vida y una baja velocidad de descenso de la misma es la causa de la persistencia del elevado riesgo de morir al que estn expuestos los recin nacidos en muchos pases en desarrollo. El hecho de que, simultneamente, se registren importantes ritmos de descenso en los pases en los que ya poseen bajas tasas de mortalidad contribuye a incrementar la brecha que los separa, resultando en una situacin de cada vez mayor inequidad entre los pases. Esta situacin de contraste que se observa en el nivel mundial tambin se observa en el continente americano. Entre 1995 y 2003, el pas con mayor tasa de mortalidad de menores de cinco aos (Hait) registr un ritmo de descenso anual que fue casi la mitad del que se registr en el pas del continente con menor mortalidad en menores de cinco aos (Canad). Como resultado, el riesgo relativo de morir de los recin nacidos en Hait con respecto a los recin nacidos en Canad se increment considerablemente en ese perodo. El contraste entre los pases en cuanto a la tendencia registrada en la mortalidad de menores de cinco aos tambin se observ entre los pases en desarrollo: el rit-

Fuente: The World Health Report 2005. World Health Organization, Geneva, 2005.

En los pases del continente americano las tasas de mortalidad de menores de cinco aos se encuentran muy por debajo de los niveles que alcanzan en algunos de los pases en desarrollo de frica o Asia. Los recin nacidos en Hait, que es el pas con mayor mortalidad de menores de cinco aos del continente americano, tienen un riesgo relativo de morir que es la mitad o menos del que registran los recin nacidos en Sierra Leona, Afganistn o Liberia. No obstante, hacia el interior del continente an persisten grandes contrastes en la situacin: el riesgo relativo de morir de los recin nacidos en Hait es an veinte veces superior al que registran los nacidos vivos en Canad, y seis veces mayor al que registran los nacidos vivos en Colombia. Este contraste en la situacin de salud de la infancia persiste a pesar de los avances que se han logrado en los ltimos decenios. Entre 1990 y 2000 la Regin de las Amricas registr una disminucin en un tercio de la mortalidad infantil y de la mortalidad de menores de cinco aos, cumpliendo de este modo con la meta propuesta en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Sin embargo, esta meta lograda globalmente en el continente americano no fue alcanzada por algunos de los pases que lo integran. El contraste en la evolucin de los indicadores de salud en los diferentes pases se observa no solamente en la Regin de las Amricas sino en el nivel mundial; y fundamenta la importancia asignada por los organismos internacionales de cooperacin tcnica a la reduccin de la brecha entre pases y no solo al logro de metas globales de reduccin de la mortalidad. Muchos pases del mundo redujeron considerablemente la mortalidad de menores de cinco aos durante el ltimo

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

mo de descenso registrado en Hait entre 1995 y 2003 fue la mitad del registrado en Bolivia, que es el segundo pas con mayor tasa de mortalidad en menores de cinco aos del continente, despus de Hait. Figura 2
Porcentaje anual de variacin en las tasas de mortalidad de menores de cinco aos en algunos pases del mundo entre 1995 y 2003

de las mismas que pone injustamente en mayor riesgo a las madres y recin nacidos que pertenecen a las poblaciones ms vulnerables y con mayor necesidad de atencin, pone de manifiesto la importancia de asumir el principal desafo que la comunidad internacional enfrenta para el Siglo XXI, consistente en poner nuestro conocimiento y la tecnologa disponible en accin, a favor de una mejor situacin de salud y una mayor equidad.

La situacin regional
En el continente americano, la salud materna, neonatal e infantil ha sido una prioridad durante los ltimos decenios y contina siendo una de las principales lneas de accin de los gobiernos de todos los pases, en el contexto de los compromisos adoptados como parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio. Los avances registrados han sido destacados y se reflejaron en el logro de las metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia tanto en lo que refiere a la reduccin de la mortalidad materna como a la disminucin de la mortalidad infantil y en la niez, en general y por algunas causas especficas como las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias agudas y la desnutricin. El impacto logrado en la reduccin del nmero de muertes por estas causas repercuti directamente en el incremento de la esperanza de vida de la poblacin de la Regin de las Amricas durante los ltimos veinticinco aos, pero los beneficios de esta mayor esperanza de vida no se recibieron por igual en la poblacin de todos los pases ni hacia su interior. Todos los aos ocurren en el continente americano 22.000 muertes de mujeres en edad frtil por causas asociadas al embarazo, el parto y el puerperio, que podran evitarse mediante la aplicacin de medidas sencillas y efectivas de prevencin y de tratamiento (Figura 3). Una de cada cuatro muertes maternas se debe a hemorragias las que representan la principal causa de muerte de mujeres por causas asociadas al embarazo y el parto en el continente americano junto a la septicemia y a los trastornos hipertensivos. Estas tres causas dan cuenta de una de cada dos defunciones maternas en los pases de Amrica. Las complicaciones del aborto son tambin otra causa de mortalidad materna importante. Las cifras disponibles en el nivel regional indican que ms de 2.500 defunciones anuales que se producen en todo el continente pueden atribuirse al aborto. Sin embargo, esta cifra puede ser an mayor si se tiene en cuenta que en

Fuente: The World Health Report 2005. World Health Organization, Geneva, 2005.

El elevado nmero de muertes durante la infancia, as como el alto nmero de defunciones maternas que an se registran en muchos de los pases del mundo representan una asignatura pendiente, teniendo en cuenta la existencia de intervenciones y medidas que permiten prevenir y tratar eficazmente la mayora de las enfermedades y problemas de salud que las causan. La efectividad de estas medidas ha sido puesta de manifiesto no solamente mediante las evaluaciones realizadas en numerosos mbitos y condiciones de trabajo, sino tambin a travs de los resultados observados en la evolucin de las tasas de mortalidad en muchos de los pases del mundo que las han implementado desde hace varios decenios. Las ltimas estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que alrededor de tres de cada cuatro muertes maternas que ocurren anualmente en todo el mundo pueden ser evitadas lo cual representa la posibilidad de salvar aproximadamente 375.000 vidas de mujeres en edad frtil que todos los aos fallecen como resultado del proceso de la gestacin, el parto y el puerperio. Tambin se estima que alrededor de dos de cada tres muertes de menores de cinco aos que ocurren anualmente puede evitarse, lo que significara evitar 7.000.000 de defunciones anuales de nios que ocurren durante sus primeros cinco aos de vida. La magnitud de la prdida anual de vidas que todava ocurre en los pases, sumada a la desigual distribucin

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Primera Seccin

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muchos pases existen aspectos legales que afectan el registro del aborto como una causa bsica de la defuncin, lo que resulta en un incremento en el nmero de muertes debidas a septicemia u otras causas pero que tienen su origen en un procedimiento abortivo. Figura 3
22.000 muertes maternas evitables al ao

dad durante la niez, el perfil epidemiolgico del continente americano al inicio del Siglo XXI muestra que los problemas perinatales son los principales responsables de la mortalidad, dando cuenta de alrededor de cuatro de cada diez muertes de menores de cinco aos y de ms de la mitad de las muertes que ocurren durante el primer ao de edad. Entre estos problemas, la septicemia, el bajo peso y la asfixia al nacer ocasionan durante los primeros das de vida un nmero de muertes similar al que ocasiona la diarrea o las enfermedades respiratorias agudas entre el mes y los cinco aos de edad. Figura 4
Principales causas de mortalidad de menores de cinco aos en la Regin de las Amricas, 2000

Tambin todos los aos alrededor de medio milln de nios y nias mueren en el continente americano antes de alcanzar su quinto ao de edad; y una proporcin importante de estas muertes ocurren por causas que podran ser evitadas o efectivamente tratadas, si son detectadas precozmente. Aunque la mayora de las muertes de menores de cinco aos ocurre durante el primer ao de vida y, en particular, durante el primer mes de vida, las enfermedades infecciosas, las enfermedades respiratorias y la desnutricin an eran responsables de por lo menos una de cada cuatro de las muertes que se registraban durante los primeros cinco aos de vida a inicios del Siglo XXI (Figura 4). Se estima que anualmente alrededor de 60.000 nios y nias moran antes de los cinco aos debido a una enfermedad respiratoria y una cifra prcticamente igual falleca debido a una enfermedad diarreica. Tambin anualmente se estima que ms de 14.000 nios y nias moran a causa de la desnutricin, y esto no incluye las defunciones por otras causas que son ms complicadas de tratar por asociarse a una condicin nutricional deficiente, que incrementa el riesgo de infeccin y reduce las defensas naturales del organismos para combatirla, an cuando se reciban los tratamientos especficos recomendados. Sin embargo, y aunque este conjunto de enfermedades contina siendo una causa importante de mortaliFuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud y Tendencias (AIS). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

No obstante, el mayor peso sobre la mortalidad neonatal en el continente americano es ocasionado por los problemas asociados al embarazo y al parto, que ocasionan la mayora de las muertes que se registran durante el primer mes de vida y un nmero de defunciones superior al conjunto de las que ocasionan las enfermedades respiratorias y la desnutricin juntas. La distribucin actual de la mortalidad en los primeros cinco aos de vida en los pases del continente americano muestra por lo tanto la persistencia de enfermedades y problemas de salud tpicos de los pases en desarrollo, como las enfermedades infecciosas, las respiratorias y la desnutricin, que se asocian a la creciente importancia que han adquirido los problemas peri-neonatales como causa de enfermedad y muerte, siendo actualmente estos ltimos los principales responsables de la mortalidad durante los primeros aos de vida.

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Este perfil epidemiolgico combinado se asocia adems con una marcada desigualdad en la distribucin de las muertes infantiles que hace que los nios y nias que nacen en algunos de los pases del continente tengan un riesgo entre cuatro y 16 veces ms elevado de morir que los que nacen en otros (Figura 5). Figura 5
Tasas de mortalidad infantil en la Regin de las Amricas por 1.000 nacidos vivos

alcanzando tasas de mortalidad materna de ms de 500 por 100.000 nacidos vivos (Figura 6). De esta manera, el promedio nacional oculta la brecha existente entre los diferentes SILAIS, que pone de manifiesto la falta de acceso de una parte de la poblacin a los beneficios de prevencin y tratamiento que s estn disponibles para otra parte de la poblacin. Figura 6
Razones de mortalidad materna por SILAIS - Nicaragua (por 100.000 n.v.)

Estimaciones de FCH/CA. OMS/OPS, 2005.

Fuente: Sistema de Vigilancia MM, MINSA 2001.

Las diferencias en el riesgo de morir durante la primera infancia no solo se observan entre los pases en desarrollo y los pases desarrollados, sino tambin entre estos ltimos. Por lo menos tres pases en desarrollo, Cuba, Chile y Costa Rica, han logrado que su tasa de mortalidad infantil se ubique por debajo de 10 por 1.000 nacidos vivos en 2005, mientras que siete pases del continente an registran tasas de mortalidad infantil superiores a 30 por 1.000 nacidos vivos, y en dos de ellos estas tasas superan los 50 por 1.000 nacidos vivos. El contraste entre las tasas de mortalidad infantil que se registran en los distintos pases del continente muestra la desigualdad que an persiste en la distribucin de los beneficios que los conocimientos y las tecnologas sencillas de prevencin y tratamiento pueden brindar para mejorar la supervivencia infantil. Esta desigualdad tambin se observa hacia el interior de cada pas, teniendo en cuenta que las tasas de mortalidad, al ser promedios nacionales, ocultan las diferencias existentes entre las diferentes regiones, provincias, departamentos o grupos humanos. El anlisis de las tasas de mortalidad materna en los distintos SILAIS (Sistemas Locales de Atencin en Salud) de Nicaragua demuestra que el riesgo de morir de las mujeres en edad frtil asociado a la gestacin puede ser ms de veinte veces mayor en algunas reas del pas,

Las diferencias no solo se observan al comparar reas hacia el interior de los pases sino que tambin se encuentran cuando se analiza la situacin de distintos grupos de poblacin. En todos los casos los promedios compensan los valores extremos e impiden visualizar que, simultneamente, coexisten valores mucho mayores, indicativos de una situacin particularmente grave, con valores mucho menores que pueden indicar el logro de avances importantes en la prevencin y control de las enfermedades y problemas de salud que afectan a la poblacin. Por esta razn, el anlisis de la situacin de salud hacia el interior de los pases para identificar las reas con indicadores ms crticos resulta esencial para orientar la implementacin y reforzamiento de las acciones de control. Con el nfasis dado en los ltimos aos al logro de condiciones ms equitativas en la distribucin de los beneficios que se pueden lograr en la salud como resultado de la aplicacin de los conocimientos y tecnologas disponibles, la identificacin de los grupos de poblacin en condiciones de mayor vulnerabilidad se ha constituido en una prioridad. Esto ha permitido establecer la situacin de particular vulnerabilidad de algunos grupos poblacionales, tales como las poblaciones indgenas que habitan los diferentes pases del continente, entre las cuales pueden observarse en general tasas de morbilidad y mortalidad ms elevadas a las que se registran en el promedio de la poblacin.

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La comparacin de las tasas de mortalidad infantil en distintos pases de Amrica Latina desagregando el promedio nacional segn se trate o no de poblacin indgena ha demostrado que estos grupos registran tasas hasta dos veces ms altas que las que se observan en la poblacin general (Figura 7). Figura 7
Mortalidad infantil a nivel nacional y en poblaciones indgenas de pases seleccionados de las Amricas

la reduccin de la mortalidad por diarrea y por enfermedades respiratorias produjo la mayor contribucin al incremento de la esperanza de vida de la poblacin. Figura 8
Diferencias en la proporcin de muertes debidas a enfermedades respiratorias e infecciosas en los pases de Amrica segn el valor de su tasa de mortalidad infantil. Estimaciones circa 2003

Fuente: OPS/OMS 2000.

Estas mayores tasas indican que la supervivencia infantil est ms amenazada para las poblaciones indgenas, con el consiguiente efecto negativo que esto tiene para garantizar la diversidad tnica en el continente. La principal amenaza proviene en estos casos de la persistencia de enfermedades y problemas de salud que pueden ser en general fcilmente prevenidos o tratados, y que ya no representan un problema de salud pblica de elevada magnitud en otros grupos de poblacin no indgena. El anlisis del perfil de la mortalidad en los pases del continente americano de acuerdo con el nivel de su tasa de mortalidad infantil, demuestra que en los pases con elevadas tasas, las enfermedades infecciosas y las enfermedades respiratorias an representan una proporcin muy importante de las muertes durante el primer ao de edad, llegando a ocasionar ms del 40% de todas las muertes registradas en ese perodo de la vida (Figura 8). En contraste, en los pases en los que la tasa de mortalidad infantil ha alcanzado niveles ms bajos, estas enfermedades no representan un problema de magnitud importante, siendo responsables de menos del 10% de todas las muertes que ocurren durante el primer ao de edad. El menor peso de las muertes debidas a enfermedades infecciosas y respiratorias demuestra, adems, la factibilidad de reduccin de estos problemas y el impacto que esto tiene en la reduccin de la mortalidad global, tal como se ha observado en el continente americano durante los ltimos veinticinco aos, durante los cuales

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente (FCH/CA), sobre la base de la informacin disponible en la Unidad de Anlisis de Situacin de Salud y Tendencias (AIS). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

Aunque las razones, por las cuales la reduccin de estas enfermedades no se extiende al resto de los pases del continente, son diversas; la falta de acceso equitativo a las medidas de prevencin y de tratamiento es considerada una de las principales determinantes de la persistencia del problema. Por esta razn, la extensin de la cobertura de aplicacin de las intervenciones disponibles que, por otra parte, ya han mostrado su efectividad en la prctica en diversos pases del continente, se ha transformado en uno de los principales desafos para los gobiernos y para la sociedad civil. A inicios del Siglo XXI todava existen diferencias en el acceso, de parte de la poblacin, a las medidas de prevencin y atencin bsica que pueden garantizar mejores condiciones de salud. Estudios realizados sobre la atencin prenatal demuestran que la proporcin de mujeres que tuvieron acceso a por lo menos cuatro controles del embarazo antes del parto es considerablemente ms baja entre aquellas que habitan el rea rural en comparacin con las que habitan el rea urbana (Figura 9). En algunos pases, esta diferencia es de dos o ms veces, indicando que menos de la mitad de las mujeres que habitan el rea rural ha logrado por lo menos cuatro visitas prenatales, en comparacin con la proporcin de mujeres del rea urbana que han tenido acceso a este nmero de controles.

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Figura 9
Atencin prenatal segn rea de residencia: Persisten grandes diferencias entre mujeres en reas urbanas y reas rurales

Los embarazos no deseados y la falta de acceso a medidas culturalmente aceptables destinadas a la salud reproductiva tambin representan un factor de importancia como determinante de las condiciones de salud de la mujer, la infancia y la familia. Asociados a esto se encuentran tambin otros hbitos de vida familiar y comunitaria que pueden constituirse en un riesgo presente y futuro para el crecimiento y desarrollo saludables de los nios y las nias. La mayor exposicin a riesgos de enfermar y morir resulta en general en una prevalencia e incidencia aumentada de enfermedades y problemas de salud que, en otros contextos, pueden ser prevenidos o tratados efectivamente siempre que sean precozmente detectados. Pero las brechas en la situacin de salud materna e infantil no solo estn determinadas por los factores sociales, econmicos y culturales de las familias y las comunidades. Contribuye a reducirlas o a profundizarlas la forma en que se distribuyen e implementan las intervenciones disponibles para la prevencin y el tratamiento. De este modo, el acceso de la poblacin a servicios de salud materna, neonatal e infantil, as como de planificacin familiar, de salud familiar y de salud comunitaria son factores de la mayor importancia que influye en el resultado final que se expresa en las cifras de morbilidad y mortalidad de este grupo de poblacin. Tambin lo hace la disponibilidad continua de los suministros bsicos para garantizar que las medidas de prevencin y tratamiento puedan aplicarse efectivamente; la calidad con la que se brindan dichos servicios de prevencin y tratamiento y el acceso de la poblacin a servicios y contenidos de informacin y educacin sobre la salud que sean brindados en forma adecuada, comprensible y aceptable para la poblacin a la que van destinadas. Junto a los anteriores tambin debe destacarse como un determinante de la mayor o menor equidad en la distribucin de las intervenciones la existencia de sistemas de informacin apropiados que brinden una indicacin precoz y oportuna de la condicin de salud de la poblacin, permitiendo la rpida identificacin de situaciones de mayor riesgo que permitan orientar y reforzar las acciones y actividades de salud de manera de compensar las diferencias en el acceso a las intervenciones y el impacto de las mismas en trminos de la reduccin de la morbilidad y la mortalidad materna, perinatal e infantil. Encarar en forma simultnea estos y otros determinantes y factores clave, tanto asociados a las caractersticas de las poblaciones como a la cobertura, calidad y oportunidad de las acciones que se realizan para mejorar la salud es, actualmente, un importante desafo para los pases y,

Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene el control precoz, peridico y adecuado del embarazo para disminuir el riesgo de enfermedades y problemas que pueden afectar la salud tanto de la madre como del recin nacido, el menor acceso al control prenatal en las mujeres del rea rural puede considerarse entre los determinantes ms importantes de las mayores tasas de mortalidad materna y neonatal que se registran en la poblacin rural en la mayora de los pases. Esta inequidad en la distribucin del acceso a las tecnologas disponibles para la prevencin y el control se combina con las diferencias existentes en otros factores y determinantes clave de la supervivencia materna e infantil y del crecimiento y desarrollo saludables durante la infancia. Entre estos pueden destacarse la condicin econmica de la poblacin y, particularmente, los elevados niveles de pobreza que se registran tanto en el rea rural como urbana y periurbana, el nivel educativo de los padres y el analfabetismo, especialmente de la madre o de la persona que tiene a su cargo el cuidado y atencin del los nios y nias pequeos, la condicin nutricional de la mujer antes del embarazo y a partir del inicio de la gestacin, as como el estado nutricional de los nios y nias durante sus primeros aos de vida, las condiciones ambientales en el domicilio, el peridomicilio y la comunidad, que determinan la mayor exposicin a riesgos para la salud y para el crecimiento y el desarrollo, que pueden expresarse tanto en la niez como en la edad adulta.

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de encararlo, depende el xito que pueda obtenerse en la bsqueda de menores niveles de morbilidad y mortalidad en la poblacin y de una menor brecha entre pases, reas hacia su interior y grupos de poblacin.

rir durante los primeros aos de vida de un valor superior a 40 por 1.000 nacidos vivos a una cifra cercana a la mitad de ese valor. A pesar de este importante avance, el ritmo de descenso logrado durante los ltimos aos no resulta suficiente para cumplir con el compromiso adoptado por los pases como parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio de llegar, en 2015, a una tasa de mortalidad en menores de cinco aos que sea slo un tercio de valor que se registraba en 1990 (Figura 11). Figura 11
Mortalidad en menores de cinco aos en la Regin de las Amricas. Tendencia registrada entre 1990 y 2003 y proyecciones hasta 2015. Nmero de muertes y tasas por 1.000 nacidos vivos

Avances
Durante los ltimos aos los pases del continente americano han avanzado en el logro del desafo de alcanzar mejores niveles de salud materna e infantil y esto se ha reflejado en el logro de los compromisos adoptados en la Cumbre Mundial a favor de la Infancia que propona, entre otras metas, reducir en un tercio la mortalidad de menores de cinco aos durante el decenio 1990-2000. Este logro se alcanz gracias a un incremento en la velocidad de descenso que la tasa de mortalidad en este grupo de edad registr durante este perodo, cuando se lo compara con el que haba registrado durante la dcada de los ochenta, y contribuy a acelerar la cada de la tasa de mortalidad de menores de cinco aos y a salvar un gran nmero de vidas en todo el continente. La continuidad de los esfuerzos nacionales y regionales ms all de 2000 permiti proyectar la importante tendencia lograda durante el decenio de los noventa y, hasta 2005, la Regin de las Amricas acumul una cada del 44% en la tasa de mortalidad de menores de cinco aos (Figura 10). Figura 10
Evolucin de la mortalidad estimada de menores de cinco aos. Nmero de nacimientos y muertes y tasas estimadas por 1.000 nacidos vivos. 1990-2005

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud y Tendencias (AIS). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente, rea de Salud Familiar y Comunitaria (FCH/CA), con base en Situacin de salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 2004. Anlisis de Salud y Sistemas de Informacin Sanitaria (AS). Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2005.

En los prximos diez aos la tasa de mortalidad de menores de cinco aos deber incrementar su ritmo de descenso hasta alcanzar un 5,2% anual, que es una cifra 48% ms alta que la velocidad de descenso que se registr durante los primeros cinco aos del Siglo XXI. De esta manera, el logro de la reduccin comprometida en los ODM slo podr alcanzarse acelerando la velocidad de disminucin de la tasa de mortalidad de menores de cinco aos, lo que requiere no solamente sostener los esfuerzos realizados hasta la fecha para la implementacin de las intervenciones disponibles de prevencin y tratamiento de enfermedades y problemas de salud sino tambin expandir su cobertura para alcanzar a los grupos de poblacin ms vulnerables. Pero incrementar globalmente la velocidad de descenso de la mortalidad en el continente no es el nico desafo que enfrentan los pases para los prximos aos, especialmente si se pretende que el logro de las metas comprometidas en los ODM contribuya a una simultnea reduccin de la brecha entre pases y grupos de

Este descenso de la mortalidad redujo el nmero de defunciones de menores de cinco aos prcticamente a la mitad entre 1990 y 2005, llevando el riesgo de mo-

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poblacin para alcanzar de este modo condiciones ms equitativas de salud en el continente. En los ltimos aos se ha observado en muchos pases un menor ritmo de descenso de la mortalidad en menores de cinco aos. A su vez, no todos los pases han mostrado ritmos de descenso similares de la mortalidad de menores de cinco aos, y no siempre los pases que registraban mayores ndices de mortalidad alcanzaron la mayor velocidad de descenso (Figura 12). Ninguno de estos hallazgos resulta compatible con el logro de las metas comprometidas en los ODM y con el logro de condiciones ms equitativas para la infancia en la Regin de las Amricas. Figura 12
Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de cinco aos en la Regin de las Amricas. Comparacin de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales

talidad en menores de cinco aos. Solo de esta manera se podr alcanzar las metas propuestas no solamente a nivel continental sino en cada pas, contribuyendo adems a reducir el riesgo relativo de morir de los nacidos vivos en un pas con respecto a los de otro pas. La comparacin de lo ocurrido en los pases, no obstante, aporta ejemplos concretos con respecto al xito que puede lograrse mediante la implementacin de intervenciones de prevencin y tratamiento que han contribuido a lograr descensos de hasta el 5% anual en algunos pases. Aprovechar de estas experiencias para adecuarlas a las necesidades del resto de los pases puede contribuir a acelerar el descenso de la mortalidad en los prximos aos, especialmente en los pases de mayor riesgo.

Desafos y perspectivas
El renovado compromiso de los pases del mundo para continuar reduciendo la mortalidad materna, perinatal e infantil reflejado en las metas propuestas para 2015 como parte de los ODM representan en la actualidad una confirmacin de la importancia asignada a la supervivencia infantil y al crecimiento y desarrollo saludables. Esta importancia se refleja tambin en otros acuerdos y declaraciones internacionales tales como la Declaracin de Nueva Delhi sobre la salud de la madre, el recin nacido y el nio; la Resolucin de la Organizacin Mundial de la Salud sobre el continuo salud materna neonatal e infantil, y la conformacin de la Alianza Mundial para la salud de la madre, del recin nacido y de la niez (The Partnership). En la Regin de las Amricas estos compromisos fueron adems reforzados mediante la presentacin realizada al Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de la estrategia regional para reducir la morbi-mortalidad neonatal, la presentacin de la estrategia regional y del plan de accin sobre nutricin y desarrollo (SPP 2006) y la concertacin regional realizada en apoyo al componente materno-neonatal e infantil. Estas iniciativas tanto globales como regionales contribuyen no solamente a reforzar la importancia de la salud materna, perinatal e infantil como parte de la agenda internacional y nacional, sino a sentar las bases para una colaboracin entre pases y organismos internacionales que acelere la puesta en prctica de planes concretos de accin que tiendan a llevar a los grupos de poblacin ms vulnerables la informacin y las medidas de prevencin y tratamiento que contribuirn a reducir la incidencia y la gravedad de las enfermedades y problemas de salud que amenazan la supervivencia infantil.

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Nio y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud y Tendencias (AIS). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

En el nivel regional el ritmo de descenso registrado durante el primer quinquenio del Siglo XXI debe ms que duplicarse para que se alcance la meta propuesta en los ODM para el ao 2015 y, aunque por lo menos uno de los pases del continente ha registrado un ritmo de descenso similar al que debe continuar logrando para alcanzar la meta, en algunos pases el incremento que debe lograrse en los prximos aos es entre cinco a siete veces el que se logr durante el primer quinquenio posterior a 2000. Esta situacin es particularmente comprometida en los pases con mayor tasa de mortalidad en menores de cinco aos que, para reducir la brecha que los separa del resto de la Regin deben incrementar considerablemente la velocidad de descenso de la tasa de mor-

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La Regin de las Amricas tiene grandes oportunidades de alcanzar las metas propuestas, an cuando su logro representar en los prximos aos un importante desafo para el conjunto de los pases que la integran. Esta perspectiva favorable para el logro de las metas se basa en el impulso logrado en la implementacin de intervenciones y estrategias de salud materna e infantil durante los ltimos veinticinco aos, que han permitido el logro de las metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia, que se haban comprometido en 1990 para ser alcanzadas en 2000. Tambin el fortalecimiento de la atencin primaria de la salud, como un eje para la organizacin del sistema de salud para llegar a los grupos de poblacin ms vulnerables, ha sido adoptado como enfoque rector por la mayora de los pases en desarrollo del continente. El proceso de integracin de intervenciones, que ha resultado en el desarrollo de nuevos modelos de atencin que superaron los enfoques dirigidos a la enfermedad reforzando una visin ms orientada a la evaluacin de la condicin general de salud, ha permitido hacer un uso ms eficiente de los recursos tanto para la implementacin como para la atencin que se brinda en el primer nivel. Sobre la base de estas experiencias y desarrollos, y teniendo en cuenta el proceso seguido durante la dcada de los noventa como parte de la iniciativa regional para el logro de las Metas de la Cumbre, la mayora de los pases han desarrollado planes y estn diseando e implementando polticas nacionales y locales dirigidas a fortalecer la coordinacin intersectorial, fomentar la participacin comunitaria y hacer un uso ms eficiente de los recursos disponibles, especialmente para enfocarlos al logro de las metas de salud materna e infantil comprometidas en los Objetivos para el Desarrollo del Milenio. En este sentido ha sido de gran ayuda la experiencia acumulada en el proceso de implementacin de la atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, AIEPI, que ha contemplado no solamente el componente de los servicios de salud, sino tambin el componente comunitario y la amplia participacin de diversas instituciones, especialmente aquellas destinadas a la formacin del personal de salud como las Facultades de Medicina y las Escuelas de Enfermera. La experiencia de AIEPI tambin ha resultado clave como un ejemplo del proceso de integracin de intervenciones en una nica estrategia destinada a hacer que las mismas lleguen a toda la poblacin. Esto ha incluido la expansin no solamente de la cobertura geogrfica de la estrategia sino, mediante un proceso continuo de adaptacin a las necesidades y realidades de los pases

y de sus reas prioritarias; de incorporacin de nuevos componentes que, segn el perfil epidemiolgico existente, resultaban claves para mejorar la salud infantil, y de incorporacin de la comunidad como un actor clave del proceso de aplicacin, monitoreo y evaluacin de los resultados. Ms recientemente, la estrategia AIEPI tambin ha ampliado y fortalecido su rol como puerta de entrada para brindar un enfoque basado en el ciclo de vida, que permita la atencin integrada no solamente de la niez sino tambin de la madre, la mujer y la familia. De este modo tambin est contribuyendo al diseo e implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica en salud materna, neonatal e infantil, que contribuir a un mayor conocimiento de la situacin epidemiolgica local y nacional y, de este modo, permitir orientar ms eficientemente los recursos disponibles en funcin de las mayores necesidades. An en el marco de estas oportunidades clave que la Regin tiene para lograr exitosamente las metas comprometidas en los ODM, el camino hacia ellos no est exento de retos importantes que deben ser enfrentados. Es necesario continuar enfatizando la necesidad de avanzar hacia la accin, trabajando para que los conocimientos y las tecnologas de las que ya se disponen se pongan al alcance de toda la poblacin y, particularmente, de aquellos grupos de poblacin en condiciones de mayor vulnerabilidad. Para esto se hace cada vez ms imperativo contar con la voluntad poltica de los gobiernos de todos los pases tanto en el nivel nacional como en el nivel local, y lograr que esta voluntad se traduzca en las acciones y decisiones necesarias para contar con los recursos y la inversin necesaria para poner a disposicin de la poblacin las intervenciones y estrategias de prevencin, tratamiento y promocin de la salud materna, perinatal e infantil. Tambin se debe asegurar el uso de enfoques sustentables que garanticen la continuidad de las intervenciones y estrategias, ms aun teniendo en cuenta que el logro de las metas comprometidas para mejorar la salud materna e infantil requiere su ms sistemtica y ms amplia aplicacin para llegar a toda la poblacin. Esta continuidad tambin requiere que se garantice la existencia de recursos humanos calificados para la atencin materna e infantil en todos los niveles, pero particularmente en el primer nivel de atencin y en el nivel comunitario, teniendo en cuenta que an una impor-

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tante proporcin de la poblacin de la Regin no cuenta con acceso a los servicios institucionales de salud. La reorientacin de los servicios de salud sobre la base de la renovacin de la Atencin Primaria de la Salud (APS) tambin constituye un reto para los prximos aos, tratando de expandir la visin del personal y de los servicios del nivel local para reforzar un enfoque basado en la salud, que tenga en cuenta sus mltiples determinantes, y que aproveche todas las oportunidades para la informacin, el intercambio y conocimiento, la prevencin, la deteccin precoz y el tratamiento. Finalmente, es necesario que los gobiernos enfrenten el reto que representa garantizar a la poblacin la proteccin social en salud, que permita a todas las madres y sus familias gozar de los beneficios que las medidas de prevencin y tratamiento puedan brindarles; pero tambin reforzar sus conocimientos y prcticas para hacerlos actores ms activos en la conservacin de la salud y el fomento del desarrollo. En los prximos aos deber por lo tanto reforzarse la implementacin de las intervenciones y estrategias efectivas que ya han demostrado su impacto sobre la salud materna, perinatal e infantil. Orientando el proceso de expansin de estas estrategias hacia las reas geogrficas y grupos de poblacin ms prioritarios se podr lograr el impacto buscado en trminos no solo de la reduccin de la mortalidad y la morbilidad, sino de disminucin de la brecha entre grupos de poblacin. Para sostener este proceso durante el tiempo necesario para alcanzar las metas comprometidas en los ODM resultar clave que los pases logren un consenso intersectorial y legislativo que garantice que las polticas de salud y los recursos necesarios para sostenerlas se constituyan en polticas pblicas de Estado. Esto incluye no solamente la aprobacin de planes que puedan sostenerse a lo largo de las diferentes gestiones de gobierno, sino la incorporacin de las necesidades de recursos humanos y materiales para sostenerlos como parte del presupuesto regular de funcionamiento del sector pblico. El uso de enfoques sustentables para mejorar las condiciones de salud materna, perinatal e infantil resulta esencial en este contexto, teniendo en cuenta que su implementacin y expansin constituir una de las principales actividades de los planes de accin nacional para los prximos aos. Con base en la experiencia adquirida en los pases y en la regin durante la adaptacin y posterior implementacin de la estrategia AIEPI, y dada la necesidad de continuar fortaleciendo el enfoque integrado de la atencin, los prximos pasos deben orientarse hacia el logro de un abordaje basado

en el ciclo de vida, que vincule las diferentes intervenciones y estrategias entre s para brindar una respuestas continua a las distintas necesidades de cada grupo. La expansin de la estrategia AIEPI para abordar la atencin de los nios y nias de cinco a nueve aos, y su vinculacin con las estrategias destinadas a la atencin del adolescente y el adulto y del perodo perinatal brindan una oportunidad para dar una respuesta ms integradora de la atencin, especialmente a travs de la atencin primaria de la salud (Figura 13). Figura 13
Enfoque sustentable y estrategias integradas a lo largo del Ciclo de Vida: una respuesta a los nuevos desafos

Adaptacin del mdulo introductorio sobre salud de la niez y la adolescencia. Unidad de Salud del Nio y del Adolescente, rea de Salud Familiar y Comunitaria (FICH/CA). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 2004 (en prensa).

Este conjunto de estrategias integradas permitirn a su vez fortalecer las acciones de los servicios de salud y en la comunidad destinadas a la familia, haciendo que la atencin de cada etapa de la vida se constituya en un espacio para la promocin de la salud y para explorar la presencia de posibles signos de enfermedades o problemas que puedan afectar la supervivencia y el crecimiento y desarrollo saludable. La implementacin de estas estrategias y de las intervenciones que las integran, contemplar adems la intervencin de los diferentes niveles tanto en las instituciones de salud como en la comunidad y en la familia, brindando de esta manera la oportunidad de una activa participacin intersectorial y comunitaria. Esto contribuir a fortalecer el papel de cada uno de los integrantes de la familia y de la comunidad en el cuidado y en la proteccin de la salud, y a brindarle la informacin, el conocimiento y las prcticas necesarias para que puedan tomar decisiones fundamentadas sobre su propia salud y sobre la salud de sus familiares, que contribuyan

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a mejorar el crecimiento y el desarrollo y a reducir el riesgo de enfermedad. En los prximos aos se continuar ampliando el horizonte de los logros que podrn alcanzarse y de la forma en que se pueda llegar a ellos, contemplando no solamente la bsqueda de mejores y ms equitativas condiciones de salud materna-perinatal, infantil y familiar, sino alcanzando las mismas gracias a la activa participacin de la propia familia y de la comunidad. Se estar contribuyendo a reforzar las bases de una participacin ms activa y democrtica de la poblacin en la salud, en el marco de la concepcin de la salud como un derecho humano fundamental adoptando estrategias integradas para la atencin que cubran todo el ciclo de vida, promoviendo su ms amplia adaptacin nacional y local para adecuarlas a las diferentes necesidades de cada lugar, garantizando que las mismas lleguen a los grupos de poblacin que ms las necesitan y garantizando el seguimiento, supervisin y evaluacin de sus resultados.

9.

Organizacin Panamericana de la Salud (2004). Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y el Caribe. OPS/OMS, Washington, D.C., U. S. A., 2004.

10. OPS/OMS (2004). Los objetivos de desarrollo del milenio y las metas de salud. 45 Consejo Directivo, CD45/8. Washington, DC, septiembre de 2004. 11. AbouZahr C, Wardlaw T.(2001) Maternal mortality at the end of a decade: signs of progress? Bull World Health Organ vol.79, no.6, Genebra, 2001. 12. Donoso S E, Oyarzn E E (2004). Anlisis comparativo de la mortalidad materna en Chile, Cuba y Estados Unidos de Norteamrica. Rev. Chil Obstet Ginecol 2004; 69(1): 14-18. 13. Rodrguez Garca J (2007). Desigualdades socioeconmicas entre departamentos y su asociacin con indicadores de mortalidad en Colombia en 2000. Rev. Panam. Salud Pblica. 2007;21(2/3):111-124. 14. Gattini C, Sanderson C, Castillo-Salgado C (2002). Variacin de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximacin a las desigualdades de salud. Rev. Panam. Salud Pblica. 2002;12(6):454-461. 15. ORourke K,1 Howard-Grabman L, Seoane G (1998). 2 Impact of community organization of women on perinatal outcomes in rural Bolivia. Revista Panamericana de Salud Pblica, vol. 3, no. 1, Washington, Jan. 1998. 16. WHO (2004) The importance of caregiver-child interactions for the survival and healthy development of young children. A review. WHO, Geneva, 2004. 17. United Nations (2006). The Millennium Development Goals Report 2006. UN, New York, USA, 2006. 18. UNICEF (2006). A World Fit for Children. UNICEF , New York, 2006. 19. Mason E. (2005) Child survival: time to match commitments with action. The Lancet, Volume 365, Issue 9467, Pages 1286-1288. The Lancet, 2005. 20. PAHO, UNFPA, UNIFEM. Gender (2006), Health and Development in the Americas. Basic Indicators, Washington, D. C., 2006. 21. Organizacin Mundial de la Salud (2000). Un enfoque de la salud que abarca todo el ciclo vital. Repercusiones para la capacitacin. WHO/NMH/ HPS/00.2. OMS, Geneva, 2000. 22. Hill Z. (2004) Family and community practices that promote child survival, growth and development: A review of the evidence. WHO, Geneva, 2004.

Bibliografa
1. United Nations Development Program (UNDP).(2006) Human Development Report 2006. Beyond Scarcity: Power, Poverty and the Global Water Crisis. UNDP New York. , World Health Organization. The World Health Report (2006): working together for health. World Health Organization, Geneva, Switzerland. Lawn JO, Cousens S, Zupan J. (2005)4 million neonatal deaths: When? Where? Way. The Lancet Series on Neonatal Survival. March 2005. Darmstadt GL, Bhutta, ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L.(2005) Evidence-based, costeffective interventions how many lives of newborn babies can we save? The Lancet Series on Neonatal Survival, March 2005. Black R, Morris S, and Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? The Lancet, Child Survival Series., Lancet 2003; 362: 65-71. Pan American Health Organization (2003), Health Statistics from the Americas, 2003 Edition. PAHO, Washington DC, USA. Organizacin Panamericana de la Salud (2002), Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin de 2002. OPS/OMS, Washington DC, USA, 2002. UNICEF (2005). The State of the Worlds Children 2005. Childhood under Threat. UNICEF New York, , USA, December 2004.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

26

Evaluacin de la situacin de la lactancia materna y alimentacin complementaria en el Per - 2001

Nair Carrasco Sanez 1, Sarah Mara Vega Snchez2 , et al.

Resumen

Objetivo: Recopilar y analizar informacin sobre la Lactancia Materna (LM) y Alimentacin Complementaria (AC) en el Per, integrndola en un documento dirigido a orientar y sustentar la convalidacin, reformulacin y/o formulacin de polticas, estrategias y programas enfocados a mejorar las prcticas de LM y AC, y contribuir a reducir la morbilidad, mortalidad y malnutricin de lo nios en el Per, sirviendo como lnea de base para la implementacin del Plan de Accin de la Red Peruana de Lactancia Materna. Materiales y Mtodos: El estudio ha sido desarrollado en enero del 2001, tiene alcance nacional, revisndose una extensa bibliografa,y entrevistas y encuestas a profesionales, informantes clave, madres embarazadas, purperas y madres con hijos entre los seis meses y los dos aos de edad, en Lima, Arequipa, Cuzco, Iquitos y Chiclayo, y en 35 establecimientos de salud. Tambin fueron entrevistadas autoridades de gobierno, de universidades y de organizaciones no gubernamentales. Resultados: Lactancia Materna sigue siendo la forma preferida de alimentar a los recin nacidos (97,8%); uno de cada dos nios contra uno de cada cinco en el ao 1992 inicia lactancia materna en la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% a 72,5. El porcentaje de nios de seis a nueve meses que reciben algn tipo de comida semislida en las 24 horas previas a la encuesta se ha incrementado de 62,4 % a 79,4%, aunque la alimentacin complementaria inadecuada sigue siendo el problema prioritario de la alimentacin infantil en el Per. El calostro es ms valorado y en general, la LM es a libre demanda. El conocimiento de las madres acerca de la adecuada alimentacin de sus bebes, no se expresa en su prctica, influyendo negativamente el personal de salud y familiares. Conclusiones: El personal de salud desconoce el Cdigo de Comercializacin de Sucedneos, y en el Sector Privado las violaciones del Cdigo son numerosas. Respecto a 1992, la legislacin laboral de proteccin a la maternidad y la lactancia sufri un importante retroceso. Entre 1994 y 1997 acreditaron 90 Hospitales Amigos de la Madre y de los 17 Hospitales evaluados, solo el Hospital Dos de Mayo cumple con los diez pasos de esta iniciativa, y la mayora (15/17) muestran retroceso en particular con el paso 5 (sobre la enseanza a las madres de cmo amamantar y cmo mantener la produccin de leche aun en casos en que sean separadas de sus hijos) . La currcula universitaria de las Facultades de Medicina, Enfermera y Obstetricia han incrementado su carga horaria en los temas e LM y AC, pero continan siendo insuficientes. Existen ONG que capacitan a promotores de salud y parteras tradicionales. Predominan los materiales de comunicacin producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre insuficiente. Se ha puesto nfasis en la distribucin de alimentos, con nulo o escaso componente de educacin nutricional. La mayor parte de esfuerzos de los Proyectos de ONG se han orientado a LM ms que a AC. En enero de 2001, el gobierno peruano ha nombrado una Comisin multisectorial de Alimentacin y Nutricin, que se espera, aborde integralmente esta problemtica. Evaluacin lactancia materna, alimentacin complementaria.

Palabras Clave

Introduccin
En el mundo moderno, las organizaciones internacionales reconocen, cada vez ms, la importancia de la nutricin como el eje fundamental del desarrollo de las naciones. En tal sentido, numerosos estudios han demostrado que la lactancia materna y la alimentacin en general, en los primeros aos de la vida del ser humano, re1 2

sultan esenciales para posibilitar el ptimo desarrollo de los individuos y por ende contribuir a la elevacin de los niveles y calidad de vida de las personas en las sociedades a las cuales pertenecen. En el Per, con una mortalidad infantil de 33 x 1.000 nacidos vivos y una tasa de malnutricin crnica del 25%, se han realizado numerosas investigaciones e im-

plementado diversas estrategias y programas, destacando por su escaso nmero, las correspondientes evaluaciones sobre los resultados e impacto de los mismos. Al respecto, cabe mencionar que en 1992 se realiz una investigacin apoyada por AID, cuyos resultados fueron publicados en el documento Evaluacin de la Lactancia Materna y Ablactancia en el Per.

Lic. Nut., IBCLC, Directora del Proyecto. MD, Dr. Med. IBCLC, Asesora Tcnica del estudio - Editora.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Con el lanzamiento de la IHAMN por OMS y el UNICEF a , partir del mismo ao el Gobierno Peruano con el apoyo de USAID/Per, UNICEF y OPS/OMS, dio, por aproximadamente cinco aos, un gran impulso a la implementacin de estrategias dirigidas a mejorar y /o fortalecer las prcticas idneas de lactancia materna y alimentacin infantil. En este contexto se considera pertinente evidenciar los cambios producidos en la situacin de la lactancia materna en el Per, en relacin a la evaluacin que se efectu en 1992 por AID/ Wellstart, con la finalidad de difundir los nuevos resultados para su utilizacin en la implementacin de polticas y estrategias costoefectivas, que contribuyan a elevar los niveles de salud de los nios peruanos. La presente investigacin ha reunido y analizado informacin sobre la situacin de la LM y AC en el Per. Asimismo se ha buscado identificar factores que apoyan u obstaculizan su prctica idnea, con la finalidad de orientar y sustentar la convalidacin, reformulacin y/o formulacin de polticas, estrategias y programas dirigidos a mejorar las prcticas de lactancia materna y alimentacin infantil, contribuyendo de esta manera a reducir la morbilidad, mortalidad y la malnutricin en el Per. De otro lado, el estudio representa un importante esfuerzo para evidenciar la interrelacin entre las actitudes, el comportamiento y las necesidades de los distintos actores sociales, gobierno, proveedores pblicos y privados, las/los usuarios y ciudadanos, los organismos internacionales y la sociedad civil para generar una propuesta capaz de conjugar y potenciar acciones dirigidas a mejorar y dar sostenibilidad a los logros alcanzados. Por tanto servir tambin como excelente lnea de base para la implementacin del Plan de Accin de la Red Peruana de Lactancia Materna, organizacin concebida desde la sociedad civil para contribuir a mejorar los niveles y calidad de vida de los peruanos en especial de los nios.

Fuentes de informacin primarias, a travs de entrevistas a los proveedores de los servicios materno infantil, a investigadores y coordinadores de programas relacionados con actividades de alimentacin infantil, entrevistas a informantes clave con trayectoria de trabajo en diversos tpicos de estudio, visitas de observacin sobre las prcticas de lactancia materna en los servicios materno infantiles y programas de salud y nutricin. Fuentes de informacin secundarias, a travs de la revisin de informacin de datos publicados o por publicar relativos a la Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria obtenidos a travs de encuestas, estudios e investigaciones. Se ha incluido una recopilacin de informacin epidemiolgica de publicaciones relevantes (INEI, CUANTO, PRISMA, CENAN, y otras de similar nivel) y revisin de bibliografa existente en relacin a los temas planteados. Equipo de Investigacin: Estuvo conformado por profesionales de la salud de diversas disciplinas, incluyndose pediatras, nutricionistas, enfermeras, comunicadores y especialistas en Epidemiologa y Salud Pblica. La gran mayora de miembros del equipo han participado activamente en la implementacin de la Iniciativa de Hospitales Amigos de las Madres y Nios en el Per. Todos los investigadores tienen un slido prestigio por su trayectoria de compromiso con las acciones de promocin y fomento de la lactancia materna y nutricin infantil en el Per. En el equipo hubo cinco Consultoras Internacionales Certificadas en Lactancia Materna (IBCLC) y cinco Asociados de Wellstart. Cabe destacar que para el presente estudio se convoc y se obtuvo la inmediata participacin de la gran mayora de investigadores responsables de la Evaluacin de la Lactancia Materna y Ablactancia realizada en 1992 por Wellstart/ AID. Esta es una evidente demostracin de cmo el compromiso e identificacin de las personas son esenciales para dar sostenibilidad e impulsar los cambios positivos, siempre y cuando los organismos internacionales, como en el caso de USAID/Per, respondan a las iniciativas, que como sta tienen el propsito de contribuir, desde la perspectiva del logro de una mejor salud, al bienestar y desarrollo ptimo del pas. Visitas locales y entrevistas: El estudio tuvo alcance nacional. La investigacin de campo se ejecut en Lima, y en Arequipa, Cuzco, Chiclayo e Iquitos, que son las correspondientes capitales de cuatro departamentos: Arequipa y Cuzco localizados en la sierra, Loreto en la selva y Lambayeque en la costa. Se incluy a Chiclayo, capital de Lambayeque (no considerado en 1992), por ser la ciudad ms poblada de la costa norte del Per.

Materiales y mtodos
Se trata de un estudio de carcter cuali-cuantitativo de tipo descriptivo y analtico, de corte transversal, que utiliz como marco de referencia para fines de respaldar el anlisis comparativo, la investigacin realizada en 1992 por Wellstart /USAID, sobre la Evaluacin de la Lactancia y Ablactancia en el Per. Con fines de recopilar la informacin necesaria para el presente reporte se utilizaron diversos mtodos. Se convoc a un equipo de investigadores peruanos de experiencia y reconocido prestigio profesional quienes utilizaron dos tipos de fuentes de informacin:

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Con fines de comparar los hallazgos de 1992, el criterio de seleccin para los establecimientos de salud, fue el de incluir a todos los visitados en esa oportunidad y adicionalmente a los hospitales con mayor nmero de partos, centros y puestos de salud correspondientes a MINSA y EsSALUD de Chiclayo. Se abarc instituciones pblicas y privadas: Ministerio de Salud, Seguridad Social (EsSALUD), Empresas Prestadoras de Salud, Clnicas Particulares, Organizaciones No Gubernamentales, facultades de: Medicina, Enfermera, Obstetricia y Nutricin, Organismos Internacionales, organizaciones comunales y otras instituciones de la sociedad civil. Durante la primera semana de enero de 2001, se realiz una encuesta en Arequipa, Iquitos, Cusco y Chiclayo, as como en establecimientos de de Lima, donde se pudo recoger informacin sobre el cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos y del Cdigo y el Reglamento Peruano. Se realizaron entrevistas con representantes de siete facultades de Medicina, siete facultades de Enfermera, cinco facultades de Obstetricia y cinco facultades de Nutricin, pertenecientes a Universidades de Lima (4) y del interior del pas (8). Estos docentes eran principalmente docentes de los cursos con mayor carga horaria en la temtica de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria. En todos los casos se solicit el Syllabus de los cursos correspondientes para contrastar la informacin y se especific en los casos en que no se logr obtener este documento

En la actualidad, uno de cada dos nios contra uno de cada cinco en el ao 1992 inicia la lactancia materna en la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% a 72,5%, y en menores de seis meses aument de 52,7% a 67,2%. La duracin mediana de LM casi se ha duplicado, de 2,5 meses a 4,1 meses. La tasa de continuacin de LM al ao de edad se ha incrementado de 69% a 79%. Cuadro 2
Porcentaje de nios amamantados de seis a nueve meses con lactancia materna y alimentacin complementaria de cualquier comida semislida en las ltimas 24 horas % de nios de seis a nueve meses con lactancia materna y alimentacin complementaria adecuada en las ltimas 24 horas Lima Urbana Costa Urbana Selva Urbana Sierra Rural Costa Rural Selva Rural Sierra Total Nacional N de nios menores de cinco aos ENDES II 1991/92 57,4 62,9 61,1 60,1 60,6 70,0 64,6 62,4 591 ENDES III 1996 81,2 82,6 82,0 79,1 77,0 87,6 83,7 82,7 942 ENDES IV 2000 81,0 77,0 78,3 81,5 91,1 68,5 82,2 79,3 706

Fuente: Altobelli, L. Consolidacin e Integracin de la Nutricin en el sector del Per. Informe presentado a la Unidad de Modernizacin del Sub-sector Pblico de Salud. Marzo 1999.

Resultados
Cuadro 1
Porcentaje de nios menores de cinco aos que alguna vez lact % de nios menores de cinco aos que alguna vez lact Lima Urbana Costa Urbana Selva Urbana Sierra Rural Costa Rural Selva Rural Siera Total Nacional N de nios menores de cinco aos ENDES II 1991/92 95,4 94,9 96,5 97,1 93,8 98,1 98,1 96,5 6.934 ENDES III 1996 96,8 96,4 97,5 96,5 97,1 97,0 97,2 96,8 15.639 ENDES IV 2000 97,9 97,6 96,8 98,3 96,0 98,5 98,3 97,8 12.222

El porcentaje de nios de seis a nueve meses que recibe algn tipo de comida semislida en las 24 horas previas a la encuesta ha mejorado de 62,4 % a 79,4%, pero hay limitaciones para obtener esta informacin pues la encuesta ENDES no especifica la cantidad, frecuencia ni espesor de la comida recibida. Cuadro 3
Conocimiento del Cdigo Internacional y del Reglamento Peruano Cdigo Internacional Arequipa: Conoce No conoce Iquitos: Conoce No conoce 6 19 3 8 Reglamento Peruano 2 22 3 9

Fuentes: 1) Baioccchi et al. Evaluacion de la Lactancia Materna y Ablactancia en el Per. 1992. 2) Anlisis propio de la ENDES III y ENDES IV.

La Lactancia Materna sigue siendo la forma preferida de alimentar a los recin nacidos en el el Per (97,8%).

Tomando como referencia las preguntas realizadas en Arequipa e Iquitos, se observa que la mayora no conoce ni el Cdigo Internacional ni el Reglamento Peruano.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 4
Hospitales evaluados segn cumplimiento de los Diez Pasos hacia una Lactancia Exitosa*. Enero 2001 Establecimiento de Salud H. Cayetano Heredia H. Santa Rosa I. Materno Perinatal H. San Bartolom H. Arzobispo Loayza H. Dos de Mayo H. Sergio Bernales H. Guillermo Almenara H. Edgardo Rebagliatti H. Honorio Delgado Hospital del Sur - EsSALUD Hospital Regional del Cusco Hospital Lorena Hospital Sur Este Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo Iquitos Hospital EsSALUD Iquitos Hospital Regional Las Mercedes Clnica Maison de Sant Clnica Hogar de la Madre Cumple 1,2,3,5,6,7,8,9 1,2,3,5,6,7,8,9 1,2,3,7,8,9 1,2,3,4,6,7,8,9 1,2,3,6,8,9 1,2,3,5,6,7,8,9,10 1,6,7,8,9 1,2,3,4,6,7,8,9,10 1,3,10 1,2,7,8,9 2,3,6,9,10 1,2,7,9 1,4,6,7,8,9 1,6,7,8,9 1,7,8,9 1,2,7,9 1,2,4,7 1,3,6,7,8,9,10 3 Ninguno 10 10 4,5,6,10 5,10 4,5,7,10 0 2,3,4,5,10 5 2,4,5,6,7,8,9 3,4,5,6,10 1,4,5,7,8, 3,4,5,6,8,10 2,3,5,510 2,3,4,5,10 2,3,4,5,6,10 3,4,5,6,8,10 3,5,6,8,9,10 2,4,5 1,2,4,5,6 Todos No Cumple Total de Pasos cumplidos 9 9 6 8 6 10 5 9 3 5 5 4 6 5 4 4 4 7 1 0

*Los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa son: 1. Disponer de una poltica relativa a la Lactancia Materna que sistemticamente sea puesta en prctica y conocida por todo el personal. 2. Capacitar a todo el personal que atiende madres y nios. 3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios y manejo de la Lactancia. 4. Ayudar a las madres a que inicien la Lactancia dentro de la primera media hora despus del parto. 5. Ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener su produccin de leche aun en caso de que sean separadas de sus hijos. 6. Dar a los Recin Nacidos nicamente Leche Materna y ningn otro alimento o bebida a menos que sean indicados mdicamente.

7. Practicar el alojamiento conjunto para permitir a las madres y sus bebs estar juntos las 24 horas. 8. Fomentar el amamantamiento a libre demanda. 9. No dar chupones ni biberones a los bebs amamantados. 10. Ayudar al establecimiento de grupos de apoyo de amamantamiento y canalizar o referir a las madres a ellos al darse de alta del hospital o clnica. Se observa que slo un 6% cumplen los Diez Pasos hacia una Lactancia Exitosa, un 24% cumple entre ocho y nueve pasos, en tanto que la gran mayora est entre los cuatro y cinco pasos: 65%. Un 94% mantiene la aplicacin del primer paso y un 71% del segundo paso.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Cuadro 5
Horas de enseanza de Lactancia Materna en facultades de Medicina Universidad Universidad Nacional Mayor de San Marcos UNMSM, Lima Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Universidad Nacional Federico Villarreal UNFV, Lima Universidad San Martn de Porres, Lima Universidad Pedro Ruiz Gallo, Chiclayo UNAP, Iquitos Universidad Nacional San Agustn, Arequipa Horas Tericas 4 2.5 12 4 6.5 * Horas Prcticas 4 2.5 * * * * Curso Principal Pediatra Pediatra Pediatra Pediatra Pediatra I Pediatra Nutricin Bsica Gineco Obstetricia Gineco Obstetricia Anatoma Histofisiologa Gineco Obstetricia Gineco Obstetricia Pediatra II Observaciones ** ** ** ** ** ** **

* En el Syllabus no se especifica la carga horaria ** Horas prcticas integradas en la atencin de pacientes

En el Cuadro 5 se observa que la enseanza de LM y AC se concentra en el curso de Pediatra (sexto ao), pero

tambin se da algn contenido en los cursos de Gineco Obstetricia, Anatoma e Histofisiologa.

Cuadro 6
Horas de enseanza de Lactancia Materna en facultades de Enfermera Universidad Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Universidad Nacional Federico Villarreal UNFV, Lima Universidad Pedro Ruiz Gallo, Chiclayo Horas Tericas 8.5 7.5 * (aprox. 11 horas) Horas Prcticas * 7.5 * Curso Principal Crecimiento y Desarrollo (3 ao) Crecimiento y Desarrollo (3 ao) Crecimiento y Desarrollo (3 ao) Valoracin del Crecimiento y Desarrollo Humano Otros cursos Mdulo de Enfermera Educacin Sanitaria Pediatra Comunidad Materno Perinatal Pediatra Atencin del Nio y el Adolescente Atencin en Salud Reproductiva Nutricin y Diettica Nutricin y Dietoterapia Enfermera Peditrica Salud Reproductiva Salud de la Madre y del Recin Nacido Salud Pblica Observaciones ** ** **

UNAP, Iquitos

**

Universidad Nacional San Antonio Abad, Cusco

Salud del Nio y el Adolescente

**

Universidad Catlica Santa Mara, Arequipa

10

Crecimiento y Desarrollo

**

* En el Syllabus no se especifica la carga horaria ** Horas prcticas integradas en la atencin de pacientes

En las facultades de Enfermera (Cuadro 6), la enseanza en LM se concentra en la asignatura de Crecimiento y Desarrollo, pero tambin se dan en otras asignaturas a lo largo de los aos de estudios. En algunas universida-

des como la Universidad Pedro Ruiz Gallo y en la UNAP no se pudo precisar en los syllabus la carga horaria terica ni prctica.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 7
Horas de enseanza de Lactancia Materna en facultades de Obstetricia Universidad Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Universidad Particular de Chiclayo UPI de Iquitos UP Andina del Cuzco Universidad Catlica Santa Mara, Arequipa Horas Tericas 11 Horas Prcticas 2 Curso Principal Obstetricia I, II, III Otros cursos Atencin Integral de la Mujer Nutricin y Diettica Neonatologa Neonatologa Puericultura Pediatra Obstetricia II Anatoma Gineco Obstetricia Obstetricia Fisiologa Materno Infantil Observaciones **

8 6 4 12

* 4 10 18

Nutricin y Diettica Obstetricia I y II Puericultura I Puericultura I (% ao)

** ** Ms prctica clnica Ms prctica clnica

* En el Syllabus no se especifica la carga horaria ** Horas prcticas integradas en la atencin de pacientes

Los cursos en los cuales se realiza la enseanza de LM y de AC son aquellos relacionados con la salud de la madre

y del nio: Atencin Integral de la mujer, Neonatologa, Puericultura, Pediatra, Gineco Obstetricia.

Cuadro 8
Horas de enseanza de Lactancia Materna en facultades de Nutricin Universidad Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima Horas Tericas * Horas Prcticas * Curso Principal Diettica Seminario de Nutricin Avanzada Diettica Crecimiento y Desarrollo Diettica Crecimiento y Desarrollo Crecimiento y Desarrollo Nutricin II Otros cursos Nutricin Bsica Crecimiento y Desarrollo Bioqumica de la Nutricin Duracin Alimentaria y Nutricional Nutricin Bsica Educacin Alimentaria Nutricin Materno Infantil Tecnologa Educativa Dietoterapia del Nio Salud Materno Infantil Observaciones

Consideran insuficiente para LM

Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima

No existe orden en los contenidos en LM, los temas se repiten Los temas se repiten Currculo en revisin No presentaron Syllabus

UNIFE, Lima

10

15

UP de Chiclayo Universidad San Agustn, Arequipa

* 12

* *

* En el Syllabus no se especifica la carga horaria Los cursos principales para abordar los temas de LM y AC son: Diettica, Nutricin y Crecimiento y Desarrollo, segn se aprecia en el Cuadro 8.

Discusin
a. Prcticas de alimentacin infantil: Lactancia materna y alimentacin complementaria
Fuente de Informacin: ENDES I, II y III.

cinco en 1992, inician la lactancia materna dentro de la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) en menores de cuatro meses se ha incrementado de 40,3% en 1992 a 72,5% en la ENDES 2000. La prevalencia de LME en menores de seis meses se increment de 52,7% en 1996 a 67,2% en el ao 2000, segn ENDES, la duracin mediana de la LM casi se ha duplicado pensando en 2,15 meses a 4,1 meses en el 2000. La tasa de continuacin de la LM al ao de edad se ha incrementado del 69 al 79.

Lactancia materna: Se ha tenido avances significativos en los indicadores de la lactancia materna que utiliza la Organizacin Mundial de la Salud. La lactancia materna sigue siendo la forma preferida, (97,9%) de alimentar a los recin nacidos en el Per. En la actualidad, aproximadamente uno de cada dos nios contra uno de cada

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Alimentacin complementaria: El porcentaje de nios de seis a nueve meses que segn ENDES recibieron algn tipo de comida semislida en las 24 horas previas a la encuesta, ha mejorado de 62,4% en 1992 a 79,4% en la ENDES 2000, mostrando un discreto descenso con respecto a ENDES 96, en que se report un 82,3%. Sin embargo, es importante destacar que existen limitaciones en esta informacin pues la ENDES no especifica la cantidad, frecuencia ni espesor de la comida recibida, y en los prrafos siguientes apreciaremos que las sopas y alimentos diluidos siguen siendo, como en 1992, los preferidos por las madres para ofrecer a sus pequeos hijos.

de Salud no se ratific e incluso, durante el segundo quinquenio de los 90, el Reglamento de 1982, intent ser derogado por presiones de las compaas comercializadoras afortunadamente contrarrestadas por la sociedad civil e internacional. En 1992 el Ministerio de Salud a travs del Subprograma de Crecimiento y Desarrollo adopta la decisin de implementar la iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Nio en el Per; selecciona cuatro hospitales (Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital San Bartolom, Instituto Materno Perinatal del MINSA y Hospital Nacional Guillermo Almenara de EsSalud) reconocindolos por su larga y exitosa trayectoria a favor de la lactancia materna en nuestro pas. Instaura, asimismo la Celebracin de la Semana Mundial de la Lactancia Materna, que en la actualidad esta institucionalizada a nivel nacional. A partir de 1993 y hasta 1996 se lleva a cabo la capacitacin intensiva de profesionales de salud a travs de dos grandes proyectos, uno del MINSA auspiciado por UNICEF y OPS / OMS y otro, el PROCAME de la UPCH financiado por USAID / Per. En 1997, se promulga la Ley General de Salud la cual no promociona explcitamente la lactancia materna en ninguno de sus artculos. De otro lado los monitoreos del Cdigo de Comercializacin de Sucedneos llevados a cabo en 1999 y 2000 y los datos recogidos en la evaluacin 2001, muestran que las donaciones e infracciones al Cdigo en la mayora de establecimientos de MINSA y EsSalud, han disminuido de modo significativo. Sin embargo, en provincias existe an, por parte del personal de salud, bastante desconocimiento del Cdigo. En el Sector Privado las violaciones del mismo son numerosas.

b. Conocimientos, creencias y prcticas sobre la alimentacin infantil

Aunque la actitud y conducta de las madres frente a la alimentacin de los nios es ms positiva que en 1992, la alimentacin complementaria inadecuada sigue siendo el problema prioritario de la alimentacin infantil en el Per. El calostro es ms valorado y en general la lactancia materna es a libre demanda. Los beneficios de la lactancia materna son percibidos predominantemente desde la perspectiva del beb. Las madres poseen conocimientos sobre la adecuada alimentacin complementaria, sin embargo estos no se reflejan en sus prcticas. Saben que lo correcto es iniciar con mazamorras y purs pero deciden empezar con sopas para que el nio no se atore. Las decisiones de las madres sobre la alimentacin infantil resultan de un proceso complementario en el cual intervienen las recomendaciones del personal de salud para la adopcin de prcticas positivas pero tambin influyen notablemente los consejos de la familia, principalmente madres y suegras, que manejan un conjunto de creencias errneas, profundamente arraigadas en nuestra cultura, que interfieren negativamente. La introduccin temprana de agitas e infusiones contina amenazando la exclusividad de la lactancia. La ingestin de abundantes lquidos para favorecer la produccin de lecha es otra creencia difcil de erradicar. La preparacin de los pezones durante el embarazo es an percibida por las mujeres y ciertos profesionales de salud como necesaria para facilitar la lactancia.

d. Legislacin y trabajo de la mujer

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares (1995- III Trimestre, 1998-II trimestre, 1999 III Trimestre.

c. Polticas sobre lactancia materna y alimentacin complementaria

Fuente: Monitoreo en los aos 1999 y 2000 y Trabajo de Investigacin 2001.

Respecto a 1992, la legislacin laboral de proteccin a la maternidad y la lactancia sufri un importante retroceso con la derogacin de algunas leyes como la que otorgaba una hora de lactancia hasta que el hijo cumpliese un ao de edad. La obligatoriedad de las empresas de contar con guarderas, ya no existe. Debido a la presin de la sociedad civil en alianza con algunos legisladores se han restablecido algunos de estos derechos, como, por ejemplo, la hora diaria de lactancia, en enero del 2001. Las condiciones de trabajo de las mujeres respecto a 1992, han empeorado debido a la fuerte recesin, al

La propuesta de revisin de las normas de promocin de la lactancia materna hecha en 1991 por el Ministerio

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

mayor subempleo, y a las fuertes exigencias de trabajo que incluyen largas jornadas laborales. De otro lado el temor a la prdida de trabajo hace que las pocas mujeres con empleo formal no hagan prevalecer sus derechos a pesar de conocerlos. El motivo trabajo es considerado una causa vlida para abandono de la lactancia.

tar la IHAMN. Desde 1997 ha sido ostensible la reduccin de cursos de capacitacin en LM por el MINSA. Respecto a 1992, la currcula universitaria de las facultades de medicina, enfermera, nutricin y obstetricia ha incrementado la carga horaria en los temas de LM y AC. Sin embargo, la evaluacin de 2001, muestra que es necesario aumentar las horas tericas y sobre todo las prcticas, pues resultan insuficientes para garantizar la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clnico de la LM y AC durante la formacin de pregrado. Existen ONGs que a travs de proyectos realizan enseanza y promocin de LM principalmente a promotores de salud, parteras y agentes comunitarios.

e. Servicios de salud
Fuente: ENDES IV (2000), Trabajo de Investigacin 2001.

Segn la ENDES IV 2000, ms del 80% de los nacimientos del rea urbana y el 25% del rea rural se produce en algn establecimiento de salud, lo cual muestra una tendencia a la institucionalizacin del parto. De otro lado, los controles prenatales constituyen una excelente oportunidad para la promocin de LM, que no se aprovecha sistemticamente, considerando que la mayora de embarazadas acude como mnimo a tres controles. Entre 1994 y 1997 se acreditaron 90 hospitales como Amigos de la Madre y el Nio, lo cual ha originado cambios significativos y muy favorables en los servicios pblicos de salud, en relacin a los conocimientos, actitudes y prcticas dirigidas al fomento, proteccin y apoyo de la LM y AC. Pero los hallazgos de la presente investigacin, en la cual se evaluaron 17 de los 90 Hospitales Amigos acreditados muestran que uno solo, el Hospital Dos de Mayo, cumple con los Diez Pasos de la IHAMN. Todos los restantes cumplen con tener normas escritas y con no dar biberones, ni chupones, y la mayora (15/17) con el alojamiento conjunto las 24 horas, pero se ha evidenciado que los hospitales evaluados muestran un peligroso retroceso, para el cumplimiento de los otros siete pasos. Entre ellos, destaca el paso 5, esencial para dar sostenibilidad a los logros reportados a nivel nacional, sobre ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la produccin de leche aun en caso de que sean separadas de sus hijos, que solo lo cumplen tres de los 17. El sector privado no muestra avances con respecto a 1992. Sin embargo resulta alentador que desde fines del 2000 el Subprograma de Crecimiento y Desarrollo del MINSA viene brindando apoyo tcnico a la iniciativa de Clnicas Amigas de la Madre y el Nio, auspiciada por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y el UNICEF en 15 clnicas privadas de Lima.

g. Informacin, educacin y comunicacin

Fuente: Trabajo de Investigacin 2001.

Durante los ltimos nueve aos se han realizado acciones de comunicacin que han contribuido a mejorar determinadas prcticas de lactancia materna. La consejera es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM. La radio y la televisin son consideradas los medios de comunicacin masiva de mayor impacto. La Semana Mundial de la Lactancia Materna se ha constituido en el eje principal de las actividades de IEC para promover las prcticas apropiadas de LM. Respecto a la produccin de mensajes, por lo general predominan materiales educativos comunicacionales producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre reportada como insuficiente y que no siempre respeta la idiosincrasia local. Los medios de comunicacin estn subutilizados; los periodistas se interesan en las LM y muchos tienen disposicin para ser capacitados, pero muy pocos reciben informacin. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta por la potencialidad de establecer alianzas que podran resultar en un gran impacto poblacional. La mayora de los entrevistados seala a las abuelas, al padre y al grupo de adolescentes, como audiencias de inters a tener en cuenta para las actividades de IEC.

f. Programas de capacitacin para proveedores de salud

Fuente: Trabajo de Investigacin 2001.

h. Apoyo financiero y principales intervenciones para promover y mejorar la alimentacin infantil

Fuente: SECTI-Baffigo, CEPRI Baffigo, SECTI, PRONAASITPAN, MEF, MINSA.

Entre 1992 y 1997, se capacit intensivamente en LM a personal involucrado en la atencin materno infantil de los servicios pblicos de salud, con fines de implemen-

En los aos 1993 a 1995 se invirti en proyectos de capacitacin para capacitadores dirigidos a lograr la

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

implementacin de la IHAMN por el MINSA, auspiciado por UNICEF OPS/OMS y por el proyecto PROCAME de la , UPCH, financiado por USAID / Per. Desde fines de 1995, los recursos especficos para LM han ido decreciendo, al emplear la estrategia de integracin temtica, lo cual ha ido diluyendo los recursos. Existen varias instituciones que ejecutan acciones para mejorar el estado nutricional de la poblacin, entre las que principalmente estn: el Ministerio de Salud, el Ministerio de la Pesquera, el Ministerio de la Presidencia, el Ministerio de Promocin de la Mujer y Desarrollo Humano, los Municipios y las Organizaciones No Gubernamentales. Los programas y proyectos ejecutados por los organismos gubernamentales muestran duplicidad en determinadas zonas del pas, insuficientes e inadecuadas evaluaciones de impacto y dbil e inadecuada presencia del componente de prevencin. Su nfasis ha estado en la distribucin de alimentos, con nulo o insuficiente componente de educacin nutricional. Si bien los proyectos realizados por ONGs han tenido resultados positivos para las prcticas de lactancia, no han tenido mayor xito en lo que respecta a la alimentacin complementaria. En enero del 2001 el gobierno peruano ha nombrado una Comisin Multisectorial de Alimentacin y Nutricin que se espera aborde integralmente esta problemtica.

Las mujeres con empleo formal a pesar de conocerlos, no hacen prevalecer sus derechos legales a practicar la lactancia materna. La currcula de formacin de pregrado de las facultades de medicina, enfermera, obstetricia y nutricin incluye un nmero de horas tericas y sobre todo de horas prcticas, que resultan insuficientes para garantizar la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clnico de la LM y AC. La consejeria es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM. La Semana Mundial de la Lactancia Materna es el eje principal de las actividades de IEC para promover las prcticas apropiadas de LM. Los materiales educativos sobre LM y AC son producidos principalmente en Lima, en cantidad reportada como insuficiente y no siempre respetan la idiosincrasia local. Las abuelas, el padre, los/las adolescentes y los periodistas son audiencias importantes para las actividades de IEC en LM y AC.

Recomendaciones generales
Dar sostenibilidad y mejorar an ms los logros obtenidos por el Per, en los indicadores internacionales de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria, para lo cual se propone: Que el MINSA incluya en la agenda regular de los establecimientos de salud que atienden madres y nios, el monitoreo, supervisin y evaluacin con retroalimentacin de los resultados sobre el cumplimiento de los IHAMN, con una periodicidad no mayor de seis meses. Que el MINSA disponga se incorpore en la agenda regular de los establecimientos las actividades de capacitacin continua sobre alimentacin infantil, con nfasis en la alimentacin complementaria y en la adquisicin de habilidades y destrezas, incluida la consejera en LM y AC para el manejo exitoso de casos clnicos. Que se impulse la puesta en marcha de la Red Peruana de Lactancia Materna, como una estrategia de sostenibilidad que evidencie el compromiso de la sociedad civil con los logros alcanzados. Que las universidades incrementen la carga de horas tericas y prcticas sobre LM y AC, en la curricula de formacin de pregrado de las facultades de ciencias de la salud.

Conclusiones
Los indicadores internacionales de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria han tenido significativa mejora, con respecto a 1992. La implementacin de la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Nio ha resultado en la acreditacin de 90 Hospitales. La evaluacin realizada en enero del 2001 a 17 de los 90 hospitales acreditados, muestra un peligroso retroceso en el cumplimiento de los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa. La malnutricin crnica afecta a uno de cada cuatro nios en el Per, se evidencia desde antes de los dos aos y es ms frecuente en el rea rural. La alimentacin complementaria contina siendo el problema principal de la alimentacin infantil. Las sopas y caldos de baja intensidad energtica continan siendo los alimentos preferidos por las madres para iniciar la AC.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Recomendaciones para la Red Peruana de Lactancia Materna

Que adquiera personera jurdica en el plazo ms breve. Que seleccione y conforme una red de impulsadores sociales de LM que incluya lderes motivados de Lima, Chiclayo, Arequipa, Cuzco e Iquitos en su etapa inicial. Que difunda los resultados de la presente investigacin abogando por la toma de decisiones informadas para la implementacin de polticas, programas e intervenciones que contribuyan a mejorar las prcticas de LM y AC en los niveles de salud materno infantil en nuestro pas. Que desarrolle actividades de IEC dirigidas a apoyar a personas e instituciones comprometidas con la promocin, fomento y educacin en LM y AC. Que promueva y/o desarrolle mensajes integradores sobre LM y AC, apropiados para las zonas del pas en los cuales se difundan, en concordancia a los hallazgos de la presente investigacin. Que desarrolle actividades de capacitacin, con nfasis en la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo correcto de casos clnicos. Que fomente y fortalezca la capacitacin dirigida a lograr que el Per cuente con un nmero creciente de Consultores Internacionales Certificados en Lactancia Materna (IBCLCs).

5. Creed-Kanashiro, Hilary et al (1999) Mensajes educativos para la alimentacin infantil y de la mujer. Resultados de una investigacin exploratoria para apoyar en el desarrollo de contenidos bsicos de promocin de adecuada alimentacin local para su incorporacin en actividades con agentes comunales. Informe final. 6. ENDES III y IV (1997-2000). Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar. INEI. Lima, Per. 7. Flores P Augusto.(2000) Factores asociados a las , Actitudes hacia la Lactancia Materna en Primparas en los servicios de maternidad de los Hospitales de Iquitos. Tesis de Medicina de la Universidad Nacional de la Amazonia Peruana. Iquitos, Per. 8. Grate, M. ; Salazar, X, ; Cobin, E.; Gonzles, H;. Espinoza, A.; Tolbert, K (1998). Hombres como Socios en la Salud. Population Council. Lima, Per. 9. Goicochea, L; Muico, N; (1998). Aspectos crticos que afectan la promocin y el apoyo a la lactancia materna en el Per: Un estudio exploratorio. Lima, Per. 10. Graham, M. A. (1997) Food allocation in rural Peruvian households. Concepts an Behavior recarding children. Social Science and Medicine. 44, 16971709. 11. MINSA- Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (1997). Conocimientos y Actitudes y Prcticas en Salud y Nutricin Materno-Infantil. Informes de investigacin. Lima, Per. 12. Palomino, R. (1997) Servicios de Alimentacin Infantil en Comedores CEPREN-IAF Lima, Per. . 13. Palomino, R; Door, R (1998). Iniciativa de Nutricin y Alimentacin Infantil. Oportunidades para el cambio en zonas rurales. UNICEF -Proandes-CEPREN. Lima, Per. 14. Planas, Mariela; Cevallos, Mercedes y Sandoval, Clara. (1998) Informe de proceso del proyecto de cuidado infantil NUEVO PANFAR 1997-1998. Dirinve. 15. Planas, M; (1998). Anlisis situacional de servicios IEC en Alimentacin Infantil. Informe Tcnico. Proyecto de Nutricin- Proandes-UNICEF -CEPREN Lima, Per. 16. Portocarrero, Augusto (2000); Per: Redistribucin del Gasto Pblico en Salud 1995-1998. Tesis para optar el grado de economista. Universidad Nacional Mayor de San Marcos-Escuela Acadmico Profesional de Economa-Facultad de Ciencias Econmicas. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.

Bibliografa
1. Altobelli, L; Len, F (1998).Cambio en las percep. ciones de la comunidad sobre los servicios de salud reproductiva y reduccin de la necesidad insatisfecha de estos servicios en la sierra del Per. INOPAL III, Population Council. Lima, Per. 2. Bellido, Percy & Hinojosa, Ral.(1995) Lactancia en la media hora post parto y su efecto en la lactancia materna exclusiva. Rev. Ginecol Obstet; 41 (3): 551. Arequipa, Per. 3. Camino, Lupe.(1996) Lactancia: Una Prctica que Trasciende los Tiempos. Rev. Per. Epidemiol: 9 (2): 33-2. 4. Cordier, Abel.(1993) Riesgo de Ovulacin en los Seis Primeros Meses de Lactancia Materna, estudio Clnico-Ecogrfico en el Hospital III del IPSS-Cusco. Tesis de Medicina de la Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

17. PROCAME-UPCH, (1994). Lecturas en lactancia materna, Ablactancia y vacunacin antitetnica. Para capacitacin del personal de salud. Unidades 1,2 y 3 Lima, Per. 18. Roldn, J. (1995). Diagnstico alimentario nutricional de la poblacin infantil menor de tres aos de los distritos de Lambrama, Tamburco, Pueblo Joven Abancay-Apurmac. UNICEF -Proandes. 19. Romero, Jos. Vega-Sanchz.Sarah M. Ugaz. M. E.(1992) Validacin de materiales educativos sobre lactancia materna y ablactancia. Informe Final. Form parte del proyecto Fortalecimiento de Instituciones de Salud (Fis). USAID Y CARE / Per. AREQUIPA Y CHICLAYO. Septiembre. 20. Salsavilca Chumbiraico, Ada G. (1998) Lactancia Materna en Madres Trabajadoras en el Hospital Nacional Guillermo Almenara. Informe de Investigacin, Instituto Peruano de Seguridad Social (ESSALUD), Lima. 21. Seituque, Maria M., Zegarra, Carmen E. (2000) Actitudes de los Trabajadores de Salud sobre Ablactancia, en establecimientos de Salud del primer nivel provincia de Chiclayo-Lambayeque. Tesis de Salud Pblica de La Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Per. 22. Urquizo, R. (1993) Informe Tcnico del I y III curso de sensibilizacin para Capacitadotes/Asesores en Lactancia Materna en la Iniciativa de Hospitales amigos de la Madre y el Nio. Hospital San Bartolom. Lima, Per. 23. Vega, S. M. (1993) Lactancia Materna exclusiva en madres trabajadoras: Un hecho posible? Lima, Per. Revista Medica del IPSS. Vol.1 No 4. Noviembre-diciembre 1992. 24. Vega Snchez, S; Mitos y creencias sobre La Lactancia Materna. Rev. Diagnstico, Vol 32, pp. 70-74. 25. Zegarra Llerena, Idalia Sumilda. (1998) Duracin de la Lactancia Materna Exclusiva en las Madres Trabajadoras de Salud Comparadas con la de sus Pacientes en el Hospital Nacional del sur y Hospital del IPSS. Tesis de Maestra en salud Pblica. Universidad Catlica Santa Mara. Escuela de Postgrado. Maestra en salud Pblica. Arequipa, Per.

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Primera Seccin

Anexo
Evaluadores por reas temticas:
Nelly Baiocchi,MD, M Nut. Laura C. Altobelli, Dr. PH, MPH Ruth Palomino Santolalla, Lic. Nut. Hilary Creed de Kanashiro, Bsc, Mphil Alicia Pinzas, Lic.Ling Rosa Saona, Lic. Enf. Sicilia Bellomo, MD, IBCLC Jos Romero, Bach. Med Susana Mendoza scar Aquino Vivanco, Lic. Nutricin Ruth Palomino Santolalla, Lic. Nut. Antecedentes del pas. Mortalidad, Morbilidad y Estado Nutricional Naturaleza y Magnitud de las Prcticas de Alimentacin Infantil Conocimientos, Actitudes y Prcticas sobre Alimentacin Infantil Legislacin, Trabajo de la Mujer Servicios de Salud Proveedores de Capacitacin para Proveedores de Salud Informacin, Educacin y Comunicacin Apoyo Financiero para las Actividades en Lactancia Materna Intervenciones Innovadores para promover y mejorar la Alimentacin Infantil

Evaluadores locales:
Ana Gil Altamirano, Lic. Enf. Norma Muico, Lic. Enf. Milagro Raffo, MD, IBCLC Vila Suarez Giga, Lic. Enf. IBCLC

Apoyo secretarial:
Emily Quispe Ponce

Revisin de bibliografa:
Juan Antonio Chirinos Vega

Agradecimientos:
El presente documento es uno de los componentes del proyecto Red Peruana de Lactancia Materna ejecutado por el Centro de Promocion y Estudios en Nutricin. CEPREN a travs del proyecto LINKAGES que administra la Academia para el Desarrollo EducativoAED y financia la Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE.UU. USAID / PERU. Las opiniones vertidas por los autores no necesariamente representan las opiniones de CEPREN / LINKAGES / USAID PERU.

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Avanzando con AIEPI

Hctor Pereyra, et al.*

Resumen

Objetivos: Evaluar la implementacin del componente clnico y comunitario de AIEPI en servicios de salud seleccionados de los distritos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancn. Materiales y Mtodos: Entre los das 1 al 5 de marzo de 2003 se realiz la evaluacin de la implementacin de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaAIEPI durante los aos 1999 a 2003, en los mbitos de las Direcciones de Salud I - Callao (Ventanilla) y III - Lima Norte (Puente Piedra y Ancn). El estudio, de tipo descriptivo y comparativo fue realizado por un equipo externo de profesionales con amplia experiencia en AIEPI, mediante la aplicacin de tres instrumentos en el componente clnico en los establecimientos de salud y otros tres instrumentos en el componente comunitario. Resultados: Los establecimientos que implementaron AIEPI tuvieron mejores condiciones para brindar atencin integral a las nias y los nios menores de cinco aos comparndolos con aquellos controles (sin intervencin AIEPI). Con relacin al componente comunitario: Las Promotoras Voluntarias de Salud, capacitadas por PLAN mostraron adecuado conocimiento acerca de qu aconsejar cuando las madres refieren problemas de lactancia materna o alimentacin complementaria (100%). El menor logro se obtuvo en reconocer cinco signos de peligro en cada uno de los siguientes grupos: nios, gestantes y purperas. Se evalu el conocimiento de las madres de la comunidad, y los mejores resultados fueron obtenidos en que el 92,9% busc ayuda apropiada cuando su nio estaba enfermo, y el menor logro (39,6%), se obtuvo en cuanto a los hbitos apropiados durante la gestacin, parto y puerperio. Los signos de peligro en los nios, reconocidos por las madres han sido principalmente: fiebre alta (72,6%) y respiracin rpida (34%). Las PVS fueron evaluadas realizando visitas domiciliarias. Los principales factores de riesgo comunales evaluados son preocupantes: 57,8% de mujeres en edad frtil no usan un mtodo de planificacin familiar moderno, 32,7% de familias consume agua no segura, hay un 15,6% de nios que para su edad no tiene vacunas completas, 13,5% de familias no tiene letrinas o bao adecuados y 5,6% de madres son analfabetas. Conclusiones: Mejor situacin de los establecimientos de salud AIEPI, con relacin a los controles, para brindar atencin de calidad a los nios. No se encontraron diferencias significativas en conocimientos entre las madres atendidas por personal capacitado o no capacitado en AIEPI. Evaluacin AIEPI, Implementacin de AIEPI.

Palabras Clave

Introduccin
Cada ao mueren casi 20.000 nias y nios menores de cinco aos en el Per(1), debido a enfermedades como neumona, diarrea o desnutricin. Adems, el personal de salud hace uso inadecuado y excesivo de medicamentos, particularmente antibiticos, en el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) o de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA)(2). AIEPI es una estrategia propuesta por OMS y UNICEF y establecida en nuestro pas a partir de 1996 que incluye intervenciones promocionales y

preventivas costo-efectivas y de impacto(3-4) que permiten reducir las muertes y mejorar la calidad de vida de la niez, y de este modo avanzar hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio(5). AIEPI tiene tres componentes: Clnico, que tiene como objetivo mejorar las competencias del personal de salud para atender a la niez; Institucional, que permite contar con las condiciones necesarias para trabajar con AIEPI; Comunitario, orientado a mejorar las prcticas familiares y comunitarias

para atender a las nias y los nios en el hogar. En los ltimos aos se ha avanzado en la consolidacin del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) del Ministerio de Salud que se orienta a mejorar los sistemas y servicios de salud y lograr familias y comunidades saludables, incorporando la estrategia AIEPI(6). Existe evidencia cientfica de que una adecuada implementacin de AIEPI mejora la calidad de atencin en los establecimientos de salud y el rendimiento de los trabajadores de salud3. En este sentido, las Direcciones de Salud I - Callao

Consultora para Plan Programa Per e-mail:hector17172001@yahoo.com.br

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

y III-Lima Norte(7), iniciaron la implementacin de AIEPI el ao 1999, conjuntamente con socios estratgicos como Plan-Programa Per y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en zonas econmicamente deprimidas de Ventanilla, Puente Piedra y Ancn. Cuatro aos despus, estas Instituciones, desarrollaron una alianza con Catalyst Consortium, y se plantearon realizar la evaluacin de la implementacin de AIEPI en estos mbitos de intervencin. Si bien el Per ha sido incluido en varios procesos con miras a fortalecer las actividades de seguimiento, supervisin, monitoreo y evaluacin(8-9-10-11), estos procesos no se han instalado de manera sistemtica en el Ministerio de Salud ni en las Direcciones de Salud, de ah que este esfuerzo que realizaron las DISAS Callao y Lima Norte, con apoyo de Agencias y Organismos de Cooperacin, sea relevante(12-13).

previo en AIEPI y diez controles. En cada uno de ellos se aplicaron tres instrumentos: 1) de observacin de la atencin de nias y nios entre dos meses y cinco aos de edad, 2) de entrevista a la madre a la salida de la consulta, y 3) de verificacin de instalaciones y suministros, es decir de las condiciones para desarrollar la atencin con la estrategia AIEPI (capacitacin, supervisin, existencia de materiales, equipos, medicamentos y vacunas). La evaluacin del componente comunitario de AIEPI se realiz con la informacin por la aplicacin de tres instrumentos: 1) de observacin de la visita domiciliaria realizada por PVS, 2) de entrevista a las PVS para determinar el nivel de conocimientos acerca de AIEPI, y 3) de entrevista a las madres de la comunidad. Previamente al recojo de la informacin, se seleccion y capacit a los profesionales participantes en el estudio, se seleccionaron los establecimientos de salud y las comunidades y se determin el tamao de la muestra para la aplicacin de cada instrumento conformndose subgrupos (dos para el componente clnico y tres para el comunitario), los cuales han trabajado cinco das: por la maana el componente clnico y por la tarde el comunitario. La supervisin estuvo a cargo del Coordinador General del estudio y de personal con nivel de responsabilidad de la DISA I Callao y de la Red de Salud Puente Piedra de la DISA III Lima Norte. Los establecimientos en los cuales se realiz el estudio han sido: En Ventanilla: los establecimientos AIEPI: Centro de Salud (CS) Mi Per, CS Santa Rosa de Pachactec y CS Luis Felipe y los Controles: CS Base Ventanilla, CS Ventanilla Alta, CS Villa Los Reyes, PS Defensores de la Patria, CS Tres de Febrero, CS Baha Blanca. En Puente Piedra - Ancn: Establecimientos AIEPI: Puesto de Salud (PS) La Ensenada y Centro Materno Infantil Zapallal; Controles: CS Los Sureos. CS Santa Rosa, PS San Jos y CS Ancn.

Objetivos generales
1. Evaluar la implementacin del componente clnico de AIEPI en servicios de salud seleccionados de los distritos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancn. 2. Evaluar la implementacin del componente comunitario de AIEPI en el nivel familiar.

Objetivos especficos
1. Evaluar el manejo clnico de nias y nios menores de cinco aos en consulta externa. 2. Evaluar los aspectos logsticos y administrativos relacionados a la implementacin de AIEPI en los establecimientos de salud. 3. Evaluar la satisfaccin de las usuarias con relacin a la atencin de nias y nios menores de cinco aos realizada en los establecimientos de salud. 4. Evaluar el manejo de la visita domiciliaria por parte de las Promotoras Voluntarias de Salud (PVS) que trabajan con Plan. 5. Evaluar el conocimiento de las madres sobre aspectos preventivos y promocionales de salud materna e infantil. 6. Evaluar el conocimiento de las PVS sobre aspectos preventivos y promocionales de la salud materna e infantil.

Las comunidades en las cuales se realiz la evaluacin del componente comunitario de AIEPI han sido: En Ventanilla: Mi Per, Pachacutec, Los Cedros, Luis Felipe. En Puente Piedra Ancn: La Ensenada, Laderas de Chilln, Zapallal, Panamericana Norte y San Francisco.

Materiales y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo y comparativo. La evaluacin del componente clnico se realiz en quince establecimientos de salud: cinco de ellos con trabajo

Al final de cada jornada, el Coordinador General hizo un control de calidad de los datos obtenidos por cada equipo de trabajo y codific las fichas para su posterior consolidacin. Para facilitar el anlisis se utiliz una base de datos en Excel 97. Los resultados han sido publicados en marzo de 2005.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Resultados
En el componente clnico: Se realiz la observacin de 63 manejos de casos (4,2 por establecimiento de salud), se encuest a 64 madres (22 en establecimientos AIEPI y 42 en los controles). En el componente Comunitario: Se realizaron 197 encuestas a madres de las comunidades, se realizaron 60 observaciones de manejo de visita domiciliaria por las PVS y se realizaron 65 encuestas a PVS.

La Figura 2 muestra que la atencin de nios y nias en consulta externa es mejor en los establecimientos AIEPI, segn siete de los nueve indicadores utilizados. Figura 3
Evaluacin AIEPI Clnico: Conocimiento de las madres a la salida de la cosulta externa

Resultados especficos relacionados al componente clnico:

Figura 1
Evaluacin AIEPI Clnico: Condiciones de los Establecimientos de Salud para brindar Atencin Integral de Salud al nio

La Figura 3 muestra que no existen diferencias importantes en cuanto a consejera proporcionada a las madres, tanto en aquellos atendidos por personal capacitado en AIEPI como por aquel personal no capacitado en la estrategia.

Resultados especficos relacionados al componente comunitario de AIEPI:

Figura 4
Evaluacin AIEPI Clnico: Percepcin de las madres sobre la atencin de los nios en la consulta externa

La Figura 1 se aprecia que los indicadores: sistema de registro, medicamentos orales, as como vacunas y suministros para su aplicacin son aceptables en ambos tipos de establecimientos, pero mejores, en general en los establecimientos AIEPI, aunque las visitas de supervisin con observacin de manejo de casos y la provisin de medicamentos inyectables son limitados en ambos casos. Figura 2
Evaluacin AIPEP Clnico: Manejo del nio de dos meses a cuatro aos de edad durante consulta externa

El 96 % de las madres piensa que la atencin en los establecimientos ha mejorado o es al menos igual, respuesta que es independiente de los establecimientos con trabajo previo en AIEPI o no (Figura 4).

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Figura 5
Evaluacin AIPEI Comunitario: Conocimiento de las Promotoras Voluntarias de Salud (Porcentaje)

Los signos de peligro ms identificados son: fiebre alta y respiracin rpida (Figura 7). Figura 8
Evaluacin AIEPI Comunitario: Otros Signos de Peligro mencionados por las madres (Porcentajes)

En la Figura 5 se observa que la mayora de las PVS han sido capacitadas en AIEPI (96,4%) y tienen buen conocimiento para desarrollar actividades preventivo-promocionales de salud materna e infantil, sobre todo en el tema nutricional. Por otro lado, el 62,9% de las madres recibieron la visita de la PVS. Asimismo, ms de la mitad de varones participa en el cuidado de los nios (Figura 6). Figura 6
Evaluacin AIEPI Comunitario: Conocimiento de las madres (Porcentajes)

El manejo de la Visita Domiciliaria por las PVS es an dbil y la educacin en aspectos preventivos y promocionales ocurre apenas en la mitad de los casos. (Figura 8 y 9). Figura 9
Evaluacin AIEPI Comunitario: Manejo de las Visita Domiciliaria por Promotora Voluntaria de la Salud (Porcentaje)

Figura 7
Evaluacin AIEPI Comunitario: Conocimiento de las madres sobre Signos de Peligro para bsqueda de ayuda inmediata (Porcentaje)

En la Figura 10 se observan algunos de los ms importantes Factores de Riesgo Comunitarios identificados: Casi el 60% de las mujeres no utiliza mtodos modernos de planificacin familiar, casi la tercera parte de familias consume agua no segura y casi al 16% de nios les falta alguna dosis de vacuna para su edad.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Figura 10
Evaluacin AIEPI Comunitario: Factores de Riesgo maternoinfantil (Porcentaje)

actividades preventivo-promocionales de salud materna e infantil, sobre todo en el tema nutricional, y pese a que el grado de dificultad de las preguntas para las PVS fue mayor que para las madres de familia, casi 40% de ellas contest bien a preguntas complejas, por ejemplo a identificar cinco signos de peligro en nios menores, ms otros cinco en nios mayores as como otros tantos para gestantes y purperas (Figura 5), lo que est en relacin a una buena capacitacin. Estos resultados son menores a los de una evaluacin realizada en el Callao el ao 2003, pero similares a otros en el Cusco(16). El 62,9% de madres recibieron la visita de la PVS, no obstante lo cual su conocimiento con relacin a los indicadores explorados es aceptable, inclusive en aquellas preguntas de respuesta compleja en la que se exploraba ms de un comportamiento. No obstante, se esperara un mejor resultado despus de varios aos de intervencin en las comunidades. Ms de la mitad de varones participa en el cuidado de los nios, pero ello no debe sorprender dado el alto ndice de desempleo de los varones, siendo ms fcil para las mujeres encontrar algn empleo de supervivencia (Figura 6). Los signos de peligro ms identificados son: fiebre alta y respiracin rpida (en este caso por el antecedente de las campaas del ex programa CIRA (Figura 7). El manejo de la Visita Domiciliaria por las PVS es an dbil y la educacin en aspectos preventivos y promocionales ocurre apenas en la mitad de los casos, lo que correlaciona con el resultado obtenido en el conocimiento de las madres. Estos resultados son similares a los de la evaluacin del Callao en 2003 (Figuras 8 y 9)(17). Finalmente, existen Factores de Riesgo Comunitarios identificados (Figuras 10), los que son preocupantes: Casi el 60% de las mujeres no utiliza mtodos modernos de planificacin familiar, casi la tercera parte de familias consume agua no segura y casi al 16% de nios les falta alguna dosis de vacuna para su edad.

Discusin
Componente clnico
Los resultados de la evaluacin del componente clnico muestran, en general, una mejor situacin de los establecimientos de salud AIEPI con relacin a los controles para brindar atencin de calidad a los nios. Las diferencias se observan en cuanto al porcentaje de personal capacitado en AIEPI que se esperaba pues esto precisamente permita realizar el estudio comparativo. La Figura 2 corresponde a la observacin de la atencin de nias y nios en consulta externa (consulta mdica o de enfermera), y muestra que es mejor en los establecimientos AIEPI segn ocho de los nueve indicadores (para el noveno no se tiene explicacin), lo que se debe a la mejor calidad de la atencin proporcionada por personal de salud entrenado en la estrategia. La Figura 3 muestra los resultados de la entrevista a las madres a la salida de la consulta externa, observndose que no existen diferencias claras entre las madres atendidas por personal capacitado o no capacitado en AIEPI Se infiere que la consejera como actividad bsica de los establecimientos de salud de ambas DISAS es aceptable, y reforzada en la capacitacin. El 96 % de las madres piensa que la atencin en los establecimientos ha mejorado o es al menos igual, respuesta que es independiente de los establecimientos con trabajo previo en AIEPI o no (Figura 4). Cabe sealar que los resultados obtenidos en la evaluacin del componente clnico de AIEPI son similares a los obtenidos en estudios de seguimiento realizados en nuestro pas(13-14-15).

Recomendaciones
1. Fortalecer la implementacin de los tres componentes de la estrategia AIEPI; 2. Realizar reuniones de refrescamiento para el personal capacitado, y realizar induccin para los que se incorporan al trabajo en los establecimientos de salud; 3. Reforzar el conocimiento y habilidades de las PVS y elaborar y difundir materiales de informacin con las Prcticas Clave de AIEPI;

Componente comunitario
La mayora de las PVS han sido capacitadas en AIEPI (96,4%) y tienen buen conocimiento para desarrollar

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

4. Estimular la investigacin operativa relacionada a la implementacin de la estrategia AIEPI tanto en los servicios de salud como en el nivel comunitario.

la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario en los mbitos de la DISA I Callao (Ventanilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

Bibliografa
1. 2. MINSA OPS (2003): Situacin de Salud en el Per: Indicadores Bsicos. DVILA, M. y Pereyra, H. (2003): Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario en el Per: Lecciones aprendidas. BANCO MUNDIAL (1993): Informe sobre el desarrollo Mundial. Invertir en Salud. JONES G. Sketee R. Buttta Z., Morris S.(2003) And the Bellagio Child Suvrval Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet. GRUPO DE DESARROLLO DE LA ONU(2003): Mapa de Ruta hacia la implementacin de la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas. New York, USA. MINSA (2001): Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 2012. Lima. AGUIRRE E. y Dvila M (1997).: Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per. Boletn Noticias sobre AIEPI. MCE/ IMC (2004)I: Revisin analtica de AIEPI. Diciembre 2001, Per, 1998-2004. HUICHO, L. et al. Scaling up IMCI to the national level: achievements and challenges in Per.

Equipo Investigador
Dres. Carlos Urbano, Luis Vergara, Wilfredo Velezmoro, Juan Daz, Lic. Enf. Mery Abastos y Lic. Nut. Rosana Taipe. Coordinador General: Dr. Hctor Pereyra Zaldivar

3. 4.

Agradecimientos
La idea original ha correspondido al Dr. Miguel Dvila, Consultor nacional AIEPI OPS/OMS. Esta Investigacin ha sido posible gracias al Financiamiento y Apoyo Tcnico de: Plan Internacional, y el apoyo tcnico de: OPS/OMS y Catalyst Consortium; a las facilidades proporcionadas por las autoridades y personal de salud de las DISA Callao y Lima Norte y de las Redes de Salud Ventanilla (DISA Lima Norte) y Ancn y Puente Piedra (DISA Lima Norte); as como al apoyo de las Promotoras de Salud y comunidades de estos distritos.

5.

6. 7.

8. 9.

10. OPS (1999): Segunda Prueba Mundial: Encuesta AIEPI en Servicios de Salud. 11. OPS (2001): Evaluacin de la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletn de Noticias sobre AIEPI, abril. 12. OPS (2004): AIEPI Comunitario en el Per: Lecciones aprendidas. M Dvila, en Boletn de Noticias sobre AIEPI. 13. OPS: Talleres de Seguimiento posterior a la capacitacin en el Per. 1997 2004. 14. OPS Washington DC (1999): Boletn de Noticias sobre AIEPI. 15. DVILA M. y Taipe R. Resultados de la campaa Juntos podemos salvar a los nios realizada entre enero y mayo 2003 en comunidades del distrito de Colcabamba, provincia de Tayacaja, Departamento de Huancavelica. 16. DIRES Cusco: Resultados del taller Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario, Cusco, 2004. Documento no publicado. 17. DISA I CALLAO y Plan Programa Per Oficina Lima: Resultados del taller de seguimiento despus de

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Prevalencia de anemia en nios menores de tres aos y en madres gestantes de las comunidades de Nievera, Jicamarca, Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo
Jorge Eduardo Junco Guillermo1, Lady Laura Pillaca Ogosi2.

Resumen

La anemia es un problema de Salud Pblica, por cuanto afecta la capacidad de desarrollo adecuado en la niez, afectando, por ejemplo, su labor escolar, mientras que en las gestantes afecta su salud y la de su bebe, incrementando el riesgo de mortalidad materna y perinatal; por otro lado, en los adultos trabajadores, merma su capacidad laboral. Objetivo: Determinar la prevalencia de anemia en nios de seis a 36 meses de edad y en madres gestantes en comunidades de la zona de Huachipa y Carabayllo de la provincia de Lima. Materiales y Mtodos: La evaluacin se ejecut en la tercera y cuarta semana del mes de mayo del ao 2005. se ha utilizado una muestra representativa y en ella se determin la proporcin de personas con anemia, utilizando el sistema HemoCue que es un mtodo cuantitativo confiable para la determinacin de la concentracin Hemoglobina en sangre capilar en evaluaciones de campo. El valor de corte considerado para definir anemia en nios de seis a 36 meses de edad y madres gestantes fue para valores menores de 11,0 g/dl en condiciones de nivel del mar. Resultados: El promedio de la prevalencia de anemia en los nios evaluados en las comunidades de la zona de Huachipa fue de 50%., mientras que en la comunidad de Carabayllo fue de 41%. El anlisis de la distribucin por grupos etreos muestra que el periodo crtico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en tanto que en la variable sexo no se observa diferencia significativa. Por otro lado, se ha encontrado que la prevalencia de anemia en gestantes en Huachipa ha sido de 38%, mientras que en la zona de Carabayllo el porcentaje de anemia en gestantes ha sido de 20%. Conclusiones: En la zona de Huachipa se encontr una prevalencia de anemia de 50% en los nios evaluados y en la zona de Carabayllo una prevalencia 41%. El promedio de anemia en gestantes fue de 38% en las comunidades evaluadas. Prevalencia en anemia 2 en nios y gestantes.

Palabras Clave

Introduccin
Hasta la dcada de 1990, la falta de hierro era considerada justo como un poco ms que un tedio debilitante. Ahora, se sabe que la falta de hierro afecta el desarrollo mental normal de entre el 40% y el 60% de los nios pequeos de los pases en vas de desarrollo. La deficiencia de hierro tambin debilita la salud y la energa de aproximadamente 500 millones de mujeres y lleva a ms de 60.000 recin nacidos a la muerte, cada ao. Si bien las causas de anemia son multifactoriales, el dficit de hierro se considera el principal factor responsable de su alta prevalencia,

debido a un desequilibrio entre la cantidad de hierro biolgicamente disponible y la necesidad orgnica. La anemia es uno de los problemas de salud pblica ms frecuentes en pases en desarrollo. Los nios y las gestantes constituyen los grupos ms vulnerables en la anemia ferropnica, en virtud del aumento de las necesidades de hierro, inducido por la rpida expansin de la masa celular roja y por el crecimiento acentuado de los tejidos. Numerosos estudios han mostrado que la anemia por dficit de hierro incrementa la morbilidad y la mortalidad en grupos vulnerables, retrasa el crecimiento de los nios

y dificulta la funcin cognoscitiva y el desarrollo escolar. En los adultos disminuye la capacidad de trabajo y dificulta la labor obsttrica. En el Per la desnutricin crnica sobrepasa el 30% en nios menores de dos aos mientras que la anemia por deficiencia de hierro llega al 70% en el mismo grupo, cifras que se incrementan significativamente en los departamentos andinos y amaznicos (ENDES 2000). La anemia se puede diagnosticar analizando la concentracin de hemoglobina en la sangre o midiendo la proporcin de glbulos rojos en sangre completa (hematocrito), la

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Jorge Eduardo Junco Guillermo, Consultor. Lady Laura Pillaca Ogosi, Responsable del Proyecto CESAL, Avenida Jos Pardo 345 - Oficina 402, Miraflores, Telfono: 4463001. Correo electrnico: lpillaca@cesal.org. Junio de 2005.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

prevalencia de anemia en una poblacin se determina mejor por el uso de un mtodo confiable para medir la concentracin de hemoglobina. Los dos mtodos generalmente recomendados a ser usados en evaluaciones para determinar la prevalencia de anemia en poblaciones son: el mtodo cianometahemoglobina en el laboratorio y el sistema HemoCue. El sistema HemoCue es un mtodo cuantitativo confiable para la determinacin de la concentracin de hemoglobina en evaluaciones de campo, basado en el mtodo de cianometahemoglobina. Si las mediciones por el HemoCue no son exactas y confiables, la estimacin del grado de anemia en una poblacin del mismo modo no sera correcta. Para incrementar a un mximo la probabilidad de alcanzar lecturas exactas y confiables es importante seguir un protocolo de procedimiento estandarizado cuando se est midiendo hemoglobina de sangre capilar usando el sistema HemoCue. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de anemia en nios de seis a 36 meses de edad y en madres gestantes de las comunidades de Nievera, Jicamarca, Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo de la provincia de Lima, Per, en el marco del proyecto Creciendo Juntos que CESAL viene ejecutando en coordinacin con los Establecimientos de Salud de la Microrred Chosica II.

Las unidades de cuarta etapa estn constituidas por las manzanas de cada comunidad de la zona, dentro de las cuales se realiza un submuestreo. (muestreo conglomerado).

Tamao y distribucin de la muestra

Para determinar el tamao y la distribucin de la muestra se aplic la frmula de proporcin poblacional, dentro de cada comunidad la distribucin entre estratos es proporcional al tamao de cada uno de ellos, potenciando los estratos donde se encuentran el mayor nmero de nios con edad menor de tres aos debido a la mayor variabilidad dentro de los mismos. La muestra en la mujer gestante fue al total del universo de madres gestantes encontradas en las diferentes comunidades. El total de la muestra analizada fue de 262 nios de seis a 36 meses de edad y 48 madres gestantes, distribuida en tres comunidades para la zona de Huachipa y una comunidad para la zona de Carabayllo. La distribucin de la muestra se presenta en la Tabla 1. Tabla 1
Tamao de muestra en las comunidades Zona Huachipa Comunidad Cajamarquilla Jicamarca Nievera Lomas de Carabayllo TOTAL: Nios: seis a 36 meses 84 76 28 188 Carabayllo 74 262 Madres gestantes 21 19 3 43 5 48

Materiales y mtodos
El estudio se realiz en el mes de mayo en las comunidades de Nievera, Jicamarca y Cajamarquilla y Lomas de Carabayllo. La poblacin en estudio estuvo constituida por 3.095 nios pertenecientes al mbito de intervencin. El tipo de muestreo utilizado es un muestreo polietpico con estratificacin de las unidades de primera etapa.

a. Metodologa del trabajo de campo

El personal responsable de la toma de muestra y anlisis de hemoglobina en cada una de las zonas de evaluacin estuvo conformado por un Bilogo bioqumico capacitado y estandarizado en el sistema HemoCue y un personal tcnico de apoyo. Para la determinacin de la hemoglobina se utiliz el sistema HemoCue que es un mtodo cuantitativo confiable para la determinacin de la concentracin de hemoglobina en sangre capilar, en evaluaciones de campo. El modelo de HemoCue que se utiliz para la determinacin de hemoglobina fue el modelo Hb 201, el cual verifica automticamente el control de la unidad optrnica antes de hacer la medicin. La desviacin estndar del equipo hemoglobinmetro es de 0,3 g/dl.

Unidades de muestreo
Las unidades de primera etapa son las zonas. Las unidades de primera etapa se estratifican atendiendo a un doble criterio: un criterio geogrfico correspondiente bsicamente al tamao de la zona y un criterio socioeconmico. Las unidades de segunda etapa estn constituidas por las comunidades de cada zona. Las unidades de tercera etapa estn constituidas por las manzanas de cada comunidad de la zona, dentro de las cuales no se realiza submuestreo alguno. (muestreo sistemtico).

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

b. Muestra de sangre
La muestra de sangre (una gota) se obtuvo del pulpejo del dedo medio del nio o de la madre gestante. Para la puncin del dedo se utiliz un portalanceta Sistema ACCU-CHEK Softclix Pro, con lancetas estriles descartables.

Resultados
a. Prevalencia de anemia en nios de 6 a 36 meses de edad
a.1. Por Comunidades
El promedio de la prevalencia de anemia en los nios evaluados en las comunidades de la zona de Huachipa fue de 50%. La prevalencia de anemia en los nios evaluados en la comunidad de la zona de Carabayllo fue de 41%. En la Figura 1 se muestran los porcentajes de anemia encontrados en los nios evaluados en las comunidades de Cajamarquilla, Jicamarca y Nievera en la zona de Huachipa y la comunidad Lomas de Carabayllo, para la zona de Carabayllo. Figura 1
Prevalencia de anemia en nios de seis - 36 meses en comunidades de Jicamarca, Cajamarquilla, Nievera y Lomas de Carabayllo

c. Toma de muestras
En las comunidades seleccionadas, el personal responsable de la evaluacin se dirigi a los locales comunitarios donde se congregaban las madres con su nio para la toma de muestra de sangre y anlisis de hemoglobina.

d. Anlisis de la Informacin
La prevalencia de anemia se calcula como el porcentaje de nios con anemia de la poblacin total evaluada. El anlisis de la informacin de los datos recolectados durante el trabajo de campo, correspondiente a la hemoglobina en nios y madres gestantes, se realiz utilizando el programa SPSS 10 y Excel 2000. El valor de corte considerado para definir anemia en nios de seis a 36 meses de edad y madres gestantes fue para valores menores de 11,0 g/dl en condiciones de nivel del mar.

a.2. Por Asentamientos Humanos

Los valores de anemia en nios de seis a 36 meses encontrados a nivel de AA. HH. se muestran en la Tabla 2 Tabla 2
Anemia en nios de seis - 36 meses por AA. HH. Zona Huachipa Comunidad Cajamarquilla Paraso Saracoto La Florida Julio C. Tello Jicamarca Valle del Triunfo Villa Esperanza Vias de media Luna Nievera Haras de Huaico Santa Rosa de Huaico Cerro Esmeralda San Francisco Los Topacios AA .HH. n 39 15 16 14 84 30 39 7 76 4 3 5 5 3 Hb < 11 17 3 5 9 Prom: 19 24 3 Prom: 2 2 5 2 2 % Anemia 44 20 31 64 40 63 62 43 56 50 67 100 40 67

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Las Flores Nuevo Paraso La Huerta Los Jardines Carabayllo Lomas de Carabayllo Cruz del Norte Los Jardines Virgen del Rosario San Benito TOTAL:

2 2 3 1 28 20 14 2 38 74 263

1 1 2 0 Prom: 16 5 0 18 Prom:

50 50 67 0 54 80 36 0 47 41

Los valores de la prevalencia de anemia en nios menores de tres aos encontrados por encima del promedio para la comunidad de Cajamarquilla en la zona de Huachipa corresponden a los AA. HH. de Paraso (44%) y Julio C. Tello (64%). Los valores de la prevalencia de anemia en nios menores de tres aos encontrados por encima del promedio para la comunidad de Jicamarca en la zona de Huachipa corresponden a los AA HH de Valle del Triunfo (63%) y Villa Esperanza (62%). Los valores de la prevalencia de anemia en nios menores de tres aos encontrados por encima del promedio para la comunidad de Nievera en la zona de Huachipa corresponden a los AA HH de Santa Rosa de Huayco (67%), Cerro Esmeralda (100%), Los Topacios (67%) y La Huerta (67%). Los valores de la prevalencia de anemia en nios menores de tres aos encontrados por encima del promedio para la comunidad de Lomas de Carabayllo en la zona de Carabayllo corresponden a los AA HH de Cruz del Norte (80%) y San Benito (47%).

El anlisis de la distribucin por grupos etreos muestra que el perodo crtico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad en las comunidades seleccionadas, estos valores tienden a disminuir con el incremento de la edad a excepcin de Nievera donde se incrementa la anemia a un valor de 67%. Figura 2
Prevalencia de anemia en nios de seis a 36 meses por grupo etreo en las comunidades de Jicamarca, Cajamarquilla, Nievera y Lomas de Carabayllo

a.4. Por Gnero

En la Tabla 4 se muestran los resultados de anemia en nios de seis a 36 meses de edad distribuidos por gnero. Tabla 4
Prevalencia de anemia en nios de seis a 36 meses por gnero

a.3. Por grupos de edad por Comunidad

En la Tabla 3 se muestran los resultados de anemia en nios de seis a 36 meses distribuidos por grupos etreos. Tabla 3
Prevalencia de anemia en nios de seis a 36 meses por grupo etreo por Comunidad Zona Huachipa Comunidad Cajamarquilla Jicamarca Nieveria Lomas de Carabayllo 6 - 11 m 42% 79% 100% 60% 12 - 23 m 59% 61% 50% 64% 24 - 36 m 19% 48% 67% 33%

Zona Huachipa

Comunidad Cajamarquilla Jicamarca Nieveria

Sexo F 39% 61% 60% 48%

Sexo M 42% 60% 62% 59%

Carabayllo

Lomas de Carabayllo

Carabayllo

El anlisis de la prevalencia de anemia por gnero no muestra una diferencia significativa.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

a.5. Prevalencia de anemia en madres gestantes

En la Figura 3 se muestra que el promedio de anemia en gestantes es de 38%. En la comunidad de la zona de Carabayllo el porcentaje de anemia fue de 20% en las gestantes. Figura 3
Prevalencia de anemia en madres gestantes en las comunidades de Jicamarca, Cajamarquilla, Nievera y Lomas de Carabayllo

un grado de significancia severa de la prevalencia para la poblacin etrea evaluada. Comparativamente con las cifras promedio nacionales (70%), se observa que la prevalencia es menor, lo cual pudiera estar relacionado a la mayor disponibilidad de recursos para la alimentacin en las zonas de Lima Metropolitana, con relacin a zonas de la sierra o de la selva. Por otro lado, sera importante considerar la prevalencia simultnea de desnutricin crnica en los nios de esta edad, por cuanto suele estar asociada con anemia, en especial en los departamentos andinos y amaznicos (ENDES 2000). Los resultados muestran a las comunidades de Jicamarca y Nieveria, en la zona de Huachipa, como los lugares donde la prevalencia de anemia supera al nivel promedio encontrado en la zona. Asimismo la comunidad de Cajamarquilla en la zona de Huachipa presenta una prevalencia de anemia inferior al promedio encontrado. En los nios, el perodo crtico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en las comunidades evaluadas; estos valores tienden a disminuir con el incremento de la edad a excepcin de Nievera donde se incrementa la anemia a un valor de 67%. Estos resultados coinciden con las cifras nacionales, en los cuales es precisamente ste el grupo de mayor riesgo, asociado a la introduccin de nuevos alimentos diferentes a leche materna y la introduccin de la alimentacin complementaria. La prevalencia de anemia, en los nios menores de tres aos distribuidos por gnero, no muestra una diferencia significativa, en ambos sexos los porcentajes son muy similares. Esto, sin embargo, no suele observarse en el nivel nacional, por cuanto tanto nios como nias tienen similar riesgo de anemia. El promedio de la prevalencia de anemia fue de 38% en madres gestantes de las comunidades de la zona de Huachipa y una prevalencia de anemia de 20% en madres gestantes de la zona de Carabayllo. Segn los criterios de clasificacin de la Anemia por Deficiencia de Hierro en madres embarazadas en ambas zonas la magnitud de la prevalencia es moderada. Esta cifra es similar (40%) a las del nivel nacional.

Los valores de anemia encontrados en las madres gestantes de las comunidades seleccionadas se muestran en la Tabla 5. Tabla 5
Prevalencia de anemia en madres gestantes por comunidad Zona Huachipa Comunidad Cajamarquilla Jicamarca Nievera Carabayllo TOTAL: Lomas de Carabayllo n 21 19 3 5 48 Hb < 11 5 11 1 1 % Anemia 24 58 33 20

Los datos muestran que la comunidad de Jicamarca presenta un porcentaje de anemia por encima del promedio para la zona de Huachipa. Cabe mencionar que en la comunidad de Nievera se evaluaron a slo tres madres gestantes. En la zona de Carabayllo, en la comunidad de Lomas de Carabayllo se evaluaron a slo cinco madres gestantes.

Discusin
El resultado promedio de la prevalencia de anemia en la zona de Huachipa indica una prevalencia de 50% en los nios evaluados y en la zona de Carabayllo una prevalencia de anemia de 41% en los nios. De acuerdo a los porcentajes de prevalencia de anemia hallados, se tiene

Conclusiones
El resultado promedio de la prevalencia de anemia en la zona de Huachipa indica una prevalencia de 50% en los nios evaluados y en la zona de Carabayllo una prevalencia de anemia de 41% en los nios. De acuerdo a los porcentajes de prevalencia de

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

anemia hallados, se tiene un grado de significancia severa de la prevalencia para la poblacin etrea evaluada. Los resultados muestran a las comunidades de Jicamarca y Nievera en la zona de Huachipa como los lugares donde la prevalencia de anemia supera al nivel promedio encontrado en la zona. La comunidad de Cajamarquilla en la zona de Huachipa presenta una prevalencia de anemia inferior al promedio encontrado. Los AA HH de la comunidad de Cajamarquilla con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los nios menores de tres aos, fueron Paraso y Julio C. Tello. Los AA HH de la comunidad de Jicamarca con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los nios menores de tres aos, fueron Valle del Triunfo y Villa Esperanza. Los AA HH de la comunidad de Nievera con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los nios menores de tres aos, fueron Santa Rosa de Huaico, Cerro Esmeralda, Los Topacios y La Huerta. Los AA HH de la comunidad de Lomas de Carabayllo con prevalencia de anemia mayor al promedio, en los nios menores de tres aos, fueron Cruz del Norte y San Benito. En los nios el periodo crtico de prevalencia de anemia se ubica entre los seis y 23 meses de edad, en las comunidades evaluadas; estos valores tienden a disminuir con el incremento de la edad a excepcin de Nievera donde se incrementa la anemia a un valor de 67%. La prevalencia de anemia en los nios menores de tres aos distribuidos por gnero no muestra una diferencia significativa, en ambos sexos los porcentajes son muy similares. El promedio de la prevalencia de anemia fue de 38% en madres gestantes de las comunidades de la zona de Huachipa y una prevalencia de anemia de 20% en madres gestantes de la zona de Carabayllo. Segn los criterios de clasificacin de la Anemia por Deficiencia de Hierro en madres embarazadas en ambas zonas la magnitud de la prevalencia es moderada. La comunidad de Jicamarca muestra una prevalencia de anemia en madres gestantes que supera al promedio encontrado en la zona de Huachipa. Las comunidades de Cajamarquilla y Nievera presentan una prevalencia de anemia en madres gestantes menores al promedio encontrado.

La comunidad de Lomas de Carabayllo presenta la menor prevalencia de anemia en madres gestantes en comparacin con las comunidades de Huachipa.

Bibliografa
1. Direccin General de la Salud de las Personas Programa Nacional de Prevencin de Deficiencias de Micro nutrientes (1999). Normas Tcnicas para la Prevencin y Control de la Deficiencia de Micro nutrientes. Encuesta Demogrfica de Salud Familiar (2000) Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. WHO/NKD/013 (2001)Iron Deficiency Anaemia Assessment Prevention and Control. International Life Sciences Institute (2003) A Procedure to Estimate the Accuracy and Reliability of Hemocue Measurements of Survey Workers. Grupo Consultor Internacional de Anemia Nutricional (INACG), (2004). Anemia, Deficiencia de hierro y anemia ferropriva. Micronutrient Program (2004). A Strategic Approach to Anemia Control Programs. Arlington, Virginia, USA: MOST, USAID. UNICEF UNICEF House, 3 UN Plaza Nueva York, NY , 10017, USA.(2004). Estado Mundial de la Infancia. Jos O. Mora, Olga L. Mora (2001). Deficiencia de Micronutrientes en Amrica Latina y el Caribe. Anemia Ferropriva. Agencia Internacional para el Desarrollo, Oficina Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud.

2. 3. 4.

5.

6.

7. 8. 9.

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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en las Direcciones de Salud de Chota, Cutervo y Jan, ao 2006
Lnea de Base - Proyecto AIEPI Fanny Trinidad Morn*, Jos Tejada Zavala*, Andrs Morn Tello*.

Resumen

Objetivo: Obtener informacin de indicadores clave de la situacin de salud principalmente de los nios menores de tres aos, de las madres y gestantes, para la toma de decisiones, as como para permitir el monitoreo de las metas en el nivel local. Materiales y Mtodos: Se implement una primera etapa de capacitacin del personal de las Direcciones de Salud (DISAs) Chota, Cutervo y Jan, en el manejo de la herramienta principal de la investigacin para el levantamiento de la informacin de lnea de base mtodo de Muestreo de Lotes para Asegurar la Calidad (LQAS, Lot Quality Assurance Sampling), capacitacin que estuvo a cargo del equipo tcnico de Critas del Per, quienes adems disearon los instrumentos de recoleccin de informacin de los indicadores clave. Resultados: En Jaen: 97% de familias tienen agua por conexin domiciliaria y 90 % de nios de 12 a 23 meses estn protegidos con sus vacunas, 0% de mujeres conoce los signos de peligro en la niez y 1% de madres conoce los momentos clave para lavarse las manos. En Chota: 91 % de nios reciben cuatro o ms comidas espesas al da y 73% de partos atendidos por personal calificado, 0% de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas y 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al Establecimiento de Salud. En Cutervo. Callayuc: 87% de familias usan mosquitero y 82% de mujeres dieron a luz en un establecimiento de salud, pero 0% de mujeres conoce los signos de peligro en la niez y 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. En Cutervo Ramada: 82% de familias tienen agua con conexin domiciliaria y 76 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado, 0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas. En Cutervo Capilla: 81% de familias tienen agua con conexin domiciliaria y 75 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado, 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas. En Cutervo San Andrs: 84% de familias tienen agua con conexin domiciliaria, pero 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas y 9 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al servicio de salud. Se pregunt a las madres con nios menores de tres aos si su ltimo nio /a fue inscrito en el registro civil, encontrndose con porcentajes sobre el 96% de Chota y La Capilla hasta un 100% obtenido en San Andrs. que el 91 % de los nios estaban inscritos; mientras que en Jan y Capilla slo el 88 % de los nios estn reconocidos por su padre. Conclusiones: La experiencia ha servido para que los equipos tcnicos de las DISAs puedan utilizar una herramienta eficaz para la investigacin de la situacin de salud en cada mbito; contar con informacin confiable, que, permita analizar y evaluar el impacto de los programas y las campaas que han venido impulsando desde las DISAS y replantear sus estrategias de trabajo. Lnea de base, prctica clave AIEPI.

Palabras Clave

Introduccin
Durante el ao 2005 Critas del Per en convenio con la DIRESA Cajamarca y las DISAs Chota, Cutervo y Jan, se sumaron a la iniciativa de la Oficina Panamericana de Salud para dar un nuevo impulso a la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, asumiendo el reto de desarrollar capacidades en el personal de salud y en los agentes

comunitarios de cada una de las zonas correspondientes al mbito de las DISAS, involucrando en la propuesta tambin a los gobiernos locales y al sector educacin. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia es una estrategia destinada a mejorar la salud de la niez. Enfoca la atencin de los menores de cinco aos en su estado de salud ms las enfermedades que ocasionalmen-

te puedan afectarlos, teniendo en cuenta las diferentes dimensiones personales y de contexto que inciden sobre su situacin. De este modo, se aumentan las oportunidades de deteccin precoz y tratamiento de las enfermedades que puedan pasar inadvertidas para los padres y para el personal de salud, con la consiguiente reduccin del riesgo de gravedad de enfermedades y sus

CRITAS-Per. Proyecto de fortalecimiento de las capacidades de las redes de salud de la regin Cajamarca para AIEPI. PE/LAOA/0500020.001/002

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

complicaciones. Incorpora adems un fuerte contenido preventivo y de Promocin de la Salud y contribuye en la atencin de la salud de las madres y nios. La estrategia, orientada en el mejoramiento de la salud es fundamental para lograr la equidad, reducir la pobreza y promover el desarrollo de la comunidad y la sociedad en su conjunto. Es importante tener en cuenta que la implementacin de la estrategia de AIEPI puede aportar significativamente al cumplimiento del Cuarto y Quinto Objetivo del Milenio: Reducir la mortalidad de los nios y las nias menores de cinco aos en dos terceras partes y reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre el ao 1990 y 2015, metas, que representan un desafo para pases como el nuestro, puesto que requiere de la participacin y concertacin de todos los ciudadanos, instituciones del estado y la sociedad civil en los diferentes niveles; afin que se orienten los esfuerzos y los escasos recursos disponibles para atender eficientemente a las poblaciones ms vulnerables, y con ello reducir las brechas de inequidad y encaminar la construccin social de la salud a travs de entornos saludables fortaleciendo el enfoque familiar y comunitario con equidad, derechos en salud e interculturalidad. Del mismo modo, con la implementacin de la estrategia se mejora el desempeo del personal de salud, de la organizacin y funcionamiento de los servicios y permite adoptar medidas y prcticas saludables para el cuidado y atencin de los nios, familia y comunidad. El desarrollo de esta experiencia compartida entre la red nacional de Critas en el Per y el sector salud, devino en la necesidad de incorporar este enfoque de la salud en los planes operativos de las DISAs y tambin en la DIRESA con el fin de que esta perspectiva de trabajo sea asumida por el sector de manera regular, asignando para ello los recursos necesarios. Un hecho importantsimo que aconteci en el sector salud, al margen del proyecto, pero que contribuy significativamente, fue la oficializacin de la incorporacin de la estrategia AIEPI, por medio de una resolucin ministerial, a partir del 2005, como poltica de salud a aplicarse en todos los establecimientos a nivel nacional. La DIRESA Cajamarca emiti la resolucin directoral que oficializ la estrategia en la regin. Con estos elementos en la reunin de evaluacin final del proyecto se acord que el primer paso esencial para sustentar las acciones del plan de accin de cada DISA deba consistir en el levantamiento de una lnea de base que brindar informacin real de la situacin de la infancia en cada una de las zonas priorizadas por cada DISA.

Objetivo del estudio

Obtener informacin de indicadores clave de la situacin de salud principalmente de los nios menores de tres aos, de las madres y gestantes, de manera rpida y confiable, con adecuados niveles de desagregacin para la toma de decisiones. Esta informacin tambin debe permitir establecer y monitorear las metas a nivel local. Brindar herramientas y tcnicas de investigacin a los equipos locales de las DISAS para la realizacin de estudios, monitoreo y evaluacin de indicadores de desarrollo social.

Materiales y mtodos
Metodologa general
Para llevar a la prctica los objetivos propuestos, se implement una primera etapa de capacitacin del personal de las DISAs Chota, Cutervo y Jan, en el manejo de la herramienta principal de la investigacin para el levantamiento de la informacin de lnea de base, basado en el mtodo de Muestreo de Lotes para Asegurar la Calidad (LQAS, Lot Quality Assurance Sampling). Esta etapa de capacitacin fue conducida por el equipo tcnico de Critas del Per quienes adems recibieron el encargo de disear los instrumentos de recoleccin de informacin de los indicadores clave para evaluar la situacin de salud de los nios y madres en base a los siguientes temas:

Informacin sociodemogrfica de las familias

Caractersticas de la vivienda Acceso al agua y al saneamiento bsico Salud materna y del recin nacido Atencin del parto Inmunizaciones del nio Lactancia materna y alimentacin infantil Enfermedades prevalentes de la infancia Enfermedades endmicas Alimentacin durante la enfermedad Lavado de manos Estado nutricional del nio Participacin del padre en el cuidado del nio Derechos del nio

Estos temas e instrumentos fueron validados con los responsables de cada una de las DISAs.

Poblacin bajo estudio

La poblacin bajo estudio est conformada por las madres de los nios menores de tres aos, madres gestantes y los propios nios menores de tres aos de las comunidades donde se desarrolla la Estrategia AIEPI.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

La lnea de base de la Estrategia AIEPI consider los siguientes grupos de informantes: Madres de nios(as) menores de 36 meses de edad, para indagar sobre la salud infantil y de la madre gestante. Madres de nios(as) de seis a 23 meses de edad: para indagar por la lactancia materna y la alimentacin complementaria. Madres de nios(as) de 12 a 23 meses de edad, para averiguar por la cobertura de las inmunizaciones.

Cuadro 1
mbito de Estudio por DISA DISAs y Distritos comprendidos en el estudio DISA CHOTA: Lajas, Cochabamba, Chota reas de Supervision

Localidades

Familias encuestadas

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Determinacin de la muestra
El mbito fue elegido por cada Direccin de Salud. Para el estudio del mbito elegido por cada DISA se les consider como un mbito independiente. Se subdividi cada mbito en reas de Supervisin. Los criterios tomados en cuenta para realizar esta divisin fueron: localidades que compartan una misma ruta de acceso, la cercana entre una localidad y otra y el nmero de localidades que pueden ser supervisadas regularmente por un tcnico del Componente en un plazo de una semana. El tamao ms eficiente de la muestra por rea de supervisin sugerido por el mtodo es de 19 madres o informantes para cada uno de los grupos de inters. Este nmero de encuestas asegura un alto nivel de precisin de los resultados. El nmero mnimo de reas de supervisin recomendadas por el mtodo es de tres por cada mbito del programa. En el Cuadro 1 presentamos el resumen del mbito de aplicacin del estudio por institucin, la divisin de las reas de supervisin, el nmero de localidades en donde se desarroll el estudio en cada una de las instituciones y el nmero de familias encuestadas por cada grupo de informantes de inters (una familia poda dar informacin para uno o ms grupos de informantes de inters).

DISA JAN: Jan, Chontal, Colasay, Las Pirias, Huabal DISA CUTERVO: Callayuc DISA CUTERVO: La Ramada DISA CUTERVO : San Andrs DISA CUTERVO : Capilla

84

95

4 4 4 4

14 12 8 8

76 76 76 76

El estudio no ha pretendido cubrir todas las localidades ni distritos que corresponden a cada una de las DISAS, se aplic nicamente en 34 comunidades de tres distritos de la provincia de Chota; en 84 comunidades de cinco distritos de la provincia de Jan y en 42 comunidades de cuatro distritos de la provincia de Cutervo, departamento de Cajamarca. El ingreso y procesamiento de la informacin se hizo en un software desarrollado por Critas y el proceso del anlisis fue realizado por los equipos de Promocin de la Salud de las DISAs de Chota, Cutervo y Jan, asesorados por los equipos tcnicos de las Oficinas diocesanas de Critas Chota y Jan y de la oficina nacional de Critas del Per.

Resultados
Principales resultados obtenidos
mbito Jan Nivel de logro por indicador 97 % de familias con conexin domiciliaria 13 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas 23% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud 31 % de mujeres atendido su parto por personal calificado 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 1 % de madres conoce los momentos claves para el lavado de manos 29 % de familias us el mosquitero 18 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 27 % de nios menores de tres aos con desnutricin crnica

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

11 % de nios menores de tres aos con desnutricin global 90 % de nios de 12 a 23 meses estn protegidos por sus vacunas 17 % de madres le da pecho al nio luego de las primeras horas 21 % de nios de seis a 23 meses recibe cuatro o ms comidas espesas al da

mbito Chota

Nivel de logro por indicador 73 % de familias con conexin domiciliaria 0 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas 68% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud 73 % de mujeres atendi su parto por personal calificado 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 3 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves 6 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 39 % de desnutricin crnica en nios menores de tres aos 15 % de desnutricin global en nios menores de tres aos 54 % de nios de 12 a 23 meses estn protegidos por sus vacunas 70 % de madres le dio pecho al nio luego de las primeras horas 91 % de nios reciben cuatro o ms comidas espesas al da

mbito Cutervo - Callayuc

Nivel de logro por indicador 43 % de familias con conexin domiciliaria 36 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado 0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas 82% de mujeres dieron a luz en un establecimiento de salud 82 % de mujeres atendi su parto por personal calificado 0 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 56 % de mujeres no se lavan las manos en los momentos claves 87 % de familias usan el mosquitero 13 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 52 % de nios menores de tres aos con desnutricin crnica 27 % de desnutricin global en nios menores de tres aos 27 % de nios de 12 a 23 meses estn protegidos por sus vacunas 88 % le da pecho al nio luego de las primeras horas 55 % de nios reciben cuatro o ms comidas espesas al da

mbito Cutervo - Ramada

Nivel de logro por indicador 82% de familias con conexin domiciliaria 76 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado 0 % de familias tienen cocinas adecuadas o mejoradas 51% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud 55 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado 23 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 52 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves 20 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 49 % de nios menores de tres aos con desnutricin crnica 16% de nios menores de tres aos con desnutricin global 64 % de nios de 12 a 24 meses protegidos por sus vacunas 43 % de nios reciben cuatro o ms comidas espesas al da

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

mbito Cutervo - Capilla

Nivel de logro por indicador 81% de familias con conexin domiciliaria 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas 75 % de familias hacen sus deposiciones en un lugar adecuado 48% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud 53 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado 23 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 19% de nios enfermos reciben comidas la misma cantidad de lo normal 67 % de mujeres se lavan las manos en los momentos claves 79 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 50 % nios menores de tres aos con desnutricin crnica 47 % de nios de 12 a 23 meses protegidos por sus vacunas 38 % de nios reciben cuatro o ms comidas espesas al da

mbito Cutervo - San Andrs

Nivel de logro por indicador 84% de familias con conexin domiciliaria 1 % de familias cuentan con cocinas adecuadas o mejoradas 45% de mujeres dan a luz en un establecimiento de salud 48 % de mujeres fueron atendidas en parto por personal calificado 9 % de mujeres conocen signos de peligro que indican llevar al nio al S.S. 13% de nios enfermos reciben comidas en la misma cantidad de lo normal 48 % de familias se lavan las manos en los momentos claves 4 % de padres apoyan en cambiar el paal al nio 47 % de nios menores de tres aos con desnutricin crnica 42 % de nios de 12 a 23 meses estn protegidos por sus vacunas 34 % de nios recibe cuatro o ms comidas espesas al da

Informacin sociodemogrfica de las familias

De todos los mbitos, el 100 % de la poblacin estudiada vive en el rea rural. El porcentaje ms alto que nos muestra que el jefe de familia es varn lo observamos en Chota y Callayuc con 96% de hogares en donde el jefe de familia es el varn. Es a nivel de Cutervo (Callayuc, Ramada y Capilla) en donde el 100 % de las madres y/o nios cuentan con algn seguro de salud, siendo el mbito de intervencin de la DISA Chota en donde se observa slo el 87 % de las madres y/o nios menores de tres aos estn asegurados. Las familias estn aseguradas en el Seguro Integral de Salud.

de bombas manuales o las que se abastecen de agua de pozos o manantiales protegidos. Con relacin al porcentaje de familias que se abastecen de agua de la red pblica dentro de domicilio o manantiales protegidos, observamos porcentajes altos, desde un 73 % para el caso del mbito de la DISA Chota, hasta un 97 % en Jan, mientras que es en la DISA Cutervo Callayuc donde encontramos el menor porcentaje de familias con acceso a agua segura (43%). Respecto a la disposicin adecuada de excretas, hemos observado a nivel de las tres DISAs que el porcentaje es sobre el 70 % (Jan) hasta el 94 % en Chota, de familias que cuentan con algn tipo de servicio higinico. Sin embargo tambin es en Cutervo Callayuc, donde slo el 36 % de familias eliminan sus excretas de manera adecuada, el 64 % de ellas eliminan sus excretas al aire libre o en silos que no cumplen con las especificaciones tcnicas necesarias. La calidad sanitaria y el diseo de las cocinas de las viviendas rurales es muy deficiente. Se observa en las DISAs de Chota y Cutervo que el 100% de las familias no cuentan con cocinas adecuadas, entendiendo como adecuadas las que cumplen con las siguientes caractersticas: Estn ubicadas en ambiente separado del dormitorio, son elevadas con respecto al suelo o tienen

Caractersticas de la vivienda
Es en Cutervo donde se observa que un 88% de las viviendas presenta piso de tierra. Este es un indicador de pobreza de la poblacin.

Acceso al agua y al saneamiento bsico

En el estudio hemos considerado viviendas con acceso a agua segura a aquellas que son abastecidas de agua mediante conexin domiciliaria por red o por una pileta pblica o aquellas en que se saca el agua haciendo uso

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

un mesn y usan kerosene o gas. Slo en el mbito de intervencin de la DISA Jan se puede apreciar que el 13 % de las casas cuenta con cocinas adecuadas.

Inmunizaciones del nio

La vacunacin constituye una de las formas ms efectivas de prevenir la aparicin de algunas infecciones severas. Se ha considerado que un nio o nia est protegido(a) cuando ha recibido todas las vacunas recomendadas por el Ministerio de Salud (MINSA). Figura 2
Cobertura de las inmunizaciones en nios de 12 a 23 meses de edad

Salud materna y del recin nacido

La atencin prenatal permite vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto. Figura 1
Porcentaje de madres que acuden al control prenatal

En la Figura 1 se aprecia que en todos los mbitos de intervencin de las DISAs el porcentaje de madres que asistieron por lo menos una vez a realizarse un control prenatal durante su ltimo embarazo es alto, siendo en Cutervo San Andrs que se logra un 100 % de madres que asisten a por lo menos un control prenatal.

En la Figura 2 se puede observar que la cobertura de proteccin en nios de 12 a 23 meses es alta en los mbitos de intervencin de Jan 90 %, Ramada 88 % y Chota 54 %. Asimismo, se visualiz que en el mbito en donde se presentan las ms bajas coberturas son en la DISA Cutervo - Capilla 47 %, San Andrs 42 % y Callayuc 27%.

Atencin del parto

El parto institucional y la atencin del parto por personal calificado son componentes de la estrategia emprendida en el pas para la disminucin de la mortalidad materna, especialmente la causada por complicaciones del parto y las hemorragias post parto. Es en el mbito de la DISA Cutervo Callayuc donde se ha observado que el 82% de madres se han atendido su ltimo parto en un establecimiento de salud (hospitales, puestos o centros de salud), seguido de Chota con un 68% y un 51 % obtenido en La Ramada, mientras que es en los mbitos de Jan, San Andrs y la Capilla donde encontramos que slo 23 %, 45% y 48 %, de las madres respectivamente, se atendieron en un establecimiento de salud. En relacin a las madres cuyo ltimo parto fue atendido por personal calificado, es en Callayuc (82 %) y en Chota (73%) donde estn los mayores porcentajes, mientras que es en el mbito de Jan donde se observa que un 69 % de madres ha sido atendida por personal no calificado, seguido por el mbito de San Andrs de Cutervo con un 48 %.

Lactancia materna y alimentacin infantil

En el presente estudio observamos que en los mbitos de intervencin de las DISAs de Cutervo y Chota, el porcentaje de madres que dieron de lactar durante la primera hora de vida del nio es elevado. Vemos que en Chota es 70%, llegando a un mximo de 89% encontrado en San Andrs . En el mbito de intervencin de Jan se observ los porcentajes ms bajos de madres que dan de lactar durante la primera hora de vida del nio (17%). Podemos observar que en todos los mbitos de intervencin el porcentaje de madres que declaran haber dado de lactar exclusivamente hasta los cuatro o seis meses a sus nios es elevado; as en Callayuc 97%, Ramada 97%, Jan 90%, San Andrs 90 %, Capilla 84% y Chota 75%. Es en el mbito de la DISA de Jan donde observamos que slo el 21 % de las madres dan cuatro o ms comidas espesas al da. Mientras que en Chota se observa el mayor porcentaje de nios que recibe cuatro o ms comidas espesas al da ( 91%).

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Enfermedades prevalentes de la infancia

Las enfermedades de la infancia ms prevalentes en nuestro pas son las enfermedades diarreicas agudas (EDA) y las infecciones respiratorias agudas (IRA ) que constituyen una de las principales causas de mortalidad infantil. En el estudio (Figura 3) se encontr que la prevalencia de diarrea en los nios menores de 36 meses en los ltimos 15 das antes de la encuesta supera los resultados reportados por ENDES 2000 para las zonas rurales(17,6%) en el pas. As en Callayuc encontramos 56%, Capilla 54%, Chota 46%, Jan 45%, Ramada 43% Figura 3
Porcentaje de nios menores de 36 meses que presentaron diarrea en los ltimos 15 das

especialmente en casos de diarrea o infeccin respiratoria. Por ello se recomienda que se contine con la alimentacin durante una enfermedad diarreica o de infeccin respiratoria. En el presente estudio podemos observar que es en el mbito de la DISA de Jan donde el 46% de nios menores de tres aos recibe alimentacin adecuada durante la enfermedad, seguido por Chota con un 31%, mientras que en los otros mbitos los resultados son menos halagadores, siendo San Andrs, Ramada, Capilla y Callayuc donde se encuentran los ms bajos resultados, 13 %, 15%, 19%, 17%, respectivamente. Se consider a nios que consumen alimentacin adecuada a todos aquellos que durante la enfermedad recibieron igual o mayor cantidad de alimentos que lo habitual. Con respecto a la ingesta de lquidos durante la enfermedad, se pudo observar que fue en Jan donde el 89 % de los nios recibi igual o mayor cantidad de lquidos, seguido por el 75% de Ramada, 71% de Callayuc y son los nios que viven en el mbito de Chota los que presentan los porcentajes ms bajos de consumo de lquidos en cantidades adecuadas (58%)

Lavado de manos
En el presente estudio se pregunt a las madres si ellas habitualmente se lavan las manos con agua y jabn, observndose en todos los mbitos (excepto Chota con un 92%), que el 100% de las madres respondieron afirmativamente. Sin embargo, cuando se les pregunt en qu momentos se lavan las manos con agua y jabn los resultados disminuyeron, encontrando un 48% en San Andrs, 52% en Ramada, 67% en Capilla y 56% en Callayuc quienes indicaron los momentos clave para el lavado de manos: Antes de comer, antes de dar de comer al bebe, despus de cambiar el paal y despus de ir al bao o letrina. En los mbitos de trabajo de las DISAs Chota (3%) y Jan (1%) es donde se observan los mayores problemas con la prctica de lavado de manos.

Se pudo observar que en los mbitos de las DISAs de Chota y Jan el 100% de las madres no reconoce ningn signo de peligro que indique la necesidad de llevar al nio urgentemente al servicio de salud, en los mbitos de la DISA de Cutervo los resultados son bajos: Callayuc 10%, Capilla 23%, Ramada 23% y San Andrs slo un 9%.

Enfermedades endmicas
Una de las formas de prevenir la malaria, paludismo y bartonelosis es usando mosquiteros en casa. En el mbito de Jan se observ que el 49 % de familias tiene mosquitero en casa, sin embargo slo el 29% de madres manifest que el nio durmi dentro del mosquitero una noche antes de la encuesta y un 7% declar que el mosquitero haba sido impregnado con algn lquido contra zancudos o mosquitos.

Estado nutricional del nio

La prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de cinco aos es un indicador til para evaluar la calidad de vida del nio y la poblacin en general. Este indicador tiene una relacin estrecha con la morbilidad y mortalidad infantil. En la Figura 4 presentamos los resultados para los indicadores de desnutricin crnica, global y aguda de los nios menores de 36 meses. Los ms altos porcentajes

Alimentacin durante la enfermedad

Diversos estudios han demostrado que la adecuada alimentacin durante la enfermedad ayudar a disminuir los efectos negativos que las enfermedades prevalentes en la infancia tienen sobre la nutricin del nio,

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

de desnutricin crnica se observan en el mbito de la DISA Cutervo: 47% en San Andrs, 49% en Ramada, 50% en Capilla y 52% en Callayuc. En el mbito de la DISA de Chota se observa el 39 % de Desnutricin crnica y en Jan slo un 27%. Figura 4
Prevalencia de la desnutricin de nios menores de tres aos

Derechos del nio

Se pregunt a las madres con nios menores de tres aos si su ltimo nio(a) fue inscrito en el registro civil, encontrndose con porcentajes sobre el 96% de Chota y La Capilla hasta un 100% obtenido en San Andrs. que el 91 % de los nios estaban inscritos; mientras que en Jan y Capilla slo el 88 % de los nios estn reconocidos por su padre.

Discusin
Una primera consideracin a tener en cuenta es que no existen estudios similares en cuanto al mbito y metodologa empleada para recopilar informacin de salud realizados por el sector o el Instituto Nacional de Estadstica que es el ente nacional autorizado para el manejo de la informacin cuantitativa en el Per, por lo tanto la informacin que se utilice para la discusin frente a los hallazgos es nicamente referencial. Un indicador, utilizado en el ENDES 2000 para mostrar la precariedad de la vivienda en las zonas rurales, es el tipo de piso en la vivienda. Este indicador nacional de Son los nios que residen en el mbito que corresponde a la DISA Cutervo los que presentan el ms alto porcentaje de desnutricin global 27%. El bajo peso para la edad afecta tambin a un 23 % en Capilla, 16% en San Andrs, 16% en Ramada, 11% en Jan y a un 15 % de los nios menores de 36 meses del mbito de Chota. Es en Callayuc donde la falta de peso para la talla o desnutricin aguda, afecta al un 12 por ciento de los nios menores de 36 meses, seguido por la Ramada con un 6%, 4% en Jan, 4% Chota y 2% en La Capilla. las zonas rurales es del 79,5 % con piso de tierra. En el estudio hemos podido observar que en todos los mbitos de las DISAs el porcentaje de las familias que moran en una vivienda cuyo piso es de tierra, supera el valor del promedio rural nacional (Chota 83%, Jan 82, Cutervo Callayuc 98 %, Ramada 94%, Capilla 94% y San Andrs 88%). Un elemento clave para la prevencin de enfermedades est relacionado a la disponibilidad de agua segura, segn la encuesta nacional de hogares solo el 35 % de las familias cuentan con agua segura en el rea rural a nivel nacional. Los resultados obtenidos en el presente estudio, reflejan que las coberturas estn por encima del promedio nacional rural (Chota 73%, Jan 97%, Callayuc 43%, San Andrs 84%, Ramada 82% Capilla 81%). Esta situacin si bien no es suficiente, brinda un mejor punto de partida para el trabajo promocional con las familias y la comunidad. Los partos atendidos institucionalmente slo en el mbito de la DISA Cutervo Distrito Callayuc, alcanz el 82% dato que supera al encontrado en el ENDES 2000 de 73% en el rea rural, sin embargo, en los otros mbitos los resultados son menores, en Chota 68 %, San Andrs 45%, Ramada 51%, Capilla 48 % y en el mbito de la DISA Jan slo el 23 % de madres han dado a luz a su ltimo hijo en un establecimiento de salud. Estas grandes va-

Participacin del padre en el cuidado del nio

Para evaluar el grado de participacin de los padres en la crianza de sus hijos se pregunt a las madres de los nios menores de tres aos si sus esposos habitualmente le cambian el paal o ropa interior a sus hijos o hijas, si los cargaban o si jugaban con ellos. Segn la informacin dada por las madres, los porcentajes ms bajos se encontraron en Jan donde slo el 4% de los padres acostumbra a cambiar los paales a sus hijos, el 6% en Chota y 8% en San Andrs. Los porcentajes aumentan cuando se trata de padres que cargan a sus hijos, se observa en el mbito de Jan un 69%, 61% en Callayuc, 55% en Ramada. El mayor porcentaje de padres que juegan con los nios lo encontramos en los mbitos de La Ramada (69%), San Andrs (67%) y Callayuc (66%).

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

riaciones en los niveles de logro pueden desprenderse del fuerte anclaje cultural en la regin tal como lo indica el estudio de CAP (Conocimientos Actitudes y Prcticas) elaborado a solicitud del Proyecto salud y Nutricin Bsica en 1977 que indica que el 85.1 % de las madres encuestadas prefera dar a luz en su casa. En los ltimos aos, se ha insistido desde el sector y los medios de comunicacin en general en la promocin de la lactancia materna exclusiva, este hecho puede estar generando una distorsin en cuanto a la calidad de la informacin que se recoge de las madres ya sea porque efectivamente han incorporado la prctica o porque responden automticamente a la pregunta con la respuesta correcta. Segn los resultados del estudio, la lactancia materna exclusiva entre los cuatro o seis meses se ubica por encima del promedio nacional rural de 72.2% encontrado por la ENDES 2000 (90% en Jan, 75% en Chota, 84% en Capilla, 80% en Ramada, 90% en San Andrs, 97% en Cayalluc). En este indicador es importante tener en cuenta tambin algunos factores subjetivos encontrados en el estudio CAP de la regin que indica que casi un 40 % de madres encuestadas tiene la concepcin de que el calostro es daino, este mismo estudio hall una mediana de 2,8 meses para la lactancia materna exclusiva. Teniendo en cuenta estos factores, se debe tener presente que esta informacin demanda de un estudio ms riguroso para tener mayor precisin del resultado. Cuando se hace un anlisis sobre la calidad y continuidad de la alimentacin infantil, se encontr que el porcentaje de madres que dan a sus nios mayores de seis meses cuatro o ms comidas espesas al da es en Jan del 21%, 38% en La Capilla, 43% en La Ramada, San Andrs 34%, y Callayuc 55 %. Segn el ENDES el 79,4% de nios de seis a nueve meses recibieron algn tipo de comida semislida. En el caso del estudio CAP para la regin se indica una mediana de 3,3 meses para la introduccin de agitas 5,4 meses para la introduccin de leche no materna y 6,6 meses para el empleo de papillas. Recomendamos trabajar con este indicador intensamente para lograr que las madres alimenten a sus nios en cantidades, calidad y frecuencia adecuadas. Slo en el mbito de la DISA Chota se encontr que el 91% de nios mayores de seis meses recibe cuatro o ms comidas espesas al da. Es importante destacar que al comparar los datos de nuestra investigacin en los indicadores de lactancia y alimentacin podemos deducir que las madres dan de lactar a los nios hasta edades mayores de seis meses sin incluir el consumo de alimentos slidos. Esta prcti-

ca es comn en las zonas rurales en donde las madres van a trabajar a la chacras llevando consigo a su nio, no cumpliendo las cuatro o ms comidas que ste debe recibir durante un da lo que lo conduce al estado de desnutricin. En relacin a las enfermedades prevalentes de la infancia, mientras que el ENDES 2000, encontr que en las zonas rurales slo el 17,6 % de nios menores de cinco aos tenan diarrea en los ltimos das anteriores al estudio, en los mbitos de estudio se pudo observar porcentajes ms altos, as en Jan un 45% de nios present algn episodio de diarrea en los 15 ltimos das antes de la encuesta, 46% en Chota, 56% en Callayuc, 38% en San Andrs, 43% en Ramada y 54% en Capilla. En el estudio CAP al que venimos haciendo referencia aparece un dato muy importante y es que solo el 2,4% de las madres encuestadas considera que la higiene/ suciedad/microbios son los responsables de la diarrea de sus hijos y menos del 30% de madres afirm que la higiene, cuidado de los utensilios o el agua sirven para prevenir la diarrea. Es importante intensificar los esfuerzos en mejorar la prctica de lavado de manos. Como medida clave para prevenir las enfermedades diarreicas agudas en los nios menores de cinco aos. El porcentaje de madres que afirma lavarse las manos en los momentos clave es bajo en todas las DISAs. Otro hallazgo importante en este estudio es el relacionado con las prcticas de alimentacin del nio durante un proceso de enfermedad. Hace falta seguir concientizando a la familia en la importancia de la ingesta de alimentos slidos durante la enfermedad de sus nios. En relacin al estado nutricional de los nios menores de tres aos, podemos mencionar que la prevalencia de desnutricin crnica, supera al dato obtenido por el ENDES 2000 que fue de 25,4%, as encontramos que en Jan el 27% de nios menores de tres aos tiene retardo en el crecimiento, 39 % en Chota, 52% Callayuc, 47% en San Andrs, 49% en Ramada y 50 % en La Capilla. Considerando que la desnutricin crnica es una enfermedad grave que merma no slo la capacidad fsica de las personas, sino tambin las intelectuales y dado que los resultados son alarmantes, es preciso trabajar mucho ms los factores que estn impidiendo que los nios crezcan sanos, fuertes e inteligentes

Conclusiones y perspectivas
La experiencia ha servido para que los equipos tcnicos de las DISAs se apropien de una herramienta

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

eficaz para la investigacin de la situacin de salud en cada mbito. La aplicacin del estudio ha permitido a las DISAs contar con informacin confiable que ha servido para confrontarla con los datos que ellos manejan cotidianamente. El estudio ha permitido analizar y evaluar el impacto de los programas y las campaas que han venido impulsando desde las DISAs y replantear sus estrategias de trabajo. Ha permitido reflexionar sobre la necesidad de centrar ms su accin en los aspectos preventivo-promocionales frente a la demanda asistencial. Se ha reconocido el valor de las alianzas estratgicas y la necesidad de trabajar concertadamente teniendo ms claro su rol dentro de los procesos participativos de planificacin y presupuesto con los gobiernos locales. Los nuevos planes de trabajo propuestos estn recogiendo la necesidad de desarrollar las capacidades de los equipos tcnicos de las DISAs para el manejo integrado de la salud como eje fundamental para mejorar la calidad del servicio y el estado de salud de la poblacin.

Lic. Yola Montenegro. DPS DISA CUTERVO Prof. Tefilo Vsquez Cubas. UGEL CHOTA Prof. Retilano Cubas Daz. UGEL JAN Lic. Jos Luis Pardo Lizana, Critas-Jan Por su valioso aporte en la coordinacin y aplicacin de los instrumentos de la investigacin.

Bibliografa
1. 2. Reyes Jorge, Luis, Ochoa Luis H(2001): Encuesta demogrfica de salud familiar 2000. INEI. Gaillur Alvaro, Benavente Luis, Cordero Luis, Lescano Andrs, Marn Carmen (1997): Conocimientos, Actitudes y Prcticas en Salud y Nutricin Materno Infantil. CAJAMARCA: AB Prisma, Ministerio de Salud. Valadez J., Weiss W., Leburg C., Davis R.(2001) A trainers guide for baseline surveys and regular monitoring. Usign LQAS for assessing field programs in community healt in developing countries. NGO networks for health. Washington. Valadez J., Weiss W., Leburg C., Davis R. (2001) A participants manual for baseline surveys and regular monitoring. Usign LQAS for assessing field programs in community healt in developing countries. NGO networks for health. Washington.

3.

4.

Agradecimientos
Lic. Betty Monteza Facho. DPS DISA JAN Lic. Corina Campoverde Vilela. DPS DISA JAN Lic. Ana Quispe Watanabe. rea nio DISA JAN Lic. Janina Ahumada. DSP DISA CUTERVO

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La salud y nutricin infantil en comunidades indgenas achuares, urarinas y quichuas de la regin Loreto, ao 2006
Andrs Morn Tello*,Liriola Alayo Miranda* , Jos Rojas Espinoza*.

Resumen

El Proyecto Familias Saludables de las comunidades indgenas de las cuencas de los ros Pastaza, Tigre y Corrientes, es ejecutado por Critas del Per con el apoyo financiero de Pluspetrol Norte S.A., en 21 comunidades indgenas Achuares, Quichuas y Urarinas de Andoas y Trompeteros, en la regin de Loreto. Objetivo: Identificar la situacin inicial de la salud y la nutricin infantil en las comunidades indgenas que participarn en el proyecto. Materiales y Mtodos: El estudio, basado en una encuesta, se hizo siguiendo el mtodo de Muestreo de Lotes para Aseguramiento de la Calidad (LQAS), recomendado para estudios de lnea de base y para el monitoreo de programas y proyectos sociales. La informacin fue recogida por los equipos locales del proyecto, conformados por profesionales de las ciencias de la salud, como encuestadores y con el personal de la Coordinacin del proyecto como supervisor. Ambos grupos fueron previamente capacitados. Los resultados se tabularon mediante un software diseado en Visual Basic. Resultados: Ms del 90% de la poblacin tiene el piso de la vivienda de tierra o de pona. El 77% tiene acceso al agua segura, algunos sistemas de agua trabajan con paneles solares y se distribuyen hacia piletas en diferentes lugares de las comunidades, desde donde las familias recogen el agua para su consumo. Slo el 2% de la poblacin dispone adecuadamente sus excretas y ninguna de las madres con nios menores de tres aos se lava las manos correctamente en los momentos clave: antes de comer, antes de dar de comer al bebe, despus de cambiar el paal y despus de ir al bao. El 30% de los partos tiene lugar en establecimientos de salud del MINSA. El 6% de nios de seis-24 meses recibe cinco o ms comidas espesas al da; ninguna de las madres reconoce los signos de peligro en el nio enfermo; el 63% de los nios menores de tres aos ha tenido diarrea en los ltimos 15 das. Slo el 30% de nios de 12 a 23 meses est protegido con las vacunas bsicas (antipolio, DPT o su equivalente-, BCG y antisarampionosa). La prevalencia de la desnutricin crnica en los nios menores de tres aos es de 28% y en los nios menores de cinco aos es de 37%. Conclusiones: Es muy relevante compartir los indicadores hallados para comparar con los de niveles locales, regionales del Ministerio de Salud, con los gobiernos locales y otros actores sociales. El mtodo empleado brinda esta informacin de manera oportuna, lo que puede contribuir a la gestin por resultados y al desarrollo de nuestra Amazona peruana. Salud y nutricin infantil. Comunidades digenas.

Palabras Clave

Introduccin
La Amazonia peruana constituye aproximadamente el 55% del rea geogrfica del pas. Alberga poblaciones indgenas que durante siglos han logrado sobrevivir a las inclemencias del medio y las influencias forneas de otras sociedades(1). Critas del Per con apoyo financiero de Pluspetrol Norte S.A., ejecuta desde el ao 2006 el Proyecto Familias Saludables de las comunidades indgenas de las cuencas de

los ros Pastaza, Tigre y Corrientes, con la finalidad de mejorar la salud y nutricin de la poblacin infantil de 40 comunidades indgenas. Desde el primer ao se trabajar con 21 comunidades, a partir del segundo ao se incluirn 19 comunidades ms. El proyecto tiene una duracin total de tres aos y se desarrolla en dos mbitos de Trabajo: Andoas y Trompeteros, que pertenecen a las provincias de Datem del Maran y Loreto respectivamente, en la Regin Loreto. Ver Anexos A y B.

Materiales y mtodos
Poblacin bajo estudio
La poblacin bajo estudio son las madres de los nios menores de tres aos, las madres gestantes y los propios nios menores de tres aos de las comunidades donde se desarrolla el proyecto. Para algunos indicadores se ha obtenido informacin sobre los nios menores de cinco aos, los nios en edad escolar y sobre los padres de los nios.

CARITAS-Per

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Se consider los siguientes grupos informantes: Madres de nios menores de tres aos Madres de nios(as) de seis-23 meses Madres de nios de 12-23 meses Madres de nios de seis-15 aos de edad Nios menores de tres aos (fueron sujetos de antropometra) Nios menores de cinco aos (fueron sujetos de antropometra)

Capacitacin para Lnea de Base

El equipo central organiz y prepar el material para el desarrollo de la capacitacin y aplicacin del estudio de lnea de base. El equipo tiene experiencia en el mtodo, pues lo viene aplicando desde el ao 2002 en los programas de salud que ejecuta en el pas, habiendo traducido del ingls y adaptado los manuales de capacitacin en la metodologa(5,6). Del cinco al ocho de septiembre del 2006 se realiz en el distrito de Trompeteros la capacitacin del equipo tcnico. Para la capacitacin se usaron los manuales de aplicacin de la metodologa del LQAS traducidos y adaptados por el equipo central de Critas del Per. La localidad en la que se realiz la prctica de campo fue Villa Trompeteros.

El mtodo de muestreo: LQAS

El Mtodo de Muestreo de Lotes para Aseguramiento de la Calidad (LQAS, por su nombre en ingls: Lot Quality Assurance Sampling) es un mtodo aleatorio que parte por definir los mbitos del proyecto para los cuales se va a obtener informacin desagregada de los indicadores. Cada mbito se divide en reas de supervisin(2,3,4). Permite obtener la informacin cuantitativa de los indicadores de cada mbito y tambin es posible identificar la(s) rea(s) de supervisin que estn por debajo del nivel del indicador para el mbito y, de esta manera, identificar las reas de mayor prioridad para cada uno de los indicadores del proyecto, lo que permite orientar adecuadamente la intervencin y los recursos de acuerdo a las necesidades de cada uno de los mbitos y las reas de supervisin(5).

Resultados
Informacin sociodemogrfica de la familia
El mbito donde se desarrolla el proyecto est compuesto en su totalidad por comunidades indgenas que tienen como idioma el achuar, urarina y quechua o quichua. La mayora de los hogares tienen al varn como jefe de familia y la edad del 71% de las madres est entre los 20-35 aos (Cuadro 1). Cuadro 1
Proporcin de Hogares con el hombre como jefe de hogar Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de Jefe de familia hombre 96 86 91

Determinacin de la muestra
Los mbitos estudiados fueron dos: Andoas y Trompeteros, conformados por las localidades donde se estaba iniciando el proyecto. Cada mbito se subdividi en reas de supervisin. Los criterios tomados en cuenta para realizar esta divisin fueron: localidades que compartan una misma ruta de acceso, la cercana entre localidades y el nmero de localidades que pueden ser supervisadas regularmente por un tcnico del proyecto. El tamao ms eficiente de la muestra por rea de supervisin sugerido por el mtodo es de 19 madres o informantes para cada uno de los indicadores de inters. Este nmero sugerido por rea de supervisin nos asegura un alto nivel de precisin de los resultados. El nmero mnimo de reas de supervisin recomendadas por el mtodo es de tres por cada mbito del programa. El mbito de Andoas se dividi en cuatro reas de supervisin, mientras que Trompeteros se dividi en tres reas de supervisin. Los cuadros 1 y 2 presentan la informacin sobre el mbito y la divisin de las reas de supervisin, el nmero de localidades en donde se desarroll el estudio y el nmero de familias encuestadas por cada grupo de informantes de inters (una familia dio informacin para uno o ms grupos de informantes de inters):

Caractersticas de la construccin de la vivienda

En la mayora de las comunidades de la zona las viviendas tienen la peculiaridad de estar elevadas del piso, medio metro o quizs ms, debido a que algunos meses en el ao el ro sube e inunda las comunidades. Slo el 4% de las casas cuentan con material adecuado para sus pisos (Cuadro 2). Cuadro 2
Caractersticas del piso de la vivienda Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de casas con material adecuado en los pisos 2 7 4

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Saneamiento bsico
Se observa un alto porcentaje de familias que tienen acceso a agua segura en Trompeteros, llegando a un 92%. Estos son sistemas de agua que a travs de piletas pblicas brindan agua por horas a las familias, las que tienen que acarrear el agua y almacenarla en su domicilio. Sin embargo en el mbito de Andoas existe un menor porcentaje de familias con acceso a agua segura. El acceso a una adecuada disposicin de excretas es muy escaso, slo el 2% de las familias cuentan con este servicio. Este es un serio problema que afecta tanto a Andoas, como a Trompeteros. En la mayora de comunidades realizan sus deposiciones al aire libre, muchas veces directamente al ro (Cuadro 3). Cuadro 3
Porcentaje de familias con acceso a agua segura y saneamiento bsico Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Acceso al agua segura 63 92 77 Disposicin adecuada de excretas 0 5 2

cimientos de salud (hospitales o centros o puestos de salud) y el 70% de las madres tuvieron sus partos en sus casas. El 32% de los partos fue asistido por personal calificado (Cuadro 5). Cuadro 5
Atencin del parto: parto institucional y parto atendido por personal calificado Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Parto institucional (%) 28 31 30 Atencin por personal calificado (%) 32 33 32

Vacunas
El porcentaje promedio de cobertura de proteccin de nios de 12-23 meses es del 30% en todo el mbito estudiado. Son las comunidades de Andoas las que presentan las ms bajas coberturas (Cuadro 6). Cuadro 6
Cobertura de vacunacin en nios de 12 a 23 meses de edad Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Cobertura (%) 22 38 30

Cuidados de la salud materna y el recin nacido

Del total de madres encuestadas con nios menores de 36 meses, el 68% se realiz al menos un control prenatal durante su ltimo embarazo, sin mayores diferencias entre los dos mbitos. Se indag si la madre cuando estaba embarazada de su ltimo hijo(a) se aplic la vacuna contra el ttanos y por el nmero de veces que le pusieron durante ese embarazo. A nivel de los dos mbitos el 33% de las madres dijo haberse aplicado por lo menos dos dosis de la vacuna (Cuadro 4). Cuadro 4
Porcentaje de gestantes con control prenatal y vacunacin antitetnica Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Control prenatal(*) 65 70 68 Vacunacin antitetnica(+) 34 33 33

Lactancia materna y alimentacin infantil

Slo el 37 % de las madres iniciaron la lactancia materna antes de la primera hora de vida, sin mayores diferencias entre Andoas y Trompeteros (Cuadro 7). Cuadro 7
Inicio de la lactancia materna dentro de la primera hora de vida Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de madres que inician la Lactancia Materna dentro de la primera hora posterior al parto 40 35 37

(*) Acudieron al control prenatal por lo menos una vez. (+) Recibieron dos o ms dosis.

Tambin se encontr que el 30 % de las madres de los dos mbitos, ha tenido sus ltimos partos en estable-

El 48% de las madres responde que ha dado lactancia materna exclusiva a su ltimo nio(a) hasta los 4-6 meses de edad, siendo Trompeteros en donde se observan mayores problemas asociados a la duracin de la lactancia materna exclusiva (Cuadro 8).

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Cuadro 8
Prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los cuatro a seis meses de edad Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Lactancia materna exclusiva a los cuatro a seis meses (%) 57 40 48

Cuadro 11
Alimentacin de los nios durante la enfermedad Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de nios que comieron igual o ms cuando estuvieron enfermos 37 25 31

Se encontr que slo el 6 % de las madres de los dos mbitos le dan a sus hijos de seis a 24 meses cinco a ms comidas espesas al da. Son los nios del mbito de Trompeteros, los que han recibido las peores prcticas de alimentacin complementaria (Cuadro 9). Cuadro 9
Porcentaje de nios de seis-24 meses con ingesta de cinco o ms comidas espesas diarias Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de nios con ingesta de cinco a ms comidas espesas / da 11 1 6

A diferencia de lo observado con la alimentacin, se encontr que un 60% de nios reciben una mayor cantidad de lquidos en presencia de diarreas e infecciones respiratorias y son los nios que viven en el mbito de Andoas los que presentan los porcentajes ms altos (Cuadro 12). Cuadro 12
Ingesta de lquidos de los nios durante la enfermedad Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de nios que Tomaron igual o ms lquido durante una enfermedad 69 50 60

Enfermedades prevalentes de la infancia

El 63% de los nios menores de tres aos tuvo diarrea en los ltimos 15 das anteriores a la encuesta, siendo el mbito de Trompeteros el que presenta los resultados ms alarmantes (Cuadro 10). Cuadro 10
Porcentaje de nios menores de 36 meses que presentaron diarrea en los ltimos 15 das Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Nios con diarrea (%) 52 74 63

Lavado de manos
El 88% de las madres respondi que s se lavan las manos. Sin embargo, ninguna de las madres entrevistadas ha mencionado todos los momentos clave del lavado de manos, lo que evidenciara graves problemas en las prcticas de lavado de manos en estas comunidades (Cuadro 13). Cuadro 13
Porcentaje de madres que se lavan las manos Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Se lavan las manos con agua y jabn 97 78 88 Lavado correcto de manos* 0 0 0

En todo el mbito del proyecto ninguna madre conoca por lo menos cuatro signos de alarma en el nio enfermo.

(*) Si se lavan en momentos claves: antes de comer, antes de dar de comer al bebe o despus de cambiar el paal al nio o ir al bao

Manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia

Alimentacin durante la enfermedad. En el estudio se observa una alta proporcin de nios que reciben menos alimentos durante episodios de enfermedad, llegando al 69%, siendo los nios del mbito de Trompeteros los que han presentado resultados ms preocupantes, ya que solo l 25% de ellos comen igual que antes o ms durante la enfermedad (Cuadro 11).

Estado nutricional del nio

La desnutricin crnica o retardo en el crecimiento afecta al 28% de los nios menores de tres aos que viven en el mbito del estudio. Los nios residentes en el mbito de Trompeteros son los ligeramente ms afectados, donde el 32% tiene desnutricin crnica. El bajo peso para la edad afecta al 16% de los nios menores de tres aos de los dos mbitos de intervencin

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

del proyecto. El bajo peso para la talla, o desnutricin aguda, afecta al 4% de la poblacin menor de tres aos y es en el mbito de Trompeteros en donde se observan los mayores porcentajes de nios afectados con este tipo de desnutricin (Cuadro 14). Cuadro 14
Prevalencia de la desnutricin en nios menores de tres aos. Ao 2006 Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Desnutricin Crnica (%) 25 32 28 Desnutricin Global (%) 16 16 16 Desnutricin Aguda (%) 2 6 4

Cuadro 17
Ingesta excesiva de licor por el padre Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL % de padres que no toman licor en forma excesiva % 83 71 77

Derechos del nio

A las madres sujetas al estudio se les pregunt si su ltimo nio(a) fue inscrito en el registro civil, encontrndose que slo el 33% de las madres respondi afirmativamente; al preguntrseles si sus hijos estaban reconocidos por su padre, el 84% respondi afirmativamente y al preguntarles si el pap del nio vive con la familia actualmente, slo el 92 por ciento respondi que s. Es el mbito de Andoas el que presenta el nivel ms bajo de nios registrados en la Municipalidad (Cuadro 18). Cuadro 18
Derechos del nio (a) Inscritos en Registro Civil de la Municipalidad 19 47 33 Nio est reconocido por el padre 88 80 84 El padre vive con la familia 86 98 92

Es importante comentar que la prevalencia de desnutricin crnica en los nios menores de cinco aos es de 37% en todo el mbito del proyecto (Cuadro 15). Cuadro 15
Prevalencia de la desnutricin crnica en nios menores de cinco aos. Ao 2006 Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Desnutricin Crnica (%) 38 36 37

Resultado por mbito Andoas

Participacin del padre en el cuidado del nio

Segn la informacin dada por las madres, slo el 10 por ciento de los padres a nivel de los dos mbitos acostumbran a cambiar el paal a sus hijos, el 36% carga a sus hijos y el 36% acostumbra a jugar con ellos. Es el mbito de Trompeteros en donde se observa la ms baja participacin de los padres en el cuidado directo de los nios (Cuadro 16). Cuadro 16
Participacin del padre en el cuidado de su hijo (a) Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL Cambia el paal (%) Carga al nio (%) 10 10 10 45 28 36 Juega con el nio (%) 45 28 36

Trompeteros TOTAL

Educacin del nio

Al preguntarles a las madres con nios(as) de seis a 15 aos de edad si sus hijos estaban actualmente matriculados, el 92% respondi afirmativamente. Al verificar si el grado que actualmente cursa el nio o la nia es adecuado para su edad, se observ que el 74% de los nios(as) de estas comunidades indgenas cursa estudios sin retraso para su edad (Cuadro 19). Cuadro 19
Educacin de los nios(as) Nios actualmente matriculados (%) 96 89 92 % de nios que % de nios que cursan sus estudios han asistido sin retrazo para su alguna vez a la edad escuela 73 75 74 97 96 96

Al preguntar a las madres con nios menores de 36 meses si sus esposos toman licor, el 77 por ciento de ambos mbitos respondi que los padres no toman licor en exceso. En el mbito de Andoas en donde se observan las mayores proporciones de padres que toman licor frecuentemente (Cuadro 17).

Resultado por mbito Andoas Trompeteros TOTAL

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Primera Seccin

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Situacin de Salud y Nutricin en las reas de Supervisin

El estudio de lnea de base nos da informacin cuantitativa sobre los indicadores para todo el mbito del proyecto y para cada uno de los dos mbitos especficos del mismo: Andoas y Trompeteros. Nos permite, adems, comparar a los dos mbitos entre s y determinar cul es el que requiere de mayor prioridad por cada indicador, permitindonos as, identificar aquellas reas a las cuales hay que conceder mayor prioridad para el desarrollo de las actividades tendientes a mejorar el indicador.

Presentamos los Cuadros 20 y 21 con la informacin obtenida sobre los principales indicadores de Andoas y Trompeteros. En cada rea de supervisin y para cada indicador se determina si, de acuerdo al mtodo, se ha logrado alcanzar/superar o si est por debajo del valor del indicador para el mbito. Si es que se ha alcanzado o superado, entonces el rea aparece con S en el casillero correspondiente al indicador; si est por debajo de lo encontrado en el mbito, en el casillero correspondiente aparece una N.

Cuadro 20
Comparando las reas de supervisin: A, B y C del mbito de Trompeteros. Lnea de Base 2006 Indicadores Hogares cuyos jefes de hogar son varones Tiene el nio o la madre algn seguro de salud Madres de nios menores de cinco aos cuyas edades oscilan entre 20-35 aos. Material predominante del piso de la vivienda es pona Familias con acceso a agua segura Familias que disponen sus excretas de manera adecuada Madres gestantes que recibieron dos dosis de vacuna antitetnica durante el embarazo Madres gestantes que se chequearon el embarazo en el establecimiento de salud Gestantes que dieron a luz a su ltimo hijo en un establecimiento de salud Gestantes que su parto fue atendido por personal de salud Madres que reconocen por lo menos cuatro signos de alarma en sus hijos Nios menores de tres aos que no presentaron diarrea en los ltimos 15 das Nios menores de tres aos que tomaron igual o ms lquido durante la enfermedad diarreica aguda Nios menores de tres aos que comieron igual o ms alimento durante la enfermedad diarreica aguda Madres que se lavan las manos con agua y jabn Madres que se lavan las manos en los cuatro momentos claves Nios menores de tres aos inscritos en la Municipalidad Nios menores de tres aos reconocidos por sus padres Padres que cambian el paal a sus hijos Padres que cargan o alzan a sus nios Padres que juegan con sus hijos Padres que no toman licor en exceso Nios menores de tres aos sin desnutricin crnica Nios menores de tres aos sin desnutricin global Nios menores de tres aos sin desnutricin aguda Nios de 12 a 23 meses protegidos con todas las vacunas Nios que recibieron lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de edad
(*) Niveles de logro muy alto o muy bajo no permiten determinar prioridades

reas de Supervisin A * s s * s * s n s s * s s s s * s s * s s s s s s n s B * s s * s * n s s s * s s s n * s s * s s s s s s s s C * s s * s * s s s s * s s s s * s n * s s s s s s s s

Valor del indicador para el mbito de trabajo 96% 85% 77% 7% 92% 5% 33% 70% 31% 33% 0% 26% 50% 25% 78% 0% 47% 80% 10% 28% 28% 71% 68% 84% 94% 38% 40%

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Se observa en el cuadro 20, que es el rea C, conformada por las localidades de Pucacuro, Dos de Mayo, San Jos de Nueva Esperanza y San Ramn, la que alcanza el promedio del mbito en todos los indicadores. En el rea A, conformada por las comunidades de Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal, se necesita realizar con mayor intensidad actividades de promocin del Control Pre Natal en las gestantes as como estrategias para in-

crementar la vacunacin de nios y que completen su calendario de vacunas. Para el caso del rea de supervisin B, formada por las comunidades de San Juan Nativo, San Jos de Porvenir y Peruanito, no han superado el promedio del mbito en los indicadores de gestantes con dos o ms dosis de vacuna antitetnica y madres que se lavan las manos.

Cuadro 21
Comparando las reas de Supervisin: A, B, C y D del mbito de Andoas. Lnea de Base 2006 reas de Supervisin A Hogares cuyos jefes de hogar son varones Tiene el nio o la madre algn seguro de salud Madres de nios menores de cinco aos cuyas edades oscilan entre 20-35 aos Material predominante del piso de la vivienda es pona Familias con acceso a agua segura Familias que disponen sus excretas de manera adecuada Madres gestantes que recibieron dos dosis de vacuna antitetnica durante el embarazo Madres gestantes que se chequearon el embarazo en el establecimiento de salud Gestantes que dieron a luz a su ltimo hijo en un establecimiento de salud Gestantes cuyo parto fue atendido por personal de salud Madres que reconocen por lo menos cuatro signos de alarma en sus hijos Nios menores de tres aos que no presentaron diarrea en los ltimos 15 das Nios menores de tres aos que tomaron igual o ms lquido durante la enfermedad diarreica aguda Nios menores de tres aos que comieron igual o ms alimento durante la enfermedad diarreica aguda. Madres que se lavan las manos con agua y jabn Madres que se lavan las manos en los cuatro momentos claves Nios menores de tres aos inscritos en la Municipalidad Nios menores de tres aos reconocidos por sus padres Padres que cambian el paal a sus hijos Padres que cargan o alzan a sus nios Padres que juegan con sus hijos Padres que no toman licor en exceso Nios menores de tres aos sin desnutricin crnica Nios menores de tres aos sin desnutricin global Nios menores de tres aos sin desnutricin aguda Nios de 12 a 23 meses protegidos con todas las vacunas Nios que recibieron lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de edad
(*) Niveles de logro muy alto o muy bajo no permiten determinar prioridades

Indicadores s s s * s * s s s s * s s s * * s s * n n s s s * s n

B s n s * s * n s s s * s s s * * s s * s s s s s * s s

C s s s * s * n s n n * s n n * * s s * s s s s s * n s

D s s s * n * s s s s * n n s * * s s * n n s s s * s s

Valor del indicador para el mbito de trabajo 86% 85% 64% 2% 63% 0% 34% 65% 28% 32% 0% 48% 69% 37% 97% 0% 19% 88% 10% 45% 45% 83% 75% 84% 98% 22% 57%

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

En el cuadro 21 se aprecia que el rea de supervisin C, formada por Viejo Andoas y Paayacu, los indicadores que requieren ser priorizados y necesitan mayor atencin son: madres gestantes con dos o ms dosis de vacuna antitetnica, gestantes que dieron a luz en el establecimiento de salud, gestantes cuyo parto fue atendido por personal de salud calificado, alimentacin del nio durante la enfermedad, nios que estn con sus vacunas completas. En el rea de supervisin D, conformada por Jos Olaya, doce de Octubre y Mariscal Cceres, los indicadores familias con acceso a agua potable, nios menores de tres aos que no presentaron diarrea en los ltimos 15 das, nios que tomaron igual o ms lquido en procesos de enfermedad, padres que cargan o alzan a sus nios y padres que juegan con sus hijos requieren ser trabajados prioritariamente debido a que se encuentran por debajo de los niveles obtenidos en el mbito.

Por otro lado, slo el 33% de las madres ha recibido por lo menos dos dosis de vacuna antitetnica, revelando los graves problemas de captacin y seguimiento de gestantes que tienen los servicios de salud. Es necesario considerar el bajo nmero de establecimientos de salud, la dispersin de las comunidades y el poco personal calificado que labora en las zonas mbito del proyecto, como factores que impiden o dificultan la realizacin de un adecuado seguimiento. Las mujeres de las comunidades indgenas no tienen la costumbre de controlar su embarazo y mucho menos de atender su parto en el establecimiento de salud el mismo que est lejos y que no se cuenta con acceso real, en el momento adecuado, a dicho servicio. Slo el 30 % de las madres de nios menores de 36 meses dijo que haba tenido su parto en un servicio de salud, aunque el 32% de partos haba sido atendido por algn profesional de la salud. La ENDES 2000 reporta que en la regin Loreto en los ltimos cinco aos anteriores a la encuesta, se reportaron como parto institucional el 39,6% de los nacimientos(9). Podemos afirmar que el Departamento de Loreto presenta una baja cobertura de parto institucional y que es mucho ms baja en las comunidades indgenas de las cuencas de los ros Pastaza, Tigre y Corrientes. Los pobladores de las comunidades indgenas no refieren muertes maternas durante el embarazo, parto o puerperio, aunque dicen que s se han producido muertes de gestantes por malaria. Como sabemos, la malaria Falcparum representa un riesgo particular para las mujeres embarazadas(8). El 80% de las muertes maternas de la poblacin achuar se produce por causas indirectas. Asimismo las muertes por afecciones originadas en el perodo perinatal en los distritos del Pastaza y Morona estn dados principalmente por bitos fetales y sepsis neonatal(8). Con respecto a la vacunacin infantil, nuestros hallazgos indican que el 30% de nios de 12 a 23 meses estn protegido con las cuatro vacunas bsicas: Antipolio, Antisarampionosa, BCG y DPT. La ENDES 2000 haba encontrado que el 61,8% de los nios de 18 a 29 meses haba recibido todas estas vacunas(8). El 48% de las madres indican que diern lactancia materna exclusiva hasta los cuatro a seis meses de edad. La ENDES 2000 para el departamento de Loreto reporta que slo el 5,6% de nios menores tres aos tuvo Lactancia Materna Exclusiva(9). Es probable que en nuestro

Discusin
La determinacin de la lnea de base es fundamental para la evaluacin de los resultados de un proyecto o un programa. El muestreo LQAS (muestreo de lotes para el aseguramiento de la calidad) es sumamente prctico y sencillo de realizar en pases como el nuestro, con escasos recursos humanos y econmicos(7). El piso de las casas es de una madera denominada pona que para efectos del estudio se consider como equivalente al piso de tierra. Podemos ver que slo el 4% de las familias habitan una vivienda con piso adecuado (cemento) en estas comunidades indgenas. El 98% de la poblacin no tiene ningn tipo de servicio sanitario (ni siquiera letrina). El acceso a agua segura es mucho ms elevado, pues alcanza al 77% de las viviendas a nivel de los dos mbitos. Son tres comunidades del mbito de Andoas, las que no cuentan con sistemas de agua lo que les obliga a tomar agua de los ros y quebradas. Un estudio reciente encontr que en el ro Corrientes, en una muestra de siete comunidades Achuar slo 11% de las familias tiene acceso fcil a una letrina(8). El 68% de madres de nios menores de 36 meses ha acudido por lo menos una vez al control prenatal en el embarazo de su ltimo hijo. Son muy pocas las madres embarazadas que llegan a cuatro o seis controles prenatales. Vemos que es necesario disear estrategias que incluyan la promocin del control prenatal y el acercamiento hacia el establecimiento de salud o viceversa.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

caso las madres hayan usado precozmente el masato y que no lo hayan tenido en cuenta al declarar que haban dado a sus nios lactancia materna exclusiva El porcentaje de madres que dan cinco o ms comidas al da a sus nios mayores de seis meses es muy bajo, apenas llega al 6%. Las familias salen a la chacra durante el da y dejan a los hijos en casa al cuidado de los hermanos menores y recin cuando regresan por la tarde le dan la segunda comida del da. Se requiere trabajar intensamente para conseguir que las madres aumenten la frecuencia de comidas a sus nios. Buscar estrategias para que las madres aprendan a preparar comidas ms espesas o con mayor cantidad de harinas, sin incrementar la viscosidad del alimento. La fermentacin de alimentos podra ser una alternativa o el uso de alimentos ricos en amilasa, a partir de germinados. En las comunidades indgenas achuares, urarinas y quichuas tienen la costumbre de dar de beber a los nios desde muy temprana edad la bebida preparada con yuca masticada, que luego es fermentada, conocida como masato.

Es preocupante en este sentido que prcticamente ninguna madre reconozca cuatro o ms signos de peligro del nio enfermo. Diversos estudios han demostrado que una buena prctica de lavado de manos disminuye la prevalencia de enfermedades diarreicas agudas en la infancia. En nuestro caso ninguna madre declara lavarse las manos en los momentos clave, lo que nos sugiere que se requiere trabajar mucho para internalizar la prctica del lavado de manos en las familias indgenas estudiadas. Se requiere trabajar intensamente para mejorar las prcticas relacionadas con la alimentacin de los nios durante los episodios de enfermedad, ya que las familias tienden a disminuir la administracin de alimentos al nio con diarrea. En los das posteriores a la toma de informacin basal se han encontrado varios casos de muertes de nios pequeos, que implican que se tiene que hacer nfasis en las actividades de prevencin de las enfermedades a travs del AIEPI y de la coordinacin obligatoria con el Ministerio de Salud. De acuerdo al ASIS de los Pueblos Achuar del 20068 en el escenario del ro Corrientes, el 47% de todas las muertes se produjeron en nios menores de cinco aos. Esta informacin dice a las claras de la extrema vulnerabilidad que tienen los nios de estas comunidades indgenas. Ello debido a factores relacionados bsicamente con el cuidado del nio en el hogar y la falta de acceso y uso de los establecimientos de salud.

Respecto a las enfermedades prevalentes de la infancia

El perfil general de la morbilidad en el pueblo achuar, se caracteriza por la alta incidencia de enfermedades transmisibles: IRA, neumona, tos ferina, EDAs, malaria, tuberculosis, leishmaniasis cutnea, hepatitis y problemas en la piel(8). La ENDES 2000, encuentra para las zonas rurales del pas en nios menores de cinco aos una prevalencia de enfermedad diarreica aguda del 17,6%, mientras que para la selva la prevalencia fue del 25%, y para nios menores de tres aos a nivel nacional la prevalencia fue del 19,5%(9). En el estudio se ha encontrado que tres de cada cinco nios menores de tres aos est con diarrea. Son las comunidades del mbito de Trompeteros las que presentan porcentajes ms altos de nios con diarrea en los ltimos 15 das. Un estudio publicado el ao 2006 muestra que en los distritos de Pastaza y Morona, las enfermedades diarreicas constituyen la tercera causa de la mortalidad infantil y la primera causa de la mortalidad de nios de uno a cuatro aos de edad(8). Son mltiples los factores que causan la diarrea, el acceso a agua segura y apta para el consumo humano, entre los que podemos citar los sistemas de agua no cuentan con el mantenimiento adecuado, los graves problemas de almacenamiento del agua en casa y el no contar con adecuada disposicin de excretas.

En cuanto al estado nutricional de los nios

Se ha encontrado una prevalencia de desnutricin crnica del 28% en los menores de tres aos. Siendo las comunidades del mbito de Trompeteros las que presentan los ms altos porcentajes de desnutricin crnica. Al analizar la desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, se encontr que la prevalencia es de 37% como promedio de Andoas y Trompeteros. Mientras que la ENDES 2000 report niveles de desnutricin crnica para el Departamento de Loreto de 32,4% en nios menores de cinco aos(9). El Censo Nacional de Talla en Escolares 2005, nos presenta para el Distrito del Pastaza (Andoas) una tasa de desnutricin crnica en la poblacin escolar de seis a nueve aos de edad en el 2005 de 48,6% y para el Distrito de Trompeteros de 40,6%(10). Toda esta informacin puede interpretarse como que la desnutricin crnica en estas comunidades indgenas amaznicas se acenta a lo largo de la primera dcada de vida.

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Se midi tambin algunos indicadores de la participacin del hombre, del pap, en el cuidado de los nios. Dentro de la cultura de las comunidades indgenas achuar, urarina y quichua son las mujeres las que se encargan del cuidado de los hijos. Debemos mencionar que muchas veces el cuidado de los nios recae en los hermanos mayores. No es muy frecuente que el padre cargue a su hijo o hija. Esto indicara que en estas comunidades indgenas amaznicas es necesario trabajar las conductas paternas relacionadas con el desarrollo infantil. Slo el 33% de los nios menores de tres aos est inscrito en el Registro Civil de Nacimientos, grave problema que obedece en la mayora de casos a la falta del documento de identidad de los padres de familia. En el ASIS de los Pueblos Achuar 2006 se encuentra que en el distrito de Trompeteros el 35% de la poblacin no tienen ningn tipo de documento de identidad. Slo el 25,3% posee partida de nacimiento, 0,2% tienen libreta militar y 37,92% cuenta con DNI(8). En los nios mayores de seis aos, el 8% de ellos no est matriculado. El 26% de nios cursa un grado de instruccin mucho ms retrasado que el correspondiente a su edad cronolgica. Segn el censo del 2005 en los distritos de Trompeteros (Loreto), Andoas, Pastaza y Morona (Datem del Maran), el 27,94% de los mayores de 15 aos no sabe leer ni escribir, una tasa mayor que la nacional y regional. Alarmantemente apenas el 14,89% de los mayores de 11 aos de estos distritos ha concluido la primaria(8). El mtodo de muestreo empleado en este estudio, a pesar de contar con una muestra pequea, brinda informacin que permite priorizar las reas de supervisin dentro de cada mbito. Es el rea A del mbito de Trompeteros, conformada por las comunidades de Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal, la que necesita trabajar con mayor intensidad los indicadores de Control prenatal y Vacunacin. Estos hallazgos estn de acuerdo con la informacin que brindan las familias que indican que reciben pocas visitas al ao para la vacunacin de los nios. Es muy similar el problema para el mbito de Andoas, donde se encontr que en las comunidades de Viejo Andoas y Paayacu, que forman el rea de supervisin C, los indicadores a trabajar con mayor prioridad son el Parto Institucional y las Vacunas. Se cuenta con un establecimiento de Salud en Viejo Andoas. Se sabe que el tema del parto institucional es muy difcil de lograr por las costumbres arraigadas que tienen; sin embargo se conocen experiencias en donde las parteras de la

comunidad son las mejores aliadas para alcanzar coberturas de parto institucional. El rea D de Andoas, conformada por las comunidades de Jos Olaya, doce de Octubre y Cceres, presenta bajos niveles acceso a agua segura, lo que se relaciona mucho con la alta incidencia de diarreas que presentan los nios de estas comunidades. Aqu se necesita trabajar muy intensamente para lograr el acceso al agua segura, para lo cual se tiene que involucrar a los lderes locales, empezando por los apus.

Implicancias programticas
Los resultados permiten establecer prioridades para el fortalecimiento del proyecto. Los indicadores de Control Prenatal y Parto Institucional, son indicadores con valores bajos en los dos mbitos de trabajo, por lo tanto debemos propiciar un acercamiento entre las comunidades y los establecimientos de salud. Lo mismo sucede con la cobertura de vacunacin, donde se requiere crear sinergias y lograr optimizar las actividades destinadas a mejorar este indicador. La identificacin por parte de las madres de las seales de peligro en el nio y el lavado de manos con agua y jabn son dos de los principales indicadores a trabajar en forma continua en las comunidades indgenas que participan en el proyecto. El mtodo utilizado brinda informacin sobre los indicadores para todo el mbito del proyecto; pero permite tambin priorizar las reas de supervisin dentro de cada mbito, segn el nivel del logro del indicador. La mayora de comunidades tienen sistemas de agua, slo en Andoas es donde hay ms comunidades sin sistema de agua. Sin embargo, el que tengan un sistema de agua entubada no nos asegura que el agua est apta para el consumo humano, mucho ms si la mayora de familias tiene que almacenar el agua, pues no tienen agua disponible las 24 horas del da. Es importante la capacitacin de las familias para clorar o hervir el agua antes de su consumo, as como para su adecuado almacenamiento. El mantenimiento de los sistemas de agua es tambin importante a trabajar con la comunidad organizada. Finalmente es muy importante compartir los indicadores con los niveles locales y regionales del Ministerio de Salud y los gobiernos locales y otros actores sociales. El mtodo empleado brinda esta informacin de manera

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

oportuna, lo que puede contribuir a la gestin por resultados y al desarrollo de nuestra Amazona peruana.

10. Ministerio de Salud (2006).Anlisis de la Situacin de Salud en el Pueblo Achuar 2006. Per. 11. INEI (2001). Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 Per. Lima. 12. Ministerio de Educacin (2006). Censos Nacionales de Talla en escolares 1999 y 2005 Per. Lima.

Bibliografa
1. Amazona Peruana. Centro Amaznico de Antropologa y Aplicacin prctica(1982). Vol. III N 6. Lima. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001) A trainers Guide For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Programs in Community Health in Developing Countries. NGO Networks for Health. Washington. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001) A Participants Manual For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Programs in Community Health in Developing Countries. NGO Networks for Health. Washington. Tawfik Y, Hoque Sh, and Siddiqi M.(2001) Using lot quality assurance sampling to improve immunization coverage in Bangladesh. Bull WHO, 79(6): 501-5. Morn Tello A, Rojas Crdova M.(2002) Encuestas para Lnea de Base y Monitoreo Regular. Usando el LQAS para evaluacin de Programas de Campo en la Salud Comunitaria en Pases en Desarrollo. Gua para Facilitadores. Critas del Per, Lima. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R.(2001). A trainers Guide For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Programs in Community Health in Developing Countries. NGO Networks for Health. Washington. Morn Tello A, Rojas Crdova M.(2002) Encuestas para Lnea de Base y Monitoreo Regular. Usando el LQAS para evaluacin de Programas de Campo en la Salud Comunitaria en Pases en Desarrollo. Manual para los Participantes. Critas del Per, Lima. Valadez J, Weiss W, Leburg C, Davis R. A (2001) Participants Manual For Baseline Surveys and Regular Monitoring. Usign LQAS for Assessing Field Programs in Community Health in Developing Countries. NGO Networks for Health. Washington. Morn Tello A, Rojas Crdova M, Cornejo Salas Y (2005) Salud y Nutricin de la Infancia en Micro Cuencas Alto Andinas de Apurmac y Ayacucho Ao 2005. Lnea de Base del Componente Educativo Nutricional Proyecto PER 240. Critas del Per, Lima.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

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Primera Seccin

Anexos
Anexo A
Datos de los mbitos del Proyecto

mbito

reas de supervisin 4 3 7

Localidades

Familias encuestadas por cada grupo de informantes 76 57 133

Andoas Trompeteros TOTAL

11 10 21

Anexo B
Comunidades pertenecientes a las reas de Supervisin en Andoas y Trompeteros mbito: ANDOAS rea de Supervisin A rea de Supervisin B rea de Supervisin C rea de Supervisin D mbito: TROMPETEROS rea de Supervisin A rea de Supervisin B rea de Supervisin C Santa Elena, Nuevo Porvenir y Copal San Juan Nativo, San Jos de Porvenir y Peruanito Pucacuro, Dos de Mayo, San Jos de Nueva Esperanza y San Ramn Comunidades Titiyacu, Nuevo Porvenir y Nuevo Andoas Nueva Alianza Topal, Los Jardines y Nueva Alianza Capahuari Viejo Andoas y Paayacu Jos Olaya, 12 de Octubre y Mariscal Andrs Avelino Cceres

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Situacin de salud infantil en nios menores de dos aos en dos provincias de Ucayali. Lnea de base proyecto Bebs Sanitos
Dra. Maril Chiang1 - Dra. Josephine Gilman2.

Resumen

Objetivos: Mejorar la salud de las gestantes y nios menores de dos aos con nfasis en la etapa neonatal, en nueve distritos de las provincias de Coronel Portillo y Padre Abad en la regin Ucayali. Materiales y Mtodos: Se encuestaron 300 hogares con madres de nios menores de dos aos de edad, de un total de 30 conglomerados de 10 viviendas cada uno. Este tamao de muestra se estim teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, con precisin de +-7%, y para la mxima variabilidad de (50%). Resultados: 87,7% de las madres con al menos un control prenatal durante su ltimo embarazo, 61% con seis ms controles prenatales y 22,6% con primer control prenatal en el primer trimestre. 21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto completo, 75% de las madres refirieron haber tomado suplemento de hierro en algn momento durante el embarazo, solo 56% lo tomaron por un mnimo de tres meses, 45% identificaron tres ms signos de peligro en el embarazo y solo 2% identificaron tres o ms signos de peligro en el recin nacido , 87% tuvieron parto institucional pero solo 55% en la zona rural, 52,3% iniciaron lactancia materna en la primera hora de vida, 78% de los nios menores de seis meses tuvieron lactancia materna exclusiva, 28% tuvieron alimentacin complementaria adecuada, 51,7% tuvieron diarrea en los ltimos 15 das, de los cuales 28% recibieron antibiticos, 10% con prctica adecuada de lavado de manos, 19% de prevalencia de desnutricin crnica en menores de dos aos (ref.OMS). Conclusiones: Los datos encontrados permitirn desarrollar actividades de capacitacin, estrategias de comunicacin y fortalecimiento de los servicios a fin de mejorar prcticas en las familias y mejorar acceso y calidad de atencin en coordinacin con la DIRESA Ucayali. Salud infantil.

Palabras Clave

Introduccin
El Proyecto Bebs Sanitos busca mejorar la salud de las gestantes y nios menores de dos aos con nfasis en la etapa neonatal en nueve distritos de las provincias de Coronel Portillo y Padre Abad en la regin Ucayali. Tiene un enfoque basado en la comunidad para garantizar la continuidad del cuidado entre la gestacin y los primeros 28 das de vida, que es la etapa crtica y posteriormente la promocin del cuidado infantil adecuado. Los objetivos especficos son mejorar las prcticas de salud de la madre y el nio a nivel del hogar, mejorar el acceso y calidad de atencin en el primer nivel de atencin y promover polticas que prioricen la salud infantil. Se trabaja con AIEPI comunitario a nivel de
1 2

diversos actores sociales y con la capacitacin en Habilidades para salvar vidas del Colegio Americano de obstetrices para la etapa materno-neonatal. El proyecto es ejecutado por INMED Partnerships for Children - INMED Andes en el Per- y su socio la Asociacin Benfica PRISMA en convenio con la DIRESA Ucayali y financiado por USAID Child Survival and Health Grants Program por cuatro aos. El presente estudio corresponde a la Lnea de base desarrollada entre los meses de enero y marzo del 2007.

y el muestreo bi-etpico, por conglomerados y de seleccin sistemtica de hogares con arranque aleatorio. En el diseo transversal se encuestaron 300 hogares con madres de nios menores de dos aos de edad, de un total de 30 conglomerados de 10 viviendas cada uno. Este tamao de muestra se estim teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95%, con precisin de +-7%, y para la mxima variabilidad de 50%. El cuestionario se bas en el KPC 2000+(1) y Rapid Catch (Core Assessment Tool on Child Health)(2), incluyendo preguntas sobre salud materna y del recin nacido, inmunizaciones, lactancia materna, diarrea, infeccin respiratoria, alimenta-

Materiales y mtodos
El diseo de la muestra se ha basado en la seleccin probabilstica

INMED Andes Asociacin Benfica PRISMA. INMED Partnership for Children.

73

Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

cin complementaria, agua y saneamiento y el control antropomtrico de todos los nios menores de dos aos. El trabajo de campo estuvo a cargo de ocho personas, incluyendo cuatro miembros regulares del proyecto quienes tuvieron una semana previa de capacitacin incluyendo las prcticas de campo. Los datos tuvieron doble digitacin y se analizaron con SPSS.

Suplementacin con Hierro

Resultados y discusin
La encuesta incluy a 300 hogares con nios menores de dos aos de los distritos de Callera, Campo Verde, Nueva Requena, Yarinacocha, Masisea e Iparia de la Provincia de Coronel Portillo y los distritos de Irazola, Curiman y Aguayta de la Provincia de Padre Abad en la Regin Ucayali. De los 300 nios, 53% tenan menos de 12 meses y 47% entre 12 a 23 meses. El promedio de miembros por familia fue de seis personas. La edad promedio de las madres fue de 26,1 aos, encontrndose 17,3% de madres adolescentes. El 95% de las madres hablaban castellano, 30% tenan menos de seis aos de estudio y 35% secundaria incompleta. Respecto a la atencin durante la gestacin, 87,7% de las madres tuvieron por lo menos un control prenatal durante su ltimo embarazo pero solo 61% tuvieron seis o ms controles como es la recomendacin del Ministerio de Salud, 22,6% indicaron haber tenido el primer control en el primer trimestre. Se encontr que solo 21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto completo. Si bien 75% de las madres refirieron haber tomado suplemento de hierro en algn momento durante el embarazo, solo 56% lo tomaron por un mnimo de tres meses. La identificacin de signos de peligro en el embarazo se concentr en el reconocimiento de la hemorragia, los otros signos de peligro fueron mencionados por menos del 50% de las madres.
Control Prenatal Plan de Parto

El parto institucional fue de 87% para el total de la muestra con grandes diferencias entre la zona rural y peri-urbana, siendo solo 55% en la zona rural.
Lugar de Parto - rea Peri Urbana

Lugar de Parto - rea Rural

En cuanto a alimentacin infantil, se encontr que solo 52,3% de las madres refirieron haber iniciado la Lactancia materna en la primera hora de vida. La lactancia materna exclusiva fue de 78% entre los nios menores de seis meses. Preguntando por tiempo total de lactancia materna exclusiva en nios de seis a 24 meses se tuvo un valor de 42,7%.

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Investigaciones en salud y/o nutricin de la niez

Lactancia Materna en la Primera Hora de Vida

Lactancia Materna Exclusiva en las ltimas 24 horas

Se encontr un alto porcentaje (51,7%) de nios con diarrea en los ltimos 15 das, de los cuales 75% de sus madres refirieron haber dado ms lquidos y a 28% haberles administrado tratamiento antibitico. Esta alta prevalencia de diarrea estuvo probablemente asociada al deficiente saneamiento ambiental ya que 48% de los hogares tenan agua entubada y 50% de hogares tenan pozo ciego. La prctica de lavado de manos adecuada con agua y jabn en un mnimo de dos momentos crticos fue solo de 10%. 17% de los nios menores de dos aos haban eliminado espontneamente parsitos en las heces, habiendo recibido tratamiento antiparasitario un promedio de 27% de todos los nios menores de dos aos.
Diarrea: 15 das previos

Las prcticas de alimentacin complementaria fueron muy deficientes siendo adecuadas solo en 28,2% de los nios de seis a 23 meses. 48% de las madres refirieron que sus nios recibieron al menos una dosis de vitamina A.
Alimentacin Complementaria Adecuada

Prcticas durante la Diarrea

Respecto a la cobertura de inmunizaciones fue de 88% para DPT y 80% Polio pero solo 66% de nios de 12 a 23 meses con vacuna antisarampionosa.
Vitamina A Vacunas en nios de 12 a 23 meses

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Primera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Los resultados de la antropometra mostraron una prevalencia de 15,7% de desnutricin crnica en nios menores de dos aos (segn curva NCHS) y de 19% segn curva de la OMS, con una variacin de 13% en nios menores de un ao y 25,9 en mayores de un ao.
Prevalencia de Retardo en el Crecimiento

19% de prevalencia de desnutricin crnica en menores de dos aos (ref.OMS).

Teniendo en cuenta estos resultados de la lnea de base se vienen realizando las actividades de capacitacin, estrategias de comunicacin y fortalecimiento de los servicios a fin de mejorar prcticas en las familias y mejorar acceso y calidad de atencin en coordinacin con la DIRESA Ucayali.

Bibliografa
rlbmd@ndt-innovations.comrlbmd@ndt-innovations.com 1. KPC 2000+. Knowledge, coverage and practice survey 2000+. CSTS (Child survival technical support group). Rapid CATCH 2006 (Core Assessment Tool on Child Health). CSTS.

2.

Conclusiones
La lnea de base del Proyecto Bebs Sanitos en dos provincias de Pucallpa realizada a 300 madres con nios menores de dos aos mostr:

87,7% de las madres con al menos un control prenatal durante su ltimo embarazo, 61% con 6 ms controles prenatales y 22,6% con primer control prenatal en el primer trimestre. 21,5% de las madres tuvieron un Plan de Parto completo. 75% de las madres refirieron haber tomado suplemento de hierro en algn momento durante el embarazo, solo 56% lo tomaron por un mnimo de tres meses. 45% identificaron tres o ms signos de peligro en el embarazo y solo 2% identificaron tres o ms signos de peligro en el recin nacido. 87% tuvieron parto institucional pero solo 55% en la zona rural. 52,3% iniciaron lactancia materna en la primera hora de vida. 78% de los nios menores de seis meses tuvieron lactancia materna exclusiva. 28% tuvieron alimentacin complementaria adecuada. 51,7% tuvieron diarrea en los ltimos 15 das, 28% recibieron antibiticos. 10% con prctica adecuada de lavado de manos.

76

Segunda Seccin

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimientos del Ministerio de Salud

Segunda Seccin

M. Dvila; J. Toledo1, presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Per en el ao 19952.

Resumen

Objetivo: Determinar la calidad del tratamiento de casos con Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), en particular en aquellos con tos y/o dificultad para respirar. Materiales y Mtodos: Se desarroll la encuesta sobre el manejo de casos de IRA, entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995, en 31 establecimientos de salud del primer nivel de atencin, distribuidos en nueve Subregiones del pas: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junn, Hunuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno. Resultados: seis de cada 10 casos de IRA no reciben tratamiento estndar de casos. Pobre evaluacin de los signos de alarma. Mala determinacin de la frecuencia respiratoria. Clasificacin inadecuada de casos graves. Escaso asesoramiento a los familiares. La mayor eficiencia en el tratamiento estndar de casos de IRA se aprecia en la clasificacin de Neumona y en el uso de antibiticos y otros medicamentos, aunque esto ltimo parece estar influenciado por la presencia del observador. El abastecimiento de antibiticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones es aceptable. La cobertura de supervisin en los ltimos tres meses es muy baja (13%). Finalmente las principales dificultades percibidas por el personal de salud son: escasos recursos de la madre, poca aceptacin de la hospitalizacin y necesidad de adiestramiento. Conclusiones: La calidad del manejo ofrecido todava es deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC. Recomendaciones: Fortalecer la supervisin en los niveles regional y local, con nfasis en el monitoreo de la capacitacin, para asegurar una buena calidad de la misma. Manejo de casos IRA.

Palabras Clave

Introduccin
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son uno de los principales problemas de salud que afectan a los nios menores de cinco aos en el pas. No solo son la primera causa de muerte en este grupo de edad, sino que constituyen adems la primera causa de consulta externa, de hospitalizacin y de uso excesivo e inadecuado de tecnologas de diagnstico y tratamiento. El Ministerio de Salud (MINSA) de Per, desde 1987, inici la implementacin del Programa de Control de la IRA; priorizando inicialmente los aspectos preventivo promocionales y posteriormente,

desde 1991, lleva adelante la estrategia de Deteccin precoz y tratamiento estndar de la neumona. La capacitacin del personal de salud y el abastecimiento con medicamentos e insumos han sido las actividades ms desarrolladas. En estos aos debemos destacar la implementacin de las Unidades de Capacitacin en IRA (UCIRA) y el Proyecto de Capacitacin de Mdicos y Enfermeras (PROCAME II) ejecutado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia en convenio con el MINSA y con apoyo de AID; el que se ejecut entre finales de 1993 e inicios de 1995, capacitando alrededor de 5.000 proveedores de servicios de salud, a travs de equipos de capacitadores, en Enfermedad Diarreica

Aguda (EDA) e IRA. En 1993 se introdujo la Campaa de Invierno de Lucha contra la Neumona, con el objeto de sensibilizar a la poblacin sobre el problema y fortalecer las actividades de prevencin y control de la IRA. Despus de cinco aos de implementacin de esta estrategia, la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) del MINSA, a travs del subprograma de Control de la IRA y contando con el apoyo de OPS/OMS y de UNICEF han desarrollado esta encuesta para evaluar las actividades de capacitacin y otras actividades destinadas a mejorar el tratamiento de casos en los establecimientos de salud, y determinar las acciones pertinentes.

Dr. M. Dvila, Mdico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Per. Email: mdavila@per.ops-oms.org; Dr. J. Toledo Director General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jess Mara. Lima-Per. Email: jtoledot@minsa.gob.pe; Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agudas, DGSP -PMN-SUBPCIRA, MINSA, Per 1995.

79

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Objetivos de la encuesta
El objetivo principal es determinar la calidad del tratamiento de casos de nios con infecciones respiratorias agudas, en particular de aquellos con tos y/o dificultad para respirar.

Mtodo de supervisin
Se conformaron siete equipos, cada uno integrado por dos miembros, uno de los cuales cumpla, adems, las funciones del Supervisor.
Resultados generales Establecimientos visitados Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Cobertura de establecimientos en el rea de la encuesta Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Edad de los nios cuyo manejo fue observado durante la encuesta Menores de dos meses De dos a 11 meses De uno a cuatro aos Nios a los que se observ su manejo durante la encuesta Evaluados por Mdicos Evaluados por Enfermeras Evaluados por Tcnicos Agentes de salud observados durante la encuesta Mdicos Enfermeras Tcnicos Agentes de salud entrevistados durante la encuesta Mdicos Enfermeras Tcnicos Personal de salud capacitado en el manejo de IRA Mdicos Enfermeras Tcnicos Agentes de salud observados que estn capacitados Agentes de salud entrevistados que estn capacitados Familiares de nios menores de cinco aos entrevistados 31 (36%) (48%) 5 (16%) 2,4% 21,5% 5,2% 0,5% 102 5 (5%) 44 (43%) 53 (52%) 102 76% 17% 7% 87 74% 20% 6% 173 74 59 40 60% 45% 76% 56% 85% 69% 102

Fecha y mbito de ejecucin

La encuesta se desarroll entre el 23 de octubre y el 9 de noviembre de 1995 en 31 establecimientos del primer nivel de atencin ubicados en nueve Subregiones del pas: Ancash, Lambayeque, La Libertad, Junn, Hunuco, Ica, Arequipa, Cuzco y Puno.
1

Materiales y mtodos
La encuesta sigui los procedimientos recomendados en el Manual para la encuesta de establecimientos de salud: Tratamiento de casos de infecciones respiratorias agudas OPS/OMS (HMP/ARI/11.93).
2

Formularios utilizados
F1. Atencin del nio con tos y/o dificultad para respirar. F2. Examen del nio con tos y/o dificultad para respirar realizado por el encuestador. F3. Entrevista con el familiar del nio con tos y/o dificultad para respirar. F4. Entrevista con el agente de salud. F5. Evaluacin de instalaciones y suministros.

Mtodo de muestreo
Para seleccionar la muestra, el Programa ha utilizado una tcnica de muestreo por conglomerados recomendado por OPS/OMS. Para la seleccin de los establecimientos se emple el mtodo de muestreo de probabilidad proporcional al tamao (PPT). Con este mtodo, la probabilidad de que un establecimiento de salud sea incluido en la muestra es proporcional al nmero promedio de pacientes ambulatorios menores de cinco aos de edad atendidos por da en el establecimiento.
4

Concordancia en la evaluacin y clasificacin de agentes de salud y encuestadores

Adiestramiento de los encuestadores

Los 14 profesionales involucrados en el trabajo, en calidad de encuestadores, fueron adiestrados entre el 19 al 21 de octubre en el Instituto de Salud del Nio. Durante el taller conocieron los formularios y practicaron en el recojo de los datos, as como en su tabulacin, previa estandarizacin de los criterios correspondientes.

Para los signos de alarma el nivel de concordancia

fue de 87 100%

Para Para

respiracin rpida 93% y para tiraje subcostal fue de 67% la clasificacin de Enfermedad Muy Grave (EMG), Neumona Grave (NG) y Neumona (N) fue de 66,6%, 80% y 88,8% respectivamente

80

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Para el tratamiento de EMG, NG y Neumona fue de

100%, 80% y 77,7% respectivamente

Otros resultados
Evaluaron correctamente Signos de peligro: No puede beber/dej de lactar bien Desnutricin grave Anormalmente somnoliento Cianosis Convulsiones Estridor en reposo Tiraje Frecuencia respiratoria: Se cont Frecuencia Respiratoria (FR) Concuerda con el encuestador Pregunt por la duracin de la tos: Clasificacin correcta: Agentes de salud supervisados por lo menos una vez los ltimos tres meses

Para
39%

casos de IRA tratados correctamente fue de

B11

50% de los agentes de salud entrevistados conocen los signos de alarma; 73% la respiracin rpida y 80% el tiraje. 68% de los entrevistados conoce la clasificacin de Neumona y 91% la de No-Neumona.
B12

57,9% 87,3% 83,3% 13,3%

Indicadores clave del Programa de IRA

Indicadores clave de la calidad del Tratamiento Estndar de Casos (TEC) de nios con IRA 1 2 Casos de Neumona que reciben TEC en los establecimientos de salud Familiares de pacientes con IRA vistos en establecimientos de salud que recibieron asesora adecuada Casos de IRA en establecimientos de salud, que recibieron antibiticos de manera innecesaria 82,3% 42,5% B13 Agentes de Salud entrevistados con conocimiento al cien por cien del TEC de IRA Agentes de salud observados que evalan, clasifican y tratan correctamente los casos de IRA 6,3% 2,9%

Discusin
Anlisis e interpretacin de los resultados
La muestra result representativa para Hospitales (36%) y Centros de Salud (48%), pues constituyeron el 21,5% y el 5,2% respectivamente del total de establecimientos de salud existentes en el rea. Result poco representativa para Puestos de Salud ya que representaron tan solo el 16% de la muestra, el 0,5% del total de establecimientos de este tipo en el rea y solo se lograron encuestar en tres de las nueve Subregiones. Todo esto se explica por la metodologa de muestreo (PPT); ya que por cuestiones logsticas y de costos se eliminaron 29 establecimientos de salud (la mayora Puestos de Salud), en donde la probabilidad de encontrar caso de neumona era menor de 0,5. Asimismo, la muestra result representativa para los grupos de edad de uno - cuatro aos y de dos - 11 meses que alcanzaron 52% y 43% de casos observados respectivamente. Result poco representativa para el menor de dos meses, pues solo constituy el 5% de los casos. Una razn podra deberse a que por idiosincrasia, la poblacin de la sierra (donde tuvo lugar la mayor parte de la encuesta), generalmente no lleva a los nios pequeos a la consulta. Los resultados son un reflejo del manejo de los nios con IRA, pero probablemente no del manejo de nios con Neumona, ya que el denominador para muchos de los indicadores resulta muy pequeo.

22,35%

Indicadores clave de contribucin a la calidad del TEC 4 5 6 Personal en los establecimientos de salud adiestrados en TEC de IRA Disponibilidad de antibiticos en establecimientos de salud Establecimientos de salud que estn en condiciones de administrar TEC de IRA Otros indicadores A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Casos de EMG correctamente Casos de correctamente y NG clasificados clasificados 6 de 8 casos 8 de 9 casos 69 de 85 casos 7 de 8 casos 7 de 9 casos 31 de 85 casos 31 de 31 casos 62,8% 64,5% 64,5%

Neumona

Casos de No Neumonas clasificados correctamente Casos de EMG y NG referidos o internados correctamente Casos de Neumona tratados correctamente en la casa con antibiticos Familiares de casos de No-Neumona asesorados correctamente Establecimientos de salud que tiene por lo menos un funcionario adiestrado

81

Segunda Seccin

Conocimiento bsico de los agentes de salud acerca de signos y clasificacin de IRA

59,8% 36,2% 27,4% 24,5% 23,5% 19,6% 63,7% 75,5%

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

El personal mdico (responsable del manejo de los casos de IRA en el 74% de los casos observados) solo alcanz coberturas de capacitacin del 45%; mientras que las enfermeras (responsables del 20% del manejo y los tcnicos del 6% restante), alcanzaron coberturas de capacitacin de 76% y 56% respectivamente. Esto es muy importante tenerlo en cuenta puesto que los mdicos son los ms renuentes a interiorizar las normas del Programa de IRA y los instrumentos de la encuesta probablemente no son los ms sensibles para evaluar el desempeo medico. Es muy importante tener en cuenta estos resultados al momento de analizar la calidad de atencin del TEC as como al hacer las recomendaciones. Existe un buen nivel de concordancia para el signo respiracin rpida (93%) y para los signos de alarma (87% - 100%), algo menor para el tiraje (67%); sin embargo, la evaluacin correcta de los signos de alarma, tiraje y frecuencia respiratoria alcanz cifras de 20 60%, 64% y 58% respectivamente. Las concordancias en la clasificacin alcanzan, en promedio, 81,4%; sin embargo, uno de cada tres casos de EMG y uno de cada cuatro de NG fueron mal clasificados. Para el caso de tratamiento el promedio de concordancia fue peor, ya que alcanz tan solo 44%; siendo de especial preocupacin que uno de cada cinco casos de NG reciba tratamiento incorrecto, ya que puede estar en peligro la vida del nio. Evaluando el manejo de casos de IRA a travs de los indicadores clave observamos que el manejo, en general, es aceptable; sin embargo, no ha sido posible evaluar adecuadamente el manejo de Neumona por los pocos casos observados. Tambin hubo deficiencias en la consejera, pues menos de la mitad de las madres o cuidadores recibieron consejos adecuados; asimismo, el uso inadecuado de antibiticos podra estar influenciado por la presencia del observador; finalmente, la cobertura de capacitacin, el abastecimiento de medicamentos e insumos y la capacidad del establecimiento para ofrecer TEC alcanzaron cifras aceptables. Por otro lado, mientras 81% de los casos de No Neumona fueron clasificados correctamente, tan solo el 36% recibi consejos adecuados. Esto revela la necesidad de fortalecer las habilidades de comunicacin del personal de salud con las madres y organizar el sistema de salud de tal manera que se consiga un trabajo en equipo para lograr que tanto enfermeras como tcnicos complementen la labor de atencin que ofrece el mdico. El indicador que revela que el 100% de los establecimientos contaron con por lo menos una persona capacitada en TEC, no es suficiente, pues en la mayora de casos esta persona no decide sobre el manejo del enfermo.

Es importante destacar que el promedio de conocimientos del TEC es superior a la prctica de la estrategia al momento de realizar el manejo del paciente, por lo que hay la necesidad de reforzar los aspectos de mejora de habilidades, con relacin a la mejora de conocimientos.

Limitaciones de la encuesta
Menor nmero total de casos de Neumona encontrados, pues se haba previsto un mnimo de 60 casos. Se dejaron de entrevistar 29 establecimientos (la mayora Puestos de Salud), debido a que la probabilidad de encontrar un caso de Neumona era igual o menor a 0,5, y por que adems, encuestar 60 conglomerados en nueve Subregiones del pas distantes unas de otras, haca imposible cubrirlas con un nmero reducido de encuestadores.

Conclusiones

Si

bien una buena proporcin del personal de salud en los establecimientos del primer nivel ha sido adiestrado, la calidad del manejo ofrecido todava fue deficiente ya que seis de cada 10 casos de IRA no recibieron el TEC. bre evaluacin de los signos de alarma, mala determinacin de la frecuencia respiratoria, clasificacin inadecuada de los casos graves y escaso asesoramiento a los familiares de los nios observados.

Las principales deficiencias se apreciaron en la po-

Los logros en el manejo de casos han sido ms evidentes en la clasificacin de Neumona y en el uso de antibiticos, aunque este ltimo podra estar influenciado por la presencia del observador.

El

abastecimiento de antibiticos recomendados por el programa desde el Ministerio de Salud a las Subregiones ha sido aceptable, no constituyendo problema grave en aquellas localidades donde existen formas alternativas de provisin de medicamentos; sin embargo puede ser grave si la proporcin de establecimientos no abastecidos se encuentra en localidades donde no existen otras fuentes. ses fue muy baja.

La cobertura de supervisin en los ltimos tres me Las principales dificultades percibidas por el agente
de salud, para el manejo adecuado de los casos de IRA son: escasos recursos de las madres, poca colaboracin para lograr la hospitalizacin, y necesidad de mayor adiestramiento.

82

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Recomendaciones

Fortalecer la supervisin en los niveles regional y local, con nfasis en el monitoreo de la capacitacin, para asegurar una buena calidad de la misma.

Apoyar

Recomendar el uso obligatorio, por el personal de

salud, de una tarjeta recordatoria con los mensajes ms importantes acerca del tratamiento antibitico y la asistencia domiciliaria, adaptada a las caractersticas culturales de cada Regin.

Promover

la articulacin de los Servicios de Salud con las entidades formadoras de recursos humanos, para la introduccin de los contenidos tcnicos del Programa en la enseanza del pregrado para mdicos y enfermeras. para la provisin y distribucin centralizada de los medicamentos del Programa.

Estudiar la posibilidad de crear sistemas alternativos

Desarrollar

estudios acerca de los Conocimientos, Actitudes y Prcticas (CAP) para identificar y analizar los determinantes del rechazo a la hospitalizacin y el abandono del tratamiento, entre otras dificultades percibidas.

Bibliografa
1. DGSP PSMN, SUBCIRA-Per (1995) Informe final, , Encuesta de establecimientos de salud sobre el manejo de casos de infecciones respiratorias agudas. OPS/OMS-HCP/HCT/ARI/Washington (1995) Manual para la encuesta de los establecimientos de salud: tratamiento de los casos de infecciones respiratorias agudas. Benguigui Y, Valenzuela C.(1998) Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en nios en Amrica Latina y el Caribe. Serie HCT/AIEPI-3.E.

2.

3.

83

Segunda Seccin

las actividades de capacitacin en UCIRAs dirigidas a mdicos, promoviendo la capacitacin en servicio, y enfatizando en: la identificacin de signos de alarma, determinacin de la frecuencia respiratoria, tratamiento de la Neumona y asesora a las madres.

Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per

E. Aguirre y M. Dvila1 publicado en noticias sobre AIEPI N 1, agosto 1999.
Segunda Seccin

Resumen

Objetivo: Describir los resultados de la implementacin inicial de la estrategia AIEPI en el Per. Materiales y Mtodos: Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Inscripcin, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes vistos por da en la prctica clnica, Ficha Resumen de Signos Clnicos Observados y Formularios de Evaluacin del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opinin de las madres o acompaantes de los nios atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseado y desarrollado en el MINSA-Per bajo los auspicios de OPS. Tambin se utilizaron otras fuentes. Se construyeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregionales). Cada una de estas actividades fueron analizadas. Resultados: En capacitacin: El curso se redujo a siete das de duracin, habindose desarrollado 16 en 1997, en base a los materiales AIEPI. Fueron capacitados 428 profesionales de la salud. Fueron realizadas visitas de seguimiento a 167 establecimientos de salud, entre seis a 10 semanas posteriores a la capacitacin. Conclusiones: Se cumplieron las metas de capacitacin y seguimiento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI97. Los Cursos reunieron los criterios de calidad previamente establecidos por OPS/OMS. La mayora de participantes mostraron una adecuada performance en la evaluacin, clasificacin y tratamiento de los problemas ms frecuentes, tanto al finalizar la capacitacin como durante las visitas de seguimiento. Se evidenciaron niveles aceptables de satisfaccin desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompaantes de los nios. Evaluacin AIEPI. Implementacin Inicial de AIEPI.

Palabras Clave

Introduccin
La estrategia AIEPI busca una rpida reduccin de la morbilidad y mortalidad de los nios menores de cinco aos, a travs de la deteccin precoz de problemas y de la reduccin sustancial de las oportunidades perdidas de atencin de enfermedades y otros problemas de salud, as no hayan sido motivo de la consulta en los servicios de salud. El Ministerio de Salud (MINSA) de Per, dentro de sus planes de Reforma Sectorial, viene priorizando la atencin integral de las personas como componente primordial en el mejoramiento de la calidad. A partir de 1996 el Per fue uno de los pases seleccionados por OPS/OMS para apoyar la implementacin de la estrategia AIEPI. En 1996 fueron capacitados 53
1

Facilitadores Nacionales, y durante 1997 se ejecut un Plan Operativo Piloto en 12 subregiones de Salud previamente seleccionadas de las 33 existentes.

De las 12 reas, seis estaban en mbitos de accin del Programa Salud Bsica Para Todos (PSBPT), financiado con fondos del Tesoro Pblico, y las otras seis estaban en mbitos de accin del Proyecto

reas de implementacin en 1997

Dr. Eduardo Aguirre, Mdico Consultor en Epidemiologa. Ministerio de Salud. Unidad de Proyectos (3er piso). Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jess Mara. Lima-Per. Email: eaguirre@minsa.gob.pe. Dr. M. Dvila, Mdico Pediatra Salubrista, Responsable de la Implementacin de AIEPI 1997-Ministerio de Salud, Lima-Per. Email: mdavila@per.opsoms.org

85

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

2000 (P2000), financiado con fondos de USAID y del Tesoro Pblico Peruano. Ambos tuvieron participacin activa en el proceso de Implementacin de AIEPI97. Cinco de las Subregiones piloto tienen poblaciones menores de cinco aos que superan los 100 mil nios. Las subregiones de Puno, Apurmac, Ayacucho, Pasco y Ucayali, presentan las ms altas Tasas de Mortalidad Infantil (TMI), superando incluso el promedio nacional que segn el ltimo Censo de Poblacin realizado en 1993, fue de 58,3 por 1.000 nacidos vivos. Las principales actividades realizadas durante 1997 para la Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per fueron: (1) Capacitacin a Profesionales de la Salud y (2) Seguimiento a los capacitados en sus respectivos centros de trabajo. (3) Las actividades de abastecimiento de establecimientos de salud con medicamentos e insumos y (4) Informacin, Educacin y Comunicacin Social, fueron asumidas indistintamente por los programas involucrados.

Cursos se basaron en los Cuadros de Procedimientos y otros materiales AIEPI adaptados a las Normas Tcnicas Nacionales de los programas involucrados. Se resalta que el Curso AIEPI fue adaptado en Per para siete das, con un total de 70 horas acadmicas, distribuidas en 40% de prcticas y 60% de teora.

Indicadores de Proceso:
Coberturas de Capacitacin previa segn Programas de Salud en los Profesionales capacitados en AIEPI97

Materiales y mtodos
Se codificaron: (1) Los Informes de los Cursos (Fichas de Inscripcin, Formularios de Registro del manejo de casos, Ficha Resumen de Pacientes Vistos por Da en la prctica clnica, Ficha Resumen de Signos Clnicos Observados y Formularios de Evaluacin del Curso) y, (2) Los Informes de las Visitas de Seguimiento (Formularios de Registro del manejo de casos, Fichas de Chequeo de Establecimientos y Encuestas de Opinin de las madres o acompaantes de los nios atendidos). Se digitaron en el Programa de Captura de Datos AIEPI97 v1.00a en ambiente Windows95; dicho aplicativo fue diseado y desarrollado en el MINSA-Per bajo los auspicios de OPS. Tambin se utilizaron otras fuentes. Se construyeron una serie de indicadores globales (nacionales) y desagregados (subregionales). Se accedi a informacin sistematizada de 13 de 16 cursos (81%), debido a que en tres cursos no se tuvieron los informes completos, slo se hicieron llegar las Fichas de Inscripcin.

Evaluacin del Curso: Utilidad de los Mdulos de Atencin

De los nios de dos meses a cuatro aos de edad

Resultados
Cursos de capacitacin
Durante 1997, en Per se desarrollaron 16 Cursos de Capacitacin en la estrategia AIEPI (Al menos un curso por Subregin piloto). En algunas zonas se desarrollaron entre 2-3 Cursos. 63% de los cursos (10 / 16) tuvieron en promedio 30 participantes, y 37% de los cursos (6 / 16) tuvieron 20 participantes en promedio. La metodologa utilizada fue la capacitacin en servicio. Los

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Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

De los nios de una semana hasta dos meses de edad

Cobertura de totales de Mdicos capacitados en AIEPI97 por tipo de establecimeinto

Indicadores de Proceso: Coberturas de profesionales capacitados

Coberturas totales de Mdicos y Enfermeras capacitados en AIEPI97 por tipo de establecimiento

Indicadores de Proceso: Coberturas de establecimientos con algn profesional capacitado en AIEPI

Segn tipo de establecimiento

87

Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Segn subregiones piloto y por tipo de establecimiento prestador

Per: Resultados del Plan Operativo de AIEPI 1997

Cursos de capacitacin
En total se capacitaron 428 Profesionales de la Salud, de los cuales dos (Mdico y Enfermera) provenan de un Hospital del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), establecimiento que fue utilizado, bajo conveniencia / negociacin, como una de las sedes de capacitacin en servicio por presentar una considerable afluencia de pacientes menores de cinco aos en comparacin con los establecimientos del MINSA.

Seguimiento
Las visitas de seguimiento se realizaron entre 6-10 semanas despus de cada curso. En total se visitaron 167 establecimientos de salud, observndose el manejo de 129 nios de dos meses a cuatro aos de edad, y de 20 nios de una semana a dos meses de edad, todos manejados por diferentes profesionales. Por el tamao de muestra disponible nos referiremos en adelante slo a los registros de nios de dos meses a cuatro aos de edad.

Discusin
Cursos de capacitacin
En casi todas la Subregiones la mayor proporcin de profesionales, entre 40-90%, refirieron haber sido capacitados previamente en Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Las menores coberturas de capacitacin previa al curso de AIEPI 97 se dieron para Malaria. Las Fichas de Inscripcin de un Curso no contenan esta informacin (21). De todos los capacitados (428), casi el 50% fueron Mdicos y un poco ms del 50% fueron Enfermeras. En una Subregin se lleg a capacitar a una Obstetriz proveniente de un establecimiento que no contaba con otro Profesional de la Salud. La mayor proporcin de capacitados (70%) provinieron de Centros de Salud. El promedio de pacientes evaluados por curso fue de 167. En el curso de Ayacucho (zona anteriormente aplacada por acciones de terrorismo), llegaron a evaluarse ms de 300 pacientes menores de cinco aos, debido a que durante la semana que dur el curso se promocion la atencin gratuita de nios. Esta estrategia podra ser recomendable en tanto no se saturen los

Indicadores de calidad de atencin:

Apreciacin de las madres o acompaantes

88

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

servicios de salud, lo cual podra inducir a sintetizar la estrategia AIEPI y a no interiorizarla adecuadamente durante la capacitacin en servicio. El promedio de pacientes evaluados por da fue de 28. Se evaluaron pocos pacientes durante el primer da, debido a que all reciban la mayor carga de clases tericas, tenindose prcticas slo con pacientes hospitalizados para observar signos de peligro en general. El resto de das podan llegar a evaluarse entre 25 y 35 pacientes diferentes entre todos los capacitados divididos por subgrupos. De los 53 Facilitadores nacionales capacitados en 1996, 85% lleg a participar durante el desarrollo de los cursos en 1997. En promedio se movilizaron ocho Facilitadores por curso, todos profesionales de reconocida trayectoria y experiencia en el rea peditrica. Cada facilitador tuvo a su cargo de tres a cuatro capacitados. Para algunas Subregiones, especialmente las ms deprimidas, se tuvo dificultades en conseguir Facilitadores. Es posible que esa dificultad sea la externalizacin de la necesidad de contar con mayores incentivos econmicos para los capacitadores que tengan que migrar temporalmente a determinadas zonas. Globalmente, poco ms del 80% de 254 capacitados que devolvieron las Fichas de Evaluacin del Curso, manifestaron como muy tiles los Mdulos de Atencin, tanto para los nios de dos meses a cuatro aos, como para los nios de una semana a dos meses de edad. En el 76% de las Fichas de Evaluacin devueltas se manifest que el tiempo que abarca el Curso es adecuado.

La

clasificacin fue correcta en ms del 85% de la mayora de sntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados y despus fueron clasificados. tratamiento indicado fue correcto en ms del 90% de los sntomas / signos positivos, que fueron correctamente evaluados, correctamente clasificados y que finalmente fueron tratados. mia (situacin nutricional) en el 79% de casos (102 / 129); se control el estado vacunal en el 88% (114 / 129); se evaluaron otros problemas en el 51% (66 / 129) y se indic a la madre cundo volver al servicio de salud en el 74% de los casos (96 / 129). Posiblemente los porcentajes de evaluacin del rubro otros problemas sean bajos debido a que en los registros no estaba claro si se deba hacer algn reporte as el nio no los presentase, por lo que se dej en blanco en un buen nmero de casos (49%).

El

Se verific la presencia o no de desnutricin y ane-

En

general, porcentajes similares fueron observados con una muestra aleatoria de registros obtenidos durante los dos ltimos das de la capacitacin (143). Un seguimiento de cohorte nica a un grupo de capacitados no mostr diferencias estadsticamente significativas con los resultados del seguimiento. Un ensayo comparativo entre el grupo que recibi y no recibi capacitacin previa en IRA, EDA y Crecimiento y Desarrollo (CRED), por separado, no mostr diferencias significativas, observndose en algunos rubros mejores logros entre los que nunca recibieron capacitacin previa, evidenciando de alguna manera la eficacia de la capacitacin AIEPI. en AIEPI pero que atiende a nios menores de cinco aos. Podra llevar a una opcin ms de anlisis para evaluar el impacto de la capacitacin AIEPI.

Seguimiento

No se supervis al personal que no fue capacitado

En ms del 95% de los casos se pregunt por la presencia o ausencia de cada uno de los cinco sntomas / signos, considerados como principales motivo de consulta en menores de cinco aos (Tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y problemas de garganta). En 91,5% de los casos (118 /129) se llegaron a evaluar los cinco sntomas / signos en conjunto.

Ninguno de los instrumentos diseados captur datos sobre el estado de salud de las madres ni sobre el asesoramiento sanitario que pudieron haber recibido.

En el 100% de los casos (129) se consign la edad

del nio y se pregunt por los problemas que tena, en el 95,4% se verific si haban signos de peligro en general y en el 91,5% se consign si era o no la primera consulta.

Coberturas de capacitacin

Para estimar las coberturas de profesionales capacitados, se tom como denominador el total de Mdicos y Enfermeras reportados por el segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud (CISRESA96), el mismo que fue realizado por el MINSA en 1996. Con la informacin disponible no

La

evaluacin fue correcta en ms del 80% de los sntomas / signos consignados como positivos y que llegaron a ser evaluados.

89

Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

fue posible determinar el nmero de profesionales responsables de atender nios menores de cinco aos. En forma global las coberturas alcanzadas de Mdicos capacitados en la estrategia AIEPI es de 6,7% en las Subregiones piloto y de 2,1% a nivel nacional. Las coberturas alcanzadas en enfermeras fueron de 5,9 y 2,5%, respectivamente.

La mayora de participantes mostraron una adecuada performance en la evaluacin, clasificacin y tratamiento de los problemas ms frecuentes, tanto al finalizar la capacitacin como durante las visitas de seguimiento.

Se

Las mayores coberturas se alcanzaron en los profesionales procedentes de Centros de Salud. Casi el 50% de los Hospitales pertenecientes al MINSA en las subregiones piloto, tienen al menos un profesional capacitado en AIEPI. Ms del 95% de Puestos de Salud del MINSA no tienen ningn profesional capacitado en AIEPI. En algunas subregiones se logr que entre el 90-100% de sus Hospitales y Centros de Salud tengan al menos un profesional capacitado en AIEPI.

evidenciaron niveles aceptables de satisfaccin desde la perspectiva de los usuarios, en este caso las madres o acompaantes de los nios.

Bibliografa
1. 2. 3. Benguigui, Y. (1996). Informe de la reunin en Santa Cruz de la Sierra. Bolivia. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/situa/1995_n6/programa.htm http://www.minsa.gob.pe/ogci/proyectosterminados/proyecto2000/Guia%20para%20Orientar%2 0su%20Trabajo%20de%20Planificacion%20Estrategi ca%85.pdf http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/ Est/Lib0064/ANALIS4.HTM

Se

realizaron visitas de seguimiento en el 68% de los establecimientos elegidos (167 / 246). La mayor proporcin de visitas se hicieron en Centros de Salud (72%). el 20% de los establecimientos visitados posean todos los medicamentos para AIEPI. muy estricto, dado que al faltar slo Vitamina A en muchos de los establecimientos, no fueron catalogados como establecimientos con medicamentos para aplicar la estrategia AIEPI. Por otra parte, hay Subregiones que no disponen de antimalricos por no ser endmicas. La variable que se digit en la base de datos AIEPI97 para cada establecimiento visitado fue dictoma: Tiene o no tiene todos los medicamentos para aplicar AIEPI. De all que resulte un 20% llamativo, no permitiendo filtrados segn tipo de medicamentos disponibles.

4.

Slo

Es posible que al hacer esta evaluacin se haya sido

Opinin de usuarios
Mediante un cuestionario estructurado se tom la opinin annima de 94 madres o acompaantes luego que sus nios fuesen atendidos por profesionales capacitados en la estrategia AIEPI. En general el grado de satisfaccin fue aceptable.

Conclusiones

Se

cumplieron las metas de capacitacin y seguimiento propuestas en el Plan Operativo Piloto de AIEPI97. mente establecidos por OPS/OMS.

Los Cursos reunieron los criterios de calidad previa-

90

Impacto de la aplicacin de la estrategia AIEPI en el uso de antibiticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Diarreicas, en centros de salud de Lambayeque - Per
Segunda Seccin

J. L. Ortiz1, Ll. Chumacero2, M. Dvila3, presentan los resultados de la evaluacin del proceso de implementacin de la estrategia AIEPI en Lambayeque - Per. Publicado en noticias sobre AIEPI, N 3. Mayo de 2000.

Resumen

Objetivo: Obtener informacin con relacin al impacto de la estrategia AIEPI en el uso de antibiticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en Centros de Salud del Departamento de Lambayeque. Materiales y Mtodos: El mbito de trabajo seleccionado ha sido Lambayeque, una de las 12 subregiones de en las que se inici la implementacin de la estrategia AIEPI en el Per. Gracias a la labor de la Direccin de Salud (DISA) Lambayeque, esta rea ha contado con apoyo en capacitacin, seguimiento, abastecimiento de insumos y actividades de comunicacin. Durante los meses de septiembre y octubre de 1998 fueron visitados y estudiados siete Centros de Salud: Atusparia, Cerropn, Ciudad Eten, Jos Olaya, Positos, Jos Leonardo Ortiz y Quiones. Se analizaron las Historias Clnicas de perodos anteriores y posteriores a la capacitacin de personal, priorizndose seis indicadores con relacin al manejo de casos de Neumona o Diarrea en nios. Resultados: Antes y despus de la capacitacin: Ha existido una menor proporcin de casos de nios menores de cinco aos con IRA No Neumona tratados con antibiticos despus de la capacitacin (45% contra 30), proporcin que ha sido todava menor en el caso de tos o resfro (52% contra 2%). Menor proporcin de nios menores de cinco aos con diarrea no disentrica tratados con antibiticos despus de la capacitacin (19% contra 11%). Esta reduccin en el uso de antibiticos en casos no recomendados de IRA No Neumona y Diarrea no disentrica se ha observado en el manejo de nios menores de un ao y en el grupo de uno a cuatro aos de edad, aunque cabe sealar que algunos indicadores no han mostrado variacin importante. Conclusiones: La aplicacin de la estrategia AIEPI en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los nios menores de cinco aos. Se necesita estudios similares en otras Direcciones de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIEPI, para corroborar los resultados obtenidos.

Palabras Clave

Impacto AIEPI uso de Antibioticos en IRA y EDA.

INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud (MINSA) de Per, dentro de sus planes de Reforma Sectorial, viene priorizando la atencin integral de las personas como componente primordial en el mejoramiento de la calidad. A partir de 1996 el Per fue uno de los pases seleccionados por OPS/OMS para apoyar la Implementacin de la estrategia AIEPI. La estrategia AIEPI tiene como uno de sus objetivos reducir el uso excesivo e inadecuado de tecnologas

de diagnostico y tratamiento de las enfermedades prevalentes de la infancia a travs de la reduccin del uso inadecuado de los antibiticos en el manejo de estas patologas en los nios menores de cinco aos En 1996 fueron capacitados 53 Facilitadores Nacionales en AIEPI, y durante 1997 se ejecut un Plan Operativo Piloto en 12 Subregiones de Salud previamente seleccionadas de las 33 existentes. Una de las 12 reas seleccionadas fue la provincia de Ferreafe, de la

Direccin de Salud (DISA) de Lambayeque, la misma que tiene una Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) estimada para 1996, de 63 x mil nacidos vivos. La carga de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (EPI) alcanza el 40% en nios menores de un ao y 66% en nios de uno a cuatro aos. Las principales actividades realizadas durante 1997-98 para la Implementacin de la estrategia AIEPI en Lambayeque fueron: (1) Capacitacin a Profesionales de la Salud y (2) Seguimiento a los capacitados

1 2 3

Medico Asistente del Programa Salud Bsica para Todos, C.S. Cerropon. Lic. en Enfermera, Coordinadora del Programa CIRA en la DISA Lambayeque. Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PER

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

en sus respectivos centros de trabajo. Las actividades: (3) Abastecimiento de establecimientos de salud con medicamentos e insumos, y (4) Informacin, Educacin y Comunicacin Social, fueron asumidas indistintamente por los Programas involucrados (Control de la Enfermedad Diarreica y Programa de Enfermedad Diarreica Aguda). Es de destacar que, gracias al esfuerzo local, la DISA Lambayeque extendi el desarrollo de la capacitacin hasta lograr una cobertura de establecimientos con al menos un profesional capacitado en AIEPI, de 65% (cuatro veces ms que el promedio nacional), y una cobertura de profesionales (mdicos y enfermeras) capacitados en AIEPI, de 31% (tres veces ms que el promedio nacional.

La Unidad de Anlisis fue la Historia Clnica (HC), para lo cual se seleccionaron aquellas correspondientes tanto a perodos anteriores como posteriores a la capacitacin del personal de salud en AIEPI. En cada una de las HC se identificaron: la edad, el diagnstico y el tratamiento indicado por el profesional de salud que atendi el caso. Los datos fueron registrados en un formato ad hoc, el cual permita, adems, consignar la Clasificacin / Diagnostico de IRA (Neumona, bronquitis, tos o resfriado, gripe, faringitis estreptoccica, Otitis Media Aguda (OMA), y de EDA (diarrea con signos de disentera y diarrea sin signos de disentera), el nmero total de casos de IRA y EDA, el nmero de casos con indicacin de antibiticos, el nmero de casos sin indicacin de antibiticos y el nmero de casos sin especificar tratamiento. El procesamiento de datos fue manual, con sumatoria de casos y clculo de indicadores. Los indicadores usados fueron los siguientes:

Materiales y mtodos
Para el presente estudio se seleccionaron y visitaron, durante los meses de septiembre y octubre de 1998, siete Centros de Salud de la Direccin de Salud de Lambayeque: Atusparia, Cerropn, Ciudad Eten, Jos Olaya, Positos, Jos Leonardo Ortiz y Quinez.

Indicadores A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos

Numerador/Denominador Nmero de casos de IRA tratados con antibiticos / Nmero total casos de IRA. Nmero de casos de Neumona tratados con antibiticos / Nmero total casos de Neumona. Nmero de casos de Tos o Resfro tratados con antibiticos / Nmero total casos de Tos o Resfro. Nmero de casos de No Neumona tratados con antibiticos / Nmero total casos de No Neumona. Nmero de casos de Diarrea tratados con antibiticos / Nmero total casos de Diarrea. Nmero de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos / Nmero total casos de Diarrea sin signos de Disentera.

Resultados

Cuadro 1
Distribucin de casos de IRAs / EDAs antes y despus de la capacitacin en AIEPI segn Centros de Salud. Lambayeque Per, 1998 Centros de Salud Atusparia Cerropn Ciudad Eten Jos Olaya Positos Jos L. Ortiz Quinez TOTAL IRA Pre AIEPI 26 24 6 21 54 37 18 186 Post AIEPI 31 24 10 51 54 22 16 208 Pre AIEPI 25 25 33 12 30 40 10 175 EDA Post AIEPI 11 21 6 13 30 14 6 101 Total 93 94 55 97 168 113 50 670

Se revisaron 670 Historias Clnicas, de las cuales 361

correspondan al periodo anterior a la capacitacin AIEPI y 309 al periodo posterior a sta.

De las 361 HC correspondientes al perodo anterior

a la capacitacin, 186 correspondan a IRAs: 96 a menores de un ao y 90 a nios de uno a cuatro aos; y 175 a EDAs: 63 a menores de un ao y 112 a nios de uno a cuatro aos; en 30 casos del total no se especificaba el tratamiento.

De las 309 HC correspondientes al perodo posterior

a la capacitacin, 208 correspondan a IRAs: 98 a menores de un ao y 110 a nios de uno a cuatro aos; y 101 a EDAs: 51 a menores de un ao y 50 a nios de uno a cuatro aos; en 28 casos del total no se especificaba el tratamiento.

92

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Cuadro 2
Distribucin de IRAs / EDAs antes y despus de la capacitacin AIEPI segn grupos etreos, Lambayeque Per, 1998 IRA <1 ao Antes Despus TOTAL 96 98 194 14a 90 110 200 EDA < 1 ao 63 51 114 14a 112 50 162 Tratamiento no especificado (30) (28) (58)

Total 361 309 670

Cuadro 3
Comparacin de indicadores sobre uso de antibiticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de cinco aos, antes y despus de la capacitacin AIEPI, centros de salud Lambayeque Per, 1998

Indicadores

A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos

B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos

C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos

D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos

E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos

F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos

Pre AIEPI Post AIEPI

48% 30%

100% 100%

52% 2%

45% 30%

23% 22%

19% 11%

Cuadro 4
Comparacin de indicadores sobre uso de antibiticos en casos de IRAs / EDAs, en menores de un ao, antes y despus de la capacitacin AIEPI, centros de salud Lambayeque Per, 1998 A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos 54% 32% B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos 100% 100% C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos 44% 0% D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos 50% 26% E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos 26% 30% F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos 20% 11%

Indicadores

Pre AIEPI Post AIEPI

93

Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 5
Comparacin de indicadores sobre uso de antibiticos en casos de IRAs / EDAs, en nios de uno a cuatro aos, antes y despus de la capacitacin AIEPI, centros de salud Lambayeque Per, 1998 F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos 26% 10%

Indicadores

A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos 48% 34%

B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos 100% 100%

C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos 46% 2%

D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos 49% 28%

E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos 26% 30%

Pre AIEPI Post AIEPI

Cuadro 6
Comparacin de indicadores sobre uso de antibiticos en casos de IRAs / EDAs, segn grupos etreos, antes de la capacitacin AIEPI, centros de salud Lambayeque Per, 1998 F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos 20% 26%

Indicadores

A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos 54% 48%

B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos 100% 100%

C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos 44% 46%

D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos 50% 49%

E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos 26% 26%

< 1 ao 1 4 aos

Cuadro 7
Comparacin de indicadores sobre uso de antibiticos en casos de IRAs / EDAs, segn grupos etreos, despus de la capacitacin AIEPI, centros de Salud Lambayeque Per, 1998 A = Proporcin de todos los casos de IRA tratados con antibiticos 32% 34% B = Proporcin de casos de Neumona tratados con antibiticos 100% 100% C = Proporcin de casos con Tos o Resfro tratados con antibiticos 0% 2% D = Proporcin de casos de No Neumona tratados con antibiticos 26% 28% E = Proporcin de todos los casos de Diarrea tratados con antibiticos 30% 30% F = Proporcin de casos de Diarrea sin signos de Disentera tratados con antibiticos 11% 10%

Indicadores

< 1 ao 1-4 aos

94

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

presencia del observador puede sesgar los resultados. Los datos obtenidos en el presente estudio se obtienen de la revisin de las HC. Llama la atencin, sin embargo, que tanto antes como despus de la capacitacin en AIEPI, contina siendo alta la falta de consignacin del tratamiento en la HC (9%), Cuadro 2.

Conclusiones

La aplicacin de la estrategia AIEPI en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, al parecer ha influido positivamente en el manejo de las IRAs y las EDAs en los nios menores de cinco aos.

Discusin
En el Cuadro 2 se comparan los resultados de todos los indicadores antes y despus de la capacitacin, observndose una importante disminucin de los indicadores A, C, D y F siendo ms notable la del indicador C, , referido al uso de antibiticos en casos de tos o resfro (de 52% a 2%). Los indicadores B y E no mostraron variacin. En el Cuadro 3 se comparan todos los indicadores antes y despus de la capacitacin, en menores de un ao, observndose prcticamente el mismo comportamiento que en el caso anterior. El indicador E, referido al uso de antibiticos en todos los casos de diarrea, mostr un incremento ligero (de 26% a 30%). En el Cuadro 4 se comparan todos los indicadores antes y despus de la capacitacin, en nios de 1- 4 aos, observndose el mismo comportamiento que en el caso anterior. En los cuadros 5, 6 y 7 se comparan todos los indicadores en el mismo perodo de tiempo en ambos grupos etreos, no observndose variacin importante entre ellos. Los resultados obtenidos indican una disminucin importante en el uso de antibiticos en el tratamiento de las IRAs y EDAs en nios menores de cinco aos, despus de la capacitacin de los profesionales, especialmente mdicos y enfermeras, en la estrategia AIEPI. Esta disminucin es muy evidente sobretodo en el manejo del resfro comn. No existen estudios similares que permitan una comparacin en el tiempo, sin embargo, segn la encuesta de manejo de casos de IRA realizada en 1995, al menos un 25% de los casos de IRA que no necesitaban antibiticos reciban indicaciones para su uso. Este dato fue obtenido al observar el manejo de casos donde sin duda la

Se necesita estudios similares en otras Direcciones

de Salud donde se viene aplicando la estrategia AIEPI, para corroborar los resultados obtenidos.

Recomendaciones

Continuar

fortaleciendo la implementacin de la estrategia AIEPI, la cual permite deteccin precoz, tratamiento adecuado y prevencin de los principales problemas de salud que afectan a la niez. a un mayor nmero de profesionales, no profesionales y Agentes Comunitarios de Salud (ACS), para aumentar la cobertura y mejorar el acceso de la poblacin a la estrategia. el registro de datos de evaluacin, clasificacin / diagnstico y tratamiento en las Historias Clnicas. otros estudios de investigacin operativa para apoyar el proceso de implementacin de la estrategia AIEPI. tegia en los establecimientos de salud.

Capacitar

Mejorar

Realizar

Supervisar peridicamente la aplicacin de la estra-

Bibliografa
1. DVILA M., Toledo J. (1995) Manejo de casos de Infecciones Respiratorias Agudas en establecimientos del Ministerio de Salud presentan los resultados de la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA efectuada en Per en el ao 1995. MINSA (1995) Encuesta de manejo de casos de IRA.

2.

95

Segunda Seccin

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Evaluacin a servicios de salud del Ministerio de Salud
Segunda Seccin

M. Dvila; J. Toledo, F Cerna; Z. Rozas y L. Vergara1 presentan los resultados de la encuesta en . establecimientos de salud sobre la atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia efectuada en Per en el ao 19992.

Resumen

Objetivo: Determinar las prcticas actuales de los trabajadores de salud, capacitados en AIEPI, en su servicio de salud, en particular sobre la evaluacin de los nios enfermos. Materiales y Mtodos: se desarrolla la encuesta del 13 al 24 de octubre de 1999 en 90 establecimientos de salud: ocho Hospitales, 32 Centros de Salud y 50 Puestos de Salud, de cuatro Direcciones de Salud del Per: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre de Dios. En las dos primeras el 71,6% de los 60 establecimientos encuestados se ha trabajado con la estrategia AIEPI; y 30 establecimientos de las dos ltimas fueron controles. Se observ el manejo de 428 nios enfermos de dos meses a cuatro aos de edad (61% evaluados por mdicos, 22% por enfermeras, 11% por obstetrices y 6% por tcnicos), cuyo manejo fue realizado por 202 trabajadores de salud (46% mdicos, 29% enfermeras, 13% obstetrices y 12% tcnicos); se entrevist a 428 responsables del cuidado del nio. Resultados: En las reas AIEPI: 50% de los establecimientos cuentan con el 60% de su personal capacitado y 52% de nios fue visto por personal capacitado en AIEPI. Comparando los resultados de la evaluacin especfica en reas AIEPI y controles, se obtuvo lo siguiente: evalan los tres signos de peligro en el 38% contra 4% de los nios atendidos; la evaluacin simultnea de tos, diarrea y fiebre alcanza el 90% de los casos contra 71%; la evaluacin de los problemas de alimentacin en menores de dos aos llega al 22% contra 14%, el estado de vacunacin se evala en 57% de casos contra 43%, y el 79% de los responsables del cuidado del nio pueden describir como dar el tratamiento correctamente contra 58% respectivamente. Ambos grupos de establecimientos tienen similar proporcin de equipo esencial y material disponible para brindar la atencin integral (76%). Las prcticas actuales de los trabajadores de salud con relacin a la evaluacin de los nios enfermos, es significativamente mejor en los establecimientos de las Direcciones de Salud donde se vienen implementando la estrategia AIEPI. Los establecimientos evaluados, en ambas reas, muestran condiciones adecuadas para la efectiva implementacin de la estrategia AIEPI. El escaso nmero de casos graves no permiti identificar de manera adecuada la calidad de atencin que reciben los nios gravemente enfermos. Las principales debilidades de la atencin integral del nio, en general, fueron los procesos de evaluacin del estado nutricional, y de inmunizaciones, en la clasificacin general y en el tratamiento de malaria, neumona y anemia. Conclusiones: Las coberturas de capacitacin, con metodologa adaptada y estandarizada para el pas, son bajas (8%) en las reas intervenidas con AIEPI. Las visitas de supervisin a los establecimientos involucrados en la encuesta, en los seis meses previos a sta, y que incluyeron observacin de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%). AIEPI en servicio de salud.

Palabras Clave

Introduccin
En Amrica Latina, desde la dcada de los 60 se reconoce a la Neumona, la Diarrea y la Desnutricin como los principales problemas de salud de la niez. En los ltimos 25 aos, nuestros pases han dado respuesta a estos problemas a travs de la implementacin de Pro1

gramas de salud, cuyos logros han sido muy significativos en la reduccin sostenida de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) y de la Tasa de Mortalidad de la Niez (TMN). Sin embargo, estos problemas continan siendo las causas principales de la mortalidad infantil y, en conjunto, representan de 40 a 60% de las defunciones, explican ms de

60% de las visitas a los servicios de salud y constituyen ms de 40% de las hospitalizaciones en los nios menores de cinco aos. Para lograr acelerar la velocidad en la disminucin de la mortalidad en la infancia en los pases en desarrollo, donde una o hasta dos de cada tres muertes son ocasionadas

Dr. M. Dvila, Mdico Pediatra Salubrista, Profesional Nacional EDA/IRA/AIEPI OPS/OMS Per. Email: mdavila@per.ops-oms.org; Dr. J. Toledo, Director General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Av. Salaverry s/n, Cdra 8, Jess Mara. Lima-Per. Email: jtoledot@minsa.gob.pe; Dr. F. Cerna, Director Ejecutivo del Programa Mujer Nio, MINSA Peru. Email: fcernai@minsa.gob.pe; Dra. Z. Rozas, Directora del programa IRA y Coordinadora General de la Encuesta; MINSA, Per. Email: zrozash@minsa.gob.pe; Dr. L. Vergara, Director del Programa EDA Clera, MINSA Per. Email: lvergaraf@minsa.gob.pe. Resumen obtenido del Informe Final de la Encuesta a Servicios de Salud, Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), DGSP -PMN-PRONACEDCO, SUBPCIRA, MINSA, Per 1999.

97

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

por enfermedades prevalentes, la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) desarrollaron en conjunto, la estrategia de Atencin Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), presentada en las Amricas e iniciada en el Per a principios de 1996. En la Regin de las Americas, el Per se ha convertido en uno de los pases lderes en el proceso de implementacin de la estrategia. Es as como en 1996 fue seleccionado por la OMS como el pas sede para lanzar la iniciativa a la Regin de las Amricas. En 1999, ha sido seleccionado como uno de los cinco pases para desarrollar el proyecto de Evaluacin Multipas, y en este contexto ha sido considerado para ser sede de la Encuesta en Servicios de Salud que se constituye en la Segunda Prueba Mundial. Habida cuenta de que la estrategia AIEPI es compatible con los conocimientos y las tecnologas actuales, y que se puede poner al alcance de la poblacin, mediante los servicios y los trabajadores de salud del primer nivel de atencin, es necesario establecer una evaluacin peridica que permita identificar avances y dificultades con el fin de garantizar un proceso de implementacin adecuado con miras al logro de la meta: Nios Sanos: la Meta del 2002, que significa para el pas evitar 9.000 muertes en nios menores de cinco aos. La presente evaluacin, realizada a travs de la Encuesta a Servicios de Salud, muestra los avances de la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud, en cuya primera fase de implementacin las actividades estuvieron dirigidas a fortalecer las habilidades del personal responsable de la atencin del menor de cinco aos. Asmismo, se constituye en la informacin basal del estudio multicntrico que evaluar el impacto de la estrategia, propuesto para los prximos cinco aos, en la que Per participar con otros cuatro pases del mundo.

Septiembre noviembre 1996: Lima es sede para la realizacin de tres cursos clnicos internacionales para la formacin de Facilitadores en la Regin de las Amricas. Noviembre 1996: Elaboracin del primer Plan Operativo Piloto. Diciembre 1996: El Curso genrico AIEPI de OMS/ OPS / UNICEF es adaptado al Per, proceso en el cual se modific la duracin y la agenda del curso para realizarlo en no ms de siete das. Enero 1997: Seleccin de reas piloto, en base a los siguientes criterios: Altas tasas de mortalidad infantil; morbilidad y/o mortalidad alta por IRA, diarrea y desnutricin en nios menores de cinco aos; contar con establecimientos de salud y trabajadores de salud que garantizaran la aplicacin de la estrategia; y, crear polos de desarrollo macro regional, para fortalecer y facilitar el proceso de implementacin de la AIEPI en el mbito nacional. Febrero 1997: Primer Curso Clnico para profesionales del nivel operativo. Marzo 1997: Se inicia el Seguimiento posterior a la capacitacin. Mayo 1997: La Alta Direccin del MINSA asume la conduccin poltica del proceso. Junio 1997: AIEPI es asumida por el Proyecto 2000 Diciembre 1997: Se realiza la evaluacin anual de la implementacin en reas piloto. Diciembre 1997: La Direccin General de Salud de las Personas crea la Comisin Nacional AIEPI con la finalidad de fortalecer la implementacin en reas iniciales y extender a nuevas reas. Agosto 1998: Se aprueba el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. que incorpora todos los medicamentos necesarios para la atencin integrada del nio. Abril 1999: Autoridades peruanas participan en el lanzamiento oficial de los materiales para implementar el AIEPI Comunitario, realizado en Santo Domingo Repblica Dominicana. Mayo 1999: La Direccin General de Salud de las Personas crea el Subcomit AIEPI Comunitario, para apoyar la implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI en el Per. Octubre 1999: Firma de convenio de apoyo interinstitucional entre OPS/OMS y el Club Rotario del Distrito 4450, con el fin de promover la implementacin de la estrategia AIEPI.

Hitos de la estrategia AIEPI en el Per

Febrero 1996: Los Directores Nacionales de EDA/ IRA suscriben la Declaracin de Santa Cruz de la Sierra Bolivia. Julio 1996: Adaptacin de la propuesta genrica a las Normas Tcnicas de los Programas de Salud involucrados. Agosto 1996: La Direccin General de Salud de las Personas del MINSA identifica al Cuadro de Procedimientos como la base de la capacitacin en el rea Infantil y de la Niez.

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Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Diciembre de 1999: Se cuenta con material AIEPI Comunitario adaptado al pas. Diciembre 1999: Autoridades peruanas participan en el Lanzamiento de la Iniciativa: Nios sanos, la meta del 2002 realizada en Washington. Febrero 2000: Se inicia la implementacin del componente comunitario en cinco reas piloto. Junio 2000: Se firma de acta de compromiso entre OPS/OMS y la Universidad Nacional Federico Villarreal para incorporar los contenidos de la estrategia AIEPI en la currcula del pre y post grado de las Escuelas de Medicina, Enfermera, Obstetricia y Nutricin.

ms, se constituye en la informacin basal del estudio multipas que evaluar el impacto de la estrategia, propuesto para los prximos cinco aos, en la que el Per participar junto con otros cuatro pases del mundo. Los resultados de la presente evaluacin proporcionan un importante insumo para la identificacin de los elementos que se constituyen como base de la calidad de atencin, en concordancia con las prioridades de la Reforma del Sector Salud.

Se evalu

Justificacin de la encuesta a Servicios de Salud

Como quiera que la evaluacin es un paso importante en el proceso general de planificacin que enlaza los resultados de implementacin de la estrategia, la identificacin de los logros, de los principales problemas y limitaciones y la replanificacin de las actividades, debe ser entendido como un proceso dinmico y continuo que conduce a la revisin permanente del Plan. La presente evaluacin tiene como propsito no solo de responder a las preguntas sobre el alcance de las metas, sino tambin, sobre la forma de trabajo para la obtencin de estos resultados, as como para suministrar elementos para el anlisis de las diferentes formas de lograr las metas. A tres aos de haber iniciado la implementacin de la estrategia AIEPI en el Per, observamos el desarrollo de muchas actividades dirigidas, por un lado, a la sensibilizacin e involucramiento de actores sociales en el nivel nacional al interior del pas, y por otro lado, al fortalecimiento de los establecimientos de salud a travs de la capacitacin de profesionales responsables de la atencin del menor de cinco aos, fundamentalmente del primer nivel de atencin. Si bien en esta primera fase, la implementacin de la estrategia AIEPI ha priorizado el primer componente: Mejorar las habilidades del personal de salud; sin embargo, del conjunto de acciones realizadas, se espera encontrar efectos en la organizacin de los servicios y en una mejor comunicacin con la madre o responsable del cuidado del menor de cinco aos. Con la informacin obtenida, podremos construir indicadores estandarizados, que contribuirn en la sistematizacin de los resultados alcanzados, lo que permitir contar con una informacin base para la evaluacin peridica del impacto nacional de la estrategia AIEPI; ade-

El conocimiento, habilidades y destrezas del profesional de salud durante la atencin del menor de cinco aos y la comunicacin con la familia de ste. La organizacin de los servicios de salud, como elemento importante para la atencin integral. La infraestructura y equipamiento bsico que facilita la atencin integral La disponibilidad de medicamentos e insumos necesarios para brindar una atencin integral Los instrumentos que permitan fortalecer las acciones de capacitacin, supervisin y evaluacin

Objetivos de la encuesta
1. Determinar las prcticas actuales de los trabajadores de salud capacitados en AIEPI en su Servicio de Salud, con relacin a la evaluacin de los nios enfermos 2. Determinar la disponibilidad actual de aspectos bsicos que son necesarios para una efectiva implementacin de AEIPI como son: provisin de medicamentos, equipamiento y supervisin

Fecha y mbito de ejecucin

La encuesta se desarroll entre el 13 y 24 de octubre de 1999 en 90 establecimientos del primer nivel de atencin ubicados en cuatro Direcciones de Salud: Ucayali, Pasco, Cusco y Madre Dios; las dos primeras reas estn expuestas a la estrategia AIEPI desde 1997.

Materiales y mtodos
La encuesta sigui los procedimientos recomendados en el manual Lineamientos para la Encuesta Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) a Servicios de Salud, febrero 1999.IMCI: Interagency Working Group on Monitoring and Evaluation (WHO, UNICEF USAID, BASICS, CDC). ,

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Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Formularios utilizados

Mtodo de supervisin

Formulario 1. Lista de Observacin de nios de dos meses a cuatro aos. Formulario 2. Entrevista de salida al acompaante del nio. Formulario 3. Reexamen del Nio (dos meses a cuatro aos). Formulario 4. y 4b. Lista de verificacin de equipos y suministros

Participaron

31 profesionales, uno de los cuales asumi la Coordinacin General de la encuesta. Los encuestadores y supervisores fueron codificados del 1 al 31. Los establecimientos seleccionados fueron codificados del 1 al 90. Hubo dos grupos de trabajo, cada uno visit una rea expuesta a la estrategia AIEPI y un rea control: Grupo1: Cusco - Pasco y Grupo 2: Madre de Dios Ucayali.

Siete profesionales participaron como supervisores.

Mtodo de muestreo
El diseo de la evaluacin correspondi a un estudio transversal descriptivo, basado en una seleccin al azar de una muestra estadsticamente significativa de establecimientos de salud que conformaron dos grupos, segn la exposicin o no a la estrategia AIEPI.

Cada grupo cont con un coordinador general, cuatro supervisores y cinco equipos de dos profesionales cada uno, codificados como Eq1, Eq2...etc.

Cada equipo estaba compuesto por dos encuestadores, el encuestador 1 se responsabilizaba de los formularios 1 y 3; y el encuestador 2 de los Formularios 2 y 4. El de mayor experiencia cumpla tambin labores de supervisin.

Adiestramiento de los encuestadores

Para la unificacin de la aplicacin de los instrumentos se realiz un Taller de capacitacin del (9 al 12 de octubre de 1999), en el que se discuti y analizaron las preguntas de cada instrumento. Al final del Taller se aplic la prueba de fiabilidad a encuestadores y supervisores, la misma que alcanz ms del 80 %. Cada participante cont con el Manual de la Encuesta.

Cada

supervisor/encuestador recibi un Plan de Operaciones conteniendo instrucciones generales, organizacin y funciones, relacin de grupos y equipos de trabajo, de establecimientos a visitar, de rutas para el trabajo de campo, de redes de establecimientos por cada Direccin de Salud, de telfonos del MINSA, OPS/OMS, Direcciones de Salud y de los funcionarios involucrados en la encuesta. trativo y logstico en el mbito central, y en cada una de las Direcciones de Salud visitadas.

Adems, se cont con equipos de apoyo adminisResultados

Cuadro 1
Descripcin general reas con AIEPI 1 Establecimientos visitados durante la encuesta Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Cobertura de establecimientos en el rea de la encuesta Hospitales Centros de Salud Puestos de Salud Nios evaluados durante la encuesta Menores de un ao De un ao De dos a cuatro aos Nios evaluados durante la encuesta, segn grupo ocupacional Evaluados por mdico Evaluados por enfermera Evaluados por obstetriz Evaluados por tcnicos Nios evaluados por personal capacitado en AIEPI 60 5 20 35 40% 5/5 20/25 35/132 294 (69%) 91 80 123 294 51% 30% 11% 8% 52% reas sin AIEPI 30 3 12 15 8% 3/6 12/65 15/288 134 (31%) 40 49 45 134 83% 4% 12% 1% 0

100

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Agentes de Salud observados durante el manejo de casos Mdicos Enfermeras Obstetriz Tcnicos Familiares de nios menores de cinco aos entrevistados

148/202 60 50 20 18

54/202 33 8 6 7 428

* Adems, fueron vistos 31 nios sanos.

Cuadro 2
Resultados, segn Indicadores principales Indicadores principales Evaluacin 1 2 3 4 5 Proporcin de nios en los que se evalu tres signos de peligro en general Proporcin de nios en los que se evalu la presencia de tos, diarrea y fiebre Proporcin de nios menores de dos aos en los que se evalu problemas de alimentacin Proporcin de nios cuyo peso fue evaluado usando la curva de crecimiento Proporcin de nios en los que se evalo el estado de vacunacin Comunicacin interpersonal 6 Proporcin de nios a los que se indica SRO, y/o antibitico oral, y/o antimalrico oral, cuyos responsables de su cuidado pueden describir como dar el tratamiento correctamente Supervisin 7 Proporcin de establecimientos de salud que han recibido al menos una visita de supervisin en los seis meses previos que incluya observacin de manejo de casos Equipos y suministros 8 9 Proporcin de establecimientos de salud que tienen todo el equipo esencial y materiales disponibles para AIEPI Proporcin de establecimientos que tienen equipamiento y suministros disponibles para proveer servicios de vacunacin Capacitacin 10 10a Proporcin de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI Proporcin de establecimientos de salud con por lo menos el 60% de personal capacitado en AIEPI a travs de un curso de siete das 50% 8% 0 0 77% 85% 76% 63% 48% 40% 73% 58% 38% 90% 22% 64% 58% 4% 71% 14% 43% 43% reas con AIEPI reas sin AIEPI

Cuadro 3
Resultados segn Indicadores complementarios Indicadores complementarios Evaluacin 1 2 3 Proporcin de nios que son pesados el da de la encuesta Nios con bajo peso a quienes se les evalu por problemas de alimentacin Proporcin de nios evaluados por otros problemas Clasificacin 4 5 Proporcin de nios a quienes se les clasific correctamente Nios con bajo peso a quienes se les clasific correctamente 35% 5/15 20% 2/12 99% 8/15 55% 90% 1/12 63% reas con AIEPI reas sin AIEPI

101

Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Tratamiento 6 7 8 9 10 11 12 13 Proporcin de nios a cuyos responsables de su cuidado se recomend dar lquidos adicionales y continuar la alimentacin Nios con neumona correctamente tratados Nios con deshidratacin correctamente tratados Nios con malaria correctamente tratados Nios con anemia correctamente tratados Proporcin de nios que reciben medicamentos orales cuyos responsables de su cuidado recibieron al menos dos mensajes sobre el tratamiento Proporcin de nios a cuyos responsables de su cuidado se les indic por lo menos tres signos para volver inmediatamente Proporcin de nios que necesitaron un antibitico oral y/o antimalrico oral que recibi la primera dosis en el establecimiento de salud Comunicacin interpersonal 14 Proporcin de responsables del cuidado de los nios que pueden describir al menos dos signos para bsqueda de ayuda inmediata Equipos y suministros 15 16 17 Proporcin de establecimientos que tienen ocho medicamentos orales recomendados para AIEPI disponibles (1). Proporcin de establecimientos que tienen cinco medicamentos inyectables recomendados para AIEPI disponibles (2). Proporcin de establecimientos que tienen las cuatro vacunas disponibles durante la visita (3) 50% 50% 88% 37% 60% 68% 72% 64% 68% 4/10 2/3 0% 9% 14% 41% 1/84 35% 1/3 2/3 5% 3% 9% 23% 1/35

(1) (SRO, Cotrimoxazol, Cloroquina, Primaquina, Parcetamol, Vitamina A, Hierro, Mebendazol/Albendazol). (2) (PG sodica, P. Procainica, P. Benzatinica, Cloramfenicol, Quinina). (3) (BCG, Antipolio, Antisarampionosa y DPT).

Discusin
Los resultados obtenidos, por Indicadores (clave y complementarios) se presentan agrupados para explicar los dos objetivos planteados: Determinar prcticas actuales de los trabajadores de salud capacitados en AIEPI en su servicio de salud, con relacin a la evaluacin de los nios enfermos. Determinar la disponibilidad actual de aspectos bsicos que son necesarios para una efectiva implementacin de AEIPI, como son: provisin de medicamentos, equipamiento y supervisin Asimismo, los resultados han sido organizados de tal manera que se les puede evaluar en cada uno de los procesos involucrados en la atencin integral de un nio: evaluacin, clasificacin, tratamiento y comunicacin interpersonal. A pesar de que en las DIRES (Pasco y Ucayali) intervenidas con AIEPI, las coberturas de establecimientos con el 60% de personal (capacitado en AIEPI a travs de un curso regular de siete das) han sido muy bajas (8,3%), y que alrededor de la mitad (52%) de los nios observados durante la encuesta han sido vistos por personal

capacitado en la estrategia, el porcentaje promedio de evaluacin de signos de peligro en reas con AIEPI ha sido significativamente ms alto (9,5 veces ms) con relacin a las reas sin AIEPI, (Cuadro 2). La evaluacin conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relacin al primer indicador, 90% y 71% respectivamente, lo cual revela el esfuerzo que se viene haciendo en el pas con miras a integrar la atencin infantil durante los ltimos cinco aos, no solo a travs de los programas regulares del MINSA sino tambin al accionar de los diferentes proyectos y programas de capacitacin que se implementaron como por ejemplo: Programa Salud Bsica Para Todos (PSBPT), Proyecto 2000 (P2000), Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB), Programa de Capacitacin a Mdicos y Enfermeras (PROCAME II). La diferencia a favor de las reas intervenidas con AIEPI tambin resulta ser significativa, (Cuadro 2). La evaluacin del estado nutricional es muy relevante en esta edad, y para la estrategia AIEPI es obligatoria, de all que no deja de extraar los pobres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectivamente; aun cuando fueron significativamente mejores en el primer caso. Es importante

102

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

La proporcin de nios menores de dos aos en los que se evalo problemas de alimentacin es muy baja, tanto en reas con AIEPI como en las sin AIEPI. Fueron muy pocos los nios evaluados que tenan bajo peso; sin embargo, tampoco en este caso se evaluaron problemas de alimentacin en todos ellos, (Cuadro 2). En relacin al estado vacunal del nio, extraa profundamente los resultados obtenidos en este indicador, que es de evaluacin obligatoria en AIEPI, pues si bien los resultados han sido significativamente mejores en las reas con AIEPI, en general es baja, es de resaltar el gran esfuerzo que ha venido haciendo el pas a travs del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para lograr altas coberturas de vacunacin, erradicacin del Ttanos Neonatal (TTN) y del Sarampin, (Cuadro 2). Alguna explicacin que surge de las reuniones convocadas para analizar los resultados preliminares obtenidos, sugiere que probablemente el personal ya conoca previamente al nio y sabe que est vacunado y obvia esta evaluacin durante el proceso de consulta por alguna patologa. Sin embargo, se considera que es muy importante meditar sobre los resultados obtenidos. Considerando que estas son las cinco evaluaciones obligatorias ms importantes que promueve la estrategia AIEPI con miras a lograr el objetivo de disminuir la mortalidad en los nios, los resultados obtenidos si bien han sido alentadores, han mostrado una brecha muy importante, lo que implica trabajar para mejorar estos indicadores. Esto se lograr no solo mediante la ampliacin de la cobertura de capacitacin, sino sobre todo a travs de un seguimiento adecuado y oportuno a cada uno de los trabajadores de salud capacitados, garantizando la calidad de cada uno de los cursos clnicos. El hecho que alrededor del 40% del personal observado haya sido capacitado no en un curso regular de siete das sino a travs de otras modalidades, hace abrigar las esperanzas que existen otras modalidades de capacitacin que bien sistematizadas pueden apoyar para lograr de manera ms rpida una ampliacin de la cobertura de capacitacin.

Con relacin al proceso de tratamiento, se encontr que muy pocos nios necesitaron referencia, antibitico oral y/o antimalrico, vacunas, hidratacin o antianmicos; lo cual impide valorar adecuadamente estos Indicadores. Sin embargo, en todos ellos se observ una pobre performance del trabajador de salud observado, (Cuadro 3). Con relacin a la comunicacin interpersonal, se encontr que los responsables del cuidado de los nios podan describir cmo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las reas con y sin AIEPI respectivamente. Asimismo, la descripcin de al menos dos signos para buscar ayuda inmediata alcanz cifras de 72% y 64% respectivamente. Un aspecto que puede estar afectando este proceso est relacionado a la queja permanente del personal que trabaja para el PSBPT de que es exigido en elevar la produccin y no en la calidad de la atencin, otro elemento podra relacionarse a la presin que se ejerce a travs del Seguro Escolar. En ambos casos existe poco tiempo para cumplir con la papelera exigida, (Cuadro 3). Los resultados obtenidos para interpretar el segundo objetivo mostraron, en general, resultados significativos; pero es importante anotar que en este segundo componente es poco lo que se ha trabajado. Refleja ms bien la situacin actual de los establecimientos de salud que, como se aprecia en los cuadros, estn en condiciones aceptables para constituirse en espacios adecuados para implementar la estrategia AIEPI en el pas. Asimismo, el hecho de que se cuente con un formulario de registro, cuadros de procedimientos, hoja de asistencia domiciliaria e indicadores para monitoreo y evaluacin hacen abrigar la esperanza que se fortalezca el proceso de implementacin de la AIEPI. Creemos que se hace impostergable que se fortalezca el proceso de supervisin integrada que incluya la observacin de manejo de casos y que se siga garantizando la provisin y abastecimiento regular de medicamentos e insumos que incluya todos aquellos que hacen posible la estrategia AIEPI. Como quiera que la estrategia AIEPI tiene tres componentes, creemos que es muy importante impulsar acti-

103

Segunda Seccin

destacar que no es suficiente pesar al nio, sino que se debe verificar la tendencia de su curva de crecimiento, hecho que se puede aprovechar para educar a la madre. Como se puede verificar a travs del Indicador complementario, se observa que existe una brecha importante entre pesar a los nios y verificar el peso obtenido en una curva de crecimiento. No deja de extraar las bajas cifras obtenidas en las otras DIRES, pues sta es una evaluacin que se viene promoviendo desde siempre a travs de las diversas estrategias que se implementan a favor de la salud y nutricin infantil, (Cuadro 2).

Con relacin al proceso de clasificacin, los resultados mostraron una pobre performance del personal observado para clasificar los problemas de salud que presentan los nios. Esto es preocupante pues un buen tratamiento requiere de una buena clasificacin previa, y AIEPI no hace sino recoger la propuesta de clasificacin que han venido proponiendo los programas de salud infantil en los ltimos 15 aos, (Cuadro 3).

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

vidades con miras a lograr el fortalecimiento y desarrollo en estas tres reas, pues ellos son complementarias y no excluyentes; solo as, se lograr en un corto plazo lograr el impacto esperado de la estrategia.

proveer servicios de vacunacin es aceptable en ambas reas: 85% y 63% respectivamente.

Conclusiones

La proporcin de establecimientos que cuentan con las cuatro vacunas bsicas disponibles (BCG, APO, DPT y Antisarampionosa) al momento de la visita es del 88% y 68% respectivamente.

Las

coberturas de capacitacin, con metodologa adaptada y estandarizada para el pas, son bajas (8%) en las reas intervenidas con AIEPI. volucrados en la encuesta, en los seis meses previos a sta, y que incluyeron observacin de manejo de casos, llegan al 45,5% (30% - 53%).

Recomendaciones

Las visitas de supervisin a los establecimientos in-

Incrementar las coberturas de capacitacin del personal de salud involucrado en la atencin del menor de cinco aos, del seguimiento posterior a la capacitacin y de la supervisin regular a los servicios de salud por niveles de complejidad.

El nmero de nios gravemente enfermos observados durante la encuesta fue muy bajo, apenas 0,7%

Monitorear

La

mayor parte de los nios enfermos (83%) son manejados por mdicos o enfermeras, los dems han sido evaluados por obstetrices o por tcnicos /auxiliares de enfermera. La calidad de la atencin, a juzgar por algunos indicadores claves del proceso de evaluacin, es mejor en las reas donde se viene implementando la estrategia AIEPI. La proporcin de nios cuyo peso fue evaluado usando una curva de crecimiento, alcanza el 58% de los nios que fueron pesados el da de la encuesta. El 4% de los nios enfermos no fueron pesados. de vacunacin (57% en reas con AIEPI y 43% en reas sin AIEPI), y en el 11% (6/53) de los casos en que necesitaba vacunas, el nio sali del establecimiento con todas las vacunas necesarias.

la calidad de los cursos regulares de capacitacin y sistematizar otras modalidades de capacitacin, a fin de implementarlas adecuadamente, y as lograr incrementar las coberturas de establecimientos con personal capacitado. indicadores mnimos para monitoreo y evaluacin del proceso de implementacin en los niveles intermedios y locales. el uso de los formularios de registro, la hoja de asistencia domiciliaria y los cuadros de procedimientos con el fin de incrementar la calidad de la atencin integral de los nios en cada uno de los procesos involucrados: Evaluacin, clasificacin, tratamiento y consejera. la integracin funcional y el trabajo en equipo de todo el personal de salud responsable de la atencin de los nios menores de cinco aos.

Implementar

Promover

Tan solo en el 53% de los nios se evalu el estado

Promover

En las reas con AIEPI, uno de cada tres nios es correctamente clasificado, mientras que en las reas control, uno de cada cinco es clasificado adecuadamente. La administracin de la primera dosis de un medicamento oral (antibitico / antimalrico), en los casos en que estaba indicado, es muy baja: 1,2%. La comunicacin interpersonal, a juzgar por el indicador clave, es mejor en las reas con AIEPI contra las reas sin AIEPI: 73% y 58% respectivamente. La proporcin de establecimientos que cuentan con equipos esenciales y materiales para brindar AIEPI es aceptable: 76%. La proporcin de establecimientos que cuentan con equipamiento y suministros disponibles para

Bibliografa
1. Ministerio de Salud, Per (2000) Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Plan Operativo 2000. World Health Organization Geneva (1999) The Interagency Working Group on IMCI Monitoring and Evaluation (BASICS, CDC, UNICEF USAID, WHO). Indi, cators for IMCI at First / Level Facilities and Households. Aguirre, E. y Dvila, M (1999). AIEPI en el Per, Noticias sobre AIEPI, pgs. 18 y 19. Ministerio de Salud y Previsin Social (1999). Evaluacin a Servicios de Salud en la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Bolivia.

2.

3. 4.

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Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

5.

IMCI Interagency Working Group on Monitoring and Evaluation (WHO, UNICEF USAID, BASICS, , CDC).(1999) Lineamientos para la Encuesta Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) a Servicios de Salud. Segunda Seccin Ministerio de Salud, Per (1995). Informe final de la Encuesta en Servicios de Salud sobre Manejo de las Infecciones Respiratorias Agudas. Benguigui, Y. (1996). Informe de la reunin en Santa Cruz de la Sierra. Bolivia. Jelliffe D., (1966) Pediatrics. En: King M., ed., Medical Care in Devoloping Countries. Nairobi, Oxoford University Press, Capitulo 13. Po Antonio , Leowski J y Ten Dam HG (1984) La Magnitud del Problema de las Infecciones Respiratorias Agudas. II Seminario Regional sobre Infecciones Respiratorias Agudas en Nios y Supervivencia Infantil. Ro de Janeiro Brasil.

6.

7. 8.

9.

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Evaluacin de la atencin integral a menores de cinco aos en los servicios de salud de Apurmac, Huancavelica y Cuzco
Teobaldo Espejo N.*
Segunda Seccin

Resumen

Objetivo: Obtener informacin acerca de los avances y dificultades en la implementacin de la estrategia AIEP en los Servicios de Salud de: Apurimac, Huancavelica y Cuzco. Materiales y Mtodos: Realizado en los mbitos de establecimientos de salud seleccionados por conveniencia de las Direcciones de Salud de Huancavelica, Apurimac y Cuzco Se diferenciaron establecimientos con personal capacitado en AIEPI y otros con personal no capacitado. Se evaluaron los siguientes aspectos: calidad del manejo de casos en nios menores de cinco aos, satisfaccin y conocimiento de las madres con relacin al servicio recibido, evaluacin de las condiciones de equipamiento y medicamentos con que cuentan los establecimientos, y evaluacin de los conocimientos y prcticas de las madres sobre el cuidado del nio en el hogar. Se cont con un equipo de trabajo, que fue capacitado, y a continuacin se procedi a implementar el trabajo, analizando posteriormente. Resultados: 1. El porcentaje promedio de evaluacin de signos de peligro en reas con AIEPI ha sido significativamente ms alto (9,5 veces ms) con relacin a las reas sin AIEPI. 2. La evaluacin conjunta de los tres principales motivos de consulta: tos, diarrea y fiebre, alcanzan resultados significativamente mejores con relacin al primer indicador, 90% y 71% respectivamente. 3. Con relacin a la evaluacin del estado nutricional, se observaron pobres resultados obtenidos en establecimientos con y sin la estrategia: 64% y 43% respectivamente. 4. La proporcin de nios menores de dos aos en los que se evalu problemas de alimentacin es muy baja, tanto en reas con AIEPI como en las sin AIEPI. 5. En relacin a la evaluacin del estado vacunal del nio, los resultados han sido significativamente mejores en las reas con AIEPI, pero en general es baja. 6. Con relacin al proceso de clasificacin y tratamiento, los resultados mostraron una pobre performance del personal observado para clasificar y/o tratar los problemas de salud que presentan los nios. 7. Con relacin a la comunicacin interpersonal, se encontr que los responsables del cuidado de los nios podan describir cmo dar el tratamiento correctamente en el 73% y 58% para las reas con y sin AIEPI respectivamente. Conclusiones: La evaluacin, clasificacin, tratamiento y consejera en las reas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resultados comparativamente con reas sin capacitacin. Estos resultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud. Evaluacin AIEPI. Prcticas clave.

Palabras Clave

Introduccin
Desde 1996, el Ministerio de Salud, en colaboracin con la Organizacin Panamericana de la Salud y otras organizaciones, viene implementando la estrategia denominada Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI. Este esfuerzo ubica a la niez como uno de los grupos vulnerables y reconoce que la Neumona, Diarrea, Malaria, Sarampin y Desnutricin son las principales causas de enfermedad y muerte de los nios en el mundo. De ah su prioridad.

En el ao 1999 se realiz en el Per la Encuesta a Servicios de Salud que constituy la Segunda Prueba Mundial de evaluacin y se aplic en las Direcciones Regionales de Salud (DIRES) de Pasco, Ucayali, Cuzco y Madre de Dios. En aquella oportunidad se evalu solo el componente clnico del AIEPI. Posteriormente, en el ao 2004, se realiz otra evaluacin de proceso en las DIRES Callao y Lima Norte, especficamente en los mbitos de Ventanilla, Puente Piedra y Ancn siendo sus objetivos tanto el componente clnico como el comunitario y en el nivel familiar(1)

En esta oportunidad, a fin de establecer una evaluacin peridica que nos permita identificar avances y dificultades, se observ en las DIRES Huancavelica, Apurimac y Cuzco, la atencin integral de la salud que recibe el nio menor de cinco aos evalundose en los establecimientos de salud tanto las prcticas clnicas as como los equipos y medicamentos con que cuentan. Adems se estudi los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres sobre el cuidado del nio en el hogar. La informacin que se ha recolectado en estos mbitos permitir a los encargados

Consultora para la Organizacin Panamericana de la Salud, en el marco del Proyecto CIDA/OPS. Noviembre, 2005.

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

profesionales y no profesionales de salud que estn en contacto permanente con los usuarios realizar los ajustes en los planes locales respectivos

El producto de este taller fueron los cuestionarios cuyas preguntas se ajustaron a las necesidades de informacin de las DIRES. Los cuestionarios fueron:

Objetivos

Formulario de observacin de la atencin del nio

menor de dos meses

Evaluar

las habilidades del personal de salud en la prevencin y control de enfermedades de los nios menores de cinco aos en la consulta externa. o responsables en relacin al servicio recibido.

Formulario de observacin de la atencin del nio

de dos meses a cuatro aos

Evaluar la satisfaccin y conocimiento de las madres Evaluar los equipos y medicamentos que cuentan los
establecimientos de salud relacionados con la atencin de enfermedades prevalentes en la infancia.

Formularios de entrevista a la madre o el acompaante del nio

Lista de verificacin de equipos y suministros Encuesta de evaluacin comunitaria

La segunda etapa se enfoc en el trabajo de campo, es decir la aplicacin de la encuesta. Los responsables del trabajo realizaron las coordinaciones necesarias con cada Direccin de Salud para conseguir los permisos necesarios, la participacin de los profesionales, coordinar la mejor fecha para la realizacin del estudio y dirigir el estudio local. La actividad principal en cada regin dur tres das: En el primer da se realiz un taller donde participaron los profesionales de salud escogidos, con la finalidad de revisar la encuesta, as como planificar las visitas y la logstica del trabajo de campo. En todos los casos se cumpli con la recomendacin tcnica de organizar en cada regin cinco grupos de cinco miembros cada uno totalizando de esta forma 25 personas con experiencia y conocimiento en la estrategia AIEPI, para que visiten los 10 establecimientos de salud escogidos. Cada uno de los cinco grupos visit un establecimiento durante la maana y aplic el formulario relacionado con la evaluacin por observacin de la atencin en consultorio a nios menores de dos meses, nios entre dos meses y cinco aos (tiempo promedio de atencin: 17 minutos) , a la madre del infante a la salida de la consulta y la verificacin de los equipos y suministros; por la tarde, visitaron domicilios de familias que se atienden en los establecimientos bajo estudio, para evaluar el conocimiento de las madres de familia sobre los signos de peligro y las 16 prcticas claves indicadas por la estrategia de AIEPI (tiempo promedio de entrevista: 40 minutos). Las encuestas se realizaron en agosto y septiembre de 2005. La tercera etapa se refiere al procesamiento de las encuestas, el anlisis de la informacin y la redaccin del informe correspondiente. Para el procesamiento de la informacin se desarroll un sistema de captura de datos especfico.

Evaluar los conocimientos, actitudes y prcticas de

las madres sobre el cuidado del nio en el hogar.

Materiales y mtodos
El esquema general de trabajo se dividi en tres etapas. La primera etapa consisti en planificar las actividades, seleccionar los establecimientos de Huancavelica, Apurimac y Cuzco donde se aplicaran las encuestas, y estimar la cantidad de observaciones necesarias. El equipo principal de trabajo estuvo compuesto por un coordinador general y tres coordinadores locales, quienes se encargaron de planificar y ejecutar el trabajo en cada una de las tres DIRES. Los equipos de trabajo se presentan en el Anexo . La muestra de establecimientos se tom por conveniencia, y en funcin de las posibilidades que permita el presupuesto. Inicialmente, se analiz la produccin de servicios de atenciones a menores de cinco aos segn listado oficial de la Oficina de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud del Per (MINSA), con el fin de seleccionar los 10 establecimientos que acumulaban el mayor porcentaje de atenciones en cada regin, para garantizar representatividad y permitir mayores oportunidades de encontrar nios atendidos en el momento de la visita para poder aplicar la encuesta. Durante el desarrollo del trabajo, algunos de ellos fueron sustituidos por otros, que ofrecan mejores condiciones de accesibilidad y cercana, dado que el trabajo de campo deba realizarse en dos das. Tambin en esta primera etapa se realiz un taller en Lima, en el Hospital de Nio, el 26 y 27 de julio de 2005, con los Coordinadores de cada DIRES y con participacin de la OPS, con el fin de analizar y realizar los ajustes a las preguntas de los formularios que se aplicaron en campo, adems de determinar los indicadores-reportes que se necesitaran.

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Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Tabla 1
Encuestas aplicadas Encuestas aplicadas por departamento y establecimiento de salud Regin Establecimiento Bellavista Cachora Ccochua Curahuasi G. Daz de la Vega Pueblo Joven San Antonio Santa Teresa Tamburco Villa Gloria 7 Cuartones Anta Belempampa Buena Vista Hosp. Regional Cuzco Independencia San Sebastin Santa Rosa Ttio Tupac Amaru Wanchac Zarzuela Menor de 2 m 1 0 1 2 0 1 0 0 1 0 6 0 2 0 0 3 0 0 3 1 2 0 4 15 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 4 25 de 2m a4a 9 4 9 8 10 13 2 3 8 7 73 10 8 9 0 8 10 6 10 9 4 10 6 90 1 9 6 4 3 5 2 2 0 2 34 197 Madre 10 4 10 10 10 12 2 3 9 7 77 10 10 9 0 11 10 5 10 10 5 10 10 100 1 10 7 4 4 5 2 2 1 2 38 215 Eq. y Sum. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 30 Comunit 10 10 10 10 10 10 10 2 10 10 92 15 15 15 10 5 15 15 15 15 0 14 15 149 15 15 14 13 15 15 15 15 15 15 147 388 Total 31 19 31 31 31 37 15 9 29 25 258 36 36 34 10 26 36 27 39 36 11 35 36 364 18 36 29 22 24 26 20 20 18 20 233 855

APURMAC

Total

CUSCO

Total Acoria Ascensin Ayaccocha Hosp. Huancavelica Huanaspampa HUANCAVELICA Huando Pueblo Libre San Cristbal Santa Ana Yauli Total TOTAL

(No se incluyen aquellos de nios menores de dos meses pues la cantidad de casos encontrados en cada regin fue muy pequea).

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Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Resultados
Indicadores de atencin a nios entre dos meses y cinco aos de edad
Figura 1
Indicadores de Atencin a nios entre dos y 60 meses

Tabla 2
Porcentaje de Evaluaciones adecuadas realizadas por profesionales de salud Resultados % Indicadores Verific los cuatro signos de peligro Pregunt por tos, diarrea y fiebre Evalu el estado nutricional Evalu anemia Evalu problemas de alimentacin Evalu vacunas Necesitaba referencia y se refiri (*) Uso indebido de antibitico (*) Indic medicamento innecesario (*) Explic como dar medicamento en el hogar (*) Asesor a madre sobre alimentacin en el hogar (*) Cuzco N=90 19 64 56 35 65 53 56 15 19 93 52 Huancavelica N=34 29 68 59 12 59 85 6 25 23 48 58 Apurmac N=73 29 79 56 28 63 52 8 31 23 89 55

(*) En el clculo del porcentaje no se consider las respuestas No aplica. N= total de encuestas aplicadas en cada regin n= total de respuestas (positivas y negativas) por cada tema.

Tabla 3
Resultados de la Observacin de la atencin de casos en nios de dos meses a cuatro aos por personal capacitado en AIEPI Resultados % Cuzco Cap * Verific cuatro signos de peligro Pregunt por tos, diarrea y fiebre Evalu el estado nutricional Evalu anemia Evalu problemas de alimentacin 28 67 75 60 69 No Cap** 15 63 47 22 64 Huancavelica Cap 50 100 67 33 67 No Cap 26 63 59 7 59 Apurmac Cap 48 93 85 56 89 No Cap 18 70 40 11 50

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Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Evalu vacunas Necesitaba referencia y refiri Uso indebido de antibitico Indic medicamento innecesario Se explic cmo dar el medicamento en el hogar Se asesor a madre sobre alimentacin en el hogar

50 0 4 7 89 58

57 62 20 24 96 50

83 100 20 17 60 83

85 0 27 25 47 54

85 20 20 19 86 80

35 0 39 25 95

(*) % calculado sobre el total de capacitados que evalu y que no evalu. (**) % calculado sobre el total de no capacitados que evalu y que no evalu.

Indicadores de entrevistas a las madres

Tabla 4
Indicadores de entrevistas a las madres Indicador La madre que recibi ATB, ATM, ATP, describe correctamente cmo administrar Describe correctamente cmo administrar las SRO La madre sabe cuando traer de regreso al nio al establecimiento para su seguimiento especfico La madre sabe al menos dos sntomas para buscar la atencin del mdico La madre sabe cual es el estado nutricional del nio Resultados % Cuzco 90 69 79 78 83 Huancavelica 89 75 48 76 84 Apurmac 82 80 66 51 75

Tabla 5
Percepcin de la calidad de atencin de las madres o cuidadores de los nios con relacin al ao anterior % Peor Cuzco Huancavelica Apurmac 8 5,3 3,9 Igual 35 47,4 36,4 Mejor 38 34,2 44,2 NS/NR 19 13,2 15,6 Balanza funcionando Tablas Antropometra Reloj o Cronmetro Materiales para SRO Fuente agua limpia Registro AIEPI o HC estandarizados

Tabla 7
Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipamiento y materiales esenciales disponibles Cuzco 90 80 60 80 100 80 Huancavelica 100 70 80 90 70 50 Apurmac 90 100 90 90 80 30

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

Tabla 6
Profesional capacitado en AIEPI con relacin al total del grupo profesional responsable del manejo de casos en nios % Cuzco Mdico Enfermera Obtetriz Tcnico /Auxiliar Otro TOTAL 28,9 17,6 30 27,3 63,6 36,6 Huancavelica 36,4 32,1 20 7 0 16,8 Apurmac 31,8 46,7 58,3 79,5 16,7 50,8

Tabla 8
Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con equipos y suministros suficientes para la vacunacin Cuzco Cuentan con agujas y jeringas descartables, y sistemas de fro adecuado Huancavelica Apurmac

70

80

80

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Segunda Seccin

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Tabla 9
Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con vacunas disponibles Cuzco Cuentan con las cuatro vacunas bsicas (BCG, OPV, DPT, Antisarampionosa) Huancavelica Apurmac

Equipos y Materiales para Atencin del Recin Nacido

Tabla 14
Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de equipos y materiales para realizar la atencin del Recin Nacido Cuzco Ambiente en sala de partos Balanza para pesar bebs Reloj con segundero Fuente de calor Toallas secas y limpias Perilla de goma y Sonda Naso gstrica (SNG) Bolas y Mscaras (AMBU) Fuente de Oxgeno Guantes Cinta mtrica Solucin Oftlmica Vitamina K 50 70 70 60 60 50 40 50 80 70 50 70 Huancavelica 90 100 80 100 90 70 70 70 100 90 100 90 Apurmac 90 90 90 90 100 100 60 80 90 100 100 100

60

20

20

Tabla 10
Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Orales Esenciales recomendados Cuzco SRO Cotrimoxazol Furazolidona Hierro Paracetamol Mebendazol 70 100 90 100 100 100 Huancavelica 100 100 90 90 100 100 Apurmac 100 100 90 100 100 100

Tabla 11
Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de Medicamentos Inyectables Esenciales recomendados Cuzco Penicilina G.Sdica Pen. Procanica Pen. Benzatnica Cloranfenicol Sol. Polielectroltica 60 100 100 90 70 Huancavelica 90 90 100 90 80 Apurmac 100 90 100 80 100

Tabla 15
Porcentaje de establecimientos que cuentan con disponibilidad de medicamentos orales para la atencin del Recin Nacido Cuzco Amoxicilina Violeta genciana 90 50 Huancavelica 100 70 Apurmac 100 70

Tabla 12
Porcentaje de establecimientos que han recibido visitas de supervisin en los ltimos seis meses Indicador Establecimiento visitado por un supervisor de atencin integral o del nio en los seis ltimos meses Cuzco Huancavelica Apurmac Gentamicina 10 60 10 Dextrosa 5, 10% Ampicilina

Tabla 16
Porcentaje de establecimientos con disponibilidad de medicamentos inyectables para la atencin del Recin Nacido Cuzco 90 80 50 Huancavelica 100 100 90 Apurmac 100 100 80

Tabla 13
Porcentaje de establecimientos que cuentan con sistema de registro adecuado y completo (+) Cuzco 60 Huancavelica 20 Apurmac 60

Indicadores sobre el conocimiento de Prcticas Claves en la Comunidad

Tabla 17
Edad promedio de los padres entrevistados Edad promedio Madre Padre Cuzco 30 34 Huancavelica 28 33 Apurmac 30 34

(+) Historias Clnicas que incluyen informacin de Evaluacin, Diagnstico y tratamiento.

112

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Tabla 18
Nivel de educacin de la madre: Porcentaje por nivel educativo Nivel de educacin Analfabeto Primaria incompleta Primaria completa Secundaria Incompleta Secundaria completa y ms Cuzco 2 13 12 33 85 Huancavelica 7 27 18 24 67 Apurmac 9 17 13 20 32

Prctica Clave 3
Proporcionar a los nios cantidades suficientes de Micronutrientes (Yodo, Vitamina A y Hierro) en su rgimen alimentario o por suplemento
Tabla 19
Porcentaje de nios y/o familias que consumen Micronutrientes seleccionados Cuzco Porcentaje de familias que consumen sal yodada Porcentaje de nios de 6-24 meses de edad que recibieron una megadosis de Vitamina A en los ltimos seis meses Huancavelica Apurmac

75,2

85,7

88,0

Prctica Clave 1
Lactancia Materna
Figura 2
Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que amamantaron a su nio en la primera hora post-parto

12,6

30,1

46,6

Porcentaje de nios menores de cinco aos que recibieron sulfato ferroso (Jarabe/tableta) en la ltima semana

9,4

28,6

45,7

Prctica Clave 4
Promover el desarrollo mental y social del nio (Juega, conversa, canta, pasea o baila con el nio)

Prctica Clave 2
Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna
Figura 3
Porcentaje de nios entre los seis y 24 meses de edad a quienes se les administra lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio

Figura 4
Porcentaje de madres que promueven el desarrollo mental y social del nio

113

Segunda Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Prctica Clave 5
Vacunacin Completa
Figura 5
Porcentaje de nios entre 12 meses y 60 meses de edad con vacunas completas: BCG; Polio 1,2,3; DPT1,2,3 Pentavalente 1,2; Tetra1, Sarampin SPR

Prctica Clave 6
Disposicin de heces y lavado de manos
Figura 6
Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtrar o clorar) antes de beber el agua

Figura 7
Porcentaje de la poblacin que emplea servicios sanitarios (Alcantarilla o pozo sptico)

Tabla 20
Porcentaje de nios entre 12 meses y 60 meses de edad cuya madre declar que haba recibido algn tipo de vacuna Cuzco BCG Polio DPT/Pentavalente 1 Polio 2 Polio 3 DPT/Pentavalente 3 DPT/Pentavalente 2 Antiamarlica Hepatitis B 1,2,3 Tetravalente Sarampin SPR 98,0 96,1 94,1 90,2 87,3 81,4 68,6 60,8 56,9 37,3 58,8 40,2 Huancavelica 99,1 97,3 95,5 95,5 89,3 88,4 60,7 66,9 73,2 49,1 43,7 58,0 Apurmac 95,6 100 100 91,2 86,8 91,2 67,6 61,8 58,8 54,4 48,5 41,2

Tabla 21
Porcentaje de madres con un comportamiento apropiado de lavado de manos (*) Cuzco 63,8 Huancavelica 59,2 Apurmac 52,2

(*) Refieren que se lavan las manos con jabn o detergente en por lo menos tres de los siguientes momentos: antes de comer, antes de cocinar, despus de ir al bao, antes de alimentar a los nios, despus de limpiar la caca de los nios.

Prctica Clave 8
Adoptar y mantener comportamientos apropiados para la prevencin del VIH/SIDA
Tabla 22
Porcentaje de madres que han escuchado sobre la enfermedad del SIDA Cuzco 86,6 Huancavelica 65,3 Apurmac 70,6

114

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Tabla 23
Porcentaje de respuestas de las madres acerca de las posibles formas de transmisin del SIDA Cuzco Teniendo relaciones con persona enferma Transfusin de sangre Besar persona enferma Madre enferma al hijo recin nacido No sabe Tos persona enferma Estar al lado de persona enferma Picadura de mosquito Cuidar persona enferma 90,7 74,4 10,0 6,2 5,4 2,3 3,1 2,3 1,6 Huancavelica 86,4 61,4 10,4 7,3 14,6 2,1 2,1 1,0 2,1 Apurmac 83,0 63,0 4,6 13,8 9,2 3,1 3,1 1,5 1,5 Le doy ms lquido Lo abrigo Uso remedios caseros Lo sigo alimentando Consulta EESS Le doy paracetamol

Tabla 26
Porcentaje de madres que realizaron un manejo adecuado de la tos o resfro en el hogar (*) Cuzco 36,2 Huancavelica 71,4 Apurmac 65,8

Cuzco 80,6 48,9 87,8 21,4 45,9 46,9

Huancavelica 40,3 44,1 33,9 17,7 25,3 17,2

Apurmac 74,1 74,1 57,4 38,9 35,2 27,8

Prctica Clave 11
Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes entre los nios
Figura 8
Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevencin de quemaduras en el hogar (*) y Porcentaje de madres que mencionan por lo menos dos formas de cmo prevenir que los nios ingieran medicinas o qumicos en el hogar (**)

Prctica Clave 9
Cuidados con el nio enfermo
Tabla 24
Porcentaje de madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (*) Cuzco 25,4 Huancavelica 31,6 Apurmac 29,6

(*) Calculado solo con los nios que reciben lactancia materna

Prctica Clave 10
Administrar a los nios enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones
Tabla 25
Porcentaje de nios menores de cinco aos que tuvieron tos y /o dificultad respiratoria que fueron llevados a un establecimiento de salud Cuzco Centro o Puesto de Salud Ninguna parte Hospital Tienda/Farmacia Curandero/partera Promotor de Salud / Agente Comunitario de Salud Mdico o Clnica particular 55,6 11,1 13,6 6,2 3,7 3,7 6,2 Huancavelica 67,7 12,3 3,1 13,8 1,5 1,5 0 Apurimac 74,1 11,1 9,2 5,6 0 0 0
(*) Ensear a los nios que no jueguen con fuego o ensear a los nios que no jueguen cerca del fuego/cocina. (**) Guardar medicinas, no tomar solos las medicinas, mantener tapas de seguridad, no jugar con medicinas.

115

Segunda Seccin

(*) Utilizando por lo menos dos de las siguientes alternativas:

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Prctica Clave 12
Evitar maltrato y descuido de menores
Tabla 27
Porcentaje de nios entre los 24 y 60 meses que recibieron cualquier forma de maltrato sobre los nios que recibieron algn tipo de castigo (*) Cuzco 16,5 Huancavelica 10,8 Apurmac 17,7

Signos reconocidos:
Cuzco Fiebre Respiracin rpida y agitada No puede comer, beber o lactar Vomita todo Ruido al respirar Hundimiento de costillas No sabe Convulsiones 60,5 55,8 36,7 26,5 24,5 10,9 6,8 4,8 Huancavelica 75,2 24,1 60,0 16,6 31,0 7,5 6,2 0,7 Apurmac 50,6 55,2 34,5 14,9 18,4 5,7 4,6 3,4

(*) Cachetada, no se le da comida, gritarle fuera de casa, encerrarlo.

Prctica Clave 13
Participacin de los hombres en el cuidado de los hijos
Figura 9
Participacin de hombres en el cuidado de los nios

Tabla 29
Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: no come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, tiene convulsiones Cuzco 20,0 Huancavelica 24,3 Apurmac 11,6

Signos reconocidos:
Cuzco Fiebre alta No come ni bebe Tiene mal aspecto o no juega normalmente Vomita todo 77,2 37,9 29,7 27,6 21,4 15,9 5,5 4,8 Huancavelica 53,5 62,5 52,8 18,8 25,7 19,4 2,8 9,0 Apurmac 75,6 24,4 24,4 18,6 16,3 16,3 5,8 3,5

Prctica Clave 14
Reconocer los signos de peligro para buscar ayuda adecuada
Tabla 28
Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro para la Neumona: estridor, tiraje y respiracin rpida Cuzco 21,8 Huancavelica 13,8 Apurmac 16,1

Respiracin rpida o dificultosa Letrgico o difcil de despertar Convulsiones No sabe

116

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

Prctica Clave 16
Cuidado y atencin de la mujer gestante
Figura 10
Porcentaje de mujeres que cumplen indicadores bsicos en salud de la mujer

Signos reconocidos:
Cuzco Sangra mucho Tiene fiebre o escalofros Mal olor o hedor en sus partes Tiene dolor o enrojecimiento en las mamas La placenta demora en salir ms de 30 minutos 39,4 35,2 17 4,2 Huancavelica 38 31,2 15,6 6,3 Apurmac 34,7 28,7

11,9

4,2

8,8

Discusin
Indicadores sobre el manejo de casos en nios de dos meses a cuatro aos de edad
La lista de indicadores resume las observaciones hechas en consulta de los clnicos en los establecimientos visitados. Se consideraron nios y nias entre dos y sesenta meses de edad.

Signos reconocidos:
Cuzco Hemorragia Dolor abdominal Hinchazn de pies, manos, cara Dolor de cabeza intenso y constante Prdida de lquido por genitales Fiebre No sabe Que el beb se mueve menos de los normal Ve lucecitas 24,8 13,5 12,9 11,9 10,3 9,7 7,2 8,2 1,6 Huancavelica 22,9 5,5 17,4 18,1 13,1 11,4 5 5,2 1,4 Apurmac 23,6 14,3 11,5 10,4 13,7 12,1 8,2 3,3 2,7

Menos de la tercera parte de los clnicos en las regiones del estudio verificaron si los nios presentan algunos de los cuatro signos de peligro relacionados con la capacidad de beber o tomar pecho, vomitar todo alimento, tener convulsiones y estar en estado letrgico o inconsciente. Sin embargo, la observacin de signos ms comunes como la tos, diarrea o fiebre se realizan en dos de cada tres atenciones, pudiendo considerarse el indicador ms consistente de los medidos en las tres regiones. Al evaluar el estado nutricional se observaron resultados que todava no alcanzan niveles arriba del 60%. Se esperaba mejores resultados an ms con la promocin que se realiza sobre esta prctica en el sector salud. Los resultados para el tema de evaluacin de la anemia son preocupantes especialmente en Huancavelica donde solo el 12% de los clnicos lo hizo. Sin embargo cuando se observa el tema de alimentacin, los porcentajes son bastantes mejores y coincidentes con los resultados obtenidos en el ltimo indicador orientacin a la madre sobre alimentacin en el hogar y, adems superiores si los comparamos con otras investigaciones similares como en Pasco, Cuzco, Ucayali y Madre de Dios en 1999 que alcanzaron porcentajes solo alrededor del 20%. Respecto a las vacunas, tanto en Apurimac como en Cuzco los mdicos que atendieron evaluaron en el 53% de los casos si los nios tenan vacunas completas segn su edad. Este bajo nivel puede tener explicacin

Tabla 30
Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: sangrado intenso de vagina, fiebre alta o escalofros, flujo o secrecin vaginal mal oliente Cuzco 38,7 Huancavelica 46,5 Apurmac 30,2

117

Segunda Seccin

22,8

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

dado las altas coberturas alcanzadas por el programa de inmunizaciones donde los mdicos quizs consideraron que los nios ya estn vacunados (por las altas coberturas) y entonces no realizaron la verificacin correspondiente. De todas maneras debe destacarse el hecho que en Huancavelica el 85% de las atenciones tuvieron esta evaluacin. Es positivo el hecho que los porcentajes observados respecto al uso indebido de antibiticos y a la indicacin de medicamentos innecesarios son bajos. Sin embargo en el caso de Huancavelica donde uno de cada tres nios todava reciben indebidamente antibiticos y en Apurimac uno de cada cuatro, todava se debe trabajar este tema. Por otro lado cuando se averigu las diferencias entre quienes afirmaron haber recibido capacitacin de AIEPI y aquellos que no la recibieron, las diferencias a favor de los capacitados fue notable (Tabla 2). En todos los casos relacionados a la evaluacin de los cinco primeros indicadores: cuatro signos de peligro; tos, diarrea y fiebre; estado nutricional; anemia y problemas de alimentacin se observa que aquellos profesionales de salud que recibieron capacitacin en la estrategia AIEPI realizaron con ms frecuencia la evaluacin de los signos indicados. Sin embargo en el caso de la evaluacin de vacunas la situacin fue diferente pues tanto en Cuzco como en Huancavelica las proporciones estuvieron ligeramente a favor de los no capacitados. Tanto en el aspecto de uso indebido de antibiticos como indicaciones de medicamentos innecesarios el personal capacitado tuvo mejores resultados. Adicionalmente en el tema comunicacional sobre explicacin a la madre de cmo dar medicamentos en el hogar y asesorar en la alimentacin, el personal capacitado en AIEPI tambin lo hizo con mayor frecuencia. Estos resultados son alentadores pues indican el efecto positivo que dejan en los servicios de salud.

Los estudios sobre calidad de servicios indican que la mejor manera de conocer el nivel alcanzado es preguntando sobre la percepcin de los usuarios a la salida de los servicios (tabla 4). En esta investigacin los resultados obtenidos indicaron que cerca de la mitad de los usuarios de Servicios de Salud en Apurimac perciban una mejora en la atencin, mientras que en Huancavelica y Cuzco, tres de cada diez pensaban de esa manera. Un porcentaje pequeo de cada regin pensaba que los servicios han empeorado.

Indicadores sobre las condiciones del servicio de salud

En esta seccin se presentan los principales Indicadores que resumen segn la estrategia AIEPI las condiciones de disponibilidad de los equipos, suministros, medicamentos y hasta personal de los establecimientos de salud. Los estndares de la metodologa AIEPI contemplan como un valor mnimo que el 60% de los trabajadores que atienden nios deben estar capacitados en este tema. Sin embargo, al indagarse sobre el personal que recibi cualquier capacitacin relacionada con AIEPI se encontr que solo en Apurimac la mitad de los entrevistados la recibieron, por el contrario en Huancavelica que se tienen que realizar los mayores esfuerzos por expandir este estrategia pues solo el 16% esta capacitado en AIEPI. Tabla 5. Si observamos por grupo profesional, aproximadamente la tercera parte de los mdicos recibieron la capitacin AIEPI en cada una de las regiones. Si se tiene en cuenta que es este grupo de profesionales el que atiende mayoritariamente a los nios menores de cinco aos, es fcil concluir que se debe hacer todava grandes esfuerzos respecto a fomentar su capacitacin. Tabla 5. Llama la atencin el bajo porcentaje de establecimientos con disponibilidad de las cuatro vacunas bsicas. En Huancavelica y Apurimac solo se encontraron en dos de los diez establecimientos visitados (Tabla 8). Asimismo, el nivel de supervisin que recibieron los establecimientos de salud en las regiones visitadas es bastante bajo, an ms considerando que en este estudio los establecimientos en general estn cercanos a la capital. (Tabla 11). La Tabla 12 presenta evidencia de que existen problemas importantes en relacin al buen registro en las Historias Clnicas. Se tom una muestra al azar de cinco HC de menores de cinco aos en cada establecimiento a fin de verificar si incluan informacin de evaluacin, diagnstico y tratamiento. Los resultados encontrados indicaron que solo en 60% de los casos en Cuzco y Apu-

Indicadores de entrevistas con la madre

Los resultados encontrados en la entrevista realizada a la madre o al responsable del nio a la salida de la atencin indica que las orientaciones recibidas por el profesional de salud han sido aceptablemente entendidas, por lo que la comunicacin interpersonal tambin ha sido satisfactoria; sin embargo, tambin podra pensarse que dado la observacin a que estn siendo sometidos en el momento de la atencin se realiza un esfuerzo adicional en la comunicacin. En todo caso los valores que muestra la Tabla 3 principalmente en lo referente a como administrar los ATB, ATM o ATP son significativos en las tres regiones estudiadas.

118

Investigaciones relacionadas al componente clnico de AIEPI

rmac se cumpla con registrar estos pasos, mientras que en Huancavelica solo 20%.

Conclusiones
Segunda Seccin La evaluacin, clasificacin, tratamiento y consejera en las reas capacitadas en AIEPI tuvieron mejores resultados comparativamente con reas sin capacitacin. Cabe resaltar que la comunicacin con las madres tuvo mejores resultados en el personal que recibi la capacitacin. Estos hallazgos son alentadores, pues indican el efecto positivo que dejan en los Servicios de Salud.

Bibliografa
1. 2. MINSA (2001): Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 2012. Lima. AGUIRRE E. y Dvila M. (1997): Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per. Boletn Noticias sobre AIEPI N1, agosto 1999. OPS (1999): Segunda Prueba Mundial: Encuesta AIEPI en Servicios de Salud. OPS (2001): Evaluacin de la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletn de Noticias sobre AIEPI, abril. OPS (2004): AIEPI Comunitario en el Per: Lecciones aprendidas. M. Dvila, en Boletn de Noticias sobre AIEPI. OPS: Talleres de Seguimiento posterior a la capacitacin en el Per. 1997 2004. DVILA, M. y Pereyra, H. (2003): Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario en el Per: Lecciones aprendidas. DIRES Cusco(2004) Resultados del taller Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario, Cusco, 2004.Documento no publicado. DISA I CALLAO y Plan Programa Per Oficina Lima(2003): Resultados del taller de seguimiento despus de la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario en los mbitos de la DISA I Callao (Ventanilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. PEREYRA, H; et al. (2004)Avanzando con AIEPI, Lima 2004.

119

Anexos
Equipo de Trabajo La Coordinacin General de la encuesta estuvo a cargo del Dr. Miguel Dvila de OPS y del Lic. Teobaldo Espejo N., Consultor adems del apoyo del Dr. Carlos Urbano Coordinador de la Unidad de Capacitacin e Investigacin AIEPI del Instituto Especializado de Salud del Nio. En cada regin los responsables de las coordinaciones previas, el taller y el recojo de la informacin local fueron: Cuzco : Dra. Amparo Hurtado

Huancavelica : Dr. Carlos Urbano Apurimac I : Dra. Graciela Zacaras

Los Equipos por Regin:

Cuzco Dra Andrea Rondn Dra. Jackeline Chacn Lic. Carlos Hinojosa Lic. Hillary Huillca Lic. Elizabeth Gamarra Dr. scar Castaeda Avendao Dra. Jhoni Crdenas Lic. Lourdes Salazar Puma Lic. Ruth Mely Quispe Lic Juana La Torre Ziga Dra. Elizabeth Vilca Lic. Ana Madrid Lic Maya Casachagua Salazar Lic. Marina Bustinza Dra. Dora Choque Dr. Pedro Ruiz Granda Mag. Orlinda Huisa Lic Gloria Pezo Lic Valeriana Choquemaqui Dr. Christian accha Dra. Tania Mercado Lic. Cayrel Jimnez Lic. Nancy Verduzco Lic. Roco Gamboa Huancavelica Christian Reyes Ricaldi Judith Dulanto Meza Haydee De la Cruz Ccora Ross Coris Cceres Nery Aahuari Muoz Cynthya Retamozo Rojas Luz Mary Paucar Quispe Maribel Orihuela Gabriel Soledad Quispe Ayuque Cesar Orbegozo Arone Belia Damin De la Cruz Luz Garca Cmac Alfredo Ccoyllar Enrquez Ada Portal Glvez Julie Cahuana Taipe Elizabeth Contreras Torres Andrs Herbozo Gonzles Julio Cesar lvarez Len Nelida Chanca Prudencio Luz Ayala Ovalle Edith Arizapana Taipe Jos Contreras Muoz Juan Carlos Paz Vsquez Ketty Pretel Palomino Ral Macha Ramrez Apurmac Lic. Liz Mendoza Callalli Lic.Rosana Flores Eyzaguirre Dr. Sal Huasquisto Choque Lic. Sandra Arias Abuhadba Dr. Madeleyne Panca Bjar Dr. Martn CastroCceres Dr. Silvia Hanco Len Dr. William Molina Martnez Lic. Mara del Pilar Martnez Lic. Edizabat Coello Ccopa Lic. Rubn Gutirrez Muoz Dr. Aldo Tandaso Arias Lic. Margota Crdova Escobar Dr. Aldo Crdova Sols Lic. Rosaura Mendoza Lic. Ana Mara Canales Meza Dr. Francisco Gutirrez Pea Lic. Hilda Orellana Palomino Dr. Fernando Romn Lic. Miriam Monzn Carrin Dr. Hugo Yanyachi Lic. Luzmila Cansaya Flores Lic. Betty Escobar Hurtado Dr. Maribel valos Luna Dr. Lino Pinto Casaverde Dra. Esperanza Ticona Snchez

120

Tercera Seccin

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

AIEPI Comunitario en el Per: lecciones aprendidas

Miguel Dvila1y Hctor Pereyra2 presentan una sistematizacin de los Talleres de Capacitacin en AIEPI Comunitario realizados entre agosto de 2001 y diciembre de 2003.

Resumen

Objetivos: Mostrar los resultados del proceso de asesora tcnica brindado al personal de salud, de ONG, universidades, entre otros, durante el proceso de implementacin del componente comunitario de AIEPI, el cual ha contado con la participacin de diversas Instituciones como UNICEF y ONG como CARE, Plan Internacional, Project HOPE, ADECAP entre , , otras. Los Objetivos generales y especficos de los talleres de capacitacin, de cinco das de duracin han sido: Capacitar Facilitadores / Tutores en AIEPI Comunitario, incorporar la estrategia AIEPI en el pregrado, mejorar las prcticas familiares y comunitarias, promover las 16 prcticas clave del AIEPI comunitario. Materiales y Mtodos: Exposicin dialogo, lectura individual, trabajo en grupos plenaria, exposicin de videos, prctica clnica en servicio y prctica en comunidad: Visita domiciliaria. Resultados: Entre septiembre del 2001 y noviembre del 2003 se realizaron alrededor de 70 cursos talleres, habindose capacitado alrededor de 1.400 personas, siendo el 55% de ellos enfermeros/as, el 15,8% mdicos y 10,6% obstetrices. El 50,7% de los capacitados provena de establecimientos del MINSA, el 23,2% de ONG y el 13,6% de universidades. La media general de las notas obtenidas en el pre test ha sido 2,8 y en el post test ha sido 18,4, con variaciones segn profesin u ocupacin de los participantes. Se realizaron 604 visitas domiciliarias en 12 comunidades de cinco DISAs: Callao, La Libertad, Cajamarca, Bagua y Lambayeque, donde se realizaron Talleres de Capacitacin de AIEPI Comunitario durante el ao 2003. Los principales factores de riesgo comunitario han sido: familias con disposicin inadecuada de excretas: 60,5%, % familias que consumen agua no segura: 57,6%, % madres sin PAP (tres aos): 47,2% y % madres sin PF moderna: 42,1%. Conclusiones: El proceso de adaptacin del material del AIEPI Comunitario en el Per ha sido muy beneficiosa para la implementacin posterior de este componente en el pas. El rol muy activo de las ONGs que participaron en el proceso de adaptacin ha sido la clave para la extensin de la implementacin de este componente. AIEPI Comunitario. Implementacin AIEPI.

Palabras Clave

Introduccin
De acuerdo a la informacin disponible, cada ao alrededor de 10 millones de nios(as) mueren antes de cumplir los cinco aos de edad, ms del 99% de las cuales ocurren en los pases pobres. Las neumonas, diarreas y problemas neonatales son los grandes asesinos de los nios y la desnutricin es la causa bsica de ms de la mitad de estas muertes(3). Seis millones de estas muertes pueden prevenirse con intervenciones disponibles y factibles si alcanzaran a las madres y a los nios. Reducir la

mortalidad en menores de cinco aos en 66% para el 2015(4) requiere un gran compromiso poltico, social, tcnico y financiero. Debemos empezar ahora pues maana ser muy tarde. La estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) ingresa a la Regin de las Amricas en 1996, siendo el Per uno de los pases pioneros en su adaptacin, implementacin inicial y expansin. La implementacin del componente clnico, orientado a mejorar las habilidades del personal de salud,

se inici en 1997 y contina hasta la fecha. En marzo de 1999, en la Repblica Dominicana, OPS y otros socios hicieron el lanzamiento oficial del Componente Comunitario; meses despus, en el Per se crea el Subcomit AIEPI Comunitario encargado de adaptar los materiales e iniciar su implementacin, proceso que tuvo la virtud de convocar no solo a los diferentes Programas del Ministerio de Salud (MINSA) relacionados con la salud infantil, sino que adems participaron ONGs, OPS y UNICEF Este Comit finaliz . en diciembre del 2000.

1 2

Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU. Facilitador Nacional AIEPI. E-mail: hector17172001@yahoo.com.br

123

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Con el Manual del Promotor de Salud en la mano, con miras a homogenizar la metodologa de capacitacin OPS, y contando con el apoyo de UNICEF CARE y ONG , como: Plan Internacional, Project HOPE, ADECAP entre , otras, se inici un proceso para brindar apoyo tcnico y financiero, y de esta manera garantizar la calidad y la metodologa propuesta a continuacin.

Objetivos de aprendizaje

Que los participantes conozcan los objetivos, ventajas y componentes de la estrategia AIEPI Identificar adecuadamente los signos de peligro en nios, gestantes y purperas Aprender a realizar una referencia adecuada de los pacientes Aprender a manejar adecuadamente la tos, diarrea y fiebre en el hogar Reconocer los principales factores protectores de la salud materno infantil Reconocer las medidas preventivas generales y especficas para evitar las enfermedades prevalentes de la infancia Identificar las principales prcticas clave Mostrar evidencias del impacto de las 16 prcticas clave

Materiales y mtodos
Cada Curso Taller fue planificado y ejecutado segn un esquema previamente establecido en el cual queremos destacar lo siguiente:

Objetivos generales y especficos de los talleres

Capacitar Facilitadores /Tutores en AIEPI comunitario Incorporar la estrategia AIEPI en el pregrado Mejorar las prcticas familiares y comunitarias Promover las Comunitario 16 prcticas clave del AIEPI

Metodologa

Contenidos

Presentacin de la estrategia AIEPI Manejo del nio enfermo y/o gestantes y/o purperas Factores protectores de la salud materno infantil Medidas preventivas Las 16 prcticas clave Diagnstico participativo local Cmo implementar AIEPI en el nivel local

Exposicin - dialogo Lectura individual Trabajo en grupos plenaria Videos Prctica clnica en servicio Prctica en comunidad: Visita domiciliaria

Materiales

Data display TV, VHS, videos Pizarra, plumones Modulo de capacitacin Plumones, transparencias Ppelgrafos Boletines AIEPI

Programa:
1er da Inauguracin, presentacin de participantes Pretest Presentacin de AIEPI Presentacin del curso Cmo evaluar nios dos m cuatro aos? 2do da Prctica en servicios de salud Cmo evaluar nios menores de dos m? Factores protectores 3er da Prctica en servicios de salud Factores protectores, medidas preventivas Visita domiciliaria 4to da Prctica de campo: VD Medidas preventivas Resumen: AIEPI y las 16 prcticas clave 5to da Prctica de campo: VD Anlisis y discusin de la VD Postest Evaluacin del taller

Organizar la prctica en servicios

Educacin de adultos

Clausura

124

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Resultados
Entre septiembre del 2001 y noviembre del 2003 se realizaron alrededor de 70 Cursos Talleres, habindose capacitado alrededor de 1.400 personas. A continuacin mostramos algunos resultados en base a la informacin disponible que obra en la Base de Datos de OPS-Per. Cuadro 1
Perfil de capacitados en AIEPI Comunitario, Per: 2001 03

factores de riesgo en cada una de las familias visitadas y comparar qu comunidad dentro de un mbito local debe ser priorizada. A continuacin mostramos los resultados obtenidos a travs de 604 visitas domiciliarias realizadas en 12 comunidades de cinco DISAs: Callao, La Libertad, Cajamarca, Bagua y Lambayeque donde realizamos Talleres de Capacitacin de AIEPI Comunitario durante el 2003. Cuadro 4
Indicadores % 11,4 20,2 42,1 47,2 60,5 57,6

Profesin Enfermera Mdico Obstetriz Tcnico T. social Nutricionista Profesora Otros

Nmero 202 58 39 16 7 24 6 15 367

% 55,0 15,8 10,6 4,4 1,9 6,5 1,6 4,1 100,0

% analfabetismo materno % nios <cinco aos no protegidos para su edad % madres sin PF moderna % madres sin PAP (tres aos) % familias que consumen agua no segura % familias con disposicin inadecuada de excretas

Cuadro 5
Porcentaje de familias segn FR presentes Nmero de factores de riesgo Con cero Factores de Riesgo Con un Factor de Riesgo Con dos Factores de Riesgo Con tres Factores de Riesgo Con cuatro Factores de Riesgo Con cinco Factores de Riesgo Con seis Factores de Riesgo % 10,8 26,6 34,1 25,2 19,4 4,0 3,0

Cuadro 2
Procedencia de los capacitados en AIEPI Comunitario Institucin MINSA ONGs Universidades WAWA WASI EsSalud Nmero 186 85 50 23 23 367 % 50,7 23,2 13,6 6,3 6,3 100,0

Cuadro 3
Resultados de la evaluacin Profesin General Enfermera Medico Obstetriz Tcnico T. social Nutricionista Profesor Promedio Pre 12,8 13,0 13,7 13,2 9,9 11,3 11,9 9,3 Promedio Post 18,4 18,5 18,8 18,5 17,6 16,2 18,0 16,2

Discusin
Los resultados obtenidos muestran que el grupo profesional que ms se ha beneficiado de los talleres de capacitacin en AIEPI Comunitario son las enfermeras, y en menor proporcin los mdicos y obstetrices que conforman los equipos bsicos de salud a nivel de los establecimientos de salud. Sin embrago, en la mayora de talleres los participantes fueron multidisciplinarios. Asimismo, la mayora de personal capacitado como era de esperarse procede del Ministerio de Salud, seguido por las ONGs que se involucraron directamente en el proceso y los docentes de las Universidades que mostraron mucho inters en incorporar el componente comunitario de la estrategia AIEPI en la currcula del pre-grado de mdicos y enfermeras. Una de las herramientas bsicas de este Curso de AIEPI Comunitario es la introduccin de un pretest que intenta medir el conocimiento de los participantes sobre aspectos bsicos de la salud materno infantil, como:

Resultados de las visitas domiciliarias

Queremos destacar que la VD est estructurada no solo para identificar precozmente algn nio, gestante o purpera que requiera ayuda inmediata sino tambin para promover factores protectores a la salud materno infantil y medidas preventivas a las enfermedades prevalentes de la niez. Asimismo, nos permite identificar

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Identificacin de problemas de salud materno infantil:

causas de consulta externa y de muerte en los nios; factores de riesgo de la salud MI y de la desnutricin.

Manejo

de enfermedades prevalentes en nios: signos de peligro en nios/gestantes y purperas, e indicaciones bsicas para manejo del nio en el hogar con resfro o con EDA sin deshidratacin. tancia materna, vacunas y estimulacin temprana.

el 100% de los nios estaban protegidos para su edad. Segn las familias, en las semanas previas, el personal del CS de Chao haba vacunado casa por casa a todos los nios de esa comunidad pues haban tomado conocimiento que esa comunidad haba sido seleccionada para realizar las prcticas de visitas domiciliarias durante el taller de seguimiento.

Factores protectores de la salud materno infantil: Lac Medidas preventivas para la diarrea, malaria y dengue, desnutricin infantil, accidentes en el hogar.

Lecciones aprendidas

Prcticas clave para mejorar el crecimiento y desarrollo fsico y mental del nio y para mejorar el cuidado del nio en el hogar. Los resultados obtenidos en general son 12,8 y 18,4 de promedio en el pre y pos test respectivamente. Las medianas fueron de 13 y 19 respectivamente. Los mdicos, obstetrices y enfermeras tuvieron mejores logros tanto en el pre como en el pos test; seguido por las nutricionistas y trabajadoras sociales. Los tcnicos y profesores si bien desaprobaron el pretest lograron aprobar en el postest. Finalmente, podemos apreciar los resultados de las visitas domiciliarais a travs de Indicadores resumen. El porcentaje de analfabetismo materno est en promedio en 11% y es muy similar a lo encontrado en las ENDES 1996 (11,5%) y 2000 (12,9). El porcentaje de nios no protegidos para su edad muestra resultados semejantes a los encontrados a travs del Monitoreo rpido que se viene ejecutando a travs del PAI. La PF con mtodos modernos y el PAP en los ltimos tres aos alcanzan promedios cercanos al 50% y reflejan de algn modo las dificultades logsticos administrativas que tienen los EESS para proveer de manera oportuna con los mtodos ms demandados por la poblacin como son ampollas y pldoras. En cuanto al saneamiento bsico tanto el consumo de agua no segura como la disposicin inadecuada de la excretas alcanza el 60% de las familias visitadas, esta informacin revela que hay mucho por hacer en estos aspectos que son bsicos para hacer frente a las enfermedades diarreicas. Un dato importante a comentar es que en una comunidad de Chao durante el taller de AIEPI comunitario encontramos alrededor del 30 % de nios menores de cinco aos no protegidos para su edad, dato que los responsables del CS de Chao atribuan a la alta migracin de la sierra a la costa en La Libertad. Sin embrago, un mes despus durante el curso de seguimiento volvimos a visitar la misma comunidad y encontramos que

El proceso de adaptacin del material del AIEPI Comunitario en el Per ha sido muy beneficiosa para la implementacin posterior de este componente en el pas El rol muy activo de las ONGs que participaron en el proceso de adaptacin ha sido la clave para la extensin de la implementacin de este componente Es posible incorporar contenidos de salud materna infantil Los contenidos y metodologa propuestos permiten la capacitacin de equipos multidisciplinarios La incorporacin de un test de entrada y de salida ha sido un instrumento muy motivador para mantener el inters de los participantes durante todo el taller realizacin de la Visita Domiciliaria no solo ha facilitado su implementacin sino que adems permite obtener informacin relevante para identificar familias y comunidades en alto riesgo

La incorporacin de una Gua Metodolgica para la

Recomendaciones

Elaborar una Gua para los facilitadotes del AIEPI Comunitario que incorpore el test de entrada y salida y la Gua para la realizacin de la Visita Domiciliaria Incorporar los instrumentos desarrollados por el Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Diagnstico participativo local, Planificacin de base, Movilizacin de actores sociales y sus redes Promover la implementacin del sistema de vigilancia comunal Promover la implementacin simultanea de los tres componentes de la estrategia AIEPI Promover los talleres de seguimiento posterior a la capacitacin para fortalecer las habilidades de los ACS para la realizacin de las visitas domiciliarias Sistematizar y publicar las experiencias Promover investigaciones operativas

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Bibliografa
1. 2. 3. MDG (2003) Serie Lancet. DGSP -MINSA, Per. (2001) Manual del agente comunitario. P Bedregal y et al. (2002) Revisin Sistemtica so. bre eficacia y costo de intervenciones para el desarrollo bio-psicosocial de la niez, Salud familiar y comunitaria, Salud del Nio y del Adolescente, OPS/OMS. Informe de talleres de capacitacin. MDG

4.

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Tercera Seccin

Seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI Clnico y Comunitario en el Per: lecciones aprendidas

Miguel Dvila1, Hctor Pereyra2 presentan los resultados de la sistematizacin de los Talleres de Seguimiento posterior a la Capacitacin en AIEPI Clnico y Comunitario realizados en el Per durante el 2003.

Resumen

Objetivo: Conocer el resultado de la sistematizacin de los talleres de seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI Clnico y Comunitario realizados en el Per durante el ao 2003. Materiales y Mtodos: Luego de seis a diez semanas de haberse desarrollado un curso del componente clnico y comunitario de la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), se efectu el seguimiento que ha tenido la finalidad de apoyar a los participantes a resolver los problemas que presentan para implementar adecuadamente la estrategia AIEPI en su establecimiento o en su comunidad. Fueron utilizados los siguientes Instrumentos: Para el componente clnico AIEPI: Gua de Observacin de manejo de casos, Formulario de entrevista a las madres a salida de la consulta externa y Lista de verificacin de medicamentos e insumos. Para el componente comunitario: Gua de Observacin de manejo de la Visita Domiciliaria, Formulario de encuesta a las madres y Formulario de encuesta a los ACS. Resultados: Del total de participantes el 58% (67) fueron enfermeras, 34% (47) mdicos, 13% (18) obstetrices y 5% (7) otro tipo de personal de salud. La mayora de participantes (78%) procedi de 15 de las 34 Direcciones de Salud, siendo las DISAs con mayor nmero de personas capacitadas: Callao (25), Moquegua (25), La Libertad (23), Hunuco (14) y Piura (13). Tambin fue capacitado personal de ONG, como CARE, PLAN y personal de la Seguridad Social. Con relacin al componente clnico: El departamento de La Libertad exhibe los mejores Indicadores en cuanto a % de personal capacitado en la DISA (48,2%) y EESS con al menos el 60% de su personal capacitado (80%); Supervisin con OMC (60%) y Disponibilidad de vacunas bsicas (100%, con Callao). En: Disponibilidad de medicamentos e insumos: Callao y Moquegua: 100%. En manejo de casos y conocimiento de las madres que acuden al establecimiento de salud: Moquegua Componente comunitario. En: manejo de la visita domiciliaria por los ACS y conocimiento de las madres de la comunidad Moquegua. Conclusiones: Existe evidencia de implementacin de la estrategia AIEPI en las DISAs donde se desarroll el curso de capacitacin. Muestran una mejora significativa en la atencin integral del nio tanto en los servicios de salud como en el hogar. Existe mucho inters de las ONGs en promover este proceso de capacitacin en otras Direcciones de Salud del pas. Seguimiento. AIEPI Clnico. AIEPI Comunitario.

Palabras Clave

Introduccin
Desde que se inici la implementacin de la estrategia AIEPI en la Regin de las Amricas se ha dado un gran impulso a la capacitacin del personal de salud; sin embargo, el taln de Aquiles del proceso de implementacin ha sido el seguimiento posterior a la capacitacin o la supervisin sistemtica que involucre la observacin del manejo de casos. De acuerdo a los resultados de la MCE IMCI para el Per la supervisin se estima en alrededor de 0,19 veces por ao, muy lejos del indicador estndar

de dos veces por ao que promueve la OMS. El Per, al igual que Tanzania, fue uno de los pocos pases que en los aos iniciales implement de manera sistemtica el seguimiento posterior a la capacitacin. Los resultados de este esfuerzo se publicaron en el Boletn Noticias sobre AIEPI N 1. Despus se ha participado en los talleres de seguimiento en Bolivia, Venezuela, Ecuador y otros que se realizaron en diferentes departamentos del pas como: San Martn, Lima, Lambayeque, Junn y Arequipa hoy regiones,

con lo cual se ha enriquecido la propuesta que hoy a travs de este medio se comparte, en este artculo, sobre la base a lo desarrollado durante el ao 2003. La implementacin de la estrategia de AIEPI en sus componentes clnico, comunitario e institucional, es el desafo que se plantea para todas las Instituciones que han dispuesto utilizar la Estrategia AIEPI como medio para brindar Atencin Integral a la Salud del Nio, y as mejorar las condiciones de salud de la infancia.

1 2

Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU. Facilitador Nacional AIEPI. E-mail: hector17172001@yahoo.com.br

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

La implementacin de estos componentes requiere, en todos los casos, la elaboracin de planes de trabajo que contemplen las actividades de capacitacin y supervisin a llevar a cabo para poner a disposicin de la poblacin, ya sea en el mbito de los servicios o de la familia y la comunidad, los beneficios de la Estrategia AIEPI. Estos planes, a su vez, deben basarse en la experiencia acumulada a travs de los aos, en el desarrollo de las actividades que ahora se incluyen en la atencin integrada del nio y que antes se planteaban de manera aislada. En este sentido, una de las principales lecciones aprendidas de la implementacin de acciones dentro del esquema antes mencionado, principalmente en lo relativo al control de la IRA y de la EDA, es la dificultad que tiene el personal de salud para aplicar los conocimientos adquiridos en los cursos de capacitacin al volver a sus lugares de trabajo, y lo conveniente que es apoyar al personal para que resuelva sus dudas y dificultades respecto de la aplicacin de la estrategia. La estrategia de AIEPI incluye una mayor cantidad de conocimientos y una serie de procedimientos ms complejos que los componentes de la atencin integrada tomados aisladamente, todo lo cual agrava la posibilidad de que se presenten dificultades al momento de aplicar la estrategia en las condiciones de trabajo cotidianas. De este modo, y siempre teniendo en cuenta la experiencia acumulada, es que se plantea la metodologa de Seguimiento Posterior a la Capacitacin como una manera eficaz de dar una respuesta rpida al personal de salud y a los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) para que puedan solucionar sus problemas en la aplicacin de la estrategia y puedan, efectivamente, brindarla a la poblacin asistida. El principio bsico de esta propuesta, es la posibilidad de realizan una visita a todo el personal de salud y/o ACS que haya participado de un Curso Clnico y/o Comunitario, y durante esta visita se revise la atencin brindada por el personal a los nios y el manejo de la visita domiciliaria por parte de los ACS, con relacin a la aplicacin de la estrategia, y se analicen y solucionen los problemas existentes para aplicar la estrategia con xito. Cada taller est destinado a revisar la metodologa propuesta para el seguimiento despus de la capacitacin. Durante el mismo, se analiza el marco conceptual que da lugar a sus necesidades, se puede practicar su aplicacin, se analiza la manera de sistematizar la informacin que se obtiene a partir de las visitas y se elabora

un plan para su aplicacin en el lugar de trabajo donde cada participante desempea su labor.

Materiales y mtodos
Cada uno de los talleres realizados ha seguido un programa, planificacin y ejecucin estandarizados, (ANEXO 1), lo nico que se ha modificado en cada caso ha sido el lugar y los socios involucrados.

Los Objetivos de cada taller han sido:

Conocer, practicar y revisar la metodologa de Seguimiento Posterior a la Capacitacin propuesta para apoyo del personal de salud, en la aplicacin efectiva de la Estrategia AIEPI Capacitar al personal de salud, para apoyar el seguimiento y supervisin del AIEPI Clnico y Comunitario en los niveles regional y local

Los Objetivos Especficos han sido:

Analizar la metodologa de Seguimiento Posterior a la Capacitacin y reconocer todas sus partes Practicar la aplicacin del seguimiento posterior a la Capacitacin en Servicios de Salud Practicar la aplicacin del Seguimiento Posterior a la Capacitacin en la Comunidad a travs de visitas domiciliarias Analizar y discutir sobre el uso de la informacin que se obtiene de las visitas de seguimiento posterior a la capacitacin Elaborar un plan de trabajo para la aplicacin del seguimiento posterior a la capacitacin La duracin de cada taller fue de tres das y la mitad del tiempo se utiliz para el recojo de la informacin tanto en servicios de salud como en el nivel comunitario

Los instrumentos utilizados para el componente clnico AIEPI han sido:

Gua de Observacin de manejo de casos Formulario de entrevista a las madres a salida de la consulta externa Lista de verificacin de medicamentos e insumos

Los instrumentos utilizados para el componente comunitario de AIEPI son:

Gua de Observacin de manejo de la Visita Domiciliaria

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Formulario de encuesta a las madres Formulario de encuesta a los ACS

Al final del recojo de informacin se realiz una reunin

de retroalimentacin con los gerentes de cada establecimiento de salud visitado, y luego se les envi un informe escrito dejando constancia de las acciones tomadas y de las acciones necesarias en el mediano plazo.

Resultados
1. Nmero de talleres realizados durante el ao 2003
N 1 2 3 4 5 6 Sede Lima Piura* Callao La Libertad Hunuco Moquegua 28 al 30 de octubre 12 a 14 de noviembre Fecha 17 al 19 de marzo 22 al 24 de abril 11 al 13 de junio Participantes 31 17 20 23 13 25 Socios MINSA, OPS, CARE, Plan Internacional DISA Piura, Plan Internacional DISA Callao, PI, OPS DISA La Libertad, CARE, OPS. DISA Hunuco, PAR Salud, Catalyst / Pathfinder, OPS

* No particip OPS

2. Perfil de los participantes

Del total de participantes, el 58% (67) fueron enfermeras, 34% (47) mdicos, 13% (18) obstetrices y 5% (7) otro tipo de personal de salud. La mayora de participantes (78%) procedi de 15 de las 34 Direcciones de Salud que tiene el pas, siendo las DISAs con mayor nmero de personas capacitadas Callao (25), Moquegua (25), La Libertad (23), Hunuco (14) y Piura (13). Tambin se capacit a personal de ONGs como CARE, PLAN y personal de la seguridad social.

La mayora de participantes cumplen rol gerencial y asistencial y proceden de los niveles de redes y microrredes de salud donde se viene aplicando AIEPI; y, en menor proporcin participaron los gerentes del nivel regional y nacional. Las instituciones que ms apoyaron este proceso fueron: Las DISAs sedes de los talleres, CARE, Plan Per, Proyect HOPE, Catalyst/Pathfinder, PAR Salud, y por supuesto OPS quien acredit apoyo tcnico en cinco de los seis talleres realizados durante el ao 2003.

3. Perfil y procedencia de los Facilitadores

Facilitadores Dr. Alfredo Aliaga Lic. Ana Mara Quijano Lic. Patricia Tello Dr. Hctor Pereira Z. Dr. Miguel Dvila Dr. Julio Barreana D. Dra. Rosa Luz Benites Nut Rosana Taipe Lic. Mara Alpaca Dr. Alberto Cerna Dr. Aldo Navarro Dra. Ruth Tapia
* Participantes

Institucin CARE PERU OPS CONSULTORA Catalyst/Pathfinder International OPS DISA Sullana DISA Piura ADECAP DISA Moquegua Red Ilo DISA Moquegua CARE La Libertad Proyect HOPE

Lima 1 1 1 1 1 * * 1

Piura

La Libertad

Callao

Hunuco

Moquegua

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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Tercera Seccin

DISA Moquegua, Project HOPE, OPS

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

4. Resultados relacionados al AIEPI Clnico

Indicadores De servicios 1. % personal capacitado 2. EESS con al menos el 60% de personal capacitado 3. Supervisin con OMC 4. Disponibilidad de medicamentos e insumos 5. Disponibilidad de vacunas bsicas De manejo de casos 6. Evaluacin de signos de peligro 7. Evaluacin de tos/diarrea/fiebre 8. Evaluacin estado nutricional 9. Evaluacin de anemia 10. Evaluacin de vacunas 11. Se indic medicamento innecesario 12. Se explic cmo dar el medicamento en el hogar 13. Se dio consejos sobre alimentacin De conocimiento de las madres 14. Madres saben al menos dos sntomas para buscar ayuda inmediata 81,3 66,7 66,7 52,6 100 29,4 55,9 35,3 38,2 41,2 26,5 65,6 39,3 25 66,7 33,3 33,3 58,3 33,3 80 45,5 13,3 40 46,7 6,7 53,3 0 60 42,9 23,1 57,7 38,5 26,9 28 28,6 100 50 50 95,5 63,6 31,8 77 20 81 33 16,4 0 22 55,6 33,3 57,7 50 25 100 100 48,2 80 60 40 100 47,3 37,5 0 87,5 75 34 60 0 100 80 Lima Callao La Libertad Hunuco Moquegua

Observacin: En el taller de Lima los EESS visitados estn ubicados en la zona norte y pertenecen a las Direcciones de Salud del Callao y Lima Norte.

5. Resultados relacionados al AIEPI Comunitario

Indicadores De manejo de la visita domiciliaria 1. Saluda y explica el motivo de la visita 2. Evala SP en nios enfermos y/o gestantes purperas 3. Evala FP (vacunas y curva de crecimiento en nios) 4. Aconseja sobre problemas de alimentacin y vacunas 5. Aconseja sobre medidas preventivas Del conocimiento de las madres 6. Reconoce tres o ms signos de peligro, y decide llevarlo al ES ms cercano Del conocimiento de los ACS 7. Reconoce cinco o ms signos de peligro, para nios y gestantes 8. Conoce tres o ms medidas de manejo, de tos y de EDAs/DH, en el hogar 9. Sabe qu aconsejar frente a dos o ms problemas de Lactancia Materna 10. Sabe qu aconsejar frente a dos o ms problemas de AC 11. Sabe de tres o ms medidas preventivas para la diarrea y parsitos 81,3 56,3 93,8 93,8 43,8 38,5 76,9 46,3 61,5 30,8 64,3 64,3 85,7 78,6 64,3 53,3 43,8 50 81 68,8 42,9 42,9 57,1 42,9 57,1 62,5 27,3 37,5 44,4 70,8 82,4 26,7 31,3 52,9 64,7 70 10 33,3 11,1 20 92,9 16,7 76,9 50 57,1 92,9 60 50 64,3 64,3 85,7 100 90,5 85,7 85,7 Lima Callao La Libertad Hunuco Moquegua

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Discusin
Si bien las actividades de seguimiento no estn orientadas primariamente al recojo de informacin sino ms bien al acompaamiento de los capacitados para iniciar la implementacin de AIEPI, el levantamiento de informacin relevante permite generar espacios de discusin a diferentes niveles: En el nivel local: Permite retroalimentacin individual. Detectar problemas y proponer alternativas de solucin factibles, adquirir compromisos, promover la reorganizacin funcional de los servicios, mejorar el sistema de informacin, fortalecer el nuevo Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) y por supuesto fortalecer los procesos de capacitacin, supervisin, monitoreo y evaluacin. En el nivel regional: Permite lograr un mayor compromiso poltico, fortalecer el ASIS identificando reas de riesgo, fortalecer la capacitacin, supervisin y abastecimiento, mejorar la gerencia y por supuesto, fortalecer el Modelo de Atencin Integral a la Salud del nio. En el nivel nacional: Permite lograr compromisos polticos, fortalecer los procesos de monitoreo y evaluacin, promocionar la estrategia, priorizar reas de intervencin, fortalecer el Modelo de Atencin Integral a la Salud del nio y reasignacin de recursos.

La evaluacin de tos /diarrea/ fiebre vari entre 40% en La Libertad y 95,5% en Moquegua; el estado nutricional fue evaluado en uno de cada tres pacientes en el Callao y dos de cada tres en Moquegua, la evaluacin de anemia, a pesar de ser un problema prevalerte en la niez peruana, solo se evalu en el 6,7% en La Libertad y 33,3% de los nios en el Callao. La evaluacin de vacunas tampoco es muy alta, quizs porque en los establecimientos de salud del nivel local los mdicos o el personal de salud conocen el estado vacunal del nio, de all que no necesariamente se evalu este aspecto en cada consulta que realiz el nio. El uso de medicamentos innecesarios es 25%, excepto en La Libertad donde fue 0%. No se pudo explicar adecuadamente este hallazgo pues al revisar las HC hay evidencias de uso inadecuado de medicamentos tanto en el manejo de las IRA como de las EDA. La explicacin de cmo dar los medicamentos orales en el hogar alcanza cifras relevantes que van del 60% en La Libertad al 100% en Hunuco. La consejera en alimentacin se da en uno de cada tres casos en Moquegua y uno de cada dos en la mayora de DISAs. Finalmente el conocimiento de las madres sobre dos sntomas para bsqueda de ayuda inmediata vara del 53% en Hunuco al 100% en Moquegua.

Seguimiento al componente clnico de AIEPI

Los resultados del seguimiento en el componente clnico de AIEPI muestran que, en general, los servicios cuentan con medicamentos e insumos para hacer posible el desarrollo de la estrategia; sin embargo, las coberturas de capacitacin y la supervisin sistemtica necesitan fortalecerse. En pocos casos se ha encontrado falta de medicamentos de administracin oral, como sulfato ferroso o vitamina A, y vacunas bsicas como BCG y Antisarampionosa, pero estas se pueden obtener muy fcilmente en los establecimientos de salud cabecera de Red. La observacin del manejo de casos permiti constatar que la evaluacin de signos de peligro vari de 13,3% en La Libertad a 50% en Moquegua, la mayora de DISAs alcanzan cifras alrededor del 25%, 10 puntos menos de lo que se alcanz en reas con AIEPI durante la encuesta de 1999; pero 10 veces ms alto de lo que se obtuvo en reas donde no se trabaj con AIEPI durante la misma encuesta. Muchos atribuyen que estos resultados se explican porque generalmente los mdicos no dejan constancia explicita de la evaluacin de SP .

Seguimiento al componente comunitario de AIEPI

Los resultados muestran que en general el manejo de las Visita Domiciliaria por parte de los Agentes Comunitarios de Salud es adecuada, sin embargo, se necesita fortalecer algunos aspectos sobre todo la evaluacin de signos de peligro en nios enfermos, gestantes o purperas, y en la evaluacin del estado vacunal de los nios. Asimismo, se necesita promover el enfoque integral de la visita; es decir, que no solo se busque nios enfermos, gestantes o purperas sino tambin los factores protectores de la salud materno-infantil y las condiciones de saneamiento bsico y generales y de seguridad de la vivienda. Por otro lado el conocimiento por las madres de tres o ms signos de peligro en nios, gestantes y purperas alcanza cifras de uno de cada tres en el Callao y dos de cada tres en Lima y Moquegua. Finalmente el conocimiento de los ACS sobre signos de peligro, manejo de problemas comunes (Resfriado, EDA s/DH) en el hogar, consejera frente a problemas de LME y de AC es bastante significativo. Sin embargo, la actualizacin de conocimientos es lo que ms reclaman los ACS entrevistados.

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Lecciones aprendidas

Sistematizar y publicar experiencias Involucrar a otros socios Promover investigaciones operativas

Existe evidencia de implementacin de la estrategia AIEPI en las DISAs donde se desarroll el Curso de capacitacin sobre seguimiento posterior a la capacitacin en los componentes clnico y comunitario Los contenidos y metodologa propuesta durante el curso, permiten a los Gerentes locales sensibilizarse ms en el proceso de implementacin de AIEPI y, pueden ser aplicados no solo para fortalecer las actividades de seguimiento posterior a la capacitacin sino tambin la supervisn, monitoreo y evaluacin Los resultados obtenidos en el componente clnico de AIEPI muestran una mejora significativa en la atencin integral del nio tanto en los servicios de salud como en el hogar Es posible implementar el componente comunitario de AIEPI a travs de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) previamente capacitados, pues ellos gozan de la confianza de las familias en cada comunidad donde trabajan Existe mucho inters no solo de los gerentes locales sino tambin de las gerencias regionales sobre la implementacin de un sistema de monitoreo y evaluacin rpida que permita observar como est el proceso de implementacin de AIEPI Existe mucho inters de las ONGs en promover este proceso de capacitacin en otras Direcciones de Salud del pas

Bibliografa
1. AGUIRRE E. y Dvila M (1997).: Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per. Boletn Noticias sobre AIEPI N1, agosto 1999. OPS (1999): Segunda Prueba Mundial: Encuesta AIEPI en Servicios de Salud. OPS. Alianza Regional AIEPI Comunitario, 2001 2005. OPS. Gua para el desarrollo de proyectos comunitarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario. OPS. Gua para el diagnstico local participativo. Componente comunitario de la estrategia AIEPI. OPS. Gua para realizar la encuesta de hogares sobre las prcticas clave que protegen la salud infantil. OPS. Prcticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y desarrollo del nio. Evidencia de las intervenciones. Serie OPS/FCH/CA/05.2.E. Gua de prctica y mensajes clave para actores sociales. Alianza Regional AIEPI Comunitario. OPS. Prcticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo infantil saludable (hoja informativa).

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8.

9.

Recomendaciones:

Continuar fortaleciendo la implementacin de la estrategia AIEPI en sus tres componentes: Clnico, Institucional y Comunitario Proponer que el curso de capacitacin sobre Seguimiento Posterior a la Capacitacin sea incorporado como parte del segundo componente de la estrategia AIEPI Fortalecer los procesos de capacitacin y supervisn en cada DISA involucrada en la implementacin de la estrategia AIEPI Promover el desarrollo de otros cursos sobre seguimiento en otras direcciones de salud, como: Ayacucho, Puno, Iquitos, Apurmac, Huancavelica Incorporar los planes de seguimiento y supervisin en los Planes Operativos Anuales de los establecimientos de salud y en los Planes Estratgicos de las direcciones de salud

10. OPS (2001): Evaluacin de la estrategia AIEPI en los servicios de salud: Primera Prueba Mundial, Bolivia, 1999. Boletn de Noticias sobre AIEPI, abril. 11. OPS: Talleres de Seguimiento posterior a la capacitacin en el Per. 1997 2004. 12. DIRES Cusco: Resultados del taller seguimiento posterior a la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario, Cusco, 2004.Documento no publicado. 13. DISA I CALLAO y Plan Programa Per Oficina Lima: Resultados del taller de seguimiento despus de la capacitacin en AIEPI clnico y comunitario en los mbitos de la DISA I Callao (Ventanilla y Puente Piedra), marzo 2003. Documento no publicado.

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Anexo
Taller de seguimiento posterior a la capacitacin de los componentes clnico y comunitario de AIEPI Programa del Taller
1er da Presentacin de participantes Presentacin de objetivos y metodologa del taller Presentacin de AIEPI Refrigerio Marco conceptual: Seguimiento posterior de la capacitacin Uso de la informacin Almuerzo Seguimiento del AIEPI Clnico: Revisin de los instrumentos e indicadores Juego de Roles Refrigrio Seguimiento del AIEPI Comunitario: Revisin de los instrumentos e indicadores Juego de Roles Visitas domiciliarias Almuerzo Almuerzo Consolidacin de resultados Prctica en servicios Prctica en servicios 2do da 3er da

Refrigerio Presentacin y Discusin de los resultados Plan de trabajo para seguimiento y supervisin: Trabajo en grupos Plenaria Clausura

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Perfil de capacitacin de madres cuidadoras de Wawa Wasi (ww) para la atencin integral de los problemas de salud y nutricin
P Tello1; M. Dvila2, presentan los resultados de la encuesta a madres cuidadoras del Programa Nacional . Wawa Wasi en tres sedes departamentales: Huancavelica, Loreto (Iquitos) y Puno. Publicado en Noticias sobre AIEPI, abril 2002.

Resumen

Objetivos: 1) formular el perfil de la madre cuidadora, en base a sus conocimientos, actitudes y prcticas sobre salud infantil; 2) caracterizar a la poblacin de nios que se atiende en los WW. Materiales y Mtodos: Se visitaron 48 WW seleccionados al azar que representan alrededor del 15% de los WW implementados en las tres sedes departamentales: Huancavelica, Loreto (Iquitos) y Puno. Resultados: Fueron entrevistadas 48 madres cuidadoras; de las cuales 73% eran mujeres en edad frtil (MEF), entre 20 a 40 aos de edad, el 45% de las cuales concluy el nivel secundario. El 94% recibi capacitacin inicial previa al funcionamiento del WW. Sus conocimientos sobre signos o sntomas prereferenciales son aceptables; el conocimiento sobre vacunas es pobre, pues solo el 67% reconoce la vacuna contra el sarampin y menos del 40% reconoce las otras vacunas bsicas. El manejo del nio en el hogar tambin es aceptable pues el 77% de madres aumenta la ingesta de lquidos en casos de tos y diarrea, 41% contina la alimentacin en caso de diarrea; sin embargo, es preocupante que el 22% de madres disminuya la alimentacin en casos de diarrea y 15% automedique con antibiticos en casos de tos. Las medidas preventivas para tos y diarrea son pobres: Solo el 54% ofrece ms abrigo a los nios en casos de tos. La tercera parte practica el lavado de manos y la limpieza general, y tan solo el 10% realiza la higiene de los alimentos para prevenir la diarrea. De los 278 nios evaluados, 54% ha sido mayor de dos aos; 94% de nios tena sus vacunas completas para su edad; 15% estaba con tos y/o diarrea y/o fiebre, y el 8% presentaba algn problema de alimentacin. Conclusiones: Se hace necesario incorporar a la madre cuidadora como sujeto de capacitacin en el marco de la implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI, adaptando la metodologa al perfil de las madres, as como prever mayores acciones de seguimiento y monitoreo. Wawa wasi. AIEPI.

Palabras Clave

Introduccin
El componente comunitario de la estrategia AIEPI tiene el objetivo de mejorar las prcticas familiares y comunitarias El Ministerio de Salud (MINSA) del Per, viene implementando la estrategia AIEPI en los Servicios de Salud desde 1997 y a la fecha han sido capacitados alrededor de 3.000 profesionales, mdicos y enfermeras, especialmente del primer nivel de atencin. Desde 1999, y despus de adaptar los contenidos del componente comunitario de AIEPI se ha iniciado la capacitacin de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) con el fin de promover

las 16 prcticas clave para mejorar la salud materno infantil. El Programa Nacional de Atencin al Menor de Tres Aos, Wawa Wasi, brinda atencin integral a nios entre los seis meses y tres aos de edad y opera en 32 sedes regionales con equipos multidisciplinarios, preferentemente de los sectores en pobreza extrema. Su ejecucin corresponde al Ministerio de Promocin de la Mujer y del Desarrollo Humano - PROMUDEH, desde 1996, fecha en la que, como Proyecto, fue transferido del Ministerio de Educacin. El Programa WW ejecuta un modelo de atencin al nio que se caracteriza por tres elementos bsicos:

Est a cargo de una madre cuidadora, que es una mujer de la comunidad Se implementa en el hogar de la madre cuidadora al que se le denomina wawa wasi Se realiza en un contexto de familia, donde el nio desarrolla sus habilidades, capacidades actitudes a partir de las experiencias de la vida cotidiana

Asimismo, el Programa cuenta con una estrategia operativa que le permite:

Focalizar mbitos de pobreza extrema

1 2

Licenciada en Trabajo Social. Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU

137

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Promover la participacin organizada de la comunidad Involucrar a las organizaciones de base de mujeres en la gestin y administracin Los componentes del programa son: Atencin Integral, Capacitacin, Promocin y Difusin; Monitoreo y Evaluacin

2. Caractersticas Cuidadoras
Caracterstica Edad de la madre: < 20 aos 20 40 aos > 40 aos Nivel educativo: Analfabeta Primaria Secundaria Superior

Generales
N 5 35 8 5 17 21 5 31 26 17 45 3

de

las
D 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48

Madres
% 10 73 17 10 35 45 10 65 54 35 94 6

Materiales y mtodos
Para la ejecucin del estudio se han preseleccionado tres mbitos de ejecucin del Programa Nacional WW, que paralelamente son de inters de la estrategia AIEPI. Ellos son: Huancavelica, Puno e Iquitos. El diseo correspondi a un estudio de exploracin transversal descriptivo, sobre los conocimientos, actitudes y prcticas de las madres cuidadoras de WW, en cuanto a los problemas de salud y nutricin en los nios que atienden. De esta manera, los sujetos de estudio han sido madres cuidadoras elegidas, y nios asistentes al WW el da de la visita Para la seleccin de la muestra se establecieron los siguientes criterios: a) madres cuidadoras con no menos de seis meses de trabajo; b) distritos al interior de cada sede con mayor concentracin de WW; c) accesibilidad geogrfica.

Recibieron evaluacin previa: Fsica Psicolgica Sin evaluacin Capacitacin inicial: SI NO

3. Conocimientos de las Madres sobre Salud y Nutricin Infantil

Caracterstica Reconocen sntomas de enfermedades prevalentes (EP) (tos, fiebre y diarrea): SI NO Nmero de veces que debe comer un nio: Cinco veces al da Tres veces o menos Inicio de la alimentacin complementaria: A partir del sexto mes NS/NR Conocimiento de vacunas bsicas: BCG APO DPT Antisarampionosa 22 17 N D 48 48 %

48 48

46 35

Determinacin de la Muestra
Total de ww 61 129 285 Distritos con mayor densidad poblacional Huancavelica, Lircay Iquitos, San Juan Puno, Juliaca Total de ww en distritos con mayor densidad poblacional 61 129 135 Total de ww visitados (15%) 9 19 20

Sede

39 9 18 18 9 32

48 48 48 48 48 48

81 18 38 38 19 67

HUANCAVELICA IQUITOS PUNO

4. Actitudes Cuidadoras

desarrolladas

por

las

Madres

Resultados
1. Caractersticas Generales del Wawa Wasi
Se visitaron 48 WW ubicados en zonas urbano marginales de los departamentos de Loreto, Puno y Huancavelica. El tiempo de funcionamiento da cada WW ha sido de seis meses a un ao y medio. El nmero de nios inscritos es de ocho en todos los WW, sin embargo en el da de la visita se encontraron 278 nios que en promedio equivalen a seis nios por WW.

Signos identificados para referencia al establecimiento de salud (ES) Nios con tos: Respiracin rpida Tiraje subcostal Ruidos raros al respirar NS/NR Nios con diarrea: Diarrea lquida y abundante Algn signo de deshidratacin NS/NR Nios con fiebre: Ojos enrojecidos Rigidez de nuca NS/NR

N 24 11 6 8 21 15 9 11 1 11

D 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48

% 50 23 13 17 44 31 19 23 2 23

138

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

5. Prcticas ms comunes de las madres cuidadoras frente a nios con problemas de salud y nutricin
Caracterstica N D %

De los 278 nios evaluados, 94% tiene vacunas completas para su edad, 15% estaban con tos y/o diarrea y/o fiebre, y el 8,6% tena algn problema de alimentacin.
Nios evaluados* Indicador Estado de los nios durante la visita: Nmero de nios con vacunas completas Nmero de nios que present tos Nmero de nios que present diarrea Nmero de nios que present fiebre Nmero de nios que present problemas de alimentacin
(*)Total de nios evaluados 278.

1. Manejo de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (EPI) en el hogar Tos: Ofrece ms lquidos Evita enfriamiento Diarrea: Ofrece ms lquidos Contina alimentacin Disminuye la alimentacin Fiebre: Trata la fiebre Da antibiticos Lleva al Centro de Salud 2. Medidas preventivas para EPI Tos/IRA: Abriga al nio No jugar con agua Vestido y con zapatos Ofrece bebidas tibias Diarrea/EDA/Parsitos: Lavado de manos Limpieza general Higiene de alimentos De accidentes: Coloca sustancias txicas en lugares altos Guarda cuchillos y tijeras Protege las salidas 3. Consejera a gestantes Mejorar la alimentacin Realizar control prenatal (CPN) Usar mtodos de planificacin familiar (PF) Ensea a reconocer signos de peligro 24 24 4 2 48 48 48 48 50 50 8 4 26 10 8 7 18 16 5 48 48 48 48 48 48 48 54 21 17 15 36 33 10 37 4 37 20 10 37 7 4 48 48 48 48 48 48 48 48 77 8 77 41 22 65 15 4

Total de Nios

262 34 8 1 24

94,0% 12,2% 3,0% 0,4% 9,0%

Discusin
En relacin con los Conocimientos
De los resultados obtenidos en la entrevista a madres cuidadoras, se puede inferir que los niveles de conocimiento, actitudes y prcticas en relacin con el tema de salud y nutricin infantil encontrados ha sido variable. Si bien el 94% de madres cuidadoras ha recibido capacitacin inicial, algunos temas han sido poco conocidos. Sin embargo, los principales conocimientos de las madres cuidadoras son:

34 33 6

48 48 48

71 69 13

Reconocieron IRA, EDA y fiebre como las enfermedades ms frecuentes de los nios Reconocieron el inicio de la alimentacin complementaria al sexto mes (81%) Reconocieron la duracin adecuada de la lactancia materna (82%) Brindaron adecuada consejera a madres gestantes: mejorar alimentacin y control prenatal (50%)

Condiciones de los Nios durante la visita

Al momento de la visita fueron encontrados 278 nios, en promedio seis nios por WW; siendo el 54% mayores de dos aos.

Su desconocimiento se encontr en

El conocimiento en general sobre las vacunas bsicas ha sido pobre, pues solo el 67% reconoci la vacuna contra el sarampin y menos del 40% las otras vacunas 35% respondi que los nios deben comer tres o menos veces al da 18 % de madres cuidadoras desconoca el inicio de la alimentacin complementaria Solo 4% enseaba a las gestantes a reconocer signos de peligro durante el embarazo

139

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

En relacin con las Actitudes

Las actitudes desarrolladas por las madres cuidadoras frente a los problemas prevalentes como tos y diarrea son aceptables: 50% identifica la respiracin rpida como un signo para derivar a los nios al establecimiento de salud

94% de las madres cuidadoras ha recibido capacitacin inicial. 35% de las madres cuidadoras entrevistadas no han recibido evaluacin fsica ni psicolgica antes de iniciar su trabajo. El conocimiento de los signos prereferenciales de tos, diarrea fue aceptable; sin embargo en casos de fiebre han sido bajos: Alrededor del 20% de madres no respondi para lo tres casos. Frente a problemas de tos o diarrea, 77% de madres incrementa la ingesta de lquidos, pero 22% disminuye la alimentacin en casos de diarrea. Las prcticas para prevenir diarrea son bajas: solo la tercera parte de las madres practica el lavado de manos y la limpieza en general; y una de cada diez se preocupa por la higiene de los alimentos. Las prcticas para prevenir la tos son muy limitadas: solo 54% mencion abrigar al nio. Las prcticas para la prevencin de accidentes en el hogar han sido buenas: 71% colocaba las sustancias txicas en lugares altos y 69% guardaba los cuchillos y tijeras. 15% de los nios evaluados present algn problema de tos y/o diarrea y/o fiebre. 8% tena problemas de alimentacin.

Para los casos de diarrea, los signos preferentemente identificados por las madres son: diarrea lquida y abundante: 44% y algn signo de deshidratacin: 31%

Las actitudes frente a nios con fiebre son preocupantes, pues solo 2% de casos asocian rigidez de nuca con signo de peligro y derivacin

En relacin con Las Prcticas

Las prcticas relacionadas con las enfermedades prevalentes son aceptables. As, en los casos de tos, 77% de madres cuidadoras ofrece ms lquidos y 80% abriga y protege de corrientes de aire; mientras que en casos de diarrea, 77% tambin ofrecen ms lquidos y 41% continuaba con la alimentacin. Llama la atencin, sin embargo, que 22% refiri disminuir la alimentacin en los casos de diarrea. Con relacin a fiebre, 65% la trataba con medios fsicos y 4% refiri que llevara al nio al Centro de Salud. Llama la atencin que el 15% practicaba la automedicacin con antibitico. Las prcticas relacionadas con la prevencin han sido bajas. As, para prevenir la tos, solo 54% abrigaba al nio, 21% evitaba contacto con el agua, 17% se preocupaba porque estuviera vestido y con zapatos; mientras que en diarrea, solo 36% practicaba el lavado de manos, 34% limpieza en general y 10% se preocupaba por la higiene de los alimentos. En las prcticas para la prevencin de accidentes en el WW se evidenciaron mejores porcentajes de intervencin: 70% de ellos colocaba las sustancias txicas en lugares altos y 69% mantena guardados los cuchillos y las tijeras. La consejera ofrecida a madres gestantes prioriza: mejorar la alimentacin y acudir al control prenatal; sin embargo, solo 4% de madres ensea a reconocer los signos de peligro, lo cual requiere de una mayor orientacin.

Recomendaciones

Ampliar el estudio a otras sedes del Programa WW y/o monitorear el trabajo de la madre cuidadora de manera integral en los tres aspectos que involucran su quehacer: salud, alimentacin y estimulacin. Elaborar instrumentos de fcil manejo para la madre y el supervisor, que permitan reciclar la experiencia y potenciar al WW. Articular el trabajo de la madre cuidadora con el sector salud en el mbito local, de tal manera que la madre pueda referir nios enfermos, solicitar capacitaciones, y desde el sector se incorpore al WW en las acciones de promocin y difusin de medidas preventivas. Capacitar a las madres cuidadoras en temas vinculados con las enfermedades prevalentes de la infancia de manera concreta y sencilla, sobre la base de sus conocimientos y su prctica cotidiana, adecuando los contenidos y la metodologa de capacitacin al perfil de las madres. Incorporar a los WW y a las madres cuidadoras como sujetos de intervencin en el marco de la implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Conclusiones

La mayora de madres cuidadoras entrevistadas han sido MEF el 73% de ellas ha tenido entre 20 a , 40 aos de edad.

140

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Bibliografa
1. AGUIRRE, E., Dvila, M. (1997) Implementacin piloto de la estrategia AIEPI en Per. Se presentan los resultados de la evaluacin de la Implementacin piloto de la Estrategia AIEPI efectuada en Per durante 1997. http://www.mimdes.gob.pe/ wawawasi/

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Tercera Seccin

Resultados de la campaa Juntos podemos salvar a los nios

M. Dvila1; R. Taipe2, C. Urbano3.

Resumen

Objetivo: Conocer los resultados de la Campaa Juntos podemos salvar a los nios realizada de enero a mayo del 2003, en comunidades campesinas del distrito de Colcabamba, provincia de Tayacaja, departamento de Huancavelica, Per. Materiales y Mtodos: El estudio analiz el conocimiento de signos de peligro en nios, gestantes y purperas de las madres con nios menores de cinco aos de las comunidades campesinas del distrito de Colcabamba, Tayacaja - Huancavelica; antes y despus de una campaa de Intervencin denominada: Juntos podemos salvar a los nios ejecutada entre enero y mayo del 2003, por los miembros del Equipo de Salud de la Asociacin de Defensa y Desarrollo de las Comunidades Andinas del Per ADECAP previamente capacitados a travs del componente , comunitario de la estrategia AIEPI. La presente investigacin se realiz tomando como base el protocolo que existe en la publicacin HCT/AIEPI-27.E. Investigaciones Operativas sobre Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Se us una planilla de encuesta, con cinco preguntas, previamente validada, estimndose la muestra en 63, con un error tipo I de 0,05 y tipo II de 0,20. Las caractersticas de las madres entrevistadas fue muy semejante en cuanto a edad, nmero de hijos, edad del ltimo hijo; sin embargo, el 52% y 100% refirieron luego de la intervencin educativa, haber sido capacitadas antes y despus de la intervencin respectivamente. Resultados: Los resultados mostraron mejora significativa en el reconocimiento de los signos de peligro en nios, gestantes y purperas despus de la intervencin. Al considerar las cinco preguntas, el porcentaje de aciertos antes y despus de la intervencin fue de 27% y 71% respectivamente. La mediana de signos conocidos para las cinco preguntas formuladas fue de 2, 1.5, 2, 1 y 1 antes de la intervencin; y de 6, 3, 4, 6, y 4 despus de la intervencin respectivamente. El signo respiracin rpida vari de 7,1% a 78,3% al incluirlo dentro de los signos de peligro en general; y de 50% a 94,6% al relacionarlo en los casos de nios con tos. Conclusiones: Hubo una mejora significativa en el reconocimiento de signos de peligro en nios, gestantes y purperas por las madres de las comunidades campesinas luego de la intervencin educativa. Signos de peligro - AIEPI Comunitario

Palabras Clave

Introduccin
La Asociacin de Defensa y Desarrollo de las Comunidades Andinas del Per (ADECAP), con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), decidi implementar la estrategia AIEPI en los mbitos donde viene ejecutando su Proyecto de Atencin Primaria de Salud; para lo cual se ha capacitado a su Equipo de Salud y a los PVS que vienen trabajando en cada una de sus comunidades socias. El presente estudio de investigacin presenta los resultados de una campaa de intervencin denominada Juntos podemos salvar
1 2 3

a los nios ejecutado entre enero y mayo del 2003.

Planteamiento del problema

Uno de los principales problemas asociados a la mayor gravedad de las enfermedades en nios menores de cinco aos atendidos en los servicios de salud es la falta de conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los nios, respecto de los signos de alarma que indican que el nio debe ser visto de inmediato por personal de salud.(1,2,3). En muchos pases se ha observado que an cuando los servicios y el

personal de salud son accesibles a la poblacin, los nios enfermos no son llevados a tiempo para ser atendidos por este personal, sino que son tratados en el hogar con remedios caseros. En algunos casos, los nios tambin son vistos por curanderos y otros tipos de personal tradicional(1). Se aconseja el manejo de la enfermedad de un nio en el hogar siempre que las medidas de tratamiento que se apliquen no sean potencialmente nocivas y siempre que los padres o responsables del cuidado del nio conozcan y sepan identificar los signos de alarma para decidir que el nio debe ser atendido por un personal de salud,(4,5,6).

Profesional Nacional AIEPI, OPS/OMS PERU. Responsable del Equipo de Salud de ADECAP . Instituto Nacional de Salud del Nio-Lima, Per.

143

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de la enfermedad e incluso puede provocar la muerte del nio(2,3). Por esta razn es muy importante que la familia y la comunidad conozcan los signos de alarma que deben observar en un nio cuando est enfermo, para concurrir inmediatamente al servicio de salud, en caso de que aparezcan. Asimismo, dentro de las causas inmediatas de alta mortalidad materna se reconoce a la falta de informacin que tienen las madres sobre las complicaciones durante la gestacin, parto y puerperio(7); adems de que la mayora de madres, sobre todo en la sierra y en al rea rural, prefieren tener su parto en el domicilio atendidos por algn familiar. La aplicacin de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPI,(8) concede una especial importancia a la educacin de los padres sobre la salud materno-infantil, lo que permite mejorar el conocimiento de la comunidad sobre los signos de alarma y posibilita la consulta oportuna en el servicio de salud. Es as que en su componente comunitario promueve prcticas clave para mejorar la salud materno infantil. La Asociacin de Defensa y Desarrollo de las Comunidades Andinas del Per - ADECAP(9), decidi incorporar la estrategia AIEPI dentro del Proyecto de Salud que viene desarrollando a travs de Promotores Voluntarios de Salud (PVS) en sus comunidades asociadas ubicadas en la provincia de Tayacaja, Departamento de Huancavelica, para lo cual se han capacitado a los integrantes de su Equipo de Salud y los PVS de las comunidades socias, con el apoyo de los Centros de Salud de Pampas y Colcabamba, y de la OPS. Como parte de las actividades que desarrolla el equipo de salud dentro del Proyecto de Salud, los PVS visitan las comunidades mensualmente, realizando la captacin de las familias con nios menores de cinco aos, gestantes y purperas; y su capacitacin sobre los signos de alarma en el nio enfermo, gestantes y purperas respectivamente. Este trabajo se hace en forma coordinada con el establecimiento de salud local, lugar al que derivan los nios y las madres con algn signo de alarma.

Los contenidos de la capacitacin han estado estructurados en base a tres ejes:

Eje de manejo de nios enfermos, gestantes y purperas Eje de factores protectores de la salud maternoinfantil Eje de medidas preventivas

Posteriormente, el Equipo de Salud de ADECAP organiz Talleres de rplica a diferentes niveles, abordando los temas: Factores Protectores y Medidas Preventivas, en los cuales se capacitaron ms de 1.000 personas entre adultos y nios. Luego, se dise y planific el estudio siendo lo ms relevante en este perodo la validacin de la encuesta y la produccin de materiales (trpticos y rotafolios) para la intervencin. Despus de la realizacin de la encuesta basal, en enero del 2003, el equipo de salud de ADECAP decidi organizar la intervencin a travs de una Campaa denoJuntos podemos salvar a los nios; la cual minada: se desarroll entre enero y mayo del 2003; siendo las principales actividades realizadas las siguientes:

Empadronamiento de las familias en las comunidades a intervenir Mapeo de las comunidades campesinas a intervenir Sectorizacin de las comunidades a fin de que cada promotor se encargara de un determinado nmero de familias Apoyo con semillas para la implementacin de huertos familiares Visitas domiciliarias, se visit una o dos veces por mes a cada una de las familias Reforzamiento en pequeos grupos

Formulacin de objetivos
General
Describir el impacto de la campaa Juntos podemos salvar a los nios en el marco de implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI, sobre los conocimientos de las madres en relacin a los signos de peligro en los nios menores de cinco aos, gestantes y purperas; para concurrir en forma inmediata a un servicio de salud.

Descripcin de la intervencin
Antes de la intervencin, los Promotores Voluntarios de Salud (PVS) participaron en tres Talleres de capacitacin en el componente comunitario de AIEPI. La finalidad de la capacitacin ha sido que, despus de ella, el PVS pueda asistir a las familias a travs de Visitas Domiciliarias.

144

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Especficos

Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en general en nios menores de cinco aos para bsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud. Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro relacionados a tos, en nios menores de cinco aos, para bsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud. Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de deshidratacin, en nios menores de cinco aos con diarrea, para bsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud. Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en gestantes para bsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud. Identificar el nivel de conocimientos de las madres sobre signos de peligro en purperas para bsqueda de ayuda inmediata en los servicios de salud.

El porcentaje de nios menores de dos meses, de dos a 11 meses y de uno a cuatro aos: fue muy semejante antes y despus de la intervencin.

Resultados especficos
Cuadro 1
Reconocimiento de signos de peligro en general en nios menores de cinco aos Reconocimiento de signos de peligro en general, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja Huancavelica, mayo 2003 Signos de peligro N No puede beber/lactar Se pone ms enfermo Fiebre/vmito/diarrea Respiracin rpida Dificultad para respirar Deposiciones con sangre Somnolencia/letrgico Se mueve menos de lo normal Convulsiones 37 35 65 6 8 9 12 2 0 20 3 Pre N = 84 % 44,0 41,7 77,4 7,1 9,5 10,7 14,3 2,4 0,0 23,8 3,6 N 90 32 89 72 33 80 64 51 52 65 0 Pos N = 92 % 97,8

96,7 78,3 35,9 87,0 69,6 55,4 56,5 70,7 0,0

Materiales y mtodos
La presente investigacin se realiz tomando como base el protocolo que existe en la publicacin HCT/AIEPI-27.E. Investigaciones Operativas sobre Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia OMS.

Resultados
Aspectos generales
El estudio se realiz en cinco comunidades campesinas: Los Nogales, Matar, Independencia, Huancayoccasa y Aquqasa; pertenecientes al distrito de Colcabamba, Provincia de Tayacaja, Departamento de Huancavelica. Se realizaron 84 encuestas antes de la intervencin y 92 encuestas despus de la intervencin. Las caractersticas de las madres encuestadas, antes y despus de la intervencin, han sido muy semejantes en cuanto a los promedio de edad (30 aos), de hijos (cuatro hijos) y de edad del ultimo hijo (23 meses); sin embargo, el porcentaje de madres que refirieron capacitacin previa fue del 100% despus de la intervencin frente al 52% antes de la intervencin. La mayora de madres entrevistadas (80%), tanto antes como despus de la intervencin, tuvo de 20 a 40 aos de edad. Alrededor del 6% han sido madres menores de 20 aos y el 14% han sido mayores de 40 aos. Entre el 33% y 42% de madres refirieron tener cinco o ms hijos, despus y antes de la intervencin respectivamente.

Otros (especifique) NS/NC

Cuadro 2
Reconocimiento de signos de peligro en nios menores de cinco aos con tos Reconocimiento de signos de peligro en nios con tos, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja Huancavelica, mayo 2003 Signos de peligro N Respiracin rpida Tiraje subcostal Dificultad para respirar Ruidos raros al respirar Otros (especifique) NS/NC 42 5 18 55 16 12 Pre N = 84 % 50,0 6,0 21,4 65,5 19,0 14,3 N 87 89 39 84 9 0 Pos N = 92 % 94,6 96,7 42,4 91,3 9,8 0,0

145

Tercera Seccin

34,8

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 3
Reconocimiento de signos de deshidratacin en nios menores cinco aos con diarrea Reconocimiento de signos de deshidratacin en nios con diarrea, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja Huancavelica, mayo 2003 Signos de deshidratacin N Ojos hundidos Est intranquilo o irritable Est somnoliento o letrgico Boca y lengua secas Tiene sed Signo del pliegue presente Otros (especifique) NS/NC 65 24 24 26 14 6 17 7 Pre N = 84 % 77,4 28,6 28,6 31,0 16,7 7,1 20,2 8,3 N 88 53 58 76 71 35 7 2 Pos N = 92 % 95,7 57,6 63,0 82,6 77,2 38,0 7,6 2,2

Cuadro 6
Indicadores Indicadores Proporcin de madres que reconocen ms de cuatro SP en general en nios menores de cinco aos, antes y despus de la intervencin Proporcin de madres que reconocen ms de dos SP en nios menores de cinco aos con tos, antes y despus de la intervencin Proporcin de madres que reconocen dos o ms signos de deshidratacin en nios menores de cinco aos con diarrea, antes y despus de la intervencin Proporcin de madres que reconocen ms de dos signos de peligro durante la gestacin, antes y despus de a intervencin Proporcin de madres que reconocen ms de dos SP durante el puerperio, antes y despus de la intervencin Pre N = 84 0,0 Pos N = 92 87,0

11,9

87,0

70

96

17,9

98,9

82,6

Cuadro 4
Reconocimiento de signos de peligro durante la gestacin Reconocimiento de signos de peligro en gestantes, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja Huancavelica, mayo 2003 Signos de peligro N Hemorragia Hinchazn del cuerpo Vmitos excesivos Dolor de cabeza Beb no se mueve Prdida de lquido Otros (especifique) NS/NC 22 25 33 36 5 4 19 17 Pre N = 84 % 26,2 29,8 39,3 42,9 6,0 4,8 22,6 20,2 N 91 85 85 84 82 73 26 0 Pos N = 92 % 98,9 92,4 92,4 91,3 89,1 79,3 28,3 0,0

Discusin
El Per est considerado dentro de la Regin de las Amricas como uno de los pases con altas tasas de mortalidad infantil, de la niez y materna. Dentro de las principales causas de mortalidad en la niez destacan las afecciones perinatales, las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y la desnutricin. Las principales causas directas de la mortalidad materna estn vinculadas al parto, representando las hemorragias el 61%, las infecciones el 17% y la hipertensin el 15% (MINSA, 1999). Asimismo, se reconoce que la mayora de muertes por infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y desnutricin ocurren a nivel del hogar; siendo una de las principales razones el desconocimiento que tienen las madres o los responsables del cuidado de los nios, de los signos de peligro que permiten buscar ayuda de inmediato en los servicios de salud. Segn la ENDES 2000, en Huancavelica los principales signos de peligro en general que hacen que las madres lleven a sus hijos a los servicios de salud son; le da fiebre/diarrea/vmito 75%, se pone ms enfermo 66%, tiene respiracin rpida 18%, tiene dificultad para respirar 12,9%, come o bebe poco 5,1%, no puede beber o lactar 1,8% y tiene deposiciones con sangre 1,2%. En las comunidades campesinas intervenidas se encontr: le da fiebre/diarrea/vmito (77,4% y 96,7%), se

Cuadro 5
Reconocimiento de signos de peligro durante el puerperio Reconocimiento de signos de peligro en purperas, comunidades campesinas, distrito de Colcabamba, Tayacaja Huancavelica, mayo 2003 Signos de peligro Hemorragia Fiebre/calentura Loquios malolientes Retencin de placenta Otros (especifique) NS/NC 29 41 1 10 15 27 Pre N = 84 N % 34,5 48,8 1,2 11,9 17,9 32,1 Pos N = 92 N 87 80 57 82 18 1 % 94,6 87,0 62,0 89,1 19,6 1,1

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

pone ms enfermo (41,7% y 34,8%), tiene dificultad para respirar (9,5% y 35,9%), no puede beber o lactar (44,0% y 97,8%); y tiene deposiciones con sangre (10,7% y 87%); antes y despus de la intervencin respectivamente. Es importante notar que el signo respiracin rpida usado para el clculo de la muestra, evidencia estas brechas, pues segn la ENDES 2000 el 23 % de las madres reconocieron a este signo de peligro en general; sin embargo a nivel de Huancavelica tan solo el 18% de las madres lo identific como tal. En este estudio se ha encontrado que solo el 7,1% de las madres lo reconoca como signo de peligro antes de la intervencin. Cuando el signo respiracin rpida ha sido evaluado en los nios con tos, alrededor del 50% de las madres lo reconoci como signo de peligro antes de la intervencin, este resultado es superior al encontrado en otras encuestas de lnea basal, realizadas por Plan Internacional, en los aos 1993 - 1995, en zonas rurales de Bolivia, Ecuador, Guatemala; y a un estudio CAP realizado en Villa Maria del Triunfo, Lima en 1993, donde se encontr 40% y 37,4% respectivamente. Pero menor al 59% encontrado en zonas periurbanas de Santo Domingo en Repblica Dominicana(3). Segn la ENDES 2000, el signo de peligro tiene deposiciones con sangre solo lo reconoci el 1,8% de la poblacin encuestada a nivel nacional y para el departamento de Huancavelica se encontr 10,7% y 87% antes y despus de la intervencin respectivamente. Asimismo, a pesar de la epidemia del Clera a principios de la dcada pasada, el conocimiento de signos de deshidratacin por parte de las madres ha sido pobre antes de la intervencin. Los signos ms reconocidos fueron: Ojos hundidos y boca y lengua secas; Ojos hundidos, boca y lengua secas, tiene sed y compromiso de conciencia antes y despus de la capacitacin respectivamente. De acuerdo a la ENDES 2000, el 85% de los ltimos nacimientos menores de cinco aos recibi asistencia prenatal y solo el 58% de ellos tuvo un parto en los servicios de salud. Evidencindose una mejora de 12 y 3 puntos respectivamente en relacin a la ENDES 1996. El cuidado prenatal profesional es mayor en el rea urbana (92%) que en el rea rural (72%), el parto institucional en el rea urbana es de 94% frente al rea rural 24%. La explicacin de los sntomas o complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo solo fue realizada en el 75% de las mujeres. Siendo esta explicacin menos frecuente entre las madres menores de 20 aos (72%), con embarazos de sexto orden o ms (67%), aquellas sin educacin (61%) y entre las madres que re-

siden en la regin de la sierra 70%, en el rea rural 68%. Es decir en aquellas madres donde que presentaron mayores factores de riesgo. Para el 40% de los nacimientos ocurridos en los ltimos cinco aos se presentaron algunas complicaciones durante el parto, siendo las ms frecuentes parto prolongado y sangrado excesivo que afect al 25% y 22% de los nacimientos respectivamente. En menor proporcin fiebre alta con sangrado vaginal 8% y convulsiones 4%. Las complicaciones fueron ms frecuentes entre los nacidos que solo recibieron atencin en el momento del parto (48%). Entre ellos se presentaron en mayor proporcin parto prolongado y sangrado excesivo (31% en cada caso). De otro lado la complicacin fiebre alta con sangrado vaginal fue ms frecuente entre los nacimientos que solo recibieron control prenatal (11%). En Huancavelica el 21,5% no recibi CPN, el 27,3% no recibi explicaciones sobre sntomas y complicaciones durante el embarazo y el 19,6% fue parto institucional. Todo lo anterior explica los resultados obtenidos antes de la intervencin en relacin al reconocimiento de signos de peligro durante la gestacin; donde una de cada cinco madres no poda mencionar ni un solo signo de peligro. Los signos mas frecuentemente mencionados fueron: dolor de cabeza, 42,9%, vmitos excesivos, 39,3%, hinchazn del cuerpo, 29,8% y hemorragia, 26,2%. Beb no se mueve y prdida de lquido lograron 6% y 4,8% respectivamente. Durante el puerperio, una de cada tres madres no pudo reconocer ningn signo de peligro; esto puede atribuirse a que los problemas que se presentan se consideran como normales despus del parto, no logrando las madres identificarlos como signos de peligro que pudieran poner en riesgo su vida, ms cuando la mayor proporcin de muertes maternas se da en este periodo. Esto se explica porque segn la ENDES 2000, los problemas ms frecuentes que sufren las madres son: fiebre alta o escalofro y dolor y ardor al orinar (16 y 12% respectivamente). En menor proporcin flujos o lquidos vaginales 12%, infeccin de los senos 8%, prdida involuntaria de orina y desmayo o prdida de conciencia 5% en cada caso. Estos problemas son ms frecuentes en madres con nacimientos 6to o ms, y sin educacin. Tan solo la mitad de las madres recibi atencin mdica para superar al menos uno de los problemas de salud que se presentaron durante el puerperio, siendo mayor en el rea urbana 55% que en el rea rural 36%. El nivel del control postnatal ha sido mayor en el rea urbana 91% que en el rea rural 46%. Tercera Seccin

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Los signos de peligro durante el puerperio identificados por las madres fueron: hemorragia 34,5% y 94,6%; fiebre/calentura 48,8% y 87%; retencin de placenta 11,9% y 89,1% y loquios mal olientes 1,2% y 62%; antes y despus de la intervencin respectivamente. Si bien las causas bsicas de muerte materna, de la mortalidad en la niez, de la desnutricin se pueden atribuir a pobreza extrema, analfabetismo, exclusin social, enfermedades a repeticin, ingesta insuficiente de alimentos, falta de acceso a servicios de salud; las causas inmediatas de la mortalidad materna y perinatal; y de la niez estn directamente relacionadas con complicaciones del embarazo, parto y puerperio; y con el desconocimiento de los signos de peligro de enfermedades prevalentes y manejo adecuado de la alimentacin y nutricin de los nios. En este sentido, es importante dotar a las madres de informacin adecuada y crtica en relacin a estos aspectos que tienen que ver con su propia salud y la de sus hijos. Asimismo, el reto de alcanzar los Objetivos del Milenio, reducir en dos tercios la mortalidad en la niez y en tres cuartos la mortalidad materna implica de alguna manera cerrar las brechas urbano-rural, y romper la exclusin social. Es en este contexto que, la implementacin de la estrategia AIEPI, considerada por el Banco Mundial como la mejor intervencin costo - beneficio en relacin a otras intervenciones en el rea materno infantil(15), debe ser asumida por el Ministerio de Salud y fortalecer su implementacin en los tres componentes: clnico (mejorando las habilidades del personal de salud); institucional (garantizando medicamentos y otros insumos, sistemas de referencia y contrarreferencia); y comunitario (promoviendo practicas clave en beneficio de la salud materno infantil). Una de estas prcticas tiene que ver con el reconocimiento de signos de peligro en nios, gestantes y purperas; y la bsqueda oportuna y apropiada de atencin en los servicios de salud.

El 87% de las madres reconocen ms de cuatro signos de peligro en nios. Los cuatro principales signos de peligro reconocidos despus de la intervencin han sido: No puede beber/lactar, Fiebre/ vmito/diarrea, deposiciones con sangre y respiracin rpida (97,8%, 96,7%, 87% y 78,3%). Los menos reconocidos despus de la intervencin fueron se pone ms enfermo y dificultad para respirar (34,8% y 35,9%) respectivamente. El 87% de las madres reconocen ms de dos signos de peligro en nios con tos. Los tres principales signos de peligro en nios con tos reconocidos despus de la intervencin son Tiraje subcostal, respiracin rpida y ruidos raros al respirar (96,7%, 94,6% y 91,3%). El menos recocido fue dificultad para respirar (42,4%). Despus de la intervencin el 96% de las madres logr reconocer dos o ms signos de deshidratacin en nios con diarrea. Los signos de deshidratacin en nios con diarrea ms reconocidos despus de la intervencin fueron: ojos hundidos, boca y lengua secas y tiene sed (95,7%, 82,6% y 77,2%). Los dos signos menos reconocidos fueron signo del pliegue y est intranquilo o irritable, 38% y 57,6% respectivamente. Despus de la intervencin el 98,9% de las madres logr reconocer ms de dos signos de peligro durante la gestacin. Los signos ms reconocidos despus de la intervencin fueron: hemorragia, hinchazn del cuerpo, vmitos excesivos, dolor de cabeza y beb no se mueve (98,9%, 92,4%, 92,4%, 91,3% y 89,1%) El 82,6% de las madres logr reconocer ms de dos signos de peligro durante el puerperio. Los signos de peligro durante el puerperio, ms reconocidos despus de la intervencin fueron: hemorragia, retencin de placenta y fiebre/calentura (94,6%, 89,1% y 87,0%). El signo menos reconocido fue loquios mal olientes, (62%). La proporcin de madres que reconoci ms de dos signos de peligro en IRA, EDA, gestacin y puerperio pas de 11,9%, 26,2%, 17,9% y 0% a 87%, 93,5%, 98,9% y 82,6% antes y despus de la intervencin respectivamente.

Conclusiones

Hubo una mejora significativa en el reconocimiento de signos de peligro en nios, gestantes y purperas por las madres de las comunidades campesinas del distrito de Colcabamba. El porcentaje de aciertos pas de 27% a 71% (antes y despus) de la intervencin respectivamente. El promedio de las medianas de signos reconocidos, para las cinco preguntas formuladas se triplic, pasando de 1,5 antes de la intervencin a 4,6 despus de la intervencin.

Recomendaciones

El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, debe establecer los Lineamientos de trabajo con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), especialmente con los Promotores Voluntaros de Salud (PVS), promoviendo

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

su libre eleccin, su capacitacin con nfasis en aspectos preventivo-promocionales, su seguimiento continuo y su relacin con los Servicios de Salud; y eventualmente formas de estmulo al trabajo que desempean en beneficio de su comunidad.

6.

GUTIRREZ, L. 2001. Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actan en los mbitos de la familia y la comunidad. Ministerio de Salud - Proyecto 2000. Mujeres de negro: La muerte materna en zonas rurales del Per. Estudio de casos. Lima, MINSA - P2000, 1999. OPS.(1999) Documento aprobado en el 41er Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). San Juan, Puerto Rico. ADECAP 2001. Informe del Proyecto promocin de , prevencin, proteccin y control de enfermedades prevenibles con elementos bsicos de atencin primaria de salud.

7.

Los servicios de salud del primer nivel de atencin deben planificar el trabajo extramural sobre la base del trabajo con los PVS, con el fin de mejorar el acceso de la poblacin a estos, y promover una cultura de la salud. Los contenidos del AIEPI Comunitario: Signos de peligro, medidas preventivas, y factores protectores; deben ser la base de la capacitacin de los PVS y de otros ACS a fin de garantizar la bsqueda oportuna de atencin, la prevencin de las enfermedades comunes y la promocin de estilos de vida saludables a favor de la salud individual, familiar y comunitaria. La metodologa de capacitacin a los PVS debe ajustarse al perfil de estos en cada mbito determinado, priorizndose a la Visita Domiciliaria como la mejor manera de acompaar a la familia, no solo al logro de conocimientos, sino por sobre todo al cambio de comportamientos. Finalmente, se recomienda ampliar los estudios para determinar si esta mejora en los conocimientos de las madres repercute en una bsqueda apropiada de servicios y proveedores de salud.

8.

9.

10. UNICEF 2001. La exclusin social en el Per. Dere, chos Humanos de la Niez y la Mujer en los Andes, la Amazonia y Zonas Urbano Marginales. 11. Presidencia de la Republica, Per, 1998. Plan Nacional de Nutricin y Alimentacin, Nutricin al alcance de todos 1998 2000. 12. CUETO, Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el siglo XX. Lima, Instituto de estudios peruanos. 1997. 13. JELLIFE. 1966. Informe a la Organizacin Mundial de la Salud sobre la situacin de la salud infantil. 14. MINSA. Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 2012 y Fundamentos para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio 2001 2006. 15. BANCO MUNDIAL, 1993. Informe sobre el Desarrollo Humano. Invertir en Salud del Banco Mundial. 16. SEGURA, J. L. et al. 2002. Pobreza y Desnutricin Infantil. PRISMA, Lima - Per 2002. 17. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI, 2001). Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, ENDES 2000. Lima: INEI. 18. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI, 1997). Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, ENDES 1996. Lima: INEI. 19. MINSA, Direccin de Salud de las Personas, (1999). Evaluacin a Servicios de Salud. 2da Prueba Mundial, Per. 20. BEJARANO, B., Leopoldo, Mormontoy L. Wilfredo, Tipacti A. Cesar, 1994. Estadstica descriptiva, probabilidades y lineamientos para la elaboracin del protocolo de investigacin. Tercera Seccin

Bibliografa
1. BENGUIGUI, Y., Bossio J. C., Fernndez H.(2001). Investigaciones Operativas sobre Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. OPS/ OMS, Serie HCT/AIEPI -27.E pp. 140 - 146. BENGUIGUI, Y. (1999). Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en Brasil. OPS/OMS, Serie HCT/AIEPI 2.E. pp. 51-57. BENGUIGUI, Y., Valenzuela C., Editores. 1998. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas en nios en Amrica Latina y El Caribe. Serie HCT/AIEPI-3E. OPS/OMS. MINSA, Direccin de Salud de las Personas, 1ra Edicin (2001). Manual del Agente Comunitario. Per. OPS/OMS. 2000. Cambios de prcticas a travs de promocin, educacin, informacin y comunicacin en supervivencia infantil. Serie HCT/AIEPI 47.E.

2.

3.

4.

5.

149

Proyecto Salud y nutricin en Centro Poblado Menor Mi Per (Ventanilla). Proyecto de Salud y Nutricion Mi Per
Dra. Maril Chiang Dra. Delia Haustein*.

Resumen

Objetivo: Mejorar el estado de salud y nutricin de los nios menores de dos aos de los Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Per. Materiales y Mtodos: El Proyecto de Salud y Nutricin desarrollado en el Centro Poblado Menor Mi Per, distrito de Ventanilla (Lima), financiado por la Corporacin Ajinomoto y ejecutado por PRISMA se desarroll del 11 de abril del 2001 al 31 de marzo del 2004 y cont con la participacin activa del Centro de Salud y las Promotoras de Salud de la comunidad. La promocin de prcticas saludables, teniendo como estrategias: el seguimiento y consejera por visita domiciliaria de promotores de salud capacitados, reuniones grupales de demostracin de preparacin de alimentos y actividades comunitarias masivas. Resultados: A lo largo de los tres aos se atendieron un promedio de 2.000 familias con nios menores de dos aos y/o madres gestantes y se capacitaron 76 promotoras de salud, 52 de ellas activas al finalizar el Proyecto. Se logr un aumento del porcentaje de nios con inmunizaciones al da: de 70% a 80%; un aumento de la duracin de Lactancia materna exclusiva: de 90 a 120 das; la prolongacin de la mediana de inicio de mates: de 90 a 150 das; la disminucin de la prevalencia de diarrea (da anterior): de 25% a 15% en nios menores de 12 meses; el aumento de nios con control de peso y talla en ltimos tres meses: de 42% a 58%; la mejora en los conocimientos sobre alimentacin de la gestante: de 55% a 65%; y la mejora en la alimentacin despus de la diarrea: mayor cantidad de 18% a 28%. Otros aspectos positivos de la intervencin fueron: el aumento de coberturas de los servicios del establecimiento de salud y el fortalecimiento del trabajo extramural. Pese a estos cambios positivos, no hubo mejora en los niveles de desnutricin. Conclusiones: El Proyecto puede ser un modelo de intervencin comunitaria para promocionar prcticas saludables en madres y nios. Prcticas saludables. Intervencin comunitaria

Palabras Clave

Objetivo General
Mejorar el estado de salud y nutricin de los nios menores de dos aos de los Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Per.

tores de salud, para promover prcticas saludables

Reuniones grupales de demostracin de preparacin de purs y mazamorras Actividades comunitarias masivas para promover prcticas de alimentacin y cuidados adecuados

mbito de Intervencin
El Proyecto se llev a cabo en los 29 Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor Mi Per Ventanilla (Callao-Lima).

sector salud como a nivel de la comunidad. Se trabaj coordinadamente con las ONG Visin Mundial y Plan Internacional, delimitando la zona de intervencin y realizando algunas actividades conjuntas. Lnea de base: La lnea de base se termin en mayo 2001, identificndose tres problemas principales de Salud: 46% de prevalencia de diarrea en nios menores de dos aos, 30% de nios con vacunas incompletas y duracin de lactancia materna exclusiva de solo 90 das. Capacitacin: Se capacit inicialmente a 12 miembros del personal de salud del Centro de salud Mi Per (mdicos, enfermera, obstetriz, asistenta social, nutricionista) y 55 promotores de salud que luego incrementaron a 76. Los pro-

Actividades realizadas
Coordinaciones interinstitucionales: El proyecto se inici en abril del 2001, previa coordinacin con la Direccin de Salud del Callao, la Municipalidad de Mi Per Ventanilla, el Centro de Salud Mi Per y los dirigentes de los Asentamientos Humanos. El Proyecto se caracteriz por buscar participacin de los diferentes actores tanto a nivel del

Lneas de Intervencin

Capacitacin de promotores de salud Seguimiento y consejera a gestantes y madres con nios menores de dos aos a travs de visitas domiciliarias mensuales, realizadas por los promoAsociacin Benfica PRISMA

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

motores fueron capacitados utilizando los Mdulos de AIEPI comunitario para los temas de salud y nutricin. El personal de salud recibi una capacitacin en tcnicas de capacitacin de adultos. Se utiliz una Gua de Capacitacin de Promotores de Salud en Informacin, Educacin y Comunicacin IEC(1) previamente elaborada por PRISMA, con la cual se capacit al personal de salud para su uso con los promotores, teniendo en cuenta que parte de la estrategia estaba basada en la comunicacin interpersonal promotora-familia. Se desarrollaron capacitaciones especiales para reforzar las tcnicas de visita domiciliaria, incluyendo prcticas de campo, luego de detectar deficiencias en las capacitaciones iniciales. A lo largo del proyecto se ha desarrollado capacitacin continua a los promotores de salud, as como al personal del Centro de Salud Mi Per, en temas diversos como: control prenatal, alimentacin de la gestante, psicoprofilaxis, signos de peligro en la gestacin; inmunizaciones, alimentacin infantil, vigilancia nutricional, prevencin de diarrea, manejo del Carn de Crecimiento y Desarrollo, parasitosis, tcnicas de comunicacin, autoestima, gnero, ficha de seguimiento, etc. Se coordin con el Instituto Tcnico Pesquero, que los capacit en preparaciones de platos con pescado. Se hizo una capacitacin especial en preparacin de purs y mazamorras, en base al recetario elaborado, preparando en las clases 25 recetas de mazamorras y 24 recetas de purs, para luego replicarlo con las madres. En el ao 2002 se capacit a 12 Comunicadores Artesanales como elementos dinamizadores y difusores de un programa de salud. El temario incluy la sensibilizacin de la importancia de los parlantes comunales: cmo redactar una noticia, cmo elaborar una campaa de salud. Tuvo su aplicacin en la Campaa de Promocin de Lactancia Materna. A partir del ao 2003 se incluy tambin como pblico objetivo a las lideresas del Vaso de Leche, como lderes de opinin, para posicionar el tema de nutricin infantil como eje del desarrollo y para implementar mejoras en su Programa del Vaso de Leche, utilizando los mdulos del Programa de Formacin en Gestin de Programas Sociales con objetivo alimentario-nutricionales desarrollados por PRISMA para el Programa Alianza (USAID)(2). Se capacitaron a 63 lderes de los Comits zonales de Ventanilla. Posteriormente se capacitaron en el tema de salud y nutricin infantil a las madres de los 63 Comits de Mi Per. Visitas mensuales de seguimiento y consejera: Las promotoras de salud tenan su programacin mensual

para las visitas de las familias con gestantes y nios menores de dos aos en sus Asentamientos Humanos. El primer ao iniciaron con la relacin de familias de la lnea de base que identific a todas las familias de la zona. En el segundo y tercer ao se realizaron censos a inicio de ao, sin embargo no se captaban a todas las gestantes y nios por lo que la cobertura de visitas no ha sido el 100%. Otro problema ha sido la desercin de promotores, que se dio en siete asentamientos humanos, que requirieron que se delegue a promotoras de otros sectores. Las visitas domiciliarias se hacan acompaadas de un laminario conteniendo los mensajes principales en referencia a comportamientos esperados priorizados y adems se registraba en una Ficha de Seguimiento el estado actual de vacunas, lactancia materna, frecuencia de comidas, diarrea, control prenatal para tomar accin en caso de ser necesario. Reuniones grupales de demostracin de preparacin de alimentos: stas fueron una de las principales actividades, realizndose en forma rotativa en grupos de 15-20 madres por asentamiento humano, en la casa de una madre o una promotora, dndose de dos a tres veces por semana en horario de tarde. En un inicio era responsabilidad exclusiva de la coordinadora del proyecto pero luego fue asumido en forma conjunta con el personal de salud y promotoras. En el ao 2002 apoy una serumista de nutricin. Se utilizaron los recetarios elaborados por el Proyecto y se acompaaba de degustacin de las preparaciones. Se incluyeron aqu las recetas del Instituto Tecnolgico Pesquero, sobre todo para el uso de pelgicos con mayor contenido de fierro. Para esta actividad se implement un mobiliario bsico (ollas, vajilla) que al final del Proyecto qued en el centro de salud. Campaas de comunicacin: En un primer momento se prioriz la promocin de lactancia materna, por el hallazgo en la lnea basal, y luego que se evidenci un cambio positivo en la evaluacin intermedia, el trabajo comunicacional se concentr en los temas de higiene y prevencin de diarrea. Se trabaj con los parlantes comunales a travs de perifoneo y se elaboraron tambin cuas radiales. Tambin se trabaj con tteres, para la presentacin a madres con nios menores de dos aos y gestantes, tocando temas de lactancia y alimentacin complementaria, con guiones elaborados para este fin. Las promotoras de salud fueron las que implementaron la intervencin y contaron tambin con un teatrn y micrfono para la actividad, llegando a hacer presentaciones en el Parque de las Leyendas y en el Museo de la Nacin, en actividades especiales programadas por el Ministerio de Salud.

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Elaboracin de materiales: los materiales elaborados para este proyecto han sido:

Inmunizaciones al dia para la edad del nio

Calendario con mensajes educativos para las madres Recetario de purs Recetario de mazamorras Trpticos de Nutricin Materna y Nutricin Infantil en coordinacin con la DISA Callao

Se reprodujeron tambin materiales producidos previamente por PRISMA como un Laminario para promocin de prcticas saludables en gestantes y nios menores de dos aos y una gua para capacitacin de promotores de salud en IEC. Apoyo y promocin de las actividades del C.S. Mi Per: se ha coordinado todas las actividades con el Mdico Jefe, la asistenta social, obstetriz y enfermera del Centro de Salud Mi Per, tratando de fortalecer su trabajo tanto a nivel intramural pero sobre todo a nivel extramural. Las actividades principales han sido: entrega de listados de nios con vacunas pendientes, gestantes sin control, referencia de casos, promocin de registro en el Seguro Integral de Salud (SIS), apoyo en campaas integrales de salud y actividades de promocin de salud comunitaria, trabajo conjunto con las promotoras de salud, materiales de apoyo y elaboracin de un software para el registro de atenciones que les permita hacer mejor monitoreo de sus indicadores de salud y mejor manejo de su informacin. Evaluacin final: a fines del mes de marzo del 2004 se realiz la Evaluacin Final del Proyecto a cargo de la Gerencia de Investigacin y Desarrollo de PRISMA, en una muestra de 304 familias al azar. Se evaluaron los cambios en la salud de la madre y en la salud del nio, midiendo los mismos indicadores que en la lnea basal.

Aumento de la duracin de Lactancia Materna Exclusiva: de 90 a 120 das Tercera Seccin

Mediana de duracin lactancia Materna Exclusiva

Prolongacin de la mediana de inicio de mates: de

90 a 150 das

Disminucin de la prevalencia de diarrea (da anterior): de 25% a 15% en nios menores de 12 meses

Aumento

de nios con control de peso y talla en ltimos tres meses: de 42% a 58% gestante: de 55% a 65%

Resultados
Mejora en los Indicadores de Salud:
La Evaluacin Final, realizada en el mes de marzo del 2004 en una muestra de 304 nios menores de dos aos, present los siguientes cambios significativos en los indicadores de salud y nutricin respecto a la lnea basal del ao 2001: Cambios positivos con significancia estadstica: Aumento del % de nios con inmunizaciones al da: de 70% a 80%

Mejora en conocimientos sobre alimentacin de la Mejora

en la alimentacin despus de la diarrea mayor cantidad: de 18% a 28%

Como se puede apreciar ha habido un cambio positivo estadsticamente significativo en la mayora de Indicadores, ms no as en el Indicador de desnutricin crnica. Adems de la mejora en indicadores de salud, hubo un incremento en la cobertura de atencin del Centro de

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Salud Mi Per y el fortalecimiento de la participacin comunitaria.

6. El Proyecto puede ser un Modelo de Intervencin Comunitaria para promocionar prcticas saludables en madres y nios.

Conclusiones
1. El Proyecto de salud y nutricin financiado por la Corporacin Ajinomoto atendi alrededor de 2.000 familias con madres gestantes y nios menores de dos aos de 29 Asentamientos Humanos del Centro Poblado Menor de Mi Per entre abril del 2001 y marzo del 2004. Estas familias recibieron visitas de seguimiento y consejera a nivel domiciliario desde la gestacin hasta los dos aos del nio y charlas educativas y reuniones demostrativas de preparacin de purs y mazamorras. A nivel comunitario se promovieron prcticas adecuadas de cuidado. 2. Se logr un cambio positivo estadsticamente significativo en los siguientes indicadores:

Bibliografa
1. 2. Gua de Capacitacin de Promotores en IEC. PRISMA. 2002. Programa de Formacin en Gestin de Programas Sociales con objetivos alimentario nutricionales. PRISMA. 2003.

Aumento en el % de nios con inmunizaciones al da: de 70% a 80% Aumento de la duracin de Lactancia materna exclusiva: de 90 a 120 das Prolongacin de la mediana de inicio de mates: de 90 a 150 das Disminucin de la prevalencia de diarrea (da anterior): de 25% a 15% en nios menores de 12 meses Aumento de nios con control de peso y talla en ltimos tres meses: de 42% a 58% Mejora en conocimientos sobre alimentacin de la gestante: de 55% a 65% Mejora en la alimentacin despus de la diarrea: de 18% a 28%

3. No hubo disminucin de la prevalencia de desnutricin crnica. 4. Se fortaleci la participacin comunitaria en salud con la organizacin y la capacitacin de 52 promotoras de salud en temas de salud y nutricin materno-infantil, as como con el acompaamiento en el servicio y el involucramiento de otros actores como las lderes del Programa del Vaso de Leche y los comunicadores artesanales. 5. Se aument la cobertura de los servicios del establecimiento de salud respecto a: control prenatal, inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo, Seguro Integral de Salud, y se fortaleci el trabajo comunitario a travs de las diferentes estrategias utilizadas (visitas domiciliarias, demostraciones, campaas de promocin de salud, presentaciones de tteres etc).

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Las experiencias de AIEPI Comunitario en Chao (Per) y San Luis (Honduras)

Juan Arroyo L.*

Resumen

Palabras Clave

AIEPI, salud materno infantil, prcticas clave, prevencin, promocin de la salud, participacin social en salud, intersectorialidad.

Introduccin
La implementacin del componente comunitario del Proyecto de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en los distritos de Chao (Per) y San Luis (Honduras) ha estado dirigida a mejorar las prcticas familiares y comunitarias de cuidado y atencin de la niez, con el fin de reducir los altos niveles de morbilidad y mortalidad de nios menores de cinco aos. En Chao, AIEPI Comunitario fue ejecutado como Proyecto entre septiembre del 2002 y septiembre del 2004; a partir de entonces, la estrategia contina, pero sin financiamiento, ponindose a prueba su sostenibilidad. En San Luis, en cambio, el proyecto AIEPI empez a ejecutarse en mayo del

2004, encontrndose actualmente a medio trmino. La revisin y anlisis de los avances, logros, dificultades y lecciones aprendidas de ambas experiencias se constituyen en el propsito del presente artculo, cuyo diseo metodolgico incluy la combinacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas como la revisin documental y bibliogrfica, una encuesta y entrevistas a informantes claves. AIEPI Comunitario en Chao ha impulsado la concertacin interinstitucional, la capacitacin, la intervencin comunitaria sobre problemas locales y ha promovido una cultura sanitaria basada en las 16 prcticas claves, que ha mejorado la situacin de salud de la poblacin. En San Luis, ha potenciado las energas de la poblacin y la ha empoderado, con lo cual se

ha hecho capaz de concretar avances enormes en trminos de salud y bienestar poblacional en corto tiempo. Antes de la intervencin, los problemas de salud materno-infantiles en Chao eran de primer orden. Haban muchos casos de enfermedades diarreicas agudas la tasa de morbilidad infantil atendida de EDAS en el 2002 fue de 2.541,2 x 10.000 habitantes(1), de infecciones respiratorias agudas la tasa de morbilidad infantil atendida de IRAS en el 2002 fue de 4.022,1 x 10.000 habitantes(2), desnutricin, bajos controles prenatales (slo el 32%) y partos institucionales (apenas el 6% de los nacimientos eran atendidos en los servicios de salud). Existan adems altos ndices de malaria la tasa de morbilidad por malaria en el 2001 fue de 32,36 por 1.000

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per. Consultor Alianza Regional CRA/OPS: AIEPI Comunitario.

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Tercera Seccin

Se presentan los procesos y resultados encontrados en la revisin de dos experiencias de aplicacin de la estrategia AIEPI en las localidades de Chao (Per) y San Luis (Honduras), entre los aos 2002 y 2005. Objetivos. Identificar y analizar los avances, logros, dificultades y lecciones aprendidas en el desarrollo de ambas experiencias. Mtodo. Es un estudio de tipo descriptivo, realizado entre abril y julio del 2005, a partir de fuentes primarias y secundarias, mediante una amplia revisin documental, 30 entrevistas a informantes claves y una encuesta de medicin final. Resultados. La promocin de las prcticas claves en Chao fue exitosa. En relacin a la situacin inicial, aument el porcentaje de madres que ahora conocen los seis meses mnimos de lactancia exclusiva, de 33,8% a 94,9%; la vacunacin completa en nios de un ao, en 33% ms; el reconocimiento de signos de alarma de neumona, en 93% ms y de los signos de diarrea, en 26% ms; el porcentaje de madres que hicieron cuatro a ms controles prenatales, en 28% ms. En San Luis se ha incrementado la cobertura de vacunacin de 50%-60% a 95%-96%, y han disminuido los casos de diarreas y enfermedades respiratorias. En ambas localidades, se han reducido notablemente los casos de malaria. Conclusiones. La movilizacin comunitaria ha empoderado a la poblacin y promovido una amplia participacin y la concertacin intersectorial, consiguindose cambios en los patrones culturales sanitarios de la poblacin orientados hacia la prevencin, el diagnstico temprano y la mayor demanda de atencin institucional, generando mejoras en su situacin de salud.

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

habitantes(3). Toda esta situacin sanitaria se daba en el contexto de una localidad con una gran inmigracin de gente de otros lugares, que originaba un desborde social y sanitario sobre la infraestructura urbana y de servicios, existentes. Chao es un distrito pobre de la costa norte del Per 70% de su poblacin tiene una necesidad bsica insatisfecha(4). Est ubicado en la provincia de Vir, en el departamento de La Libertad, a 700 kilmetros al norte de Lima. En los ltimos 23 aos ha sextuplicado su poblacin(5), estimada en 25.000 personas para el ao 2004(6), producto del desplazamiento migratorio que ha reconfigurado su dinmica poblacional y problemtica de salud. Su perfil sanitario ha pasado de pretransicional, estacionario y rural a ser uno mixto, que combina el perfil rural con el perfil sanitario propio de un asentamiento urbano-marginal nuevo con migrantes en continua rotacin, pues continuamente arriban jvenes a emplearse en las fbricas de agroexportacin del valle, en particular en Camposol, empresa con 5.000 trabajadores. En consecuencia, se han agudizado los problemas de salud, en particular la morbi-mortalidad materno-infantil, el embarazo adolescente y la violencia familiar, las enfermedades infecciosas por asentamiento precario y la emergencia de ETS, problemas que antes de AIEPI no lograban ser atendidos por el Estado, prcticamente el nico proveedor de servicios de salud en la localidad. Con el modelo clsico de atencin, mayormente intramural y sectorial, el Estado construa establecimientos, los equipaba y luego contrataba profesionales de salud para su atencin pero sin conseguir resultados efectivos porque el modelo de Estado-solucin no comparte con todos los problemas ni las soluciones. En el Per, la atencin profesional en salud est dada por tres sectores: el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (EsSalud) y el sector privado. En las zonas con mucha pobreza, como Chao, no existe el sector privado. La poblacin se atiende en la red de establecimientos del MINSA, integrada por el Centro de Salud (CS) de Chao y los puestos de Salud de Buenavista, Santa Rita y Chorobal, tres pueblos del distrito. El CS de Chao es la cabecera de la Microred de Salud de Chao, la cual tiene 24 trabajadores, entre ellos tres mdicos. En los dos ltimos aos, los recursos generados por el Comit Local de Administracin en Salud (CLAS), que administra el CS de Chao, permitieron hacer algunas contrataciones por el aumento de la demanda; sin embargo, la disponibilidad de profesionales es bastante baja. En medio de este veloz desplazamiento social y sanitario, y con las limitaciones del modelo Estado-solucin para hacer frente a los problemas de salud, AIEPI ha intervenido y lo ha hecho con xito, permitiendo con-

trolar y aminorar las enfermedades prevalentes de la infancia. Por otro lado, en San Luis, en Honduras, la situacin de salud no era mejor que la de Chao: haba una alta mortalidad infantil (36 a 39 muertes x 1.000 nacidos vivos para el ao 2001, superior al promedio nacional de 34 x 1.000 n.v.), casos de malaria predominantemente por vivax, caracterstico de las zonas norte y oriente del pas, baja cobertura de inmunizaciones (entre 50% y 60%), altos casos de diarreas e infecciones respiratorias, entre otras seales de alarma. San Luis es tambin un distrito pobre: 76,5% de su poblacin tiene necesidades bsicas insatisfechas. Localizado en el noroccidente de Honduras, en el departamento de Santa Brbara, tiene una poblacin algo menor que Chao, 23.229 habitantes(7) pero que ha ido disminuyendo en los ltimos aos(8). Contrariamente a lo que sucede en Chao, San Luis ha experimentado una emigracin mediana principalmente hacia San Pedro de Sula y Estados Unidos. San Luis es un pueblo cafetalero, predominantemente rural (77,9%) con 41,5% de analfabetos. Tiene un perfil sanitario pretransicional, con predominio de enfermedades transmisibles. En San Luis, el sector salud est integrado por la Secretara de Salud y sus tres establecimientos de salud (un centro de salud con Mdico y Odontlogo-CESAMO, y dos centros de salud rurales -CESAR); la Cruz Roja Hondurea, que cuenta con su red de socorristas y voluntarios; el sector privado, que comprende los consultorios privados de tres mdicos y un odontlogo y la Clnica de Maternidad Luz y Vida administrada por la Misin Evanglica; algunos proyectos nacionales de salud como el Programa de Reorganizacin Institucional y Extensin de Servicios Bsicos (PRIESB) que ayuda a la niez; y algunas ONGs. En el CESAMO y CESAR trabajan nueve profesionales y tcnicos que no se dan abasto para atender a las 45 aldeas. Se atiende a un promedio de 100 a 130 pacientes diarios en el CESAMO. Los tres centros tienen adems una red de guardianes, que son promotores de salud que viven en las aldeas y cumplen funciones de vigilancia y atencin primaria bsica. Los casos complejos son referidos a los establecimiento de mayor complejidad, que son: el Hospital Mario Catalino Ros de San Pedro de Sula y el Hospital de Santa Brbara; ambos estn casi a dos horas pero a donde ms refieren es al hospital de San Pedro de Sula, porque el de Santa Brbara no cuenta con equipamiento adecuado. En este contexto de necesidades de salud urgentes, donde operan diversas instituciones de salud, se viene implementando AIEPI Comunitario. El proyecto en San

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Luis est a medio trmino, a diferencia de Chao que ya termin, y sin embargo en ambos es posible observar cambios sustantivos en la poblacin. La estrategia de concertacin impulsada por AIEPI Comunitario ha tenido como forma organizativa a los Comits Multisectoriales en Chao y a los Comits Interagenciales en San Luis. En Chao, existe un Comit Multisectorial Central y Comits Multisectoriales Locales en cada centro poblado donde hay un establecimiento de salud, adems de 22 Comits Locales de Salud creados en cada uno de los caseros del distrito. En San Luis, hay un Comit Interagencial en cada una de las 44 comunidades. Los comits estn conformados por autoridades locales, representantes de la OPS, Cruz Roja, Municipio, Educacin y Salud, etc; y actores sociales. AIEPI Comunitario ha promovido exitosamente la coordinacin intersectorial y la concertacin con la poblacin en base a equipos de directivos de instituciones y lderes sociales formados en la etapa preparatoria de los proyectos, mientras se realizaban los diagnsticos locales participativos y las mediciones de lnea base sobre las prcticas clave relacionadas a la salud infantil. En cada localidad se han organizado y desarrollado actividades de capacitacin y promocin de las prcticas clave dirigidas a las autoridades, al personal de salud, promotores, guardianes de salud, voluntarios de la Cruz Roja, profesores, alumnos, madres de familia, entre otros. Las estrategias de intervencin han sido diversas: visitas domiciliarias; reuniones en centros poblados y caseros, colegios; difusin de mensajes en radios y presentacin de documentales en televisin, entre otras. En Chao, AIEPI Comunitario se ha desarrollado pese al contexto de ingobernabilidad municipal: ha habido cuatro alcaldes en un solo perodo municipal, lo que implic retomar las actividades de sensibilizacin y reinstalacin de instancias con cada cambio de gestin. En alguna medida el Comit Mulstisectorial ha amortiguado el vaco de gobierno generado por estas rotaciones. En San Luis, en cambio, el municipio ha dado todo su apoyo a la implementacin de AIEPI comunitario. Para el alcalde Rapallo, AIEPI es el centro porque permite recoger una gran red de colaboracin y debate de alternativas y transformar y educar la mentalidad y la actitud de la gente en funcin del desarrollo de su comunidad, lo que ser un capital invalorable para su futuro.

el Municipio de San Luis, localizado al noroccidente de Honduras, en el departamento de Santa Brbara. En Chao, la experiencia AIEPI Comunitario se ha desarrollado en tres etapas, entre los aos 2001 y 2005: i) la preparacin del Proyecto, entre marzo del 2001 y septiembre del 2002; ii) la ejecucin del Proyecto, entre septiembre del 2002 y septiembre del 2004; iii) la continuacin de la estrategia AIEPI, desde septiembre 2004 hasta la actualidad, 2005, sin financiamiento. La prioridad fueron cinco prcticas clave: a) alimentacin complementaria y lactancia materna exclusiva; b) vacunacin completa; c) identificacin de signos de alarma y bsqueda oportuna de ayuda; d) cuidados de la mujer gestante; y e) prevencin del maltrato infantil. En el caso de San Luis, el estudio de la experiencia analiz los avances y logros a medio trmino del Proyecto, que empez formalmente su ejecucin en mayo del 2004, luego de una etapa preparatoria de formulacin y preparacin, comprendida entre enero del 2003 y mayo del 2004. El proceso de recoleccin de datos de ambas experiencias, se realiz entre los meses de abril y julio del 2005. Se emplearon fuentes primarias y secundarias en base a las siguientes tcnicas de recopilacin de informacin: Revisin documental y bibliogrfica. Se revisaron bases estadsticas e informacin pertinente hallada en las instancias de los proyectos, municipalidades locales, Instituciones pblicas regionales, etc. En Chao, se aplic una encuesta a 72 madres que conformaron el marco muestral de la lnea basal del Proyecto (2002), a quienes se les aplic el mismo cuestionario dos aos despus, lo que permiti medir cambios producidos por la intervencin a nivel de las 16 prcticas. Entrevistas a informantes claves. En Chao, se entrevistaron a 16 actores claves y en San Luis a 14, tales como: autoridades municipales, de educacin y salud, representantes de la Cruz Roja y OPS; prestadores de salud, docentes, asistentes sociales, promotores y miembros de organizaciones sociales. Se emplearon guas de entrevista validadas previamente. Las entrevistas fueron grabadas en cintas magnetofnicas para el registro fiel de los datos; luego fueron transcritas y se procedi a ordenar la informacin por ejes temticos y a analizar los contenidos.

Materiales y mtodos
El estudio es de tipo descriptivo. Se trata de una sistematizacin de la experiencia AIEPI Comunitario en dos localidades de Amrica Latina: el Distrito de Chao, Provincia de Vir, Departamento de La Libertad, Per; y

Resultados
AIEPI en Chao Per
La promocin de las prcticas claves priorizadas en Chao fue exitosa en la medicin final en comparacin con la

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situacin inicial del Proyecto. Si bien este contraste no constituye de por s una evaluacin, aporta a entender los logros del Proyecto. a) Lactancia materna exclusiva y alimentacin complementaria. Se increment de 33,8% a 94,9% el porcentaje de madres que ahora conoce los seis meses mnimos de lactancia materna exclusiva para sus lactantes; y de 40,8% a 90,5% el porcentaje de madres que conocen que debe amamantar a su nio solamente con seno hasta los seis meses. La prctica adecuada de inicio de la alimentacin complementaria a los seis meses, mejor en un 59%. b) Vacunacin completa (BCG, DPT, VOP y antisarampionosa) antes del ao. El porcentaje de madres que presentaron el carn de vacunacin se ha incrementado en 36%; las que saben qu vacunas debe tener el nio, en 98% ms; tienen todas las vacunas y ello consta en el carn, en 51% ms; y la vacunacin completa antes del primer ao se ha incrementado en 33% de nios. c) Identificacin de signos de alarma y bsqueda oportuna de ayuda. Las madres reconocieron los signos de alarma de la neumona en un 93% ms y los signos de alarma de diarrea con deshidratacin en un 26% ms; las madres que buscaron ayuda en el primer da de la respiracin rpida y agitada en las ultimas dos semanas fueron un 7% ms y las que saben quin les puede brindar ayuda en caso de diarrea fueron 20% ms. d) Cuidados de la mujer gestante. El porcentaje de madres que asistieron a ms de cuatro controles prenatales se increment en 28% y el porcentaje que conoca las prcticas prenatales y post parto, en 33%. El conocimiento de la importancia de controlarse cuando estn embarazadas aument en un 3% y el conocimiento de cuntos controles se debe tener durante el embarazo se increment en 11%. El conocimiento de cuantos das despus de parir debe ir a controlarse aument en un 20% y las madres que recibieron dos o ms dosis de toxoide tetnico se incrementaron en 51%. e) Evitar el maltrato infantil y tomar medidas adecuadas cuando ocurran. Las madres conocan alguna institucin que protege a los nios en 92% ms. Sobre la situacin de las dems prcticas, los cambios son tambin positivos: f) Proporcionar micronutrientes (vitamina A y hierro) a los nios en su rgimen alimentario. El nmero de madres que ha escuchado hablar de la Vitamina A y saban para qu sirve se increment en

52%. Adems, se verific que recibieron Hierro en 40,5% (30 nios), evidencia que no exista antes de la intervencin. g) Estimulacin del nio. Las madres realizaron por lo menos cuatro actividades estimuladoras del desarrollo y afecto del nio en 66% de los nios, a diferencia de la medicin inicial, que no encontr casos. h) Disposicin adecuada de las heces, disponibilidad de agua y lavado de manos. Conocieron las consecuencias de un ambiente poco saludable en 62% ms; el conocimiento sobre los problemas que ocasiona hacer necesidades al aire libre ha mejorado en 62%; la informacin sobre las consecuencias de beber agua no segura mejor en 15%; y el conocimiento del problema de tener agua estancada mejor en 31%. Las prcticas adecuadas de higiene se incrementaron en 77,5%. Las familias que mantienen limpias sus casas mejoraron en 22%. i) Proteccin de la malaria. Las madres conocan los problemas que ocasiona el agua estancada en 49% ms en comparacin con la situacin inicial y las familias que tenan mosquiteros en buen estado mejoraron en 73%. Prevencin del SIDA. El porcentaje de madres que conoca cmo se debe cuidar del SIDA se increment en 48% ms y el porcentaje que conoca quin puede brindarle ayuda, mejor en 18%.

j)

k) Cuidado del nio enfermo. Las madres antes no los alimentaban adecuadamente y despus un 64% de madres les daban alimentos con ms frecuencia aunque en menor cantidad; 55% de madres les daba ms alimentos que lo usual; y el aporte de alimentos ms calricos se increment en 6%. l) Tratamiento casero apropiado para las infecciones. El conocimiento sobre cmo tratar en casa las IRA ha aumentado en un 27% ms y sobre cmo tratar las diarreas, en un 18% ms; el porcentaje de madres que trat adecuadamente en casa una IRA creci en un 6% ms y el porcentaje que trat adecuadamente las diarreas, un 53% ms respecto a la medicin basal.

m) Prevencin y control de lesiones y accidentes en nios. Las familias que han organizado medidas de prevencin de lesiones y accidentes se ha incrementado en 90%; y el manejo correcto de lesin o accidente se ha incrementado en 57%. n) Participacin de los hombres en el cuidado de los nios. La pareja de la embarazada se preocup por disminuir su esfuerzo fsico en un 22% ms; y la decisin que ambos tomaron para tener o no ms hijos se ha incrementado en 26%.

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

o) Atencin a las recomendaciones dadas por el personal de salud. El porcentaje de madres que regresaron a la consulta de control se increment en 8%. Adems de las prcticas clave, AIEPI Comunitario ha logrado otros resultados:

Expansin de la produccin de consultas y atenciones en la microred de Chao. Los controles prenatales subieron de 216 el 2001 a 256 el 2003; los partos institucionales pasaron de 39 a 128 en ese mismo lapso; los Controles de Crecimiento y Desarrollo, de 2.987 a 4.402; las inmunizaciones de 1.666 a 2.597; y los tratamientos de tuberculosis de 59 a 350. considerable de casos de malaria. Desde el ao 1999 al 2001 Chao fue considerado de alto riesgo epidemiolgico para la malaria. La tasa de morbilidad por malaria el 2001 fue de 32,36 por 1.000 habitantes, situacin que mejor en el 2002, en que fue clasificado como de mediano riesgo, bajando la tasa de morbilidad por malaria a 2,2 por 1.000 habitantes. Para los aos 2003 y 2004, fue de bajo riesgo, todo ello en buena medida por el trabajo comunitario promovido por AIEPI. En tal sentido, se ha logrado un mejoramiento visible de la situacin de salud de la poblacin: antes llegaban a los centros y postas mucha gente con enfermedades graves, neumonas, diarreas, los nios llegaban convulsionando, deshidratados, botando sangre, pero ahora ya no se ve esos casos*. La promocin de las prcticas claves ha hecho que el paciente sienta la necesidad de atencin y acuda no en fases tardas, con complicaciones, sino con dolencias moderadas en curso.

profesionales de la Clnica manifiestan que ya no hay casi pacientes que vengan con mucho grado de deshidratacin, ya las madres han aprendido a reconocer los signos de peligro de la deshidratacin. En ese mismo sentido, se mencionan mejoras respecto a los problemas respiratorios. En poca de siembra, se elevaban los casos de IRA por la cantidad de humo que surga de la quema en el campo, lo que agudizaban los problemas respiratorios. Ahora, no se tiene pacientes tan graves como antes. AIEPI y la municipalidad estn propiciando mejoras en la salud con acciones efectivas como: la letrinizacin, 18 proyectos de agua potable y la construccin del relleno sanitario. Adems, se ha organizado a la comunidad contra el dengue. Los lderes locales trabajan para descubrir criaderos de zancudos, logrndose controlar la epidemia desatada en el 2004. En el 2005 no se tiene ningn caso. AIEPI ha impactado enormemente en la parte educativa, a la vez que se ha visto beneficiada de la reforma educativa en curso en el distrito. Los logros al respecto han sido los siguientes:

Reduccin

Ampliar el acceso a la educacin prebsica. (Para

nios hasta los cinco aos) con fondos del municipio y participacin de 44 voluntarios. Entre el 2002 al 2005, el nmero de centros de educacin pre-escolar no formal (CEPEL) se ha elevado de cinco a 60, y la matrcula de nios ha pasado de 152 a 1.600 en el mismo perodo.

Brindar

AIEPI en San Luis Honduras

En San Luis, AIEPI ha empoderado rpidamente a la poblacin hacindola capaz de concretar avances enormes en trminos de salud y bienestar en corto tiempo.

educacin ambiental a los nios y a la poblacin en general. Se ha utilizado un programa radial local con mensajes claros que propician el cuidado ambiental, bajo el entendido que salud es tambin conciencia ambiental. un instituto de educacin por radio, con la participacin voluntaria de 22 maestros quienes apoyan a ms de 300 estudiantes en su proceso de formacin. muy grande, no slo de maestros sino tambin de padres y madres de familia organizadas. En cada comunidad, existe una asociacin de padres de familia que vela por el buen funcionamiento de la educacin, como tambin del proyecto AIEPI.

Crear

Incremento de la cobertura de vacunacin. Antes

de AIEPI, las vacunaciones no pasaban del 5060% de cobertura. Ahora se est en un 95-96%, cifras que subieron con el Proyecto AIEPI y la colaboracin del paquete bsico del PRIESB.

Ampliar la red de voluntariado. El voluntariado es

Mejoras

respecto a las diarreas y problemas respiratorios. En el ao 2002, en la temporada de verano ingresaban a la Clnica Luz y Vida y al CESAMO, un promedio de 20 a 30 pacientes con vmitos y diarrea, deshidratados. Ahora, esto se ha reducido enormemente por el trabajo en salud pblica. Los

Monitorear las prcticas clave. Los maestros realizan visitas domiciliarias e informes mensuales sobre la asistencia de las madres de familia gestantes a sus controles prenatales, la lactancia materna, la vacunacin y los problemas ms comunes que afectan a los nios y las nias.

Testimonio de la licenciada Margot Calvanapon, CLAS Chao-Vir

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Conclusiones

La estrategia AIEPI Comunitario ha permitido procesar un cambio en los patrones culturales sanitarios de la poblacin (prcticas claves), en la cultura profesional en salud (desmedicalizacin) y en las culturas institucionales locales (concertacin contra fragmentacin). Este cambio implica una actitud de mayor cuidado de la salud, que incrementa la prevencin, los diagnsticos tempranos y la demanda de atencin institucional. Existe una mayor proyeccin hacia fuera por parte de los servicios de salud, lo que se expresa en el aumento de las actividades para prevencin y promocin. Pero tambin, en el aumento de las actividades recuperativas, fruto del aumento de la demanda, que es a su vez consecuencia del trabajo extramural del personal de salud y el cambio paulatino en la cultura sanitaria de la poblacin. Se han producido ms y mejores productos y resultados sanitarios: incremento de partos institucionales, controles prenatales, control de crecimiento y desarrollo del nio y control de tuberculosis, inmunizaciones y disminucin considerable de la tasa de malaria, principalmente. Se ha montado un escenario de concertacin en pro de la salud infantil que comienza a cubrir ms temas y empieza a ser el ducto de canalizacin de mltiples problemas de la comunidad. El proceso ha transformado a la poblacin, construyendo salud a partir de ella misma. Ambas comunidades han hecho un aprendizaje social de empoderamiento y de visin integral de los problemas y soluciones. AIEPI Comunitario comporta as una reforma sanitaria cuyo eje es el modelo de atencin con la transformacin de la relacin de los servicios de salud con la comunidad. AIEPI Comunitario modifica el rol pasivo de la poblacin que le asigna el modelo sanitario Estado-solucin, involucrndola en la problemtica de salud materna y de la niez, as como en la resolucin de la misma, dando paso al enfoque Estado-promotor de soluciones por todos. Las experiencias analizadas ratifican la enseanza sanitaria surgida en mltiples batallas de la salud pblica mundial: la salud avanza a pasos agigantados cuando la poblacin deja de pensar que es un tema de especialistas, de aquellos que estn en los establecimientos. La modificacin del modelo de atencin, en particular de la relacin entre los servicios y la comunidad, es una va potente para la generacin de resultados sanitarios, adems de las mejoras que se puedan y deban hacer sobre la oferta.

Una de las lneas de trabajo ms fuertes del Proyecto ha sido la relacin con el sector Educacin. En Chao, el resultado de este entrelazamiento ha sido la inclusin regular de charlas y conversatorios sobre las prcticas claves dentro de los contenidos de la curricula, desde el 2003 al 2005. En San Luis, AIEPI ha impactado enormemente en la parte educativa, a su vez que se ha visto beneficiada de la reforma educativa en curso, permitiendo ampliar la cobertura educativa en los distintos niveles educativos y fortalecer su red de voluntariado. Chao vive ahora el desafo de la sostenibilidad. AIEPI ha terminado como proyecto financiado pero debe continuar y de hecho contina como gerencia comunitaria. El problema es cmo institucionalizar este tipo de innovaciones para que fructifiquen an ms y no se seque el espritu que las anima. Se trata de integrar AIEPI en las regulaciones existentes sobre atencin de la salud infantil, como una modalidad superior a las formas tradicionales de hacer salud, siempre menos efectivas y ms costosas, pero cmodas a instituciones poco comprometidas con su misin, que tambin existen. Pese a todo, el personal de salud de Chao sigue visitando los caseros y constata que la gente sigue trabajando y los comits multisectoriales siguen reunindose en sus localidades. La experiencia de Chao est por permear toda la regin de La Libertad pues su Direccin Regional de Salud se propone extenderla a siete provincias del departamento. En San Luis, AIEPI Comunitario se ha convertido en la prctica en una plataforma de dilogo interinstitucional que permite tratar todos los problemas de la comunidad y sus posibles soluciones. Salud se ha hecho fuerte liderando una forma participativa de gestin de lo local, que hace que salud sea sinnimo de tareas ms amplias que las habituales. Salud seguir liderando las comunidades si sigue fiel a este principio democrtico participativo. Entre tanto, el viraje de la Cruz Roja hacia la salud comunitaria exige una coordinacin estrecha entre sus voluntarios y la estructura de guardianes de la Secretara de Salud, para evitar duplicidades y generar sinergias. Las comunidades y la sociedad civil son con frecuencia las que lideran la puesta en marcha, el diseo y el desarrollo de las actividades de promocin de la salud. Los casos expuestos, ilustran en ese sentido. Por ello, necesitan tener los derechos, recursos y oportunidades que les permitirn ampliar y sostener sus contribuciones. El apoyo a la creacin de capacidades es particularmente importante en las comunidades menos desarrolladas.

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Las comunidades bien organizadas y empoderadas determinan muy eficazmente su nivel de salud, y pueden pedir a los gobiernos y al sector privado que rindan cuentas sobre las repercusiones sanitarias de sus polticas y prcticas. La sociedad civil necesita ejercer su poder en el mercado dando preferencia a los productos, servicios y acciones de las empresas que mejor demuestren su responsabilidad social. Los proyectos de base comunitaria, los grupos de la sociedad civil y las organizaciones de mujeres han demostrado su eficacia en el terreno de la promocin de la salud, y brindan ejemplos de prcticas a seguir. Cada da es ms importante involucrar en la atencin de la salud a los agentes y promotores de la comunidad. Se sabe que en la regin de las Amricas hay un contingente de 500.000 agentes y promotores de la salud actuando con los ministerios, con las ONGs y con las agencias, que tienen que ser incorporados y aprovechados de una manera ms especfica en relacin al tema.

Evidentemente han habido y hay diferentes nfasis dentro de esta gran vertiente socio-sanitaria, pero todos los planteamientos van ms all del enfoque tradicional de riesgos, que plantea la probabilidad de enfermar o morir como fruto de comportamientos individuales y sin relacin con regularidades sociales ms profundas. La Comisin Mundial de Determinantes de la Salud ha hablado sobre las causas de las causas como un terreno fundamental del accionar sanitario y stas tienen diferentes niveles de profundidad(15). Ello explica la existencia de varios modelos y planteamientos. Se podra decir que hay planteamientos minimalistas en particular los que desean cambiar el estilo de vida de las personas para cambiar la salud y la sociedad y planteamientos maximalistas que afirman que no es posible avanzar sino muy poco sin un replanteo global de los determinantes sociales, y al final, de la sociedad toda. De alguna manera, como hemos visto, la prctica de los proyectos AIEPI Comunitarios vistos se ubican en un plano intermedio, pues se orientan por la idea fuerza de modificar prcticas no saludables pero en su desarrollo mismo terminan movindose ms all del campo estricto de la cultura sanitaria en el de los determinantes sociales. Las instancias de concertacin que AIEPI promueve por lo general comienzan resolviendo problemas locales y haciendo intersectorialidad y en un estadio de mayor avance, convirtindose en promotores del desarrollo local. En ese sentido el modelo AIEPI comulga con algunos de los modelos sobre determinantes de la salud, en particular con aquellos que intervienen sobre los determinantes intermedios y no en los estructurales(16), que requeriran probablemente salir del nivel micro de la intervencin. Finalmente, el cambio de modelo implica un cambio de actores y la apertura a la participacin social. Desde este ngulo, AIEPI comulga con todos los desarrollos sobre la democracia participativa como el ducto de construccin de ciudadana(17). Si la salud se entiende como resultado de mltiples determinantes y acciones de los ms variados actores, trasciende al llamado sector salud para involucrar a toda la sociedad(18). Tercera Seccin

Discusin
Los hallazgos y conclusiones del presente estudio sobre las experiencias de AIEPI Comunitario en las localidades de Chao en Per y San Luis en Honduras respaldan toda una lnea de pensamiento en salud, que plantea la superioridad de la prevencin y promocin sobre la curacin, y de la participacin social, para mejorar la salud de la gente. Nuestras evidencias tienen consanguinidad con una amplia corriente de pensamiento socio-sanitaria que va desde John Snow, Virchow y Petenkofer, en el siglo XIX, hasta la Comisin Mundial de Determinantes Sociales de la Salud instalada por la OMS el 2005 y la VI Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud realizada en Bangkok el 2005(10), pasando por los mltiples aportes de Henry Sigerist(11), George Rosen(12), Milton Terris(13) y muchos otros salubristas, y de movimientos sanitarios como el de la atencin primaria a partir de Alma Ata, la Medicina Social Latinoamericana y la propuesta de promocin de la salud enarbolada por la Carta de Ottawa. Dos son los aspectos de fondo entrelazados detrs del debate alrededor de experiencias de este tipo: a) la efectividad de la promocin de la salud y de la prevencin de riesgos; y b) el rol de la participacin social en la construccin de sujetos sanitarios y el enriquecimiento del concepto de salud tambin como capacidad de agencia, sealado por Sen(14).

Referencias Bibliogrficas
1. 2. 3. Informacin Hojas HIS/MIS, Oficina de Estadstica del Centro de Salud Vir, La Libertad. Informacin Hojas HIS/MIS, Oficina de Estadstica del Centro de Salud Vir, La Libertad. Informacin estadstica, Centro de Salud Chao, Vir, La Libertad.

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Direccin Regional de Salud (2003). Anlisis de Situacin de Salud de la DIRESA La Libertad 2003. Segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 1981, Chao tena en dicho ao 4.107 habitantes. Instituto Cunto (2004). Anuario Estadstico Per en nmeros. Instituto Nacional de Estadstica (INE).(2001) Censo Nacional de Honduras. El Censo Nacional del ao 1982, arroj que San Luis tena 36.000 habitantes. BENGUIGUI, Yehuda.(2004) Prximos desafos para el fortalecimiento y expansin de la estrategia AIEPI en la regin de las Amricas. Grupo Asesor tcnico AIEPI (GATA). Washington D.C: OPS.

10. Sexta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud (2005), celebrada en Bangkok, Tailandia., el 11 de agosto de 2005. 11. SIGERIST, Henry. (1943) Civilization and Disease. Ithaca, New York, Cornell University Press. 12. ROSEN, George (1994) Uma Historia da Saude Publica. Sao Paulo: HUCITEC-ABRASCO_UNESP . 13. TERRIS, Milton.(1988) Qu tan importante es la atencin mdica en un programa nacional de salud? Public Health Policy ; 9:7-10. 14. SEN, Amartya.(2000) Desarrollo y Libertad. Espaa: Editorial Planeta, 2000. 15. Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. (2005) Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Documento de trabajo. Mayo, 2005. 16. STRONKS, K. Generating evidence on interventions to reduce inequalities in health: The Dutch case. Scandinavia Journal Public Health 30 (suppl 59), pp 21-25. 17. FUNG, Archon and Erick Olin Wright.(2003) Deepening Democracy. Institutional Innovations in Empowered Participatory Governance. London: Verso, Tambin: Pateman, Carole (1970). Participation and Democratic Theory. Cambridge, New York, Melbourne: Cambridge University Press. 18. OPS/OMS,(1993) Participacin Social en la Produccin de la Salud. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. HSS/SILOS-26. Washington, D.C.

162

Anexo
N 1 2 Fecha de entrevista 16/04/05 16/04/05 Nombre Percy Orlando Cern Saavedra Margot Calvanapn Mostacero Beatriz Delgado Desposorio Cargo Observaciones

Gerente del CLAS CHAO y Gerente Integrante del Comit de de la MR CHAO Gestin Enfermera del C.S. Chao Coordinadora Regional del Proyecto Comunitario de la Cruz Roja Obstetriz Obstetriz Integrante del Comit de Gestin Trabaj en el ao 2002 y 2003 Trabaj en el ao 2002 y 2003 en el C.S. CHAO

16/04/05

22/04/05

Amalia Sebastin Bartolo

22/04/05

Nelly Paredes Cuenca

23/04/05

Santiago Trinidad Marreros

Presidente de la Junta de Usuarios del Distrito de Chao Profesora. Directora del colegio secundario Carlos Wisse y Coordinadora de OBE Director del Colegio de Primaria Carlos Wisse Jefa del equipo de Asistentas Sociales de Camposol Asistente Social de Camposol Juez de Paz de Buenavista, Vicepresidente de la Junta de Regantes del Sector IV, Primer vocal de la Junta de usuarios del Distrito de Chao Directora de Promocin de la Salud Integrante del Comit de de la DIRESA La Libertad Gestin Profesor Jubilado ex gobernador de Chao Profesora de PRONOEI CHAO Obstetra del C.S. Chao Teniente Alcaldesa de la Municipalidad Distrital de Chao Ex Presidenta del CLAS del CS de Chao

01/04/05

Gaby Dios Castillo

8 9 10

02/04/05 02/04/05 02/04/05

Lidio Silverio Eva Julissa Gutirrez Tinedo Graciela Ferrer Caballero

11

02/04/05

Segundo Valverde Gmez

12

01/04/05

Nimia Nez

13 14 15 16

01/04/05 02/04/05 01/04/05 02/04/05

Csar Snchez Bentez Marisol Cabrera Hidalgo Ever Medina Vidal Victoria Otrola de Durand

163

Proyecto: Amigos de los nios para verlos crecer sanos y felices

Lic. Ana Quijano Calle*.

Resumen

Objetivos: Incorporar las prcticas clave y/o estilos de vida saludables a nivel familiar y comunitario que contribuyan a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en menores de cinco aos y la mortalidad materna en la provincia de Huamanga. Materiales y Mtodos: Incorporacin de prcticas clave y/o estilos de vida saludables en las familias y comunidades, con la participacin de organizaciones comunales e instituciones. Se realiz en los aos 2004 y 2005, en la Regin Ayacucho, Provincia de Huamanga, en 15 distritos, con una poblacin total de 206.193 habitantes. 31.011 fueron menores de cinco aos y 5.956 madres gestantes. Se aplic el proceso descentralizado de implementacin de la Estrategia AIEPI: (i) Institucionalizacin, (ii)Incersin de las prcticas saludables en la comunidad, (iii)Inclusin de AIEPI en los planes de estudio de la Universidad de San Cristbal de Huamanga (UNSCH), (iv)Participacin activa de los gobiernos locales, organizaciones de base, club de madres, comits de vaso de leche, red educativa, voluntariado de la Cruz Roja, Ministerio de Salud, Agentes Comunitarios de Salud, (ACS), gobernador, teniente-gobernador, wawa-wasis, UNSCH. Resultados: 40% (6/15) de los distritos de la provincia de Huamanga fortalecidos. 10 redes sociales convocadas, 90 % (9/10) de redes sociales involucradas en el proyecto, 90 CEI y PRONOEI involucrados, seis docentes de CEI y promotoras de PRONOEI capacitadas, 80 APAFA informadas sobre las prcticas priorizadas, 86 voluntarios de Cruz Roja invitados a participar en el Proyecto, 42% (36/86) de Voluntarios capacitados, 25% (9/36) de Voluntarios desarrollando actividades de promocin de las prcticas clave, 399 visitas domiciliarias desarrolladas por los voluntarios de Cruz Roja, 11% (26/240) de personal de salud profesional capacitado, 47 trabajadores de salud capacitados en AIEPI Comunitario. 100% (173) de Wawa wasi involucrados y capacitados, 1.397 socias de club de madres capacitadas, 200 comits de vaso de leche, 47,3% (9/19) de gobernadores, 30% (164/539) de tenientes gobernadores capacitados, siete docentes de la UNSCH capacitados en AIEPI Clnico y Comunitario. Conclusiones: (i)El trabajo interinstitucional, multidisciplinario y en equipo permiti alcanzar mejores resultados. (ii)La Interculturalidad en la comunidad, favoreci la aceptacin e incorporacin de las estrategias para la salud familiar y comunitaria. (iii)Los trabajos de Informacin, educacin y comunicacin, as como las pasantas dirigidas por los propios interesados facilitaron el proceso de aprendizaje. (iv)La metodologa de planificacin de base, as como la participacin y movilizacin social, favorecieron el empoderamiento y sostenibilidad. (v)En toda experiencia de intervencin, se hace necesario contar un sistema de monitoreo y evaluacin que permita conocer los avances, productos, resultados y logros. AIEPI Comunitario. Prcticas claves

Palabras Clave

Introduccin
1. Descripcin de la problemtica de Salud Materno Infantil en la Provincia de Huamanga, Ayacucho
El Proyecto AIEPI Comunitario, Amigos de los nios para verlos crecer sanos y felices, se desarrollo en la Regin Ayacucho, Provincia de Huamanga, ubicada en la sierra central del Per, en el rea meridional de los andes. Tiene 15 distritos, 11 netamente rurales y 4

urbanos, con una poblacin total estimada para el 2005 de 206.193 habitantes, de los cuales 31.011 son menores de cinco aos y 5.956 son gestantes. La situacin de salud del departamento de Ayacucho es una de las ms graves en el nivel nacional, ocupando el segundo y cuarto lugar en mortalidad materna e infantil respectivamente. La Provincia de Huamanga, concentra ms del 57% de muertes maternas e infantiles y

el 40% de casos de maltrato intrafamiliar del departamento. Para el ao 2.002 la tasa de mortalidad de menores de cinco aos fue de 68 x 1.000 NV, siendo las principales causas de muerte: Infecciones respiratorias y diarreicas. La morbilidad del nio menor de cinco aos se caracteriza por presentar una alta prevalencia de enfermedades respiratorias (365,34 X 1.000), EDAS (99,4 x 1.000) y desnutricin crnica (37,4%). En

Consultora OPS / OMS - Per.- Alianza Regional CRA/OPS/CRP/MINSA

165

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

relacin a la salud materna: El 17% de los embarazos ocurren en la adolescencia. Asimismo, el 35% de las mujeres embarazadas prefieren la atencin del parto en el domicilio, reportndose una tasa de mortalidad materna de 219 x 100.000 NV, debido principalmente a hemorragias e hipertensin arterial inducida por el embarazo. El 56% ha recibido maltrato psicolgico, y 42% de las mujeres alguna vez ha sido violentada fsicamente por sus esposos o compaeros. El sistema de informacin actual presenta un importante subregistro de morbilidad y mortalidad, por lo que estos indicadores ocultan la verdadera magnitud del problema.

Involucrar a las familias en el reconocimiento de los

signos de peligro, la bsqueda de atencin oportuna y adecuada, la alimentacin del nio enfermo y de la gestante en el hogar.

Con los actores sociales:

Fortalecer la organizacin y coordinacin entre los

actores sociales para promover el cuidado del nio, la madre gestante y lograr condiciones de saneamiento bsico adecuado.

Promover

2. Prcticas familiares priorizadas

Como resultado del anlisis de la realidad local y el levantamiento de la lnea basal se priorizaron ocho prcticas claves y/o estilos de vida saludables:

las prcticas familiares y comunitarias priorizadas a travs de las redes de educacin, Municipio, Club de Madres, Gobernacin, Iglesia, Wawa wasi y Juntas Comunales, desde su propio rol y en sus espacios naturales.

Con los servicios de salud:

Lactancia materna exclusiva Alimentacin complementaria y consumo de micronutrientes Que todo nio (a) menor de un ao reciba el calendario de vacunacin completo Lavado de manos y eliminacin de excretas Estimulacin y afecto Cuidados del nio enfermo en el hogar Reconocimiento de signos de peligro del nio enfermo y bsqueda oportuna y adecuada de ayuda Cuidados de la mujer gestante

Mejorar

las competencias tcnicas del Personal de Salud para la atencin integral madre y el nio menor de cinco aos. cin del usuario.

Fortalecer los mecanismos que permitan la satisfac Fortalecer la captacin y seguimiento de casos y el
sistema de referencia y contrarreferencia en los niveles comunitario e institucional.

Implementar tcnicas de un modelo de educacin

para la promocin de prcticas saludables orientado a las familias, comunidades y actores sociales.

Mejorar las estrategias de comunicacin interpersonal entre el personal de salud y el usuario. La Provincia de Huamanga ha sido duramente afectada por una dcada de terror como efecto de las acciones subversivas que violaron los derechos humanos y destruyeron familias y deshabitaron comunidades. Esta situacin, despus de algunos aos de pacificacin y reparaciones ha motivado a sus pobladores a retornar a sus comunidades, con el compromiso de resurgir y desarrollarse. En este contexto, la organizacin y participacin comunitaria ha favorecido la implementacin del proyecto a la vez que se ha visto fortalecida por la filosofa de la misma. En tal sentido, el diseo y ejecucin del Proyecto fue muy bien recibido por las autoridades regionales y locales, as como por la Direccin Regional de Salud y la Cruz Roja filial Ayacucho. De esta manera, se ha logrado una importante participacin de las Redes de Actores Sociales, mediante la coordinacin intersectorial. Durante la etapa de construccin de condiciones y diseo del proyecto, se logr una amplia participacin y respaldo del Gobierno Regional y del Gobierno Provincial que, a travs de sus representantes, estuvieron

3. Objetivo general del proyecto

Contribuir a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en menores de cinco aos y la mortalidad materna en la provincia de Huamanga, a travs de la incorporacin de prcticas clave y/o estilos de vida saludables en las familias y comunidades, con la participacin y fortalecimiento de organizaciones comunales e instituciones, durante el perodo 2004 y 2005.

4. Objetivos especficos
Con las familias:

Promover las prcticas de lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y la alimentacin complementaria adecuada con suministro de micro nutrientes, a travs del consumo de productos propios de la regin

Fomentar

la higiene personal y familiar, conservacin de alimentos y la adecuada eliminacin de excretas

166

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

presentes en el diagnstico local participativo, diseo, solicitud de financiamiento y lanzamiento del Proyecto. Aunado a ello, se cont con la participacin de las principales redes sociales, como educacin, Club de Madres, comits de Vaso de Leche, Salud, Cruz Roja, ONGs (CARE, PRISMA, etc) y medios de comunicacin. Como segundo paso, posterior al lanzamiento del Proyecto, se intent conformar comits de gestin local tanto a nivel provincial como a nivel distrital, con el objetivo de asegurar la coordinacin interinstitucional y sectorial en la gestin del Proyecto. No obstante, por cuestiones polticas y por el cambio de autoridades, no se logr alcanzar dicho objetivo. Despus de varios intentos por convocar a las autoridades y representantes de las principales redes sociales, el equipo impulsor del proceso: MINSA CRP filial Ayacucho, opt por liderar el proceso desarrollando actividades de abogaca y coordinacin individualmente con cada red social. A continuacin se presenta de manera resumida en qu consisti el trabajo con estas redes comprometidas:

c) Club de Madres
Esta organizacin convoca a madres de las comunidades con el objetivo de contribuir en el sustento de sus familias. En tal sentido, desarrollan actividades de generacin de ingresos, gestin de comedores populares, manualidades, huertos familiares entre otros. A nivel de cada comunidad existe al menos un Club de Madres que convoca a un promedio 15 madres. En el marco del Proyecto se desarrollaron capacitaciones sobre las prcticas priorizadas dirigidas a las socias de los Clubes de Madres, generando al final de los talleres compromisos consistentes en:

Lavado de manos con agua y jabn, antes de consumir y preparar los alimentos; despus de utilizar el bao y despus de cambiar el paal a los nios.

Promocin de la lactancia materna exclusiva y de Identificacin de signos de peligro en nios menores de cinco aos y gestantes y bsqueda de ayuda oportuna y adecuada. Tercera Seccin mostracin de las prcticas de amamantamiento.

a) Gobierno local
En el mbito del Proyecto se cuenta con 19 Gobiernos Distritales, los mismos que estn representados por sus alcaldes y regidores. En la implementacin del proyecto se logro involucrar a representantes de ocho distritos, con los que se desarrollaron actividades de informacin y reuniones de socializacin de las prcticas saludables, las cuales tenan como resultado la elaboracin de planes de accin municipal para el periodo 2006, los que contemplan actividades tales como:

Demostracin de la preparacin de dietas balanceadas para los menores de cinco aos. Por otro lado se motiv a algunas lideresas de esta organizacin, a travs de pasantas en comunidades saludables modelo, con el objetivo de conocer las experiencias innovadoras en la mejora del saneamiento bsico, cocinas mejoradas, letrinas aboneras, crianza de animales menores, refrigeradoras ecolgicas, biohuertos familiares y tratamiento integral de la basura.

Promocin de prcticas saludables priorizadas Tratamiento integral de residuos slidos en comunidades

d) Comits de Vaso de Leche

Esta organizacin de madres de nios menores de seis aos, surge como requisito para ser beneficiaria del programa del Vaso de Leche. Al igual que en los Clubes de Madres, se desarrollan actividades de capacitacin e informacin sobre las prcticas priorizadas, generndose compromisos como:

Adecuacin de la vivienda Fomento de tecnologas locales Fortalecimiento del proceso de seleccin de beneficiarios y funcionamiento del programa de vaso de leche

Como

mecanismo de monitoreo de las actividades con los Gobiernos Locales, se desarrollan reuniones peridicas (cada dos meses) de anlisis, discusin y planificacin de acciones por la salud infantil y materna, con el apoyo financiero del Proyecto AMARES.

Lavado de manos con agua y jabn, antes de consumir y preparar los alimentos, despus de utilizar el bao y despus de cambiar el paal a los nios

Promocin de la lactancia materna exclusiva y demostracin de las prcticas de amamantamiento

b) Organizaciones de Base
A nivel de la provincia de Huamanga, existen mltiples organizaciones de base, que han surgido por la necesidad de buscar soluciones a sus problemas en comn. El Proyecto priorizo y trabaj con Club de Madres y Comits del Vaso Leche.

Identificacin

de signos de peligro y bsqueda de ayuda oportuna y adecuada das para los menores de cinco aos

Demostracin de la preparacin de dietas balancea-

167

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

e) Red educativa
Este actor social, a nivel de la provincia de Huamanga, cuenta con una amplia red, conformada por maestros, alumnos, asociacin de padres de familia (APAFA) de los Centros Educativos de los cuatro niveles: Pre-escolar, primaria, secundaria y superior. Para el desarrollo de las actividades con esta red, se coordino con la Unidad de Gestin Educativa Local (UGEL), priorizndose para el desarrollo de las actividades del Proyecto el nivel pre-escolar, especficamente los Centros de Educacin Inicial (CEI) y el Programa Nacional de Educacin Inicial (PRONOEI). En tal sentido, se desarrollaron actividades descentralizadas de capacitacin sobre las prcticas priorizadas dirigidas a docentes de CEI y promotoras de PRONOEI. Como resultado de estas capacitaciones, los maestros y promotoras se comprometieron a desarrollar las siguientes actividades relacionadas especficamente al lavado de manos y medidas de higiene:

Por otro lado, como institucin impulsora del proyecto ha participado del equipo de gestin.

g) Ministerio de Salud:

La Red de Salud Huamanga, como responsable operativa del Ministerio de Salud, fue un actor clave en la gestin e implementacin del proyecto. Para ello conform un equipo de facilitadores de las microrredes correspondientes a la Red Huamanga, quienes posteriormente desarrollaron las diferentes actividades de capacitacin y seguimiento de las redes sociales.

Por otro lado, el personal de salud fue capacitado

en AIEPI Clnico, con el objetivo de mejorar y asegurar una atencin integral de calidad. Para ello se desarrollaron experiencias piloto de programas de mejoramiento de la calidad a travs de la aplicacin de encuestas de satisfaccin del usuario en establecimientos de salud pilotos.

Difundir las prcticas priorizadas a la asociacin de

padres de familia

Para el seguimiento de las actividades desarrolladas

en los distritos, se llevaron a cabo reuniones peridicas, dirigidas por la Direccin de Promocin de la Salud de la Red Huamanga, a quienes se remiten los informes de las actividades desarrolladas en sus comunidades y distritos.

Fomentar

las prcticas de higiene en los alumnos dentro y fuera de las aulas jorar el saneamiento e higiene de la comunidad

Participar en las actividades masivas dirigidas a me Incorporacin

en sus planes curriculares locales el aprendizaje de las prcticas claves y la promocin en la comunidad educativa

h) Agentes Comunitarios de Salud o promotores de salud (ACS)

Estas son personas elegidas y respaldadas por su comunidad, siendo capacitadas en AIEPI Comunitario y en las prcticas priorizadas por facilitadores de los Establecimientos de Salud locales. Como producto de estas capacitaciones plantearon planes de trabajo que contemplaron acciones tales como:

Por otro lado, se involucraron a las APAFAS en las reuniones de capacitacin de las prcticas priorizadas, logrando el empoderamiento en la aplicacin de prcticas claves para el cuidado del nio y la mujer.

f) Voluntarios de Cruz Roja

La filial Ayacucho cuenta 86 voluntarios inscritos en las diferentes Direcciones (juventud, socorro, salud y voluntariado), quienes hasta antes del Proyecto desarrollaban actividades de apoyo y respuesta frente a desastres y emergencias. Con la implementacin del Proyecto, la filial logro fortalecer su voluntariado a travs de la capacitacin en aspectos de prevencin y promocin de la salud, permitindoles fortalecer su rol dentro de la sociedad. Posterior a la capacitacin en las prcticas clave, nueve voluntarios desarrollaron actividades en dos barrios pilotos siendo estas:

Promover el uso adecuado de letrinas y eliminacin

de excretas

Capacitar a su comunidad para el tratamiento integral de la basura orgnica e inorgnica y su tratamiento posterior

Propiciar en su comunidad el consumo de agua segura por las familias y comunidad

Promocin de la lactancia materna y buena alimentacin del nio a partir de los seis meses de edad con productos locales

Referencia comunal de nios y gestantes a los Establecimientos de Salud cuando se identifican complicaciones

Visitas domiciliarias Reuniones educativas dirigidas a mujeres de Clubes

de Madres y Comits de Vaso de Leche

Vigilancia comunal
Por otro lado, posterior a la capacitacin en las prcticas priorizadas se motiv a los ACS para la seleccin de una

Participacin, en calidad de apoyo, en las actividades desarrolladas en el Proyecto

168

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

de estas prcticas, la misma que pasara a ser la lnea de accin de un plan comunal elaborado en coordinacin con el personal de salud de su mbito. Como producto de esta actividad se premi el mejor plan comunal, con el apoyo de la Direccin Regional de Salud (DIRESA).

Wawa wasi existentes en la provincia de Huamanga. Entre los compromisos asumidos por esta red se tiene:

Referencia de nios enfermos y/o con algn signo

de peligro a los Establecimientos de Salud

Asegurar el cumplimiento del calendario de vacunacin de los nios bajo su cuidado

i) Gobernador Teniente Gobernador

Esta red est constituida por miembros de la poblacin tanto a nivel Distrital (Gobernador) y a nivel Comunitario (Teniente Gobernador), quienes representan al Gobierno Central y cuyas funciones son velar por el cumplimiento de las leyes y los derechos del nio y la mujer, recepcionar y canalizar las denuncias sobre la violacin de los derechos humanos, mantener y velar el orden pblico conjuntamente con la Polica Nacional del Per. Teniendo en cuenta este rol, despus de participar en reuniones de capacitacin los Gobernadores y los Tenientes Gobernadores se comprometieron a:

Promover el lavado de manos dentro y fuera de los

centros de cuidado

Desarrollo

de actividades de estimulacin a los nios menores de cinco aos

k) Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga (UNSCH)

Por intermedio del Proyecto se capacit a las docentes de la Facultad de Enfermera y Obstetricia de la UNSCH, logrndose los siguientes compromisos:

Incorporacin

Difundir en las asambleas comunitarias las prcticas

saludables priorizadas

de la estrategia AIEPI en el plan de estudios 2004 2009 de la Facultad de Enfermera y Obstetricia cia a las comunidades saludables modelo

Captar y referir a las gestantes de sus comunidades

a los establecimientos de salud para el control prenatal y parto institucional

Pasantias de las alumnas de la Facultad de Obstetri-

Motivar a su comunidad para mejorar los aspectos

de saneamiento bsico
En mi comunidad es frecuente que menores de edad salgan embarazadas pero ellas nunca se hacen controlar su embarazo porque tienen vergenza y no saben de la importancia que tiene el control de las embarazadas. Ahora que yo he aprendido regresar a mi comunidad y como autoridad informare a las embarazadas que deben acudir a su control al puesto de salud, y si no aceptan levantare un acta donde firmaran sus padres, as mismo informar al puesto de salud sobre la existencia de esta embarazada menor de edad
(Sr. Vicente Castelo Quispe. Teniente Gobernador Comunidad de Tambillo).

Indicadores del proyecto

Nivel de distritos:

40% (6/15) de los distritos de la Provincia de Huamanga fortalecidos

Un distrito fortalecido que no era parte del proyecto (expansin)

Nivel de actores sociales:

10 redes sociales convocadas a participar en el proceso

90

% (9/10) de redes sociales involucradas en el Proyecto

j) Wawa wasi
Los Wawa wasi son centros de cuidado y atencin de nios entre seis meses y cinco aos de edad en especial de madres trabajadoras y de bajos recursos econmicos. Estos nios estn a cargo de cuidadoras, quienes les brindan atencin integral: nutricin, salud y estimulacin durante ocho horas diarias cinco das de la semana. Para el trabajo con esta red, se desarrollaron actividades de coordinacin con el responsable regional del Programa de Wawa wasi en la regin Ayacucho, que depende directamente del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) en Ayacucho. A partir de ello, se desarrollaron actividades de capacitacin descentralizadas dirigidas a las supervisoras y cuidadoras de los

Nivel de la red educativa:

90 CEI y PRONOEI involucrados en las actividades del

Proyecto

106 docentes de CEI y promotoras de PRONOEI capacitadas en las prcticas priorizadas

80 APAFA informadas sobre las prcticas priorizadas

Nivel de la Red de la Cruz Roja:

86 voluntarios de Cruz Roja invitados a participar en

el Proyecto

42% (36/86) de Voluntarios capacitados 25% (9/36) de Voluntarios desarrollando actividades

de promocin de las prcticas clave

169

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

399 visitas domiciliarias desarrolladas por los voluntarios de Cruz Roja

Resultados
1. Resultados del estudio de lnea basal
Prcticas de lactancia materna Indicadores Madres de nios < de 12 meses que amamantan a su nio en la primera hora posparto Madres de nios < de 12 meses que amamantan a su nio en las primeras ocho horas posparto Madres de nios < de 12 meses que amamantaron a su nio despus de ocho horas posparto Madres de nios < de seis meses de edad que estaban dando exclusivamente leche materna a sus nios las 24 horas previas al estudio de la lnea de base Porcentaje 76,99% (87) 13,27% (15) 7,96% (9) 48,39% (30) Encuesta Basal N 113

Nivel de la Red de Servicios de Salud:

11% (26/240) de personal de salud profesional capacitado en AIEPI Clnico

47 personal de salud capacitado en AIEPI Comunitario 100%

(9/9) de microrredes de salud cuentan con equipo de facilitadores en AIEPI Comunitario llando actividades con los actores sociales

72% (59/82) de establecimientos de salud desarroNivel de los ACS:

113

113

18,8% (141/750) promotores de salud capacitados en AIEPI Comunitario y en las prcticas saludables

Nivel de la Red de Gobiernos Locales:

62

16 representantes de los Gobiernos Locales capacitados en las prcticas saludables priorizadas

Nivel de la Red de Wawa Wasi:

100% (173) de Wawa wasi involucrados 100% (30) de supervisoras de Wawa wasi capacitadas
en AIEPI Comunitario y en las prcticas priorizadas

Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna Indicadores Madres de nios entre los seis y 9 meses de edad que estaban dando a su nio lactancia materna ms comidas slidas o semislidas 24 horas previas al estudio Nios entre 18 y 23 meses a quienes todava se les estaba amamantando Porcentaje

Encuesta Basal N

100% (173) de cuidadoras de Wawa wasi capacitadas

en AIEPI Comunitario y en las prcticas priorizadas

67,65% (23)

34

Nivel de la Red de Clubes de Madres:

72 clubes de madres involucradas en el Proyecto 1.397 socias de club de madres capacitadas en las
prcticas priorizadas

75,0% (33)

44

Micronutrientes Indicadores Madres de nios > de seis meses que estaban dando a su nio alimentacin slida y semislida fuentes de hierro y vitamina A (de acuerdo con la definicin de cada proyecto) en las 24 horas antes de la entrevista Familias que consumen sal yodada (se comprob el nivel de yodo) Promedio de PPM 15 = 73 30 = 213 +30. = 121 Nios que recibieron una mega-dosis de vitamina A en los ltimos seis meses Variables continuas Nios que recibieron sulfato ferroso (jarabe/tabletas) en la ltima semana

Nivel de la Red de Comits de Vaso de Leche:

Encuesta Basal Porcentaje N

200

comits de vaso de leche involucrados en el Proyecto das en las prcticas priorizadas

200 lideres de comits de vaso de leche capacita 591 socias informadas de las prcticas priorizadas
Nivel de la Red de Gobernadores y Tenientes Gobernadores:

65,23% (257)

394

95,76% (407) 17,94% 52,33% 29,73% 14,82% (63) Promedio 3,76% (16)

425

47,3%

(9/19) de Gobernadores capacitados en las prcticas priorizadas tados en las prcticas priorizadas

407

30% (164/539) de Tenientes Gobernadores capaciNivel de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga:

425 N 425

Siete docentes de la facultad de enfermera y obstetricia, capacitadas en AIEPI Clnico y Comunitario

170

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Desarrollo mental y social Indicadores Madres de nios de dos a cinco aos que han ledo una historia o un cuento a sus nios en el ltimo mes Prom. = 3,42 v/mes Madres de nios de dos a cinco aos que han enseado o preparado un juego a su(s) hijo(s) en el ltimo mes Prom. = 4,68 v/mes Inmunizaciones Indicadores % de nios menores de 24 meses que tienen carn de salud infantil Acceso registrado en carnet: porcentaje de nios de 12 a 23 meses que recibieron Pentavalente / DPT1 Cobertura registrada en carnet: porcentaje de nios de 12 a 23 meses que recibieron su esquema completo de vacunacin (BCG, DPT/ Pentavalente 3, OPV 3 y sarampin) Tasa de abandono segn datos registrados en carnet: porcentaje de nios de 12 a 23 meses que recibieron DPT/Pentavalente 1 y no recibieron DPT/Pentavalente 3 sobre los que recibieron DPT/Pentavalente 1 (ideal es 0%) Cobertura Hepatitis B: porcentaje de nios de 12 a 23 meses que recibieron las 3 dosis de Hepatitis B

Encuesta Basal Porcentaje 49,30% (106) N

Cuidados del nio enfermo Indicadores Madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios recibiendo LM) Madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios que ya reciben lquidos) Madres de nios de 6-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas, que recibieron solucin de rehidratacin oral (SRO) o lquidos caseros (incluyendo mates)

Encuesta Basal Porcentaje 94,44% (51) No 54

215

74,88% (161)

215

80,00% (76) 45,26% (43)

95

95

Encuesta Basal Porcentaje 48,57% (102) 41,18% (42) N 210

14,74% (14)

95

Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada Indicadores 14,71% (15) 102 Porcentaje de nios < de cinco aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas y que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: no come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre en las heces, inquieto irritable

Encuesta Basal Porcentaje 76,19% (48) No 63

5,65% (24)

425

16,67% (7)

42

6,12% (26)

425

3,92% (4)

102

16,84% (16)

95

Saneamiento bsico Indicadores Porcentaje de casas que tienen agua por sistema de caera Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtran o clorar) antes de beber el agua Porcentaje de la poblacin que emplea servicios sanitarios (alcantarilla o pozo sptico) % de madres con un comportamiento apropiado de lavado de manos (informan que se lavan las manos con jabn o detergente en por lo menos tres de los cinco momentos recomendados)

Encuesta Basal Porcentaje 82,12% (349) 86,59% (368) 39,53% (168) No 425

Cuidado y atencin de la mujer gestante

Encuesta Basal Porcentaje 77,18% (328) 85,18% (362) 60,24% (256) 62,12% (264) No 425

Indicadores % de mujeres que tuvieron por lo menos cuatro visitas prenatales en su ltimo embarazo % de mujeres que en su ltimo embarazo tuvieron controles prenatales en establecimiento Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control postnatal en su ltimo embarazo

425

425 425 425

425

29,41% (125)

425

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores

19,76% (84)

425

171

Tercera Seccin

102

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

2. Fortalecimiento de capacidades locales

Con la implementacin del Proyecto se ha logrado fortalecer las capacidades locales de las diferentes redes sociales a nivel de la provincia de Huamanga. As tenemos:

Con la estrategia de descentralizacin se cuenta con equipos de facilitadores locales del AIEPI Comunitario y el trabajo con redes sociales a nivel de cada Microrred de Salud, todos motivados y activos. La implementacin del Proyecto favoreci a la Cruz Roja Filial Ayacucho, en formar parte como miembro del Consejo Regional de Salud. El voluntariado de Cruz Roja vio fortalecido su rol en intervenciones de salud, enfocado en las acciones de prevencin y promocin de la salud, lo que les permiti fortalecer la implementacin del proyecto Molino Batan (proyecto de desarrollado, realizado con las organizaciones de mujeres de la comunidad). Fortalecimiento del Programa de Municipios y Comunidades Saludables que viene impulsando la Direccin de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud. Instalacin de las pasantas a comunidades saludables modelo como estrategia de cambio de comportamiento en aspectos de saneamiento comunal y mejoramiento de la vivienda.

Cuadro 1
Fortalecimiento de Capacidades por el Proyecto Amigos de los nios para verlos crecer sanos y felices Huamanga - Ayacucho Actores sociales Maestros Cuidadoras de Wawa wasi Voluntarios de Cruz Roja Personal de salud Promotores de salud Lderes del Comit de Vaso de Leche Gobernadores, tenientes gobernadores Club de madres Gobierno local Universidad TOTAL Nmero 106 203 36 112 141 791 174 1397 16 7 2.983

Discusin
1. Principales logros del Proyecto
A travs de este proceso descentralizado de implementacin del Proyecto, se obtuvieron los siguientes logros:

2. Otros logros

Fortalecimiento de capacidades locales. Con la implementacin del Proyecto se ha logrado fortalecer las capacidades locales de las diferentes redes sociales a nivel de la Provincia de Huamanga, como se puede observar en el Cuadro 1 de los resultados.

Institucionalizacin de la Estrategia AIEPI, mediante Resolucin de la Direccin Regional de Salud Ayacucho. Lo que tambin motivo a ESSALUD iniciar el proceso de capacitacin de sus recursos humanos en AIEPI Comunitario con la facilitacin del equipo del Proyecto. Insercin de las prcticas saludables priorizadas en los Planes de Accin Anual de Desarrollo, tanto a nivel comunal y municipal, y en el sector salud en los planes operativos de los establecimientos de salud, microrredes y en la Red Huamanga, para el 2006. Incorporacin de la estrategia AIEPI en el plan de estudios 2004 2009 de la Facultad de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga. Adems, sta permiti fortalecer el laboratorio de materiales educativos de esta facultad, con materiales referidos a la salud infantil. El Plan de Estudios de la facultad de obstetricia de la provincia, ha sido tomado como modelo para el Plan de Estudios nico propiciado por la Asociacin Peruana de Escuelas y Facultades de Obstetricia (ASPEFOBST).

Difusin de estrategia comunitaria y de las prcticas

familiares a travs de distintos medios de comunicacin Frecuentemente se encuentra que se realizan esfuerzos aislados en la produccin de diversos materiales, los cuales no responden a objetivos claros de comunicacin, adems que no reflejan un adecuado conocimiento del pblico objetivo, ni forman parte de una estrategia integral. Por tal motivo, los resultados que se obtienen no suelen ser satisfactorios en relacin a los cambios de conducta que se espera tener de parte de la poblacin. Es por ello que el equipo tcnico ha elaborado la estrategia de comunicacin en salud en las comunidades comprendidas dentro del mbito de AIEPI Ayacucho, as mismo revalid la estrategia de comunicacin en las localidades de Quinua y Socos. En este contexto se elaboraron materiales comunicacionales tales como: Spot radiales con mensajes sobre no a la violencia familiar, en quechua y espaol Almanaques con prcticas saludables relacionadas al consumo de agua segura, dndole un enfoque de equidad de gnero

172

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Cartillas que difunden las prcticas saludables priorizadas Cuadernos y flderes difundiendo las ocho prcti cas priorizadas Una manera de llegar con los mensajes relacionados a las prcticas clave a un gran porcentaje de la poblacin, se hizo mediante el uso de los medios de comunicacin radial, tanto a nivel distrital y comunal. Para se tuvo un cofinanciamiento de los municipios, establecimientos de salud y el Proyecto AMARES.

Los trabajos de Informacin, educacin y comunicacin, as como las pasantias dirigidas por los propios interesados facilitan el proceso de aprendizaje.

La metodologa de planificacin de base, as como

la participacin y movilizacin social, favorece el empoderamiento y sostenibilidad, pero por su carcter social, requiere de todo un proceso previo de abogaca, aceptacin e incorporacin a la agenda de cada una de las redes sociales.

En toda experiencia de intervencin, se hace necesario contar un sistema de monitoreo y evaluacin que permita conocer los avances, productos, resultados y logros.

3. Dificultades observadas en el proceso de implementacin del Proyecto

Por otro lado, se presentaron algunas dificultades que retrazaron la ejecucin y desarrollo de las actividades, entre ellas tenemos:

5. Recomendaciones

Proseguir con el trabajo de planificacin de activiTercera Seccin dades en AIEPI Comunitario incluidas en los planes anuales de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin.

No

se logro cubrir al 100% de las Comunidades y Distritos correspondientes a la Provincia de Huamanga, por aspectos relacionados a la programacin y disponibilidad a tiempo de los fondos. cional de la Cruz Roja Peruana, que paraliz y dificult el desembolso de fondos para la ejecucin de las actividades programadas.

Empoderamiento del MINSA en la aplicacin de la estrategia AIEPI, para el monitoreo y evaluacin de las prcticas saludables a travs de indicadores claves.

Problemas polticos y administrativos de la sede na-

La UNSCH e Institutos de formacin de personal de

salud deben reajustar sus planes de estudio de manera permanente, de acuerdo a las necesidades y realidad de la comunidad o zona de influencia.

El cambio de autoridades regionales y provinciales,

y el cambio de escenario poltico a nivel Regional no brind las condiciones necesarias para concretizar el trabajo interinstitucional e intersectorial para la gestin y ejecucin de las actividades.

Homogenizacin Seguir

de acciones diversas que maneja el MINSA, con las prcticas saludables por ser sencillas y de bajo costo. involucrando y empoderando a la comunidad, familia e individuo en la promocin y el cuidado de la salud. la atencin primaria en la poblacin pobre y de extrema pobreza.

Mltiples

responsabilidades y funciones que tiene el personal de salud, que ha limitado su desenvolvimiento en la implementacin, monitoreo y evaluacin del Proyecto. aliados claves en la operativizacin de la siguiente propuesta.

Promocionar

Limitado presupuesto considerado para ACS, como

Agradecimientos
Este Proyecto ha sido posible por el impulso de la Direccin Regional de Salud Ayacucho, la Red de Salud Huamanga y la filial Ayacucho de la Cruz Roja Peruana. Adems, han participado: la OPS/OMS, el Gobierno Regional, la Municipalidad Provincial de Huamanga, la Red de Gobernacin, diversas Redes Institucionales y Organizaciones de Base: Educacin, Club de Madres, Comits de Vaso de Leche, Wawa Wasi, ONGs (CARE, PRISMA, el Proyecto AMARES, etc), y Medios de Comunicacin.

4. Lecciones aprendidas
Entre las principales lecciones aprendidas se tienen las siguientes:

El

trabajo interinstitucional, multidisciplinario y en equipo permite explotar mejor las potencialidades y fortalecer las intervenciones para alcanzar mejores resultados. incorporacin del tema de Interculturalidad en la implementacin de las actividades en la comunidad, favorece la aceptacin e incorporacin de las mismas como beneficiosas para la salud familiar y comunitaria.

La

Bibliografa
1. 2. OPS. Alianza Regional AIEPI Comunitario, 2001 2005. OPS. Gua para el desarrollo de proyectos comunitarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario

173

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

3. 4.

OPS. Gua para el diagnstico local participativo. Componente comunitario de la estrategia AIEPI. OPS. Gua para realizar la encuesta de hogares sobre las prcticas clave que protegen la salud infantil. OPS. Prcticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y desarrollo del nio. Evidencia de las intervenciones. Serie OPS/FCH/CA/05.2.E. Gua de prctica y mensajes clave para actores sociales. Alianza Regional AIEPI Comunitario. OPS. Prcticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo infantil saludable (hoja informativa).

5.

6.

7.

174

Proyecto: Promocin de Prcticas Clave Provincia de Huancan

Lic. Ana Quijano Calle*.

Resumen

Objetivo: Fomentar estilos de vida saludables, mediante la promocin efectiva de las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de los nios menores de cinco aos y mujeres gestantes en la provincia de Huancan, mediante la participacin activa de todos los actores sociales. Materiales y Mtodos: Fue efectuado en dos etapas: Primera etapa: en el distrito de Huancan, Regin Puno, Per(2001-2002), con 28.399 habitantes, 3.557 menores de cinco aos; Segunda etapa: en la provincia de Huancan, con sus ocho distritos (2003-2005), con 83.409 habitantes, 10.152 nios menores de cinco aos. Poblacin de pobreza y extrema pobreza, expuesta a variaciones climatolgicas extremas entre (-20C) y (+20C), granizadas, sequas y altas precipitaciones fluviales seguidas de inundaciones. El 93,4% habita en zona rural, en viviendas precarias y hacinadas, con problemas de servicios bsicos: el 60% de la poblacin no cuenta con agua potable y el 100% de la poblacin rural no cuenta con desage. Despus de un proceso de anlisis y planificacin de base participativo, se identificaron y priorizaron siete prcticas clave: (i)Lactancia Materna Exclusiva, (ii)Alimentacin Complementaria, (iii)Adecuado consumo de micronutrientes, (iv)Medidas adecuadas de higiene, (v)Cuidado en el hogar del nio enfermo, (vi)Identificacin de signos de peligro y bsqueda de ayuda, (vii)Cuidados de la mujer gestante: Control Prenatal, atencin del parto y cuidados en el puerperio. Estas prcticas clave fueron difundidas en las familias y comunidades, a travs de las redes de diferentes actores sociales, previamente capacitados y en coordinacin intersectorial, actividades de informacin y sensibilizacin, visitas domiciliarias, campaas y marchas de salud, campaas de limpieza comunal, organizaciones de base, red de Club de madres y Comits de Vaso de Leche, informacin y sensibilizacin, preparacin y exhibicin de platos balanceados, sistemas de vigilancia comunal, red de Gobernadores y Tenientes Gobernadores, red educativa, capacitacin a los docentes de cada Centro Educativo involucrado, difusin de prcticas clave priorizadas, festivales y campaas de salud, concurso al interior de las aulas y centros educativos , mejoramiento y arreglo de ambientes, seguimiento y monitoreo de los centros educativos. Resultados: En la primera etapa: Incremento en el nmero de mujeres embarazadas que acudieron a su control prenatal (2001=285 y 2003=438). Incremento del nmero de partos institucionales (2001= 210 y 2003= 456). En la segunda etapa: (2004 2005), incremento del nmero de mujeres que cumplieron con su control prenatal y el nmero de partos institucionales. Al analizar los casos de EDA acuosa, se observ que un mayor nmero de madres llevaron a sus nios menores de cinco aos a los establecimientos de salud, y al mismo tiempo se evidencia una disminucin de casos de diarrea con deshidratacin. Conclusiones: (i)El xito del Proyecto fue debido al involucramiento y compromiso de las autoridades, al proceso de abogaca que se efectu a nivel local, regional y nacional. (ii)El trabajo con redes sociales fortaleci la organizacin de la comunidad y facilit la difusin y la incorporacin de prcticas claves incluso a las comunidades ms lejanas. (iii)Se requiere contar con informacin basal, que permita medir despus de un tiempo los efectos de la intervencin realizada. Prctica clave. AIEPI Comunitario.

Palabras Clave

Introduccin
1. Descripcin de la problemtica de Salud Materno Infantil en la Provincia de Huancan, Puno
El Proyecto, en su primera etapa (2001-2002), fue ejecutado en el distrito de Huancan, ubicado en la provincia de Huancan, Regin Puno, Per. La poblacin de este distrito es de 28.399 habitantes,

de los que 3.557 son menores de cinco aos. El 57,7 % de la poblacin habita en 101 comunidades rurales, que estn expuestas a variaciones climatolgicas extremas y a constantes inundaciones. Las viviendas son precarias, con problemas de servicios bsicos y saneamiento ambiental. Las necesidades de salud son atendidas por 24 tcnicos sanitarios y solo 11 profesionales de salud, distribui-

dos en ocho Puestos de Salud. La problemtica de salud infantil que motiv este Proyecto fue que durante el ao 2000, 620 nios murieron antes de cumplir su primer ao de vida, de los cuales 14 nios fueron por causas relacionadas al parto, mayormente domiciliario, y otros por neumona o por diarrea. A partir de esta experiencia de trabajo y preocupados porque los

* Consultora OPS - OMS.- Alianza regional CRA/OPS/MINSA-AIEPI.

175

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

problemas de salud infantil y materna afectan a toda la Provincia, las madres de organizaciones de base, los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), los profesores, la Red de Salud Huancan, la Cruz Roja Peruana filial Huancan y las autoridades en general, decidieron expandir la intervencin a toda la Provincia de Huancan (2003-2005), cuya poblacin total es de 83.409 habitantes, de los cuales 10.152 son nios menores de cinco aos, distribuidos en ocho distritos. Su poblacin es predominantemente de habla Aymara, y segn el INEI, est catalogada en situacin de pobreza y extrema pobreza, expuesta a variaciones climatolgicas extremas entre heladas (-20C) y calor (+20C), granizadas, sequas y altas precipitaciones pluviales seguidas de inundaciones, lo que hace de la agricultura una actividad econmica riesgosa. El 93,4% habita en zona rural, en viviendas precarias y hacinadas, con problemas de servicios bsicos: el 60% de la poblacin no cuenta con agua potable y el 100% de la poblacin rural no cuenta con desage. Las necesidades de salud de la poblacin de la Provincia, son atendidas por 52 tcnicos sanitarios y 21 profesionales de salud, distribuidos en 34 puestos de salud, cuatro centros de salud y un hospital rural. Durante el ao 2002, de los 1.058 nios nacidos, 45 murieron antes de cumplir su primer ao de vida, 22 por causas relacionadas al parto, mayormente domiciliarios, y otros por neumona, diarrea, u otros. Asimismo, se registr una muerte materna (existiendo problemas de subregistro). Cabe mencionar tambin que la salud en los nios se ve afectada por una alta prevalencia de desnutricin crnica.

Cuidados
3.

de la mujer gestante: Control Prenatal, atencin del parto y cuidados en el puerperio

Objetivo General del Proyecto

Fomentar estilos de vida saludables, mediante la promocin efectiva de las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de los nios menores de cinco aos y mujeres gestantes en la provincia de Huancan, mediante la participacin activa de todos los actores sociales.

4. Objetivos intervencin
Con las familias

especficos

por

espacios

de

Mejorar en las familias la prctica de lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, mejorar la alimentacin complementaria, rica en micronutrientes, adems de la lactancia materna hasta los dos aos, y mejorar la alimentacin del nio enfermo, teniendo en cuenta las medidas de higiene adecuadas.

Fortalecer

el conocimiento de las familias para la identificacin de los signos de peligro de los nios enfermos y las mujeres gestantes, y promover la bsqueda de ayuda oportuna por parte de un proveedor de salud. do a la mujer gestante.

Lograr que las familias brinden un cuidado adecuaCon los actores sociales

Fortalecer la organizacin y coordinacin entre los

actores sociales para impulsar en la familia y la comunidad las prcticas claves priorizadas para la proteccin de la salud del nio menor de cinco aos y la mujer gestante.

2.

Prcticas familiares priorizadas

Despus de un proceso de anlisis y planificacin de base participativo, se identificaron y priorizaron siete prcticas clave. Por ello la Mesa de Concertacin de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), organismo que cuenta con una importante representatividad de la sociedad civil organizada, consider de inters pblico promover estas prcticas clave priorizadas en las familias y comunidades, a travs de las redes de diferentes actores sociales. Las prcticas priorizadas han sido:

Con los servicios de salud

Mejorar las habilidades del personal de salud para la

atencin integral del nio y la mujer gestante, con calidad y calidez.

Fortalecer

Lactancia Materna Exclusiva Alimentacin Complementaria Adecuado consumo de micronutrientes Medidas adecuadas de higiene Cuidado en el hogar del nio enfermo Identificacin de signos de peligro y bsqueda
ayuda

el sistema de vigilancia comunitaria de salud y el sistema de referencia y contrarreferencia de base comunal. los servicios de salud para que brinden una atencin con enfoque de promocin de la salud.

Reorientar

5.
de

Estrategias

En la implementacin del proyecto, se siguieron las siguientes lneas estratgicas:

176

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Movilizacin de actores sociales: Todos los actores sociales de la localidad que previamente fueron capacitados, formaron una red que permiti llegar a todas las comunidades, generando un proceso continuado y flexible de educacin, entre adultos, sobre las prcticas clave que difundan entre sus asociados y familias de la comunidad.

Mesa de Concertacin de Lucha Contra la Pobreza, la incorporacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI, dentro del Plan Estratgico de Desarrollo de la Provincia de Huancan. La coordinacin interinstitucional lograda en la primera etapa del proyecto, se vio debilitada por el cambio permanente de autoridades (educacin, salud, gobernadores, Subprefecto y otros). Por eso en la segunda fase, la principal estrategia para la ejecucin de las actividades estuvo basada en la focalizacin por distritos, siendo los principales actores responsables de la coordinacin de las redes en el nivel local el equipo AIEPI, el personal de salud y los especialistas de la UGEL. Sin embargo, es importante resaltar que durante el trabajo con cada una de las redes de actores sociales, se mantuvo una coordinacin permanente con sus principales autoridades y representantes, tanto a nivel Provincial como a nivel de los ocho distritos que comprende la Provincia, logrando su participacin en la planificacin, convocatoria, ejecucin y monitoreo de las actividades planteadas con cada una de las siguientes redes: educativa, de clubes de madres, de comits de vaso de leche, de gobernadores y tenientes gobernadores, de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) o promotores de salud, voluntarios de Cruz Roja y red de salud, con quienes se trabaj tanto en la primera como en la segunda fase del Proyecto. La poblacin tambin tuvo una participacin permanente en el desarrollo de las siguientes actividades:

Gestin

con planificacin de base: La participacin constante del conjunto de personas a quienes afecta el problema en el anlisis, actividades y gestin del proyecto y las decisiones que afectan su situacin, permiti la socializacin permanente del proceso de cambio, su contribucin en la formacin de un grupo de base demostrativo y crtico para influir en el cambio del resto en la comunidad. del trabajo de AIEPI Comunitario por distritos: Estrategia que se dio para lograr mayor participacin de los actores sociales del mbito de cada puesto de salud, con la finalidad que el personal de salud pueda hacer una programacin conjunta de las actividades de salud y as mismo realice el seguimiento de las acciones priorizadas en los distintos talleres de capacitacin

Focalizacin

6.

Organizacin comunitaria

La poblacin Aymara, est constituida por comunidades aguerridas y luchadoras, capaces de lograr un nivel de organizacin con el fin de defender sus derechos y alcanzar sus objetivos. En esta realidad el proyecto AIEPI Comunitario, viene a fortalecer esta organizacin comunitaria, a travs de la metodologa de Planificacin de base usada a la largo del Proyecto, que permiti analizar la problemtica de salud materna e infantil con los distintos actores sociales y comunidad en general, los cuales asumieron como suyo el problema y cuestionando constantemente el porqu del mismo, identificando las causas y lo ms importante y planteado soluciones. Se lleg a la conclusin que de que de no intervenir a favor de la niez y las gestantes, las consecuencias seran fatales. Por ello se plantearon las siguientes acciones que permitieron evitar enfermedades y muertes de nios y madres:

Actividades

de informacin y sensibilizacin: Cada una de las redes de actores sociales, despus de ser capacitados en las prcticas clave, desarroll actividades de informacin y sensibilizacin en sus respectivas comunidades donde se logro una masiva participacin de la poblacin.

Visitas

domiciliarias: Las familias y poblacin en general, tuvieron una buena apertura frente a las visitas domiciliarias que algunos actores sociales desarrollaron (ACS, voluntarios de CRP entre otros). , y marchas de salud: Otra manifestacin de la participacin de la poblacin fue a travs de: la asistencia a las campaas de salud, marchas de sensibilizacin, marcha de lanzamiento, festival de salud, para lo que elaboraron pancartas con mensajes de salud. Siendo partcipes de los concursos: Beb mamn, Bebs gateadores y Nios sanos bien alimentados, en las que se cont con la participacin de CARE. de limpieza comunal: La poblacin organizada particip en las campaas de limpieza comunal, limpieza de pozos y tanques de agua.

Campaas

a. Participacin, redes y coordinacin intersectorial

Este concepto y metodologa inicial del Proyecto, permiti la construccin de condiciones favorables para lograr el involucramiento de los actores sociales, el mismo que durante la primera etapa del proyecto se vio concretizado por la conformacin del equipo de gestin, que convoc a representantes de las diferentes redes sociales presentes en el distrito. Bajo esta perspectiva, el equipo de gestin, present y motiv a la

Campaas

177

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuando nos instalaron el agua a mi comunidad no nos ensearon como cuidar el pozo cuando me capacitaron a m y a los tenientes nosotros les hablamos a mi pueblo y ahora nos hemos organizados todos, mujeres y varones para limpiar el pozoahora el agua es ms limpia...
(Sra. Rosa Luque Club de Madres Nueva Esperanza Huancho).

antes solo los hombres se capacitaban ahora las mujeres tambin sabemos... por eso cuando me entero de que hay una embarazada la envo a la posta para que le controlen por su bien y el de la wawa
Sra. Hilda Callata Presidenta de vaso de leche Yarecoya).

A continuacin, se presentan en forma resumida como ha sido el trabajo con cada una de las Redes Sociales involucradas: 1) Organizaciones de base: Las organizaciones de base surgen como respuesta a las mltiples necesidades y problemas que tiene una poblacin, con el objetivo de buscar en forma conjunta las soluciones y alternativas que les permita mejorar sus condiciones de vida. En el mbito del Proyecto, se identificaron y se trabaj con los clubes de madres y los comits de vaso de leche. 2) Red de clubes de madres y comits de vaso de leche: Estas organizaciones de base, convocan a madres de familia, con el objetivo de generar estrategias que les permitan contribuir con el sustento de su hogar. Los comits de vaso de leche especficamente, fueron creados por Resolucin Municipal, para ser beneficiadas con la entrega mensual de productos lcteos para familias con gestantes, lactantes y nios menores de seis aos. Durante la primera fase del proyecto se trabaj con mayor nfasis con los clubes de madres, quienes posteriormente se fueron debilitando como organizaciones de base por cuestiones polticas, por lo que en la segunda etapa el trabajo estuvo enfocado a los comits de vaso de leche. A travs de la coordinacin con los comits distritales, se logr la participacin de las presidentas de ambas organizaciones en talleres de capacitacin sobre las prcticas clave priorizadas en el Proyecto. Cada uno de estos talleres culmin con la firma de compromisos y elaboracin de planes de trabajo, siendo estas algunas de las actividades realizadas: Informacin y sensibilizacin: Difusin de mensajes sencillos durante sus reuniones de socias, sobre temas como: importancia del control de gestantes, importancia de la atencin del parto por el personal de salud, difusin del Seguro Integral de Salud (SIS), promocin de la Casa de Espera en Huancan, importancia de la higiene y la identificacin de signos de peligro en el menor de cinco aos y la gestante.

Para el desarrollo de estas actividades de informacin sobre las prcticas priroizadas, cada presidenta planific sus reuniones en forma conjunta con el personal de salud, con el objetivo que los ltimos fortalecieran y apoyaran la labor de las presidentas. Exhibicin de platos balanceados: Con motivo de la celebracin del da de mundial de la alimentacin, el festival de salud y el aniversario de la Provincia de Huancan, se desarroll la exhibicin de platos balanceados a base de productos tpicos de la zona. Demostracin de preparacin de dietas balanceadas: Como una manera de abordar el tema nutricional en forma prctica y didctica, las Presidentas capacitadas de las organizaciones de mujeres, desarrollaron demostraciones basadas en dietas balanceadas para los nios, basados en productos de la zona; esta actividad motiv la participacin de los diferentes actores sociales y poblacin en general. Por otro lado, las organizaciones de mujeres han sido las principales participantes de las actividades masivas, pese a que no se ha desarrollado un monitoreo sistemtico de esta red, se tiene conocimiento de las mltiples actividades que han realizado. 3) Sistemas de Vigilancia Comunal (SIVICO): Otras organizaciones de base motivadas por el sector salud fueron los SIVICO, que estn integrados por lderes comunales, promotores de salud, presidentas de club de madres y vaso de leche, y cuya funcin principal es la de velar por la salud de la comunidad, manteniendo una coordinacin permanente con los Servicios de Salud. Actividades: Elaboracin del croquis y realizacin de un censo comunitario Participacin en las campaas de vacunacin Organizacin comunitaria para la referencia de casos 4) Red de gobernadores y tenientes gobernadores: Esta red esta constituida por miembros de la poblacin tanto a nivel distrital (Gobernador) y a nivel comunitario (Teniente Gobernador), quienes representan al Gobierno Central, y cuyas funciones son: Velar por el cumplimiento de las leyes y los derechos del nio y la mujer, recepcionar y canalizar las denuncias sobre la violacin de los derechos

178

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

humanos, mantener y velar el orden pblico y la seguridad de la poblacin. A nivel del mbito del proyecto se cuenta con ocho Gobernadores que son designados por el representante del Gobierno Central a nivel regional (Prefecto), y 411 Tenientes Gobernadores, designados en forma rotativa por la comunidad por un periodo entre seis meses a un ao. Para el desarrollo de actividades con esta red, se mantuvo una coordinacin estrecha con los Gobernadores, quienes adems de participar en las actividades fueron los responsables de la convocatoria de su red a los talleres de capacitacin sobre las prcticas priorizadas. Como resultado de estas actividades se logr los siguientes compromisos de los Tenientes Gobernadores: Captacin, seguimiento y referencia: Los tenientes gobernadores se comprometieron a captar, dar seguimiento y referir a las mujeres embarazadas y nios menores de cinco aos a los establecimientos de salud, con el objetivo de asegurar el control prenatal, el parto institucional y la salud de los nios.
Para m como autoridad, es importante conocer cuantas mujeres de mi comunidad estn embarazadas y cuantas han cumplido con su control y quienes no han cumplido para ir a ver para que cumplan
Sr.Teniente gobernador Yarecoa.

educativa y su potencialidad. Los participantes a estos talleres (directores de instituciones educativas y maestros), elaboraron planes de trabajo y asumieron el compromiso de movilizar a la comunidad educativa (profesores, alumnos y padres de familia), en la promocin de las prcticas clave priorizadas, tanto dentro de los centros educativos como en la comunidad. Entre los principales compromisos y actividades planteadas se encuentran la siguientes: Capacitacin a los docentes de cada centro educativo involucrado: Uno de los principales compromisos asumidos por los directores y los docentes capacitados, fue la capacitacin del 100% de los docentes de la institucin educativa al que representaban. Difusin de las prcticas clave priorizadas: Al conocer los mensajes clave, el personal capacitado se comprometi a compartirlos con los alumnos durante las clases y en la formacin diaria, as como con los padres de familia, incorporando el abordaje de las prcticas clave en la agenda de las reuniones peridicas. Festivales y campaas de salud: En este aspecto se comprometieron a desarrollar actividades tales como: marchas, campaas, festivales con el objetivo de promover y difundir prcticas priorizadas dentro la comunidad educativa. Concurso al interior de las aulas y centros educativos: Los docentes se comprometieron a promover en los diferentes centros educativos el desarrollo de concursos nter aulas de peridicos murales, declamacin potica, afiches, con temas alusivos a las prcticas clave priorizadas (Lactancia Materna Exclusiva, Alimentacin Complementaria, Higiene etc.). Mejoramiento y arreglo de los ambientes: Entre las actividades en este grupo fueron consideraras: Mantenimiento y construccin de letrinas, cloracin del agua, implementacin de basureros, implementacin y mejoramiento de los espacios de aseo dentro del aula.
en nuestro centro educativo estamos promoviendo mucho los aspectos de higiene y alimentacin del nio, por eso en cada oportunidad que tenemos estamos recordndoles a los nios estos aspectos. Como vern estamos tratando de mejorar el ambiente escolar, ahora hemos puestos basureros, hemos mejorado los servicios higinicos, como en Huancan slo hay agua por horas, por eso hemos construido una pozo para poder guardar agua y recordar a los alumnos que deben de lavarse las manos mientras estn en el centro educativo nosotros estamos pendientes de eso, ojal que poco a poco en sus casas tambin cambien.
(Prof. Jos Murillo CE 72290 Brigadier Pumacahua).

Promocin y difusin de las prcticas priorizadas: Los tenientes gobernadores se comprometieron a informar sobre las prcticas priorizadas a la poblacin de su comunidad durante sus asambleas comunales en coordinacin con el personal de salud 5) Red educativa: Este actor social, a nivel de la provincia de Huancan, cuenta con una amplia red, conformada por maestros, alumnos, padres de familia (APAFA) de los centros educativos de los cuatro niveles: Preescolar, primaria, secundaria y superior. Durante las dos etapas del Proyecto, la participacin de esta red ha sido importante tanto a nivel de los directores de las instituciones educativas involucrados, como de los Especialistas de la Unidad de Gestin Educativa Local (UGEL), quienes estuvieron involucrados en la planificacin, ejecucin y monitoreo de las actividades en las que particip y se comprometi su red. Con el objetivo de abarcar a un porcentaje significativo de esta red se desarrollaron talleres de capacitacin descentralizados en cada uno de los ocho Distritos. Durante el desarrollo de estos talleres, los especialistas de la UGEL, participaron como facilitadores, abordando temas relacionados a la red

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Seguimiento y monitoreo a los centros educativos: Con la finalidad de evaluar las actividades realizadas por los centros educativos involucrados, los especialistas de la UGEL, incorporaron en sus visitas de supervisin la ficha de seguimiento de la Red Educacin formulada por el equipo tcnico. En la primera etapa del Proyecto, el Profesor Hugo Magnate, especialista de educacin primaria de la UGEL Huancan, desarroll un monitoreo, con el objetivo de conocer el cumplimiento de los planes de trabajo elaborados en el primer taller de capacitacin. En la segunda etapa, los talleres de capacitacin se desarrollaron a finales del ao escolar, por lo mismo los planes fueron elaborados para ser ejecutados durante el ao escolar 2006. Para asegurar su cumplimiento los directivos de la UGEL, asumieron el compromiso de incorporar las actividades planteadas en los planes anuales del sector educativo, de esta manera su monitoreo ser incluido en el plan de supervisin de los especialista de la UGEL. 6) Cruz Roja Peruana: A nivel de la Provincia de Huancan se cuenta con una filial de la Cruz Roja que convoca a 75 voluntarios, los mismos que participan en las distintas direcciones: socorro, juventud, capacitacin y salud. Por ser la provincia una zona de alta prevalencia de emergencias, debido a fenmenos naturales (inundaciones, friaje, sequas, entre otros), la Cruz Roja es reconocida como una institucin de amplia credibilidad y trayectoria en el apoyo y asistencia a la poblacin en caso de estas emergencias. En tal sentido es convocada y miembro de las reuniones interinstitucionales de la Provincia. A partir de la implementacin del Proyecto la percepcin de la poblacin de este rol, se vio fortalecido al ver a los voluntarios involucrados en actividades de educacin en prevencin y promocin de la salud. Al mismo tiempo de ser cogestores de proyectos de movilizacin social. Durante las dos etapas del proyecto, se convoc y capacit a los voluntarios, en temas relacionados a las prcticas priorizadas, a las estrategias de educacin de adultos y preparacin de materiales educativos, lo que les permiti fortalecer su accionar: Informacin y sensibilizacin durante los operativos de emergencia: Las emergencias en Huancan son atendida por la Cruz Roja a travs de la distribucin de donativos y aprovechando la multitud, se imparten charlas sobre las prcticas clave para el cuidado de la salud del nio y la madre mediante la metodologa de educacin de adultos. Teatro de salud: En coordinacin con los directores de los centros educativos los voluntarios han

desarrollado teatros de salud dirigidos para los alumnos de las instituciones educativas, as mismo en reuniones de organizaciones de base y festivales de la salud. Capacitacin a la comunidad sobre el mtodo SODIS: se hizo las capacitaciones con los voluntarios a las diferentes comunidades sobre el tratamiento de agua con el mtodo SODIS. Charlas y visitas domiciliarias a las familias de la comunidad sobre las prcticas claves de salud. A partir de la ampliacin del Proyecto al nivel provincial, se ha logrado convocar a un mayor nmero de voluntarios en cada uno de los distritos involucrados, fortaleciendo de esta manera la posicin de la filial Huancan. 7) Red de Servicios de Salud: La Provincia de Huancan es jurisdiccin del a Red de Salud Huancan, (seis distritos) y la Red de Salud San Romn (dos distritos), correspondientes a cuatro microrredes de estas dos redes de salud. Las acciones desarrolladas con esta red estuvieron dirigidas a mejorar la calidad de la atencin, el acercamiento con la comunidad y el fortalecimiento de las acciones preventivas y promocionales Por otro lado, como ya se mencion antes, durante la segunda etapa del proyecto, el personal de salud particip activamente en la coordinacin, planificacin y ejecucin de las actividades descentralizadas con los actores sociales, facilitando el trabajo al equipo tcnico. A lo largo del Proyecto se desarrollaron actividades de capacitacin dirigidas tanto al personal profesional y tcnico en temas tales como: AIEPI Clnico, AIEPI Comunitario para ACS, AIEPI Comunitario y el trabajo con actores sociales, metodologa de educacin de adultos, sistema de vigilancia comunal, calidad y calidez, entre otros. Por otro lado, en el nivel regional se conform una red de facilitadores en AEIPI Clnico y AIEPI Comunitario y el trabajo con actores sociales, los mismos que son miembros de la Red de Salud Huancan, Red Macusani, Red Sandia. Como resultado de estas capacitaciones se elaboraron planes de trabajo, que contemplaban actividades tales como: Reuniones de problematizacin y coordinacin: El personal de salud planifica, organiza y desarrolla reuniones de problematizacin y coordinacin con los principales actores de la comunidad, donde comparte la informacin relacionada a la salud infantil y

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

materna (Inmunizaciones, Crecimiento y Desarrollo, Control Prenatal, Parto Institucional, entre otros), analizando con la poblacin las causas y planteando acciones y acuerdos para mejorar. Entre ellas tenemos: La planificacin de reuniones educativas con los clubes de madres. Demostracin de lavado de manos. Compromiso de las presidentas de club de madres, tenientes para la captacin y referencia de nios sin vacunacin, con signos de peligro, Recin nacidos y mujeres gestantes.
el 2003 solo he tenido un caso de neumona, porque ahora las mams traen a sus nios cuando se ponen mal y prevenimos as que no se compliquen en neumona
(Tec. Pascuala Vera Ramos - P Tejenapata). .S.

des sociales, en especial comits de vaso de leche, tenientes gobernadores y agentes comunitarios de salud de su jurisdiccin. Conformacin de los SIVICO, lo que fue promovido directamente por el Proyecto y por el Ministerio de Salud, y a partir de esta experiencia se expandi con el apoyo de otras organizaciones, tales como CARE, entre otros. 8) Red de ACS (Agentes Comunitarios o Promotores de Salud): Esta red est conformada por Agentes Comunitarios de Salud, quienes son elegidos y reconocidos por su comunidad, y cuya funcin es la de velar por la salud de su comunidad, en especial la de los nios y la de las gestantes. Para el trabajo con esta red social, el equipo tcnico, en coordinacin de los servicios de salud, identific y convoc a los ACS existentes en cada una de las comunidades, pues el proyecto no promovi la eleccin de otros. Una vez identificados se desarrollaron talleres de capacitacin en AIEPI Comunitario para ACS, comprometindose a realizar las siguientes actividades: Mapeo comunal: Esta actividad permiti la identificacin del nmero de nios menores de cinco aos, gestantes, familias, adems de identificar problemas de saneamiento bsico, principales problemas de salud, entre otros. Visitas domiciliares: A partir de la informacin generada en la actividad anterior, los ACS priorizaron con criterio de riesgo a las familias, y desarrollaron visitas domiciliarias para promover las prcticas priorizadas e identificar signos de peligro. Referencia de casos: Otro aspecto importante que se fortaleci con los ACS fue la referencia de nios menores de cinco aos y gestantes con signos de alarma y su respectiva referencia a los establecimientos de salud. Charlas educativas a grupos de madres sobre las prcticas priorizadas. 9) Gobierno local: Durante la primera etapa del Proyecto, el Alcalde fue integrante del Comit de gestin de AIEPI y como Presidente de la Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza, ha venido participando y respaldando las actividades masivas que se han desarrollado en el transcurso del ao. Por otro lado a lo largo del Proyecto, apoy con el financiamiento del 40% de tarifas de difusin de mensajes de salud por la emisora radial del municipio, del mismo modo ha cedido media hora cada sbado para el abordaje de los temas de salud.

Radar de gestantes: A travs de esta tcnica, el personal de salud realiza un seguimiento a las gestantes de las diferentes comunidades, con el objetivo de asegurar el cumplimiento del control prenatal y el parto institucional. Esta actividad la desarrollaron en forma coordinada con los tenientes gobernadores y los agentes comunitarios de salud. Implementacin de Casas de Espera: Basados en la experiencia de la casa de espera del distrito de Huancan, el personal de salud, se comprometi en iniciar las gestiones para implementar casas de espera en los distritos sedes de las microrredes de salud, a nivel del Gobierno Municipal, Comunidad y ONGs. Hasta el momento se tiene conocimiento que tres centros de salud lo vienen haciendo (C.S. Rosaspata, C.S. Vilquechico, C.S. Cojata). Por otro lado con el apoyo del Proyecto de Apoyo a la Reforma del Ministerio de Salud (PAR SALUD), se desarrollaron planes de gestin en sus zonas de intervencin para la implementacin de los mismos. Mejoramiento de la calidad de atencin: Durante la primera etapa del Proyecto, se inicio la implementacin de los buzones de sugerencia a nivel de los establecimientos de salud, con el objetivo de conocer, analizar y plantear soluciones a las quejas y sugerencias que la poblacin manifestaba respecto a la calidad de la atencin. En la segunda etapa, se desarrollo la aplicacin de encuesta de satisfaccin del usuario, a nivel de los establecimientos una vez y a nivel del hospital de referencia cada seis meses, generando compromisos y tareas en el nivel del personal de salud. Seguimiento del trabajo de las redes sociales: En este aspecto, el personal de salud se comprometi a realizar reuniones de seguimiento con las re-

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b. Indicadores del Proyecto Nivel de distritos:

En el 100% (ocho) de distritos se vienen desarrollando actividades de promocin de las prcticas priorizadas a travs de la Red Educativa En el 87,5% (7/8) de distritos se vienen desarrollando actividades de promocin de las prcticas priorizadas a travs de la red de ACS En el 75% (6/8) de distritos se vienen desarrollando actividades de promocin de las prcticas priorizadas a travs de la Red de Tenientes Gobernadores, Servicios de Salud y Comits de Vaso de Leche

100% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la red de Voluntarios de la Cruz Roja

Nivel de la Red de Servicios de Salud:

28,6% (10/35) de personal de salud capacitado en AIEPI Clnico

54,3% (70/153) de personal de salud capacitado en AIEPI Comunitario 50% (2/4) de microrredes de salud cuentan con Casas de Espera 100% (4/4) de centros de salud cuentan con buzones de sugerencias 100% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la Red de Salud 60,7% (17/28) de personal de salud desarrollando actividades de promocin de las prcticas clave priorizadas. 100% (28) de establecimientos de salud cuentan con radares de gestantes.

Nivel de familias:
38.689 familias informadas sobre las prcticas priorizadas

Nivel de actores sociales:

13 redes de actores sociales convocados a participar en el proceso 53,8% (7/13) de actores involucrados en el Proyecto

Nivel de los Agentes Comunitarios de Salud (Promotores de salud):

92% (83/90) ACS capacitados en AIEPI Comunitario 687 visitas domiciliarias realizadas por los ACS 7.943 familias informadas sobre las prcticas priorizadas por los ACS 276 referencias de nios y gestantes con signos de peligro a los Establecimientos de Salud

Nivel de Red Educativa:

49,6% (119/240) de centros educativos involucrados en el proyecto

15,9% (185/1.167) de maestros capacitados por el equipo local 17%(172/982) maestros capacitados por los maestros que previamente recibieron capacitacin por el proyecto 2.817 alumnos informados sobre las prcticas priorizadas 1.220 padres de familia informados sobre las prcticas priorizadas 75% de actividades cumplidas del plan de trabajo de la Red Educativa

Nivel de los Gobernadores y Tenientes Gobernadores:

75% (6/8) de gobernadores capacitados. 63,3% (260/411) de tenientes gobernadores capacitados en las prcticas priorizadas. 15.480 familias informadas sobre las prcticas priorizadas a travs de los tenientes gobernadores

Nivel de Los Comits de Vaso de Leche:

72,67% (234/322) de presidentas de vaso de leche capacitadas 4.680 familias informadas sobre las prcticas priorizadas

Nivel de la Red de la Cruz Roja Peruana:

75 voluntarios de la Cruz Roja invitados a participar en el Proyecto 100% (75) de voluntarios capacitados 30,6% (23/75) de voluntarios desarrollando actividades de promocin de las prcticas clave 407 visitas domiciliarias realizadas por los Voluntarios capacitados 3.512 familias informadas sobre las prcticas priorizadas a travs de los Voluntarios de salud

Resultados
1. Fortalecimiento de capacidades locales
Durante la ejecucin del Proyecto, se han instalado capacidades locales en el Ministerio de Salud, en la Cruz Roja y otros actores sociales, especialmente en: Meto-

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

dologa de Planificacin de Base, trabajo con actores sociales, trabajo intersectorial. Esto puede ser observado en el Cuadro 1: CUADRO 1
Fortalecimiento de capacidades proyecto Promocion de prcticas clave - Provincia de Huancan, Puno Actores sociales Docentes Animadoras de PRONOEI Voluntarios de Cruz Roja Personal de salud Promotores de salud Lderes Comit de Vaso de leche Gobernadores, tenientes gobernadores Club de madres TOTAL No 185 27 75 95 83 302 266 45 1.078

Plan de parto Alimentacin del nio menor de cinco aos y de la

gestante

Lactancia materna
3. Resultados Epidemiolgicos al concluir las etapas del Proyecto
Al fin de la Primera Etapa del Proyecto (2002-2003), se increment el numero de embarazadas que acudieron a su control prenatal (2001=285 y 2003=438), y se increment el nmero de partos institucionales (2001= 210 y 2003= 456), Figura 1. Fugura 1
Tendencia del Control Prenatal y Parto Institucional. Distrito Huancan 2001 - 2003

2. Difusin de estrategia comunitaria y prcticas clave a travs de distintos medios de comunicacin

Para la difusin de las prcticas clave priorizadas en los niveles local y regional, el personal de promocin de la salud, voluntarios de la Cruz Roja y organizaciones de mujeres elaboraron cuas radiales y mensajes en TV en Aymara y Castellano. Se contrat espacios radiales, mediante cofinanciamiento del Municipio, y la difusin gratuita por la radio del la Red Huamanga. Entre las principales emisoras tenemos: Emisoras Locales: Radio Nevada Radio Pucar Radio TV Municipal Radio Red Emisoras Regionales: Radio Programas. Radio Onda Azul Radio Pachamama

Durante la Segunda etapa del Proyecto (2004 2005), las actividades se expandieron a toda la provincia de Huancan. Despus de dos aos de intervencin, se evidencia un incremento notable en el nmero de mujeres que cumplieron con su control prenatal y en el nmero de partos institucionales. Figura 2
Tendencia del Control Prenatal y Parto Institucional. Provincia Huancan 2003 - 2005

Paralelamente se desarroll la produccin y distribuy material impreso:

Folletos y trpticos AIEPI Comunitario: objetivos y prcticas claves priorizadas

Higiene y saneamiento bsico Lactancia materna exclusiva Alimentacin complementaria del nio Alimentacin de la madre gestante Importancia de control de la gestante Signos de peligro en el embarazo, parto y puerperio Atencin integral del nio menor de cinco aos Alimentacin del nio menor de cinco aos Afiche calendario

Fuente: Oficina estadstica Red Huancan.

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Al analizar los casos de EDA acuosa, se observa que se increment el nmero de casos en el 2005 (177) en relacin al 2003 (159). Figura 3
Casos de EDA con Deshidratacin Provincia de Huancan 2003 - 2005

Decisin

de la UGEL de incorporar dentro del Plan de Desarrollo Institucional 2006, los planes de trabajo de los centros educativos, desarrollados en el marco de la promocin de las prcticas priorizadas. la provincia de Huancan (ocho distritos), que benefici a una poblacin de 83.409 habitantes.

Expansin del proyecto AIEPI Comunitario a nivel de

Conformacin de una red regional de facilitadores

del AIEPI Clnico, AIEPI Comunitario para ACS y AIEPI Comunitario y el trabajo con redes sociales.

Implementacin de Casas de Espera en tres microrredes, promoviendo el parto institucional, respetando sus costumbres y creencias saludables.

El personal de MINSA reconoce que la metodologa del

componente Comunitario de la Estrategia AIEPI: Planificacin de base y trabajo con actores sociales se constituye en una estrategia que permite el acercamiento entre los servicios de salud y la comunidad.
despus de reunirnos con las autoridades y la comunidad hemos podido dar respuesta a sus pedidos... por ejemplo tenemos un plan elaborado con las presidentas de club de madres para visitarlas a sus comunidades y conversar sobres los temas de salud con todas las sociasadems ahora vienen ms al puesto...
(Tec. Vilma Vizarro- P Acocoyo). .S.

Fuente: Oficina estadstica Red Huancan.

Discusin
1. Principales logros del Proyecto
Proyecto construido por miembros del MINSA y de la Cruz Roja, ambas involucrando a sus Instituciones del nivel nacional, hacindoles participar del proyecto.

Conformacin del equipo tcnico que conduce el

Incremento

En la primera etapa del proyecto, la conformacin

del equipo tcnico constituido por el ADE, gobernacin, Central de Mujeres, Central del Programa del Vaso de Leche, CARE, que conocen los fines y objetivos del Proyecto.

de las mujeres que cumplen con su control prenatal e incremento de los partos institucionales a nivel de la provincia.

Insercin del tema de la Salud Infantil y Materna en

la agenda de la Mesa de Concertacin Interinstitucional de la Lucha contra la Pobreza, incorporando el componente comunitario de la estrategia AIEPI dentro del Plan Estratgico de Desarrollo de la Provincia de Huancan.

Declaracin de La Promocin de Las Prcticas Clave, como Actividad de Inters Pblico por parte de las autoridades provinciales y organizaciones de base, lo que signific un respaldo y reconocimiento para todas las actividades del proyecto.

Fortalecimiento

Participacin

y compromiso de los principales actores sociales presentes en la provincia desde el diagnstico local participativo, lanzamiento, ejecucin (a travs de planes de trabajo) y evaluacin del proyecto: Unidad de Gestin Educativa Local (UGEL), gobernacin de los ocho distritos, organizacin de mujeres (comits de vaso de leche), promotores de salud, salud, Cruz Roja.

de la labor del voluntariado de la Cruz Roja a travs de la difusin de las prcticas clave y mensajes de salud a la comunidad durante los operativos de emergencia, visitas domiciliarias permanentes a nivel de la provincia.
...a partir de la capacitacin que tuvimos en el AIEPI y las prcticas clave, en los operativos de emergencia por el friaje y las inundaciones damos charlas de cmo prevenir y cuidar la salud de los nios...
(Aurora Cutipa Mamani Voluntaria de Cruz Roja Filial Huancan).

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

El Municipio Provincial, de Huancan a travs de la

oficina de relaciones publicas cofinanci la difusin de los sport radiales relacionados a las prcticas clave priorizadas, del mismo modo permiti hacer pblico las diferentes actividades del proyecto a travs de los noticieros radiales y televisivos de la provincia, cabe mencionar que los municipios distritales apoyan en la convocatoria a los participantes, facilitan sus locales, se comprometen en la supervisin de la difusin de las prcticas saludables a las organizaciones del programa vaso de leche.

Al analizar los casos de EDA acuosa, se puede observar que se increment el nmero de casos en el 2005 (177) con relacin al 2003 (159). Esto es debido a que ms madres llevan a sus nios menores de cinco aos a los establecimientos de salud, y al mismo tiempo se evidencia una disminucin de casos de diarrea con deshidratacin, pues estas madres acuden ms oportunamente en busca de ayuda.

3.

Dificultades observadas en el proceso

motivos electorales, cargos de confianza, cumplimiento del perodo de gestin

Cambio de autoridades distritales y comunales por

Institucionalizacin de la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades prevalentes de la Infancia (AIEPI) en el primer nivel de atencin en la Regin Puno a travs de la Resolucin Directoral Regional No 0182-2004-DIRESA-PUNO/OEP A partir de . la cual la metodologa del proyecto ser replicada en toda la regin.

Falta de liderazgo del nuevo Alcalde, quien preside

la Mesa de Concertacin de Lucha Contra la Pobreza, debilit el impulso que el Proyecto tuvo en los primeros meses de su ejecucin

Fortalecimiento

de capacidades locales: Como ha sido sealado, en el transcurso de la ejecucin del proyecto, se han venido instalando algunas capacidades locales tanto en el ministerio de salud como en la cruz roja, as mismo a nivel de educacin, organizaciones de base, agentes comunitarios en diversos aspectos, especialmente en la metodologa de Planificacin de base, trabajo con actores sociales, trabajo intersectorial. Los resultados se muestran en el Cuadro 1.

No se realiz un monitoreo y seguimiento sistemtico de los planes que constituyen la expresin de los compromisos de las redes de actores sociales, por lo que no se puede registrar el movimiento generado en cada una de las redes

nivel provincial, la inaccesibilidad a los distritos, limita el mayor contacto con los actores sociales, y dificulta el monitoreo de las actividades madas por el desembolso tardo del presupuesto

Discontinuidad del desarrollo de actividades progra Poco involucramiento del nivel regional del Ministerio de Salud

2.

Datos epidemiolgicos

El anlisis realizado indico que el Proyecto ha contribuido al notable incremento en el numero de mujeres embarazadas que acudieron a su control prenatal (2001=285 y 2003=438), as el incremento observado en el nmero de partos institucionales (2001= 210 y 2003= 456) (Figura 1), a travs de las actividades de difusin, informacin y movilizacin de la practica priorizada nmero 16: Cuidados y atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, mediante los promotores de salud, tenientes gobernadores, presidentas de organizacin de mujeres y personal de salud se han visto fortalecidas al implementarse la La Casa de Espera, (implementada con apoyo del Alcalde con el objetivo de facilitar el acceso a los servicios de salud para la atencin del parto para aquellas mujeres de las comunidades ms lejanas). Durante la segunda etapa del Proyecto (2004 2005), las actividades se expandieron a toda la provincia de Huancan. Despus de dos aos de intervencin, se puede evidenciar un incremento notable en el nmero de mujeres que cumplieron con su control prenatal y el nmero de partos institucionales.

Percepcin

errada de la comunidad de que todo Proyecto es sinnimo de obras de infraestructura, equipamiento u otros

4.

Sostenibilidad

La institucionalizacin de la estrategia AIEPI en la Direccin Regional de Salud Puno, constituye un aspecto importante para asegurar la sostenibilidad de las intervencin, la misma que est respaldad por la incorporacin en el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). La implementacin de los componentes Clnico y Comunitario requiere la elaboracin de normas que contemplen actividades de capacitacin y sobre todo de supervisin y monitoreo, aspectos que estn bajo la responsabilidad de la Direccin Regional de Salud. Otro aspecto favorable para lograr la sostenibilidad, es la incorporacin del componente Comunitario de la estrategia AIEPI en el Plan Estratgico de Desarrollo de la Provincia de Huancan. A nivel de las redes sociales, la Red Educativa, para asegurar la sostenibilidad, lo incorpor en sus planes de trabajo, producto de los talleres en el Plan de Desarrollo Institucional 2006, lo que

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

generar que el monitoreo de los planes por Centros Educativos sean parte del plan de supervisin de los especialistas de la UGEL.

2. 3. 4.

OPS. Gua para el desarrollo de proyectos comunitarios AIEPI. Proyecto Regional AIEPI Comunitario. OPS. Gua para el diagnstico local participativo. Componente comunitario de la estrategia AIEPI. OPS. Gua para realizar la encuesta de hogares sobre las prcticas clave que protegen la salud infantil. OPS. Prcticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y desarrollo del nio. Evidencia de las intervenciones. Serie OPS/FCH/CA/05.2.E. Gua de prctica y mensajes clave para actores sociales. Alianza Regional AIEPI Comunitario. OPS. Prcticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo infantil saludable (hoja informativa).

5.

Lecciones aprendidas
Planificacin de base se constituye como una metodologa participativa de reflexin y anlisis, la misma que est generando una serie de reacciones positivas de los actores sociales: educacin, gobierno local, organizaciones de base, Cruz Roja y salud y compromiso de las autoridades, proceso de abogaca que se debe ejercitar desde el nivel local, regional y nacional

La

5.

El xito del Proyecto depende del involucramiento

6.

El

trabajo con redes sociales fortalece la organizacin de la comunidad y facilita la difusin y la incorporacin de prcticas claves incluso a las comunidades ms lejanas gestin con la participacin de delegados o representantes de cada una de las contrapartes generan una planificacin de base adecuada todologa de planificacin de base en su trabajo con los actores sociales de su mbito, mejora la relacin con la comunidad, facilita su acercamiento y logra el involucramiento de los mismos en la solucin de los problemas de salud de su comunidad

7.

La

Cuando el personal de salud internaliza y usa la me-

En la implementacin de toda intervencin es necesario contar con informacin basal, que permita medir despus de un tiempo los efectos de la intervencin realizada

6.

Recomendaciones
al Equipo Local Regional en aspectos de monitoreo y evaluacin que permita un seguimiento sistemtico de las acciones y productos del Proyecto. tan el desarrollo secuencial de las actividades programadas

Fortalecer

Mejorar los mecanismos administrativos que permi-

Fortalecer el respaldo y asesoramiento del nivel nacional

Establecer un proceso de intercambio de experiencias en situ con los otros mbitos del Proyecto

Bibliografia
1. OPS. Alianza Regional AIEPI Comunitario, 2001 2005.

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Nivel de conocimientos de los padres sobre signos de alarma para llevar a un nio al servicio de salud, antes y despus de la aplicacin de la estrategia AIEPI en el programa wiay - Distrito de Pichanaki, Junn
Marlene Rojas Crdova*, Andrs Morn Tello*, Nrida Ovalle Meja*, Nilda Campos Acevedo*.

Resumen

Palabras Clave

AIEPI comunitario, conocimiento de signos, neumona, diarrea

Introduccin
La provincia de Chanchamayo se encuentra ubicada en el Departamento de Junn, lugar donde las prevalencias de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) alcanzan niveles elevados(1), ocupando las primeras causas de mortalidad en nios menores de cinco aos(2). Se ha podido observar en la provincia de Chanchamayo que la alta prevalencia e incidencia de IRA y EDA, especialmente en los nios menores de cinco aos, est asociada a las prcticas inadecuadas de higiene, presencia de parasitosis en nios, consumo de alimentos contaminados, factores climticos, el poco cuidado de los hijos por parte de la familia y el hacinamiento de la vivienda. Tambin se sabe que existe, entre los miembros de

la familia, desconocimiento de los signos de alarma para la bsqueda de atencin fuera del hogar. En el distrito de Pichanaki, provincia de Chanchamayo, la poblacin est formada por migrantes de la sierra central y por poblaciones indgenas Ashaninkas o Campas. Uno de los principales problemas asociados a la mayor gravedad de las enfermedades en nios menores de 36 meses atendidos en los servicios de salud, es la desconocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los nios acerca de los signos de alarma que indican que el nio debe ser visto de inmediato por personal de salud. Se ha observado que an cuando los servicios y el personal de salud estn accesibles a la poblacin, los nios enfermos no son lleva-

dos para ser atendidos por estos, sino que son tratados en el hogar con remedios caseros. En algunos casos, los nios son vistos por curanderos. La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de la enfermedad, y puede requerir que el nio sea tratado en un hospital, o incluso puede provocar su muerte. Por esta razn es muy importante que la comunidad conozca los signos de alarma que debe observar en un nio cuando est enfermo para llevar al nio inmediatamente al servicio de salud. La aplicacin del componente comunitario de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), es una alternativa que permite mejorar el conocimiento de la comunidad sobre los signos de alar-

CARITAS-Per

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Tercera Seccin

Objetivo: Determinar el impacto de la aplicacin efectiva de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de los padres y otros responsables del cuidado de los nios menores de tres aos acerca de los signos de alarma en general y de agravamiento de cuadros de infeccin respiratoria aguda o enfermedad diarreica aguda, para llevar al nio urgentemente a un servicio de salud para su atencin inmediata. Materiales y Mtodos: La estrategia AIEPI se aplic a partir de agosto del 2002 como parte de la intervencin del Programa Wiay, dedicado a la promocin comunitaria de la salud materno infantil, en el mbito de intervencin de Critas-Chanchamayo. Para este estudio prospectivo, a travs de un muestreo aleatorio simple, se seleccionaron a 111 madres con nios menores de tres aos de cuatro localidades del distrito de Pichanaki. Resultados: Luego de la aplicacin de la estrategia AIEPI, el 100% de las madres conocen al menos un signo de alarma de neumona en sus hijos e hijas menores de tres aos, el 90 % de las madres reconocen a la respiracin rpida como un signo de alarma de neumona y el 90% de las madres conoce al menos dos signos de alarma de bsqueda de atencin fuera del hogar para un nio o nia con diarrea. Conclusiones: La estrategia AIEPI, aplicada en las cuatro localidades del distrito de Pichanaki, logr cambiar los conocimientos de las madres sobre los signos de alarma en sus nios frente a casos de infecciones respiratorias y enfermedad diarreica aguda.

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

ma, toda vez que incluye un componente de consejera familiar al respecto durante la visita domiciliaria, que complementa la educacin para la salud dada durante la atencin de todos los nios en el servicio de salud, independientemente de su gravedad. Esta estrategia se ha implementado como parte de la intervencin en salud que desarrolla el Programa Wiay y que ejecuta Critas con las madres de nios menores de 36 meses.

capacitacin se extendi hasta los tres meses posteriores a la toma de la informacin basal. A las madres se les entreg tambin una cartilla educativa con los signos de peligro de los nios menores de 36 meses. En los lugares de reunin de las madres, as como en los servicios de salud de las comunidades participantes en el programa se han usado afiches relacionados al tema. Seguimiento continuo: En el perodo de aplicacin de la estrategia AIEPI, el personal profesional de salud de Critas visit, por lo menos dos veces al mes, cada una de las localidades participantes en el estudio para verificar el cumplimiento de las actividades de orientacin a las madres, que realizaron los agentes comunitarios de salud, las visitas domiciliarias y reforzar la capacitacin realizada por los agentes a las madres con nios menores de 36 meses. Trabajo coordinado con el MINSA: El personal que labora en los Centros de Salud del Ministerio de Salud de las localidades de Huantinini, Primavera, Alto Kimiriki y Pampa Camona, apoy en la aplicacin de la estrategia AIEPI fortaleciendo la labor de capacitacin realizada por los promotores a las madres y atendiendo a los nios transferidos con signos de alarma. Visitas domiciliarias: El tiempo que dur la aplicacin de la estrategia, los ACS realizaron visitas domiciliarias semanalmente a las madres con mayores dificultades de lecto-escritura para reforzar la capacitacin recibida en las reuniones educativas. Despus dos meses de haber concluido con la aplicacin de la estrategia, se procedi a medir los conocimientos de las madres sobre los signos de peligro. Esta medicin fue hecha mediante una encuesta similar a la anterior, pero aplicada por personal profesional del rea de la salud debidamente entrenado, diferente al que apoy en el estudio inicial. La intervencin dur ocho meses.

Objetivos
Determinar el impacto de la aplicacin efectiva de la estrategia AIEPI sobre los conocimientos de los padres y otros responsables del cuidado de los nios menores de tres aos sobre los signos de alarma en general y de agravamiento de cuadros de IRA o EDA para concurrir a un servicio de salud para que el nio sea atendido, en el distrito de Pichanaki. El trabajo debe permitir describir si el conocimiento de los signos de alarma en los padres de los nios menores de tres aos es modificado por la educacin de la familia sobre los signos de peligro, hecha por Agentes Comunitarios de Salud (ACS), previamente capacitados para la aplicacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Materiales y mtodos
El estudio fue prospectivo y longitudinal. Se realiz una evaluacin basal de los conocimientos de los padres sobre los signos de alarma en las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas para concurrir de inmediato al centro de salud en bsqueda de atencin, antes y despus de la aplicacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI. Implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI. La implementacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI consisti en lo siguiente: Capacitacin sobre los signos de alarma. Se realiz primero con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), quienes fueron entrenados para orientar a las madres, usando instructivos de capacitacin diseados para el ACS, previamente desarrollados y validados por el equipo tcnico del Programa Wiay en otras comunidades similares. Cada semana, los ACS realizaron reuniones con las madres para su capacitacin en este tema y en otros, realizando tambin un repaso sobre los signos de peligro. Toda esta capacitacin se realiz usando una adecuada metodologa de educacin de adultos. El proceso de

Poblacin y muestra
La poblacin estuvo conformada por madres de nios menores de tres aos de edad que viven en las localidades de Huantinini, Primavera, Alto Kimiriki y Pampa Camona, pertenecientes al distrito de Pichanaki, provincia de Chanchamayo. Las comunidades donde se desarroll el estudio presentan las siguientes caractersticas. Son pluriculturales, la poblacin migrante procedente de la sierra central del pas (Andahuaylas, Huancavelica, Ayacucho, Huancayo, Hunuco y Jauja). As mismo existen comunidades ind-

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

genas Ashninkas y Yaninshas, quienes mantienen sus propias creencias y costumbres. Tambin dentro de la jurisdiccin de intervencin existen poblaciones mixtas donde la convivencia entre colonos y nativos se hacen presente, desarrollndose entre sus miembros nuevos estilos de vida. La eleccin de la muestra se realiz en forma directa a travs del muestreo aleatorio simple. Para determinar la muestra, se ha tomado en cuenta la informacin basal del programa Wiay asociado al tema en estudio, habindose seleccionado los siguientes indicadores:

trumentos diseados para el estudio, los mismos que fueron validados previamente a su implementacin en dos localidades con similares caractersticas a las comunidades seleccionadas. Se tuvo especial cuidado en la seleccin de las encuestadoras, las cuales son profesionales del rea de la salud; esto facilit su capacitacin en el llenado de los instrumentos. La informacin recolectada fue procesada utilizando una base de datos en Access, diseada especficamente para este estudio, luego esta base de datos pas al programa SPSS para realizar las pruebas estadsticas.

Madres que conocen al menos un signo de la neumona en los nios menores de tres aos.

Resultados
Cuadro 1
Conocimiento materno de al menos un signo de Neumona en los nios menores de tres aos, antes y despus de la intervencin educativa de la estrategia AIEPI. n = 111 Madres que conocen al menos un signo de alarma de Neumona Si No TOTAL Grupo Antes N 102 9 111 % 90 10 100 Despus N 111 0 111 % 100 0 100 p<0,05 p

Madres que saben que la respiracin rpida es un

signo de alarma de neumona en los nios menores de tres aos.

Madres que conocen al menos dos signos de bsqueda de atencin fuera del hogar para un nio con diarrea. Dichos indicadores contienen a otros indicadores asociados a los signos de alarma del IRA y EDA del nio menor de tres aos. Unidad de muestreo: Madres de nios menores de tres aos Aceptamos la probabilidad de error del tipo I o ALFA ()=0,05 y tipo II o BETA ()=0,20. Considerando que el valor inicial aproximado es del 20% y esperando lograr con la intervencin el aumento al 35%, se obtiene el siguiente tamao de muestra. Se trabaj con la tabla del Anexo II. B, proporcionada por la OPS, en su publicacin de la serie HCT/AIEPI-27.E. Investigaciones Operativas sobre Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Tamao estimado de la muestra:

Cuadro 2
Conocimiento materno de la respiracin rpida como signo de posible Neumona en los nios menores de tres aos, antes y despus de la intervencin educativa de la estrategia AIEPI. n =111 Madres que saben que la respiracin rpida es un signo de posible Neumona Si No TOTAL Grupo Antes N 43 68 111 % 40 60 100 Despus N 98 13 111 % 90 10 100 p<0,05 p

n1 = 106 madres de nios menores de tres aos n2 = 106 madres de nios menores de tres aos
Para asegurar la calidad y cantidad de la informacin, se decidi aplicar 111 encuestas.

Cuadro 3
Conocimiento materno de al menos dos signos de bsqueda de atencin fuera del hogar para un nio con Diarrea, antes y despus de la intervencin educativa de la estrategia AIEPI. n =111 Madre conoce al menos dos signos de bsqueda de atencin para Diarrea Si No TOTAL Grupo Antes N 76 35 111 % 70 30 1 Despus N 105 6 111 % 90 10 1 p<0,05 p

Recoleccin de informacin
Para la recoleccin de informacin se hizo una encuesta al inicio de la intervencin en agosto del 2002 y otra encuesta final en mayo del 2007, dos meses despus de haber terminado la intervencin, utilizando los ins-

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 4
Conocimiento materno de diversos signos asociados a la Neumona o su gravedad en los nios menores de tres aos, antes y despus de la intervencin educativa de la estrategia AIEPI. n =111 Grupo Conocimiento del signo de alarma N Respiracin rpida Dificultad para respirar Fiebre Respiracin ruidosa No puede mamar o beber Tiraje subcostal 43 26 60 9 12 3 Antes % 40,00 23,40 54,10 8,10 10,80 2,70 Despus N 98 16 64 47 74 85 % 90,00 14,40 57,70 42,30 66,70 76,58 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Significancia estadstica

dro 1. Luego de la intervencin el 100% de las madres conoce al menos un signo de posible Neumona en nios menores de tres aos, habiendo subido 10 puntos porcentuales (p<0,05). Como se observa en el Cuadro 2, luego de la educacin impartida por los Agentes Comunitarios de Salud, 90 % de las madres participantes en el estudio reconocen la respiracin rpida como un signo de alarma de Neumona, mientras que antes de la capacitacin esta proporcin slo era del 40% (p<0,05). El Cuadro 3 nos muestra los efectos de la aplicacin de la estrategia AIEPI sobre el conocimiento de al menos dos signos de alarma de bsqueda de atencin fuera del hogar para un nio o nia con Diarrea. Se puede observar que luego de la aplicacin de la estrategia el porcentaje de madres conoce al menos dos signos de alarma se increment del 70% al 90% (p<0,05). Asimismo, se evalu el conocimiento de las madres sobre un grupo de signos asociados a la Neumona o a la gravedad de sta en los nios menores de tres aos (Cuadro 4), encontrndose que luego de la aplicacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI se increment significativamente la identificacin por parte de las madres de la respiracin rpida, el nio no puede mamar o beber y el tiraje subcostal como signos de alarma para llevar urgente a los nios con tos a los servicios de salud en busca de atencin (p<0,05). La fiebre y la dificultad para respirar no se incrementaron como signos de alarma mencionados por las madres (p>0,05). Tambin, se evalu el conocimiento de las madres de cada uno de los signos de alarma asociados a Diarrea en los nios menores de tres aos (Cuadro 5), encontrndose, que luego de la aplicacin del componente comunitario de la estrategia AIEPI, se increment significativamente el porcentaje de madres que reconocen a la sed intensa, el nio no puede mamar o beber y los ojos hundidos, como signos de alarma en los nios con Diarrea (<0,05). No se ha observado mayor modificacin en el conocimiento de las madres del signo de alarma de mucha caquita lquida o aguada, el vmito repetido, sangre en la caquita y la fiebre como signos de alarma en los nios o nias menores de tres aos (p<0,05). Los resultados obtenidos en el presente estudio nos indican que la aplicacin del componente comunitario, centrado en la educacin sanitaria proporcionada por los agentes comunitarios de salud, con los contenidos educativos de la estrategia AIEPI puede contribuir a lo-

Cuadro 5
Conocimiento materno de diversos signos asociados a la Diarrea o su gravedad en los nios menores de tres, aos antes y despus de la intervencin educativa de la estrategia AIEPI. n =111 Grupo Conocimiento del signo de alarma N Mucha caquita lquida o aguada Vmitos repetidos Sed intensa Bebe mal o no puede beber Fiebre Sangre en la caquita Ojos hundidos 89 30 16 14 27 1 16 Antes % 80,2 27,0 14,4 12,6 24,3 0,9 14,4 Despus N 91 8 63 60 32 4 99 % 82,0 7,2 56,8 54,1 28,8 3,6 89,2 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 Significancia estadstica

DISCUSIN
Los resultados de la aplicacin del componente comunitario, centrado en la educacin sanitaria, de la estrategia AIEPI acerca de los conocimientos de los padres sobre de los signos de alarma asociados a infeccin respiratoria aguda y enfermedad diarreica aguda en nios menores de tres aos muestra lo siguiente: Se puede observar que la aplicacin de la estrategia AIEPI en las cuatro localidades del distrito de Pichanaki tuvo resultados positivos, como puede verse en el Cua-

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

grar cambios en el conocimiento de las madres sobre los signos de alarma asociados a neumona e infeccin diarreica. En el caso de los signos de peligro en nios con Diarrea se obtuvieron cambios significativos en el conocimiento de los signos ojos hundidos, el nio bebe mal o no puede beber y sed intensa. La capacitacin brindada por los ACS a las madres, haciendo uso de una metodologa adecuada, las visitas domiciliarias semanales realizadas por los ACS para brindar consejera a las madres con mayores dificultades de lecto - escritura, y el trabajo coordinado con el personal tcnico de los cuatro establecimientos de salud del MINSA ubicados en el distrito de Pichanaki permitieron reforzar lo aprendido y atender adecuadamente los casos referidos para su atencin. Las visitas quincenales de acompaamiento realizadas por los tcnicos responsables del programa a los ACS, para reforzar su capacitacin y la de las madres, han contribuido a obtener los resultados. Asimismo, creemos que el material educativo diseado por el Programa Wiay para la capacitacin de las madres: Manual del Promotor de Salud para la Atencin Integrada de las Enfermedades ms Frecuentes de los Nios, las cartillas para las madres con los signos de alarma, las Guas para la atencin de nios con signos de alarma y los afiches e instructivos han sido de gran ayuda para el logro de los resultados.

3. 4.

Critas del Per (2002): Lnea de Base de Salud y Nutricin . Decisin Grfica S.A.C. BENGUIGUI, Y., Bossio, JC., Fernndez, HR.(2001) Investigaciones operativas sobre Atencin Integrada a las Enfermedades de la Infancia AIEPI. Wasgington, DC, EE.UU.: OPS/OMS. OPS.(1997) Propuesta de estrategias para el fortalecimiento de las redes de servicios ubicados en zonas indgenas. Ministerio de Salud, Per (2001) Manual del Promotor de Salud-Atencin Integrada de las Enfermedades ms frecuentes de los nios. Arte Digital Grfico S.R.L Critas del Per (2001): Aprendiendo a capacitar a promotores en Salud y Nutricin. Manual del Promotor. Decisin Grfica SAC. Critas del Per (2001): Aprendiendo a capacitar a las madres en Salud y Nutricin. Manual del Promotor. Decisin Grfica SAC. Tercera Seccin

5.

6.

7.

8.

Conclusiones
Estos hallazgos indican que la aplicacin de la estrategia AIEPI a nivel comunitario, centrado en la capacitacin a las madres brindada por los agentes comunitarios de salud, usando metodologas adecuadas: las visitas domiciliarias a las madres para brindar consejera, las visitas continuas de acompaamiento para reforzar lo aprendido, y la labor coordinada con los establecimientos de salud del MINSA, contribuyen a mejorar el conocimiento de las madres sobre los signos de alarma asociados a la Neumona y la Diarrea, y por ende en la atencin oportuna de estos casos en los establecimientos de salud.

Referencias Bibliogrficas
1. Ministerio de Salud. Per (2001) Unidad territorial de Salud Chanchamayo, Oficina de Estadstica. UTES Chanchamayo. Junn. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica(INEI). Per (2001): Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Per: FIMART SAC Editores e Impresores.

2.

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Proyecto Regional AIEPI Comunitario: Reporte y anlisis de la evaluacin del efecto del Proyecto en los actores sociales y las Prcticas Clave de salud familiar de reas rurales y urbano-marginales de Honduras, El Salvador, Nicaragua, Per y Bolivia
Anibal Velsquez MD, MPH*.

Resumen

Objetivo: Evaluar el Proyecto Regional AIEPI Comunitario en cinco pases: Bolivia, Nicaragua, Honduras, El Salvador y Per. Materiales y Mtodos: Se realizaron encuestas de lnea de base y se desarroll una intervencin sostenida de dos a tres aos. La evaluacin de los efectos se realiz comparando la proporcin de hogares que tienen prcticas saludables de la encuesta basal con la encuesta que se realiz al finalizar el proyecto. Resultados: El anlisis realizado en esta evaluacin, solo ha determinado asociaciones entre el Proyecto y el cambio en las prcticas clave que promociona el componente comunitario de AIEPI. El meta-anlisis de la magnitud de la asociacin ha mostrado que despus del Proyecto se ha incrementado el porcentaje de familias que se lavan las manos (OR global=1,5; IC95%:1,12,3); ms familias acudieron a los servicios de salud cuando los nios tienen tos y respiracin rpida (OR global= 1,35; IC95%: 1,0, 1,8); ms gestantes recibieron controles prenatales (OR global=1,4; IC95%: 1,1, 1,8) y sus partos fueron atendidos en establecimientos de salud (OR global= 1,9; IC95%: 1,0, 3,6). Segn este anlisis el Proyecto ha tenido mayor efecto en el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona (OR global= 2,9: IC95%: 2,3, 3,7), diarrea (OR global= 5,4; IC95%: 1,3, 23,4), del embarazo (OR global= 3,57; IC95%: 1,1, 3,6) y el puerperio (OR global= 11,3; IC95%: 1,8, 71,6); as tambin ms familias conocen formas de prevencin de accidentes en los nios por quemaduras (OR global= 4,3; IC95%: 3,1, 6,0) o ingesta de medicamentos (OR global= 1,3; IC95%: 1,1, 1,7). Por las caractersticas diferentes en las que se desarroll el Proyecto, tanto de la intervencin como de las caractersticas econmicas, sociales y culturales, los efectos del componente comunitario de AIEPI han sido diversos. En San Luis-Honduras, despus del Proyecto, ms hogares tienen prcticas adecuadas de lavado de manos y tratan el agua antes de beber, utilizan ms los servicios higinicos, dejan a los nios bajo el cuidado de adultos en ausencia de la madre y los partos los atienden en los servicios de salud; y ms madres conocen los signos de peligro de la neumona. En Cotahuma-Bolivia, el Proyecto est asociado con ms hogares que suministran hierro a los nios, que dejan a los nios bajo el cuidado de una persona adulta cuando la madre est ausente en el hogar, realizan sus controles prenatales y partos en los servicios de salud. As mismo, ms madres conocen los signos de peligro de muerte, los signos de alarma de la neumona y de la diarrea en los nios, y de los signos de alarma del embarazo y puerperio. En las localidades de Nejapa, Texacoangos y Panchimalco en El Salvador, despus del Proyecto ms hogares llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tenan tos y respiracin rpida, y realizaron sus controles prenatales y partos en los servicios de salud Conclusiones: El Proyecto estuvo fuertemente asociado con mejores conocimientos sobre los signos de alarma de muerte, de la neumona y de la diarrea en los nios, as como en los signos de alarma del embarazo y puerperio. En Ayacucho-Per el Proyecto estuvo asociado significativamente con ms hogares que utilizan el suero oral, que realizan sus controles prenatales y sus partos en los servicios de salud, y con mayores conocimientos sobre los signos de peligro de muerte, de la neumona y de la diarrea en los nios, as como con mejores conocimientos sobre los signos de alarma de el embarazo. Evaluacin AIEPI Comunitario. Prcticas clave.

Palabras Clave

Introduccin
En enero 2000, la Cruz Roja Americana (CRA) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) firmaron un acuerdo estableciendo una nueva sociedad regional para apoyar la salud de la niez: Iniciativa Meta 2002. Con este fin

se desarroll el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario que ha sido implementado en reas rurales y urbano-marginales de Bolivia, Colombia, Repblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Per, y Venezuela. Para maximizar esta alianza, se aadi el fondo de la Fundacin

de las Naciones Unidas en diciembre 2002 para expandir actividades en Bolivia, Ecuador y Per. El Proyecto Regional AIEPI Comunitario se desarroll durante cinco aos (2001-2005) y oper mediante un mecanismo administrativo y tcnico gerenciado por la OPS y la

Contrato OPS/ OMS: PE/CNT/0500003.001, marzo 2006.

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cruz Roja. El proyecto fue coordinado con el Ministerio de Salud y otras redes y actores sociales de la comunidad. As mismo La Cruz Roja Americana y la Fundacin de las Naciones Unidas firmaron un acuerdo en diciembre 2002: El proyecto titulado Empoderamiento local de comunidades para mejorar la Salud Infantil en diez pases de Amrica Latina (WHO-RLA-01-223), el cual consisti en la ampliacin de reas de intervencin del Proyecto Regional de AIEPI comunitario: Quillacollo en Bolivia, Bolivar en Ecuador, Ayacucho, Huancan y Chao en Per. El Proyecto Regional AIEPI comunitario promovi las prcticas familiares importantes para la supervivencia infantil, y el crecimiento y desarrollo del nio1,2. El objetivo estratgico del Proyecto Regional AIEPI Comunitario fue contribuir a reducir las muertes de los nios menores de cinco aos mediante el incremento de las prcticas clave en los hogares de zonas ms vulnerables. Para lograr este objetivo estratgico se propuso incrementar la capacidad de las organizaciones sociales y de la Cruz Roja Americana, para proveer servicios de AIEPI comunitario en forma sostenible y con calidad. AIEPI comunitario desarroll las siguientes estrategias3:

Construir

capacidades para la implementacin de programas efectivos

La estrategia fundamental consisti en la participacin de actores sociales en la promocin de las 16 prcticas clave para mejorar la salud de la niez4. Las intervenciones aglutinaron a todas las instituciones que trabajan a favor de la niez en el nivel comunitario, entre ellas los servicios de salud, escuelas, iglesias, municipalidades, grupos de voluntarios, clubes de madres y ONGs. El Proyecto empez por iniciativa de la Cruz Roja con abogaca por el enfoque comunitario y la conformacin de las alianzas, y con la capacitacin a los coordinadores nacionales y locales del proyecto (Figura 1). Luego, con el Ministerio de Salud se seleccionaron las localidades ms vulnerables a las enfermedades prevalentes de la infancia. Una vez seleccionadas las comunidades, se realiz un diagnstico participativo que consisti en: recoleccin de informacin, anlisis de la situacin de las prcticas clave y organizacin de talleres de planificacin de base con la comunidad y los actores sociales: servicios de salud, escuelas, iglesias, municipalidades, grupos de voluntarios, clubes de madres y ONGs. En los talleres se priorizaron prcticas clave y se definieron acciones para cada actor. Luego, se organizaron talleres por cada actor social para entrenarlos en la promocin de las prcticas clave desde su rol en la comunidad y para elaborar planes de accin, lo cual ha sido el eje de la intervencin del Proyecto. Los servicios de salud, en la mayora de planes, se comprometieron a realizar acciones para incrementar el acceso a vacunas, vigilar a las gestantes, mejorar la calidad de atencin para que las familias acudan a los servicios de salud, atender de forma integral a los nios y a tener disponible el tratamiento para manejar las enfermedades prevalentes de la infancia.

Defensa en todos los niveles para promover el compromiso poltico y social, movilizar recursos, y estimular el desarrollo de polticas de apoyo

Movilizacin social para la construccin de alianzas Programa de comunicacin para promover y sostener las conductas positivas sobre la poblacin objetivo

Fortalecer las alianzas entre servicios de salud, comunidad y hogares

Mejorar la recoleccin y utilizacin de informacin

basada en la comunidad

Drasbek C. Contribucin del componente comunitario de la estrategia AIEPI al logro de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio, en: Organizacin Panamericana de la Salud, Grupo Asesor Tcnico AIEPI (GATA) Informe de la Tercera Reunin, Texas, 2004 Kenya-Mogisha N, Pangu K. The Household and Community Component of IMCI: A Resource Manual on Strategies and Implementation Steps, Health Section UNICEF ESARO, 1999, P: 3. Kenya-Mogisha N, Pangu K. The Household and Community Component of IMCI: A Resource Manual on Strategies and 16 prcticas clave para el crecimiento y desarrollo saludables AIEPI. Serie HCT/AIEPI 62 (3).E Implementation Steps, Health Section UNICEF ESARO, 1999, P: 3.

3 4

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Figura 1
Marco Conceptual del Proyecto Regional de AIEPI Comunitario

Los docentes se comprometieron a ensear a los alumnos a aplicar las prcticas clave a los alumnos y a los padres de familia, y a generar condiciones favorables en la escuela para que se creen hbitos favorables de higiene y de alimentacin adecuada. En algunos casos se proporcion alimentacin complementaria a los alumnos. Los gobiernos locales se comprometieron a mejorar el acceso al agua y saneamiento, y mejorar la limpieza de la comunidad. As como tambin ha promovido las prcticas clave en la comunidad. En algunos municipios se han asignado recursos financieros del Gobierno Local para promover las prcticas clave. La Cruz Roja realiz actividades de promocin de las prcticas clave en la comunidad y las familias, coordin las actividades del proyecto, y sus voluntarios realizaron visitas domiciliarias de educacin y promocin de las prcticas. Los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) programaron visitas domiciliarias para promover las prcticas clave y realizaron referencias de casos que requeran atencin en un servicio de salud. Las organizaciones de base difundieron y ensearon a sus miembros sobre las prcticas clave, y las organizaciones que cuidan nios incorporaron las prcticas clave en el cuidado de los nios. La participacin de los actores sociales ha sido diferente en cada pas. En El Salvador predomin la participacin

de los ACS; en Bolivia la de los miembros de la Cruz Roja y docentes de las escuelas, adems que slo en este pas se involucraron cuidadoras de nios; en el Per participaron ms miembros de organizaciones de base y de los gobiernos locales; y en Honduras participaron ms los gobiernos locales. Al finalizar el proyecto, se esperaba que ms hogares tengan mejores prcticas de cuidado de los nios y por consiguiente se debera contribuir a reducir la mortalidad infantil. En este Proyecto se destacan dos situaciones novedosas: la participacin de la Cruz Roja en acciones preventivas y la estrategia del AIEPI Comunitario de trabajar en redes sociales para producir un cambio social. Objetivo del estudio: Determinar los cambios en la proporcin de hogares que tienen prcticas clave al finalizar el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario en nueve localidades de cinco pases de Amrica Latina: Bolivia, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Per

Materiales y mtodos
mbito de estudio: La evaluacin de resultados fue realizada en Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Per, que han sido seleccionados por los coordinadores del Proyecto por la magnitud de la intervencin y por

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

que se haban realizado encuestas de lnea de base en los mbitos de intervencin que se muestran en el Cuadro 1: Cotahuma (Bolivia); Texacoangos, Nejapa y Panchimalco (El Salvador); San Luis (Honduras); Ayacucho (Per); y Managua, San Carlos y Waspan (Nicaragua). En este cuadro se especifica el nmero de encuestas realizadas en cada pas.

La metodologa empleada en la encuesta de lnea de base fue similar en Bolivia, El Salvador, Honduras, y Per, en base a la gua metodolgica para realizar encuestas de hogares sobre las prcticas clave5 de OPS. En Nicaragua la metodologa fue diferente porque se aplic la tcnica LQAS (Lot Quality Assurance Survey) en la lnea de base.

Cuadro 1
Tamao de la muestra y fechas de las encuestas de hogares de la lnea de base y de las encuestas ex-post del Proyecto Alianza Regional de AIEPI Comunitario de Bolivia, El Salvador, Honduras, Per y Nicaragua Lnea de base Pas Bolivia lugar Cotahuma Texacoangos El Salvador Nejapa Panchimalco Santo Toms Honduras Per Nicaragua San Luis Ayacucho Managua 2004 agosto 2004 abril 2002 enero 300 425 46 Nov-Dic 2005 Dic 2005 Nov 2005 Ene 2006 2003 junio 412 Nov-Dic 2005 fecha 2003 abril muestra 408 Encuesta ex-post fecha Nov 2005 muestra 480 172 180 208 171 298 443 330

Prcticas clave estudiadas

En el Cuadro. 2 se muestran las prcticas estudiadas en cada pas Cuadro 2
Prcticas clave estudiadas en las encuestas de lnea de base y ex-post de Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Per. Alianza Regional AIEPI Comunitario Prctica clave 1. Amamantar a lactantes de la manera exclusiva por lo menos seis meses 2. Alimentacin complementaria. Contenido nutricional y enrgetico 3. Proporcionar a los nios cantidades suficientes de micro nutrientes (vitamina A y Hierro) en su rgimen alimentario o por suplemento 4. Promover el desarrollo mental y social del nio 5. Vacunacin completa 6. Disposicin de heces y lavado de manos 7. Proteccin de la malaria 8. Adoptar y mantener comportamientos adecuados para la prevencin del VIH/SIDA 9. Cuidado del nio enfermo 10. Administrar a los nios enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones 11. Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes 12. Evitar maltrato y descuido de menores 13. Participacin de los hombres en el cuidado de los hijos 14. Reconocer signos de peligro para la bsqueda adecuada 15. Seguimiento de recomendaciones del personal de salud 16. Cuidado y atencin de la gestante
5

Bolivia

El Salvador

Honduras

Nicaragua

Per

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para realizar la encuesta de hogares sobre las prcticas clave que protegen la salud infantil, Componente Comunitario de la Estrategia AIEPI, Washington DC, 2004, 122pp.

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Indicadores que miden las prcticas clave

Las 16 prcticas clave que promueve el AIEPI comunitario, en los reportes revisados, han sido evaluadas

mediante indicadores, que han sido calculados a partir de datos recogidos en una encuesta de hogares. Los indicadores para cada prctica se muestran en el Cuadro 3.

Cuadro 3
Indicadores de las prcticas clave del AIEPI Comunitario Prcticas clave Indicador Porcentaje de madres de nios menores de 12 meses que amamantan a su nio en la primera hora postparto 1. Amamantar a lactantes de manera Porcentaje de madres de nios menores de 12 meses que amamantan a su nio en las primeras ocho horas exclusiva por lo menos seis meses post-parto Porcentaje de nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la lnea de base 2. Alimentacin complementaria. Contenido nutricional y energtico. Continuacin de la lactancia materna Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio

3. Proporcionar a los nios cantidades suficientes de micro nutrientes (vitamina A y Hierro) en su rgimen alimentario o por suplemento

Nios de seis a 59 meses que estaban recibiendo alimentacin slida rica en hierro en las ltimas 24 horas antes de la entrevista Nios de seis a 59 meses que estaban recibiendo alimentacin slida rica en Vitamina A en las ltimas 24 horas antes de la entrevista Total y porcentaje de familias que reportan consumir sal yodada Porcentaje de nios que recibieron una mega-dosis de Vitamina A en los ltimos seis meses Porcentaje de nios que recibieron sulfato ferroso (jarabe/tabletas) en la ltima semana Porcentaje de madres que hablan, leen o cuentan historias a sus nios Porcentaje de madres que juegan con sus hijos Porcentaje de nios menores de 24 meses que tienen carnet de salud infantil Porcentaje de nios de 12-23 meses que recibieron Pentavalente / DPT1 Porcentaje de nios de 12 a 23 meses que recibieron su esquema completo de vacunacin (BCG, DPT/ Pentavalente 3, OPV 3 y Sarampin) Porcentaje de casas que tienen agua por sistema de agua (por caera) Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hervir, filtran o clorar) antes de beber el agua

4. Promover el desarrollo mental y social del nio

5. Vacunacin completa

6. Disposicin de heces y lavado de manos

Porcentaje de la poblacin que utilizan servicios sanitarios (alcantarilla, pozo sptico, letrina) Porcentaje de madres que reportan un comportamiento apropiado de lavado de manos (reportan que se lavan las manos con jabn o detergente en por lo menos tres de los cinco momentos recomendados) -Conoce las formas de prevencin de la malaria -Usar mosquiteros -Usar mosquiteros tratados con insecticida -Dejar que el SNEM fumigue la casa -Usar repelente -Usar spray en aerosol -Hacer humo quemando cosas -Usar camisas y pantalones largos Porcentaje de nios que durmieron bajo un mosquitero la noche anterior a la encuesta Porcentaje de mosquiteros que fueron tratados con insecticida en los ltimos seis meses Porcentaje de mosquiteros con NINGN menos de cinco agujeros menores de 3 cm de dimetro Porcentaje de madres que han escuchado sobre la enfermedad SIDA

7. Proteccin de la malaria

8. Adoptar y mantener comportamientos adecuados para la prevencin del VIH/SIDA

Porcentaje de entrevistados que mencionan por lo menos dos de la tres formas principales (sexual, endovenosa y vertical) de transmisin del VIH/SIDA Porcentaje de entrevistados que mencionan por lo menos una de las tres formas principales de prevencin de la trasmisin (uso de condn,abstinencia, uso de jeringas desechables) del VIH/SIDA

197

Tercera Seccin

Nios entre los 20 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Prcticas clave

Indicador Porcentaje de madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea del total de nios que reciben lactancia materna y que tienen menos de 24 meses de edad Porcentaje de madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea en nios de seis-59 meses

9. Cuidado del nio enfermo

Porcentaje de madres de nios de seis-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas y que recibieron solucin de rehidratacin oral (SRO) o lquidos caseros (incluyendo mates) Porcentaje de madres de nios de seis a 11 meses enfermos ms igual o menos alimentacin slida o semislida que de costumbre

10. Administrar a los nios enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones

Nios de 0-59 meses que tuvieron tos y respiracin dificultosa que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevencin de quemaduras en los nios en el hogar Porcentaje de madres que por lo menos una forma de prevencin de que los nios ingieran medicinas o qumicos en el hogar Porcentaje de nios que se accidentaron seriamente en el ltimo ao Porcentaje de nios que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardera) cuando la madre est fuera del hogar Porcentaje de nios menores de entre 24 a 59 meses que recibieron cualquier forma de maltrato Porcentaje de padres que acompaaron a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos present tos y respiracin rpida Porcentaje de esposo/compaero que realiza por lo menos dos de las tres prcticas mencionadas en el cuidado de los nios (jugar, alimentar y baar) Porcentaje de nios < de cinco aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas y que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida

11. Tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes

12. Evitar maltrato y descuido de menores

13. Participacin de los hombres en el cuidado de los hijos

14. Reconocer signos de peligro para la bsqueda adecuada

Porcentaje de madres de nios menores de cinco aos encuestadas que durante las dos ltimas semanas buscaron ayuda en el servicio de salud para su nio con diarrea y signos de alarma Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable

15. Seguimiento de recomendaciones del personal de salud

Porcentaje de madres que cumplieron con las indicaciones de los nios que estuvieron enfermos Porcentaje de madres que regresaron a la consulta de control de los nios que estuvieron enfermos Porcentaje de mujeres que tuvieron por lo menos cuatro visitas prenatales en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo

16. Cuidado y atencin de la gestante

Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su ltimo embarazo Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofros, flujo o secrecin vaginal mal oliente

198

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Clculo del tamao de la muestra de la encuesta de hogares ex-post: El criterio fundamental para determinar el tamao de muestra fue: el tamao suficiente como para encontrar diferencias (si es que realmente las hubiera) en los indicadores, al compararlos en mediciones antes y despus de la intervencin. En El Salvador, Honduras, Per y Bolivia se utiliz la frmula: n = D ((z + z) (p1q1 + p2q2) / (p2 - p1)) en la que los valores de p1 y p2 fueron determinados a partir de juicio de experto y por otros estudios. Para el clculo de la muestra se consider la prctica ms difcil de cambiar, de tal forma que se obtuvo el mayor nmero de tamao de muestra que pueda determinar diferencias cuando se realice la encuesta de evaluacin de resultados. Con este fin, se determin a priori cul fue la diferencia que se esperaba lograr con la intervencin en cada una de las prcticas seleccionadas. Se eligi la prctica que se estimaba que era la ms difcil de cambiar, y en la que la diferencia entre las mediciones antes - despus, fuera menor. El smbolo D corresponde a un coeficiente de correccin del efecto del diseo muestral por conglomerados. Por estudios similares se ha probado que es necesario duplicar el tamao de la muestra para corregir ese efecto, por lo que "D" es igual a 2. El valor de z corresponde al rea bajo la curva normal del nivel de confianza que se quiere obtener con la muestra. Se utiliz un rea bajo la curva normal correspondiente al 95% para una prueba de hiptesis unilateral. El valor de z corresponde al rea bajo la curva normal del poder del estudio. Se eligi un poder de 80%. Las encuestas de hogares fueron realizadas en muestras representativas de las localidades elegidas para desarrollar la estrategia AIEPI Comunitario. Se han utilizado mapas con los segmentos y sectores censales, y en algunos casos se realiz con el marco muestral correspondiente. Cuando se contaba con el marco muestral de conglomerados y hogares, se realiz un muestreo probabilstico polietpico estratificado y por conglomerados (segmentos y sectores censales), y auto-representado en la primera, segunda y tercera etapa. La unidad primaria de muestreo fue el conglomerado, o sea los segmentos censales (urbanos) y los sectores censales (rurales). La unidad secundaria de muestreo fue el hogar. La unidad final de muestreo fueron las mujeres con hijos menores de cinco aos. La informante principal fue la mujer con hijos menores de cinco aos. Solo en Honduras se

seleccionaron solo mujeres que tenan hijos menores de dos aos. Recoleccin de datos: Se capacit a los encuestadores y supervisores. Se aplicaron las mismas encuestas de la lnea de base obtenida de la Gua de OPS6. Los supervisores seleccionaron las viviendas de acuerdo a la tcnica de muestreo, se revisaron los cuestionarios llenos, se reentrevistaron hogares para evaluar la calidad de recoleccin de los datos. Las encuestas de hogares en los cinco pases fueron realizadas durante los meses de noviembre 2005 y enero 2006. Anlisis estadstico: Las encuestas ex-post fueron digitalizadas en Epi-info y en Access y los cdigos de las encuestas fueron similares a las encuestas de lnea de base. El anlisis fue realizado en StataSE 8. Se crearon variables para cada indicador de las prcticas clave. Luego se compararon las prcticas clave con un anlisis bivariado Los resultados de la comparacin de las encuestas fueron expresados en Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza. Para determinar el efecto global del Proyecto Regional AIEPI Comunitario en las prcticas clave se utiliz la tcnica del meta-anlisis para cada prctica. El meta-anlisis se realiz con Epidat 3,0. Primero se evalu la heterogeneidad de los resultados de las encuestas para cada prctica clave con la prueba Q propuesta por DerSimonian y Laird. Epidat 3,0 adems estima la varianza entre estudios, varianza intraestudios, coeficiente de variacin entre estudios (varianza entre estudios dividida por la medida de efecto global o ponderada), y coeficiente RI que representa la proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios. Epidat 3,0 estim el efecto combinado usando modelos de efectos fijos o de efectos aleatorios. Para obtener la medida resumen, los resultados de los estudios individuales se ponderaron por la inversa de su varianza. El modelo de efectos fijos asume que existe un nico efecto en la poblacin y no tiene en cuenta la variabilidad de los resultados entre los distintos estudios. As, el tamao del estudio y su propia varianza (variabilidad intra-estudio) son los nicos determinantes de su peso en el meta-anlisis. El modelo de efectos aleatorios, considera la posible heterogeneidad al considerar que los efectos de la exposicin/intervencin en la poblacin son diversos y que los estudios incluidos en la revisin son una muestra aleatoria de los posibles efectos.

Organizacin Panamericana de la Salud. 2004, Op Cit.

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Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

As, la ponderacin de los estudios bajo este tipo de modelos considera no slo su propia varianza (variabilidad intra-estudio), sino tambin la que pueda existir entre los estudios (variabilidad entre-estudios).

Resultados
1. Caractersticas de las familias que participaron del estudio
En el Cuadro 4 se muestran las caractersticas de los hogares erncuestados antes y despus del Proyecto.

No hay diferencias significativas entre las edades de las madres. El nivel educativo y la ocupacin de las madres son similares en las muestras de hogares de las encuestas realizadas antes y despus, a excepcin de Ayacucho en Per (el nivel educativo de las madres es mayor y hay menos mujeres con ocupacin ama de casa en la encuesta expost). El acceso a agua en caera intradomiciliaria y el acceso a servicios higinicos fueron mayores en las encuestas despus de la intervencin.

Cuadro 4
Caractersticas de los hogares entrevistados en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras y Per, antes y despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario, 2003-2005 Caracterstica de los hogares entrevistados antes Edad promedio de las madres Promedio de aos de estudios de las madres Porcentaje de madres que son amas de casa Porcentaje de hogares que tienen acceso a agua domiciliaria (tubo o pozo) Porcentaje de hogares con servicios sanitarios propios (incluyendo letrinas) 28,57,6 9,24,6 59,1 65,0 Bolivia despus 29,47,0 9,336,5 59,4 87,5 El Salvador antes 27,76,5 5,64,3 78,0 despus 29,96,4 5,66,7 78 36,0 50,3 78,79 Honduras antes 27,48,0 despus 26,07,2 antes 29,17,2 7,05,0 75,1 56,2 Per despus 28,56,7 9,24,6 59,1 72,6

89,0

92,5

94,8

49,0

59,3

75,7

83,5

Fuente: Encuestas de hogares del Proyecto AIEPI Comunitario, OPS/CRA/FNU.

2. Cambios en las prcticas clave despus del Proyecto AIEPI comunitario

Cambios en las prcticas para el desarrollo fsico y mental: En la Figura 2 se muestra que 7% ms de los hogares practican la lactancia materna y que 2% ms de los hogares han suministrado hierro a los nios despus de que los actores sociales promovieron estas prcticas saludables.

Figura 2
Cambios en las el suministro de hierro a nios y en la lactancia materna exclusiva en localidades rurales y urbano marginales que participaron del AIEPI comunitario en Honduras, Per, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

200

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Cambios en las prcticas que previenen enfermedades: En la Figura 3 se muestra que 10% ms de hogares se lavan las manos con agua y jabn, 14% ms de las familias usan los servicios sanitarios, 9% ms de hogares tratan el agua antes de beber (los hierven, lo cloran o lo filtran), y 9% ms tienen acceso al agua potable. Figura 3
Cambios en las prcticas de lavado de manos, uso de servicios sanitarios, tratamiento del agua antes de beber y acceso a agua potable en localidades rurales y urbano marginales que participaron del AIEPI comunitario en Honduras, Per, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

Figura 4
Cambios en las prcticas relacionadas a la atencin adecuada de los nios en el hogar. Localidades rurales y urbano-marginales que participaron del AIEPI Comunitario en Honduras, Per, Bolivia y El Salvador, 2003-2005

Cambios en las prcticas que aseguran la atencin adecuada en el hogar: En la Figura 4 se muestra que 3% ms de hogares dieron ms o igual cantidad de leche materna a nios con diarrea, 5% ms hogares utilizaron el suero oral para tratar la diarrea. En 2% ms de casos de nios con tos y respiracin rpida los padres acompaaron a las esposas a buscar ayuda en los servicios de salud. 6% ms familias dejan a sus hijos al cuidado de personas adultas. Ms hogares saben cmo prevenir accidentes por quemaduras y por ingesta de medicamentos en el hogar (4% y 14%).

Cambios en las prcticas de bsqueda de ayuda fuera del hogar: Ms familias reconocen los signos de peligro de la diarrea, los signos de peligro de muerte de los nios, y los signos de alarma de la neumona (29%, 31% y 12% ms respectivamente). Y lo ms importante, ms nios que tuvieron tos y respiracin rpida fueron llevados a un servicio de salud (6% ms).

201

Tercera Seccin

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Figura 5
Cambios en el reconocimiento de signos de peligro y el uso de servicios de salud de nios con tos y respiracin rpida en localidades rurales y urbano-marginales que participaron del Proyecto en Honduras, Per, Bolivia y El Salvador, 20032005

Figura 6
Cambios en el reconocimiento de signos de peligro del embarazo parto y puerperio y en el uso de servicios de salud para el control prenatal, parto y puerperio en localidades rurales y urbano-marginales que participaron del AIEPI comunitario de Honduras, Per, Bolivia y El Salvador, 20032005

Cambios en las prcticas de cuidado y atencin de la mujer gestante: Ms mujeres reconocen signos de peligro durante el embarazo y puerperio (38% y 25% ms), las madres acuden 6% ms a sus controles prenatales en servicios de salud, las gestantes se atienden 13% ms sus partos en los servicios de salud, y 2% ms de madres acuden a los servicios de salud en el puerperio.

Meta-anlisis de la relacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con las prcticas clave
Los cambios de prcticas familiares identificados en los hogares que participaron del Proyecto Regional AIEPI Comunitario fueron analizados con el fin de determinar la fuerza de asociacin entre el Proyecto y la proporcin de hogares que tienen las prcticas clave que promociona el AIEPI. En el Cuadro 5 se muestra el Odds Ratio (OR) ajustado por la tcnica de meta-anlisis, que para calcular la fuerza de asociacin toma en cuenta la va-

202

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

rianza entre los estudios, la varianza de cada encuesta y el tamao de la muestra, dado que se trata de encuestas independientes realizadas en El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Segn este anlisis el AIEPI Comunitario est asociado con la prctica de lavado de manos, con la bsqueda de atencin en los servicios de salud cuando los nios tienen tos y respiracin rpida, con el control prenatal y el parto institucional. La fuerza de asociacin fue mayor entre el AIEPI Comunitario y los conocimientos de signos de alarma de enfermedades del nio y de la gestante. En la localidad de San Luis en Honduras, el Proyecto estuvo asociado con el uso de servicios higinicos (OR=1,47) y el tratamiento del agua antes de beber (OR=1,79). La proporcin de familias que tienen la prctica del lavado de manos con agua y jabn al menos tres de los cinco momentos promocionados del AIEPI (antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los nios, despus de ir al bao o despus de limpiar al nio) fue 1,5 veces mayor despus del Proyecto. Esta prctica fue medida en Honduras y Bolivia. El porcentaje de nios con tos y respiracin rpida que fueron llevados a un servicio de salud fue 1,35 veces mayor despus del AIEPI Comunitario en todas las localidades estudiadas. El control prenatal y el parto institucional fueron ms frecuentes despus del AIEPI Comunitario. El porcentaje de gestantes que realizaron ms de cuatro controles

prenatales durante el embarazo fue 1,4 veces mayor despus del Proyecto, y el porcentaje de partos que fueron atendidos den servicios de salud fue 1,9 veces mayor despus de AIEPI comunitario. El porcentaje de madres de todas las reas estudiadas que conocen por lo menos dos de los tres signos de alarma de la neumona (estridor, tiraje o respiracin rpida) fue casi tres veces ms despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario. As mismo, el porcentaje de madres que conocen dos de los cuatro signos de alarma de la diarrea (ojos hundidos, sed intensa, sangre en las heces y nio inquieto o irritable) fue cuatro veces mayor despus del Proyecto. El Proyecto est fuertemente asociado con la mayor proporcin de madres que conocen los signos de alarma del embarazo y del puerperio en las localidades estudiadas de Honduras, Per, El Salvador y Bolivia. El porcentaje de madres que conocen por lo menos dos signos de peligro del embarazo (hemorragia vaginal, dolor abdominal o edema en miembros inferiores) fue casi cuatro veces mayor despus de AIEPI Comunitario; y el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos de los signos de alarma del puerperio (sangrado vaginal intenso, fiebre alta o escalofros) fue 11 veces ms. En las localidades de El Salvador y Per que participaron de AIEPI Comunitario se increment el porcentaje de madres que conocen al menos una forma de prevenir que los nios tengan accidentes con fuego (cuatro veces ms) y con ingestin de medicamentos (1,3 veces ms).

203

Tercera Seccin

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Cuadro 5
Meta-anlisis de la fuerza de asociacin entre el Proyecto Regional AIEPI Comunitario y las prcticas familiares que protegen la salud de los nios en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras y Per, 2003-2005 Basal % Final % IC (95%) Diferencia OR* Lim. Inferior Lim. Superior

Prcticas clave Prcticas para el desarrollo fsico y mental Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio Madres que han proporcionado hierro la ltima semana1 Prevencin de enfermedades Porcentaje de madres que refieren tratar el agua antes de beber2 Porcentaje de viviendas que emplean los servicios sanitarios
2

73 35

80 37

6,32 2,04

1,50 1,00

0,96 0,33

2,33 3,01

53 45 37

62 59 47

9,28 14,26 10,43

1,47 1,79 1,55

1,06 1,29 1,06

2,04 2,47 2,27

Porcentaje de madres que se lavan las manos con jabn o detergente3 (3 de cinco momentos) Asegurar la atencin adecuada en el hogar Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevencin de quemaduras en los nios en el hogar4 Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cmo prevenir que los nios ingieran medicinas o qumicos en el hogar4 Porcentaje de nios que se quedan con una persona cuando la madre est fuera del hogar Nmero de padres que ha acompaado a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando algunos de sus hijos present tos y respiracin rpida Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en la dos iltima semanas, que recibiern solucin oral (SRO) Madres que dieron ms o igual cantidad cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea Bsqueda de ayuda fuera del hogar Porcentaje de nios que tuviern tos y respiracin rpida que fuern llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen signos de peligro para la neumona Porcentaje de madres que reconocen signos de peligro de muerte Porcentaje de madres que reconoccen signos de peligro para la diarrea Cuidadado y atencin de la muerte gestante Porcentaje de muejeres que tuvieron visitas prenatales en su ltimo embarazo (cuatro o ms) Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su ltimo embarazo Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo5 Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio6
* 1 2

81 81 50 27 22 79

95 85 56 29 27 82

13,82 4,03 5,43 1,83 4,22 3,64

4,31 1,34 1,29 1,09 1,36 1,21

3,12 1,05 0,93 0,78 0,91 0,81

5,97 1,72 1,79 1,53 1,87 1,82

61 22 4 12

67 34 35 41

6,29 12,07 30,64 29,62

1,35 2,89 10,96 5,41

0,99 2,27 0,94 1,25

1,84 3,68 127,24 23,37

87 82 64 65 25 6

90 88 77 67 50 37

2,94 6,43 12,94 2,08 24,17 30,99

3

1,40 2,03 1,92 1,22 3,57 11,33

1,12 0,93 1,02 0,69 1,06 1,79

1,76 4,45 3,62 2,15 11,95 71,62

OR ajustado por meta anlisis Prctica medida slo en Honduras, Bolivia y Per Prctica medida slo en Honduras Prctica medida slo en Honduras y Bolivia 4Prctica medida slo en el Salvador y Per 5Prctica medida slo en El Salvador, Bolivia y Per 6Prctica medida slo en El Salvador, Honduras y Bolivia

204

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Meta-anlisis de la relacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario y cada prctica familiar clave
Prcticas para el desarrollo fsico y mental
Lactancia materna exclusiva: Se considera una prctica clave que los nios menores de seis meses de edad sean amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta. En el Cuadro 6 se muestra que el Proyecto no est asociado con la lactancia materna exclusiva cuando se calcula el OR ajustado con el meta-anlisis, ni cuando se analiza la fuerza de asociacin por pas. Cuadro 6
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la lactancia materna exclusiva de encuestas antes y despus del Proyecto en El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 IC (95.0%) n OR Lim. Inf. 0,6475 0,2585 0,9214 0,6471 0,9623 Lim. Sup 54,8742 2,336 3,3749 2,9911 2,3314

Prcticas para prevenir enfermedades

Lavado de manos con jabn o detergente: Esta fue una prctica priorizada en los mbitos de intervencin del Proyecto de Honduras y Bolivia. Este proyecto promocion esta prctica a travs de los planes de accin de los actores sociales, con el fin de que las madres se lavaran las manos en cinco momentos: antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los nios, despus de ir al bao y despus de limpiar al nio. Se ha considerado que es una prctica adecuada cuando el lavado de manos se realiza con agua y jabn en por lo menos dos de los cinco momentos. En San Luis-Honduras el AIEPI Comunitario tuvo un efecto significativo en el lavado de manos, siendo 1,9 veces ms los hogares que tienen esta prctica despus del Proyecto. El meta-anlisis de los resultados de ambos estudios indica que el AIEPI s tiene un efecto significativo sobre esta prctica (OR=1,5). Debido a que no hay heterogeneidad en los estudios (Cuadro 9, P=0,0798) el OR resumen de los dos estudios ha sido realizado con un modelo de efectos fijos. Cuadro 8
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el lavado de manos de encuestas antes y despus del Proyecto en Honduras y Bolivia. Periodo 2003 a 2005 antes % __ 46,33 27,5 __ despus % __ 62,07 32,61 __ IC (95,0%) n __ 598 888 __ 1,486 OR __ 1,8963 1,2846 __ 1,549 Lim. Inf. __ 1,3688 0,962 __ 1,0579 Lim. Sup __ 2,6271 1,7154 __ 2,2682

Estudio

antes %

despus %

El Salvador Honduras Boliva Per Efectos fijos

92,59 93,26 43,7 63,93

98,7 91,3 57,6 71,15

132 183 149 122 586

5,9608 0,7771 1,7634 1,3912 1,4978

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

El OR ajustado por el meta-anlisis se hizo con un modelo de efectos fijos, pues no se encontr heterogeneidad entre los estudios (Cuadro 7, prueba de Dersimonian y Lairds, P=0,3718). Cuadro 7
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de hogares que dan lactancia materna exclusiva a nios menores de seis meses Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 3,1314 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,3718

Cuadro 9
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan la frecuencia de la prctica de lavado de manos Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) gl Valor p 0,0798 Estadsticos de heterogeneidad Estimador

Varianza entre estudios 0,0104 Varianza intra-estudios 0,2038 Coeficiente RI 0,0283 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,2522

Varianza entre estudios 0,0511 Varianza intra-estudios 0,0244 Coeficiente RI 0,3748 (Prop. de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,5358

205

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Prcticas para asegurar la atencin adecuada en el hogar:

Uso de sales de rehidratacin oral (SRO) en nios con diarrea: La prctica de proporcionar suero oral a los nios con diarrea fue mayor despus del Proyecto, sin embargo esta diferencia slo fue significativa en Ayacucho-Per (Cuadro 10). El meta-anlisis de los cuatro estudios no muestra efectos (OR=1,4; IC95%=0,9, 1,9). El OR ajustado del meta-anlisis fue calculado con un modelo de efectos fijos porque los estudios no mostraron heterogeneidad (Cuadro 11, P=0,8802). Cuadro 10
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el lavado de manos de encuestas antes y despus del Proyecto en Honduras y Bolivia. Periodo 2003 a 2005 IC (95.0%) Estudio antes % 42,62 21,64 23,48 2,11 despus % 43,1 20,51 32,73 10,4 n OR Lim. Inf 0,5171 0,4704 0,892 1,1877 Lim. Sup

cuando los nios que lactan tienen diarrea, debido a que es la mejor forma de rehidratacin del menor. En el Cuadro 12 esta prctica fue mayor despus del Proyecto, sin embargo esta diferencia no fue significativa. El meta-anlisis calcula el OR resumen de los cuatro estudios y muestra que no existe efecto significativo del Proyecto en esta prctica (OR= 1,2; IC95%=0,8 - 1,8). El OR ajustado del meta-anlisis fue realizado con un modelo de efectos fijos debido a que no se encontr heterogeneidad en los estudios (Cuadro 13, P=0,2). Cuadro 12
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la prctica de dar ms o igual cantidad de lactancia materna cuando los nios que lactan tienen diarrea en las encuestas antes y despus del Proyecto en El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 antes % 82,86 77,97 72,86 81,14 despus % 88,1 79,66 74,14 87,5 IC (95,0%) n 85 244 134 118 OR 1,5321 1,0958 1,073 1,6358 Lim. Inf 0,4776 0,5973 0,4993 0,5794 Lim. Sup 5,3607 2,0359 2,3054 4,3683

Estudio El Salvador

El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

135 212 226 220

1,0256 0,9344 1,6036 5,3973

2,0343 1,8561 2,883 24,5272

Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

581

1,2114

0,8063

1,8201

793

1,3555

0,9074

1,8746

Cuadro 13 Cuadro 11
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan la proporcin de hogares que usan el suero oral en nios con diarrea Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 0,6700 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,8802 Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan la proporcin de hogares que usan el suero oral en nios con diarrea Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 4,5536 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,2076

Varianza entre estudios 0,0000 Varianza intra-estudios 0,1726 Coeficiente RI 0,0000 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,0000

Varianza entre estudios 0,0168 Varianza intra-estudios 0,0320 Coeficiente RI 0,2313 (Prop. de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,5155

Madres que dan ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea de nios: El Proyecto Regional AIEPI Comunitario promociona la prctica de mantener y aumentar la lactancia materna

Nios que se quedan con una persona adulta cuando la madre esta fuera del hogar: La falta de atencin de los nios por una persona adulta se considera una prctica no deseable, debido a que el nio puede sufrir descuido en su alimentacin y desarrollo, inade-

206

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

cuado manejo de las enfermedades infantiles, retrasos en la bsqueda de ayuda en los servicios de salud y mayor exposicin a accidentes dentro del hogar. En este estudio se ha considerado que los adultos que pueden atender a los nios mientras la madre no se encuentre en casa son los abuelos, los tos y la empleada del hogar. Slo en las localidades de San Luis-Honduras y Cotahuma en Bolivia el Proyecto mostr un efecto significativo sobre esta prctica (Cuadro 14). En Bolivia 1,5 veces ms los hogares tienen esta prctica despus del Proyecto, y en Bolivia 1,7 veces ms. El meta-anlisis estim un OR resumen de 1,3 mediante un modelo de efectos aleatorios debido a que se detect heterogeneidad en los estudios (Cuadro 15, P=0,042). El OR en el 95% de la poblacin no tiene efecto porque vara entre 0,9 a 1,8 (Cuadro 14). Cuadro 14
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con la prctica de dejar a los nios bajo el cuidado de una persona adulta en las encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 IC (95,0%) n 972 598 888 868 OR 0,7955 1,5472 1,6667 1,3798 Lim. Inf 0,587 1,1012 1,1841 0,9311 Lim. Sup 1,078 2,1738 2,3459 1,7888

Padres que acompaaron a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presento tos y respiracin rpida: El Proyecto AIEPI comunitario promociona la participacin del padre en el cuidado de los nios porque es una prctica que permite que otras prcticas clave sean realizadas. Un indicador de que el padre participa en el cuidado de los nios es cuando ste acompaa a la madre a llevar a su hijo a un servicio de salud cuando el nio present tos y respiracin rpida. En la evaluacin realizada al comparar los resultados de las encuestas realizadas antes y despus del proyecto no se encontr un efecto significativo del Proyecto en esta prctica en ninguna de las localidades estudiadas. El meta-anlisis realizado estima un OR sin efecto en la poblacin (1,0; IC95%=0,8 - 1,5) con un modelo de efectos fijos por que no hay heterogeneidad en los estudios (Cuadro 17, P=0,4565). Cuadro 16
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI comunitario con el porcentaje de nios con tos y respiracin rpida que fueron acompaados por sus padres al servicio de salud en las encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 IC (95,0%) n 200 168 196 154 OR 1,1555 1,5051 1,1279 0,6942 Lim. Inf 0,5474 0,7882 0,6186 0,3461 Lim. Sup 2,4392 2,8742 2,0564 1,3923

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

antes % 78,8 60,67 15,42 46,82

despus % 74,8 70,51 23,26 54,85

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

antes % 15,55 28,5 32,14 33,7

despus % 17,88 38,24 34,48 26,57

3326

1,2906

0,9311

1,7888

718

1,0947

0,7846

1,5273

Cuadro 15
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan la proporcin de hogares que dejan a los nios bajo el cuidado de una persona adulta cuando la madre no se encuentra en casa Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 13,1933 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,0042

Cuadro 17
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan la proporcin de nios con tos y respiracin rpida que fueron llevados a los servicios de salud por sus padres Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 2,6055 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,4565

Varianza entre estudios 0,0854 Varianza intra-estudios 0,0248 Coeficiente RI 0,6634 (Proporcin de varianza total debida a la varianza estudios) Coef. variacin entre estudios 1,2066

Varianza entre estudios 0,0000 Varianza intra-estudios 0,1155 Coeficiente RI 0,0000 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,0000

207

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Porcentaje de hogares que castigan fsicamente a los nios: El maltrato fsico de los nios se ha reducido despus del Proyecto, sin embargo las diferencias entre la medicin basal y la encuesta final no fueron significativas (Cuadro 18). El meta-anlisis del efecto del Proyecto AIEPI comunitario en la reduccin del maltrato fsico de tres pases indica que no est asociado (OR=0,93). El OR resumen del meta-anlisis fue estimado con un modelo de efectos fijos porque no hay heterogeneidad en los resultados de las encuestas (Cuadro 19, P=0,3029). Cuadro 18
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de hogares que castigan fsicamente a los hijos de dos a cinco aos en las encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 IC (95,0%) n OR Lim. Inf 0,7855 __ 0,7101 0,5423 Lim. Sup 1,4837 __ 1,3173 1,0549

Bsqueda de ayuda fuera del hogar

Nios que tuvieron tos y respiracin rpida que fueron llevados a un servicio de salud: Esta prctica puede reducir las muertes por neumona, por lo que ha sido priorizada en todos los mbitos del Proyecto. En todos los pases se increment esta prctica despus del Proyecto; pero slo en El Salvador esta diferencia fue significativa (OR=2,2; IC95%=1,14, 4,08). El meta-anlisis de los resultados muestra un efecto significativo del Proyecto en los nios que fueron llevados a un servicio de salud cuando tuvieron tos y respiracin rpida luego de comparar los resultados antes y despus del componente comunitario de AIEPI. El OR resumen fue estimado con un modelo de efectos fijos (resultados homogneos). En las reas del Proyecto 1,35 veces ms hogares llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tuvieron tos y respiracin rpida (Cuadro 20 y Figura 6). Cuadro 20
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos a los servicios de salud cuando tenan tos y respiracin rpida en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 antes % 63,62 63,29 50 65,19 despus % 79,38 62,92 61,61 63,33 IC (95,0%) n 200 168 196 154 OR 2,1583 0,9842 1,6047 0,9048 Lim. Inf 1,1431 0,5253 0,9051 0,4626 Lim. Sup 4,0753 1,8442 2,845 1,7694

Estudio

antes %

despus %

El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

43,98 __ 36,5 59,14

45,88 __ 35,74 52,08

630 __ 701 565

1,0796 __ 0,9672 0,7564

Estudio El Salvador Honduras Boliva

1896

0,9306

0,7739

1,1191

Per Global (modelo de efectos aleatorios)

718

1,3497

0,9881

1,8436

Cuadro 19
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de hogares que castigan fsicamente a los hijos de dos a cinco aos

Cuadro 21
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de hogares que llevan a sus hijos a los servicios de salud cuando tienen tos y respiracin rpida antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 4.,7837 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,1883

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 2,3889 Estadsticos de heterogeneidad gl 2 Estimador Valor p 0,3029

Varianza entre estudios 0,0052 Varianza intra-estudios 0,0266 Coeficiente RI 0,0771 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 1,0001

Varianza entre estudios 0,0605 Varianza intra-estudios 0,1013 Coeficiente RI 0,2545 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,8201

208

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Figura 6. Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI comunitario y el porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos al servicio de salud cuando tenan tos y respiracin rpida y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con modelos de efectos aleatorios y de efectos fijos. Figura 6
Asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el Porcentaje de hogares que llevaron a sus hijos cuando tenan tos y respiracin rpida

Cuadro 22
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 antes % 69.84 7 5,22 5,69 despus % 86 23,15 10,18 16,7 IC (95,0%) n 972 598 888 868 3.326 OR 2,6606 4,0031 2,0951 3,3507 2,8906 Lim. Inf 1,9346 2,3828 1,2341 2,07 2,2734 Lim. Sup 3,6591 6,7252 3,557 5,4238 3,6755

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

El meta-anlisis tambin estim que el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona es casi tres veces mayor al finalizar el Proyecto (Cuadro 22 y Fig. 7). El OR resumen fue calculado con un modelo de efectos fijos por ser resultados sin heterogeneidad (P=0,314). Cuadro 23
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario

Madres que reconocen signos de peligro para la neumona: El reconocimiento de los signos de peligro de la neumona es muy importante para que las madres busquen ayuda en los servicios de salud. En todos los mbitos que participaron del Proyecto ha aumentado el porcentaje de madres que conocen al menos dos de los tres signos de alarma de la neumona, y en todo el Proyecto tuvo efecto significativo sobre esta prctica (Cuadro 22). En San Luis-Honduras el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro de la neumona fue cuatro veces mayor despus del Proyecto; en Ayacucho-Per el efecto fue tres veces mayor. En Cotahuma-Bolivia y en las tres localidades de El Salvador el efecto fue mayor de dos veces.

Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 3,5524 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,3140

Varianza entre estudios 0,0097 Varianza intra-estudios 0,0486 Coeficiente RI 0,1025 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,0933

209

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Figura 7
Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con el modelo de efectos aleatorios

Cuadro 25
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro de muerte en los nios de encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 107,6919 Estadsticos de heterogeneidad gl 2 Estimador Valor p 0,0000

Varianza entre estudios 4,5998 Varianza intra-estudios 0,0816 Coeficiente RI 0,9602 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 1,2667

Madres que reconocen signos de peligro de muerte: En esta evaluacin se ha encontrado que en los mbitos que participaron del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Per se ha incrementado el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos de los tres signos de peligro de muerte (Cuadro 24). En Bolivia y Per el porcentaje de madres que conocen estos signos de peligro fue ms de dos veces al finalizar el proyecto. En El Salvador la diferencia fue mucho mayor. Debido a que existe heterogeneidad en los resultados de estos estudios (Cuadro 25, P<0,00001) el OR resumen estimado por el meta-anlisis no fue significativo. Cuadro 24
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro de muerte de los nios en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005
IC (95,0%) Estudio antes % 1,8 __ 5,01 6,16 despus % 79,6 __ 11,53 13,77 n OR Lim. Inf 104,2852 __ 1,4778 1,5164 Lim. Sup 491,305 __ 4,2651 3,9603

Madres que reconocen signos de peligro para la diarrea: El reconocimiento de los signos de peligro de la diarrea es muy importante para que las madres busquen ayuda en los servicios de salud. En esta evaluacin se ha encontrado que en los mbitos que participaron del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Honduras se ha incrementado el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos de los cuatro signos de alarma de la diarrea (Cuadro 26). El Proyecto tuvo un efecto significativo en esta prctica, siendo mayor en El Salvador (OR=56,7), seguido por el mbito de intervencin de Per (OR=3,7) y de Bolivia (OR=2,7). El meta-anlisis ha estimado que el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la diarrea es cinco veces mayor al finalizar el Proyecto (Cuadro 27 y Fig. 8). El OR resumen fue calculado con un modelo de efectos aleatorios por haberse encontrado heterogeneidad en los estudios (P<0,00001). Cuadro 26
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la diarrea en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005
antes % 7,7 13 9,41 16,48 despus % 82,59 18,12 21,86 42,4 IC (95,0%) n 972 598 888 868 OR 56,6817 1,4811 2,7263 3,7389 Lim. Inf. 37,1694 0,9469 1,8314 2,7201 Lim. Sup. 86,437 2,3166 4,0585 5,1393

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efecto aleatorios)

El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

972 __ 888 868

222,3534 __ 2,5106 2,4506

3.326

10,9562

0,9434

127,2381

3.326

5,4065

1,2509

23,3668

210

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Cuadro 27
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de diarrea en encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 167,6340 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,0000 El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

Cuadro 28
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus Controles prenatales en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 IC (95,0%) n OR Lim. Inf 0,983 0,7663 0,8688 1,0579 Lim. Sup 2,7842 1,7503 1,9848 2,9242

Estudio

antes % 92,07 80,33 87,08 90,22

despus % 94,95 82,55 89,86 94,1

972 598 888 868

1,6544 1,1582 1,3132 1,7588

Varianza entre estudios 2,1894 Varianza intra-estudios 0,0388 Coeficiente RI 0,9699 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,9016

3326

1,4008

1,1156

1,7591

Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la diarrea y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con el modelo de efectos aleatorios

Cuadro 29
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de mujeres que tuvieron ms de tres controles prenatales en encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 2,0711 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,5578

Varianza entre estudios 0,0000 Varianza intra-estudios 0,0540 Coeficiente RI 0,0000 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,0000

Mujeres que tuvieron visitas prenatales en su ltimo embarazo: Despus de la intervencin del componente comunitario de AIEPI ms gestantes tuvieron controles prenatales en su ltimo embarazo en todas las localidades que fueron evaluadas, siendo esta diferencia significativa en Ayacucho-Per (Cuadro 28, OR=1,8). El meta-anlisis estima que el Proyecto ha tenido un efecto en esta prctica. Despus del Proyecto el porcentaje de gestantes que tuvieron controles prenatales fue 1,4 veces mayor. El OR resumen del meta-anlisis fue estimado con un modelo de efectos fijos debido a que no se encontr heterogeneidad en los estudios (Cuadro 29, P=0,5778).

211

Tercera Seccin

Figura 7

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Figura 8
Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron ms de tres controles prenatales en su ltimo embarazo y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el metaanlisis con el modelo de efectos fijos y aleatorios

Cuadro 31
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en servicios de salud en encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 34,4469 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,0000

Varianza entre estudios 0,5360 Varianza intra-estudios 0,0456 Coeficiente RI 0,8703 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 1,1284

Partos atendidos en establecimientos de salud

Cuadro 32 Mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo: En el Cuadro 30 se muestra que al fin del Proyecto ms gestantes realizaron sus controles prenatales en servicios de salud de las localidades estudiadas de El Salvador (OR= 3,6), Bolivia (OR=4,8) y Per (OR=1,6), a excepcin de Honduras. Por la heterogeneidad de los resultados de las encuestas (Cuadro 31, P<0,00001) el Proyecto no present un efecto global significativo en esta prctica. Cuadro 30
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus controles prenatales en servicios de salud de encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005
antes % 66,25 77,67 97,1 85,87 despus % 87,68 75,17 99,34 90,43 IC (95,0%) n OR Lim. Inf 2,6195 0,5964 1,3502 1,0322 Lim. Sup 5,0113 1,2703 17,1937 2,3888

Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus partos en establecimientos de salud de encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios) antes % 70,97 47,33 54,58 82,6 despus % 77,86 58,39 85,88 85,1 n 972 598 888 868 OR 1,445 1,5613 5,0264 1,2043 IC (95.0%) Lim. Lim. Inf Sup 1,0796 1,934 1,1302 3,6419 0,8383 2,1569 6,9371 1,7301

3.326

1,9246

1,023

3,6208

Estudio

El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

972 598 888 868

3,6231 0,8704 4,8182 1,5695

3326

2,0337

0,9305

4,4451

Despus de la intervencin del componente comunitario de AIEPI ms gestantes tuvieron sus partos en los servicios de salud en todas las localidades que fueron evaluadas, siendo esta diferencia significativa en las localidades de El Salvador (OR=1,4), de Honduras (OR=1,6) y de Bolivia (OR=5). El meta-anlisis estima que el Proyecto ha tenido un efecto en esta prctica. Despus del Proyecto el porcentaje de gestantes que tuvieron sus partos en servicios de salud fue 1,9 veces mayor Figura 9. El OR resumen del meta-anlisis fue estimado con un modelo de efectos aleatorios debido a que se encontr heterogeneidad en los estudios (Cuadro 33, P<0,00001).

212

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Cuadro 33
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de mujeres que tuvieron sus partos en establecimientos de salud de encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 45,8523 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,0000 El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios) 71,39 31,33 59,08 97,69 Estudio antes %

Cuadro 34
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que tuvieron sus controles postnatales en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005

despus % 76,74 20,13 72,17 98,77

IC (95,0%) n OR Lim. Inf 0,9934 0,3802 1,3515 0,7155 Lim. Sup 1,7742 0,8028 2,3687 6,2275

972 598 888 868

1,3276 0,5525 1,7892 2,1108

Varianza entre estudios 0,3883 Varianza intra-estudios 0,0270 Coeficiente RI 0,8916 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,9407

Figura 9
Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron sus partos institucionales en los servicios de salud y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con el modelo de efectos aleatorios

Cuadro 35
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles post-natales de encuestas antes y despus del Proyecto AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 25,6767 Estadsticos de heterogeneidad gl 3 Estimador Valor p 0,0000

Varianza entre estudios 0,2717 Varianza intra-estudios 0,0319 Coeficiente RI 0,8294 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 2,3768

Controles post-natales en su ltimo embarazo: En el Cuadro 34 se muestra que al finalizar el Proyecto ms madres realizaron sus controles post-natales en las localidades estudiadas de El Salvador, Bolivia y Per. Sin embargo, esta diferencia fue significativa slo en Bolivia (OR=1,8) y no lo fue en el meta-anlisis. Se determin que existe heterogeneidad en los resultados de las encuestas (Cuadro 35, P<0,00001) por esta razn se utiliz un modelo de efectos aleatorios para estimar el OR global.

Madres que reconocen signos de peligro durante el embarazo: Despus de la intervencin del Proyecto, ms madres conocen signos de alarma del embarazo en todas las localidades que fueron evaluadas (Cuadro 36), siendo esta diferencia significativa en las localidades de El Salvador (OR=12,3), de Bolivia (OR=1,6) y de Per (OR=2,3). El meta-anlisis estima que el Proyecto ha tenido un efecto significativo en el porcentaje de madres que conocen por lo menos dos signos de alarma del embarazo (hemorragia vaginal, dolor abdominal o edema en los miembros inferiores). Despus del Proyecto el porcentaje de madres que conocen los signos de peligro del embarazo fue 3,5 veces mayor (Figura 10). El OR resumen del meta-anlisis fue estimado

213

Tercera Seccin

3.326

1,2177

0,6884

2,154

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

con un modelo de efectos aleatorios debido a que se encontr heterogeneidad en los estudios (Cuadro 37, P<0,00001). Cuadro 36
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma del embarazo en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Bolivia y Per. Periodo 2003 a 2005 antes % 40,36 __ 16,1 19,86 despus % 89,29 __ 23,88 35,67 IC (95,0%) n 972 __ 888 868 OR 12,3494 __ 1,6326 2,2505 Lim. Inf 8,8573 __ 1,1659 1,6542 Lim. Sup 17,2182 __ 2,2862 3,0619

Figura 10
Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma del embarazo y Odds Ratio global del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con el modelo de efectos aleatorios

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

2.728

3,5654

1,0637

11,9513

Cuadro 37
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma del embarazo de encuestas antes y despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 82,8916 Estadsticos de heterogeneidad gl 2 Estimador Valor p 0,0000

Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: El porcentaje de madres que conocen los signos de peligro del puerperio es bajo en las localidades evaluadas y se ha incrementado despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario. Slo en El Salvador y Bolivia el efecto del Proyecto fue significativo (OR=1526 y OR=2,5 respectivamente). El meta-anlisis estima que el porcentaje de mujeres que conocen por lo menos tres signos de alarma del puerperio fue 11,3 veces mayor al finalizar el Proyecto en las localidades estudiadas (Figura 11). El OR global fue calculado con un modelo de efectos aleatorios por haber heterogeneidad en los resultados de las encuestas (Cuadro 39, P<0,00001). Cuadro 38
Meta-anlisis de la asociacin del Proyecto Regional AIEPI Comunitario con el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma del puerperio en encuestas antes y despus del Proyecto de El Salvador, Honduras y Bolivia. Periodo 2003 a 2005
antes % 0 8 8,56 __ despus % 78,75 11,74 19,04 __ IC (95,0%) n 972 598 888 __ OR 1526,8235 1,5304 2,4931 __ Lim. Inf 212,3395 0,8863 1,6464 __ Lim. Sup 10978,5969 2,6426 3,775 __

Varianza entre estudios 1,1149 Varianza intra-estudios 0,0275 Coeficiente RI 0,9456 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 0,8422

Estudio El Salvador Honduras Boliva Per Global (modelo de efectos aleatorios)

2.459

11,3304

1,7924

71,6213

214

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Cuadro 39
Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds para determinar la varianza entre estudios e intra-estudios que evalan el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma del puerperio de encuestas antes y despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Lairds Estadstico Q (Ji-cuadrado) 43,7169 Estadsticos de heterogeneidad gl 2 Estimador Valor p 0,0000

Comparacin de todas las prcticas clave evaluadas antes y despus del Proyecto Regional AIEPI Comunitario en localidades de Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Per
1. Comparacin de indicadores de las prcticas clave evaluadas en Cotahuma-Bolivia
PRCTICA 1. Prcticas de lactancia materna Indicadores Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que amamantan a su nio en la primera hora post-parto Basal abril 2003 Final nov 2005

Varianza entre estudios 2,3431 Varianza intra-estudios 0,0829 Coeficiente RI 0,9237 (Proporcin de varianza total debida a la varianza entre estudios) Coef. variacin entre estudios 1,6730

43,7

57,6

60,3

64,8

Odds Ratio con intervalos de confianza para el 95% de la poblacin de cuatro encuestas que midieron la asociacin entre el Proyecto Regional de AIEPI Comunitario y el porcentaje de madres que tuvieron sus partos institucionales en los servicios de salud y Odds Ratio resumen del efecto del Proyecto en esta prctica estimados por el meta-anlisis con el modelo de efectos aleatorios

PRCTICA 2. Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna Indicadores Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio. (al menos una comida slida) Nios entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando. Basal abril 2003 Final nov 2005

78,6

78,0

56,1

52,3

PRCTICA 3. Alimentacin del nio con vitamina A y Hierro Indicadores Porcentaje de madres con nios menores de 23 meses que recibieron tabletas de sulfato ferroso en su ltimo embarazo Basal abril 2003 62,82 Final nov 2005 82,40

PRCTICA 5. Vacunacin completa Indicadores Porcentaje de nios cuyas vacunas estn completas para su edad Promedio de vacunas que tienen los nios al ao de edad Promedio de vacunas que tienen los nios a los dos aos de edad Basal abril 2003 30,7 Final nov 2005 46,4

3,98(2,25)

3,96(2,21)

5,41(2,45)

5,83(2,52)

215

Tercera Seccin

Figura 11

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

PRCTICA 6. Lavado de manos Indicadores Porcentaje de madres encuestadas que hierven el agua antes de tomarla Porcentaje de encuestados que se lavan las manos en al menos tres de las siguientes actividades: antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los nios, despus de ir al bao y despus de limpiar las heces de los nios Basal abril 2003 86,37 Final nov 2005 90,36

PRCTICA 14. Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada Indicadores Porcentaje de nios < de cinco aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable Basal abril 2003 Final nov 2005

50,00

61,61

27,5

32,61 5,22 10,18

PRCTICA 9. Cuidados del nio enfermo Indicadores Madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios recibiendo LM) Madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios que ya reciben lquidos) Madres de nios de 6-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas, que recibieron solucin oral (SRO) Basal abril 2003 72,86 Final nov 2005 74,14

5,01

11,53

82,86

90,65

9,41

21,96

54,54

67,31 PRCTICA 16. Cuidado y atencin de la mujer gestante Indicadores Basal abril 2003 Final nov 2005

23,48

32,73 Porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en su ltimo embarazo Promedio de visitas Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo*

87,08

89,86

PRCTICA 12. Atencin de los nios Indicadores Porcentaje de nios que se quedan con una persona adulta (esposo, hermano mayor (>18 aos) o cuidador de guardera) cuando la madre est fuera del hogar Nmero de nios menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato fsico Basal abril 2003 Final nov 2005

6,55(3,34) Mediana=6

14,92(24,55) Mediana=7

97,1

99,34

15,42

23,26

36,50

35,74

Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud*

54,58

85,88

PRCTICA 13. Participacin de los hombres en cuidado de los hijos Indicadores Porcentaje de padres que acompaarn a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos present tos y respiracin rpida Basal abril 2003 Final nov 2005

Porcentaje de madres que tuvieron un control post-natal en su ltimo embarazo Promedio de das que esper para hacerle el primer control postnatal en su ltimo parto

59,08

72,17

32,14

34,48

12,58(15,32) Mediana=7

14,69(16,91) Mediana=7

216

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los siguientes signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores

PRCTICA 9. Cuidados del nio enfermo Indicadores 16,1 23,88 Madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios recibiendo LM) Madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios que ya reciben lquidos) Madres de nios de 6-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas, que recibieron solucin oral (SRO) Basal jun 2003 82,86 Final dic 2005 88,1

Porcentaje de madres que reconocen al menos dos de los signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofros, flujo o secrecin vaginal mal oliente Gestantes vacuna TT que recibieron

92,85

86,2

8,56

19,04

62,97

62,5

71,46

79,32

42,62

43,1

2. Comparacin de indicadores de las prcticas clave evaluadas en Nejapa, Texacoangos y Panchimalco en El Salvador
PRCTICA 1. Prcticas de lactancia materna Indicadores Madres de nios menores de 60 meses que amamantan a su nio en la primera hora post-parto Madres de nios menores de 60 meses que reportaron que amamantaron a su nio en las primeras ocho horas postparto Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la lnea de base Basal jun 2003 50,7 Final dic 2005 43,3

PRCTICA 11. Prevencin y control lesiones y accidentes entre los nios Indicadores Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevencin de quemaduras en los nios en el hogar Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cmo prevenir que los nios ingieran medicinas o qumicos en el hogar Basal jun 2003 69,3 Final dic 2005 91,6

72,17

76,4

66,83

62,3

PRCTICA 12. Atencin de los nios 92,59 98,7 Indicadores Porcentaje de nios que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardera) cuando la madre esta fuera de la hogar Nmero de nios menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato fsico Basal jun 2003 Final dic 2005

PRCTICA 2. Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna Indicadores Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio Nios entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando Basal jun 2003 Final dic 2005

78,8

74,8

43,98

45,88

58,82

73,08

PRCTICA 13. Participacin de los hombres en el cuidado de los hijos Indicadores Basal jun 2003 Final dic 2005

72,2

66,7

Nmero de padres que acompaarn a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos present tos y respiracin rpida

15,5

17,88

217

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

PRCTICA 14. Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada Indicadores Porcentaje de nios < de cinco aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable Basal jun 2003 Final dic 2005

3. Comparacin de indicadores de las prcticas clave evaluadas en San Luis- Honduras

PRCTICA 1. Prcticas de lactancia materna Indicadores Basal jun 2003 Final dic 2005

63,62

79,38

Madres de nios menores de 24 meses que amamantaron a su nio en inmediatamente despus del parto Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas al estudio de la lnea de base

56,00

72,34

69,84

86

93,26

91,3

1,8

79,6 PRCTICA 2. Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna Indicadores Basal jun 2003 Final dic 2005

7,7

82,59

Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio Nios entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando

78,43

71,05

PRCTICA 16. Cuidado y atencin de la mujer gestante Indicadores Porcentaje de mujeres que tuvieron visitas prenatales en su ltimo embarazo Promedio de visitas Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su ltimo embarazo Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores Porcentaje de madres que reconocen tres signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofros, flujo o secrecin vaginal mal oliente Basal jun 2003 92,07 6,97(2,08) Final dic 2005 94,95 6,3(2,58)

60,53

56,06

PRCTICA 3. Vitamina A y hierro Indicadores Recibieron al menos una dosis de Vitamina A Madres que han proporcionado hierro la ltima semana Basal jun 2003 89,86 33,67 Final dic 2005 91,1 24,58

66,25

87,68

70,97

77,86

PRCTICA 5. vacunacion Indicadores Basal Jun 2003 83,44 Final Dic 2005 47,45

71,39

76,74 Nios protegidos de un ao o ms de edad

40,36

89,29

PRCTICA 6 . Disposicin de heces. Disponibilidad de agua. Lavado de manos. Indicadores Porcentaje de hogares que tienen agua por caeria (intradomiciliaria, fuera de la casa, pileta) Porcentaje de madres que refieren tratar el agua (hierven, filtran o cloran) antes de beber Basal jun 2003 69,67 Final dic 2005 78,79

78,75

52,67

61,95

218

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Porcentaje de viviendas que emplean los servicios sanitarios (alcantarilla o pozo sptico) Porcentaje de madres que se lavan las manos con jabn o detergente por lo menos tres de los cinco momentos (antes de cocinar, antes de comer, antes de alimentar a los nios, despus de ir a la letrina/bao, despus de limpiar al nio)

45,00

59,26

PRCTICA 14 . Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada Indicadores Porcentaje de nios < de 2 aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida Basal jun 2003 Final dic 2005

46,33

62,07

63,29

62,92

PRCTICA 9. Cuidados del nio enfermo Indicadores Madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios recibiendo LM) Madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios que ya reciben lquidos) Madres de nios de 6-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas, que recibieron solucin oral (SRO) Basal jun 2003 Final dic 2005

7,00

23,15

77,97

79,66

63,79

59,38

PRCTICA 16. Cuidado y atencin de la mujer gestante Indicadores Basal jun 2003 80,33 75,93 77,67 Final dic 2005 82,55 83,74 75,17

41,28

21,43

Porcentaje de mujeres que tuvieron visitas prenatales en su ltimo embarazo Cuatro o ms controles Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud

21,64

20,51

47,33

58,39

PRCTICA 12. Atencin de los nios Indicadores Porcentaje de nios que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardera) cuando la madre est fuera del hogar Nmero de nios menores de dos aos que recibieron maltrato fsico Basal jun 2003 Final dic 2005

Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control post-natal en su ltimo embarazo Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores

31,33

20,13

60,67

70,51

8,00

11,74

67,33

57,05

PRCTICA 13 . Participacin de los hombres en cuidado de los hijos Indicadores Nmero de padres que acompaaron a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos present tos y respiracin rpida Basal jun 2003 Final dic 2005

4. Comparacin de indicadores de las prcticas clave evaluadas en Nicaragua

PRCTICA 1. Prcticas de lactancia materna Indicadores Basal Final enero 2006 18,18% (6/33)

28,5

38,24

Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta

35,90% (14/39)

219

Tercera Seccin

Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable

13,00

18,12

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que amamantan a su nio en la primera hora post-parto Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que reportaron que amamantaron a su nio en las primeras ocho horas post-parto(1) Porcentaje de nio menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en la primera hora despus del parto Porcentaje de nio menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en las primeras ocho horas post-parto

PRCTICA 5. Vacunacin completa 77,47 32,43% Indicadores Porcentaje de madres que conocen la edad que se debe aplicar la primera vacuna Porcentaje de nios cuyo esquema de vacunacin est completo 78,38 31,72% Promedio de vacunas que tienen los nios al ao de edad Promedio de vacunas que tienen los nios a los dos aos de edad 14,86 27,59% PRCTICA 6. Disposicion de heces, lavado de manos Basal Final enero 2006 89,16%

72,18%

13,74

24,32%

---5,59 (2,36) 7,69 (2,92)

63,78% 4,33 (2,45) 6,32(2,80)

PRCTICA 2. Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna Indicadores Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio Nios entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando Basal Final enero 2006

Indicadores Porcentaje de madres encuestadas que practicaron lavados de mano en al menos tres de cinco actividades, 24 horas antes de la encuesta (1) Promedio de esas actividades

Basal

Final enero 2006

50,21%

58,19% 2,6(0,99)

-----

37,04%

Porcentaje de madres (2) encuestadas que conocen al menos dos de siete problemas que ocasionan el defecar al aire libre** Promedio de esas actividades Problema mencionado: Diarrea Problema mencionado: Clera No menciona ninguno

28,09% 1,34(1.0) 60,85% 8,51% 12,77%

40,91% 1,39(1.02) 56,36% 20,61% 18,18%

13,33%

30,56%

PRCTICA 3. Alimentacin del nio con vitamina A y Hierro Indicadores Porcentaje de nios menores iguales a 24 meses que recibieron Vitamina A Basal Final enero 2006 ----

31,32%

Porcentaje de madres encuestadas que conocen al menos dos de siete enfermedades que pueden ser transmitidas por animales o insectos que viven dentro de las viviendas. Promedio de esas actividades Problema mencionado: Rabia Problema mencionado: Malaria Problema mencionado: Sarna No menciona ninguno

60,85% 1,9(1,18) 26,81 63,83 16,17 11,06%

55,45% 1,68(1,24) 16,97 54,85 17,58 20,91%

Porcentaje de nios menores a 24 meses que recibieron Vitamina A Porcentaje de nios menores a 24 meses que recibieron Hierro

-----

26,39%

No hay datos

18,75%

PRCTICA 4. Estimulacin del nio Indicadores Porcentaje de mujeres que manifiestan realizar por lo menos dos de cuatro actividades estimuladoras con sus hijos menores de cinco aos Basal Final enero 2006

PRCTICA 7. Protecin de la Malaria Indicadores Familias que disponen de mosquiteros impregnados con insecticida en buen estado * Basal 2003 1,97% Final enero 2006 3,47%

70,51%

50,0%

220

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

PRCTICA 8. Prevencin del SIDA Indicadores Proporcin de madres que conocen al menos dos maneras de prevencin de las ETS (1) Promedio de respuestas No sabe Porcentaje de madres que mencionaron conocer el SIDA Proporcin de madres que conocen al menos dos maneras de transmisin del SIDA (2) Promedio de respuestas No sabe Proporcin de madres que conocen al menos dos maneras de prevencin del SIDA (3) Promedio de respuestas No teniendo sexo Teniendo sexo con una sola persona Usando preservativos Otros No sabe ninguna Basal 2003 Final enero 2006

No hay datos

20,91% 1,02(0,68) 20,61% 80,24%

Nmero de familias (encuestados) que utilizan el golpe y/o Castigo con posiciones y objetos cuando su hijo comete algn error Mencionaron: Golpearlo Castigarlo con posiciones y objetos Le pega con la mano Le pega con objetos

63,83 --3,40 16,17 48,09

41,82 31,52 11,82 -----

60%

Familias (encuestados) que mencionaron conocer de alguna madre, padre o familiar que maltrate o castigue fuerte a sus hijos

58,72

29,70

27,39% 0,96(0.94) 32,34%

45,16% 1,47(1,01) 16,67%

PRCTICA 13. Participacin de los hombres en el cuidado de los hijos Indicadores Basal abril 2003 Final enero 2006

------2,13 11,49 51,49 0,85 34,04%

20,60% 1,01(0,65) 5,15 27,27 68,48 2,12 20,0%

Porcentaje de encuestados (familias) que creen que la responsabilidad de la Planificacin Familiar le corresponde a ambos (padre y madre)(1)

41,70

26,67

PRCTICA 14 . Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada PRCTICA 9. Cuidados del nio enfermo Indicadores Madres que mencionan dar ms o igual cantidad de leche materna cuando su hijo tiene diarrea(1) Madres que mencionar dar ms o igual cantidad de lquidos cuando su hijo tiene diarrea Madres que mencionan dar ms o igual cantidad de alimentos cuando su hijo tiene diarrea Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que recibieron solucin oral (SRO) para el tratamiento de la diarrea. Basal 2003 31,92 Final enero 2006 21,82 Indicadores Porcentaje de nios < de cinco aos que se enfermaron de una enfermedad respiratoria y fue llevado a un servicio de salud(1) Porcentaje de madres que reconocen los dos signos de peligro para la neumona: tiraje y respiracin rpida(2) Mencionaron tiraje Mencionaron respiracin rpida Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Basal abril 2003 Final enero 2006

72,85

94,02

66,38

70,61

36,6

49,09

0,85 4,26 12,34

1,82 2,42 44,24

51,9

68,48

No hay datos

No hay datos

PRCTICA 12. Atencin de los nios Indicadores Nmero de familias (encuestados) que mencionaron como medidas correctivas el golpear y/o castigarlo con posiciones y objetos a sus nios: Golpearlo Castigarlo con posiciones y objetos Basal 2003 Final enero 2006 Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de tres de los signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa(boca seca), sangre a las heces(3) Mencionaron ojos hundidos Mencionaron sed intensa(boca seca) Mencionaron sangre en las heces

3,83 5,53 24,68 3,40

4,55 15,76 6,06 3,94

No hay datos

33,03 23,94 11,21

221

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

PRCTICA 16. Cuidado y atencin de la mujer gestante Indicadores Porcentaje de mujeres que tuvieron controles prenatales en su ltimo embarazo Promedio de visitas Porcentaje de mujeres que tuvieron como mnimo seis controles prenatales en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud(1) Porcentaje de mujeres que opinan deben de ir a su primer control postnatal: Antes de los ocho das A los ocho das de 9 a 16 das Mayor a los 15 dias No sabe Porcentaje de madres que reconocen dos de los signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal e inflamacin de los pies, cara abdomen: Mencionaron Hemorragia vaginal Mencionaron inflamacin de los pies, cara o abdomen Porcentaje de madres que reconocen al menos dos de los signos de peligro durante el puerperio: Sangrado intenso por la vagina, fiebre alta o escalofros, flujo o secrecin vaginal mal oliente Mujeres que recibieron vacuna TT en el ltimo embarazo Basal abril 2003 No hay datos Final enero 2006 91,98 6,31(3,22) Mediana=6

Porcentaje de nio menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en la primera hora despus del parto Porcentaje de nios menores de 12 meses que recibieron lactancia materna en las primeras ocho horas post-parto Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que amamantan a su nio en la primera hora post-parto ** Porcentaje de madres de nios menores de 24 meses que reportaron que amamantaron a su nio en las primeras ocho horas post-parto** * , **Pertenecen a una misma pregunta.

79,28

72,64

12,61

17,92

No hay datos

75,61

68,64

No hay datos

55,56

14,15

20,45

67,66

97,87

PRCTICA 2. Alimentacin complementaria y persistencia de la lactancia materna 9,36 29,79 10,64 18,30 31,91 16,97 64,45 2,42 1,52 13,64 Indicadores Nios entre los seis y nueve meses de edad a quienes se les estaba dando lactancia materna ms comidas slidas o semislidas en las 24 horas previas al estudio Nios entre los 18 y 23 meses de edad a quienes todava se les estaba amamantando 14,89 77,87 20,85 6,67 73,64 10,61 PRCTICA 3. Alimentacin del nio con Vitamina A y Hierro Indicadores Porcentaje de madres con nios menores de 24 meses que recibieron gotas, tabletas o cpsulas de Vitamina A durante los ltimos seis meses a la entrevista Porcentaje de Madres que le dieron jarabe/tabletas de sulfato ferroso a su nio al menos una vez en la ltima semana a la encuesta Basal abril 2004 Final dic 2005 Basal abril 2004 Final dic 2005

62,86

44,83

76,32

72,34

32,34(2)

37,58

15,92

14,98

72,34

86,93

9,72

5,36

5. Comparacin de indicadores de las prcticas clave evaluadas en Ayacucho-Per

PRCTICA 4. Estimulacin del nio PRCTICA 1. Prcticas de lactancia materna Indicadores Nios menores de seis meses de edad que estaban siendo amamantados exclusivamente 24 horas previas a la encuesta Basal abril 2004 Final dic 2005 Indicadores Porcentaje de madres con nios de 24 a 59 meses que realizan por lo menos cuatro actividades estimuladoras del desarrollo y afecto con sus nios ** Basal abril 2004 Final dic 2005

63,93

71,15

40,14

45,14

222

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

PRCTICA 5. Vacunacin completa Indicadores Promedio de vacunas que tienen los nios al ao de edad. (Sobre las tarjetas que el encuestador vio) ** Basal abril 2004 Final dic 2005

PRCTICA 11. Prevencin y control lesiones y accidentes entre los nios Indicadores Promedio de actividades que realizan las madres para evitar que sus nios tengan accidentes Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de prevencin de quemaduras en los nios en el hogar Porcentaje de madres que mencionan por lo menos una forma de cmo prevenir que los nios ingieran medicinas o qumicos en el hogar Basal abril 2004 1,49 (0,70) Final dic 2005 2,10 (0,99)

5,27(2,86)

4,82(2,61)

Promedio de vacunas que tienen los nios a los dos aos de edad. (Sobre las tarjetas que el encuestador vio) **

6,14(2,78)

6,36(2,52)

93,18

97,52

PRCTICA 8. Prevencin del SIDA Indicadores Conocimiento de vas de transmisin y formas de prevencin del VIH/ SIDA (menciona al menos dos de las siguientes opciones: tener RS con una persona enferma, transfusin de sangre y madre enferma a su hijo)* Conocimiento de las formas de transmisin en la prevencin del VIH/ SIDA. (menciona al menos dos de seis opciones) ** Conocimiento de servicios dentro o fuera de su comunidad que ensean sobre el SIDA Basal abril 2004 Final dic 2005

89,18

93,00

PRCTICA 12. Atencin de los nios 22,76 50,52 Indicadores Porcentaje de nios que se quedan con una persona adulta (esposo, familiar cercano o cuidador de guardera) cuando la madre est fuera de la hogar Nmero de nios menores de entre 24 a 59 meses que recibieron maltrato fsico. puede ser castigo 16,23 19,79 PRCTICA 13 . Participacin de los hombres en cuidado de los hijos Basal abril 2004 Final dic 2005

46,82

54,85

13,43

37,9

59,14*

52,08**

PRCTICA 9. Cuidados del nio enfermo Indicadores Madres que dieron ms o igual cantidad de leche materna en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios recibiendo LM) Madres que dieron ms o igual cantidad de lquidos en el ltimo episodio de diarrea (sobre nios que ya reciben lquidos) Madres de nios de 6-59 meses que dieron ms o igual cantidad de alimentos en el ltimo episodio de diarrea Basal abril 2004 Final dic 2005

Indicadores

Basal abril 2004

Final dic 2005

81,14

87,5

Porcentaje de padres que acompaaron a sus esposas o compaeras a buscar ayuda cuando alguno de sus hijos presento tos y respiracin rpida Nmero de das que su esposo ha jugado con sus nios en la ltima semana

33,70

26,57

2,8(2,54)

3,42 (2,58)

89,03

88,59

Nmero de das que su esposo se encarg de la alimentacin de los nios en la ltima semana Nmero de das que su esposo se encarg del bao de los nios en la ltima semana Porcentaje de Mujeres que estn usando algn MAC y cuyo mtodo fue elegido conjuntamente con su esposo

2,19(2,38)

2,72(2,45)

52,63

58,04

0,69(1,29)

1,07(1,57)

Uso de TRO durante un episodio de diarrea: Porcentaje de nios que tuvieron diarrea en las dos ltimas semanas, que recibieron solucin oral (SRO)

2,11

10,40

86,49

84,19

223

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

PRCTICA 14 . Reconocer signos de peligro para bsqueda de ayuda adecuada Indicadores Porcentaje de nios < de cinco aos que tuvieron tos y respiracin rpida en las ltimas dos semanas que fueron llevados a un servicio de salud Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los tres signos de peligro-para la neumona: estridor, tiraje, respiracin rpida Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro de muerte: No come ni bebe, letrgico o difcil de despertar, vomita todo, convulsiones Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos de los cuatro signos de peligro-para la diarrea: ojos hundidos, sed intensa, sangre a las heces, inquieto irritable Basal abril 2004 Final dic 2005

Conclusiones
El anlisis realizado en esta evaluacin solo ha determinado asociaciones entre el Proyecto y el cambio en las prcticas clave que promociona el componente comunitario de AIEPI. El Proyecto Regional AIEPI Comunitario ha mostrado efectos en las prcticas clave de familias de localidades rurales y urbano-marginales de Bolivia, El Salvador, Honduras y Per. Despus del Proyecto ms familias de estas localidades se lavan las manos en momentos clave, buscan atencin en los servicios de salud cuando los nios tienen tos y respiracin rpida, y ms madres realizan sus controles prenatales y atienden sus partos en servicios de salud. El Proyecto tuvo mayor efecto en el porcentaje de madres que conocen los signos de alarma de la neumona y diarrea en los nios y los signos de peligro del embarazo y puerperio. Dada las caractersticas diferentes en las que se desarroll el Proyecto, tanto de la propia intervencin como de las caractersticas econmicas, sociales y culturales, los efectos del componente comunitario de AIEPI han sido diversos.

65,19

63,33

5,69

16,7

6,16

13,77

16,48

42,4

PRCTICA 16. Cuidado y atencin de la mujer gestante Indicadores Porcentaje de mujeres con nios entre 24 y 59 meses que recibieron cuidado prenatal en su ltimo embarazo Promedio de controles Porcentaje de mujeres que tuvieron sus controles prenatales en un establecimiento de salud en su ltimo embarazo Porcentaje de mujeres cuyo ltimo parto fue atendido en un establecimiento de salud Porcentaje de madres que tuvieron por lo menos un control posnatal en su ltimo embarazo Promedio de controles posnatales en su ltimo embarazo Porcentaje de madres que reconocen por lo menos dos signos de peligro durante el embarazo: hemorragia vaginal, dolor abdominal, edema en miembros inferiores Basal abril 2004 Final dic 2005

Recomendaciones
Se recomienda continuar con el anlisis de los datos de estas encuestas para determinar la contribucin del Proyecto en las prcticas clave, para lo cual ser necesario obtener datos sobre las caractersticas de la intervencin.

90,22 6,30(2,88)

94,10 6.20(2,70)

Bibliografa
85,87 90,43

1. 2. 3.

Informacin Hojas HIS/MIS, Oficina de Estadstica del Centro de Salud Vir, La Libertad. Informacin Hojas HIS/MIS, Oficina de Estadstica del Centro de Salud Vir, La Libertad. Informacin estadstica, Centro de Salud Chao, Vir, La Libertad. Direccin Regional de Salud (2003). Anlisis de Situacin de Salud de la DIRESA La Libertad. Segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 1981, Chao tena en dicho ao 4.107 habitantes. Instituto Cunto (2004). Anuario Estadstico Per en nmeros. Instituto Nacional de Estadstica (INE) (2001). Censo Nacional de Honduras.

82,6

85,1%

97,69

98,77

4.
6,31 (2,87) 6,34(2,76)

5. 6.

19,86

35,67

7.

224

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

8. 9.

El Censo Nacional del ao 1982, arroj que San Luis tena 36.000 habitantes. BENGUIGUI, Yehuda. (2004). Prximos desafos para el fortalecimiento y expansin de la estrategia AIEPI en la regin de las Amricas. Grupo Asesor tcnico AIEPI (GATA). Washington D.C: OPS.

10. Sexta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud (2005), celebrada en Bangkok, Tailandia, el 11 de agosto de 2005. 11. SIGERIST, Henry. Civilization and Disease. Ithaca, New York, Cornell University Press, 1943. 12. ROSEN, George. (1994). Uma Historia da Saude Publica. Sao Paulo: HUCITEC-ABRASCO_UNESP . 13. TERRIS, Milton. (1988). Qu tan importante es la atencin mdica en un programa nacional de salud? J Public Health Policy. 9:7-10. 14. SEN, Amartya. (2000). Desarrollo y Libertad. Espaa: Editorial Planeta. 15. Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (2005). Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Documento de trabajo. Mayo, 2005. 16. STRONKS, K. Generating evidence on interventions to reduce inequalities in health: The Dutch case. Scandinavia Journal Public Health 30 (suppl 59), pp 21-25. 17. FUNG, Archon and Erick Olin Wright (2003). Deepening Democracy. Institutional Innovations in Empowered Participatory Governance. London: Verso. Tambin: Pateman, Carole. Participation and Democratic Theory. Cambridge, New York, Melbourne: Cambridge University Press, 1970. 18. OPS/OMS (1993), Participacin Social en la Produccin de la Salud. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. HSS/SILOS-26. Washington, D.C.

225

Tercera Seccin

Estudio etnogrfico focalizado sobre la alimentacin, el crecimiento y el desarrollo del nio en comunidades rurales de Huancavelica
Dulce Morn Anticona, Susana Orellana Gavidia, Andrs Morn Tello*.

Resumen

Objetivo: Identificar las creencias y prcticas comunitarias acerca de la salud de la mujer (control pre natal, atencin del parto, signos de peligro en la gestante y del nio (lactancia materna, alimentacin complementaria, crecimiento y desarrollo del nio). Materiales y Mtodos: Se realiza una investigacin formativa rpida, cualitativa, en las comunidades de Marcopata, Acraquia, Acostambo y Tucuma, localizadas en la provincia de Tayacaja, regin de Huancavelica. Se realizaron entrevistas a profundidad a informantes, se realizaron entrevistas a las madres, acerca de la diversidad de creencias y prcticas comunitarias en temas de salud. Resultados: Las embarazadas prefieren tener el control pre natal en el puesto de salud de su localidad, y aquellas que no asisten son visitadas por el personal de salud. Los factores que influyen para que las mujeres no asistan al control prenatal, son: edad aosa y si son mayores y tiene muchos hijos estn menos dispuestas a acudir al control pre natal. Los signos por los que acuden son: hemorragia vaginal, dolor de cabeza, prdida de lquidos. Hay un porcentaje considerable de mujeres que dan a luz en sus casas. Las razones por las cuales las madres no desean dar a luz en el centro de salud son: miedo o vergenza de ser revisadas y tocadas por personas extraas, malos tratos de parte del personal, el fro de las habitaciones, no tienen con quien dejar a sus hijos, miedo a la camilla ya que tienen que echarse. A pesar de que las trabajadoras de salud acercan pronto al beb recin nacido para que lacte, muchas madres siguen creyendo que la primera leche (el calostro) es mala, debido a su color amarillento y espeso, por lo tanto piensan que le caer mal al estmagoprefiriendo darle mates. Las madres le dan exclusivamente leche materna hasta los seis meses, pero pueden llegar a dar por siete u ocho meses. Esto sucede cuando llevan mal la cuenta de la edad del nio. La mayora refiere que deben tomar algn caldo, de preferencia que sea de cabeza o panza de carnero, pero tambin puede ser de gallina o de pollo. Las madres comienzan a darle los primeros alimentos a partir de los seis meses. Pero ya desde los cuatro o cinco meses se les est dando agitas, calditos. Conclusiones: Los datos etnogrficos obtenidos en el presente estudio sern de suma utilidad para la promocin de la salud, nutricin y desarrollo de los nios en las comunidades rurales de Huancavelica. Alimentacin del nio. Crecimiento y desarrollo. Salud de la mujer. Salud Infantil

Palabras Clave

Introduccin
La investigacin etnogrfica sobre las principales creencias, actitudes y prcticas que tiene una poblacin con respecto a las prcticas clave que se busca desarrollar o modificar en dicha poblacin es sumamente importante para identificar las necesidades de capacitacin. El presente documento contiene un conjunto de pautas y procedimientos para llevar a cabo la investigacin formativa rpida, basada sobre todo en estudios cualitativos de base comunitaria, sobre las prcticas de cuidado infantil, especficamente en relacin a:

Control pre natal y atencin del parto Lactancia materna Alimentacin complementaria Estimulacin temprana Control del nio sano

Objetivos del estudio

El estudio est diseado para proveer los siguientes datos: Identificar las creencias de la comunidad sobre el control pre natal y la atencin del parto incluyendo los signos y los sntomas por los cuales las fa

milias reconocen que una gestante tiene que acudir de inmediato al servicio de salud y los motivos de su preferencia por la atencin del parto en su domicilio, forma preferente de atencin del parto y si consideran algunos sntomas maternos que indiquen la necesidad de atencin inmediata despus del parto a cargo de un trabajador de salud entrenado. Identificar las creencias y prcticas de las madres relacionadas con la lactancia materna: momento de inicio de la lactancia materna despus del

CARITAS-Per

227

Tercera Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

nacimiento, lactancia materna exclusiva, motivos para dar o no dar el pecho, motivos para suspender temporalmente el pecho. Nivel de confianza que las madres tienen sobre su capacidad para dar lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Identificar las creencias y prcticas de las madres relacionadas con la alimentacin complementaria: inicio de la alimentacin complementaria, comidas para los bebs, motivos para dar o evitar dar algunos alimentos especficos, expectativas de las madres sobre la alimentacin del nio. Identificar las creencias y prcticas de las madres sobre el desarrollo del nio. Identificacin de sus expectativas sobre el desarrollo infantil y los factores que, segn las madres, favorecen o dificultan el desarrollo del nio, grado de confianza que tienen las madres sobre su capacidad para estimular el desarrollo del nio. Identificar las expectativas de las personas que se ocupan del cuidado de los nios en lo que respecta a su crecimiento, cundo creen que los nios estn creciendo bien y los factores que influyen sobre dicho crecimiento. Identificacin de los factores que facilitan o dificultan la asistencia para el control de nio sano en los servicios de salud. En especial la actitud de las madres y los padres sobre el jugar, hablar y acariciar a los nios menores de tres aos. Identificar otras caractersticas culturales y condiciones que es probable que tengan una poderosa influencia sobre las respuestas de la comunidad a las actividades para la promocin del adecuado cuidado del nio menor de tres aos.

Materiales y mtodos
La investigacin formativa rpida ser de carcter cualitativo, destinada sobre todo a indagar sobre las creencias y las prcticas ms importantes relacionadas con el cuidado infantil en las comunidades de Marcopata, Acraquia, Acostambo y Tucuma, de la provincia de Tayacaja, regin Huancavelica. Los estudios sern realizados por equipos en los cuales siempre habr personal conocedor del entorno cultural y lenguaje de la zona. Los mtodos empleados sern: Entrevistas a profundidad: Entrevistas no estructuradas (pero en base a una gua orientadora), dirigidas a informantes clave: personal de salud de los servicios de salud que atiende a nios menores de tres aos y a gestantes, promotores de salud con mucha experiencia. Esta fase del estudio es de carcter exploratorio, por lo que no se pasar a otra pregunta de la gua si no se ha recibido toda la informacin que se busca; sin embargo el camino para llegar a dicha informacin en esta fase es muy flexible. Para ello, el entrevistador debe entablar un dilogo que brinde confianza, no emitir juicios de valor sobre la informacin obtenida y debe estar muy atento ante las expresiones gestuales durante las respuestas. Esta fase termina con la elaboracin de un modelo explicativo provisional (descripcin y anlisis del sistema de creencias y prcticas referidas a las conductas clave de cada uno de los ejes temticos del estudio), y con la prueba preliminar de los formatos que se emplearn en la siguiente fase con las madres. Entrevistas a las madres: Se seleccionarn 25 a 30 madres, de diferentes edades, del conjunto de comunidades seleccionadas del distrito elegido de cada una de las regiones seleccionadas, entrevistndolas de preferencia en sus hogares. Los temas de la entrevista son: el embarazo y parto de su ltimo nio y los ejes temticos relacionados con el cuidado de los nios seleccionados en la investigacin. Estas entrevistas permiten la validacin general del grado de precisin con que los relatos de los informantes clave reflejan las creencias y prcticas dentro de la comunidad, y asimismo brindan informacin sobre el rango de diversidad de los puntos de vista y la conducta, en cada uno de los aspectos clave de los ejes temticos de la investigacin formativa sobre el cuidado infantil.

Se requieren datos etnogrficos para la promocin de la salud, nutricin y desarrollo de los nios: Elaboracin de mensajes para las comunicaciones cara a cara con las personas que se ocupan del cuidado de los nios Adaptacin de los materiales de entrenamiento sobre comunicacin para los trabajadores del programa Planificacin de las acciones de promocin del cuidado de los nios en el hogar Adaptacin de las encuestas domiciliarias sobre el cuidado del nio Solucin de problemas

Los procedimientos a realizar en la entrevista con las madres son:

228

Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Presentacin de escenarios de casos hipotticos Observacin de pares de fotografas de nios recibiendo lactancia materna Evaluacin de trminos locales para determinados sntomas del nio mal alimentado o desnutrido Evaluacin de platos de comidas para nios pequeos Entrevista a profundidad con prestadores de salud

sonal de salud realiza el control en la casa. Las mujeres que no asisten a su control generalmente tienen ms 35 aos y ms de seis hijos, por lo que apelan a sus experiencias anteriores, pues piensan que si han logrado tener varios hijos sin la asistencia de un personal de salud no ven la necesidad de que en el embarazo actual sea diferente.
A la fecha todo lo que son tanto Acostambo y los puestos de salud y sus comunidades vienen al cien por ciento, vienen al centro de salud; estn realizndose (el control pre natal) en un establecimiento de salud.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

Plan de trabajo
1. Preparativo del estudio: Eleccin del sitio del estudio, adiestramiento de los asistentes de la investigacin, preparacin de formularios para recoleccin de datos. Elaboracin de formatos o guas para la obtencin de los datos. Se requiere coordinacin con los equipos zonales del programa, que ayudarn en la coordinacin con los niveles locales para las actividades de las dos fases siguientes. La coordinacin con las madres para participar en los grupos focales debe hacerse con suficiente anticipacin para no afectar su tiempo disponible. 2. Primera fase del trabajo de campo: Est constituido por las entrevistas a profundidad a los informantes clave. 3. Segunda fase del trabajo de campo: Comprende la revisin de las guas del estudio y su adecuacin a los trminos locales, a partir de la informacin obtenida en las entrevistas a profundidad. Culmina con la realizacin de las reuniones con los grupos focales. 4. Preparacin del Informe: Anlisis de la informacin de la segunda fase del trabajo de campo y redaccin del informe final.

Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

mbitos del Trabajo de Campo

Distrito Acostambo Acraquia Pazos Colcabamba Comunidad Acostambo Acraquia Tucuma Marcopata

La actitud positiva de las madres ante el control prenatal, segn el personal de salud, se debe a las continuas campaas, charlas y capacitaciones sobre la importancia de realizar el control que se vienen efectuando en la zona. Las madres se encuentran ya sensibilizadas ante este tema y esto favorece la asistencia. Por lo general son madres jvenes, un poco ms instruidas las que estn pendientes del curso de su embarazo. Los diferentes programas como JUNTOS, el PMA (Programa Mundial de Alimentos) y el Programa del Vaso de Leche, exigen que las madres para participar tengan al da su control pre natal y el control del nio, entre otros requisitos. Por otro lado, los factores que influyen para que no asistan las mujeres al control prenatal, residen ms bien en la edad aosa y el nmero de hijos: si son mayores y tiene muchos hijos estn menos dispuestas a acudir al control pre natal. Otro factor es la vergenza que sienten al ser observadas, revisadas, ms an si el personal de salud es varn.
Justamente es el miedo de las mujeres, que tienen ms de 35 aos, que tienen ese pudor. Miedo a que le vea el mdico, un varn.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

Resultados
1. Creencias y prcticas con respecto al control pre natal y parto
1.1 Sobre el Control Pre Natal
Segn las informantes clave (trabajadoras de salud) de las comunidades visitadas, las embarazadas prefieren actualmente tener su control pre natal en el puesto de salud de su localidad, y aquellas que no asisten, el per-

Por lo general las madres acuden solas a su control pre natal; son raras veces las que vienen acompaadas por sus esposos, a pesar de que muchas veces se les cita. Las que acuden juntas son ms bien las parejas jvenes, las que tienen ms apertura al cambio.

229

Tercera Seccin

Tenemos un grupo que se ha identificado que no vienen; son las mujeres aosas, mujeres mayores de 40 aos, algunas que no han estado acudiendo y justo se dio un caso en ahuinpuquio.

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

1.2. Reconocimiento de Signos de Peligro durante el Embarazo

Segn las informantes clave, por lo general las madres gestantes s identifican los signos de peligro. Esto se debe a que como acuden regularmente a sus controles, se les informa sobre los principales signos de alarma y la importancia de acudir inmediatamente al centro de salud. Las muertes maternas son poco frecuentes. En los ltimos seis aos en Acraquia no se ha tenido ninguna muerte materna. En Acostambo tres aos atrs hubo una y a raz de eso la gente se ha sensibilizado. Los signos por los que acuden mayormente son por hemorragia vaginal, dolor de cabeza, prdida de lquidos.
S, ellas mismas se percatan, por ejemplo si pierden lquido, como he tenido el caso de ayer. Ella sinti que perdi el tapn mucoso; entonces de dijo a sus esposo para poder bajarla y traerla al centro de salud.
Araceli Chvez, Obstetriz. Puesto de Salud de Tcuma.

centro de salud y por personal especializado. Pero, en el transcurso de la entrevista se not que no es totalmente cierto, ellas mismas caen en contradiccin y afirman que s hay partos domiciliarios atendidos por familiares de la gestante. As tenemos que en Acraquia, en el 2006, hubo alrededor de sesenta madres gestantes de las cuales 15 dieron a luz en sus casas. En Acostambo, no precisa la cantidad de madres gestantes durante el 2006, pero refiere que hubo cuatro o cinco mujeres que tuvieron parto domiciliario. En Marcopata, durante el 2005, tres madres gestantes dieron a luz en sus casas y una en la carretera; en el 2006 solo hubo ocho madres gestantes y todos fueron institucionales. De las 33 madres gestantes que hubo en Tcuma, todas fueron transferidas a diferentes centros de salud.
Mayormente antes todo era parto domiciliario. Ya eso ha cambiado. Se les hace ver las muertes maternas que cada ao hay y al final quien va a ser perjudicado son sus hijos. Entonces ellas ya prefieren Desde el primer control que vienen ellas ya estn con la idea de que su parto va a ser en un puesto de salud.
Estrella Aquino Reyes. Tcnica en enfermera. Puesto de Salud de Marcopata.

En las encuestas hechas a las madres se encontr que la mayora identifica el sangrado vaginal como algo anormal durante el embarazo, que puede deberse a amenaza de aborto, mala cada o golpes, por cargar mucho peso, entre otros. La mayora de estas madres consideran que las nuseas en el primer trimestre del embarazo son normales. Esto nos puede hacer concluir que, a diferencia de las nuseas, la hemorragia vaginal es considerada como algo patolgico por las madres de estas comunidades rurales de Huancavelica. Coincidiendo con lo manifestado por las informantes clave, casi todas las madres piensan que una mujer embarazada con sangrado vaginal tiene que ir al establecimiento de salud. Slo una pequea proporcin de madres sugiere el uso de algunos remedios caseros, como sobarle con infundia o grasa de gallina, t de hoja de nspero, llantn, manzanilla, matico. Para una embarazada con nuseas la recomendacin del uso de remedios caseros es mucho ms frecuente. La mayora de estas madres piensa que una mujer embarazada con hemorragia vaginal debe recibir tratamiento mdico basado en pastillas, suero, ampollas, medicinas; algunas incluso creen que se tiene que hacer anlisis de laboratorio. Esto nos indica que las madres tienen nocin de la gravedad del sangrado durante la gestacin, es decir, que lo consideran un signo de peligro.

El parto institucionalizado se ha incrementado notablemente en estos dos ltimos aos. Antes era muy frecuente el parto domiciliario. Este cambio se debe, segn las informantes clave, a las diferentes campaas y capacitaciones que han realizado con las madres gestantes sobre la importancia de dar a luz en el centro de salud. Pero ms que nada se debe a la implementacin de los partos verticales (programas pilotos). Se le da la opcin a la madre de elegir entre partos verticales u horizontales. La posicin tradicional en la que da a luz la mujer andina es vertical, de cuclillas, agarrndose de una soga y el nio cae sobre pellejos; el parto es asistido por lo general por el esposo o por la madre de la gestante. Todo esto se ha adaptado y se ha recreado en el centro de salud. Adems se permite que estn presentes todos los familiares que la madre desee y si no fue un parto complicado se da de alta ese mismo da o el siguiente.
Se les explica los beneficios del parto vertical y horizontal, y como ya estn acostumbradas al vertical, optan por esta forma. Hay colchonetas donde se les puede atender, el ambiente es iluminado adecuado para que no les pase el fro y a veces quieren estar con uno o dos familiares y se les deja.
Araceli Chvez. Obstetriz del Puesto de Salud de Tcuma.

1.3. Lugar preferido por las madres para la atencin del parto
Las trabajadoras de salud que participaron como informantes clave afirman que el cien por ciento de los partos son institucionales, es decir que son atendidos en el

Las razones por las cuales las madres no desean dar a luz en el centro de salud se debe al miedo, la vergenza de ser revisadas y tocadas por personas extraas, por los malos tratos de parte del personal, por el fro de las

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

habitaciones, porque no tienen con quien dejar a sus hijos, por el miedo a la camilla ya que tienen que echarse. Por lo general son las mujeres mayores, con ms de cuatro hijos que nunca han ido a un centro de salud, las que prefieren seguir dando a luz en sus domicilios.
Ms que nada las mams de edad avanzada siguen con sus creencias rituales y normalmente lo hacen en casa; pero gracias a Dios no hemos tenido percances con ellas.
Araceli Chvez. Obstetriz del Puesto de Salud de Tcuma.

2. Creencias y prcticas de las madres relacionas con la lactancia materna

2.1. Inicio de la lactancia materna
Segn las informantes clave, como la mayora son partos institucionalizados, las trabajadoras de salud rpidamente acercan al nio a la madre para que sta le d de mamar. A pesar de eso muchas madres siguen creyendo que la primera leche (el calostro) es mala, porque es medio amarillenta, le puede hacer dao a su estmago, etc. Por eso evitan darle pecho hasta por lo menos dos o tres horas despus, incluso puede pasar un da. Esto ocurre generalmente cuando son partos domiciliarios. Los familiares se preocupan ms por la madre. Algunas pueden darle agita antes de comenzar a darle de mamar, pero en realidad son pocas.
Ms que nada las que han tenido su noveno hijo, que por costumbre no les han dado () supuestamente, segn ellas, por sus creencias era malo para el beb darle su primera leche () se les da despus de dos o tres horas.
Araceli Chvez. Obstetriz del Puesto de Salud de Tcuma

La gente joven, como le digo, ellas mismas las traen, participan tambin del parto, pero es mnimo. Justo de esas seoras (madres aosas) que hemos tenido dificultades justo no reciben el apoyo del esposo.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

1.4. Percepcin de las madres sobre la necesidad del control mdico durante el puerperio
Segn las informantes clave, el control de salud de las mujeres purperas, est en proceso de implementacin, siguiendo varias estrategias. De este modo se aseguran que la gran mayora de madres tenga un control posparto. Tal es as que en el Centro de Salud de Acostambo optaron por aprovechar la asistencia de la madre para el control de su nio y hacerle uno a ella. En Marcopata, a los dos das de haberse producido el parto, las trabajadoras de salud de acercan a los domicilios y le hacen ah el control. Despus de quince das se les incentiva a que ellas mismas asistan a un segundo control ya en el puesto de salud. Lo mismo ocurre en Acraquia, el primer control siempre es en el domicilio, ya para un segundo control se aprovecha el hecho de que la madre tenga que sacar el certificado del nio y para esto acudir al centro de salud. En Tucuma, las madres ya estn sensibilizadas y saben los riesgos posparto, acuden por cuenta propia.
Nosotras hemos tomado una estrategia en lo que es paralelo al control del nio, le decimos que tienen que venir para curarle el ombligo () y se aprovecha para hacerle el control a ellas.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

Cuando dan a luz en el puesto se les inculca que tiene que hacerse el contacto inmediato, pero cuando dan a luz en la casa ellas no tienen mucho esa costumbre de darle inmediatamente. Hasta que no pidan no le dan, puede pasar un da y no le dan. El que atiende el parto en casa cuando es el familiar ms le da importancia a la madre, al recin nacido le tiran a un lado, bien envuelto.
Jessica Castillo. Licenciada en obstetricia. Centro de Salud de Acraquia.

2.2. Conocimiento sobre la forma adecuada del agarre del seno por el nio al mamar
Las trabajadoras de salud refieren que todava estn trabajando en el reforzamiento de ese punto. Las ms entusiastas son las madres primerizas. Las que tienen ya cierto conocimiento de la forma adecuada de coger el pezn son las madres que tienen dos o tres hijos. Por otro lado, segn las informantes clave, las madres ms reacias a aprender son las madres aosas.
Las primerizas son las ms entusiastas, quieren aprender ms y te hacen caso. En cambio las otras (las aosas) hasta en la misma chacra le ponen a un costado y no hay ese contacto que debe haber frente a frente
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

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Tercera Seccin

Algunos esposos y familiares de la madre gestante no estn de acuerdo con la eleccin de dar a luz en el centro de salud. Sobre todo los familiares de las mujeres aosas. Por lo general no las acompaan a la hora de dar a luz. Son ms bien en las parejas jvenes donde el esposo s est de acuerdo con los partos institucionales y est presente en el momento del alumbramiento.

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuando a las madres encuestadas se les mostr una fotografa de un nio recibiendo lactancia materna con un buen agarre del seno, la mayora identific que dicho nio estaba cogiendo bien el seno; sin embargo prcticamente ninguna de las que dicen que el nio est cogiendo bien el seno menciona alguna de las cuatro caractersticas del buen agarre del seno: boca bien abierta, labio inferior evertido, la areola visible solo por arriba de la boca que por abajo, y el mentn rozando el seno materno. A estas madres se les mostr otra fotografa de un nio que estaba tomando el pecho, pero cogiendo mal el seno. La gran mayora de madres indic que el nio estaba cogiendo mal el seno; pero de stas casi la mitad identific a la areola igualmente visible por arriba o debajo de la boca del nio como signo del mal agarre. Las otras caractersticas no fueron mencionadas espontneamente. Estos hallazgos podran indicar que, si bien las madres parecen identificar la forma correcta e incorrecta del agarre del seno durante la lactancia, se requiere fortalecer sus conocimientos sobre las caractersticas especficas del buen agarre, a fin que puedan contribuir a difundir esta prctica en el resto de las madres de la familia y la comunidad.

terna, no tienen motivos para no darle leche materna, a no ser que sean gemelos y ellas tengan poca leche.

2.4. En que casos las madres suspenden temporalmente la leche materna (solo por unas horas)?
Segn las informantes clave, es muy raro que las madres suspendan por algunas horas la lactancia materna. Pueden suspenderla temporalmente cuando van a trabajar en empresas en las que les prohben llevar a sus nios. Esto sucede muy rara vez. Muchas veces se les hace heridas en los pezones, entonces no quieren darle, pero es solo por unas horas, puesto que se les convence para hacer lo contrario. Cuando la madre se ha expuesto a alguna pelea, est con clera o ha lavado ropa con agua fra no le dan de mamar inmediatamente al nio, sino que se sacan esa primera leche que puede haberse daado por los problemas mencionados. Creen que esa primera leche puede causar enfermedades al nio, como dolor de barriga o tambin le puede transmitir lo que ellas han sentido.
Cuando reniegan dicen que les va a pasar al beb y si le da la leche le puede pasar esa clera. Entonces sacan un poquito de esa leche y recin le dan al beb () porque esa leche est malograda.
Estrella Aquino Reyes. Tcnica en enfermera. Puesto de Salud de Marcopata.

2.3. Hasta qu edad el nio recibe leche materna de forma exclusiva? Cules son los motivos para darle y para no darle?
Las informantes clave refieren que las madres le dan exclusivamente leche materna hasta los seis meses, pero muchas se pasan y le dan hasta los siete u ocho meses. Esto sucede cuando llevan mal la cuenta de la edad del nio. Por otro lado, tambin hay madres que se adelantan y comienzan a darle algunas comidas o agitas a partir de los cuatro o cinco meses, segn ellas porque los bebs le piden o estn antojados. Otras combinan la leche materna con la leche de vaca desde los primeros das de nacido, ya que no producen suficiente leche.
Bueno, hasta los seis meses (se le da leche en forma exclusiva), se les insiste y todo pero se ha visto que a partir de los cinco meses ya le empiezan a darles agitas, calditos.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

2.5. Creencias sobre la forma de aumentar su produccin de leche

A decir de las informantes clave, para aumentar su produccin de leche las madres comen la panza del carnero en caldo. La mayora refiere que deben tomar algn caldo, de preferencia que sea de cabeza o panza de carnero, pero tambin puede ser de gallina o de pollo. Ellas no quieren segundo porque si comen eso inmediatamente disminuye la produccin de leche. Hacen referencia tambin a una hierba, pero no especifican el nombre.
la seora prepara caldo, caldo de pollo o cualquier caldo (...) ellas no quieren segundo, ya que psicolgicamente dicen que si comen segundo ya no producirn leche. Pero caldo s, el cado s les produce leche.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. Enfermera. Centro de Salud de Acostambo. Tayacaja.

Las razones por las cuales la madre le da leche materna al nio, segn las informantes clave, son por su valor nutricional, porque es ms fcil para las madres, menos trabajoso, porque ya estn sensibilizadas sobre la importancia de la leche. Todas las madres le dan leche ma-

Durante las entrevistas a las informantes clave no se les escuch decir que las madres no saban que el principal estmulo para la produccin de leche materna es la succin del pezn por el nio. Estas informantes clave

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

dijeron que aconsejaban a las madres sobre algunas comidas para aumentar la produccin de leche. Estos hallazgos nos permiten afirmar que se requiere trabajar con el personal de salud de los establecimientos del primer nivel de atencin sobre la succin del pezn como el principal mecanismo para aumentar la produccin de leche materna.

de esa edad la leche materna ya no es nutritiva para el nio. Muchas madres, debido a su situacin econmica, no le preparan una comida especial para el beb, sino ms bien comen todos juntos de la olla comn, incluido el beb. La comida ms frecuentemente preparada para todos es la sopa.

2.6. Trminos locales para referirse al seno, calostro, etc.

Al calostro le dicen leche de bruja, primera leche; a la leche materna le dicen pecho; al acto de amamantar, voy a darle pecho.
Algunas madres dicen que la primera leche es la leche buena. Cuando tu les explicas algunas te contestan: s seorita hay que darle la leche buena.
Araceli Chvez. Obstetriz del Puesto de Salud de Tcuma

3.2. Qu alimentos consideran las madres que son buenos para los nios menores de un ao? Por qu?
Segn las informantes clave, en estas comunidades los alimentos que creen que son buenos son los siguientes: las carnes, las menestras, los alimentos de origen animal, el hgado, la sangrecita, huevo, frutas, verduras, queso, sopita de cebada, trigo, habas. La actitud hacia estos alimentos se debe a las campaas de sensibilizacin trabajadas con las madres. Muchas saben cuales son los alimentos ms nutritivos; el problema viene a ser la falta de dinero para adquirirlos. Pocas veces consumen carne, solo cuando matan sus animales.
. Ellas viven en las alturas y no hay tiendas. Lo nico es cuando ellas matan sus gallinas y todos los das no matan o matan sus carneros y pueden utilizar la sangrecita y las vsceras. A la semana una o dos veces les dan (carne).
Jessica Castillo. Obstetriz del Centro de Salud de Acraquia.

3. Creencias y prcticas de las madres relacionadas con la alimentacin complementaria

3.1. A que edad empieza el nio a recibir alimentos distintos a la leche materna? Qu comidas prefieren para iniciar la alimentacin complementaria?
Segn las informantes clave, las madres comienzan a darle los primeros alimentos a partir de los seis meses. Pero ya desde los cuatro o cinco meses se les est dando agitas, calditos. Otras madres comienzan a darle su primer alimento a partir de los siete u ocho meses, no les dan antes porque dicen que sus bebs no quieren. La encuesta a las madres confirm lo indicado por las informantes clave, pues ninguna madre piensa que el nio debe empezar a comer antes de los seis meses, edad preferida por la mayora de madres. Cerca de la tercera parte de las madres piensa que el nio puede empezar a comer entre los siete a nueve meses. No hay diferencias en el inicio de la alimentacin complementaria segn el sexo del nio. Los alimentos con los que inician la alimentacin complementaria, segn las informantes clave, son los purs de papas, de zapallo, de zanahoria, hgado, frutas, mazamorritas. Los centros de salud trabajan conjuntamente con el Programa PACFO, que reparten papillas a las madres cuyos hijos inician la alimentacin complementaria, adems hacen sesiones demostrativas de preparacin de alimentos con las madres. Cerca de la mitad de las madres piensa que el nio a los seis meses debe recibir otra leche. Esta creencia puede estar relacionada con la idea equivocada que a partir

Las madres encuestadas dicen que el mejor alimento con el que el nio debe empezar a comer es un alimento slido y suave, como purs, papillas, mazamorras, frutas aplastadas, hgado aplastado. Alrededor de la tercera parte de madres indica que un alimento lquido, como caldos, sopas, jugos o quaquer, es el ms indicado para iniciar la alimentacin complementaria. A las madres se les mostr un cuadro con dos fotografas, uno era un plato de sopa de fideos y el otro contena una papilla. Se les pregunt cul de ellos consideraban que era mejor o ms aconsejable para la alimentacin de un nio de ocho meses de edad. La gran mayora prefiri la papilla. Dentro de las que prefirieron la papilla, una proporcin importante dio como motivo el que los nios todava no tenan dientes, o porque el alimento es suave. Una pequea parte de estas madres dijo que prefera la papilla porque era espesa o era un buen alimento. Este hallazgo confirma la necesidad de mayor capacitacin en alimentacin complementaria para las madres y familias de estas comunidades rurales estudiadas.

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Tercera Seccin

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3.3. Qu alimentos consideran las madres que no deberan darse a los nios menores de un ao? Por qu?
Las informantes clave comentan que algunas madres consideran que la cancha y el mote no se les debe dar a los nios menores de un ao puesto que como no pueden masticar les puede dar diarrea. Otras afirman que los fideos no son recomendables porque son harinas y no tienen vitaminas, adems son productos procesados. Tampoco les dan las comidas pesadas, como lentejas y frejoles, porque les producen gases. Algunas madres consideran que las menestras y las verduras son nutritivas, pero como no les gustan a los nios simplemente no lo incluyen en su dieta. Muy pocas madres consideraban que los caldos o sopas eran alimentos menos aconsejables para el inicio de la alimentacin complementaria, mientras que cerca de la tercera parte indicaba que haba que evitar las comidas pesadas. Estos hallazgos sugieren que se necesita reforzar los conocimientos y las habilidades de las madres para preparar comidas adecuadas para la alimentacin de los nios a partir de los seis meses de edad.

Estos hallazgos son interesantes para la formulacin de mensajes educativos. Aparentemente las madres de estas comunidades rurales no asocian o relacionan la alimentacin del nio pequeo con su inteligencia o su posterior rendimiento escolar.

3.5. Tienen confianza las madres en su capacidad para preparar un alimento adecuado para iniciar la alimentacin complementaria del nio?
Las informantes clave creen que la mayora de las madres no tiene confianza en su capacidad para preparar un alimento adecuado. Muchas simplemente imitan lo que sus abuelas o mams le dicen. Otras se acercan a preguntar por cmo mejorar la preparacin de los alimentos. Sobre todo son las madres que tienen menos de tres hijos las que se preocupan y consultan. Las mujeres aosas ms bien son reacias a cambiar sus hbitos.
S, pero no todas estn igual preparadas. hay algunas que todava tienen problemas. El problema es que no combinan adecuadamente los alimentos.
Jessica Castillo. Obstetriz del Centro de Salud de Acraquia.

3.4. Qu es lo que madres esperaran de un buen alimento para los nios de seis meses?
Las trabajadoras de salud informan que hay dos tipos de madres. Uno que ve por la cantidad y otro por la calidad de los alimentos. El primer grupo est compuesto por madres que tienen muchos hijos, a ellas les importa ms que los alimentos llenen a sus hijos. El otro grupo de madres, jvenes en su mayora, les importa ms la calidad de la comida, que sea balanceada y nutritiva. Segn las informantes clave, las madres de estas comunidades rurales buscan alimentos que engorden a sus hijos y que los mantengan sanos, que los haga crecer y subir de peso. Algunas madres considera que un alimento es bueno si hace que sus hijos estn contentos; buscan una comida que les llene y por lo tanto estn tranquilos y no les fastidien, para poder realizar las tareas del hogar. En la encuesta a las madres se encontr que la mayora considera que un buen alimento es aquel que permite al nio ser sano y fuerte, muy pocas piensan en que les haga crecer o que les engorde. Son pocas tambin las madres que esperaran que un buen alimento para estos nios les ayude a ser ms inteligentes o que sean buenos alumnos o estudien mejor.

A diferencia de lo piensan las informantes clave, la mayora de las madres encuestadas manifiesta que se sienten capaces de preparar una alimentacin adecuada para sus nios pequeos. Este hallazgo es de suma importancia, porque nos da bases para el diseo de planes de capacitacin de las madres que empiecen por resaltar su capacidad para preparar una buena alimentacin para sus nios. La capacitacin debe prepararse de tal manera que durante la misma se incremente la autoconfianza de las madres sobre su capacidad.

4. Creencias y prcticas de las madres sobre el desarrollo del nio

4.1. Qu caractersticas le indican a la madre que su nio menor de un ao tiene un buen desarrollo?
A decir de las informantes clave, las caractersticas que le indican a la madre que su hijo menor de un ao se est desarrollando bien son las siguientes: cuando le habla la madre y el nio hace algn gesto como seal de respuesta; si antes del ao ya est caminando o tratando de hacerlo; cuando siguen el sonido, cuando reconoce alguna figura; cuando estn sanos. Todas estas caractersticas le indican a la madre que el nio es bien despierto, es inteligente. Otra caracterstica muy importante es la comparacin de sus hijos con los del vecino.

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

Para ellas que est alegre, que est sano, que est creciendo, jugando. Ellas dicen de esta manera.
Luz Edith Arizapana Taype. Lic. en enfermera. Centro de Salud de Acostambo.

La tercera parte de las madres encuestadas dijo que se debera conversar con los nios desde que nacen, otra tercera parte de las madres opin que haba que conversar con el nio durante el embarazo, desde antes que nazca. La mayora de madres respondi que se debera empezar a jugar con los nios antes de los seis meses, incluso ms de la tercera parte cree que debe jugarse con el nio desde el nacimiento. Estos ltimos hallazgos son alentadores y nos indicaran que un posible trabajo comunitario para lograr la estimulacin temprana de los nios de estas comunidades rurales puede ser de beneficio y basarse en la participacin activa de las madres.

Al hacerle la pregunta sobre el desarrollo algunas informantes clave dijeron que las madres se daban cuenta al evaluar el peso con la talla, la talla con la edad y el peso con la edad. Esto nos indicara que para algunas profesionales de salud de la zona hablar de desarrollo es lo mismo que hablar de crecimiento. Para estas informantes fue ms adecuada la pregunta Cundo dicen las madres que su hijo va a ser inteligente? Las enfermeras comentan que se les orienta en la estimulacin del beb y que las madres deben seguir lo indicado en la tarjeta de control sobre este tema. En la encuesta a las madres de estas comunidades rurales de Huancavelica se les present un caso de una seora que tena su hija de 15 das de edad y se les pregunt cmo podra la seora darse cuenta si su hija va a ser inteligente o una buena alumna? Cerca de la mitad dice que no sabe o no se puede dar cuenta a esta edad. Algunas dicen que se puede dar cuenta cuando responden cuando le hablas, cuando se mueven, si te miran, cuando se re, si es despierta o viva.

Segn las informantes clave, son pocos los padres que juegan, cargan o acarician a sus hijos. Los que si lo hacen son, por lo general, padres jvenes. La gran mayora no lo hace. Esto se debe al machismo, piensan que la responsabilidad de criar a sus hijos recae en las mujeres; reforzado adems por el trabajo que tienen que realizar en sus chacras: salen muy temprano y regresan tarde, no hay un espacio para interactuar con su hijo. Las informantes clave indican que los padres que si juegan, acarician y cargan a sus hijos menores de un ao, por lo general, no hacen diferencias a la hora de interactuar, es igual si es mujer u hombre. Algunos son ms cariosos con las mujercitas que con los varoncitos. Otros prefieren a los varoncitos. Con el fin de tener evidencias de la posible participacin del padre en la estimulacin del nio, por medio del juego, se les pregunt a las madres encuestadas si el padre debe jugar con la nia y desde cundo. La mayora dijo que el padre s debe jugar con su nia y ms de la mitad opinaba que debera hacerlo desde el nacimiento. Esto era igual si se trataba de un nio. La gran mayora de madres de estas comunidades rurales piensa que el padre debe cargar a los hijos, sean nias o nios, desde el nacimiento. Esta informacin nos indicara que las costumbres sobre la crianza de los hijos estn cambiando, aunque lentamente, en estas comunidades. De confirmarse estos hallazgos con la prctica, seran de mucha utilidad para un mejor cuidado del nio.

4.2. Qu factores contribuyen al buen y mal desarrollo del nio, segn las madres?
Segn las informantes clave, las madres de estas comunidades rurales prestan poca importancia al desarrollo de los nios; su mismo trabajo en la chacra hace que tengan que dejar al nio al cuidado de algn hermano mayor. Si es menor de un ao, tienen que llevrselo a trabajar; pero igual sin prestarle la atencin debida. Cuando se les pregunt a las madres encuestadas sobre lo que se podra hacer para que los nios recin nacidos sean buenos alumnos en la escuela, cerca de la mitad dijo que habra que alimentarlos mejor. Pocas madres se refirieron a alguna forma de estimulacin como conversarles, hacerles cario, estimularlo. Segn las informantes clave, las madres creen que los bebs pueden escucharles recin a partir de los dos, tres, cuatro meses. No saben que los nios pueden escucharlos durante el embarazo. Las madres no creen que sus hijos puedan escucharlas desde el vientre materno. Ellas se dan cuenta de que los nios escuchan cuando al hablarle el nio le sigue con la mirada, le sonre. Las madres creen que se puede conversar con los hijos ms o menos a partir de los dos a tres meses, cuando ya pueden escuchar. Muy pocas madres del campo compran sonajas para los nios pequeos.

4.4. Tienen las madres confianza en su capacidad para estimular el desarrollo de su nio?
Segn las informantes clave, la mayora de madres no tiene confianza en su capacidad para estimular el desa-

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Tercera Seccin

4.3. Los padres varones juegan, cargan o acarician a sus hijos menores de un ao? es igual si son nias?

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rrollo del nio; muchas veces no saben lo que es eso. Y las que saben, es debido a la tarjeta de control que tiene una parte sobre estimulacin temprana. Pero, a pesar de esto, no le dan la importancia necesaria. No porque no quieran, sino por falta de conocimiento, baja autoestima, desinformacin o informacin poco clara. Los padres jvenes se preocupan un poco ms. Prcticamente todas las mujeres encuestadas dijeron que se sentan capaces de cuidar a un nio o nia y ayudar a desarrollar su inteligencia. Aunque la pregunta podra haber inducido a una respuesta afirmativa, creemos que es importante considerar que las madres s se sienten capaces de ayudar al desarrollo de los nios.

Al preguntarles por medidas preventivas que se podran haber realizado con respecto a este nio (prevencin de la desnutricin), la mayora dijo que se podra hacer mediante una alimentacin balanceada, evitando la diarrea. Se les pregunt tambin sobre los alimentos que podran ser buenos para el nio con desnutricin (el de la fotografa); los alimentos ms aconsejados fueron la leche, el queso, los huevos, frutas, hgado, carnes y menestras.

5.2. Las madres los llevan al control del nio sano? factores que favorecen o dificultan la asistencia
La gran mayora de madres acude al centro de salud para el control del nio sano. Uno de los factores que favorecen la asistencia es la presencia de programas sociales (Wiay, JUNTOS, PMA, Programa de Vaso de Leche) que les exigen presentar las tarjetas de sus hijos con todos sus controles realizados, a cambio de comida o dinero. Otro factor, es el nivel educativo de las madres, el nmero de hijos, si es primeriza. Entre los factores que desfavorecen la asistencia se encuentra la falta de tiempo. Muchas madres trabajan en las chacras desde muy temprano o tienen que salir a pastear sus animales y no tienen tiempo. En pocas de cosecha o siembra baja la asistencia al control. Otras no lo llevan porque creen que las vacunas que le ponen vuelven al nio irritable y, por lo tanto, les va a molestar. Por ltimo, est la distancia que tienen que recorrer las madres desde sus casas hasta el centro de salud.
A veces cuando uno le vacuna, el nio est medio molesto por la vacuna. Entonces no, me va a molestar o maana tengo fiesta y mejor lo llevo despus de la fiesta para que no me moleste.
Jessica Castillo. Obstetriz del Centro de Salud de Acraquia.

4.5. Trminos locales para el retraso en el desarrollo del nio

Las prestadoras de salud no han escuchado trminos para referirse al atraso en el desarrollo del nio. Solo chuncho para referirse al nio calladito, tmido; esto lo aplican para nios mayores de un ao que son callados o torpes.

5. Expectativas de las personas que se ocupan del cuidado de los nios en lo que respecta al crecimiento de los nios
5.1. Cmo las madres se dan cuenta que el nio est creciendo bien?
Segn las informantes clave, muchas madres se dan cuenta cuando vienen al control del nio sano y ven que estn ganando peso. Ah les dicen cmo se encuentra el nio; incluso muchas saben interpretar la curva de crecimiento. Pero, aparte de eso, por si solas, las madres piensan que su nio est creciendo sano cuando lo comparan con el nio del vecino, cuando estn gorditos, sanitos, cuando comen bien. A las madres encuestadas se les mostr una fotografa de un nio (desnudo, en posicin de pie y de espaldas) con desnutricin aguda, bastante adelgazado. Se les pregunt qu es lo que est pasando con el nio? La mayor parte de las madres indic que el nio estaba flaco, dbil o desnutrido. Sin embargo cerca de la tercera parte de las madres pensaba que el nio estaba normal, no detectaron su adelgazamiento. Entre las madres que identificaron la desnutricin del nio, la alrededor de la mitad lo atribua a que el nio estaba mal alimentado; pocas madres dijeron que el nio poda estar as por haber tenido diarrea. Este hallazgo sugiere que muchas madres podran no identificar el adelgazamiento como una manifestacin de desnutricin en el nio.

5.3. Qu esperan las madres de una consulta de nio sano?

Las madres esperan de una consulta de nio sano que se le diga cmo va su nio, que su hijo est bien, que se les oriente, aunque algunas no hacen nada cuando les dicen que su hijo est desnutrido o tiene algn problema. Adems esperan una buena atencin y que les den vitaminas, sulfato ferroso o pastillas para desparasitar a sus hijos.

5.4. Tienen las madres confianza en su capacidad para lograr que su nio crezca bien?
Algunas madres tienen confianza en su capacidad para lograr que sus hijos crezcan bien, pero a pesar de eso

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Investigaciones relacionadas al componente comunitario de AIEPI

vemos que la tasa de desnutricin en estas cuatro comunidades es todava elevada, llegando incluso a superar el 50 por ciento. Las madres han sido capacitadas; muchas saben en teora cmo se prepara un alimento balanceado, pero no lo ponen en prctica porque no tienen el tiempo y dinero necesario. Algunas madres piensan que sus nios van a ser pequeos o chatitos por herencia, porque su pap es chatito.

Bibliografia
1. OPS/OMS.(1993) Estudio etnogrfico focalizado de las infecciones respiratorias agudas. Manual de procedimientos. HMP/ARI 13-93. Programa Especial de Salud Materno Infantil y Poblacin. Tercera Seccin Ministerio de Salud-Proyecto 2000. (1999) La muerte materna en zonas rurales del Per. Estudio de casos.

2.

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Cuarta Seccin

Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

Relacin entre estado nutricional materno y peso del recin nacido en la altura
Dra. Nancy Lpez Casapa*; Obstetrz Yolanda Balden Meza* y Obstetrz Yolanda Yupari Snchez*.

Resumen

Objetivo: Evaluar la relacin entre el estado nutricional materno y el peso del recin nacido en la altura. Materiales y Mtodos: Se estudiaron las caractersticas nutricionales, sociodemogrficas y obsttricas de 251 madres gestantes y sus recin nacidos a trmino, cuyos partos fueron eutcicos en el Hospital Daniel A. Carrin de Cerro de Pasco Per (altitud de 4.380 m.s.n.m.) en el periodo: noviembre de 1996 a noviembre de 1998. Resultados: Se encontraron cuatro categoras de madres: aquellas con desnutricin grave (10%), desnutricin moderada (12%), desnutricin leve (24%) y madres normales (54%); el indicador antropomtrico: pliegue cutneo del trceps tuvo una correlacin significativa de 0,1839 con el peso del recin nacido en el grupo de madres normales y de 0,058 en el grupo de madres con desnutricin leve, no teniendo gran significancia en el grupo de madres con desnutricin moderada y grave. El promedio de peso de los neonatos fue de 3.084 gr, la talla de 49 cm y el permetro ceflico de 34,5 cm que fueron menores a los promedios de neonatos nacidos a nivel del mar. Conclusiones: Las mujeres gestantes de grandes alturas con un estado nutricional adecuado tienen recin nacidos con pesos dentro de valores considerados normales; pero con un peso promedio menor que los nacidos a nivel del mar, la hipoxia a que estn sometidos podra ser un factor importante para esta reduccin. Estado nutricional de la madre. Peso del recin nacido.

Palabras Clave

Introduccin
El estado nutricional materno tanto antes de la gestacin como durante la misma constituye un determinante crtico de los resultados del embarazo para la madre y el recin nacido(23). Se tiene informacin de que el nivel de nutricin materna, tanto antes como durante el embarazo, influye no solamente en el peso del recin nacido, sino tambin quizs de manera importante en el desarrollo cerebral(24). El crecimiento comienza con la concepcin. El crecimiento fetal esta influenciado por muchos factores genticos, nutricin materna fetal, ambientales, tero placentarios y factores fetales propiamente dichos. Una madre que no ha alcanzado el mximo de su propio potencial de

crecimiento debido a desnutricin o a cualquier otro factor ambiental adverso, probablemente gestar fetos y dar a luz recin nacidos ms pequeos que si hubieran crecido en mejores circunstancias. Se requiere dos o ms generaciones para contrarrestar los efectos adversos del ambiente inadecuado sobre el tamao del feto al nacer(4). Los estudios demuestran que existe una relacin entre el estado nutricional materno y el curso del embarazo llegando a recomendarse que la mujer debera embarazarse cuando esta en buen estado nutricional(1). Se sostiene que las situaciones ecolgicas extremas proporcionan ejemplos de la posibilidad de adaptacin en el tamao, forma, y composicin del feto y recin nacido. Las poblaciones que viven en grandes alturas estn sometidas a con-

diciones de frio y de baja presin parcial de oxgeno en el aire inspirado. En el Per, en reas geogrficas ubicadas en grandes alturas, por encima de 4,000 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.), la velocidad de crecimiento del feto y del recin nacido es comparativamente ms bajo con los del nivel del mar: un resultado de esta velocidad reducida es un menor peso promedio de nacimiento. Surge naturalmente la pregunta si cada individuo se adapta a este ambiente creciendo lentamente o si este patrn caracterstico de crecimiento es determinado por el genotipo de la poblacin o si es debido a factores socioeconmicos corno la desnutricin materna(4). Los individuos que habitan en grandes alturas tienen un mayor requerimiento energtico (aproximadamente 2.800 caloras por da), cifra que no alcanza al parecer la dieta

Hospital Daniel Alcides Carrin de Cerro de Pasco Per.

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Cuarta Seccin

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nativa del sujeto de altura, es posible que la poblacin en incremento reciba una dieta cuantitativa y cualitativa inadecuada para la promocin de un crecimiento ptimo, es sabido que el 40% de nuestra poblacin peruana, habita sobre los 3.000 metros de altura, donde por la baja presin baromtrica existe un deficiente aporte de oxigeno que determina una mayor demanda de formacin de glbulos rojos con lo cual se aade un nuevo componente en el requerimiento de hierro. La mujer gestante merece una primordial atencin porque en esta etapa fisiolgicamente de la vida de la mujer se acenta las deficiencias existentes y afloran las que estaban latentes(26). En nuestro pas no hay estudios documentados en relacin del estado nutricional materno versus percentiles de crecimiento del recin nacido en altura, por lo que el presente trabajo demuestra que la madre gestante con buen estado nutricional tendr como resultado recin nacido con buenos percentiles de crecimiento de altura.

En cuanto a la talla de la gestante se emple la tabla modificada de referencia del peso para la talla segn mes de gestacin: MAGBITANG et al. 1988(23). El pliegue cutneo de trceps file evaluado con el calibrador: MEDICAL SKIN FOLD CALIPER 5028/0029 utilizndose la tabla de Bristian Heymsfield y Williams quienes consideran que el valor normal del pliegue cutneo de trceps en mujeres es de 19 a 25 milmetros, mientras que un grosor del 80% del normal indica Desnutricin Leve (18 a 15 milmetros), un grosor del 70% del normal indica Desnutricin Moderada (12 a 14 milmetros) y un grosor del 60% del valor normal indica Desnutricin Grave y esto equivale de 11 milmetros a cifras menores(5,27). En cuanto a los valores de albmina srica en las gestantes se considera como valores normales de 3,5 a 5,5 gramos por decilitro, considerndose deplecin leve de 2,8 a 3,5 gramos por decilitro, 2,1 a 2,7 gr como deplecin moderada y menos de 2,1 gr como deplecin grave, segn mtodo bioqumico de dosaje de albmina srica(5). Se registraron los valores antropomtricos del recin nacido: peso, talla y permetro ceflico utilizndose para ello una balanza de platillo neonatal, tallmetro neonatal y cinta mtrica; los valores obtenidos fueron comparados con las tablas de crecimiento intrauterino de Denver, realizado por Lubchenco et al.(2) Considerndose como recin nacido a trmino a todo nio recin nacido entre 37 y 42 semanas de gestacin y segn las Tablas de Denver estos se catalogan como: pequeo para la edad gestacional (PEG), adecuado para la edad gestacional (AEG) y grande para la edad gestacional (GEG); el examen fsico se realiz a las 24 horas del nacimiento, para esto se utiliz el mtodo de Ballard para determinar la edad gestacional y excluir la enfermedad y/o malformaciones congnitas en el recin nacido(2).

Materiales y mtodos
La poblacin muestral del presente trabajo lo constituyen 251 madres gestantes pertenecientes al Programa Materno Perinatal del Hospital Departamental Daniel Alcides Carrin de Cerro de Pasco el periodo de estudio comprendido desde el mes de noviembre de 1996 al mes de noviembre de 1997, cuyos partos fueron hospitalarios eutcicos y a trmino; y que fueron seleccionados de 455 gestantes que acudieron en este periodo de tiempo a este hospital. Se excluyeron a gestantes con patologa previa o propias del embarazo, gestantes en edades extremas (menores de 18 aos y mayores de 35 aos), recin nacidos con malformaciones congnitas, recin nacidos con enfermedad o prematuridad, parto distcico, gestantes fumadoras. Las gestantes estudiadas fueron interrogadas sobre datos socioeconmicos, demogrficos, antecedentes maternos patolgicos y obsttricos los cuales fueron consignados en una ficha clnica; asimismo se determinaron las medidas antropomtricas; peso, talla, grosor de pliegue cutneo de el trceps y dosaje de albmina srica en sangre. Para el peso y talla de las gestantes se utiliz balanza y tallmetro de adulto; as con la tabla que registra la curva de ganancia de peso gestacional considerndose los siguientes parmetros: bajo de peso, peso normal, sobrepeso y obesidad (CLAP - OPS - OMS Historia Clnica Perinatal)(7).

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Resultados
Anlisis Exploratorio
Figuras de Dispersin
Figura 1
Dispersin de pliegue del trceps vs. peso del recin nacido

Figura 3
Dispersin de pliegue del trceps vs. talla del recin nacido

Interpretacin: En esta figura se observa que existe una relacin positiva, lo que no se puede es afirmar la relacin lineal, porque los datos forman una nube de puntos, pero si trazamos una elipse alrededor de estos puntos se observar que todos estn dentro de dicha elipse imaginaria, esto nos da una idea de que los datos pertenecen a una sola poblacin, con similares caractersticas. Figura 2
Dispersin de dosaje albmina vs. peso del recin nacido

Interpretacin: Se observa una ligera relacin lineal positiva, aunque no es muy marcada, pero lo interesante es que a medida que el pliegue aumenta tambin la talla del recin nacido, dentro de esta misma figura tambin se observa que cuando la talla es pequea no siempre es explicado por un pliegue bajo. Figura 4
Dispersin de dosaje albmina vs. talla del recin nacido

Interpretacin: Se observa que no se confirma con claridad la asociacin lineal, pero si existe una relacin positiva aunque no es muy notoria, pero la posicin de los datos lo intuye. Figura 5
Dispersin de pliegue del trceps vs. permetro ceflico

Interpretacin: En esta figura se observa que los datos solo forman una nube de puntos y que no se puede ver con claridad que exista una relacin, lo nico rescatable del grfico es que si se traza la elipse imaginaria tambin se encontraron dentro de ella y podemos decir que todas las madres se encuentran bajo similares caractersticas.

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Cuarta Seccin

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Interpretacin: La segunda Figura de dispersin en este caso tambin describe una relacin positiva, aunque el crecimiento es un poco lento cuando crece el pliegue con respecto al Permetro, se observa todava una tendencia al aumento de izquierda a derecha. Para saber si existe relacin lineal seria factible hacer la estimacin de una ecuacin de regresin. Figura 6
Dispersin de dosaje de albmina vs. permetro ceflico

El 50% de las edades son menores o iguales a 23 y el otro 50% son mayores o iguales a 23 aos (mediana) Como la media es mayor que la mediana y la moda, afirmamos que la distribucin de las edades tienen asimetra derecha o que tienen sesgo positivo ya que la cola ms larga de edades est hacia la derecha (la mayor proporcin de madres esta comprendida entre 22 a 35 aos) En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad respecto a su media aritmtica es 21,89 En base de esta varianza se deduce que la desviacin tpica es 4,68, valor que nos permitir determinar si las edades de las 251 madres presentan o no una distribucin normal; luego de aplicar las frmulas estadsticas apropiadas se concluye que la distribucin de las edades no presentan una distribucin normal En cuanto al coeficiente de variacin (C. V= 0,192) deducimos como 19,2% o menor que 20%, por lo tanto las edades presentan una distribucin homognea o concentrada Tabla 1
Edad de la madre Edad 18-21 aos 22-25 aos 26-29 aos 30-33 aos 34-35 aos Total Media Varianza Moda Mediana C.V. Frecuencia 81 88 37 32 13 251 24,35 21,89 23 23 0,192 % 32,3 35,1 14,7 12,7 5,2 100 % Acumulado 32,30 67,30 82,10 94,80 100,00

Interpretacin: La Figura de dispersin en este caso tambin no describe una relacin positiva, porque si observamos con detenimiento se observa que la figura a la derecha moderadamente baja y luego comienza a crecer, esto se verificar con el coeficiente de correlacin asumiendo linealidad.

Analisis Descriptivo 1. Edad de la madre

Las edades de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas:

El mayor porcentaje de las madres fluctan entre 22 y 25 aos El 32% tienen edades entre 18 y 21 aos inclusive El 67% de las madres tienen edades menores o iguales de 25 aos El 82% de las madres tienen edades menores o iguales 29 aos El 95% de las madres tienen edades menores o iguales a 33 aos La edad de las 251 madres no excede de 35 aos La edad promedio esta entre 24,35 aos, es decir, 24 aos con seis das La edad que ms se repite (Moda) es de 23 aos

2. Instruccin materna
El nivel de instruccin de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas;

El 15% de las madres tienen educacin primaria El 47% de las madres tienen educacin secundaria Mientras que el 37% tienen educacin universitaria La mayor proporcin de las madres tienen educacin secundaria, en segundo orden estn las que

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tienen educacin superior mientras que el 15% de las madres tienen educacin primaria

Tabla 4
Antecedentes Obstetricos Materno Edad Primipara Multipara TOTAL Frecuencia 121 130 251 % 48 52 100 % Acumulado 48 100 82,10

3. Estado civil
El estado civil de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas:

El 27% de las madres son casadas El 61% de las madres presentan una relacin conyugal estable (convivientes) Mientras que el 12% son madres solteras La mayor proporcin de las madres tienen una relacin conyugal estable, en segundo orden son casadas y existe un porcentaje significativo de madres solteras

Tabla 5
Talla de la madre: Centmetros Menos de 145 cm 146-150 cm 151-155 cm 156-160 cm Frecuencia 17 70 91 55 18 251 152,62 107 130 153 0,068 % 6,8 27,9 36,3 21,9 7,2 100 % Acumulado 6,80 34,70 70,90 92,80 100,00

4. Antecedentes maternos obsttricos

Los antecedentes maternos obsttricos de las 251 madres estudiadas presentan las siguientes caractersticas:

Ms de 161 cm TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V.

El 48% de las madres son primparas mientras que el 52% son multparas La mayor proporcin de madres son multparas, es decir, que dichas madres han tenido ms de un parto

La talla de las madres presentan las siguientes caractersticas: El mayor porcentaje de las tallas de las madres fluctan entre 151 cm y 155 cm Tabla 2
Grado de instruccin de las madres Frecuencia Ninguno Primaria Secundaria Universitario TOTAL 2 38 118 93 251 % 0,8 15,1 47,0 37,1 100 % Acumulado 0,8 15,9 62,9 100

El 35% de las madres tienen tallas menores o iguales a 150 cm El 71% de las madres tienen tallas menores o iguales a 155 cm El 93% de las madres tienen tallas menores o iguales a 160 cm La talla de las madres no excede de 161cm El promedio de la talla de las madres es 152,62 cm La talla que ms se repite es 150 cm El 50% de las tallas son menores o iguales a 153 cm y el otro 50% son mayores o iguales a 153 cm Como la media es menor que la mediana pero mayor que la moda, decimos que la distribucin de las tallas presentan asimetra negativa o sesgo hacia la izquierda ya que la mayor cola est hacia la izquierda En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla respecto a su medida aritmtica es 107,23

Tabla 3
Estado civil de las madres gestantes Frecuencia Casada Estable Soltera 67 154 30 251 % 26,7 61,4 12,0 100 % Acumulado 26,7 88,0 100

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Cuarta Seccin

5. Talla de la madre

El 7% de las madres tienen tallas menores de 145 cm

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En base a esta varianza se deduce que la desviacin tpica es 10,36 valor que nos permitir determinar si las tallas de las 251 madres presentan o no una distribucin normal, luego de aplicar las formulas estadsticas apropiadas concluimos que la distribucin de las tallas no presentan una distribucin normal En cuanto al coeficiente de variacin (C.V=0,068) deducimos que como 6,8% es mucho menor que 20% entonces los datos de las tallas de las madres presentan una distribucin homognea o muy concentradas

El 2% de las madres tiene pliegue cutneo del trceps mayor de 33 mm Las 251 madres tienen como promedio 18,93 mm de pliegue cutneo del trceps El pliegue del trceps que ms se repite es de 20 mm (Moda) El 50% de las madres tienen como medida del pliegue cutneo del trceps menos del 19 mm y el otro 50% tienen como medida mayor o igual a 19 mm de pliegue cutneo de trceps (Mediana) Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribucin de los pliegues cutneos del trceps presenta asimetra negativa o sesgo hacia la izquierda ya que la mayor cola est hacia la izquierda En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada pliegue respecto a su media aritmtica es 31,85. En base a esta varianza se deduce que la desviacin estndar es 5,64 valor que nos permitir determinar si los pliegues cutneos del trceps de las 251 madres presentan o no una distribucin normal; una vez aplicadas las formulas estadsticas apropiadas se deduce que la distribucin de los pliegues cutneos del trceps no presenta una distribucin normal En cuanto a su coeficiente de variacin (C.V= 0,298) deducimos que como el C.V es 29,8% y est dentro del rango del 20% a 30% Tabla 7a
Pliegue del Triceps Materno

6. Control Prenatal
Los controles prenatales de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas:

El 51% de las madres no tuvieron control prenatal mientras que el 49% si tuvieron controles prenatales. La mayor proporcin de madres no tuvieron control prenatal. Tabla 6
Control prenatal Frecuencia Sin control prenatal Con control prenatal TOTAL 129 122 251 % 51 49 100 % Acumulado 51 100

7. Pliegue cutneo del trceps

7.a. Materno
El pliegue cutneo del trceps de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas:

Milmetros 8 12 13 17 18 22 23 27 28 32 Ms de 33 TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V.

Frecuencia 36 63 96 42 10 4 251 18,93 31,85 20,0 19,0 0,298

% 14,3 25,1 38,2 16,7 4,0 1,6

% Acumulado 14,3 39,4 77,7 94,4 98,4 100,0

El mayor % de los pliegues cutneos del trceps materno flucta entre 18 y 22 mm El 14% de las madres tienen el pliegue cutneo del trceps entre ocho y 12 mm Inclusive El 39% de las madres tiene el pliegue cutneo del trceps menor o igual a 17 mm El 78% de las madres tienen el pliegue cutneo del trceps menor o igual a 22 mm El 94% de las madres tienen el pliegue cutneo del trceps menor o igual a 27 mm

Entonces, se dice que la distribucin es aceptable, es decir, que no es ni tan concentrada.

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7.b. En relacin a las categoras

Se observ lo siguiente:

TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V.

251 18,93 31,85 20 19 0,298

El mayor porcentaje de los pliegues cutneos del triceps es mayor a 19 mm y corresponde a al categoria de madres normales El 10% de las madres con categoria de desnutricin grave tienen pliegues cutneos del triceps entre 8 y 11 mm El 22% de las madres con categoria de desnutricin moderada tienen pliegues cutneos del triceps entre 12 y 14 mm El 46% de las madres con categoria de desnutricin leve tienen pliegues cutneos del triceps entre 15 y 18 mm

Tabla 8
Dosaje de Albumina en las madres Centmetros Menos de 2,1 2,1 2,7 2,8 3,4 3,5 5,5 Frecuencia 3 44 111 93 % 1,2 17,5 44,2 37,1 100,0 % Acumulado 1,2 18,7 62,9 100,0

8. Dosaje de albmina
El dosaje de albmina de las 251 madres presentan las siguientes caractersticas:

TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V.

251 3,25 0,33 3,2 3,2 0,177

El mayor porcentajes de las madres presentan un dosaje de albmina entre 2,8 y 3,4 g (63%) El 1% de las madres tienen dosaje de albmina menor de 2,1 g El 19% de las madres tienen dosaje de albmina entre 2,1 y 2,7 g El 37% de las madres tienen dosaje de albmina 3,5 y 5,5 g El promedio de dosaje de albmina entre las 251 madres fue de 3,25 g La moda del dosaje entre las madres es de 3,2 g Con respecto a la mediana el 50% de las madres tienen menos de 3,2 g de dosaje de albmina y el otro 50% tienen mayor o igual de 3,2 g de dosaje de albmina Como la media es mayor que la mediana y la moda decimos que la distribucin de dosaje de albmina presenta asimetra positiva sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola est hacia la derecha Tabla 7b
Pliegue del trceps materno por categoras Categora DN Grave D Moderada D Leve Normal Milmetros 8 11 mm 12 14 mm 15 18 mm Ms de 19 mm Frecuencia 25 30 60 136 % 10 12 23,9 54,2 % Acumulado 10 21,9 45,8 100,0

En base a esta varianza se deduce que la desviacin tpica o estndar es 0,57 valor que nos permitir determinar si los dosajes de albmina de las 251 madres presenta o no una distribucin normal, por lo que luego de aplicar las correspondientes formulas de anlisis estadstico se deduce que las distribuciones de los dosajes de albmina no presentan una distribucin normal. En cuanto a su coeficiente de variacin (C.V. = 0,177) deducimos que como este C.V. es 18% y este es menor del 20%, entonces los datos de los dosajes de albmina de las madres presentan una distribucin homogneas o concentrada.

9. Edad gestacional del recin nacido

La edad gestacional de los 251 neonatos presentan las siguientes caractersticas:

El mayor porcentaje de los neonatos tienen una edad gestacional de 40 semanas El 4% de los neonatos tienen 37 semanas de edad gestacional

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Cuarta Seccin

En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada dosaje de albmina respecto a su media aritmtica es 0,33

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El 31% de los neonatos tienen 38 semanas de edad gestacional El 59% de los neonatos tienen 39 semanas de edad gestacional El 87% de los neonatos tienen 40 semanas de edad gestacional El 94% de los neonatos tienen 41 semanas de edad gestacional Catorce neonatos 42 semanas de edad gestacional El promedio de edad gestacional es de 39,22 semanas En cuanto a la moda, la edad gestacional que ms se repite es 40 semanas Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos tienen 39 semanas de edad gestacional mientras que el otro 50% tienen ms de 39 a ms semanas de edad gestacional que la distribucin de la edad gestacional presenta asimetra positiva o sesgo hacia la derecha ya que la mayor cola est hacia la derecha Tabla 9
Edad gestacional Semanas 37 semanas 38 semanas 39 semanas 40 semanas 41 semanas 42 semanas TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V. Frecuencia 8 70 69 71 19 14 251 39,22 1,93 40 39 0,035 % 3,2 27,9 27,5 28,3 7,6 5,6 100,0 % Acumulado 3,2 31,1 58,6 86,9 94,4 100,0

En cuanto a su coeficiente de variabilidad (C.V.= 0,035) deducimos que como este C.V es 3,5% y este es mucho menor que 20%, entonces los datos de la edad gestacional presentan una distribucin muy concentrada tal como se puede apreciar en el histograma.

10. Sexo del recin nacido

El sexo de los 251 neonatos presentan las siguientes caractersticas:

El 44% de los recin nacidos son de sexo femenino El 58% de los recin nacidos son de sexo masculino La mayora de los recin nacidos son de sexo masculino

11. Peso del recin nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes caractersticas en cuanto a su peso

Como la media es mayor que la mediana, decimos

El mayor porcentaje de los neonatos tienen peso que oscila entre 3.010 g y 3.100 g El 2% de los neonatos tienen un peso menor de 2.400 g El 6% de los neonatos tienen un peso menor de 2.500 g El 10% de los neonatos tienen un peso menor de 2.600 g El 13% de los neonatos tienen un peso menor de 2.700 g El 20% de los neonatos tienen un peso menor de 2.800 g El 27% de los neonatos tienen un peso menor de 2.900 g El 35% de los neonatos tienen un peso menor de 3.000 g El 51% de los neonatos tienen un peso menor de 3.100 g El 67% de lo neonatos tienen un peso menor de 3.200 g Tabla 10
Sexo del Recien Nacido Sexo Femenino Masculino TOTAL Frecuencia 110 141 251 % 43,8 56,2 100,0 % Acumulado 43,8 100,0

En cuanto a su varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada edad gestacional respecto a su media aritmtica es 1,93 En base a esta varianza se deduce que la desviacin tpica es 1,39 valor que nos permitir determinar si la distribucin que representa a la edad gestacional es una distribucin normal, aplicndose las formulas de anlisis estadstico se deduce que la distribucin de la edad gestacional no presenta una distribucin normal.

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Tabla 11
Peso al Nacer Gramos Menos 2400 2410 - 2500 2510 - 2600 2610 - 2700 2710 - 2800 2810 - 2900 2910 - 3000 3010 - 3100 3110 - 3200 3210 - 3300 2310 - 3400 3410 - 3500 3510 - 3600 3610 - 3700 3710 - 3800 Ms de 3810 TOTAL Media Varianza Moda MedianA C.V. Frecuencia 6 10 9 8 18 17 19 42 40 30 18 13 4 7 4 6 251 3084,16 112415,81 3100 3100 0,109 % 2,4 4,0 3,6 3,2 7,2 6,8 7,6 16,7 15,9 12,0 7,2 5,2 1,6 2,8 1,6 2,4 100,0 % Acumulado 2,40 6,40 10,00 13,10 20,30 27,10 34,70 51,40 67,30 79,30 86,50 91,60 93,20 96,00 97,60 100,00

En cuanto a la moda el peso al nacer que se repite es 3.100 g Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan un peso de 3.100 y el otro 50% logran 3.100 g o ms de peso al nacer. Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribucin del peso al nacer presenta una asimetra negativa o sesgada hacia la izquierda ya que la mayor cola est hacia la izquierda En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada peso al nacer respecto a su medida aritmtica es 112415,81 En base a esta varianza se deduce que la desviacin tpica es 335,29 valor que nos permitir determinar que la distribucin que representa el peso al nacer es una distribucin normal, luego de aplicar las formulas de anlisis estadsticas correspondientes se deduce que la distribucin del peso al nacer tiene una distribucin normal En cuanto a su coeficiente de variacin (C.V.= 0,0109) deducimos como este C.V. es 11% y esto es menor que 20% entonces los datos del peso al nacer presentan una distribucin homognea y concentrada

12. Talla del recin nacido

Cuarta Seccin Los 251 neonatos presentan las siguientes caractersticas con respecto a su talla

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 50 cm de talla Solo un nio naci con talla de 44 cm El 1% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 45 cm El 4% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 46 cm El 10% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 47 cm

El 79% de los neonatos tienen un peso menor de 3.300 g El 87% de los neonatos tienen un peso menor de 3.400 g El 92% de los neonatos tienen un peso menor de 3.500 g El 93% de los neonatos tienen un peso menor de 3.600 g El 96% de los neonatos tienen un peso menor de 3.700 g El 98% de los neonatos tienen un peso menor de 3.800 g El 24% de los neonatos tienen un peso mayor de 3.810 g El peso promedio de los recin nacidos es 3.084,16 g

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Tabla 12
Talla al nacer Centmetros 44 cm 45 cm 46 cm 47 cm 48 cm 49 cm 50 cm 51 cm 52 cm 53 cm TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V. Frecuencia 1 2 6 17 32 62 70 37 20 4 251 49,47 2,45 50 50 0,032 % 0,4 0,8 2,39 6,77 12,75 24,70 27,80 14,74 7,97 1,59 100 % Acumulado 0,4 1,2 3,59 10,36 23,11 47,81 75,70 90,44 98,41 100,0

la distribucin que representa la talla al nacer es una distribucin normal, luego de aplicarse las formulas estadsticas adecuadas se concluyen con la distribucin normal

En cuanto a su coeficiente de variacin (C.V.=0,032) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mucho menor que 20% entonces los datos de la talla al nacer presenta una distribucin muy concentrada u homognea

13. Permetro ceflico del recin nacido

Los 251 neonatos presentan las siguientes caractersticas con respecto a su permetro ceflico.

El mayor porcentaje de los neonatos tienen 35 cm de permetro ceflico El 1% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 31 cm El 3% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 32 cm El 16% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 33 cm Tabla 13
Permetro ceflico del recin nacido Centmetros 31 cm 32 cm 33 cm 34 cm 35 cm 36 cm 37 cm 38 cm TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V.. Frecuencia 2 666 333 76 86 31 15 2 251 34,52 1,39 34 34,5 0,034 % 0,8 2,39 13,15 30,28 34,2666 12,35 5,98 0,8 100 % Acumulado

El 23% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 48 cm El 48% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 49 cm El 76% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 50 cm El 90% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 51 cm El 98% de los neonatos tienen una talla menor o igual de 52 cm El 2% de los neonatos tienen una talla 50 cm que es la mayor talla alcanzada La talla promedio de los recin nacidos es de 49,47 cm En cuanto a la moda, la talla que ms se repita es de 50 cm Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan una talla de 50 cm y el otro 50% logra 50 cm o ms de talla al nacer Como la media es menor que la mediana y la moda decimos que la distribucin de la talla al nacer presenta una asimetra negativa o sesgada hacia la izquierda y que la cola ms larga est hacia la izquierda En cuanto a la varianza el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada talla al nacer respecto a su media aritmtica es 2,45 En base a esta varianza se deduce que la desviacin tpica es 1,55 valor que nos permitir determinar si

El 47% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 34 cm El 81% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 35cm El 93% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 36 cm El 99% de los neonatos alcanzaron un permetro ceflico igual o menor de 37 cm

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El mayor permetro fue de 38 cm fue alcanzado por dos neonatos El permetro ceflico promedio es 34,52 cm En cuanto a la moda el permetro que ms se repite es 35 Con respecto a la mediana el 50% de los neonatos alcanzan al permetro ceflico de 34,5 cm y el otro 50% logra 34,5 cm o ms de permetro ceflico al nacer Como la media es mayor que la mediana y menor que la moda decimos que la distribucin presenta asimetra negativa o sesgo a al izquierda ya que la mayor cola est hacia la izquierda En cuanto a la varianza, el promedio del cuadrado de las desviaciones de cada permetro respecto a su media aritmtica es 1,39 En base a esta varianzas se deduce que la desviacin tpica 1,18 valor que nos permitir determinar si la distribucin que representa el permetro ceflico al nacer constituya una distribucin normal, al aplicrsele el anlisis estadstico se deduce que la distribucin del permetro ceflico presenta una distribucin casi normal En cuanto a su coeficiente de variacin (C.V.= 0,034) deducimos que como este C.V. es 3% y este es mucho menor que 20% entonces los datos del permetro ceflico presenta una distribucin muy concentrada u homognea Tabla 14
Percentil de la madre Percentiles 5to. 10mo. 25 vo. 50 vo. 75 vo. 90 vo. 95 vo. TOTAL Media Varianza Moda Mediana C.V. Frecuencia 25 30 60 92 35 7 2 251 39,72 586,92 50 50 0,610 % 10 12 23,9 36,7 13,9 2,8 0,8 100,0 % Acumulado 10 21,9 45,8 85,2 96,4 99,2 100,0

El 24% de las madres pertenecen al percentil 25 El 37% de las madres pertenecen al percentil 50 El 14% de las madres pertenecen al percentil 75 El 3% de las madres pertenecen al percentil 90 Dos de las madres pertenecen al percentil alto 95 El percentil que ms se repite es el 50

14. Clasificacin Nutricional de la Madre (categora)

Las 251 madres estan clasificadas en cuatro categoras que presentan las siguientes caractersticas:

La mayora de las madres pertenecen a la categora de normales representando el 54% El 24% pertenecen a la categora de desnutricin leve El 12% pertenecen a la categora de la desnutricin moderada El 10% son madres, con desnutricin grave Tabla 15
Categoria de la madre Categora Normales Desnutricin Leve Desnutricin Moderada Desnutricin Grave TOTAL Frecuencia 136 60 30 25 251 % 54,2 23,9 12 10 100 % Acumulado 54,8 78,1 90 100

Discusin
En este estudio observamos que la edad promedio de las 251 madres gestantes estudiadas fue 24 aos, la mayor proporcin de madres estn comprendidas entre 22 a 35 aos, edades consideradas como ptimas para la gestacin, con una madurez fsica adecuada, as como un buen estado nutricional, que sera expresado con un peso gestacional ptimo, lo cual nos indica que cuanto ms peso tenga la madre tanto ms peso tendr el nio. Asmismo, es poco frecuente que mujeres con pesos pregestacionales relativamente altos den a luz nios prematuros y nios con peso muy bajo al nacer(23). Igualmente, la mayor proporcin de las madres tienen educacin secundaria (47%) en segundo orden estn

El 10% de las madres pertenecen al 5 percentil El 12% de las madres pertenecen al 10 percentil

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las que tienen educacin superior (37%) las madres que tienen educacin primaria estn en el tercer orden (15%), en cuanto al estado civil de las 251 madres la mayor proporcin tienen una relacin conyugal estable (61%), en segundo lugar son casadas (27%) y en tercer lugar estn las solteras (12%); se observ adems que el 52% de madres son multparas y el 48% son primparas; en relacin al control prenatal el 51% de las madres no tuvieron control prenatal, mientras que el 49% si recibieron control prenatal. Estos resultados nos indican que las madres por el grado de instruccin que poseen probablemente tienen mayores conocimientos sobre nutricin y sean las que acudan ms tempranamente a un servicio de salud, as como el hecho o de que la mayora de madres tengan pareja estable que garantice en lo posible un ingreso econmico permanente en contraste con lo sealado en la literatura donde se indica que la desnutricin ocurre fundamentalmente en los grupos etarios de mayor riesgo de las poblaciones pobres en los que predominan los bajos ingresos, la poca disponibilidad de prevencin y atencin de salud. La mujer en aquellas familias expuestas a la desnutricin suele hallarse en peores condiciones que el hombre debido a las largas jornadas de trabajo y el incremento del requerimiento que significa las gestaciones frecuentes, lactancias prolongadas, madres adolescentes, mujeres con anemia, mujeres con insuficiente peso al inicio de la gestacin o escasa ganancia de peso lo cual traer como consecuencia nios de bajo peso(3). Es importante sealar que en el presente estudio una gran mayora de mujeres gestantes no recibi control prenatal adecuado, lo que puede influir en los resultados. En vista de que las mujeres de pases en desarrollo tienden a iniciar los cuidados prenatales formales en el segundo o incluso en el tercer trimestre y muchas de ellas son atendidas por comadronas de la comunidad, es menester monitorear el progreso de las embarazadas entre visitas seriadas durante el embarazo as como plantear intervenciones donde se incluyen: educacin sobre importancia del control prenatal y nutricin, diagnstico de problemas a nivel comunitario, familiar o individual, modificacin en la distribucin intrafamiliar de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lactantes, suplementos alimentarios, reduccin en la carga de trabajo, planificacin familiar, vigilancia o encuestas para cuantificar y ampliar los conocimientos sobre la magnitud de la desnutricin materna y actividades de desarrollo comunitario, estos aspectos requieren de una atencin muy especial de parte del Programa Materno Infantil(23,26). En relacin a la talla de la gestante el promedio es de 153 cm en el grupo de las 251 madres gestantes estu-

diadas mientras que el promedio de la talla de los recin nacidos es de 49,47 cm como otros parmetros antropomtricos la talla materna es utilizada para evaluar el riesgo de bajo peso al nacimiento as como la mortalidad perinatal como neonatal e infantil y el rendimiento durante la lactancia. La talla materna tambin se ha empleado muchsimo en la obstetricia para identificar a mujeres en riesgo de tener partos prolongados, desproporcin cefaloplvica, partos quirrgicos tales como cesrea (Thomson en Escocia 1959, Harrison en Nigeria 1985, Bhatt en India 1967, Everett en Tazmania 1975 y Mati en Kenia 1983). La talla puede tomarse en cualquier oportunidad que la madre busque atencin de salud ya sea para s misma o para sus hijos. Varios investigadores examinaron la relacin independiente, desde la perspectiva infantil entre talla materna y resultados gestacionales. En un estudio de mujeres de raza negra en Harlem Nueva Cork, Rush et al. (1972) encontraron que la talla materna es independiente del peso pregestacional y no tiene ningn efecto sobre el peso al nacer y que la influencia de la talla sobre el peso del recin nacido es ms bien el reflejo de la masa corporal o del peso materno. En el Per los hallazgos de Frisancho et al. (1977), controlando masa muscular y reservas grasas (medidas con base en la circunferencia braquial y el grosor del pliegue tricipital), concluyeron que la talla materna incide muy levemente en el peso o en la longitud del recin nacido. En contraposicin de ello, Habitech et al. determinaron en ensayos de suplementacin alimentaria en el Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP) Guatemala, que el aporte independiente de la talla materno al peso al nacer alcanza una magnitud similar al del peso materno y la ingesta calrica mediante la suplementacin durante el embarazo. En estudios posteriores del INCAP Letichting et al. (1978) y Martorell , et al. (1981) observaron que al controlar otros factores nicamente la talla materna y el peso infantil al nacer continuaron asociados significativamente con la mortalidad infantil(23,31,32). Diversos estudios en la India y Guatemala determinaron que la talla materna < 145 cm es un punto de quiebre til para identificar mujeres en riesgo de dar a luz nios con bajo peso al nacer, mientras que Lechting et al. (1979) y Siquiera et al. (1975), basados en sus trabajos en Guatemala y Brasil, sugieren un quiebre de 149, lo cual indicara que estas madres tienen mayor probabilidad de nios con bajo peso al nacer. La talla materna puede dar cuatro tipos diferentes de informacin en primer lugar quizs prediga las reservas maternas globales y la alimentacin materna, en segundo lugar la talla tambin se ha relacionado en la literatura

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con problemas y mortalidad obsttricos. El nexo con dichos resultados gestacionales podra radicar en alguna relacin entre talla y dimensiones de la excavacin plvica, en tercer lugar la talla posiblemente refleja el status socioeconmico: calidad de vivienda, educacin e ingreso, la talla materna, dentro del contexto de los pases en desarrollo, se asocia al ambiente social y econmico el retraso del crecimiento infantil; finalmente la talla materna constituye una expresin fenotpica del acervo gentico y del mbito durante la infancia como el clima, la geografa en este caso la altitud (4.380 m.s.n.m.)(8,9,23). Es necesario mencionar que el peso pregestacional es un importante indicador para evaluar el estado nutricional de la mujer y de sus infantes durante el embarazo, sin embargo debido a que muchas mujeres inician sus controles prenatales en el segundo o tercer trimestre o acuden a parteras de la comunidad; no es un dato que se pudo obtener en el presente trabajo. En comparacin a los pases industrializados se considera que las mujeres de los pases en desarrollo presentan un estado nutricional subptimo y por otra parte, los hijos de esas madres poseen tasas de mortalidad perinatal muy altas. An cuando en la visita prenatal se pese a las mujeres con propsitos de monitoreo gestacional, es frecuente que el peso pregestacional no se registre, sera conveniente tomar y registrar el peso pregestacional de la madre cuando quiera que asista al Centro de Salud al momento de llevar al nio a atencin curativa o preventiva, en acciones de monitoreo del crecimiento, durante inmunizaciones, o en la entrega de informacin sobre planificacin familiar o de servicios al respecto. La toma de medidas del adolescente que asisten a las escuelas secundarias tambin podran ser til para sentar una lnea basal del estado pregestacional; sin embargo, es necesario ajustar dichas medidas tomadas en consideracin que la adolescente continua creciendo hasta su primera concepcin(2,11,12,13,23). Considerndose como un parmetro til de la evaluacin nutricional al grosor del pliegue cutneo del trceps que se obtiene en el punto medio de la cara posterior del brazo de la madre el pliegue cutneo consiste en dos capas de grasa subcutnea sin msculos o tendones incluidos, su medicin se puede efectuar por medio de un calibrador como el que se utiliz en el presente trabajo de investigacin, cerca del 50% de grasa corporal es subcutnea se obtiene estimacin de la grasa corporal total, en la mujeres los valores normales van de 19 mm a 25 mm(5,22,23). En los resultados de un estudio en grvidas asiticas en Birmingham, Reino Unido: Viegas et al. (1987) exponen

que las mediciones del brazo tomadas solamente en un punto en el tiempo no predicen el riesgo de bajo peso al nacimiento. No obstante los cambios en las mismas (circunferencia braquial entre las semanas 18-23 y 1828 de gestacin o en los pliegues tricipitales entre las semanas 18-28 y 23-28) son buenos predictores y que el pliegue tricipital es el predictor ms eficaz del crecimiento intrauterino insatisfactorio. Si se examinan datos nutricionales de la encuesta nacional de nutricin de Camern, 1968 se encuentran variaciones considerables en la circunferencia del brazo y del pliegue cutneo del trceps que permiten identificar reas o regiones con problemas. Para ejemplificar: El norte de Camern es Sahel y tiene altas prevalecas de circunferencia braquial y pliegues tricipales pequeas. Tambin existen diferencias entre reas urbanas rurales(23,24,31,32). En la presente investigacin nosotros encontramos que existe una correlacin significativa entre el pliegue cutneo del triceps materno y el peso del neonato, mientras que la correlacin no es significativa con la talla y el permetro ceflico de los recin nacidos en el grupo de madres normales. Estos mismos resultados ocurren en el grupo de madres de desnutricin leve, sin embargo en el grupo de las madres con desnutricin moderada y desnutricin grave las correlaciones del pliegue cutneo con el peso, talla y permetro ceflico de los recin nacidos no son significativas. Las variables del pliegue de cutneo del trceps de la madre es la que ms contribuye para relacionar el estado nutricional materno con el crecimiento del recin nacido en altura. Los efectos de la desnutricin materna en el peso, talla y permetro ceflico del recin nacido son mayores cuando la privacin es al final del embarazo y que el peso de los recin nacidos aumentan de manera considerable cuando se proporcionan complementos protenicos-energticos durante el ltimo trimestre del embarazo, evento que podra explicar porqu las madres con desnutricin moderada y grave, tengan como resultado neonatos con pesos no muy bajos(23,24). Existen diversas publicaciones de ingesta energticas en pases en desarrollo. Durnin (1987) present una encuesta alimentaria en cinco pases. Escocia, Holanda, donde las mujeres tienen una ingesta energtica diaria similar (2.119 Kcal.) que es considerablemente mayor a al ingesta de otras poblaciones Gambia (1.983 Kcal.) Tailandia (1.909 Kcal.) Filipinas (1.738 Kcal.) Etiopia (1.540 Kcal.) y Guatemala (1.500 Kcal.), las mujeres de estos pases en vas de desarrollo son considerablemente ms

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bajas y livianas que las Europeas, por ello al expresar su ingesta energtica por kilogramo de peso en Holandesas y Escocesas es de 33,9 Kcal/Kg y 36,9 Kcal/Kg respectivamente mientras que en los pases en desarrollo, dicha ingesta oscila entre 28,9 Kcal/Kg en Gambienses y 40 Kcal/Kg en Tailandesas, por consiguiente, la ingesta energtica diaria en las primeras fases de la gestacin de las madres de pases en desarrollo aparentemente no es tan inadecuada en relacin con la masa corporal como lo sugieren los valores absolutos. En algunos casos, la ingesta por kilogramo de peso es similar a la de europeas bien nutridas(23,24). El dosaje de albmina srica en las madres gestantes como indicador bioqumico del estado nutricional no tiene correlacin significativa con el peso, talla y permetro ceflico de sus recien nacidos por que no seran un buen indicador nutricional de la madre. De los 251 neonatos estudiados el peso promedio es de 3.084 g, la talla promedio es de 49,47 cm, y el permetro ceflico es de 34,52 cm Moore Lorna et al. (1986) present en su estudio que el promedio de peso de recin nacidos a termino fue de 2.920+- 90 gr en Cerro de Pasco (Per), lo cual estuvo correlacionado con el aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia materna en el embarazo en grandes altitudes. El peso al nacimiento pero no la duracin de la gestacin, disminuye con incrementos en la altitud, implicando que la disminucin de oxigeno disminuye el crecimiento fetal, en este estudio los neonatos con altos pesos al nacimiento fueron de madres con grandes aumentos en la respuesta ventilatoria a la hipoxia, sugiriendo que habra aumento en la oxigenacin materna que puede resultar con menos retardo en el crecimiento fetal(29). Asimismo Frappell, Mortola (1998) en un estudio realizado en recien nacidos para observar su respuesta a bajas temperaturas en grandes alturas: 4.330 m.s.n.m. (Cerro de Pasco-Per) sostiene que el promedio de peso al nacimiento es de 2.933+- 77g, y que es menor que el promedio en Lima que es de 3.457+-73g, las poblaciones de grandes altitudes estudiadas tienen pesos al nacimiento y crecimiento postnatal menores que aquellas que estn a nivel del mar, a pesar de las dificultades bien conocidas en determinar la potencial contribucin de factores nutricionales, demogrficos y socio econmicos las evidencias sugieren que los seres humanos que viven a grandes altitudes, as como en otras especies, la hipoxia, es la causa primaria del peso de nacimiento as como el crecimiento postnatal reducidos(30). En el presente trabajo demostramos que las mujeres con estado nutricional ptimo tienen recin nacidos

con peso, talla y permetro ceflico dentro de rangos normales, sin embargo el promedio de peso de estos nios no supera a los recin nacidos de las zonas que estn a nivel del mar lo cual nos sugiere que el factor de hipoxia en zonas de gran altitud sigue jugando un rol importante en el crecimiento del ser humano, es menester sealar que tanto talla y permetro ceflico no superaron los promedios de recin nacidos a nivel del mar. Sin embargo, consideramos que pese a que la hipoxia es un factor importante en el desarrollo fetal y neonatal, el estado nutricional materno sigue tambin teniendo una vital importancia, este estado nutricional materno no debera considerarse nicamente en trminos del periodo gestacional, comparativamente corto, sino que como el resultado de un proceso prolongado que tienen sus inicios en la vida intrauterina de la misma madre. Existen pruebas de que el peso y la salud del recin nacido, factores que definitivamente influyen sobre el crecimiento y el desarrollo durante la infancia, dependen en gran medida del estado nutricional de la madre mucho antes de quedar embarazada. Demasiados nios en la regin de las Amricas y en todo el mundo padecen de desnutricin. Si se utiliza el indicador talla para la edad, de 33-50% de los preescolares en pases en desarrollo presentan signos de desnutricin crnica. Ese retraso del crecimiento es el resultado de una nutricin inadecuada que data de generaciones atrs. En este contexto casi la mitad de los casos de desnutricin mencionados son nias que posteriormente crecern dando a luz infantes con retraso de crecimiento, perpetuando as la incapacidad de las generaciones de alcanzar su potencial gentico(23).

Conclusiones
De este trabajo podemos concluir que debe presentarse una adecuada atencin nutricional a las mujeres que acudan a los servicios de salud inclusive mucho antes de la gestacin: adolescentes, mujeres que acuden a planificacin familiar u otras atenciones de salud ya sean curativas o preventivas con la finalidad de monitorear e intervenir oportuna y adecuadamente y por ende prevenir recin nacidos de bajo peso. Es importante poner nfasis en el control prenatal desde el inicio de la gestacin en mujeres de esta zona para lograr predecir y controlar tanto el estado nutricional como complicaciones relacionados con el embarazo.

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Los indicadores antropomtricos: pliegue cutneo podra incluirse para futuras investigaciones tambin el peso pregestacional, circunferencia braquial, monitoreo de aumento de peso en la gestacin, peso para talla e ndice de masa corporal tendran mayor utilidad para tamizar mujeres con riesgo nutricional, monitorear el estado nutricional materno y predecir resultados adversos para el nio (bajo peso al nacer), mortalidad perinatal, neonatal infantil y crecimiento infantil deficiente. Los resultados de este estudio nos demuestran que la mujer con estado nutricional adecuado pueden tener como resultados nios con peso, talla y permetro ceflico dentro de los percentiles considerados normales; sin embargo no llegan a tener el mismo promedio de sus similares a nivel del mar; lo cual nos indica que la hipoxia a que estn sometidos por residir en zonas de gran altitud (4.380 m.s.n.m.) sigue siendo un factor importante en la reduccin del peso al nacimiento as como en el crecimiento postnatal.

4.

FALKNER, Frank. M.D (1985). Evaluacin del Crecimiento desde la edad fetal hasta los Dos arios. Nutricin Clnica en la Infancia.; 2:22-48. BRISTIAN, BR. (1980): Valoracin Nutricional del Adulto Amd Clin Nutr.33:2211. CASTILLO, Velsquez, Oscar; (1988) Evaluacin de Crecimiento y del Estado Nutricional en la Poblacin Infantil. UNICEF . CLAP -OPS-OMS (1989) Historia Clnica PerinatalBase, CLAP -OPS/OMS. ESLIE M, Widdowson. F .R.S., D.S.C.(1980), Crecimiento y composicin corporal en la niez, Gran Bretaa. Donald S. Milacron,(1988) Nutrition and ist Disorders.

5. 6.

7. 8.

9.

10. O. Reginald C. Tsang, M.D Buford L. Nichols, M.D. (1988) Nutrition During Infancy. 11. PINTO A., Arturo; Santibaez F Jhonstons; Ramrez . R., Luis,(1987) relacin entre el Estado Nutricional de la Embarazada y el peso del recin nacido del Chiloe Rev. Chil Nutr; 15(3): 185-91. 12. DONOSO Sina, Enrique; Espinoza Gonzles Rodolfo (1988). Efecto de algunas variables nutricionales maternas sobre el peso del recin Nacido de termino Rev. Latinoam. Perinatal; 8(3):90-4. Cuarta Seccin 13. VITER, Hernando E; Meyers, Linda D; Pelto; Gretal H; Waeye (1986) Nutricin Infantil en paises en desarrollo. Bol. Oficina Sanit. Panam; 98(6):558-98. 14. RABY, Ena; Ramirez, Raquel; Perez Mnica. (1988) Anlisis cuantitativo de caractersticas biolgicas de la, madre y condiciones del embarazo que influyen en el peso del recin nacido en la VII Regin, Chile. Rev. Chil. Nutr. 16(23):291-300. 15. YANG-M, Leung.55 (1994). A comparison of the growth patterns of chinese infants in Chengdu and Hong Kong: 0-2 years. J-Paediatr-Child-Health. 30(4):336-40. 16. ROBONOVICH T., Jorge; Pinero (1994); 59 (4):293300. Efectos de la edad materna en el estado de salud del neonato: Evidencia Chilena. 17. RAHMAN-M; Roy-Sk; Ali-M (1993). Maternal nutricional status as a determinant of child health. J. Trp- Paediatr. 39 (2): 86-8. 18. GODFREY-KM; Forrester-T; Barkeer-DJ; Jackson AA; Landman JP (1994). Maternal nutritional status in pregnancy and blood pressure in childhood. Br-J-Obst-Gynecol, 101(5):398-403.

Recomendaciones
Las mujeres que residen en grandes altitudes deben recibir un adecuado control prenatal poniendo gran nfasis en el estado nutricional mediante el uso rutinario y registro adecuado de indicadores antropomtricos que nos ayuden a identificar mujeres con problemas nutricionales. Realizar intervenciones que incluyan educacin nutricional, modificacin en la distribucin intrafamiliar de alimentos, entrega de alimentos adicionales a mujeres embarazadas y lactantes, suplementos alimentarios, reduccin en la carga de trabajo, continuar con actividades de planificacin familiar, realizar vigilancia o encuestas, para cuantificar y ampliar los conocimientos, sobre la magnitud de la desnutricin materna y actividades de desarrollo comunitario, que puedan en cierta forma contrarrestar en algo los efectos de la hipoxia a la que estn sometidas las mujeres gestantes que residen en grandes altitudes de nuestro pas.

Referencias Bibliogrficas
1. 2. 3. PROCAME (1994) Lecturas en Lactancia Materna, Ablactancia y Vacuna Antitetnica-, Lima-Per. GORDON B. Avery. (1988) Fisiopatologa y Manejo del Recin Nacido, Washington. FIGUEROA, Maria Luisa; Llosa, Lucia, lvarez, Jos (1988), La Situacin Nutricional y de Salud de la Mujer Latinoamericana, Arch.Latinoam. Nutr; 38(3):705-22.

255

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

19. YAU-KI; Chang_MH (1993). eighth to length ratio-a good parameter for determining nutricional status In pretermino and fullterm newborns. Acta-pediatr , 82(5):427-9. 20. GOLEBIOWSKA-M; Ligenza-L; Sikora-P .(1992) Use ofmid arm Lead circumference to estimate gestacional age and nutritional status of newborns. Ginekol-Pol; 1992 May; 63 (5):221-6. 21. MAHERJE; Goldenberg-KL; Tamura-T; Cliver-Sp (1993). Indicators of maternal nutricional status and birth weigth in term deliveries. Obstes Gynecol, 81 (2): 165-9. 22. MORENO Ruiz, Maria Elena, Penuela Olaya; Marco Antonio (1994). Valoracin del estado nutricional en el primer trimestre de la vida Usando tres mediciones antropomtricas. Rev. Mex.. Pediatra; 61 (6):259-62. 23. KRASOVEC, Catherine; Anderson Mary Ann.(1991) Nutricin materna y productos del embarazo Evaluacin Antropomtrica. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 24. SEYMOUR L, Halpern 1984. Manual de Nutricin Clnica. 25. Linea Anderson (1986) Tratado de nutricin clnica 1986. 26. BAIGORRIA, E; Soto M.(1995). Percentiles de peso talla, permetro ceflico en el recin nacido de la Altura (4380 m.s.n.m.). Revista medica IPSS-Per Vol. 4 N 1:45-50. 27. HARRISON. (1994). Principios de Medicina Interna. Ysselbacher - Braunwold - Wilson Martin - Fauci Kasper Vol. Interamericana. Mc. Graw-Hill. 28. NEEL Nanee; Alvarez Jose (1991). Factores de riesgo de mal nutricin fetal en un grupo de madres y Neonatos guatemaltecos. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 110, N 2: 93-105. 29. MOORE, Loma; Brodeur, Penny; Chumbe, Ovidio (1986) . Maternal Hypoxic ventilatory responce, ventilation and infant birth weigth at 4300 m. Journal of Applied physiology: 1401-1406. 30. FRAPPELL, Meter; Mortola, Jacopo, Leon Velarde, Fabiola (1998) Response to Cooling Temperaturs in infants Born at an altitude of 4330 meters. Am J. Respir. CRIT Acre Med. Vol. 158, pp. 1751-1756. 31. STEEGERS-THEUNISSEN-BP . Nutricin materna y resultado obsttrico. Baillieres-Clin-Obstet Gynecol. 1995 Sp; 9(3:431-43).

32. HARDINGJE; Johnston BM (1995) Nutricin y crecimiento fetal. Reprod-Fertil Dev. 1995; 7(3): 539-47. 33. CASTAO-JE; Kahn-Es. (1997) La nutricin materna y el resultado del embarazo. Un renacimiento En la Investigacin. Clin perinatal. 24(2): 433-49.

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Importancia de la contaminacion alimentaria como causa de enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos
Dante Figueroa Quintanilla (*), et al.

Resumen

Objetivo: Determinar las caractersticas de higiene y factores en la manipulacin de alimentos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de diarrea en nios menores de cinco aos en Lima-Per. Materiales y Mtodos: El diseo correspondi a un estudio de casos y controles, comparando 80 nios con diarrea (casos) con 80 sin diarrea (controles), entre enero y junio de 2001. Se obtuvo la informacin por entrevista / cuestionario a las madres de estos nios y se proces mediante el paquete estadstico SPSS versin 9.0. Resultados: a) La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el nio/a antes de la preparacin, el consumo de alimentos y luego de ir al bao, la conservacin de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su consumo constituyeron importantes factores de proteccin; b) Entre los principales factores de riesgo han sido identificados: Las caractersticas de la vivienda, el hacinamiento, la falta de disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el da, su conservacin en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidas, el recalentamiento inadecuado de los alimentos, la eliminacin inadecuada de excretas y la presencia de contacto epidemiolgico de adultos con diarrea. Conclusiones: Es factible revertir la mayora de los factores de riesgo en la contaminacin alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejera a las madres en la adopcin de medidas de proteccin: Higiene personal, domstica y ambiental, as como de la manipulacin adecuada de los alimentos en su preparacin, conservacin y consumo. Diarrea, Factores, Riesgo, Proteccin

Palabras Clave

Introduccin
Las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) constituyen uno de los problemas de salud ms serios que afrontan particularmente los pases en vas de desarrollo, siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco aos de los pases del tercer mundo(1). As, se estima que por esta causa se produce en este grupo entre 750 y 1000 millones de episodios diarreicos y alrededor de cinco millones de defunciones anuales, esto es, unas 10 defunciones por minuto, situacin dramtica que difcilmente puede ser ocasionado por otro problema de salud(2). En pases en vas de desarrollo, grupos de investigadores de la OMS, han establecido la existencia de
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factores de riesgo para la diarrea, entre los que destacan fundamentalmente: La edad, malnutricin, inmunodeficiencia celular, destete precoz e introduccin temprana de leches artificiales, infecciones previas y el uso injustificado de algunos medicamentos en la etapa aguda de la enfermedad diarreica(3,4). Sin lugar a dudas, tras estas circunstancias existen factores socio ambientales y culturales, cuya correcta identificacin posibilitara en alguna medida la modificacin y consiguiente reduccin del riesgo. El Per no est exento de este problema; siendo la diarrea, una de las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco aos. Es decir, durante los dos primeros aos de vida mueren debido a esta causa 17 nios menores de cinco aos

por da. En cuanto a morbilidad, los nios tienen en promedio, cuatro episodios de diarrea por ao(5), sobre todo los que viven en las reas urbano-marginales de las ciudades de la costa, que tienen hasta 10 episodios de diarrea por ao, por lo que pasan entre 15 y 20% de su tiempo enfermos por diarrea, incidencia que est dentro de las mayores del mundo(5). Existen evidencias de que la contaminacin alimentaria y una inadecuada cultura higinica sanitaria estn relacionadas con los aumentos de brotes de diarrea. En este contexto, uno de los estudios ms completos fue efectuado en Atlanta por el Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC), mostr que las principales causas de contaminacin alimen-

Mdico-Pediatra, Profesor Principal de Pediatra de la Facultad de Medicina Hiplito Unanue de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Jefe de la Unidad de Rehidratacin Oral y Coordinador de la UCI-AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima-Per. E-mail: dantefigueroaq@yahoo. com

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Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

taria fueron: La mala higiene personal, el empleo de temperaturas de refrigeracin y de coccin inadecuadas, y la contaminacin ambiental y de equipos(6,7,8).

Criterios de inclusin
Para los casos: nios menores de cinco aos de ambos sexos con episodios de diarrea, no asociadas a enfermedades de inmunosupresin u otra condicin de diarrea persistente, atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN). Para los controles: nios de la misma edad que los casos, que residen en un lugar cercano al del control y que no hayan presentado episodios diarreicos en los ltimos 30 das.

Justificacin del estudio

En nuestro pas, as como en el resto de Amrica latina, son escasos los estudios que describen la influencia de las condiciones sanitarias en la manipulacin de los alimentos que consumen los nios menores de cinco aos. De ah que, identificar los factores que se asocian a episodios de diarrea, constituye una necesidad importante para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevencin de los episodios de diarrea aguda, que constituye una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11). El objetivo del presente estudio es determinar las caractersticas y factores en la manipulacin de alimentos que con mayor frecuencia se asocian a los casos de Enfermedad Diarreica Aguda en nios menores de cinco aos.

Criterios de exclusin
En el presente estudio se excluyeron a los nios que no tenan el consentimiento informado de sus padres.

Materiales
El instrumento de recoleccin de datos utilizado fue una ficha de entrevista validada previamente en un estudio piloto , Este instrumento se dividi en cuatro partes principales; la primera contiene variables independientes, tales como edad, sexo, domicilio, educacin de los padres; la segunda parte contiene las caractersticas de la enfermedad, como tipo de diarrea, estado de hidratacin y otros sntomas asociados; la tercera parte del instrumento evala variables referentes a la provisin de agua y prcticas de manipulacin de alimentos; y la ltima parte est referida a las condiciones sanitarias y los hbitos de higiene. Las encuestas fueron realizadas por estudiantes de medicina humana de la Universidad Nacional Federico Villarreal de Lima-Per, previamente entrenados en el llenado de fichas con el fin de estandarizar la obtencin de datos.

Materiales y mtodos
Diseo y objeto de estudio
Se llev a cabo un estudio de casos y controles en la Unidad de Rehidratacin Oral del Instituto de Salud del Nio en Lima Per, entre enero y junio del 2001. Los casos se definieron como nios menores de cinco aos que presentaron un episodio de diarrea y acudieron a la Unidad de Rehidratacin Oral (URO) del Instituto de Salud del Nio (ISN); mientras que los controles fueron: nios sanos que no haban presentado episodios de diarrea en los ltimos treinta das y fueron visitados en las cercanas de la vivienda de los casos. Los controles fueron seleccionados aleatoriamente y presentaron una edad equivalente a la de los casos.

Anlisis estadstico
Se efectu a travs de medidas de frecuencia; medidas de tendencia central, tales como mediana y media. Los datos nominales fueron comparados a travs del Chi-cuadrado Pearson. Para detectar la asociacin de los diferentes factores de riesgo se utiliz el Odds Ratio (OR), con Intervalo de confianza (IC 95%) y se consider como significancia estadstica a un p < 0,05. Los datos obtenidos fueron procesados por el paquete estadstico SPSS versin 9.0 para Windows. Las encuestas fueron realizadas a los padres, respetando las normas ticas internacionales, habindose consultado a cada padre o apoderado, si autorizaba que su hijo participe o no en el estudio; adems, previamente se ofreci a cada familiar una breve charla en la cual fueron explicados los objetivos del estudio y los beneficios que se obtendran con los resultados.

El tamao muestral
Se calcul sobre la base de un error del tipo I de 0,05 y un error del tipo II del 10% (0,10); con un P1 y P2 de 0,80 y 0,73 respectivamente(8). Con estos parmetros, se obtuvo una muestra mnima de 62 casos y 62 controles; sin embargo, para efectos del presente estudio dicha muestra fue ampliada a 80 casos y 80 controles. Como definicin de diarrea aguda se consider la siguiente: la emisin de tres o ms deposiciones lquidas en las ltimas 24 horas, acompaadas o no de sangre y cuya duracin sea menor de 14 das.

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Resultados
Tabla 1
Factores de contaminacin alimentaria como causa de enfermedad diarreica en nios menores de cinco aos Factores 1. Nivel educativo de la madre 2. Localizacin de la Vivienda 3.Hacinamiento 4. No disponibilidad de agua 5. Hierven el agua antes de consumir 6. Tipo de recipiente usado 7. Almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar 8. Utensilios en condiciones inadecuadas de higiene 9. Lugar donde se guardan los alimentos 10. No se lavan los alimentos crudos antes de su consumo 11. Se recalientan los alimentos antes de consumo 12. Condiciones generales del rea de preparacin de alimentos 13. Disposicin de excretas Adecuadas Bao Letrina Pozo Negro Madre Nia/o Refrigerad. Temp.Amb. Plstico Lata Cao Si Superior No Superior Urbano Rural >3 pers/hab. Domiciliaria Casos N/% 28/35 52/65 64/80 16/20 25/31,2 47/58,8 23/28 31/38,6 51/63,2 44/55,6 47/59,3 47/59,1 63/46,7 43/54,7 53/66,7 41/50,8 21/26,3 39/48,9 36/45,5 60/75 53/66,7 62/77,8 35/43,75 Controles N/% 14/17,5 66/82,5 64/80 16/20 13/15,5 33/41,21 57/71,4 49/61,4 29/36,8 36/44,4 33/40,7 32/40 43/53,3 37/46,3 27/33,3 39/49,2 59/73,7 41/51 44/54,5 20/25 27/33,3 18/22,2 12/15 P <0,05 >0,05 >0,05 0,025 <0,05 <0,05 <0,005 <0,005 <0,005 =0,025 =0,005 <0,05 <0,05 <0,005 >0,05 =0,002 >0,05 >0,05 <0,005 <0,005 <0,005 <0,05 1,049 1,049 1,68 OR IC 95% 95% 95% 95% 95% 95%

95% 95% 95% 95% 95% 95%

95%

14. No hbito de lavado de manos 15. Contacto epidemiolgico de adultos con diarrea

95% 95%

Figura 1
Hacinamiento

Figura 2
Tipo de abastecimiento de agua en casos y controles

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Figura 3
Disponibilidad de agua intradomiciliaria

Figura 6
Disposicin de las excretas en casos (n=80) y controles (n=80)

Figura 7 Figura 4
Modo de conservacin de alimentos cruzados hasta su elaboracin o consumo de casos (n=80) y controles (n=80) No habitos de higiene personal de los nios: casos y controles

Figura 5
Se recalienta los alimentos antes de su consumo: casos (n=80) y controles (n=80)

La distribucin de los casos estudiados segn sexo fue la siguiente: 43 (53,75%) varones y 37 (46,25%) mujeres; mientras que en los controles fue: 35 (43,8%) varones y 45 (56,3%) mujeres (p>0,05). La edad promedio de los casos fue de 14 meses, con un recorrido intercuartlico entre 10 y 22,75 meses. La edad promedio de los controles fue de 16 meses, con un recorrido intercuartlico entre 12 y 24 meses. De acuerdo al estado de hidratacin de los nios con diarrea (casos): 73 (91,25%), no presentaron signos de deshidratacin; 6 (7,5%) tuvieron algn grado de deshidratacin y 1 (25%) present deshidratacin severa. Evaluando los sntomas adicionales que presentaron los casos se hall que 31 (38,75%) presentaron vmitos; 7 (8,75%) presentaron fiebre; 17 (21,25%) tuvieron vmitos y fiebre; 1 (1,25%) present calambres; y 24 (30%) no presentaron otros sntomas. Evaluando los factores que podran influir en la ocurrencia de casos de diarrea: Acerca del nivel de educativo de las madres: Con estudios superiores 28 (35%) madres de los casos y 14 (17,5%) de los controles (p<0,05); mientras que las que no tenan estudios superiores fue-

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ron: 52 (65%) madres de los casos y 66 (82,5%) de los controles. En cuanto a localizacin urbana o rural de las viviendas de los casos y controles: 64 (80%) de urbanos vs. 16 (20%) de rurales, siendo el Odds ratio de 1,049 con un IC=95%, no habiendo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos de estudio. El hacinamiento, definido como la presencia de tres o ms personas por habitacin ha sido: 25 (31,2%) vs. 13 (15,5%): p=0,025%, OR= 1,68 y el IC=95%. Acerca del abastecimiento de agua de red: 51 (63,8%) vs 68 (85,0%): p<0,005; agua de pozo: 21 (26,3%) vs siete (8,8%): p<0,005. Hierven el agua antes de consumir: 23 (28%) vs 57 (71,4%): p<0,05. La no disponibilidad de agua domiciliaria: 47 (58,8%) vs 33 (41,21%): p< 0,05. De acuerdo al tipo de recipiente usado para almacenar el agua de consumo: en recipientes de plstico: 31 (38,6%) vs 49 (61,4%): p<0,005; en recipientes de lata: 51 (63,2%) vs 29 (36,8%): p<0,005; directamente del cao: 44 (55,6%) vs 36 (44,4%): p<0,005. Se almacenan los alimentos crudos y cocidos en el mismo lugar: 47 (59,3%) vs 33 (40,7%): p=0,025). Los utensilios de cocina se hallaron en condiciones inadecuadas de higiene: 47 (59,1%) vs 32 (40%): p=0,005. El lugar donde se guardan los alimentos hasta el momento de su elaboracin y consumo: En refrigeradora: 63 (46,7%) vs 43 (53,3%): p<0,005; y a temperatura ambiente: 43 (54,7%) vs 37 (46,3%). No se lavan los alimentos crudos antes de su consumo: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. Se recalientan los alimentos antes de su consumo: 41(50,8%) vs 39 (49,2%). Las condiciones generales del rea de preparacin de alimentos fueron adecuadas: 21 (26,3%) vs 59 (73,7%): p=0,002. La disposicin de las excretas: Uso de bao: 39 (48,9%) vs 41 (51%); letrina: 36 (45,5%) vs 44 (54,5%); pozo negro: 60 (75%) vs 20 (25,0%): p<0,005. No-hbito materno de lavado de manos antes de preparar los alimentos y durante su administracin: 53 (66,7%) vs 27 (33,3%): p<0,005. No hbitos de higiene personal de los nios: 62 (77,8%) vs 18 (22,2%): p<0,005; y la presencia de contacto epidemiolgico de adultos con diarrea fue: 35 (43,75%) vs 12 (15%): p<0,005. Estas fueron las caractersticas relevantes en la poblacin de casos y controles estudiados.

y sanitaria inadecuadas estn relacionadas con la alta incidencia de diarrea infantil en nuestro medio. Existen diversos estudios efectuados por otros autores, en los cuales se demuestra que las principales causas de contaminacin alimentaria son: la mala higiene personal, la coccin inadecuada de alimentos, y la contaminacin ambiental y equipos, la calidad de la materia prima, el entrecruzamiento entre los productos crudos y los listos para consumo, la coccin insuficiente, la conservacin de los alimentos a temperaturas inadecuadas, el tiempo prolongado entre la elaboracin y el consumo, falta de higiene en la elaboracin del alimento, la presencia de vectores, etc. Los factores sealados, favorecen la multiplicacin y mantenimiento de los microorganismos en los alimentos causantes de la diarrea aguda(6,7,8). En nuestro pas, as como en el resto de Amrica latina, son escasos los estudios que describen la influencia de las condiciones sanitarias en la manipulacin de los alimentos que consumen los nios menores de cinco aos. De ah que, identificar los factores que se asocian a episodios de diarrea, constituye una necesidad para poder adoptar medidas sanitarias eficaces que ayuden en la prevencin de los episodios de diarrea aguda, que como se sabe constituye una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad infantil en nuestro medio(9,10,11). De acuerdo a los datos obtenidos en el presente estudio, se corrobora que los nios mayores de seis meses que no estn recibiendo lactancia materna exclusiva, tienen mayor riesgo de enfermarse de diarrea, lo que evidencia el efecto protector de la lactancia materna, que retrasa la aparicin de estos episodios hasta al menos el segundo semestre(4,12).. El aumento de episodios de diarrea despus de los seis meses de edad, se debera posiblemente a que en este perodo se inicia el destete; de esta forma los nios, que an no cuentan con defensas desarrolladas, son expuestos a alimentos que tienen algn tipo de contaminacin(12). La distribucin porcentual por sexo en los casos fue: varones: 43/53,75% y mujeres 37/46,25%. En cuanto a las caractersticas clnicas de los casos: Alrededor del 40% presentaron adems de diarrea, vmitos; y ms del 20% presentaron fiebre. En cuanto al estado de hidratacin: 72 (90%) no presentaron signos clnicos de deshidratacin, siete nios (9%) presentaron signos clnicos de deshidratacin y 0,8 (1%) tuvo signos clnicos de deshidratacin severa. 77 (96,5%), presentaron diarrea acuosa y tres (3,5%) diarrea disentrica. Estos resultados son concordantes a estudios previos(12). Con relacin al nivel educativo de la madre y los casos de diarrea, tuvimos un hallazgo curioso, encontrndose

Discusin
Luego de los anlisis estadsticos de los datos obtenidos, se encuentra que existen evidencias de que la contaminacin alimentaria y el estilo de una cultura de higiene

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que estos nios tuvieron mayor frecuencia de diarreas que los hijos de madres que no tienen nivel superior de estudios. Se podra inferir que este fenmeno podra deberse a que las madres con nivel superior de estudios generalmente salen a trabajar y dejan a otras personas con menor grado de instruccin al cuidado de los nios. La diferencia significativa encontrada, en cuanto al tipo de abastecimiento de agua entre los casos y los controles, evidencia la importancia que tiene la calidad de agua de consumo y su relacin con la frecuencia de enfermedades diarreicas(14); as, slo: 51 (63,75%) de los casos tenan un suministro de agua por red; mientras que 68 (85%) de los controles disponan de este servicio; esto demuestra que la forma menos riesgosa y, por ende, menos contaminada de utilizar el agua para el consumo es por el suministro de red. De igual modo, se evidenci la posible conexin que pueda tener el abastecimiento de agua por pozos y/o acequias con agua contaminada. Aunque, no result significativo el anlisis referente a la disponibilidad de agua en el interior de la vivienda, la gran mayora: 66 (82,5%) de los controles frente a 60 (75%) de los casos posean este servicio al interior de sus hogares; la disponibilidad de agua intra domiciliaria evita en gran medida el riesgo de contaminacin del agua con enteropatgenos durante su transporte desde los centros de acopio. Otro hallazgo relevante en el presente estudio fue que en el grupo de casos hubo mayor frecuencia de contacto epidemiolgico de adultos con diarrea Sin lugar a dudas, los hallazgos del presente estudio sern contributorios para la toma de decisiones en el fortalecimiento de las actividades preventivo-promocionales por parte del personal de salud a travs de la consejera durante la Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

mentos, la eliminacin inadecuada de excretas y basuras, la presencia de contacto epidemiolgico de adultos con diarrea son factores de riesgo. 3. Es factible revertir la mayora de los factores de riesgo en la contaminacin alimentaria demostrados en el presente estudio, fortaleciendo la consejera a las madres en la adopcin de medidas de proteccin: Higiene personal, domstica y ambiental, as como de la manipulacin adecuada de los alimentos en su preparacin, conservacin y consumo.

Estudiantes participantes
Fidel Barrantes Ramrez, Sara Ramos Vizcarra, Giancarlo toc Amaro, Myriam Pichiule Castaeda, Juan Lores Romero, Neme Vega Vsquez, ngela Magallanes Cajahuanca, Fernando Villanueva Prez, Mnica Torres Marn, Alberto Montenegro Flores, Manuel Rueda Camana. Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina Hiplito Unanue, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Per.

Agradecimientos:
A los alumnos de la Sociedad de Estudiantes de Medicina de Villarreal (SOCEMVI)/Facultad de Medicina Hiplito Unanue de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Per. De manera muy especial expresamos nuestra gratitud a la Dra. Marie Andree Diouf y al Dr. Miguel Dvila /Organizacin Panamericana de la Salud, por su invalorable apoyo para la ejecucin del Proyecto de Investigacin.

Referencias Bibliogrficas
1. GALBN, E. (1989) Epidemiologa de las enfermedades diarreicas agudas. Rev. Cubana Med. Gen. Integr.; 5(1): 48-68. 2. HERRERA, M. (1990). Epidemiologa de las diarreas. Prevencin y control de las diarreas. Ofic. Sanit. Panam. UNICEF; 5-16. 3. WHO (1992). Persistent Diarrhoea in children in developing countries. Report of a WHO meeting diarrhoeal diseases control program. Gnova: WHO,Lima A, Guerrart R. Persistent diarrhoea in children: epidemiology, risk factors, pathophysiology, nutritional impact and management. Epidemiol Rev 14:22242. 4. FERRARI, C., Torres E. (1998). Contaminacin de los alimentos por virus: un problema de salud pblica poco comprendido. Rev Panam Salud Publica. 3(6):359-365.

Conclusiones y Recomendaciones
1. La disponibilidad de agua domiciliaria, el lavado de manos de la madre y el nio/a antes de la preparacin, consumo de alimentos y luego de ir al bao, la conservacin de los alimentos refrigerados, el recalentamiento adecuado de alimentos antes de su consumo constituyeron importantes factores de proteccin. 2. El nivel educativo de la madre, las caractersticas de la vivienda, el hacinamiento, la no disponibilidad de agua domiciliaria durante todo el da, su conservacin en recipientes inadecuados y destapados, el consumo de vegetales y frutas no lavadas y no cocidos, el recalentamiento inadecuado de los ali-

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

5. KUSUNOKI, L., German Y, Watanabe E. (1996) Atencin del paciente con diarrea. Ministerio de SaludPer. : 2-5. 6. APPLETON, H. (1990) Foodborne illness. Lancet ; 336:1362-1364. 7. HERNNDEZ, F Rodrguez Z, Ferrer H. Trufero ., N.(2000) Enfermedades diarreicas agudas en el nio: comportamiento de algunos factores de riesgo. Rev. Cubana Med. Gen. Integr.; 16(2):129-33. 8. DAZ, F Mendoza S, Izquierdo A, Len E. (1999) Dia., rrea persistente: algunos factores de riesgo. Rev. Cubana Pediatr. 71(1):23-7. 9. TALLEY, NJ., Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ III (1994). Self-reported diarrhea: what does it mean? Am J Gastroenterol ; 89: 1160-1164. 10. TALLEY, NJ., Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ III (1992). Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol ; 136:165-177. 11. READ, NW., Krejs GJ, Read MG, Santa ACA, Morawski SG et al.(1980) Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology ; 78: 264-271. 12. OPS, OMS. (2000) Mejorando la salud de los nios. AIEPI: el enfoque integrado; HCT/AIEPI 38-E:1, 815. Cuarta Seccin 13. BERNAL, C., Palacio C, Jaimes F (2000) Factores aso. ciados con la diarrea con sangre. Un estudio de casos y controles. Pediatra ; 35:46-50. 14. AGUILAR. P Cepero J, Coutin G.(2000) La calidad ., de agua de consumo y las enfermedades diarreicas en Cuba, 1996 1997. Rev Panam Salud Public; 7(5):313-318.

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Subregistro de muertes fetales y neonatales en registros civiles con respecto a 11 hospitales de Lima y Callao, ao 2003
Dra. Luisa Sacieta Carbajo*, Dra. Nora de las Mercedes Espritu Salazar*, Dra. Lilian Pantoja Snchez*, Dra. Mara Julia Pajares Bocanegra*, Dra. Makell Adelma Atachagua Snchez*.

Resumen

Objetivo:Conocer la magnitud del subregistro de la mortalidad fetal y neonatal en los Registros Civiles con respecto a 11 Hospitales de Lima y Callao. Materaiales y Mtodos: Se evala el registro de muertes fetales y neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao. Estudio descriptivo retrospectivo: Se utiliza ficha para recoleccin de datos (validada) y formato para el cotejo. Resultados: Se encuentra subregistro de muertes fetales (MF) entre 9% (Municipalidad de Pueblo Libre-Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad San Martn de Porras Hospital Cayetano Heredia). El subregistro de muertes neonatales precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas Hospital Sergio Bernales) y 89,15% (Municipalidad San Martn de Porras Hospital Cayetano Heredia). Para mortalidad neonatal tarda (MNT) el rango de subregistro vara entre 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Municipalidad San Martn de Porras (Hospital Cayetano Heredia). El Hospital San Jos registra la mortalidad neonatal (MN) sin diferenciar componentes. La Municipalidad de Carmen de la Legua Hospital San Jos, subregistra 25% de MN. Se encuentra mayor registro de MF y MN en: Municipalidad de Lima Metropolitana respecto al Hospital San Bartolom (MF 11,11%, MPN 17,5%, MNT 10%); en la Municipalidad de El Agustino respecto al Hospital Hiplito Unanue (MF 10,7%, MNP 66,6% MNT 115%), y en la Municipalidad de Comas con relacin al Hospital Sergio Bernales (MNT 7%). Conclusiones y Recomendaciones: Existe subregistro importante de MF y MN en los Registros Civiles. Siendo estos, fuente de datos oficiales para estimacin de indicadores y para la toma de decisiones, se recomienda que los certificados emitidos por los Hospitales se remitan directamente a las respectivas Municipalidades. La mayor mortalidad encontrada en algunas Municipalidades puede deberse a mayor subregistro en los Hospitales. Adems, se sugiere implementar un Sistema de Registro de Muertes Fetales y Neonatales. Subregistro, mortalidad perinatal

Palabras Clave

Introduccin
Las estadsticas aplicadas a las ciencias mdicas aparecen muy rudimentariamente desde los das del Renacimiento. Desde la antigedad se recogan nmeros de casos sin agruparlos sistemticamente. Las estadsticas adquieren valor desde el momento en que dejan de ser puramente una descripcin y comienzan a copilarse y analizarse comenzando a presentarse los resultados de morbilidad, natalidad y mortalidad en relacin a la poblacin. Esto es el inicio de las llamadas estadsticas vitales(1). La estadstica interviene en todas las etapas del proceso administra-

tivo, fundamentalmente en el proceso de planificacin, y en la toma de decisiones. Una decisin ser ptima solo si est fundamentada sobre la base de una informacin completa y fidedigna. Es por ello que no basta con tener un sistema de informacin, sino tambin es necesario garantizar la calidad de los datos que se ofrecen. Contar los nacimientos y las defunciones, son funciones bsicas de los sistemas de Registros Civiles, que permiten a quienes trabajan en el sector salud, responder a las necesidades de las comunidades; y tambin conocer la magnitud de la carga que tienen los servicios. Para

quienes manejan programas, este conteo se traduce en informacin, cuando a partir de ellos se calculan indicadores y se comparan y analizan. Los organismos y las instituciones de salud consideran la mortalidad perinatal como un indicador fidedigno del desarrollo social de un pas, de la salud de su poblacin y de la calidad de los servicios de salud, de all su importancia(1,2). Desde mucho tiempo atrs ha sido preocupacin de organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y diversas instituciones

Departamento de Pediatra - Clnica San Pablo Sede Norte. Primer Puesto en el Congreso Peruano de Pediatra-Trujillo,2004.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

nacionales dedicadas a los cuidados de la salud, vigilar y evaluar el comportamiento de la mortalidad perinatal mediante el anlisis de sus dos componentes: la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz, as como la tendencia en el tiempo de cada una de stas(3,4). El xito obtenido en la disminucin de la mortalidad perinatal refleja el nivel alcanzado en los cuidados obsttricos y peditricos, as como la eficacia de las medidas sociales en general, y de las acciones de salud pblica en particular. Es as como constituye un indicador capital para la determinacin de una poltica sanitaria adecuada(5). Sin embargo, las muertes fetales, el nacimiento y muerte de los recin nacidos, son con frecuencia subestimados an en pases desarrollados, generndose con frecuencia y por diferentes razones, subregistro de estos eventos vitales. El Banco Mundial estima que el nmero de muertes neonatales est subestimado. En los clculos de la tasa de mortalidad perinatal, basados en las estimaciones de la OMS realizadas en 1996, se asume que el 40% de las muertes fetales y neonatales no son reportadas(6). La revisin de la literatura y el anlisis de las estadsticas reportadas sugieren que aproximadamente el 60% de las tasas de mortalidad perinatal se subregistran, y posiblemente hasta el 50% en los pases con las tasas ms elevadas de mortalidad(7,8,9). Por lo tanto, debemos considerar que el nmero de muertes perinatales son considerablemente ms elevadas que los 7,6 millones por ao estimadas para el ao 1966 por la OMS.

el neonato fallece se suele ver como un hecho sin importancia(10). Algunos grupos tnicos del oeste de frica no ponen nombre a los nios, hasta que cumplen los 40 das, lo cual puede ser una estrategia usada para encubrir las altas tasas de mortalidad neonatal, las ms elevadas del mundo(8,11).

B. Barreras en el sistema de salud y registros civiles

Las barreras del sistema de salud incluyen la falta de inters del personal para registrar los datos, o la seleccin de estos cuando consideran que el beb no sobrevivir. An cuando el evento se registre, la confusin en las definiciones puede alterar la informacin(12). Inclusive, en establecimientos con cuidados neonatales avanzados, tanto neonatlogos como obstetras tienden a subestimar las oportunidades de vida de los prematuros y as se reduce el nivel de cuidados ofrecidos a la madre y al neonato(13). En los establecimientos de salud el registro de datos se ve influenciado por dos factores: peso al nacer y la edad del recin nacido al morir. Cuanto menos pesa el recin nacido, es menos probable que su nacimiento y muerte sean registrados. Esto es cierto an en pases industrializados(14). Con relacin a la edad al morir, las muertes fetales son las que menos se registran(8), y las muertes neonatales precoces se registran menos que las muertes infantiles. En algunos pases no se registran los nacimientos hasta que hayan cumplido las 24 horas, prctica que reduce la tasa de mortalidad neonatal en 40 %(15). Durante el ao 1983, se estudi la confiabilidad de la mortalidad perinatal, registrada en la Base de Datos de los Pases Bajos (LVR). Ese ao fue posible comparar el registro de prematuros en la LVR y el de los mismos nios registrados por los pediatras en la base de datos del Proyecto para Prematuros y Pequeos para la Edad Gestacional de los Pases Bajos (POPS). La comparacin de ambas bases de datos se realiz con un simple procedimiento de cotejo. En la Base de Datos LVR se encontr 30 % menos de mortalidad ocurridos en prematuros menores de una semana, lo cual significaba que el 10 % de la mortalidad perinatal no haba sido registrada, debido a la falta de costumbre de registrar datos de muertes tardas. Recomendaron interpretar con precaucin la base de datos LVR, mientras no fuera posible cotejar los datos de obstetricia con el Registro Nacional de Neonatologa(16). En Francia, los requisitos para llenar un certificado de nacimiento (igual o mayor de 180 das de embarazo y vitalidad al momento del registro) para las estads-

Antecedentes
La presencia de barreras socioculturales, barreras en el Sistema de Salud y de los Registros Civiles atentan contra un buen sistema de registro de estas estadsticas vitales.

A.

Barreras Socio culturales

Dentro de las barreras socio culturales tenemos:

No percibir las muertes fetales o neonatales como un problema, lo que generalmente se relaciona con creencias y prcticas socioculturales, que incluyen el aislamiento de la mujer y el recin nacido en sus hogares. Aceptar las muertes neonatales como normales. No considerar al recin nacido como una persona.

El registro de eventos o acopio de datos no es considerado una prioridad en sociedades tradicionales y si

266

Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

ticas nacionales, son diferentes a los que recomienda la OMS (igual o mayor de 500 g). Se compararon el nmero de muertes fetales y neonatales ocurridas en el Nord-Pas de la Regin de Calais provenientes de dos fuentes diferentes en los aos 1998-1999. Las fuentes fueron las estadsticas vitales provenientes de INSEE y los datos tomados de los hospitales segn los criterios recomendados por la OMS. De 808 muertes neonatales identificadas por la investigacin, 305 (37,7%) fueron ignoradas o no clasificadas en las mismas categoras por los registros de estadsticas vitales; 230 nios, incluyendo 29 nacidos vivos no fueron registrados y 75 nacidos vivos fueron registrados como natimuertos. La disparidad en las definiciones entre el INSEE y la OMS tiene serias consecuencias: INSEE sub registra el 28 % de la mortalidad perinatal, en comparacin con lo que registra la OMS. Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de cambiar los criterios legales para el registro de nacimientos(17). En una evaluacin de las estadsticas nacionales de mortalidad perinatal realizadas en nueve hospitales de maternidad de Hainaut, Blgica (total de nacimientos: 7.862), se encontr un registro adecuado en el 86% de muertes perinatales. El subregistro ocurri especialmente en neonatos de bajo peso al nacer(18). Adems de la falta de datos, confusin en las definiciones y terminologa, pobre registro de pesos al nacer; la calidad de los datos existentes se ve comprometida por la dificultad para atribuir causa de muerte. El ao 1991 Gourbin G., del Instituto de Demografa de la Universidad de Lovaina, Blgica, realiz un estudio sobre las definiciones legal y administrativa de los eventos vitales (nacidos vivos y natimuertos) en 27 pases europeos. Se discute el impacto que tiene el uso de diferentes definiciones cuando se comparan estadistas vitales en el tiempo en diferentes pases. Este hecho se ilustra discutiendo algunas de las irregularidades encontradas en los datos publicados (ejemplo: edad al fallecimiento en diferentes pases europeos, y la tendencia de la mortalidad infantil o de los natimuertos en pases seleccionados). Consideran que hacer el anlisis del sistema de registro de eventos vitales es crucial para producir datos estandarizados de mortalidad perinatal, que satisfagan las recomendaciones de la OMS para realizar comparaciones internacionales(21). En Holanda, en un estudio realizado por el Departamento de Reproduccin y Neonatologa encontraron sub registro dependiendo de la fuente de muertes perinatales y natales. En los registros civiles el subregistro fue poco menos de 1,2 de las muertes perinatales por 1.000 nacidos vivos, y fue ms evidente en los recin

nacidos inmaduros. Este estudio vincula la informacin de los registros profesionales de obstetrices, obstetras y pediatras que contenan informacin perinatal detallada. Al vincular y extrapolar estos datos se gener una base de datos representativa de todos los nacimientos y de los cuales se pueden calcular tasas especficas de mortalidad perinatal por edad gestacional. La confiabilidad de esta tasa de mortalidad calculada fue establecida por comparacin con la tasa derivada de los registros civiles nacionales. El estudio demostr que la combinacin de diferentes registros profesionales puede generar una base de datos ms confiable, conteniendo informacin perinatal detallada(22). Con respecto a la gran diferencia entre las tasas de mortalidad infantil reportada en pases industrializados, se plantea hiptesis de que es debido a un sub registro de nios que se encuentran en el lmite de la viabilidad (menor de 750 gramos al nacer), o a la clasificacin como natimuertos contra nacidos vivos(23). En Brasil se realiz un estudio con la intencin de investigar la posibilidad de usar un Sistema de Informacin Hospitalario Brasilero, como fuente alternativa de informacin para las tasas de mortalidad fetal y neonatal por grupos de edad. El resultado sugiri que la metodologa propuesta poda contribuir al anlisis en el tiempo y en el espacio de las tasas de mortalidad fetal y neonatal en Brasil en los ltimos aos, ya que los datos de registro de muertes en la mayora de estados son menos minuciosos que aquellos del Sistema de Informacin Hospitalario(24). Mosquera en su estudio realizado en Asturias, Espaa, en un perodo de cinco aos (1896-90) en la que compar los datos oficiales con la fuente de mltiples hospitales, encontr un sub registro de muerte perinatal del 35%, 45,5% para la muerte fetal y 22,5% para la muerte neonatal temprana, que ocurra en las primeras 24 horas(26). Una de las mayores barreras que impiden conocer el nmero de muertes fetales y neonatales, es la falta de datos, hecho que afecta la toma de decisiones para mejorar la sobrevida de los recin nacidos. Generalmente tanto la cantidad como la calidad de datos son insuficientes y poco confiables. En muchos pases subdesarrollados, desconocer las cifras reales provocan falta de inters para la intervencin, permitiendo que el problema contine. Con respecto a las barreras en los registros civiles, en la mayora de pases en vas de desarrollo, la responsabilidad de inscribir a los nios en el Registro Civil recae sobre los familiares de la madre. El acceso y la decisin para hacer la inscripcin, se ven influenciadas ya sea

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

por el costo o prdida de tiempo al viajar a una localidad vecina y tener que esperar para hacer el registro(19). Las familias no perciben los beneficios del registro. Aproximadamente dos tercios (66%) de los nacimientos que ocurren en el mundo se registran, sin embargo hay grandes variaciones regionales. Los pases con tasas ms altas de mortalidad neonatal son los que generalmente tienen las menores tasas de registros vitales(20). En Tailandia, no obstante no existir unidades de cuidados intensivos ampliamente disponibles, se reportaba una tasa nacional de mortalidad perinatal de 3,2 por mil nacidos vivos, cifra menor a la de muchos pases desarrollados. Se realiz un estudio en una provincia con 80.000 habitantes, y se encontr que no se registraban las muertes fetales ni las neonatales precoces. Tampoco las muertes fetales, neonatales, precoces e infantiles tenan registro de nacimiento. Por tanto estos nios no fueron incluidos en el denominador (como natimuertos o nacidos vivos) para el clculo de las tasas regionales de mortalidad perinatal e infantil. La mayora de estas muertes ocurrieron en domicilios. Las familias no dieron importancia al registro y no existan incentivos para promoverlo. Una evaluacin de registros vitales como fuente de datos de mortalidad infantil realizada en Camern 1991, encuentra que la cobertura de registro fue 62 % para nacimientos y 4% para muertes infantiles. La razn reportada con mayor frecuencia para no registrar fue la falta de dinero y de tiempo y el procedimiento complicado del registro. Para las muertes infantiles fue la falta de conocimiento y la no percepcin de beneficio. Ellos sugieren que un mecanismo que use a las instituciones mdicas puede sustancialmente incrementar la cobertura de registro para los nacimientos y muertes infantiles(25).

proporcin esta ltima que se mantiene desde hace dos dcadas(28). En la ENDES 2000 se recolect informacin sobre mortinatos a partir de enero de 1995 y se calcul la mortalidad perinatal como la suma de los nacidos muertos y muertes neonatales tempranas dividida por los embarazos de siete o ms meses de duracin, sta fue de 23 defunciones por mil embarazos de siete o ms meses de duracin(29). Segn el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) en su informe de noviembre de 2002, el Per da como reporte de mortalidad perinatal el del ao 2005, como de 35 por mil nacidos vivos, que es mucho menor que el que reportan otros pases. Argentina reporta para el ao 2000 una tasa de 30 por 1.000, Mxico de 40 por 1.000, Paraguay de 40 por 1.000 y Brasil segn reporte de 1999, de 29 por 1.000(30) y si tomamos en cuenta el reporte del ENDES 2000 de 23 por 1.000, podramos suponer que realmente estamos muy bien en salud perinatal. La tasa de mortalidad perinatal oficial en el Per, es elaborada en base a la informacin de registros civiles, por eso es importante evaluar si el flujo de informacin que se genera en un buen porcentaje en los centros materno - infantiles llega ptimamente a registros civiles ya que las polticas de salud que se implementen van a ser formuladas en base a estos datos.

Objetivo General
Considerando la importancia que tiene disponer de informacin veraz, confiable y oportuna, se plante realizar la evaluacin del registro de muertes fetales y neonatales del ao 2003 en 11 hospitales de Lima y Callao que tienen Servicio de Neonatologa y son los que concentran el mayor numero de nacimientos en Lima y Callao (Dos de Mayo, Hiplito Unanue, San Bartolom, Arzobispo Loayza, Santa Rosa, Cayetano Heredia, Daniel Alcides Carrin, Sergio Bernales, San Jos del Callao, Mara Auxiliadora e Instituto Especializado Materno Perinatal) y cotejar con los datos de los registros civiles.

C.

Implementacin de polticas y programas

La mortalidad neonatal ha sido con frecuencia pasada por alto en la implementacin de polticas y programas. Por ejemplo, la mortalidad neonatal rara vez es incluida en la relacin de las principales causas de muerte, no obstante que el Banco Mundial estima que contribuyen con aproximadamente un 7% a la mortalidad general. La magnitud de este problema puede ser puesta en perspectiva considerando que la mortalidad neonatal excede la carga que representan la malaria e infecciones inmunoprevenibles, a la mortalidad general(27). El anlisis causal de las defunciones infantiles en nuestro pas muestra que se siguen produciendo miles de fallecimientos infantiles por causas evitables. Estos se estiman anualmente en ms de 19.000 (ao 2000), de los cuales 8.000 ocurren durante la primera semana de vida y ms de la mitad (55%) durante el primer mes,

Materiales y mtodos
Es un estudio descriptivo retrospectivo. Se utiliz una ficha para recoleccin de datos y un formato para cotejar los registros de los hospitales con sus respectivas municipalidades, ambos instrumentos se sometieron a validacin de expertos, y a una prueba piloto. El gold estndar para las muertes fetales y neonatales fueron los registros de los servicios de obstetricia y neonatologa, respectivamente.

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

Resultados
Figura 1
Subregistro de Muertes Fetales en Registros Civiles correspondientes a nueve* Hospitales de Lima y Callao - 2003

Discusin
Al evaluar el Registro de Muertes Fetales y Neonatales en Registros Civiles correspondientes a 11 Hospitales de Lima y Callao, se encontr subregistro de muertes fetales (MF) desde 9% (Municipalidad de Pueblo Libre (Hospital Santa Rosa), hasta 100% (Municipalidad de San Martn de Porras Hospital Cayetano Heredia). Los resultados del resto de los hospitales comparados con el registro de la Municipalidad correspondiente fueron: Hospital San Jos Municipalidad de Carmen de la Legua: 86,9%; Hospital Mara Auxiliadora Municipalidad de San Juan de Miraflores: 86,39% (en esta municipalidad no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Arzobispo Loayza Municipalidad de Lima: 74,41%; Hospital Dos de Mayo Municipalidad de Lima: 66,6%; Hospital Daniel Alcides Carrin Municipalidad de Bellavista: 65,62%; IEMAPE Municipalidad de Lima: 49,35%; Hospital Sergio Bernales Municipalidad de Comas: 28,57%; Hospital San Bartolom Municipalidad de Lima: +11,11% (no se pudo precisar si hay subregistro, porque no se revisaron los certificados de defuncin directamente, ya que la informacin que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada); Hospital Hiplito Unanue Municipio de El Agustino: +10,7% (informacin tomada directamente del certificado). El subregistro de Muertes Neonatales Precoces (MNP) oscila entre 22,6% (Municipalidad de Comas Hospital Sergio Bernales) y 89,25% (Municipalidad San Martn de Porras Hospital Cayetano Heredia). En el resto de los hospitales se encontr los siguientes resultados: IEMAPE Municipalidad de Lima: 69,79%; Hospital Daniel Alcides Carrin Municipalidad Bellavista: 64,86%; Hospital Mara Auxiliadora Municipalidad de San Juan de Miraflores: 63,44% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); Hospital Dos de Mayo Municipalidad de Lima: 60%; Hospital Arzobispo Loayza Municipalidad de Lima: 28,57%; Hospital Sergio Bernales Municipalidad de Comas: 22,6%; Hospital Santa Rosa Municipalidad de Pueblo Libre: 38,70%; Hospital Hiplito Unanue Municipalidad de El Agustino: +66% (dicho registro civil consigna mayor nmero de muertes fetales y neonatales con certificados emitidos por el Hospital, informacin obtenida directamente del certificado); Hospital San Bartolom Municipalidad de Lima: +17,5% (no se revisaron los certificados de defuncin directamente, la informacin que brinda la Municipalidad de Lima es informatizada). En el caso del Hospital San Jos Municipalidad de Carmen de la Legua, no se pudo calcular la mortalidad neonatal por componentes, puesto que el Servicio de Neonatologa no lo tiene diferenciado, el subregistro de mortalidad neonatal es de 25%.

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (10,7%) y San Bartolom (11,11%).

Figura 2
Subregistro de Muertes Neonatales Precoces en Registros Civiles correspondientes a ocho* Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (66 %) y San Bartolom (17.5 %). En el Hospital San Jos no se separan las muertes neonatales precoces de las tardas.

Figura 3
Subregistro de Muertes Neonatales Tardas en Registros Civiles correspondientes a siete Hospitales de Lima y Callao - 2003

* Hubo Mayor registro en las Municipalidades correspondientes a los Hosp. H. Unanue (28 %), San Bartolom (10 %) y S. Bernales (7,1%). En el Hospital San Jos no se separan las muertes neonatales precoces de las tardas.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

El rango encontrado de subregistro para mortalidad neonatal tarda (MNT) es 27,27% (Municipalidad de Pueblo Libre Hospital Santa Rosa) y 66,6% (Municipalidad de San Martn de Porras Hospital Cayetano Heredia). El resto de los hospitales tuvo el siguiente subregistro: Hospital Daniel Alcides Carrin Municipalidad de Bellavista: 64,28%; Hospital Mara Auxiliadora Municipalidad de San Juan de Miraflores: 64,2% (no se pudieron ubicar los certificados de muertes fetales de los meses de enero y junio); IEMAPE Municipalidad de Lima: 51,35%; Hospital Arzobispo Loayza Municipalidad de Lima: 40%; Hospital Dos de Mayo Municipalidad de Lima: 33,3%; Hospital Sergio Bernales Municipalidad de Comas: +7,1% (se revisaron los certificados de defuncin emitidos por el hospital); Hospital San Bartolom Municipalidad de Lima: +10% (segn informacin informatizada de la Municipalidad de Lima). En el Hospital Hiplito Unanue Municipalidad de El Agustino: +28% (informacin tomada directamente del certificado).

El mayor registro encontrado en algunas Municipalidades, puede deberse a subregistro en los Hospitales.

Recomendaciones
Siendo los datos de muerte fetal y neonatal de los registros civiles, fuente oficial para el Sector Salud, se recomienda:

Remitir copia de los certificados de defuncin directamente de los hospitales a los registros civiles. Implementar un Sistema de Registro de muertes fetales y neonatales; y estandarizar los datos de mortalidad perinatal.

Bibliografa
1. BOBADILLA, JL., Ceron S, Surez P (1988). Evaluacin de la calidad de los datos de mortalidad perinatal. Registros vitales en Mxico. Salud Pblica Mex.;30(1):101:13. PHELAN, S., Goldenberg R, Alexander G, Cliver S.(1998) Perinatal mortality and its relationship to the reporting of low birth weight infants Am J Public Health ; 88 (8): 1236-1239. BOBADILLA, JL., Langer A (1988). La investigacin de la salud perinatal en Mxico. Salud Pblica Mex ; 30 (1): 3-5. LANGER, A. (1988). Enfoques de la investigacin perinatal. Salud Pblica Mex ; 30 (1):43 6. Ignacio Lee Santos (2003). Mortalidad perinatal. Rev Med IMSS ;41 (1): 31 36. MC CARTHY, BJ. The Under (1980) Registration of Neonatal Deaths: Georgia 1947 77. Am J Public Health. Vol. 70, N 9, pp 977 982. ELFERINK-STINKENS, P .M., Brand, R., Verllove Vanhorick, S.P Van Hemel, O.J (1993). Underreporting ., of first week mortality in premature childbird in the National Obstetrics Register Ned Tijdschr Geneedskd 6; 137 (6): 298 301. DUMOULIN, M., Blondel, B., Lequien, P (1993). To be borne or not to be. Epidemiologic, judicial and psychological aspects. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 22 (4): 385 92. MC CAW-BINNS, A.M., Foix, K., Foster Williams, K.E., Ashley, D.E., Irons, B.(1996) Registrations of births, stillbirth and infants deaths in Jamaica. Int J Epidemiol. Vol. 25, pp. 807 813.

Anlisis
La existencia de un subregistro importante de muertes fetales y neonatales en los Registros Civiles, con respecto a la mayora de Hospitales estudiados, nos obliga a plantear un Sistema de Registro de Mortalidad Perinatal. Es importante que tengamos datos confiables, no solo para definir el problema, sino tambin para escoger la intervencin adecuada y evaluar su efectividad. Del presente trabajo se desprende una pregunta casi obligada: si esto sucede en Lima, que es la capital del Per, qu suceder en las zonas distantes de la sierra y selva de nuestra patria? Identificar las tendencias e impacto de la mortalidad alrededor del nacimiento es informacin fundamental para nuestros funcionarios, jefes de departamento y de servicio en el rea de salud, ya que les permitir contar con informacin necesaria para una mejor planeacin de los servicios asistenciales materno-infantil. La mortalidad perinatal va a reflejar el nivel que hemos alcanzado en los cuidados obsttricos y peditricos que brindamos, y constituye un indicador capital para la determinacin de una poltica sanitaria adecuada, motivo por el cual es imprescindible contar con datos reales de este indicador.

2.

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9.

Conclusiones
Existe subregistro importante de muertes fetales y neonatales en los registros civiles, con respecto a la mayora de hospitales estudiados, siendo esta mayor para mortalidad fetal que para la neonatal.

10. CDC, CCHI, CARE . The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers. Part I: The Unheard Cry for Newborn Health. Pp 1.12.

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

11. JEWKES, R., Wood, K. (1988) Competing Discourses of vital registrations and Personhood: Perspectives from rural South Africa. Soc Sci Med Vol.46, pp 1043 1056. 12. KEIRSE, M.J. (1984) Perinatal Mortality Ratesdo not contain what they purport to contain. Lancet. Vol 1, N 8387, pp 1166 1169. 13. MORSE, S.B., Haywood, J. L., Goldenberg, R.L., Bronstein, J., Nelson, K.G., Carlo, W.A (2000) . Estimation of Neonatal Outcome and Perinatal therapy use. Pediatrics, Vol. 105, N 5, pp 1046 1050. 14. MC CARTHY, B.J. The Under (1980) Registration of Neonatal Deaths: Georgia 1974 1977. Am J Public Health. Vol. 70, N 9, pp 977 982. 15. GOURBIN, C. (1993). Are live and stillbirths comparable all over Europe?. Working Paper. N 170. Louvain, Belgium: Universite Catholique de Louvain. 16. ELFERINK-STINKENS, P .M., Brand, R., Verllove Vanhorick, S.P Van Hemel, O.J (1993). Underreporting ., of first week mortality in premature childbird in the National Obstetrics Register Ned Tijdschr Geneedskd 6; 137 (6): 298 301, Feb. 17. DUMOULIN, M., Blondel, B., Lequien, (1993) P To . be borne or not to be. Epidemiologic, judicial and psychological aspects. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 22 (4): 385 92. HERTOGUE, L., De Wals P Piron M, Bertrand F , (1987), Lechat MF Quality of perinatal death registration. A study in Hainaut, Belgium. Eur J Pediatr. 146 (5): 473. DOW, U. (1998). Birth Registration; The first right. UNICEFs The Progress of Nations. UNICEF: NY, pp 5 11, Available from: URL: http:// www.unicef. org/pon98/civil1.htm

23. KRAMER, M.S., Platt, R.W., Yang, H., Haglund, B., Cnattingius, S., Bergsjo, P (2002) Registration ar. tifacts in international comparisions of infant mortality. Paediatr Perinat Epidemiol; 16 (1): 16 22. 24. SCHRAMM, J.M., Szwarcwald, C.L. Hospital System as a source of information to estimate stillbirth and neonatal mortality rates. Escola Nacional de Saude Publica da Fundacao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ., Brasil.joyce@ensp.fiocruz.br 25. NDONG, I., Gloyd, S., Gale, J. (1994) An evaluation of vital registers as sources of data for infant mortality rates in Cameroon. Int J Epidemiol; 23 (3): 536. 26. MOSQUERA Tenreiro, C., Gonzales Rico, M. (1994) The quality of the registry of perinatal deaths. Asturias, 1986 90. Gac. Sanit, 8 (45): 321. 27. World Bank. (1993) World Development Report. New York, N.Y.: Oxford University Press. 28. PCM, PROMUDEH, MINSA, MINED, Ministerio de Justicia, Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, Ministerio del Interior. (2002) Plan Nacional por la Infancia y la Adolescencia (PNAI) 2002 2010- pp 24. 29. CDC, CCHI, CARE. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers. Part I: The Unheard Cry for Newborn Health. Pp 1.10. 30. CLAP (2002) Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP). Informe noviembre 2002.

19.

20. United nations Childrens Fund. (1998) The State of the World Childrens Available from: URL: http:// www.unicef.org/sowc 98/ 21. GOURBIN, G., Masuy Stroobant G (1995) Registration of vital data: are4 live births and stillbirths comparable all over Europe? Bull World Health Organ 73 (4); 4449 60 22. Anthony, S. Van der Pal de Bruin K.M., Graafmans, W.C, Dorrepaal, C.A., Borkent Polet, M., Van Hemel, O.J., Jansen, F .H., Den Ouden, A.L. The reability of perinatal and neonatal mortality rates: Differential under reporting in linked professional registers vs. Dutch civil registers. Department of Reproduction and Perinatology, TNO Prevention and Health, Leinden, The Netherlands. S. Anthony@pg.tno.nl

271

Cuarta Seccin

18.

Factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los nios menores de tres aos de edad en comunidades pobres de la provincia de Satipo, 2002
Dra. Cecilia Ramos, Marlene Rojas Crdova, Elena Espinoza Cano, Andrs Morn Tello.

Resumen

Objetivo: Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los nios menores de tres aos de edad de comunidades pobres de la provincia de Satipo, Per, con el fin de contar con elementos importantes para orientar el componente educativo de la estrategia AIEPI que viene desarrollando el Programa Wiay y que ejecuta Critas Diocesana Satipo, en coordinacin con Critas del Per. Materiales y Mtodos: Se seleccion una muestra representativa conformada por 120 madres de nios menores de tres aos pertenecientes a tres distritos de intervencin de la provincia de Satipo. El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS aplicndose la prueba de Chi cuadrado. Resultados: 33% de los nios tienen desnutricin crnica, la cual est asociada a bajo nivel educativo de la madre, carencia de control pre natal, parto domiciliario y ausencia en la vivienda de un ambiente especfico para la alimentacin de la familia. Se encontr que la mayora de madres de los nios con desnutricin crnica no reconocen esta condicin en sus hijos, y las que si lo logran no la relacionan a prcticas alimentarias o a disponibilidad de alimentos. Adems, un alto nmero de madres refiere haber recibido poca o ninguna informacin acerca de la alimentacin del nio durante el control pre natal, durante su estancia para el parto y durante el control de crecimiento del nio. Los nios con desnutricin consuman huevos y frejol con menor frecuencia que los eutrficos. Conclusin: Los factores que contribuyen a la presencia de desnutricin crnica en las comunidades de estudio son: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente especfico en el hogar para el consumo de alimentos. Los nios con desnutricin consumen huevos y frejol con menor frecuencia. Salud Pblica, Factores Sociales y Culturales, Desnutricin Infantil

Palabras Clave

Introduccin
La desnutricin es uno de los problemas de salud pblica ms importantes para nuestro pas, debido a la magnitud del dao que ocasiona a extenso nmero de nios menores de cinco aos, afectando a nivel nacional al 25,4% y en zonas rurales al 40,2%(1). Numerosos factores sociales y culturales contribuyen a su presencia en nuestro pas. Sin embargo, estos factores no son los mismos en todas las localidades, pues las prcticas de alimentacin del nio estn determinadas por la forma que el grupo familiar concibe la alimentacin, siendo un fenmeno cultural y social. En la provincia de Satipo la desnutricin en nios menores de cinco aos alcanza niveles elevados, ocupando la quinta causa de mortalidad infantil y la segun-

da causa en nios de uno a cuatro aos. Dentro de esta provincia encontramos grupos poblacionales conformados por migrantes de la sierra central y grupos de poblaciones indgenas de la zona, dando como resultado una mixtura de concepciones y desempeo en las familias dentro del mismo espacio local, con la consiguiente generacin de relaciones de conflicto intercultural o procesos de aculturacin, los que dificultan la asimilacin y manejo de nuevos conceptos y prcticas saludables. Por este motivo el Programa de Salud y Nutricin Wiay de Critas del Per ha decidido realizar este estudio como base para la implementacin del componente comunitario de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

Objetivo
Identificar los factores sociales y culturales que influyen en el estado nutricional de los nios menores de tres aos de edad en comunidades pobres de la provincia de Satipo, Per.

Materiales y mtodos
Se estudi a madres de nios menores de tres aos de edad que viven en el rea de influencia del programa Wiay dentro de la provincia de Satipo, ubicada en el departamento de Junn, en la selva central del Per, en 20 comunidades de los distritos de Mazamari, San Martn de Pangoa y Satipo. Las poblaciones son mixtas: migrantes (provenientes de la sierra central) y poblacin indgena Ashninka, ha-

273

Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

bindose desarrollado entre sus miembros la recreacin permanente de costumbres y estilos de vida. Para determinar el tamao de la muestra se aplic la siguiente frmula:

K2 (pxq) n = ----------------d2

K = nivel de confianza al 95% : 1,96 p = 43% q = 57% d = intervalo de confianza 10%

Tomando en cuenta que el tamao mnimo de muestra sera n = 94, se decidi aplicar 120 encuestas a madres, previa validacin del instrumento en una comunidad con caractersticas similares a las del estudio. Se elabor una gua para el llenado de la encuesta, se capacit en forma prctica y terica a los entrevistadores y se supervis todo el proceso de recoleccin. La informacin fue procesada con el programa SPSS, aplicndose la prueba de Chi cuadrado.

Resultados
Cuadro 1
Prevalencia de desnutricin crnica segn grado de educacin de la madre o del cuidador del nio. Satipo, 2002 Variables Categoras Si N Educacion de la madre TOTAL Analf o prim comp. / Incompl. Nivel sec. y sup. 32 8 40 % 80,00 20,00 100,00 N 47 33 80 No % 58,75 41,25 100,00 N 79 41 120 Desnutricin Crnica Total % 65,83 34,17 100,00 X P

5,354

0,021

Analfabeto Educacion del cuidador Prim. Compl. Prim. Incompl. Sec incompl. TOTAL

33,33

8,00 4,00

27,59 13,79 37,93 20,69 100,00

16,00 4,00 26,00 7,00 53,00

30,19 7,55 49,06 13,21 100,00

7,784

0,051

15 1 24

62,50 4,17 100,00

11,00 6,00 29,00

Cuadro 2
Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de tres aos, segn Control pre natal y lugar de nacimiento del nio Satipo, 2002 Variables Categoras Si N Control su embarazo TOTAL Si No 21 19 40 % 52,50 47,50 100,00 N 67 13 80 Desnutricin Crnica No % 83,75 16,25 100,00 N 88 32 120 Total % 73,33 26,67 100,00 X 13,317 P 0,001

Nmero de controles

Ninguno Menos de 4 4-9

19 6 15

47,50 15,00 37,50

13 16 49

16,25 20,00 61,25

32 22 64

26,67 18,33 53,33

13,95

0,003

274

Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

ms de 9 TOTAL Donde naci el nio TOTAL Hospital Domicilio 40 5 35 40 100,00 12,50 87,50 100,00

2 80 32 48 80

2,50 100,00 40,00 60,00 100,00

2 120 37 83 120

1,67 100,00 30,83 69,17 100,00 9,456 0,002

Cuadro 3
Prevalencia de desnutricin crnica segn prcticas alimentarias durante perodos de Diarrea Satipo, 2002 Variables Categoras Si N Tuvo diarrea Si No TOTAL De qu forma tom lquidos. No tom nada Menos de lo que siempre toma Lo mismo que siempre toma Ms de lo que siempre toma TOTAL 35 5 40 1 % 87,50 12,50 100,00 2,86 N 67 13 80 2 No % 83,75 16,25 100,00 2,99 N 102 18 120 3 Desnutricin Crnica Total % 85,00 15,00 100,00 2,94 19,325 0,001 X 0,294 P 0,588

15

42,86

7,46

20

19,61

5,71

13

19,40

15

14,71

17 35

48,57 100,00

47 67

70,15 100,00

64 102

62,75 100,00

Discusin
Cerca del 50% de madres tiene entre 15 y 29 aos de edad. Los nios son en su mayora mayores de un ao y de sexo masculino. 33% tiene desnutricin crnica; 4% desnutricin aguda, y 17% tiene desnutricin global. La mayora de madres son analfabetas o tiene educacin primaria incompleta. Esta condicin est asociada significativamente a desnutricin crnica de los nios (p = 0,021) (Cuadro 1). Un nmero considerable de madres suele apoyarse en familiares, como el hijo mayor, para el cuidado de los nios. El nivel educativo del cuidador est asociado en forma marginal a la desnutricin crnica del nio (p = 0,051) (Cuadro 1). La precariedad de los servicios bsicos, tales como: no contar con agua en el interior de la vivienda (68%) y eliminar las excretas en el campo o hueco (77%), son

caractersticas que se encuentran presentes predominantemente en esta zona. Sin embargo, la carencia de un ambiente destinado especficamente para que la familia consuma sus alimentos est asociado significativamente a la prevalencia de la desnutricin (p = 0,041). La mayora de madres (73%) acudi por lo menos alguna vez al control pre natal y alrededor del 53% lo hizo ms de cuatro veces. Fueron los hijos de las madres que nunca acudieron a controlar su embarazo (p < 0,001) los que desarrollaron desnutricin crnica con mayor frecuencia (Cuadro 2). Adems, segn el presente estudio, ms de la mitad de madres (57,5%) no recibi informacin sobre cmo alimentar al nio antes del parto, ni cuando estuvo hospitalizada para el nacimiento de su bebe (67,57%). La mayor parte de los nios del grupo de estudio naci en su domicilio. Esta proporcin es significativamen-

275

Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

te alta en nios con desnutricin crnica (p = 0,002) (Cuadro 2). La mayora de nios estuvieron con sus madres desde el nacimiento (98,3%), casi todas ellas dieron de mamar y lo hicieron en su mayora (79%) despus de la primera hora del parto. La mayora de madres ha llevado a sus hijos a controlarse al primer mes o antes (72,5%). La mayora no recibi (53,39%), ni solicit (65,25%) informacin sobre alimentacin del nio durante dicho control. 66 % de las madres de nios desnutridos no reconoce que su nio no est creciendo adecuadamente. Cerca del 70% de madres afirman que su nio en ocasiones no quiere comer, mencionando mayoritariamente que esto se debe a que el nio se encuentra enfermo (78%). 32% de las madres de nios desnutridos que no quieren comer refiere que utiliza la fuerza para dar de comer al nio en estos casos. Se observa que los nios desnutridos que presentan diarrea, reciben menos lquidos de lo normal (p < 0,001) (Cuadro 3), mientras que en el nio con tos no hay diferencias significativas (p = 0,057). No se encontraron variaciones significativas en la ingesta de alimentos durante las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas. Los alimentos que ms se proporcionan a los nios son: yuca (82%), pltano (69%) y arroz (76%). Asimismo podemos apreciar ligeras diferencias entre nios desnutridos y eutrficos frente al consumo de huevos y frejol. Apreciamos que los nios eutrficos consumen huevos y frejol con mayor frecuencia que los nios desnutridos.

Salud materna y desnutricin

La ausencia del control del embarazo se presenta como una caracterstica importante asociada a desnutricin crnica. En este estudio se han presentado muchos casos de desnutricin en nios cuyas madres no han asistido al control pre natal, hecho que puede estar reflejando al bajo acceso de la madre a los establecimientos de salud, asociacin que tambin encuentran otros estudios(6). Un grupo importante de madres refiere que no recibi informacin sobre cmo alimentar al nio, ni antes del parto ni durante su hospitalizacin para el nacimiento del beb. Este hallazgo indicara que el contacto de la madre gestante con el servicio de salud es actualmente una oportunidad perdida para la educacin nutricional de la madre.

Salud y alimentacin del nio

El estudio muestra una asociacin significativa entre desnutricin crnica y nacimiento en domicilio, demostrando una vez ms el bajo acceso de las madres pobres a los establecimientos de salud. La escasa cobertura de los servicios de salud materno infantil constituye un problema grave an no resuelto en el pas. Ms del 50% de las madres de nios desnutridos refiere no haber recibido informacin sobre prcticas alimentarias durante el control del nio. El no haber encontrado asociacin significativa entre estar al da en el control de crecimiento y el estado nutricional, nos podra indicar que, al igual de lo que pasa en el control pre natal, el control de crecimiento no influye en esta zona en el estado nutricional de los nios. Podemos concluir que es necesario elevar la calidad de la interaccin entre el trabajador de salud y la madre del nio durante el control de crecimiento. Toda esta informacin nos permite apreciar que el personal de los servicios de salud no aprovecha las oportunidades de acercamiento de la madre para orientarla adecuadamente acerca de la salud y alimentacin del nio, o si realiza la intervencin, sta se produce de forma inadecuada.

Aspectos asociados a la familia y la vivienda

Los resultados obtenidos confirman que la desnutricin crnica se presenta en aquellos hogares donde persisten las condiciones de bajo nivel de instruccin de la madre, como lo han encontrado otros autores(3,4) y, en cierta medida, de la persona que apoya en el cuidado de los nios. La desnutricin crnica se asocia tambin a la carencia en el hogar de un ambiente especfico para el consumo de alimentos (comedor). El nivel educativo de la madre no solo nos puede estar reflejando el nivel socioeconmico en que se encuentra la familia, sino adems, la capacidad de cuidado infantil que la madre es capaz de ofrecer. Algunos estudios sealan que la instruccin materna puede estar asociada a una mayor autonoma y racionalidad para la toma de decisiones referentes a la salud del nio(5). La ausencia de un ambiente independiente para comer es un indicador de hacinamiento en el hogar y bajo nivel socioeconmico, lo que puede acompaarse a la baja calidad de la higiene dentro del hogar y con ello la alta probabilidad de enfermedades frecuentes.

Percepciones de la madre sobre crecimiento y alimentacin

Hemos encontrado que una de cada tres madres de nios con desnutricin crnica no identifica que el nio est desnutrido, lo que nos estara mostrando que la desnutricin crnica no es percibida como problema en muchas familias de estas comunidades.

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

Las madres asocian el hecho que el nio no quiere comer a que se encuentra enfermo. En el caso de los nios desnutridos, las mayora de las madres afirma que si el nio no quiere comer, utilizan la fuerza para lograr que sus nios coman. Este hecho puede estar asociado a momentos de violencia que suelen ocurrir en familias pobres ante perodos de crisis.

contribuya a la prevencin de la desnutricin crnica en los nios y aparentemente no influye en el estado nutricional de los nios. 6. Los nios desnutridos consumen con menor frecuencia huevos y frejol, a diferencia de los nios eutrficos.

Prcticas alimentarias
Durante episodios de diarrea y tos, el consumo de lquido es significativamente menor entre aquellos nios que presentan desnutricin crnica. Aunque estos hallazgos requieren ser confirmados en estudios posteriores, se visualiza la necesidad de trabajar con este grupo de madres, la atencin adecuada del nio enfermo. Podemos observar que en nios desnutridos la frecuencia de consumo de huevos y frejol es menor a la frecuencia de consumo de estos productos en los nios eutrficos. El resto de productos alimenticios evaluados se consume en forma similar entre los dos grupos. La protena animal se encuentra presente en la mesa de las familias del actual grupo en estudio, pero con una frecuencia reducida. Situacin que nos estara reflejando bajo poder adquisitivo de las personas, con poco acceso a los alimentos de origen animal y algunos hbitos y preferencias propias de la zona. En este ltimo caso se puede influir mediante programas educativos que trasmitan la necesidad de incluir en forma ms frecuente estos productos en la dieta familiar.

Recomendaciones
1. Elaborar un plan de intervencin integral, tomando en cuenta la estrategia AIEPI, con la participacin de representantes de los diferentes sectores, que incluya metodologas de trabajo que permitan atender y revertir conductas de riesgo y superar deficiencias institucionales y personales a favor de la disminucin de la desnutricin crnica. 2. Elaborar material educativo orientado a futuras madres (adolescentes y madres gestantes) que incluya consejos y orientaciones acerca del cuidado de la salud y alimentacin del menor acorde a la problemtica descrita, tomando en cuenta las caractersticas culturales de la zona. 3. Desarrollar estrategias y contenidos educativos que permitan a la madre reconocer el estado nutricional de sus hijos e incorporar a su vida diaria adecuadas prcticas alimentarias. 4. Capacitar al personal de salud en metodologas que permitan ofrecer una adecuada consejera a la madre sobre salud y nutricin infantil. 5. Continuar con otros estudios para obtener informacin a mayor profundidad para ampliar el conocimiento de los problemas y buscar una adecuada solucin.

Conclusiones
1. Entre los factores que contribuyen a la presencia de desnutricin crnica en las comunidades de estudio se encuentran las siguientes: bajo nivel educativo de la madre, ausencia de control pre natal, parto domiciliario y carencia de un ambiente especfico en el hogar para el consumo de alimentos. 2. La mayora de madres de los nios con desnutricin crnica no reconoce esta condicin en sus hijos, y aquellas que si logran identificarla, no la relacionan a prcticas alimentarias o disponibilidad de alimentos. 3. Un alto porcentaje de madres refiere haber recibido poca o ninguna informacin acerca de la alimentacin del nio antes del nacimiento o durante su estancia en el establecimiento de salud para el parto. 4. Los nios desnutridos consumen menos lquidos que lo habitual, durante el proceso de diarrea. 5. El control de crecimiento y desarrollo del nio en los establecimientos de salud es una ocasin desaprovechada para una adecuada consejera que

Referencias Bibliogrficas
1. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) (2001). Per: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Per: FIMART SAC Editores e Impresores. BENGUIGUI, Y., Bossio JC, Fernndez HR (2001). Investigaciones Operativas sobre Atencin Integrada a las Enfermedades de la Infancia AIEPI. Washington, DC, EE.UU.: OPS/ OMS. ENGSTROM, EM., Anjos LA.(1999) Dficit estatural nas crianas brasileiras: relao com condies scio-ambientais e estado nutricional materno. Cad. Sade Pblica.; 15(3): 559-67. KIKAFUNDA, JK., Walker AF Collett D, Tumwine , JK.(1998) Risk factors for early childhood malnutrition in Uganda. Pediatrics. 102(4): E45.

2.

3.

4.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

5.

HURTADO, E,, Gittelsohn J (1997): Factores sociales y culturales que influyen en el proceso de alimentacin del nio en Amrica Latina. En: ODonnell A, Bengoa J, Torn B, Caballero B, Lara Pantn E, Pea M. Editores. Nutricin y alimentacin del nio en los primeros aos de vida. Washington DC: OPS-OMS; p. 391-422. SUREZ, M. (1999) Determinantes de la desnutricin aguda y crnica en nios menores de tres aos. Un subanlisis de la ENDES 1992 y 1996. Lima: PRISMA - Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Instituto APOYO (2001). Poltica nacional para la reduccin de la desnutricin crnica en el Per. Lima: Instituto Apoyo. ROGERS, BL., Rajabiun S, Levinson J, Tucker K, Altobelli L, Creed-Kanashiro H et al. (2001). Reduccin de la desnutricin crnica en el Per: Propuesta para una estrategia nacional. Per: USAID-TUFTS. Instituto Nacional de Salud. (2001) Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales: Informe julio 1996-junio 1997. Per: Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin.

6.

7.

8.

9.

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La formacin mdica, AIEPI y la prctica del mdico recin graduado en el Per. Percepciones de los estudiantes del sexto ao de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Per - 2007
Andrs H. Morn Tello1.

Resumen

Se presenta un estudio cualitativo sobre las percepciones de los estudiantes del Sexto Ao de Medicina de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Per, con respecto a la comparacin entre el modelo de abordaje de la salud que tiene la Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y las caractersticas de la formacin mdica de pregrado en la que han venido participando, as como de las competencias que se requieren para el trabajo del mdico recin graduado en los servicios del primer nivel de atencin. Los estudiantes son muy crticos de la formacin mdica que reciben y encuentran varias bondades de la estrategia AIEPI, tanto para la formacin mdica, como para el trabajo en el primer nivel de atencin. Formacin mdica. Prctica mdica. AIEPI

Palabras Clave

Introduccin
La educacin mdica en el Per se encuentra sumida en una crisis prolongada, al igual de lo que sucede en muchos pases de Amrica Latina. Se ha puesto en duda la pertinencia del currculo de la formacin mdica de pre grado. Peridicamente se escuchan voces que hablan de reforma curricular, pero generalmente estos movimientos en las facultades de medicina de nuestro pas suelen terminar a lo mximo con ciertos reacomodos de algunos cursos o asignaturas: se mueven de un ao acadmico a otro, con el fin de mejorar su articulacin horizontal y vertical; algunas veces se suprimen algunas asignaturas para dar lugar a otras nuevas, se recorta el creditaje de algunos cursos para asignarlo a otros cursos, dependiendo de qu grupo est en el poder. Todos estos cambios terminan siendo algo as como un maquillaje, que permite que lo antiguo parezca algo nuevo y se acepte como un cambio, permaneciendo inalterable la esencia del plan

En el proceso de enseanza aprendizaje un actor central es el estudiante. Es alrededor de este actor clave que debe girar el proceso. Esta afirmacin, fcil de enunciar, es difcil de poner en prctica. El estudiante de medicina debe desarrollar una serie de capacidades que le permitan desempearse con eficacia, eficiencia, calidad y tica en la solucin y prevencin de los problemas de salud de la poblacin para la cual se estan formando los mdicos. Este pequeo informe cualitativo busca rescatar la percepcin de los estudiantes sobre la pertinencia de

Metodologa
En el sexto ao de medicina los estudiantes de la facultad de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, llevan un curso de cinco crditos denominado Atencin Integral en Comunidad. En el marco de este curso se ha introducido el estudio del componente clnico de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los estudiantes de la promocin 2007 cuando cursaron el tercer ao, de un plan curricular de siete aos de duracin, que incluye el Internado Mdico, tuvieron contacto tambin con el componente comunitario de la estrategia AIEPI.

Mdico Pediatra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, Per.

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Cuarta Seccin

curricular, signado por antiguos paradigmas educativos, que han demostrado hasta la saciedad sus limitaciones. Actualmente persiste la separacin entre los aos de formacin en ciencias bsicas y los aos destinados a la formacin en los aspectos clnicos de la prctica mdica. La pretendida integracin horizontal y vertical de los cursos que lleva el estudiante no termina por producirse.

la formacin mdica que reciben en el pregrado y su relacin con la prctica mdica que les tocara desempear en los primeros aos de su carrera profesional en el pas, teniendo como estmulo o tema de comparacin su experiencia en el aprendizaje autodirigido del curso clnico de AIEPI, que se desarrolla en el sexto ao de su formacin profesional.

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Para el desarrollo de la capacitacin en el componente clnico de AIEPI este ao, 2007, se usaron los mdulos de AIEPI vigentes en el pas, los mismos que se derivaron de los materiales genricos difundidos por la OPSOMS. Estos materiales han estado constituidos por el Manual de Lectura, el Cuadro de Procedimientos y tambin algunos fragmentos de los videos de capacitacin en AIEPI que desarroll la OPS-OMS. Para la capacitacin en AIEPI Clnico los cerca de 130 estudiantes de esta promocin se dividieron en pequeos grupos de cuatro a cinco participantes, quienes reciban el material de estudio por correo electrnico, acompaados de las instrucciones para su aprendizaje autodirigido. Se les otorgaba 10 a 15 das para estudiar el material, luego del cual se proceda a realizar la primera evaluacin, que comprenda la parte de la atencin del nio de dos meses a cuatro aos. Para ello los estudiantes previamente estudiaban en el portal de you tube (www.youtube.com) los fragmentos del video de capacitacin en AIEPI de la OMS-OPS, especialmente lo relacionado a signos de peligro, evaluacin de la tos, evaluacin del nio con diarrea y evaluacin del nio con fiebre. La evaluacin consista en hacer individualmente un MAPA CONCEPTUAL sobre la atencin del nio de dos meses a cuatro aos, segn los lineamientos de AIEPI. Con anticipacin los estudiantes recibieron informacin sobre los mapas conceptuales. Adems tenan que hacer un ensayo determinado sobre la estrategia AIEPI, algunos de los cuales fueron hechos en grupo. Despus se proceda al estudio de la atencin del nio menor de dos meses y a la evaluacin de esta parte, hecha de manera similar a la primera parte. En ambos casos los mapas conceptuales permitan ver la capacidad de sntesis que los estudiantes haban logrado sobre la estrategia, logrando diferenciar aquellos que haban tenido una comprensin ms profunda y amplia. Uno de los ensayos peda a los estudiantes que en una a dos pginas A4 reflexionaran sobre la formacin mdica que haban recibido en la Facultad, las orientaciones o la filosofa de la estrategia AIEPI y la prctica que como mdicos recin graduados iban a tener que desarrollar en un futuro cercano. El documento actual presenta algunos de los ensayos elaborados por los estudiantes. Estos ensayos han sido recogidos en forma textual, sin edicin alguna, para rescatar y respetar la opinin vertida por los estudiantes. Otro de los ensayos solicitaba que en grupo dialogaran sobre si actualmente se aplica los lineamientos de la estrategia AIEPI en la atencin de los nios en los ser-

vicios del primer nivel de atencin de Lima, donde les ha tocado acudir durante su formacin mdica de pre grado.

Cmo perciben los estudiantes la formacin mdica de pre grado?

A partir del anlisis de los ensayos preparados por los estudiantes podemos afirmar que la mayora de ellos es conciente de la obsolescencia del currculo de la formacin mdica que estn recibiendo en la Facultad. Algunos de ellos llegan a afirmar que la educacin mdica en el pas est en una seria crisis estructural. Veamos el Recuadro 1 al respecto. Quiz puedan parecer exageradas las crticas que los estudiantes hacen al plan curricular de su formacin. Sin embargo, es muy importante reparar en el mensaje de los testimonios: Se requiere revisar seriamente con urgencia la formacin mdica de pre grado en nuestro pas.

Recuadro 1 La crisis de la educacin mdica en el Per El Per adolece de una crisis histrica de la que difcilmente se quiere despojar. Esta crisis abarca a todos los mbitos y nadie puede mantenerse ajeno a ella; y, por supuesto, la universidad peruana en general y la nuestra en especial forman parte activa y quiz promotora de su perpetuidad por la dejadez, indolencia o como se llame, no involucrndose en la problemtica desde su raz. En el mbito salud, la universidad se encuentra divorciada de la realidad peruana. Nuestro pas, me refiero al Per rural, campesino, urbes perifricas (incluyendo las grandes ciudades como la capital) que constituyen el grueso del pas, demanda un determinado tipo de atencin de su salud, lo que se le ha denominado medicina del primer nivel de atencin que representan ms del 80% de las demandas de atencin, para lo que la universidad no est preparada y poco hace por revertirlo. Carlos Sal Pea Pea La gran parte de la carrera nos la hemos pasado estudiando temas de especialidad, sin embargo en diferentes cursos

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

nos dicen que la mayor distribucin de los problemas de salud se encuentran en el primer nivel de atencin solucionando problemas de salud que no son para especialistas y con primordial importancia en la promocin y prevencin en salud, pero realmente estamos formados para ello?, la respuesta es evidente la universidad no forma mdicos para nuestra realidad. Madeleine Patricia Velsquez Olano ...es por esto que, la mala estructuracin del plan curricular en la educacin mdica, o en el caso de la existencia de cursos de Promocin y Prevencin de la Salud que son mal implementados; tienen como consecuencia la mala o nula preparacin el mdico en cuanto a temas de estrategia en el Primer nivel de Salud. Karen Mendoza

Esta formacin es la que debe cambiar, si queremos formar mdicos con una visin integral y con competencias para la atencin de los problemas de salud ms prevalentes en nuestra realidad.

Recuadro 2 La formacin mdica es hospitalaria, bsicamente recuperativa ...por otro lado nuestra formacin nos lleva aorar la profesin medica desde el punto de vista asistencial, aspirando laborar en un hospital y viendo la enfermedad pero no anticipndonos a ella como dice el moderno concepto de salud. Es que debe tener ms valor una poblacin inmunizada adecuadamente donde su calidad de vida mejore, donde los servicios bsicos lleguen a toda la poblacin, donde la educacin y la informacin sea un componente importante en nuestra sociedad, pero vemos que todo ello depende de un compromiso del Estado y de un enfoque multisectorial. Madeleine Patricia Velsquez Olano. el mdico joven se ve frente a su primer gran reto: La atencin primaria de salud. Este encuentro con la realidad significa un gran choque para el mdico, ya que sus siete aos en la facultad de medicina, significaron la enseanza-aprendizaje en un nivel de atencin hospitalario, en la universidad se enfatiza la enseanza de enfermedades que requieren atencin mdica compleja, que casi nunca se vern en un nivel primario de atencin. Jorge Rengifo-Miguel Cdigo: 01113159 La educacin mdica actual, es una educacin basada en la atencin hospitalaria y en la que la atencin en el primer nivel no se contempla o se trata de una manera superficial, este es el principal problema entre poder integrar una estrategia AIEPI y la formacin mdica actual, ya que la educacin mdica siendo en casi su totalidad hospitalaria hace que el mdico no est en la capacidad de determinar en una manera sencilla la actitud adecuada para patologas comunes en el primer nivel. Karen Mendoza

Lo que ms identifican los estudiantes como deficiente es la orientacin hospitalaria de la educacin que reciben, en la cual se les prepara para una fraccin pequea de la problemtica de salud que les tocar enfrentar en la vida profesional. Identifican claramente la incongruencia de su formacin de pre grado, centrada en el paciente hospitalario, y la actividad que estn llamados a cumplir como mdicos generales en sus primeros aos de prctica mdica en el pas. Los testimonios del Recuadro 2 son muy elocuentes en este tema. En este sentido, es conveniente resaltar que los estudiantes muestran sus reparos sobre una formacin hecha por mdicos especialistas como docentes y no por mdicos generalistas, como debera ser predominantemente en el pre grado. Quiz por ello no sea sorprendente que en el pas los mdicos no hayan brindado una buena acogida a la residencia mdica de Medicina Familiar, que se gener como un intento de formar mdicos con un enfoque ms integral de la salud y la medicina, luego de comprobar que los mdicos recin egresados en el pas no estaban preparados para la atencin de la salud de la familia. Recalcamos que no estamos planteando que para que los mdicos manejen un abordaje integral de la salud de la familia en el primer nivel de atencin se tenga que fortalecer la formacin de post grado en Medicina Familiar. Nuestro pas, con escasos recursos dedicados a la educacin mdica, no puede darse el lujo de desperdiciar la formacin de pregrado.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

...por otro lado hemos sido formados para seguir con el esquema de la medicina recuperativa, pareciera que nos hemos convertido en personas acostumbradas a recetar medicinas de las que sabemos poco para enfermedades de las que sabemos menos, en personas de las que no sabemos nada. Sin duda deberamos hacer medicina preventiva, ser formados para ejercer nuestra prctica diaria como mdicos de familia, como los antiguos mdicos que se convertan en amigos de las familias a quienes frecuentaban, mdicos de cabecera que asistan el nacimiento y la muerte. Rosa Marina Orbegozo Reyna Codigo: 02010076 Se nos forma para reconocer signos y sntomas de una enfermedad determinada, se nos ensea a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psquicos, econmicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atencin a la desnutricin del paciente, a su depresin, al inadecuado crecimiento de los nios y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumona. Rosa Marina Orbegozo Reyna Codigo: 02010076 El aprender Medicina en hospitales no nos brinda ese momento inicial, ese momento en el que el nio viene aparentemente normal para la madre pero que en realidad presenta alguna enfermedad an no reconocida. Asimismo, una vez que la hemos encontrado, un aspecto sumamente importante es ensear a las madres o al personal a cargo del nio a cmo reconocer cuando el nio est enfermo o tiene algn problema en su desarrollo. La prevencin primaria es fundamental en salud pblica, a pesar de que no se le ha dado el impulso necesario en nuestros estudios universitarios, pues se confa en que en el futuro el alumno convertido en serumista comprender dicha importancia, cuando en realidad ya es tarde. Martnez Selis, Carmen del Rosario

Es un poco difcil conciliar la formacin que hemos venido recibiendo durante estos seis aos con la informacin que nos brinda AIEPI, no en la parte clnica, pues los conceptos clnicos en cuanto diagnstico y tratamiento no cambian, sino en la parte de la promocin de la salud, en ver a nuestro paciente no slo por el motivo que lo trae sino hacer una evaluacin integral del mismo, de acuerdo a la edad que tiene, y adems instruir y dar orientacin a la madre para as conservar y mejorar la salud del paciente Hemos tenido contacto anteriormente con la estrategia AIEPI en el curso de Medicina Comunitaria, y en el curso de Pediatra existe un captulo de Pediatra Comunitaria, estos son esfuerzos de la facultad por incluir el primer nivel en la currcula, pero no son suficientes, necesitamos reorientar nuestra formacin, crear un perfil mdico que vaya de acorde con las tendencias actuales y con las necesidades de nuestra poblacin. Esperemos que ese cambio no demore ms y sea implementado de manera adecuada en nuestra facultad. Melissa Valdez Quintana 02011039

Los estudiantes perciben que su formacin mdica los lleva a tener informacin ms o menos profunda y extensa sobre enfermedades poco frecuentes, que quiz tengan muy poca ocasin de verlas en su prctica profesional en el pas. En contraste, sienten que tienen poca formacin para el manejo de enfermedades ms comunes para las cuales se debera estar preparado, por su alta prevalencia en las comunidades donde se realizar la prctica del mdico recin graduado en el pas. El Recuadro 3 nos muestra algunos testimonios reveladores sobre este tema.

282

Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

Recuadro 3 Formacin mdica para atender enfermedades raras La formacin de pregrado de los estudiantes de medicina no slo de nuestra querida facultad sino de la mayora de la facultades de medicina de nuestro pas, es desde mi punto de vista netamente asistencialista, es decir; una educacin mdica enfocada hacia los grandes hospitales de nuestro medio, en donde sabemos, slo se atiende a un pequeo grupo poblacional, que dicho sea de paso tienen algunos recursos econmicos para llegar a este, pero sin embargo el grueso de la poblacin, aquel que slo necesita un tratamiento simple para enfermedades comunes, de fcil manejo, es mirado con desdn por nuestra currcula y dejado en un segundo plano. Muchos de nosotros podramos responder a preguntas complicadsimas sobre enfermedades raras, que tal vez nunca observaremos en toda nuestra carrera, como gran cantidad de nuestros profesores acostumbran; pero estoy seguro que muy pocos podran manejar adecuadamente un cuadro de diarrea o una simple infeccin respiratoria aguda. JORGE H. RAMOS PORTOCARRERO Cdigo: 02010088 A lo largo de la carrera se nos ha enseado en diversos cursos un sin nmero de enfermedades (sobre su fisiopatologa, clnica y tratamiento principalmente) que tal vez no los veamos algn da, sin embargo esta informacin adquirida nos permite ampliar nuestros conocimientos, para que llegado el momento podamos hacer uso de ellos. Al mismo tiempo hemos aprendido sobre enfermedades que se presentan de manera frecuente, pero que debido a una mayor actividad acadmica en los servicios de salud de ms alto nivel, poco hemos podido afianzar nuestros conocimientos con la prctica. Sin embargo, con el estudio de cursos Comunitarios (medicina comunitaria, pediatra comunitaria y otros ms) se trata de lograr llenar aquel hueco en nuestra formacin, pero que no logra ser suficiente. Ismael Jorge Santos

Algunos estudiantes identifican que la formacin mdica de pregrado en nuestra universidad es fundamentalmente terica y poco prctica. Ver el Recuadro 4.

Recuadro 4 La formacin mdica es ms terica que prctica La formacin mdica que se recibe en la facultad de medicina es en mayor grado ms terica que prctica, adems la enseanza nos orienta ms hacia una formacin hospitalaria, muchas veces viendo patologas que raramente vamos a tener en nuestras manos como mdicos. Por otro lado la solucin a las enfermedades la enfrentamos ms en forma individual o focalizada, mientras que cuando estemos en el campo laboral, debemos tener una visin ms globalizada de las cosas, es decir no solucionar para el momento si no que debemos prevenir que aparezcan nuevos casos de una determinada enfermedad, adems de promover conductas saludables para evitar los factores de riesgo asociados a las enfermedades. Edwin Soria Pacheco A pesar de el boom de la Internet y toda la informacin a la que podemos acceder ahora, a diferencia de aos anteriores (cuando nuestros profesores no tenan datashow, memorias USB, DVD y CD) la formacin que hemos recibido no ha estado a la par con estas nuevas estrategias del conocimiento, por ello, an no hemos podido superar a universidades de pases vecinos en la ardua pero fructfera tarea de generar ms conocimiento mdico. Rosa Marina Orbegozo Reyna Cdigo: 02010076
Cuarta Seccin

Cmo perciben los estudiantes de medicina su formacin en salud pblica y medicina preventiva?
Los estudiantes del sexto ao de medicina identifican algunas falencias especficas en los cursos de salud pblica o de medicina preventiva. Sienten que son fundamentalmente tericos, que no se desarrollan con una metodologa adecuada, que se dan con poco creditaje,

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reflejando la poca importancia que se concede de manera oculta en el plan de estudios. Piensan que algunos cursos estn ubicados muy al final del plan de estudios y que, por lo mismo, estn en un momento tardo, sin capacidad para poder influir mucho en el enfoque de integralidad que el mdico debe tener para abordar los problemas de salud de las personas. Los estudiantes manifiestan que su formacin para la prevencin de las enfermedades prevalentes y para la promocin de la salud es insuficiente o deficiente. Veamos en el Recuadro 5.

...es por esto que, la mala estructuracin del plan curricular en la educacin mdica, o en el caso de la existencia de cursos de Promocin y Prevencin de la Salud que son mal implementados, tienen como consecuencia la mala o nula preparacin del mdico en cuanto a temas de estrategia en el primer nivel de salud. Karen Mendoza La orientacin del pregrado fue en su mayor parte asistencial, con una parte de lo que es prevencin y promocin, sin embargo, siendo sinceros, hay cursos de salud pblica, pero que ensean cosas muy distantes a lo que es la verdadera promocin y prevencin, deberan haber cursos, de verdadera promocin y prevencin, donde se hable de estrategias concretas para patologas concretas, como lo es el AIEPI, y tambin para adultos y ancianos, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, etc,, y justamente eso es lo que hace el AIEPI, ensea lo que es promocin, prevencin y el tratamiento, los controles, de patologas especficas, las ms frecuentes, y as deberan ser estos cursos. Carmen Varillas Se nos forma para reconocer signos y sntomas de una enfermedad determinada, se nos ensea a mirar por un telescopio al paciente, miramos una sola enfermedad y no al paciente en su conjunto, con sus males psquicos, econmicos, etc. Por ello muchas veces no prestamos atencin a la desnutricin del paciente, a su depresin, al inadecuado crecimiento de los nios y solo nos centramos en recetar medicinas para su diarrea o su neumona. Rosa Marina Orbegozo Reyna Cdigo: 02010076

Recuadro 5 Percepcin de los estudiantes de medicina sobre su formacin en promocin de la salud y prevencin de enfermedades prevalentes ...esto no quiere decir que en la formacin del mdico no se ensee enfermedades comunes, que pueden ser atendidas en un nivel primario, o que no se enseen estrategias de prevencin y/o promocin de la salud; el problema es que estos cursos no tienen un objetivo claro o simplemente no son conducidos de una manera correcta, por lo que a lo largo de la carrera son puestos en un segundo plano y dejados de lado por parte de los alumnos. Alumno: Jorge Rengifo-Miguel Cdigo: 01113159 ...es importante finalizar con una reflexin acerca del nivel real de ayuda con el que sale un mdico recin graduado de la facultad de medicina; se hace necesario un cambio en la enseanza de cursos de Medicina Preventiva y Salud Pblica, lo que no necesariamente significa un aumento en su nmero de horas de clase, sino, en un mejoramiento de sus objetivos y mtodos de enseanza-aprendizaje. Con esto lograremos tener mdicos ms comprometidos con la salud pblica y ms capaces de brindar ayuda a una mayor cantidad de personas y con ello mejorar sus condiciones de vida y las condiciones del pas en general. Jorge Rengifo-Miguel Cdigo: 01113159

Cmo perciben los estudiantes la estrategia AIEPI con relacin a su formacin de pregrado y a la prctica del mdico recin graduado en el pas?
En general se puede afirmar que los estudiantes del sexto ao de medicina perciben serias deficiencias en el plan curricular de la formacin mdica de pregrado. Luego de haber estudiado los aspectos clnicos de la

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Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en un proceso autodirigido se les solicit que comparen la formacin de pregrado en la que han venido participando y la orientacin que, segn lo hayan percibido, sustenta la estrategia AIEPI para la atencin del nio y lo relacionen con el rol que les podra tocar al realizar el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) que los mdicos recin graduados tienen que realizar por un ao, como requisito para poder entrar a trabajar o hacer su especializacin en algn hospital del estado. Aunque algunos estudiantes consideran que las pautas de atencin son muy sencillas y prcticas, para ser usadas sobre todo por personal de salud no mdico y dejan entrever su preocupacin por una excesiva simplificacin del abordaje de la atencin de salud que el mdico debera ofrecer; la mayora de ellos encuentran varias bondades a la propuesta de AIEPI para el abordaje de los problemas de salud de los nios en el primer nivel de atencin. Indican que puede disminuir la ocurrencia de errores mdicos, que permite un abordaje ms integral de la problemtica de salud del nio, que se preocupa por la promocin de la salud y la prevencin, que permite y promueve una mejor comunicacin con la madre o cualquier persona encargada del cuidado del nio, mejorando la relacin mdicopaciente. Piensan que para el primer nivel de atencin pueden proporcionar un esquema de manejo ms apropiado, al centrarse en los problemas de salud del nio. El Recuadro 6 nos muestra algunos testimonios sobre estos beneficios potenciales de la estrategia AIEPI, en opinin de los estudiantes. Los testimonios del Recuadro 6 son elocuentes. Podramos decir que los estudiantes llegan a percibir varias ventajas importantes de la estrategia AIEPI, relacionadas con las competencias o habilidades clnicas que el mdico debe desarrollar para una adecuada atencin de salud, si se compara a la formacin que se recibe con el plan curricular vigente. Es importante resaltar que estas percepciones se han producido como producto de haber estudiado la estrategia AIEPI mediante el estudio a distancia del Manual de lectura y los cuadros de procedimientos de AIEPI, adems de la observacin de fragmentos del video de capacitacin. Es probable que si los estudiantes hubieran recibido un curso clnico de AIEPI con un componente adecuado de prctica clnica, su percepcin habra sido mucho ms favorable para la estrategia, pues habran visto incrementadas sus habilidades clnicas de una manera ms notoria. Un aspecto adicional de estas percepciones, que merece ser resaltado, es que se reclama que estas habilidades y capacidades clnicas, partiendo de lo sencillo a lo

complejo, se empiecen a desarrollar desde los aos iniciales de la carrera. Al respecto es pertinente comentar que algunas escuelas y facultades de medicina en el pas han empezado a desarrollar el Aprendizaje Basado en Problemas, como columna medular del plan curricular de la formacin mdica y han introducido experiencias tempranas de contacto entre el estudiante y la realidad de salud nacional. En una de estas universidades se ha introducido el trabajo en AIEPI desde el primer ao de los estudios de Medicina.

Recuadro 6 Percepciones sobre los beneficios potenciales de la estrategia AIEPI para la formacin del mdico y para el desempeo profesional en el primer nivel de atencin Respecto a la estrategia AIEPI me parece que es muy importante para nuestra formacin, ya que nos va a permitir tener conocimientos claros y bsicos de las patologas ms frecuentes que vamos a abordar como mdicos generales, y mediante la aplicacin de estos conocimientos vamos a reducir la morbimortalidad de las patologas ms frecuentes que afectan a los nios, qu es la poblacin ms vulnerable a las enfermedades. Adems en la estrategia se aborda algo muy importante como es la prevencin y promocin de conductas saludables, como el explicar, educar y aconsejar a la madre qu es lo que hay que hacer para que sus nios estn bien de salud, adems de evitar factores de riesgo asociados a las patologas ms frecuentes. Edwin Soria Pacheco La estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI), constituye una alternativa elegida para apoyar la aplicacin de las estrategias de control especficas y fortalecer su integracin; as como la incorporacin sistemtica de componentes preventivos y de promocin destinados a mejorar la condicin general de salud del nio. En otras palabras el AIEPI viene a ser un arma importante para el mdico joven, ya que lo ayudar a manejar de una forma ms prctica a los pacientes infantes y sobretodo a prevenir enfermedades interactuando con la comunidad. Jorge Rengifo-Miguel Cdigo: 01113159

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Con el AIEPI, el mdico recin graduado tiene un gran potencial de accin, enfocado a atender en un nivel primario, y lo que es ms importante, podr interactuar con la comunidad para lograr mejorar la salud de forma global, obteniendo lo que la medicina actual busca, eso es atender de manera integral al paciente, yendo ms all de la enfermedad y atacando los factores que conducen a la enfermedad. Entonces la formacin deficitaria del mdico joven, con respecto a salud pblica y atencin primaria de salud, se ve, de cierta forma, compensada por la existencia de esta estrategia, que tal vez no se aplica a toda la poblacin, pero se aplica a la poblacin ms vulnerable y a la que se le debe y puede ayudar de primera intencin. Jorge Rengifo-Miguel Cdigo: 01113159 El curso de AIC intenta acercarnos hacia la comunidad, y la gua del AIEPI nos orienta en el manejo de los cuadros ms comunes y cmo y qu decidir de acuerdo al lugar e insumos que se tengan, adems incide en la educacin que se le debe dar a la madre, lo cual es de mucha importancia para lograr identificar signos de alarma con prontitud. Es importante la orientacin que da la gua para referir o no a un paciente. Madeleine Patricia Velsquez Olano ...por consiguiente, el conocimiento de la estrategia AIEPI es de gran importancia por su fcil empleo y tambin porque se puede llegar de una manera ms sencilla a los pacientes, ya que esta estrategia est basada en problemas y no en patologas lo que hace que su entendimiento por parte de la poblacin sea mejor y ms adecuado. Karen Mendoza En mi opinin la estrategia AIEPI nos brinda la oportunidad de relacionarnos ms estrechamente con el paciente y su familia. Nos permite realizar una correcta evolucin de los pacientes, instruir a las madres de familia, brindar informacin para una convalecencia, realizar un adecuado control de la enfermedad y algo muy importante sin duda es que nos permite involucrar a la familia en el cuidado y en la atencin de los nios, en otras palabras estrecha los lazos familiares y la relacin medico-paciente. Rosa Marina Orbegozo Reyna Cdigo: 02010076

...entonces el mdico recin graduado debe solucionar no solo los problemas que se le presenten al momento con una buena atencin sino tambin trabajar junto con la comunidad para promover y prevenir la aparicin de nuevos casos. El mdico recin graduado debe tener un patrn de manejo de las patologas mas frecuentes para afrontar con xito dichas patologas, y es por esto la importancia de la estrategia AIEPI, que surge como un medio de gran ayuda para el personal de salud, principalmente para el mdico, para evaluar, clasificar y tratar o referir a centros mejor equipados. Edwin Soria Pacheco Es importante para la estrategia AIEPI que las madres, o padres, estn involucrados en el proceso de la atencin, que entiendan, que pregunten todo lo necesario, para que en caso que su hijo necesite atencin de su parte para recuperar la salud, se la puedan brindar de la mejor manera, y para que tengan conocimiento de los signos de alarma por los cuales deben acudir a un establecimiento de salud de inmediato y de las recomendaciones para una vida saludable. Melissa Valdez Quintana 02011039 La principal diferencia es en la educacin al paciente, en el AIEPI muchos puntos hablan de educar al paciente, ensear a la madre, ensearle los signos de peligro y cuando volver de inmediato, en otras palabras se ensea promocin de la salud; en nuestra enseanza en pregrado figura en las evaluaciones de prctica y es en algunos cursos una exigencia, el instruir al paciente o su apoderado en algn aspecto de prevencin, sin embargo en la prctica no nos lo exigen nunca, es ms, los profesores casi ni lo hacen, y por ah algunos le dicen a la tcnica que les explique, al menos tiene la excusa del poco tiempo por paciente. Carmen Varillas ...por mi parte es la primera ves que leo este manual en la que aprend mucho mas que todo el tiempo que hemos llevado el curso de ATENCIN INTEGRAL EN LA COMUNIDAD, ya que las clases han sido infructferas, debido a lo abstracto y poco aplicativos; pero en este manual se aborda lo que mas predomina en la infancia y con lo que pronto nos toparemos como flamantes mdicos y que muchas veces no sabemos como actuar ante un caso sencillo, ya que mas nos hemos

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adiestrado y ledo en enfermedades poco frecuentes y en nombres de frmacos que sinceramente no sabemos como se utilizan correctamente (y sobre todo, basados mas en dosis para adultos que para nios ). Edy Marcos Yauri Taype La orientacin que tiene la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), es claramente secuencial, integradora, prctica y til; lo cual, a quien lo usa, le brinda eficiencia y eficacia en su trabajo, en este caso, la atencin de los nios. AMER Martnez En la metodologa AIEPI, con la utilizacin del manual y del cuadro de procedimientos se nos permite llegar de una manera sencilla y rpida al problema por el cual la madre trae al nio, para que de la misma manera se pueda tomar una decisin adecuada para el manejo... Otra de las cosas importantes mostrada en la metodologa AIEPI, es que a travs de este se puede lograr ensear a la madre, usando palabras sencillas y entendibles, aspectos relacionados a la salud del nio sano y al manejo del nio enfermo en casa, con lo cual se pueda lograr la promocin y prevencin de las principales enfermedades y disminuir la estada hospitalaria respectivamente, ya que las madres podran rpidamente reconocer si sus hijos estn presentando algn problema de salud, lo que permitira actuar de inmediato, lo cual se conseguira disminuir el numero de complicaciones que sean necesario resolver en un centro de salud de mayor nivel. En nuestra enseanza poco se aborda este tema tan importante del promover salud y la enseanza a la comunidad, lamentablemente esta dirigida a la recuperacin de la salud principalmente. Ismael Jorge Santos

Los estudiantes manifestaron que en el curso de Pediatra existe la rotacin de pediatra comunitaria, pero ni en esa experiencia ni en la atencin que les ha tocado observar en los centros de salud de Lima durante su formacin clnica de pregrado, se pone en prctica en forma sistemtica los lineamientos de AIEPI durante la atencin del nio. Algunos piensan que esto se debe a que en los centros de salud de Lima la atencin de los nios est a cargo de mdicos pediatras, quienes consideran que la estrategia AIEPI est destinada para personal no mdico o, a lo sumo para los mdicos generales. Aparentemente en varios centros de salud del Callao se estara aplicando medianamente la estrategia AIEPI. En el Recuadro 7 reseamos algunas sugerencias dadas por los estudiantes para mejorar la implementacin de AIEPI en los centros de salud.

Recuadro 7 Sugerencias de los estudiantes para mejorar la implementacin de la estrategia AIEPI en los servicios del primer nivel de atencin Se sugiere una mayor relevancia en las polticas de salud para la expansin de AIEPI en el Per; institucionalizndolo a nivel nacional y regional, con una planificacin y presupuestos adecuados, sostener las actividades de capacitacin luego del impulso inicial, planificar e implementar las actividades de supervisin, y coordinar la capacitacin en los componentes clnico y comunitario de modo que ocurran en las mismas reas geogrficas. Un tema de igual trascendencia es el de la rotacin del personal, que amenaza la sostenibilidad de la mayor parte de programas, al no permitir la continuidad en la aplicacin de estos. Conformar un sistema gerencial que evale las actividades de implementacin como acciones conjuntas complementarias e interdependientes, y estimular las evaluaciones adicionales especficas sobre la implementacin de AIEPI.

Cul es la percepcin de los estudiantes sobre la aplicacin de la estrategia AIEPI en los servicios de salud del primer nivel de Lima?
Un ensayo adicional hecho en forma grupal por los estudiantes consisti en que, luego de un dilogo del grupo, dirigido por uno de sus integrantes, deberan indicar si consideraban que en los servicios de salud del primer nivel de atencin de Lima que les haba tocado visitar durante su formacin mdica de pregrado.

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Hacer efectiva una real propuesta universitaria, en la que intervengan tanto docentes como alumnos, y se enfoque una enseanza ligada a las necesidades de nuestro pas, pero con el desarrollo cientfico acorde a los lineamientos vigentes en la medicina. Promover el espritu de servicio social en los estudiantes desde los primeros aos, quiz a travs de una mejor seleccin de estos, o impartiendo cursos o actividades dirigidas con estos fines nuevamente, sin dejar de lado una adecuada formacin acadmica y cientfica. Conclusiones del grupo integrado por: Huaman Saldaa Charles, Melgar Quicao Luis; Olivos Cayetano Flor; Ramrez Tazza Lourdes; Saire Huamn Reynaldo

ninguna opinin orientada a la promocin de la salud. Es una formacin que mantiene el paradigma flexneriano de educacin mdica, propuesto hace ms de 100 aos, y desde mi punto vista, preocupantemente an vigente a pesar de la relacin confirmada entre la comunidad y la enfermedad. No sera exagerado decir que nuestra educacin mdica est hospitalizada. Cinthya Torres Iturrizaga Durante los estudios de pregrado, cumpliendo con la currcula de estudios, el estudiante debe capacitarse sistemticamente en el conocimiento necesario que ha de prepararlo para la vida profesional futura; respecto a este proceso, es sabido que es o debe ser- basado en la adquisicin paulatina de conocimientos, habilidades y comportamientos que delimiten nuestra prctica y favorezcan el desarrollo de competencias ideales para este desempeo, yendo de lo ms simple a lo complejo, desarrollando la capacidad de anlisis y sntesis, de asociacin crtica y a la vez como es inherente a toda ciencia cuya relacin con el hombre sea permanentede empata, sensibilidad, y la capacidad de relacionarse en forma favorable con el otro en este caso, el paciente-. Lamentablemente, muchas de esas competencias y capacidades deben ser creadas desde cero, sin mucho background que pueda facilitar el desarrollo de los estudiantes dentro de la universidad, claro ejemplo es el proceso de seleccin para ingresar a la universidad, el cual evala bsicamente conocimientos pero no actitudes ni vocaciones, lo cual hace, que una vez que uno ingresa muchos despus de aos de preparacin- sienta el desnivel entre los estudios secundarios y la universidad o ponga en duda si verdaderamente tiene vocacin para la carrera que ha escogido. La principal preparacin, a mi modo de verlo, es la preparacin prctica y orientada a lo que hemos de ser una vez egresados: mdicos generales, cuya principal actividad ha de ser trabajar la mayora en centros de salud de primer nivel. De ah la importancia del presente curso, cuyos

Conclusiones:
Este breve estudio cualitativo indica con claridad que los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNMSM tienen una percepcin que indica que el plan curricular de la carrera profesional de Medicina debe modificarse urgentemente porque no forma adecuadamente al mdico joven para el trabajo en el primer nivel de atencin, donde con seguridad va a desarrollar su vida profesional durante los primeros aos de ejercicio profesional. Los estudiantes piensan que la estrategia AIEPI, a pesar de su sencillez, o, tal vez, por ello mismo, podra mejorar su formacin y permitirle desarrollar competencias y habilidades para el primer nivel de atencin. El testimonio del Recuadro 8 puede reflejar esta conclusin.

Recuadro 8 A manera de conclusin La formacin recibida, de acuerdo al programa curricular que se nos viene impartiendo en nuestra Facultad, es predominantemente de tipo recuperativa de la salud, predominantemente de tipo hospitalaria, predominantemente orientada a la enfermedad, con algunos atisbos de indicaciones preventivas y prcticamente

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5.

contenidos deberan ser planificados en forma ms precoz durante la carrera. El concepto de atencin integral no se conoce en su real mbito hasta llegar al curso de AIC, para muchos de los estudiantes, a mi parecer, llega demasiado tarde, cuando la mayora ha creado una idea falsa o tergiversada de salud, imaginando la actividad concentrada en grandes hospitales de alto nivel viendo casos sumamente complejos; cuando la realidad es otra, pues hemos de egresar y cubrir principalmente el campo de la atencin primaria, rea para la cual acaso la facultad nos ha enseado poco o nada y en la cual est el futuro del desarrollo del sistema de salud a nivel nacional. Carlos Castro Rivera

WOOD, Diana F (2003) Problem based learning. . BMJ, 326: 328 30. WAICHING, Leung.(2002) Competency based medical training: review. BMJ; 325: 693 6. PRIDEAUX, David. (2003) Curriculum design. BMJ, 326: 368 70. HUTCHINSON, Linda. (2003). Educational environment. BMJ : 326: 810 - 12. JAQUES, David. (2003)Teaching small groups. BMJ; 326: 492 - 4.

6. 7. 8. 9.

10. NORCINI, John J. (2003) Work based assessment. BMJ : 326: 753 - 5.

Esperamos que esta informacin tenga la utilidad para que los estudiantes, los profesores y las autoridades de la Facultad de Medicina de la UNMSM y de todas aquellas otras que lo tengan a bien, reflexionen sobre los planteamientos hechos por estudiantes de medicina prontos a abandonar las aulas universitarias y ponerse al servicio de la salud del pas. Prcticamente todos los estudiantes cuyos ensayos han sido seleccionados coinciden en observaciones muy serias sobre la calidad de la formacin mdica que estn recibiendo. Esperamos que estas reflexiones encuentren el eco que merecen y sirvan para mejorar la formacin mdica en el pas. Lo menos que podemos hacer los profesores es detenernos un momento a escuchar estas voces frescas que reclaman con urgencia recorrer nuevos caminos para mejorar la calidad de la docencia en medicina.

Referencias Bibliogrficas
1. Ministerio de Salud-Lima (2003) Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manual de Lectura del Curso Clnico. Ministerio de Salud-Lima (2003). Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Cuadro de Procedimientos. OMS (2003). Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Video. Universidad Privada San Pedro. Facultad de Medicina Humana.(2007) Gua Acadmica. Nuevo Currculo (Resumen). Chimbote, febrero 2007. http:// www.upsp.edu.pe/medicina/images/NuevoCurriculo20O7web.doc (visitado 15/12/2007).

2.

3. 4.

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Cuarta Seccin

Componente Comunitario del Programa de Capacitacion Materno Infantil (PCMI) esan proyecto 2000: lecciones aprendidas
Dr. Luis Gutirrez Alberoni1 Balance final del componente de trabajo de salud con la comunidad.

Resumen ejecutivo

El trabajo comunitario ha constituido uno de los ejes de intervencin del Programa de Capacitacin Materno Infantil (PCMI), a travs de la capacitacin tanto de personal de salud como de Agentes Comunitarios de Salud (ACS), tratando de vincular a los recursos humanos de los establecimientos con la poblacin con el objetivo de disminuir la mortalidad materna y perinatal. El mbito de intervencin del PCMI comunitario fueron doce departamentos del Per, complementando el componente clnico de servicios materno infantiles, los mismos que tenan como objetivo el mejoramiento continuo de la calidad, basada en la problematizacin como eje del anlisis critico de la prctica. El PCMI comunitario desarrollado por el Consorcio ESAN, a travs de la direccin tcnica de una de sus instituciones integrantes el Movimiento Manuela Ramos, quien estuvo a cargo tcnicamente del desarrollo del proceso comunitario, define la vinculacin con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS), es decir los promotores y parteras, a travs de un proceso que se inicia en los servicios de salud, capacitando a personal de salud como facilitadores y acompaando la capacitacin de los ACS en cada uno de los departamentos. La Direccin de Salud Comunitaria del Consorcio ESAN conforma un equipo de diez profesionales, socilogos, antroplogos, mdicos y Asistenta Social para la cooperacin tcnica en terreno, logrando capacitar a 409 recursos humanos de salud como facilitadores en Planificacin de base y Educacin de adultos, para luego capacitar a 3.692 ACS, de ellos 1.143 parteras y parteros y 2.549 promotores y promotoras en 177 talleres. Las Guas del facilitador de Salud y las Guas tanto para parteras y promotores fueron complemento de este proceso. Luego de la intervencin, los resultados fueron:

En el 50% de los establecimientos priorizados para el trabajo comunitario, la frecuencia de reuniones entre los trabajadores de los establecimientos y los ACS fue mensual, constituyendo espacios para fortalecer la relacin entre ellos, para discutir el avance de las acciones comprometidas, para establecer gradualmente los roles compartidos en el enfrentamiento de los problemas de salud en general y particularmente de salud materno infantil. Aproximadamente un 83% de establecimientos involucrados tienen radar de gestantes, de los cuales 75% se construyeron posterior a los talleres dirigidos a ACS. De 262 establecimientos que informaron en los talleres de balance, 74% expresaron que los ACS hacen referencia escrita, 73% de los cuales registr esta referencia, aunque solo 34% de los establecimientos hizo la contrarreferencia respectiva. La metodologa de capacitacin a adultos, instrumentalizada a travs de la Planificacin de Base, ha sido valorada y apreciada por quienes han vivido los talleres.

Algunas de las lecciones aprendidas son las siguientes:

La metodologa de capacitacin y las estrategias desarrolladas son mejor entendidas y replicables con la participacin de los niveles normativos y polticos: Direcciones de Salud Departamentales y Direcciones Generales del Ministerio de Salud, y cuando visualizan a la Educacin de Adultos y a la Planificacin de Base como una "ganancia institucional". El proceso de seleccin tanto del personal de salud como la de ACS para fortalecer y dinamizar el proceso deben contar previamente con opinin y consenso de los trabajadores de salud en el primer caso y de la comunidad en el caso de los ACS. Con relacin a los talleres de capacitacin dirigida a ACS, es necesario seguir contemplando los tres momentos: El pretaller, con el objetivo de garantizar el ejercicio metodolgico y los roles de los trabajadores de salud. Este momento puede reemplazar a los talleres de capacitacin de capacitadores.

Director Salud Comunitaria, Consorcio ESAN, 1999.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

El Taller de capacitacin propiamente dicho, como ejercicio de la Educacin entre Adultos, de carcter no solamente participativo sino eminentemente problematizador. El posttaller, como el momento para discutir la incorporacin de aspectos detectados y expuestos en el taller, corregir estrategias y obtener el compromiso del personal de salud para cumplir e internalizar los acuerdos, como est ocurriendo con los ACS.

incorporacin, a travs de reuniones y /o talleres, de los Jefes de los establecimientos La

y representantes de las Direcciones de Salud, constituye una estrategia que permite apoyo, conduccin y liderazgo, pues ante la ausencia de stas condiciones, las posibilidades del personal capacitado para involucrar a todo su establecimiento son menores.

necesario garantizar las capacidades que permitan enfrentar la muerte materna y Es

perinatal: capacidad resolutiva, de comunicacin y de referencia. Solo as el trabajo en la comunidad para generar una demanda conciente es coherente. No obstante ello, el trabajo con el personal de salud y los ACS se hace necesario independientemente de la construccin de las condiciones. "Solo si problematizan todos los que tienen que hacer con el problema" y los que tienen el problema, las posibilidades de construir capacidades de resolucin, de comunicacin y de referencia son posibles. de la relacin de ACS con los establecimientos, los mismos que adems deben constituir material educativo para problematizar dentro del establecimiento y fuera de l en las reuniones y con todos los contactos posibles. gramas hagan uso de la Educacin de Adultos y la Planificacin de Base. Solo as ser sostenible una forma de capacitar con una nueva forma de relacionarse con la comunidad, primero con ACS y luego con otros actores sociales.

instrumentos: radares, referencia y contrarreferencia, deben ser la expresin formal Los

necesario normar el tipo y metodologa de capacitacin, para que los distintos proEs

producto de esta intervencin con ACS, que son parte de los distintos actores sociales Si

en una realidad determinada, se profundizan las estrategias, se mejoran las reuniones, se les da un valor agregado, si por ejemplo el nmero de referencias es igual al de contrarreferencias; dicho de otra manera, si la maduracin de sta relacin se consigue, es posible dar saltos cualitativos involucrando a "otros": organizaciones de base, lderes y otras instituciones.

Palabras Clave

PCMI - Componente comunitario. ACS.

Introduccin
El Proyecto 2000, se desarroll en la segunda mitad de la dcada pasada en doce Regiones de Salud del pas. Aqu presentaremos un resumen del componente comunitario tratando de enfatizar en el proceso y en las lecciones aprendidas durante esta valiosa experiencia de capacitacin en salud materna e infantil.

Metodologa
Descripcin del proceso.- El cuadro adjunto, resume los tiempos y algunos resultados de la implementacin del componente comunitario.

Presentacin de la propuesta (Ago- Dic 1997) Se presentaron y discutieron en doce reuniones, la propuesta de trabajo de salud con la comunidad Se definieron a travs de convenios: reas priorizadas Facilitador local y Metodologa

Talleres dirigidos a personal de salud (Mar- Ago 1998) Se involucr a 409 recursos humanos de salud en Planificacin de base y Educacin de adultos

Talleres dirigidos a ACS (Ago 98 - Jun 99)

Proceso de supervisin (Ago 98 Ago 99) Se supervis a 23 establecimientos de salud. 14 de ellos involucrados en los talleres

Talleres de balance y perspectivas (Sep Oct 99) Se realizaron 12 talleres de balance y perspectivas. Participaron 320 personas y se cuenta con informes escritos de 262 establecimientos

Se involucr a 3.692 ACS. 1.143 parteras/os y 2.549 promotores/as en 177 talleres.

Se generaron: 84 planes de trabajo en redes funcionales.

Se generaron planes de trabajo, acuerdos y compromisos en todos los talleres realizados

Se fortaleci el proceso, vinculando el nivel local, cabeza de Red y Direccin de salud

Se presentaron a cada una de las direcciones: Conclusiones y recomendaciones respecto a: Proceso en Salud Proceso en ACS e instrumentos

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1. Talleres dirigidos a personal de salud: Capacitacin de capacitadores

Se iniciaron en Lima Este el 23 de marzo y concluy con el taller en Puno el 27 de agosto de 1998. Se capacitaron 409 personas dependientes del Ministerio de Salud de Lima Este, San Martn, Ucayali, Ancash, Tacna, Moquegua, La Libertad, Ayacucho, Andahuaylas, Huancavelica, Ica y Puno. Los 354 trabajadores de Salud de servicios perifricos que concurrieron, provenan de 343 establecimientos de salud priorizados para el desarrollo del componente comunitario del PCMI. Los talleres duraron cuatro das y tuvieron dos momentos complementarios: el primero para ubicar al participante en su realidad local y la problemtica de salud materno perinatales, y el segundo para compartir a travs de la Educacin de Adultos la metodologa de Planificacin de Base en el enfrentamiento de los problemas de salud. a) Seleccin del personal.- Se realiz en base a su experiencia de trabajo comunitario y al nivel de acercamiento adecuado a la poblacin (actitud y lengua). Cada representante de un establecimiento priorizado deba ser elegido democrticamente, e involucrar a todo el personal en la elaboracin del plan de trabajo con la comunidad (documento que sirvi como insumo en los talleres de capacitacin de capacitadores). b) Del significado capacitadores.- Los talleres de capacitacin de capacitadores permitieron capacitar al personal de salud seleccionado en estrategias y metodologa educativa para mejorar su trabajo con la poblacin en general y particularmente para capacitar a ACS; incorporando como valor agregado el modelo de la Educacin de Adultos y la Planificacin de Base, como herramienta operativa. Estos talleres convirtieron al grupo sujeto de la capacitacin en facilitadores para el trabajo comunitario (consistente con la Educacin de adultos) ms que capacitadores, adjetivo utilizado en la Educacin tradicional. c) Sobre el anlisis de la realidad local.- Se abordaron los tres componentes de la Educacin de Adultos: el Facilitador, el sujeto, denominado participante (personal de salud) y el medio ambiente fsico, social y cultural (su realidad local, la del establecimiento y su entorno). El anlisis abarc a la Red o Microrred de Salud. En estos espacios se comparti la informacin acerca de los actores sociales existentes como potenciales aliados estratgicos, las distancias entre los estable-

cimientos de la Red, los medios de comunicacin entre estos, incluyendo radios; adems, se ubic a los ACS, su nivel de actividad y la existencia de otras instituciones pblicas y privadas que hagan labor similar. Uno de los materiales de interaprendizaje educativo de vital importancia lo constituy la elaboracin de mapa o croquis elaborados por los participantes de la misma zona, Red o Microrred. La informacin existente fue complementada con aquella compartida por el conocimiento de los participantes. El conocimiento (para algunos) y el reconocimiento (para otros) de su realidad les permitieron construir, compartir y resaltar la base de recursos humanos, institucionales y potencialmente financieros existentes. Este ha sido un punto importante en el proceso de Educacin de Adultos, partiendo de la premisa de que el establecimiento es parte de dicha realidad local. d) Identificacin de problemas dentro de cada realidad local.- Se analizaron las fortalezas y debilidades de los servicios para ofrecer una adecuada y oportuna atencin (horas de atencin: seis horas, 12 horas, 24 horas, y su capacidad resolutiva), las distancias entre los establecimientos, la presencia de vehculos o radio y otros esta vez en funcin de evitar la mortalidad materna y perinatal. Para realizar la problematizacin relacionada a la muerte materna y perinatal se cont con dos elementos importantes: el diagnstico de los problemas detectados en los Planes de Informacin, Educacin y Comunicacin -IEC- (realizados por este componente del P2000), y el conocimiento y experiencia de los participantes. En muchos planes se hace referencia a la mortalidad materna del ao anterior y en otros los problemas relacionados a la referencia oportuna, capacidad de resolucin, aspectos econmicos y otros. El taller permiti que los mismos participantes contextualicen y reconozcan que esos problemas estaban ocurriendo en sus realidades con la aparente pasividad de todos los actores sociales. Aqu empieza la potencialidad creadora de cada participante, al plantearse qu se pudo hacer con lo que se contaba. Los problemas expresan las brechas econmicas, socioculturales y geogrficas, relacionadas a la muerte materna y perinatal en un mbito determinado. e) Planificacin de base y plan operativo.- Despus de haber construido el anlisis de la realidad local y haber definido los problemas con relacin a la mortalidad materna y perinatal en dichas realidades, por secuencia lgica ha sido necesario preguntarse Cuarta Seccin

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que hacer frente a stos problemas. Es en ste momento que se comparte y se hace Planificacin de Base. Se puede definir Planificacin de Base como: metodologa que permite que un grupo humano al definir un problema y caracterizarlo adecuadamente, analice las causas y consecuencias, para luego asumir acciones para enfrentar cada causa partiendo desde ellos mismos y con lo que tienen. De esta manera, de los problemas enunciados en cada realidad local se prioriz el problema ms resaltante y se realiz la Planificacin de Base y la elaboracin del Plan Operativo. f) Educacin de adultos y aprendiendo a capacitar adultos.- El segundo momento tuvo el objetivo de incorporar al personal de salud, a travs de la Educacin de Adultos, en el conocimiento de tcnicas participativas y en la elaboracin de un programa educativo para los participantes, como ayuda para ejecutar sus planes, que concluyeron incorporando la capacitacin de ACS en el 85% de los establecimientos y el trabajo con organizaciones de base y otros actores sociales en el 15% restante. Para conocer (evaluar) cmo se est capacitando a los ACS, se recurri generalmente al socio drama o juego de roles, aclarando que generalmente se reproduca el modelo pedaggico tradicional de capacitacin, con algunas variaciones que incorporan tcnicas de animacin. En funcin a esto los participantes definieron el tipo de educacin al que corresponda su quehacer en capacitacin, para lo cual fue necesario aproximar las diferencias sustantivas entre la educacin tradicional y la de adultos. Se realizaron trabajos grupales para fortalecer la educacin de adultos, la cultura y las relaciones entre la cultura institucional y la poblacin, las relaciones de poder que explican el modelo tradicional y fundamentalmente para realizar una autocrtica de para qu ha servido esta forma de capacitar a quin le sirve? Luego, se realiz un Taller simulado, dirigido a parteras o promotores, para incorporar relaciones sujeto-sujeto, priorizar la participacin de los ACS y valorar y rescatar su conocimiento para compartir y convertir la enseanza aprendizaje en el nuevo modelo educativo a ser ejecutado por ellos mismos. g) La visin de trabajo en redes funcionales.- Los participantes llevaron al taller los planes para el trabajo con la comunidad que cada establecimiento elabor contndose en total con 343 planes operativos, en el que se consignaron las fortalezas y debilidades del establecimiento para desarrollar el trabajo comunitario y la capacitacin a los ACS. Con estos insumos se elaboraron 84 planes de reas

priorizadas en el nivel de Red o Microrred para el trabajo comunitario, que desarrollaran en la prctica el concepto de redes funcionales. Esto le confiere a los planes un valor estratgico, para lograr que la mayora de problemas de salud materna e infantil tengan la posibilidad de ser solucionados en el nivel de la Red. Existen corredores sociales, identificados por la misma poblacin, que permiten el acceso a establecimientos que no corresponden al mbito administrativo asignado a los establecimientos de salud que deberan ser utilizados. Por ejemplo, la Red Tayacaja (en Huancavelica) est ms cerca a Huancayo que al Hospital de Huancavelica, de tal manera que sta nueva lectura es imprescindible para otorgar coherencia en el acceso y oportunidad para resolver los problemas de salud en general y materno peri natales en particular. h) Construyendo sostenibilidad.- Paralelamente a los talleres de capacitacin, se realiz una reunin convocada por el Consorcio ESAN con los Directores Generales y Directores de Participacin Comunitaria y Capacitacin, con el objetivo de sentar las bases para construir la sostenibilidad de las acciones emprendidas. Se requera la participacin del nivel directivo en estos talleres para ACS, como condicin que les facilita comprender la ganancia metodolgica de la Educacin para Adultos en la capacitacin, y para involucrarse en el seguimiento, constituyendo parte normal de la cultura institucional tanto la continuidad de los talleres y reuniones con los ACS, as como el enfoque de pensar y actuar como una Red Funcional de Servicios de Salud.

2. Talleres dirigidos a los Agentes Comunitarios de Salud

Aproximadamente entre los sesenta y noventa das posteriores a los talleres dirigidos al personal de salud, se inicia con la segunda fase dirigida a la capacitacin de ACS (promotores /as y parteras/os). De los talleres realizados, 144, fueron acompaados tcnicamente por personal profesional experto en Educacin de Adultos y 33 por los facilitadores locales. En los talleres, donde la relacin entre los capacitadores y los ACS se manifestara horizontal, flexible y constructiva, fue necesario establecer tres momentos diferenciados y complementarios: El Pretaller, el Taller propiamente dicho y el postaller. a) Pretaller.- Los objetivos explcitos del Pretaller se sintetizaron en garantizar que la programacin educativa formulada est clara y facilite el desarrollo del

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taller, capacitando en el mismo espacio al personal que no particip en el taller de capacitacin de capacitadores, sobre el uso de las metodologas de Educacin de Adultos y la Planificacin de Base, fortaleciendo sus capacidades y aclarando sus roles como facilitadores en la conduccin del taller del da siguiente.
Aspectos Metodologa Tcnicas especficas para desarrollar algn tema En los contenidos En la organizacin del ambiente En el uso del material educativo Primeros talleres 92% 75% 75% 42% 50% ltimos talleres 42% 50% 67% 0% 33%

mayormente urbanas) exista un predominio de la participacin de mujeres como promotoras, 86% en ambos casos. Por el contrario, en Puno y Moquegua se nota un predominio de parteros varones, 59 y 58% respectivamente, muy distinta a la tendencia general. En cuanto a edades, el 70% de promotores /as que han participado en los talleres son menores de 40 aos, en cambio el 65% de parteras/os fueron mayores de 40 aos. De los 177 talleres realizados, 120 correspondieron a promotores/as y 57 a parteras/os, de los cuales Puno, Ayacucho, La Libertad y Ucayali efectuaron alrededor de 14 talleres dirigidos a promotores y Andahuaylas, Puno, Ucayali, La Libertad y San Martn alrededor de siete talleres dirigidos a parteras/os. El acompaamiento de los representantes de las DISAs a los talleres de capacitacin de ACS no fue similar en todas las DISAS. Solo en Ayacucho se cont con la participacin de un representante en todos los talleres, mientras que la DISA Ica fue la que menos estuvo presente en los talleres. Con relacin a los capacitadores, existi una participacin tanto de personas previamente capacitadas en los talleres de capacitacin de capacitadores como por personas de los establecimientos a cargo de los talleres, la mayora de los cuales fueron capacitados durante la ejecucin de los propios talleres por los asistentes tcnicos del Consorcio ESAN. En total participaron 590 personas como capacitadores en los talleres de capacitacin de ACS, de los cuales solo 234 (40%) fueron previamente capacitados como capacitadotes. Con relacin a los contenidos, estos estuvieron limitados por la corta duracin del taller, que fue de dos das en su gran mayora. En el primero se trat de cubrir el anlisis de la realidad local, el rol del ACS y el inicio del anlisis de cada uno de los signos de alarma. En el segundo da se deba tocar aspectos metodolgicos, relacionados con la educacin de adultos, y concluir con un plan de trabajo, tanto de los ACS como del establecimiento de salud a cargo del taller. En la mayora de talleres no se logr agotar todos los temas que surgieron de la discusin. An as en general se logr cumplir con el objetivo trazado para estos primeros talleres en cada rea priorizada para este componente del PCMI: que el personal de salud aprehendiera de la metodologa y de la forma de relacionarse con los ACS, y a travs de ellos, con la comunidad. Los compromisos: Una parte importante del taller fue el culminarlo con una serie de compromisos,

Como se puede apreciar en la Tabla precedente, en los primeros talleres realizados en cada DISA ocurrieron los mayores cambios introducidos en la metodologa del taller por los asistentes tcnicos del Consorcio ESAN, y en comparacin, los ltimos talleres requirieron introducir cambios en menos del 50% en todos los temas, menos en los contenidos, en donde persisti un ajuste en el 67% de estos talleres. b) Taller.- En estos talleres participaron 3.692 ACS, de los cuales 2.549 eran promotores /as y 1.143 parteras/ os. El mayor nmero de ACS participantes corresponda a las DIRES de Ucayali, Ancash, La Libertad, Ayacucho y Puno, en los cuales participaron ms de 430 ACS en total. En contraste, en las DIRES de Lima Este, Tacna e Ica participaron menos de 115 ACS. De los promotores/ as que participaron en los talleres 1,2% han sido analfabetos, 34% con educacin primaria, 54% con educacin secundaria y 11% con estudios superiores. En contraste, 31% de las parteras eran analfabetas, 48% tuvo educacin primaria, 19% educacin secundaria y solo 1,7% con estudios superiores. Esta diferencia es ms marcada en mbitos rurales, en donde ms del 45% de las parteras /os eran analfabetas/os (60% en Ayacucho, 51% en Andahuaylas y 44% en Ancash). Del total de parteras /os que participaron en los talleres, 22% han sido varones y 78% mujeres. Del total de promotores de salud el 59% fueron varones y el 41% mujeres. Cuando se analiza la distribucin segn sexo por regiones, se nota que Lima Este y Tacna (zonas

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asumidos tanto por los miembros de los establecimientos de salud participantes, as como por los ACS. Estos debieron reflejarse en un plan de trabajo conjunto que se debi elaborar al final del taller. Estos objetivos se cumplieron en la gran mayora de talleres. En las DIRES de Ica (57%), Huancavelica (71%) y Moquegua (79%) fue en donde menos se discutieron compromisos de los establecimientos de salud. Solo en dos DIRES (La Libertad y Puno) se alcanz a elaborar un plan conjunto de accin en el 100% de sus talleres. En las dems DIRES estos porcentajes estuvieron bastante altos, siendo las DIRES de Ica (71%), Tacna (75%) y Lima Este (80%) las que tuvieron la menor proporcin de talleres en donde se alcanz esta meta. Sobre la metodologa: Todos los talleres acompaados tcnicamente desarrollaron una capacitacin distinta a la tradicional. c) Postaller.- Los objetivos del mismo fueron: Evaluar el desarrollo del Taller: si lo que se acord en el Pretaller fue suficiente, si los roles acordados fueron acordemente ejecutados, si se cumplieron los objetivos, resaltando los problemas metodolgicos, de organizacin y problematizar sobre ellos. Definir acciones, para cumplir con los acuerdos producto de los acuerdos, planes o compromisos y dar el seguimiento correspondiente. Esta reunin se realiz en 96% de los talleres en donde participaron los asistentes tcnicos del Consorcio ESAN. En el 44% de estas reuniones participaron, adems de quienes actuaron como capacitadores en los talleres, otros miembros de los establecimientos, siendo en la DIRES Moquegua en donde se alcanz la mayor participacin de otros miembros del establecimiento (78% de las reuniones post-talleres) en comparacin con la DIRES Lima Este en donde no particip ningn miembro del establecimiento. En relacin a la metodologa del taller, los principales problemas mencionados fueron la poca experiencia o prctica de los capacitadores, no solo los previamente capacitados por el Consorcio ESAN, sino tambin los miembros del establecimiento que asumieron esa funcin. Una vez ms se mencion la necesidad de una mayor participacin del establecimiento, as como usar ms las dinmicas participativas para favorecer una mayor participacin de los ACS. Al final la reunin post-taller, el asistente tcnico del Consorcio ESAN manifest su opinin en relacin a varios temas. Consider que en el 76% de los

talleres los capacitadores requieren de otra asesora tcnica para mejorar sus capacidades de ejecutar los talleres. Esta opinin vari segn las DIRES, siendo las DIRES de La Libertad y Tacna en donde menos frecuentemente se recomend asesoras adicionales. d) Sobre los materiales educativos.- Los manuales, tanto de parteras/os y de promotores/ as (ACS), tuvieron un proceso largo de elaboracin, autocrtica y consulta, que se inici en los talleres de capacitacin de capacitadores, especficamente entre mayo y agosto de 1998 y que posteriormente a partir de noviembre a la fecha se ha utilizado como documento que acompaa el proceso constructivo de la Educacin de Adultos. Desde el mes de noviembre de 1998, se han utilizado como documentos de trabajo los manuales tanto de parteras/os como de promotores/as en los talleres de ACS, habiendo incorporado y homogeneizado el abordaje a los signos de alarma en embarazo, parto, puerperio, recin nacido, factores de riesgo desde la perspectiva de la Educacin de Adultos. La Metodologa de Planificacin de Base como instrumento de la Educacin Problematizadora y que se desarrolla en el taller, es totalmente incorporada en el desarrollo de los manuales, de tal forma que: El Problema, es el tema educativo, El por qu?, son las causas, Entonces que pasa?, son las consecuencias Y qu hacemos entonces?, son las acciones Andahuaylas, Ayacucho, Ancash y La Libertad fueron los lugares en los que a travs de los talleres dirigidos a ACS se validaron dichos manuales, y fueron sus propuestas locales de materiales de apoyo para el proceso educativo: tales como lminas representando situaciones, utilizacin de algunos smbolos que la comunidad asocia con el peligro por ejemplo, las que inspiraron a replantear el esquema y las imgenes que debamos presentar en los manuales en la nueva propuesta. Los manuales de ACS acompaan y fortalecen la metodologa problematizadora. Por lo tanto no se entregaron al inicio de los talleres, sino al finalizar estos, ya que los manuales contienen lo que debe resultar luego del anlisis colectivo del taller y habiendo agotado la discusin, arriban en un quehacer desde sus posibilidades locales (pues lo que en los manuales contiene, requiere ser una construccin despus del anlisis colectivo).

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Los manuales de ACS en la parte de signos de alarma y factores de riesgo sirven tambin al personal de salud durante el Taller (Es una gua en ste momento, para el mismo personal) pues contienen las frases que deben compartir a los ACS. e) Sobre los acuerdos y compromisos.- Es relevante describir el proceso por el cual los planes y /o acuerdos, como colofn de cada uno de los talleres, ha ido mejorando. Esta ganancia cualitativa fue paralela y como resultado tambin de que los talleres dirigidos a ACS fueron gradualmente mejorando. Esta ganancia metodolgica por parte de todos los que participaron en el proceso: facilitadores del proceso (Asistencia Tcnica y Facilitadores locales) y los participantes (personal de salud y ACS), incidieron en los planes, acuerdos o compromisos finales en cada taller fueran mejorando. De los acuerdos generales que se observaron en los primeros talleres, maduraron a los compromisos tanto de parte de los trabajadores de salud como de los ACS en general, diferenciando claramente el poder-hacer tanto del/la partero/a, como del promotor/a y del personal de salud. Los acuerdos son concretos y describen de manera sencilla por ejemplo que los promotores de salud, por su condicin de lderes, al estar vinculados activamente a las organizaciones de base, el quehacer descrito en los planes o acuerdos es el de elaborar un mapa de gestantes (radares) con el apoyo de las organizaciones de base en su realidad local, l mismo les permitir conocer cuntas gestantes existen, cuntas son adolescentes, mayores de 35 aos y multparas, para que dicha informacin sea compartida con los trabajadores de salud de su mbito, asimismo, la promocin en la conformacin de comits para la referencia en casos de emergencias, relacionadas a las seales de peligro. Lo mismo la partera por su condicin, formula el quehacer relacionado a sus capacidades de identificar seales de peligro, alto riesgo obsttrico y del recin nacido, como tambin cmo se realiza un parto limpio. Como observamos es una adicin cualitativa importante al trabajo de los ACS. Lo mismo que los compromisos o acuerdos que el personal asume desde mejorar el trato a los pacientes hasta la visita domiciliaria, utilizando los radares construidos por los ACS. f) Secuencia de un Taller Tipo A. Taller dirigido a Promotores: Iniciando el taller El taller se inicia con la presentacin de cada uno de los participantes: de donde viene, a qu

organizacin pertenece y qu espera del Taller. Para este momento se utilizan diversas tcnicas de participacin. Este momento adems de generar un ambiente de horizontalidad, se evala durante la presentacin de cada uno de los participantes, el perfil, si participa al taller designado por sus organizaciones o si es "invitado" por Salud. Partir del anlisis de la realidad local Este primer momento debe producir el conocimiento de la realidad local, en trminos de su ubicacin fsica, la que se grfica en un croquis que no solo ubica distancias a los puestos o al centro de salud o vas de acceso, sino que recoge un inventario de recursos productivos y sociales, es decir responde a las preguntas dnde vivo?, con quines vivo?, qu tenemos? Y cun aislado o integrado estoy a las vas de acceso? Los problemas de salud en cada realidad local Cada grupo de trabajo, expone y comparte su realidad, refieren los problemas que en su comunidad se presentan, relacionadas a salud en general y particularmente de salud materno infantil. Se toma como referencia algn testimonio de alguna muerte materna ocurrida, relatada por uno de los participantes, haciendo todo el circuito probable que hizo la familia para tratar de resolver, la oportunidad en reconocer que exista algn signo de peligro y la necesidad de reconocer lo difcil que es la referencia en lugares inaccesibles y aislados muchas veces por las lluvias. Este momento fortalece el anlisis de la realidad local, por la existencia de problemas en una realidad concreta. Cuando la memoria del grupo no precisa la existencia de alguna muerte, surgen los relatos de muertes que en otros lugares ocurri, sensibilizando a los participantes para el anlisis respectivo. De todos los problemas listados, se identifica el ms importante para el grupo, para analizarlo por planificacin de base. Dentro de la realidad local y sus problemas: El Rol del Promotor Despus de los trabajos grupales destinados a conocer su realidad y sus problemas de salud en particular materno perinatales. En ste momento se utiliza la tcnica del ciego y Lazarillo se forman por parejas: uno es vendado el otro tomndolo de la mano se convierte en su bastn, luego realizan un recorrido por fuera del ambiente donde se desarrolla el taller, dura aproximadamente 15 minutos, para luego en

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Plenaria asumir el anlisis del guiado (ciego) y el guiador (Lazarillo). Las preguntas a cada uno y a todos los sujetos qu sienten? y por qu? construye intersubjetivamente el Rol del Promotor, l es el Lazarillo para su comunidad. En ste momento se fortalece el Rol del Promotor, pero a partir de que ellos mismos lo expresan, lo analizan y contextualizan las potencialidades de trabajo solidario, con compromiso en sus realidades para enfrentar los problemas. Analizando los problemas priorizados a travs de Planificacin de Base. Con el o los problemas priorizados y para generar y profundizar el anlisis se utiliza la Planificacin de Base como instrumento de la Educacin de Adultos, que articula por una parte la evaluacin del conocimiento propio (saberes de los ACS), el anlisis de causas y consecuencias con las acciones para enfrentar cada causa. El Plan de trabajo compartido Como producto del taller donde se ha compartido informacin, conocimiento y se ha reinterpretado la realidad local, se concluye con un pequeo Plan de Trabajo, producto de la construccin de un nuevo conocimiento partiendo de la prctica misma. El Plan de Trabajo, producto de un taller dirigido a promotores/ as de Salud, donde tambin participaron trabajadores de salud es expresin de dos actores institucionales: los promotores y los trabajadores de salud en una realidad determinada. Las acciones que figuran en los planes por parte de los trabajadores de salud son desde acompaar en las reuniones conjuntas con los ACS, hasta modificar el trato a los que acceden a los servicios, registrando adems todas las referencias de los promotores/as y construyendo la contrarreferencia necesaria.

esta construccin denominamos Radares de gestantes, estos radares deben ser compartidos con el establecimiento de salud, el mismo que tendr la informacin necesaria para vigilar y visitar a la gestante que no est controlada, es decir para intervenir. b). La segunda: Habiendo conocido las seales de peligro durante el embarazo, parto, despus del parto y en el recin nacido, tener la posibilidad de construir la referencia oportuna. Esta referencia ser ms eficaz si previamente el Promotor ha sensibilizado y preparado una eventual emergencia, al convocar a personas e instituciones. Al determinar previamente vehculos, telfonos, radios y cualquier medio de transporte que exista en su realidad local.

B. Taller dirigido a parteras/ os: Los siguientes momentos son particulares para un taller para parteras: El quehacer de la partera Despus de haberse aproximado a conocer y compartir donde viven, quienes habitan, que organizaciones estn presentes y que distancias existen entre sus comunidades, cuentan su experiencia de trabajo, desde cuando son parteras, cuantos partos atienden, que problemas tuvieron alrededor del parto, que hicieron. Si alguno de los participantes seala un testimonio de muerte o enfermedad materna relacionada con el embarazo, parto y puerperio sirve como ejemplo para construir secuencialmente cmo es que lleg a enfermarse o morir, por qu no conocan ni ella ni sus familiares ni las organizaciones de ciertos riesgos que en el embarazo, parto, despus del parto y en el recin nacido se presentan. Los reiterados por qu? que el facilitador del grupo pregunta, hace que los participantes expongan y compartan su conocimiento. Este es el momento de evaluar los conocimientos frente a temas especficos y observar vacos o creencias arraigadas que explicaran conductas poco saludables. El qu hacer de los participantes: Parteras /os reconstruye el medio donde viven y qu es lo que hacen. En

Se esper que los promotores de salud incorporen conocimientos que se expresen en dos conductas mnimas: a). La primera: Elaborar con el concurso de sus organizaciones de base y otros (Vuelven a usar el mapa o croquis del anlisis de la realidad), un mapa que consigne nominalmente o grficamente cuntas gestantes existen en total y de ellas cuntas y quienes son adolescentes, mayores de 45 aos y que tengan ms de cuatro hijos. A

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ste punto es imprescindible para la Educacin de Adultos que ellos mismos ubiquen su medio de trabajo, que es uno de los subsistemas ( los otros son los relacionados a los participantes y al facilitador). Fortaleciendo el saber de las seales de peligro Luego de que los participantes: parteras /os compartieron sus ricas experiencias y sus conocimientos frente a determinados problemas en situaciones concretas por ellos mismos narrados se inicia el proceso medular para compartir seales de peligro en las etapas alrededor del embarazo y nacimiento. Generalmente se inicia con seales de peligro en el embarazo a travs de figuras que ellos reconocen como tales, preguntando el porqu? Y respondiendo el o la partera y tambin el personal de salud, de tal manera que el interaprendizaje resuelve dudas de conocimiento de uno y otro lado (de la cultura institucional y de la poblacin), luego la pregunta qu puede pasar? Nuevamente expone con la pregunta el conocimiento del participante y tambin el personal de salud debe compartir su conocimiento, sta pregunta est relacionada a las consecuencias, finalmente la pregunta entonces que debemos hacer? Sintetiza en la respuesta el qu hacer frente a cada signo del agente comunitario en general y del servicio de Salud en particular. As todos los signos son abordados y analizados por el esquema: porqu?, entonces que pasara? Y finalmente qu hacemos?, elementos clave de la Planificacin de Base. El Plan Compartido El Plan que resulta de ste anlisis expresa bsicamente la referencia oportuna de embarazos de riesgo. Para ello las hojas de referencia que cada uno de los mbitos ha desarrollado sirven como instrumentos. A diferencia del Plan de promotores que compromete organizacin, construccin de la referencia, informacin a toda la poblacin , y otros que expresan capacidad de liderazgo, los planes de parteras a veces incorporan entusiastamente todos estos aspectos, en realidad la mayora de parteras han incorporado algo nuevo en su conocimiento en relacin a lo que hacen (partos) y la posibilidad de intervenir estar directamente proporcional al nmero de partos o controles que a travs de ellos se produzca.

Las conductas mnimas que se esperaran de los trabajadores de salud es en primer lugar el trato de sujeto-sujeto entre servidor de salud y partera/o y por parte de la partera/o que identifique gestantes con alto riesgo y que en los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y especialmente del recin nacido, al saber que es peligro busque ayuda para la referencia oportuna.

3. Supervisin Comunitaria
La supervisin comunitaria se desarroll como una etapa ms dentro del proceso de intervencin del Componente Comunitario del PCMI. Buscaba ayudar a que los establecimientos mejoren su relacin con la comunidad brindndoles asesora tcnica para reforzar las oportunidades de intervencin previas del Componente Comunitario y de esta manera integrar esta estrategia al proceso de mejora continua y el resto de estrategias del PCMI. Si bien las visitas de supervisin comunitaria se iniciaron en la ltima semana de agosto del ao 98, es en enero del presente ao que se conform un equipo e instrumentos definitivos. Los establecimientos supervisados recibieron la visita varios meses despus de la fecha del taller, siendo 23 los establecimientos perifricos visitados entre los sujetos de supervisin se encuentran 8 HC/ CC y 106 ACS sin embargo slo 14 de ellos han participado en algn taller de ACS, los otros 9 son establecimientos que se han supervisado para contrastar los efectos de la intervencin en los primeros. a) Sobre los cambios postaller en el establecimiento.- Al respecto no es posible hablar de cambios visibles y sostenibles; si bien el personal de salud de los establecimientos involucrados sali del taller de ACS con compromisos y acuerdos claros, no siempre estos han sido tomados en cuenta por todo el equipo, sea por que el responsable es rotado, o por que no siempre es posible lograr el compromiso de todos para con el trabajo comunitario; esto refleja un concepto todava utilitarista del personal con relacin a los ACS, que se evidencia cuando ellos los toman en cuenta para encargarles algunas visitas pero nunca registran este trabajo, no todos registran las referencias de los ACS, e incluso cuando vi-

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sitan a los ACS para supervisarlos no aprovechan para problematizar y reflexionar su prctica. b) Sobre el conocimiento de los signos de alarma en los ACS.- Los resultados de la supervisin indicaron claramente que los ACS poseen conocimiento o han odo hablar de los signos de alarma principalmente del embarazo (90%) as como los signos de alarma del recin nacido (74%); los otros signos de alarma son menos conocidos, esto independiente de ser partera o promotor. Tambin queda claro, respecto a la fuente de informacin sobre los signos de alarma, que este conocimiento ha sido producto de su interrelacin principalmente con el personal de salud (82%) a travs de las capacitaciones, as como un 76% de ACS manifest que ha recibido explicacin y que ahora conoce acerca de las causas y del porqu son peligrosos estos signos de alarma del personal de salud. c) Sobre las referencias y el registro de referencias.- El 36% de los establecimientos involucrados estaban realizando referencias. Cuando se pregunta al ACS sobre las referencias y sobre lo que pasaba con sus referencias, ellos ratificaron lo expuesto por el establecimiento, es ms un 81% de ellos (sobre todo parteras) refirieron haber realizado referencias de gestantes para CPN, en el 20 % de las cuales ellos acompaaron a la gestante, 49% refiri haber referido una gestante con seal de alarma, y un 19% ha referido nios recin nacido con signos de alarma. Sin embargo este esfuerzo desplegado por el ACS no recibi la misma respuesta por el personal de salud informando al ACS sobre el paciente, a pesar de que el 92% de los ACS se enteraban de que pas, principalmente por su esfuerzo, slo en un 14% fue por intervencin del personal de salud, ya sea informando en una reunin, visitando al ACS o enviando un formato de contrarreferencia. d) Sobre el radar de gestantes.- El 65% del total de establecimientos supervisados tienen un radar de gestantes (15 de 23), el 87% de ellos es complementado con la informacin alcanzada por los ACS. Se puede apreciar un efecto fortalecedor de esta estrategia con la intervencin cuando observamos los 14 establecimientos involucrados, el 79% de stos usaron el radar, y el 93% conocan su poblacin de gestantes mientras en el grupo control slo un 44% usaban el radar y un 67% conocan a su poblacin de gestantes. El radar, a pesar de ser reconocido como una estrategia importante para el seguimiento a la que complementa el personal con sus censos, sin embargo la responsabilidad de su actualizacin recae en una

sola persona, a pesar de que otras pueden intervenir para hacer la visita, por lo que slo la tercera parte de los radares hallados estn actualizados. e) Sobre los principales problemas del ACS para hacer su trabajo.- Se mencionan, la necesidad de un equipamiento bsico para atender o resolver algunos problemas de salud en su comunidad, muchas veces no son escuchados por la familia de la paciente, y en otros ellos mismos proporcionaron dinero para el traslado de los pacientes y nadie les devolva lo gastado, la falta de recursos de los mismos establecimientos ha limitado la atencin de las referencias, pero tambin se hablaba de problemas con el personal del establecimiento, que no atenda las referencias y no les apoyaba en su trabajo. f) Sobre los incentivos de los ACS.- La supervisin comunitaria indag sobre el incentivo para ACS ms difundido, como es la atencin gratuita ofrecida en los Servicios de Salud. Se mencion que slo una tercera parte de los establecimientos estaban cumpliendo, un 68% de ACS refiri haber usado en alguna oportunidad, ellos o sus familias, de este beneficio, un 87% de ellos refiri estar satisfecho con la atencin recibida.

4.

Talleres de Balance y Lecciones Aprendidas

Esta etapa del proceso tuvo como objetivos: Sistematizar y analizar la experiencia adquirida, producto de la intervencin del componente comunitario del PCMI a travs de talleres de balance que se realizarn en cada una de las DISA Resaltar las principales lecciones aprendidas, para contribuir a la incorporacin de los mismos por parte de la cultura institucional central y regional. El medio por el cual se busc conocer el balance y expresar las lecciones aprendidas en este proceso, fue a travs de doce talleres que se realizaron en cada uno de los mbitos del proyecto. Previamente, en cada rea priorizada, debieron intercambiar opiniones y analizar las fortalezas y debilidades del componente comunitario, para ello se adjunt la Gua para que por rea priorizada se registre, estos informes escritos fueron uno de los insumos para el taller. El segundo insumo constituy el informe final de los facilitadores, el tercero la opinin de las DISA, el cuarto insumo se refiere a la supervisin del componente comunitario y el quinto el referido a la produccin en el mismo taller a travs del conocimiento de los participantes.

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

Nmero de participantes en los Talleres de Balance por Regin Participantes de Establecimientos 16 17 36 31 31 37 28 21 23 33 33 18 324 Participantes de las DISAS 8 7 8 5 5 4 7 3 2 3 7 4 63 Participantes de CARE 2 2 1 5 Total de Participantes 24 24 46 38 36 42 35 24 25 36 40 22 392

Resultados y Anlisis de la Intervencin Comunitaria

a) Con relacin a la metodologa.- La intervencin del componente comunitario buscaba mejorar la calidad de la atencin de los establecimientos con la participacin activa de la comunidad; durante su intervencin puso especial nfasis para que el personal salud conozca y pueda usar una metodologa distinta a la tradicional que se caracteriza por ser vertical, autoritaria, no participativa, no reflexiva y sobre todo donde no se valora el conocimiento ni la realidad de todos los participantes. La metodologa propuesta por el PCMI, se trabaj con el personal de salud de establecimientos priorizados en las 12 regiones de salud durante todos los momentos del proceso de intervencin como se ha descrito previamente. En el desarrollo de los talleres de Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas del Componente Comunitario las conclusiones de todas las regiones reconocen que la metodologa no slo es adecuada sino valiosa porque parte de la realidad, permite tomar decisiones a partir del anlisis y plantea alternativas de solucin con la participacin activa de todo el equipo. Al respecto el personal de salud de La Libertad seala la metodologa por ser participativa y por partir de la realidad, permite el mutuo aprendizaje y el cambio de conducta, Ucayali menciona incorpora la participacin activa de los capacitados.. y San Martn concluye la metodologa es horizontal, democrtica, participativa, y ha permitido el trabajo integrado entre los agentes comunitarios y personal de salud Uno de los aspectos valorados de la metodologa es que parte de la realidad y ello ha permitido que el personal de salud conozca importantes aspectos culturales, hbitos y costumbres que en muchos casos son los que no permiten incrementar por ejemplo la atencin de partos institucionales, al respecto en la regin de Huancavelica sealaron La metodologa .nos permite conocer las costumbres, idiosincracia y formas de vida de la poblacin a travs de la discusin de problemas a la vez que planteamos alternativas de solucin. Si bien es cierto, se reconoce el valor de la metodologa, el personal que lo viene difundiendo y utilizando es principalmente el que ha permanecido desde el inicio de la implementacin del componente (30%), y el personal que ha participado directamente en los talleres dirigidos a ACS (otro 30%). La alta rotacin de personal que ocurre en la mayora de las Regiones no esta permitiendo la difusin y

Regin de salud Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martin Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

Del total de 324 representantes de los Establecimientos de Salud, 262 entregaron informes escritos sobre la situacin del componente comunitario en cada uno de sus establecimientos. El desarrollo de los Talleres fue programado y abordado, contemplando cuatro aspectos importantes relacionados con:

Los ACS y los cambios visualizados La metodologa de capacitacin y Los instrumentos: radares, referencia y contrarreferencia

Durante cada evento se tuvieron tres trabajos de grupos: el primero fue el relacionado a construir las fortalezas y debilidades producto de la intervencin y las conclusiones preliminares con relacin al personal de salud y a los ACS. El segundo busc analizar las fortalezas, debilidades y conclusiones preliminares con relacin a la metodologa de capacitacin, e instrumentos (radares, referencia y contrarreferencia). El tercero intent construir recomendaciones frente a cada conclusin preliminar levanta en los momentos previos. Estas conclusiones y recomendaciones fueron ledas y debatidas en plenaria, posteriormente fueron entregados a cada uno de los Directores de Salud, durante la ceremonia de clausura de cada evento.

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Cuarta Seccin

El personal de salud y los cambios que ocurrieron en los establecimientos

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

manejo de la metodologa en los establecimientos de salud, especialmente en su relacin frente a los ACS. Otro factor que impide la difusin y manejo de la metodologa problematizadora es que muchos de los programas continan con la metodologa de educacin tradicional, as Ayacucho dice no se ha generalizado su uso en el resto de programas, en stos persiste el uso de mtodos tradicionales, y Lima Este concluye a nivel del todos los programas de la DISA, no ha sido adoptada la metodologa, persistiendo el estilo de educacin tradicional. Existen en las DISAS establecimientos de salud que han fortalecido su manejo de la metodologa con las pasantas locales y estos estn trabajando en equipo, al respecto Ayacucho manifiesta las pasantas han sido una oportunidad para fortalecer el uso de la metodologa tanto para el personal de salud como para los ACS. b) Con relacin a la estrategia de intervencin.- Teniendo en cuanta que el objetivo principal del Componente Comunitario ha sido fortalecer la relacin del servicio de salud con la comunidad, la estrategia de intervencin involucr a dos sujetos muy importantes; por parte de la comunidad a promotores y parteras y por el servicio de salud al personal profesional o tcnico. i. A nivel de la comunidad con promotores de salud y parteras tradicionales Durante el taller de balance, el personal de salud reconoci que actualmente vienen trabajando de manera estrecha con los ACS a travs de las acciones de referencia, contrarreferencia, el uso de radares de gestantes y las reuniones conjuntas. Las conclusiones de los talleres de balance arribaron a aspectos importantes como que los promotores de salud que realmente estn siendo activos son los que han sido elegidos por sus comunidades. En estos casos la poblacin confa en ellos, escucha sus consejos y apoyan sus actividades. Los que menos trabajan y prcticamente no tienen apoyo de sus comunidades son los que han sido elegidos por el personal de salud o se han presentado voluntariamente y no han sido reconocidos por la comunidad. Existe un grupo intermedio de promotores de salud que cumplen parcialmente los compromisos asumidos, son los que representan a las comunidades donde el personal de salud pidi que nombraran un promotor, sin que para ellos fuera prioridad.

Durante el desarrollo de los talleres de balance de la intervencin del componente comunitario se llegaron a conclusiones muy favorables acerca del trabajo con los ACS, lo cual est contribuyendo a mejorar la calidad de los servicios de salud. La Regin de Libertad seala Los ACS estn promoviendo la participacin de la comunidad en el cuidado de la salud y la decisin oportuna de acudir al establecimiento de salud, por su parte Huancavelica menciona la relacin de los ACS y el personal de salud est permitiendo mejorar la calidad de los servicios de los establecimientos de salud; la Regin de Ucayali manifest A partir del taller, los ACS vienen realizando actividades que antes no lo han hecho, como las referencias, captacin de gestantes, deteccin de seales de peligro, Tacna seala Las actividades de los ACS han fortalecido el trabajo comunitario desarrollado por el personal de salud, permitiendo identificar y plantear alternativas de solucin a los principales problemas de salud. Si bien la mayora de establecimientos de salud vienen trabajando por muchos aos atrs con promotores de salud y algunos con parteras tradicionales; con la intervencin del Componente Comunitario del PCMI, han organizado sus actividades y estn trabajando en el rea materno perinatal y de manera ms estrecha y coordinada con el personal de salud. Si bien es cierto los ACS estn cumpliendo con las actividades planificadas durante los talleres de capacitacin y estn contribuyendo a elevar coberturas de atencin, desde el Sector Salud no se ha trabajado una poltica de estmulos mnimos para los ACS. En la mayora de Regiones hay iniciativas locales muy buenas y que no estn demandando la inversin de muchos recursos. ii. A nivel del personal de salud Los resultados de la intervencin del Componente Comunitario a nivel del personal de salud, de acuerdo a lo analizado por los profesionales y tcnicos que participaron en los talleres de balance son muy importantes manifestaron que han iniciado la incorporacin del trabajo comunitario, organizado y con una metodologa de carcter reflexivo y participativo Al respecto la Regin Ayacucho seala: el personal de salud se incorpora progresivamente al trabajo comunitario, mediante la Educacin Permanente en Salud, con el anlisis de la prctica diaria, notndose mejoras en la organizacin e implementacin de los servicios de salud. Tacna menciona El personal capacitado logr sensi-

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

bilizar e involucrar al resto del personal de su establecimiento, con el trabajo comunitario La Regin La Libertad concluye Se ha iniciado el proceso para que el personal de salud considere el trabajo comunitario como un indicador importante en el proceso de mejora continua de la calidad de atencin en los establecimientos de salud. La Regin Puno seala El personal de salud est logrando mayor liderazgo en la comunidad por el trabajo coordinado con los ACS y autoridades, lo que ha facilitado la integracin de ACS como parte del equipo de salud.
De otro lado el personal salud de los establecimientos involucrados sealan que han recibido muy poco apoyo por parte de sus Redes y DISAS para realizar el trabajo comunitario que les demanda grandes esfuerzos con escasos recursos. Ellos dicen que no se valora el trabajo comunitario a nivel Regional, por ejemplo la Regin Ucayali seala Por parte de la DISA y las cabezas de red, existe un escaso reconocimiento y falta de recursos e incentivos al personal de salud que realiza trabajo comunitario. Tambin sealaron que en muchos casos los mdicos jefes de los Establecimientos de Salud son los que no valoran el trabajo con la comunidad. Chavin seala El personal de salud que menos conoce, colabora y se compromete con el trabajo comunitario es el profesional mdico y en su mayora son jefes de establecimientos. Durante los talleres de balance se concluy que en los lugares donde hay un mayor y mejor trabajo comunitario es donde los jefes se han involucrado dndole importancia a esta labor, muchos de ellos no saban como trabajar, luego de la capacitacin valoraron el trabajo con los ACS y estn asumiendo responsabilidades en equipo. El personal de salud, tambin, seal que a nivel del trabajo comunitario en las DISAS no existen indicadores que puedan medir el impacto de esta labor por ello sienten que no es valorado. Todas la Regiones sealaron que a partir de lo trabajado se diseen indicadores que den cuenta del accionar en la comunidad, de sus efectos y de la importancia que tiene para el mejoramiento del servicio, al respecto Tacna seala que para medir el trabajo comunitario no contamos con indicadores de resultados ni proceso. Moquegua concluye que El trabajo comunitario no cuenta con indicadores cualicuantitativos que permita exponer las acciones que el personal de salud y los ACS desarrollan.

Un indicador importante que puede ayudar a medir el objetivo de fortalecer el Servicio de Salud con la comunidad, ha sido las reuniones que con frecuencia han venido teniendo el personal de salud con ACS, segn la informacin obtenida de 262 informes, el 51% de estas actividades han sido mensuales, el 11% fueron bimensuales, el 4% quincenales, el 20% trimestrales o espordicas y slo el 14% seal no tener ninguna reunin. Cuadro 1
Reuniones del Personal de Salud con los ACS Region de salud Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL TOTAL % Total de E. de Salud 14 14 24 31 22 22 17 21 21 33 25 18 262 100 Quincenal 2 3 3 1 2 11 4 Mensual 9 10 16 17 13 17 14 9 6 10 10 3 134 51 Bimen- Trim. sual espor. 1 2 1 2 1 2 5 1 10 4 29 11 4 1 2 2 4 14 8 13 4 52 20 No reuniones 2 2 4 5 7 1 1 3 5 1 5 36 14

c) Con relacin a los instrumentos: i. Radar de Gestantes.- El radar de gestantes ha sido considerado como un instrumento importante para facilitar la ubicacin de las gestantes. Sobre todo de quienes no acuden a sus controles; quienes estn prximas a dar a luz e identificarlas por ARO o BRO exista en el 83,21% (218 de 262) de los establecimientos involucrados que elaboraron informe final sobre el balance del componente comunitario en cada uno de sus Establecimientos de Salud (Cuadro 2). En el citado cuadro se puede observar que el 100% de los establecimientos de Moquegua, Puno y Andahuaylas contaban con radares de gestantes as como ms del 90% de los Establecimientos de Tacna, Ayacucho y Huancavelica. La Libertad es nica Regin donde menos del 50% de sus establecimientos trabajaban con radares de gestantes.

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

Cuadro 2
Establecimientos Involucrados que cuentan con Radares de Gestantes Region de salud Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL Total de E. de Salud 14 14 24 31 22 22 17 21 21 33 25 18 262

SI

N0

14 13 22 14 19 22 13 12 19 33 22 15 218

100,00 92,86 91,67 45,16 86,36 100,00 76,47 57,14 90,48 100,00 88,00 83,33 83,21

0 1 2 17 13 0 4 10 2 0 3 3 44

0,00 7,14 8,33 54,84 13,64 0,00 23,53 42,86 9,52 0,00 12,00 16,67 16,79

Del total de 218 Establecimientos de Salud que contaban con radares de gestantes, el 70% de ellos sealaron que los mismos se han implementado luego de la realizacin de los talleres dirigidos a los ACS; el 30% restante manifest haberlo implementado hace tres o cuatro aos atrs por indicacin del personal del programa materno perinatal. (Cuadro 3). As, tambin se puede observar en el cuadro que el 100% de los establecimientos de salud de las Regiones de Ucayali, San Martn y la Libertad que cuentan con radares de gestantes los han implementado a partir de la intervencin del componente comunitario del PCMI. Cuadro 3
Radares Implementados luego de los Talleres de ACS Antes del taller de ACS 9 3 3 1 0 12 5 0 10 27 2 0 72 Luego del taller de ACS 5 10 19 13 19 10 8 12 9 6 20 15 146

Durante el desarrollo de los talleres de Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas del Componente Comunitario los participantes analizaron y expresaron la utilidad del radar de gestantes en cada uno de sus establecimientos de salud. Quienes ya contaban con este instrumento manifestaron que a partir de los talleres de ACS, reactivaron y actualizaron el radar y estn trabajando en equipo para que no sea responsabilidad de una sola persona. Al respecto Moquegua seal lo siguiente: Los radares han mejorado en relacin a la actualizacin e identificacin de Altos Riesgos Obsttricos posterior a los talleres dirigidos a ACS por la participacin de los promotores y parteras capacitados. Puno manifest el radar ... nos ayuda a la identificacin de las gestantes de ARO y BRO Los participantes de la regin Ucayal sealaron A partir del taller de ACS, tanto parteras como promotores estn participando activamente alcanzando informacin sobre las gestantes de su comunidad, la misma que est permitiendo tenerla actualizada San Martn concluye que los radares de gestantes .estn siendo utilizados como grficos visibles para ver la distancia de las comunidades donde se encuentran las gestantes, hacer seguimiento a las mismas sobre todo a las de ARO vigilar a las gestantes y tomar medidas adecuadas Los radares de gestantes se han convertido en instrumentos valiosos para poder tener informacin del total de gestantes de las comunidades correspondientes a un establecimiento de salud, muchas de estas comunidades estn alejadas y el personal de salud no siempre puede llegar, los ACS son los que estn haciendo la captacin de gestantes y con la informacin que alcanzan a los establecimientos estos pueden tener actualizado el radar y por tanto hacer seguimiento. La utilizacin de los radares demuestra que los establecimientos de salud han fortalecido su relacin con los ACS, y a travs de ellos con la poblacin, principalmente con las gestantes que tenan poco acceso a los servicios. Durante el Taller de Balance, personal de salud de Ayacucho sealaba los ACS alcanzan informacin oportuna para la actualizacin del radar de gestantes, La Libertad menciona que el radar es un nexo entre el ACS y el establecimiento de salud. ii. Referencia Las referencias, especialmente de las mujeres gestantes y de los nios recin nacidos con

Region de salud

SI

Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavin San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

14 13 22 14 19 22 13 12 19 33 22 15 218

64,29 23,08 13,36 7,14 0,00 54,54 38,46 0,00 52,63 81,81 9,09 0,00 33,03

35,71 76,92 86,64 92,86 100,00 45,46 61,54 100,00 47,37 18,19 90,91 100,00 66,97

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

signos de alarma ha sido una de las actividades importantes que los promotores se comprometieron a realizar al finalizar los talleres de ACS y lo han venido haciendo de diferentes maneras, no siempre utilizando un instrumento escrito. De los 262 Establecimientos de Salud que han elaborado su informe final de balance, el 74,05% (194) haban recibido referencias por parte de los ACS utilizando hojas de referencia (cuadro 4). En el mismo cuadro podemos observar que Chavn y Moquegua con el 94,12% y 92,86% han sido las regiones con mayor nmero de referencias, siendo los establecimientos de la regin Huancavelica las que menos referencias con instrumento estaban recibiendo (33,33). Cuadro 4
Establecimientos que reciben Referencias de los ACS, utilizando Hoja de Referencia Total de E. de Salud 14 14 24 31 22 22 17 21 21 33 25 18 262 Reciben 13 10 17 26 17 18 16 18 7 23 17 12 194 No reciben 1 4 7 5 5 4 1 3 14 10 8 6 68

Cuadro 5
Establecimientos que reciben Referencias de los ACS luego de la intervencin del Componente Comunitario E. de Salud que reciben Referencia 13 10 17 26 17 18 16 18 7 23 17 12 194 Despus del taller ACS 13 10 17 26 17 18 12 11 5 19 17 12 177

Region de salud

Antes del taller ACS 0 0 0 0 0 0 4 7 2 4 0 0 17

Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 38,89 28,57 17,39 0,00 0,00 8,76

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 75,00 61,11 71,43 82,61 100,00 100,00 91,24

Region de salud

Cuadro 6
Establecimientos que registran las Referencias de los ACS Region de salud Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL Total de E. de Salud 14 14 24 31 22 22 17 21 21 33 25 18 262 Registran 11 13 20 25 18 15 14 18 5 30 15 7 191 No registran 3 1 4 6 4 7 3 3 16 3 10 11 71

TOTAL

74,05

25,95

Se puede observar en el siguiente (Cuadro 5) que del total de los 194 Establecimientos de salud que estaban recibiendo referencias por parte de los ACS, el 91,24% (177) lo ha venido haciendo a partir de la intervencin del componente comunitario, especficamente luego de los talleres dirigidos tanto a promotores como a parteras tradicionales. San Martn es una de las cuatro regiones donde sus Establecimientos de Salud involucrados estaban recibiendo referencias de los ACS desde antes de la intervencin del componente comunitario.

78,57 92,86 83,33 80,65 81,82 68,18 82,35 85,71 23,81 90,91 60,00 38,89 72,90

21,43 7,14 16,67 19,35 18,18 31,82 17,65 14,29 76,19 9,09 40,00 61,11 27,10

De los 191 Establecimientos de Salud que infor-

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Cuarta Seccin

Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este

92,86 71,43 70,83 83,87 77,27 81,81 94,12 85,71 33,33 69,70 68,00 66,67

7,14 28,57 29,16 16,13 22,73 18,19 5,88 14,29 66,67 30,30 32,00 33,33

Con relacin al registro que realiza el personal de salud de las referencias que reciben, de 262 Establecimientos de Salud, 191 (72,90%) informaron que estn registrando las mencionadas referencias, siendo las regiones de Tacna y Andahuaylas con el (92,86%) y (90,91%) respectivamente (Cuadro 6). En el mismo cuadro podemos observar que Huancavelica y Lima Este eran los que menos estaban registrando las referencias, con un 23,81% y 38,89% respectivamente

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

maron que estn registrando las referencias, el 93,19% manifest que lo vienen haciendo luego de la realizacin de los talleres de ACS (Cuadro 7). En la mayora de las regiones (9 de 12) las referencias han empezado a registrarse a partir de la intervencin del Componente Comunitario. Cuadro 7
Establecimientos que registran las Referencias de los ACS despus de la intervencin del Componente Comunitario Region de salud E. de Salud con ref. 11 13 20 25 18 15 14 18 5 30 15 7 191 Antes del taller ACS 0 0 0 0 0 0 2 3 0 8 0 0 13 Despus del taller ACS 11 13 20 25 18 15 12 15 5 22 15 7 178

rencia y San Martn y Huancavelica que tienen 4,76% Cuadro 8

Establecimientos que realizan la Contrarreferencia a los ACS Total de E. de Salud 14 14 24 31 22 22 17 21 21 33 25 18 262 No realizan 6 9 16 15 9 17 4 20 20 17 21 18 172

Region de salud

Realizan

Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,29 16,67 0,00 26,67 0,00 0,00 6,81

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 85,71 83,33 100,00 73,33 100,00 100,00 93,19

Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

8 5 8 16 13 5 13 1 1 16 4 0 90

57,14 35,71 33,33 51,61 59,09 22,73 76,47 4,76 4,76 48,49 16,00 0,00 34,35

42,86 64,29 66,67 48,39 40,91 77,27 23,53 95,24 95,24 55,51 84,00 100,00 65,64

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance y Lecciones aprendidas, el personal de salud reconoci la importante labor que vienen realizando los ACS con relacin a las referencias sobre todo las que vienen de comunidades muy alejadas del establecimiento, con pacientes con signos de alarma. Al respecto la Regin de Chavn seala Los ACS vienen realizando referencias de embarazadas con signos de riesgo y seales de peligro usando formatos de referencia (la mayora), verbalmente, notitas y acompaando al paciente. iii. Contrarreferencia Con relacin a la contrarreferencia, que es responsabilidad del personal de salud frente a las referencias que realizan los ACS a los Establecimientos de Salud, se ha venido dando en bajo porcentaje con relacin a las referencias recibidas, en promedio exista slo un 34,35% de contrarreferencia que los establecimientos informan estar realizando (Cuadro 8). Sin embargo se puede observar que en algunas regiones como Chavn y Ucayali se han venido realizando en buen porcentaje las contrarreferencias 76,47% y 59,09% respectivamente, frente a Lima Este que tiene 0,00% de contrarrefe-

Como se puede apreciar en el siguiente Cuadro 9, el 97 % de las contrarreferencias que se han venido realizando en 90 Establecimientos de Salud, lo realizaban a partir de la intervencin del componente comunitario, slo dos de los establecimientos sealaron que realizaron la contrarreferencia antes de los talleres de ACS. Cuadro 9
Establecimientos que realizan Contrarreferencia despus de la Intervencin del componente comunitario Total de E. de Salud 8 5 8 16 13 5 13 1 1 16 4 0 90 Antes del taller ACS 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 Despus del taller 8 5 8 16 13 5 12 1 1 15 4 0 88

Region de salud Moquegua Tacna Ayacucho La Libertad Ucayali Puno Chavn San Martn Huancavelica Andahuaylas Ica Lima Este TOTAL

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7,69 0,00 0,00 6,25 0,00 0,00 2,22

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 92,31 100,00 100,00 93,75 100,00 100,00 97,78

Durante el desarrollo de los Talleres de Balance, Lecciones Aprendidas y Perspectivas, el personal de salud reconoci que han trabajado muy poco con relacin a la contrarreferencia, reco-

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

noci que es algo muy importante y en algunos establecimientos que lo estn realizando est sirviendo adems como estmulo para el ACS.

Lecciones aprendidas: Propuesta mejorada de la intervencin

1. Un referente conceptual.- Partimos de la muerte materna y perinatal como problema de Salud Pblica y analizamos a travs de la matriz de Planificacin de base, identificando causas inmediatas, subyacentes y estructurales, asimismo las acciones que permitan enfrentar el problema. De las acciones expuestas se identifican aquellas que tienen que hacer con el componente comunitario. De hecho stas contribuyen para enfrentar las causas expuestas y son parte del conjunto de acciones institucionales y comunitarias necesarias para enfrentar el problema en un contexto de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Justamente la filosofa del PCMI.
Problema Causas Consecuencias Acciones Inmediatas: Capacidad resolutiva cerca de poblaciones pobres Mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios * Alto costo social y generacional *Reproduccin social de la pobreza expresada en crculos viciosos muerte-pobreza Subyacentes: IEC a la poblacin Cambios e incorporacin cultural en los servicios y poblacin Trabajo articulado con ACS en CPN y parto Estructurales: Polticas de lucha Contra la pobreza Educacin Ingresos

Unos son referidos al mejoramiento y acercamiento de los servicios de salud y otros los subrayados al trabajo con la comunidad, donde la estrategia de informacin, comunicacin y educacin es parte de este abordaje. La acciones destinadas a enfrentar las causas subyacentes tienen que ver con disminuir la brecha cultural para la adecuada atencin del control prenatal y parto controlado por salud (incluido el parto institucional para los altos riesgos obsttricos). Es precisamente en este campo la pertinencia de la promocin de un trabajo con la comunidad desde salud, entendiendo que las otras acciones se complementen recprocamente: cobertura con capacidad resolutiva al alcance de la poblacin, manejo estandarizado de emergencias obsttricas, mejoramiento de la calidad de la atencin del CPN y parto. Otras acciones son de mediano y largo plazo y tienen que hacer con polticas y lucha contra la pobreza. Dentro de esta perspectiva el trabajo desde salud (Establecimiento-Red-Direccin de Salud) debe consignar poblacin sujeto de las intervenciones, particularmente aquellas relacionadas con promover una maternidad segura y esta poblacin es toda la poblacin mbito de su jurisdiccin, dentro de ella existen diversos actores sociales, entre los cuales estn los ACS y otros. Entre estos ltimos estn las organizaciones de base, instituciones pblicas como las escuelas y privadas como ONGs. En esa perspectiva es necesario transitar del discurso referido a la multisectorial al de actores sociales relacionados con el problema. Dicho de otra manera el concepto de involucrar a todas las instituciones debajo del nombre multisectorialidad, no concentra la atencin de unos pocos. Por eso es condicin previa que se haga una evaluacin de qu es lo que hacen las instituciones. Qu ganaran. para luego incluir a los directamente interesados bajo el nombre de actores sociales relacionados con el problema. 2. Propuesta mejorada de la intervencin y continuacin.- A continuacin, se describen el producto de la experiencia acumulada a travs de los talleres de capacitacin a personal de salud y ACS, la supervisin comunitaria y los talleres de balance, lecciones aprendidas y perspectivas, algunos aspectos relevantes a los objetivos, metodologa, estrategia e instrumentos, con el propsito de ayudar al proceso de institucionalizacin de los procesos positivos. Corresponden a las acciones mnimas para asegurar la fortaleza sobre los procesos positivos que debiera animar el concepto de aproximaciones sucesivas e interaprendizaje, propias de un enfoque construccionista del conocimiento para generar nuevas ac-

Muerte materna y perinatal

Subyacentes: Falta de informacin Factores socioculturales Baja capacidad resolutiva Baja cobertura del CPN y del parto controlado Estructurales: Analfabetismo Exclusin social y econmica Brecha geogrfica Pobreza

Como se observa, la muerte materna y la perinatal son expresin de cmo se organiza y distribuye el PBI en cualquier pas. No obstante, existen una serie de acciones que pueden mitigar los efectos en la poblacin, mientras el desarrollo se construye.

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Cuarta Seccin

Inmediatas: Hemorragia Aborto Infecciones Toxemia

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

titudes saludables, tanto en los servicios de salud como en la comunidad. 3. Con relacin a los objetivos.- De la aprehensin conceptual y la experiencia acumulada, expresada por los informes de los establecimientos de salud involucrados, informes de los facilitadores, talleres de balance y supervisin del componente comunitario, los objetivos de una intervencin comunitaria debieran analizar y contemplar: Afirmar que los establecimientos construyan la capacidad de analizar adecuadamente su realidad local, es decir su entorno, su comunidad, los actores sociales que estn presentes, dentro de ellos los ACS, hacer un anlisis de que hacen, que no hacen y que pueden hacer, despus identificar a aquellos aliados estratgicos potenciales para el trabajo: Organizaciones de base, lderes, ACS, sector educacin, etc.; es decir, lo que la realidad local requiera, por ello el objetivo es el mismo, lo que puede variar son las estrategias diferentes que responden pues a realidades tambin diversas. Que el proceso iniciado con ACS se fortalezca y profundice. La relacin iniciada en algunos casos o fortalecida en otros, debe continuar. En un ao y medio de intervencin se han generado algunos procesos positivos: reuniones mensuales, construccin de radares e instrumentos. Lo que falta en el proceso es agregarle con asistencia tcnica un valor agregado a las reuniones. Que se usen los radares y la construccin madura de una relacin, cuando por ejemplo el nmero de referencias sea igual al de contrarreferencias. Con esta maduracin de proceso los servicios de cualquier nivel pueden ampliar el horizonte de trabajo con otras organizaciones. Se trata de expandir lo bueno, no de expandir una visin utilitaria de la poblacin que an existe. Hacer lectura de los procesos de Reforma y modernizacin del sector e incorporar las estrategias metodolgicas e instrumentales en los establecimientos CLAS, para saltar cualitativamente de una cogestin administrativa con la comunidad a una cogestin para el manejo de los problemas de salud en general y en particular de salud materna. Por otra parte la articulacin con el seguro materno y potencialmente con los procesos sostenidos de descentralizacin (municipalizacin y otros procesos) 4. Con relacin a la metodologa.- Con relacin a la metodologa de capacitacin para producir cambios, la Educacin entre Adultos y la Planificacin

de Base son adecuadas, no obstante al no poder hacer el seguimiento y monitoreo respectivo por el tiempo de implementacin que bsicamente fue para ejecutar talleres, los puntos que se proponen y se describen a continuacin deberan ser permanentes borradores y su gradual enriquecimiento sea producto del ejercicio y como consecuencia gradualmente mejorar la metodologa: En primer lugar es ms propio hablar de Educacin "entre" Adultos en lugar de Educacin de Adultos. De acuerdo a la experiencia del proceso de capacitacin, se busc al compartir los conocimientos construir tambin las acciones, es por ello que el adulto con el conocimiento formal institucional comparti con el adulto que tiene conocimiento tradicional. Se trata de compartir dos saberes para enfrentar entre ambos al problema que los convoca, en este caso los factores relacionados a la muerte materna y perinatal No solo se requiere de la metodologa adecuada: Educacin Entre Adultos con Planificacin de Base, sino lo que es importante desde el inicio: Decisin institucional, la misma que debe expresarse en todos los niveles de la administracin en salud: en el mbito local constituye la metodologa una necesidad de trabajo, no obstante en los niveles de las direcciones de salud y central el apoyo poltico "deliberado" es necesario para garantizar sostenibilidad. El trabajo comunitario propiamente dicho en el mbito local, no se puede atribuir al realizado por el encargado de trabajo comunitario, es de todo el establecimiento, con sus distintos roles, es decir es la cultura institucional que facilitar el trabajo con la poblacin en general y los ACS en particular. Es necesario iniciar o fortalecer el proceso informando y capacitando a los jefes de establecimientos, de redes y de direcciones de salud. Esta actividad est directamente relacionada a promover cambios cualitativos con apoyo poltico. Cuando se decida emprender un taller, es necesario un cuidadoso proceso de seleccin, el proceso de identificacin tanto de promotores/as como de parteros/as, requiere de un esfuerzo por conocer a travs del anlisis de la realidad local la incorporacin de los ACS que permitan cobertura a todo el mbito de su jurisdiccin. Si no es posible se apelar a los lderes u otras organizaciones que se involucren en un proceso de capacitacin. Si se trata de convocar promotores es preciso que las organizaciones de base

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

legitimen su participacin, ya sea presentando al ACS a travs de un documento o una simple nota que diga que la organizacin de base reconoce al promotor. En el caso del/la partero/a si es posible, lo mismo que al promotor y adems una evaluacin de cuantos partos ha atendido los ltimos tres aos. Dependiendo del rea de influencia a dicha poblacin un nmero no menor de cinco partos atendidos por ao, permite pensar que est en ejercicio, pues de lo que se trata es de fortalecer a las que existen y no formar nuevas parteras. Los momentos del Pre taller y Post taller deben mantenerse con un criterio estratgico: El Pre taller reemplaza si es asistido adecuadamente al momento de la capacitacin de capacitadores, pues salva dificultades como el tiempo y la rotacin de personal. El Pre taller debiera ser de un da involucrando a todo el personal de salud. Lo mismo el Post taller corresponde a plasmar operativamente los acuerdos o compromisos contrados, especialmente a la serie de modificaciones que el establecimiento debiera hacer. La metodologa educativa debe ser herramienta de las direcciones de capacitacin para todos los programas y estrategia de trabajo para las direcciones de Participacin comunitaria. La sostenibilidad estar directamente proporcional a la incorporacin desde el inicio de estas dependencias y el uso en otros programas. No es posible garantizar la sostenibilidad si no existe apreciacin de las bondades de la metodologa utilizada e incorporada en las mismas direcciones. Complementariamente la normatividad debiera incluir este cambio.

una base de recursos humanos e institucionales que haga pertinente y til su intervencin. No obstante ello, mientras se construyen capacidades y tecnologas descentralizadas, es posible trabajar en las limitaciones actuales, con lo que se cuenta. El recurso ms valioso; sus personas institucionales y comunitarias, entendiendo que el norte constituye la posibilidad de que los habitantes de un espacio geogrfico puedan resolver los problemas de emergencia y evitar que un proceso de vida como es la gestacin se convierta en uno de muerte. Por otra parte la identificacin adecuada de los actores sociales en dichas realidades: ACS, lderes y lideresas, organizaciones de base y otros para involucrarlos en un taller o continuar los mismos o mantener reuniones, para el caso de luchar contra los factores de la muerte materna y perinatal, no termina capacitando, ni que los ACS por ejemplo sepan los signos de alarma en el embarazo, parto, puerperio y recin nacido; sino con el conocimiento por parte de ellos (la seguridad) de que cuando refieran a gestantes para su control sern tratadas adecuadamente y cuando tengan emergencias y seales de peligro el establecimiento pueda resolver. Hay que transitar para el tema materno perinatal del mensaje: si tiene alguna seal de peligro acuda al establecimiento de salud ms cercano a la frase si tiene alguna de stas seales de peligro el establecimiento X tiene capacidad para resolver y aqu cobra dimensin el concepto de Red funcional, pues el establecimiento con capacidad de resolucin no siempre es el ms cercano. El problema que muchos sitios de resolucin estn fuera del mbito de intervencin y en otros departamentos. mbitos periurbanos.- En mbitos urbanos y periurbanos la intervencin comunitaria debe descansar bsicamente en la estrategia de IEC dirigidas a la poblacin en general, para las familias y para las gestantes en particular. Por otro lado, en lugares donde existen organizaciones de base activas, stas son las que permitiran sumar sensibilidades. En dichos mbitos las modificaciones de la oferta de servicios: buen trato, eficiencia, efectividad son la carta de garanta para que gradualmente la poblacin haga uso de la misma. Cuando muchos establecimientos de salud han logrado iniciar el proceso de mejoramiento de la calidad, la promocin de stos valores hacia la poblacin para que conozca se hace necesario.

5.

Con relacin a la estrategia

mbitos rurales.- La estrategia de trabajo comunitario en mbitos rurales debiera permitir trabajar en redes funcionales, cuya caracterstica importante sea que en dicho espacio exista un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para atender las emergencias y los altos riesgos obsttricos. Dicho de otra forma la capacidad resolutiva debe estar lo ms cerca posible de la poblacin. Una de las posibilidades temporales es que dichas redes cuenten con radio, potencialmente comunicables las 24 horas con un establecimiento con capacidad de resolucin y con capacidad de poder salir contingencialmente con una brigada para intervenir. Estas son las condiciones que hacen coherente enfrentar la muerte materna y perinatal y el componente comunitario descansara en

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Cuarta Seccin

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

La estrategia del componente comunitario cambiar de acuerdo a las diferentes realidades del pas. Siendo el norte el mismo: contribuir a disminuir la muerte materno perinatal. Los caminos pueden ser diversos. Un elemento importante que permite diferenciar con quienes se trabaja, independientemente si es rural o urbano marginal, es el anlisis de la realidad local. Seguramente de su lectura se registrar por ejemplo que los ACS son importantes en el mbito rural y en el urbano hay otros actores sociales y que es ms importante el trabajo de mejoramiento del establecimiento, con el usuario y la promocin de los cambios que ha conseguido.

a la cogestin de los problemas de salud en la realidad local, mbito del CLAS. Para los municipios la metodologa de Planificacin de Base y el anlisis de la realidad permitiran visualizar ms claramente lo que hasta hoy es una necesidad, pero no se sabe como hacerlo.

6.

Con relacin a los instrumentos

Los instrumentos deben registrar la relacin establecimiento/comunidad.- Los instrumentos deben ser expresin de la relacin entre los establecimientos de salud y los ACS y adems son el registro de la productividad por ambos lados (establecimientos y comunidad). Cuando nos referimos a los instrumentos que exponen tal relacin, es necesario que ambos conozcan, participen en la elaboracin de los mismos, discutan, problematicen los resultados, de su frecuencia, de su pertinencia, de la recreacin constante. Nos referimos a los radares o mapas de gestantes, la referencia y contrarreferencia. Deben ser parte del proceso educativo: Referencia y contrarreferencia.- La referencia comunitaria: Es decir la referencia del ACS al establecimiento de salud, a travs de un formato o del acompaamiento que se hace a las gestantes (referencia solidaria de alto valor), contrastando el motivo que dicen o escriben los ACS, motivo de la Referencia, constituye para el establecimiento, no solo el nmero de referencias, sino la evaluacin del conocimiento que el ACS tiene sobre los signos de alarma. Por que, por ejemplo si diez referencias de diez ACS dicen que la madre est hinchada y despus se observa que solamente una corresponda a la gestante con la seal de peligro en cuestin, resultara que probablemente no han aprehendido en la capacitacin ste tema y se aprovecha para reforzar en las reuniones o contactos con los ACS. Por otra parte la contrarreferencia que tambin es educativa debe ser la comunicacin de respuesta al ACS, pues tomando el ejemplo anterior y agradecindole por su accin se le comunica qu diagnstico y resolucin tuvieron. Una sola carta firmada por el Jefe del establecimiento hacia el ACS constituye la forma madura de la relacin sujeto-sujeto. Deben expresar trabajo conjunto: Radares.Los radares o mapas de gestantes, especialmente en el rea rural deben expresar el trabajo conjunto, tanto en la elaboracin como en la intervencin y uso que se haga del mismo. No es posible saber cuntas gestantes y recin nacidos existen cuando el rea es dispersa, por

Las reuniones.- Las reuniones entre el establecimiento con los ACS y otros actores sociales, constituyen espacios y momentos estratgicos para continuar el interaprendizaje sobre la base de lo que se hizo o no se hizo, en todo caso por qu no se resuelven problemas por ejemplo de trato adecuado a la poblacin, de las visitas domiciliarias, de los nuevos problemas que se presentan, de los compromisos asumidos. Estas reuniones realizadas con la participacin del personal de salud que conoce Educacin entre Adultos permiten construir nuevos conocimientos para nuevas y mejores prcticas saludables. El asumir con madurez las reuniones por parte de salud, le conferir al establecimiento en general credibilidad y la llave para trabajar conjuntamente en otros temas prioritarios de salud con la misma. Los nuevos escenarios.- El proceso de Reforma y modernizacin del sector salud, el seguro maternoinfantil, los establecimientos con administracin CLAS (Comit local de administracin de salud) y los procesos de descentralizacin como la municipalizacin de los servicios de salud, constituyen espacios para que los procesos positivos de la intervencin comunitaria del PCMI se apliquen. En el seguro materno infantil constituye una necesidad incluir a los ACS para las zonas rurales y con problemas de acceso. Para los CLAS la metodologa de capacitacin: el anlisis de la realidad, los problemas y cmo resolverlos constituyen una adecuada agregacin para saltar cualitativamente de la cogestin administrativa

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

ello el ACS como informante calificado en relacin con ste instrumento, complementa lo que el establecimiento conoce en cuanto a la magnitud de las gestantes y dentro de stas a las embarazadas de alto riesgo obsttrico. Independientemente cada ACS debe contar con un mapa o registro de cuntas gestantes existen. El valor de los radares o mapas de gestantes radica no en su elaboracin y exposicin en los lugares visibles (que son necesarios) sino en el uso que se haga del mismo. Por ejemplo, si en un radar se identifica gestantes que no tienen control prenatal y alguna de ellas es de alto riesgo. La pregunta siguiente que se deben contestar quin hace qu? Entonces la visita domiciliaria, la persuasin que el ACS hace a la familia para que se controle, entre otras opciones, constituye la consecuencia lgica del uso de los radares. Deben ser sostenibles: Incorporacin como indicadores en las evaluaciones semestrales.-El trabajo comunitario desde salud existe desde hace mucho tiempo, no obstante se deja al voluntariado, a la emocin social y a la historia pendular de prioridades, hoy s maana tal vez. Una de las razones es que los indicadores del trabajo comunitario no se reflejan en el reporte de actividades diarias, semanales ni mensuales del personal de los establecimientos y stos perseguidos por la diosa productividad, hacen lo que pueden. Las evaluaciones semestrales que normalmente hace el Ministerio de Salud, constituyen espacios estructurales donde indicadores basados en: reuniones, referencia, registro de la referencia, contrarreferencia y radares deberan consignarse como productividad.

Entidades
Proyecto 2000: Proyecto 1996-2000, financiado por USAID y el MINSA con el objetivo de disminuir la mortalidad materna y perinatal en doce Departamentos del Per. Tuvo componentes: clnico, de gestin, de equipos y comunitario. El Programa de capacitacin materno infantil (PCMI) fue adjudicado al Consorcio ESAN. Consorcio ESAN: Consorcio compuesto por cuatro instituciones: Universidad Nacional Mayor de San Marcos (encargada de la capacitacin clnica), Instituto de Investigacin Nutricional (Monitoreo y Seguimiento), Movimiento Manuela Ramos (componente salud con la comunidad) y ESAN (soporte administrativo).

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Cuarta Seccin

Perfil de las Organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actan en los mbitos de la familia y la comunidad
Luis Gutirrez Alberoni* Representaciones sociales sobre el agente comunitario de salud que acta en los mbitos de la familia y la comunidad.

Resumen

De Lecciones Aprendidas, Lima 2001 Ve en busca de tu gente malos Aprende de ellos Planea con ellos Srveles Empieza con lo que tienen Bsate en lo que saben Pero de los mejores lderes Cuando su tarea se realiza Su trabajo se termina Toda la gente comenta: Lo hemos hecho nosotros mismos (Antiguo verso chino) A propsito de la Participacin Comunitaria y los Agentes Comunitarios de Salud

Introduccin
El estudio tiene por finalidad analizar y describir las consideraciones que, alrededor del Agente Comunitario de Salud (ACS), poseen diversos grupos humanos e instituciones que estn involucradas en la problemtica de la salud en general, y particularmente en la salud de los nios, objeto de la estrategia AIEPI. Se trata, entonces, de conocer y reconocer el conocimiento, prcticas y percepciones con relacin al ACS que tienen diversos actores sociales: en primer lugar, las organizaciones pblicas o privadas

que articulan a ACS; en segundo lugar, los mismos agentes comunitarios de salud; en tercer lugar, la comunidad sujeto de la aplicacin de los conocimientos de los ACS y, finalmente, el personal de salud de los establecimientos que trabajan con ACS. Desde nuestra ptica, nos parece que si una persona o grupo no posee informaciones sobre alguna cosa, fenmeno o entidad, no debera tener actitudes, ni tampoco un modelo social o imagen sobre dicho aspecto. Por ello, apelamos a la teora de las representaciones

sociales para aproximarnos a entender las actitudes y prcticas sobre el rol y funcin de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS). Los mbitos priorizados para realizar el estudio fueron: Puno, Huancavelica, Lambayeque, Cajamarca, Iquitos y Lima (Villa El Salvador). El ACS es, ante todo, miembro de una comunidad; l posibilita la materializacin de diversos proyectos y programas que han sido diseados desde las instituciones competentes; sin embargo, el ACS, por su pertenencia a una comunidad es-

* Consultor Investigador del Perfil de las organizaciones y de los Agentes Comunitarios de Salud que actan en los mbitos de la familia y la comunidad 2000 OPS/OMS.

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Cuarta Seccin

Palabras Clave

Perfil ACS

Investigaciones Operativas en Salud y Nutricin de la Niez en el Per

pecfica, detenta conocimientos, valores y comportamientos relacionados al saber / hacer en salud, y es menester que esta consideracin acerca del conocimiento de los mismos, sea substantivado ya que su pensamiento y conductas devienen de una organizacin social con caractersticas particulares. El estudio-proyecto tiene por finalidad definir los aspectos distintivos del discurso y las actitudes de los diferentes grupos humanos involucrados en el tema de salud de las comunidades; por un lado, la poltica y los programas de las organizaciones competentes; por otro, el saber / hacer en salud de los ACS, y, por ltimo, las actitudes y representaciones que la comunidad y los trabajadores de salud poseen con relacin al ACS, a travs de los informantes calificados de la poblacin y de los establecimientos de salud.

grupos focales con ACS, la poblacin y el personal de salud. Se revis la bibliografa pertinente. b) Aplicacin de Encuesta sobre el Perfil de las Organizaciones y ACS, con el seguimiento respectivo. Se enviaron 150 encuestas contndose con 68 Encuestas de organizaciones de Lima, Puno, Iquitos, Lambayeque, Huancavelica y Cajamarca. c) Desarrollo de grupos focales en Puno, Huancavelica, Lima e Iquitos; doce grupos focales en total, tres en cada mbito, dirigidos a ACS, poblacin y personal de salud. d) Reuniones de anlisis para compartir los resultados preliminares de los grupos focales con personal de las Direcciones de Salud de Iquitos, Huancavelica, Puno y Lima Sur. Este punto surgi como una necesidad, puesto que la participacin del personal de salud fue posible desde el inicio. El valor agregado fue dejar las apreciaciones preliminares sobre percepciones y problemas rescatados en los grupos, para su conocimiento y fines convenientes. e) Trabajo de gabinete para el anlisis, construccin de categoras y presentacin del Informe Final y el Resumen Ejecutivo. El equipo estuvo constituido por tres personas: El Investigador Principal, mdico experto en salud, un Psiclogo con experiencia en investigaciones cualitativas con PHD en Salud Pblica y una Obstetrz con estudios en Interculturalidad. Adicionalmente, se incorpor en Puno, Iquitos, Lima y Huancavelica un profesional de salud por mbito designado por la Direccin de Salud, que sirvi de enlace con las organizaciones pblicas y privadas locales para llevar a cabo las encuestas y los grupos focales.

Materiales Y Mtodos
El responsable y el equipo de la presente investigacin, siguiendo las pautas y consideraciones que sobre la problemtica de la capacitacin de los ACS y AIEPI, la Gua validada y adaptada en Per para la investigacin, disearon la presente investigacin involucrando a los diversos actores que, de alguna manera estn vinculados en la problemtica de la salud de las comunidades y, en particular, al quehacer del ACS. El trabajo tuvo una cobertura nacional; sin embargo, por razones metodolgicas se definieron seis Departamentos del Per, tanto de la costa, como de la sierra y de la selva. El trabajo en estos Departamentos comprende a las poblaciones de los mbitos rural y urbano-marginal en los cuales confluye una poblacin de migrantes de origen rural y en las que la problemtica de la pobreza y sus implicaciones en la salud de las personas y comunidades se expresan de manera crtica. En el Per, el estudio se realiz en las siguientes Regiones representativas del pas: Costa :Lambayeque y Lima

Sierra Norte :Cajamarca Sierra Centro :Huancavelica Sierra Sur Selva :Puno :Loreto

El estudio comprendi cinco momentos: a) Conformacin del Equipo, revisin de objetivos y metodologa operativa. En este momento, se incorpor la necesidad de realizar grupos focales con personal de salud y adecuar las guas para realizar

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Otras investigaciones en salud y nutricin de la niez

mbito

Encuesta Once organizaciones que trabajan con ACS Rural sierra Trece organizaciones que trabajan con ACS Diez organizaciones que trabajan con ACS Dieciocho organizaciones que trabajan con ACS Ocho organizaciones que trabajan con ACS Nueve organizaciones que trabajan con ACS

Grupo Focal ACS Siete promotores de Ilave Diez promotores y promotoras de Acobamba Seis promotoras de Beln-Urbano marginal Ocho promotoras y promotores de Villa El Salvador

Grupo Focal Comunidad Ocho comuneros y comuneras de Ilave Ocho comuneros de Acobamba Siete comuneras de Beln Seis pobladoras de Villa El salvador

Grupo Focal de Salud Personal de Salud del Centro de Salud de Ilave (6) Personal de Salud de Acobamba (5) Personal de salud de Requena (6) Personal de Salud de Juan Pablo II Villa El salvador

Puno

Huancavelica

Iquitos Villa el Salvador -Lima Lambayeque Cajamaraca

Resultados
1. El Rol y caractersticas del ACS
Como Agentes Comunitarios de Salud (ACS), son denominados los Promotores de salud, parteras tradicionales, maestros de escuelas, madres de familia o Vigas de Salud. Alrededor del 60% de las organizaciones que trabajan con ACS lo hacen con los Promotores de Salud. En relacin a la ocupacin central: Muchos ACS de zonas urbanas definen como ocupacin principal la de ser agentes comunitarios de salud, y adems, ser comerciantes, amas de casa, estudiantes o artesanos. En el medio rural la respuesta es que su ocupacin central es la de ser agricultores y/o ganaderos (Puno, Huancavelica) pescadores y agricultores (Iquitos), y en segundo lugar son ACS. En relacin a las actividades que realizan los ACS, se resaltan cuatro principales: Vigilancia de la Salud, Promocin de la Salud, Atencin en Salud especialmente en la atencin a travs de las Unidades de Rehidratacin Oral Comunales y los Botiquines Comunales y Registro y Referencia de casos a los servicios de salud.

utilizando los diversos encuentros de la comunidad, motiva y capacita a los padres de familia para que asuman un esquema preventivo-promocional en materia de salud materna e infantil y sexual y reproductiva Las autoridades y lideres de la comunidad, perciben como importante la presencia de alguien que conozca y oriente en aspectos de salud, cuando no se tiene la cobertura de servicios, cuando los ACS dicen yo he dicho tambin que ya no quiero seguir, pero mi agente municipal, mi teniente gobernador, me dijo que no, que ellos ya no confan en otra persona joven, por que no va a ser igual, por que dos jvenes fueron y se han ido, han aprendido un poco y se han quitado (Iquitos) Con relacin a lo que opinan los profesionales de salud sobre los ACS rescatamos dos referencias: que ste es un personal ms de salud, que est integrado al Ministerio de Salud, bueno es muy importante tener un agente comunitario de salud, nos dan pacientes y los transfieren... de igual manera nos apoyan en los diferentes programas, por ejemplo en el programa de la TBC, en el del Crecimiento y Desarrollo, nos derivan a los nios que no estn siendo vacunados (Huancavelica). En otro grupo focal de personal de salud: Una caracterstica marcada como una cualidad para ser ACS es el hecho de que esta persona debe ser comunicativa y debe saber rendir cuentas a su comunidad como as tambin al Ministerio u organizacin de la que l depende, es un comunicador que debe manejar informaciones que resulten importantes para lograr la salud de las personas y de la comunidad (Puno).

2.

Legitimidad Social e Institucional del ACS

La comunidad tiene una doble percepcin del ACS: la primera es la de promotor nexo entre la comunidad y los puestos de salud, que generalmente se deriva de una primera consulta por motivo de quemaduras, fracturas, infecciones u otros problemas de salud. La segunda percepcin es con relacin al promotor que,

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3.

Cmo es que lleg a ser ACS?

Las motivaciones frente a la cuestin planteada son diversas, sin embargo ha sido posible diferenciar dos procedimientos que dependen bsicamente del medio en el que los ACS viven y se desempean. As, los agentes comunitarios de salud de la ciudad sostienen, entre algunas razones, lo siguiente, nos adherimos para ser ACS como consecuencia de las prcticas establecidas en la currcula de formacin profesional; as, algunos ACS son estudiantes de Trabajo Social o Enfermera; otras personas tuvieron vocacin en dichas reas y por diversos problemas no consiguieron estudiar, Existen las personas que asuman una posicin de liderazgo en la organizacin del barrio y de alguna manera la asuncin del rol de agente comunitario de salud sustenta y extiende aquella condicin de liderazgo (Villa el Salvador). Otra importante motivacin en el caso de los ACS citadinos es la de haber sido ellos mismos quienes durante algn tiempo mantuvieron una relacin estrecha con las instituciones competentes (sector salud, organizaciones no gubernamentales y otras), y luego de recibir capacitacin para tratar sus problemas particulares, muchas veces invitados por estas Instituciones, pasan de ser usuarios a ser ACS, ya que ellos detentan el saber / hacer en salud. Muy diferente es la experiencia en el mbito rural: aqu, la constante es la delegacin de este rol por la comunidad, y segn manifiestan los ACS, ellos son la expresin de una voluntad democrtica en la que la organizacin comunal o multicomunal, segn sea el caso, elige a algunas personas para esta funcin. El pueblo en una asamblea nos eligen (Beln Iquitos, Puno y Huancavelica); en otros casos, cuando existen muchos candidatos, el sorteo es un procedimiento usual. Una caracterstica importante atribuida al promotor, adems de su vocacin social, es la actitud y el sentimiento de identidad y pertenencia a la comunidad a la que representa, lo que se traduce de manera constructiva en un ejercicio sano de la competencia inter e intra comunal de los ACS de las zonas rurales.

capacidad de compromiso, responsabilidad, entrega y buenos valores, que de alguna manera mitifica al ACS como un sujeto superior.

Permanencia o residencia en su zona de trabajo, es un pre-requisito considerado por el 26% de organizaciones. Lder activo, condicin tomada en cuenta por el 26% de instituciones, hace referencia al dinamismo de la persona, su capacidad para concertar y coordinar, y su ascendencia con todo su comunidad Nivel de instruccin: 20% de las Instituciones establecen el saber leer y escribir, como requisito bsico. Slo una ONG de Lambayeque, CEPRODESO, establece el requisito de tener educacin secundaria como mnimo. Experiencia del Promotor como dirigente de su comunidad (15%), lo que est relacionado a su conocimiento de los problemas de salud, pero tambin en relacin a su prestigio. Edad: las instituciones que toman en cuenta este criterio (9%) coinciden en un pre-requisito bsico, que el ACS haya cumplido su mayora de edad, es decir un mnimo de 18 aos, y algunos sealan un mximo de 45 aos.

5.

Por qu los ACS se desvinculan de su funcin?

El retiro voluntario (43% de causas referidas), acusa problemas econmicos que obligan a desplazarse a los ACS y migrar hacia una ciudad capital en busca de empleo e ingresos, especialmente los ACS varones (En ese sentido el problema de la migracin que es referido por un 18% de encuestados, tiene su sustento en el problema econmico). Este es un fenmeno temporal y frecuente. Este retiro puede estar, adems, asociado a otras motivaciones tales como problemas familiares, falta de apoyo y comprensin familiar con su cargo o el asumir otro cargo en la misma organizacin.

6. Qu piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?

Los ACS son bastante crticos respecto de los organismos que los vinculan y capacitan. As, muchos de ellos refieren que son exigidos de manera sistemtica por las personas que trabajan en salud y siempre se cumplen con las exigencias, sin embargo, hay un no reconocimiento expreso hacia la labor del ACS. Inclusive refieren situaciones anecdticas en tal sentido, hasta hace algunos aos nos tomaban en cuenta, participbamos de las fiestas de la institucin y a veces recibamos un regalo por nuestra labor, en fin de ao, para la navidad, nos regalaban un panetn, pero este ao no se han acordado para nada... si nosotros estamos trabajando

4. Criterios utilizados por las organizaciones en la seleccin de ACS

Las Organizaciones reconocen la formalidad del reconocimiento comunal para con el ACS (53%), como el paso ms importante en su articulacin con los ACS; de esta forma, en algunos casos solicitan una copia del acta de la reunin en la que se produce la eleccin. La voluntad de servicio es tomada en cuenta por el 44% de organizaciones, lo que est relacionado a su

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con voluntad para compartir y tratar de hacerles quedar bien a ellos, a las autoridades superiores, llmese jefe, de los altos rangos, nosotros como humildes y que no se acuerden, no es dable, no esta bien. (Iquitos) Los ACS vinculados a organismos no gubernamentales expresan que el hecho de participar incluye la posibilidad de que su actividad productiva en pro de la salud de la comunidad pueda ser mejor tratada con relacin a los estmulos y en general hay la perspectiva de que un salario sera la retribucin ms justa a sus esfuerzos. Refiere una promotora: sin la participacin de nosotros que tenemos que captar a las personas, los organismos no serian nada... a veces recibimos una pequea propina que no alcanza para nada... nos han dado una casaca con el nombre de la organizacin, pero hemos tenido que pagar su costo y cada vez nos descuentan de las propinas e incluso de los pasajes que tenemos que pagar para llegar a las capacitaciones... muchos de nosotros estamos cansados de este trato y hemos constituido una asociacin y estamos en los papeleos para constituir una organizacin igual o mejor que la que estamos (Puno). Hacia la organizacin vinculante existe, como sealamos, una actitud ambivalente: si bien el hecho de ser agentes comunitarios de salud implica un mejoramiento en su autoestima, sin embargo existe una actitud crtica respecto del tipo de capacitacin recibida, en el sentido de que sta no estara considerando todo aquello que los ACS demandan. Como consecuencia de lo anterior, demandan capacitacin por otras organizaciones e instituciones que de alguna manera puedan contribuir con el bagaje de conocimientos y con el manejo de instrumentos; as, demandan ser capacitados en primeros auxilios y tambin contar con un stock de medicamentos bsicos (Huancavelica).

sitivas para el cuidado de su salud desde el nfasis que los proyectos tuvieron. As, se observa una mayor valoracin por el cuidado de la salud del nio, la importancia de la alimentacin y nutricin, el cuidado de la madre gestante, el cuidado del medio ambiente. Mayor participacin de la mujer en la gestin comunal. Mayor accesibilidad a servicios de salud: con la atencin del ACS, el acceso a medicamentos esenciales se incrementa. Movilizacin social activa para la prevencin de la salud y la vigilancia de situaciones de riesgo. Desarrollo local.

8.

Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS

Los principales instrumentos de seguimiento y monitoreo de las actividades desencadenadas despus de los procesos de capacitacin son las fichas de Monitoreo, Supervisin, y los de Registros que usa el ACS para su trabajo, llmese cuaderno de registro, hojas de referencia, registro de atenciones de los programas por ejemplo de la UROC (Unidades de Rehidratacin Oral Comunal) o de la distribucin de mtodos anticonceptivos. Sin embargo, no todas las organizaciones trabajan en forma sistemtica y ordenada, y no usan ningn registro para el seguimiento (4%) y se limitan a observar las actividades programadas, o simplemente a recibir los informes narrativos de los ACS, a partir de los cules evalan los avances. La modalidad ms usada para el seguimiento de actividades es la visita asistida, basada en la observacin directa, siendo sta un mecanismo de verificacin presencial del procedimiento realizado por el ACS, su competencia y habilidad en la atencin o actividad realizada, la evaluacin de la misma, que permite la retroalimentacin y reforzamiento Para ello se usan algunos instrumentos de apoyo, tales como las fichas, las listas de chequeo y posteriormente al acompaamiento. Se concluye con una reunin tcnica en la que se analizan las principales dificultades observadas. Tambin se emplean mecanismos indirectos de verificacin del desempeo del ACS, para lo cual se aplican entrevistas grupales, encuestas de satisfaccin del usuario, revisin de registros, libros de actas y avances de cronogramas y ejecucin de actividades, lo que permite medir los avances cualitativos o cuantitativos Otro mecanismo de verificacin, usado por un grupo de instituciones, es la evaluacin de conocimientos

7.

Principales resultados del trabajo con ACS

Los principales resultados alcanzados por las diversas intervenciones en el ACS son los siguientes: Empoderamiento del ACS, que lo ubica como un actor social e interlocutor vlido para canalizar las demandas de la poblacin. Capacidad de gestin en el ACS, lo que evidencia un mejor lder con herramientas para el diagnstico, la planificacin y la autogestin, Crecimiento personal del ACS, generado a partir de las mltiples experiencias de ste que le permite agregar conocimientos. Cambios de comportamiento en la poblacin objetivo de manera general, generando actitudes po-

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del ACS, en particular de la temtica que est desarrollando.

rrolle metodologas y estrategias que permitan un abordaje sujeto-sujeto con los ACS. 3) Cmo es que lleg a ser ACS?.- En el medio rural el ACS existe por necesidad y es legitimado por su comunidad, en cambio el ACS en el medio urbano marginal, responde a diversos factores desde las expectativas por pertenecer a la organizacin hasta motivaciones para construir liderazgo y fortalecer la autoestima. Por ello en el medio rural, la identificacin y capacitacin de ACS son necesarias. En cambio en el mbito urbano marginal, el proceso de comunicacin y mercadeo social es ms relevante que la capacitacin de ACS, pues ste generalmente no responde a su organizacin. 4) Criterios utilizados por las organizaciones en la seleccin de ACS.- Los criterios que son utilizados para la seleccin de ACS, responden a las necesidades de las organizaciones del seguimiento despus de la vinculacin con las organizaciones y no a las necesidades de establecer una relacin ciudadana entre organizacin vinculante/organizacin comunal. Es necesario incorporar como criterios de seleccin de ACS la relacin: Un ACS/una comunidad, tratando de cubrir todo el espacio geogrfico, donde no exista un vaco en alguna comunidad en la identificacin del ACS. Una seleccin natural del ACS por parte de la comunidad organizada. 5) Por qu los ACS se desvinculan de su funcin?.La desvinculacin del ACS debe considerarse como una variable normal en el desarrollo personal del ACS. No es necesario apelar a criterios de que al ACS voluntario se le diga el tiempo que debe realizar su labor. Es necesario, entonces, incorporar el concepto y la prctica de que es mejor que se institucionalice en los establecimientos de salud y organizaciones privadas que vinculen a ACS las metodologas y estrategias que hagan sostenible el trabajo extramural, ya que ste es permanente, variable y presenta escenarios diversos en el tiempo, los mismos que deben generar creatividad local para enfrentar el perfil epidemiolgico. 6) Qu piensan los ACS de las organizaciones que los vinculan?.- Leccin Aprendida: Existe una relacin directamente proporcional: si la organizacin pblica o privada identifica y selecciona a los ACS, es mayor la exigencia y crtica, por considerar que se trabaja para ellos (para la organizacin) y viceversa; cuando se hace todo el trabajo con las organizaciones comunales, para que ellas se encarguen de identificar o delegar al ACS, los agentes comunitarios responden a su comunidad y sta tiene sus mecanismos de reciprocidad. Es estratgico trabajar con organizaciones comunales estableciendo

9.

Incentivos

Las lneas de compensacin contempladas por las organizaciones, hacia el ACS son: Apoyo Tcnico.- Consiste en el acompaamiento, por parte del personal de la organizacin, durante el proceso de implementacin de actividades, pero tambin comprende asesoras para la elaboracin de planes de trabajo, convenios organizativos, proyectos, etc. Oportunidad de capacitacin en pasantas, viaje de intercambio de experiencias Reconocimiento.- Descuento o gratuidad en la atencin mdica para el promotor y su familia (en los casos que presten servicios o gestin de ste beneficio en los servicios de salud del Ministerio de Salud). Entrega de maletines con material de trabajo como son: equipo mdico para la toma y recojo de muestras. Material educativo de apoyo Apoyo financiero.- Cobertura de pasajes y viticos por campaas de salud. Reconocimiento econmico por los tiempos que destinan a la capacitacin, es decir un equivalente en dinero por horas de trabajo prdidas. Slo en un caso se ha encontrado que se les pague en efectivo un incentivo por el nmero de beneficiarias captadas. Margen de ganancia en la venta de medicamentos en los botiquines a cargo del promotor

Conclusiones y Lecciones Aprendidas

1) El rol y caractersticas del ACS.- El carcter voluntario y la actitud proactiva de los ACS, deben ser tomados en cuenta, para compartir con ellos la necesidad de incorporar los criterios de riesgo, que le permitan incorporar conductas mnimas y facilitar que por su intermedio las familias conozcan y estn informadas. No sobrecargar el trabajo del ACS del medio rural, y considerar los tiempos de que dispone para desarrollar su labor. 2) Legitimidad Social e Institucional del ACS.- Quienes mejor aprecian la funcin y rol del ACS es la comunidad misma y el mismo ACS. El personal de Salud tiene percepciones divididas sobre el Rol del ACS: por una parte lo reconocen como un actor social indispensable, por otro lado persiste la visin utilitaria l debe hacer para lograr las coberturas de salud. Un elemento importante para desarrollar el componente comunitario debe ser incorporar, desde el inicio, al personal de salud para que desa-

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una relacin sujeto/sujeto, es decir organizacin pblica o privada/organizacin comunal. 7) Principales resultados del trabajo con ACS.- Es importante evaluar los efectos de la vinculacin del ACS a cualquier organizacin, que se vislumbran como logros, no obstante es relevante poder evaluar los resultados de su intervencin en su comunidad utilizando indicadores de implementacin, de proceso y de impacto, solo as consideraremos que la vinculacin del ACS ha contribuido para enfrentar el perfil epidemiolgico local. 8) Seguimiento y apoyo al trabajo de los ACS.- El seguimiento contina siendo ejercido por la mayora de organizaciones como un medio de conocer qu hacen, cmo lo hacen, qu utilizan y qu pueden modificar los ACS. Puesto que no se ha establecido una relacin organizacin/organizacin, el seguimiento es de uno hacia otro. En salud, el concepto de que Salud es compromiso y trabajo de todos, no se refleja en el seguimiento de qu es lo que hacen o no hacen ambos: las organizaciones y los ACS. Es preciso incorporar el concepto y mensaje de poder conocer qu hacemos todos los involucrados en una empresa de salud. 9) Incentivos.- Todos los incentivos que se expresan son de carcter material, existen otros que no se han expresado, que igualmente son importantes: autoestima, valoracin de la poblacin, legitimidad social e institucional a su funcin, ejemplo para sus hijos, reciprocidad de su comunidad. Es necesario visualizar stas ganancias. Dentro de las materiales, la atencin mdica personal y familiar gratuita por parte del establecimiento pareciera la ms sostenible y apreciable, aunque los grupos focales de ACS no los mencionaron con singularidad.

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