FACULTAD DE MEDICINA DE BUENOS AIRES UNIDAD ACADEMICA HOSPITAL MUNICIPAL DE SAN ISIDRO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Asignatura: CIRUGIA

2000

TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES

Dr. Romeo Fazzini
Introduccin Las glndulas salivales mayores, encargadas de proveer la mayor parte del flujo salivar de la cavidad oral a travs de sus respectivos conductos, son las partidas, las submaxilares y las sublinguales. Adems, hay entre 600 y 1000 glndulas salivales menores distribuidas en la lengua, amgdalas, faringe, paladar, cavidad nasal, senos paranasales, laringe y trquea. El conjunto de glndulas salivales alcanza a producir entre 1000 y 1500 cc de saliva por da. Los tumores que se presentan en estas glndulas representan tan slo al 3% de las neoplasias del organismo y el 1% los que se hallan en la cabeza y el cuello. En EE.UU. se registra una incidencia de 2 por cada 100.000 habitantes. La incidencia aumenta con la edad, hallndose la mxima ocurrencia entre la cuarta y sexta dcada de la vida. Menos del 2% ocurren antes de los 16 aos de edad. En general, no hay predileccin especfica en relacin al sexo, excepto el tumor de Whartin que predomina francamente en el varn. En los ltimos tiempos se ha establecido que la incidencia del cncer mamario es mayor en pacientes con tumores salivales y que estos tienen una alta frecuencia en pacientes sometidos a irradiacin. Los tumores salivales pueden desarrollarse cualquiera de las glndulas salivales bajo el mismo patrn histolgico. El 80% de los tumores salivales se presentan en la partida, el 10 a 15% en la glndula submaxilar y entre un 5 y 10% en la sublingual y glndulas salivales menores. La probabilidad que tiene un tumor de ser maligno es tanto mayor cuanto menor sea el tamao de la glndula salival en la que asienta. Distribucin y comportamiento 80% Benignos { 80% Adenomas pleomorfos 75% Parotdeos 75% Partida 20% Malignos 60% Benignos { 95% Adenomas pleomorfos 15% Submaxilar 40% Malignos 40% Benignos { Adenomas pleomorfos 10% G. Accesorias 60% Malignos El 5% del total de los tumores salivales se observa en nios. En la infancia el tumor benigno ms comn es el hemangioma que, como el linfangioma, se desarrolla desde el nacimiento. El tumor epitelial ms frecuente es el adenoma pleomorfo. El 35% de los tumores salivales que se manifiestan en la niez son malignos. La probabilidad de malignidad de una masa slida no vascular es del 50%, siendo el ms comn el carcinoma mucoepidermoide que representa el 50% de los tumores salivales malignos. Factores etiolgicos Poco es lo que se conoce sobe la etiologa de estos tumores. A diferencia de otras neoplasias de la cabeza y del cuello, el tabaco y el alcohol no se relacionan con el desarrollo de cnceres salivales. Tampoco se los asocia con una historia de parotiditis, litiasis o traumatismos como factores predisponentes. En cambio, se destaca que la radioterapia en bajas dosis favorece la aparicin de tumores en las glndulas salivales.

Clasificacin
TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES (O.M.S. 1972) I. TUMORES EPITELIALES A) Adenomas 1. Adenoma pleomorfo (Tumor Mixto Benigno) 2. Adenoma monomorfo a) Adenolinfoma (Cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Warthin). b) Adenoma oxfilo (Oncocitoma) c) Otros adenomas: Tubular, alveolar, trabecular, clulas basales, clulas claras. B) Tumor mucoepidermoide (Baja malignidad) C) Tumor de clulas acinosas (Baja malignidad) D) Carcinomas 1. Carcinoma adenoqustico o Cilindroma (Baja malignidad) 2. Adenocarcinoma (alta malignidad) 3. Carcinoma epidermoide 4. Carcinoma indiferenciado 5. Carcinoma en adenoma pleomorfo (T. mixto maligno) II. TUMORES NO EPITELIALES Hemangiomas Linfangiomas Lipomas Neurinomas III. TUMORES NO CLASIFICADOS IV. LESIONES AFINES A) Lesin linfoepitelial benigna (T. de Godwin) B) Sialosis C) Oncocitosis

CLASIFICACION DE PACK (Modificada por Pilehu) Adenoma Epiteliales Tumores Benignos Lipomas Neurofibromas Conjuntivos Hemangiomas Linfangiomas Tumor de clulas acinosas Carcinoma mucoepidermoide de baja malignidad Tumores de baja malignidad Carcinoma adenoqustico (cilindroma) Adenoma pleomorfo malignizado Carcinoma mucoepidermoide de alta malignidad Carcinoma epidermoide Tumores de elevada malignidad Carcinoma anaplsico Melanoma Sarcoma Enfermedad de Mikulicz y Sjgren Actinomicosis Sarcoide de Boeck Infiltracin grasa Parotiditis aguda o crnica Absceso crnico Quiste dermoide Branquioma Litiasis Hipertrofia metablica Simple Qustico Oncoctico Cistoadenolinfoma papilfero Adenoma pleomorfo

Seudotumores

Tumores benignos
Adenoma pleomorfo: representa del 80 al 90% de las neoplasias benignas. Aparece entre los 40 y 50 aos de edad. Es un tumor bien delimitado con una pseudocpsula y mltiples ndulos sobresaliendo de la masa principal como focos pseudopdicos que explican la recidiva cuando el tumor es enucleado. Los tumores recidivados tienen una gran tendencia a ser multinodulares. Solamente el 0,5% de los adenomas pleomorfos son multicntricos. El polimorfismo histolgico de esta lesin hizo pensar a Minsen que tena constitucin epitelial y conjuntiva, por lo que, en 1874, acu el nombre de tumor mixto. Tiene elementos epiteliales y clulas mioepiteliales de cuya accin secretora derivan estructuras hialinas, mixoides y pseudocartilaginosas, con focos calcificados, interpretados errneamente como derivados conjuntivos. Para evitar esta confusin, es preferible llamarlo adenoma pleomorfo, aunque es ms usual la denominacin de tumor mixto. En 1986 Seirfert y colaboradores diferenciaron cuatro tipos de adenoma pleomorfo: Mixoide y celular por igual Principalmente mixoide Predominantemente celular Extremadamente celular Segn esos autores, la variante principalmente mixoide es la ms recidivante. El 80% de los adenomas pleomorfos se desarrolla en la partida y el 20% restante se reparte entre la glndula submaxilar y las accesorias (en especial las palatinas). Suele ocupar el lbulo parotdeo superficial. El tamao es muy variable y puede alcanzar dimensiones inusitadamente grandes. La consistencia puede ser elstica, renitente o pseudoqustica. Por su polimorfismo, es patognomnica la existencia de zonas de distinta consistencia. Los que tienen un componente cartilaginoso importante son duros (Signo de Nlaton). Adenolinfoma o tumor de Warthin: descripto por primera vez por Hilderbrand en 1895 quien lo consider como un quiste cervical congnito. En 1929 Warthin revis todos los tumores de partida tratados en la universidad de Michigan y hall dos casos. Martin y Ehrlich, en 1944, lo denominaron tumor de Warthin, trmino ms utilizado por los cirujanos. En la literatura europea se lo denomina ms comnmente adenolinfoma, mientras que los anatomopatlogos norteamericanos lo llaman cistoadenoma papilar linfomatoso. Representa el segundo tumor en frecuencia de las glndulas salivales. Constituye del 5 al 7% de los tumores benignos. Aparece exclusivamente en la partida, donde suele manifestarse como una masa de crecimiento lento en la prolongacin inferior. En un 12% de los casos es bilateral. Predomina en hombres entre la quinta y sptima dcada de la vida, aunque tambin se presenta en nios. Es un tumor de consistencia blanda o fluctuante, bien delimitado y encapsulado, de carcter qustico, con una cavidad central que contiene un fluido espeso y filante. Histolgicamente tiene vegetaciones mltiples que se proyectan hacia la cavidad qustica constituida por una doble capa epitelial rodeada, a su vez, por un estroma muy rico en vasos linfticos y tejido linfoideo. El origen de este tumor es discutido. Se postula que procede de epitelio ductal ectpico, desarrollado dentro de los ganglios linfticos intraparotdeos. Otra teora sostiene que no se trata de una verdadera neoplasia sino de una reaccin de hipersensibilidad. La captacin de Tecnecio 99 con la presencia de un rea caliente es especfica de esta variedad tumoral. Adenoma oxfilo, Oncocitoma o adenoma oncoctico: es un tumor raro que corresponde a menos del 1% de todos los tumores de las glndulas salivales. Se presenta ms frecuentemente en varones de ms de 50 aos, casi siempre en la partida. En la glndula tiroides es el tumor de clulas de Hrtle. Los oncocitos tambin forman el epitelio glandular del tumor de Warthin por lo que el oncocitoma tambin tiene la caracterstica de dar imgenes centellogrficas calientes con Tecnecio. Otros adenomas Comprende el adenoma de clulas basales, el de clulas claras y otros ms raros como el alveolar y el tubular. 4

Son los tumores menos agresivos de las glndulas salivales. Su crecimiento es muy lento. El ms comn de ellos es el adenoma de clulas basales que se halla habitualmente en las glndulas salivales menores, localizndose ms frecuentemente en el labio superior. Entre las glndulas salivales mayores la ms afectada es la partida. Este tumor benigno puede tener como contrapartida maligna al carcinoma adenoqustico, del cual puede ser difcil diferenciarlo histolgicamente. Lesin linfoepitelial benigna (Tumor de Godwin) Engloba diversos cuadros caracterizados por aumento de tamao de las glndulas salivales con atrofia del parnquima glandular, infiltracin linfocitaria e islotes mioepiteliales que reemplazan a los conductos intralobulares. Obedecera a un trastorno inmunolgico debido a la reaccin contra la propia saliva que es confundida por el sistema inmunitario como un elemento extrao. Las manifestaciones clnicas evidentes de este trastorno constituyen la enfermedad de Mikulicz y el Sndrome de Sjgren. Enfermedad de Mikulicz: Se caracteriza por aumento simtrico de las glndulas salivales y lagrimales. Cuando se presenta sequedad ocular, oral y rinofarngea, junto a una afectacin sistmica de carcter autoinmune, se denomina sndrome de Gougerot-Sjgren: Xeroftalmia Xerostoma Enfermedad sistmica: artritis reumatoidea; lupus, periarteritis nodosa, dermatomiositis, esclerodermia, etc.. Muchos enfermos responden al tratamiento mdico sintomtico, mientras que otros tienen serios problemas visuales, deglutorios y reiteradas infecciones bucales difciles de controlar. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen sndrome de Sjgren secundario a enfermedades conectivas sistmicas autoinmunes. La determinacin sangunea de autoanticuerpos (SS-A y SS-B) define el diagnstico pero stos pueden estar elevados solamente durante la enfermedad activa. En algunos casos puede ser necesaria la biopsia labial con fines diagnsticos. La forma infantil tiene poca probabilidad de desarrollar una enfermedad avanzada. Muchos casos se resuelven espontneamente en la pubertad. La forma adulta de la enfermedad afecta en el 90 a 95% de los casos a mujeres. La edad ms comn de los pacientes se halla entre los 40 y 60 aos. Entre el 25 y 50% de los casos est afectada la partida en tanto que hay una hipertrofia parotdea y submaxilar en el 80% de los enfermos. Se estima que los enfermos con sndrome de Sjgren tienen un riesgo 44 veces ms alto que otras personas de desarrollar un linfoma no Hodgkin. parotdeo o extraparotdeo. No existe tratamiento curativo. Se utilizan antiinflamatorios no esteroides y esteroides, lagrimas artificiales y sustitutos de la saliva.

Tumores malignos
Tumores de baja malignidad Tumor mucoepidermoide: Representa el 25% de todas las neoplasias malignas de las glndulas salivales. El 75% de los casos corresponde a la partida, donde es el primer tumor maligno que la afecta. Las glndulas accesorias, especialmente palatinas, son el segundo lugar de asiento ms comn. En la glndula submaxilar representa el segundo tumor maligno ms frecuente despus del cistadenocarcinoma. Puede aparecer en la infancia o en personas de edad avanzada. Suele ser un tumor bien circunscripto; eventualmente tiene carcter infiltrativo y, a nivel del paladar, llega a ulcerarse. Hay una forma de baja y otra de alta malignidad. La primera est constituida por elementos epidermoideos y mucosos muy diferenciados. Las formas de alta malignidad estn mal delimitadas, tienen carcter infiltrativo con elementos malpighianos mal diferenciados y pocas clulas mucosas. La extensin tumoral se hace a lo largo de las fibras nerviosas, igual que en los cilindromas. El pronstico se basa fundamentalmente en las caractersticas infiltrativas y la eventual extensin neural. En las dos variedades las recidivas locales alcanzan un 30%. Las metstasis son 5

ms frecuentes en las formas de alta malignidad, apareciendo en un 33% de los casos, mientras que los de baja malignidad slo dan metstasis en el 2%. A los cinco aos sobreviven 80 a 95% del grupo menos maligno y el 50% de las formas ms agresivas. Tumor de clulas acinares: corresponde slo al 1 2% de todos los tumores salivales y el 12% de las variedades malignas. Predomina en mujeres. El 90% se presenta en la partida como una pequea formacin tumoral encapsulada y representa el 2,5 al 4% de los tumores de esa glndula. En general respeta al facial. En los primeros aos posteriores al tratamiento tiene una buena evolucin pero a los 20 25 aos hay una supervivencia del 50% de los pacientes. Frecuentemente recidiva despus de la operacin. Las recidivas suelen ser ms infiltrantes, aunque el pronstico sigue siendo favorable. Las metstasis son poco frecuentes y tardas; las ganglionares se presentan en el 5% de los pacientes. El ndice de sobrevida a los 5 aos es del 85%. Carcinoma adenoqustico o Cilindroma: Fue descrito por primera vez por Billroth en 1859 quien lo denomin cilindroma. El 3 a 6% de los tumores salivales pertenece a esta variedad. Es el tumor maligno ms frecuente de la glndula submaxilar, donde representa el 30% de las neoplasias que la afectan. Constituye casi la mitad de los tumores salivales del paladar y del 2 al 14% de los tumores de la glndula partida. Tiene gran tendencia a invadir los linfticos perineurales pero, curiosamente, no se acompaa de parlisis facial temprana. Se describen las variedades tubular, cribiforme y slida o basaloide. Esta ltima forma es la ms agresiva mientras que la tubular es la ms favorable. Es un tumor recidivante y metastatizante, caractersticas tardas. La diseminacin hematgena es ms comn que la linftica. Las metstasis ms comunes se presentan en los pulmones, huesos e hgado. Las metstasis no contraindican la reseccin del tumor primario ya que su curso puede ser silencioso por mucho tiempo. Las metstasis ganglionares se hallan en el 30% de los casos. Igual que las seas y esencialmente pulmonares, pueden aparecer 10 20 aos despus del tumor primario. An stas tienen una evolucin lenta. Es un tumor radiosensible, aconsejndose la radioterapia postquirrgica. Tumores de alta malignidad Se caracterizan por su rpido crecimiento e infiltracin local habiendo un alto porcentaje de recidivas y metstasis precoces, tanto en ganglios locales como en pulmones, huesos, vsceras abdominales, cerebro y tejidos subcutneos. Entre todas las variedades histolgicas suman el 7% de las neoplasias salivales. Adenocarcinoma: Los adenocarcinomas originariamente se agruparon con el tumor de clulas acinares y con el carcinoma adenoqustico pero luego fue separado debido a su comportamiento e histologa diferentes. Se presentan principalmente en las glndulas salivales menores, seguidas por la partida, donde con frecuencia invade al nervio facial. Produce metstasis ganglionares y a distancia en el 50% de los casos. La sobrevida a cinco aos se acerca al 30%. El grado de formacin glandular es un criterio histolgico para establecer el grado de malignidad. El subtipo adenocarcinoma polimorfo de bajo grado de malignidad, observado slo en las glndulas salivales menores, tiene una lenta y benigna evolucin. Carcinoma epidermoide: es la variedad ms maligna. En la partida slo corresponde entre el 0,3 y el 0,8% de los tumores. A su capacidad metastatizante se le suma su poder infiltrativo que lo fija rpidamente a piel y planos profundos, al mismo tiempo que invade precozmente el nervio facial. Su asiento ms frecuente es la glndula submaxilar, donde representa alrededor del 3,5% de los tumores y es ms agresivo que en la partida. Las metstasis ganglionares cervicales son infrecuentes y las distantes poco comunes. La sobrevida a cinco aos es del 20%. Carcinoma indiferenciado tiene caractersticas clnicas similares al anterior, con mayor tendencia a dar metstasis a distancia. Carcinoma ex Adenoma pleomorfo: el adenoma pleomorfo se maligniza en el 2 al 5% de los casos, particularmente cuando recidiva. Se acompaa de metstasis ganglionares en el 15% de los casos cuando el cncer se desarrolla primariamente sobre un adenoma pleomorfo, pero alcanza el 40% en los cnceres implantados sobre una recidiva.

Diagnstico
La evaluacin clnica es el primer paso diagnstico, al mismo tiempo que el esencial. Habitualmente los tumores salivales son palpables antes que visibles. Un cncer salival puede presentarse como una masa solitaria de crecimiento lento. El dolor episdico acompaado 6

de tumefaccin glandular sugiere un proceso inflamatorio o una obstruccin al flujo salivar antes que una neoplasia. El dolor continuo o el dficit nervioso son poco frecuentes y estn siempre relacionados con un proceso maligno. El dolor se presenta entre el 10 y el 30% de los pacientes con cncer de partida, mientras que lo manifiestan solo el 7% de los enfermos con cncer de la glndula submaxilar. La parlisis facial se observa en un 10 a 15% de los pacientes con tumores malignos de partida. Las ulceraciones de la cavidad oral pueden corresponder a cncer de las glndulas salivales menores. La palpacin sola, aunque de gran ayuda, es insuficiente para diferenciar los tumores benignos de los malignos. El examinador debe estar advertido de la posibilidad de que la masa sea una metstasis de un tumor primario cutneo, melanoma, cncer escamoso o, ms raramente, de una neoplasia distante. El linfoma tambin puede presentarse en primer lugar en la partida. El examen fsico debe incluir la inspeccin de la cavidad bucal y de la orofaringe. El odo, la nasofaringe, los nervios craneanos, el cuello y la piel local deben examinarse para detectar cualquier extensin del tumor. En nuestro Servicio se adjunta a la historia clnica general de los pacientes un protocolo de evaluacin pretratamiento de los tumores de glndulas salivales, diseado segn puede verse en la pgina siguiente.

GLANDULAS SALIVALES - ESTADO CLINICO PRETRATAMIENTO Apellido .............................................................. .......................... Nombres ...................................... H.C

INDETERMINABLE FECHA DE APARICION /__/__/__ AOS /__/ MESES /__/ SEMANAS /__/ DIAS /__/ IGNORADO /__/ /__/ PAROTIDA /__/ LOBULO SUPERFICIAL /__/ LOBULO PROFUNDO /__/ PROLONGACION INFERIOR /__/ SUBMAXILAR /__/ SUBLINGUAL /__/ TUMOR: PRIMITIVO /__/ METASTATICO /__/ RECIDIVADO /__/ TRATAMIENTO PREVIO: /__/ CIRUGIA /__/ RADIOTERAPIA /__/ QUIMIOTERAPIA /__/ OTROS DIMENSIONES INICIALES ___cm X ___cm X ___cm DIMENSIONES ACTUALES ___cm X ___cm X ___cm CRECIMIENTO: /__/ BRUSCO /__/ LENTO /__/ INTERMITENTE FORMAS CLINICAS: HIPERTROFIA DIFUSA /__/ NODULAR /__/ QUISTICO /__/ VEGETANTE /__/ ULCERADO /__/ SUPERFICIE: LISA /__/ IRREGULAR /__/ ABOLLONADA /__/ /__/ /__ /

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CONSISTENCIA: BLANDA /__/ DURA /__/ DURO-ELASTICO /__/ PETREA /__/ RENITENTE /__/ SINTOMAS /__/ DOLOR /__/ ESPONTANEO /__/ PROVOCADO /__/ ODINOFAGIA /__/ TRISMUS MOVILIDAD: /__/ MOVIL /__/ MOVILIDAD LIMITADA /__/ FIJO /__/ ADHERIDO A PIEL /__/ ADHERIDO A PLANOS PROFUNDOS /__/ EXTENDIDO A HUESO /__/ SUPRAYACENTE A HUESO DISFUNCION NERVIOSA: /__/ VII /__/ XII /__/ V /__/ OTROS SIALOGRAFIA: NORMAL /__/ ECTASIA /__/ LITIASIS /__/ CONDUCTOS AMPUTADOS /__/ ECOGRAFIA: /__/ TUMOR SOLIDO /__/ QUISTE /__/ LITIASIS /__/ OTROS BIOPSIA: PUNCION /__/ ESCISION /__/ INCISION /__/ CA. /__/ NO CA. /__/ INFORME..................................................................................... METASTASIS: NO /__/ PULMON /__/ HIGADO /__/ HUESOS /_/ OTRAS /__/ BASES: CLINICAS /__/ RX. /__/ ECOGRAFIA /__/ TAC /__/ RMN /__/ MARCADORES /__/ MICROSCOPIA /__/

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Medios de diagnstico
Biopsia: es el estudio fundamental para la planificacin teraputica en ciruga oncolgica. En el caso de las glndulas salivales mayores merece consideraciones especiales por la oportunidad y manera de practicarla. Biopsia por congelacin: Tiene las mismas dificultades y posibilidades diagnsticas que en cualquier otra parte de la economa. Por lo general se identifican los diferentes tipos de tumores salivales. La mayora de los problemas se presentan en algunos adenomas monomorfos y en los linfomas. Podr solicitarse en el curso de una parotidectoma superficial ante la duda diagnstica. Se emplea para determinar los mrgenes de la reseccin en las neoplasias malignas. Para la submaxilar la pieza de biopsia debe ser la reseccin glandular total, independientemente del tipo histolgico del tumor. Biopsia incisional diferida: no tiene ninguna indicacin en los tumores parotdeos o submaxilares. Solamente se justifica en algunos casos de hipertrofia o inflamaciones crnicas. Biopsia escisional: en el caso de la partida, la biopsia escisional mnima consiste en la parotidectoma superficial para los tumores del lbulo superficial y la total para los del lbulo profundo. Para la submaxilar la escisin consiste en la submaxilectoma. Biopsia por puncin: la biopsia por puncin con aguja gruesa es de gran ayuda para diferenciar las neoplasias de las enfermedades no neoplsicas y las metstasis o los cnceres avanzados inoperables. No debe practicarse en los enfermos operables, en los que deber seguirse el criterio anteriormente sealado. Puncin aspiracin con aguja fina: la sensibilidad y especificidad de este mtodo son suficientemente altas para justificar la aceptacin que ha tenido en las ltimas dcadas como procedimiento diagnstico preoperatorio. Sin embargo, su utilizacin sistemtica en la prctica clnica es controvertida. Su indicacin no se discute en las siguientes circunstancias: 1 Poblacin infantil 2 Probabilidad de sialadenitis inflamatoria o autoinmune (enfermedad granulomatosa, sialadenitis obstructiva, lesin linfoepitelial) 3 Lesin salival formando parte de un proceso generalizado (sndrome de Sjgren, quiste linfoepitelial en pacientes con HIV) Imgenes: Las modernas tcnicas de examen han cambiado sustancialmente la metodologa de diagnstico por imgenes de las glndulas salivales. Actualmente se pone nfasis en la ecografa, la tomografa computada y la resonancia magntica en vez de las radiografas y sialografas, utilizadas ampliamente hasta hace unos 10 15 aos. Las distintas tcnicas de imgenes definen la configuracin de las glndulas salivales y de las lesiones que en ellas se desarrollan, aunque su utilidad es discutida en las masas superficiales, mviles y solitarias. En la literatura especializada no est establecido el rendimiento y las indicaciones precisas de cada mtodo. La ecografa es un estudio simple y de bajo costo. Se pueden evaluar las glndulas salivales y las cadenas ganglionares yugugulocarotdeas. Casi todos los tumores salivales se manifiestan con imgenes ecogrficas similares, sin poder determinarse con precisin diagnstica la naturaleza del tumor, excepto sus caractersticas slidas o qusticas. Los adenomas pleomorfos suelen ser hipoecoicos y bien delimitados. El tumor de Warthin es parecido, salvo la frecuente presencia de quistes y ocasional multiplicidad de focos tumorales. Los carcinomas tambin son hipoecoicos y en la TAC son hiperdensos. El contraste iodado los tie en forma homognea o heterognea. En general, los procesos inflamatorios de las glndulas salivales son mejor evidenciados por TAC en tanto que los tumores se evalan mejor con RM. En los nios y adolescentes con procesos inflamatorios o tumores superficiales se debe dar preferencia a la ecografa, para evitar la radiacin. Se reserva la RM para estudiar los tumores profundos. Durante mucho tiempo utilizamos la TAC sistemticamente en los cnceres de glndulas salivales mayores para una mejor estadificacin. En una revisin que efectuamos en el ao 1998 advertimos que en ningn caso la TAC mostr ganglios no detectados en el examen clnico. Por esta razn hemos dejado de utilizarla con esos fines y slo la empleamos para valorar el tumor cuando se localiza en el lbulo profundo o est fijo a las estructuras vecinas, para evaluar las posibilidades de reseccin. Las masas del lbulo profundo se definen muy bien en la TAC. En algunas circunstancias puede ser til combinar el estudio con una sialografa (sialografa bajo TAC), pero esta modalidad de examen es de rara necesidad en la actualidad porque los cortes de 2 mm brindan suficiente informacin. El contraste endovenoso permite 9

diferenciar las masas que se originan en el lbulo profundo de la partida de las que nacen en el espacio parafarngeo, separadas por una banda adiposa. La TAC tambin tiene indicaciones para el estudio de las metstasis, sea para documentarlas o para efectuar punciones guiadas de las mismas. La invasin local se demuestra por ECO, TAC o RMN. En los ltimos aos se ha avanzado en la definicin de las imgenes tumorales por RMN, pretendindose alcanzar un diagnstico preciso del tipo de tumor. Por lo general los carcinomas de bajo grado tienen un contenido acuoso en su material seroso y mucoide, por lo que en la RMN emiten una seal hipointensa y se tornan hiperintensos en la ponderacin del T2. Los carcinomas de alto grado de malignidad, en cambio, suelen ser de bajo contenido acuoso por lo que emiten bajas seales en la ponderacin del T1 y del T2 celular. Sialografa: Ha sido el mtodo ms ampliamente empleado para estudiar la patologa de las glndulas partida y submaxilar hasta la aparicin de la TAC. Todava se mantiene como el medio ms detallado para mostrar el sistema canalicular. Consiste en canular el conducto excretor de la glndula e inyectar un par de mililitros de sustancia de contraste (Iodolipol). Con el advenimiento y perfeccionamiento de la TAC, el procedimiento se ha refinado realizndolo con el estudio digital por sustraccin. Sin embargo, en la actualidad hay pocas situaciones en las que es necesaria la realizacin de la sialografa ya que los cortes finos de la TAC brindan suficiente informacin sobre el sistema canalicular. La sialografa est contraindicada en los pacientes que tienen una infeccin activa de las glndulas o son alrgicos a la sustancia de contraste. Centellograma: aunque este estudio brinda informacin especfica en el tumor de Warthin y el oncocitoma, tiene un limitado uso debido a que no influye en la toma de decisin teraputica.

Factores pronsticos
Tamao del tumor: es reconocido como un importante factor pronstico. En una revisin de Spiro y colaboradores la supervivencia a 5 aos de pacientes con tumores de hasta 3 cm fue del 85%, en tanto que para los tumores de 3 a 6 cm fue del 67% y para los de ms de 6 cm fue tan slo del 14%. El pronstico tambin es malo cuando el tumor invade la piel o los tejidos blando o el hueso. La valoracin del tamao tumoral establecido por el American Joint Committee para la estadificacin TNM se especifica en el cuadro siguiente.

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TUMOR. CLASIFICACION TNM (American Joint Committee 1983) TUMOR PRIMARIO TAMAO cm EXTENSION LOCAL * Tx: ** T0: *** T1 <=2 No T2 2,1 a 4 No T3 4,1 a 6 No T4a 6 No T4b Cualquier T S
* : Se refiere a invasin cutnea, tejidos blandos, hueso, nervio facial o lingual. ** : No puede demostrarse por los procedimientos habituales. ***: Sin evidencias de tumor primario.

Metstasis ganglionares: como en cualquier otro tumor de cabeza y cuello, afectan desfavorablemente el pronstico. La glndula submaxilar es la que suele presentar mayor incidencia de metstasis ganglionares, seguida por la glndula partida y las glndulas salivales menores. El porcentaje de metstasis ganglionares en las neoplasias malignas de las glndulas salivales es diferente segn el tipo histolgico. El cuadro siguiente resulta del anlisis de varias series muy numerosas. Metstasis ganglionares segn histologa Histologa % de metstasis Ca. mucoepidermoide 44% Ca. epidermoide 36% Adenocarcinoma 26% Ca. indiferenciado 23% Ca. ex tumor mixto 21% Ca. de clulas acinares 13% Ca. adenoqustico 5% Metstasis distante: las metstasis a distancia del carcinoma de la glndula partida se halla en alrededor del 20% de los casos. La mayor incidencia corresponde al carcinoma adenoqustico y al indiferenciado. Los rganos ms afectados son pulmn, hueso y encfalo. Muchas veces las metstasis aparecen despus de los 5 aos del tratamiento.

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Estadio: segn el tamao, estado ganglionar y metstasis, se determina el estadio del tumor. Este, por s mismo, determina el pronstico del paciente pero tambin conviene considerar por separado otros factores que inciden sobre la supervivencia. CLASIFICACION POR ESTADIOS ESTADIO T MyN 1 T1 T2 N0 M0 2 T3 N0 M0 3 T1 T2 N1 M0 T4a T4b N0 M0 4 T3 T4 N1 M0 Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier T N2 N3 M0

La parlisis del nervio facial asociada a un tumor parotdeo es signo inequvoco de neoplasia maligna y empobrece su pronstico. En algunas estadsticas la supervivencia a 5 aos alcanza apenas al 10% de los casos y a 10 aos la mortalidad es del 100%. Otras series refieren una supervivencia de un 32,5% de estos enfermos. En nuestra casustica no hemos observado ninguna sobrevida de pacientes con carcinoma parotdeo y parlisis facial por ms de 2 aos. Los pacientes con dolor debido al tumor maligno salival suelen tener un peor pronstico que aquellos asintomticos. Caractersticas histolgicas: como ya lo hemos sealado, el pronstico est relacionado con la agresividad del tumor. Las neoplasias de bajo grado de malignidad tienen ndices de supervivencia a 5 aos del 90%, mientras que las de alto grado de malignidad estn alrededor del 20%. Solamente el carcinoma de clulas acinares y el mucoepidermoide de bajo grado tiene ndices de supervivencia a 5 y 10 aos comparables. Localizacin: cabe esperar que los tumores que se presentan en las glndulas salivales menores tengan mayor probabilidad de ser malignos que los de la submaxilar y estos ms que los que se localizan en la partida. Recidiva: es un factor que empobrece el pronstico. En la glndula partida se observan recidivas tumorales entre el 27 y 38% de los casos. Sexo: se ha visto que las mujeres tienen una mejor supervivencia que los varones. TACTICA QUIRURGICA Lbulo superficial Lbulo profundo Tumores Benignos Parotidectoma superficial Parotidectoma total con conservacin del facial

Tumores recidivados Parotidectoma total con conservacin del facial Tumores malignos sin invasin del facial Tumores recidivados con invasin del VII o en estadio avanzado Tumores que sobrepasan la celda parotdea o con adenopatas Parotidectoma total con conservacin del facial

Parotidectoma total incluyendo el VII

Parotidectoma radical

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