TRASTORNO BIPOLAR

   

TB menos frecuente que Trastorno depresivo mayor (TDM) Prevalencia del 1% Curso no tan favorable Misma prevalencia para ambos sexos Edad de inicio del TB ms temprana que TDM. Intervalo 5 a 50 aos. Media 20-30 aos 20-

CONCEPTO GENERAL


El Trastorno Bipolar (TB) era antes denominado trastorno manaco-depresivo. manacoSe divide en TB I (por lo menos un episodio de excitacin manaco), TB II (por lo menos uno hipomanaco ms episodios depresivos) y CICLOTIMIA (episodios hipomanacos ms sntomas depresivos. Existen adems presentaciones suaves. Espectro bipolar .

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV)

EPISODIO MANIACO: MANIACO:  A) Un perodo diferenciado de un estado de nimo
anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 1 semana (cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).  B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes sntomas (4 si el estado de nimo es slo irritable):  1. Autoestima exagerada o grandiosidad  2. Disminucin de la necesidad de dormir

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
    

3. Ms hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. 5. Distraibilidad. 6. Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, estudiantil, sexual) o agitacin psicomotora. 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras, sexo, inversiones, etc.)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
C) No es un episodio mixto.  D) Suficientemente grave como para provocar


deterioro laboral o social o interpersonal o necesita hospitalizacin con el fin de prevenir daos a uno mismo o a los dems o hay sntomas psicticos.


E) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u

otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV)

EPISODIO HIPOMANIACO: HIPOMANIACO:  A) Alcanzan 4 das de alteracin del nimo.  B) Igual a mana.  C) El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no
es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
  

D) La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad es

observable por los dems.

E) No es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral

o social importante o para necesitar hospitalizacin.

F) No es debido a sustancias, tratamientos o enfermedad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
EPISODIO MIXTO: MIXTO:  A) Se cumplen los criterios tanto para un episodio
manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
 

B) Deterioro laboral o social o interpersonal o necesita

hospitalizacin o hay sntomas psicticos.

C) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u

otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

ESPECIFICADORES Episodio manaco o mixto

       

Leve Moderado Grave sin sntomas psicticos Grave con sntomas psicticos congruentes o no con el estado de nimo En remisin parcial En remisin total Con sntomas catatnicos De inicio en el postparto

TRASTORNOS BIPOLARES
TB I: Por lo menos 1 episodio manaco. Puede I: presentar adems episodios hipomanacos, mixtos o depresivos mayores TB II: Uno o ms episodios depresivos mayores II: con al menos un episodio hipomanaco. No han habido episodios manacos o mixtos

TRASTORNOS BIPOLARES
TRASTORNO CICLOTIMICO: CICLOTIMICO:  A) Presencia durante al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.  B) En este tiempo la persona no ha pasado sin sntomas ms de 2 meses.  C) En los primeros 2 aos no ha habido episodios manacos, mixtos o depresivos mayores.

ESPECIFICADORES DE CURSO DE LOS EPISODIOS RECIDIVANTES

Para TB I y II: II:  Con recuperacin interepisdica total  Sin recuperacin interepisdica total


Con ciclos rpidos

Para los episodios depresivos mayores de TB I y II: II:  Con patrn estacional

ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS



La serotonina y la noradrenalina son los dos neurotrasmisores ms implicados en la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo Tambin existen evidencias sobre la participacin de la dopamina y la acetilcolina Los sistemas de segundos mensajeros podran tener una relacin causal

ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS



Se han registrado gran cantidad de anormalidades en la regulacin neuroendcrina en pacientes con trastornos del estado de nimo Existe un componente gentico ms importante para la transmisin del TB I que para el TDM. 50% de los bipolares I tienen por lo menos 1 pariente con trastorno afectivo. Concordancia en gemelos monocigticos oscila entre 33 y 90%. 1 padre TB I 25% de probabilidad de hijo T afectivo, 2 padres 50 a 75%

ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS

Kindling  Proceso electrofisolgico mediante el cual una estimulacin subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de accin.  Es ms comn que algn factor estresante desencadene los primeros episodios que los siguientes.  Un cambio a largo plazo en la biologa del cerebro coloca al paciente en una situacin de alto riesgo para episodios posteriores.

ETIOLOGIA FACTORES BIOLOGICOS

Cada acceso evitado es un capital de salud mental preservado para el paciente.

CURSO


TB I comienza frecuentemente con un episodio depresivo y es un trastorno recurrente. La mayora de los pacientes presentan tanto episodios depresivos como manacos. A medida que el trastorno progresa el intervalo interepisdico disminuye

PRONOSTICO
 

TB I tiene peor pronstico que TDM. Aunque la profilaxis con litio mejora el curso y el pronstico, slo el 50-60% logra un control 50significativo de los sntomas. Alto riesgo de suicidio. 48% de pacientes bipolares realiza al menos un IAE. La mayora de los suicidios en pacientes bipolares suceden en asociacin con la fase depresiva y casi todos en los primeros aos de la enfermedad.

PRONOSTICO
Factores de riesgo asociados para el suicidio:  Episodio depresivo o mixto actual  Ciclos rpidos  Varn  IAEs previos, impulsividad  AF  Adolescentes, ancianos  Solteros, sin personas a cargo  Primer ao post.diagnstico  Acceso a armas u otros medios letales  Aislamiento social

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR

FARMACOS CON MAYOR CANTIDAD DE TRABAJOS DEMOSTRANDO SU EFICACIA Aprobados por la FDA: FDA: Litio Valproato de Sodio
 

No aprobados por la FDA (para esta indicacin): Carbamazepina

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA, O UTILIZADOS COMO COADYUVANTES, O EN INVESTIGACION



Otros anticonvulsivantes: anticonvulsivantes: Lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato, gabapentin, fenitona.  Benzodiazepinas: Benzodiazepinas: Lorazepam, clonazepam  Antipsicticos: Antipsicticos: Atpicos (olanzapina, risperidona, otros), clsicos (haloperidol), aripripazol.  Bloqueantes de los canales de calcio: nimodipina, calcio: verapamil.

Litio aprobado por FDA como antimanaco y estabilizador. Valproato aprobado por FDA como antimanaco. Carbamazepina probada eficacia antimanaca. Alternativa frente a no respuesta con anteriores.

COMIENZO DE ACCION


Litio: 5 y 21 das. Es el que ms tarda en actuar. Valproato: 3 y 10 das. Relacionado con niveles sricos. Carbamazepina: 7 y 14 das.

LAMOTRIGINA

 

 

Episodios depresivos. Severos efectos adversos sobre todo con el aumento rpido de las dosis. Interacciones con cido valproico. Larga vida media.

OXCARBAZEPINA

 

Podra tener igual eficacia que carbamazepina. Mejor tolerada.

TOPIRAMATO
Alternativa en la fase depresiva. No aumenta peso. Efectos adversos (alteraciones cognitivas y otros) pueden limitar su uso. No usar en pacientes con glaucoma.

  

GABAPENTIN
Baja incidencia de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Somnolencia y sedacin.

LORAZEPAM MAS HALOPERIDOL

Intramuscular. Eficacia bien demostrada en excitacin psicomotriz. Opcin valedera cuando no se puede utilizar la va oral (en cuyo caso se prefieren los antipsicticos atpicos).

 

FARMACOS EN INVESTIGACION
Aripiprazol Nimodipina demostr mejores resultados que verapamil sobre todo en cicladores rpidos.

El tratamiento del Trastorno Bipolar debe comenzar siempre con el uso de una monoterapia, justificndose la polifarmacia slo en circunstancias clnicas especiales y bajo criterios racionales.

LITIO
Debe ser el primer frmaco a considerar. Presenta sin embargo predictores de buena o mala respuesta que lo posicionan o no como frmaco de primera eleccin.

 

BUENA RESPUESTA AL LITIO

Mana clsica. Antecedentes familiares de buena respuesta. Secuencia mana-depresin. manaPocos episodios previos.

   

MALA RESPUESTA AL LITIO

       

Mana mixta. Mana severa (estado III). Ausencia de antecedentes familiares de TB. Secuencia depresin-mana. depresinMs de 3 episodios en los 3 aos anteriores. Cicladores rpidos. Comorbilidad con abuso de sustancias. Comorbilidad con TP.

VALPROATO
 

De primera eleccin en ciclado rpido y mana mixta (predictores de buena respuesta). Buena respuesta en mana clsica (segunda eleccin cuando fracasa litio), comorbilidad con abuso de sustancias y manas secundarias. Mala respuesta en mana severa, comorbilidad con TP y esquizoafectivos.

CARBAMAZEPINA
Alternativa importante ante el fracaso del litio y valproato. Predictores de buena respuesta: mana mixta, mana severa, cicladores rpidos (en discucin), ausencia de AF y edad temprana de inicio.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS

OBJETIVOS
Control de los sntomas y retorno al nivel de funcionamiento psicosocial previo.

Los frmacos que mostraron mayor eficacia fueron litio (el que ms tarda en actuar), AV y AP. Los antipsicticos atpicos tendran propiedades estabilizadoras del humor siendo efectivos en el tratamiento de la mana aguda. El de eleccin es la olanzapina. Risperidona (mayor cantidad de trabajos), quetiapina y ziprazidona necesitan ms trabajos. La clozapina se usa slo en casos refractarios por sus efectos secundarios.

La olanzapina sla o asociada a un estabilizador del humor de primera eleccin (esta segunda opcin solo ante el fracaso de la monoterapia) puede ser lcito en aqullas manifestaciones del TB donde los antipsicticos estn indicados (sntomas psicticos, agitacin, conducta violenta). Haloperidol slo o ms lorazepam para excitacin psicomotriz.

 

Suspender antidepresivo. En episodios agudos pocos pacientes responden a la monoterapia. Se necesita frecuentemente asociar olanzapina a un antirecurrencial de primera lnea. La asociacin con litio sera compatible.

 

Mana mixta: VP, CBZ. Mana severa: CBZ.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS

El objetivo es la remisin de la sintomatologa sin que el paciente vire hacia la mana o la hipomana Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos por la posibilidad de que induzcan un viraje o que cambien el patrn evolutivo de la enfermedad hacia el ciclado rpido. Si se usan debe ser en asociacin a un estabilizador del nimo.

El tratamiento debe comenzar con una monoterapia usando litio o lamotrigina, ambos eficaces en depresin bipolar (mayor cantidad de estudios con el litio) Si el paciente no es un ciclador rpido y si fracasa la monoterapia no remitiendo el episodio depresivo en un mes se pueden agregar antidepresivos como el bupropin o la paroxetina durante un tiempo breve. La venlafaxina es la opcin si fracasan las anteriores