Вы находитесь на странице: 1из 190

Содержание

1.1 Введение - этические аспекты ........................................................................................................ 12


Введение............................................................................................................................................... 12
Этические аспект ы ........................................................................................................................... 12
1.2 Обследование и наблюдение .......................................................................................................... 14
Предисловие......................................................................................................................................... 14
Анамнез................................................................................................................................................. 14
Осмотр................................................................................................................................................. 16
Н аблюдение......................................................................................................................................... 20
Базисная помощь................................................................................................................................ 22
1.3 Общие методики.................................................................................................................................... 24
Остановка кровотечения и повязки ............................................................................................ 24
Положение............................................................................................................................................ 26
Положение п о ко я................................................................................................................................ 28
Введение лекарственных средств и доступы к сосудам......................................................... 30
Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция
ле гких.................................................................................................................................................... 36
1.4 Сердечно-легочная реанимация (С Л Р )............................................................................................50
Основные положения......................................................................................................................... 50
Базисные мероприятия.................................................................................................................... 50
Расширенные мероприятия ........................................................................................................... 50
Особенности у детей - расширенные мероприятия................................................................ 58
Постреанимационная фаза - взрослые и д е т и .......................................................................... 60
1.5 Шок и купирование шока .................................................................................................................... 62
Основные положения......................................................................................................................... 62
Гиповолемический ш о к ..................................................................................................................... 62
Кардиальный ш ок................................................................................................................................ 70
Анафилактический ш ок.................................................................................................................... 74
Септический ш о к ............................................................................................................................... 76
Нейрогенный ш о к............................................................................................................................... 78
Особенности в детском возрасте .............................................................................................. 79
1.6 Амалгезин, седация и анестезия....................................................................................................... 86
Аналгезия и анестезия..................................................................................................................... 86
Основные правила.............................................................................................................................. 86
Н аблюдение......................................................................................................................................... 8 6
Фармакология..................................................................................................................................... 86
1.7 Гигиена и профилактика инфекции ................................................................................................. 94
Основные положения......................................................................................................................... 94
Общая гигиена коллектива............................................................................................................. 94
Вакцинация и профилактикапосле контакта............................................................................. 96
Гигиенические мероприятия для пациента................................................................................. 96
Транспортировка инфицированных больных.............................................................................. 98

2.1 Терапия ............................................................................................................................................... 104


Острый коронарный синдром........................................................................................................ 104
Нарушения ритма сердца.............................................................................................................. 110
Гипертонический криз ..................................................................................................................... 118
Эмболия легочной арт ерии............................................................................................................120

1
2
3
С о кра щ е ни я

Сокращения

Кальций
СЬатйге, наружный диаметр в I /3 мм
Фракция кислорода на вдохе
Gauge, мера дли наружного диаметра
Растворы ж елатина
Гииеросмолярный или уиперосмолярно-гиперонкотический раствор
Гемоглобин
Иммупот лобул и и
Калий
М агний
Натрий
Парциальное давление углекислого газа в альвеолах
Парциальное давление углекислого газа в арі-ериальной крови
Парциальное давление кислорода в артериальной крови
Парциальное давление углекислот 1"аза в конце выдоха
Парциальцое цасыщ ецие кислородом артериальной крови
Насыщение кислородом
Антитромбип П1
А ланинамипотрансфераза; также: глутамитнируваттрансаминаза (ГПТ)
Аспартатаминотрасфераза; также: глутама-ижсалацетагтрансаминаза (ГОТ)
Внуфивенно
В нуїри м ы шечно
Вирус 1«натитаВ
Вирус гепатита С
Вирус иммунодефицита человека
Внутричерепное давление
Г амма-аминомасляная кислота
Г идроксизтилкрахмал
Дыхательный объем
Ж елудочно-кишечный тракт
Иш емическая болезнь сердца
И скусствеццая вецтиляция леш их
Интерлейки и
Избыток оснований
Компьютерная томография
Креатипфосфо ки наза
М В-фракция креатинфосфокиназы (паходичен преимущественно в миокарде)
М еждународное нормализованное отнош ение
М инутный объем сердца
Mai цитью-резоцацсцая ю мография
Положительцое давлецие в коцце выдоха
Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг
Систолическое артериальное давление
Свежезамороженная плазма
Сердечцо-лсгочная реанимация
С-реактивный бенок
Синдром системной воспалительной реакции
Транз игорная ишемическая атака
Ударный объем
Фактор некроза опухоли
Х роническая обсчруктивная болезнь легких
Центральное венозное давление
Центральный венозный катетер
Центральная нервная система
Частота дыхания
4
чмт Черепно-мозговая травма
чсс Частота сердечных сокращ ений
чтв Частичное тромбонластиновос время
гтгкг Ш кала комыГлазго
эм Эртроцитарная масса
ээг Электроэнцефалография

Примеч
ания
• Для
удобств
а
прочте
НИИ
было
решено
отказах
вся от
указани
я
полово
й
принад
лежи о с
ти па-
циенто
в
(напри
мер,
пакиет-
ки и
пацисо
ты).
• Расчета
ая доза
(РД)-
это
средняя
доза
для
взросло
го
нациста
с
массой
тела
около
75 кг.
Необхо
димо
учочнят
ь
дозиров
кудля
каждог
о
конкрет
ного
пациен
та.
5
Сокращения

Са Кальций
Charr Charricrc, наруж ный диаметр в 1/3 мм
FiO- Ф ракция кислорода на вдохе
G Gauge, мера для наружного диаметра
GEL Растворы желатина
EFE1E1L Гипсросмолярный или гипсросмолярно-гипсронкотичсский раствор
lib Г емоглобин
Ig Иммуноглобулин
К Калий
Mg Магний
Na Натрий
рАСО, 1 Іарциальїюс давление углекислого газа в альвеолах
РаСОг Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
РаО, Парциальное давление кислорода в артериальной крови
petCO. Парциальное давление углекислого газа в конце выдоха
рваОг Парциальцое цасыщ ецие кислородом артериальной крови
SO2 Насыщение кислородом
АТ 111 Антш ромбин Ш
ЛЛТ Аданинаминогрансфераза; также: глутамиш ирувапрансаминаза (ГПТ)
ACT Аспартатамииотрасфсраза; также: глутаматоксалацетатгрансамипаза (ГОТ)
в/в В|гутривсшю
в/м Внутримыш ечно
ВГВ Вирус гепатита В
ВГС Вирус гепатита С
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВЧД Внутричерепное давление
ГАМК Г амма-аминомасляная кислота
ТЭК Г идрокситгилкрахмал
ДО Дыхательный объем
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
ИБС Иш емическая болезнь сердца
ИВЛ И скусствеццая вецтиляция легких
ИЛ Интерлейкин
НО Избыток оснований
КТ Компьютерная томография
КФК Креатинфосфокина:*а
М В-КФК М В-фракция креаш нфосфокиназы (находится преимущественно в
миокарде)
МНО М еждународное нормализованное отнош ение
МОС М инутный объем сердца
МРТ М агцитцо-резоцацсцая томография
ПДКВ Положительное давление в конце выдоха
РД Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг
САД Систолическое артериальное давление
СЗП Свежезамороженная плазма
СЛР Сердечно-легочная реанимация
СРБ С-рсактивный белок
ССВР Синдром системной воспалительной реакции
ТИА Транзиторная иш емическая атака
УО Ударный объем
ФИО Фактор некроза опухоли
ХОБЛ Х роническая обструктивная болезнь легких
ЦВД Центральное венозное давление
ЦВК Центральный венозный катетер
ЦНС Нейтральная нервная система
ЧД Частота дыхания

6
Сокращения

ЧМТ Черепно-мозговая травма


ЧСС Частота сердечных сокращений
ЧТВ Частичное тромбопластиновос время
ШКГ Ш кала комы Глазго
ЭМ Эритроцитарная масса
ЭЭГ Элек|ро1нцефало|рафия

Примечания
• Для удобства прочтения было реш ено отказаться от указания половой принадлежности п а-
циентов (например, пациентки и пациенты).
» Расчетная доза (РД) - это средняя доза для взрослого пациента с массой тела около 75 кг.
Необходимо уточнять дозировку для каждого конкретного пациента.

7
Г^зедісповие

Предисловие

Эта книга посвящ ена неотлож ной медицине ет представление обо всех неотлож ны х си-
предмету, основными характеристиками т уациях из всех областей медицины и ум еет
которого являю тся меж дисциплипариистъ и обеспечить ж т зненно важ ные функции в
экстренность. О пределение «м еждисци- конкретных обстоятельствах.
плинарный предмет» (дисциплина между Неотложная медицина и медицина ката-
дисциплинами) сначала кажется противоре- строф тесно связаны яруг с другом как на до-
чивым. Однако это противоречие при бли- клиническом, так и на стационарном папах.
жайшем рассмотрении быстро исчезает; Цель Н еотложная помощь на доклиническом эта-
неотложной медицины заклю чается в лече- пе (или медицина спасения), в отличие от не-
нии неотложных ситуаций в узком смысле, отложной помощ и в стационарных услови-
т е . внезапны х происш ествий экстренного ях, характеризуйся особыми тактическими и
характера, которые представляю т непосред- личностными требованиями, которые еще
ственную опасность для ж изни и здоровья больше необходимы в рамках медицины
пациента и требуют неме;1 ленного вмеш а- катастроф.
тельства. Ш ирокий спектр задач позволяет Тенденция к выделению неотложной ме-
признать неотложную медицину дисципли- дицины в самостоятелыгую специальность
ной м еж ду дисциплинами. имеет как некоторые позитивные аспекты,
Н еот лож ная медицина — часть экстрен- так и очевидные недостатки. Чем больше по-
ной медицины, кот орая т ребует от врачей страдавш ий нуж дается в профессиональной
(преимущ ественно врачей неотлож ной по- помощи, тем выше риск у реаниматолога по-
мощ и) тания всех дисциплин: ее границы терять контакт со своей основной специаль-
леж ат там. где мероприят ия оказания по- ностью. Ориентированная только на крат-
мощ и могут быть выполнены только узким и косрочный эффект деятельность слишком
специалистами. быстро приводит к сужению клинического
Таким образом ориентирована и данная кругозора врача, работа по другим медицин-
книга. Она предназначена для всех врачей, ским специальностям препятствует этому.
однако в первую очередь для практикующих Без сомнения, неотлож ная медицина - го -
врачей неотложной помощи. Так, системный раздо больше, чем просто один из разделов,
тромболизис при инфаркте миокарда входит которые нужно освоить, чтобы получить до-
в обязанности врача неотложной помощи, в пуск к медицинской практике. Профессио-
то время как интервенционные вмеш атель- нальные навыки врача в этой области меди-
ства на коронарных сосудах выполняет кар- цины позволяю т ему в полном объеме полу-
диолог. Также любой врач неотложной помо- чить удовлетворение от своей работы. «Будь
щи должен уметь дренировать фудную клет- тем, кто ты сеть» — правомочно и здесь.
ку, однако торакотомию выполняет только Неотложная медицина как междисципли-
хирург. нарная область задача, требую щ ая полной
Неотложная медицина — это экстренная отдачи от всех ее участников не только от
медицина, так как ее задача заклю чается в врачей, но и or их коллег в стационаре,
поддержании или восстановлении ж изненно ассистентов и санитаров, преподавателей в
важных функций пациента и предотвра- ш колах спасателей. Им эта книга также
щении тяжелых осложнений. долж на быть интересна.
В неотлож ной медицине т ребует ся у н и -
версал с особыми навыками, который име- X.-А. Адаме. Ганновер

8
1 Неотложная медицина;
общие сведения
1.1 Введение - этические аспекты
1.2 Обследование и наблюдение
1.3 Общие методики
1.4 Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
1.5 Ш ок и купирование шока
1.6 Аналгезия, седация и анестезия
1.7 Гигиена и профилактика инфекции

9
1.1 Введение-згшческие аспекты

Введение ческом этапе оказания помоши. Хотя неот-


ложные ситуации в стационаре и требую т
Неотложные ситуации в узком смысле быстрых действий, они происходят, как пра-
лредставляют собой любые внезалные вило, в привычных и защ ищ енных условиях,
лроисшествия, которые влекут за собой работа ж е скорой помош и предъявляет д о -
острую угрозу для жизни или здоровья па- полнительные требования. Наряду с важ ны-
циента и требуют немедленного ми организационными моментами присут-
целена-правленного вмеш ательства. ствует определенная доля непредсказуем о-
сти, исключительности события, ведь работа
Важной особенностью неотложной медицины всегда происходит в новой ситуации.
являю тся экстренность и
междисциплииар-ный подход. Неотложная Этические аспекты
медицина — экстренная медицина, так как ее Врач неот лож ной помощи
задача заклю чается в поддержат™ или
восстановлении жизненно важных функций Перед врачом неотложной помощи стоит
у пациента и в предотвращении развития задача доставить пациента с сохраненны-
осложнений. Неотложная медицина ми жизненно важными функциями и вы-
характеризуется междисциплинарным полнить все профилактические меры.
подходом, так как она охватывает целый
сцеюр ж изцеуф ожаю щ их ситуаций из всех Большинство врачей неотложной помощи
областей медицины и лечение этих наруш е- приступаю! к работе с четкими знаниями, но
ний осуществляется не специалистом в дан- достаточно Офаниченным опытом. В от-
ной области, а лю бым врачом. личие от стационарной работы, здесь врач,
как правило, должен сам принимать важные
решения и нести за них отвстствсшюсть. Ока-
Неотложная помощь нуадается не в узком
зание помощи означает постановку перед со-
специалисте, а во враче широкого профи-
бой соответствующих целей и рассмотрецие
ля, обладающем специальными навыка-
этой работы как шацса, а це как цафузки. За-
ми, рассматривающем жизнеугрожающие
носчивости и легкомыслия следует избегать,
неотложные ситуации в целом и способ-
так же как пессимизма и цинизма. Необходи-
ном благодаря особым умениям поддер-
мы надежные знания и реш тельноегь, отсут-
живать и восстанавливать жизненно важ-
ствие чрезмерной молодцеватости, в этих си-
ные функции, в первую очередь дыхание
туациях нужно следить за своей речью и из-
и кровообращение.
беги! ь употребления жаргонных словечек.

Неотложная медицина требует индивидуаль- Реанимация и другие мероприятия,


ного подхода, однако лиш ь до того момента, направленны е на спасение жизни
когда при большом числе пострадавших
.течение одного из них не ухудшает прогноза Цель реанимации - сохранение созна-
других пациентов. В этом случае уже начина- тельной и, по возможности, самостоятель-
ется область медицины катастроф, когда, учи- ной жизни.
тывая Офаниченносгь ресурсов, необходимо
стремиться к оказанию оптимальной помощи Врач неотложной помощи долж ен ном-нить
не столько одному человеку, сколько всем по- об этом; он мож ет и долж ен исходить из
страдавшим. Неотложная медицина и меди- того, что помощь заклю чается в сохранении
цина катастроф тесно связаны друг с другом; жизни.
в обеих специальностях разделяют доклиниче-
ский и стационарный этапы оказания помощи.
Сохранение Ж И ЗНИ - ведущий этический
принцип неотложной медицины, в соот-
Граница неотложной медицины лежит там, ветствии с этим принципом прямая обя-
где оказание помощи возможно только занность врача - начинать лечение не-
узким специалистом. медленно (без промедления).
Все это определило принцип построения
данной книги. Она предназначена для всех Этого принципа следует придерж иваться и в
врачей, однако в первую очередь будет ин- кажущихся безнадежными случаях с м и-
тересна врачам, действую щ им иа доклини- нимальными ш ансами выживания, если при
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
10
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
1.1 Введение-згшческие аспекты

этом достаточным объемом помоши обеспе- Также в самой напряженной и кажущейся


чены пациенты с более оптимистичным про- безвыходной ситуации обязаш юсть врача
гнозом. ока tan, помощь не только жертве, но и по-
страдавш ему преступнику и призвать к пому
своих коллег.
Врач не в праве оценивать целесообраз
ность сохранения жизни._______________ Сортировка
При массовых бедствиях и катсфофах со-
Термин «ценность ж изни» предполагает от- ртировка является обязанностью врача, у ко-
сутствие ценности жизни, и от него следу-сі торого навыки подобной работы обычно от-
отказаться. Качество ж изни мож ет оцени- сутствуют, поэтому она вызы вает затрудне-
ваться только самим пострадавшим и никем ния.
другим и только в настоящий момент, а не за-
ранее. Также возраст не может быть един-
ственным критерием для реш ения об отказе Этический лринцил и цель сортировки за-
От реанимации. Всегда необходимо оценивать ключается в том, чтобы в условиях огра-
все жизненные обстоятельства. Завещание па- ниченных возможностей оказания помо-
писта следует рассматривать с критической щи использовать доступные средства так,
точки зрения. Возможно, что пациент в луч- чтобы по возможности в равной степени
шие дни его выбросит, не оказанная же меди- помочь всем пострадавшим и сохранить
цинская помошь лишит его этой возможности, жизнь максимально большему числу па-
и только в том случае отказ от медицинской циентов.
помоши возможен, если пациент и его род-
ственники полностью информированы и свое-
временно известили врача о своем решении.
Обращение с коллегами Забота о
коллегах требуется не только в самых
В сомнительных случаях следует сохра- сложных ситуациях. Друж еское обращение в
нить жизнь и в ходе лечения получить ин- службе скорой помоши облегчает работу,
формацию, чтобы полностью обоснован- если под грузом повседневности возникает
но отказаться от дальнейшего оказания уфоза коллегиальности. Растущ ая изоляция,
депрессивное или циничное настроение,
помощи терминальному и неизлечимому
увеличение употребления алкоголя и т.д.
больному.
служат признаками хронической перс-фузки.
Уже при появлении первых признаков
Исключит ельные случаи необходимо постараться выйти на дове-
рительную беседу.
Пациенту без сознания после попытки са
Особенно сложные выезды требуют оцен-
моубийства также необходимо оказывать ки результатов. Даже намеки в вопросах и
помощь. __________________________ комментариях следует учитывать. После
тяжелого или длительного выезда важно об-
Врач неотложной помощ и долж ен верить, судить произош едш ее сразу после заверш е-
что пострадавш ий ожидает его помоши. С о- ния работы и поддержать группу сше неко-
хранение ж изни им еет приоритетное значе- торое время в спокойной атмосфере. Реко-
ние, и важно реш ение, основанное на том, 4 мендуется еше раз обсудить тему несколько
1 о подсказывает совесть. Сразу после совер- позднее. В некоторых случаях нужна помощь
ш ения попытки истинного суицида пациента с в я щ е н н и к а или психолога из фуппы помо-
врач должен приложить все усилия для со- щи в кризисных ситуациях.
хранения ж изни вне зависимости от желания
пациента. Сходные принципы действуют при
лечении пациентов с патологией психики, а
также больных, находящихся иод действием
алкоголя и наркотиков, которые не способны
принимать осмысленные решения.

важно выполнить все необходимые


приятия для сохранения жизни.

dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
11
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
12. Обтіедрвание и набпкденме

Предисловие Анамнез
Нардцу с обеспечением безопасности па- О прос па ци е нта т р е б уе т как п о ни м ани я и
циента всегда следует помнить о безопас- со чувствия к больном у, так и вним а ния к
ности персонала спасательной службы. ха ра кте р и с ти ка м м ед и ц и н ской си туац ии (р И С .
В связи с этим следует уже по прибытии 1.2 .1).
і на место происшествия спокойно обду-
мать целесообразность сообщения о при- В тех случаях, когда присутствую! несколь-
влечении дополнительных сил в соответ- ко родственников, всех, кроме одного, про-
ствии с типичными в этой ситуации требо- сят выйти за дверь. Если это возможно, врач
ваниями. должен находиться на одном уровне с паци-
ентом; ребенка мож ет держ ать на коленях
До начала оказания помощи (табл. 1.2.1) сле- кто-то из родственников.
дует осмотреться для получения представ- Если пациент контактен, задаются вопросы,
ления о полож ении вещ ей в целом. Первые касающиеся ею жалоб в настоящее время:
црибывш ие ца цомощь сцасательцые служ - • П а что вы ж алуетесь?/Почему вы вызвали
бы кратко сообщ аю т о ситуации централь- врача?
ной спасательной станции, чтобы та могла • Как давно существую! эти симптомы (на-
организовать дальнейш ую помощь. Н е- чало, усиление или уменьш ение и т.д.)?
обходимо проверить, безопасны ли опрос, • Было ли у вас подобное состояние рань-
обследование и лечение пациента в данном ше?
положении. При необходимости обеспечива- • Что вы предпринимали ранее?
ется техническая поддержка или эвакуация
пациента из опасной зоны. Д ля постановки точного диагноза необходи-
мо получение общей информации. Общие
вопросы затрагивают:
Ц е ль экстре нно й м ед и цинской пом ощ и закл ю чае тся
• перенесенные заболевания, в том числе в
в р а с по зна в ан и и и неотл ож но м л е ч е ни и
детстве,
у гр о ж а ю щ и х ж изни с о с то я н и й , заб ол ева н и й и
• хирургические вмеш ательства,
повр еж д е ни й , в с таб и л и зац ии с о с то я н и я бо л ьн о го и
• прием лекарственных средств,
о б е с пе че н и и на де ж но й тра н с по р ти р о вки в
• наличие аллергии и непереносимости,
с т ац и он а р ы дл я ока зан и я квал и ф и ц и р ова н н о й
• прививки (особенно у детей),
пом ощ и.
• путешествия,
• сведения о лечащем враче и предшествую-'
Н а основании данны х анамнеза и осмот ра щ их госпитализациях.
формируется предварительный диагноз.
В зависимости от местной организации и При несчастных случаях возможно развитие
доступности часто первым звеном неот- крайне выраженной эмоциональной реакции,
ложной помощи становится маш ина «скорой приносящей дополнительный вред пациенту.
помощи». К оманда маш ины «скорой помо- Не вдаваясь в вопросы виновности, следует
щи» получает первую информацию относи- выяснить:
тельно характера и выраженности симпто- • каким образом произош ел несчастный
мов, контролирует сознание, дыхание и кро- случай (возможно получение нескольких
вообращ ение пациента и оказывает первую версий),
помощь. • кто принимал участие и какие транспорт-
ные средства были задействованы (поло-
жение и деформация даю т представление
В рач неотл ож но й пом ощ и по прибы тии п о луча ет
о характере повреждений),
краткую и нф о р м а ц и ю и д а л е е стан ови тся во главе
• число пострадавш их (в некоторых случаях
м е д и ц и н ски х де й стви й. П ри угр о зе дл я ж и зн и о п ро с
необходимо поверхностно осмотреть м е-
па ци е нта или п о стор он ни х л и ц о с у щ е ствл яе тс я уже
сто происшествия).
по сле о ка зан и я пом ощ и.

dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
12
1.2. О б сл е д о ва н и е и на блю д ен и е

Т а б л и ц а 1.2.1. П ре д и сл ови е

Б езо пас н ость па ци е нта - защ и та со б с тв ен ной н е пр ико сно в ен ности . О б д ум а ть извещ ен ие
д о п о л н и те л ьн ы х служ б ср а зу по сл е п р и езд а на м есто -с о с тавл ен и е «внутре нне го» плана. Д о
на ча ла ока зан и я пом ощ и - о см о тр на м есте пр оисш ествия, о ц е нка общ е го полож ения.

С п а с а те л ь н ы е служ бы , пр и бы вш и е на м есто пр ои сш е стви я первы м и, кратко со об щ аю т


инф о р м а ц и ю це н тр ал ь ной стан ци и для о рган иза ц и и д а л ьн ей ш е й пом ощ и.

О прос, о б сл е д о ва н и е и л е ч е н и е па ци е нта в б е зоп асно й зоне!


Н а де ж но е р а с по л о ж ен и е т р а н с п о р тн ы х ср ед ств , спасение.

Ц е л ь э кстре н н о й м ед и ц и н ской по м ощ и закл ю ч ае тся в р асп о зна ван и и и неотл ож но м ле че ни и


угр о ж а ю щ и х ж и зни с о с то я н и й , заб ол ева н и й и повр еж д е н и й , в с таб и л и зац ии со сто я н и я
б о л ьн о го и о б е спече ни и надеж ной тр а н сп о р ти р о в ки в стац и она р ы дл я ока зан и я
квал и ф и ц и р ова нно й пом ощ и.

А на м н е з и о б сл е д о ва н и е - со зн ан ие , ды хание, се р д е чн о -со суд и ста я систем а.


П р е д в ар и те л ь ны й д и а гн оз - пе рв ы е м ероприятия.
При угр о зе дл я ж изни о п р о с па ци е нта и тр е т ь и х л и ц н е об ход и м о о тлож ить.

В рач неотл ож но й пом ощ и по прибы тии по л у ча е т краткую и нф о р м а ц и ю и д а л е е стан ови тся во


гл аве м е д и ц и нски х действий.

Рис. 1.2.1 А на м н ез

О п р о с па ци е нта т р е б уе т чуткости, с о дно й стор о ны , и


н а стор ож е нно сти в о тн ош е нии м ед и цински х проб лем, с другой
стороны . ..Л
« Р а сскаж и те о ва ш и х ж а л о б а х » /« К а ко в а

Г ; Я ,
п р и ч и н а в аш его вы зова?»
« К а к и зм е няю тся ваш и си м птом ы с т е ч е н и е м
врем е ни ?» (начало, б е сси м пто м ны й период,
нарастан и е)
«У вас бы л о что-то по д о б но е р аньш е?»
«Ч то вы пр ед при н им а л и ранее?»

Рис. 1.2.2 П ервы е де й стви я по сле сб о р а а нам не за

М е д и ц и н ски е м ероприятия: П ервая инф о р м а ци я для Т а кти че с ки е сооб ра ж ени я:


по д гото вка или на лож ение па ци е нта и р о д ств енн ико в о рган иза ц и я тр а н сп о р ти р о в ки
ве но зн ого доступа ; р егистрация (о стор о ж н о с п р е д п о л о ж т -е л ь н ы м и (пр о сты н я, носилки и т.д.); м есто
Э КГ; вы бор л е кар ствен ны х ди а гн оза м и ) в ста ц и о н а р е зап ра ш и ва ется
пр еп ар ато в че ре з це н тр а л ь н ую стан ци ю

dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
13
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
1.2. Обследование и наблкщение çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI

ванное», при неадекватной реакции как «спу-


Часто уже ло данным анамнеза можно танное», а при отсутствии реакции даже на бо-
определить программу дальнейших дей- левые раздражители «без сознания».
ствий, в которую входят обеспечение ве- Д альнейш ая оценка состояния сознания
нозного доступа, регистрация ЭКГ, пульс- осущ ествляется при помощ и шкалы комы
оксиметрия, первая информация о пациентах Глазго но следующим параметрам: открытие
и родственниках, тактический выбор цели глаз, вербальная реакция и движение конеч-
транспортировки и т.д. (рис. 1 .2 .2 ). ностей (табл. 1.2.2).

При показателе шкалы комы Глазго s 8 , как


Осмотр
правило, имеются показания к интубации. _
Общее клиническое обследование
О сновные положения
Дополнительно оценивается реакция зрачков.
При клиническом обследовании врач соот-
О пределяю т форму и размер (анизокория)
носит субъективную симптоматику больного каждого зрачка, прямую и сочетанную реак-
с объективными признаками заболевания. цию на свет и реакцию конвергенции (суже-
Всегда следует находить компромиссное ре- ние зрачков при приближении предмета).
шение при столкновении чувства стыдливости В отсутствие подозрения на неврологиче-
пациента и медицинских показаний. Каждый ские заболевания для начала достаточно ориен-
этап обследования сначала нужно объяснить тировочного неврологического обследования.
пациенту. Однако в дальнейшем неврологические пока-
затели должны постоянно контролироваться.
К общему обследованию относятся:
- осмотр, Дыхание
- аускультация (выслушивание), У пациента без сознания дыхание оце-
- пальпация (ощупывание), нивается в ходе осмотра, выслушивания
- перкуссия ГпростукиваниеУ и пальпации Грис. 1.2.31.

Уже при сборе анамнеза пациента осматри- Г олову пациента берут за лоб и подбородок
вают. Оцениваю т цвет, тургор и цотливость и слегка запрокидывают назад. Глядя на груд-
кожи, определяют цвет склер, в цекоторых ную клетку пациента и прислушавшись,
случаях обращ аю т вцимацие ца особеццости оцениваю т наличие ш ума дыхания и
дыхация (цацример, слышимые хрипы или движ ения грудной клетки; в некоторых
свист) или характерный запах (алкоголя). случаях сразу же начинаю т искусственную
вентиляцию легких через маску или изо рта в
рот. Необходимо обращ ать внимание на
Базисное обследование включает оценку симметричность движ ений рудной клетки,
сознания, дыхания и кровообращения. отсроченные и меньшей амплитуды движения
с одной стороны грудной клетки
Базисное обследование осущ ествляется во свидетельствую т, особенно после тупой
всех случаях в обязательном порядке, чтобы травмы, о развитии (гемо)пневмоторакса.
не пропустить сопутствующие симптомы, Д ля аускультации нужно обеспечить ти -
нередко требующие неотложной помощи, на- шину. Следует обратить особое внимание на
пример, шок. симметричность дыхательных шумов, на-
в ходе осмотра и но окончании обследо- личие хрипов и дополнительных шумов. П о-
вания принимается реш ение о дальнейш ем мимо нормального везикулярного дыхания
ходе оказания помощи. различаю т влажные хрипы (при инфекцион-
ной патологии, застойных явлениях в легких,
отеке легких), свистящ ие и жужж ащ ие хри-
Сознание
пы (при бронхиальной астме), ослабление
Сначала с пациентом начинают громко дыхания вплоть до его полного исчезновения
разговаривать, в некоторых случаях по- при астматическом статусе («немое легкое»).
тряхивают его за плечи. При пневмотораксе дыхание либо резко
ослаблено, либо отсутствует.
При адекватном вербальном ответе состояние
сознания сначала оценивается как «ориентиро-
14
1.2. Обследование и наблкщение

Таблица 1.2.2 Оценка глубины комы и неврологических дефицитов по шкале комы Глазго.
Всегда оценивается самый лучший результат пациента в каждой категории реакций
Балл
Признак Реакция

Открытие глаз Самостоятельная 4


После оклика 3
В ответ на болевой раздражитель 2
Отсутствует 1

Наилучшая Направленная по требованию б


Направленная в ответ на болевой раздражитель 5

Ненаправленная в ответ на болевой раздражитель 4

Сгибательные механизмы 3

Разгибательные механизмы 2
Движение отсутствует 1

Вербальный ответ Ориентируется 5


Спутанность 4
Неадекватный 3
Непонятный 2
Отсутствует 1

Максимальное число баллов 15

Рис. 1.2.3 Дыхание

Орган Вид Оцениваемая

Г-
чувств наблюдения функция

«Зрение» Осмотр Движения грудной клетки,


кожа, слизистые, конечности,
наполнение вен, зрачки

V «Слух» Перкуссия Работа сердца

(
Аускультация Дыхание

«Ощуще- Пальпация Пульс, температура.


ние» дыхание

Рис. 1.2.4 Кровообращение. После оценки


сознания и дыхания исследуется система
кровообращения

Контроль пульса в области


лучевой артерии
Контроль пульса на сонных
артериях

ЭКГ

15
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
1.2. О б сл е д о в а н и е и на блю д ен и е çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI

К р ов оо б р ащ ени е • Осмотр с головы до ног для исключения


грубых повреждений, включая тупые трав-
П осл е оце нки со зн ан ия и ды ха ни я и с с л е д уется
мы грудной клетки, живота и позвоночника.
с и с т е ма кро в о о б р а щ ения (р и с . 1.2.41.
• Пальпация |рудной клетки и ж ивота для
исключения кожной эмфиземы и уже
К исследованию системы кровообращ ения развивш ихся перитонеальных симптомов
относятся контроль пульса, аускультация (редко), ориентировочная оценка стабиль-
сердца и измецецие артериальцого давлеция: ности тазового кольца цутем умереццого
• Пульс сцачала цальцируется ца цериферии сагитгальцого и латеральцого цадавлива-
в области лучевой артерии, оцениваю тся ция ца тазовые гребци, а также обследо-
его частота, ритмичность и наполнение. вацие цозвоцочцика и цочечцых областей
• Если пациент без сознания или перифери- ца цредмет болезцеццости.
ческий пульс не пальпируется, оценива- • Двустороццяя аускультация и перкуссия
ется пульс на сонных артериях. Для этого грудной клетки и легких для исключения
двумя пальцами ощ упывается ш ея сбоку выраженного пневмо- или гемоторакса.
на высоте гортани. • Пациента в сознании просят пош евелить
• Если не обнаруживается пульс на сонных конечностями; при отсутствии сознания
артериях, следует исходить из предполо- конечности пальпирую тся и смещ аются
ж ения о наличии остановки кровообраще- пассивно.
ния и приступать к реанимационным ме-
роприятиям. Ориентировочное общее обследование сле-
• При пальпируемом пульсе производится дует провести как можно раньше; в некото-
аускультация сердца. Сердцебиецие оце- рых случаях оно заверш ается уже в тран с-
цивается вместе с цульсом (и ЦО возмож- портном средстве. Пациента при необхо-
цости, вместе с картицой ЭКЕ) для ис- димости раздевают, для предотвращ ения
ключеция цаличия дефицита пульса, затем переохлаждения кабину транспортного сред-
обращ аю т внимание на сердечные шумы, ства подогревают.
хотя па доклиническом этапе наличие сер-
дечных шумов нельзя на должном уровне О стры й ж и вот
пи диагностировать, ни лечить.
Как правило, требуется осмотр, осторож-
Специальное обследование ная пальпация и аускультация. Особое
П ол и тра вм а
внимание следует обратить на экстрааб-
13 несчастных случаях на работе и в авто- доминальные причины боли в животе.
м обильных авариях часто страдаю т относи-
тельно молодые люди. В этих ситуациях не- Сильные боли в животе, часто в сочетании с
обходимо сразу ж е обеспечить собственную рвотой и тошнотой, являются важнейшими
безопасность и безопасность окружающих. симптомами острого живота.

Н еврологическое обследование П атогенез


Существует риск, что врач будет полно-
неврологического заболевания
стью поглощен предположительной трав
(кровотечение, ишемия, опухоль, воспале-
мой и оставит незамеченными важные со-
ние, интоксикация, метаболические наруш е-
путствующие изменения, в связи с этим
ния) на доклиническом этапе часто устано-
всегда следует проводить осмысленное
вить нельзя. Тем не менее неврологическое
ориентировочное объективное обследо-
обследование в сочетании с данны ми анам -
вание (рис. 1.2.5)
неза и объективного осмотра мож ет дать
важную информацию:
• Оценка общ его статуса (сознание, цвет • При подозрении па раздраж ение менинге-
кожи, дыхание, характер дыхания, кон- алъных оболочек (субарахноидальное кро-
троль пульса), иногда дополняемая осмот- вотечение, менингит) нагибание головы
ром конъюнктив. Оіраничспо появлением боли (рис. 1.2,6).
• При наруш ениях сознания производится При раздраж ении поясничного отдела
ориентировочное неврологическое об- (как при 1рыжс межпозвоночного диска)
следование с оценкой сознания по шкале оценивается симптом Ласега: пассивное
комы Глазго (ЕЛКЕ), моторной деятельно- поднимание выпрямленной ноги блокиру-
сти с двух сторон и реакции зрачков. ется развитием боли.
16
1.2. О б сл е д о в а н и е и на блю д ен и е

Рис. 1 .2.5 П ол и тра вм а - о р и е н ти р о во чн о е о б с л е д о ва ни е

В се члены сп а сате л ьно й ком анды долж ны по м н и ть о со б ствен ной безоп асно сти
и не д о лж ны стать источн ико м д о по л н и те л ьн о й о пасности. При не об ход им ости сл е д уе т до ж д а ться
о б е спеч е ни я б е зоп асно сти м еста пр ои сш е стви я или пр ои зве сти э в а куац и ю п о стра да вш е го

О бс л е д о ва ни е

О б с л е д о в а н и е ч е ре па и л и ц а для
о б на руж е ния ран и откр ы ты х
повреж дений.

О см отр ротовой полости.


О чиш ,ение ротовой полости.
О це нка по дви ж но сти ш ейного
И м м о билиза ция ш е йно го отд ел а
о тд е л а по звон очн ика д о лж на
по звон очн ика на самом
пр оизво д иться под
р аннем этапе.
р е н тген ол огич ески м контролем
в ус л о ви ях стац и она р а. О см отр
пл ече в о го пояса, рук и всех
суставов, при о тсутствии
ви дим ы х по вр еж де ний
возм ож но д ви ж е н и е в них.
И сходя из хара кте р а
по вр еж де ни я, оце ни вае тся
О б с л е д о в а н и е грудной
кровопотеря.
клетки и т а за при помош,и
па л ьпа ц и и и ком пр есси и /
на пр е д м е т вы явл ения
целостности;
затем па л ьпи р у етс я живот.
О см отр ниж них конечн осте й
п р ои зво д и тся т а к же, как и
верхних.
П ац и ент по во ра чи вае тся на бок, П ри п о д о зре ни и на по в р еж д е ни е
о б с л е д у е тс я спи на и ш е й но го о тд е л а по зв он оч н ика или
па л ьпир уется позвоночник. тр а в м у кон ечн ости о це ни вае тся
О б л а с ть по чек о ц е ни вае тся на к ро в о ток (п е р и ф ер и ч е ска я
пр е д м е т б о л е зне нно сти при пул ьсаци я), дви гате льн ая
по кол а чи ва н и и . а кти вн о с ть и чувстви тел ьно сть.

17
1.2. Обследование и наблкщение

доха (petC02) и изменение парггиальною дав-


В отсутствие информации о концентрации ления углекислого газа в выдыхаемом воздухе
гемоглобина рваОг ничего не говорит о на- (1.2.11). При нормальном газообмене в легких
сыщении гемоглобина. В связи с этим изме- petCO. соответствует рА С 02, сходным с
ненные гемоглобины СО-гемоглобин и мет- РаС02.
гемоглобин обычными аппаратами с техно-
логией абсорбции двух волн расцениваются
[ как «оксигенированные», поэтому результа- Капнография показана при всех видах
ты измерений данных аппаратов при отрав- контролируемой искусственной вентиляции
лении СО и веществами, приводящими к об- легких. При нормовентиляции стремятся к
разованию метгемоглобина. бесполезны. показателю реЮОг 35-40 мм рт.ст.

Сенсоры можно накладывать на пальггы рук Капнофафия также позволяет оггенить:


и ног, мочку уха и на крыло носа. Дополни- - положение и плотность трубки.
тельно получаемая плетизмограмма позволяет • технические проблемы,
ориентировочно мониторировать гемоди- • наругпение вентиляггии и элиминаггии
намические показатели, такие как артериаль- углекислого газа, например, при ХОБЛ,
ное давление и объем ггиркулируюгггей крови. • возникаюгггее самостоятельное дыхание,
• динамические изменения кровообрагггения,
такие как эмболия легочной артерии и дру-
В норме показатель рваОг составляет 96-
гие выраженные изменения минутного
98%. Из-за S-образной формы кривой
сердечного выброса (снижение реІСОг при
связывания кислорода при уровне
падении и нарастание показателя при по-
psaO2<90% (что соответствует Ра02 около
вышении минутного сердечного выброса).
60 мм рт.ст.) возникает недостаточность
притока кислорода.
Базисная помощь
Этим термином обозначаются следуюгггие ме-
Недостаточность кислорода диагностируется роприятия, осугггествляемые у всех больных
при HO M O irjH пульсоксиметрии значительно в рамках неотложной помоггги:
раныпе, чем по клиническим признакам • анамнез,
(ггианоз). Кроме того, пульсоксимефия обе- • объективное обследование,
спечивает постоянное мониторированис м е- • регистраггия ЭКГ,
ханической работы сердгга, превосходягггее • измерение артериального давления,
по качеству ЭКГ-мониторинг (ЭКГ ф икси- • пульсоксиметрия,
рует электрическую активность без пульса). • обеспечение кислородом,
Однако сугггествуют многочисленные пре- • венозный доступ,
пятствия для использования: смегггение, ар- • капнография (при искусственной вентиля-
тефакты при движении, снижение перфузии ции),
конечностей, аритмии и лак на ногтях. • определение концентрации глюкозы в кро-
ви (при нарушениях сознания и у больных
Глюкоза крови сахарным диабетом).

Измерение концентрации глюкозы крови


Литература
обязательно у всех пациентов без сознания
Adams Н А Baumann G, Cascorbi 1. Ebener С, Em-
и больных сахарным диабетом; часто оно
mcl М, Qeiger S, Janssens U, Klima U. Klippe HJ.
производится стандартно при наложении Knocfcl WT, Maix G, MtUler-WenJan U, Tape HC,
венозного доступа. Pick J, Prange П, Roesner D. Rotb B, Scburbolz T,
Standi T, Teske W, Vogt PM, Werner GS. Windolf J.
Определение производится мри ПОМОІГГИ те- Zander R Zerkowski HR und die lAG Scbock: Zur
стовых полосок и капли крови. Гипоглике- Diagnostik und Tbcrapic der Scbock formen Emp-
мия корректируется немедленно, гиперглике- feblungen der Interdis/iplinarcn Arbeitsgmppe
мия устраняется только на клиническом эта- Scbock der DIVI - Teil 1: Vorbemerkung. Moglicb-
пе в соответствии с ее этиологией. kcilen und Grenzen des diagnostiscben Insinimen-
tariums. Anastbesiollntensivmcd 2005;46:63-9.
Капнограф ия Trappe HJ: КофсгІісЬе Unlersucbung Monitoring;
При ПОМОІГГИ капнографии определяется паргги- Gnmdlagen In: Leuwer M, Scbtirmeyer TH, Trap-
альное давление углекислот газа в конгге вы- pe Ш. Zuzan О (Hrsg.). Cbeckliste Interdis/iplinSrc
blensivmedizin Stuttgart: Tbicmc 2004.

18
1.2. Обследование и наблюдение

Рис. 1.2.10 Принцип измерения при пульсоксиметрии


рА: пульсационная абсорбция
артериальной кровью во время ^
систолы

прА: непульсационная абсорбция


артериальной фовью во время
диастолы

V:
Т:
абсорбция венозной кровью
абсорбция тканями (костями,
I
жировой тканью, мышцами, С
хрящами и т.д.)

Разница между максимальным


показателем пульсационной
артериальной абсорбции
(pA+npA+V+T) и базисной абсорбцией
р Время
(npA+V+T) дает артериальную
пульсацию, по которой определяется насыщение артериальной крови кислородом.

Рис. 1.2.11 Нормальная капнограмма

А-В (фаза I): начало выдоха, мертвое пространство трахеи

В-С (фаза II): начальная фаза выдоха, быстрое нарастание концентрации углекислого
газа в выдыхаемом воздухе за счет притока альвеолярного воздуха с
быстрым подъемом кривой

C-D (фаза III): завершение выдоха, экспираторное плато за счет гомогенности


альвеолярного воздуха

D: Показатель концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе


(максимальный уровень)

D-E (фаза IV): фаза вдоха

IV

19
1.3 Общие методики

Остановка кровотечения и повязки Н алож ение ж гут а последнее средство. Для


Определение предотвращ ения повреж дения сосудов и
нервов ш ирина ж гута долж на составлять
Вне зависимости от механизма повреж дения и
минимум 5 см. М ожно наложить манжету от
варианта раны различаю т открытые (с разрывом
аппарата для измерения давления выше
кожных покровов) и закры тые травмы. Если травма места кровотечения (не накладывается на су-
сопровождается открытием полостей организма, став) и накачать ее на уровень 300 мм рт.ст.
речь идет о проникаю щем ранении. Время наложения записывается. Наложение
Основы заж има па сосуд выполняется только при
Каждая травм а принципиально несет в себе продолжающ емся угрожаю щ ем ж изни кро-
четыре вида опасности для пациента: (вы ра- вотечении.
женное) кровотечение, повреждение важных
органов, сильная боль и ворота для проник- Проникающие раны
новения инфекции. Целью лечения ранений в Застрявшие предметы накрываются и фик-
условиях неотлож ной помощи является сируются; при этом избегаю т их смещения.
уменьш ение или устранение выш еназванных Предметы не удаляются, так как они тампо-
рисков и выбор необходимого стационара. нируют рану и уменьшают кровотечение; в
связи с этим при удалении возможно допол-
Очищение раны, включая удаление ино-
нительное повреждение.
родных тел, за исключением ожогов щело-
чами или кислотами, не производится.
Ампутационные травмы
• Для предотвращ ения дополнительного за- А мпутат сохраняется. Консервация и транс-
грязнения рана закрывается стерильной портировка но возможности производятся в
повязкой, как правило, достаточно сте- коробке для реплантата, имеющ ей двойные
рильного компресса. Следует избегать стенки и сохраняющей сухой холод 4°С (рис.
сложных повязок, требую щ их времени КЗ.4). Ампутат без обработки упаковывается
для наложения. в стерильный перевязочный материал. Для
• Обезболивание достигается приданием по- предотвращ ения замораж ивания ампутат не
ложения покоя поврежденной части тела. должен вступать в прямой контакт с
источником холода.
Сильное кровотечение следует останав-
Повреждение сонной артерии
ливать.
Из-за соединения повреж денной сонной ар-
Кровотечение уменьшается за счет возвы- терии с противоположной через вилизиев ар-
шенного положения конечности (рис. L3.1), териальный круг кровотечение мож ет быть
Рана сдавливается и при необходимости из дистального и проксимального концов. В
пережимается кровоснабжающ ий ее сосуд связи с этим необходима большая площадь
(рис. КЗ.2). давящ ей повязки.
Затем наклады вается давящая повязка
(рис. ЕЗ.З). При недостаточной эффектив- Высокая ампутаиря нижней
ности используется дополнительный д а- конечности
вящий валик. Необходимо избегать застоя При неэффективности или невозможности
крови. прямого сдавления раны методом выбора
является прижатие брю ш ною отдела аорты
к позвоночнику на высоте пупка.

20
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.1 Возвышенное положение Рис. 1.3.2 Артерии и точки пережатия

A.carotis А.

с
axillaris А.

brachialis А.

brachialis

Рис. 1.3.3 Давящая повязка

Ампутат в марлевом бинте во


внутреннем мешке, сухой лед и
вода во внешнем мешке.
Температура около 4°С

А. poplitea

А. tibialis posterior

А. dorsalis pedis _

Рис. 1-3.4 Хранение ампутата

21
1.3 Общие методики

Положение Возвышенное положение головной части


Основы тела на 30°

Если нет каких-либо экстренных медицин- Положение показано только у пациентов


ских показаний для придания определен- с черепно-мозговой травмой при доста-
ного положения пациенту, он занимает точном церебральном давлении перфу-
удобную для него позу. зии (систолическое артериальное давле-
ние > 1 20 мм рт.ст.) (рис. 1.3.7).

• Обеспечить место и безопасность для па- Данное положение служит для оптимизации
ггиента, не оставлять его в положении стоя венозного оттока от головного мозга и сни-
или в нестабильном сидячем положении, ж ения внутричерепного давления:
например, на табуретке (опасность паде- • головная часть тела поднимается на 30°,
ния при помутнении сознания). • голова фиксируется в нейтральном поло-
• Для немедленной эвакуаггии паггиента из жении.
опасной зоны применяется прием Раут ека
(рис. 1.3.5). Положение С опущ енной головной
• При подозрении на повреждение позво-
част ью тела
ночника необходима немедленная иммо-
билизаггия. Положение с опущенной головной частью
• М етодики укладывания паггиента обычно тела (рис. 1.3.8) показано для пациентов
комбинируются друг с другом (например, со сниженным объемом циркулирующей
иммобилизаггия ідейного отдела позвоноч- крови.
ника и положение как при шоке).
• При комбинированных травмах или забо-
За счет увеличения венозного притока (ау-
леваниях, при которых принципы уклады-
тотрансфузия) повыш ается преднагрузка на
вания пациента противоречат друг другу
(например, черепно-мозговая травма и ги- сердце:
поволемический шок), пациента уклады- • головцой коцец цосилок оцускается цод
ваю т в нейтральное положение на спине. углом 15°,
• в качестве альтерцативы можцо цодцять
Оставление в найденном положении цод углом 45° только цижцие коцечцости,
• цри тяжелой травме цозвоцочцика, таза и
Пациента оставляют в найденном положе- ниж них конечностей угол придается по
нии при подозрении на травму позвоноч- всей длине тела пациента, что может
ника, что предотвращает вторичные по- затруднять дыхание за счет давления орга-
вреждения. нов брюшной полости на диафрагму.

• П ациент сначала фиксируется на лопаст- Положение с приподнятой головной частью


ных носилках. тела
• Затем необходима временная иммобилиза-
Положение с приподнятой головной ча-
ция на вакуумном матрасе.
стью тела (рис. 1.3.9) показано при травме
Стабильное положение на боку грудной клетки, кардиогенном шоке, оте-
ке легких, бронхиальной астме и гиперто-
Стабильное положение на боку (рис. 1.3.6) - ническом кризе;
первое что надо сделать для профилактики
аспирации у пациента в спутанном сознании
При травме грудной клетки газообмен
или находящегося без сознания. можно улучш ить за счет положения на
поврежденной стороне При кардиогенном
шоке, гипертоническом кризе и отеке
При сохранении самостоятельного дыхания
легких за счет снижения обратного
дыхательные нуги остаются свободными, так
венозного притока снижается преднагрузка
как ротовая полость представляет собой самую
на сердце. Эф ф ект усиливается за счет
глубокую точку тела и рвотные массы и кровь
вытекают пассивно. Прибывший на место про- опущ ения ног (полусидячее положение).
исшествия врач должен немедленно обеспе- При бронхиальной астме облегчается
чить проходимость дыхательных путей. подклю чение дополнительной ды ха-
тельной мускулатуры.

22
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.5 Прием Раутека

Л / .

Предплечье не обхватывается,
оба больших пальца лежат сверху

Рис. 1.3.6 Отабильное положение на боку

Рис. 1.3.8 Положение с опущенной головной частью тела


При тяжелой травме позвоночника, таза и
нижних конечностей угол придается по всей
длине тела пациента. Необходимо помнить,
что это может затруднять дыхание за счет
давления органов брюшной полости
К.

%
Рис. 1.3.9 Положение с приподнятой головной
Эффект усиливается за счет
опущения ног (полусидячее
положение)

23
1.3 Общие методики

Положение конечностей Прилагаю положили покоя требует работы не-


скольких спасателей. Как правило, сотрудники
При артериальном тромбозе показано по- спасательных служб хорошо знакомы с имею -
ложение с опущенной пораженной конеч- щимися средствами и материалами и умеют с
ностью; при венозном тромбозе, а также при ними обращаться. Таким образом, задача вра-
кровотечении необходимо возвышен- ча заключается не в личном участии придания
ное положение конечности /рис. 1.3.101. положения покоя, а в руководстве и наблюде-
нии за действиями других сотрудников.
Опущенное положение конечности приводи!
к повышению кровотока в коллатеральных Повреждение шейного отдела
сосудах. Возвышенное положение уменьш а- позвоночника
ет артериальный кровоток и усиливает ве-
нозный отток. Предотвращ ает повреждение При подозрении на повреждение шейного
конечности, обусловленное давлением. отдела позвоночника необходимо на-
ложение защитного воротника на этот отдел
Положение с подколенным валиком (например, «Stiffneck»),

Пациентам с «острым животом» и травмой


Необходима постоянная тренировка для овла-
живота подкладывают подколенный валик. дения методикой иммобилизации, особенно
в сочетании с задачей снятия мотоциклетно-
За счет расслабления мышц ж ивота умень- го ш лема у пострадавш ею (рис. 1.3.11), так
ш ается раздраж ение брюшины. как действия должны выполняться в течение
менее 1 мин (рис. 1.3.12);
Положение на левом боку • Для правильного наложения защитного
воротника необходимы два спасателя.
Беременные на последнем триместре • Спасатель А иммобилизирует голову при
обычно укладываются при помощи подушки помощи легкого подтягивания за шлем и
под поясничный отдел в положение на нижню ю челюсть.
левом боку. • Спасатель В открывает шлем, снимает при
необходимости очки, расстегивает' ремень
под подбородком и берет функцию иммо-
За счет этого уменьш ается давление матки
билизации на себя при помощи обхватыва-
на брюшной отдел полой вены и усиливается
ния области заты лка и шеи.
венозный приток к сердцу.
• Спасатель Л осторожно снимает шлем и
берет иммобилизацию на себя.
Положение покоя
• Спасатель В затем накладывает защ итный
Основные положения
воротник.
Все пораженные части тела должны нахо-
диться в положении покоя. Другие травмы позвоночника
Травмы в грудном отделе позвоночника бла-
Целью является предотвращ ение развития
годаря стабилизирующ ему действию груд-
дополнительных повреждений и ум еньш е-
ной клетки встречаются редко. Травмы в по-
ние болевого синдрома;
ясничном отделе вследствие прямой тупой
• Принципиально раны обрабатываю т до
травмы часто локализуются в зоне торако-
иммобилизации.
• Необходимо удалить украш ения (прежде люмбального перехода.
веет кольца). Вне зависимости от предположительного
• Кровообращ ение, моторику и чувстви- уровня перелома пациенты с подозрением
тельность проверяю т до и после им м оби- на травму позвоночника перекладываются
лизации. при помощи лопастных носилок и
- При переломе фиксирую тся проксималь- транспортируются на вакуумном матрасе
ный и дистальный суставы. или на доске («Spineboard») (см. рис 1.3.13 и
• Необходимо адекватное обезболивание, 1.3.14). На доклиническом этапе репозиция
особенно при репозиции. костей не производится.

24
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.10 Положение конечностей при

При артериальном тромбозе показано положение с опущенной


пораженной конечностью; при венозном тромбозе, а также при кровотечении
необходимо возвышенное положение конечности
Рис. 1.3.11 Снятие шлема и стабилизация шейного отдела позвоночника

1. Спасатель А иммобилизирует голову


при помощи легкого подтягивания за
шлем и нижнюю челюсть

* 2. Спасатель В открывает шлем, снимает


при необходимости очки, расстегивает
ремень под подбородком и берет функцию
иммобилизации на себя при помощи
обхватывания области затылка и шеи

Рис. 1.3.12 Наложение защитного воротника на шейный отдел позвоночника

I
1

ь А осторожно снимает шлем и берет


иммобилизацию на себя

4. Спасатель В затем накладывает


защитный воротник
25
1.3 Общие методики

Травмы конечностей шая фиксация доступов, предотвращ аю щ ая


их случайное смещ ение или выпадение.
Переломы с видимым смещением, а также
У новорожденных и маленьких детей
при нарушении кровообращения, моторики
пункция сосудов невозможна, поэтому не-
или чувствительности (сравнение с двух сто-
обходимо использовать альтернативные пути
рон) репонируются уже на доклиническом
введения лекарственных препаратов: внутри-
этапе под адекватным обезболиванием.
костное, эндотрахеальное, эндобронхиаль-
ное и ректальное введение, а также через пу-
• Репозиция производится за счет натяжения почную вену.
по длинной оси. По гигиеническим соображ ениям обяза-
• По окончании репозиции результат фикси- тельно использование перчаток и защ итных
руют. Для фиксации используют вакуум- контейнеров для использованных канюль.
ные шины, раздуваемые шины, покрытые Место пункции стерилизуют, канюля надеж-
пенопластом алюминиевые шины и ваку- но фиксируется.
умный матрас. Обеспечение доступа к центральным ве-
• Важнейшим признаком успешной репозиции нам или артерии требуется чрезвычайно ред-
является восстановление кровообращения. ко. Риск пункции артерии или центральной
вены (потеря времени, неправильная пунк-
Введение лекарственных средств и ция, опасность инфекции) и ожидаемые пре-
имущ ества следует тщ ательно взвесить.
доступы к сосудам
Предисловие
В рамках неотложной помощи для введения Целью является обеслечение лациента
лекарственных средств наряду с (перифери- слециальным транслортом и необходимы
ческими) венозными доступами возможно ми лекарственными средствами. _________
эндотрахеальное, эндобронхиалыю е, вну-
трикостное и ректальное введение лекар-
ственных средств. Пероральное введение
Периферический венозный доступ
препаратов из-за замедленного начала дей-
ствия и невозможности приема, как правило, Периферический венозный доступ обес
не используется; исклю чение составляет печивается практически во всех неотлож
прием внутрь активированного угля при от- ных ситуациях и служит для введения ле
равлениях. карственных препаратов и инфузии.
Периф ерический венозный дост уп (см.
рис. 1.3.15) является самым распространен-
Временные каню ли выполнены из пластика
ным и самым надежным способом введения;
он обеспечивает точное введение ж идкости и имею т различный диаметр с соответствую-
и лекарственных средств пациентам, кото- щей разницей скорости потока (рис 1.3.16).
рые принимать препарат не могут (потеря Внутри них находится острая внутренняя ка-
сознания, рвота), не должны (неясная интра- нюля, которая после пункции удаляется.
абдоминальная патология или травма) или
не хот ят (состояние возбуждения). Необходимо выбирать самый широкий и
надежный доступ. В сомнительных случаях
В спасательной службе периферический предпочтение отдают надежным канюлям
венозный доступ обеспечивается и в от- меньшего диаметра. У пациентов в шоке
сутствие острой необходимости во введении устанавливаются, как правило, два или три
лекарственных средств, для того чтобы при доступа большого диаметра.
срочной необходимости доступ был уже
готов. • Тьшьная поверхность кистей, предплечье и
локтевые сгибы (рис. 1.3.17) лучш ие
Обеспечение венозного доступа в неудобны х места для пункции; в качестве альтерна-
условиях (несчастный случай, кровотечение, тивы могут применяться вены тыла стопы
реакция защ иты) требует навыка, так как или лодыжек.
периферические сосуды в условиях « Пункция должна выполняться в самом
гиповолемии или гипотермии найти доста- дисталыюм отделе, чтобы при неудаче
точно сложно. Тем важнее становится хоро- имелась возможность более проксималь-

26
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.13 Укладывание в прежней позиции


(лопастные носилки
Точки поворота:
- плечевой пояс -
таз
- колени

А У
>
і " г

/ .
■■■ /

Pwf. 1.3.14 і№к к (Л4НЯ г м ц ім м т л


и ГТ«Р«|ІХ>Щ<>Н)ІЄ rri)
НД М нуумный нлгрдх /

27
1.3 Общие методики

ной пункции. Пункции в области травм Эндотрахеалъное введение При СЛ?


или шунтов сосудов не выполняются. обеспечение проходимости дыхательных
• в случае застоя венозной крови сосуды путей имеет больш ее значение по сравнению
пунктируются либо напрямую, либо каню - с обеспечением сосудистого доступа, так как
лей. При сложных условиях для пункции у важные для неотложной помощи
пациента с толстой кожей и т.д. сначала лекарственные средства адреналин и
канюлю вводят под кожу, а уже затем она атропин (в более высокой дозе и в разве-
вводится в сосуд (рис. 1.3.18). дении) м огут быть введены через эндотра-
• После получения крови каню ля вводится хеальную трубку. Тем не менее обеспечение
глубже на 1— 2 мм, а далее одновременно с венозного доступа обязательно, поскольку
удалением стального проводника вводится он позволяет точнее дозировать препараты и
вплоть до самой головки. оценивать эффект.
• После снятия ж гута для контроля внутри-
сосудистого расположения канюли в нес Ц ент ральны й венозны й дост уп
вводится под давлением около 10 мл пол- Центральный венозный доступ (см.
ноценного электролитного раствора. Аль- рис. 1.3.19) выполняется только в случае
тернативным методом контроля является невозможности других способов введе-
снижение уровня инфузии ниже уровня ния и при условии достаточного опыта
сердца и фиксация обрат нот тока крови. врача.
• При паравазальном положении в месте
прокола образуется скопление жидкости.
В связи с техническими трудностями, вре-
При пункции артерии из канюли кровь вы-
менными затратами и неудобством доступа
ходит пульсирующими толчками, инфузия
целесообразность этого метода на доклини-
либо крайне замедлена, либо вообщ е н е-
ческом этапе в целом сомцительца.
возможна. Кроме того, пациент жалуется
М ногополостной катетер вводится по
на боль в месте пункции.
проводнику Селдингера, что на доклини-
• Если каню ля не снабжена вентилем для
ческом этане с точки зрения гигиены также
присоединения шприца, подклю чается
вызы вает определенные вопросы. О днопо-
переходник минимум с трем я доступами и
лостной кат етер также проводится по про-
медленная инф узия полноценного
воднику или из стерильной упаковки через
электролитного раствора для поддержания
широкую пункционную канюлю, что пред-
проходимости доступа и разведения ле-
почтительно с гигиенической точки зрения
карственных средств.
(рис. 1.3.20). Однако скорость тока через
• Кайлю крови, полученную из конуса сталь-
такой катетер достаточно чала. В качестве
ной канюли, можно использовать ятя опре-
мест пункции рассматриваются w . basilica,
деления концентрации глюкозы в крови.
cephalica или jugularis externa:
• Пациенту в сознании перед пункцией вы-
При тяжелой ситуации (СЛР, шок) предпо- полняется инфильтрационная анестезия.
чтителен доступ через яремную вену, так • После пункции вены оснащенный гибким
как она ближе расположена к сердцу и обе- мандреном стерильно упакованный кате-
спечивает высокую скорость инфузии. тер под контролем ЭКГ и состояния боль-
ного осторожно вводится до достижения
верхней полой вены. При появлении экс-
• Пункция производится в положении на спи- трасистол центральный венозный катетер
не или с умеренно опушенным головным слегка подтягивается назад.
концом, голова пациента должна быть по- • Затем стерильная упаковка и внутренний
вернута в противоположную сторону. мандрен удаляются.
• При очень низком центральном венозном
- Внутрисосудистое положение контролиру-
давлении сущ ествует опасность воздуш -
ется легкой аспирацией крови и обратным
ной эмболии.
ее током при снижении уровня инфузии.
- Кроме того, нередко не зам ечаю т сдвиг • Катетер надежно закрепляется
канюли, например, при повороте головы, пластырем,
что приводит к инфузии в околососуди- обеспечивается стерильность места пунк
стые ткани. ции.
• Через широкие каню ли (13G или 14G) - Центральный венозный катетер дополня-
при необходимости можно установить ется трехходовым краном и подключается
центральный венозный катетер. медленная инфузия.
28
1.3 Общіе методики

Рис. 1.3.15 Набор для пункции

Рис. 1.3.16 Скорость тока и цветовая кодировка

Цвет Диаметр, мм и G Скорость тока, мл/мин

2.2-14G 345

1.7-16G 210

1,3- 18G 100

1,1 -20G 60

0,9 - 22G 35

0,7 - 24G 22

Рис. 1.3.17 Места пункции периферических вен

29
1.3 Общие методики

наложения доступа нередко требуют больше


Последним методом является пункция временных затрат и нервных усилий, чем не-
подключичной вены, которая также остается в медленная транспортировка в стационар.
раскрытом состоянии при недостаточности
объема крови. Ректальное введение
Несмотря на медленное всасывание при дан-
К классическим осложнениям относятся ном варианте введения, этот способ подходит
пневмоторакс, гемоторакс и воздушная эмбо- для детей с сохраненными защитными рефлек-
лия. Об осложнениях следует помнить в пер- сами, стабильными параметрами гемодинами-
вую очередь в тех случаях, когда мосле на- ки и дыхания. С суппозиториями знакомо боль-
чального улучш ения состояния наблюдается шинство детей, и они могут быть введены даже
выраженная отрицательная гемодинамиче- родителями. Однако время ожидания действия
ская или респираторная динамика. при ректальном введении диазепама или пред-
• При травмах грудной клетки всегда нужно низолона составляет около 10 30 мин.
пунктировать на стороне поражения!
• Для пункции по возможности пациент Периферический венозный доступ
укладывается в ш оковое положение.
• Кожа прокалывается в месте перехода сре- Как правило, удается пунктировать вены на
динной трети ключицы в латеральцую, тыльной стороне кисти, стопы, на лодыжке
цриблизительцо ца 2- 3 см каудальцее клю- (см. рис. 1.3.21) или на голове.
чицы.
• Затем шла цод цостояццой асцирацией • Пункция производится по тем же прави-
цод цлоским углом ведется в цацравлеции лам, что и пункция у взрослого пациента.
яремцой ямки. • Для предотвращ ения сглаживания вены
• При пункции подключичной вены легко кожу в месте пункции сильно растягивают.
аспирируется непульсирующ ая кровь. • Доступ стараются очень хорошо фиксиро-
• После постановки центральный венозный вать (рис. 1.3.22); при необходимости до-
катетер надеж но защ ищ ается (см. выше). полнительная фиксация обеспечивается
• Пункция на противоположной стороне по- повязкой и небольш ой шиной.
сле неудачи с одной стороны запрещается. • у ребенка без сознания часто удастся пун-
ктировать наружную яремную вену.
Бедренную вену, расположенную медиальнее • В крайнем случае можно попытаться пун-
бедренной артерии, также можно пунктиро- ктировать подключичную вену (только с
вать в ходе СЛР. одной стороны).

Арт ериальны й дост уп Постановка канюли в Внутрикостный доступ


артерию на доклиническом этапе не
Если не удается обеспечить перифериче-
производится. Если случайно происходит
пункция бедренной артерии, пластиковую ский венозный доступ, показана установка
канюлю оставляю т для последую щ его внутрикостной канюли, скорость тока через
применения в условиях стационара. Этот которую вполне сопоставима с венозным
доступ необходимо четко пометить как доступом (см. рис. 1.3.23).
артериальный (и, соответственно, не под-
ходящий для инъекций) и сообщ ить о нем Под колено подкладываю т подушку; сво-
при передаче больного. бодная рука располагается под местом
пункции, чтобы обеспечить опору.
Особенности у детей Пункция производится специальной каню-
Общие сведения лей (или твердой металлической канюлей)
И у новорожденных, и у маленьких детей, и на внутренней поверхности больш еберцо-
у детей школьного возраста предпочтительно вой кости в месте перехода верхней трети
обеспечение венозного доступа. Из-за на- кости в среднюю. Канюля направлена дис-
личия физиологической жировой прослойки тально (осторожно: зоны роста). А льтер-
и часто очень быстро развивающейся центра- нативное место пункции: выше внутрен-
лизации кровотока пункция для неопытного ней лодыжки с проксимальным направле-
врача становится очень сложной и даже невоз- нием канюли.
можной. Ребенок, находящийся в сознании, Троакар и канюля вводятся ввинчивающ и-
сопротивляется пункции, поэтому попытки ми движ ениями в пространство костного

30
1.3 Общие методики

Рис.1.3.18 Периферическая венепункция


7. Устранение застоя

8 . Повязка и фиксация
5. Введение канюли 9. Инфузия
1. Застой
6 . Удаление мавдрена
2. Дезинфекция
3. Натяжение кожи
4. Пункция

Рис. 1.3.19 Места пункции центральных вен

Рис. 1.3.20 Набор для постановки центрального


венозного катетера

31
1.3 Общие методики

мозга. При правильном положении удаст- кой гипоксия развивается остановка крово-
ся аспирировать кровянистое вещество. обращения. 13 этой фазе уже нельзя понять,
Л екарственные препараты вводятся в тех что наруш ения дыхания послужили этиоло-
же дозировках, что и при внутривенном гическим фактором.
введении. Для инфузии можно ис- Насколько едины ведущие симптомы на-
пользовать при необходимости манжетку для руш ения дыхания, настолько разнообразны
тонометра. его причины:
Введение через пупочную вену • наруш ение ггентральной регуляггии ды ха-
в первые три дня ж изни лекарственные пре- ния (например, ЧМ Т, инфекггия, отравле-
параты и инфузионные растворы можно вводить ние),
через пупочную вену (рис. 1.3.24). Для этого в • закупорка дыхательны х путей (например,
пупочную вену вводят каню ли размером 18G или болюсная аспираггия, отек, опухоль),
20G. Кровь долж на легко аспирироваться; • нарушение механики дыхания (например,
слишком глубокое введение каню ли может травма, фиброз),
привести к введению средств слишком близко к • наруш ение газообмена (например, отек
печени, чего следует избегать. легких, эмболия легочной артерии),
• нарушение транспорта кислорода (напри-
Обеспечение проходимости мер, отравление, анемия),
ды хательны х п утей и искусственная • паралич дыхательной мускулатуры (на-
вентиляция летких пример, отравление, травма диафрагмаль-
Ведущ ие симптомы и причины нарушений ного нерва).
дыхания
Наряду с наруш ениями кровообращ ения на-
руш ения дыхания являются самыми частыми Лечение нарушений дыхания заключается в
причинами или следствием ж изнеугрож аю - освобождении дыхательных путей, обес-
щей ситуаггии. О беспечение проходимости печении кислородом и при необходимости
дыхательных путей — приоритетная задача. искусственной вентиляции легких.
Прекращ ение поступления кислорода к го-
ловному мозгу очень быстро приводит к п о -
тере сознания, стойкому неврологическому О беспечение кислородом
дефиггиту или смерти.
Обеспечение кислородом обязательно
для всех пациентов в рамках неотложной
Важнейшая цель всех мероприятий заклю- помощи, даже в ситуациях без падения
чается в предотвращении гипоксии. psa 02

Вне зависимости от патогенеза сущ ествую т П ростая м обильная система обеспечения


общ ие симптомы, очевидные и без дополни- кислородом состоит из мешка под давлением
тельных методов обследования: с манометром, прибора, понижающ его дав-
• ггианоз, ление, и флоуметра. Сущ ествую т системы с
• одышка, различными давлением и объемом. В мешке
• ограничение дыхательных движений, объемом 2 л, заполненном под давлением
• ограничение дыхательного потока. 200 бар, содержится 400 л кислорода: при
максимальной скорости 15 л/мин этого объ-
Головной мозг реагирует на недостаток кис- ема хватает примерно на 25 мин.
лорода потерей сознания и последующ ей В зависимости от аппликатора и выстав-
остановкой дыхания; позднее расш иряю тся ленной скорости потока можно повысить
зрачки, которые перестаю т реагировать на РЮг до 1,0 (табл. 1.3.1). При применении вы-
свет. Одновременно наблю дается стрессовая сокой кон гген фаггии кислорода на вдохе не-
реакггия в виде повыш ения артериального обходимо использование лиггевой маски с ре-
давления и тахикардии. При стой- зервуаром и вентилем обратного захвата воз-
духа. Назальные зонды позволяю т достичь
РіОг только 0,4.

32
1.3 Общие методики

PtK. T . i J ’ Ч у н м ц м у Рк,. 1.3.22 Ф ш и л ц и » іи ч ж л н и п дочуггл


\ »
\

Л
>

......
■ л.

^ 4 ^
Рис. 1.3.23 Внутрикостный доступ

) V испЫклй-,
’ А* о т Ы ю к м

33 I
1.3 О б щ ие м етоди ки

Освобож дение дыхат ельных путей ар для кислорода или вентиль подачи кисло-
рода по требованию.
У пациента без сознания, лежащ ею на спи- • За счет непосредственно подключения
не, вследствие отсутствия тонуса мышц кислорода с высокой скоростью его прито-
осцовации языка цроисходит зацадецие язы- ка около 15 л/мин можно достигнуть
ка в ротоглотку с цоследую щ им мехациче- ЕіОгболее 0,4.
ским царушецием цроходимости верхцих • При использовании резервуара или венти-
дыхательцых цутей. Поцытки вдоха цриво- ля подачи по требованию ЕІ02 можно по-
дят к «црисасывацию» языка и стойкому ца- высить до 1,0.
руш ецию дыхация.
М еханическое нарушение проходимости М аски разделяются принципиально по кон-
верхних дыхательных путей часто устраня- струкции утолщ ения. Стандартная маска для
ется только за счет так называемого приема взрослого имеет 3-й размер. Для новорож-
Эсмарха (рис. 1.3.25): денных и маленьких детей выпускаются спе-
• Для ЗЮЮ голова запрокидывается, подбо- циальные маски. При правильно подобранном
родок поднимается и ниж няя челюсть вы- размере маска плотно прилежит к лицу.
тягивается вперед. • Маска обхватывается большим и указатель-
• Одновременно производят осмотр рото- ным пальцами (так называемый С-прием)
вой полости. и другими пальцами вперед и вверх подтя-
• При нормальной функции дыхания и сво- гивается ниж няя челюсть (рис. 1.3.26).
бодных дыхательных путях самостоятель- • Введение трубки Гуедела или Wendl значи-
ное дыхание восстанавливается. тельно облегчает вентиляцию (см. рис. 1.3.27
• Если при осмотре обнаруж иваю тся ино- и 1.3.28).
родные тела, остатки пищи, рвотные м ас- • Свободной рукой проводится вентиляция.
сы, кровь или слизь, голову поворачивают При эффективной вентиляции видны дви-
набок, рот раскрываю т крестовым прие- ж ения грудной клетки.
мом и содержимое ротовой полости аспи-
рирую т через толстый катетер или удаля-
Следует избегать применения больших
ю т салфеткой.
вентиляционных объемов, с повышени-
• Глубоко расположенные или плотно при-
ем объема увеличивается также давление
крепленные инородные тела можно уда-
вентиляции, которое может превысить
лить при помощи щипцов Мэгилла, цри
давление замыкания пищеводного сфин-
необходимости под контролем ларинго-
ктера, что приводит к раздуванию возду-
скопа.
хом желудка, оегургитации и аспирации.
М асочная искусст венная вент иляция

Дыхательный мешок и маска позволяют Поддержание проходимост и


еще до обеспечения надежной проходи- ды хат ельны х пут ей
мости дыхательных путей проводить эф- Показания
фективную контролируемую или поддер-
живающую искусственную вентиляцию. Пациенты с тяжелым помутнением созна-
Метод требует постоянной тренировки. ния или отсутствием сознания (ШКГ<8)
вследствие ослабления защитных реф-
лексов входят в группу риска аспирации
Кроме того, дыхательный м еш ок использу-
и нуждаются в поддержании проходимо-
ется и для контролируемой вентиляции при
сти дыхательны х путей.
надежно обеспеченной проходимости ды ха-
тельных путей. При помощ и специальной
насадки он позволяет присоединить к маске Методы различаются в зависимости от их
или эндотрахеальной трубке кислород и вен- сложности и надежности защ иты oi аспира-
тиль для предотвращ ения обратного вдоха. ции.
Часто имеются также вентиль PEEP, резерву-

34
1.3 О б щ ие м етодики

Т аб л и ц а 1.3.1 О б ес п е ч ен и е ки сл о р о д о м

П уть введения С ко р о сть тока , л/м и н но,

Н о совой зонд 3-6 0,3-0,4

П ро ста я м аска 5-8 0,4-0,5

М а ска с резервуаром 6-10 0,5-0,8

М а ска с резервуаром 14 0,9-1,0


и вентилем пр оф и л акти ки
о б р атно го ды хания

В ен ти л ь по т р е б о в а н и ю Т о л ько исти нно е 0,9-1,0


п о тре бл е ни е

М е ха ни ч еско е н а руш ен ие пр охо ди м о сти верхних за п р о ки д ы в а н и е головы (Ь) и п р и под ни м ани е


ды ха тел ьны х путей из-за зап а д е н и я о с нов ания я зы ка по д б о р од ка (с); о д н о в р е м е н н о пр ои зво ди тся
(а). В осста н о вл е н и е пр охо ди м о сти при помош,и о см о тр ротовой полости
пр и ем а Э см арха:

Рис. 1.3 .26 С -пр и е м при п о с та н о в ке д ы ха те л ь н о й

М а ска о бхва ты ва е тся б о л ьш им и


указа тел ьны м пальцам и. Д ругим и
па льца м и вперед и вверх
по д тягив ае тся ниж няя че лю сть

35
1.3 Общие методики

Простые методы поддержания проходимо-


сти дыхательных путей Оказывая помощь таким больным, можно
отклоняться от жесткой схемы интубации:
цель всех действий - обеспечение доста-
Эти вспомогательные методы поддержи-і точной оксигенации.
8 ают проходимость дыхательных путей
пациентов с нарушениями сознания, с Х агя лю бой врач неотложной помощ и дол-
сохраненным самостоятельным ды-нием. жен быть обучен проведению сложных ин-
Кроме того, они облегчают масоч-ую тубаций, в сомнительных случаях действует
вентиляцию. Они не обеспечивают за-иту от следующ ее правило: лучш е транспортиров-
аспирации. ка в условиях сохранения риска аспирации,
но на фоне достаточной оксигенации, чем не-
Особе ІШО распространены назофарингеаль- возможность вентиляции после введения в
ные гибкие трубки Wendl и орофарингеальные наркоз и мышечной релаксации.
жесткие трубки Гуедела (рис. 1.3.27 и 1.3.28).
Обе трубки поднимаю т основание язы ка от Практический алгоритм
стенки глотки (даже без запрокидывания
головы) и обеспечиваю! свободное прохожде- Даже в экстренных ситуациях нужно ста-
ние воздуха через просвет трубки. Трубка Гу- раться не спешить и обеспечить опти-
едела также создает защиту от прикусывания. мальные условия (например, перенос па-1
Орофарингеальные трубки нередко вызывают циента в машину).
рефлекторные позывы и рвоту. Назофаринге-
альные трубки переносятся легче, и им отда- Н а доклиническом этапе для эндофахсаль-
ется предпочтение в сомнительных случаях. ной интубации существует два принципиаль-
ных варианта:
Эндотрахеальная интубация • У пациента без сознания (Ш КГ=3) произ-
Основные положения водится так называемая экстренная инту-
бация без применения лекарственных пре-
Эндотрахеальная интубация является «зо-
паратов.
лотым стандартом» надежного обеспечения
• У пациента с показателем Ш КГ>3 уста-
проходимости дыхательных путей.
новка трубки требует введения в наркоз и
при необходимости миорелаксантов, что
Эндотрахеальная интубация предотвращает предполагает наличие надежного ве-
перерастяжение ж елудка и аспирацию. Кроме нозного доступа.
того, через нее возможно введение некоторых
лекарственных средств, санация трахеобронхи-
ального дерева и вентиляция в режиме ПДКВ. Если экстренную интубацию приходится
выполнять без подготовки, у самостоятельно
дышащего больного с неглубоким
Обязательна оценка условий интубации в помутнением сознания необходимо
ходе осмотра ротовой полости и глотки до приложить все усилия для обеспечения
введения трубки, что гарантирует отсутствие преоксигенации, например, в течение не-
неприятных сюрпризов. скольких минут через лицевую маску с вы-
сокой скоростью подачи.
Слож ности при инт убации можно ожидать
при: Помощ ник долж ен проконтролировать це-
• короткой и толстой шее у пациента, лостность набора для интубации. Н еобходи-
• перекрывающ ем прикусе и запавш ем под- мо подготовить (рис. 1.3.29):
бородке,
• ограничении открытия рта (<3 см), • ды хательный меш ок с маской и подклю -
• травмах средней части лица,
ченным кислородом.
• иммобилизироваццых цовреждециях шей-
цого отдела цозвоцочцика,
• оцухолях ротовой цолости и глотки.

36
1.3 Общие методики

Рж. 1.3.37 rpy6MWendl Р ж . 1.3.3S Грувк* Гуеаелл

Рис. 1.3.29 Набородл:


для интубации

Iw n fn m f

Правильное положение трубки Гуедела между


Рис. 1.3.30 Положение для интубации
основанием языка и гипоглоткои

а-с Оси рта, глотки и трахеи при интубации; а - положение осей при положении без подъема
головы; Ь - частичное сближение осей при положении с подъемом головы (подушка/инфузионный
пакет); с - большее сближение за счет запрокидывания головы в модифицированном положении
Джексона


Г'

37
1.3 Общие методики

• насос с катетером больш ого диаметра,


Видимость уровня голосовых связок часто
• ларингоскоп с загнутым клинком М акин-
тош а размеров 3 и 4, удается улучшить за счет приподнимания и
• эндотрахеальная трубка М эгилла, вну- смещения вправо гортани.
тренний диаметр 7,5 мм, с проводником (в
резерве с внутренним диаметром 6,5 и 8,5 • Трубка теперь под контролем зрения пра-
мм), вой рукой проводится через голосовые
• щипггы Мзгилла, связки, у взрослых голосовая щель явля-
» шпригг 10 мл для блокировки манжеты, ется самой узкой точкой; если она не про-
• трубка Гуедела как защ ита от прокусыва- ходима без приложения определенного
ния, усилия, следует использовать трубку мень-
• бинт для фиксаггии трубки, шего диаметра.
• стетоскоп для контроля положения трубки. • Трубка проводится далее до тех пор, пока
манжетка не исчезнет за голосовыми связ-

• Паггиент укладывается па спину, голова • В завершение манжетка блокируется на-


кладется на подуш ку дл я поднятия на 5 10 дуванием 8-10 мл воздуха и правильное
см и переразгибается, что создаст положение трубки сразу же проверятся
модификаггию полож ения Д ж ексона (см. вентиляггией и аускультаггией зоны эпига-
рис. 1.3.30). стрия и боковых отделов грудной клетки.
• Рот открывается правой рукой крестовым
приемом и клинок ларингоскопа вводится Самой частой ошибкой после успеш ной ин-
левой рукой от правою угла рта (рис. тубаггии является слишком глубокое продви-
1.3.31). При этом язык, благодаря форме жение трубки до правого главного бронха
клинка, отводится влево. Клинок вводится (отсутствие или ослабление ды хания слева).
до складки между надгортанником и В этом случае необходима осторожная кор-
основанием языка. рекггия полож ения разблокированной труб-
• Теперь выполняется подтягивание по про- ки, при необходимости под контролем зр е-
дольной оси. За счет этого надгортанник ния, с последующей повторной блокировкой
поднимается и становятся видны голосо- и аускультаггией.
вые связки.
• Для предотвращ ения повреждения зубов Самым надежным методом диагностики
недопустимы рычажные движения. ошибочной интубации пищевода является
капнография.
Самая частая ошибка - слишком глубокое
введение, что затрудняет или делает невоз-
можным осмотр голосовых связок. Другой После подтверждения правильного положе-
частой ошибкой является недостаточное вве- ния трубки в качестве защ иты от прокусыва-
дение клинка. В этом случае его верхуш ка не ния вставляется трубка Гуедела, а интубагги-
онная трубка надежно фиксируется бинтом.
попадает в складку между надгортанником и
Самым частым осложнением является слу-
основанием языка; при подтягивании ла-
чайная экстубаггия, далее по частоте следуют
рингоскопа надгортанник не приподнимается
перегиб трубки, закупорка ее полости секре-
и голосовые складки не визуализируются.
том и неправильная работа аппарата искус-
ственной вентиляггии. Наряду с аппаратным
наблюдением обязателен личный контроль
со стороны врача.

38
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.31 Последовательность действий при интубации

а Клинок ларингоскопа
вводится левой рукой от
правого угла рта. При этом
язык отводится влево

Ь При достижении угла


между надгортанником и
основанием языка
выполняется подтягивание
по продольной оси

с Если голосовые связки не


видны, можно попытаться
улучшить видимость за
счет осторожного
приподниманий и
смещения влево гортани

d Введение трубки под


контролем зрения до
прохождения манжетки за
голосовые связки

' Блокировка трубки и


аускультация
(эпигастрий и боковые
отделы Ф У Д Н О Й клетки)

39
1.3 Общие методики

Альтернативные варианты обеспечения Модель ларингеальной трубки с отсосом LTS И


проходимости дыхательных путей выпускается размерами от 2 до 5 (для детей
Процесс интубации должен быть завершен от 12 К1), модель LT-начиная с пулевого разме-
через 30— 40 с. ра (для новорожденных). Для взрослых обьино
используется 4-й размер (роет 155-180 см).

Если интубация не удается или лроизошла Эзофаготрахеальная комбинированная трубка


ошибочная интубация пищевода, пациент Эзофаготрахеальная комбинированная труб-
должен оксигенироваться перед второй ка имеет два просвета и две манжетки (рис.
попыткой интубации минимум в течение 1.3.33).
2 мин при помощи масочной вентиляции. • Трубка вслепую или при помощи ларин-
госкопа вводится до достижения отметкой
Если невозможна эффективная масочная резцов.
вентиляция или повторные попытки инту- • Затем (хотя это цротиворечит рекомецда-
бации не приносят результатов, немедленно циям цроизводителя) сцачала блокируется
переходят к альтернативным методам обес- дистальная манжетка № 2 при помощи 10-
печения проходимости дыхательных путей. 15 мл воздуха; затем фарингеальная
Все они, хотя и требую т определенного на- манжетка №1 при помощи 85 100 мл воз-
выка, все же являются альтернативой кони- духа. За счет этой последовательности мо-
котомии. ментально обеспечивается заш ита от ре-
гургитации.
Ларингеальная трубка • Как правило, трубка располагается в пи-
щеводе, и пациент опосредованно венти-
Ларингеальные трубки имею т различные ва- лируется через проксимально заканчиваю-
рианты строения (с возможностью подклю - щ ийся 1-й просвет.
чения отсоса или без нее), различные разм е- • Реже верхуш ка трубки находится в трахее,
ры, м огут быть многоразовыми и одноразо- и пациент вентилируется напрямую через
выми (рис. 1.3.32). Закрытая на дистальном дистальнеє заканчиваю щ ийся 2-й просвет,
конце одцоцросветцая трубка имеет отвер- а манжетка №1 снова разблокируется.
стия по бокам, которые после раздувания • Для контроля полож ения сначала прово-
двух манжеток большого объема обеспечи- дится вентиляция через 1-й просвет; при
ваю т надгортанную вентиляцию. При этом этом выполняется аускультация эпигастрия
проксимальная манжетка располагается в и боковых отделов грудной клетки. Отсут-
ротоглотке, фиксируя и заполняя ее объем, а ствие шумов в эпигастрии и симметричная
дистальная манжетка закры вает пищ евод и вентиляция легких свидетельствуют о пи-
предотвращ ает раздувание желудка. Обе щ еводном расположении с достаточным
манжетки в современных моделях блокиру- объемом непрямой вентиляции. При четко
ю тся через один вывод. слыш имых ш умах в эпигастрии (булька-
• Трубка обхватывается, как карандаш, нье) вентиляция проводится через 2-й про-
большим и указательным пальцами и про- свет и пациент снова аускультируется. При
водится вслепую по ходу твердого нёба до отсутствии вентиляции легких трубку сна-
достижения отметкой резцов. чала слегка подтягиваю т назад. Если это
• Затем обе мацжетки блокируются через не дает результата, трубку удаляют.
общий вывод пол давлением около 60 см • Трубку фиксируют бинтом.
вод.ст. (рекомендуется измерение давле-
ния). В настоящее время выпускаются комбини-
• При блокировке трубка не удерживается, рованные трубки размером 37 и 41 френч.
чтобы она могла приспособиться к конту- М одель меньшею размера, исходно пред-
рам ротоглотки. назначенную ,тля подростков ростом от 120
• После (аускультативного) контроля поло- см, можно использовать и для взрослых.
ж ения обеспечивается защ ита от прокусы-
вания, и трубка надежно фиксируется.

40
1.3 О бщ и е м етодики

Р ис. 1.3 .32 Л а р и н ге а л ьн а я труб ка

41

Т р уб ка о б хв а ты ва е тся , как карандаш , б о льш им и указа тел ьны м па льца м и и пров оди тся всле пую по
х о д у т в е р д о го нёба до д о сти ж ени я о тм еткой резцов

1. М а р ки р овка кольца
вы со та зубно го ряда)
2. Б л о ки р ов ка 1 для ф а р ин ге ал ьно й
м анжетки
3. Б л о ки р ов ка 2 для ди ста льно й
м анжетки

’J

В вед ен ие (а) и р а с по л о ж ен и е ком би ни р о в ан ной труб ки (Ь) в пи щ е во д е (ве нти ляц и я возм ож на че ре з 1 -й
просвет) или (с) в тра х е е (ве нти л яц и я возм ож на че ре з 2-й просвет)

41
1.3 Общие методики

Ларингеальная маска Выпускаются различные варианты наборов


Л арингеальная м аска (рис. 1.3.34) представ- для коникотомий, важно, чтобы врач был
ляет собой трубку с большой манжеткой, на- знаком с имеющ имся в наличии набором.
поминающей маску, которая при заполнении
воздухом выполняет нижние отделы глотки, Искусственная аппаратная
закрывая вход в гортань. вентиляций Применение ПДКВ
• Л арингеальная маска берегся, как каран- ПДКВ-вентиляггия характеризуется поддер-
даш, указательным и большим пальггами и ж анием повышенною давления на всем про-
проводится вслепую по твердому нёбу до тяжении выдоха. За счет этого расправляю т-
ощущения сопротивления (рис. 1.3.35). ся области легких, находящ иеся в состоянии
• Затем манжетка осторожно блокируется. ателектаза, что снова вводит их в nporjecc га-
• Л арингеальная маска при блокировке не зообмена.
удерживается. Это позволяет при- И ДКВ-вентили, как правило, регулируют-
способить ее форму к контуру глотки, что ся от О до 10 мм рт.ст. Высокие показатели
заметно по ее выходу приблизительно на ПДКВ сниж аю т венозный возврат к сердггу,
1-2 см. что необходимо избегать у паггиентов в со-
• М аску фиксируют бинтом. стоянии шока или при повыш ении внутри-
черепного давления. Безопасным считается
Ларингеальные маски выпускаются размера- уровень ПДКВ 5 мм рт.ст.
ми от 1 (для новорожденных) до 5 (высокие
взрослые паггиенты). Стандартно у взрослых Аппараты экстренной вентиляггии Аппараты
используется 4-й размер (70 90 кг масса экстренной вентиляггии в ггелях мобильности
тела). обычно соединены с баллоном кислорода и
отсосом на единой платформе Простые
Коникотомия аппараты управляю тся давлением газов, не
содержат электронных схем и обеспечиваю т
Если все вышеперечисленные методы не интемиттирую щую вентиляггию с
обеспечивают необходимый уровень положительным давлением. К их суще-
оксигенации, последней мерой становится ственным недостаткам относятся отсутствие
коникотомия. функггии тревоги, например, при отсоедине-
нии, загибе трубки или отсутствии кислоро-
• Необходимы скальпель, носовое зеркало да. Более сложные и, соответственно, более
или зажим Кохера, тонкая эндотрахеальная дорогие аппараты помимо обш ирной систе-
трубка (например, с внутренним диаметром мы тревожной сигнализаггии позволяют про-
5 мм) и несколько салфеток (см. рис. 1.3.36). водить дополнительную вентиляггию и вен-
• Голова запрокидывается и после дезин- тиляггию, управляемую давлением, выбирать
фекггии продольно разрезается кож а ниже конггентраггию кислорода и вентиляггионные
щитовидного хряща (параллельно ходу со- параметры. Из-за наличия электронных со-
судов) (см. рис. 1.3.37). ставляющ их длительность работы зависит от
« Разрез расходится и нижележащая пер- зарядки аккумуляторов.
стнещ итовидная связка рассекается попе-
речным разрезом примерно н а 1 см.
В рамках неотложной помощи сначала
• Доступ к трахее осторожно расш иряется
вентиляция проводится до ЕІ021 ,0 .
дистально направленным зеркалом или за
жимом, вводится и блокируется трубка.

42
1.3 Общие методики

Рис. 1.3.34 Ларингеальные маски различных размеров

Нормативы размеров отсутствуют. Обозначения объемов манжетки варьируются у разных произво-


дителей. Как правило, на маске указываются рекомендации по массе тела пациента и объемам
раздувания

Рис.1.3.35 Наложение ларингеальной маски

Ларингеальная маска берется около


манжетки указательным и большим
пальцами и проводится вслепую по
твердому нёбу до ощущения
сопротивления

43
1.3 О б щ ие м етоди ки

Повыш ение Р І0 2 с 0,21 до 1,0 с повышением • Стандартно ПДКВ выставляется на уров-


растворенного О2 с 0,3 до 2,3 мл/дл соот- не 5 мм рт.ст.
ветствует подъему концентрации гемоглоби- • Для нормальной вентиляции стремятся к
на на 1,5 г/дл. что для взрослого с обычной получению petC 0 2 35-40 мм рт.ст.
массой тела сопоставимо с введением 2 доз
эритроцитарной массы. Д ля детей выполняю тся следую щ ие норм а-
• Для вентиляции выставляются параметры
тивы:
минутного дыхательного объема и часто-
» Частота дыхания для недоношенных и но-
ты дыхания.
ворожденных составляет 40/мин, для груд-
• Минутный дыхательный объем составляет
ных детей - 30/мин, для маленьких детей -
около 100 мл/кг массы тела в минуту и раз-
около 20/мин, для детей школьною
деляется на 12-15 дыхательных движений.
возраста- 15/мин,
• Объем вдоха и дыхательный объем — про-
• Дыхательный объем в зависимости от воз-
изводные от минутного дыхательного объ-
раста составляет 7-10 мл/кг массы тела.
ема и частоты дыхания.

44
1.3 О б щ ие м етоди ки

Рис. 1.3 .36 Н аб ор д л я коникотом и и

1. З е р ка л о или заж им 3. С М дотрахеальная тр у б ка с внутренним 5. С те р и л ь н ы е салф е тки


2. С ка л ь п е л ь д и а м етр ом 5 мм *

4. Б инт {д ля ф иксации)

Рис. 1.3 .37 Кон икотом и я

я /

а Голова зап ро кид ы вае тся, и после


де зи нф е кц и и пр од ол ьно разр еза ется кож а от
ни ж не го края щ и то в и д но го хр ящ а до
ве рхн его края пе рстне ви д н ого хр ящ а (около
1,5 см)

Ь Р азрез р азво дится двум я пальцам и, и


ни ж е л е ж а щ а я п е р стне щ и то в и д на я связка
р ассе кае тся попе ре чны м разрезом пр и м е р но
на 1 см

с Д оступ к тра хе е о сто р о ж н о р а сш и р яе тся


д и ста л ь н о на пр авл ен ны м зер кал ом или
заж им ом , вво д и тся э нд отр ахе ал ьна я тр уб ка с
внутренним д и а м етр ом 5 мм

45
14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Основные положения • Кровообращ ение опытный человек может


Ж изненно важные функции дыхании и крово- попытаться пропальпировать пульс па
обращения обеспечивают организм (в первую сонных артериях, что не долж но занять
очередь ЦНС) кислородом и энергией и вы- более 10 с; при отсутствии пульса на
водят из пего конечные продукты метабо- одной стороне в течение 5 с пальпирую т
лизма. Остановка кровообращения через не- пульс на противоположной артерии.
сколько секунд приводит к потере сознания,
а через 3 5 мин наступаю т необратимые по-
При непрямом массаже сердце при помощи
вреждения головного мозга и смерть. Успех
выпрямленных рук, кисти которых наложены
реанимации зависит от м ножества факторов,
друг на друга, нижними отделами ладоней
и вероятность его непредсказуема, например,
оказывается сагиттальное давление на
несмотря на потерю сознания при выраж ен-
середину грудины. Пациент должен лежать
ной тахикардии или брадикардии, сохраняет-
на твердой поверхности. Глубина нажима
ся минимальная перфузия головного мозга.
должна составлять 4-5 см, частота 100/мин
(рис. 1.4.2).
Действия необходимо проводить макси- Вентиляция осуществляется при помощи
мально быстро. За счет стандартизации дыхательного мешка с резервуаром кис-
методов в соответствии с рекомендациями лорода или при помощи искусственного
удается избежать потери времени на дыхания (предпочтительно изо рта в рот).
начальном этапе. Частота дыхания должна быть 1 О/мин, ды-
хательный объем 6-7 мл/кг массы тела (500-
600 мл; грудная клетка должна хорошо
У взрослых остановка кровообращения чаще подниматься), а продолжительность
всего связана с сердечной патологией (ин- вентиляционного движения 1 с (рис. 1.4.3).
фаркт миокарда); реже встречаются дыхатель-
ные (закупорка дыхательных путей, недоста-
• Соотношение массажных движений и вен-
точная концентрация кислорода во вдыхае-
тиляций Д О интубации составляет 30:2, по-
мом воздухе) и сосудистые нарушешю (шок).
сле интубации массаж и вентиляция осу-
щ ествляются непрерывно.
Базисные мероприятия
• За счет приподнятая ног улучш аются пред-
К базисным мероприятиям при реанима нагрузка на сердце и церфузия головцою
ции относятся проверка жизненно важ мозга.
ных функций (сознание, дыхание, крово • У беремеццых (цачицая с 20-й цедели)'таз
обращение), искусственная вентиляция сцрава слегка црицодцимается цримерцо
и непрямой массаж сердца. ца 15° цри помощи подушки, что умень-
ш ает сдавление нижней полой вены мат-
• Сознание - осторожное потряхивание за кой.
плечи, громкое обращение. • Пациента без сознания с удовлетворитель-
• Помощь вызывается из центральной стан- ным самостоятельным дыханием до инту-
ции. бации можно положить в стабильную позу
» Дыхание осторожно запрокинуть голову, на боку.
выдвинуть подбородок, в течение 10 с
смотретъ-слушатъ ощущать (рис. 1,4.1). Расширенные мероприятия
При недост аточном дыхании, в Основные полож ения Расширенные
зависимости от причины и продолжи мероприятия требую т специального
Ю льност и апноэ (внезапная потеря со- обучения и навыков:
знания или асфиксия и цианоз), немедлен- • Регистрация ЭКГ и дефибрилляция,
ное начало реанимации с 30 массажных • Интубация (или другие методы обеспе-
движений или 2 вентиляций. При показа- чения проходимости ды хательных путей)
ниях (например, массивная рвота) осм а- и вентиляция с F i0 2 > 1,0.
триваю тся и очищ аю тся ротовая полость и • Венозный доступ (или другие доступы)
глотка. Болюс стараются удалить похло- для индивидуальной лекарственной тера-
пыванием по спине. Так называемый при- пии.
ем Геймлиха (быстрый энергичный удар • Устранение возможных причин: гипоксия,
кулаком в эпигастрий) должен рассматри- гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалие-
ваться как последнее средство. мия, выраж енная гипотермия, напряжен-

46
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.1 «Смотреть-слушать-ощущать»

Дыхание оценка - осторожно


запрокинуть голову, выдвинуть
t . подбородок, в течение 10 с
«смотреть-слушать-ощущать»

1 И

Рис. 1.4.3 Искусственная вентиляция изо рта в рот

#
с
-

Г '-
- .г -.V

47
14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

ный пневмоторакс, тампонада перикарда, При бифазной дефибрилляции электриче-


отравления, лизируемая закупорка сосуда. ский ток в определенный промежуток вре-
мени идет сначала в положительном, а затем
Регистрация ЭКГ производится до интуба- в отрицательном направлении, в то время
ции, которая, в свою очередь, важнее как при мопоф азной дефибрилляции все
венозного доступа, так как необходимые больше уходящей в прошлое, максимальная
препараты м огут быть введены энергия синусообразно или экспоненциаль-
эндотрахеально. но идет к нулю.
При помощи ЭКГ можно различить основ- • При длительной остановке кровообра-
ные причины остановки кровообращения, щ ения сначала миокард оксигенируется в
что определяет дальнейш ую тактику лече- ходе базисных реанимационных м еро-
ния. приятий в течение 2 мин: 5 циклов непря-
мою массажа сердца с искусствеццой вец-
Наруш ения ритма, при кот оры х тиляцией в соотцош еции 30:2 (5 циклов
показана деф ибрилляция массажа и вентиляции 30:2 = 1 завершен-
• Фибрилляция желудочков - некоординиру- ный круг).
емая фибрилляция миокарда, не сопрово- • Если остановка кровообращ ения произо-
ждаю щ аяся выбросом крови; на ЭКГ вид- шла на глазах у врача, выполняется удар в
ны нерегулярные неоднородные возбужде- прекардиальную область и немедленная
ния высокой частоты (рис. 1.4.4). дефибрилляция без предш ествую щ их ба-
• Ж елудочковая тахикардия бел пульса - зисных реанимационных мероприятий.
• Удаляются лекарственные пластыри и при
особая ф орма фибрилляции ж елудочков с
возможности приклеиваются электроды
ритмичными быстрыми деф орм иро-
(альтернативный вариант: увлаж няю тся и
ванными желудочковыми комплексами,
плотно прижимаются ручные электроды).
что не сопровож дается выбросом крови. • Стандартное полож ение элект родов (рис.
1.4.4): справа парастернально ниже
Наруш ения ритма, при кот оры х ключицы и слева латеральцо от верхуш ки
деф ибрилляция не показана сердца (= грудиццо-верхущ ечцое). У ца-
• Асистолия отсутствие желудочковых циецтов с водителями ритма электроды
комплексов, иногда электрическая актив- устанавливаю тся на расстоянии 10 см от
ность предсердий (отдельные предсерд- аппарата; в связи с этим используется
ны е зубцы). альтернативное положение электродов:
• Электрическая активность без пульса биаксиллярное или верхушечно-заднее
электрическая активность, не сопровож да- (справа ниже лопатки) или пре- и посткар-
ю щаяся выбросом крови. диальное (слева ниже лопатки).
• М ощ ност ь заряда составляет при биф аз-
Прогноз при фибрилляции желудочков и ж е- ной дефибрилляции (в зависимости or ап -
лудочковой тахикардии без пульса лучше, парата) во время первой дефибрилляции
чем при асистолии и электрической активно- 150 200 Дж, во время всех последую щ их
сти без пульса. 200-360 Дж; при монофазной деф и-
брилляции всегда - 360 Дж.
Д еф ибрилляция • Выполняется одна дефибрилляция и, не
проводя контроль пульса и ЭКГ, сразу
Термином «дефибрилляция» обозначают производится непрямой массаж сердца и
одномоментную деполяризацию критиче- искусствеццое дыхацие.
ской массы миокарда электрическим то- • Во время разряда (Предуцреждецие: «Вци-
ком с целью восстановления упорядочен- мацие - разряд») цельзя трогать цациецта
ного электрического возбуждения с эф - и вес проводящие электричество предме-
фективной сократительной активностью ты, вклю чая дыхательный мешок.
миокарда. • При вентиляции через респиратор деф и-
брилляция проводится во время выдоха
при уменьшении объема грудной клетки;
Важные факторы:
из-за опасности возгорания кислорода
• оксигенация миокарда,
размыкание не производится.
• положение и контакт электродов,
• мощность электрического тока (Дж),
• направление электрического тока.
48
14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.4 Регистрация ЭКГ и дефибрилляция

Электроды увлажняются гелем, устанавливаются справа


парастернально ниже ключицы и слева сбоку от верхушки
сердца, плотно прижимаются

Бифазная мощность: Первая дефибрилляция 150-200 Дж;


затем 200-360 Дж

Монофазная мощность: Всегда 360 Дж

У детей (би- и монофазно): 4 Дж/кг массы тела

49
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Эндотрахеальная интубация - Лекарственные средства


дыхательные пути Общие сведения

Оротрахеальная интубация (стандартная В неотложных случаях ограничивают


трубка Мэгилла с внутренним диаметром 7,5 ся самыми необходимыми препаратами
мм с проводником) обеспечивает /табл. 1.4.11.
оптимальную оксигенацию пациента с на-
дежной защитой от аспирации, отсасывание
секрета из трахеи и главных бронхов и Адреналин
предоставляет путь для введения некоторых
лекарственных препаратов. Адреналин - важнейший для СЛР лекар-
ственный препарат с выраженным Ь-и а-
В ходе СЛР интубация долж на произво- миметическим действием. Благодаря этому
диться за 30 с. Также необходима трениров- адреналин оказывает положительное
ка в выполнении альтернативных вариантов инотропное, хронотропное, дромотропное,
вентиляции: продолжение масочной венти- батмотропное и сосудосуживающее
ляции, ларингеальная трубка, эзофаготрахе- действие и обеспечивает повышение
альная комбинированная трубка, ларингеаль- давления перфузии в коронарных и моз-
ная маска и коникотомия. говых артериях.

Лекарственная терапия Показаниями служат асистолия и электри-


Способы введения ческая активность без пульса (сразу), а так-
же сохраняющиеся фибрилляция желудочков
Внутривенный путь - метод выбора для и желудочковая тахикардия без пульса после
введения лекарственных препаратов у второй дефибрилляции; а также тяжелая бра-
взрослых и детей. дикардия и гипотония.
• Доза составляет 1 мг каждые 3— 5 минут в'в.
В связи с относительной близостью к сердцу • Возникающий на фоне введения адренали-
цредцочтительца цуцкция царужцой ярем - на мидриаз нельзя расценивать как признак
цой вецы, в цротивцом случае цуцктируются гипоксии головного мозга; в данном случае
вецы локтевого сгиба и предплечья. Пункция имеет место влияние симпатической систе-
центральных вен, как правило, не выполня- мы на мышцу, расширяющую зрачок.
ется, но при наличии центрального веноз-
ного катетера его использую т для введения А м иодарон
препаратов. Все лекарственные средства вво-
Амиодарон - антиаритмическое средство III
дятся либо болюсно в 20 мл 0,9% раствора
класса, удлиняющий потенциал действия и
хлорида натрия, либо в виде капельной ин-
рефрактерный период и показанный при
фузии; в некоторых случаях руке придаю т
устойчивой фибрилляции желудочков и
приподнятое положение.
желудочковой тахикардии без пульса.
• у взрослых вторым по значимости путем
введения является эндотрахеальный. Пре-
параты, разведенные в 10 мл дистиллиро- • После третьей дефибрилляции вводится в
ванной воды, вводятся в более высоких дозе 300 MI в/в, после четвертой дефибрил
дозах (адреналин в тройной дозе, атропин ляции еще 150 MI* в / в и при необходимо
в двойной дозе) непосредственно в трубку сти подключается инфузия 900 мг/сут.
и распределяю тся по бронхиальному д е -
реву за счет нескольких вентиляционных Атропин
движений большего объема. Необходимо А т ропин - блокатор парасимпатической си-
помнить о замедлении наступления дей - стемы; показан при асистолии и электриче-
ствия и эффекте депонирования. ской активности без пульса с целью цолцой
• У детей при невозможности внутривенного блокады блуждаю щ его церва.
введения обеспечивается внутрикостный • Доза составляет 1 раз 3 мг в/в.
доступ. Рассматривается целесообразность
подобного пути введения у взрослых.

50
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР;

Препарат 1.4.1 д Показания ажнейших л( Доза для взрослого ратов,


применяемых при СЛР у взрослых и детей

Доза для ребенка

Адреналин Асистолия 1 мг каждые 3-5 минут в/в, ю мкг/кг массы тела каждые
Электрическая актив- эндотрахеально вводится 3 .5 минут в/в,
ность без пульса Стойкая тройная доза эндотрахеально 100 мкг/кг
фибрилляция массы тела
желудочков и жепу-
лпчкпвая тахикаплия
Амиодарон Стойкая фибрилляция 300 мг в/в, при неэффек- 5 мг/кг массы тела
желудочков и тивности дополнительно
желудочковая 150 мг
тахикардия без Атропин
Стойкая асистолия, 1 раз 3 мг в/в, эндотрахе- 20 мкг/кг массы тела (минимум
после введения ально двойная доза 100 мкг), эндотрахеально 30
адреналина мкг/кг массы тела

Таблица 1.4.2 Базисные реанимационные мероприятия у детей и взрослых


Н ово ро ж де нны й Грудной р еб ено к Р еб ено к взросл ы й
(первы й год ж изни) (от д вух л е т
д о по др остко вого
периода)

П ри и но ро дн ом О стор ож н ая 5 у д а р ов по спи не 5 у д а р ов по спи не У дар ы по спине,


т е л е вды ха- а спи ра ц и я П рием Гейм лиха - П рием Гейм лиха - а спи ра ц и я
т е л ь н ы х путях гр удн ая клетка ж и вот

О ценка А у с ку л ь та ц и я или П ле че вая а ртерия С о нна я артерия С о нна я артерия


кро во об ра щ е ни я п у по чны е артерии (внутренняя
(спе ци а ли сты ) Ч С С <6 0 /м и н п о ве рхно сть плеча)
критична

И скусств енн ая С на ч а л а С на ч а л а С на ч а л а ЧДЮ/мин


ве нти л яци я 5 вентиляций 5 вентиляций 5 вентиляций
М н ож е ств енн ы е Ч Д 1 2 -2 0/м и н Ч Д 1 2 -2 0/м и н
вдувания
Ч Д 30/м ин

Н е пр ям о й м ассаж 120/м ин 100/м ин 100/м ин 100/м ин


серд ца

В ентил яция: 1:3 2:15 2 :15 2 :30


м асса ж Ц ель: 30+ 90 О дин с п а с а те л ь 2:30 О дин спасатель 2:30
до интубации

51
1.4. С е р д е ч н о -л е го чн а я р еа ни м ац ия (СЛР)

Сульфат магния Н а ча л ьны е м ероприятия:


Сульфат м агния вводится при устойчивой • Оценка сознания, в зависимости от си-
фибрилляции желудочков и при подозрении туации - вызов помощи, оценка дыхания и
на недостаточность магния (например, на кровообращения.
фоне терапии диуретиками, при гипока- • Если фибрилляция ж елудочков/ж елу-
лиемии). дочковая тахикардия без пульса развились
• Доза составляет 8 ммоль в/в (= 4 мл 50% па глазах у врача, производится удар в
раствора, или 2 г); введение при необходи прекардиальную область и немедленная
мости повтори ют через 10— 15 мин. дефибрилляция.
• Непрямой м ассаж сердца и вентиляция в
Глюконат кальция течение 2 мин. Если СЛР началась спустя
Глюкопат кальция в виде 10% раствора п о - некоторое время после остановки кро-
казан при гиперкалиемии (пациенты, полу- вообращения, сначала дважды выполняет-
чающ ие гемодиализ), гипокальциемии и от- ся вентиляция с максимальным НО,; если
равлении антагонистами кальция. остановка кровообращ ения произош ла на
• Доза составляет 10 мл в/в. глазах у врача, начинаю т с 30 массажных
движений.
Гидрокарбонат натрия • Первый контроль ритма сердца (ЭКГ).

Введение буферного раствора гидрокарбо- Ф и б р и л л яц и я ж е л уд о чков, ж е л уд о чко ва я т а хи ка рд ия

ната натрия показано при гиперкалиемии, без п у л ьс а - на руш ения ритма, тр е б у ю щ и е

тяжелом ацидозе (рН<7,1) и отравлении д е ф и б р и л л яц и и

трициклическими антидепрессантами. • Первая дефибрилляция > 2 мин непрямой


П репарат по возможности вводится только массаж сердца и вентиляция (= 5 циклов
после анализа газов крови, полученной из 30:2 ^ 1 завершенный круг). В данный за
центральной вены. верш енный круг выполняется интубация
• Доза составляет до 1 ммоль/кг массы чела или другим методом обеспечиваю тся про-
(как правило, 50 ммоль = 50 мл 8,4% рас ходимость и защ ита дыхательных путей.
твора); при необходимости введение по • Второй контроль ритма - вторая деф и-
вторяется. брилляция + 2 мин непрямой массаж серд-
ца и вентиляция. В данный завершенный
Фибринопитические средства круг обеспечивается венозный доступ.
• Третий контроль ритма • 1 мг адреналина
При затянувшейся СЛР и подозрении на в/в + третья дефибрилляция + 2 мин не-
фульминантную эмболию легочной арте- прямой массаж сердца и вентиляция.
рии или инфаркт миокарда рассматрива- • Четвертый контроль ритма + 300 МЛ амиода-
ется целесообразность системного тром- рона в/в + четвертая дефибрилляция + 2 мин
болизиса при помощи фибринолитиче- непрямой массаж сердца и вентиляция.
ских средств. • Последующие контроль ритма и дефи-
брилляция каждые 2 минуты.
• Адреналин каждые 3-5 минут (2 завер-
к ним относятся: ш енных круга по 2 мин).
• 0,6 мг/кг массы тела (до 50 мг) алтеплазы, • При устойчивой/рецидивирующ ей ф и-
• 10 ЕД ретеплазы или 0,5 мг/кг массы тела брилляции желудочков/желудочковой та-
(до 50 МҐ) тенектеплазы. хикардии без пульса !50 мг амиодарона
в/в.
Препараты вводятся внутривенно болюсно. • Рассматривается целесообразность введе-
Затем СЛР продолжается в течение 60 90 мин, ния препаратов магния.
этого времени достаточно, чтобы проявилось
действие фибршюлитического средства. А си сто ли я, эл е ктри че ска я а кти вно сть без пул ьса
- на руш ен ия ритма, не т р е б ую щ и е
П орядок дейст вий - универсальны й д е ф и б р и л л яц и и
алгорит м (рис. 1.4.5) Общие сведения • 2 мин непрямой массаж сердца и венти
1 Іижеописашіая СЛР двумя спасателями на до- ляция (= 5 циклов 30:2 = 1 завершенный
клиническом этапе является стандартной ситу- круг). В этот завершенный круг обеспечи
ацией. При наличии в распоряжении большей) вается венозный доступ и вводится 1 мг
числа помощников возможны параллельная адреналина і 3 мг атропина в/в.
интубация и обеспечение венозных доступов.

52
1.4. С е р д е ч н о -л е го чн а я р еа ни м ац ия (СЛР)

Рис. 1.4.5 У ни вер са л ьны й алгоритм С Л Р (д анн ы е в с коб ка х дл я реа н и м ац ии ребенка)

П ац и ент без со зн ан ия . В за в иси м о сти о т си туац ии вы зов пом ощ и


С а на ция ды ха тел ьны х путей
О це нка ды ха ни я и в не кото ры х сл уча ях кро во об ра щ е ни я
В не кото ры х сл у ча я х - пр еко рд и ал ьны й удар

Н е пр ям о й м асса ж се рд ца и и скусств енн ая ве нти ляци я 30:2


При о тср о чен ном начале реа ним ац ии ср а зу 2 ве нти л яц и о нны х движ е ни я
(сн ача л а 5 вентиляций -1 5 :2 )

7 I ? І

Ф и б р и л л яц и я ж е л уд о чко в/
ж е л у д о чко ва я т а х и ка р д и я без пул ьса
А систо л и я/эл е ктр и че с ка я
а кти вн о с ть без пул ьса

Д е ф и б р и л л яц и я
150 -3 60 Д ж б и ф а зн о
3 60 Д ж м он оф а зно
(дети 4 Д ж /кг м ассы
тела)

Во врем я СЛР:
о б е сп е ч е н и е кислородом ,
о б е сп е че н и е и нтубацией/
и с ку сств енн ой вентиляции,
устан овка ве но зн ы х доступов,
2 мин С Л Р 3 0:2 (15:2) кор р екци я о б р ати м ы х причин,
А др е н а л и н каж д ы е 3-5 пр ов ер ка электродов,
минут, на чи на я с 3-й о ц е нка це ле соо бр а зн ости
А д р ен ал и н каж д ы е 3-5
д е ф и б р и л л яц и и вве де ния а м ио д а ро на
м инут
и пр еп ар ато в м агния
С н а ча л а 1 раз а тропин
2 мин С Л Р 3 0:2 (15:2)

- н а п р яж енн ы й п не вм ото р акс


О бр ати м ы е причины :
- та м п о н а д а п е ри ка рд а -
- гипоксия
отр а вле ни я
- ги по во ле м ия
- ли зи р уе м а я закупо р ка со суд а
- ги пе р -/ги по кал ие м и я и тд.
- ги потерм ия

53
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

• Второй контроль ритма + 2 мин непрямой Гипер- и гипокалиемия


массаж сердца и вецтиляция. В этот за- • При опасной гиперкалиемии с гемодина-
вершенный круг вьшолняется интубация или мически значимыми нарушениями ритма
другим методом обеспечиваю тся про- сердца быстро цоследовательцо вводятся
ходимость и заш ита дыхательны х путей 10 мл 10% раствора глю коцата кальция -
(при необходимости эндотрахеально вво- 50 ммоль гидрокарбоната натрия і 10 ЕД
дится 3 мг адреналина и 6 мг атропина). инсулина + 50 г глю козы в/в.
• П оследую щ ий контроль ритм а каждые 2 • При опасной гипокалиемии в течение 10
минуты. мил в/в вводится 20 ммоль хлорида калия,
• А дреналин каждые 3-5 минут (2 завер- как правило, в сочетании с 2 г сульфата
шенных круга по 2 мин). магния, так как часто одновременно
• При ритмичных Р-зубцах производится имеется недостаточность магния.
попытка внешней стимуляции.
Особенности у детей - расширенные
Нарушения ритма, угрожающие жизни мероприятия
Основные положения
Нарушения ритма сердца на доклиническом
этапе устраняются только при признаках в детском возрасте дыхательная недо-
угрозы для жизни (нарушения сознания, статочность с асфиксией является самой
стенокардия, шок). частой лричиной остановки кровообра-
щения, в связи с этим всегда приоритет
При угрожающ ей ж изни брадикардии пока- отдается оксигенации. Брадикардия, как
зано: правило, служит признаком угрожающей
• Сначала введение 0.5-3 мг атропина вв. гипоксии.
• Затем введение 2-10 мкг/мин адреналина
в/в (0,02-0.1 мл в разведении 1:10 ООО). Различаю т СЛР у новорож денных сразу п о-
• Установка внеш него водителя ритма. Для сле рождения, у грудны х детей (на первом
этого наклеиваю щ иеся электроды году жизни) и у детей (начиная со второго
устанавливаются, как для дефибрилляции, года жизни до подросткового периода).
выставляется частота сердечных сокращ е-
ний (например. 60/мин) и сила тока по- Базисны е мероприят ия Базисные
вышается до появления комплексов QRS мероприятия изменяю тся следующ им
(контроль пульса, осторожно: электриче- образом (см. табл. 1.4.2):
ская активность без пульса). Стимуляция • Всегда сразу начинаю т с СЛР (1 мин СЛР
болезненна и требует, как правило, аналго- для оксигенации), иногда идут на поиск
седации пациента, например, небольшими помощи, при необходимости взяв ребенка
дозами эскетамина и мидазолама. с собой.
• Техника непрямого массажа сердца зави-
При угрожаю щ ей ж изни тахикардии (а так- сит от возраста пациента.
же при наджелудочковой тахикардии с узки- • Точка давления ниж няя греть грудины,
ми или широкими комплексами и при желу- глубина давления — треть глубины грудной
дочковой тахикардии с широкими комплек- клетки.
сами): • Алгоритм действий ;1ЛН новорожденного
• До грех кардиоверсий на фоне короткого (рис. 1.4.6):
наркоза (например, 0,3 мг/кг массы тела » При необходимости осторожная аспира-
этомидата) или аналгоседации; при надже- ция.
лудочковой тахикардии сначала 70— 120 Дж • Пульс в некоторых случаях определяется
бифазно/100 Д ж монофазно. при аускультации или на двухспиральных
• Загем 300 мг амиодарона в течение 10-20 пупочных артериях (частота сердечных
мин в/в. сокращ ений <60/мин критична).
• Повторная кардиоверсия с большей силой • Начинают е 5 вентиляционных движений,
тока. при этом расправляю тся легкие (голова в
• При необходимости 900 мг амиодарона в ней тральном положении).
течение 24 ч в виде инфузии в/в. • Частота дыхания 30/мин.
• Частота массажных движ ений 120/мин.
• Соотнош ение вентиляции и массаж а 1:3.

54
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.6

При необходимости осторожная


аспирация. Начинают с 5 вентиляцион-
ных движений, при этом расправляются
легкие. Пульс в некоторых случаях
определяется при аускультации или на
двухспиральных пупочных артериях.
Частота дыхания 30/мин. Частота
массажных движений 120 /мин.
Соотношение вентиляции и массажа 1:3

Рис. 1.4.7 СЛР - грудной ребенок (первый год жизни)

Болюс можно попробовать сместить


5 легкими похлопываниями по спине.
Начинают с 5 вентиляционных
движений. Пульс при необходимости
оценивается на плечевой артерии на
внутренней поверхности плеча.
Частота дыхания 12-20/мин. Частота
массажных движений 100 /мин.
Соотношение вентиляции и массажа
2:15

Рис. 1.4.8 СЛР - дети (от второго


года жизни до подросткового возраста)

Болюс можно попробовать сместить 5


легкими похлопываниями по спине.
Начинают с 5 вентиляционных движений.
Пульс при необходимости оценивается на
сонной артерии. Частота дыхания 12-
20/мин. Частота массажных движений
100/мин. Соотношение вентиляции и
массажа 2:15

Г
55
1.4. Серир+кніегочная реаншация (СЛР)

Алгоритм действий для грудного ребенка Наруш ения ритма, угрожаю щ ие ж изни
рис. 1.4.7):
(c m . • При угрожающей жизни брадикардии вво-
• Болюс можно попробовать сместить 5 лег- дится атропин в дозе 20 мкг/кг массы тела
кими похлопываниями по спине (при (минимально 100 мкг) в/в, при необходимо-
приеме Геймлиха давление оказывается на сти однократно повторяется, затем при необ-
грудную клетку, как при непрямом м ас- ходимости вводится адреналин 1:10000 в/в.
саже сердца, а не на живот), • При наджелудочковой тахикардии снача-
• Пульс при необходимости оценивается на ла в/в быстро болюсно вводится аденозин
плечевой артерии на внутренней по- в дозе 100 (-250) мкг/кг массы тела, затем
верхности плеча. при необходимости первая кардиоверсия
• Н ачинаю т с 5 вентиляционных движений 0,5-1 Дж /кг массы тела, при необходимо-
(голова в нейтральном положении). сти повторение с мощностью 2 Дж /кг мас-
• Частота ды хания 12-20/мин. сы тела, затем при необходимости амиода-
• Частота массаж ных движ ений 100/мин. рон 5 мг/кг массы тела в/в.
• Соотношение вентиляции и массажа 2:15, • При желудочковой тахикардии сразу пер-
вая кардиоверсия 0,5-1 Дж /кг массы тела,
при участии одного спасателя 2:30.
при необходимости повторение с мощ но-
стью 2 Дж/кг массы тела, затем при необ-
Алгоритм действий для детей от 2 лет до
ходимости амиодарон в дозе 5 мг/кг массы
подросткового возраста (см. рис. 1.4.8):
тела в/в.
• Болюс можно попробовать сместить 5 лег-
кими похлопываниями по спине (при
Постреанимационная фаза -
приеме г еймлиха давление оказывается на
взрослые и дети
живот).
• Пульс при необходимости оценивается на Жизнь успешно реанимированного паци-
сонной артерии. ента все еще находится под угрозой, и его
• Н ачинаю т с 5 вентиляционных движений состояние допжно постоянно контропи-
(шея переразогнута). роваться.
• Частота ды хания 12-20/мин.
• Частота массажных движ ений 100/мин.
• П ациент транспортируется только после
• Соотношение вентиляции и массажа 2:15,
короткого периода стабилизации состоя-
при участии одною спасателя 2:30. ния и только в полностью оснащенном ав-
томобиле «скорой помощи».
Расш иренные м ероприят ия • Постоянное наблю дение и контролируе-
мая вентиляция с начальной ИО, 1,0.
Если не удается сразу обеспечить ве
• Контроль газов крови, электролитов, глю -
нозный доступ, методом выбора являет
козы, лактата, креатинфосфокиназы и па-
ся внутрикостное введение препаратов
раметров свертывания.
(см. «Введение лекарственных средств
• Особое внимание уделяется строгой нор-
:и доступы к сосудам»). Дозы соответству-
могликемии (глюкоза крови 80-110 мг/дл).
ют внутривенному введению.
• Пациента, находящ егося без сознания в
течение 12-24 ч, охлаж даю т до 32-34°С и
• М ощ ност ь дефибрилляции составляет для на доклиническом этапе поддерживаю!
бифазной и монофазной дефибрилляции 4 его низкую температуру.
Дж /кг массы тела.
• Адреналин вводится из расчета 10 мкг/кг Реанимационные травмы в сочетании с
массы тела в/в (0,1 мл/кг массы тела в раз- тромбопизисом могут приводить к разви
ведении 1:10 ООО); эндотрахеальная доза тию угрожающ его жизни кровотечения.
составляет 100 мкг/кг массы тела (в 5 мл В связи с этим поспе реанимационных
дистиллированной воды); повторное вве- мероприятий и тромбопизиса у пациента
дение каждые 3-5 минут. постоянно контропируется уровень гемо
• Ам иодарон вводится в дозе 5 мг/кг массы гпобина, регупярно выпопняется рентге
тела в/в. нография органов грудной клетки (в пе
• А т ропин внутривенно вводится в дозе 20 редней проекции) и в некоторых случа
мкг/кг массы тела (минимально 100 мкг); ях ультразвуковое исследование живота
эндотрахеально - 30 мкг/кг массы тела. и грудной клетки.
• Г идрокарбонат натрия вводится в дозе 1
ммоль/кг массы чела.

56
1.4. Серц р +ю л егсч н ая р е а н ш а ц ія (С Л Р )

Литература Intcnsivmcdkin und Notfallmcdkin /ur prakli-


Adams НА, Baumann Сі, Cascorbi I, Uudl С, F.be- scben Umselzung der Ricbtlinien des European Re-
ner С, Emmel M. Geiger S. Janssens U, Ыкпа U, suscitation Council 2005. Intensivmed NotfaUmed.
KJippe III, Knoetel WT, Lampl L, Marx G, MuUer- 2006;43:446 51.
Wcrdan L'. Pape HC, Pick J, Pxangc H. Rocsncr I). European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
Rolb B, Sarrafeadcb A, Standi T. Teske W, Unter- citation 2005. Elsevier Ireland; 2005.
berg A, Vogt PM. Wemer GS. Windolf J. Zander R Eckpunkte der Bundesarztekammer tur die Reanimati-
Zerkowski U R (unter Milarb von Hemming A). on 2006 basicrend auf den KRC-I.eitlinicn liir die
Kardiopulmonale Reanimation CPR tine Ebnp- Wiederbclcbung 2005. Stand 24.3. 2006. Deutscbes
fcblung dcr Inlcrdis/iplinaren Arbcilsgmppe Scbock A r/tcblatt2006: 103: B813-B814.
der Deulscbcn Interdisziplinarcn Vcreinigung filr

57
1.5 Шок и купирование шока

Основные положения объема циркулирующей плазмы без остро-


О пределение и виды шока го кровотечения вследствие внеш ней или
внутренней потери жидкости (например,
Шок - ооотояние недоотаточного кровоо профузная диарея, длительная рвота,
набжения жизненно важных органов о на сахарный диабет, киш ечная непрохо-
рушением ооотношения потребления кио- димость) или неадекватного поступления
лорода о его обеопечением жидкости (например, старики со снижени-
ем чувства жажды). Гематокрит повышен.
Патогенетически различаю т пять основных • Травматико-геморрагический шок на фоне
форм (рис. 1.5.1): острого кровотечения и обширных по -
• гиповолемический шок, вреждений тканей с высвобождением ме-
• кардиальный шок, диаторов вследствие воздействия внеш -
• анафилактический шок, них физических или химических факто-
• оептичеокий шок, ров с непосредственной травмой мягких
• нейрогенный шок. тканей, органов и костных структур (по-
литравма).
Ст андарт ная диагност ика • Травматико-гиповолемическии шок на фо-
Нижеперечисленные оснокные диагност и- не критического снижения объема цирку-
ческие параметры определяются при любых лирующ ей плазмы без острого кровоте-
вариантах шока: чения с одновременным обш ирным по-
• Постоянное осциллометричсское измере- вреждением тканей и высвобождением
ние систолического, среднего и диастоли- медиаторов при обш ирных термических
ческого арт ериального давления, только в ожогах, осадивш их или химических ож о-
исключительных случаях артериальное гах. Г ематокрит повышен.
давление измеряют аускультативно или ори-
ентируются на палы шторное определение Гипотония и снижение ударного объема серд-
систолического артериального давления. ца активирую т прежде всего симпатическую
• Постоянная регист рация ЭКГ. систему. Увеличение постганглионарного
• Определение сердечного рит м а но воз- выделения норадреналина приводит благо-
можности при помош и пульсоксиметрии даря стимуляции а-адренорецепторов к су-
по механической функции сердца. ж ению периферических сосудов и централи-
• Измерение рваОз при помощи пульсокси- зации кровообращения со снижением перфу-
метрии. При psaO;<90% (что соответствует зии кожи, мышц, органов брю ш ной полости
р а 0 2 около 60 мм рг.ст.) обязательно и почек, а одновременный выброс адрена-
повышение F102- за счет обеспечения кис- лина из мозгового вещ ества надпочечников
лородом, при необходимости в ходе кон- через стимуляцию Ы -адренорецепторов по-
тролируемой искусственной вентиляции. выш ает сократимость сердечной мышцы и
• у пациента, находящ егося на искус- частоту сердечных сокращений. При этом
ственной вентиляции, контролируется p e t максимально поддерживается перфузия ЦНС
при п о С 02 при помощ и капнографии. и миокарда. При срыве компенсаторных ме-
ханизмов нарушение микроциркуляции и ги-
Гиповолемический шок поксия тканей сопровождаются активизацией
Пат огенез и пат оф изиология систем свертывания, фибринолиза. компле-
мента и калликреин-кинина с выделением
Гиповолемический шок характеризуется различных медиаторов (дейкотриены, тром-
критическим снижением преднагрузки на боксан, цитокины, такие как ФНОа, ИЛ-1,
сердце, и с точки зрения патогенеза мож- ИЛ-б и ИЛ-8 и т.д.), которые повреждаю т эн-
но вьщелить четыре формы (табл. 1.5.1): дотелий капилляров. Данное состояние м о-
ж ет прогрессировать до синдрома системной
воспалительной реакции и полиорганиой не-
• Геморрагический шок на фоне острого
достаточности.
внешнего (например, колющие или реж у-
щие раны) или внутреннего (например, кро-
Д иагност ика
вотечение из желудочно-кишечного тракта,
Общ ая клиническая картина
разрыв аневризмы аорты) кровотечения
» Ажитация и в некоторых случаях помут-
без значительных повреждений тканей.
нение сознания вследствие гипоксии го-
• Гиповолемический ш ок в узком смысле
ловного мозга.
(эксикоз) на фоне критического снижения

58
1.5 Ш о к и к у п и р о м н и еш о к і

Рис, 1.5.1 Патогенетические основные группы шока

Норма Гигюволемический шок

Таблица 1.5,1 Варианты гмповолемического шока

- Геморра™четкий шок - острое кровотечение бет значительных повреждений тканей

- Гиповолемический шок в узком смысле - критическое снижение о6і>еіиа циркулирующей


плазмы без острого кровотечения

- Травматико-геморрагический шок - острое кровотечение с обширными повреждениями


тканей

-Травматико-гиповолемический шок - критическое снижение о5т>ема циркулирующей


плазмы без острого кровотечения с одновременным обширным повреждением тканей

59
1.5 Шок и купирование шока

• Бледность кожных покровов, холодный делах нормы (одновременно и равномерно


пот вследствие вазоконстрикции; в неко- происходит потеря и эритроцитов, и плазмы),
торых случаях цианоз вследствие недоста- в то время как при гиповолсмическом шоке в
точности притока кислорода. узком смысле этого определения и при
• Повышение частоты ды хания и гипервен- травматико-гиповолемическом шоке
тиляция вследствие гипоксии и метаболи- концентрация гемоглобина и гематокрит
ческого ацидоза. повышаются. « П оказат ели свертывания,
• Гипотония и тахикардия вследствие гипо- вклю чая число тромбоцитов,
волемии и активизации симпатоадренало- протромбиновое время (показатель Квика),
вой системы. частичное тромбоцитарное время,
• Олигурия вследствие снижения перфузии антитромбин Ш и фибриноген.
почек. • Определение концентрации лакт ат а в
плазме для оценки наруш ения м икро-
Базисная диагностика циркуляции.
• Определение креатинфосфокиназы в плаз-
У всех пациентов с подозрением на ге- ме для оценки повреждения мышц («краш»-
моррагический или травматико-геморра- синдром) и липазы в плазме для оценки по-
гический шок ищут источник кровотечения. вреждения поджелудочной железы.
• Постановка мочепузырного катетера для
Для этого необходим тщ ательный объектив- измерения почасового диуреза (ниж няя
ный осмотр (см. «1.2. Обследование и наблю- граница нормы 0,5 мл/кг массы тела в час).
дение»), Клиническая картина в сочетании с • Постоянное измерение температуры тела
выш еперечисленными диагностическими (температура ниже 35 °С влияет на функ-
базисными параметрами (в особенности сте- цию свертывания).
пень выраженности гипотонии и тахикардии,
а также соотношение этих параметров в рам- В зависимости от конкретной ситуации диагно-
ках шокового индекса) обеспечивают ориен- стика дополняется ультразвуковым исследова-
тировочную клиническую оценку гиповоле- нием, рентгенологическими исследованиями
мического шока. Кроме того, учитываю тся (КТ и ангиография) и ж сіренной эндоскопией.
индивидуальные факторы, такие как возраст, Расширенная Іемодинамичсская диагностика
сопутствующие заболевания и прием лекар- при помощи артериального анализа пульсово-
ственных препаратов. го контура показана только при выраженном
гиповолсмическом шоке с потребностью в ка-
техоламинах. В отдельных случаях при эхо-
В целом систолическое артериальное дав- кардиографии возможна полуколичественная
ление ниже 90 мм рт.ст. в сочетании с тахи- оценка объема циркулирующей жидкости.
кардией и обнаруженным или нарастающим
снижением объема крови рассматриваются Лечение
как признаки шока. Основные положения

Целью начальной кардиологической терапии


является восстановление нормоволе-мии за
Расш иренная диагностика В расширенную счет введения коллоидных и кри-
диагностику входят: « Постановка сталлоидных растворов с учетом разведе-
центрального венозного кат етера широкого ния оставшейся крови, за которым должно
диамет ра для оптимального восполнения
следовать целенаправленное возмещение
объема, измерения ЦВД и анализа газов
компонентов крови.
крови центральной вены (норма: 70-75%).
• И нвазивное измерение артериального дав-
ления для мониторирования кровообращ е- к общим лечебным мероприятиям относятся:
ния при каждом сокращении сердца и ана- • Обеспечение минимум двух венозных до-
лиза газов артериальной крови. ступов больш ого диаметра (локтевой
• Определение гемоглобина для оценки степе- сгиб, предплечье, внеш н