Содержание

1.1 Введение - этические аспекты ........................................................................................................ 12

Введение............................................................................................................................................... 12
Этические аспект ы ........................................................................................................................... 12
1.2 Обследование и наблюдение .......................................................................................................... 14
Предисловие......................................................................................................................................... 14
Анамнез................................................................................................................................................. 14
Осмотр................................................................................................................................................. 16
Н аблюдение......................................................................................................................................... 20
Базисная помощь................................................................................................................................ 22
1.3 Общие методики.................................................................................................................................... 24
Остановка кровотечения и повязки ............................................................................................ 24
Положение............................................................................................................................................ 26
Положение п о ко я................................................................................................................................ 28
Введение лекарственных средств и доступы к сосудам......................................................... 30
Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция
ле гких.................................................................................................................................................... 36
1.4 Сердечно-легочная реанимация (С Л Р )............................................................................................50
Основные положения......................................................................................................................... 50
Базисные мероприятия.................................................................................................................... 50
Расширенные мероприятия ........................................................................................................... 50
Особенности у детей - расширенные мероприятия................................................................ 58
Постреанимационная фаза - взрослые и д е т и .......................................................................... 60
1.5 Шок и купирование шока .................................................................................................................... 62
Основные положения......................................................................................................................... 62
Гиповолемический ш о к ..................................................................................................................... 62
Кардиальный ш ок................................................................................................................................ 70
Анафилактический ш ок.................................................................................................................... 74
Септический ш о к ............................................................................................................................... 76
Нейрогенный ш о к............................................................................................................................... 78
Особенности в детском возрасте .............................................................................................. 79
1.6 Амалгезин, седация и анестезия....................................................................................................... 86
Аналгезия и анестезия..................................................................................................................... 86
Основные правила.............................................................................................................................. 86
Н аблюдение......................................................................................................................................... 8 6
Фармакология..................................................................................................................................... 86
1.7 Гигиена и профилактика инфекции ................................................................................................. 94
Основные положения......................................................................................................................... 94
Общая гигиена коллектива............................................................................................................. 94
Вакцинация и профилактикапосле контакта............................................................................. 96
Гигиенические мероприятия для пациента................................................................................. 96
Транспортировка инфицированных больных.............................................................................. 98

2.1 Терапия ............................................................................................................................................... 104

Острый коронарный синдром........................................................................................................ 104
Нарушения ритма сердца.............................................................................................................. 110
Гипертонический криз ..................................................................................................................... 118
Эмболия легочной арт ерии............................................................................................................120

1
2
3
 С о кра щ е ни я

Сокращения

Кальций
СЬатйге, наружный диаметр в I /3 мм
Фракция кислорода на вдохе
Gauge, мера дли наружного диаметра
Растворы ж елатина
Гииеросмолярный или уиперосмолярно-гиперонкотический раствор
Гемоглобин
Иммупот лобул и и
Калий
М агний
Натрий
Парциальное давление углекислого газа в альвеолах
Парциальное давление углекислого газа в арі-ериальной крови
Парциальное давление кислорода в артериальной крови
Парциальное давление углекислот 1"аза в конце выдоха
Парциальцое цасыщ ецие кислородом артериальной крови
Насыщение кислородом
Антитромбип П1
А ланинамипотрансфераза; также: глутамитнируваттрансаминаза (ГПТ)
Аспартатаминотрасфераза; также: глутама-ижсалацетагтрансаминаза (ГОТ)
Внуфивенно
В нуїри м ы шечно
Вирус 1«натитаВ
Вирус гепатита С
Вирус иммунодефицита человека
Внутричерепное давление
Г амма-аминомасляная кислота
Г идроксизтилкрахмал
Дыхательный объем
Ж елудочно-кишечный тракт
Иш емическая болезнь сердца
И скусствеццая вецтиляция леш их
Интерлейки и
Избыток оснований
Компьютерная томография
Креатипфосфо ки наза
М В-фракция креатинфосфокиназы (паходичен преимущественно в миокарде)
М еждународное нормализованное отнош ение
М инутный объем сердца
Mai цитью-резоцацсцая ю мография
Положительцое давлецие в коцце выдоха
Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг
Систолическое артериальное давление
Свежезамороженная плазма
Сердечцо-лсгочная реанимация
С-реактивный бенок
Синдром системной воспалительной реакции
Транз игорная ишемическая атака
Ударный объем
Фактор некроза опухоли
Х роническая обсчруктивная болезнь легких
Центральное венозное давление
Центральный венозный катетер
Центральная нервная система
Частота дыхания
4
чмт Черепно-мозговая травма
чсс Частота сердечных сокращ ений
чтв Частичное тромбонластиновос время
гтгкг Ш кала комыГлазго
эм Эртроцитарная масса
ээг Электроэнцефалография

Примеч
ания
• Для
удобств
а
прочте
НИИ
было
решено
отказах
вся от
указани
я
полово
й
принад
лежи о с
ти па-
циенто
в
(напри
мер,
пакиет-
ки и
пацисо
ты).
• Расчета
ая доза
(РД)-
это
средняя
доза
для
взросло
го
нациста
с
массой
тела
около
75 кг.
Необхо
димо
учочнят
ь
дозиров
кудля
каждог
о
конкрет
ного
пациен
та.
5
Сокращения

Са Кальций
Charr Charricrc, наруж ный диаметр в 1/3 мм
FiO- Ф ракция кислорода на вдохе
G Gauge, мера для наружного диаметра
GEL Растворы желатина
EFE1E1L Гипсросмолярный или гипсросмолярно-гипсронкотичсский раствор
lib Г емоглобин
Ig Иммуноглобулин
К Калий
Mg Магний
Na Натрий
рАСО, 1 Іарциальїюс давление углекислого газа в альвеолах
РаСОг Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
РаО, Парциальное давление кислорода в артериальной крови
petCO. Парциальное давление углекислого газа в конце выдоха
рваОг Парциальцое цасыщ ецие кислородом артериальной крови
SO2 Насыщение кислородом
АТ 111 Антш ромбин Ш
ЛЛТ Аданинаминогрансфераза; также: глутамиш ирувапрансаминаза (ГПТ)
ACT Аспартатамииотрасфсраза; также: глутаматоксалацетатгрансамипаза (ГОТ)
в/в В|гутривсшю
в/м Внутримыш ечно
ВГВ Вирус гепатита В
ВГС Вирус гепатита С
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВЧД Внутричерепное давление
ГАМК Г амма-аминомасляная кислота
ТЭК Г идрокситгилкрахмал
ДО Дыхательный объем
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
ИБС Иш емическая болезнь сердца
ИВЛ И скусствеццая вецтиляция легких
ИЛ Интерлейкин
НО Избыток оснований
КТ Компьютерная томография
КФК Креатинфосфокина:*а
М В-КФК М В-фракция креаш нфосфокиназы (находится преимущественно в
миокарде)
МНО М еждународное нормализованное отнош ение
МОС М инутный объем сердца
МРТ М агцитцо-резоцацсцая томография
ПДКВ Положительное давление в конце выдоха
РД Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг
САД Систолическое артериальное давление
СЗП Свежезамороженная плазма
СЛР Сердечно-легочная реанимация
СРБ С-рсактивный белок
ССВР Синдром системной воспалительной реакции
ТИА Транзиторная иш емическая атака
УО Ударный объем
ФИО Фактор некроза опухоли
ХОБЛ Х роническая обструктивная болезнь легких
ЦВД Центральное венозное давление
ЦВК Центральный венозный катетер
ЦНС Нейтральная нервная система
ЧД Частота дыхания

6
 Сокращения

ЧМТ Черепно-мозговая травма

ЧСС Частота сердечных сокращений
ЧТВ Частичное тромбопластиновос время
ШКГ Ш кала комы Глазго
ЭМ Эритроцитарная масса
ЭЭГ Элек|ро1нцефало|рафия

Примечания
• Для удобства прочтения было реш ено отказаться от указания половой принадлежности п а-
циентов (например, пациентки и пациенты).
» Расчетная доза (РД) - это средняя доза для взрослого пациента с массой тела около 75 кг.
Необходимо уточнять дозировку для каждого конкретного пациента.

7
Г^зедісповие
Предисловие
Эта книга посвящ ена неотлож ной медицине
предмету, основными характеристиками
которого являю тся меж дисциплипариистъ и
экстренность. О пределение «м еждисци-
плинарный предмет» (дисциплина между
дисциплинами) сначала кажется противоре-
чивым. Однако это противоречие при бли-
жайшем рассмотрении быстро исчезает; Цель
неотложной медицины заклю чается в лече-
нии неотложных ситуаций в узком смысле,
т е . внезапны х происш ествий экстренного
характера, которые представляю т непосред-
ственную опасность для ж изни и здоровья
пациента и требуют неме;1 ленного вмеш а-
тельства. Ш ирокий спектр задач позволяет
признать неотложную медицину дисципли-
ной м еж ду дисциплинами.
Н еот лож ная медицина — часть экстрен-
ной медицины, кот орая т ребует от врачей
(преимущ ественно врачей неотлож ной по-
мощ и) тания всех дисциплин: ее границы
леж ат там. где мероприят ия оказания по-
мощ и могут быть выполнены только узким и
специалистами.
Таким образом ориентирована и данная
книга. Она предназначена для всех врачей,
однако в первую очередь для практикующих
врачей неотложной помощи. Так, системный
тромболизис при инфаркте миокарда входит
в обязанности врача неотложной помощи, в
то время как интервенционные вмеш атель-
ства на коронарных сосудах выполняет кар-
диолог. Также любой врач неотложной помо-
щи должен уметь дренировать фудную клет-
ку, однако торакотомию выполняет только
хирург.
Неотложная медицина — это экстренная
медицина, так как ее задача заклю чается в
поддержании или восстановлении ж изненно
важных функций пациента и предотвра-
щении тяжелых осложнений.
В неотлож ной медицине т ребует ся у н и -
версал с особыми навыками, который име-
8
ет представление обо всех неотлож ны х си-
т уациях из всех областей медицины и ум еет
обеспечить ж т зненно важ ные функции в
конкретных обстоятельствах.
Неотложная медицина и медицина ката-
строф тесно связаны яруг с другом как на до-
клиническом, так и на стационарном папах.
Н еотложная помощь на доклиническом эта-
пе (или медицина спасения), в отличие от не-
отложной помощ и в стационарных услови-
ях, характеризуйся особыми тактическими и
личностными требованиями, которые еще
больше необходимы в рамках медицины
катастроф.
Тенденция к выделению неотложной ме-
дицины в самостоятелыгую специальность
имеет как некоторые позитивные аспекты,
так и очевидные недостатки. Чем больше по-
страдавш ий нуж дается в профессиональной
помощи, тем выше риск у реаниматолога по-
терять контакт со своей основной специаль-
ностью. Ориентированная только на крат-
косрочный эффект деятельность слишком
быстро приводит к сужению клинического
кругозора врача, работа по другим медицин-
ским специальностям препятствует этому.
Без сомнения, неотлож ная медицина - го -
раздо больше, чем просто один из разделов,
которые нужно освоить, чтобы получить до-
пуск к медицинской практике. Профессио-
нальные навыки врача в этой области меди-
цины позволяю т ему в полном объеме полу-
чить удовлетворение от своей работы. «Будь
тем, кто ты сеть» — правомочно и здесь.
Неотложная медицина как междисципли-
нарная область задача, требую щ ая полной
отдачи от всех ее участников не только от
врачей, но и or их коллег в стационаре,
ассистентов и санитаров, преподавателей в
ш колах спасателей. Им эта книга также
долж на быть интересна.
X.-А. Адаме. Ганновер
1 Неотложная медицина;
общие сведения
1.1 Введение - этические аспекты
1.2 Обследование и наблюдение
1.3 Общие методики
1.4 Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
1.5 Ш ок и купирование шока
1.6 Аналгезия, седация и анестезия
1.7 Гигиена и профилактика инфекции

9
1.1 Введение-згшческие аспекты
Введение
Неотложные ситуации в узком смысле
лредставляют собой любые внезалные
лроисшествия, которые влекут за собой
острую угрозу для жизни или здоровья па-
циента и требуют немедленного
целена-правленного вмеш ательства.
Важной особенностью неотложной медицины
являю тся экстренность и
междисциплииар-ный подход. Неотложная
медицина — экстренная медицина, так как ее
задача заклю чается в поддержат™ или
восстановлении жизненно важных функций
у пациента и в предотвращении развития
осложнений. Неотложная медицина
характеризуется междисциплинарным
подходом, так как она охватывает целый
сцеюр ж изцеуф ожаю щ их ситуаций из всех
областей медицины и лечение этих наруш е-
ний осуществляется не специалистом в дан-
ной области, а лю бым врачом.
Неотложная помощь нуадается не в узком
специалисте, а во враче широкого профи-
ля, обладающем специальными навыка-
ми, рассматривающем жизнеугрожающие
неотложные ситуации в целом и способ-
ном благодаря особым умениям поддер-
живать и восстанавливать жизненно важ-
ные функции, в первую очередь дыхание
и кровообращение.
Неотложная медицина требует индивидуаль-
ного подхода, однако лиш ь до того момента,
когда при большом числе пострадавших
.течение одного из них не ухудшает прогноза
других пациентов. В этом случае уже начина-
ется область медицины катастроф, когда, учи-
тывая Офаниченносгь ресурсов, необходимо
стремиться к оказанию оптимальной помощи
не столько одному человеку, сколько всем по-
страдавшим. Неотложная медицина и меди-
цина катастроф тесно связаны друг с другом;
в обеих специальностях разделяют доклиниче-
ский и стационарный этапы оказания помощи.
Граница неотложной медицины лежит там,
где оказание помощи возможно только
узким специалистом.
Все это определило принцип построения
данной книги. Она предназначена для всех
врачей, однако в первую очередь будет ин-
тересна врачам, действую щ им иа доклини-
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM
É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
ческом этапе оказания помоши. Хотя неот-
ложные ситуации в стационаре и требую т
быстрых действий, они происходят, как пра-
вило, в привычных и защ ищ енных условиях,
работа ж е скорой помош и предъявляет д о -
полнительные требования. Наряду с важ ны-
ми организационными моментами присут-
ствует определенная доля непредсказуем о-
сти, исключительности события, ведь работа
всегда происходит в новой ситуации.
Этические аспекты
Врач неот лож ной помощи
Перед врачом неотложной помощи стоит
задача доставить пациента с сохраненны-
ми жизненно важными функциями и вы-
полнить все профилактические меры.
Большинство врачей неотложной помощи
приступаю! к работе с четкими знаниями, но
достаточно Офаниченным опытом. В от-
личие от стационарной работы, здесь врач,
как правило, должен сам принимать важные
решения и нести за них отвстствсшюсть. Ока-
зание помощи означает постановку перед со-
бой соответствующих целей и рассмотрецие
этой работы как шацса, а це как цафузки. За-
носчивости и легкомыслия следует избегать,
так же как пессимизма и цинизма. Необходи-
мы надежные знания и реш тельноегь, отсут-
ствие чрезмерной молодцеватости, в этих си-
туациях нужно следить за своей речью и из-
беги! ь употребления жаргонных словечек.
Реанимация и другие мероприятия,
направленны е на спасение жизни
Цель реанимации - сохранение созна-
тельной и, по возможности, самостоятель-
ной жизни.
Врач неотложной помощи долж ен ном-нить
об этом; он мож ет и долж ен исходить из
того, что помощь заклю чается в сохранении
жизни.
Сохранение Ж И ЗНИ - ведущий этический
принцип неотложной медицины, в соот-
ветствии с этим принципом прямая обя-
занность врача - начинать лечение не-
медленно (без промедления).
Этого принципа следует придерж иваться и в
кажущихся безнадежными случаях с м и-
нимальными ш ансами выживания, если при
10

этом достаточным объемом помоши обеспе-
чены пациенты с более оптимистичным про-
гнозом.
Врач не в праве оценивать целесообраз
ность сохранения жизни._______________
Термин «ценность ж изни» предполагает от-
сутствие ценности жизни, и от него следу-сі
отказаться. Качество ж изни мож ет оцени-
ваться только самим пострадавшим и никем
другим и только в настоящий момент, а не за-
ранее. Также возраст не может быть един-
ственным критерием для реш ения об отказе
От реанимации. Всегда необходимо оценивать
все жизненные обстоятельства. Завещание па-
писта следует рассматривать с критической
точки зрения. Возможно, что пациент в луч-
шие дни его выбросит, не оказанная же меди-
цинская помошь лишит его этой возможности,
и только в том случае отказ от медицинской
помоши возможен, если пациент и его род-
ственники полностью информированы и свое-
временно известили врача о своем решении.
В сомнительных случаях следует сохра-
нить жизнь и в ходе лечения получить ин-
формацию, чтобы полностью обоснован-
но отказаться от дальнейшего оказания
помощи терминальному и неизлечимому
больному.
Исключит ельные случаи
Пациенту без сознания после попытки са
моубийства также необходимо оказывать
помощь. __________________________
Врач неотложной помощ и долж ен верить,
что пострадавш ий ожидает его помоши. С о-
хранение ж изни им еет приоритетное значе-
ние, и важно реш ение, основанное на том, 4
1 о подсказывает совесть. Сразу после совер-
ш ения попытки истинного суицида пациента
врач должен приложить все усилия для со-
хранения ж изни вне зависимости от желания
пациента. Сходные принципы действуют при
лечении пациентов с патологией психики, а
также больных, находящихся иод действием
алкоголя и наркотиков, которые не способны
принимать осмысленные решения.
важно выполнить все необходимые
приятия для сохранения жизни.
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM
É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
1.1 Введение-згшческие аспекты
Также в самой напряженной и кажущейся
безвыходной ситуации обязаш юсть врача
ока tan, помощь не только жертве, но и по-
страдавш ему преступнику и призвать к пому
своих коллег.
Сортировка
При массовых бедствиях и катсфофах со-
ртировка является обязанностью врача, у ко-
торого навыки подобной работы обычно от-
сутствуют, поэтому она вызы вает затрудне-
ния.
Этический лринцил и цель сортировки за-
ключается в том, чтобы в условиях огра-
ниченных возможностей оказания помо-
щи использовать доступные средства так,
чтобы по возможности в равной степени
помочь всем пострадавшим и сохранить
жизнь максимально большему числу па-
циентов.
Обращение с коллегами Забота о
коллегах требуется не только в самых
сложных ситуациях. Друж еское обращение в
службе скорой помоши облегчает работу,
если под грузом повседневности возникает
уфоза коллегиальности. Растущ ая изоляция,
депрессивное или циничное настроение,
увеличение употребления алкоголя и т.д.
служат признаками хронической перс-фузки.
Уже при появлении первых признаков
необходимо постараться выйти на дове-
рительную беседу.
Особенно сложные выезды требуют оцен-
ки результатов. Даже намеки в вопросах и
комментариях следует учитывать. После
тяжелого или длительного выезда важно об-
судить произош едш ее сразу после заверш е-
ния работы и поддержать группу сше неко-
торое время в спокойной атмосфере. Реко-
мендуется еше раз обсудить тему несколько
позднее. В некоторых случаях нужна помощь
с в я щ е н н и к а или психолога из фуппы помо-
щи в кризисных ситуациях.
11
12. Обтіедрвание и набпкденме

Предисловие Анамнез
Нардцу с обеспечением безопасности па- О прос па ци е нта т р е б уе т как п о ни м ани я и
циента всегда следует помнить о безопас- со чувствия к больном у, так и вним а ния к
ности персонала спасательной службы. ха ра кте р и с ти ка м м ед и ц и н ской си туац ии (р И С .
В связи с этим следует уже по прибытии 1.2 .1).
і на место происшествия спокойно обду-
мать целесообразность сообщения о при- В тех случаях, когда присутствую! несколь-
влечении дополнительных сил в соответ- ко родственников, всех, кроме одного, про-
ствии с типичными в этой ситуации требо- сят выйти за дверь. Если это возможно, врач
ваниями. должен находиться на одном уровне с паци-
ентом; ребенка мож ет держ ать на коленях
До начала оказания помощи (табл. 1.2.1) сле- кто-то из родственников.
дует осмотреться для получения представ- Если пациент контактен, задаются вопросы,
ления о полож ении вещ ей в целом. Первые касающиеся ею жалоб в настоящее время:
црибывш ие ца цомощь сцасательцые служ - • П а что вы ж алуетесь?/Почему вы вызвали
бы кратко сообщ аю т о ситуации централь- врача?
ной спасательной станции, чтобы та могла • Как давно существую! эти симптомы (на-
организовать дальнейш ую помощь. Н е- чало, усиление или уменьш ение и т.д.)?
обходимо проверить, безопасны ли опрос, • Было ли у вас подобное состояние рань-
обследование и лечение пациента в данном ше?
положении. При необходимости обеспечива- • Что вы предпринимали ранее?
ется техническая поддержка или эвакуация
пациента из опасной зоны. Д ля постановки точного диагноза необходи-
мо получение общей информации. Общие
вопросы затрагивают:
Ц е ль экстре нно й м ед и цинской пом ощ и закл ю чае тся
• перенесенные заболевания, в том числе в
в р а с по зна в ан и и и неотл ож но м л е ч е ни и
детстве,
у гр о ж а ю щ и х ж изни с о с то я н и й , заб ол ева н и й и
• хирургические вмеш ательства,
повр еж д е ни й , в с таб и л и зац ии с о с то я н и я бо л ьн о го и
• прием лекарственных средств,
о б е с пе че н и и на де ж но й тра н с по р ти р о вки в
• наличие аллергии и непереносимости,
с т ац и он а р ы дл я ока зан и я квал и ф и ц и р ова н н о й
• прививки (особенно у детей),
пом ощ и.
• путешествия,
• сведения о лечащем враче и предшествую-'
Н а основании данны х анамнеза и осмот ра щ их госпитализациях.
формируется предварительный диагноз.
В зависимости от местной организации и При несчастных случаях возможно развитие
доступности часто первым звеном неот- крайне выраженной эмоциональной реакции,
ложной помощи становится маш ина «скорой приносящей дополнительный вред пациенту.
помощи». К оманда маш ины «скорой помо- Не вдаваясь в вопросы виновности, следует
щи» получает первую информацию относи- выяснить:
тельно характера и выраженности симпто- • каким образом произош ел несчастный
мов, контролирует сознание, дыхание и кро- случай (возможно получение нескольких
вообращ ение пациента и оказывает первую версий),
помощь. • кто принимал участие и какие транспорт-
ные средства были задействованы (поло-
жение и деформация даю т представление
В рач неотл ож но й пом ощ и по прибы тии п о луча ет
о характере повреждений),
краткую и нф о р м а ц и ю и д а л е е стан ови тся во главе
• число пострадавш их (в некоторых случаях
м е д и ц и н ски х де й стви й. П ри угр о зе дл я ж и зн и о п ро с
необходимо поверхностно осмотреть м е-
па ци е нта или п о стор он ни х л и ц о с у щ е ствл яе тс я уже
сто происшествия).
по сле о ка зан и я пом ощ и.

dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
12
 1.2. О б сл е д о ва н и е и на блю д ен и е

Т а б л и ц а 1.2.1. П ре д и сл ови е

Б езо пас н ость па ци е нта - защ и та со б с тв ен ной н е пр ико сно в ен ности . О б д ум а ть извещ ен ие
д о п о л н и те л ьн ы х служ б ср а зу по сл е п р и езд а на м есто -с о с тавл ен и е «внутре нне го» плана. Д о
на ча ла ока зан и я пом ощ и - о см о тр на м есте пр оисш ествия, о ц е нка общ е го полож ения.

С п а с а те л ь н ы е служ бы , пр и бы вш и е на м есто пр ои сш е стви я первы м и, кратко со об щ аю т

инф о р м а ц и ю це н тр ал ь ной стан ци и для о рган иза ц и и д а л ьн ей ш е й пом ощ и.

О прос, о б сл е д о ва н и е и л е ч е н и е па ци е нта в б е зоп асно й зоне!

Н а де ж но е р а с по л о ж ен и е т р а н с п о р тн ы х ср ед ств , спасение.

Ц е л ь э кстре н н о й м ед и ц и н ской по м ощ и закл ю ч ае тся в р асп о зна ван и и и неотл ож но м ле че ни и

угр о ж а ю щ и х ж и зни с о с то я н и й , заб ол ева н и й и повр еж д е н и й , в с таб и л и зац ии со сто я н и я
б о л ьн о го и о б е спече ни и надеж ной тр а н сп о р ти р о в ки в стац и она р ы дл я ока зан и я
квал и ф и ц и р ова нно й пом ощ и.

А на м н е з и о б сл е д о ва н и е - со зн ан ие , ды хание, се р д е чн о -со суд и ста я систем а.

П р е д в ар и те л ь ны й д и а гн оз - пе рв ы е м ероприятия.
При угр о зе дл я ж изни о п р о с па ци е нта и тр е т ь и х л и ц н е об ход и м о о тлож ить.

В рач неотл ож но й пом ощ и по прибы тии по л у ча е т краткую и нф о р м а ц и ю и д а л е е стан ови тся во

гл аве м е д и ц и нски х действий.

Рис. 1.2.1 А на м н ез

О п р о с па ци е нта т р е б уе т чуткости, с о дно й стор о ны , и

н а стор ож е нно сти в о тн ош е нии м ед и цински х проб лем, с другой
стороны . ..Л
« Р а сскаж и те о ва ш и х ж а л о б а х » /« К а ко в а

Г ; Я ,
п р и ч и н а в аш его вы зова?»
« К а к и зм е няю тся ваш и си м птом ы с т е ч е н и е м
врем е ни ?» (начало, б е сси м пто м ны й период,
нарастан и е)
«У вас бы л о что-то по д о б но е р аньш е?»
«Ч то вы пр ед при н им а л и ранее?»

Рис. 1.2.2 П ервы е де й стви я по сле сб о р а а нам не за

М е д и ц и н ски е м ероприятия: П ервая инф о р м а ци я для Т а кти че с ки е сооб ра ж ени я:

по д гото вка или на лож ение па ци е нта и р о д ств енн ико в о рган иза ц и я тр а н сп о р ти р о в ки
ве но зн ого доступа ; р егистрация (о стор о ж н о с п р е д п о л о ж т -е л ь н ы м и (пр о сты н я, носилки и т.д.); м есто
Э КГ; вы бор л е кар ствен ны х ди а гн оза м и ) в ста ц и о н а р е зап ра ш и ва ется
пр еп ар ато в че ре з це н тр а л ь н ую стан ци ю

dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM
É¿Ì¿ÊÄ
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
13
 dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM
É¿Ì¿ÊÄ
1.2. Обследование и наблкщение çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
Часто уже ло данным анамнеза можно
определить программу дальнейших дей-
ствий, в которую входят обеспечение ве-
нозного доступа, регистрация ЭКГ, пульс-
оксиметрия, первая информация о пациентах
и родственниках, тактический выбор цели
транспортировки и т.д. (рис. 1 .2 .2 ).
Осмотр
Общее клиническое обследование
О сновные положения
При клиническом обследовании врач соот-
носит субъективную симптоматику больного
с объективными признаками заболевания.
Всегда следует находить компромиссное ре-
шение при столкновении чувства стыдливости
пациента и медицинских показаний. Каждый
этап обследования сначала нужно объяснить
пациенту.
К общему обследованию относятся:
- осмотр,
- аускультация (выслушивание),
- пальпация (ощупывание),
- перкуссия ГпростукиваниеУ
Уже при сборе анамнеза пациента осматри-
вают. Оцениваю т цвет, тургор и цотливость
кожи, определяют цвет склер, в цекоторых
случаях обращ аю т вцимацие ца особеццости
дыхация (цацример, слышимые хрипы или
свист) или характерный запах (алкоголя).
Базисное обследование включает оценку
сознания, дыхания и кровообращения.
Базисное обследование осущ ествляется во
всех случаях в обязательном порядке, чтобы
не пропустить сопутствующие симптомы,
нередко требующие неотложной помощи, на-
пример, шок.
в ходе осмотра и но окончании обследо-
вания принимается реш ение о дальнейш ем
ходе оказания помощи.
Сознание
Сначала с пациентом начинают громко
разговаривать, в некоторых случаях по-
тряхивают его за плечи.
При адекватном вербальном ответе состояние
сознания сначала оценивается как «ориентиро-
14
ванное», при неадекватной реакции как «спу-
танное», а при отсутствии реакции даже на бо-
левые раздражители «без сознания».
Д альнейш ая оценка состояния сознания
осущ ествляется при помощ и шкалы комы
Глазго но следующим параметрам: открытие
глаз, вербальная реакция и движение конеч-
ностей (табл. 1.2.2).
При показателе шкалы комы Глазго s 8 , как
правило, имеются показания к интубации. _
Дополнительно оценивается реакция зрачков.
О пределяю т форму и размер (анизокория)
каждого зрачка, прямую и сочетанную реак-
цию на свет и реакцию конвергенции (суже-
ние зрачков при приближении предмета).
В отсутствие подозрения на неврологиче-
ские заболевания для начала достаточно ориен-
тировочного неврологического обследования.
Однако в дальнейшем неврологические пока-
затели должны постоянно контролироваться.
Дыхание
У пациента без сознания дыхание оце-
нивается в ходе осмотра, выслушивания
и пальпации Грис. 1.2.31.
Г олову пациента берут за лоб и подбородок
и слегка запрокидывают назад. Глядя на груд-
ную клетку пациента и прислушавшись,
оцениваю т наличие ш ума дыхания и
движ ения грудной клетки; в некоторых
случаях сразу же начинаю т искусственную
вентиляцию легких через маску или изо рта в
рот. Необходимо обращ ать внимание на
симметричность движ ений рудной клетки,
отсроченные и меньшей амплитуды движения
с одной стороны грудной клетки
свидетельствую т, особенно после тупой
травмы, о развитии (гемо)пневмоторакса.
Д ля аускультации нужно обеспечить ти -
шину. Следует обратить особое внимание на
симметричность дыхательных шумов, на-
личие хрипов и дополнительных шумов. П о-
мимо нормального везикулярного дыхания
различаю т влажные хрипы (при инфекцион-
ной патологии, застойных явлениях в легких,
отеке легких), свистящ ие и жужж ащ ие хри-
пы (при бронхиальной астме), ослабление
дыхания вплоть до его полного исчезновения
при астматическом статусе («немое легкое»).
При пневмотораксе дыхание либо резко
ослаблено, либо отсутствует.
 1.2. Обследование и наблкщение

Таблица 1.2.2 Оценка глубины комы и неврологических дефицитов по шкале комы Глазго.
Всегда оценивается самый лучший результат пациента в каждой категории реакций
Балл
Признак Реакция

Открытие глаз Самостоятельная 4

После оклика 3
В ответ на болевой раздражитель 2
Отсутствует 1

Наилучшая Направленная по требованию б

Направленная в ответ на болевой раздражитель 5

Ненаправленная в ответ на болевой раздражитель 4

Сгибательные механизмы 3

Разгибательные механизмы 2
Движение отсутствует 1

Вербальный ответ Ориентируется 5

Спутанность 4
Неадекватный 3
Непонятный 2
Отсутствует 1

Максимальное число баллов 15

Рис. 1.2.3 Дыхание

Орган Вид Оцениваемая

Г-
чувств наблюдения функция

«Зрение» Осмотр Движения грудной клетки,

кожа, слизистые, конечности,
наполнение вен, зрачки

V «Слух» Перкуссия Работа сердца

(
Аускультация Дыхание

«Ощуще- Пальпация Пульс, температура.

ние» дыхание

Рис. 1.2.4 Кровообращение. После оценки

сознания и дыхания исследуется система
кровообращения

Контроль пульса в области

лучевой артерии
Контроль пульса на сонных
артериях

ЭКГ

15

É¿Ì¿ÊÄ
1.2. О б сл е д о в а н и е и на блю д ен и е
К р ов оо б р ащ ени е
П осл е оце нки со зн ан ия и ды ха ни я и с с л е д уется
с и с т е ма кро в о о б р а щ ения (р и с . 1.2.41.
К исследованию системы кровообращ ения
относятся контроль пульса, аускультация
сердца и измецецие артериальцого давлеция:
• Пульс сцачала цальцируется ца цериферии
в области лучевой артерии, оцениваю тся
его частота, ритмичность и наполнение.
• Если пациент без сознания или перифери-
ческий пульс не пальпируется, оценива-
ется пульс на сонных артериях. Для этого
двумя пальцами ощ упывается ш ея сбоку
на высоте гортани.
• Если не обнаруживается пульс на сонных
артериях, следует исходить из предполо-
ж ения о наличии остановки кровообраще-
ния и приступать к реанимационным ме-
роприятиям.
• При пальпируемом пульсе производится
аускультация сердца. Сердцебиецие оце-
цивается вместе с цульсом (и ЦО возмож-
цости, вместе с картицой ЭКЕ) для ис-
ключеция цаличия дефицита пульса, затем
обращ аю т внимание на сердечные шумы,
хотя па доклиническом этапе наличие сер-
дечных шумов нельзя на должном уровне
пи диагностировать, ни лечить.
Специальное обследование
П ол и тра вм а
13 несчастных случаях на работе и в авто-
м обильных авариях часто страдаю т относи-
тельно молодые люди. В этих ситуациях не-
обходимо сразу ж е обеспечить собственную
безопасность и безопасность окружающих.
Существует риск, что врач будет полно-
стью поглощен предположительной трав
мой и оставит незамеченными важные со-
путствующие изменения, в связи с этим
всегда следует проводить осмысленное
ориентировочное объективное обследо-
вание (рис. 1.2.5)
• Оценка общ его статуса (сознание, цвет
кожи, дыхание, характер дыхания, кон-
троль пульса), иногда дополняемая осмот-
ром конъюнктив.
• При наруш ениях сознания производится
ориентировочное неврологическое об-
следование с оценкой сознания по шкале
комы Глазго (ЕЛКЕ), моторной деятельно-
сти с двух сторон и реакции зрачков.
dØÄçÀÍÊÛ×ÄçÉÌÇÂçÌ¿çÌ¿×ÄËçTELEGRAM
çççççççççççççççççççççHTTPSTMEMEDKNIGI
• Осмотр с головы до ног для исключения
грубых повреждений, включая тупые трав-
мы грудной клетки, живота и позвоночника.
• Пальпация |рудной клетки и ж ивота для
исключения кожной эмфиземы и уже
развивш ихся перитонеальных симптомов
(редко), ориентировочная оценка стабиль-
ности тазового кольца цутем умереццого
сагитгальцого и латеральцого цадавлива-
ция ца тазовые гребци, а также обследо-
вацие цозвоцочцика и цочечцых областей
ца цредмет болезцеццости.
• Двустороццяя аускультация и перкуссия
грудной клетки и легких для исключения
выраженного пневмо- или гемоторакса.
• Пациента в сознании просят пош евелить
конечностями; при отсутствии сознания
конечности пальпирую тся и смещ аются
пассивно.
Ориентировочное общее обследование сле-
дует провести как можно раньше; в некото-
рых случаях оно заверш ается уже в тран с-
портном средстве. Пациента при необхо-
димости раздевают, для предотвращ ения
переохлаждения кабину транспортного сред-
ства подогревают.
О стры й ж и вот
Как правило, требуется осмотр, осторож-
ная пальпация и аускультация. Особое
внимание следует обратить на экстрааб-
доминальные причины боли в животе.
Сильные боли в животе, часто в сочетании с
рвотой и тошнотой, являются важнейшими
симптомами острого живота.
Н еврологическое обследование П атогенез
неврологического заболевания
(кровотечение, ишемия, опухоль, воспале-
ние, интоксикация, метаболические наруш е-
ния) на доклиническом этапе часто устано-
вить нельзя. Тем не менее неврологическое
обследование в сочетании с данны ми анам -
неза и объективного осмотра мож ет дать
важную информацию:
• При подозрении па раздраж ение менинге-
алъных оболочек (субарахноидальное кро-
вотечение, менингит) нагибание головы
Оіраничспо появлением боли (рис. 1.2,6).
При раздраж ении поясничного отдела
(как при 1рыжс межпозвоночного диска)
оценивается симптом Ласега: пассивное
поднимание выпрямленной ноги блокиру-
ется развитием боли.
16
 1.2. О б сл е д о в а н и е и на блю д ен и е

Рис. 1 .2.5 П ол и тра вм а - о р и е н ти р о во чн о е о б с л е д о ва ни е

В се члены сп а сате л ьно й ком анды долж ны по м н и ть о со б ствен ной безоп асно сти
и не д о лж ны стать источн ико м д о по л н и те л ьн о й о пасности. При не об ход им ости сл е д уе т до ж д а ться
о б е спеч е ни я б е зоп асно сти м еста пр ои сш е стви я или пр ои зве сти э в а куац и ю п о стра да вш е го

О бс л е д о ва ни е

О б с л е д о в а н и е ч е ре па и л и ц а для
о б на руж е ния ран и откр ы ты х
повреж дений.

О см отр ротовой полости.

О чиш ,ение ротовой полости.
О це нка по дви ж но сти ш ейного
И м м о билиза ция ш е йно го отд ел а
о тд е л а по звон очн ика д о лж на
по звон очн ика на самом
пр оизво д иться под
р аннем этапе.
р е н тген ол огич ески м контролем
в ус л о ви ях стац и она р а. О см отр
пл ече в о го пояса, рук и всех
суставов, при о тсутствии
ви дим ы х по вр еж де ний
возм ож но д ви ж е н и е в них.
И сходя из хара кте р а
по вр еж де ни я, оце ни вае тся
О б с л е д о в а н и е грудной
кровопотеря.
клетки и т а за при помош,и
па л ьпа ц и и и ком пр есси и /
на пр е д м е т вы явл ения
целостности;
затем па л ьпи р у етс я живот.
О см отр ниж них конечн осте й
п р ои зво д и тся т а к же, как и
верхних.
П ац и ент по во ра чи вае тся на бок, П ри п о д о зре ни и на по в р еж д е ни е
о б с л е д у е тс я спи на и ш е й но го о тд е л а по зв он оч н ика или
па л ьпир уется позвоночник. тр а в м у кон ечн ости о це ни вае тся
О б л а с ть по чек о ц е ни вае тся на к ро в о ток (п е р и ф ер и ч е ска я
пр е д м е т б о л е зне нно сти при пул ьсаци я), дви гате льн ая
по кол а чи ва н и и . а кти вн о с ть и чувстви тел ьно сть.

17
1.2. Обследование и наблкщение
В отсутствие информации о концентрации
гемоглобина рваОг ничего не говорит о на-
сыщении гемоглобина. В связи с этим изме-
ненные гемоглобины СО-гемоглобин и мет-
гемоглобин обычными аппаратами с техно-
логией абсорбции двух волн расцениваются
[ как «оксигенированные», поэтому результа-
ты измерений данных аппаратов при отрав-
лении СО и веществами, приводящими к об-
разованию метгемоглобина. бесполезны.
Сенсоры можно накладывать на пальггы рук
и ног, мочку уха и на крыло носа. Дополни-
тельно получаемая плетизмограмма позволяет
ориентировочно мониторировать гемоди-
намические показатели, такие как артериаль-
ное давление и объем ггиркулируюгггей крови.
В норме показатель рваОг составляет 96-
98%. Из-за S-образной формы кривой
связывания кислорода при уровне
psaO2<90% (что соответствует Ра02 около
60 мм рт.ст.) возникает недостаточность
притока кислорода.
Недостаточность кислорода диагностируется
при HO M O irjH пульсоксиметрии значительно
раныпе, чем по клиническим признакам
(ггианоз). Кроме того, пульсоксимефия обе-
спечивает постоянное мониторированис м е-
ханической работы сердгга, превосходягггее
по качеству ЭКГ-мониторинг (ЭКГ ф икси-
рует электрическую активность без пульса).
Однако сугггествуют многочисленные пре-
пятствия для использования: смегггение, ар-
тефакты при движении, снижение перфузии
конечностей, аритмии и лак на ногтях.
Глюкоза крови
Измерение концентрации глюкозы крови
обязательно у всех пациентов без сознания
и больных сахарным диабетом; часто оно
производится стандартно при наложении
венозного доступа.
Определение производится мри ПОМОІГГИ те-
стовых полосок и капли крови. Гипоглике-
мия корректируется немедленно, гиперглике-
мия устраняется только на клиническом эта-
пе в соответствии с ее этиологией.
Капнограф ия
При ПОМОІГГИ капнографии определяется паргги-
альное давление углекислот газа в конгге вы-
18
доха (petC02) и изменение парггиальною дав-
ления углекислого газа в выдыхаемом воздухе
(1.2.11). При нормальном газообмене в легких
petCO. соответствует рА С 02, сходным с
РаС02.
Капнография показана при всех видах
контролируемой искусственной вентиляции
легких. При нормовентиляции стремятся к
показателю реЮОг 35-40 мм рт.ст.
Капнофафия также позволяет оггенить:
- положение и плотность трубки.
• технические проблемы,
• наругпение вентиляггии и элиминаггии
углекислого газа, например, при ХОБЛ,
• возникаюгггее самостоятельное дыхание,
• динамические изменения кровообрагггения,
такие как эмболия легочной артерии и дру-
гие выраженные изменения минутного
сердечного выброса (снижение реІСОг при
падении и нарастание показателя при по-
вышении минутного сердечного выброса).
Базисная помощь
Этим термином обозначаются следуюгггие ме-
роприятия, осугггествляемые у всех больных
в рамках неотложной помоггги:
• анамнез,
• объективное обследование,
• регистраггия ЭКГ,
• измерение артериального давления,
• пульсоксиметрия,
• обеспечение кислородом,
• венозный доступ,
• капнография (при искусственной вентиля-
ции),
• определение концентрации глюкозы в кро-
ви (при нарушениях сознания и у больных
сахарным диабетом).
Литература
Adams Н А Baumann G, Cascorbi 1. Ebener С, Em-
mcl М, Qeiger S, Janssens U, Klima U. Klippe HJ.
Knocfcl WT, Maix G, MtUler-WenJan U, Tape HC,
Pick J, Prange П, Roesner D. Rotb B, Scburbolz T,
Standi T, Teske W, Vogt PM, Werner GS. Windolf J.
Zander R Zerkowski HR und die lAG Scbock: Zur
Diagnostik und Tbcrapic der Scbock formen Emp-
feblungen der Interdis/iplinarcn Arbeitsgmppe
Scbock der DIVI - Teil 1: Vorbemerkung. Moglicb-
kcilen und Grenzen des diagnostiscben Insinimen-
tariums. Anastbesiollntensivmcd 2005;46:63-9.
Trappe HJ: КофсгІісЬе Unlersucbung Monitoring;
Gnmdlagen In: Leuwer M, Scbtirmeyer TH, Trap-
pe Ш. Zuzan О (Hrsg.). Cbeckliste Interdis/iplinSrc
blensivmedizin Stuttgart: Tbicmc 2004.
 1.2. Обследование и наблюдение

Рис. 1.2.10 Принцип измерения при пульсоксиметрии

рА: пульсационная абсорбция
артериальной кровью во время ^
систолы

прА: непульсационная абсорбция

артериальной фовью во время
диастолы

V:
Т:
абсорбция венозной кровью
абсорбция тканями (костями,
I
жировой тканью, мышцами, С
хрящами и т.д.)

Разница между максимальным

показателем пульсационной
артериальной абсорбции
(pA+npA+V+T) и базисной абсорбцией
р Время
(npA+V+T) дает артериальную
пульсацию, по которой определяется насыщение артериальной крови кислородом.

Рис. 1.2.11 Нормальная капнограмма

А-В (фаза I): начало выдоха, мертвое пространство трахеи

В-С (фаза II): начальная фаза выдоха, быстрое нарастание концентрации углекислого
газа в выдыхаемом воздухе за счет притока альвеолярного воздуха с
быстрым подъемом кривой

C-D (фаза III): завершение выдоха, экспираторное плато за счет гомогенности

альвеолярного воздуха

D: Показатель концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе

(максимальный уровень)

D-E (фаза IV): фаза вдоха

IV

19
 1.3 Общие методики
Остановка кровотечения и повязки
Определение
Вне зависимости от механизма повреж дения и
варианта раны различаю т открытые (с разрывом
кожных покровов) и закры тые травмы. Если травма
сопровождается открытием полостей организма,
речь идет о проникаю щем ранении.
Основы
Каждая травм а принципиально несет в себе
четыре вида опасности для пациента: (вы ра-
женное) кровотечение, повреждение важных
органов, сильная боль и ворота для проник-
новения инфекции. Целью лечения ранений в
условиях неотлож ной помощи является
уменьш ение или устранение выш еназванных
рисков и выбор необходимого стационара.
Очищение раны, включая удаление ино-
родных тел, за исключением ожогов щело-
чами или кислотами, не производится.
• Для предотвращ ения дополнительного за-
грязнения рана закрывается стерильной
повязкой, как правило, достаточно сте-
рильного компресса. Следует избегать
сложных повязок, требую щ их времени
для наложения.
• Обезболивание достигается приданием по-
ложения покоя поврежденной части тела.
Сильное кровотечение следует останав-
ливать.
Кровотечение уменьшается за счет возвы-
шенного положения конечности (рис. L3.1),
Рана сдавливается и при необходимости
пережимается кровоснабжающ ий ее сосуд
(рис. КЗ.2).
Затем наклады вается давящая повязка
(рис. ЕЗ.З). При недостаточной эффектив-
ности используется дополнительный д а-
вящий валик. Необходимо избегать застоя
крови.
20
Н алож ение ж гут а последнее средство. Для
предотвращ ения повреж дения сосудов и
нервов ш ирина ж гута долж на составлять
минимум 5 см. М ожно наложить манжету от
аппарата для измерения давления выше
места кровотечения (не накладывается на су-
став) и накачать ее на уровень 300 мм рт.ст.
Время наложения записывается. Наложение
заж има па сосуд выполняется только при
продолжающ емся угрожаю щ ем ж изни кро-
вотечении.
Проникающие раны
Застрявшие предметы накрываются и фик-
сируются; при этом избегаю т их смещения.
Предметы не удаляются, так как они тампо-
нируют рану и уменьшают кровотечение; в
связи с этим при удалении возможно допол-
нительное повреждение.
Ампутационные травмы
А мпутат сохраняется. Консервация и транс-
портировка но возможности производятся в
коробке для реплантата, имеющ ей двойные
стенки и сохраняющей сухой холод 4°С (рис.
КЗ.4). Ампутат без обработки упаковывается
в стерильный перевязочный материал. Для
предотвращ ения замораж ивания ампутат не
должен вступать в прямой контакт с
источником холода.
Повреждение сонной артерии
Из-за соединения повреж денной сонной ар-
терии с противоположной через вилизиев ар-
териальный круг кровотечение мож ет быть
из дистального и проксимального концов. В
связи с этим необходима большая площадь
давящ ей повязки.
Высокая ампутаиря нижней
конечности
При неэффективности или невозможности
прямого сдавления раны методом выбора
является прижатие брю ш ною отдела аорты
к позвоночнику на высоте пупка.
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.1 Возвышенное положение Рис. 1.3.2 Артерии и точки пережатия

A.carotis А.

с
axillaris А.

brachialis А.

brachialis

Рис. 1.3.3 Давящая повязка

Ампутат в марлевом бинте во

внутреннем мешке, сухой лед и
вода во внешнем мешке.
Температура около 4°С

А. poplitea

А. tibialis posterior

А. dorsalis pedis _

Рис. 1-3.4 Хранение ампутата

21
1.3 Общие методики
Положение
Основы
Если нет каких-либо экстренных медицин-
ских показаний для придания определен-
ного положения пациенту, он занимает
удобную для него позу.
• Обеспечить место и безопасность для па-
ггиента, не оставлять его в положении стоя
или в нестабильном сидячем положении,
например, на табуретке (опасность паде-
ния при помутнении сознания).
• Для немедленной эвакуаггии паггиента из
опасной зоны применяется прием Раут ека
(рис. 1.3.5).
• При подозрении на повреждение позво-
ночника необходима немедленная иммо-
билизаггия.
• М етодики укладывания паггиента обычно
комбинируются друг с другом (например,
иммобилизаггия ідейного отдела позвоноч-
ника и положение как при шоке).
• При комбинированных травмах или забо-
леваниях, при которых принципы уклады-
вания пациента противоречат друг другу
(например, черепно-мозговая травма и ги-
поволемический шок), пациента уклады-
ваю т в нейтральное положение на спине.
Оставление в найденном положении
Пациента оставляют в найденном положе-
нии при подозрении на травму позвоноч-
ника, что предотвращает вторичные по-
вреждения.
• П ациент сначала фиксируется на лопаст-
ных носилках.
• Затем необходима временная иммобилиза-
ция на вакуумном матрасе.
Стабильное положение на боку
Стабильное положение на боку (рис. 1.3.6) -
первое что надо сделать для профилактики
аспирации у пациента в спутанном сознании
или находящегося без сознания.
При сохранении самостоятельного дыхания
дыхательные нуги остаются свободными, так
как ротовая полость представляет собой самую
глубокую точку тела и рвотные массы и кровь
вытекают пассивно. Прибывший на место про-
исшествия врач должен немедленно обеспе-
чить проходимость дыхательных путей.
22
Возвышенное положение головной части
тела на 30°
Положение показано только у пациентов
с черепно-мозговой травмой при доста-
точном церебральном давлении перфу-
зии (систолическое артериальное давле-
ние > 1 20 мм рт.ст.) (рис. 1.3.7).
Данное положение служит для оптимизации
венозного оттока от головного мозга и сни-
ж ения внутричерепного давления:
• головная часть тела поднимается на 30°,
• голова фиксируется в нейтральном поло-
жении.
Положение С опущ енной головной
част ью тела
Положение с опущенной головной частью
тела (рис. 1.3.8) показано для пациентов
со сниженным объемом циркулирующей
крови.
За счет увеличения венозного притока (ау-
тотрансфузия) повыш ается преднагрузка на
сердце:
• головцой коцец цосилок оцускается цод
углом 15°,
• в качестве альтерцативы можцо цодцять
цод углом 45° только цижцие коцечцости,
• цри тяжелой травме цозвоцочцика, таза и
ниж них конечностей угол придается по
всей длине тела пациента, что может
затруднять дыхание за счет давления орга-
нов брюшной полости на диафрагму.
Положение с приподнятой головной частью
тела
Положение с приподнятой головной ча-
стью тела (рис. 1.3.9) показано при травме
грудной клетки, кардиогенном шоке, оте-
ке легких, бронхиальной астме и гиперто-
ническом кризе;
При травме грудной клетки газообмен
можно улучш ить за счет положения на
поврежденной стороне При кардиогенном
шоке, гипертоническом кризе и отеке
легких за счет снижения обратного
венозного притока снижается преднагрузка
на сердце. Эф ф ект усиливается за счет
опущ ения ног (полусидячее положение).
При бронхиальной астме облегчается
подклю чение дополнительной ды ха-
тельной мускулатуры.
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.5 Прием Раутека

Л / .

Предплечье не обхватывается,
оба больших пальца лежат сверху

Рис. 1.3.6 Отабильное положение на боку

Рис. 1.3.8 Положение с опущенной головной частью тела

При тяжелой травме позвоночника, таза и
нижних конечностей угол придается по всей
длине тела пациента. Необходимо помнить,
что это может затруднять дыхание за счет
давления органов брюшной полости
К.

%
Рис. 1.3.9 Положение с приподнятой головной
Эффект усиливается за счет
опущения ног (полусидячее
положение)

23
1.3 Общие методики
Положение конечностей
При артериальном тромбозе показано по-
ложение с опущенной пораженной конеч-
ностью; при венозном тромбозе, а также при
кровотечении необходимо возвышен-
ное положение конечности /рис. 1.3.101.
Опущенное положение конечности приводи!
к повышению кровотока в коллатеральных
сосудах. Возвышенное положение уменьш а-
ет артериальный кровоток и усиливает ве-
нозный отток. Предотвращ ает повреждение
конечности, обусловленное давлением.
Положение с подколенным валиком
Пациентам с «острым животом» и травмой
живота подкладывают подколенный валик.
За счет расслабления мышц ж ивота умень-
ш ается раздраж ение брюшины.
Положение на левом боку
Беременные на последнем триместре
обычно укладываются при помощи подушки
под поясничный отдел в положение на
левом боку.
За счет этого уменьш ается давление матки
на брюшной отдел полой вены и усиливается
венозный приток к сердцу.
Положение покоя
Основные положения
Все пораженные части тела должны нахо-
диться в положении покоя.
Целью является предотвращ ение развития
дополнительных повреждений и ум еньш е-
ние болевого синдрома;
• Принципиально раны обрабатываю т до
иммобилизации.
• Необходимо удалить украш ения (прежде
веет кольца).
• Кровообращ ение, моторику и чувстви-
тельность проверяю т до и после им м оби-
лизации.
- При переломе фиксирую тся проксималь-
ный и дистальный суставы.
• Необходимо адекватное обезболивание,
особенно при репозиции.
24
Прилагаю положили покоя требует работы не-
скольких спасателей. Как правило, сотрудники
спасательных служб хорошо знакомы с имею -
щимися средствами и материалами и умеют с
ними обращаться. Таким образом, задача вра-
ча заключается не в личном участии придания
положения покоя, а в руководстве и наблюде-
нии за действиями других сотрудников.
Повреждение шейного отдела
позвоночника
При подозрении на повреждение шейного
отдела позвоночника необходимо на-
ложение защитного воротника на этот отдел
(например, «Stiffneck»),
Необходима постоянная тренировка для овла-
дения методикой иммобилизации, особенно
в сочетании с задачей снятия мотоциклетно-
го ш лема у пострадавш ею (рис. 1.3.11), так
как действия должны выполняться в течение
менее 1 мин (рис. 1.3.12);
• Для правильного наложения защитного
воротника необходимы два спасателя.
• Спасатель А иммобилизирует голову при
помощи легкого подтягивания за шлем и
нижню ю челюсть.
• Спасатель В открывает шлем, снимает при
необходимости очки, расстегивает' ремень
под подбородком и берет функцию иммо-
билизации на себя при помощи обхватыва-
ния области заты лка и шеи.
• Спасатель Л осторожно снимает шлем и
берет иммобилизацию на себя.
• Спасатель В затем накладывает защ итный
воротник.
Другие травмы позвоночника
Травмы в грудном отделе позвоночника бла-
годаря стабилизирующ ему действию груд-
ной клетки встречаются редко. Травмы в по-
ясничном отделе вследствие прямой тупой
травмы часто локализуются в зоне торако-
люмбального перехода.
Вне зависимости от предположительного
уровня перелома пациенты с подозрением
на травму позвоночника перекладываются
при помощи лопастных носилок и
транспортируются на вакуумном матрасе
или на доске («Spineboard») (см. рис 1.3.13 и
1.3.14). На доклиническом этапе репозиция
костей не производится.
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.10 Положение конечностей при

При артериальном тромбозе показано положение с опущенной

пораженной конечностью; при венозном тромбозе, а также при кровотечении
необходимо возвышенное положение конечности
Рис. 1.3.11 Снятие шлема и стабилизация шейного отдела позвоночника

1. Спасатель А иммобилизирует голову

при помощи легкого подтягивания за
шлем и нижнюю челюсть

* 2. Спасатель В открывает шлем, снимает

при необходимости очки, расстегивает
ремень под подбородком и берет функцию
иммобилизации на себя при помощи
обхватывания области затылка и шеи

Рис. 1.3.12 Наложение защитного воротника на шейный отдел позвоночника

I
1

ь А осторожно снимает шлем и берет

иммобилизацию на себя

4. Спасатель В затем накладывает

защитный воротник
25
1.3 Общие методики
Травмы конечностей
Переломы с видимым смещением, а также
при нарушении кровообращения, моторики
или чувствительности (сравнение с двух сто-
рон) репонируются уже на доклиническом
этапе под адекватным обезболиванием.
• Репозиция производится за счет натяжения
по длинной оси.
• По окончании репозиции результат фикси-
руют. Для фиксации используют вакуум-
ные шины, раздуваемые шины, покрытые
пенопластом алюминиевые шины и ваку-
умный матрас.
• Важнейшим признаком успешной репозиции
является восстановление кровообращения.
Введение лекарственных средств и
доступы к сосудам
Предисловие
В рамках неотложной помощи для введения
лекарственных средств наряду с (перифери-
ческими) венозными доступами возможно
эндотрахеальное, эндобронхиалыю е, вну-
трикостное и ректальное введение лекар-
ственных средств. Пероральное введение
препаратов из-за замедленного начала дей-
ствия и невозможности приема, как правило,
не используется; исклю чение составляет
прием внутрь активированного угля при от-
равлениях.
Периф ерический венозный дост уп (см.
рис. 1.3.15) является самым распространен-
ным и самым надежным способом введения;
он обеспечивает точное введение ж идкости
и лекарственных средств пациентам, кото-
рые принимать препарат не могут (потеря
сознания, рвота), не должны (неясная интра-
абдоминальная патология или травма) или
не хот ят (состояние возбуждения).
В спасательной службе периферический
венозный доступ обеспечивается и в от-
сутствие острой необходимости во введении
лекарственных средств, для того чтобы при
срочной необходимости доступ был уже
готов.
Обеспечение венозного доступа в неудобны х
условиях (несчастный случай, кровотечение,
реакция защ иты) требует навыка, так как
периферические сосуды в условиях
гиповолемии или гипотермии найти доста-
точно сложно. Тем важнее становится хоро-
26
шая фиксация доступов, предотвращ аю щ ая
их случайное смещ ение или выпадение.
У новорожденных и маленьких детей
пункция сосудов невозможна, поэтому не-
обходимо использовать альтернативные пути
введения лекарственных препаратов: внутри-
костное, эндотрахеальное, эндобронхиаль-
ное и ректальное введение, а также через пу-
почную вену.
По гигиеническим соображ ениям обяза-
тельно использование перчаток и защ итных
контейнеров для использованных канюль.
Место пункции стерилизуют, канюля надеж-
но фиксируется.
Обеспечение доступа к центральным ве-
нам или артерии требуется чрезвычайно ред-
ко. Риск пункции артерии или центральной
вены (потеря времени, неправильная пунк-
ция, опасность инфекции) и ожидаемые пре-
имущ ества следует тщ ательно взвесить.
Целью является обеслечение лациента
слециальным транслортом и необходимы
ми лекарственными средствами. _________
Периферический венозный доступ
Периферический венозный доступ обес
печивается практически во всех неотлож
ных ситуациях и служит для введения ле
карственных препаратов и инфузии.
Временные каню ли выполнены из пластика
и имею т различный диаметр с соответствую-
щей разницей скорости потока (рис 1.3.16).
Внутри них находится острая внутренняя ка-
нюля, которая после пункции удаляется.
Необходимо выбирать самый широкий и
надежный доступ. В сомнительных случаях
предпочтение отдают надежным канюлям
меньшего диаметра. У пациентов в шоке
устанавливаются, как правило, два или три
доступа большого диаметра.
• Тьшьная поверхность кистей, предплечье и
локтевые сгибы (рис. 1.3.17) лучш ие
места для пункции; в качестве альтерна-
тивы могут применяться вены тыла стопы
или лодыжек.
« Пункция должна выполняться в самом
дисталыюм отделе, чтобы при неудаче
имелась возможность более проксималь-
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.13 Укладывание в прежней позиции

(лопастные носилки
Точки поворота:
- плечевой пояс -
таз
- колени

А У
>
і " г

/ .
■■■ /

Pwf. 1.3.14 і№к к (Л4НЯ г м ц ім м т л

и ГТ«Р«|ІХ>Щ<>Н)ІЄ rri)
НД М нуумный нлгрдх /

27
1.3 Общие методики
ной пункции. Пункции в области травм
или шунтов сосудов не выполняются.
• в случае застоя венозной крови сосуды
пунктируются либо напрямую, либо каню -
лей. При сложных условиях для пункции у
пациента с толстой кожей и т.д. сначала
канюлю вводят под кожу, а уже затем она
вводится в сосуд (рис. 1.3.18).
• После получения крови каню ля вводится
глубже на 1— 2 мм, а далее одновременно с
удалением стального проводника вводится
вплоть до самой головки.
• После снятия ж гута для контроля внутри-
сосудистого расположения канюли в нес
вводится под давлением около 10 мл пол-
ноценного электролитного раствора. Аль-
тернативным методом контроля является
снижение уровня инфузии ниже уровня
сердца и фиксация обрат нот тока крови.
• При паравазальном положении в месте
прокола образуется скопление жидкости.
При пункции артерии из канюли кровь вы-
ходит пульсирующими толчками, инфузия
либо крайне замедлена, либо вообщ е н е-
возможна. Кроме того, пациент жалуется
на боль в месте пункции.
• Если каню ля не снабжена вентилем для
присоединения шприца, подклю чается
переходник минимум с трем я доступами и
медленная инф узия полноценного
электролитного раствора для поддержания
проходимости доступа и разведения ле-
карственных средств.
• Кайлю крови, полученную из конуса сталь-
ной канюли, можно использовать ятя опре-
деления концентрации глюкозы в крови.
При тяжелой ситуации (СЛР, шок) предпо-
чтителен доступ через яремную вену, так
как она ближе расположена к сердцу и обе-
спечивает высокую скорость инфузии.
• Пункция производится в положении на спи-
не или с умеренно опушенным головным
концом, голова пациента должна быть по-
вернута в противоположную сторону.
• При очень низком центральном венозном
давлении сущ ествует опасность воздуш -
ной эмболии.
- Кроме того, нередко не зам ечаю т сдвиг
канюли, например, при повороте головы,
что приводит к инфузии в околососуди-
стые ткани.
• Через широкие каню ли (13G или 14G)
при необходимости можно установить
центральный венозный катетер.
28
Эндотрахеалъное введение При СЛ?
обеспечение проходимости дыхательных
путей имеет больш ее значение по сравнению
с обеспечением сосудистого доступа, так как
важные для неотложной помощи
лекарственные средства адреналин и
атропин (в более высокой дозе и в разве-
дении) м огут быть введены через эндотра-
хеальную трубку. Тем не менее обеспечение
венозного доступа обязательно, поскольку
он позволяет точнее дозировать препараты и
оценивать эффект.
Ц ент ральны й венозны й дост уп
Центральный венозный доступ (см.
рис. 1.3.19) выполняется только в случае
невозможности других способов введе-
ния и при условии достаточного опыта
врача.
В связи с техническими трудностями, вре-
менными затратами и неудобством доступа
целесообразность этого метода на доклини-
ческом этапе в целом сомцительца.
М ногополостной катетер вводится по
проводнику Селдингера, что на доклини-
ческом этане с точки зрения гигиены также
вызы вает определенные вопросы. О днопо-
лостной кат етер также проводится по про-
воднику или из стерильной упаковки через
широкую пункционную канюлю, что пред-
почтительно с гигиенической точки зрения
(рис. 1.3.20). Однако скорость тока через
такой катетер достаточно чала. В качестве
мест пункции рассматриваются w . basilica,
cephalica или jugularis externa:
• Пациенту в сознании перед пункцией вы-
полняется инфильтрационная анестезия.
• После пункции вены оснащенный гибким
мандреном стерильно упакованный кате-
тер под контролем ЭКГ и состояния боль-
ного осторожно вводится до достижения
верхней полой вены. При появлении экс-
трасистол центральный венозный катетер
слегка подтягивается назад.
• Затем стерильная упаковка и внутренний
мандрен удаляются.
- Внутрисосудистое положение контролиру-
ется легкой аспирацией крови и обратным
ее током при снижении уровня инфузии.
• Катетер надежно закрепляется
пластырем,
обеспечивается стерильность места пунк
ции.
- Центральный венозный катетер дополня-
ется трехходовым краном и подключается
медленная инфузия.
 1.3 Общіе методики

Рис. 1.3.15 Набор для пункции

Рис. 1.3.16 Скорость тока и цветовая кодировка

Цвет Диаметр, мм и G Скорость тока, мл/мин

2.2-14G 345

1.7-16G 210

1,3- 18G 100

1,1 -20G 60

0,9 - 22G 35

0,7 - 24G 22

Рис. 1.3.17 Места пункции периферических вен

29
1.3 Общие методики
Последним методом является пункция
подключичной вены, которая также остается в
раскрытом состоянии при недостаточности
объема крови.
К классическим осложнениям относятся
пневмоторакс, гемоторакс и воздушная эмбо-
лия. Об осложнениях следует помнить в пер-
вую очередь в тех случаях, когда мосле на-
чального улучш ения состояния наблюдается
выраженная отрицательная гемодинамиче-
ская или респираторная динамика.
• При травмах грудной клетки всегда нужно
пунктировать на стороне поражения!
• Для пункции по возможности пациент
укладывается в ш оковое положение.
• Кожа прокалывается в месте перехода сре-
динной трети ключицы в латеральцую,
цриблизительцо ца 2- 3 см каудальцее клю-
чицы.
• Затем шла цод цостояццой асцирацией
цод цлоским углом ведется в цацравлеции
яремцой ямки.
• При пункции подключичной вены легко
аспирируется непульсирующ ая кровь.
• После постановки центральный венозный
катетер надеж но защ ищ ается (см. выше).
• Пункция на противоположной стороне по-
сле неудачи с одной стороны запрещается.
Бедренную вену, расположенную медиальнее
бедренной артерии, также можно пунктиро-
вать в ходе СЛР.
Арт ериальны й дост уп Постановка канюли в
артерию на доклиническом этапе не
производится. Если случайно происходит
пункция бедренной артерии, пластиковую
канюлю оставляю т для последую щ его
применения в условиях стационара. Этот
доступ необходимо четко пометить как
артериальный (и, соответственно, не под-
ходящий для инъекций) и сообщ ить о нем
при передаче больного.
Особенности у детей
Общие сведения
И у новорожденных, и у маленьких детей, и
у детей школьного возраста предпочтительно
обеспечение венозного доступа. Из-за на-
личия физиологической жировой прослойки
и часто очень быстро развивающейся центра-
лизации кровотока пункция для неопытного
врача становится очень сложной и даже невоз-
можной. Ребенок, находящийся в сознании,
сопротивляется пункции, поэтому попытки
30
наложения доступа нередко требуют больше
временных затрат и нервных усилий, чем не-
медленная транспортировка в стационар.
Ректальное введение
Несмотря на медленное всасывание при дан-
ном варианте введения, этот способ подходит
для детей с сохраненными защитными рефлек-
сами, стабильными параметрами гемодинами-
ки и дыхания. С суппозиториями знакомо боль-
шинство детей, и они могут быть введены даже
родителями. Однако время ожидания действия
при ректальном введении диазепама или пред-
низолона составляет около 10 30 мин.
Периферический венозный доступ
Как правило, удается пунктировать вены на
тыльной стороне кисти, стопы, на лодыжке
(см. рис. 1.3.21) или на голове.
• Пункция производится по тем же прави-
лам, что и пункция у взрослого пациента.
• Для предотвращ ения сглаживания вены
кожу в месте пункции сильно растягивают.
• Доступ стараются очень хорошо фиксиро-
вать (рис. 1.3.22); при необходимости до-
полнительная фиксация обеспечивается
повязкой и небольш ой шиной.
• у ребенка без сознания часто удастся пун-
ктировать наружную яремную вену.
• В крайнем случае можно попытаться пун-
ктировать подключичную вену (только с
одной стороны).
Внутрикостный доступ
Если не удается обеспечить перифериче-
ский венозный доступ, показана установка
внутрикостной канюли, скорость тока через
которую вполне сопоставима с венозным
доступом (см. рис. 1.3.23).
Под колено подкладываю т подушку; сво-
бодная рука располагается под местом
пункции, чтобы обеспечить опору.
Пункция производится специальной каню-
лей (или твердой металлической канюлей)
на внутренней поверхности больш еберцо-
вой кости в месте перехода верхней трети
кости в среднюю. Канюля направлена дис-
тально (осторожно: зоны роста). А льтер-
нативное место пункции: выше внутрен-
ней лодыжки с проксимальным направле-
нием канюли.
Троакар и канюля вводятся ввинчивающ и-
ми движ ениями в пространство костного
 1.3 Общие методики

Рис.1.3.18 Периферическая венепункция

7. Устранение застоя

8 . Повязка и фиксация
5. Введение канюли 9. Инфузия
1. Застой
6 . Удаление мавдрена
2. Дезинфекция
3. Натяжение кожи
4. Пункция

Рис. 1.3.19 Места пункции центральных вен

Рис. 1.3.20 Набор для постановки центрального

венозного катетера

31
 1.3 Общие методики
мозга. При правильном положении удаст-
ся аспирировать кровянистое вещество.
Л екарственные препараты вводятся в тех
же дозировках, что и при внутривенном
введении. Для инфузии можно ис-
пользовать при необходимости манжетку для
тонометра.
Введение через пупочную вену
в первые три дня ж изни лекарственные пре-
параты и инфузионные растворы можно вводить
через пупочную вену (рис. 1.3.24). Для этого в
пупочную вену вводят каню ли размером 18G или
20G. Кровь долж на легко аспирироваться;
слишком глубокое введение каню ли может
привести к введению средств слишком близко к
печени, чего следует избегать.
Обеспечение проходимости
ды хательны х п утей и искусственная
вентиляция летких
Ведущ ие симптомы и причины нарушений
дыхания
Наряду с наруш ениями кровообращ ения на-
руш ения дыхания являются самыми частыми
причинами или следствием ж изнеугрож аю -
щей ситуаггии. О беспечение проходимости
дыхательных путей — приоритетная задача.
Прекращ ение поступления кислорода к го-
ловному мозгу очень быстро приводит к п о -
тере сознания, стойкому неврологическому
дефиггиту или смерти.
Важнейшая цель всех мероприятий заклю-
чается в предотвращении гипоксии.
Вне зависимости от патогенеза сущ ествую т
общ ие симптомы, очевидные и без дополни-
тельных методов обследования:
• ггианоз,
• одышка,
• ограничение дыхательных движений,
• ограничение дыхательного потока.
Головной мозг реагирует на недостаток кис-
лорода потерей сознания и последующ ей
остановкой дыхания; позднее расш иряю тся
зрачки, которые перестаю т реагировать на
свет. Одновременно наблю дается стрессовая
реакггия в виде повыш ения артериального
давления и тахикардии. При стой-
32
кой гипоксия развивается остановка крово-
обращения. 13 этой фазе уже нельзя понять,
что наруш ения дыхания послужили этиоло-
гическим фактором.
Насколько едины ведущие симптомы на-
руш ения дыхания, настолько разнообразны
его причины:
• наруш ение ггентральной регуляггии ды ха-
ния (например, ЧМ Т, инфекггия, отравле-
ние),
• закупорка дыхательны х путей (например,
болюсная аспираггия, отек, опухоль),
• нарушение механики дыхания (например,
травма, фиброз),
• наруш ение газообмена (например, отек
легких, эмболия легочной артерии),
• нарушение транспорта кислорода (напри-
мер, отравление, анемия),
• паралич дыхательной мускулатуры (на-
пример, отравление, травма диафрагмаль-
ного нерва).
Лечение нарушений дыхания заключается в
освобождении дыхательных путей, обес-
печении кислородом и при необходимости
искусственной вентиляции легких.
О беспечение кислородом
Обеспечение кислородом обязательно
для всех пациентов в рамках неотложной
помощи, даже в ситуациях без падения
psa 02
П ростая м обильная система обеспечения
кислородом состоит из мешка под давлением
с манометром, прибора, понижающ его дав-
ление, и флоуметра. Сущ ествую т системы с
различными давлением и объемом. В мешке
объемом 2 л, заполненном под давлением
200 бар, содержится 400 л кислорода: при
максимальной скорости 15 л/мин этого объ-
ема хватает примерно на 25 мин.
В зависимости от аппликатора и выстав-
ленной скорости потока можно повысить
РЮг до 1,0 (табл. 1.3.1). При применении вы-
сокой кон гген фаггии кислорода на вдохе не-
обходимо использование лиггевой маски с ре-
зервуаром и вентилем обратного захвата воз-
духа. Назальные зонды позволяю т достичь
РіОг только 0,4.
 1.3 Общие методики

PtK. T . i J ’ Ч у н м ц м у Рк,. 1.3.22 Ф ш и л ц и » іи ч ж л н и п дочуггл

\ »
\

Л
>

......
■ л.

^ 4 ^
Рис. 1.3.23 Внутрикостный доступ

) V испЫклй-,
’ А* о т Ы ю к м

33 I
1.3 О б щ ие м етоди ки
Освобож дение дыхат ельных путей
У пациента без сознания, лежащ ею на спи-
не, вследствие отсутствия тонуса мышц
осцовации языка цроисходит зацадецие язы-
ка в ротоглотку с цоследую щ им мехациче-
ским царушецием цроходимости верхцих
дыхательцых цутей. Поцытки вдоха цриво-
дят к «црисасывацию» языка и стойкому ца-
руш ецию дыхация.
М еханическое нарушение проходимости
верхних дыхательных путей часто устраня-
ется только за счет так называемого приема
Эсмарха (рис. 1.3.25):
• Для ЗЮЮ голова запрокидывается, подбо-
родок поднимается и ниж няя челюсть вы-
тягивается вперед.
• Одновременно производят осмотр рото-
вой полости.
• При нормальной функции дыхания и сво-
бодных дыхательных путях самостоятель-
ное дыхание восстанавливается.
• Если при осмотре обнаруж иваю тся ино-
родные тела, остатки пищи, рвотные м ас-
сы, кровь или слизь, голову поворачивают
набок, рот раскрываю т крестовым прие-
мом и содержимое ротовой полости аспи-
рирую т через толстый катетер или удаля-
ю т салфеткой.
• Глубоко расположенные или плотно при-
крепленные инородные тела можно уда-
лить при помощи щипцов Мэгилла, цри
необходимости под контролем ларинго-
скопа.
М асочная искусст венная вент иляция
Дыхательный мешок и маска позволяют
еще до обеспечения надежной проходи-
мости дыхательных путей проводить эф-
фективную контролируемую или поддер-
живающую искусственную вентиляцию.
Метод требует постоянной тренировки.
Кроме того, дыхательный м еш ок использу-
ется и для контролируемой вентиляции при
надежно обеспеченной проходимости ды ха-
тельных путей. При помощ и специальной
насадки он позволяет присоединить к маске
или эндотрахеальной трубке кислород и вен-
тиль для предотвращ ения обратного вдоха.
Часто имеются также вентиль PEEP, резерву-
34
ар для кислорода или вентиль подачи кисло-
рода по требованию.
• За счет непосредственно подключения
кислорода с высокой скоростью его прито-
ка около 15 л/мин можно достигнуть
ЕіОгболее 0,4.
• При использовании резервуара или венти-
ля подачи по требованию ЕІ02 можно по-
высить до 1,0.
М аски разделяются принципиально по кон-
струкции утолщ ения. Стандартная маска для
взрослого имеет 3-й размер. Для новорож-
денных и маленьких детей выпускаются спе-
циальные маски. При правильно подобранном
размере маска плотно прилежит к лицу.
• Маска обхватывается большим и указатель-
ным пальцами (так называемый С-прием)
и другими пальцами вперед и вверх подтя-
гивается ниж няя челюсть (рис. 1.3.26).
• Введение трубки Гуедела или Wendl значи-
тельно облегчает вентиляцию (см. рис. 1.3.27
и 1.3.28).
• Свободной рукой проводится вентиляция.
При эффективной вентиляции видны дви-
ж ения грудной клетки.
Следует избегать применения больших
вентиляционных объемов, с повышени-
ем объема увеличивается также давление
вентиляции, которое может превысить
давление замыкания пищеводного сфин-
ктера, что приводит к раздуванию возду-
хом желудка, оегургитации и аспирации.
Поддержание проходимост и
ды хат ельны х пут ей
Показания
Пациенты с тяжелым помутнением созна-
ния или отсутствием сознания (ШКГ<8)
вследствие ослабления защитных реф-
лексов входят в группу риска аспирации
и нуждаются в поддержании проходимо-
сти дыхательны х путей.
Методы различаются в зависимости от их
сложности и надежности защ иты oi аспира-
ции.
 1.3 О б щ ие м етодики

Т аб л и ц а 1.3.1 О б ес п е ч ен и е ки сл о р о д о м

П уть введения С ко р о сть тока , л/м и н но,

Н о совой зонд 3-6 0,3-0,4

П ро ста я м аска 5-8 0,4-0,5

М а ска с резервуаром 6-10 0,5-0,8

М а ска с резервуаром 14 0,9-1,0

и вентилем пр оф и л акти ки
о б р атно го ды хания

В ен ти л ь по т р е б о в а н и ю Т о л ько исти нно е 0,9-1,0

п о тре бл е ни е

М е ха ни ч еско е н а руш ен ие пр охо ди м о сти верхних за п р о ки д ы в а н и е головы (Ь) и п р и под ни м ани е

ды ха тел ьны х путей из-за зап а д е н и я о с нов ания я зы ка по д б о р од ка (с); о д н о в р е м е н н о пр ои зво ди тся
(а). В осста н о вл е н и е пр охо ди м о сти при помош,и о см о тр ротовой полости
пр и ем а Э см арха:

Рис. 1.3 .26 С -пр и е м при п о с та н о в ке д ы ха те л ь н о й

М а ска о бхва ты ва е тся б о л ьш им и

указа тел ьны м пальцам и. Д ругим и
па льца м и вперед и вверх
по д тягив ае тся ниж няя че лю сть

35
1.3 Общие методики
Простые методы поддержания проходимо-
сти дыхательных путей
Эти вспомогательные методы поддержи-і
8 ают проходимость дыхательных путей
пациентов с нарушениями сознания, с
сохраненным самостоятельным ды-нием.
Кроме того, они облегчают масоч-ую
вентиляцию. Они не обеспечивают за-иту от
аспирации.
Особе ІШО распространены назофарингеаль-
ные гибкие трубки Wendl и орофарингеальные
жесткие трубки Гуедела (рис. 1.3.27 и 1.3.28).
Обе трубки поднимаю т основание язы ка от
стенки глотки (даже без запрокидывания
головы) и обеспечиваю! свободное прохожде-
ние воздуха через просвет трубки. Трубка Гу-
едела также создает защиту от прикусывания.
Орофарингеальные трубки нередко вызывают
рефлекторные позывы и рвоту. Назофаринге-
альные трубки переносятся легче, и им отда-
ется предпочтение в сомнительных случаях.
Эндотрахеальная интубация
Основные положения
Эндотрахеальная интубация является «зо-
лотым стандартом» надежного обеспечения
проходимости дыхательных путей.
Эндотрахеальная интубация предотвращает
перерастяжение ж елудка и аспирацию. Кроме
того, через нее возможно введение некоторых
лекарственных средств, санация трахеобронхи-
ального дерева и вентиляция в режиме ПДКВ.
Обязательна оценка условий интубации в
ходе осмотра ротовой полости и глотки до
введения трубки, что гарантирует отсутствие
неприятных сюрпризов.
Слож ности при инт убации можно ожидать
при:
• короткой и толстой шее у пациента,
• перекрывающ ем прикусе и запавш ем под-
бородке,
• ограничении открытия рта (<3 см),
• травмах средней части лица,
• иммобилизироваццых цовреждециях шей-
цого отдела цозвоцочцика,
• оцухолях ротовой цолости и глотки.
36
Оказывая помощь таким больным, можно
отклоняться от жесткой схемы интубации:
цель всех действий - обеспечение доста-
точной оксигенации.
Х агя лю бой врач неотложной помощ и дол-
жен быть обучен проведению сложных ин-
тубаций, в сомнительных случаях действует
следующ ее правило: лучш е транспортиров-
ка в условиях сохранения риска аспирации,
но на фоне достаточной оксигенации, чем не-
возможность вентиляции после введения в
наркоз и мышечной релаксации.
Практический алгоритм
Даже в экстренных ситуациях нужно ста-
раться не спешить и обеспечить опти-
мальные условия (например, перенос па-1
циента в машину).
Н а доклиническом этапе для эндофахсаль-
ной интубации существует два принципиаль-
ных варианта:
• У пациента без сознания (Ш КГ=3) произ-
водится так называемая экстренная инту-
бация без применения лекарственных пре-
паратов.
• У пациента с показателем Ш КГ>3 уста-
новка трубки требует введения в наркоз и
при необходимости миорелаксантов, что
предполагает наличие надежного ве-
нозного доступа.
Если экстренную интубацию приходится
выполнять без подготовки, у самостоятельно
дышащего больного с неглубоким
помутнением сознания необходимо
приложить все усилия для обеспечения
преоксигенации, например, в течение не-
скольких минут через лицевую маску с вы-
сокой скоростью подачи.
Помощ ник долж ен проконтролировать це-
лостность набора для интубации. Н еобходи-
мо подготовить (рис. 1.3.29):
• ды хательный меш ок с маской и подклю -
ченным кислородом.
 1.3 Общие методики

Рж. 1.3.37 rpy6MWendl Р ж . 1.3.3S Грувк* Гуеаелл

Рис. 1.3.29 Набородл:

для интубации

Iw n fn m f

Правильное положение трубки Гуедела между

Рис. 1.3.30 Положение для интубации
основанием языка и гипоглоткои

а-с Оси рта, глотки и трахеи при интубации; а - положение осей при положении без подъема
головы; Ь - частичное сближение осей при положении с подъемом головы (подушка/инфузионный
пакет); с - большее сближение за счет запрокидывания головы в модифицированном положении
Джексона

►
Г'

37
1.3 Общие методики
• насос с катетером больш ого диаметра,
• ларингоскоп с загнутым клинком М акин-
тош а размеров 3 и 4,
• эндотрахеальная трубка М эгилла, вну-
тренний диаметр 7,5 мм, с проводником (в
резерве с внутренним диаметром 6,5 и 8,5
мм),
• щипггы Мзгилла,
» шпригг 10 мл для блокировки манжеты,
• трубка Гуедела как защ ита от прокусыва-
ния,
• бинт для фиксаггии трубки,
• стетоскоп для контроля положения трубки.
• Паггиент укладывается па спину, голова
кладется на подуш ку дл я поднятия на 5 10
см и переразгибается, что создаст
модификаггию полож ения Д ж ексона (см.
рис. 1.3.30).
• Рот открывается правой рукой крестовым
приемом и клинок ларингоскопа вводится
левой рукой от правою угла рта (рис.
1.3.31). При этом язык, благодаря форме
клинка, отводится влево. Клинок вводится
до складки между надгортанником и
основанием языка.
• Теперь выполняется подтягивание по про-
дольной оси. За счет этого надгортанник
поднимается и становятся видны голосо-
вые связки.
• Для предотвращ ения повреждения зубов
недопустимы рычажные движения.
Самая частая ошибка - слишком глубокое
введение, что затрудняет или делает невоз-
можным осмотр голосовых связок. Другой
частой ошибкой является недостаточное вве-
дение клинка. В этом случае его верхуш ка не
попадает в складку между надгортанником и
основанием языка; при подтягивании ла-
рингоскопа надгортанник не приподнимается
и голосовые складки не визуализируются.
38
Видимость уровня голосовых связок часто
удается улучшить за счет приподнимания и
смещения вправо гортани.
• Трубка теперь под контролем зрения пра-
вой рукой проводится через голосовые
связки, у взрослых голосовая щель явля-
ется самой узкой точкой; если она не про-
ходима без приложения определенного
усилия, следует использовать трубку мень-
шего диаметра.
• Трубка проводится далее до тех пор, пока
манжетка не исчезнет за голосовыми связ-
• В завершение манжетка блокируется на-
дуванием 8-10 мл воздуха и правильное
положение трубки сразу же проверятся
вентиляггией и аускультаггией зоны эпига-
стрия и боковых отделов грудной клетки.
Самой частой ошибкой после успеш ной ин-
тубаггии является слишком глубокое продви-
жение трубки до правого главного бронха
(отсутствие или ослабление ды хания слева).
В этом случае необходима осторожная кор-
рекггия полож ения разблокированной труб-
ки, при необходимости под контролем зр е-
ния, с последующей повторной блокировкой
и аускультаггией.
Самым надежным методом диагностики
ошибочной интубации пищевода является
капнография.
После подтверждения правильного положе-
ния трубки в качестве защ иты от прокусыва-
ния вставляется трубка Гуедела, а интубагги-
онная трубка надежно фиксируется бинтом.
Самым частым осложнением является слу-
чайная экстубаггия, далее по частоте следуют
перегиб трубки, закупорка ее полости секре-
том и неправильная работа аппарата искус-
ственной вентиляггии. Наряду с аппаратным
наблюдением обязателен личный контроль
со стороны врача.
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.31 Последовательность действий при интубации

а Клинок ларингоскопа
вводится левой рукой от
правого угла рта. При этом
язык отводится влево

Ь При достижении угла

между надгортанником и
основанием языка
выполняется подтягивание
по продольной оси

с Если голосовые связки не

видны, можно попытаться
улучшить видимость за
счет осторожного
приподниманий и
смещения влево гортани

d Введение трубки под

контролем зрения до
прохождения манжетки за
голосовые связки

' Блокировка трубки и

аускультация
(эпигастрий и боковые
отделы Ф У Д Н О Й клетки)

39
1.3 Общие методики
Альтернативные варианты обеспечения
проходимости дыхательных путей
Процесс интубации должен быть завершен
через 30— 40 с.
Если интубация не удается или лроизошла
ошибочная интубация пищевода, пациент
должен оксигенироваться перед второй
попыткой интубации минимум в течение
2 мин при помощи масочной вентиляции.
Если невозможна эффективная масочная
вентиляция или повторные попытки инту-
бации не приносят результатов, немедленно
переходят к альтернативным методам обес-
печения проходимости дыхательных путей.
Все они, хотя и требую т определенного на-
выка, все же являются альтернативой кони-
котомии.
Ларингеальная трубка
Ларингеальные трубки имею т различные ва-
рианты строения (с возможностью подклю -
чения отсоса или без нее), различные разм е-
ры, м огут быть многоразовыми и одноразо-
выми (рис. 1.3.32). Закрытая на дистальном
конце одцоцросветцая трубка имеет отвер-
стия по бокам, которые после раздувания
двух манжеток большого объема обеспечи-
ваю т надгортанную вентиляцию. При этом
проксимальная манжетка располагается в
ротоглотке, фиксируя и заполняя ее объем, а
дистальная манжетка закры вает пищ евод и
предотвращ ает раздувание желудка. Обе
манжетки в современных моделях блокиру-
ю тся через один вывод.
• Трубка обхватывается, как карандаш,
большим и указательным пальцами и про-
водится вслепую по ходу твердого нёба до
достижения отметкой резцов.
• Затем обе мацжетки блокируются через
общий вывод пол давлением около 60 см
вод.ст. (рекомендуется измерение давле-
ния).
• При блокировке трубка не удерживается,
чтобы она могла приспособиться к конту-
рам ротоглотки.
• После (аускультативного) контроля поло-
ж ения обеспечивается защ ита от прокусы-
вания, и трубка надежно фиксируется.
40
Модель ларингеальной трубки с отсосом LTS И
выпускается размерами от 2 до 5 (для детей
от 12 К1), модель LT-начиная с пулевого разме-
ра (для новорожденных). Для взрослых обьино
используется 4-й размер (роет 155-180 см).
Эзофаготрахеальная комбинированная трубка
Эзофаготрахеальная комбинированная труб-
ка имеет два просвета и две манжетки (рис.
1.3.33).
• Трубка вслепую или при помощи ларин-
госкопа вводится до достижения отметкой
резцов.
• Затем (хотя это цротиворечит рекомецда-
циям цроизводителя) сцачала блокируется
дистальная манжетка № 2 при помощи 10-
15 мл воздуха; затем фарингеальная
манжетка №1 при помощи 85 100 мл воз-
духа. За счет этой последовательности мо-
ментально обеспечивается заш ита от ре-
гургитации.
• Как правило, трубка располагается в пи-
щеводе, и пациент опосредованно венти-
лируется через проксимально заканчиваю-
щ ийся 1-й просвет.
• Реже верхуш ка трубки находится в трахее,
и пациент вентилируется напрямую через
дистальнеє заканчиваю щ ийся 2-й просвет,
а манжетка №1 снова разблокируется.
• Для контроля полож ения сначала прово-
дится вентиляция через 1-й просвет; при
этом выполняется аускультация эпигастрия
и боковых отделов грудной клетки. Отсут-
ствие шумов в эпигастрии и симметричная
вентиляция легких свидетельствуют о пи-
щ еводном расположении с достаточным
объемом непрямой вентиляции. При четко
слыш имых ш умах в эпигастрии (булька-
нье) вентиляция проводится через 2-й про-
свет и пациент снова аускультируется. При
отсутствии вентиляции легких трубку сна-
чала слегка подтягиваю т назад. Если это
не дает результата, трубку удаляют.
• Трубку фиксируют бинтом.
В настоящее время выпускаются комбини-
рованные трубки размером 37 и 41 френч.
М одель меньшею размера, исходно пред-
назначенную ,тля подростков ростом от 120
см, можно использовать и для взрослых.
 1.3 О бщ и е м етодики

Р ис. 1.3 .32 Л а р и н ге а л ьн а я труб ка

41

Т р уб ка о б хв а ты ва е тся , как карандаш , б о льш им и указа тел ьны м па льца м и и пров оди тся всле пую по
х о д у т в е р д о го нёба до д о сти ж ени я о тм еткой резцов

1. М а р ки р овка кольца
вы со та зубно го ряда)
2. Б л о ки р ов ка 1 для ф а р ин ге ал ьно й
м анжетки
3. Б л о ки р ов ка 2 для ди ста льно й
м анжетки

’J

В вед ен ие (а) и р а с по л о ж ен и е ком би ни р о в ан ной труб ки (Ь) в пи щ е во д е (ве нти ляц и я возм ож на че ре з 1 -й
просвет) или (с) в тра х е е (ве нти л яц и я возм ож на че ре з 2-й просвет)

41
1.3 Общие методики
Ларингеальная маска
Л арингеальная м аска (рис. 1.3.34) представ-
ляет собой трубку с большой манжеткой, на-
поминающей маску, которая при заполнении
воздухом выполняет нижние отделы глотки,
закрывая вход в гортань.
• Л арингеальная маска берегся, как каран-
даш, указательным и большим пальггами и
проводится вслепую по твердому нёбу до
ощущения сопротивления (рис. 1.3.35).
• Затем манжетка осторожно блокируется.
• Л арингеальная маска при блокировке не
удерживается. Это позволяет при-
способить ее форму к контуру глотки, что
заметно по ее выходу приблизительно на
1-2 см.
• М аску фиксируют бинтом.
Ларингеальные маски выпускаются размера-
ми от 1 (для новорожденных) до 5 (высокие
взрослые паггиенты). Стандартно у взрослых
используется 4-й размер (70 90 кг масса
тела).
Коникотомия
Если все вышеперечисленные методы не
обеспечивают необходимый уровень
оксигенации, последней мерой становится
коникотомия.
• Необходимы скальпель, носовое зеркало
или зажим Кохера, тонкая эндотрахеальная
трубка (например, с внутренним диаметром
5 мм) и несколько салфеток (см. рис. 1.3.36).
• Голова запрокидывается и после дезин-
фекггии продольно разрезается кож а ниже
щитовидного хряща (параллельно ходу со-
судов) (см. рис. 1.3.37).
« Разрез расходится и нижележащая пер-
стнещ итовидная связка рассекается попе-
речным разрезом примерно н а 1 см.
• Доступ к трахее осторожно расш иряется
дистально направленным зеркалом или за
жимом, вводится и блокируется трубка.
42
Выпускаются различные варианты наборов
для коникотомий, важно, чтобы врач был
знаком с имеющ имся в наличии набором.
Искусственная аппаратная
вентиляций Применение ПДКВ
ПДКВ-вентиляггия характеризуется поддер-
ж анием повышенною давления на всем про-
тяжении выдоха. За счет этого расправляю т-
ся области легких, находящ иеся в состоянии
ателектаза, что снова вводит их в nporjecc га-
зообмена.
И ДКВ-вентили, как правило, регулируют-
ся от О до 10 мм рт.ст. Высокие показатели
ПДКВ сниж аю т венозный возврат к сердггу,
что необходимо избегать у паггиентов в со-
стоянии шока или при повыш ении внутри-
черепного давления. Безопасным считается
уровень ПДКВ 5 мм рт.ст.
Аппараты экстренной вентиляггии Аппараты
экстренной вентиляггии в ггелях мобильности
обычно соединены с баллоном кислорода и
отсосом на единой платформе Простые
аппараты управляю тся давлением газов, не
содержат электронных схем и обеспечиваю т
интемиттирую щую вентиляггию с
положительным давлением. К их суще-
ственным недостаткам относятся отсутствие
функггии тревоги, например, при отсоедине-
нии, загибе трубки или отсутствии кислоро-
да. Более сложные и, соответственно, более
дорогие аппараты помимо обш ирной систе-
мы тревожной сигнализаггии позволяют про-
водить дополнительную вентиляггию и вен-
тиляггию, управляемую давлением, выбирать
конггентраггию кислорода и вентиляггионные
параметры. Из-за наличия электронных со-
ставляющ их длительность работы зависит от
зарядки аккумуляторов.
В рамках неотложной помощи сначала
вентиляция проводится до ЕІ021 ,0 .
 1.3 Общие методики

Рис. 1.3.34 Ларингеальные маски различных размеров

Нормативы размеров отсутствуют. Обозначения объемов манжетки варьируются у разных произво-

дителей. Как правило, на маске указываются рекомендации по массе тела пациента и объемам
раздувания

Рис.1.3.35 Наложение ларингеальной маски

Ларингеальная маска берется около

манжетки указательным и большим
пальцами и проводится вслепую по
твердому нёбу до ощущения
сопротивления

43
1.3 О б щ ие м етоди ки

Повыш ение Р І0 2 с 0,21 до 1,0 с повышением • Стандартно ПДКВ выставляется на уров-

растворенного О2 с 0,3 до 2,3 мл/дл соот- не 5 мм рт.ст.
ветствует подъему концентрации гемоглоби- • Для нормальной вентиляции стремятся к
на на 1,5 г/дл. что для взрослого с обычной получению petC 0 2 35-40 мм рт.ст.
массой тела сопоставимо с введением 2 доз
эритроцитарной массы. Д ля детей выполняю тся следую щ ие норм а-
• Для вентиляции выставляются параметры
тивы:
минутного дыхательного объема и часто-
» Частота дыхания для недоношенных и но-
ты дыхания.
ворожденных составляет 40/мин, для груд-
• Минутный дыхательный объем составляет
ных детей - 30/мин, для маленьких детей -
около 100 мл/кг массы тела в минуту и раз-
около 20/мин, для детей школьною
деляется на 12-15 дыхательных движений.
возраста- 15/мин,
• Объем вдоха и дыхательный объем — про-
• Дыхательный объем в зависимости от воз-
изводные от минутного дыхательного объ-
раста составляет 7-10 мл/кг массы тела.
ема и частоты дыхания.

44
 1.3 О б щ ие м етоди ки

Рис. 1.3 .36 Н аб ор д л я коникотом и и

1. З е р ка л о или заж им 3. С М дотрахеальная тр у б ка с внутренним 5. С те р и л ь н ы е салф е тки

2. С ка л ь п е л ь д и а м етр ом 5 мм *

4. Б инт {д ля ф иксации)

Рис. 1.3 .37 Кон икотом и я

я /

а Голова зап ро кид ы вае тся, и после

де зи нф е кц и и пр од ол ьно разр еза ется кож а от
ни ж не го края щ и то в и д но го хр ящ а до
ве рхн его края пе рстне ви д н ого хр ящ а (около
1,5 см)

Ь Р азрез р азво дится двум я пальцам и, и

ни ж е л е ж а щ а я п е р стне щ и то в и д на я связка
р ассе кае тся попе ре чны м разрезом пр и м е р но
на 1 см

с Д оступ к тра хе е о сто р о ж н о р а сш и р яе тся

д и ста л ь н о на пр авл ен ны м зер кал ом или
заж им ом , вво д и тся э нд отр ахе ал ьна я тр уб ка с
внутренним д и а м етр ом 5 мм

45
14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Основные положения
Ж изненно важные функции дыхании и крово-
обращения обеспечивают организм (в первую
очередь ЦНС) кислородом и энергией и вы-
водят из пего конечные продукты метабо-
лизма. Остановка кровообращения через не-
сколько секунд приводит к потере сознания,
а через 3 5 мин наступаю т необратимые по-
вреждения головного мозга и смерть. Успех
реанимации зависит от м ножества факторов,
и вероятность его непредсказуема, например,
несмотря на потерю сознания при выраж ен-
ной тахикардии или брадикардии, сохраняет-
ся минимальная перфузия головного мозга.
Действия необходимо проводить макси-
мально быстро. За счет стандартизации
методов в соответствии с рекомендациями
удается избежать потери времени на
начальном этапе.
У взрослых остановка кровообращения чаще
всего связана с сердечной патологией (ин-
фаркт миокарда); реже встречаются дыхатель-
ные (закупорка дыхательных путей, недоста-
точная концентрация кислорода во вдыхае-
мом воздухе) и сосудистые нарушешю (шок).
Базисные мероприятия
К базисным мероприятиям при реанима
ции относятся проверка жизненно важ
ных функций (сознание, дыхание, крово
обращение), искусственная вентиляция
и непрямой массаж сердца.
• Сознание - осторожное потряхивание за
плечи, громкое обращение.
• Помощь вызывается из центральной стан-
ции.
» Дыхание осторожно запрокинуть голову,
выдвинуть подбородок, в течение 10 с
смотретъ-слушатъ ощущать (рис. 1,4.1).
При недост аточном дыхании,
зависимости от причины и продолжи
Ю льност и апноэ (внезапная потеря со-
знания или асфиксия и цианоз), немедлен-
ное начало реанимации с 30 массажных
движений или 2 вентиляций. При показа-
ниях (например, массивная рвота) осм а-
триваю тся и очищ аю тся ротовая полость и
глотка. Болюс стараются удалить похло-
пыванием по спине. Так называемый при-
ем Геймлиха (быстрый энергичный удар
кулаком в эпигастрий) должен рассматри-
ваться как последнее средство.
46
• Кровообращ ение опытный человек может
попытаться пропальпировать пульс па
сонных артериях, что не долж но занять
более 10 с; при отсутствии пульса на
одной стороне в течение 5 с пальпирую т
пульс на противоположной артерии.
При непрямом массаже сердце при помощи
выпрямленных рук, кисти которых наложены
друг на друга, нижними отделами ладоней
оказывается сагиттальное давление на
середину грудины. Пациент должен лежать
на твердой поверхности. Глубина нажима
должна составлять 4-5 см, частота 100/мин
(рис. 1.4.2).
Вентиляция осуществляется при помощи
дыхательного мешка с резервуаром кис-
лорода или при помощи искусственного
дыхания (предпочтительно изо рта в рот).
Частота дыхания должна быть 1 О/мин, ды-
хательный объем 6-7 мл/кг массы тела (500-
600 мл; грудная клетка должна хорошо
подниматься), а продолжительность
вентиляционного движения 1 с (рис. 1.4.3).
• Соотношение массажных движений и вен-
тиляций Д О интубации составляет 30:2, по-
сле интубации массаж и вентиляция осу-
щ ествляются непрерывно.
• За счет приподнятая ног улучш аются пред-
нагрузка на сердце и церфузия головцою
мозга.
• У беремеццых (цачицая с 20-й цедели)'таз
сцрава слегка црицодцимается цримерцо
ца 15° цри помощи подушки, что умень-
ш ает сдавление нижней полой вены мат-
кой.
• Пациента без сознания с удовлетворитель-
ным самостоятельным дыханием до инту-
бации можно положить в стабильную позу
на боку.
Расширенные мероприятия
в Основные полож ения Расширенные
мероприятия требую т специального
обучения и навыков:
• Регистрация ЭКГ и дефибрилляция,
• Интубация (или другие методы обеспе-
чения проходимости ды хательных путей)
и вентиляция с F i0 2 > 1,0.
• Венозный доступ (или другие доступы)
для индивидуальной лекарственной тера-
пии.
• Устранение возможных причин: гипоксия,
гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалие-
мия, выраж енная гипотермия, напряжен-
 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.1 «Смотреть-слушать-ощущать»

Дыхание оценка - осторожно

запрокинуть голову, выдвинуть
t . подбородок, в течение 10 с
«смотреть-слушать-ощущать»

1 И

Рис. 1.4.3 Искусственная вентиляция изо рта в рот

#
с
-

Г '-
- .г -.V

47
14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
ный пневмоторакс, тампонада перикарда,
отравления, лизируемая закупорка сосуда.
Регистрация ЭКГ производится до интуба-
ции, которая, в свою очередь, важнее
венозного доступа, так как необходимые
препараты м огут быть введены
эндотрахеально.
При помощи ЭКГ можно различить основ-
ные причины остановки кровообращения,
что определяет дальнейш ую тактику лече-
ния.
Наруш ения ритма, при кот оры х
показана деф ибрилляция
• Фибрилляция желудочков - некоординиру-
емая фибрилляция миокарда, не сопрово-
ждаю щ аяся выбросом крови; на ЭКГ вид-
ны нерегулярные неоднородные возбужде-
ния высокой частоты (рис. 1.4.4).
• Ж елудочковая тахикардия бел пульса -
особая ф орма фибрилляции ж елудочков с
ритмичными быстрыми деф орм иро-
ванными желудочковыми комплексами,
что не сопровож дается выбросом крови.
Наруш ения ритма, при кот оры х
деф ибрилляция не показана
• Асистолия отсутствие желудочковых
комплексов, иногда электрическая актив-
ность предсердий (отдельные предсерд-
ны е зубцы).
• Электрическая активность без пульса
электрическая активность, не сопровож да-
ю щаяся выбросом крови.
Прогноз при фибрилляции желудочков и ж е-
лудочковой тахикардии без пульса лучше,
чем при асистолии и электрической активно-
сти без пульса.
Д еф ибрилляция
Термином «дефибрилляция» обозначают
одномоментную деполяризацию критиче-
ской массы миокарда электрическим то-
ком с целью восстановления упорядочен-
ного электрического возбуждения с эф -
фективной сократительной активностью
миокарда.
Важные факторы:
• оксигенация миокарда,
• положение и контакт электродов,
• мощность электрического тока (Дж),
• направление электрического тока.
48
При бифазной дефибрилляции электриче-
ский ток в определенный промежуток вре-
мени идет сначала в положительном, а затем
в отрицательном направлении, в то время
как при мопоф азной дефибрилляции все
больше уходящей в прошлое, максимальная
энергия синусообразно или экспоненциаль-
но идет к нулю.
• При длительной остановке кровообра-
щ ения сначала миокард оксигенируется в
ходе базисных реанимационных м еро-
приятий в течение 2 мин: 5 циклов непря-
мою массажа сердца с искусствеццой вец-
тиляцией в соотцош еции 30:2 (5 циклов
массажа и вентиляции 30:2 = 1 завершен-
ный круг).
• Если остановка кровообращ ения произо-
шла на глазах у врача, выполняется удар в
прекардиальную область и немедленная
дефибрилляция без предш ествую щ их ба-
зисных реанимационных мероприятий.
• Удаляются лекарственные пластыри и при
возможности приклеиваются электроды
(альтернативный вариант: увлаж няю тся и
плотно прижимаются ручные электроды).
• Стандартное полож ение элект родов (рис.
1.4.4): справа парастернально ниже
ключицы и слева латеральцо от верхуш ки
сердца (= грудиццо-верхущ ечцое). У ца-
циецтов с водителями ритма электроды
устанавливаю тся на расстоянии 10 см от
аппарата; в связи с этим используется
альтернативное положение электродов:
биаксиллярное или верхушечно-заднее
(справа ниже лопатки) или пре- и посткар-
диальное (слева ниже лопатки).
• М ощ ност ь заряда составляет при биф аз-
ной дефибрилляции (в зависимости or ап -
парата) во время первой дефибрилляции
150 200 Дж, во время всех последую щ их
200-360 Дж; при монофазной деф и-
брилляции всегда - 360 Дж.
• Выполняется одна дефибрилляция и, не
проводя контроль пульса и ЭКГ, сразу
производится непрямой массаж сердца и
искусствеццое дыхацие.
• Во время разряда (Предуцреждецие: «Вци-
мацие - разряд») цельзя трогать цациецта
и вес проводящие электричество предме-
ты, вклю чая дыхательный мешок.
• При вентиляции через респиратор деф и-
брилляция проводится во время выдоха
при уменьшении объема грудной клетки;
из-за опасности возгорания кислорода
размыкание не производится.
 14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.4 Регистрация ЭКГ и дефибрилляция

Электроды увлажняются гелем, устанавливаются справа

парастернально ниже ключицы и слева сбоку от верхушки
сердца, плотно прижимаются

Бифазная мощность: Первая дефибрилляция 150-200 Дж;

затем 200-360 Дж

Монофазная мощность: Всегда 360 Дж

У детей (би- и монофазно): 4 Дж/кг массы тела

49
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Эндотрахеальная интубация -
дыхательные пути
Оротрахеальная интубация (стандартная
трубка Мэгилла с внутренним диаметром 7,5
мм с проводником) обеспечивает
оптимальную оксигенацию пациента с на-
дежной защитой от аспирации, отсасывание
секрета из трахеи и главных бронхов и
предоставляет путь для введения некоторых
лекарственных препаратов.
В ходе СЛР интубация долж на произво-
диться за 30 с. Также необходима трениров-
ка в выполнении альтернативных вариантов
вентиляции: продолжение масочной венти-
ляции, ларингеальная трубка, эзофаготрахе-
альная комбинированная трубка, ларингеаль-
ная маска и коникотомия.
Лекарственная терапия
Способы введения
Внутривенный путь - метод выбора для
введения лекарственных препаратов у
взрослых и детей.
В связи с относительной близостью к сердцу
цредцочтительца цуцкция царужцой ярем -
цой вецы, в цротивцом случае цуцктируются
вецы локтевого сгиба и предплечья. Пункция
центральных вен, как правило, не выполня-
ется, но при наличии центрального веноз-
ного катетера его использую т для введения
препаратов. Все лекарственные средства вво-
дятся либо болюсно в 20 мл 0,9% раствора
хлорида натрия, либо в виде капельной ин-
фузии; в некоторых случаях руке придаю т
приподнятое положение.
• у взрослых вторым по значимости путем
введения является эндотрахеальный. Пре-
параты, разведенные в 10 мл дистиллиро-
ванной воды, вводятся в более высоких
дозах (адреналин в тройной дозе, атропин
в двойной дозе) непосредственно в трубку
и распределяю тся по бронхиальному д е -
реву за счет нескольких вентиляционных
движений большего объема. Необходимо
помнить о замедлении наступления дей -
ствия и эффекте депонирования.
• У детей при невозможности внутривенного
введения обеспечивается внутрикостный
доступ. Рассматривается целесообразность
подобного пути введения у взрослых.
50
Лекарственные средства
Общие сведения
В неотложных случаях ограничивают
ся самыми необходимыми препаратами
/табл. 1.4.11.
Адреналин
Адреналин - важнейший для СЛР лекар-
ственный препарат с выраженным Ь-и а-
миметическим действием. Благодаря этому
адреналин оказывает положительное
инотропное, хронотропное, дромотропное,
батмотропное и сосудосуживающее
действие и обеспечивает повышение
давления перфузии в коронарных и моз-
говых артериях.
Показаниями служат асистолия и электри-
ческая активность без пульса (сразу), а так-
же сохраняющиеся фибрилляция желудочков
и желудочковая тахикардия без пульса после
второй дефибрилляции; а также тяжелая бра-
дикардия и гипотония.
• Доза составляет 1 мг каждые 3— 5 минут в'в.
• Возникающий на фоне введения адренали-
на мидриаз нельзя расценивать как признак
гипоксии головного мозга; в данном случае
имеет место влияние симпатической систе-
мы на мышцу, расширяющую зрачок.
А м иодарон
Амиодарон - антиаритмическое средство III
класса, удлиняющий потенциал действия и
рефрактерный период и показанный при
устойчивой фибрилляции желудочков и
желудочковой тахикардии без пульса.
• После третьей дефибрилляции вводится в
дозе 300 MI в/в, после четвертой дефибрил
ляции еще 150 MI* в / в и при необходимо
сти подключается инфузия 900 мг/сут.
Атропин
А т ропин - блокатор парасимпатической си-
стемы; показан при асистолии и электриче-
ской активности без пульса с целью цолцой
блокады блуждаю щ его церва.
• Доза составляет 1 раз 3 мг в/в.
 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР;

Препарат 1.4.1 д Показания ажнейших л( Доза для взрослого ратов,

применяемых при СЛР у взрослых и детей

Доза для ребенка

Адреналин Асистолия 1 мг каждые 3-5 минут в/в, ю мкг/кг массы тела каждые
Электрическая актив- эндотрахеально вводится 3 .5 минут в/в,
ность без пульса Стойкая тройная доза эндотрахеально 100 мкг/кг
фибрилляция массы тела
желудочков и жепу-
лпчкпвая тахикаплия
Амиодарон Стойкая фибрилляция 300 мг в/в, при неэффек- 5 мг/кг массы тела
желудочков и тивности дополнительно
желудочковая 150 мг
тахикардия без Атропин
Стойкая асистолия, 1 раз 3 мг в/в, эндотрахе- 20 мкг/кг массы тела (минимум
после введения ально двойная доза 100 мкг), эндотрахеально 30
адреналина мкг/кг массы тела

Таблица 1.4.2 Базисные реанимационные мероприятия у детей и взрослых

Н ово ро ж де нны й Грудной р еб ено к Р еб ено к взросл ы й
(первы й год ж изни) (от д вух л е т
д о по др остко вого
периода)

П ри и но ро дн ом О стор ож н ая 5 у д а р ов по спи не 5 у д а р ов по спи не У дар ы по спине,

т е л е вды ха- а спи ра ц и я П рием Гейм лиха - П рием Гейм лиха - а спи ра ц и я
т е л ь н ы х путях гр удн ая клетка ж и вот

О ценка А у с ку л ь та ц и я или П ле че вая а ртерия С о нна я артерия С о нна я артерия

кро во об ра щ е ни я п у по чны е артерии (внутренняя
(спе ци а ли сты ) Ч С С <6 0 /м и н п о ве рхно сть плеча)
критична

И скусств енн ая С на ч а л а С на ч а л а С на ч а л а ЧДЮ/мин

ве нти л яци я 5 вентиляций 5 вентиляций 5 вентиляций
М н ож е ств енн ы е Ч Д 1 2 -2 0/м и н Ч Д 1 2 -2 0/м и н
вдувания
Ч Д 30/м ин

Н е пр ям о й м ассаж 120/м ин 100/м ин 100/м ин 100/м ин

серд ца

В ентил яция: 1:3 2:15 2 :15 2 :30

м асса ж Ц ель: 30+ 90 О дин с п а с а те л ь 2:30 О дин спасатель 2:30
до интубации

51
1.4. С е р д е ч н о -л е го чн а я р еа ни м ац ия (СЛР)
Сульфат магния
Сульфат м агния вводится при устойчивой
фибрилляции желудочков и при подозрении
на недостаточность магния (например, на
фоне терапии диуретиками, при гипока-
лиемии).
• Доза составляет 8 ммоль в/в (= 4 мл 50%
раствора, или 2 г); введение при необходи
мости повтори ют через 10— 15 мин.
Глюконат кальция
Глюкопат кальция в виде 10% раствора п о -
казан при гиперкалиемии (пациенты, полу-
чающ ие гемодиализ), гипокальциемии и от-
равлении антагонистами кальция.
• Доза составляет 10 мл в/в.
Гидрокарбонат натрия
Введение буферного раствора гидрокарбо-
ната натрия показано при гиперкалиемии,
тяжелом ацидозе (рН<7,1) и отравлении
трициклическими антидепрессантами.
П репарат по возможности вводится только
после анализа газов крови, полученной из
центральной вены.
• Доза составляет до 1 ммоль/кг массы чела
(как правило, 50 ммоль = 50 мл 8,4% рас
твора); при необходимости введение по
вторяется.
Фибринопитические средства
При затянувшейся СЛР и подозрении на
фульминантную эмболию легочной арте-
рии или инфаркт миокарда рассматрива-
ется целесообразность системного тром-
болизиса при помощи фибринолитиче-
ских средств.
к ним относятся:
• 0,6 мг/кг массы тела (до 50 мг) алтеплазы,
• 10 ЕД ретеплазы или 0,5 мг/кг массы тела
(до 50 МҐ) тенектеплазы.
Препараты вводятся внутривенно болюсно.
Затем СЛР продолжается в течение 60 90 мин,
этого времени достаточно, чтобы проявилось
действие фибршюлитического средства.
П орядок дейст вий - универсальны й
алгорит м (рис. 1.4.5) Общие сведения
1 Іижеописашіая СЛР двумя спасателями на до-
клиническом этапе является стандартной ситу-
ацией. При наличии в распоряжении большей)
числа помощников возможны параллельная
интубация и обеспечение венозных доступов.
52
Н а ча л ьны е м ероприятия:
• Оценка сознания, в зависимости от си-
туации - вызов помощи, оценка дыхания и
кровообращения.
• Если фибрилляция ж елудочков/ж елу-
дочковая тахикардия без пульса развились
па глазах у врача, производится удар в
прекардиальную область и немедленная
дефибрилляция.
• Непрямой м ассаж сердца и вентиляция в
течение 2 мин. Если СЛР началась спустя
некоторое время после остановки кро-
вообращения, сначала дважды выполняет-
ся вентиляция с максимальным НО,; если
остановка кровообращ ения произош ла на
глазах у врача, начинаю т с 30 массажных
движений.
• Первый контроль ритма сердца (ЭКГ).
Ф и б р и л л яц и я ж е л уд о чков, ж е л уд о чко ва я т а хи ка рд ия
без п у л ьс а - на руш ения ритма, тр е б у ю щ и е
д е ф и б р и л л яц и и
• Первая дефибрилляция > 2 мин непрямой
массаж сердца и вентиляция (= 5 циклов
30:2 ^ 1 завершенный круг). В данный за
верш енный круг выполняется интубация
или другим методом обеспечиваю тся про-
ходимость и защ ита дыхательных путей.
• Второй контроль ритма - вторая деф и-
брилляция + 2 мин непрямой массаж серд-
ца и вентиляция. В данный завершенный
круг обеспечивается венозный доступ.
• Третий контроль ритма • 1 мг адреналина
в/в + третья дефибрилляция + 2 мин не-
прямой массаж сердца и вентиляция.
• Четвертый контроль ритма + 300 МЛ амиода-
рона в/в + четвертая дефибрилляция + 2 мин
непрямой массаж сердца и вентиляция.
• Последующие контроль ритма и дефи-
брилляция каждые 2 минуты.
• Адреналин каждые 3-5 минут (2 завер-
ш енных круга по 2 мин).
• При устойчивой/рецидивирующ ей ф и-
брилляции желудочков/желудочковой та-
хикардии без пульса !50 мг амиодарона
в/в.
• Рассматривается целесообразность введе-
ния препаратов магния.
А си сто ли я, эл е ктри че ска я а кти вно сть без пул ьса
- на руш ен ия ритма, не т р е б ую щ и е
д е ф и б р и л л яц и и
• 2 мин непрямой массаж сердца и венти
ляция (= 5 циклов 30:2 = 1 завершенный
круг). В этот завершенный круг обеспечи
вается венозный доступ и вводится 1 мг
адреналина і 3 мг атропина в/в.
 1.4. С е р д е ч н о -л е го чн а я р еа ни м ац ия (СЛР)

Рис. 1.4.5 У ни вер са л ьны й алгоритм С Л Р (д анн ы е в с коб ка х дл я реа н и м ац ии ребенка)

П ац и ент без со зн ан ия . В за в иси м о сти о т си туац ии вы зов пом ощ и

С а на ция ды ха тел ьны х путей
О це нка ды ха ни я и в не кото ры х сл уча ях кро во об ра щ е ни я
В не кото ры х сл у ча я х - пр еко рд и ал ьны й удар

Н е пр ям о й м асса ж се рд ца и и скусств енн ая ве нти ляци я 30:2

При о тср о чен ном начале реа ним ац ии ср а зу 2 ве нти л яц и о нны х движ е ни я
(сн ача л а 5 вентиляций -1 5 :2 )

7 I ? І

Ф и б р и л л яц и я ж е л уд о чко в/
ж е л у д о чко ва я т а х и ка р д и я без пул ьса
А систо л и я/эл е ктр и че с ка я
а кти вн о с ть без пул ьса

Д е ф и б р и л л яц и я
150 -3 60 Д ж б и ф а зн о
3 60 Д ж м он оф а зно
(дети 4 Д ж /кг м ассы
тела)

Во врем я СЛР:
о б е сп е ч е н и е кислородом ,
о б е сп е че н и е и нтубацией/
и с ку сств енн ой вентиляции,
устан овка ве но зн ы х доступов,
2 мин С Л Р 3 0:2 (15:2) кор р екци я о б р ати м ы х причин,
А др е н а л и н каж д ы е 3-5 пр ов ер ка электродов,
минут, на чи на я с 3-й о ц е нка це ле соо бр а зн ости
А д р ен ал и н каж д ы е 3-5
д е ф и б р и л л яц и и вве де ния а м ио д а ро на
м инут
и пр еп ар ато в м агния
С н а ча л а 1 раз а тропин
2 мин С Л Р 3 0:2 (15:2)

- н а п р яж енн ы й п не вм ото р акс

О бр ати м ы е причины :
- та м п о н а д а п е ри ка рд а -
- гипоксия
отр а вле ни я
- ги по во ле м ия
- ли зи р уе м а я закупо р ка со суд а
- ги пе р -/ги по кал ие м и я и тд.
- ги потерм ия

53
1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
• Второй контроль ритма + 2 мин непрямой
массаж сердца и вецтиляция. В этот за-
вершенный круг вьшолняется интубация или
другим методом обеспечиваю тся про-
ходимость и заш ита дыхательны х путей
(при необходимости эндотрахеально вво-
дится 3 мг адреналина и 6 мг атропина).
• П оследую щ ий контроль ритм а каждые 2
минуты.
• А дреналин каждые 3-5 минут (2 завер-
шенных круга по 2 мин).
• При ритмичных Р-зубцах производится
попытка внешней стимуляции.
Нарушения ритма, угрожающие жизни
Нарушения ритма сердца на доклиническом
этапе устраняются только при признаках
угрозы для жизни (нарушения сознания,
стенокардия, шок).
При угрожающ ей ж изни брадикардии пока-
зано:
• Сначала введение 0.5-3 мг атропина вв.
• Затем введение 2-10 мкг/мин адреналина
в/в (0,02-0.1 мл в разведении 1:10 ООО).
• Установка внеш него водителя ритма. Для
этого наклеиваю щ иеся электроды
устанавливаются, как для дефибрилляции,
выставляется частота сердечных сокращ е-
ний (например. 60/мин) и сила тока по-
вышается до появления комплексов QRS
(контроль пульса, осторожно: электриче-
ская активность без пульса). Стимуляция
болезненна и требует, как правило, аналго-
седации пациента, например, небольшими
дозами эскетамина и мидазолама.
При угрожаю щ ей ж изни тахикардии (а так-
же при наджелудочковой тахикардии с узки-
ми или широкими комплексами и при желу-
дочковой тахикардии с широкими комплек-
сами):
• До грех кардиоверсий на фоне короткого
наркоза (например, 0,3 мг/кг массы тела
этомидата) или аналгоседации; при надже-
лудочковой тахикардии сначала 70— 120 Дж
бифазно/100 Д ж монофазно.
• Загем 300 мг амиодарона в течение 10-20
мин в/в.
• Повторная кардиоверсия с большей силой
тока.
• При необходимости 900 мг амиодарона в
течение 24 ч в виде инфузии в/в.
54
Гипер- и гипокалиемия
• При опасной гиперкалиемии с гемодина-
мически значимыми нарушениями ритма
сердца быстро цоследовательцо вводятся
10 мл 10% раствора глю коцата кальция -
50 ммоль гидрокарбоната натрия і 10 ЕД
инсулина + 50 г глю козы в/в.
• При опасной гипокалиемии в течение 10
мил в/в вводится 20 ммоль хлорида калия,
как правило, в сочетании с 2 г сульфата
магния, так как часто одновременно
имеется недостаточность магния.
Особенности у детей - расширенные
мероприятия
Основные положения
в детском возрасте дыхательная недо-
статочность с асфиксией является самой
частой лричиной остановки кровообра-
щения, в связи с этим всегда приоритет
отдается оксигенации. Брадикардия, как
правило, служит признаком угрожающей
гипоксии.
Различаю т СЛР у новорож денных сразу п о-
сле рождения, у грудны х детей (на первом
году жизни) и у детей (начиная со второго
года жизни до подросткового периода).
Базисны е мероприят ия Базисные
мероприятия изменяю тся следующ им
образом (см. табл. 1.4.2):
• Всегда сразу начинаю т с СЛР (1 мин СЛР
для оксигенации), иногда идут на поиск
помощи, при необходимости взяв ребенка
с собой.
• Техника непрямого массажа сердца зави-
сит от возраста пациента.
• Точка давления ниж няя греть грудины,
глубина давления — треть глубины грудной
клетки.
• Алгоритм действий ;1ЛН новорожденного
(рис. 1.4.6):
» При необходимости осторожная аспира-
ция.
• Пульс в некоторых случаях определяется
при аускультации или на двухспиральных
пупочных артериях (частота сердечных
сокращ ений <60/мин критична).
• Начинают е 5 вентиляционных движений,
при этом расправляю тся легкие (голова в
ней тральном положении).
• Частота дыхания 30/мин.
• Частота массажных движ ений 120/мин.
• Соотнош ение вентиляции и массаж а 1:3.
 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Рис. 1.4.6

При необходимости осторожная

аспирация. Начинают с 5 вентиляцион-
ных движений, при этом расправляются
легкие. Пульс в некоторых случаях
определяется при аускультации или на
двухспиральных пупочных артериях.
Частота дыхания 30/мин. Частота
массажных движений 120 /мин.
Соотношение вентиляции и массажа 1:3

Рис. 1.4.7 СЛР - грудной ребенок (первый год жизни)

Болюс можно попробовать сместить

5 легкими похлопываниями по спине.
Начинают с 5 вентиляционных
движений. Пульс при необходимости
оценивается на плечевой артерии на
внутренней поверхности плеча.
Частота дыхания 12-20/мин. Частота
массажных движений 100 /мин.
Соотношение вентиляции и массажа
2:15

Рис. 1.4.8 СЛР - дети (от второго

года жизни до подросткового возраста)

Болюс можно попробовать сместить 5

легкими похлопываниями по спине.
Начинают с 5 вентиляционных движений.
Пульс при необходимости оценивается на
сонной артерии. Частота дыхания 12-
20/мин. Частота массажных движений
100/мин. Соотношение вентиляции и
массажа 2:15

Г
55
1.4. Серир+кніегочная реаншация (СЛР)
Алгоритм действий для грудного ребенка
рис. 1.4.7):
(c m .
• Болюс можно попробовать сместить 5 лег-
кими похлопываниями по спине (при
приеме Геймлиха давление оказывается на
грудную клетку, как при непрямом м ас-
саже сердца, а не на живот),
• Пульс при необходимости оценивается на
плечевой артерии на внутренней по-
верхности плеча.
• Н ачинаю т с 5 вентиляционных движений
(голова в нейтральном положении).
• Частота ды хания 12-20/мин.
• Частота массаж ных движ ений 100/мин.
• Соотношение вентиляции и массажа 2:15,
при участии одного спасателя 2:30.
Алгоритм действий для детей от 2 лет до
подросткового возраста (см. рис. 1.4.8):
• Болюс можно попробовать сместить 5 лег-
кими похлопываниями по спине (при
приеме г еймлиха давление оказывается на
живот).
• Пульс при необходимости оценивается на
сонной артерии.
• Н ачинаю т с 5 вентиляционных движений
(шея переразогнута).
• Частота ды хания 12-20/мин.
• Частота массажных движ ений 100/мин.
• Соотношение вентиляции и массажа 2:15,
при участии одною спасателя 2:30.
Расш иренные м ероприят ия
Если не удается сразу обеспечить ве
нозный доступ, методом выбора являет
ся внутрикостное введение препаратов
(см. «Введение лекарственных средств
:и доступы к сосудам»). Дозы соответству-
ют внутривенному введению.
• М ощ ност ь дефибрилляции составляет для
бифазной и монофазной дефибрилляции 4
Дж /кг массы тела.
• Адреналин вводится из расчета 10 мкг/кг
массы тела в/в (0,1 мл/кг массы тела в раз-
ведении 1:10 ООО); эндотрахеальная доза
составляет 100 мкг/кг массы тела (в 5 мл
дистиллированной воды); повторное вве-
дение каждые 3-5 минут.
• Ам иодарон вводится в дозе 5 мг/кг массы
тела в/в.
• А т ропин внутривенно вводится в дозе 20
мкг/кг массы тела (минимально 100 мкг);
эндотрахеально - 30 мкг/кг массы тела.
• Г идрокарбонат натрия вводится в дозе 1
ммоль/кг массы чела.
56
Наруш ения ритма, угрожаю щ ие ж изни
• При угрожающей жизни брадикардии вво-
дится атропин в дозе 20 мкг/кг массы тела
(минимально 100 мкг) в/в, при необходимо-
сти однократно повторяется, затем при необ-
ходимости вводится адреналин 1:10000 в/в.
• При наджелудочковой тахикардии снача-
ла в/в быстро болюсно вводится аденозин
в дозе 100 (-250) мкг/кг массы тела, затем
при необходимости первая кардиоверсия
0,5-1 Дж /кг массы тела, при необходимо-
сти повторение с мощностью 2 Дж /кг мас-
сы тела, затем при необходимости амиода-
рон 5 мг/кг массы тела в/в.
• При желудочковой тахикардии сразу пер-
вая кардиоверсия 0,5-1 Дж /кг массы тела,
при необходимости повторение с мощ но-
стью 2 Дж/кг массы тела, затем при необ-
ходимости амиодарон в дозе 5 мг/кг массы
тела в/в.
Постреанимационная фаза -
взрослые и дети
Жизнь успешно реанимированного паци-
ента все еще находится под угрозой, и его
состояние допжно постоянно контропи-
роваться.
• П ациент транспортируется только после
короткого периода стабилизации состоя-
ния и только в полностью оснащенном ав-
томобиле «скорой помощи».
• Постоянное наблю дение и контролируе-
мая вентиляция с начальной ИО, 1,0.
• Контроль газов крови, электролитов, глю -
козы, лактата, креатинфосфокиназы и па-
раметров свертывания.
• Особое внимание уделяется строгой нор-
могликемии (глюкоза крови 80-110 мг/дл).
• Пациента, находящ егося без сознания в
течение 12-24 ч, охлаж даю т до 32-34°С и
на доклиническом этапе поддерживаю!
его низкую температуру.
Реанимационные травмы в сочетании с
тромбопизисом могут приводить к разви
тию угрожающ его жизни кровотечения.
В связи с этим поспе реанимационных
мероприятий и тромбопизиса у пациента
постоянно контропируется уровень гемо
гпобина, регупярно выпопняется рентге
нография органов грудной клетки (в пе
редней проекции) и в некоторых случа
ях ультразвуковое исследование живота
и грудной клетки.

Литература
Adams НА, Baumann Сі, Cascorbi I, Uudl С, F.be-
ner С, Emmel M. Geiger S. Janssens U, Ыкпа U,
KJippe III, Knoetel WT, Lampl L, Marx G, MuUer-
Wcrdan L'. Pape HC, Pick J, Pxangc H. Rocsncr I).
Rolb B, Sarrafeadcb A, Standi T. Teske W, Unter-
berg A, Vogt PM. Wemer GS. Windolf J. Zander R
Zerkowski U R (unter Milarb von Hemming A).
Kardiopulmonale Reanimation CPR tine Ebnp-
fcblung dcr Inlcrdis/iplinaren Arbcilsgmppe Scbock
der Deulscbcn Interdisziplinarcn Vcreinigung filr
57
1.4. Серц р +ю л егсч н ая р е а н ш а ц ія (С Л Р )
Intcnsivmcdkin und Notfallmcdkin /ur prakli-
scben Umselzung der Ricbtlinien des European Re-
suscitation Council 2005. Intensivmed NotfaUmed.
2006;43:446 51.
European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
citation 2005. Elsevier Ireland; 2005.
Eckpunkte der Bundesarztekammer tur die Reanimati-
on 2006 basicrend auf den KRC-I.eitlinicn liir die
Wiederbclcbung 2005. Stand 24.3. 2006. Deutscbes
A r/tcblatt2006: 103: B813-B814.
1.5 Шок и купирование шока
Основные положения
О пределение и виды шока
Шок - ооотояние недоотаточного кровоо
набжения жизненно важных органов о на
рушением ооотношения потребления кио-
лорода о его обеопечением
Патогенетически различаю т пять основных
форм (рис. 1.5.1):
• гиповолемический шок,
• кардиальный шок,
• анафилактический шок,
• оептичеокий шок,
• нейрогенный шок.
Ст андарт ная диагност ика
Нижеперечисленные оснокные диагност и-
ческие параметры определяются при любых
вариантах шока:
• Постоянное осциллометричсское измере-
ние систолического, среднего и диастоли-
ческого арт ериального давления, только в
исключительных случаях артериальное
давление измеряют аускультативно или ори-
ентируются на палы шторное определение
систолического артериального давления.
• Постоянная регист рация ЭКГ.
• Определение сердечного рит м а но воз-
можности при помош и пульсоксиметрии
по механической функции сердца.
• Измерение рваОз при помощи пульсокси-
метрии. При psaO;<90% (что соответствует
р а 0 2 около 60 мм рг.ст.) обязательно
повышение F102- за счет обеспечения кис-
лородом, при необходимости в ходе кон-
тролируемой искусственной вентиляции.
• у пациента, находящ егося на искус-
ственной вентиляции, контролируется p e t
при п о С 02 при помощ и капнографии.
Гиповолемический шок
Пат огенез и пат оф изиология
Гиповолемический шок характеризуется
критическим снижением преднагрузки на
сердце, и с точки зрения патогенеза мож-
но вьщелить четыре формы (табл. 1.5.1):
• Геморрагический шок на фоне острого
внешнего (например, колющие или реж у-
щие раны) или внутреннего (например, кро-
вотечение из желудочно-кишечного тракта,
разрыв аневризмы аорты) кровотечения
без значительных повреждений тканей.
• Гиповолемический ш ок в узком смысле
(эксикоз) на фоне критического снижения
58
объема циркулирующей плазмы без остро-
го кровотечения вследствие внеш ней или
внутренней потери жидкости (например,
профузная диарея, длительная рвота,
сахарный диабет, киш ечная непрохо-
димость) или неадекватного поступления
жидкости (например, старики со снижени-
ем чувства жажды). Гематокрит повышен.
• Травматико-геморрагический шок на фоне
острого кровотечения и обширных по -
вреждений тканей с высвобождением ме-
диаторов вследствие воздействия внеш -
них физических или химических факто-
ров с непосредственной травмой мягких
тканей, органов и костных структур (по-
литравма).
• Травматико-гиповолемическии шок на фо-
не критического снижения объема цирку-
лирующ ей плазмы без острого кровоте-
чения с одновременным обш ирным по-
вреждением тканей и высвобождением
медиаторов при обш ирных термических
ожогах, осадивш их или химических ож о-
гах. Г ематокрит повышен.
Гипотония и снижение ударного объема серд-
ца активирую т прежде всего симпатическую
систему. Увеличение постганглионарного
выделения норадреналина приводит благо-
даря стимуляции а-адренорецепторов к су-
ж ению периферических сосудов и централи-
зации кровообращения со снижением перфу-
зии кожи, мышц, органов брю ш ной полости
и почек, а одновременный выброс адрена-
лина из мозгового вещ ества надпочечников
через стимуляцию Ы -адренорецепторов по-
выш ает сократимость сердечной мышцы и
частоту сердечных сокращений. При этом
максимально поддерживается перфузия ЦНС
и миокарда. При срыве компенсаторных ме-
ханизмов нарушение микроциркуляции и ги-
поксия тканей сопровождаются активизацией
систем свертывания, фибринолиза. компле-
мента и калликреин-кинина с выделением
различных медиаторов (дейкотриены, тром-
боксан, цитокины, такие как ФНОа, ИЛ-1,
ИЛ-б и ИЛ-8 и т.д.), которые повреждаю т эн-
дотелий капилляров. Данное состояние м о-
ж ет прогрессировать до синдрома системной
воспалительной реакции и полиорганиой не-
достаточности.
Д иагност ика
Общ ая клиническая картина
» Ажитация и в некоторых случаях помут-
нение сознания вследствие гипоксии го-
ловного мозга.
 1.5 Ш о к и к у п и р о м н и еш о к і

Рис, 1.5.1 Патогенетические основные группы шока

Норма Гигюволемический шок

Таблица 1.5,1 Варианты гмповолемического шока

- Геморра™четкий шок - острое кровотечение бет значительных повреждений тканей

- Гиповолемический шок в узком смысле - критическое снижение о6і>еіиа циркулирующей

плазмы без острого кровотечения

- Травматико-геморрагический шок - острое кровотечение с обширными повреждениями

тканей

-Травматико-гиповолемический шок - критическое снижение о5т>ема циркулирующей

плазмы без острого кровотечения с одновременным обширным повреждением тканей

59
1.5 Шок и купирование шока
• Бледность кожных покровов, холодный
пот вследствие вазоконстрикции; в неко-
торых случаях цианоз вследствие недоста-
точности притока кислорода.
• Повышение частоты ды хания и гипервен-
тиляция вследствие гипоксии и метаболи-
ческого ацидоза.
• Гипотония и тахикардия вследствие гипо-
волемии и активизации симпатоадренало-
вой системы.
• Олигурия вследствие снижения перфузии
почек.
Базисная диагностика
У всех пациентов с подозрением на ге-
моррагический или травматико-геморра-
гический шок ищут источник кровотечения.
Для этого необходим тщ ательный объектив-
ный осмотр (см. «1.2. Обследование и наблю-
дение»), Клиническая картина в сочетании с
выш еперечисленными диагностическими
базисными параметрами (в особенности сте-
пень выраженности гипотонии и тахикардии,
а также соотношение этих параметров в рам-
ках шокового индекса) обеспечивают ориен-
тировочную клиническую оценку гиповоле-
мического шока. Кроме того, учитываю тся
индивидуальные факторы, такие как возраст,
сопутствующие заболевания и прием лекар-
ственных препаратов.
В целом систолическое артериальное дав-
ление ниже 90 мм рт.ст. в сочетании с тахи-
кардией и обнаруженным или нарастающим
снижением объема крови рассматриваются
как признаки шока.
Расш иренная диагностика В расширенную
диагностику входят: « Постановка
центрального венозного кат етера широкого
диамет ра для оптимального восполнения
объема, измерения ЦВД и анализа газов
крови центральной вены (норма: 70-75%).
• И нвазивное измерение артериального дав-
ления для мониторирования кровообращ е-
ния при каждом сокращении сердца и ана-
лиза газов артериальной крови.
• Определение гемоглобина для оценки степе-
делах нормы (одновременно и равномерно
происходит потеря и эритроцитов, и плазмы),
в то время как при гиповолсмическом шоке в
узком смысле этого определения и при
травматико-гиповолемическом шоке
концентрация гемоглобина и гематокрит
повышаются. « П оказат ели свертывания,
вклю чая число тромбоцитов,
протромбиновое время (показатель Квика),
частичное тромбоцитарное время,
антитромбин Ш и фибриноген.
• Определение концентрации лакт ат а в
плазме для оценки наруш ения м икро-
циркуляции.
• Определение креатинфосфокиназы в плаз-
ме для оценки повреждения мышц («краш»-
синдром) и липазы в плазме для оценки по-
вреждения поджелудочной железы.
• Постановка мочепузырного катетера для
измерения почасового диуреза (ниж няя
граница нормы 0,5 мл/кг массы тела в час).
• Постоянное измерение температуры тела
(температура ниже 35 °С влияет на функ-
цию свертывания).
В зависимости от конкретной ситуации диагно-
стика дополняется ультразвуковым исследова-
нием, рентгенологическими исследованиями
(КТ и ангиография) и ж сіренной эндоскопией.
Расширенная Іемодинамичсская диагностика
при помощи артериального анализа пульсово-
го контура показана только при выраженном
гиповолсмическом шоке с потребностью в ка-
техоламинах. В отдельных случаях при эхо-
кардиографии возможна полуколичественная
оценка объема циркулирующей жидкости.
Лечение
Основные положения
Целью начальной кардиологической терапии
является восстановление нормоволе-мии за
счет введения коллоидных и кри-
сталлоидных растворов с учетом разведе-
ния оставшейся крови, за которым должно
следовать целенаправленное возмещение
компонентов крови.
к общим лечебным мероприятиям относятся:
• Обеспечение минимум двух венозных до-
ступов больш ого диаметра (локтевой
сгиб, предплечье, внеш н�