Aspectos Gerais do Alcoolismo A identificao precoce do alcoolismo geralmente prejudicada pela negao dos pacientes quanto a sua condio

o de alcolatras. Alm disso, nos estgios iniciais mais difcil fazer o diagnstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependncia nem sempre so claros. Quando o diagnstico evidente e o paciente concorda em se tratar porque j se passou muito tempo, e diversos prejuzos foram sofridos. mais difcil de se reverter o processo. Como a maioria dos diagnsticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os usurios tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural para a preservao da auto-estima acaba trazendo atrasos na interveno teraputica. Para se iniciar um tratamento para o alcoolismo necessrio que o paciente preserve em nveis elevados sua auto-estima sem, contudo, negar sua condio de alcolatra, fato muito difcil de se conseguir na prtica. O profissional deve estar atento a qualquer modificao do comportamento dos pacientes no seguinte sentido: falta de dilogo com o cnjuge, freqentes exploses temperamentais com manifestao de raiva, atitudes hostis, perda do interesse na relao conjugal. O lcool pode ser procurado tanto para ficar sexualmente desinibido como para evitar a vida sexual. No trabalho os colegas podem notar um comportamento mais irritvel do que o habitual, atrasos e mesmo faltas. Acidentes de carro passam a acontecer. Quando essas situaes acontecem sinal de que o indivduo j perdeu o controle da bebida: pode estar travando uma luta solitria para diminuir o consumo do lcool, mas geralmente as iniciativas pessoais resultam em fracassos. As manifestaes corporais costumam comear por vmitos pela manh, dores abdominais, diarria, gastrites, aumento do tamanho do fgado. Pequenos acidentes que provocam contuses, e outros tipos de ferimentos se tornam mais freqentes, bem como esquecimentos mais intensos do que os lapsos que ocorrem naturalmente com qualquer um, envolvendo obrigaes e deveres sociais e trabalhistas. A susceptibilidade a infeces aumenta e dependendo da predisposio de cada um, podem surgir crises convulsivas. Nos casos de dvidas quanto ao diagnstico, deve-se sempre avaliar incidncias familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga gentica predispe ao alcoolismo. muito mais comum do que se imagina a coexistncia de alcoolismo com outros problemas psiquitricos prvios ou mesmo precipitante. Os transtornos de ansiedade, depresso e insnia podem levar ao alcoolismo. Tratandose a base do problema muitas vezes se resolve o alcoolismo. J os transtornos de personalidade tornam o tratamento mais difcil e prejudicam a obteno de sucesso. Tratamento do Alcoolismo O alcoolismo, essencialmente, o desejo incontrolvel de consumir bebidas alcolicas numa quantidade prejudicial ao bebedor. O ncleo da doena o desejo pelo lcool; h tempos isto aceito, mas nunca se obteve uma substncia psicoativa que inibisse tal desejo. Como prova de que inmeros fracassos no desanimaram os pesquisadores, temos hoje j comprovadas, ou em fase avanada de testes, trs substncias eficazes na supresso do desejo pelo lcool, trs remdios que atingem a essncia do problema, que cortam o mal pela raiz. Estamos falando naltrexona, do acamprosato e da ondansetrona. O tratamento do alcoolismo no deve ser confundido com o tratamento da abstinncia alcolica. Como o organismo incorpora literalmente o lcool ao seu metabolismo, a interrupo da ingesto de lcool faz com que o corpo se ressinta: a isto chamamos abstinncia que, dependendo, do tempo e da quantidade de lcool consumidos pode causar srios problemas e at a morte nos casos no tratados. As medicaes acima citadas no tm finalidade de atuar nessa fase. A abstinncia j tem suas alternativas de tratamento bem estabelecidas e relativamente satisfatrias. O Dissulfiram uma substncia que fora o paciente a no beber sob a pena de intenso mal estar: se isso for feito, no suprime o desejo e deixa o paciente num conflito psicolgico amargo. Muitos alcolatras morreram por no conseguirem conter o desejo pelo lcool enquanto estavam sob efeito do Dissulfiram. Mesmo sabendo o que poderia acontecer, no conseguiram evitar a combinao do lcool com o Dissulfiram, no conseguiram sequer esperar a eliminao do Dissulfiram. Fatos como esses servem para que os clnicos e os no-alcolatras saibam o quanto forte a inclinao para o lcool sofrida pelos alcolatras, mais forte que a prpria ameaa de morte. Serve tambm para medir o grau de benefcio trazido pelas medicaes que suprimem o desejo pelo lcool, atualmente disponveis. Podemos fazer uma analogia para entender essa evoluo. Com o Dissulfiram o paciente tem que fazer um esforo semelhante ao motorista que tenta segurar um veculo ladeira abaixo, pondo-se frente deste, tentando impedir que o automvel deslanche, atropelando o prprio motorista. Com as novas medicaes o motorista est dentro do carro apertando o pedal do freio at que o carro chegue no fim da ladeira. Em ambos os casos, possvel chegar ao fim da ladeira (controle do alcoolismo). Numa o esforo enorme causando grande percentagem de fracassos; noutro o esforo pequeno, permitindo grande adeso ao tratamento. Vejamos agora algumas informaes sobre as novas medicaes. Problemas Clnicos Diversos so os problemas causados pela bebida alcolica pesada e prolongada. Fugiria ao nosso objetivo entrar em detalhes a esse respeito, por isso abordaremos o tema superficialmente. Sistema Nervoso - Amnsias nos perodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescncia e incio da terceira dcada de vida: provavelmente o lcool inibe algum dos sistemas de memria impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o perodo de embriaguez. Induz a sonolncia, mas o sono sob efeito do lcool no natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcolatras apresentam neuropatia perifrica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormncia, formigamento nas mos, ps ou ambos. Nas sndromes alcolicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquitricas: estados de euforia patolgica, depresses, estados de ansiedade na abstinncia, delrios e alucinaes, perda de memria e comportamento desajustado. Sistema Gastrintestinal - Grande quantidade de lcool ingerida de uma vez pode levar a inflamao no esfago e estmago o que pode levar a sangramentos alm de enjo, vmitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversveis, mas as varizes decorrentes de cirrose heptica alm de irreversveis, so potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crnicas so comuns nos alcolatras constituindo-se uma emergncia parte. A cirrose heptica um dos problemas mais falados dos alcolatras; um problema irreversvel e incompatvel com a vida, levando o alcolatra lentamente morte.

Cncer - Os alcolatras esto 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de cncer que a populao em geral. Sistema Cardiovascular - Doses elevadas por muito tempo provocam leses no corao provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames conseqentes. relativamente comum a ocorrncia de um acidente vascular cerebral aps a ingesto de grande quantidade de bebida. Hormnios Sexuais - O metabolismo do lcool afeta o balano dos hormnios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o lcool contribui para leses testiculares o que prejudica a produo de testosterona e a sntese de esperma. J com cinco dias de uso contnuo de 220 gramas de lcool os efeitos acima mencionados comeam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanncia do lcool. Essa deficincia contribui para a feminilizao dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presena de mamas no homem). Hormnios Tireoideanos - No h evidncias de que o alcoolismo afete diretamente os nveis dos hormnios tireoideanos. H pacientes alcolatras que apresentam alteraes tanto para mais como para menos nos nveis desses hormnios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo. Hormnio do crescimento - Alteraes so observadas em indivduos que abusam de lcool, mas essas alteraes no provocam problemas detectveis como inibio do crescimento ou baixa estatura, pelo menos at o momento. Hormnio Antidiurtico - Esse hormnio inibe a perda de gua pelos rins, o lcool inibe esse hormnio: como resultado a pessoa perde mais gua que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratao. Ociticina - Esse hormnio responsvel pelas contraes do tero no parto. O lcool tanto pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser teraputico como danoso. Insulina - O lcool no afeta diretamente os nveis de insulina: quando isso acontece por causa de uma possvel pancreatite que outro processo distinto. A diminuio do acar no sangue no se deve a ao do lcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormnio envolvido no metabolismo do acar). Gastrina - Este hormnio estimula a secreo de cido no estmago preparando-o para a digesto. O principal estmulo para a secreo de gastrina a presena de alimentos no estmago, principalmente as protenas. controverso o efeito do lcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o lcool no provoca sua liberao, outros dizem que provoca, o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar lceras no aparelho digestivo. Recada A taxa de recada (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado com o uso de lcool) muito alta: aproximadamente 90% dos alcolatras voltam a beber nos 4 anos seguintes a interrupo, quando nenhum tratamento feito. A semelhana com outras formas de dependncia como a nicotina, tranqilizantes, estimulantes, etc, levam a crer que um h um mecanismo psicolgico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga manter-se longe do primeiro gole ter mais chances de contornar a recada. O aspecto central da recada o chamado "craving", palavra sem traduo para o portugus que significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que ela causa. O craving a dependncia psicolgica propriamente dita. As mulheres so mais vulnerveis ao lcool que os homens? Aparentemente as mulheres so mais vulnerveis sim. Elas atingem concentraes sanguneas de lcool mais altas com as mesmas doses quando comparadas aos homens. Parece tambm que sob a mesma carga de lcool os rgos das mulheres so mais prejudicados do que o dos homens. A idade onde se encontra a maior incidncia de alcoolismo feminino est entre 26e 34 anos, principalmente entre mulheres separadas. Se a separao foi causa ou efeito do alcoolismo isto ainda no est claro. As conseqncias do alcoolismo sobre os rgos so diferentes nas mulheres: elas esto mais sujeitas a cirrose heptica do que o homem. Alguns estudos mostram que o consumo moderado de lcool dirio aumenta as chances de cncer de mama. Um drink por dia no afeta a incidncia desse cncer. Filhos de Alcolatras Milhes de crianas e adolescentes convivem com algum parente alcolatra no Brasil. As estatsticas mostram que eles estaro mais sujeitos a problemas emocionais e psiquitricos do que a populao desta faixa etria no exposta ao problema, o que de forma alguma significa que todos eles sero afetados. Na verdade 59% no desenvolvem nenhum problema. O primeiro problema que podemos citar a baixa auto-estima e auto-imagem com conseqentes repercusses negativas sobre o rendimento escolar e demais reas do funcionamento mental, inclusive em testes de QI. Esses adolescentes e crianas tendem quando examinados a subestimarem suas prprias capacidades e qualidades. Outros problemas comuns em filhos e parentes de alcolatras so persistncia em mentiras, roubo, conflitos e brigas com colegas, vadiagem e problemas com o colgio. O alcoolismo gentico? A influncia familiar do alcoolismo um fato j conhecido e aceito. O que se pergunta se o alcoolismo ocorre por influncia do convvio ou por influncia gentica. Estudos como esses podem investigar os gmeos monozigticos (idnticos) e os dizigticos. Constatou-se que quando um dos gmeos idnticos se torna alcolatra o irmo se torna mais freqentemente alcolatra do que os irmos gmeos no idnticos. Essa constatao mostra a influncia gentica real, mas no explica porque, mesmo tendo os "gens do alcoolismo," uma pessoa no se torna alcolatra. Os estudos familiares mostraram que a participao gentica inegvel, mas apenas parcial, os demais fatores que levam ao desenvolvimento do alcoolismo no esto suficientemente claros. Problemas Psiquitricos Causados pelo Alcoolismo Abuso de lcool A pessoa que abusa de lcool no necessariamente alcolatra, ou seja, dependente e faz uso continuado. O critrio

de abuso existe para caracterizar as pessoas que eventualmente, mas recorrentemente tm problemas por causa dos exagerados consumos de lcool em curtos perodos de tempo. Critrios: para se fazer esse diagnstico preciso que o paciente esteja tendo problemas com lcool durante pelo menos 12 meses e ter pelo menos uma das seguintes situaes: a) prejuzos significativos no trabalho, escola ou famlia como faltas ou negligncias nos cuidados com os filhos. b) exposio a situaes potencialmente perigosas como dirigir ou manipular mquinas perigosas embriagado. c) problemas legais como desacato a autoridades ou superiores. d) persistncia no uso de lcool apesar do apelo das pessoas prximas em que se interrompa o uso. Dependncia ao lcool Para se fazer o diagnstico de dependncia alcolica necessrio que o usurio venha tendo problemas decorrentes do uso de lcool durante 12 meses seguidos e preencher pelo menos 3 dos seguintes critrios: a) apresentar tolerncia ao lcool -- marcante aumento da quantidade ingerida para produo do mesmo efeito obtido no incio ou marcante diminuio dos sintomas de embriaguez ou outros resultantes do consumo de lcool apesar da continua ingesto de lcool. b) sinais de abstinncia -- aps a interrupo do consumo de lcool a pessoa passa a apresentar os seguintes sinais: sudorese excessiva, acelerao do pulso (acima de 100), tremores nas mos, insnia, nuseas e vmitos, agitao psicomotora, ansiedade, convulses, alucinaes tteis. A reverso desses sinais com a reintroduo do lcool comprova a abstinncia. Apesar do lcool "tratar" a abstinncia o tratamento de fato feito com diazepam ou clordiazepxido dentre outras medicaes. c) o dependente de lcool geralmente bebe mais do que planejava beber d) persistente desejo de voltar a beber ou incapacidade de interromper o uso. e) emprego de muito tempo para obteno de bebida ou recuperando-se do efeito. f) persistncia na bebida apesar dos problemas e prejuzos gerados como perda do emprego e das relaes familiares. Abstinncia alcolica A sndrome de abstinncia constitui-se no conjunto de sinais e sintomas observado nas pessoas que interrompem o uso de lcool aps longo e intenso uso. As formas mais leves de abstinncia se apresentam com tremores, aumento da sudorese, acelerao do pulso, insnia, nuseas e vmitos, ansiedade depois de 6 a 48 horas desde a ltima bebida. A sndrome de abstinncia leve no precisa necessariamente surgir com todos esses sintomas, na maioria das vezes, inclusive, limita-se aos tremores, insnia e irritabilidade. A sndrome de abstinncia torna-se mais perigosa com o surgimento do delirium tremens. Nesse estado o paciente apresenta confuso mental, alucinaes, convulses. Geralmente comea dentro de 48 a 96 horas a partir da ultima dose de bebida. Dada a potencial gravidade dos casos recomendvel tratar preventivamente todos os pacientes dependentes de lcool para se evitar que tais sndromes surjam. Para se fazer o diagnstico de abstinncia, necessrio que o paciente tenha pelo menos diminudo o volume de ingesto alcolica, ou seja, mesmo no interrompendo completamente possvel surgir a abstinncia. Alguns pesquisadores afirmam que as abstinncias tornam-se mais graves na medida em que se repetem, ou seja, um dependente que esteja passando pela quinta ou sexta abstinncia estar sofrendo os sintomas mencionados com mais intensidade, at que surja um quadro convulsivo ou de delirium tremens. As primeiras abstinncias so menos intensas e perigosas. Delirium Tremens O Delirium Tremens uma forma mais intensa e complicada da abstinncia. Delirium um diagnstico inespecfico em psiquiatria que designa estado de confuso mental: a pessoa no sabe onde est, em que dia est, no consegue prestar ateno em nada, tem um comportamento desorganizado, sua fala desorganizada ou ininteligvel, a noite pode ficar mais agitado do que de dia. A abstinncia e vrias outras condies mdicas no relacionadas ao alcoolismo podem causar esse problema. Como dentro do estado de delirium da abstinncia alcolica so comuns os tremores intensos ou mesmo convulso, o nome ficou como Delirium Tremens. Um trao comum no delrio tremens, mas nem sempre presente so as alucinaes tteis e visuais em que o paciente "v" insetos ou animais asquerosos prximos ou pelo seu corpo. Esse tipo de alucinao pode levar o paciente a um estado de agitao violenta para tentar livrar-se dos animais que o atacam. Pode ocorrer tambm uma forma de alucinao induzida, por exemplo, o entrevistador pergunta ao paciente se est vendo as formigas andando em cima da mesa sem que nada exista e o paciente passa a ver os insetos sugeridos. O Delirim Tremens uma condio potencialmente fatal, principalmente nos dias quentes e nos pacientes debilitados. A fatalidade quando ocorre devida ao desequilbrio hidro-eletroltico do corpo. Intoxicao pelo lcool O estado de intoxicao simplesmente a conhecida embriaguez, que normalmente obtida voluntariamente. No estado de intoxicao a pessoa tem alterao da fala (fala arrastada), descoordenao motora, instabilidade no andar, nistagmo (ficar com olhos oscilando no plano horizontal como se estivesse lendo muito rpido), prejuzos na memria e na ateno, estupor ou coma nos casos mais extremos. Normalmente junto a essas alteraes neurolgicas apresentase um comportamento inadequado ou imprprio da pessoa que est intoxicada. Uma pessoa muito embriagada geralmente encontra-se nessa situao porque quis, uma leve intoxicao em algum que no est habituado aceitvel por inexperincia mas no no caso de algum que conhece seus limites. Wernicke-Korsakoff (sndrome amnstica) Os alcolatras "pesados" em parte (10%) desenvolvem algum problema grave de memria. H dois desses tipos: a primeira a chamada Sndrome Wernicke-Korsakoff (SWK) e a outra a demncia alcolica. A SWK caracterizada por descoordenao motora, movimentos oculares rtmicos como se estivesse lendo (nistagmo) e paralisia de certos msculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes no tinha nada. Alm desses sinais neurolgicos o paciente pode estar em confuso mental, ou se com a conscincia clara, pode apresentar prejuzos evidentes na memria recente (no consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes) e muitas vezes para preencher as lacunas da memria o paciente inventa histrias, a isto chamamos fabulaes. Este quadro deve ser considerado uma emergncia, pois requer imediata reposio da vitamina B1(tiamina) para evitar um agravamento do quadro. Os sintomas neurolgicos acima citados so rapidamente revertidos com a reposio da tiamina, mas o dficit da memria pode se tornar permanente. Quando isso acontece o paciente apesar de ter a mente clara e vrias outras funes mentais preservadas, torna-se uma pessoa incapaz de manter suas funes sociais e pessoais. Muitos autores referem-se a SWK como uma forma de demncia, o que no est errado, mas a demncia um quadro mais

abrangente, por isso preferimos o modelo americano que diferencia a SWK da demncia alcolica. Sndrome Demencial Alcolica Esta semelhante a demncia propriamente dita como a de Alzheimer. No uso pesado e prolongado do lcool, mesmo sem a sndrome de Wernick-Korsakoff, o lcool pode provocar leses difusas no crebro prejudicando alm da memria a capacidade de julgamento, de abstrao de conceitos; a personalidade pode se alterar, o comportamento como um todo fica prejudicado. A pessoa torna-se incapaz de sustentar-se. Efeitos do lcool sobre o Crebro Os resultados de exames pos-mortem (necropsia) mostram que pacientes com histria de consumo prolongado e excessivo de lcool tm o crebro menor, mais leve e encolhido do que o crebro de pessoas sem histria de alcoolismo. Esses achados continuam sendo confirmados pelos exames de imagem como a tomografia, a ressonncia magntica e a tomografia por emisso de ftons. O dano fsico direto do lcool sobre o crebro um fato j inquestionavelmente confirmado. A parte do crebro mais afetada costumam ser o crtex pr-frontal, a regio responsvel pelas funes intelectuais superiores como o raciocnio, capacidade de abstrao de conceitos e lgica. Os mesmos estudos que investigam as imagens do crebro identificam uma correspondncia linear entre a quantidade de lcool consumida ao longo do tempo e a extenso do dano cortical. Quanto mais lcool mais dano. Depois do crtex, regies profundas seguem na lista de mais acometidas pelo lcool: as reas envolvidas com a memria e o cerebelo que a parte responsvel pela coordenao motora. O Processo Metablico do lcool Quando o lcool consumido passa pelo estmago e comea a ser absorvido no intestino caindo na corrente sangunea. Ao passar pelo fgado comea a ser metabolizado, ou seja, a ser transformado em substncias diferentes do lcool e que no possuem os seus efeitos. A primeira substancia formada pelo lcool chama-se acetaldedo, que depois convertido em acetado por outras enzimas, essas substncias assim com o lcool excedente so eliminados pelos rins; as que eventualmente voltam ao fgado acabam sendo transformadas em gua e gs carbnico expelido pelos pulmes. A passagem do intestino para o sangue se d de acordo com a velocidade com que o lcool ingerido, j o processo de degradao do lcool pelo fgado obedece a um ritmo fixo podendo ser ultrapassado pela quantidade consumida. Quando isso acontece temos a intoxicao pelo lcool, o estado de embriaguez. Isto significa que h muito lcool circulando e agindo sobre o sistema nervoso alm dos outros rgos. Como a quantidade de enzimas regulvel, um indivduo com uso contnuo de lcool acima das necessidades estar produzindo mais enzimas metabolizadoras do lcool, tornando-se assim mais "resistente" ao lcool. A presena de alimentos no intestino lentifica a absoro do lcool. Quanto mais gordura houver no intestino mais lenta se tornar a absoro do lcool. Apesar do lcool ser altamente calrico (um grama de lcool tem 7,1 calorias; o acar tem 4,5), ele no fornece material estocvel; assim a energia oferecida pelo lcool utilizada enquanto ele circula ou perdida. A famosa "barriga de chop" dada mais pelos aperitivos que acompanham a bebida. Consequncias corporais do alcoolismo medida que o alcoolismo avana, as repercusses sobre o corpo se agravam. Os rgos mais atingidos so: o crebro, trato digestivo, corao, msculos, sangue, glndulas hormonais. Como o lcool dissolve o mucus do trato digestivo, provoca irritao na camada externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos de pancreatite aguda (75%) so provocados por alcoolismo. As afeces sobre o fgado podem ir de uma simples degenerao gordurosa cirrose que um processo irreversvel e incompatvel com a vida. O desenvolvimento de patologias cardacas pode levar 10 anos por abusos de lcool e ao contrrio da cirrose pode ser revertida com a interrupo do vcio. Os alcolatras tornam-se mais susceptveis a infeces porque suas clulas de defesas so em menor nmero. O lcool interfere diretamente com a funo sexual masculina, com infertilidade por atrofia das clulas produtoras de testosterona, e diminuio dos hormnios masculinos. O predomnio dos hormnios femininos nos alcolatras do sexo masculino leva ao surgimento de caractersticas fsicas femininas como o aumento da mama (ginecomastia). O lcool pode afetar o desejo sexual e levar a impotncia por danos causados nos nervos ligados a ereo. Nas mulheres o lcool pode afetar a produo hormonal feminina, levando diminuio da menstruao, infertilidade e afetando as caractersticas sexuais femininas.