Marcos Vinhal Campos

(organizador)

Fgado Gorduroso
uma abordagem pedaggica
2a edio revista e ampliada
Prefcio Prof. Dr. Plnio Brant Autores: Ana Maria Alves Tillmann Ana Paula Nascentes Baena Carolina Freitas Vasconcelos Marcelo Abraho Costa Mauro Birche de Carvalho Maximo Asinelli Mirtzi Hortenci Chianca Franca Renata Seixas

reVista ViGor
Movimento e sade w w w. r e v i s t a v i g o r. c o m . b r

 2008 by Marcos Vinhal Campos (org.) 1 Edio - 2008 2 Edio - 2009 Ficha Tcnica Reviso Joo Carlos Taveira Programao Visual e Arte de Capa Raul Evaristo Superviso Editorial Victor Tagore Editor Victor Alegria ISBN: 978-85-7062-784-1
F 471 Fgado gorduroso: uma abordagem pedaggica / Marcos Vinhal Campos, organizador. Braslia: Thesaurus, 2009. 110 p. il. 1. Figado Gorduroso 2. Esteatose Heptica 3. Fgado, fisiologia I. Campos, Marcos Vinhal Campos, organizador II. Ttulo CDU 612.35 CDD 612.3

Todos os direitos em lngua portuguesa, no Brasil, reservados de acordo com a lei. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, incluindo fotocpia, gravao ou informao computadorizada, sem permisso por escrito do Autor. THESAURUS EDITORA DE BRASLIA LTDA. SIG Quadra 8, lote 2356 - CEP 70610-400 - Braslia, DF. Fone: (61) 3344-3738 - Fax: (61) 3344-2353 * End. Eletrnico: editor@thesaurus.com.br *Pgina na Internet: www.thesaurus.com.br Composto e impresso no Brasil Printed in Brazil

A nossos pais origem e presena constante em nossas vidas. A nossos filhos que teimam em crescer mesmo nas horas que passamos longe deles. Aos cnjuges e companheiros incentivadores atentos, mesmo quando esto em silncio. Aos clientes e pacientes pessoas que confiam na nossa competncia profissional. Aos leitores da Revista Vigor na internet que sem eles esse livro no existiria.

Sumrio
Prefcio ........................................................................ 11 CAptulo 1 Leitura Preliminar ...................................................... 13 Introduo .................................................................. 13 Mas, afinal, o que o fgado? ..................................... 15 Qual a relao do fgado com a gordura? ................ 15 por que o exerccio fsico necessrio? ....................... 17 Bibliografia ................................................................. 19 CAptulo 2 Doena Heptica Gordurosa ..................................... 21 Introduo .................................................................. 21 Metabolismo .............................................................. 22 Consequncias da esteatose para os hepatcitos e para o fgado como um todo .................................... 23 Complicaes e riscos da gordura no fgado ............... 26 Dicas de alimentos e preparaes para quem tem Esteatose Heptica No-Alcolica .............................. 28 o controle .................................................................. 29 tratamento ................................................................. 29 Concluso .................................................................. 29 Bibliografia ................................................................. 30 CAptulo 3 Desvendando os Mistrios do Fgado ...................... 31 o fgado ao longo dos sculos .................................... 31
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o fgado gorduroso .................................................... 34 Classificao do fgado gorduroso .............................. 36 Quem est a risco do fgado gorduroso? ..................... 37 Investigando o fgado gorduroso ................................ 40 Exames laboratoriais comumente solicitados como diagnstico e controle ....................................... 41 Exames de imagem ..................................................... 42 Bipsia de fgado ........................................................ 42 Doenas associadas com fgado gorduroso ................. 44 tratamento ................................................................. 44 Dez lembretes importantes sobre esteato-hepatites ..... 46 Dez recomendaes prticas ....................................... 47 Bibliografia ................................................................ 48 CAptulo 4 Esteatose Heptica e Esteato-Hepatite em Criana 49 Introduo .................................................................. 49 Importncia ................................................................ 50 Epidemiologia............................................................. 51 Fisiopatologia ............................................................. 52 Etiologia ..................................................................... 53 Quadro clnico............................................................ 54 Diagnstico ................................................................ 56 tratamento ................................................................. 61 Notas Bibliogrficas ................................................... 63 CAptulo 5 Uma Anlise Nutricional ........................................... 65 Sintomas, diagnstico e tratamento ............................ 68 Aspectos nutricionais .................................................. 70 protenas..................................................................... 70 Carboidratos .............................................................. 71
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Gorduras ou lipdeos ................................................. 74 Vitaminas ................................................................... 77 Minerais ..................................................................... 81 gua ........................................................................... 82 Concluso................................................................... 83 Bibliografia ................................................................. 85 CAptulo 6 AbordAgem de um Nutrlogo sobre o temA F gAdo g orduroso .................................................................... 87
tratamento da NASH ......................................................... 90 A NASH e a Nutrologia ...................................................... 91 Referncias Bibliogrficas .................................................... 92

CAptulo 7 21 Questes Comentadas ............................................95 INFoRMAES SoBRE oS AutoRES

Ana Maria Alves tillmann ................................................ 107 Ana paula Nascentes Baena .............................................. 107 Carolina Freitas Vasconcelos ............................................ 107 Marcelo Abraho Costa .................................................... 108 Marcos Vinhal Campos..................................................... 108 Mauro Birche de Carvalho ................................................ 108 Maximo Asinelli ............................................................... 109 Mirtzi Hortenci Chianca Franca ....................................... 109 Renata Seixas .................................................................... 109

Captulo 6

Abordagem de um Nutrlogo sobre o tema Fgado Gorduroso

Maximo Asinelli

a minha rotina clnica de consultrio, diariamente, recebo pacientes com diagnstico de Esteatose Heptica. Nem sempre so pessoas que utilizam lcool de forma rotineira ou tenham relato de abusos de fim de semana. Muitos apresentam quadros de obesidade, j outros tm IMC (ndice de massa corprea) normal, o que nos faz pensar em uma terceira, quarta ou quinta possibilidade de situaes que desencadeiem a doena. Atualmente, caracterizo a esteatose como um mal cosmopolita de quem vive nas grandes cidades, alimenta-se fora, come muito em fast food e convive constantemente com o estresse. o termo NASH, do ingls, NonAlcoholic SteatoHepatitis, foi introduzido, em 1980, para descrever uma condio clnico-patolgica caracterizada pelo desenvolvimento de alteraes histolgicas no fgado clinicamente idnticas quelas induzidas pela ingesto excessiva de bebidas alcolicas, porm na ausncia de abuso do lcool. Embora traduzido para Esteato-Hepatite No Alcolica (EHNA ou ENA), o termo NASH continua sendo usado em nosso pas, mesmo
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entre os pacientes, motivo pelo qual preferimos a utilizao de NASH a EHNA. A NASH um tipo de Doena Heptica Gordurosa No Alcolica (DHGNA), ou, em ingls, NonAlcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD), que agrupa um conjunto de doenas caracterizadas pela presena de esteatose heptica sem relao com a ingesto de bebidas alcolicas. A esteatose em si no uma doena, mas reflete uma enfermidade metablica. Significa infiltrao gordurosa do fgado ou fgado gorduroso, como chamada popularmente. por um motivo ainda desconhecido, a partir desse quadro, o organismo desenvolve a esteato-hepatite, cujos achados histolgicos so caracterizados por esteatose, fibrose e inflamao. Desta forma, o fgado gorduroso, uma alterao benigna e potencialmente reversvel, pode evoluir para NASH, uma doena progressiva, envolvendo o risco de cirrose, carcinoma hepatocelular (tumor maligno primrio que se aloca no fgado, um dos mais comuns entre a populao) e hepatopatia (maneira genrica de se referir aos males do fgado) de estgio terminal. Em meu servio de Nutrologia, um fato comum que tenho notado entre estes pacientes a presena de Hemocromatose - depsito de ferro nos tecidos corporais devido ao excesso do mineral no sangue - e/ou triglicrides aumentados. tambm possvel nos depararmos com casos em que o cliente traz o exame bioqumico com a funo do fgado normal e a imagem de ultrassom alterada, apontando a Esteatose Heptica. Normalmente, esses so pacientes com algum nvel de obesidade, dislipidemia mista e que se alimentam de maneira deficiente. tambm possvel, por outro lado, observamos - at com certa frequncia - associao do quadro de fgado gorduroso resistncia
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insulina e, portanto, obesidade abdominal, ao diabetes mellitus tipo 2, s dislipidemias e prpria sndrome metablica. pacientes com funo heptica alterada e imagem de ultrassom com algum grau de esteatose so outra possibilidade. Nestes casos, pode-se observar o consumo de leve a moderado de lcool, ou a ingesto de diversos medicamentos utilizados no controle de dislipidemias (estatinas) ou analgsicos consumidos de forma exagerada. Em alguns pacientes, h a chance de encontrarmos marcadores de hepatite positivos como uma doena de base, alm dos clculos de vescula biliar, as colecistopatias. No h nenhum exame que diferencie a esteatose decorrente do uso do lcool da DHGNA. Desta forma, o diagnstico depende do histrico do consumo de bebidas alcolicas. para isso, preciso estabelecer um limite de ingesto. Em geral, considera-se seguro o corpo adquirir at 140g de etanol por semana para homens e metade da dose para mulheres. Alguns autores, entretanto, consideram vlida a abstinncia completa de qualquer bebida alcolica por um perodo de no mnimo trs meses para excluir a influncia do lcool no diagnstico da esteatose, caracterizando-a, desta forma, como no alcolica. outro ponto importante. Em minha experincia profissional, devido ao alto nmero de ocorrncias com que me deparo, tenho solicitado nos casos de esteatose moderada a grave a realizao do exame de ressonncia magntica para verificar a existncia de clculo de ferro retido no fgado. uma maneira de controle dos pacientes com ferritina elevada.

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Tratamento da NASH
um tratamento ideal e definitivo para NASH ainda no conhecido, embora pesquisas intensas venham sendo realizadas no sentido de se encontrar propostas teraputicas verdadeiramente eficazes. Atualmente, o nico tratamento utilizado de rotina para a NASH o controle dos fatores de risco que levaram ao seu aparecimento. Este o primeiro passo aps o diagnstico. As modificaes do estilo de vida, especialmente um programa continuado de exerccios fsicos, uma dieta nutricionalmente adequada e a perda moderada de peso tm revelado um papel importante na melhora progressiva da esteatose. A reduo do consumo de carne vermelha tambm tem sido utilizada em pacientes com ferritina elevada sem diagnstico de Hemocromatose. Na minha rotina, alm das medidas citadas acima, tenho utilizado com muito sucesso a prescrio de lisados celulares de pncreas, bile e fgado associados ao uso de alcachofra, 400mg antes do almoo e do jantar, e de mega 3, uma ou duas gramas ao dia, junto com estas mesmas refeies. Vrias drogas, com diferentes mecanismos de ao tm sido usadas com evidncias de benefcios no tratamento da NASH (embora nem sempre consistentes), entre elas: genfibrozila, benzafibrato, fenofibrato, metformina, olmesart, tranilast, rosiglitazona, pioglitazona, cido ursodeoxiclico, N-acetil-l-cistena, l-taurina, l-metionina, silimarina (Silybum marianum l.), isoflavonas, betana, probiticos e vitamina E. tenho evitado ao mximo o uso de medicaes sintticas (qumicas) que tenham metabolismo heptico, dando preferncia para um controle diettico severo com uso ainda de substitutos de refeies (shakes)
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aborDaGeM De uM nutrloGo sobre o teMa FGaDo GorDuroso

a base de leite de soja, aveia (betaglucanas) e tambm de probiticos.

A NASH e a Nutrologia
o nutrlogo, lidando com um grande nmero de pacientes com fatores de risco para DHGNA e, consequentemente para NASH, deve ter o seu papel bem definido em: 1. Realizar a investigao necessria para diagnstico, avaliao prognstica e estadiamento; 2. Controlar os fatores de risco, atuando enfaticamente na adequao do peso do paciente, tratando as dislipidemias e incentivando a prtica regular de atividade fsica, essencial para melhorar a resistncia insulina; 3. Controlar sistematicamente os parmetros bioqumicos do paciente que podem indicar a progresso da doena, em particular a relao ASt/Alt; 4. propor ao paciente uma dieta para reduo do risco de progresso da doena, rica em antioxidantes e em substncias hepatoprotetoras, com reconhecidos efeitos anti-inflamatrios e com uma proporo adequada de macronutrientes (gorduras, protenas e carboidratos); 5. prescrever medicamentos e suplementaes nutricionais dentro das recomendaes vigentes, individualizadas a cada paciente; 6. Realizar o encaminhamento adequado a profissionais ou a centros especializados de referncia quando houver indicao de protocolos teraputicos mais avanados;
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7. Manter-se atualizado, j que estudos vm sendo realizados para viabilizar uma atuao mais precoce e eficaz na NASH, em benefcio dos pacientes.

Bibliografia
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Informaes sobre os autores

Ana Maria Alves Tillmann Mdica endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / AMB / CFM. Mdica e Responsvel tcnica do CIEDE (Centro de Investigao em Endocrinologia, Diabetes e obesidade). Membro do corpo clnico do CIEpE Centro do p Diabtico. Ex-coordenadora do programa Sade do Adulto da Regional Sul Secretaria de Sade do DF. Ex-coordenadora do programa de Diabetes Regional Sul Secretaria de Sade do DF. Ana Paula Nascentes Baena Graduanda do ltimo semestre de Nutrio pela universidade de Braslia. Estagiria da BemNutrir sob a orientao da Dra. Carolina Freitas Vasconcelos. Carolina Freitas Vasconcelos Nutricionista graduada pela universidade de Braslia unB. Atua em consultrio particular e realiza atendimentos domiciliares. presta consultoria nutricional em rotulagem de alimentos, treinamento de higiene e planejamento de cardpios, ministra palestra sobre alimentao saudvel em empresas e instrutora do curso de treinamento de higiene alimentar e nutrio infantil em empresa especializada de Braslia.
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i n F o r M a e s s o b r e o s au to r e s

Marcelo Abraho Costa Hepatologista e Gastroenterologista do HBDF. Coordenador do programa de Residncia Mdica em Hepatologia da SES/HBDF (2007). preceptor dos programas de Residncia Mdica em Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva e Hepatologia da SESDF. Membro titular da SBH Sociedade Brasileira de Hepatologia. Clinical Fellow in Hepatology / transplant Hepatology university of Miami School of Medicina, Miami, Fl, uSA. Coordenador cientfico da Associao para o Estudo do Fgado do DF (AEFDF). linhas de pesquisa: doena heptica gordurosa no-alcolica (DHGNA/NASH), hepatite B crnica (diagnstico e tratamento), hepatite C crnica (diagnstico e tratamento). Marcos Vinhal Campos licenciado pela Faculdade Dom Bosco de Educao Fsica (1991); ps-graduado lato Sensu em Educao Fsica pela universidade Catlica de Braslia (1997); professor da Secretaria de Educao do Distrito Federal; professor do programa de Recuperao Cardiovascular e Condicionamento Fsico (CEASp Banco do Brasil/DF) e do programa Menos peso Mais Sade (CASSI Banco do Brasil/DF); orientador de programas de treinamento e condicionamento fsico de atletas e no atletas. Editor da Revista Vigor movimento e sade. Mauro Birche de Carvalho Graduado pela Faculdade de Cincias da Sade da universidade de Braslia em 1977. Residncia em Clnica Mdica no Hospital de Base do Distrito Federal. Especializao em Hepatologia no Hospital Beaujon, paris. ttulo de Especialista em Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva e Hepato108

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logia. Gastroenterologista da unidade de Gastroenterologia do Hospital de Base. Coordenador de Gastroenterologia da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal.

Maximo Asinelli
Mdico com especializao em Nutrologia, Vigilncia Sanitria e Epidemiologia. Mdico Civil da Aviao, credenciado pela Anac, e coordenador da empresa Helimed utIArea na base Sul e Mercosul. Membro da Rede Brasileira de Estudos em Nutrigenmica, da Associao Brasileira de Nutrologia; da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio; da Sociedade latino-Americana de Alimentao e Nutrio; e da Sociedade Brasileira de Alimentos Funcionais. Consultor para a Amrica latina da multinacional americana de suplementos alimentares Agel Enterprises. Mirtzi Hortenci Chianca Franca Graduada pela uFpB. trs anos de Especialidade em Clnica Mdica e Endocrinologia no Hospital de Base do Distrito Federal; Curso de intensivista de urgncia/endocrinologia e metabologia. Scia-fundadora da Sociedade Brasileira de Endocrinologia; Sociedade de Medicina Esttica; Sociedade de osteoporose. trabalhou no Hospital universitrio de Braslia; Hospital de Base/DF; Mdica na presidncia da Repblica; Hotel Nacional; Clube do Congresso; p. A Central; Atendimento em clnica particular. Renata Seixas Especialista em pediatria pela sociedade Brasileira de pediatria. preceptora da Residncia Mdica de Gastroenterologia peditrica do Hospital de Base do Distrito Federal.
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i n F o r M a e s s o b r e o s au to r e s

presidente do Departamento de Gastroenterologia peditrica do Distrito Federal. Mestranda em Cincias da Sade rea de concentrao: pediatria, pela universidade de Braslia.

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