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Polucin de gases anestsicos en quirfano

Breve historia de los gases anestsicos En Europa, durante el siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor. Una, el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los avances de qumica moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos ltimos van a marcar el descubrimiento de la anestesia moderna. Boyle desarroll la qumica de los gases, aprovechando sus avances el clrigo Joseph Priestley, el descubridor del oxgeno, el xido nitroso y el ntrico, recomendando su uso en el campo de la medicina, naciendo la neumoterapia, que se puso de moda en toda Europa. Curiosamente, el xido nitroso no fue utilizado porque se le consideraba peligrosamente mortal. Un osado ayudante de ciruga, llamado Humphry Davy aspir el xido nitroso y en vez de fallecer experiment una serie de sensaciones extraordinarias, utilizndolo, posteriormente, para experimentar placer. Un da inhal el gas varias veces para mitigar una afeccin dental, dndose cuente que le disminua siempre el dolor y poda masticar. Davy afirmaba que el xido nitroso pareca capaz de calmar el dolor fsico y poda ser usado con ventaja en las intervenciones quirrgicas, aunque la extensin del uso del gas se origin porque provocaba hilaridad, siendo denominado como el gas hilarante, moda que era apreciada en algunos sectores de la sociedad, potenciando el desprecio del gas por la clase mdica, fracasando la neumonologa. Faraday, el gran fsico del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy, public en 1818, que si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la trascendencia del descubrimiento. A principios del siglo XIX exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan cada da nuevos hallazgos. Por otro, los mdicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran ms sensibles ante los

sufrimientos de los enfermos. Un humilde mdico ingls, Henry Hill Hickman, sufra ante el desconsuelo de sus pacientes. El cirujano debe ser insensible le comentaban en Edimburgo mientras presenciaba las operaciones. Influido por el ambiente, Hickman comenz a experimentar con el oxgeno, el gas carbnico y el xido nitroso. Horacio Wells, un dentista de Hartford (Connetticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna. El diez y el once de Diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibicin de los efectos del gas hilarante (xido nitroso) sobre sus vecinos realizada por Gardiner Colton, un feriante que utilizaba el xido nitroso para producir hilaridad, observ que uno de los hombres que haba inhalado el gas y que se haba herido previamente, al caerse, no senta dolor alguno. Intrigado y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, inhal el gas, con la ayuda de Colton y se dej extraer un diente, por otro dentista, sin dolor alguno. Haba nacido la anestesia moderna. Asombrado, public inmediatamente el caso, realizando varias extracciones ms sin dolor, aunque su demostracin en el Hospital de Harvard (Massachussets) no tuvo xito por la indebida aplicacin del producto tachndosele de farsante. El descubrimiento de la anestesia se lo disput un colega y socio suyo, Morton, que conoca los experimentos de Wells desde 1845, sospechando que el ter tambin producira anestesia, siendo el primero en demostrar con xito, en pblico, el uso del ter sulfrico rectificado (C6H5OC2H5) como anestsico general inhalado en el Hospital General de Massachussets, el 16 de Octubre de 1846, en una diseccin de un tumor cervical, dejando asombrados a todos los presentes y publicndolo posteriormente. John Snow, de Edimburgo, fue el primer anestesilogo del mundo, dedicado exclusivamente a la nueva especialidad. En Espaa, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregn fue el impulsor de la anestesia, introduciendo el ter en 1847, hecho que tiene un gran mrito en la Espaa del siglo XIX. La destilacin de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada por Suberain y Liebig en 1831 origin el descubrimiento del cloroformo. La aparicin del cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestsico fue muy rpida, utilizndose, por primera vez durante un parto, en 1847, gracias a un mdico de Edimburgo llamado

James Young Simpson. Este gas tena ciertas ventajas sobre el ter, esencialmente que ola agradablemente y tena menos efectos secundarios que el ter. Tras la euforia por el descubrimiento de los gases anestsicos vino la alarma de las cifras. A medida que se fueron empleando, el relato de accidentes mortales demostr que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. Los ingleses se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era ms seguro que el ter. Sin embargo, en 1847, John Snow refiri el primer caso de muerte por dicho producto, dos aos ms tarde Disray inform de otro. Tras el fracaso de Wells en Boston, el xido nitroso prcticamente cay en el olvido. Otro dentista llamado J. H. Smith se decidi a emularlo y convenci a Colton para que actuara de anestesista. Tuvieron un xito completo. En tres semanas extrajeron, sin dolor, tres mil novecientas veintinueve piezas. En 1877, Colton pudo presentar una estadstica de 92.000 personas anestesiadas con este gas sin ningn accidente mortal. Evans sustituy los sacos que contenan el gas por pequeos tanques de hierro con el protxido lquido. Actualmente el ter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirfanos. Sin embargo, el xido nitroso contina utilizndose, mezclndose con otros gases anestsicos, como los halogenados, que han surgido ya en pleno siglo XX. Estos gases, junto a las modernas tcnicas quirrgicas, la asepsia, los antibiticos, la monitorizacin de los pacientes y la alta tecnologa de los medios utilizados en el quirfano han permitido que el desarrollo de la anestesia general sea espectacular siendo una tcnica muy segura1. Dnde se genera la salida de gases anestsicos al ambiente? Los gases pueden originarse en: Durante la inspeccin inicial del funcionamiento de la mquina de anestesia Por prdidas alrededor de las mscaras Exhalacin del paciente durante la recuperacin anestsica Prdidas en las mangueras y/o conexiones Al purgar los circuitos al finalizar la anestesia Durante la fase espiratoria de la ventilacin Durante la anestesia peditrica cuando no se usa tubo endotraqueal sin manguito y sin taponamiento farngeo Durante las cirugas de cabeza, cuello y macizo facial2 Exposicin del personal a los gases anestsicos Los gases halogenados (cloroformo, tricloroetileno, halothano,

metoxifluorano, fluoroxene y enfluorano se establecieron en forma sucesiva dentro de la anestesiologa hasta 1977. El isofluorano, desfluorano y sevofluorano se introdujeron con posterioridad. Sin embargo, los gases anestsicos pueden significar un riego severo ante la exposicin permanente del personal de la salud, especialmente los que trabajan dentro de los quirfanos. Dentro de los riegos sobre la salud del personal, uno de los ms destacables es la exposicin a los gases anestsicos residuales dentro del quirfano. La exposicin aguda a estos gases ha sido asociada con efectos sobre el sistema nervioso central tales como dolores de cabeza, irritabilidad, nusea y fatiga. Algunos datos sugieren una prdida del porcentaje cognitivo y habilidades motoras luego de una exposicin al xido nitroso tan baja como 50 ppm. La ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) fij los umbrales mnimos en el medio ambiente de 50 ppm en el xido nitroso y halothano y 75 ppm para el enfluorano. Sin embargo la NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) aclara que no se pueden fijar niveles seguros de gases anestsicos residuales y su accin sobre la salud del personal porque los efectos sobre el personal no estn totalmente definidos. Los niveles fijados por NIOSH son aquellos que se desprenden de apropiadas tcnicas anestsicas, equipamiento bien mantenido, sistemas de extraccin de gases residuales (scavenging) y ventilacin. El lmite recomendado de exposicin (REL) al xido nitroso es de 25 ppm durante el perodo de administracin de la anestesia. El REL para los agentes halogenados es de 2 ppm, pero si el nivel de xido nitroso es mantenido en 25 ppm junto con halogenados, stos no deben sobrepasar los 0,5 ppm. El documento de NIOSH aclara que los lmites ambientales deben ser entendidos como los lmites superiores y que los esfuerzos deben dirigirse a mantener la exposicin a los gases anestsicos tan bajos como sea tcnicamente posible3 Un estudio no controlado llevado a cabo por la asociacin Nurses Health concluy que los problemas ms comnmente reportados por el 36% de un total de 1.500 incluidas en el estudio fueron: Migraas (Frecuencias 58% mayor a lo habitual) Dolor de cabeza crnico (Frecuencias 18% mayor a los habitual)

Depresin (Frecuencias 77% superiores a lo habitual) Anemia (Frecuencias 79% superiores a lo habitual) Neuropatas perifricas (Frecuencias 312% a lo habitual) Alergias (Frecuencias 724% mayor a lo habitual) Dermatitis (Frecuencias 724% mayor a lo habitual) Esclerosis mltiple (Frecuencias 65% superior a lo habitual)

Tambin se reportan casos preocupantes sobre hijos de enfermeras expuestas a gases anestsicos.4 La exposicin a los gases anestsicos y las consecuencias sobre la salud del personal est ampliamente estudiada y se pueden encontrar reportes de todo tipo. Resulta cierto, entonces que lo ms adecuado es tratar de evitar esta contaminacin del personal usando tcnicas adecuadas de extraccin de gases residuales de la anestesia. Sistemas de extraccin de gases residuales de la anestesia (scavenging) Un sistema de scavenging es un mecanismo por medio del cual los gases residuales de la anestesia se vuelcan al medio ambiente donde obtienen tal dilucin que se transforman en atxicos. Tipos de scavenging Los sistemas de scavenging pueden ser activos o pasivos. Los sistemas activos requieren mecanismos de seguridad para proteger la va area del paciente de presiones positivas o negativas generadas por el dispositivo. Existen sistemas pasivos donde el gas excedente es obligado a pasar por un cartucho que contiene adsorbedores para neutralizar su actividad. En los sistemas pasivos se hace imprescindible la presencia de elementos de seguridad para no generar altas presiones en la va area del paciente que pueden llevar al barotrauma. Otra importante clasificacin de los sistemas de scavenging es que las interfaces pueden ser abiertas o cerradas (a la atmsfera). Las cerradas conectan con la atmsfera slo por medio de vlvulas y son los sistemas ms comunes. Ambas interfaces tienen implicancias clnicas. Los sistemas abiertos aparentan ser los ms seguros, pero los sistemas cerrados poseen mayores elementos de seguridad para la va area del paciente. Riesgos ms comunes de los sistemas de scavenging Obstruccin distal de la interfase: Puede ser total o progresiva. La

obstruccin total puede llevar a un aumento importante e instantneo en la presin de la va area capaz de generar barotrauma. Cuando la obstruccin es poca, lenta o progresiva (generalmente aparece cuando se colocan tubos simples desde el respirador al exterior), se produce una PEEP ingobernable. Falta de indicadores de funcionamiento y control adecuados. Resulta ser el ms habitual de los problemas, especialmente cuando se usan mtodos de scavenging no recomendados. En este caso se supone que se estn quitando los gases residuales pero en realidad se mantiene la exposicin del personal. Prevencin de contaminaciones dentro del quirfano: La accin deletrea de los gases residuales de anestesia sobre el personal de quirfano esta considerablemente probada y hay algunas sugerencias que pueden disminuir los riesgos: 1) Considerar el sistema de scavenging como un componente ms dentro de la mquina de anestesia. 2) Usar mscaras de ajuste perfecto 3) Evita usar tcnicas anestsicas que usen gases de forma que no sean posibles de eliminar del medio ambiente. 4) Evitar que los gases excedentes de la anestesia se vuelquen al medio ambiente del quirfano. 5) Usar tubos endotraqueales con manguito inflable siempre que sea posible. 6) Controlar la mquina de anestesia peridicamente buscando posibles prdidas. 7) Desconectar la manguera de xido nitroso de la red al finalizar el da quirrgico. 8) Anestesia intravenosa total. 1 Adaptado de Historia de la anestesiologa http://anestesiaweb.ens.uabc.mx/articulos/residentes/historia.htm 2 Canaria Centre of Occupational Health and Safety - Waste Anesthetic Gases, Hazards of http://www.ccohs.ca/oshanswers/chemicals/waste_anesthetic.html 3 Adaptado de Environment, health and safety manual Chapter five Waste anesthetic gas. http://ehs.unc.edu/manuals/ehsmanual/5-5.html 4 Nurses Health A survey on health and chemical exposures http://www.ewg.org/sites/nurse_survey/analysis/chempage.php? chem=nit_ox

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