HIPOGLUCEMIA

Se define como hipoglucemia a los valores de glucosa < 50 mg/dl en nios, < 40 mg/dl en lactantes, < 30 mg/dl en RNT, < 20 mg/dl en RNPT exista o no sintomatologa asociada.

Clnica

Dada la posibilidad de dao cerebral, sobre todo en lactantes pequeos, es importante reconocer y tratar la hipoglucemia cuanto antes. La presentacin clnica vara dependiendo de la edad:

En neonatos: irritabilidad, hipotona, palidez, taquicardia, polipnea, temblor, dificultad para la alimentacin, apnea, cianosis, convulsiones, somnolencia, coma.

En lactantes mayores y nios: cefalea, alteraciones visuales, ansiedad, sudoracin, taquicardia, palidez, dificultad de concentracin, confusin, mareo, debilidad, disartria, convulsiones, ataxia, falta de coordinacin, somnolencia, coma, parestesias, temblor, hambre, nuseas y vmitos. Estos sntomas se deben a la falta de glucosa cerebral y a la activacin del sistema nervioso autnomo y liberacin de adrenalina. Actitud La hipoglucemia puede deberse a varios trastornos, por lo que ante un nio con hipoglucemia realizaremos: 1. Historia clnica detallada, edad, relacin temporal con las comidas y qu tipo de dieta lleva, introduccin de nuevos alimentos (frutas), enfermedades intercurrentes, posibles txicos y frmacos (etanol, propanolol, salicilatos, hipoglucemiantes orales). En nias adolescentes delgadas pensar en anorexia nerviosa. 2. En un neonato: peso al nacimiento, embarazo. Antecedentes familiares (si hay diabticos y tratamiento) y muertes de causa desconocida. 3. Exploracin fsica completa, color de la piel, desarrollo ponderoestatural, presencia de micropene y hepatomegalia. 4. Pruebas de laboratorio: en Urgencias, si sospechamos una hipoglucemia cetsica leve, obtendremos una glucemia capilar y una muestra de orina para detectar cetonuria. Si sospechamos otras causas se ampliarn las pruebas diagnsticas y se consultar con el endocrinlogo infantil (glucemia, gasometra, cetonuria, cetonemia, hemograma, bioqumica con transaminasas, insulinemia y cortisol). En un segundo nivel se pueden solicitar otras pruebas como GH, ACTH, aminocidos en sangre y orina, lactato, betahidroxibutirato, cidos grasos libres, catecolaminas, etc. Hipoglucemia cetsica Es la causa ms frecuente de hipoglucemia en los nios. Se produce en nios sanos entre 18 meses y 5 aos, generalmente varones. Se presenta en situaciones de ayuno prolongado en el contexto de enfermedades banales en las que disminuye la ingesta o por una dieta ceto-

gnica. La etiologa no es bien conocida aunque se barajan diversos trastornos, como un posible dficit de catecolaminas o defecto muscular en la liberacin de alanina, uno de los precursores ms importantes de la neoglucognesis. Se produce la remisin espontnea a los 89 aos de edad, quizs por el aumento de la masa muscular, con lo que aumentan los sustratos endgenos y porque segn aumenta la edad las necesidades de glucosa son menores. Clnica Suele producirse a primeras horas de la maana despus del ayuno nocturno. Los nios suelen presentar apata, decaimiento, palidez y sudoracin fra. Son raras las convulsiones y el coma. Diagnstico Se basa sobre todo en la historia clnica tpica, una exploracin fsica normal y los siguientes hallazgos de laboratorio: Glucemia normal o baja. La cifra de glucemia capilar es aproximadamente un 10% mayor que la venosa. Acidosis metablica por cetonemia. Cetonuria, cetonemia. En el diagnstico etiolgico de la hipoglucemia valoraremos la presencia de cuerpos cetnicos en orina o sangre. Si no hay cetonuria/cetonemia pensar en un hiperinsulinismo (diabticos, adenomas en clulas islotes, un defecto de oxidacin de los cidos grasos), galactosemia o intolerancia a la fructosa (en estos dos ltimos hay cuerpos reductores en orina). Si hay cetonuria haremos un diagnstico diferencial entre la hipoglucemia cetsica, los dficit hormonales (cortisol, GH, aislados o panhipopituitarismo), dficit de enzimas de la neoglucognesis y de la glucogenlisis, en estos ltimos suele haber hepatomegalia (salvo en el dficit de glucgeno sintetasa). Tratamiento La hipoglucemia cetsica se corrige aportando glucosa bien oral o IV segn la situacin clnica del paciente. sta es una hipoglucemia que tpicamente no responde a la administracin de glucagn:

Hipoglucemia S Cetonuria o cetonemia No Cuerpos reductores en orina S Galactosemia Intolerancia fructosa No Hiperinsulinismo Alt. oxidacin c. grasos

Hepatomegalia S Alt. glucogenlisis Neoglucognesis Dficit hormonal GH, Cortisol panhipopituitarismo No

Hipoglucemia cetsica idioptica

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la hipoglucemia.

En pacientes con adecuado nivel de conciencia y que tienen buena tolerancia oral se pueden administrar zumos o yogurt con 20-30 g de azcar comn. Glucosa 0,5-1 g/kg (Glucosmon R-50 diluido al 1/2, 2-4 cc/kg o dextrosa 10% 5-10 cc/kg). Si usamos la va IV administrar a ritmo de 1 cc/min. En neonatos y lactantes pretrmino se usa dextrosa 10% en dosis de 1-2 cc/kg para evitar la osmolaridad sbita, a ritmo de 1 cc/min. Si persiste la hipoglucemia est indicada una perfusin con dextrosa 5 o 10% a 5-8 mg/kg/min (que equivale aproximadamente a una perfusin de mantenimiento), en funcin de las necesidades, pudindose aumentar hasta 10-15 mg/kg/min o ms si se tiene una va venosa central. El nivel de glucosa debe controlarse hasta que se mantenga. Los sntomas adrenrgicos se resuelven pronto, mientras que los sntomas neurolgicos suelen ser ms prolongados. Ocasionalmente al dar un aporte de azcar podemos provocar de forma transitoria hiperglucemia (en general <300 mg/dl) y glucosu-

ria, lo que junto a los hallazgos iniciales (cetonuria y acidosis) nos pueden hacer pensar en un debut diabtico. La correccin espontnea de las alteraciones en unas horas es la clave. Aunque no se suelen encontrar trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, estos pacientes deben ser remitidos al especialista para un estudio ms detallado. Una vez decidida el alta se le darn consejos sobre evitar ayunos prolongados y enriquecer la dieta de hidratos de carbono, sobre todo la cena. Los pacientes con hipoglucemia no cetsica debern ingresar para completar el estudio. En estos casos, el tratamiento de la hipoglucemia puede precisar la administracin de glucagn IM 1 mg y aporte de glucosa oral o IV. BIBLIOGRAFA
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