Polticas da Sade em Portugal1 O Economista 2005

Ana Sofia Ferreira Antnio Correia de Campos Francisco Ramos Maria Asensio Menchero

As garantias de eficincia, qualidade e de participao social e a reduo de desigualdades devem fundamentar-se em estratgias do Servio Nacional de Sade que fomentem o melhor nvel de ateno aos cidados, motivem os profissionais, respondam s caractersticas e necessidades da populao (envelhecimento, novas formas de viver e adoecer), tenham em considerao as preferncias das pessoas, tanto individual como socialmente, facilitem a inovao e, em definitiva, concretizem o objectivo estratgico orientado para ganhos em sade. A criao do Alto-Comissariado da Sade (ACS), em Julho de 2005, pretende dar resposta a este desafio e define uma Poltica de Sade em Portugal, devidamente recentrada na procura de mais e melhor sade e baseada em trs grandes linhas estratgicas: melhorar os resultados em sade, garantir aos cidados a equidade, a qualidade e a participao nos cuidados primrios e promover a coeso do Plano Nacional de Sade. Para alm de coordenar a implementao do PNS como um todo, o ACS vai dedicar especial ateno a quatro reas que o actual Governo elegeu como prioritrias: doenas cardiovasculares, doenas oncolgicas, infeco HIV / SIDA e sade das pessoas idosas e cidados em situao de dependncia. Esta priorizao resulta da avaliao econmica da elevada carga de doena associada a estes problemas e baseia-se na melhor evidncia sobre a eficcia que a aco pblica pode ter na mitigao dos seus custos sociais. Por outro lado, com esta estrutura privilegia-se sobretudo uma abordagem por resultados, permitindo uma transparente responsabilizao dos
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Artigo publicado no O Economista com as seguintes referncias: Correia Campos, A; Ramos, F; Ferreira; Asensio, M. 2005. Polticas de Sade, O Economista. Anurio de Economia Portuguesa. 234-238. 1

actores pblicos pelo alcance dos objectivos em termos dos esperados ganhos em sade dos cidados. A eficiente gesto dos programas de sade, a melhor coordenao vertical das instituies neles envolvidas e uma eficaz horizontalizao das aces de promoo da sade so instrumentais para o objectivo estratgico de alcance de ganhos em sade.

Metas prioritrias do PNS para as Doenas Neoplsicas

Indicador Cancro da mama feminina Taxas de rastreio Taxas de mortalidade padronizada por cancro da mama antes dos 65 anos /100 000 mulheres1 2 % de sobrevivncia aos 5 anos Cancro do colo do tero Taxas de rastreio Taxas de mortalidade padronizada por cancro do colo do tero antes dos 65 anos / 100.000 mulheres1 2 % de sobrevivncia aos 5 anos Cancro do clon e recto Taxas de rastreio Taxas de mortalidade padronizada por cancro do colo do tero antes dos 65 anos / 100.000 mulheres1 2 % de sobrevivncia aos 5 anos (homens) Situao Actual ND 14,3 71,9 ND 3,5 Meta para 2010

60% da populao-alvo 10 75 60% da populao-alvo 2

55,6 ND 7,9

68 60% da populao-alvo 6

46,3

55

Fonte: DGS. PNS 2004/2010, Volume I Prioridades, 2004, p.58. ND No se encontra disponvel. 1. Os dados da situao actual referem-se a 2001. 2. Os dados referem-se a 1998.

Metas prioritrias do PNS para as Doenas Cardiovasculares

Situao em 2001 Doena isqumica cardaca (DCI) 16,1 Taxa de mortalidade padronizada por DIC antes 1 dos 65 anos / 100.000 indivduos % de internamentos pela via verde coronria de 2 episdios agudos de DIC 1 % de letalidade intra-hospitalar por DIC 6,6 % de referenciao aps um episdio agudo de 3 DIC a unidades de reabilitao Acidente Vascular Cerebral Taxa de mortalidade padronizada por AVC antes 17,9 1 dos 65 anos / 100.000 indivduos % de internamentos pela via verde coronria de Desconhecido episdios agudos de DIC 1 % de letalidade intra-hospitalar por DIC 14,5 % de referenciao aps um episdio agudo de Desconhecido DIC a unidades de reabilitao
Fonte: PNS 2004/2010, Volume I Prioridades, 2004, p.59. ND No se encontra disponvel. 1. Os dados da situao actual referem-se a 2001

Indicador

Meta para 2010 11 80 <5 30

12 80 <13 30

Metas Prioritrias para as Doenas Infecciosas

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Situao em 2001 Sida Taxa de mortalidade padronizada por SIDA antes 10,3 1 dos 65 anos / 100.000 indivduos Sfilis Congnita 2 Taxa de incidncia / 100.000 nados-vivos 21
Fonte: PNS 2004/2010, Volume I Prioridades, 2004, p.59. ND No se encontra disponvel 1. Os dados da situao actual referem-se a 2001. 2. Os dados referem-se a 2002.

Indicador

Meta para 2010 7

Metas Prioritrias para um Envelhecimento Activo

Indicador Esperana de vida dos 65 aos 69 anos Auto-apreciao do estado de sade - % de mau 2 ou muito mau 2 Tabaco -% de indivduos que fuma (65-74 anos) lcool -% de indivduos que consumiu lcool vrias vezes por semana nos ltimos 12 meses (65-74 2 anos) Actividade Fsica -% de indivduos que preencheu a maior parte do tempo livre com actividades 2 sedentrias nos ltimos 12 meses (65-74 anos) Peso - % de indivduos com ndice de massa 2 corporal entre 27 e 29,9 (65-74anos) Obesidade -% indivduos com ndice de massa 2 corporal entre 27 e 29,9 (65-74 anos) % de indivduos que referiu possuir incapacidade 2 de longa durao de grau 1 (65-74 anos) % de indivduos que referiu possuir incapacidade 2 de longa durao de grau 1 (15-84 anos)
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Situao em 2001 17,55 H= 35,0 M= 52,6 H= 14,5 M= 0,7 39,2 H= 75,5 M= 87,8 H= 25,9 M= 22,1 H= 14,9 M= 19,3 56,2 69,2

Meta para 2010 20 H= 18 M= 26 H= 11 M= 0,5 20 H= 38 M= 44 H= 19 M= 17 H= 11 M= 14 39 55

Fonte: PNS 2004/2010, Volume I Prioridades, 2004, p.56. ND No se encontra disponvel 1. Os dados da situao actual referem-se a 2001. 2. Os dados referem-se a 1997/1998.

MELHORAR OS RESULTADOS EM SADE A primeira linha estratgica da nova Poltica de Sade em Portugal aposta num Sistema Nacional de Sade solidrio, capaz de desenhar polticas de sade consensuais e ressalta o conceito da abordagem integral na ateno primria. Trata-se, em definitivo, de concentrar esforos nos ganhos em sade e de propor novas directrizes para que as polticas se orientem para resultados. Investir na sade, no apenas no tratamento da doena, a linha chave do XVII Governo Constitucional. Promover a sade um investimento social estratgico porque o futuro estado de sade do pas e o seu impacto no desenvolvimento econmico esta condicionado pelos nossos hbitos de vida.

Como refere Jorge Simes (2004), as polticas de sade tm passado por diferentes perodos na nossa histria recente, embora o trao marcante da poltica de sade portuguesa seja o da continuidade ideolgica desde 1971, ano em que a reforma legal ento encetada permitiu esboar o que viria a ser o nosso Servio Nacional de Sade, de inspirao beveridgeana. Em todo o caso, a noo de que a finalidade da Poltica de Sade a obteno de ganhos em sade, tem estado presente de modo distinto na actuao poltica dos vrios governos. Saliente-se que o executivo anterior teve enfoque nas reformas da gesto, e, de entre os servios pblicos de sade, nas da gesto hospitalar. Tal como dois dos presentes autores salientaram em anterior trabalho, foi eleito como objectivo prioritrio a melhoria da eficincia e correspondente controlo do crescimento da despesa (Ramos e Campos, 2004). Ora, h que sublinhar que as reformas de gesto so meramente instrumentais em relao ao objectivo nobre de promoo da sade, que deve nortear sempre a Poltica de Sade. Com isto, de modo algum se pretende minimizar a importncia das reformas de gesto - cujos objectivos intermdios so, muitas vezes, um garante da sustentabilidade do prprio sistema de sade - , mas pretende-se situ-las num contexto mais vasto em que a Sade tem o relevo que deve ter. E necessrio termos presente, como refere Maynard (2005) num artigo recente, que os sistemas de sade europeus se caracterizam por dcadas de sucessivas reformas que, ainda assim, deixam um manancial de assuntos por resolver, havendo pouca evidncia sobre o impacto que as reformas tm, efectivamente, na melhoria da sade das populaes, nas desigualdades em sade ou nos problemas de acesso e mesmo na eficincia global dos sistemas.

GARANTIAS AOS CIDADOS A segunda linha estratgica desta nova Poltica de Sade promover as garantias dirigidas aos cidados. O acesso aos cuidados de sade implica para os doentes um certo nmero de direitos e expectativas. O direito proteco da sade est consagrado na Constituio da Repblica Portuguesa (art 64). Os direitos e deveres dos cidados esto garantidos na Lei de Bases da Sade (Lei 48/90, de 24 de Agosto) e assentam num conjunto de valores fundamentais como a dignidade humana, a equidade, a tica e a solidariedade.
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O sistema nacional de sade, apesar de ter atingido um elevado nvel de equidade, apresenta ainda desigualdades visveis e o desafio do programa do XVII Governo promover um sistema mais solidrio e mais equitativo, orientado para o incremento da qualidade. Os valores que os cidados exigem tm-se ampliado e incluem no s atingir os melhores resultados, mas garantir a equidade, a segurana, a acessibilidade no espao e no tempo, a informao, a qualidade e, em definitivo, a humanizao na prestao dos cuidados.

COESO E QUALIDADE DO SISTEMA DE SADE A terceira linha estratgica desta nova Poltica de Sade potenciar a coeso e a qualidade do sistema de sade. Importa perceber que imprescindvel que a Governao pblica da Sade tenha qualidade. A Governao em Sade deve ser entendida como a conduo tica do sistema de sade, com os objectivos de garantir ganhos em sade mensurveis, um sistema mais justo e favorecedor de menor desigualdade nos resultados e um funcionamento mais eficiente, flexvel e que satisfaa os cidados. O exerccio duma Governao em Sade com qualidade passa por: 1) Garantir a centralidade do cidado no sistema, assente em valores democrticos (servio pblico, participao, equidade), e promovendo a incluso social. A actual aposta no desenvolvimento de uma Rede de Cuidados Continuados, intersectorial e com apoio de entidades da sociedade civil, dedicada primordialmente s necessidades dos idosos e dos cidados em situao de dependncia, evidencia esta preocupao. 2) Planear a organizao e a re-organizao do sistema de sade de modo estratgico e integrado, em funo das necessidades em sade da populao e da melhor evidncia disponvel sobre o que funciona. O Plano Nacional de Sade , para este fim, o instrumento estratgico a operacionalizar com base no Alto Comissariado para a Sade, em conjunto com os prestadores do SNS e outros parceiros e actores pblicos, sociais e privados. 3) Promover a descentralizao na gesto do sistema, com autonomia e responsabilidade, e reformas organizacionais que permitam a melhoria da gesto da prestao de cuidados. A reforma da gesto regional do SNS, com a redefinio do papel das ARS e a extino das 18 Sub-regies de sade um exemplo do que se pretende fazer. Tambm a reforma dos
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Cuidados de Sade Primrios que est em curso, ou a generalizao da empresarializao no sector hospitalar (segundo um modelo que no crie incentivos perversos aos

estabelecimentos), so exemplos de como se pretende avanar neste domnio. 4) Investir estrategicamente nos Sistemas de informao da Sade. No caso concreto da sociedade de informao, pretende-se desenvolver competncias e contedos, promover a disseminao das TIC, combater a info-excluso e promover o sistema de informao da sade enquanto elemento de facilitao da vida dos cidados e de moderna gesto dos servios prestadores. 5) Exercer uma influncia intersectorial (junto de outros Ministrios e entidades pblicas) e junto de actores sociais (ONGs, IPSSs, sector privado, comunicao social, associaes de doentes e de profissionais), que permita actuar sobre as determinantes da sade que escapam alada exclusiva do Ministrio da Sade, j que se relacionam primordialmente com estilos de vida saudveis.

sabido que, nas determinantes globais da sade, o peso do factor organizao do sistema muito reduzido, pelo que as reformas de gesto so, sem dvida, instrumentos importantes a considerar, mas uma governao com qualidade no esquece que h que actuar de forma estratgica noutros sectores e dimenses. Em sntese, e na linha do que prope Braithwaite (2005), em termos da Governao em Sade deseja-se a aproximao do SNS aos cidados, o desenvolvimento do planeamento estratgico determinado pelas necessidades de sade dos portugueses, a prestao de mais e melhor servio num quadro de humanizao no relacionamento com a populao, o aprofundamento da equidade no acesso e na sade, e o incremento da eficincia do sistema com o recurso crescente a novas tecnologias de informao. Sucede que o quadro de deciso e aco poltica complexo e, sabemo-lo bem, a evidncia cientfica sobre o que deve ser feito? ou como mais eficaz faz-lo? apenas um dos factores condicionantes da concepo e da implementao de polticas. Pelo que, seguindo a terminologia

de Davies e Nutley (20012), talvez devamos falar em polticas de sade alertadas para a evidncia (evidence-aware policies), mais do que em (desejveis) polticas assentes na evidncia (evidence-based policies). E terminamos como comemos. A evidncia cientfica demonstra que a preveno da hipertenso, do descontrolo do nvel de colesterol, da diabetes, entre outros problemas, e a implementao precoce de formas de gesto da doena, neste e noutros domnios, geram resultados de sade melhores, a partir de aces muito custo-efectivas do ponto de vista econmico, prevenindo uma excessiva utilizao futura dos cuidados hospitalares e complicaes de sade a prazo. A definio de prioridades para a obteno de ganhos em sade imprescindvel e est a ser prosseguida. neste domnio, o da Sade, que temos que nos recentrar em termos da Poltica de Sade, alinhando estratgias, alterando os incentivos s organizaes e aos profissionais de modo adequado, e garantindo que o lugar do cidado no centro do sistema.

Referncias Bernhart, M.H. 1999,Patient satisfaction in developing countries, Social Science and Medicine, n. 48, pp. 989-996. Braithwaite, Jeffrey, 2005, Axioms for governing health systems, British Medical Journal, n. 330, pp.1032. Correia de Campos, A. e Francisco Ramos, 2004, A m sade do dfice da Sade, O Economista. Davies e Nutley, 2001, Evidence-based policy and practice: moving from rhetoric to reality, Third International Inter-disciplinary Evidence-based Policies and Indicator Systems Conference, University of St. Andrews. Maynard, A. 2005, European Health Policy Challenges, Health Economics, 14, pp. 255-263. Simes, J. 2004. Retrato Poltico da Sade. Lisboa: Ed. Almedina.

Davies, H. e Nutley, S. Evidence-based policy and practice: moving from rhetoric to reality 3rd International and Interdisciplinary Evidence-based Policies and Indicator Systems Conference, July 2001. 7
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