Es la sanidad de los EEUU la mejor del mundo?

(Traduccin del artculo Is US Health Really the Best in the World. Starfield B.JAMA, July 26,2000; 483-485)

Los datos acerca de las deficiencias de la asistencia sanitaria en los EEUU se van acumulando. La existencia de 40 millones de personas sin seguro mdico es un dato bien conocido. El elevado coste del sistema sanitario se considera un dficit de ste, pero parece que se tolera al asumir que una asistencia ms cara traer consigo unos mejores resultados en salud, a pesar de la evidencia extrada de mltiples estudios que indican que hasta un 2030% de los pacientes reciben asistencia que no estaba indicada (1). Adems, gracias a la publicacin del informe del Instituto de Medicina (IOM) titulado Errar es humano (To Err is Human)(2), millones de estadounidenses pudieron darse cuenta, por primera vez, de que entre 44.000 y 98.000 de sus conciudadanos mueren anualmente como resultado de errores mdicos. Lo cierto es que la poblacin de los EEUU no tiene el mejor sistema sanitario ni por asomo. De los 13 pases que se compararon recientemente (3), los EEUU ocupaban la duodcima posicin para el global de los 16 indicadores estudiados. El listado de pases segn el cmputo de los indicadores estudiados fue (de mejor a peor): Japn, Suecia, Canad, Francia, Australia, Espaa, Finlandia, Holanda, Reino Unido, Dinamarca, Blgica, EEUU y Alemania. El puesto de los EEUU en cada indicador individualizado fue (3): 13 (ltimo): porcentaje de nios con bajo peso al nacimiento. 13: mortalidad neonatal y mortalidad infantil total. 11: mortalidad post-neonatal. 13: aos de vida potenciales perdidos (excluyendo causas externas). 11: esperanza de vida al ao de vida en mujeres; 12 en hombres. 10: esperanza de vida a los 15 aos en mujeres; 12 en hombres. 10: esperanza de vida a los 40 aos en mujeres; 9 en hombres. 7: esperanza de vida a los 65 aos en mujeres; 7 en hombres. 3: esperanza de vida a los 80 aos en mujeres; 3 en hombres. 10: mortalidad ajustada por edad.

La mala posicin de los EEUU fue recientemente confirmada por la Organizacin Mundial de la Salud, utilizando indicadores distintos a los del estudio que acabamos de comentar, midiendo variables relacionadas con: esperanza de vida ajustada por discapacidad, supervivencia infantil a los 5 aos, accesibilidad del sistema sanitario, desigualdades entre diferentes grupos sociales en el acceso al sistema sanitario, desigualdades en el gasto en sanidad por parte de las familias,... este informe colocaba a los EEUU en el puesto 15 entre 25 pases industrializados (4). Por todo esto, las cifras en relacin con la mala posicin de

los EEUU en salud a nivel mundial son slidas y no dependen de la medicin de variables concretas. Las explicaciones habituales para este mal comportamiento de los indicadores no suelen incluir al sistema sanitario dentro del problema. La percepcin es que la poblacin estadounidense se comporta mal fumando, bebiendo y cometiendo actos violentos. Los datos muestran otra cosa, al menos en parte. La proporcin de mujeres fumadoras vara desde el 14% en Japn hasta el 41% en Dinamarca; en los EEUU es del 24% (quinto mejor puesto). En hombres, vara desde el 26% en Suecia al 61% en Japn, siendo en los EEUU el 28% (tercer mejor puesto). Los datos sobre consumo de bebidas alcohlicas son similares: los EEUU ocupan el quinto mejor puesto. Esto es, sabemos que el tabaco y el alcohol consumidos en exceso son claramente perjudiciales para la salud, pero no estn presentes en los EEUU en una magnitud que justifique la mala posicin global de este pas en trminos de salud. Los datos obtenidos acerca de los aos potenciales de vida perdidos se calcularon excluyendo causas externas tales como los accidentes de trfico o los actos de violencia, y an as los EEUU siguen siendo los ltimos de los 13 pases estudiados (3). Diferencias en torno a la dieta han demostrado estar relacionadas con diferencias en la mortalidad entre pases (5), pero los EEUU tienen unos niveles relativamente bajos de consumo de grasas animales (5 nivel ms bajo entre los hombres entre 55-64 aos entre 20 pases industrializados) y tienen el 3er puesto ms bajo de concentracin de colesterol srico entre hombres entre 50 y 70 aos de los 13 pases industrializados estudiados (6). La explicacin ms fiel a la realidad para el mal nivel de salud de los EEUU es indudablemente compleja y multifactorial. Desde el punto de vista del sistema sanitario, es posible que el dficit histrico en la constitucin de una fuerte atencin primaria pueda jugar algn papel. Una buena cantidad de estudios apoyan la evidencia de que muchas de las caractersticas medidas podran beneficiarse de un sistema basado en la atencin primaria. De los 7 pases en lo ms alto de la clasificacin de las variables medidas, 5 tienen una fuerte infraestructura de su atencin primaria. A pesar de que una mejor accesibilidad a la atencin sanitaria -incluyendo la cobertura universal- est ampliamente considerada como una solucin, hay evidencias de que esta mejora de los indicadores relacionada con la accesibilidad slo se manifiesta cuando se facilita que el paciente sea atendido en atencin primaria (3,7). El sistema sanitario tambin puede contribuir a los malos resultados en salud a travs de sus efectos secundarios. Por ejemplo, las estimaciones para los EEUU (8,10) sobre la combinacin del efecto de los errores mdicos y los efectos secundarios debido a yatrogenia (no asociada a error reconocible) incluyen: 12.000 muertes/ao por cirugas innecesarias. 7.000 muertes/ao por errores de medicacin en los hospitales. 20.000 muertes/ao por otros errores cometidos en hospitales. 80.000 muertes/ao por infecciones nosocomiales hospitalarias. 106.000 muertes/ao por efectos adversos medicamentosos (no existiendo errores en la medicacin).

En total 225.000 muertes anuales de causa yatrgena. Hay tres aspectos que han de remarcarse: 1. la mayora de los datos se extraen de estudios en pacientes hospitalizados. 2. Las estimaciones estn hechas exclusivamente sobre datos de mortalidad, no computndose los efectos adversos relacionados con discapacidad o discomfort. 3. Las estimaciones de mortalidad debida a errores humanos son menores que las que aparecen en el informe del IOM (1). Si se utilizaran estimaciones superiores, las muertes de causa yatrgena aumentaran hasta 230.000-284.000. En cualquier caso, 225.000 muertes/ao constituye la tercera causa de mortalidad en los EEUU, detrs de la patologa cardiaca y el cncer. Incluso en el caso de que estuviramos sobreestimando la magnitud de la yatrogenia, existe un amplio margen con respecto a la causa siguiente (patologa cerebrovascular). Un anlisis supera algunas de las limitaciones sealadas estimando los efectos adversos producidos por la asistencia ambulatoria e incluyendo otros efectos secundarios diferentes a la muerte (11). Este anlisis concluy que entre un 4% y un 18% de los pacientes experimentan efectos adversos en los dispositivos de atencin ambulatoria, producindose 116 millones de visitas extra, 77 millones de prescripciones extra, 17 millones de visitas a servicios de urgencias, 8 millones de hospitalizaciones, 3 millones de ingresos prolongados, 199.000 muertes adicionales y 77.000 millones de dlares extra de coste (equivalente a la agregacin del coste destinado al cuidado de los pacientes con diabetes). Otra posible explicacin para los malos resultados de los EEUU en los indicadores de salud es el elevado grado de desigualdades de renta en este pas. Una completa coleccin de artculos documenta con solidez los efectos que pertenecer a una baja clase socioeconmica tiene sobre la salud; novedosa literatura cientfica sugiere que no slo la baja clase social influye en la salud, sino tambin la baja posicin social relativa en los pases industrializados (12). Entre los 13 pases industrializados comentados previamente, la posicin de los EEUU en la clasificacin segn desigualdades de renta es la undcima (3 peor). Suecia se sita como la mejor en esta variable (cuando la renta se calcula tras el pago de impuestos e incluyendo las prestaciones sociales), coincidiendo esta clasificacin con su posicin para los indicadores de salud. La relacin entre ambas variables es imperfecta, siendo los EEUU el nico pas que se encuentra en mala posicin en ambos indicadores. Otro aspecto intrigante de los datos son las diferencias en las clasificaciones para los diferentes grupos de edad. Los nios de los EEUU presentan grandes desventajas con el resto, mientras que en el grupo de los ancianos las desventajas son muchsimo menores. An as, la ventaja relativa de los ancianos estadounidenses est desapareciendo; la posicin relativa de los EEUU en esperanza de vida de sus personas ms mayores era mejor en los 80 que en los 90 (13). La continuada mala posicin de los EEUU en lo que se refiere a mortalidad infantil (14)

ha sido una causa de intensa preocupacin; no es resultado de los altos porcentajes de bajo peso al nacer y mortalidad infantil entre la poblacin negra, porque la posicin internacional apenas cambia cuando se utilizan exclusivamente los datos para poblacin blanca. Mientras las explicaciones acerca de la mala posicin relativa de los EEUU continan siendo esquivas, hay indicios suficientes en cuanto a su naturaleza considerar los siguientes factores habitualmente olvidados: 1. La naturaleza y el funcionamiento del sistema sanitario. En los EEUU, en contraste con muchos otros pases, la medida en que la recepcin de servicios de atencin primaria frente a los mdicos especialistas afecta a la salud en general y a la supervivencia no ha sido considerada. Mientras los datos disponibles indican que la atencin especializada se asocia con mejor calidad de cuidados para condiciones concretas en el campo de accin de los especialistas (15), los datos sobre atencin mdica generalista indican otra cosa (16). La prctica totalidad de los estudios nacionales fracasan al obtener el tipo de asistencia recibido por los pacientes en lo relativo al cumplimiento de unos criterios que haga que se pueda considerar atencin primaria; por ello, no es posible evaluar la relacin entre la salud individual y comunitaria con el tipo de asistencia recibida. 2. La relacin entre los efectos de la yatrogenia (incluyendo los eventos adversos por errores y los acaecidos sin que mediara ningn error) y el tipo de asistencia recibida. Los estudios realizados internacionalmente muestran la alta disponibilidad de la tecnologa en los EEUU. Entre 29 pases estudiados, los EEUU se sitan en el segundo lugar (slo tras Japn) en la disponibilidad de aparatos de resonancia magntica y tomografa computerizada por milln de habitantes (17). Mientras Japn ocupa los lugares ms altos en las variables de medicin de la salud de su poblacin, los EEUU se encuentran a la cola en dicha clasificacin. Es posible que el alto uso de la tecnologa en Japn no se correlacione con altas tasas de tratamiento, mientras que en los EEUU el alto uso de tecnologa diagnstica puede estar relacionada con el efecto cascada (18) y con ms tratamientos. Apoya esta hiptesis el hecho de que el nmero de empleados por cama (en equivalentes a tiempo completo) sea el ms alto en los EEUU entre los pases estudiados, mientras que en Japn esa cifra sea muy baja mucho ms baja que la que queda justificada por la prctica comn en los servicios hospitalarios consistente en utilizar a familiares en vez de personal hospitalario para la provisin de cuidados-. La causa de defuncin y los diagnsticos ambulatorios se codifican de manera que no facilita la comprensin y estudio de la magnitud de los efectos de la yatrogenia. El uso adecuado de cdigos E (causas externas de dao y envenenamiento) mejorara la verosimilitud de su reconocimiento como yatrogenia porque esos cdigos de la CIE (clasificacin internacional de enfermedades) permiten atribuir la relacin causa-efecto a Drogas, medicinasy sustancias biolgicas causantes de efectos adversos en uso teraputico. Un uso ms consistente de la codificacin para complicaciones de la atencin quirrgica y mdica (CIE 960-979 y 996-999) mejorara el reconocimiento de la magnitud de su efecto; en la actualidad, la mayora de las muertes resultantes de estos procesos suelen ser codificadas atendiendo a la causa

ltima de la muerte (tal como fallo de algn rgano). Las sugerencias del documento del IOM sobre la comunicacin obligatoria de efectos adversos mejorara esta comunicacin en los servicios hospitalarios, pero es poco probable que modifique la infranotificacin de eventos adversos en otros servicios de asistencia. Slo un mejor registro y documentacin de todas las intervenciones y eventos resultantes (incluyendo signos y sntomas) mejorara la capacidad actual para entender los efectos positivos y los efectos adversos de la atencin sanitaria. 3. La relacin entre la desigualdad en la renta, las inequidades sociales y caractersticas del sistema sanitario, incluyendo la contribucin relativa de la tencin rpimaria y la atencin especializada. Recientes estudios que utilizaban la ratio de mdicos por habitante (como una aproximacin para los datos no disponibles del ajuste real de los servicios sanitarios segn su clase) han demostrado que cuanto ms alta es la ratio de mdicos de atencin primaria por habitante mejores resultados en salud se obtienen. La influencia de las ratios mdicos especialista por habitante y mdicos especialistas por mdicos de atencin primaria no han sido adecuadamente estudiadas, pero datos preliminares y anlisis relativamente superficiales sugieren que las relaciones podran ser inversas a la primera. La inclusin en los anlisis de las variables sobre desigualdad de renta no eliminan el efecto positivo de la atencin primaria. As mismo, podramos afirmar que los estados con mejores distribuciones de la renta tienden a tener una mayor accesibilidad a los recursos de la atencin primaria, lo cual plantea interrogantes acerca de las relaciones entre una serie de caractersticas sociopolticas y de salud, que determinan qu ercursos estn disponibles y de qu manera lo estn. Reconocer los efectos dainos de las intervenciones sanitarias y la posibilidad de que supongan una considerable cantidad de muertes en los Estados Unidos en comparacin con otros pases industrializaos arroja luz sobre la necesidad de cambios en investigacin y poltica sanitaria. Explicaciones alternativas para las realidades mostradas merecen un estudio intensivo.

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