El metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes

Fecha de emisin: Marzo 2006 Fecha de revisin: Marzo 2009 Usted puede descargar los siguientes documentos de www.nice.org.uk/TA098 www.nice.org.uk Instituto Nacional para la Excelencia Clnica y Sanitaria, de marzo de 2006. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido libremente para fines educativos y sin fines de lucro en el SNS. Queda prohibida la reproduccin por o para organizaciones comerciales est permitida sin el permiso expreso y por escrito del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica. Contenido Una orientacin4 Dos clnicas necesidad y la prctica 5 3 La tecnologa 6 Cuatro pruebas y la interpretacin .9 5 Recomendaciones para la investigacin otros .22 6 Implicaciones para el SNS.. 22 7 Aplicacin y auditora ..23 8 de orientacin relacionados con. 25 9 Examen de orientacin 25 Apndice A. Comit de Evaluacin de los miembros y equipo de Niza proyecto .26 Apndice B. Fuentes de las pruebas examinadas por el Comit 30 Apndice C. Detalle sobre los criterios de auditora 32 NOTA: Esta gua sustituye a la orientacin Tecnologa de evaluacin no. 13 emitida en octubre de 2000. El Instituto revisa cada pieza de la orientacin que emite. Tras la revisin y evaluacin de nuevo, las recomendaciones anteriores sobre el uso del metilfenidato para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin en la infancia se han actualizado y ampliado. Esta nueva gua ofrece recomendaciones sobre el uso de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el tratamiento del trastorno de hiperactividad por dficit de atencin en nios y adolescentes. Una orientacin 1.1 Cuando el tratamiento farmacolgico se considera adecuado, el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se recomienda, dentro de sus indicaciones autorizadas, como las opciones para la gestin del TDAH en nios y adolescentes.

1.2 La decisin sobre qu producto utilizar debe basarse en lo siguiente: la presencia de enfermedades concomitantes (por ejemplo, trastornos de tics, sndrome de Tourette, epilepsia) los distintos efectos adversos de los frmacos o adolescente, por ejemplo, los problemas creados por la necesidad de
administrar una dosis de tratamiento del medio da en la escuela la posibilidad de que la desviacin de drogas (en el que se remiti el medicamento a otras personas con fines de venta libre) y / o mal uso las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. 1.3 Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, el producto con el menor costo (tomando en cuenta el costo por dosis y el nmero de dosis al da) se debe prescribir. 1.4 El tratamiento farmacolgico slo debe ser iniciado por un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH y debe basarse en una evaluacin integral y el diagnstico. Continuacin de la prescripcin y seguimiento del tratamiento farmacolgico puede ser realizado por mdicos generales, en virtud de arreglos de cuidado compartido.

Dos clnicas necesidad y la prctica

2.1 TDAH se define por los signos centrales de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Hay dos tipos principales de criterios diagnsticos que se utilizan actualmente.

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El Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales cuarta edicin (DSM-IV) define los criterios de TDAH en trminos generales para incluir tres subtipos: el subtipo combinado en el que los tres signos fundamentales estn presentes, un subtipo predominantemente desatento en el que la falta de atencin e hiperactividad es presente, pero no o impulsividad , y un subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo en el que la hiperactividad y la impulsividad son la falta de atencin actual, pero no. La definicin del DSM-IV de la severa combinada de tipo TDAH es similar a la Clasificacin Internacional de Salud Mental y Trastornos del Comportamiento revisin 10 (CIE-10) la definicin de trastorno hipercintico. La CIE-10 la definicin de trastorno hipercintico requiere niveles anormales de inatencin, hiperactividad e impulsividad que se presentan por lo menos 6 meses.

2.2 TDAH a menudo coexiste con otras condiciones tales como el trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, ansiedad, depresin, epilepsia, trastornos de tics y el sndrome de Tourette.

2.3 Las estimaciones de la prevalencia del TDAH varan ampliamente dentro y entre pases. Se estima que alrededor del 5% de los nios en edad escolar y adolescentes que cumplen los criterios DSM-IV para el diagnstico de TDAH, lo que equivale a 366 mil nios y adolescentes en Inglaterra y Gales, pero no todos estos nios y adolescentes que requieren tratamiento. Aproximadamente el 1% de los nios en edad escolar y adolescentes que cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno hipercintico.

2.4 ADHD afecta a nios y adolescentes de diferentes maneras y grados, pero las consecuencias de graves TDAH pueden ser graves, tanto para el individuo y su familia y cuidadores. Los nios con TDAH grave a menudo tienen una baja autoestima, desarrollar problemas emocionales y sociales, y con frecuencia tienen bajos resultados en la escuela. Los signos del TDAH pueden persistir en la adolescencia y la edad adulta, y son a menudo asociados al mantenimiento de problemas emocionales y sociales, abuso de sustanc el ias, desempleo, y la participacin en el crimen. 2.5 Los tratamientos actuales para tratar el TDAH incluyen una serie de intervenciones sociales, psicolgicas y de comportamiento. Estas estn dirigidas principalmente a la nia, pero a veces involucran a los padres y / o tutores y profesores. Las intervenciones dietticas se utilizan a menudo cuando los alimentos en particular agravar la hiperactividad. El sistema nervioso central (SNC) y los estimulantes metilfenidato dexanfetamina se han utilizado en el tratamiento del TDAH durante muchos aos. La atomoxetina se ha introducido ms recientemente. Los mdicos a veces recetan frmacos antidepresivos tricclicos y otros, aunque estos no tienen licencia para el TDAH.

3 La tecnologa 3.1 El metilfenidato

3.1.1 El metilfenidato es un estimulante del SNC. Es licenciado como parte de un programa de tratamiento integral para el TDAH, bajo supervisin de un especialista, cuando las medidas correctivas por s solas resultan insuficientes. Se trata de una droga controlada de la Lista 2 y actualmente no est autorizado para su uso en nios menores de 6 aos de edad. Est disponible en comprimidos de liberacin inmediata (Ritalin, Cephalon, Equasym, UCB Pharma), que se dan generalmente en dos o tres dosis Equasym, UCB Pharma), que se dan generalmente en dos o tres dosis diarias.

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El metilfenidato tambin est disponible en formulaciones de liberacin modificada que permiten a la administracin una vez al da (CONCERTA, Janssen-Cilag, XL Equasym, UCB Pharma). 3.1.2 El tratamiento con formulaciones de liberacin inmediata de metilfenidato se debe iniciar con una dosis de 5 mg una o dos veces al da, y aumentar si es necesario hasta un mximo de 60 mg por da. 3.1.3 Hay dos formulaciones de liberacin modificada de metilfenidato. CONCERTA (Janssen-Cilag) est formulado para reemplazar a tres veces la dosis diaria con la formulacin de liberacin inmediata y se utiliza cuando los efectos del tratamiento se requiere para persistir en la noche. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 18 mg una vez al da (por la maana), y aumentar si es necesario, hasta un mximo de 54 mg una vez al da. Equasym XL (UCB Pharma) est formulado para ser similar a la dosis dos veces al da con la formulacin de liberacin inmediata. La dosis recomendada es de 10 mg una vez al da inicialmente, aumentar si es necesario hasta un mximo de 60 mg una vez al da. Por otra parte, el ajuste de la dosis inicial puede ser llevado a cabo con la formulacin de liberacin inmediata.

3.1.4 El metilfenidato debe suspenderse si no hay respuesta despus de 1 mes, y el tratamiento debe ser suspendido peridicamente para evaluar la condicin del nio.

3.1.5 Efectos adversos comunes de tratamiento incluyen insomnio, nerviosismo, dolor de cabeza, disminucin del apetito, dolor abdominal y otros sntomas gastrointestinales, y los efectos cardiovasculares como taquicardia, palpitaciones y aumento de menores en la presin arterial. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, vase la resea correspondiente de las caractersticas del producto.

3.1.6 En las dosis autorizadas, el costo anual del tratamiento con metilfenidato es el siguiente: Ritalin 50-60 mg en una o dos dosis divididas, 34 - 407 Equasym 50-60 mg en una o dos dosis divididas, 34 - 364 CONCERTA 18 a 54 mg una vez al da, 329 - 776 Equasym XL 10-60 mg una vez al da, 304 - 730. Los costos son tomados del Formulario Nacional Britnico, la edicin nmero 49 y no incluyen el IVA. El costo de Equasym XL se basa en la informacin suministrada por el fabricante. Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado.

3.2 DEXANFETAMINA
3.2.1 Dexanfetamina (Dexedrina, UCB Pharma) es un estimulante del SNC. Es licenciado como un complemento en la gestin de refractarios estados hipercinticos en los nios, bajo supervisin de un especialista. Se trata de una droga controlada de la Lista 2 y actualmente no est autorizado para su uso en nios menores de 3 aos de edad. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 2,5 mg al da para nios de 3-5 aos y 5-10 mg al da para nios mayores de 6 aos, y aumentar si es necesario, hasta un mximo usual de 20 mg al da (algunos nios mayores de esa edad han requerido 40 mg o ms al da para una respuesta ptima). 3.2.2 Efectos adversos ms comunes son similares a los del metilfenidato. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, consulte el Resumen de Caractersticas del Producto. 3.2.3 En su habitual dosis de licencia (2.5 a 40 mg al da), el costo anual de esa sustancia, excluido el IVA es de 20 - 313 (BNF 49). Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado.

3.3 LA ATOMOXETINA
3.3.1 La atomoxetina (Strattera, Eli Lilly) est autorizado para el tratamiento del TDAH en nios mayores de 6 aos y en

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adolescentes, bajo supervisin de un especialista. Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, aunque el mecanismo exacto por el cual se trabaja sobre el TDAH es desconocida. Para los nios y adolescentes de hasta 70 kg de peso corporal, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 500 microgramos / kg al da, y aumentar si es necesario, hasta un mximo de 1,8 mg / kg al da, ya sea en dosis nica o dividida en dos dosis. Para los adolescentes de ms de 70 kg de peso corporal el tratamiento debe iniciarse en un da dosis de 40 mg y el aumento de acuerdo con la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 80 mg. 3.3.2 Efectos adversos comunes de tratamiento incluyen dolor abdominal, disminucin del apetito, nuseas y vmitos, irritabilidad despertar temprano por la maana, y cambios de humor. Aumento de la frecuencia cardaca y pequeos aumentos en la presin arterial se observaron en los ensayos clnicos. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, consulte el Resumen de Caractersticas del Producto. 3.3.3 El costo anual del tratamiento con atomoxetina, excluido el IVA es de 712 cuando un comprimido se administra diariamente, y esto se duplica a 1424 si dos tablas se dan todos los das (BNF 49). Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado. Cuatro pruebas y la interpretacin El Comit de Evaluacin (ver Apndice A) considera evidencia de un nmero de fuentes (vase el Apndice B). 4.1 Efectividad clnica 4.1.1 El Grupo de Evaluacin que se encuentran un total de 64 ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusin para la revisin sistemtica. Un ensayo adicional (el tratamiento multimodal de estudios de los nios con TDAH estudio [MTA]) que no cumplieron con los criterios de inclusin tambin se incluy. Este estudio no cumplan los criterios de inclusin, ya que evalu "tratamiento mdico" en lugar de un medicamento especfico, pero sus objetivos siguen siendo pertinentes a dicha apreciacin. 4.1.2 Los estudios clnicos utilizan un gran nmero de diferentes instrumentos para medir los resultados clave, sntomas principales, y / o calidad de vida. Esto hace que las comparaciones entre los ensayos difcil diferentes. El metilfenidato en comparacin con el placebo 4.1.2.1 Una gran parte de los estudios encontrados por el Grupo de evaluacin incluy una comparacin entre el metilfenidato y placebo. La mayora de estos Los estudios fueron considerados en la evaluacin previa de metilfenidato en el TDAH. Los resultados de los estudios adicionales que se utilizan para esta revisin fueron consistentes con los de la evaluacin anterior. Las pruebas de corto plazo los ensayos aleatorios controlados con placebo sugiere que el metilfenidato es un tratamiento eficaz para reducir los sntomas principales del TDAH en los nios que siguen tomando la medicacin. El metilfenidato de liberacin inmediata en comparacin con el de liberacin modificada 4.1.2.2 Hubo siete estudios que compararon las formulaciones de liberacin prolongada de metilfenidato una vez al da con las formulaciones de liberacin inmediata administrados dos o tres veces al da. De stos, cuatro fueron estudios cruzados y tres estudios paralelos. De los cuatro estudios cruzados, tres utilizaron una formulacin de liberacin modificada que no se comercializa en el Reino Unido. Todas menos una de las comparaciones entre los modificados y las formulaciones de liberacin inmediata incluy un control con placebo. 4.1.2.3 Con la excepcin de dos estudios cruzados muy pequeo, la mayora de los estudios controlados con placebo que se encuentran tanto de liberacin inmediata y de liberacin modificada-metilfenidato ser superior al placebo en la mejora de uno o ms resultados de base (lo que demuestra que la eficacia de ambos haban sido medido). La mayora de estudios no indican diferencias estadsticamente significativas en trminos de medidas de efectividad cuando se compara la liberacin inmediata y las formulaciones de liberacin modificada con los dems. 4.1.2.4 Una de 8 semanas comparacin entre CONCERTA y el metilfenidato de liberacin inmediata en 145 nios de 612 aos, encontr que el cambio medio desde la basal en una escala de sntomas de calificacin de padres y administrados (SNAP IV) fue significativamente mayor en el grupo que recibieron CONCERTA. Sin embargo, este estudio fue abierto y as deben ser interpretados con precaucin. 4.1.2.5 En general, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de efectos adversos se detectaron entre los de liberacin inmediata y formulaciones de liberacin modificada, salvo en un estudio en el que hubo una mayor incidencia de dolor de cabeza en los participantes asignados a la formulacin de liberacin modificada. 4.1.2.6 En general, el Informe de Evaluacin concluy que haba poca evidencia de una diferencia en la eficacia de la liberacin inmediata y las formulaciones de liberacin prolongada de metilfenidato.

Dexanfetamina en comparacin con el placebo 4.1.2.7 Ocho de los estudios incluidos en el Informe de Evaluacin dexanfetamina en comparacin con el placebo, y un estudio en comparacin con el placebo anfetamina. De estos, un estudio no inform los puntos finales eficacia (se trataba de un estudio de eventos adversos y dexanfetamina en comparacin con la clorpromazina y la hidrox izina, as como con placebo). Los estudios restantes se encuentran las mejoras en los sntomas del comportamiento con esa sustancia (o anfetamina) en relacin con el placebo, una de ellas relacionada con una formulacin de liberacin modificada de esa sustancia (que no est disponible en el Reino Unido). La calidad de estos estudios se consider la variable por el Grupo de Evaluacin y que la mayora de estudios no una buena puntuacin en la valoracin de la calidad. Las comparaciones de esa sustancia y el metilfenidato 4.1.2.8 El informe de evaluacin incluy cuatro estudios cruzados que compara directamente dexanfetamina y el metilfenidato. Dos de los cuatro estudios incluy un control con placebo.
4.1.2.9 Uno de los estudios controlados con placebo fue una comparacin de cruce de tres vas en las que los participantes recibieron dexanfetamina metilfenidato y placebo durante 3 semanas cada uno. Los resultados de dos instrumentos que se utilizan para los problemas de calificacin del comportamiento (Conners 'maestros' Escala y el Cuestionario de Conners para padres) se presentan de forma grfica. A los instrumentos, las diferencias entre dexanfetamina y placebo, y el metilfenidato y placebo fueron reportados a ser estadsticamente significativa. Los autores concluyeron que ambos frmacos fueron igualmente eficaces, pero seal que con frecuencia una droga u otra era preferible para cualquier nio en particular. 4.1.2.10 El otro estudio con un grupo placebo fue una comparacin cruzada de cinco vas de in mediato y el metilfenidato de liberacin modificada, dexanfetamina de liberacin modificada (cpsula de Dexedrine), pemolina, y el placebo. Sin embargo, este estudio tiene una relevancia limitada a dicha apreciacin ya que ni dexanfetamina de liberacin modificada, ni pemolina tienen licencia para su uso en el Reino Unido, ni la formulacin de metilfenidato de liberacin modificada utilizados en este estudio. 4.1.2.11. Los estudios sin un grupo compuesto por una comparacin con placebo cruce de dos vas demetilfenidato y dexanfetamina, y un tratamiento de tres vas de cruce de comparacin-el tercer brazo que con las cpsulas de cafena. La comparacin de dos vas inform que el metilfenidato fue significativamente ms eficaz que esa sustancia cuando se evalu mediante las escalas de calificacin de docentes, pero no cuando se evalu mediante las escalas de puntuacin de padres. Este estudio compar el metilfenidato en dosis definidas dosis como "medio" por el Grupo de Evaluacin (0,6 mg / kg / da), mientras que la dosis de esa sustancia se define como "bajo" (0,3 mg / kg / da). Para la comparacin de tres vas, el metilfenidato y dexanfetamina no fueron estadsticamente significativamente diferentes entre s para cualquiera de los resultados de eficacia (parece que ambos fueron significativamente ms eficaz que la cafena).

4.1.2.12 Parece que no hay diferencias estadsticamente significativas con respecto a los efectos adversos fueron encontrados entre dexanfetamina y el metilfenidato.

La atomoxetina en comparacin con el placebo 4.1.2.13 Ocho de los estudios incluidos en el Informe de Evaluacin de la atomoxetina en comparacin con el placebo. Seis de estos estudios fueron los estudios de eficacia sobre 6-9 semanas en las que los participantes se asignaron al azar a la atomoxetina o placebo. Tres de los estudios utilizaron un rgimen de una dosis nica diaria de atomoxetina y los otros tres utilizaron un rgimen de dos veces al da. Los seis de estos estudios se encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor de la

6 atomoxetina sobre las medidas de la hiperactividad y la impresin clnica global. Sin embargo, un estudio que compar tres dosis de la atomoxetina encontr que las diferencias en la hiperactividad y la impresin clnica global no alcanz significacin estadstica en el grupo de dosis ms baja (0,5 mg / kg / da).

4.1.2.14 Los efectos adversos incluyen un aumento del riesgo de prdida de apetito y prdida de peso en los grupos tratados con atomoxetina en algunos de los estudios. La atomoxetina no parecen estar asociados con un mayor riesgo de dolor de estmago dolor de cabeza o insomnio. 4.1.2.15.- Los otros dos estudios investigaron la retirada atomoxetina. En un estudio, un total de 416 nios y adolescentes que haban respondido al tratamiento abierto con atomoxetina se asignaron al azar a la atomoxetina continua o placebo durante 9 meses en condiciones de doble ciego. A los 9 meses, menos los participantes en el grupo de atomoxetina haban recidivado (recada se define como un retorno del 90% de la gravedad inicial de los sntomas) que en el grupo placebo (22,3% vs 37,9%, p = 0,002). Menos detalles de la interrupcin del estudio estn disponibles en el Informe de Evaluacin. Los autores concluyeron que la interrupcin de la atomoxetina fue bien tolerado.

La atomoxetina en comparacin con esa sustancia y el metilfenidato 4.1.2.16 No se encontraron estudios que comparen directamente la atomoxetina y dexanfetamina. Hubo tres estudios que comparan la atomoxetina y el metilfenidato, dos de los cuales fueron publicados. Dos de estos estudios fueron abiertos, y no incluye un control de placebo. Debido a esta falta de cegamiento, los resultados de ambos estudios deben interpretarse con cautela. 4.1.2.17 El estudio se public una comparacin de 10 semanas de etiqueta abierta entre el metilfenidato de liberacin inmediata y la atomoxetina en nios de 7-15 aos que haban respondido previamente favorable al metilfenidato. No hubo control con placebo. El tamao de los grupos fueron desiguales, 184 pacientes fueron asignados al azar a la atomoxetina, y 44 de metilfenidato de liberacin inmediata. Este estudio inform que no hubo diferencia entre los dos frmacos para la hiperactividad o la impresin clnica global. Sin embargo, un hallazgo de ninguna diferencia en los resultados subjetiva es difcil de interpretar en ausencia de un grupo de placebo, ya que no podemos estar seguros de que los efectos de drogas se midieron con xito en ninguno de los grupos.

4.1.2.18 Un estudio publicado fue un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-controlados que comparen la atomoxetina con metilfenidato de liberacin modificada (formulacin OROS, Concerta XL) durante el tratamiento agudo durante 6 semanas. La poblacin de estudio comprendi 516 nios de 6-16 aos con TDAH (atomoxetina, n = 222; metilfenidato de liberacin modificada, n = 220; y el placebo, n = 74). Los pacientes pueden o no han recibido tratamiento previo con estimulantes, pero los que haban tenido anteriormente una respues inadecuada al ta tratamiento con estimulantes fueron excluidos del estudio. El objetivo primario fue la tasa de respuesta (definida como una reduccin del 40% o ms en el rating TDAH escala de puntuacin [ADHD-RS] total de los sntomas desde el inicio). La tasa de respuesta fue de 45% en el grupo de atomoxetina, el 56% en el grupo de metilfenidato de liberacin modificada, y el 24% en el grupo placebo. Las tasas de respuesta para ambas drogas fueron estadstica y significativamente diferentes del placebo, y la tasa de respuesta de la atomoxetina en comparacin con el metilfenidato de liberacin modificada fue estadsticamente significativa (p = 0,016). Los resultados de los anlisis de subgrupos para los tratados previamente y los participantes no tratados previamente se presentaron, pero stos no se han analizado utilizando pruebas estadsticas adecuadas para la identificacin de subgrupos efectos. 4.1.2.19 El estudio no publicado otro era un nio de 3 semanas, la comparacin de etiqueta abierta de la formu lacin OROS de metilfenidato de liberacin modificada (es decir, CONCERTA) y la atomoxetina en 1323 nios de edades comprendidas entre 6 y 12 aos. Los participantes fueron asignados al azar en una proporcin de 2:1 al metilfenidato o la atomoxetina, los que se sabe que no responden a los tratamientos indicados para el TDAH fueron excluidos. Este estudio inform una mejora significativamente mayor de sntomas con metilfenidato de liberacin prolongada que con atomoxetina en la escala de calificacin para la hiperactividad TDAH. Este estudio no una buena puntuacin en la

7 evaluacin de la calidad del Grupo de Evaluacin. 4.2 RENTABILIDAD 4.2.1 Siete estudios publicados se han encontrado, cinco de ellas fueron las evaluaciones econmicas y dos estudios de calidad de vida. El Grupo de Evaluacin desarrollado un modelo para comparar la rentabilidad de las estrategias de drogas diferentes. Tres entidades consultadas incluyeron las evaluaciones econmicas en sus comunicaciones.

4.2.2 Los resultados de las evaluaciones econmicas publicadas son difciles de comparar debido a la utilizacin de diferentes medidas de resultado. Todos los estudios sufrieron de una falta de datos, y no considera los resultados a largo plazo o los efectos adversos asociados con el ADHD. Slo un estudio incorpora los valores de utilidad y este report un ratio de coste-efectividad incremental (ICER) de 9,200 por ao de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado de metilfenidato de liberacin inmediata en comparacin con el placebo.

4.2.3 El Grupo de Evaluacin desarrollado un modelo probabilstico de costo-utilidad para comparar el uso de los frmacos en estudio, tanto sola como en combinacin con la terapia de comportamiento para una cohorte de nios con TDAH de entre 6 aos. En el anlisis del caso-base, un horizonte temporal de 1 ao se utiliz. Un anlisis secundario ampli el horizonte de tiempo para el momento en que la cohorte de 18 aos de edad, utilizando una estimacin de la disminucin dependiente de la edad de los sntomas. El anlisis del caso base considera estrategias alternativas con tres tratamientos activos (atomoxetina, la dexanfetamina y una de las formulaciones de metilfenidato), seguida de ningn tratamiento como el ltimo de la secuencia. 4.2.4 La decisin del Grupo de Evaluacin a considerar tres estrategias de drogas en lugar de uno o dos, se bas en la constatacin de que cada tratamiento activo fue el costo en relacin con ningn tratamiento eficaz. El Grupo de Evaluacin tanto, se considera razonable suponer que siempre sera rentable cambiar a la droga no probada siguiente, en lugar de interrumpir el tratamiento despus de la primera droga o el segundo se encuentra para ser ineficaces o no se toleran. Este anlisis se basa en hiptesis de modelado, dos de las cuales son que la respuesta a un medicamento es independiente de la respuesta a otra, y que las tasas de respuesta y de espera para tratamientos de tercera lnea de la segunda y son los mismos que para el tratamiento de primera lnea.

4.2.5 La respuesta clnica fue medida como una puntuacin de 1 o 2 (mucho mejor o mejores) en el clnico-clasificada mejora clnica sub-escala de impresin global (CGI-I). Las tasas de retiros se basaron en todos los retiros reportados dentro de los ensayos. Como la falta de respuesta se incluy como una razn para la retirada de algunos ensayos, esto se tradujo en un conteo doble de los no respondedores. Gastos no relacionados con las drogas se basa en un estudio publicado las obtenidas estimaciones de uso de los recursos de un panel de expertos. Los costos de la droga se basan en la dosis media de la medicacin tomada de las pruebas utilizadas en el clculo de las tasas de respuesta. Los valores de utilidad se basan en un cartel publicado que los servicios derivados de los cuestionarios EQ-5D completado por los padres de 142 nios con TDAH en el Reino Unido. Los valores de utilidad para casos de emergencia fueron 0.837 y 0.773 para los no respondedores, independientemente del tipo de tratamiento.

4.2.6 En el anlisis del caso-base, 19 se compararon las estrategias pertinentes, incluyendo una opcin de ningn tratamiento. Todas las estrategias fueron rentables en comparacin con ningn tratamiento, con RCEas caer por debajo de 7.000 por AVAC ganado. Dada la escasez de datos para informar a las tasas de respuesta y la retirada y gener las pequeas diferencias en las ganancias AVAC, no es posible distinguir entre las diferentes estrategias sobre la base de la rentabilidad. 4.2.7 Los resultados del modelo de comparacin de diferentes estrategias de tratamiento y sin tratamiento fueron relativamente robusto a los anlisis de sensibilidad realizados, incluyendo la adicin de la terapia del comportamiento,

8 el uso de diferentes definiciones de respuesta, y el uso de valores de utilidad alternativa. Los resultados tambin fueron robustos cuando el horizonte temporal se extendi ms all de un ao con una tasa estimada de remisin. Sin embargo, debido a los limitados datos disponibles, el modelo a largo plazo no incorporar los posibles efectos adversos a largo plazo y beneficios del tratamiento. 4.2.8 El fabricante de CONCERTA (Janssen-Cilag) present un anlisis de coste-utilidad en la que CONCERTA se compara durante un perodo de 1 ao con metilfenidato de liberacin inmediata, la atomoxetina, Equasym XL, y la terapia conductual en nios con ADHD severo. El modelo asume que los nios cuyo estado no responde a la terapia de primera lnea, o que experimentan efectos secundarios intolerables dentro de un mes, se cambi a segunda lnea de tratamiento con la terapia conductual, la terapia combinada (terapia conductual ms tratamiento farmacolgico de primera lnea) o de otro tipo tratamiento farmacolgico (metilfenidato para los pacientes que recibieron terapia de primera lnea de compo rtamiento, de lo contrario dexanfetamina). Los nios que no responden a la terapia de segunda lnea dentro de 1 mes se supone que interrumpir todos los tratamientos. Con base en estos supuestos, CONCERTA se asocia con un ICER de 5000 por AVAC ganado en comparacin con el metilfenidato de liberacin inmediata y domina Equasym XL, la atomoxetina, y la terapia conductual (es decir, que se asocia con ms AVAC y un costo neto de ahorro en relacin con estos tratamientos alternativos).

4.2.9 El fabricante de Equasym XL (UCB Pharma) present un anlisis de coste-utilidad en la que Equasym XL se compara con ningn tratamiento en nios con TDAH grave no puede cumplir con metilfenidato de liberacin inmediata dos veces al da, durante un perodo de 1 ao . Un anlisis secundario tambin compar Equasym XL con metilfenidato de liberacin inmediata dos veces al da. El modelo asume que los nios cuyo estado no responde a Equasym XL o que experimentan efectos secundarios intolerables en el progreso de la titulacin perodo de 42 das para el tratamiento de segunda lnea con esa sustancia. No cumplidores se supone que siguen en tratamiento, pero la experiencia no beneficios para la salud. De los que se interrumpir el tratamiento de segunda lnea, el 50% de avance del comportamiento tratamiento y los beneficios experiencia en salud, mientras que el 50% de avance con ningn tratamiento y no experimentan los beneficios. En el anlisis del caso-base, Equasym XL se asocia con un ICER de 14,700 por AVAC ganado en comparac con ningn in tratamiento. En el anlisis secundario, el ICER para Equasym XL en comparacin con el metilfenidato de liberacin inmediata es de 11,000 por AVAC ganado.

4.2.10 El fabricante de atomoxetina (Eli Lilly) present un anlisis de coste-utilidad de examinar la adicin de la atomoxetina a una estrategia de gestin de mdicos existentes para el TDAH, durante un perodo de 1 ao. La estrategia actual consiste en ya sea inmediata o de liberacin prolongada de metilfenidato de primera lnea, seguid por la lnea o dexanfetamina segundo y por ltimo la ausencia de tratamiento con atomoxetina se aade como una opcin antes de metilfenidato. Una serie de subgrupos se consideran en funcin de los antecedentes de tratamiento previo (nave o previamente expuestos al metilfenidato) y sobre si el uso de estimulantes es apropiado (es decir, si estn contraindicados o no). El modelo asume que los nios responden al tratamiento pueden recaer en los ciclos posteriores, y que los eventos adversos o resolver en estos ciclos o resultar en la interrupcin del tratamiento. Para los diferentes subgrupos considerados, la RCEas de atomoxetina en comparacin con la estrategia de gestin mdica pertinente vari a partir de 11.500 por AVAC ganado para los pacientes no tratados previamente estimulantes con contraindicaciones a los estimulantes de 15,400 por AVAC ganado para los pacientes expuestos estimulantes que respondieron a los estimulantes.

4.2.11 En resumen, los resultados de las evaluaciones econmicas publicadas son difciles de comparar.Todos los

9 estudios adolecen de una falta de datos, y no considerar los resultados a largo plazo o los efectos adversos asociados con el ADHD. Los resultados del modelo de evaluacin del grupo sugieren que el metilfenidato, la dexanfetamina y la atomoxetina son todos los tratamientos rentables para el TDAH. Sin embargo, dada la escasez de datos para informar a las tasas de respuesta y la retirada y las pequeas diferencias en los beneficios entre los diferentes tratamientos, no es posible comparar diferentes estrategias de drogas. Sin embargo, todos los modelos generados RCEas caiga por debajo de 20,000 por AVAC ganado. 4.3 Examen de las pruebas 4.3.1 El Comit examin los datos disponibles sobre la efectividad clnica y el coste de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina, que tiene pruebas consideradas en la naturaleza del TDAH y el valor atribuido por los usuarios sobre los beneficios de estos medicamentos, de los nios y adolescentes con TDAH, sus padres y tutores, quienes los representen, y los expertos clnicos. El Comit tambin es consciente de la necesidad de garantizar que su consejo ha tenido en cuenta el uso eficiente de los recursos del NHS. 4.3.2 El Comit examin la evidencia sobre la eficacia clnica y lleg a la conclusin de que el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina son eficaces en el control de los sntomas del TDAH en relacin con ningn tratamiento. Mientras que algunos estudios haban incluido las comparaciones directas de los diferentes medicamentos y formulaciones, en general, se inform de algunas diferencias en las medidas de eficacia entre los productos. En algunos estudios, se observaron diferencias estadsticamente significativas en las medidas de eficacia entre las drogas (vanse los apartados 4.1.2.4, 4.1.2.18 y 4.1.2.19), pero estos estudios tenan defectos metodolgicos. En particular, el Comit examin el doble ciego, controlado con placebo en comparacin de la atomoxetina y el metilfenidato de liberacin modificada (vase 4.1.2.18). Se considera que la exclusin de los pacientes que previamente han fallado en responder a los estimulantes podran haber sesgado el resultado de ste y otros estudios clnicos que comparan la atomoxetina con metilfenidato. El Comit no estaba convencido de que la superioridad de un frmaco sobre el otro haba sido establecida en estos ensayos. Teniendo en cuenta las grandes variaciones entre los ensayos en las medidas de la eficacia, la informacin variable de los eventos adversos y la falta de estudios a largo plazo, el Comit no es capaz de diferenciar entre los medicamentos por razones de eficacia clnica. 4.3.3.- El Comit entiende que las drogas individuales estn asociados con diferentes contraindicaciones y precauciones de uso. Estos pueden influir considerablemente en la seleccin del tratamiento adecuado en los nios y adolescentes con condiciones de comorbilidad. Por ejemplo, la atomoxetina puede ser preferible al metilfenidato y dexanfetamina para los nios con la coexistencia de trastornos de tics o sndrome de Tourette. El Comit acept la importancia de contar con una gama de opciones de tratamiento de drogas. 4.3.4 El Comit tom nota de las posibles dificultades creadas por la dosificacin diaria mltiple. En particular, se expresaron preocupaciones sobre el cumplimiento y el estigma social asociado con la toma de medicamentos, la disponibilidad y la voluntad de las escuelas y personal de la escuela para almacenar y administrar la medicina, y la posibilidad de desvo de drogas (en el que se remiti el medicamento a otras personas para no utiliza con receta). Consiguiente, el Comit reconoci que habra situaciones en las que un rgimen de dosis nica, lo que puede lograrse con las formulaciones de liberacin modificada, sera el enfoque de tratamiento preferido. Sin embargo, el Comit lleg a la conclusin de que podra haber circunstancias en las que el rango limitado de concentraciones de la dosis disponible en las formulaciones de liberacin modificada hara difcil valoracin y una formulacin de liberacin inmediata sera preferible. 4.3.5 En lo que respecta especficamente a la utilizacin de esa sustancia, el Comit seal que la indicacin de la licencia se limita a los estados refractarios hipercintico. La evidencia de los ensayos clnicos es generalmente de mala calidad y relativamente pocos estudios se han realizado en los ltimos aos. El Comit tambin tom nota de las preocupaciones de los expertos clnicos y pacientes que esa sustancia tiene un potencial mayor para el desvo y mal uso de los otros medicamentos en estudio. Debido a estas limitaciones, el Comit reconoci que era poco probable que esa sustancia se utiliza como medicamento de primera lnea para la mayora de los nios o adolescentes con TDAH. Sin

10 embargo, lleg a la conclusin de que esa sustancia debe seguir siendo una opcin de tratamiento para su uso en situaciones especficas. El Comit espera que los mdicos con experiencia en la gestin de TDAH tengan en cuenta estas consideraciones al iniciar el tratamiento de drogas para un nio o adolescente con TDAH. 4.3.6 .-El Comit examin cuidadosamente toda la evidencia sobre la eficacia de costes y la conclusin de que los tres medicamentos son eficaces costo relativo con el no tratamiento de drogas. Examin enfoque de modelado del Grupo de Evaluacin y tom nota de la rentabilidad diferencial de la adopcin de diferentes secuencias de tratamiento de drogas de acuerdo con este anlisis. El Comit tom nota de que algunas de las estrategias consideradas en el anlisis costeeficacia puede ser inadecuado para algunas personas debido a consideraciones de eventos adversos, las comorbilidades y la concordancia con la terapia. Sobre esta base y teniendo en cuenta las limitaciones inherentes a los modelos, el Comit no pudo llegar a conclusiones sobre la rentabilidad relativa de las diferentes estrategias de tratamiento contra las drogas. Aunque cada uno de los medicamentos que se aprecia es aceptablemente rentable en comparacin con ningn tratamiento, el Comit entiende que algunas estrategias de tratamiento pueden ser ms rentables que otros en circunstancias de cada paciente.

4.3.7 El Comit tom nota de la variacin en los costos de los frmacos y regmenes de tratamiento. Tambin tom nota de que, desde el coste unitario de una dosis de la atomoxetina es el mismo independientemente de la fuerza, la dosificacin de dos veces al da, podra duplicar el costo del tratamiento con esta droga. El Comit consider que para la mayora de los usuarios potenciales, donde hay una seleccin de ms de un producto apropiado en trminos clnicos, el producto con el menor costo (tomando en cuenta el costo por dosis y el nmero de dosis al da) se debe prescribir. 4.3.8 En general, el Comit concluy que haba una serie de factores importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un tratamiento para un nio o adolescente con TDAH. Estos incluyen el examen de las cuestiones de concordancia y cumplimiento, en particular con respecto a los tiempos de las dosis, y si la persona tiene dificultades relacionadas con la administracin de dosis durante el da, por ejemplo en la escuela. Otras consideraciones importantes incluyen tecnologa anteriores efectos adversos, comorbilidades, y las preferencias de los pacientes y cuidadores. Todos estos factores pueden influir en la eleccin del producto. 4.3.9 Sobre la base de las pruebas de los expertos, el Comit concluy que el tratamiento slo debe iniciarse por un mdico debidamente cualificado profesional con experiencia en el TDAH y debe basarse en una evaluacin integral y el diagnstico. Sin embargo, el Comit acord que la continuacin de prescripcin y seguimiento del tratamiento farmacolgico puede ser realizado por mdicos generales, en virtud de arreglos de cuidado compartido.

5 Recomendaciones para futuras investigaciones

5.1.- Dado que el TDAH es una condicin crnica que puede requerir tratamiento a largo plazo, hay una necesidad de ms datos sobre los resultados a largo plazo de los tratamientos de drogas. 5.2.- Se requiere investigacin adicional para determinar la utilidad de los valores relacionados con el TDAH y diferentes estrategias de tratamiento, incluyendo terapia de drogas y los perfiles de eventos adversos asociados de diferentes drogas. Idealmente, los servicios pblicos deben ser obtenidos con el uso de una medida de salud de valoracin genrica, valorado con las preferencias del pblico. 5.3.- La investigacin es necesaria para desarrollar y validar la medida QALY cuando se aplica a las poblaciones de nios y adolescentes de cualquier condicin. 6.- Implicaciones para el SNS 6.1.- Prescripcin de frmacos estimulantes para el TDAH ha aumentado constantemente en los ltimos aos. En 1998 haba aproximadamente 220.000 recetas en Inglaterra de las drogas estimulantes (metilfenidato y dexanfetamina) a un costo ingrediente neto de alrededor de 5 millones, y en 2004 el nmero de recetas para estos medicamentos casi se haba duplicado a 418,300 con un costo de casi 13,000,000 . En 1998 no hubo formulaciones de

11 licencia de liberacin modificada de metilfenidato, y el uso de formulaciones sin licencia slo representaba una pequea proporcin de estimulante prescripciones. En 2004, las formulaciones de liberacin modificada representaron el 54% de todas las recetas de metilfenidato y 79% de los costos de los ingredientes neto total para este medicamento. La atomoxetina fue autorizada en el Reino Unido en mayo de 2004. En 2004 haba cerca de 15.500 recetas de la atomoxetina en Inglaterra a un costo de 1.2 millones. No se prev que esta orientacin se traducir en un aumento importante en las tendencias actuales en la tasa de prescripcin para el TDAH. 6.2.- La atomoxetina y las formulaciones de liberacin modificada de metilfenidato son ms caras que las formulaciones de liberacin inmediata de esa sustancia y el metilfenidato. Los costos asociados con la vigilancia del tratamiento es probable que sea ms alto durante las etapas de la valoracin inicial de las dosis se ajustan. Las formulaciones de liberacin inmediata se utilizan a menudo en esta etapa debido a la mayor flexibilidad en incrementos de dosis. 6.3.- Esta gua no es probable que tenga un impacto significativo en otros recursos. Sin embargo, cualquier aumento en la captacin de metilfenidato de liberacin modificada y los regmenes de atomoxetina una vez al da puede reducir la necesidad de administrar dosis dentro de la escuela de metilfenidato de liberacin inmediata y dexanfetamina.

7.- Aplicacin y auditora

7.1.- las organizaciones del NHS que ofrecen tratamiento para los nios y adolescentes con TDAH y los mdicos generales deberan revisar sus prcticas y polticas actuales para tener en cuenta las directrices establecidas en la Seccin 1. 7.2.- Las directrices locales, protocolos o vas de atencin que se refieren al cuidado de los nios y adolescentes con TDAH debe incorporar la orientacin. 7.3.- Para medir el cumplimiento a nivel local con la orientacin, los siguientes criterios pueden ser utilizados. Ms detalles en las propuestas de la auditora se presentan en el Apndice C. 7.3.1 El tratamiento con medicamentos para un nio o adolescente con TDAH se inicia slo por un mdico debidamente cualificado profesional con experiencia en el TDAH, y se basa en una evaluacin integral y el diagnstico. Evaluacin de Tecnologa Niza 98 23 7.3.2 Cuando el tratamiento farmacolgico se considera adecuado, el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se ofrece, dentro de las indicaciones con licencia, como una opcin en el tratamiento del TDAH en un nio o adolescente. 7.3.3 .-La decisin sobre qu producto utilizar considera lo siguiente: 7.3.3.1.- la presencia de condiciones comrbidas 7.3.3.2- los diferentes efectos adversos de los frmacos 7.3.3.3.- cuestiones especficas sobre el cumplimiento identificadas para cada nio o adolescente 7.3.3.4.- el potencial de la desviacin de drogas y / o mal uso 7.3.3.5.- las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. 7.3.4.- Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, la droga con el menor coste se prescribe. 7.4.- Auditoras locales clnica sobre el manejo del TDAH en nios y adolescentes tambin pueden incluir los siguientes: Asegurar que los nios o adolescentes y sus padres son informados sobre el TDAH, las opciones de tratamiento, y la importancia del cumplimiento de la medicacin, el seguimiento clnico de los efectos de tratamiento contra las drogas, el cumplimiento con las directrices nacionales o locales sobre la gestin del TDAH o arreglos para el cuidado compartido con los mdicos locales y la planificacin para la continuidad de la atencin para los adolescentes que se acercan a la edad para pasar de nios y adolescentes los servicios de atencin a servicios para adultos. 8.- de orientacin relacionados 8.1 El Instituto tiene previsto publicar una gua sobre los programas de formacin de educacin para padres / para el tratamiento de trastornos de conducta en los nios en 2006. 8.2 El Instituto tiene previsto publicar una gua de prctica clnica sobre las intervenciones farmacolgicas y psicolgicas para tratar el TDAH en los nios, jvenes y adultos en 2008.

12 9 Revisin de la orientacin 9.1 La fecha de revisin de una evaluacin de tecnologa se refiere al mes y ao en que el Ejecutivo de Orientacin tendr en cuenta si la tecnologa debe ser revisado. Esta decisin se tomar a la luz de la informacin recopilada por el Instituto, y en consulta con las partes consultadas y comentaristas. 9.2 La orientacin de esta tecnologa ser revisado en marzo de 2009. Andrew Dillon, Director Ejecutivo de marzo de 2006 Evaluacin de Tecnologa Niza 98 25 Apndice A. Comit de Evaluacin de los miembros y equipo de Niza proyecto A. Comit de Evaluacin de los miembros NOTA. El Comit de Evaluacin es un comit asesor permanente del Instituto. Sus miembros son nombrados po un r perodo de 3 aos. Una lista de los miembros del Comit que participaron en los debates de esta valoracin que

aparece a continuacin. El Comit de Evaluacin se rene dos veces al mes, excepto en diciembre, cuando no hay reuniones. Los miembros del Comit se divide en dos ramas, con el presidente y vice-presidente entre ellos la asistencia a reuniones de ambas ramas. Cada rama considera su propia lista de tecnologas y temas en curso que no se mueven entre las ramas. Los miembros del Comit se les pide que declaren cualquier inters en la tecnologa para ser evaluados. Si se considera que hay un conflicto de intereses, el miembro est quedando excluida su participacin en esta apreciacin. El acta de cada reunin del Comit de Evaluacin, que incluyen los nombres de los miembros que asistieron y sus declaraciones de intereses, se publican en la pgina web de NICE. El Dr. Adam Jane radilogo del Hospital St George's, de Londres El profesor Ron Akehurst Decano de la Escuela de Salud e Investigacin relacionados, de la Universidad de Sheffield El Dr. Sunil Angris Medicina General, Waterhouse Prctica Mdica, Staffordshire El profesor David Barnett (Presidente) Profesor de Farmacologa Clnica de la Universidad de Leicester Evaluacin de Tecnologa Niza 98 26 Stirling profesor Bryan Profesor de Economa de la Salud, el Fondo para Economa de la Salud, Centro de Salud de Servicios de Gestin, Universidad de Birmingham Profesor John Cairns, profesor de Economa de la Salud, Salud Pblica y Poltica, Escuela de Higiene y Medicina Tropical. El profesor David Chadwick Profesor de Neurologa, Departamento de Ciencias Neurolgicas, Centro Walton de Neurologa y Neurociruga, el Liverpool Dr. Duggan Lorna Consultor Psiquiatra Forense de Discapacidades del Desarrollo, Hospital de San Andrs, Northampton Fiona Sra. Duncan Especialista en Enfermera Clnica, Departamento de Anestesia, Hospital Victoria de Blackpool, Blackpool El Dr. Paul Ewing Estadstico Taunton, Somerset y Fiduciario del NHS, Taunton Trevor Dr. Gibbs, Jefe de Seguridad Global de clnica y de farmacovigilancia, de GlaxoSmithKline, Greenford El profesor Philip Home (Vicepresidente) Profesor de la Diabetes Medicina, Departamento de Medicina de la Universidad de Newcastle upon Tyne Dr. Peter Jackson farmaclogo clnico, Farmacologa Molecular y Clnica, Universidad de Sheffield Dr. Director Laker Mike mdicos, hospitales NHS Trust de Newcastle, Hospital Royal Victoria de NewcastleUpon-Tyne Evaluacin de Tecnologa Niza 98 27 El Dr. George Levvy Jefe Ejecutivo de la Asociacin de enfermedad de la motoneurona, Northampton Terence Lewis Consultor de Salud Mental, Instituto Nacional de Salud Mental en Inglaterra, Solihull, West Midlands Profesor Richard Lilford Profesor de Epidemiologa Clnica del Departamento de Salud Pblica y Epidemiologa de la Universidad de Birmingham Profesor John Lumley Consultor Honorario, de la Unidad Clnica de Cooke Ernest microvascular, Gran Ormond Street, Bart y el Royal London Barbican NHS Trust, Londres El Dr. Simon Mitchell Consultor neonatal Pediatra, Hospital St Mary's, Manchester

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Christa Dr. Roberts Reino Unido Administrador de Intervencin Vascular, Guidant Corp. El Dr. Stephen Saltissi cardilogo consultor, el Hospital Real de la Universidad de Liverpool Lindsay Dr. Smith Medicina General, Ciruga Westlake, Somerset Mike Spencer Gerente General de Servicios Clnicos de Apoyo, Cardiff y NHS Trust Vale Profesor Watkins, profesor Mara de Enfermera de la Universidad de Plymouth B. Equipo de Proyecto NIZA Cada evaluacin de una tecnologa se asigna a una o ms Analistas Tecnologa de la Salud y Tecnologa de Agentes de Evaluacin del Proyecto en el Instituto. Tina Eberstein y Janet Robertson Tcnico conduce, el equipo de Niza proyecto Dr. Cumbers Sarah y Alana Miller Jefes de proyecto, el equipo de Niza proyecto Evaluacin de Tecnologa Niza 98 29 Apndice B. Fuentes de las pruebas examinadas por el Comit Un informe de la evaluacin de esta evaluacin fue preparado por el Centro de Revisiones y Difusin de la Universidad de York. Rey S, R Riemsma, M Drummond et al. Una revisin sistemtica del coste-efectividad clnica y de clorhidrato de metilfenidato, sulfato de esa sustancia y la atomoxetina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes, en diciembre de 2004. B Las siguientes organizaciones aceptaron la invitacin a participar en esta evaluacin. Se les invit a presentar observaciones y comentarios sobre el alcance proyecto de informe de evaluacin y la evaluacin Documento de consulta (ACD). asesorado organizaciones cuentan con la oportunidad de apelar contra la determinacin de Evaluacin Final. Yo Fabricantes / patrocinadores: Group Plc Celltech Cephalon (Reino Unido) Eli Lilly and Company Janssen-Cilag Ltd Laboratorios Rubio S.A. II Profesional / especialista y el paciente / cuidador grupos: TDAH Barnardo Dficit de Atencin Nacional de Trastorno de Servicio de Informacin y Apoyo Neonatal y Peditrica Farmacuticos Grupo Real Colegio de Mdicos Generales Colegio Real de Enfermera Real Colegio de Pediatra y Salud Infantil Evaluacin de Tecnologa Niza 98 30 Colegio Real de Psiquiatras Sociedad Farmacutica Real El Grupo de Psicofarmacologa Peditrica Mente Joven Departamento de Salud Gobierno de la Asamblea de Gales III Comentarista organizaciones (sin derecho de apelacin): Centro Nacional de Colaboracin para la Salud Mental Mejora de la Calidad del NHS para Escocia Servicio Nacional de Salud Pblica de Gales C Las siguientes personas fueron seleccionadas de expertos clnicos y nominaciones paciente defensor del profesional o especialista y el paciente / cuidador grupos. Participaron en los debates Comit de Evaluacin y proporcion pruebas de informar a las deliberaciones del Comit de Evaluacin. Ellos dieron su punto de vista personal experto en el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por

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dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes que asistieron a la primera discusin de la Comisin y / o aportar pruebas por escrito al Comit. Ellos tambin fueron invitados a comentar sobre el DCA. Sra. Andrea Bilbow, Fundador y Director de Informacin Nacional de Trastorno de Dficit de Atencin y Servicio de Apoyo Sr. Mike Heimann, Especialista en Enfermera Clnica, Nio y el Foro Mental del Adolescente Sra. Missen Jenny, Presidente, ADDISS y Hounslow y el Grupo de Padres Spelthorne Apoyo Sra. Jackie O'Connell, Enfermera Consultora para el TDAH, al este de Salud del Condado de Sussex NHS Trust Sra. Ryan Noreen, consultor de la enfermera del Hospital Real Bolton Profesor Eric Taylor, Jefe del Departamento de Psiquiatra para Nios y Adolescentes, Instituto de Psiquiatra del Kings College de Londres Evaluacin de Tecnologa Niza 98 31 Apndice C. Detalle sobre los criterios de auditora de la utilizacin de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes Posibles objetivos de una auditora Una auditora puede llevarse a cabo para asegurar que el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se prescriben adecuadamente a los nios y adolescentes con TDAH. pacientes que se pueden incluir en la auditora Una auditora puede llevarse a cabo en todos los nios y adolescentes que son remitidas con sntomas de TDAH en un perodo de tiempo razonable para la auditora, por ejemplo, 6 meses a 1 ao, y para los cuales se considera que el tratamiento es el adecuado. Por otra parte, la auditora podra incluir a todos los nios y adolescentes que son remitidas con sntomas de TDAH y el tratamiento farmacolgico no se considera adecuada podra especificarse como una excepcin en las medidas de auditora que se refieren al tratamiento farmacolgico. Las medidas que podran ser utilizados como base para una auditora Las medidas que se podran utilizar en una auditora de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el TDAH son los siguientes. Criterio Norma Excepcin Definicin de trminos 1. El tratamiento con medicamentos para un nio o adolescente con TDAH es la siguiente: a. iniciarse slo por un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH y b. sobre la base de una evaluacin completa y el diagnstico. 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora para los que el tratamiento farmacolgico se prescribe para la 1a y b. Ninguno Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en el origen de datos para la determinacin de que inici el tratamiento con medicamentos. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la definicin de un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH, para fines de auditora, por ejemplo, un experto en discapacidad psiquiatra de nios y adolescentes o un pediatra o de aprendizaje con una formacin especializada y experiencia en el TDAH. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en lo que constituye una evaluacin integral y el diagnstico, para fines de auditora. 2. Para los nios para los cuales se determina el tratamiento farmacolgico que se proceda, metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se ofrece, dentro de las indicaciones con licencia, como una opcin. 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora de los cuales se determina el tratamiento farmacolgico sea apropiado. Ninguno El metilfenidato se encuentra disponible como Ritalin, Equasym, XL o XXL Equasym Concerta. La atomoxetina est disponible como Strattera. Dexanfetamina est disponible como Dexedrine. El metilfenidato y la atomoxetina no estn actualmente autorizados para su uso en nios menores de 6 aos de

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edad. Esa sustancia no est autorizada para su uso en nios menores de 3 aos de edad. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la forma en que se determina que el tratamiento es adecuado y cmo la oferta de la opcin de la terapia de drogas est documentada, a efectos de auditora. 3. La decisin sobre qu producto utilizar considera lo siguiente: a. la presencia de 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora que le prescriben el metilfenidato Ninguno 'Enfermedades concurrentes "incluyen trastornos de tics, sndrome de Tourette o la epilepsia. Ver la ficha tcnica condiciones de comorbilidad y b. los diferentes efectos adversos de los frmacos y c. cuestiones especficas sobre el cumplimiento identificadas para cada nio o adolescente y d. la posibilidad de que la desviacin de drogas y / o el uso indebido y e. las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. o la atomoxetina o dexanfetamina. Caractersticas de los efectos adversos de los frmacos. "Las cuestiones especficas sobre el cumplimiento" puede incluir problemas creados por la necesidad de administrar una dosis de medio da en la escuela. "Desviacin de drogas" podra incluir que el medicamento se reenva a otros para usos no sujetos a prescripcin. Los mdicos debern ponerse de acuerdo a nivel local sobre cmo la consideracin de 3 (a) - (e) est documentada, a efectos de auditora. 5. Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, la droga con el menor coste se prescribe. 100% de los nios y adolescentes que se prescriben tratamiento farmacolgico. Ninguno "Coste" tiene en cuenta la dosis diaria requerida y el precio del producto por dosis. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la fuente de informacin de costos, para fines de auditora. Clculo de cumplimiento Cumplimiento (%) con cada medida se describe en la tabla anterior se calcula de la siguiente manera. Nmero de pacientes cuya atencin est en consonancia con el criterio ms el nmero de pacientes que cumplen con ninguna de las excepciones enumeradas 100 Nmero de pacientes a los que se aplica la medida Los mdicos deben revisar los resultados de la medicin, determinar si la prctica se puede mejorar, ponerse de acuerdo sobre un plan para lograr una mejora deseada y repita la medicin de la prctica real para confirmar que la mejora deseada se est logrando.