Captulo II

POBLACIN OBJETIVO Y OTROS GRUPOS DE INTERS La revisin de los aspectos seleccionados de este captulo le permitir al lector:
Relevar la importancia de conocer la poblacin a cargo Identificar elementos que dan cuenta de conocer la poblacin a cargo o Revisar concepto, evolucin de la familia en Chile Disponer de una metodologa para aproximarse a conocer a la poblacin a cargo o Herramientas de valoracin para trabajar con familia y comunidad

El modelo integral con enfoque familiar y comunitario se basa en trabajar con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios. Esta visin impone exigencias a los equipos con respecto a conocer la poblacin objetivo en toda su diversidad cultural y de gnero. El enfoque de Determinantes Sociales de Salud (DSS), permite entender la salud de la poblacin como resultante de las interacciones entre la realidad biolgica, mental, social, ambiental y cultural . Por ende este enfoque permite que las acciones del sector salud estn orientadas a dar respuesta al conjunto de necesidades de salud de una poblacin. La identificacin de estas necesidades corresponde al diagnstico de salud que incluye, adems de las variables de sexo, edad, origen (rural/urbano), grupo tnico y aspectos cualitativos relacionados con las experiencias vividas, expectativas y lecciones aprendidas, las condiciones sociales en que vive una persona, ya que stas influyen en sus posibilidades de estar sana. La pobreza, la inseguridad alimentaria, la exclusin y discriminacin sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros aos de vida y la escasa calificacin laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen entre pases y dentro de ellos, lo que influye directamente en el estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes
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Plan Nacional de Determinantes Sociales de la Salud. Borrador.

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Los grupos tnicos pueden ser considerados como pueblos, naciones, nacionalidades, minoras, tribus o comunidades, segn los distintos contextos y circunstancias y los pueblos indgenas constituyen un caso especial de grupos tnicos Stavenhagen (1991)
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OMS CONSEJO EJECUTIVO (2004) Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud

La identificacin de necesidades es un proceso participativo relevante para la gestin, que permite orientar la utilizacin de recursos hacia metas, buscando mejorar la situacin de salud y calidad de vida de las personas. Debe considerar estudios epidemiolgicos con pertinencia cultural , avanzando en la incorporacin de la variable de identidad indgena a los sistemas de registros estadsticos, en el marco del desarrollo y validacin de experiencias locales .
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Concepto y evolucin de la familia en Chile

Considerando que la familia es el mbito social primario del individuo y que su estructura y dinmica estn determinadas por aspectos histricos, culturales, mitos y creencias y genticos, un adecuado entendimiento de las familias a cargo requiere conocer el concepto y evolucin de la familia en el contexto nacional. Se entiende la familia como un grupo de personas unidas por vnculos de parentesco, ya sea consanguneo, por matrimonio o adopcin que viven juntos por un perodo indefinido de tiempo. Constituye la unidad bsica de la sociedad . Familia es el conjunto de una o ms personas que, unidas o no por lazos de parentesco, comparten la alimentacin y el presupuesto y habitan la misma vivienda o parte de ella.(INE, 2002). Donde se satisfacen las necesidades ms elementales, se prodiga amor, cario, proteccin, asegurando estabilidad emocional, social y econmica. En el ncleo de la familia se prepara a los hijos para la vida adulta, se aprende a dialogar, a escuchar, a conocer y desarrollar sus derechos y deberes como persona humana en una sociedad, esto define sus conductas y en el caso de salud, el perfil de uso de los servicios sanitarios, as como el significado de enfermar y el resultado terapetico. Desde un punto de vista prctico, la definicin ms aceptada por los equipos es Conjunto de personas unidas por lazos de parentesco o relacin afectiva, que viven bajo un mismo techo y que comparten recursos y/o responsabilidades . Desde la perspectiva integral, familia es el conjunto de personas que son reconocidas como tal por quien la describe. Es decir, cada persona dice cul es su familia. En esta sentido, entonces, podra ser que el nmero de miembros excediera a los que viven bajo un mismo techo. Hay diferentes tipos de familias, familia biolgica, compuesta por padres e hijos biolgicos; familia extendida que incluye adems de los padres e hijos a parientes consanguneos que viven en proximidad; familia nuclear integrada por los padres y los hijos, biolgicos o adoptivos; familia monoparental de un solo progenitor y sus hijos. La familia chilena est pasando por un momento de transicin del sistema sociopoltico. Ha enfrentado cambios desde lo valrico, vnculo del sistema conyugal, fuente 36 de refuerzo y control, rol de gnero, estructura y lmites y parentalidad .
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MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pblica Elementos para un diagnstico epidemiolgico con enfoque cultural. Gua bsica para equipos de salud,

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MINSAL (2006) Poltica de Salud y Pueblos Indgenas.

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Biblioteca Nacional del Congreso en Chile. Concepto de familiar extrado de http://www.bcn.cl/ecivica/concefamil. consultado 16 de diciembre 2007

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Glosario de conceptos de salud extrado de http://www.sernam.cl/basemujer/Cap6/02.htm. Consultado 16 de diciembre 2007

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Vicara de la educacin . Proyecto Alagui extrado de

Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario

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http://www.vicariaeducacion.cl/centro_padres/documentos_alagui_01.htm, consultado el 16 de diciembre 2007

Familia Tradicional: Diferenciacin y claridad de las funciones y roles, cualquier intento de desviacin de la norma es tomado como rebelda o falta de respeto. Matrimonio por conveniencia o compromiso o por estabilidad, el cario poda aparecer con el tiempo, lo ms importante es conservar la familia unida a toda costa. Rigidez del rol de la mujer en la casa y el hombre proveedor. Criaban nanas, se enseaba en la propia casa con estricta disciplina. Se decida desde fuera a que edad era correcto casarse y tener hijos. Familia Moderna: Entrada de la mujer al mundo laboral para compartir responsabilidad econmica del hogar. Pasin y enamoramiento razn suficiente para emprender un proyecto comn contigo pan y cebolla. Slo importa la opinin de la familia nuclear, nadie ms se puede involucrar. Previo acuerdo de las funciones del hombre y de la mujer en la familia. Composicin ms pequea en cantidad y tambin respecto de quines opinan de cmo hacer las cosas, resolver problemas y sobre quien es mi familia. Crianza es delegada a la escuela y a la propia responsabilidad de los hijos dejarlos ser. Familia Contempornea: Individualismo, estar en pareja mientras no invadas mi espacio, se legitima la separacin como vlida. Cada cual piensa en su propia conveniencia. Inversin o alternancia de los roles de la mujer en la casa y el hombre proveedor, segn las circunstancias. Familia simultnea, hace referencia a las diferentes composiciones de familia los tuyos, los mos y los nuestros, la vida paralela en varias familias y la reparticin de los afectos y sentimientos familiares hacia varios sistemas. Monoparentalidad (madre soltera). La familia ha cambiado slo en la forma, pero no en el fondo, entendiendo que lo que se espera de una familia coincide ms all de los cambios histricos y culturales. Si las funciones logran los objetivos que se han propuesto en sus respectivas familias es legtimo. Es frecuente observar la cohexistencia de todas las etapas en las familias. En Chile, segn el Censo de 2002 exista una poblacin de 15.116.435 personas que incluan un total de 4.141.427 hogares, esto es 25.7% ms que en 1992. El 83.5% de las personas vive en familia. El tamao de stas se ha ido reduciendo, de 4.4 personas por familia en 1982 a 3.6 en 2002. La mayor proporcin de hogares en nuestro pas est formado por 3 a 4 personas (44.9% en 2002).Se ha producido un aumento de las familias nucleares. En sociedades tradicionales y contextos indgenas las unidades de parentesco (familias) son la estructura social y tienen un rango amplio de funciones: unidad bsica de produccin, poltica y religiosa. Actualmente el modelo de familia indgena est cambiando, desde una familia extensa a una familia nuclear, lo que indudablemente produce prdida de vnculos y prcticas culturales. (Las caractersticas y cambios que ha experimentado la familia chilena usted los puede complementar con la lectura del Anexo 3 del Manual de Apoyo a la Implementacin del

Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario)

De la teora a la prctica
El equipo de cabecera requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelo sistmico, sus caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, la estructura y dinmica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y de riesgo en las familias, formulando un diagnstico familiar, para planificar la intervencin necesarias en la atencin primaria.

Objetivos de trabajar con enfoque familiar

1. Comprender mejor y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un problema de salud. Aumenta la empata, consolida el compromiso, mueve a la accin, hace ms realista cada intervencin.

2. Influir de manera ms efectiva en las conductas y factores que producen los riesgos o daos y los que nos protegen. Reconocer las etapas del cambio de conducta por el que pasan las personas, aumentan las probabilidades de adhesin activa a las conductas esperadas y mejora de los resultados. 3. Intervenir ms integralmente frente a un problema de salud detectado. El diagnstico es seguido de una entrevista que busca entender cmo la enfermedad afecta a la persona que la vive, desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social. 4. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que ocurre en una etapa va a influir en las etapas siguientes positiva o negativamente. De esta manera lo que se realiza en determinada etapa tiene un sentido anticipatorio, no slo en lo psicolgico sino tambin en lo biolgico. 5. Anticipar las crisis ligadas al desarrollo, es decir a aquellas dependientes de la etapa en la cual se encuentra un individuo o su familia. 6. Identificar aspectos claves del desarrollo de las personas, por cuanto las familias deben cumplir funciones que permiten a los individuos alcanzar su mximo desarrollo biolgico, psicolgico, social y espiritual.

Sistema de atencin basado en enfoque familiar

Un sistema de atencin basado en enfoque familiar es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clnico especfico, desde a lo menos estas tres perspectivas: 1.- Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud enfermedad de un individuo. 2.- Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud. 3.- Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo. Cualquiera de los aspectos mencionados, implica considerar a la familia como sistema en el que estn insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodologa clnica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud tambin implica generar intervenciones con enfoque sistmico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que : La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hbitos y estilos de vida. Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de sntomas. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. Otros elementos de esta relacin son los aspectos genticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.

El trabajo con familias requiere:

1.- Comprender las teoras que sustentan el trabajo con familias, tales como: Teora general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares Enfoque interaccional de la comunicacin Teora del ciclo vital Teora de las crisis Teora de los factores de riesgos y factores protectores 2.- Introducir registros de informacin familiar: la recopilacin sistemtica de informacin relevante de la familia ayudar al equipo a la adecuada toma de decisiones con la familia. Ser necesario disponer de registros donde poner esa informacin. Usualmente los equipos han mejorado el registro en la ficha clnica individual, han diseado cartolas familiares, carpetas o fichas familiares. 3.- Utilizar instrumentos para evaluar estructura, dinmica, redes, etc., como por ejemplo: Genograma, Ecomapa, Apgar familiar, Crculo familiar, etc. Estos instrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde s mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensin de su situacin de salud y de la necesidad de trabajar con la familia, en algunos temas. 4.- Otros: Incorporar la prctica del anlisis en equipos multiprofesionales (transdisciplina). Desarrollar la creatividad para generar respuestas innovadoras. Ser capaces de inducir el uso prioritario de los recursos familiares y comunitarios. Mediante las intervenciones familiares desarrollar capacidades para enfrentar de manera adecuada futuros problemas. Trabajo en duplas, revisin de casos clnicos, etc.

Abordaje clnico

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1.- El mtodo clnico centrado en el paciente, del enfoque bisosicosocial, aborda los siguientes aspectos: Explorar la situacin (sntomas y signos del problema) y el padecimiento o malestar (la experiencia personal de la situacin). Comprender al paciente como una persona nica, con sus emociones y con una historia personal tambin nica. Negociar con el paciente la explicacin y el manejo del problema, incorporando sus opiniones, temores y expectativas. Introducir la educacin para la salud y la prevencin como una preocupacin ms por la persona. Reforzar el aspecto relacional, de manera autocrtica y reflexiva. 2. El mtodo clnico del enfoque familiar, agrega al anterior una bsqueda intencionada de la relacin entre el problema del individuo y su familia: El problema de salud puede tener su origen en patrones familiares de interaccin o comportamiento? La informacin que aporte la familia mejorar la comprensin del caso? El problema de salud impactar en la dinmica familiar o en una reorganizacin de sus roles? La evolucin del problema se ver beneficiado con un compromiso familiar? Las decisiones frente al problema de salud debieran ser tomadas de manera compartida entre dos o ms miembros de la familia? Hay otros miembros sintomticos o en riesgo? El problema se est viviendo con sufrimiento de otros miembros? 3. Otras preguntas que permiten profundizar informacin relativa a la relacin problema de salud y familia son: a) Mejorar la comprensin del problema: Qu significa para usted tener esta enfermedad? (desde la experiencia vivida) Hay ms personas en su familia que sufren este problema? Cmo se manifiesta el apoyo de su familia? Hay problemas en su familia y cmo le afectan? b) Influir de manera ms efectiva: A qu atribuye usted su descompensacin? Cmo podra contribuir usted para mejorar su salud? Cmo cree usted que podemos ayudarla? Ha descubierto otras formas para ayudarse? Cmo le puede ayudar su familia?
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Hidalgo, C., Carrasco, E. (1999) Salud Familiar. Un modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria

c) Intervenir ms integralmente: Cmo le ha afectado el tener estas enfermedades? En qu le puede ayudar su familia? Cunto conoce usted y su familia del problema de salud que usted tiene? Cmo afecta esta enfermedad su desempeo? (en sus labores habituales) Ha pensado integrarse a algn grupo o club cerca de su domicilio? Qu piensa su pareja de la enfermedad que le aqueja? d) Incorporar la mirada de ciclo vital: Cmo se ve usted en 10 aos ms? Qu piensan sus hijos de su enfermedad? Sus hijos han hecho alguna modificacin en sus hbitos de vida? e) Anticiparse a las crisis: Climaterio, jubilacin, salida de los hijos de la casa, embarazos de los hijos Fomentar la asociatividad Mejorar la comunicacin intrafamiliar La integracin de los enfoques clnicos se produce al sistematizar la aproximacin a la decisin de cunto relacionarse con las familias. Al respecto hay dos lneas de abordaje: En general se acepta lo siguiente: mbito Casos agudos predominio biolgico Caso agudos o crnicos resistentes al manejo habitual Casos crnicos psicosocial Preventivos y/o de predominio Afrontamiento Manejo habitual Indagar en aspectos psicolgicos, familiares o sociales desde la perspectiva de quien lo sufre. Trabajar con la familia como sistema Individual o familiar

Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar 1.- Genograma (familiograma, rbol familiar): Representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones . Es til como apoyo diagnstico y teraputico. Su estructura en forma de rbol nos entrega una rpida "mirada" de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hiptesis sobre cmo un problema clnico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo.
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Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

Al hacerlo de manera participativa con un miembro sintomtico, permite cambiar desde el foco individual del problema hacia el foco familiar. Ayuda al profesional y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histrico como del actual. La informacin sobre una familia puede interpretarse en forma horizontal a travs del contexto familiar y vertical a travs de las generaciones. Se recomienda plasmar 3 o ms generaciones e incluir datos de escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posible algunos otros datos de sucesos crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital". Al ser complementado con lneas de interaccin familiar enriquece la compresin de aspectos interesantes de la dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquema aparte para facilitar su anlisis. Las familias se repiten a s mismas, lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas. El genograma: Facilita creacin de vnculos con los pacientes y empatizar con ellos Combina informacin biomdica y psicosocial Permite comprender al individuo en su contexto familiar clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad problemticas Sita el problema actual en un contexto histrico Ayuda al paciente a entender su propia dinmica familiar Tiene valor diagnstico, pero tambin un gran valor teraputico Es una forma visual de resumir rpidamente los antecedentes familiares. 2.- APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntas cerradas. Hace una aproximacin a los procesos familiares, como adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolucin. 3.- Mapa de Redes: Es un grupo de personas, miembros de la familia, vecinos, amigos y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a un individuo o familia (Speck & Attneave, 1973). De acuerdo a Erickson (citado por Aravena et al). 1998) la red tpica de un individuo incluye: un rea de parientes: la persona, la pareja, la familia nuclear y un grupo extendido de parientes. un rea de conocidos y amigos: personas conocidas, amigos, vecinos, compaeros de trabajo con los que se dan relaciones amistosas. un rea de servicio y apoyo: funcionarios, miembros de la iglesia, trabajadores sociales, mdicos, enfermeras, etc. Las redes cumplen bsicamente funciones de apoyo social definido como la ayuda y asistencia intercambiada a travs de las relaciones sociales y transacciones interpersonales que se materializa de cuatro formas de apoyo: emocional: apoyo, amor, confianza y cuidado. instrumental: provisin de servicios tangibles en caso de necesidad y de conductas

 informacional: consejos, sugerencias o informacin que una persona puede usar para resolver sus problemas evaluacin: provisin de informacin que resulta til para efectos de auto evaluacin como por ejemplo, crticas constructivas. Diversos estudios han puesto en evidencia la relacin entre la falta de apoyo social y morbi- mortalidad (Berkman & Glass, 2000). Donde se ha estudiado con mayor profundidad es el rea cardiovascular donde diversos estudios muestran una clara relacin entre aislamiento social y una mayor incidencia de accidente vascular e infarto al miocardio (separando aquellas variables confundentes) (Marmot, 2000). Algunas caractersticas de las redes sociales (Heaney & Israel, 2002) Reciprocidad: nivel en que los recursos y el apoyo son dados y recibidos en una relacin. Intensidad: nivel en que las relaciones sociales aportan cercana emocional. Complejidad: nivel en que las relaciones sociales sirven a muchas funciones. Densidad: nivel en que los miembros de la red social se conocen e interactan con otros. Homogeneidad: nivel en que los integrantes de la red social son similares demogrficamente. Dispersin geogrfica: nivel en que los integrantes de una red social viven en proximidad con una persona en particular. 4.- Enfoque de Riesgo: Modelo de Factores Protectores y de Riesgo Otro elemento de conocer a la poblacin objetivo es identificar los factores protectores y de riesgo. Los factores de riesgo son condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Los factores protectores aluden a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo (Rutter, 1985).Un factor protector puede ser tambin una cualidad o caracterstica individual no relacionada con la experiencia, como por ejemplo, las nias parecen ser menos vulnerables que los nios a ciertos riesgos psicosociales. Segn Werner (1993) los factores protectores operaran a travs de tres mecanismos: Modelo compensatorio: los estresores y las caractersticas individuales se combinan aditivamente en la prediccin de una consecuencia, y el estrs severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o redes de apoyo. Modelo del desafo: el estrs es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Modelo de inmunidad: hay una relacin condicional entre estresores y factores protectores. Estos modulan el impacto del estrs en calidad de adaptacin, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor.

La familia comunica estilos de vida o de relacionarse ya sea saludables (protectoras) o patgenas (de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas que acarrean consecuencias negativas para la salud o comprometen aspectos de su desarrollo. Familias en Riesgo Importancia del diagnstico de la poblacin a cargo es identificar las familias en que predominan los factores de riesgo (FR) y existen pocos factores protectores (FP). Estos factores no tienen un valor explicativo en si en forma aislada, mas bien es la interaccin de los distintos factores lo que determinara como la persona va a reaccionar frente a una situacin determinada. Por lo tanto es importante conocer el conjunto de factores envueltos en una situacin de riesgo y como interactan entre s. Clasificacin de los Factores
Adaptado de Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC (2007) Dois,A.,Montero, L.

Riesgo Personales

Protectores desnutricin, embarazo precoz, delincuencia, adicciones, depresin, cesanta, baja autoestima, CI bajo, conducta sexual temprana, SBO recurrente, temperamento difcil, tendencia a la evitacin de problemas o al fatalismo,etc. familia uniparental, separacin de los padres, abuso sexual, embarazo precoz, negligencia parental, crisis normativas, bajos ingresos, VIF, hijos con discapacidad, enfermedad terminal, ausencia de planificacin familiar. autoestima, autoeficacia, humor, empata, poca tendencia al fatalismo, buena habilidad intelectual, capacidad de planificar, buena capacidad de resolucin de problemas.

Familiares

ambiente clido, cohesin familiar, estructura sin disfuncionalidad importante, sin perdidas o separacin tempranas, adaptabilidad y flexibilidad, relacin emocional estable con algn padre, padres competentes y estimuladores. apoyo social, redes institucionales, clima educacional o laboral positivo, modelos sociales.

Sociales

ausencia apoyo modelos sociales ausencia de institucionales.

social o positivos, redes

(*)Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario . Pag.12-30.