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Asma Inducida por el Ejercicio

Dr. William Alvarez Torres Neumonlogo Pediatra, Departamento del Pediatra, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas

Objetivos
1.- El lector se informar de la definicin, los mecanismos por los que se produce el Asma Inducida por Ejercicio (AIE) y la forma de presentarse en las personas afectadas. 2.- El lector se informar sobre mtodos de funcin pulmonar, sencillos y prcticos para diagnosticar objetivamente el AIE. 3.- El lector se informar sobre los mtodos para el manejo del AIE en nios afectados. 3.- Se intentar estimular la investigacin sobre el AIE, especialmente en el rea de epidemiologa clnica.

Definicin
El concepto del Asma Inducida por ejercicio ( AIE ) se explica en el propio enunciado de ste proceso. En asmticos susceptibles, podemos observar que un esfuerzo vigoroso es capaz de disminuir el flujo espiratorio que sale del rbol bronquial en mas de un 20 %. El ejercicio puede producir tos disnea y sibilancia como expresin clnica del broncoespasmo que produce.

Epidemiologa
En asmticos hasta el 90 % de los individuos pueden presentar el AIE como uno de los factores desencadenantes de sus broncoespasmos. En diferentes investigaciones sobre el Asma, en nuestro Departamento de Pediatra, 2 de cada 3 pacientes refieren que un ejercicio mas menos vigoroso es capaz de producirles Asma. No se observa una clara preferencia por alguno de los sexos, ni condicin social, aunque podra impresionar que los varones, por realizar deportes y actividades fsicas mas intensas acuden con mayor frecuencia . La mayora de los pacientes peditricos que estudiamos con AIE tienen una edad por encima de los 5 a 6 aos, esto se debe a que los equipos para medir objetivamente el broncoespasmo puede ser manejado con mayor facilidad por stos nios . Sin embargo con un interrogatorio cuidadoso a nios asmticos ms pequeos , observaremos que un porcentaje significativo puede presentar tos y cansancio mayor de lo esperado para un esfuerzo, y en ocasiones uso visible de msculos torcicos accesorios, cuando realizan juegos con actividad fsica intensa. El Ejercicio es un elemento bien diferenciado en el grupo de los factores que desencadenan Asma pero generalmente concurre con los procesos alrgicos, infecciosos etc. que causan sta enfermedad.

Fisiopatologa
Existen varias teoras que explican los mecanismos que llevan a la reduccin del calibre de la va area, unos 5 a 10 minutos despus de un vigoroso ejercicio realizado por la mayora de nios asmticos. El aumento de la frecuencia respiratoria a consecuencia del esfuerzo , produce un enfriamiento de la va area con perdida de la humedad de la mucosa bronquial , esto produce la

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irritacin del epitelio respiratorio y la liberacin de una serie de mediadores de la anafilaxia, responsables del broncoespasmo y la inflamacin. Los estudios donde se observa que al respirar aire seco y fro durante un ejercicio, se produce mas AIE que cuando se inhala aire hmedo y tibio, dan soporte a sta teora. Est demostrado que en sujetos normales la inhalacin de aire fro aumenta las perdidas insensibles de agua durante la respiracin. Si consideramos que el aire que circula con mas velocidad por la va respiratoria, durante un ejercicio extenuante, enfra esa zona, entenderemos como se inicia el AIE en nios asmticos suceptibles. Por otra parte, el ejercicio en s mismo es una forma de demostrar Hiperreactividad bronquial en los pacientes, por lo que debemos suponer que todos los nios con AIE tambin desarrollarn broncoespasmo con pruebas de Histamina y/ metacolina inhalada. Los procesos virales respiratorios a corta edad producen buena parte de cuadros asmticos en esos nios con lesin sobre el epitelio bronquial y aumento de la irritacin. En vista de lo anterior sera interesante investigar si los nios con AIE presentan ms antecedentes de infecciones respiratorias durante los primeros aos de vida, que aquellos que presentan factores alrgicos como nicos responsables de su Asma. El fenmeno mas importante durante una crisis de AIE es el broncoespasmo con la consecuente alteracin de la funcin pulmonar. Sin embargo ste hecho puede revertir mas menos rpido con la sola suspensin del estmulo del ejercicio, es decir, con el reposo. Los esteroides no previenen el broncoespasmo por ejercicio, en cambio los beta - agonistas s lo hacen como veremos mas adelante. Este hecho podra indicar que el proceso inflamatorio durante la respuesta al ejercicio es menos intenso en comparacin con otros factores desencadenantes.

Clnica
No hay casi nada que diferencie una crisis de asma producida por el ejercicio de una debida a los otros factores desencadenantes del asma. El antecedente de una actividad fsica de diferentes niveles de intensidad , 5 a 10 minutos antes de un broncoespasmo, puede indicar la presencia de un AIE. Con menos frecuencia se observan nios que presentan los sntomas horas despus del ejercicio. La mayora de los episodios de AIE revierten sin tratamiento. Basta que el nio descanse un poco para que la tos y la disnea desaparezcan, no as las alteracines espiromtricas que pueden mantenerse mas tiempo. En otros casos en los que ya se ha establecido una crisis asmtica por otras causas, el ejercicio puede intensificar el broncoespasmo con consecuencias a veces peligrosas. Sin embargo, no se consigue mucha literatura sobre la incidencia de Estados asmticos producidos por AIE , lo que indica que hay un campo para los que se interesen en sta investigacin. En pacientes con una condicin fsica y/ pulmonar por debajo de lo normal la severidad de las crisis ser mayor, debido a una pobre tolerancia al ejercicio. Cuando debemos analizar el cuadro clnico de un paciente con AIE no ser una buena practica aislarlo respecto a los otros elementos que precipitan la crisis y que pueden estar presentes. Por ello debemos tomar en cuenta los procesos de vas areas superiores ( rinitis, sinusitis etc. ) , procesos emocionales, infecciones procesos alrgicos que podran concurrir en stos casos. Al mismo tiempo es conveniente individualizar al paciente con lo que nuestra apreciacin clnica dar pie a un mejor diagnstico y tratamiento.

Diagnstico del AIE

Una buena historia nos dir de los antecedentes de crisis cuando el nio realiza un ejercicio, situacin que lo lleva con frecuencia a inhibirse de los deportes con la consecuencia sobre sus condiciones fsicas y tambin sobre su peso, que muchas veces aumenta, debido al exceso de reposo. Un modo practico y muy sencillo de diagnosticar a un sujeto AIE sera el de ponerlo a correr y observar sntomas de tos ,disnea y auscultar sibilancia. Sin embargo un mtodo mas

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objetivo y mas menos sencillo depende de pruebas de Funcin Pulmonar que describiremos a continuacin. El diagnstico objetivo del AIE consiste en demostrar que, en un asmtico sospechoso, un ejercicio pre -determinado produce la disminucin en mas del 20 % del Flujo espiratorio forzado 25 - 75 %, cuyo valor mnimo aceptable es de un 80 % de la predicha . Para lograr esto es necesario contar con un Espirmetro un medidor de Flujo Pico, una trotadora elctrica banda sin fn y equipos para administrar medicamentos por va inhalatoria ( nebulizados aerosolizados ). Es importante que el nio no presente para el momento de la prueba, infecciones de las vas respiratorias ni crisis de asma. No deber haber recibido broncodilatadores, esteroides ni antialergicos durante las 72 horas previas. Cumplidos stos requisitos el sujeto realizar 1.- una espirometra un Flujo Pico que de ser normal se tomar como valor base de referencia ( EB ) . 2.- Inmediatamente pasar a la trotadora con el objeto de caminar trotar durante 10 minutos a una velocidad fija de 6 a 8 Kms. por hora. Si el equipo lo permite se aplicar una inclinacin ascendente de unos 8 grados. Este esfuerzo es suficiente para lograr un incremento en la frecuencia respiratoria y un aumento en unos 50 a 60 latidos cardiacos por minuto sobre la frecuencia base. Es una buena practica instruir previamente al paciente sobre la forma de caminar en la trotadora con lo que se conseguir mayor colaboracin y se evitarn accidentes innecesarios. Despus del ejercicio el nio descansar unos 5 minutos y a continuacin realizar 3.- una nueva espirometra, denominada postejercicio ( EPE ). Si en la EPE observamos que los flujos espiratorios forzados descienden a niveles de broncoespasmo , entonces confirmaremos que ste paciente tiene un AIE. Predichas de volmenes y flujos pulmonares: La cantidad (volumen) de aire contenida en el rbol respiratorio y la velocidad con que ese volumen circula por los bronquios (flujo pulmonar) se miden segn unidades de volumen, temperatura y presin , cuyos valores dependen fundamentalmente de la talla de la persona. Nios de la misma estatura tendrn valores similares de Capacidad Vital (CVF) y de Flujos espiratorios forzados (FEF). stos valores se denominan Predichas y se expresan en una determinada cantidad de mililitros litros de aire. Consideramos como valores normales aquellos que oscilan entre el 80 % y el 120 % de la Predicha sea el valor promedio para una estatura determinada. Cuando un paciente tiene un valor de 60 % de FEF, significa que est 20 % por debajo del valor mnimo aceptable que es el 80 % de la predicha, es decir, que el bronquio debe de haber disminuido su calibre entrando en broncoespasmo. Por otra parte, un paciente que tenga una espirometra previa al ejercicio (EB), con valores de 110 % de FEF y posterior al ejercicio descienda a 90 %, (en un 20 %) no estar necesariamente en broncoespasmo, porque todava no ha sobrepasado el nivel mnimo del 80 % de la predicha. En definitiva una espirometra se considerar normal cuando presente valores entre el 80 y el 120 % de la predicha. 4.- Despus de la espirometra post-ejercicio administraremos al paciente un medicamento broncodilatador por va inhalatoria y realizaremos espirometras a los 5 - 10 - 15 - 30 y mas minutos, con el objeto de documentar la respuesta al medicamento por parte del bronquio cuyo calibre disminuy por el ejercicio. En nuestro Departamento, con ste mtodo, hemos realizado investigaciones con diferentes sustancias (sulfato de magnesio, furosemide, beta-agonistas) y mtodos (dibujo de la familia, psiconeuroinmunologa) para observar su potencia broncodilatadora para determinar su capacidad protectora al evitar el broncoespasmo por ejercicio, cuando los administramos previamente al estudio. Son muchas las contribuciones que se pueden hacer en el campo de la investigacin con stos sencillos equipos y mtodos, al alcance de la mayora de los interesados.

Manejo del AIE

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La mayora de las crisis de AIE revertirn solamente con poner a descansar al paciente. En otros casos, cuando el paciente presenta poca tolerancia al ejercicio, ya tena un broncoespasmo cuando realiz el esfuerzo tiene una elevada hiperreactividad bronquial, podra desarrollarse un cuadro mas severo que necesitar tratamiento medicamentoso. Para el manejo del AIE es necesario que enfoquemos los siguientes aspectos: 1.- Obtener una adecuada condicin fsica y respiratoria: Mientras mas tolerancia tenga un nio a los esfuerzos mas lejos estar del broncoespasmo por ejercicio. Cuando son muy pequeos, los pacientes con AIE realizan un ejercicio, se cansan y se detienen. Poco a poco, si no hay una orientacin mdica, el nio ir abandonando el deporte ejercicio, con lo que el cuadro puede ocultarse el nio convertirse en sedentario y desmejorar sus condiciones fsicas ( engordando ). Adems algunos nios, al abstenerse de la participacin en grupos de deporte, presentan frustracin con carga emocional sobre el proceso asmtico. Sin embargo, en ste punto es bueno recordar que varios medallistas Olmpicos han sido pacientes con AIE. Tradicionalmente se recomienda la natacin como el deporte mas adecuado para ste problema debido a que se desarrolla en un medio hmedo y usa mucha actividad pulmonar. Los esfuerzos intensos pero de corta duracin cada vez, son adecuados, porque van condicionando el organismo y dan periodos de recuperacin. El Basquet y el Ftbol no convienen al principio porque representan actividad continua muy intensa y con pocos periodos de recuperacin. Tampoco las carreras de fondo ( Maratn etc. ). El Bisbol puede ser aconsejable porque cumple con los requisitos de carreras cortas y periodos de recuperacin. En todo caso lo mas importante es la preferencia y el inters personal del paciente por determinado deporte, actitud que lo llevar a practicarlo y le producir un acondicionamiento fsico. 2.- Proteccin contra el Broncoespasmo Una prctica muy difundida es la de administrar previo al ejercicio un broncodilatador, de modo que al realizar el esfuerzo, el paciente est broncodilatado y pueda resistir mas tiempo, con menor riesgo de broncoespasmo. El uso de medicamentos por va oral, los esteroides y los antialrgicos no son tiles para ste propsito. La administracin de Beta - agonistas por va inhalatoria ( aerosoles nebulizados ) una a dos horas antes, es el mtodo mas adecuado para proteger el aparato bronquial de un broncoespasmo por ejercicio. Si logramos que nuestro paciente establezca una rutina de ejercicios con un horario y duracin ms menos constante, podremos valorar la respuesta al tratamiento con objetividad. Es difcil predecir cunto durar ste manejo, porque depende de la cantidad de veces a la semana que se realice el ejercicio, de la capacidad del paciente para adquirir el acondicionamiento fsico y de otros factores como el tipo y grado de asma que presente. Podremos observar que en algunas semanas meses el nio ir dejando a un lado los medicamentos para realizar sus ejercicios sin presentar crisis de AIE que le impidan el esfuerzo. 3.- Tratamiento preventivo con medicamentos El cromoglicato de sodio aerozolizado 3 4 veces al da durante periodos largos puede disminuir la suceptibilidad del paciente a presentar AIE. Esto se debe a que le cromoglicato estabiliza la membrana del mastocito impidiendo que se degranule durante el estimulo irritativo ( sequedad de la mucosa ). El Montelukast ( Singulair ), es un inhibidor de los receptores de leucotrienos. Usado bsicamente en Asma alrgica se puede obtener sin embargo disminucin de la susceptibilidad al AIE, segn

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investigaciones recientes. Con una nueva presentacin para las crisis ( va Parenteral aerozolizado ) queda pendiente valorar su efecto como protector previo al ejercicio. En resumen el AIE es un fenmeno muy frecuente en nios asmticos y como tal es necesario conocer a fondo sus caractersticas para un manejo exitoso