Фамилия
Имя
Имя отца
Имя матери
Дата рождения
(число, месяц, год)
Место
рождения
(государство/республика/область/район/ город, село)
Выдан
(дата выдачи)
В связи с заключением брака с
наименование государства гражданства лица, с которым заключается брак
фамилия, имя лица, с которым заключается брак дата рождения лица, с которым заключается брак (число, месяц, год)
имеющего удостоверение
личности
серия, номер
Подпись Дата « » 20 г.