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LA MANO I.

Introduccin La mano del hombre es una excelente herramienta, capaz de ejecutar innumerables acciones gracias a su funcin esencial: la prensin. Est dotada de una gran riqueza funcional que le procura una superabundancia de posibilidades enlas posiciones, los movimientos y las acciones. De la pinza de cangrejo a la mano del simio, se encuentra esta facultad de prensin pero en ningn otro ser que en el hombre ha alcanzado este grado de perfeccin. Este grado lo debe a una disposicin totalmente particular del pulgar, que puede oponerse a resto de dedos. En los monos superiores, el pulgar es oponible pero jams la amplitud de esta oposicin alcanza la del pulgar humano. Al propio tiempo, la ausencia de especializacin de la mano del hombre es un factor de adaptabilidad y de creatividad. Desde el punto de vista fisiolgico, la mano representa la extremidad efectora del miembro superior que constituye su soporte y le permite presentarla en la posicin ms favorable para una accin determinad. Sin embargo, la mano no es slo un rgano de ejecucin, es tambin un receptor sensorial extremadamente sensible y preciso cuyos datos son indispensables para su propia accin. Finalmente, gracias al conocimiento del grosor y de las distancias que procura a la corteza cerebral, es el educador de la vista que le permite controlar e interpretar las informaciones: sin la mano nuestra visin del mundo sera aplanada y sin relieve. Constituye la base de ese sentido muy particular, la esterognosia, conocimiento del relieve, del espesor, del espacio. Es tambin el educador del cerebro para las nociones de superficie, de peso, de temperatura. Por s sola es capaz de reconocer un objeto sin la contribucin de la vista. La mano forma, pues, con el cerebro un par funcional indisociable, en donde cada trmino reacciona dialcticamente sobre el otro, y es gracias a la escasez de esta interrelacin que el hombre puede modificar la naturaleza segn sus designios e imponerse al resto de especies. II. Topografa de la mano La mano, pues rgano de la prensin y principal rgano del tacto, tiene forma aplanada y ensanchada. Cabe distinguir en ella una cara anterior y otra posterior t dos bordes: externo o radial (determinado por el pulgar) e interno o cubital. La cara anterior o palma posee tres eminencias rodeando un hueco. La eminencia tenar est situada por arriba y por fuera, y la eminencia hipotenar por arriba y por dentro. A veces se denomina al conjunto formado por estas dos eminencias taln de la mano, en oposicin a la eminencia inferior, transversal denominada eminencia de los dedos. La eminencia tenar se halla separada del hueco de la mano por el surco de oposicin del pulgar; la eminencia hipotenar est mucho menos marcada. El taln de los dedos se halla separado por el pliegue digito-palmar y surco de flexin de los cuatro ltimos dedos. En el hueco de la mano se encuentran tres pliegues: superior, medio e inferior, a menudo cortados estos dos ltimos por un pliegue longitudinal; estos cuatro pliegues dibujan una M ms o menos marcada. En la cara dorsal de la mano se encuentran la comisuras interdigitales. Anatoma de la regin palmar De la superficie al interior, la regin palmar comprende tres planos: el plano superficial constituido por la piel, tejido celular subcutneo, vasos y nervios superficiales; el plano medio constituido por la aponeurosis (Membrana formada por tejido conjuntivo fibroso cuyos hacedillos colgenos estn entre cruzados y sirve de envoltura a los msculos) y sus compartimientos y el plano profundo formada por la aponeurosis palmar profunda, arco palmar profundo, rama profunda del cubital y plano de los interseos. La aponeurosis superficial se divide en una porcin media y otras dos, externa e interna. De ella parten dos tabiques anteroposteriores que forman por delante tres compartimientos: uno externo que contiene los cuatro msculos anexos al pulgar y el tendn del flexor largo; uno interno que contiene los tres msculos insertos en el ndice y la rama profunda del nervio cubital; y uno medio que comprende desde la superficie hasta la profundidad: el arco palmar superficial arterial, los nervios colaterales palmares, los tendones de los flexores y capa clulo-adiposa profunda.

El tronco del nervio mediano suministra varias ramas para los msculos antes de dividirse entres nervios digitales comunes. El nervio cubital, despus de suministrar una rama dorsal, se divide en un nervio superficial y otro profundo. Existen varias vainas sinoviales palmares. El plano profundo est constituido por la aponeurosis palmar profunda, el arco palmar profundo, la rama profunda del nervio cubital, los msculos interseos y el msculo aductor del pulgar. Anatoma de la regin dorsal Est compuesta desde la superficie hasta el esqueleto por los siguientes planos: piel, t jido celular e subcutneo, vasos y nervios superficiales. En el siguiente plano estara la aponeurosis superficial y despus los tendones, vasos y nervios profundos. En el ltimo plano estara la aponeurosis intersea posterior o dorsal de los interseos. Las arterias proceden de la radial anastomizada con otras. Esqueleto de la mano Est formado por el carpo constituido por ocho huesos cortos en dos filas. En la primera o superior se hallan el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme y, en la segunda, el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. El esqueleto de la mano adems est formado por el metacarpo, que est integrado por cinco huesos largos llamados metacarpianos y por los dedos. Cada uno de los dedos consta de tres falanges (excepto el pulgar, que slo tiene dos) designadas, de arriba a abajo, con los nombres de falange, falangina y falangeta (ver figura 1). Se distinguen las articulaciones carpometacarpianas y metacarpofalngicas. figura 54 mueca o figura libro La topografa funcional (figura 2) de la mano permite dividir la mano en tres partes por lo que se refiere a su utilizacin: - El pulgar (I) que representa por s solo la casi totalidad de las funciones de la mano, gracias a su facultad de oposicin con relacin a los otros dedos. - El ndice y el medio (II) que forman con el pulgar las tomas de precisin, las pinzas del pulgar con los dedos, bidigitales o tridigitales. - El anular y el meique (III) que, con el resto de la mano, son indispensables para las tomas palmares, ya que adosan la toma de los mangos de las herramientas del lado cubital y aseguran de esta forma la firmeza del puo. figura 4 Arquitectura de la mano Para realizar la prensin se precisa la adaptacin de la forma de la mano. Sobre una superficie plana (figura 3) la mano se extiende y se aplana y toma contacto con ella por la eminencia tenar(1), la eminencia hipotenar(2), la cabeza de los metacarpianos(3) y la cara palmar de las falanges. figura 6 Cuando es preciso coger un objeto voluminoso, la mano se ahueca y se forman unos arcos orientados en tres direcciones, formando una bveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas estn limitados por tres puntos: el pulgar, el ndice y el meique. La direccin oblcua de este canal palmar viene trazada en la mano por la parte media del pliegue de oposicin del pulgar (la lnea de la vida). Es tambin la direccin que toma un objeto cilndrico al ser cogido con toda la mano como por ejemplo el mango de un instrumento.

Cuando se separan los dedos el eje de cada uno de ellos viene a converger hacia la base de la eminencia tenar (figura 4), en un punto que corresponde ms o menos al turbrculo escafoides. Cuando de modo voluntario se aproximan los dedos unos a otros, los ejes de los dedos no estn paralelos, sino que convergen en un punto lejano , situado mucho ms all del final de la mano. Esto se debe a que los dedos no son cilndricos, sino de calibre decreciente desde la base hasta la punta. figura 12 Cuando cerramos el puo con las articulaciones interfalngicas distales extendidas (figura 5), los ejes de las dos ltimas falanges de los cuatro dedos ltimos y el eje del pulgar convergen en un punto situado en la parte baja del canal del pulso. Se puede observar que el eje longitudinal es el del ndice, mientras que los ejes de los tres ltimos dedos son tanto ms oblicuos cuanto ms se alejan del ndice. El inters de este hecho est en que se permite a los dedos ms internos oponerse al pulgar as como tambin al ndice. figura 13 III.Las articulaciones metacarpofalngicas Las articulaciones metacarpofalngicas son de tipo condleo (figura 6). figura 24 Su libertad de movimiento se realiza en dos sentidos: - flexin-extensin en torno al eje YY' transversal. - inclinacin lateral en torno al eje XX' anteroposterior. La cabeza del metacarpiano posee una superficie articular A, convexa en ambos sentidos y de mayor extensin y anchura por delante que por detrs. La base de la primera falange esta excavada por una superficie B, cncava en ambos sentidos , de superficie mucho menor que la cabeza del metacarpiano. Est prolongada por delante por una superficie de ayuda: el fibrocartlago glenoideo(2), que es una lengeta fibrosa de tamao reducido inserta en el borde anterior de la base de la falange, con una pequea incisura que le sirve de charnela. A cada lado de la articulacin se extienden dos tipos de ligamentos: - un ligamento metacarpoglenoideo que regula los movimientos del fibrocartlago glenoideo. - un ligamento lateral, mostrado en la figura en un corte(1). Los dos ligamentos laterales mantienen las superficies articulares en contacto y limitan sus movimientos. En la extensin la presencia de los ligamentos laterales permite los movimientos de lateralidad, uno se tensa mientras que el otro se distiende. La estabilizacin de la articulacin metacarpofalngica se asegura pues en la flexin por los ligamentos laterales y en la extensin por los msculos interseos. Aparato fibroso de las articulaciones metacarpofalngicas Los ligamentos laterales de la metacarpofalngica se integran en un aparato fibroso ms complejo que suspende y centra los tendones extensores y flexores. As se tienen los siguientes tendones (figura 7): - extensor comn(1). - los flexores, el profundo(2) y el superficial(3), se introducen en la polea metacarpiana(4).

- la cpsula articular(5) reforzada por: el ligamento lateral(6) y el ligamento transverso intermetacarpiano(7). figura 33 Los tendones extensores comunes que convergen en la cara dorsal de la mueca estn altamente solicitados hacia dentro del lado cubital a causa del ngulo de traccin o separacin formado entre el metacarpiano y la primera falange, ms importante para el meique y el anular que para el ndice y el medio. Amplitud de los movimientos de las articulaciones metacarpofalngicas La amplitud de la flexin es casi de 90. La flexin aislada de un dedo esta limitada (figura 8). figura 39 La amplitud de la extensin activa es variable segn los individuos: puede alcanzar de 30 a 40 (figura 9). La extensin pasiva puede alcanzar casi 90 en algunos individuos (figura 10). figura 40 figura 40 y 41 De todos los dedos, salvo el pulgar el ndice es el que posee la mayor amplitud de movimiento en el sentido lateral(30), y como es fcil moverlo aisladamente se puede hablar de abduccin y aduccin. A este privilegio de movilidad debe el dedo ndice su nombre. Combinando en grados diversos los movimientos de abduccin -aduccin y de extensin-flexin (figura 11), el ndice puede ejecutar movimientos de circunduccin. Estos movimientos quedan limitados al interior del cono de circunduccin definido por su base (ACBD) y su vrtice (Articulacin matecarpofalngica). Este cono est aplanado transversalmente por el hecho de la mayor amplitud de los movimientos de flexin-extensin. Su eje (flecha blanca) representa la posicin de equilibrio de la articulacin metacarpofalngica del ndice. figura 43 Articulaciones interfalngicas Las articulaciones interfalngicas son del tipo troclear, es decir, poseen un solo grado de libertad. La cabeza de la falange (figura 12) presenta forma de polea y posee un slo grado de libertad, alrededor del eje XX'. figura 44 Cabe destacar que, an ms que en el caso de las articulaciones metacarpofalngicas, los ligamentos laterales estn tensos en la flexin. La polea falngica se ensancha notoriamente por delante, lo que aumenta la tensin de los ligamentos y proporciona un apoyo ms amplio a la base de la falange distal. Los movimientos de lateralidad son nulos en la flexin. La amplitud de la flexin en las articulaciones interfalngicas proximales sobre pasa los 90. Como en el caso de las metacarpofalngicas, esta amplitud de flexin aumenta del segundo al quinto dedo, para alcanzar 135 a nivel del meique. La amplitud de flexin en las articulaciones interfalngicas distales es ligeramente inferior a 90. Como en las precedentes, esta amplitud aumenta del segundo al quinto dedos, para alcanzar 90 a nivel del meique. La amplitud de la extensin activa en las articulaciones interfalngicas es nula en las articulaciones proximales y nulo o muy dbil en las articulaciones distales.

Por lo que se refiere a la extensin pasiva es nula a nivel de la interfalngica proximal, pero bastante acentuada (30) en la interfalngica distal. Las articulaciones interfalngicas, como ya se ha dicho, poseen un nico grado de libertad, no existen a su nivel movimientos de lateralidad activos. Si bien existen algunos movimientos pasivos de lateralidad para la interfalngica distal (figura 13), la interfalngica proximal es, por el contrario, notoriamente estable lateralmente, lo que explica el trastorno que conlleva la ruptura de un ligamento lateral a su nivel. figura 53 IV. El pulgar El pulgar ocupa una posicin y una funcin aparte en la mano ya que es indispensable para las pinzas pulgar-digitales con cada uno de los otros tres dedos, en particular el ndice, y tambin en la constitucin de una toma de fuerza con los otros cuatro dedos. Sin el pulgar la mano pierde la mayor parte de sus posibilidades. El pulgar debe esta funcin tan importante, por una parte a su situacin por delante de la palma y de los otros dedos que le permite, en el movimiento de oposicin, ir al encuentro de los otros dedos, en forma aislada o global, o separarse por el movimiento de contra-oposicin para relajar la toma o sujecin. Por otra parte, su funcin la debe a su gran flexibilidad funcional en razn de la organizacin muy particular de su columna osteoarticular y de sus motores musculares. La columna osteoarticular del pulgar (figura 14) comprende cinco piezas que constituyen el rayo externo de la mano: - el escafoides(S), - el trapecio(T), que se puede considerar como equivalente a un metacarpiano, - el primer metacarpiano(M1), - la primera falange(P1), - la segunda falange(P2). figura 105 EL pulgar no tiene ms que dos falanges. Su columna es, pues, ms corta y su extremidad no alcanza ms que la parte media de la primera falange del dedo ndice. Esta es su longitud ptima puesto que: - ms corto pierde sus posibilidades de oposicin por insuficiencia de separacin e insuficiencia de flexin global; - ms largo, entonces la oposicin fina puede estar perturbada por la insuficiencia de flexin de la interfalngica distal del dedo con el cual se opone. Esto ilustra el principio de economa universal, segn el cual toda funcin est asegurada por el mnimo de estructura y de organizacin: para una funcin ptima del pulgar son necesarias y suficientes cinco piezas. Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro: - La del escafoides con el trapecio. - La trapeciometacarpiana dotada de dos grados de libertad. - La metacarpofalngica, que tiene dos grados de libertad. - La interfalngica que slo posee un grado de libertad.

En total se tienen cinco grados de libertad que permiten realizar la operacin de oposicin del pulgar. La oposicin del pulgar Desde un punto de vista geomtrico (figura 15), la oposicin del pulgar consiste en que un punto dado A', el pulpejo del pulgar sea tangente sobre el pulpejo de otro dedo, el ndice por ejemplo, en un punto A, es decir, hacer coincidir en el espacio en un solo punto A+A' los plano de los pulpejos tangentes a A y A'. figuras 106 y 107 Para hacer coincidir dos puntos en el espacio (figura 16) es preciso utilizar tres grados de libertad, segn las coordenadas x, y, z. Se requieren adems otros dos grados de libertad para hacer coincidir los planos de los pulpejos por rotacin alrededor de los ejes t y u (los pulpejos no pueden girar en torno al eje y). En conjunto, la coincidencia de los planos de los pulpejos necesita cinco grados de libertad: - tres para la coincidencia de los puntos de contacto, - dos para la coincidencia ms o menos apretada de los planos de los pulpejos. Como cada eje de una articulacin constituye un grado de libertad que se suma a los otros para contribuir al resultado final, se deduce que los cinco grados de libertad de la columna del pulgar son necesarios y suficientes para realizar la oposicin. Si se considera slo en el plano (figura 17) el movimiento de los tres segmentos mviles M1, P1 y P2 de la columna del pulgar alrededor de los ejes YY', f1 y f2, se comprueba que son necesarios dos grados para colocar la extremidad de P2 en un punto H del plano: si se bloque f1 o f2, no hay ms que una sola manera de alcanzar H. figuras 110 108 109 La introduccin de un tercer grado de libertad permite alcanzar H bajo incidencias muy variadas. En el espacio (figura 18) la adicin de un cuarto grado de libertad, alrededor del eje XX' de la trapeciometacarpiana, da una orientacin adicional del pulpejo. La cual permite elegir la oposicin con un dedo determinado, desde el ndice al meique. Un quinto grado de libertad (figura 19) aportado por el segundo eje de la metacarpofalngica mejora la coincidencia de los planos de los pulpejos permitiendo una rotacin limitada de una plano sobre otro alrededor de un punto de tangencia. Desde el punto de vista mecnico, la oposicin del pulgar es un movimiento que asocia, en diversos grados, tres componentes: la anteposicin, la flexin y la pronacin de la columna osteoarticular del pulgar. La anteposicin o proyeccin (figura 20) es el movimiento que lleva el pulgar por delante del plano de la palma. Se efecta a nivel de la trapeciometacarpiana y en la metacarpofalngica. figura 201 La flexin (figura 21) desplaza toda la columna hacia dentro. Participan tres articulaciones del pulgar: la trapeciometacarpiana, la metacarpofalngica y la interfalngica. figura 202 La pronacin (figura 22) componente esencial de la oposicin del pulgar, gracias a la cual los pulpejos pueden aplicarse uno contra otro, como puede definirse como el cambio de actitud de la ltima falange del pulgar que mira en diferentes direcciones segn su grado de rotacin sobre su eje longitudinal. Esta rotacin proviene esencialmente de la trapeciometacarpiana, la cual se comporta como una junta cardan

o universal. Por tanto, una prtesis de dos ejes de la trapeciometacarpiana realizada segn esta junta desempea perfectamente su funcin y permite una oposicin normal. figura 203 La oposicin indispensable para coger los objetos no sera nada sin la contraoposicin que permite el aflojamiento o preparar la mano para la presa de objetos voluminosos. Este movimiento (figura 23) se define por tres componentes a partir de la oposicin: - Extensin. - Retroposicin. - Supinacin de la columna del pulgar. figura 209 V. Los modos de prensin Toda la compleja organizacin anatmica y funcional de la mano concurre en la pre nsin, sin embargo, no existe un solo tipo de prensin, sino muy numerosos tipos que se distribuyen en tres grandes grupos, las presas propiamente dichas, las presas con gravedad y las presas con accin. Esta divisin no resume todas las posibilidades de accin de la mano: adems, la prensin es capaz de percusiones, de contacto y de expresin de gestos. Las presas propiamente dichas se clasifican en tres grupos: las presas digitales, las presas palmares y las presas centradas. Todas tienen en comn que no necesitan de la participacin de la gravedad. Presas digitales Se dividen a su vez en dos grupos: las presas bidigitales y las presas pluridigitales. Las presas bidigitales es el amarre pulgar-digital, normalmente pulgar-ndice. De entre este grupo se pueden destacar la presa por oposicin terminal o termino pulpejo que es la ms fina y precisa. Permite coger objetos pequeos como por ejemplo una aguja. En este tipo de presa el ndice o el dedo medio se oponen por la extremidad del pulpejo o incluso por el canto de la ua al pulgar. Para este tipo de presa se necesita un pulpejo elstico y bien apoyado por la ua, que es imprescindible para este tipo de prensin. Otra forma de presin dentro de las presas bidigitales la constituye la prensin por oposicin subterminal o del pulpejo, que permite coger objetos pocos gruesos como un lpiz o una hoja. La potencia de este tipo de prensin se demuestra cuando se intenta arrancar una hoja apretada por el ndice y el pulgar. Un modo de presin similar al anterior es la prensin por oposicin subterminal o pulpejo-lateral, que es caso de coger una moneda (figura 24). figura 214 De entre las presas bidigitales existe una que no es por oposicin digital-pulgar, sta es la prensin interdigital laterolateral, que permite por ejemplo sostener un cigarrillo. Normalmente este tipo de prensin se da entre el dedo ndice y el medio, sin que intervenga el pulgar. Esta prensin es dbil y poco precisa. El otro tipo de presa digital, lo constituyen las presas pluridigitales en las cuales se hacen intervenir dos, tres o incluso cuatro dedos. Permiten una sujecin mucho ms firme que la bidigital pero tambin menos precisa. De entre las presas pluridigitales destacan por ser la ms frecuente la presa tridigital donde intervienen el pulgar, el ndice y el medio. Esta forma de presa de presa se utiliza para, por ejemplo, coger una pequea bola, de forma que el pulgar opone su pulpejo a los pulpejos del ndice y del medio.

Desenroscar un frasco es una presa tridigital, lateral para el pulgar y la segunda falange del medio que se oponen directamente y presa del pulpejo para el ndice bloqueando el objeto. Si el tapn no est demasiado apretado, entonces la presa puede ser bidigital, es decir, usando slo dos dedos. Otro tipo de presas pluridigitales son las presas tetradigitales que se utilizan para coger un objeto grueso firmemente. Por ejemplo cuando se coge un objeto esfrico, la forma en que el violinista sostienen su arco, en el desenroscado de una tapadera, en el que se rodea la tapadera por los cuatro dedos, imprimiendo un movimiento en espiral. En las presas pentadigitales se utilizan todos los dedos de la mano, con el pulgar oponindose de forma variada al resto de dedos. Este modo de prensin se da cuando se cogen grandes objetos como por ejemplo objetos gruesos semiesfricos como un tazn. Presas palmares Las presas palmares hacen intervenir adems de los dedos la palma de la mano. Si se utiliza el pulgar entonces se denominan prensin palmar a plena mano o a plena palma. Este tipo de prensin se usa para coger objetos pesados y relativamente voluminosos. Se da por ejemplo cuando se coge el mangos de herramientas. El volumen del objeto cogido determina la fuerza de prensin. Si el pulgar entra en contacto con el ndice, entonces la fuerza es mxima, ya que el pulgar es el nico que se opone a la fuerza ejercida por el resto de dedos y su eficacia aumenta cuanto ms flexionado est. El dimetro de los mangos de las herramientas se disean teniendo en cuanta este factor. Las presas palmares en las que no interviene el pulgar se denominan prensin digitopalmar. En esta prensin la palma se opone a los cuatro ltimos dedos. Se usa este modo de prensin cuando se acciona una palanca o se sostiene un volante. Como el dimetro del objeto es bastante pequeo se coge entre los dedos flexionados y la palma sin que intervenga el pulgar. Es un modo de presa poco firme y el objeto puede escapar fcilmente. Existen otros tipos de presas palmares como la presa palmar cilndrica (Para objetos de dimetro importante, la presa es poco firme), la presa palmar esfrica (Puede hacer intervenir a cuatro o cinco dedos) y la presa palmar esfrica pentadigital (Todos los dedos estn en contacto con el objeto por su cara palmar). Presas centradas Las presas centradas permiten una simetra alrededor de un eje longitudinal, que en general coincide con el eje del antebrazo. Este tipo de prensin es el que se usa para coger el tenedor, para la sujecin de atornillador. En general, son objetos alargados que se cogen firmemente con la palma de la mano y se hace intervenir el pulgar y los tres ltimos dedos, esto es todos menos el meique. Existen otro tipo de presas que necesitan la ayuda de la gravedad, de forma que la mano sirve de soporte cuando por ejemplo sostiene una bandeja. Gracias a la gravedad la mano puede comportarse como un cuenco para contener algo en el hueco de la palma de la mano. El pulgar es muy importante en esta accin ya que cierra el canal palmar por fuera. La presa de una taza por tres dedos (figura 25) utiliza la gravedad ya que su circunferencia se coge entre dos topes formados por el pulgar y el medio, y un gancho constituido por el ndice. figura 242 Presas ms accin Los modos de prensin vistos hasta ahora son estticos, sin embargo la mano puede realizar otro de tipo de prensin de forma que realiza una accin al mismo tiempo que coge, es lo que se denomina presas ms accin. En este caso, el objeto mantenido por una parte de la mano sufre la accin procedente de otra parte. Se da por ejemplo en la accin de encender un mechero, la accin de cortar con tijeras... Existen infinitos ejemplos de este tipo de presas-accin en las que la mano acta sobre si misma. Las percusiones

La mano del hombre no slo se utiliza para la prensin, puede ser utilizada tambin como instrumento de percusin. En esta forma de utilizacin de la mano cada dedo se comporta como un pequeo martillo que golpea un determinado objeto, como por ejemplo una tecla a la hora de escribir a mquina. La dificultad reside en aprender a usar los dedos de forma independiente entre s y tambin de las manos entre s. Esto requiere un aprendizaje cerebral y muscular y entrenamiento. VI. Manos ficciones Las manos ficciones no son simplemente un ejercicio de imaginacin, sino que pe rmiten comprender mejor lo ideal que es la estructura de la mano del hombre. Las manos asimtricas derivan de la mano normal por reduccin o aumento del nmero de dedos o por inversin de la simetra. El aumento de nmero de dedos despus del meique sobre el borde cubital de la mano, aumentara la firmeza de las presas con toda la palma, pero sin embargo la complejidad funcional necesaria sera demasiado grande. La reduccin del nmero de dedos a cuatro o a tres hace que la mano pierde posibilidades. Una mano sin pulgar nicamente es capaz de agarrarse a los objetos. La mano de tres dedos (figura 26) conserva las presas tridigitales y bidigitales que son las ms utilizadas y precisas, pero pierde la prensin palmar. figura 261 La mano de dos dedos, pulgar e ndice, puede realizar un gancho con el ndice y una pinza digital para las presas finas, pero le son imposibles las presas tridigitales y las presas con toda la palma. La mano de simetra inversa, es decir, una mano con cinco dedos, pero con un pulgar cubital. Entonces se debera modificar todo la estructura de la mano sin que se obtuviera ninguna ventaja funcional evidente. Las manos simtricas tendran dos pulgares, uno radial y otro cubital, entre los que se podran situar uno, dos o tres dedos. Podra realizar dos pinzas pulgar-digital. Sin embargo la simetra de la mano hara que al coger el mango de una herramienta, su eje estuviera perpendicular al eje del antebrazo, pero la oblicuidad del mango combinada con la pronosupinacin permite orientar al o bjeto. Adems una mano con dos pulgares no tendra pronosupinacin. VII. Modelo biomecnico La complejidad de la funcin y anatoma de la mano humana ha sido reconocida desde siempre. Desde el punto de vista de la biomecnica, la mano humana se puede considerar como un sistema de varillas de segmentos seos intercalados. Las articulaciones entre cada falange se componen de ligamentos, tendones y msculos. Con la contraccin de los msculos, estas articulaciones se pueden mover de una forma contrada caracterstica por la interposicin de tejidos flexibles y articulaciones seas. En la mano, la mayora de los tendones alcanzan una articulacin y siguen su curso por una o ms articulaciones, as se forma un sistema biarticular o poliarticular. La anatoma funcional de las relaciones espaciales entre los tendones y los msculos y sus correspondientes articulaciones se han estudiado de forma extensa. Para establecer un modelo matemtico de trabajo adecuado, se toman seis sistemas cartesianos de referencia (figura 27). Estos sistemas se usan para definir la posicin y orientacin de los tendones y tambin se pueden utilizar para describir la configuracin de las articulaciones. Hay dos sistemas de coordenadas para tanto la falange media como para la falange proximal y un nico sistema para la falange distal y metacarpiano. figura 1-2 Los sistemas primarios (Sistemas 2,4 y 6) se localizan aproximadamente en el centro de rotacin de las cabezas metacarpiana y de las falanges y los sistemas secundarios son una traslacin de los sistemas proximales hacia los centros de las superficies articulares cncavas. El eje x se proyecta a lo largo del eje

de las falanges y del metacarpiano, pasando desde el centro de rotacin al centro de la superficie cncava articular en el extremo proximal. El eje y se proyecta dorsalmente, y el eje z se proyecta hacia el cuerpo formando los tres ejes un triedro de referencia. Con la ayuda de estos sistemas de referencia se puede determinar y medir la localizacin de los tendones en el espacio tridimensional. En cada articulacin, el tendn se representa por una lnea recta que une dos puntos uno en el lado distal de la articulacin y el otro en el lado proximal de la misma. La localizacin tridimensional de estos dos puntos en cada tendn se expresan en funcin de los sistemas de referencia distal y proximal. Las coordenadas de estos puntos que definen el tendn varan de una persona a otra. Para hallar una posicin media se usan dos parmetros, la fuerza potencial y el momento potencial. La fuerza potencial se expresa en trminos del coseno del ngulo que forma el tendn con respecto al sistema distal, y el momento potencial que da la fuerza potencial especfica el momento con respecto al centro de la articulacin en cada una de las direcciones del sistema distal. La fuerza potencial proporciona la contribucin de un tendn particular en la generacin de las fuerzas de contraccin en la articulacin, y el momento potencial da el momento sobre las tres direcciones de cada tendn en la rotacin de la articulacin. Las coordenadas de dos puntos de cada tendn se pueden conocer con los valores medios de fuerza y momento potencial que cada persona tenga. De esta forma se consigue tener la posicin media de los tendones usando la fuerza y momento potencial y no usando la media de las coordenadas de cada persona, con lo que se minimizan los errores. Cada par de puntos se expresa con respecto a los sistemas de referencia distal y proximal de cada articulacin. Se supone que los tendones se contraen permaneciendo constante con respecto los sistemas de coordenadas distal y proximal (figura 28). figura 1-3 XD, YD, ZD son las coordenadas de un punto del tendn respecto al sistema distal. Xp, Yp, Zp son las coordenadas de un punto del tendn con respecto al sistema proximal. Xo, Yo, Zo son los coordenadas del origen del sistema proximal expresada en el sistema distal. A su vez el sistema proximal se puede relacionar con el sistema distal mediante una rotacin y una translacin. La rotacin queda definida mediante los ngulos de Euler clsicos. Estos ngulos corresponden a la fexin-extensin ( ), desviacin radio-cbito ( ) y la rotacin axial ( ) (figura 29). figura 1-4 La distancia entre los orgenes de los diferentes sistemas de referencia se tiene en la figura 30. Estos resultados se han obtenido aplicando el concepto de fuerza potencial y momento potencial. En lafigura se tienen adems de las medidas normalizadas con respecto a la distancia O2 y O3, que se corresponden con los sistemas de referencia de las articulaciones distal y proximal, las desviaciones estndar de dichas medidas. figura 1-6 Las coordenadas de los dos puntos (distal y proximal) que definen cada uno de los tendones referenciados respectivamente al sistema distal y al sistema proximal se tienen en las siguientes tablas para cada una de las articulaciones en cada uno de los dedos. Para el dedo pulgar: Table 1-2a Para el dedo ndice: Table 1-2b Para el dedo medio:

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VIII. Modelo m em i o

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Donde: i= Vector f erza en el tendn.

ei= Vector nitario en la direccin de i. = Vector f erza de contraccin de la articulacin.

Aj= uerzas externas. ej= Vector unitario en la direccin de Aj. ri= Vector de osicin de i. = Vector de

omentos de contraccin.

Sj= Vector de osicin de Aj. Basndose en la estructura anatmica condiciones:

i= , ,..s donde dij es el coeficiente de coaccin, n es el nmero de fuerzas en los tendones ue tiene relaciones de coaccin s es el nmero de coacciones ue se an supuesto. En segundo lugar, la mxima fuerza ue puede realizar un msculo est limitado por razones fisiolgicas. Este lmite es proporcional a la seccin transversal de cada msculo. A partir de los datos anatmicos disponi les se establecen las siguientes restricciones para cada uno de los dedos. Dedo ndice:

B= . B= .

Dedo corazn:

B= .

* I

* E

Dedo anular:

E= B

ES= .

G T G R G X YYY US X WV US Y Y US YY U

* I

* I

* E

B= .

G R G X W V V US X W V US Y Y U

G T G X W V US Y Y U

E= B

B . * E . *

* I

ES= .

* E

* I

Y Y Y US

G T YYY U S X WV U S X YYY U

G T X WV U S X WVV U

G T X W V US Y Y Y U

E= B

B . * E

* I

* E . * I

@ @ @ @

las limitaciones fisiolgicas, se introducen las siguientes

RB 0.333 RI+0.167 LE+0.667 LU UB 0.200 UI+0.167 LE ES 0.333 RI+0.200 UI+0.167 LE+0.333 LU Dedo meique: TE RB+UB RB 0.317 RI+0.167 LE+0.667 LU UB 0.100 UI+0.167 LE ES 0.317 RI+0.100 UI+0.167 LE+0.333 LU Ecuaciones similares se pueden tomar para el dedo pulgar. Cuando se realiza un anlisis para todas las articulaciones de los dedos, se tienen un total de 18 ecuaciones de equilibrio. Adems se incluyen 4 grupo de ecuaciones como las anteriores. En total el nmero de variables desconocidas para los dedos definidas en las tablas 1 y 2 es de 24. Lo cual excede el nmero de ecuaciones disponibles (en total 22), haciendo que el problema quede indetermin ado. Por ello se deben usar mtodos especiales de resolucin. Mtodos de solucin El primer mtodo que se puede usar, se basa en el principio de reduccin (mtodo de permutacincombinacin). Con las variables redundantes sistemticamente designadas por las fuerzas conocidas, el sistema llega a estar estticamente determinado. Cada uno de los problemas reducidos y determinados se resuelve de forma unvoca, haciendo que la matriz de coeficientes sea no singular. Adems, aquellas soluciones que no satisfacen las restricciones se declaran inadmisibles y son consecuentemente eliminadas. Un mtodo alternativo al anterior se basa en los principios de la optimizacin. De forma breve este mtodo se puede describir como: J f(x1,x2,..,xn) Sujeta a las restricciones gj(x1,x2,..,xn) 0 j 1,2,..,m y bi< xi< ai i 1,2,..,n donde bi> 0 Cuando la funcin a optimizar J y todas las restricciones son lineales, se pueden utilizar tcnicas lineales para su resolucin. Sin embargo, cuando la funcin J es no lineal, se deben utilizar otros algoritmos de optimizacin. IX. Aplicacin del modelo Aplicando el sistema descrito al dedo ndice en diferentes funciones estticas se obtienen los siguientes resultados. Entre las funciones que se han aplicado se encuentran la presa por oposicin terminal o termino pulpejo (Tip pinch), presa palmar cilndrica (Grasp), abduccin, aduccin, flexin... Antes de simular es necesario definir la orientacin de las articulaciones y las fuerzas externas que se aplican en cada caso. Las orientaciones de las articulaciones distal, proximal y metacarpiana para el dedo ndice en diferentes casos se dan en la siguiente tabla: tabla 3-3

` `

a a

a a a a

a a a a

` ` ` `

` `

Del mismo se deben suponer las fuerzas externas que aplican en cada caso. Para las fuerzas es necesario tanto estimar la magnitud como la direccin y el punto de aplicacin. Como ya se dijo anteriormente el punto de aplicacin es normalmente la punta del dedo o el punto medio de cada falange. La siguiente tabla muestra estos datos: table 3-4 El mximo valor de las fuerzas aplicadas se toma como valor de referencia y se normalizan el resto de fuerzas con respecto a este valor. De esta forma todos los resultados se presentan en por unidad. Mediante la simulacin se obtiene mltiples soluciones posibles. Los rangos de estas solucionespara las fuerzas en los msculos, para la fuerzas y momentos en la articulacin se dan en las siguientes tablas: table 3-6 table 3-7 table 3-8 Las mltiples soluciones posibles reflejan el hecho de que no hay una solucin nica para un problema redundante siempre que las fuerzas aplicadas al sistema anatmico estn por debajo de su lmite fisiolgico. Bajo tal circunstancia, todos los msculos pueden contribuir variando la magnitud de la fuerza que ejercen para minimizar la fatiga y sin embargo mantenerse constante la energa desarrollada por el conjunto. Es posible que exista un nmero de patrones de distribucin de fuerzas con mayor preferencia, pero es difcil que una nica coleccin de msculos sea el responsable de proporcionar la fuerza necesaria, ya que el sistema muscular tiene una gran variedad de opciones para proporcionar esta fuerza, sobretodo trabajando en condiciones de resistencia isomtrica durante un perodo prolongado de tiempo. Este fenmeno ha sido observado mediante la evaluacin electromiogrfica (EMG) de los msculos bajo cargas normales. Mediante esta evaluacin se pudo comprobar que las seales que enviaban ciertos msculos eran altamente variables. Desde este punto de vista todas las soluciones encontradas mediante la simulacin, incluso otras son aceptables. Esta hiptesis ayuda a explicar por qu reducciones de la fuerza muscular debido a deficiencias neurolgicas produciran generalmente pequeos efectos sobre las funciones de menor potencia del sistema de articulaciones. El flexor profundo y el superficial tienen altos valores de fuerza cuando se les compara con otros msculos en la mayora de los casos. Los msculos intrnsecos producen mayores fuerzas durante las presas digitales que durante las presas palmares debido a que durante las presas digitales es necesario la estabilizacin de la articulacin metacarpiana. Los resultados obtenidos tienen una gran importancia desde el punto de vista mdico, a la hora de realizar tratamientos de inestabilidad de las articulaciones de la mano y comprender las deformaciones de las articulaciones. Estos resultados como se ha dicho anteriormente han sido obtenidos mediante la simulaci de modelo n matemtico descrito anteriormente, y se encuentran expresados de forma adimensional. Con informacin adicional obtenida de medidas de tensin, de fuerzas en las articulaciones y tendones, los valores adimensionales se pueden convertir en valores reales con unidades. Estos valores vienen dados en las siguientes tablas: table 3-9 table 3-10 Las nicas medidas que se tienen de fuerzas en los tendones en vivo bajo condiciones isomtricas fueron realizadas por Briht y Urbaniak sobre un nmero muy limitado de sujetos con anestesia local durante procedimientos de tnel carpiano. Los resultados que obtuvieron son: la tensin del tendn flexor se encuentra en un rango de 2.5-12.5 kg para FP y 1.0-7.5 kg para FS en la presa bidigital. En la presa palmar, las fuerzas en el tendn bajan a valores comprendidos en el rango de 4.0-20.0 kg y 1.25-15.0 kg

para FP y FS respectivamente. Estos valores son relativamente ms bajos que los obtenidos mediante el modelo terico. Tales discrepancias se debe a la denervadura del nervio mediano durante el procedimiento de tnel carpiano ya que se desactivan parcialmente los msculos tenares, lo cual debilita significativamente la presa digital y palmar. Los resultados indican que la configuracin de las articulaciones, la estructura anatmica de los msculos y la forma de aplicar las cargas externas son los principales factores de la distribucin interna de las fuerzas. Aunque los resultados presentados estn basados nicamente en el dedo ndice, se pueden obtener resultados similares para los otros dedos incluido el pulgar sin ms que usar el modelo descrito.