Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
The analysis of modern russian and world literature on the diagnosis and treatment of a depressive phase of bipolar affective
disorder (BAD) is presented. Studies on the efficacy of different groups of drugs (antidepressants, mood stabilizers, antipsychotics)
used in the treatment of bipolar disorders are reviewed. Expert views on the treatment of bipolar disorders are discussed.
Key words: bipolar affective disorder, depressive phase of BAD, treatment algorithm.
повышает шансы становления устойчивой ремис- стоятельное заболевание с крайне низкой вероятно-
сии [8]. Особенности течения заболевания, позво- стью трансформации в БАР I типа [35].
ляющие дифференцировать БД с рекуррентной Современные широкомасштабные исследова-
(униполярной) депрессией, приведены в табл. 1. ния постоянно подтверждают высокую распростра-
Существуют и другие клинические признаки, ненность БАР, а также существование широкого
более характерные для БД по сравнению с унипо- спектра биполярных расстройств. В соответствии с
лярной депрессией: высокий уровень психомотор- этой концепцией, расстройства биполярного спек-
ной заторможенности, ощущение тяжести в теле тра составляют до 50% от всех расстройств настрое-
(«свинцовый паралич»), психотические включения. ния [7, 15, 22, 30, 56], что противоречит существую-
БД часто имеет черты смешанности, т.е. в структуре щим представлениям о том, что не менее 80% в ряду
симптомокомплекса присутствуют элементы мани- этих заболеваний принадлежит рекуррентной де-
акальной симптоматики. G. Parker и соавт. [75] было прессии и дистимии.
показано, что черты атипичности по DSM-IV (вы- В качестве предиктора БАР некоторыми авто-
сокий уровень тревожности, лабильность эмоций, рами рассматривается резистентность у больных
чувствительность к ситуациям фрустрации, гипер- депрессией к антидепрессантам [82, 111]. Недавно
фагия с увеличением массы тела, гиперсомния) так- это мнение было подтверждено результатами боль-
же ассоциированы с диагнозом биполярного рас- шого когортного исследования [64]. В то же время
стройства. Одним из характерных симптомов, осо- результаты метаанализа 10 исследований, вклю-
бенно у подростков и пожилых, является раздражи- чавших 863 больных БД и 2226 — униполярной де-
тельность [70]. Кроме того, для больных БД харак- прессией, не позволили выявить достоверной раз-
терна бóльшая частота и меньшая длительность аф- ницы в терапевтическом эффекте антидепрессан-
фективных эпизодов [16]. тов в зависимости от диагноза [103].
Следует отметить существенные недостатки
Фармакотерапия БД
принятой в России клинической классификации
МКБ-10, затрудняющие диагностику БАР в тех слу- Известно, что больные БАР проводят примерно
чаях, когда маниакальная симптоматика исчерпы- половину жизни в болезненном состоянии, наи-
вается эпизодами гипоманий. В соответствии с больший удельный вес при этом занимают депрес-
МКБ-10, диагноз БАР устанавливается при наличии сии [60]. Депрессивные фазы превалируют в карти-
в течении заболевания хотя бы одного маниакаль- не заболевания по частоте и длительности. Ущерб от
ного или смешанного и депрессивного эпизода. В БД превышает ущерб от маний, так как депрессии
отличие от американской классификации DSM-IV в вызывают больше нарушений в профессиональной
МКБ-10 БАР II типа включено лишь в подрубрику и социальной жизни пациентов и повышают риск
«Другие биполярные аффективные нарушения» суицида во время эпизода депрессии и после него
(F31.8) наряду с рекуррентными маниакальными [92, 107]. Частота парасуицидов при смешанных и
эпизодами. В DSM-IV закреплено разделение на депрессивных эпизодах достигает 25—50%, поэтому
БАР I типа и II типа. БАР II типа предполагает на- купирование депрессивных фаз является одной из
личие хотя бы одного развернутого депрессивного и основных задач терапии БАР.
хотя бы одного гипоманиакального эпизода (но не Депрессия является лишь одним из проявлений
развернутой мании или смешанного состояния). БАР, а само заболевание требует комплексной тера-
Исследования феноменологии, наследственности и пии, поэтому стратегия лечения БД должна стро-
течения этого типа БАР определяют его как само- иться с учетом ее влияния на течение основного за-
болевания. Для лечения БД применяются препара- венным подтверждением эффективности ТЦА при
ты различных фармакологических групп, характе- БД. Другой анализ госпитализаций с 1920 по 1982 г.,
ристика которых представлена ниже. проведенный в Швейцарии [14], не выявил и увели-
чения числа смен фаз после начала использования
Антидепрессанты ТЦА. Этот вывод, однако, был опровергнут прове-
В последние годы в разных странах были опу- денными в последующие годы контролируемыми
бликованы клинические рекомендации по лечению исследованиями по оценке эффективности ТЦА
БД, однако полного консенсуса не достигнуто. В (амитриптилина, кломипрамина, дезипрамина и че-
частности, отсутствует единство мнений исследова- тырех исследований с применением имипрамина)
телей в отношении применения антидепрессантов, при БД (см. табл. 2).
так как их использование сопряжено с риском раз- Метаанализ 12 рандомизированных клиниче-
вития инверсии фазы, которая считается неблаго- ских исследований, проведенный H. Gijsman и со-
приятным фактором, утяжеляющим общее течение авт. [47], включал 1089 пациентов. Он основывался
БАР и увеличивающим риск последующих обостре- как на плацебо-контролируемых, так и на сравни-
ний [2, 38, 76]. Более того, примерно у 25% больных тельных исследованиях с другим антидепрессантом
БАР бесконтрольное применение антидепрессантов либо с препаратами других групп (нормотимики,
может привести к учащению фазообразования и атипичные нейролептики). Метаанализ показал,
формированию быстроциклического и континуаль- что риск инверсии фазы при лечении ТЦА значи-
ного течения [49, 97, 105]. тельно выше, чем при лечении селективными инги-
В реальной психиатрической практике антиде- биторами обратного захвата серотонина (СИОЗС)
прессанты при БД назначаются достаточно часто, в или ингибиторами МАО (10% против 3,2%). Кроме
том числе и в качестве монотерапии [39], при этом того, ТЦА оказались несколько менее эффективны
риск инверсии фазы и влияние такой инверсии на при БД, чем другие антидепрессанты, однако разли-
прогноз дальнейшего течения заболевания практи- чия не были статистически достоверными.
чески не принимаются во внимание [20]. Аналогичные результаты были получены в мета-
Несмотря на широкое практическое использо- анализе, проведенном S. Montgomery [72], который
вание антидепрессантов при лечении БД, количе- показал, что частота инверсий аффекта при приме-
ство исследований их эффективности и безопасно- нении СИОЗС составляла 2—3% по сравнению с
сти, отвечающих требованиям доказательной меди- 11% при лечении ТЦА. По данным другого анализа
цины, весьма ограничено (табл. 2). исследований антидепрессантов, ТЦА провоцируют
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) нача- инверсию фазы при БАР в 11—38% случаев [79]. Ре-
ли применять для лечения БАР с момента их введе- зультаты нескольких открытых исследований ука-
ния в медицинскую практику в 50-х годах. В ретро- зывают на еще более высокие показатели инверсии
спективном анализе, включавшем 1755 пациентов с фазы — 31—74% при монотерапии БД ТЦА [48]. Ча-
рекуррентной и 277 с биполярной депрессией, полу- стота инверсий имеет дозозависимый характер и тем
чавших ТЦА в клинике психиатрии Мюнхенского выше, чем выше применяемые дозы [50].
университета в 1980—1992 гг. [71], не было выявлено В двойном слепом плацебо-контролируемом
существенных различий между группами по дли- исследовании присоединения пароксетина к тера-
тельности пребывания в клинике и динамике пока- пии литием не было обнаружено каких-либо пре-
зателей психометрических шкал, что является кос- имуществ пароксетина по эффективности ни перед
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А. Принципы терапии биполярной депрессии. Вестник 20. Baldessarini R.J. et al. Patterns of psychotropic drug prescription for U.S.
БПА 2006; 12: 45—55. patients with diagnoses of bipolar disorders. Psychiatr Serv 2007; 58: 1:
2. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Современные подходы к диагностике, 89—91.
лечению и профилактике депрессии при биполярном расстройстве. 21. Ballenger J.C. The clinical use of carbamazepine in affective disorders. J
Социальная и клиническая психиатрия 2003; 4: 106—114. Clin Psychiatry 1988; 49: 13—21.
3. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Клинические рекомендации по тера- 22. Benazzi F. Prevalence of bipolarII disorder in outpatient depression. A203-
пии маниакальных и смешанных состояний при биполярном рас- case study in private practice. J Affect Disord 1997; 43: 163—166.
стройстве (проект). Современная терапия психических расстройств
23. Bocchetta A., Bernardi F., Burrai C., Pedditzi M., Del Zompo M. A double-
2007; 4: 33—46.
blind study of L-sulpiride versus amitriptyline in lithium-maintained bipo-
4. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Биполярное аффектив- lar depressives. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 6: 434—439.
ное расстройство: диагностика и терапия. Под ред. С.Н. Мосолова.
М: МЕДпресс-информ 2008; 15. 24. Bowden C.L. Lamotrigine in the treatment of bipolar disorder. Expert Opin
Pharmacother 2002; 3: 1513—1519.
5. Ahlfors U.G., Baastrup P.C., Dencker S.J. et al. Neuroleptic-induced extra-
pyramidal side effects in bipolar and schizophrenic patients. Acta Psychiatr 25. Bowden C.L. Diagnosis and impact of bipolar depression. J Clin Psychiatry
Scand 1981; 64: 3: 226—237. 2009; 70: 9: 32.
6. Ahrens B., Muller-Oerlinghausen B. Does lithium exert an independent an- 26. Brown E.B., McElroy S.L. et al. A 7-week, randomized, double-blind trial of
tisuicidal effect? Pharmacopsychiatry 2001; 34: 4: 132—133. olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of
bipolar I depression. J Clin Psychiatry 2006; 67: 7: 1025—1033.
7. Akiskal H.S., Pinto Q. The evolving bipolar spectrum:prototypes I, II, III
and IV. The Psychiatric clinics of North America. Bipolarity:Beyong classic 27. Calabrese P. et al. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine
mania. ed. H. Akiskal. Saunders Co., Philadelphia 1999; 22: 3: 517—535. monotherapy in outpatients with bipolar I depression. J Clin Psychiatry
1999; 60: 79—88.
8. Allilaire J.F. Diagnosis of bipolar disorder and rationale of early treatment.
Bull Acad Natl Med 2010; 194: 9: 1695—1703. 28. Calabrese J.R., Keck P.E., Macfadden W. et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II de-
9. Altshuler L., Suppes T., Black D. et al. Impact of antidepressant discontinu-
pression. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351—1360.
ation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse
at 1-year follow-up. Am J Psychiatry 2003; 160: 1252—1262. 29. Calabrese J.R., Huffman R.F., White R.L. et al. Lamotrigine in the acute
10. Altshuler L.L., Suppes T., Black D. O. et al. Lower switch rate in depressed treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-con-
patients with bipolar II than bipolar I disorder treated adjunctively with trolled clinical trials. Bipolar Disord 2008; 10: 2: 323—333.
second-generation antidepressants. Am J Psychiatry 2006; 163: 2: 313—315. 30. Cassano G.B., Akiskal H.S., Savino M. еt al. Proposed Subtypes of bipolar 2
11. Amsterdam J., Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and com- and related disorders:with hypomanic episodes (or cyclothymia) and with
bined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II hyperthymic temperament. J Affect Disord 1992; 11: 205—206.
major depression. J Affect Disord 2005; 87: 121—130. 31. Cassano G.B., Jori M.C., and AMIMAJOR Group. Efficasy and safety of
12. Amsterdam J.D., Shults J. Comparison of short-term venlafaxine versus amisulpride 50mg versus paroxetine 20mg in major depression: A random-
lithium monotherapy for bipolar II major depressive episode: a randomized ized, double-blind, parallel group study. Int Clin Psychopharmacol 2002;
open-label study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 2: 171—181. 17: 27—32.
13. Amsterdam J.D., Shults J. Does tachyphylaxis occur after repeated antide- 32. Chiesa A., Chierzi F., De Ronchi D., Serretti A. Quetiapine for bipolar de-
pressant exposure in patients with Bipolar II major depressive episode? J pression: a systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol
Affect Disord 2009; 115: 1—2: 234—240. 2012; 27: 2: 76—90.
14. Angst J. Switch from depression to mania--a record study over decades be- 33. Cipriani A., Pretty H., Hawton K., Geddes J.R. Lithium in the prevention of
tween 1920 and 1982. Psychopathology 1985; 18: 2—3: 140—154. suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: A
15. Angst J. The course of affective disorders:II. Typology of bipolar manic- systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry 2005; 162: 1805—
depressive illness. J Affect Disord 2005; 88: 2: 217—233. 1819.
16. Angst J., Azorin J.M., Bowden C.L. et al. Prevalence and characteristics of 34. Cohn J.B., Collins G., Ashbrook E., Wernicke J.F. A comparison of fluoxetine
undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder. Int
the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 8: 791—798. Clin Psychopharmacol 1989; 4: 4: 313—322.
17. APA. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder 35. Coryell W., Endicott J., Maser J.D. et al. Long term stability of polarity dis-
(revision). Am J Psychiatry 2002; 159: 1—50. tinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152: 385—390.
18. Arbaizar B., Dierssen-Sotos T., Gómez-Acebo I., Llorca J. Aripiprazole in 36. Davis L.L., Bartolucci A., Petty F. Divalproex in the treatment of bipolar
major depression and mania: meta-analyses of randomized placebo-con- depression: a placebo-controlled study. J Affect Disord 2005; 85: 3: 259—
trolled trials. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31: 5: 478—483. 266.
19. Azorin J.M. Major depression: features indicative of bipolarity? Encephale 37. De Wilde J.E., Doogan D.P. Fluvoxamine and chlorimipramine in endoge-
2011; 37: Suppl 3: 163—168. nous depression. J Affect Disord 1982; 4: 3: 249—259.
43. Gao K., Gajwani P., Elhaj O., Calabrese J.R. Typical and atypical antipsy- 67. McIntyre R.S., Mancini D.A., McCann S. et al. Topiramate versus bupropion
chotics in bipolar depression. J Clin Psychiatry 2005; 66: 11: 1376—1385. SR when added to mood-stabilizer therapy for the depressive phase of bipo-
lar disorder: a preliminary single-blind study. Bipolar Disord 2002; 4: 3:
44. Geddes J.R., Calabrese J.R., Goodwin G.M. Lamotrigine for treatment of 207—213.
bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of indi-
vidual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry 2009; 194: 1: 68. Mendlewicz J., Youdim M.B. Antidepressant potentiation of 5-hydroxytryp-
4—9. tophan by L-deprenil in affective illness. J Affect Disord 1980; 2: 2: 137—
146.
45. Gelenberg A.J., Kane J.M., Keller M.B. Comparison of standart and low se-
rum levels of lithium for maintance treatment of bipolar disorders. N Engl J 69. Miller-Siecheneder F., Miller M.J., Hillert A., Szegedu A., Wetzel H., Benkert
Med 1989; 1489—1493. O. Risperidone versus haloperidol in the treatment of patients with a com-
bined psychotic and depressive syndrome. J Clin Psychopharmacol 1998;
46. Ghaemi S.N., Wingo A.P., Filkowski M.A. Long-term antidepressant treat- 18: 111—120.
ment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta Psychiatr
Scand 2008; 118: 347—356. 70. Mitchell P.B., Wilhelm K., Parker G. et al. The clinical features of bipolar
depression: a comparison with matched major depressive disorder patients.
47. Gijsman H.J. et al. Antidepressants for Bipolar Depression: A Systematic J Clin Psychiatry 2001; 62: 3: 212—216.
Review of Randomized, Controlled Trials. Am J Psychiatry 2004; 161:
1537—1547. 71. Möller H.J. Do recent efficacy data on the drug treatment of acute bipolar
depression support the position that drugs other than antidepressants are
48. Goodwin F.K., Jamison K. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford the treatment of choice? Eur Arch Psy Clin Neurosci 2006; 256: 1—16.
University Press 1990.
72. Montgomery S.A. The advantages of paroxetine in different subgroups of de-
49. Goodwin G.M. Consensus Group. Evidence-based guidelines for treating pression. Int Clin Psychopharmacol 1992; 6: Suppl 4: 91—100.
bipolar disorder: revised second edition — Recommendations from the
British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23: 73. Nemeroff C.B. et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of imip-
346—388. ramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psy-
chiatry 2001; 158: 906—912.
50. Goren J.L., Levin G.M. Mania with bupropion: a dose-related phenome-
non? Ann Pharmacother 2000; 34: 5: 619—621. 74. Oiesvold T., Nivison M., Hansen V. et al. Classification of bipolar disorder in
psychiatric hospital. A prospective cohort study. BMC Psychiatry 2012; 12:
51. Goswami U., Basu S., Khastgir U. et al. Neurobiological characterization of
1: 13.
bipolar affective disorders : a focus on tardive dyskinesia and soft neuro-
logical signs in relation to serum dopamine Beta hydroxylase activity. Indian 75. Parker G., Parker K., Mitchell P., Wilhelm K. Atypical depression: Australian
J Psychiatry 1998; 40: 3: 201—211. and US studies in accord. Curr Opin Psychiatry 2005; 18: 1: 1—5.
52. Grossman F., Potter W.Z., Brown E.A., Maislin G. A double-blind study com- 76. Post R.M. et al. Alternative approaches to refractory depression in bipolar
paring idazoxan and bupropion in bipolar depressed patients. J Affect Dis- illness. Depress Anxiety 1997; 5: 175—189.
ord 1999; 56: 2—3: 237—243. 77. Post R.M., Altshuler L.L., Leverich G.S., Frye M.A. et al. Mood switch in
53. Grunze H.C. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and
Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, Part I: Treatment sertraline. Br J Psychiatry 2006; 189: 124—131.
of Bipolar Depression. World J Biol Psychiatry 2002; 3: 115—124. 78. Potter W.Z. Bipolar depression: specific treatments. J Clin Psychiatry 1998;
54. Grunze H.C. Quetiapine is effective in the treatment of adults in the acute 59: Suppl 18: 30—36.
phase of bipolar depression. Evid Based Ment Health 2010; 13: 3: 88. 79. Prien R.F., Klett C.J., Caffey E.M. Lithium carbonate and imipramine in the
55. Grunze H., Vieta E., Goodwin G.M., Bowden C., Licht R.W., Möller H.J. et al. prevention of affective episodes. Arch Gen Psychiatry 1973; 29: 420—425.
The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 80. Prudic J., Sackeim H., Devanand D.P. Medication resistance and clinical
Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 response to ЕСТ. Psychiatry Res 1990; 31: 287—296.
on the treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry 2010;
11: 81—109. 81. Rapaport M.H., Gharabawi G.M., Canuso C.M. et al. Effects of risperidone
augmentation in patients with treatment-resistant depression: Results of
56. Hantouch E.G., Akiskal H.S., Lancrenon S. еt al. Systematic clinical method- open-label treatment followed by double-blind continuation. Neuropsy-
ology for validating bipolar II disorder. J Affect Disord 1998; 50: 163—173. chopharmacology 2006; 31: 11: 2505—2513.
57. Himmelhoch J.M., Fuchs C.Z., Symons B.J. A double-blind study of tranyl-
82. Rihmer Z., Gonda X. Antidepressant-resistant depression and antidepres-
cypromine treatment of major anergic depression. J Nerv Ment Dis 1982;
sant-associated suicidal behaviour: the role of underlying bipolarity. De-
170: 10: 628—634.
press Res Treat 2011.
58. Himmelhoch J.M., Thase M.E., Mallinger A.G., Houck P. Tranylcypromine
83. Sachs G.S., Lafer B., Stoll A.L., Banou M., Triboult A.B., Tohen M., Rosen-
versus imipramine in anergic bipolar depression. Am J Psychiatry 1991; 148:
baum J.F. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar
7: 910—916.
depression. J Clin Psychiatry 1994; 55: 391—393.
59. Hirschfeld R.M.A., Lewis L., Vornik L.A. Perceptions and impact of bipolar
disorder: How far have we really come? Results of the National Depressive 84. Sachs G.S., Ghaemi S.N. Safety and efficacy of risperidone versus placebo in
and Manic-Depressive Association 2000 survey of individuals with bipolar combination with lithium or valproate in the treatment phase of bipolar dis-
disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 161—174. order. Int J Neuropsychopharmacol 2000; 3: Suppl 1: 143.
60. Judd L.L., Akiskal H.S., Schettler P.J. et al. The long-term natural history of 85. Sachs G.S., Altshuler L.L., Ketter T.A. et al. Divalproex versus placebo for
the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry the treatment of bipolar depression. American College of Neuropsycho-
2002; 59: 6: 530—537. pharmacology 2001.
61. Kalinin V.V. Suicidality and Antiepileptic Drugs: Is there a Link? Drug Saf 86. Sachs G. Managing bipolar affective disorder. London, Science Press 2004;
2007; 30: 2: 123—142. 146.
62. Ketter T.A., Calabrese J.R. Stabilization of mood from below versus above 87. Sachs G.S., Nierenberg A.A., Calabrese J.R. Effectiveness of adjunctive anti-
baseline in bipolar disorder: a new nomenclature. J Clin Psychiatry 2002; depressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007; 356:
63: 146—151. 1711—1722.