Rotura cardiaca por accidente de transito.

Caso Clnico
Autor: Dr. Ricardo Rodriguez Jorge | Publicado: 04/11/2007 | Casos Clnicos de Cardiologia , Casos Clnicos de Cirurgia Cardiovascular , Cirurgia Cardiovascular , Cardiologia | Puntuacin:

Rotura cardiaca por accidente de transito. Caso Clnico.

En Cuba las heridas cardacas se presentan con increble frecuencia y aunque la mayora de las vctimas muere sin lograr el recurso mdico, la mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias y logran ser intervenidos es apenas de 5%, de acuerdo con las estadsticas de nuestro medio (1). El corazn suele ser lesionado por arma blanca o arma de fuego, mientras el trauma cerrado representa entre nosotros menos de 1% de los casos. Se debe sospechar trauma del corazn en todo paciente que presente heridas en el trax anterior y tenga inestabilidad hemodinmica. Se consideran zonas de riesgo para estas heridas, el rea precordial, el epigastrio y el mediastino superior (1). Existen dos formas clsicas de presentacin: la hemorragia severa hacia la cavidad pleural y el taponamiento cardaco. La hemorragia produce estado de shock y palidez extrema, en tanto que el taponamiento origina ingurgitacin yugular, cianosis en cara y cuello y ruidos cardacos alejados, pero si existe una coincidencia en la rapidez de la muerte donde el shock hipovolmico no llega a instalarse constituyendo la anemia aguda la causa directa de muerte. El trauma cerrado del trax, especialmente cuando el impacto se produce sobre el esternn, puede causar dao en el miocardio, desde una hemorragia intramural microscpica hasta un franco infarto por laceracin miocrdica o coronaria. Tambin puede producirse taponamiento y en algunos casos rupturas de las vlvulas. Sus repercusiones hemodinmicas y manifestaciones clnicas son enteramente similares a las de un infarto agudo del miocardio: disminucin del gasto cardaco, falla de bomba y arritmias. Como complicaciones tardas, al igual que el infarto del miocardio, se pueden presentar aneurismas de la pared ventricular o aun rupturas del miocardio (2). El ventrculo derecho, por su posicin anatmica contra el esternn, es la regin ms susceptible de sufrir este tipo de lesin. La causa ms frecuente de trauma cardaco no penetrante son los accidentes de trnsito y las lesiones ms usuales son las del pericardio, una doble membrana que envuelve por completo al corazn, que puede acumular sangre y oprimir al corazn, dificultando su llenado y funcionamiento como bomba impelente, en una condicin llamada taponamiento pericrdico. En caso de accidente automovilstico, los daos en el volante deben hacer sospechar la posibilidad de trauma cardaco severo en el conductor. El sncope con prdida del conocimiento, taquicardia, hipotensin y shock son frecuentes. La ingurgitacin yugular o congestin de las venas del cuello es un signo muy fuerte de taponamiento pericrdico agudo. Los pacientes conscientes con frecuencia se quejan de fuerte dolor de pecho y dificultad para respirar. La atencin mdica en todos los casos, debe ser inmediata y eficiente para precisar, en lo posible, el problema principal del trauma, el cual casi siempre requiere intervencin quirrgica de urgencia (3). Por todo lo anterior es muy frecuente que durante la realizacin de la necropsia mdico legal la presencia de la rotura cardiaca sea un hallazgo en el cual no se pens desde el principio ya que con frecuencia es la nica lesin anatmica que existe y no hay correspondencia entre la observacin casi nula en el exterior del occiso de traumatismos y la severidad del

trauma interno, el hemotrax, hemomediastino o el taponamiento cardiaco son las alteraciones anatomopatolgicas que con mayor frecuencia se observan, aunque tambin se observan signos indirectos de hipovolemia como la palidez de las mucosas, contraccin del intestino, riones de shock entre otras (4), por ello nos motivamos a la presentacin de un caso que se trabaj por el Servicio de Medicina Legal de Villa Clara. PRESENTACIN DEL CASO. El da 12 de octubre del 2005 es remitido al servicio de Medicina Legal desde el municipio de Placetas un cadver de 23 aos de edad que segn las informaciones policiolgicas viajaba como pasajero delantero de un jeep donde por circunstancias que se investigaban en el momento de la remisin el conductor pierde el control del vehculo y se impacta contra un obstculo fijo que se encontraba en el paseo de la va y seguido de lo anterior un vuelco en el cual los pasajeros se salen del auto; inmediatamente se procede a la revisin de un remitido mdico que se realiz en el hospital de la localidad del hecho el cual manifiesta que el ciudadano que result occiso llega en estado de shock irreversible casi fallecido por lo que no dio tiempo a la resucitacin en la sala de emergencia. Se procede a la realizacin de la necropsia mdico legal fijando fotogrficamente el exterior del cuerpo llamando la atencin la palidez externa y la presencia de excoriaciones ligeras y difusas como nico signo de violencia, el vestuario no presentaba signos de violencia marcado solo discretos deshilachamientos propios de la friccin, se procede a la apertura de la cavidades torcica y abdominal observando un hemotrax de gran cuanta ( 3000 ml de sangre) bilateral, que no se comunicaba con el peritoneo por lo que en la cavidad abdominal durante la exploracin sin la extraccin del bloque no existan signos de violencia, se procede a la excresis del bloque torcico y abdominal, se examinan las paredes internas no observando fracturas costales ni de columna vertebral solo un importante infiltrado hemorrgico a nivel del peto costal que abarcaba casi la totalidad de la pared costal anterior sin fractura esternal, el examen de la cavidad abdominal es negativo, a nivel de la cavidad craneana no se observaron signos de violencia a ningn nivel solo una palidez del encfalo y estrechamiento discreto de los surcos y circunvoluciones con discretos punteados petequiales de la sustancia blanca. Se procede a la diseccin del bloque del trax y se observa un importante infiltrado hemorrgico del mediastino y pericardio con rotura de la cara anterior del mismo observndose durante la apertura de este un desgarro de 2,7 cm de la cara anterior del ventrculo derecho del corazn, longitudinal al eje del cuerpo, se diseca el corazn y se observa punteado petequial del endocardio prximo a las vlvulas, el resto del examen mostr signos de hipoxia y anemia. La autopsia mdico legal sealaba la necesidad de examinar al supuesto conductor del vehculo ya que las lesiones del occiso apuntaban a un traumatismo atpico para ser pasajero delantero, por la observacin de medicina legal se recibe un informe del cirujano que lo asista donde manifiesta que durante las investigaciones mdicas y exmenes complementarios el paciente que interesaba era portador de un trauma crneo enceflico y de miembros inferiores as como de excoriaciones en el macizo facial que se encontraba en la sala de terapia intensiva y que no poda aportar nada a la investigacin, se realizan investigaciones complementarias por parte del rgano de instruccin penal y se demuestra que el paciente ingresado era el pasajero delantero siendo el conductor el ciudadano que result occiso. COMENTARIO. La necropsia mdico legal aporta la mayor parte de los elementos necesario de cualquier investigacin policial todo depende en gran medida de la pericia del perito y experiencia, la prctica ha demostrado que la magnitud, localizacin y severidad de las lesiones hacen que el legista pueda inferir sobre los mecanismos de produccin de las lesiones que se observan

y orienta la investigacin en una direccin, en el caso de los accidentes del trnsito no esta excento de lo anterior es por ello que en el caso que interesamos se pudo esclarecer quien era el conductor, llamando la atencin que estbamos en presencia de un trauma cerrado de trax donde el aumento de presin intratorcica fue la desencadenante de la lesin miocrdica, coincidimos con otros trabajos realizados del tema (4) donde clasifican los traumas cerrados de la siguiente forma: Lesin cardaca cerrada con ruptura del septo. Lesin cardaca cerrada con ruptura libre de pared. Lesin cardaca cerrada con trombosis de arteria coronaria. Lesin cardaca cerrada con falla cardaca. Lesin cardaca cerrada con arritmia compleja.
Rotura cardiaca por accidente de transito. Caso Clnico 2.

Es muy prudente el seguimiento de las recomendaciones de Reyes C, Cant P (6,7) los cuales proponen que: Como los accidentes de trnsito son la causa ms frecuente de traumatismo cardaco: Conduzca con precaucin. Evite el exceso de velocidad. Use siempre cinturn de seguridad y haga que sus acompaantes lo usen. sin embargo, recuerde que a muy alta velocidad no hay cinturn de seguridad que valga. Jams combine licor con el volante. "el alcohol al volante, mata". Revise en forma peridica el estado mecnico de su auto. No conduzca cansado o con sueo y evite largas jornadas al volante. Nunca lleve nios en el asiento delantero y mucho menos entre usted y el volante!. No obstante se ha observado que la desaceleracin provoca deformidad de las vsceras y aunque el corazn no es la estructura que con mayor frecuencia se daa por este mecanismo hay que tener en cuenta que la aorta en su base, a nivel del ligamento y de su emergencia en el diafragma para entrar en la cavidad abdominal son los sitios que ms se desgarra, la cavidad pleural es una cavidad con presiones negativas en su estado fisiolgico por lo que el aumento de presin por un trauma directo cargado de gran energa cintica puede provocar lesiones en vsceras a ese nivel, los trauma de gran presin pero con poca energa cintica desencadenan de cuadros de asfixia por sofocacin. Otro mecanismo propuesto es que el movimiento de aceleracin-desaceleracin causa dao directo sobre el endotelio de los vasos afectados y precipita sobre placas aterosclerticas fenmenos de agregacin plaquetaria que aumentan el tamao de las placas ya formadas, y causa trastornos anginosos, microinfartos o infartos del miocardio (5). La lesin sobre las vlvulas y las cuerdas tendinosas es consecuencia directa del trauma o del dao de los msculos papilares, en el caso de la vlvula mitral y tricspide; dao del endocardio adyacente en el caso de las vlvulas artica y pulmonar. Las vlvulas ms lesionadas son la artica y la mitral, y la insuficiencia valvular es su consecuencia ms frecuente (6) BIBLIOGRAFA. 1. Brathwaite CE, Rodrguez A, Turney SZ, Dunham CM, et al. Blunt traumatic cardiac rupture. Ann Surg, 2002; 212: 701. 2. Harly DP, Brown R. Blunt cardiac injury, is the diagnosis necesary? J Trauma 2002; 30: 1374 3. 3. Karsoln SD, Milkiwa DN. Fisiology in cardiac trauma. Electrofisiology 2003; 56: 123-32.

4. Tenzer MJ. The spectrum of myocardiac contusion. A review. J Trauma 2001; 25: 620-27. 5. Snow N, Richards D, Flint L. Myocardiac contusion: implications for patients with multiple trauma injuries. Surgery 2002; 92: 744. 5. Reyes c y col. Trauma cardaco. http://www.fepafem.org/guias/2.3.html 6. Cant P. Trauma de trax. http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm AUTOR : Dr. Ricardo Romel Rodriguez Jorge*. *Especialista de II do grado en Medicina Legal de Villa Clara. Profesor Instructor de Medicina Legal del ISCM VC.