Consultores: Pedro Schestatsky, Vitor Flix Torres, Leila Beltrami Moreira, Brbara Corra Krug e

Karine Medeiros Amaral

Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n
o
497, de 23 de dezembro de 2009.
Sndrome de Guillain-Barr
1 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA
Para a anlise de efccia dos tratamentos especfcos para sndrome de Guillain-Barr atualmente
registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e, portanto, disponveis para utilizao e
comercializao no Brasil, foram realizadas as buscas nas bases descritas abaixo. Foram avaliados todos os
estudos disponveis e selecionados metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplo-cegos,
publicados at 01/10/2009.
Na base Medline/Pubmed: Intravenous Immunoglobulins[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome [Mesh]; Intravenous Immune Globulin[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome [Mesh];
Immunoglobulins, IV[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance
Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre
Syndrome[Mesh]; Plasmapheresis[Substance Name] AND Guillain Barre Syndrome[Mesh].
Limitadas a: Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial
Na base Ovid: Intravenous Immunoglobulins AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial
[Publication Type]; Plasmapheresis AND Guillain Barre Syndrome AND Clinical Trial [Publication Type].
Na base Cochrane: Intravenous Immunoglobulins; Plasmapheresis; Guillain Barre Syndrome.
2 INTRODUO
Sndrome de Guillain-Barr (SGB) a maior causa de paralisia fcida generalizada no mundo
1,2
,
com incidncia anual de 1-4 por 100.000 habitantes
1
e pico entre 20-40 anos de idade. No existem dados
epidemiolgicos especfcos para o Brasil. Trata-se de uma doena de carter autoimune que acomete
primordialmente a mielina da poro proximal dos nervos perifricos de forma aguda/subaguda.
Aproximadamente 60%-70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doena aguda precedente
(1-3 semanas antes)
3,4
, sendo a infeco por Campylobacter jejuni a mais frequente delas (32%), seguida
por citomegalovrus (13%), vrus Epstein Barr (10%) e outras infeces virais, tais como hepatites por vrus
tipo A, B e C, infuenza e HIV
1,5
. Outros fatores precipitantes de menor importncia so cirurgia, imunizao e
gravidez
6,7
.
A maioria dos pacientes percebe inicialmente a doena atravs de sensao de parestesias nas
extremidades distais dos membros inferiores e, em seguida, superiores. Dor neuroptica lombar ou nas pernas
pode ser vista em pelo menos 50% dos casos
2
. Fraqueza progressiva o sinal mais perceptvel ao paciente,
ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferiores, braos, tronco, cabea e pescoo. A intensidade
pode variar desde fraqueza leve, que sequer motiva a busca por atendimento mdico em nvel primrio
8
, at
tetraplegia completa com necessidade de ventilao mecnica (VM) por paralisia da musculatura respiratria
acessria. Fraqueza facial ocorre na metade dos pacientes ao longo do curso da doena. Cerca de 5%-15%
dos pacientes desenvolvem oftalmoparesia e ptose. A funo esfncteriana , na maioria das vezes, preservada,
enquanto a perda dos refexos miotticos pode preceder os sintomas sensitivos at mesmo em msculos pouco
afetados. Instabilidade autonmica um achado comum, causando eventualmente arritmias importantes
1,5
,
mas que raramente persistem aps 2 semanas
7
.
A doena usualmente progride por 2-4 semanas. Pelo menos 50%-75% dos pacientes atingem seu
nadir na segunda semana, 80%-92% at a terceira semana e 90%-94% at a quarta
5,9
. Insufcincia respiratria
545
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
com necessidade de VM ocorre em at 30% dos pacientes nesta fase
10
. Progresso de sinais e sintomas por mais
de 8 semanas exclui o diagnstico de SGB, sugerindo ento polineuropatia desmielinizante infamatria crnica
(PDIC). Passada a fase da progresso, a doena entra num plat por vrios dias ou semanas com subsequente
recuperao gradual da funo motora ao longo de vrios meses. Entretanto, apenas 15% dos pacientes fcaro
sem nenhum defcit residual aps 2 anos do incio da doena e 5%-10% permanecero com sintomas motores ou
sensitivos incapacitantes. Pacientes com SGB apresentam taxas de mortalidade de aproximadamente 5%-7%,
geralmente resultante de insufcincia respiratria, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, arritmias cardacas
e sepse hospitalar
5,10
.
Os fatores de risco para mau prognstico funcional so idade acima dos 50 anos, diarreia precedente,
incio abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias), necessidade de VM e amplitude do potencial da neuroconduo
motora inferior a 20% do limite normal
5,11-13
. O prognstico motor melhor nas crianas, pois necessitam menos
de suporte ventilatrio e recuperam-se com maior rapidez
5
. Recorrncia do episdio pode ser observada em at
3% dos casos, no havendo relao com a forma de tratamento utilizada na fase aguda, como se acreditava
14
.
3 ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E problEmas rElaCionados
sadE (Cid-10)
G61.0 Sndrome de Guillain-Barr
4 DIAGNSTICO
O diagnstico da SGB primariamente clnico. No entanto, exames complementares so necessrios
para confrmar a impresso clnica e excluir outras causas de paraparesia fcida.
4.1 diagnstiCo ClniCo
Os pacientes com SGB devem obrigatoriamente apresentar graus inequvocos de fraqueza em mais de
um segmento apendicular de forma simtrica, incluindo musculatura craniana. Os refexos miotticos distais no
podem estar normais. A progresso dos sinais e sintomas de suma importncia, no podendo ultrapassar 8
semanas; a recuperao ocorre em 2-4 semanas aps a fase de plat. Febre e disfuno sensitiva so achados
pouco frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de causa provavelmente infecciosa.
4.2 DIAGNSTICO LABORATORIAL
anlise do lquido cefalorraquidiano
Elevao da proteinorraquia acompanhada por poucas clulas mononucleares o achado laboratorial
caracterstico, evidente em at 80% dos pacientes aps a segunda semana. Entretanto, na primeira semana, a
proteinorraquia pode ser normal em at 1/3 dos pacientes. Caso o nmero de linfcitos no lquido cefalorraquidiano
(LCR) exceda 10 clulas/mm
3
, deve-se suspeitar de outras causas de polineuropatia, tais como sarcoidose,
doena de Lyme ou infeco pelo vrus HIV
2
.
diagnstico eletrofsiolgico
SGB um processo dinmico com taxa de progresso varivel
2
. O ideal seria examinar o paciente aps
a primeira semana do incio dos sintomas quando as alteraes eletrofsiolgicas so mais evidentes e melhor
estabelecidas. importante salientar que a ausncia de achados eletrofsiolgicos neste perodo no exclui a
hiptese de SGB. No entanto, a explorao eletrofsiolgica faz-se necessria para a excluso de outras doenas
neuromusculares causadoras de paraparesia fcida aguda.
Na neuroconduo motora, os marcos eletrofsiolgicos de desmielinizao incluem latncias distais
prolongadas, lentifcao de velocidade de conduo, disperso temporal, bloqueio de conduo e latncias da
onda-F prolongadas, todos estes parmetros geralmente simtricos e multifocais. H controvrsias a respeito da
precocidade dos achados eletrofsiolgicos. Alguns autores sugerem que o bloqueio de conduo seja a alterao
mais precoce
15
, enquanto outros relatam que as latncias motoras distais prolongadas e o prolongamento ou
ausncia da onda-F e da onda-H so os achados mais precoces
16,17
.
Na neuroconduo sensitiva, cerca de 40%-60% dos pacientes demonstraro anormalidades tanto na
velocidade de conduo quanto na amplitude (mais frequente) de vrios potenciais de neuroconduo sensitiva;
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tais achados podem estar ausentes durante as primeiras semanas da doena
18
. Podem se passar at
4-6 semanas para que alteraes destes potenciais sejam facilmente detectadas
19
.
4.3 CRITRIOS DIAGNSTICOS
11
Existem vrios critrios propostos para a defnio do diagnstico de SGB, sendo exigidas
todas as condies abaixo:
presena de 2 critrios essenciais;
presena de pelo menos 3 critrios clnicos sugestivos de SGB;
no apresentar mais de 1 situao que reduza a possibilidade de SGB;
no apresentar nenhuma situao que exclua o diagnstico de SGB;
caso apresente 1 achado que reduza a possibilidade de SGB, deve ter LCR
e estudo neurofsiolgico compatveis com a doena e investigao adicional
criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nestas situaes, o paciente
deve ser avaliado por consultor mdico especialista em doenas neuromusculares.
Abaixo, esto indicados critrios essenciais, que sugerem, reduzem ou excluem o diagnstico
da SGB, bem como uma escala de gravidade.
Critrios essenciais para o diagnstico da sgb
Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de msculos cranianos de graus variveis,
desde paresia leve at plegia
Hiporrefexia e arrefexia distal com graus variveis de hiporrefexia proximal
Critrios sugestivos para o diagnstico da sgb
Clnicos
Progresso dos sintomas ao longo de 4 semanas
Demonstrao de relativa simetria da paresia de membros
Sinais sensitivos leves a moderados
Envolvimento de nervos cranianos, especialmente fraqueza bilateral dos msculos faciais
Dor
Disfuno autonmica
Ausncia de febre no incio do quadro
Anlise do lquor
Alta concentrao de protena
Presena de menos de 10 clulas/mm
3
Estudo eletrofsiolgico tpico
5,11
(So necessrios 3 dos 4 critrios abaixo)*
Reduo da velocidade de conduo motora em 2 ou mais nervos
Bloqueio de conduo do potencial na neuroconduo motora ou disperso temporal
anormal em 1 ou mais nervos
Prolongamento da latncia motora distal em 2 ou mais nervos
Prolongamento de latncia da onda-F ou ausncia da mesma
(*Geralmente ausentes antes de 5-7 dias, podendo no revelar anormalidades em at
15%-20% dos casos aps este perodo.)
Critrios que reduzem a possibilidade da sgb
Fraqueza assimtrica
Disfuno intestinal e de bexiga no incio do quadro
Ausncia de resoluo de sintomas intestinais/urinrios
Presena de mais de 50 clulas/mm
3
na anlise do lquido cefalorraquidiano
Presena de clulas polimorfonucleares no LCR
Nvel sensitivo bem demarcado
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Critrios que excluem a possibilidade da sgb
Histria de exposio a hexacarbono, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais pesados
Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfrina
Histria recente de difteria
Suspeita clnica de intoxicao por chumbo (ou outros metais pesados)
Sndrome sensitiva pura (ausncia de sinais motores)
Diagnstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia txica, paralisia conversiva
4.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
9
SGB uma das causas mais frequentes de polineuropatia aguda vista nos hospitais gerais, entretanto
vrias outras condies neurolgicas devem ser distinguidas da SGB. O dilema imediato diferenciar SGB de
uma doena medular aguda (segundo versus primeiro neurnio). Confuso pode ocorrer nas leses medulares
agudas em que os refexos so inicialmente abolidos (choque espinhal). Nestas situaes, outros sinais devem ser
buscados. Ausncia de nvel sensitivo bem defnido ao exame fsico neurolgico, envolvimento da musculatura
facial e respiratria acessria e padro parestsico em bota e luva relatado espontaneamente pelo paciente, com
relativa preservao da sensibilidade distal, falam a favor da SGB. Perda do controle esfncteriano, disfuno
autonmica e dor lombar podem ocorrer em ambos os casos, embora predominem nas mielopatias. Paralisia
predominantemente motora tambm caracterstica da poliomielite ou de outras mielites infecciosas. Febre,
sinais menngeos, pleocitose liqurica e distribuio assimtrica da fraqueza costumam coexistir nestes casos.
Outras causas importantes de polineuropatia aguda que devem sempre ser includas no diagnstico
diferencial da SGB so: infecciosas (HIV, doena de Lyme, difteria), paraneoplsicas (principalmente carcinoma
brnquico de pulmo), autoimunes (doenas do colgeno, vasculites primrias), txicas (histria exposicional a
amiodarona, cloroquina, organofosforados e metais pesados, entre outros agentes) e metablicas (porfria). A
polineuropatia deve ser diferenciada da SGB por seu tempo de progresso motora superior a 8 semanas.
Ptose e fraqueza oculomotora podem causar confuso com miastenia gravis. No entanto, nesta situao,
no h padro ascendente de perda de fora e os refexos miotticos so usualmente preservados.
Por fm, nos pacientes criticamente enfermos, uma variedade de distrbios neuromusculares
(polineuromiopatia) pode existir e eles devem ser distinguidos da SGB. Dentre eles incluem-se polineuropatia
ou miopatia do paciente crtico, neuropatia rapidamente progressiva em pacientes com insufcincia renal em
dilise peritoneal, hipofosfatemia aguda induzida por hiperalimentao, miopatia por glicocorticoide e efeitos
prolongados de bloqueadores musculares. Nestes casos, o estudo eletrofsiolgico e do LCR de grande auxlio
na defnio de doena desmielinizante.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que:
preencherem os critrios diagnsticos, incluindo as formas variantes da SGB, avaliados por mdico
especialista em Neurologia atravs de laudo detalhado;
apresentarem doena moderada-grave (Escala de Incapacidade) e menos de 4 semanas de evoluo.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com mais de 30 dias de evoluo da
doena, com insufcincia renal ou que apresentarem contraindicaes ou efeitos adversos no tolerveis
imunoglobulina intravenosa, tais como presena de nveis altos de IgA e infeco ativa.
7 CASOS ESPECIAIS
7.1 SGB EM CRIANAS
Os achados clnicos, laboratoriais e eletrofsiolgicos em crianas com SGB so similares aos
encontrados em adultos. No entanto, na populao peditrica, a prevalncia de infeco precedente de 75% e
a queixa principal mais frequente dor. A maioria das crianas com SGB tem recuperao satisfatria, mesmo
com reduo signifcativa da amplitude do potencial de neuroconduo motora
20
. Embora a posologia mais usada
da imunoglobulina intravenosa (IGIV) seja de 0,4 g/kg por 5 dias, em um estudo envolvendo 50 crianas, no
foi observada diferena de desfechos quando a IGIV foi aplicada por 2 dias em comparao com 5 dias
21
. Desta
forma, o tempo de uso da IGIV em crianas no deve ultrapassar 2 dias.
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7.2 NEUROPATIA AXONAL SENSITIVO-MOTORA AGUDA (NASMA)
Primeiramente descrita como uma variante axonal da SGB
2
, do ponto de vista clnico e
eletrofsiolgico inicial indistinguvel da SGB. Da mesma forma que a SGB, a doena inicia com
anormalidades sensitivas subjetivas nas extremidades e evoluo mais rpida (poucos dias) da fraqueza
generalizada, sendo necessria VM para a maioria dos pacientes. O prognstico da NASMA pior do
que o da SGB e a maioria dos casos exibe recuperao motora lenta e incompleta
22
. Em adio ao
padro liqurico usual de hiperproteinorraquia sem pleocitose, tambm visto em pacientes com SGB,
h evidncia de infeco recente por Campylobacter jejuni e presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GM1. Embora no existam ensaios clnicos randomizados e controlados especfcos
para esta variante, e devido impossibilidade de diferenciao clnica (e eletrofsiolgica, pelo menos
na fase inicial) entre NASMA e SGB, ambas as situaes so tratadas de forma semelhante
9
.
7.3 NEUROPATIA AXONAL MOTORA AGUDA (NAMA)
outra variante axonal da SGB, caracterizada por incio abrupto de fraqueza generalizada,
com msculos distais mais gravemente afetados do que os proximais. Defcit de nervos cranianos e
insufcincia respiratria exigindo VM esto presentes em 33% dos casos. Ao contrrio da SGB e da
NASMA, sintomas sensitivos esto ausentes, e os refexos tendinosos podem ser normais. Anticorpos
anti-GM1 e anti-GD1 so comumente detectados, em geral associados com infeco recente por
Campylobacter jejuni
23,24
. Os pacientes com NAMA costumam apresentam boa recuperao dentro
do primeiro ano, mas fraqueza distal residual comum. No existem ensaios clnicos especfcos
avaliando a efccia da imunoglobulina ou da plasmafrese para NAMA. No entanto, provvel que
esta entidade esteja includa em alguns ensaios para SGB comparando estas duas modalidade
teraputicas, como evidenciado posteriormente na anlise criteriosa dos pacientes selecionados para o
estudo do Dutch GBS Trial
25
. No estudo, 18% dos pacientes inicialmente identifcados como portadores
de SGB apresentavam na realidade NAMA, havendo recuperao mais rpida com a administrao de
imunoglobulina isolada, sendo, portanto, uma prtica justifcada nestes casos.
7.4 SNDROME DE MILLER-FISHER
uma variante da SGB, caracterizada pela trade ataxia, arrefexia a oftalmoplegia. Diplopia
a queixa inicial mais frequente (39%-78%), seguida por ataxia (21%-34%) de etiologia provavelmente
sensitiva. Paresia de outros nervos cranianos, especialmente do stimo, pode ocorrer. Fraqueza
apendicular proximal pode ser demonstrada ao longo do curso da doena em aproximadamente 1/3
dos casos, podendo haver progresso para fraqueza generalizada mais grave de forma semelhante
vista na SGB
2
. Em termos de achados eletrofsiolgicos, diferentemente das outras variantes da SGB,
a anormalidade mais frequente a reduo das amplitudes do potencial de neuroconduo sensitiva
fora de proporo ao prolongamento das latncias distais ou lentifcao das velocidades de conduo
sensitiva
26
. A recuperao em geral se d aps 2 semanas do incio dos sintomas, com evoluo
favorvel aps 3-5 meses. Da mesma forma que nas outras variantes da SGB, h evidncia sorolgica
de infeco recente por Campylobacter jejuni, bem como presena de anticorpos antigangliosdeos,
particularmente anti-GQ1b
27
. No existem ensaios clnicos randomizados e controlados de pacientes
com esta sndrome. Embora a sndrome de Miller-Fisher seja autolimitada
27
, alguns pacientes podem
evoluir para insufcincia respiratria
28
. Assim, parece prudente tratar os pacientes com imunoglobulina
ou plasmafrese
2
desde que respeitadas as condies previstas no item Critrios de Incluso.
7.5 DETERIORAO PROGRESSIVA APESAR DO TRATAMENTO IMUNOMODULADOR
Alguns pacientes com SGB continuam piorando depois do tratamento com IGIV ou
plasmafrese
29
. Nestes casos, no se sabe qual a melhor opo: esperar ou iniciar tratamento adicional.
Um estudo de srie de casos investigou o efeito de um segundo curso de IGIV em pacientes com SGB
grave e refratria, sugerindo benefcio nestes casos
30
. Assim, o presente protocolo recomenda uma
segunda realizao de IGIV nos casos inicialmente refratrios.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
8 TRATAMENTO
Existem dois tipos de tratamento para SGB: (1) antecipao e manejo das comorbidades associadas; (2)
tratamento da progresso dos sinais e sintomas visando menor tempo de recuperao e minimizao de defcit
motor. No h necessidade de tratamento de manuteno fora da fase aguda da doena.
Assim, pacientes com SGB necessitam ser inicialmente admitidos no hospital para observao rigorosa.
Melhores cuidados so obtidos em centros tercirios, com facilidades de cuidados intensivos e uma equipe de
profssionais que estejam familiarizados com as necessidades especiais destes pacientes
10
. Vigilncia estrita
e antecipao das potenciais complicaes so necessrias para a otimizao das chances de um desfecho
favorvel. reas de ateno incluem preveno de fenmenos tromboemblicos, monitorizao cardaca,
avaliaes seriadas de reserva ventilatria e de fraqueza orofarngea, proteo de vias areas, manejo
apropriado da funo intestinal e da dor, nutrio e suporte psicolgico adequados. A fsioterapia motora deve
ser iniciada nesta fase com intuito de auxiliar na mobilizao precoce
31
. Desde a introduo dos tratamentos
imunomoduladores no houve mudana na taxa de mortalidade
7
.
O tratamento especfco da SGB visa primordialmente acelerar o processo de recuperao, diminuindo
as complicaes associadas fase aguda e os defcit neurolgicos residuais a longo prazo
6
. Para a correta
indicao do tratamento, faz-se necessria a determinao da gravidade clnica proposta por Hughes e cols.
32
,
sendo considerada doena leve de 0-2 e moderada-grave de 3-6:
0 - Saudvel
1 - Sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de realizar tarefas manuais
2 - Apto a caminhar sem auxlio da bengala, mas incapaz de realizar tarefas manuais
3 - Capaz de caminhar somente com bengala ou suporte
4 - Confnado a cama ou cadeira de rodas
5 - Necessita de ventilao assistida
6 - Morte
glicocorticoides
No est indicado uso de glicocorticoides. Apenas dois ensaios clnicos randomizados e controlados
por placebo avaliaram adequadamente desfechos de interesse nos pacientes com SGB, tais como melhora
no grau de incapacidade, tempo de recuperao, mortalidade e efeitos adversos
32,33
. Nestes estudos, no foi
encontrada superioridade estatisticamente signifcativa da metilprednisolona intravenosa ou da prednisolona oral
sobre o placebo, discordando de alguns achados anteriormente demonstrados em modelos animais
34
. Assim,
baseado na literatura disponvel at o momento, o uso de glicocorticoide no tratamento da SGB no pode ser
recomendado
35
.
imunoglobulina humana
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) tem sido o tratamento de escolha na maioria dos pases,
apesar de o mecanismo de ao ser pouco compreendido
31
. Sua efccia a curto e longo prazos similar
da plasmafrese, evitando complicaes inerentes segunda modalidade (hipotenso, necessidade de cateter
venoso, tromboflia). Existem trs grandes ensaios clnicos randomizados e controlados que avaliaram a
efccia da IGIV em comparao com plasmafrese, sob vrios desfechos clnicos
12,25,36
. Na anlise global dos
mesmos, observou-se que ambas as modalidades apresentaram efccia similar na acelerao da recuperao
motora em pacientes com SGB grave (escala 3-6) quando utilizadas nas primeiras 2 semanas aps o incio dos
sintomas. No existem evidncias de que a IGIV seja benfca nos casos de SGB de grau leve (0-2) e aps a
quarta semana
6,7
. Tambm no h evidncia de benefcio com associao de plasmafrese e IGIV
12
, achado
corroborado por 2 outras revises
8,37
. Em funo da falta de padronizao de parmetros de administrao da
plasmafrese, a incidncia de efeitos adversos no pode ser adequadamente aferida, embora parea ser mais
frequente no grupo da plasmafrese. A facilidade de uso foi signifcativamente superior nos grupos da IGIV em
funo da via de administrao e da necessidade de equipamento e profssionais devidamente habilitados para
realizao de plasmafrese
37
. Desta forma, o uso de IGIV recomendado para todos os pacientes com critrios
diagnsticos estabelecidos de SGB em estgio moderado-grave no perodo de 2-3 semanas aps o incio dos
sintomas, sendo sua administrao efetiva dependente da disponibilidade do frmaco e da experincia do centro
de atendimento tercirio envolvido.
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plasmafrese
Quatro ensaios clnicos randomizados e comparados com tratamento de suporte demonstraram
benefcios inequvocos da plasmafrese em pacientes com SGB (moderada-grave de 3-6),
particularmente se realizada dentro de 7 dias aps o incio dos sintomas. A recuperao da capacidade
de deambular com ou sem ajuda aps 4 semanas foi o principal desfecho avaliado
38-41
, sendo que 2
estudos evidenciaram benefcios sustentados aps 12 meses
38,42
. Adicionalmente, a combinao de
achados de todos estes estudos (totalizando 604 pacientes) demonstrou que a plasmafrese tambm
diminuiu tempo de VM, risco de infeces graves, instabilidade cardiovascular e arritmias cardacas
em relao a tratamento de suporte
6
. O papel da plasmafrese em crianas com menos de 12 anos de
idade e aps 30 dias do incio dos sintomas permanece incerto
6,21
. Em adultos o uso da plasmafrese
depender da disponibilidade do mtodo e da experincia do centro de atendimento tercirio envolvido.
O esquema de utilizao prev, para casos leves, 2 sesses; para casos moderado-graves (escala de
3-6)
6,40,41
, o volume de plasma removido por sesso deve ser de 200-250 ml/kg a cada 48 horas
25,36
.
outras modalidades teraputicas
Foram testados atravs de ensaios clnicos randomizados poliglicosdio versus dexametasona
43
,
fltragem do lquor versus plasmafrese
44
e outros tratamentos adjuvantes IGIV, tais como fator
neurotrfco cerebral
45
ou betainterferon
46
, comparados com placebo. Nenhum dos ensaios foi
sufcientemente grande para detectar mnimos efeitos benfcos.
8.1 FrmaCo
Imunoglobulina humana: frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5, 3,0; 5,0 e 6,0 g
8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
Imunoglobulina humana: 0,4 g/kg/dia, por via intravenosa
8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO
A imunoglobulina humana deve ser administrada por 5 dias e interrompida caso haja qualquer
evidncia de perda da funo renal e anaflaxia.
8.4 BENEFCIOS ESPERADOS
Diminuio do tempo de recuperao da capacidade de deambular com ajuda e sem ajuda
Diminuio do nmero de pacientes com complicaes associadas que necessitam de VM
Diminuio do tempo de VM
Aumento na porcentagem de pacientes com recuperao total da fora muscular em 1 ano
e diminuio da mortalidade em 1 ano
9 MONITORIZAO
Devem ser realizados avaliao prvia da funo renal, especialmente em pacientes diabticos,
hidratao prvia, controle de sinais clnicos para anaflaxia e efeitos adversos, tais como dor moderada
no peito, no quadril ou nas costas, nuseas e vmitos, calafrios, febre, mal-estar, fadiga, sensao de
fraqueza ou leve tontura, cefaleia, urticria, eritema, tenso do trax e dispneia.
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
Os pacientes devem ser reavaliados 1 semana e 1 ano aps a administrao do tratamento,
atravs da Escala de Gravidade Clnica na SGB.
11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Alerta-se ao gestor para organizar-se no sentido de evitar o fornecimento concomitante
da imunoglobulina humana pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH/SIH) e Autorizao de
Procedimentos de Alta Complexidade (APAC/SIA).
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
12 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que dever ser formalizado
por meio da assinatura de Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Eu, _____________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de imunoglobulina humana, indicada para o tratamento da sndrome de
guillain-barr.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer as seguintes melhoras:
diminuio do tempo de recuperao motora (maior rapidez do incio da capacidade de caminhar com
ou sem auxlio);
diminuio de complicaes associadas, incluindo necessidade de ventilao mecnica;
diminuio do tempo de ventilao mecnica, caso esta seja necessria;
aumento da fora muscular em 1 ano;
diminuio da mortalidade em 1 ano.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso deste medicamento:
os riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico;
efeitos adversos dor de cabea, calafrios, febre e reaes no local de aplicao da injeo, que
incluem dor, coceira e vermelhido. Problemas renais tambm j foram relatados (aumento de
creatinina e ureia no sangue, seguido de oligria e anria, insufcincia renal aguda, necrose tubular
aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmtica);
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento;
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao
meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
termo de Esclarecimento e responsabilidade
imunoglobulina Humana
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Paciente com diagnstico de
sndrome de Guillain-Barr
Possui critrios de incluso
para tratamento com
imunoglobulina humana?
Excluso
do PCDT
Possui algum critrio de
excluso?
No Sim
Excluso do
PCDT
Sim
No
Manter o tratamento por
5 dias.
Critrios de incluso:
Apresentar doena moderada-grave e

Apresentar dois critrios essenciais:
fraqueza progressiva de mais de um membro ou
de msculos cranianos de graus variveis
hiporreflexia e arreflexia distal
Apresentar trs critrios sugestivos:
progresso dos sintomas ao longo de 4 semanas
simetria da paresia de membros
sinais sensitivos leves a moderados
envolvimentos de nervos cranianos
dor
disfuno autonmica
ausncia de febre no incio do quadro
proteinorraquia elevada
menos de 10 clulas/mm
3
no LCR
alterao em estudo eletrofisiolgico tpico (3 dos 4
critrios)
No apresentar mais do uma situao que reduza
a possibilidade (a no ser que apresente LCR ou
estudo neurofisiolgico compatvel):
fraqueza assimtrica
disfuno intestinal e de bexiga no incio do quadro
ausncia de resoluo de sintomas intestinais/
urinrios
presena de mais de 50 clulas/mm
3
no LCR
presena de clulas polimorfonucleares no LCR
nvel sensitivo bem demarcado
Diagnstico de SGB grave e refratria em caso de
deteriorao progressiva aps o 1 tratamento
Critrios de excluso:
mais de 30 dias de evoluo
insuficincia renal
exposio a hexacarbono ou metais
pesados
achados sugestivos de metabolismo
anormal da porfirina
histria recente de difteria
sndrome sensitiva pura
diagnstico de botulismo, miastenia
gravis, poliomielite, neuropatia
txica, paralisia conversiva
contraindicaes ou efeitos adversos
a imunoglobulina humana
Tratamento com
imunoglobulina humana
(0,4/kg/dia, por via IV,
por 5 dias)
Houve piora da
funo renal ou
anafilaxia?
Suspender o tratamento.
No Sim
Diagnstico: clnico, laboratorial
e eletrofisiolgico
fluxograma de tratamento
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Sndrome de Guillain-Barr

Paciente solicita o
medicamento.
Possui LME corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente.
CID-10, exames e dose esto de
acordo com o preconizado pelo
PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao mdico
assistente.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao paciente.
No
Realizar entrevista
Farmacoteraputica.
Orientar o paciente.
Sim
CID-10: G61.0
Exames facultativos (para
confirmao diagnstica):
anlise do LCR
estudo eletrofisiolgico tpico
exame de creatinina
Dose: 0,4 g/kg/dia, por 5 dias
fluxograma de dispensao de imunoglobulina Humana
sndrome de guillain-barr
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais? ________________________________________________________________________
(se insufcincia renal g critrio de excluso para uso de imunoglobulina: reavaliar solicitao do medicamento)
2.2 Est grvida ou amamentando? o no o sim g avaliar risco-benefcio: solicitar laudo de liberao do
tratamento ao mdico assistente.
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.4 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos _______________________________________________________
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.2 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
ficha farmacoteraputica
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Sndrome de Guillain-Barr
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
fluxograma de dispensao de toxina botulnica
distonias focais e Espasmo Hemifacial
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Data da
entrevista
Evento adverso *Intensidade qConduta
principais reaes adversas j relatadas: nuseas, vmitos, fraqueza, tonturas, formigamentos,
diarreia, perda de apetite, sonolncia, dor abdominal, constipao, cefaleia, taquicardia
* intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
qConduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO
1
a
dispensao 2
a
dispensao 3
a
dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
4
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dispensao 5
a
dispensao 6
a
dispensao
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Sndrome de Guillain-Barr
Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.
fluxograma de dispensao de toxina botulnica
distonias focais e Espasmo Hemifacial
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE SNDROME DE GUILLAIN-BARR.
1 MEDICAMENTO
Este medicamento visa melhorar os sintomas de fraqueza e reduzir a gravidade da doena.
2 GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento na geladeira, sem necessidade de congel-lo.
Mantenha o medicamento fora do alcance de crianas.
3 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Este medicamento deve ser aplicado em ambiente hospitalar.
4 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis principalmente durante a infuso, tais como dor moderada no peito, no
quadril ou nas costas, nuseas, vmitos, calafrios, febre, mal-estar, cansao, fraqueza, tonturas,
dor de cabea e vermelhido.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, avise a equipe de enfermagem.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo seu mdico.
5 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profssional de sade. Pode ser perigoso sua sade.
6 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est
fazendo no seu organismo. Em alguns casos, pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender
o tratamento.
7 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES
Em caso de gravidez durante o tratamento, procure o mdico imediatamente.
8 EM CASO DE DVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
guia de orientao ao paciente
imunoglobulina Humana
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
9 oUtras informaEs
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA
AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.
SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Rodrigo Machado Mundim
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO