ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO FOCAL

Trabajos no temticos

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Acerca del abordaje psicoteraputico focal de la patologa psicosomtica

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Hctor Agustn Petrucci

INTRODUCCION

...En la aplicacin popular de nuestros mtodos hemos de mezclar el oro puro del anlisis con el cobre de la psicoterapia ... pero cualesquiera que sea la estructura y composicin de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces continuarn siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia. (S. Freud, V Congreso Internacional de Psicoanlisis, IPA, Budapest, 1919)

El objetivo de este trabajo es fundamentar la utilizacin de un mtodo psicoteraputico de orientacin psicoanaltica: la psicoterapia focal. En este caso, dirigido a un paciente Institucional 2 aquejado de sntomas somticos diversos. Considero a estos padecimientos un motivo de consulta frecuente en la actualidad, en especial en el mbito institucional. Para hacerlo seguir un recorrido que incluye los siguientes tpicos:
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Este trabajo recibi una mencin del Jurado del Premio Dr. David Liberman, del Centro Psicoanaltico Dr. David Liberman, de ApdeBA, 1998. 2 Paciente consultante del Centro Psicoanaltico Dr. David Liberman, de ApdeBA, del cual el autor es prestador.

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 2 - 2001

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IIIIIIIVV-

Patologa Psicosomtica Psicoterapia Focal La Demanda Asistencial en el Contexto Actual Caso Clnico Conclusiones

I- PATOLOGIA PSICOSOMATICA

En el presente hay un aumento de las enfermedades psicosomticas porque el hombre actual tiene un modelo psicofisiolgico de existir distinto. Su dotacin gentica y su fisiologa no han variado, lo que s ha cambiado es su filosofa ocupacional. A lo largo de su historia, el hombre ha pasado 30.000 aos en la selva, 10.000 en la granja y 300 en la fbrica. Esto ha provocado un cambio en su actitud existencial respecto de su inmediato mundo externo. Inicialmente, vehiculizaba sus tensiones y motivaciones a travs del sistema neuromuscular en base a su vida nmade, tendencia a la huida, defensa y caza. Fue necesariamente evolucionando desde la selva a la granja, a la fbrica, al sedentarismo: hacia un estilo de vida fsicamente introvertido. As, las tensiones se han ido canalizando autoagresivamente, a travs del sistema nervioso autnomo, hacia zonas viscerales, lesionndolas o alterando su funcin (disfisiologismo). Ubicamos en el cuerpo la sede de los sntomas psicosomticos. Pero reducir el cuerpo del sujeto a un mero organismo implica dejar de lado la importancia, en el proceso de enfermar, de la relacin del sujeto con su cultura, con los otros, con lo simblico. El cuerpo implica el entramado de tres sistemas que lo constituyen y responden a leyes diferentes: El orgnico: con las leyes de la fisicoqumica y de la anatomofisiologa. El psquico: con las leyes del proceso primario y secundario. El cultural: con las leyes sociales, econmicas y polticas. A lo largo de la Historia de la Medicina, el cuerpo ha variado en su conceptualizacin al modificarse las nociones de la enfermedad y de la cura. En el oscurantismo de la Edad Media implicaba el cuerpo abstracto del nominalismo, despus, influenciado por el empiris-

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mo del siglo pasado, es el cuerpo concreto, el anatmico; en la Modernidad es concebido como una mquina compleja, e incluso el psiquismo se describe como Aparato Psquico. En nuestra actual post-modernidad, concebimos al hombre como una entidad bio-psico-social, inserto en la realidad, no slo objetiva, segn los cnones del modernismo, sino tambin construida, por diversos discursos. El cuerpo es aqu, un cuerpo autorregulado de manera compleja y en interaccin con el medio: el cuerpo de la psiconeuroinmnunoendocrinologa (PNIE), atravesado por variables sociales y econmicas. Desde esta concepcin, todas las enfermedades seran psicosomticas y no slo las clsicamente descriptas como tales. Esta patologa es abordada por el psicoanlisis desde diversas concepciones basadas en distintos conceptos de fundamentacin. Estos se van sucediendo, al ampliarse los lmites de la analizabilidad e incluirse en su mbito otras afecciones diferentes de las neurosis, las primeras indagadas por el mtodo psicoanaltico. Las diferenciaciones iniciales en este campo las establece Fenichel (1957): conversin y somatizacin se distinguen por la presencia o ausencia de simbolizacin. Posteriormente, Alexander (1925), basndose en el concepto darwiniano de derivacin de la energa (los procesos emocionales son operaciones, en su origen, provistas de sentido, acordes a un fin [Darwin C. R., 1872]), describe el silogismo emocional como conflicto orgnico especfico, ecuaciona fisiologa y experiencia emocional. Otra concepcin se basa en distintas formas de regresin que nace de las ideas jacksonianas de degeneracin funcional (la abolicin de una funcin neurolgica superior deja el comando a otra funcin de nivel inferior). Esta hiptesis est presente en Schur (1955): el proceso evolutivo normal de desomatizacin, por regresin a la somatizacin, las originara. Para Joyce McDougall son la expresin de un lenguaje corporal primitivo. Otros autores lo atribuyen o a fallas en la integracin: de las emociones (alexitimia) o del pensamiento (pensamiento operatorio) o a la adaptacin a la realidad (sobreadaptacin. Liberman, 1962). Si acordamos que el psicoanlisis es un mtodo de acceso al inconsciente, a lo que accedemos es a la representacin inconsciente del cuerpo y no al cuerpo fsico como objeto de indagacin, ya que como psicoanalistas, operamos sobre las representaciones conscientes e inconscientes del cuerpo. Una cosa diferen-

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te sera que paciente y analista descubran un foco temtico en cuanto a la significacin y representacin de determinada enfermedad en ese paciente singular. La experiencia clnica, en concordancia con esto, evidencia que los mejores resultados teraputicos se producen cuando estos pacientes son abordados por un equipo multidisciplinario, lo cual avala la legitimidad de un enfoque multivariante (pluricausal) (Thma, H., 1989) de las afecciones psicosomticas. Ni la patognesis ni la evolucin de estas enfermedades se relacionan de manera especfica con factores psicosociales, con constelaciones inconscientes o con smbolos especficos, de manera unvoca, sino a travs de la interaccin de distintas variables. Una de stas est vinculada con los procesos inconscientes y su significacin. Es el caso de una enfermedad fsica que promueve la emergencia de angustias tpicas (por ejemplo, angustia de castracin) cuya resolucin psicoteraputica mejora la evolucin.
II- PSICOTERAPIA FOCAL

La psicoterapia profesional o cientfica comienza a fines del siglo XIX. En consonancia con la mayora de los autores se suele considerar a Freud como iniciador, desde sus primeros trabajos (La interpretacin de los sueos [1895], Acerca del mecanismo psquico de los fenmenos histricos [1895], Estudio sobre la histeria [1895]). En un principio, psicoterapia y psicoanlisis eran idnticos. El psicoanlisis ha ejercido y ejerce una influencia determinante sobre el desarrollo de la psicoterapia en general. Tan es as, que casi todos los abordajes psicoteraputicos actuales se han originado en perspectivas psicoanalticas ya que la mayora de los fundadores de las escuelas de psicoterapia se iniciaron como psicoanalistas. Las psicoterapias se pueden clasificar en: a) Las que se diferencian del mtodo psicoanaltico. b) Las que operan en consonancia con el paradigma psicoanaltico. Las psicoterapias cientficas requieren legalidad y legitimidad:

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La legalidad se refiere a la correspondencia con un corpus terico fundamentado. La legitimidad, a la obtencin de resultados satisfactorios a travs de su praxis. As, teora y prctica, mantienen entre s una relacin dialctica. Dentro de las que operan en consonancia con el paradigma psicoanaltico se ubica la psicoterapia focal. sta tiene como eje al foco teraputico temtico. Foco, etimolgicamente, proviene de fuego y remite a la caldera individual, de donde provienen los conflictos del paciente. French (1958) introdujo los conceptos de conflicto focal y conflicto nuclear. Al primero lo define como preconsciente, el ms cercano a la superficie. En el conflicto focal los impulsos se condensan en un nico conflicto y luego se descargan a travs de las verbalizaciones del paciente. Se deriva de un conflicto nuclear ms profundo y temprano, ya que se origina en los perodos iniciales del desarrollo. Esta es una caracterizacin psicodinmica: brinda informacin sobre la fuente originaria (estmulos inconscientes infantiles, motivos desencadenantes sucesos actuales, mecanismos de defensa principales e intentos de solucin sntomas). A la vez es heurstica y alejada de procedimientos manipulativos. Balint (1985) hace hincapi en la concepcin didica de este proceso al agregar al concepto de foco la dimensin tcnica. Concibe que si bien ste tiene una existencia independiente, ya que es el paciente el que ha configurado en s y por s mismo su propia sintomatologa, la configuracin del foco cristalizacin (Malan 1963) es consecuencia de la interaccin de paciente y terapeuta, producto de dicha actividad. Destaca como instrumento tcnico principal en su resolucin a la interpretacin. El foco as construido, tiene en su estructuracin la conformacin de una interpretacin. La configuracin del foco, en su expresin concreta, formulacin, debe ser especfico, nada ambiguo y partir del terapeuta. Lo que se acota es la temtica, no el tipo de intervenciones tcnicas. Se lo define como el rea particular de los problemas del paciente que mejor expresa sus dificultades actuales, su habitual organizacin defensiva, sus sntomas. Contiene algunos de los aspectos esenciales del racimo de conflictos del paciente. As identificado, est localizado centralmente, conlleva un sentido

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de conviccin que ayuda al paciente a reconocer cmo sus dificultades actuales se relacionan con el resto de la personalidad y es egodistnico. Coincido con Kchele (1995) cuando lo considera como el centro de gravedad temtico-dinmico del proceso. Orienta la actividad teraputica (la flecha), proporciona un punto de partida para las intervenciones, al proporcionar un sentido, hasta ese momento oculto, al conjunto de sntomas, modos de comportamiento y vivencias de un paciente. Su uso clnico modelo de trabajo orienta la actividad del terapeuta. Mantiene una relacin sistemtica con la transferencia. Exige a la dada paciente-terapeuta la atencin selectiva al foco y la inatencin selectiva a lo que aparece en la sesin fuera del foco elegido. Debera ser reconocido precozmente y estimula este reconocimiento el autoexamen y promueve el insight. En la delimitacin del mismo, interviene la decodificacin de la contratransferencia del terapeuta: a partir de registros plurisensoriales, la actividad cognitiva la sintetiza en esa formulacin (Cavanne J. A., Petrucci H. A., 1991). El foco cristalizado interaccionalmente, como lnea rectora del tratamiento, estructura la funcin teraputica. El pensar preconsciente tiende a concentrarse en un problema y una multiplicidad de asociaciones conscientes se condensan en l, donde se activan conflictos inconscientes, genticamente asociados, y la investidura emocional es transferida al conflicto focal as sobreinvestido. En este sentido se hace idntico a la transferencia que predomina en la sesin. Tambin podemos expresarlo en trminos de neurosis de transferencia en el sentido de una representacin interaccional de los conflictos intrapsquicos del paciente en la relacin teraputica, cuya configuracin explcita es una funcin del proceso (Thma y Kchele, 1989). Conceptualmente estara ubicado entre el conflicto focal y el conflicto nuclear. Como proceso, la psicoterapia focal, abarca dos niveles distintos: Nivel experiencial: la relacin terapeuta-paciente. Nivel cognoscitivo: interaccin entre las asociaciones del paciente y las intervenciones del terapeuta. El objetivo es traer las vivencias de la relacin teraputica (experiencial) al nivel de la interaccin verbal (cognoscitivo).

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Lo central es el vnculo paciente-terapeuta, concebido como un proceso que es caracterstico de esa dada y desencadenado por el despliegue de ese encuentro. El centro no est en la psicopatologa ni en la psicodinamia, productoras habitualmente de metalenguajes que nos alejan de datos clnicos objetivos cuando son comunicados. Esta concepcin se aproxima al paradigma didico del proceso: ambos participantes lo conforman, lo determinan. En l la transferencia es concebida como un proceso en evolucin, no como la transposicin esttica de pretritas relaciones de objeto que se actualizan, que crece y evoluciona con la participacin del terapeuta. La persona real del analista funciona como el resto diurno en la teora de los sueos, no es un ingrediente indiferente o indistinto, cada terapeuta promover en un determinado paciente diferentes transferencias o aspectos de sta. Una vez delimitado el foco, se abren dos caminos: Ayudar al paciente a reconstruir su anterior modalidad de comportamiento. Utilizar el foco para reexaminar sus habituales maneras de comportarse, ya que son las responsables de su patologa actual. La indicacin de psicoterapia focal requiere: a) Del paciente: 1) Que el foco elegido sea egodistnico, para posibilitar el inters en el trabajo. 2) Capacidad de frustracin, para dejar de lado otros focos temticos. 3) Capacidad de insight, para poder comprender las interpretaciones. 4) Ausencia de alteraciones del juicio de realidad. b) Del terapeuta: 1) Capacidad de observacin sensible, ya que en muchos mbitos de nuestro medio, los psicoanalistas han dejado de tener como meta al ser humano que sufre y su xito y su fracaso se estiman, sobre todo, por los instrumentos que emplean. 2) Buen conocimiento de la teora psicoanaltica. 3) No forzar explicaciones psicopatolgicas. En relacin con la patologa del paciente, a mayor especificidad del trastorno, menor cantidad de conflictos nucleares. La evidencia clnica tambin muestra que los disturbios que se

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asocian con acontecimientos desencadenantes bien definidos, responden a las intervenciones psicoteraputicas ms rpido y satisfactoriamente indicacin precoz que aquellos que han tenido un comienzo insidioso o los casos en los que se demora la indicacin psicoteraputica. En cuanto a la extensin del tratamiento, si bien los conflictos son desplegados dentro de la relacin, y considerando que los cambios puedan ser facilitados pero no apurados, se requiere tiempo para cualquier modificacin sintomtica; el interrogante es si ese tiempo debe ser llenado con sesiones o no. En seguimientos a largo plazo, una vez finalizado el tratamiento planificado para la resolucin del foco temtico, se puede observar que la elaboracin tiene lugar de manera significativa, muchas veces, a posteriori de la relacin psicoteraputica especfica: estabilidad de resultados positivos. Esta concepcin de la psicoterapia articula: Lo heurstico: delimitacin y cristalizacin de un foco construido interaccionalmente entre paciente y terapeuta. Lo algortmico: planificacin de la psicoterapia en torno de la resolucin de un foco temtico. La comprensin emptica y la interpretacin constituyen su unidad psicoteraputica bsica. Son los factores curativos de este proceso teraputico. Considero que la psicoterapia focal, la psicoterapia psicoanaltica intensiva y el mtodo psicoanaltico standard, conforman un continuum: todas se basan en una misma teora de la personalidad, una misma teora psicopatolgica e igual teora de la tcnica y de la cura. En todas est presente el concepto de transferencia y se diferencian por una cuestin cuantitativa: En la psicoterapia focal se puede movilizar un segmento y grado de profundidad limitado de sta. En la psicoterapia psicoanaltica intensiva, un segmento ms amplio y un mayor grado de profundidad. En el psicoanlisis, propiamente tal ha de emerger una transferencia patognomnica completa, la cual, decididamente, ocupar el centro del proceso de elaboracin.
III- LA DEMANDA ASISTENCIAL EN EL CONTEXTO ACTUAL

En sta intervienen factores sociales, culturales y econmicos. En nuestro medio es ostensible que el modelo de atencin

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individual privada, decrece en importancia, como reflejo de cambios en la demanda. Esta se orienta cada vez ms hacia la orientacin institucional privada. Por otra parte, hay datos empricos (Jimnez J. P., 1994) que revelan un incremento en la necesidad de psicoterapia. Estos pacientes potenciales aspiran a contar con recursos asistenciales acordes con las expectativas de tratamientos de menor intensidad y duracin. Hoy en da es habitual que los pacientes permanezcan en tratamiento por perodos ms breves de tiempo y con altos ndices de desercin. Existen otros datos (Jimnez J. P., 1994) que evidencian que los tratamientos prolongados y de alta frecuencia, se llevan a cabo especialmente en pacientes: Con alto grado de perturbacin. Con alto grado de educacin. Por esto, quedaran al margen del tratamiento, un nmero relevante de pacientes potenciales, con alto grado de desercin, cuando reciben la indicacin de alta frecuencia y larga duracin. Paradjicamente, la psicoterapia modelizada como de baja frecuencia y menor extensin es valorada negativamente por los psicoanalistas. Cohen y Cohen (1994) la atribuyen a la ilusin del clnico: los profesionales estiman que los pacientes requieren de tiempo prolongado y alta frecuencia, aunque este encuadre es recibido por menos del 1% de la poblacin consultante. Estos datos avalan mi hiptesis de la utilidad de contar con modelos psicoteraputicos que respondan a las expectativas y modalidad de la demanda, abordaje institucional y tratamientos de baja intensidad y menor duracin, y que al mismo tiempo cuenten con una valoracin positiva por parte de los profesionales, al estar cientficamente fundamentados y reconocidos por la efectividad de sus resultados. Pienso que ste es el caso de la psicoterapia focal.
IV- CASO CLINICO

Ejemplifico lo expuesto anteriormente con un caso al que considerar como Single Case a travs de Hechos Clnicos Psicoanalticos. La metodologa del Single Case es usada actualmente en contextos de investigacin en psicoterapias (Morley S., 1994). En ste pueden ponerse en evidencia desarro-

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llos teraputicos que luego se generalizan. As, se lo utiliza como Clase de Problema. Este material est ms cerca de la prctica cotidiana. Sus hallazgos pueden implementarse con menor transformacin (deformacin) que los datos estadsticos a casos singulares, materia prima cotidiana del trabajo de los clnicos. Una variante, es el Caso Unico Freudiano, utilizado para la verificacin de hiptesis psicoanalticas (Cabanne J. A., Petrucci, H. A., 1997). Se considera que la teora psicoanaltica permite categorizar los datos clnicos y formular predicciones. En esta oportunidad, voy a utilizar el foco teraputico temtico como una hiptesis a ser verificada en el curso del tratamiento. Para poner de manifiesto de qu manera opera la psicoterapia focal, he elegido formular el material clnico a travs de hechos clnicos psicoanalticos. El trmino hecho clnico, es de origen mdico y denota un fenmeno observado por un mdico en un paciente; emerge dentro de la relacin mdico-paciente. Si se desarrolla dentro del encuadre del proceso psicoanaltico, lo caracterizamos como hecho clnico psicoanaltico (Quinodoz J. M., 1996). Son eventos significativos que aparecen en el contexto esencial de la relacin transferencia-contratransferencia, de carcter intersubjetivo. Son hechos que remiten a la subjetividad, al inconsciente, se repiten y repiten la estructura psquica del paciente. Son hechos seleccionados (Bion W., 1962). Considero que esta caracterizacin coincide con el concepto de foco teraputico temtico: hecho clnico psicoanalticohecho seleccionado-foco teraputico temtico. D. tiene 48 aos. Me consulta a travs del Centro Liberman a partir de noviembre de 1997. Lo preocupan variados sntomas somticos que no responden adecuadamente al tratamiento mdico que realiza. Padece, desde hace 3 o 4 aos, de cansancio pertinaz, se siente desganado, falto de iniciativa, como achanchado. En forma recurrente, aunque episdica, tiene sensacin de falta de aire. Est excedido de peso, pero no puede disminuirlo, aunque lo preocupa. Es hipertenso y responde en forma variable a la medicacin instituida. Por eso le han indicado distintos antihipertensivos. Tiene sentimientos de minusvala que vincula con problemas econmicos (me falta dinero) y eyaculacin precoz (me falta ereccin), desde hace 3 o 4

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meses. Desde siempre ha centrado su autoestima en el rendimiento econmico y sexual. Tiene una pequea empresa en sociedad: confecciona ropa femenina de baja calidad que vende en ferias. Es muy consecuente con su trabajo. Ha disminuido ostensiblemente su nivel de vida desde hace 3 aos, por la quiebra de una fbrica de camisas, que posea. La inhibicin comercial que la misma le genera, determina que se asocie por necesidad. Actualmente, el ingreso familiar depende tambin del trabajo de la esposa. De su familia dice que est todo bien. Atribuye el fracaso laboral slo a condicionantes externos (auge de la importacin textil). En ocasiones ha tenido episodios de agresin callejera, por lo que fue acusado por lesiones. Ha padecido otras afecciones somticas: asma bronquial hasta los 12 aos, apendicectoma (17 aos), colecistectoma (21 aos). Est casado desde hace 20 aos con S., 47 aos, docente. Tiene 4 hijos: dos mujeres de 19 y 17 aos y dos varones de 13 y 7. Todos estudian. De su familia de origen, se destaca una relacin familiar peculiar: su madre, tiene una hermana de quien nunca se ha separado. Desde siempre viven juntas. Al casarse, ambas, comparten en conjunto una misma vivienda. A la vez, los matrimonios, fundan una pequea empresa familiar. Es nico hijo (sus tos tambin han tenido una sola hija, que es como su hermana). El padre muere cuando D. tena 16 aos, lo cual genera un cambio en su vida: deja de ser un adolescente modelo, tranquilo, en su casa, buen alumno de una escuela prestigiosa, para transformarse en pendenciero. Es expulsado del colegio, repite el ao. Posteriormente fracasa en los estudios universitarios y comienza a trabajar en la actividad textil. Empieza el tratamiento aceptando solamente una sesin semanal, de las dos sugeridas, aduciendo motivos econmicos. Considero, en este trabajo, material clnico de las dos primeras sesiones, donde se disea el foco teraputico temtico, y una posterior (6), para poner en evidencia el proceso. D. es de estatura mediana, corpulento, ligeramente rubicundo. Viste informalmente. El trato es corts y su lenguaje apropiado. Me llaman la atencin: la forma de saludarme (estrecha la mano con excesiva energa) y su mirada (escrutadora) que contrastan llamativamente con el resto de su actitud. Me transmite la impresin de una hostilidad contenida, a punto de exteriorizarse.

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El tema excluyente de estas primeras sesiones es el rea laboral. Relata que trabaja afanosamente durante la semana y vende la produccin los fines de semana en ferias. Reconoce la necesidad de trabajar de esta manera, pero al mismo tiempo la odia, por estar obligado a realizarla. Otro tanto le pasa con su socio, a quien necesita (por la inhibicin comercial) y a quien critica por distintos motivos, y siente rabia hacia l. Este mismo pattern, se repite en la transferencia: amabilidad manifiesta y hostilidad encubierta, por la necesidad que tiene del analista. La descripcin de estas conductas, y la repeticin en la transferencia, me conducen a condensarlo en una formulacin: si te necesito, se pone en evidencia que me falta algo, y te odio. Como respuesta, asocia con diversos episodios anteriores, en especial familiares. Considero la emergencia de esta configuracin como un hecho clnico psicoanaltico, que es, a la vez, un hecho seleccionado. La afrenta narcisista de su necesidad, pone en evidencia su falta, promueve la emergencia de una angustia tpica de castracin y la irrupcin de la hostilidad consiguiente, que tiene sus races en el conflicto edpico. Estimo que dicha hostilidad es un factor importante en su vulnerabilidad somtica. Histricamente, este episodio se enlaza con la falta de padre, en pleno proceso adolescente. La hostilidad facilita el fracaso acadmico y los padecimientos somticos evidentes (apendicitis y colecistitis). Pienso, que en el presente, coadyuva en la eclosin y/o mantenimiento de la hipertensin arterial. Desde otra perspectiva esta formulacin tiene el propsito de posibilitarle el contacto con su realidad psquica, y mostrarle cmo reacciona (en la fantasa) a los acontecimientos que se presentan a su propia experiencia (transferencia). Considero que este hecho clnico psicoanaltico que emerge dentro de la situacin analtica, en el contexto de la relacin analista-analizando, refleja un aspecto de su mundo interno: la hostilidad encubierta es el objeto malo interno, vivenciado como sentir odio. Desde mi lugar como analista, es el momento en que comprendo el complejo de elementos que detecto en la relacin transferencia (hostilidad)-contratransferencia (intimidacin). La aparicin subsiguiente de nuevas asociaciones y recuerdos, la evalo como que el contenido esencial de este hecho clnico psicoanaltico-hecho seleccionado, es pasible de ser modificado por la

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interpretacin, y decido elegirlo como foco teraputico temtico. Es a la vez la hiptesis a ser verificada en el proceso (Single Case). Acuerdo con el paciente, considerarlo como eje del tratamiento, estableciendo un contrato de una sesin semanal y de final abierto. En el transcurso de la sexta sesin, aunque la actitud hacia m no ha variado mayormente, esta vez lo noto apesadumbrado, preocupado, aunque refiere que todo anda bien. Posteriormente, comienza a relatar, ligeramente conmocionado, que, desde hace un tiempo, mantiene una relacin muy conflictiva con N. (su hija de 17 aos). Antes haba referido que la relacin con sus hijos era muy amistosa, y ahora se senta molesto por tener que mencionarlo, pero est francamente preocupado y piensa que necesita de m, para resolver este problema: N. est enojada con l y no le habla, l tampoco lo hace y se muestra indiferente con ella. Agrega que siempre se sinti orgulloso de sus hijos porque respondan a sus expectativas, pero cuando su hija se puso de novia y le present a C., ste lo disgust notoriamente. Luego le dijo cmo sala con C., que era un negro de mierda, que pareca un villero y que haba notado que desde que comenz el noviazgo se senta avergonzado por algunos cambios en ella que le molestaban. Por ejemplo, cuando observaba cmo se vesta, le pareca una puta. Esto enoj a N., y desde entonces, no se hablan, se evitan y no comparten nada. S. opina que su hostilidad es inadecuada y l es responsable de la tensin familiar actual. Este otro hecho clnico psicoanaltico coincide con el foco teraputico temtico elegido y pone en evidencia tambin la manera peculiar en que antiguas relaciones objetales contienen y mantienen activos los conflictos infantiles y tienden a repetirse, va compulsin a la repeticin, en todas las conductas y relaciones del paciente. La concordancia entre hecho clnico psicoanaltico-hecho seleccionado-foco teraputico temtico aparece, en esta secuencia, con una forma manifiesta diferente, pero manteniendo cierta constancia. Tienen una doble caracterizacin: estable-cambiante. Esto coincide con lo expresado anteriormente, en el sentido de que el foco teraputico temtico tambin es tematizado de diferentes maneras y permite considerarlo como una validacin positiva en su eleccin.

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V- CONCLUSIONES

Es a partir de un motivo de consulta frecuente, pacientes que requieren atencin psicoteraputica, por sntomas que residen en el cuerpo, lo psicosomtico, en sentido amplio (de acuerdo a la concepcin filosfica monista o a la psiconeuroinmunoendocrinologa) que he descripto una estrategia teraputica para abordarlo: la psicoterapia focal psicoanaltica. La ubico dentro del paradigma psicoanaltico. Esta consideracin est basada en su historia, es formulada originariamente por psicoanalistas reconocidos (French, M. T. y Balint, M.), su base conceptual, que sintetizo en la homologacin de hecho clnico psicoanaltico-hecho seleccionado-foco teraputico temtico, su tcnica, la interpretacin es el recurso principal, su prctica, necesita de psicoanalistas entrenados para realizarla. Por otra parte, el contexto actual, pone en evidencia cambios macrosociales, que orientan la demanda hacia instituciones privadas, en detrimento de la prctica privada individual. La institucin, red simblica socialmente sancionada, en la cual se articula, junto al componente funcional un componente imaginario (Fernndez A. M. 1989), es elegida, probablemente, entre muchos otros factores, como un dique frente a la fragmentacin e incertidumbre que genera esta realidad de la Sobremodernidad. Nuestra disciplina, originada en la etapa epigonal de la Modernidad (Cabanne J. A., Petrucci H. A., 1992) tiene, en el proceso psicoanaltico standard, su modelo. Por este motivo, otros encuadres son habitualmente sancionados por nosotros. Como un intento de neutralizar esta contradiccin, he considerado la indicacin de una estrategia teraputica de menor intensidad y baja frecuencia, pero que permite utilizar todos los recursos instrumentales del psicoanlisis y responder, al mismo tiempo, a la demanda asistencial actual, sin afectar el narcisismo disciplinar psicoanaltico. Es accesible a ser evaluada tanto la indicacin y el proceso como los resultados obtenidos. Considero destacable que en pacientes portadores de factores de riesgo orgnico (patologa psicosomtica) que ponen un lmite al tiempo, al incidir de manera especfica sobre los factores de riesgo psicolgicos implicados, facilita la resolucin. Postulo incluirla como una variable teraputica efectiva para ser utilizada por los psicoanalistas que integren equipos terapu-

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ticos multidisciplinarios que requieren estos pacientes para ser abordados integralmente.

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HECTOR AGUSTIN PETRUCCI

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Hctor Agustn Petrucci Av. Las Heras 2153, 3 A C1127AWM, Capital Federal Argentina

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