INVESTIGAREA SERIEI ROII

Principalele modificri patologice ale seriei roii (globulele roii, eritrocitele sau hematiile) se manifest prin sindromul anemic. Anemia se definete drept un defect al eritrocitelor, care const n pierderea prea rapid sau producia prea lent a acestora. Datorit faptului c principala funcie a eritrocitului este cea de transportor al oxigenului prin legarea acestuia de hemoglobin, disfuncia eritrocitar se nsoete de hipoxie. Metodele de explorare trebuie s diferenieze mecanismele fiziopatologice care se ascund n spatele fiecrei anemiei: deficit al eritropoezei, hemoliz exagerat sau hemoragii. n practic orice tip de anemie se diagnosticheaz prin : scderea numrului de eritrocite circulante scderea hemoglobinei (Hb) scderea hematocritului (Ht) sub valorile normale 1. Determinri din sngele periferic a) Determinarea numrului de eritrocite Valori normale: 5,4 0.8 milioane/mm3 la brbai 4,8 0,6 milioane/mm3 la femei b) Determinarea hemoglobinei (Hb) Valori normale: 16 2 g% la brbai 14 2 g% la femei c) Determinarea hematocritului (Ht) Ht se mai numete i raportul eritro-plasmatic, reprezentnd procentul din volumul plasmatic ocupat de volumul eritrocitar. Poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice. Determinarea Ht reprezint cea mai precis metod de diagnostic a unei anemii. Valori normale: 47 5% la brbai 42 5% la femei d) Indicii eritocitari Sunt utilizai pentru a aprecia dimensiunea i ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor. Ei rezult prin calcul, utiliznd valorile obinute n urma determinrilor Hb, Ht i a numrului de eritrocite sau pot fi determinai direct cu ajutorul instrumentelor de msurat automate. Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Mean corpuscular volume (MCV) VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10 Valori normale: 87 5 3 Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) - Mean corpuscular hemoglobin (MCH) HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10 Valori normale: 29 2 pg Concentraia medie a Hb eritrocitare (CMHbE) - Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100 Valori normale: 34 2 g% Diametrul eritrocitar mediu (DEM) - Mean corpuscular diameter (MCD) Valori normale: 7,5 0,3 Grosimea eritrocitar medie (GEM) - Mean corpuscular thickness (MCT)

GEM = 4 VEM / 3,14 x DEM2 Valori normale: 2,1 0,3 Volumul de distribuie al eritrocitelor (VDE) - Red cell distribution width (RDW) Msoar variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu. Valorile crescute indic o variaie mai mare a dimensiunilor eritrocitelor. VDE = deviaia standard a volumului eritrocitar/VEM x 100 Valori normale: 11 15% Creterea VDE se coreleaz cu creterea anizocitozei (ex. prin reticulocitoz). n anumite cazuri, VDE este primul test care are valoare crescut n momentul apariiei modificrilor de dimensiune eritrocitar, naintea modificrii VEM. De exemplu VDE crete n stadiile incipiente ale anemiei feriprive, anemiei prin deficit de vitamina B12 sau de acid folic nainte de modificarea VEM.

Astfel anemiile se pot clasifica n: anemii normocitare i normocrome (DEM, VEM, HEM, CHEM au valori normale) anemii hipocrome i microcitare (VEM, DEM, HEM, CHEM au valori sczute ) anemii macrocitare i megalocitare (VEM i DEM au valori crescute) Clasele de anemie (morfologie, coninut de Hb ) Anemie normocitar, normocrom

Tipul anemiei Anemia aplastic Anemia posthemoragic Anemia hemolitic autoimun Anemia din inflamaiile cronice Anemia prin caren de vit. B12 Anemia prin caren de acid folic Anemia feripriv Anemia sideroblastic

Cauza anemiei

Eritropoiez insuficient Hemoragii acute sau cronice Distrugerea prematur a eritrocitelor prin Ac antieritrocitari Infecii cronice, inflamaii, etc. Deficit de vitamina B12 Deficit de acid folic Deficit de fier Captare deficitar de Fe

Anemie macrocitar, normocrom Anemie microcitar, hipocrom

e) Determinarea numrului de reticulocite Reticulocitele sunt precursorii eritrocitelor i numrul lor reflect capacitatea de regenerare a mduvei hematogene. Valori normale: 0.5-2 % Creterea numrului de reticulocite (reticulocitoza) reflect eliberarea unui numr crescut de celule tinere din mduva hematogen i survine n : anemia feripriv (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu fier) anemia Biermer (la 7 -10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina B12) anemia posthemoragic acut (la 7 zile de la episodul hemoragic acut) anemiile hemolitice

Scderea numrului de reticulocite apare n (anemii aregenerative): anemia aplastic anemia mieloftizic

2. Studiul frotiului de snge periferic Studiul frotiului de snge periferic colorat May-Grnwald-Giemsa ofer elemente utile pentru precizarea tipului de anemie prin evidenierea modificrilor de mrime, form i culoare ale eritrocitului, precum i a incluziilor eritrocitare. Modificare patologic a eritrocitului

Descriere

Stri asociate

Modificri de mrime (anizocitoz) Microcitoz Macrocitoz Megalocitoz eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale eritrocite mature cu talie foarte mare anemie feripriv, siderobastic anemii megaloblastice anemii megaloblastice

Modificri de form (poikilocitoza) eliptocite sau ovalocite sferocite drepanocite (hematii falciforme) acantocite eritrocite n semn de tras la int schizocite knitocite (eritrocite ciupite) eritrocite de form oval eritrocite sferice eritrocite n form de secer eritrocite cu marginea neregulat, care au pe suprafaa lor numeroase excrescene (spiculi) prezint o repartiie particular a Hb n centru i la periferie ntre care se afla o zona clar fragmente de eritrocite eritrocite din care s-a desprins un fragment eliptocitoz ereditar microsferocitoz ereditar drepanocitoz (siclemie)

acantocitoz talasemii (defect al lanurilor globinice) anemii hemolitice expunerea eritrocitelor la traumatisme importante (proteze valvulare)

Modificri de culoare hipocromia anizocromia eritrocite palide, slab ncrcate cu Hb eritrocite hipocrome i normocrome pe acelai frotiu anemie feripriv anemie feripriv

3. Studiul frotiului medular Frotiul medular se obine prin puncie la nivelul crestei iliace posterioare cu aspiraia coninutului medular. Indicaiile studiului frotiului medular: confirmarea diagnosticului obinut pe baza frotiului de snge periferic prin determinarea tipului de eritropoez (puncia medular este obligatorie n cazul n care pe frotiu se observ o anemie megaloblastic) evidenierea celularitii medulare stabilirea proporiei diferitelor linii celulare o n mod normal 2/3 din celularitate este reprezentat de elementele seriei granulocitare, iar 1/3 este format din precursorii seriei eritrocitare determinarea unei infiltrri medulare (cu celule neoplazice sau esut adipos) examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblati i macrofage prin coloraia Perls, depozitele medulare de Fe fiind foarte bogate n anemia sideroblastic i absente n anemia feripriv).
4. Investigaii speciale n diferitele tipuri de anemie a) Metabolismul fierului Sideremia Valori normale: 49 181 g% la brbai 37 - 170 g% la femei Valori sczute apar n anemia feripriv, iar crescute n anemia sideroblastic. Capacitatea total de legare a fierului (CTLF): reprezint capacitatea transferinei circulante de a transporta fierul. Crete n anemia feripriv. Valori normale: 250-400 g% Saturaia transferinei: reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF Valori normale: 20 - 45 % Scade n anemia feripriv sub 15%. Feritina seric: Fe este stocat n esuturi sub form de feritin i de hemosiderin. Feritina este prezent n plasm doar n cantiti mici. Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului. Valori normale: 15 250 g/l Valori sczute apar n anemia feripriv i valori crescute sunt nregistrate n anemia sideroblastic sau n cazul eliberrii crescute de feritin din esuturile lezate la pacieni cu inflamaie, boli hepatice sau cancere.

b) Vitamina B12 si acidul folic

Dozarea vitaminei B12 Valori normale: 200 600 pg/ml Dozarea acidului folic Valori normale: 2,3 17 ng/ml Testul Schilling: evideniaz absorbia intestinal a vitaminei B12.

c) Evidenierea hemolizei patologice Anemiile hemolitice se caracterizeaz prin creterea ratei distruciei eritrocitare cu scurtarea supravieuirii eritocitelor n circulaie.

Testul Coombs : se utilizeaz n diagnosticul anemiilor imunohemolitice (hemoliz cauzat de anticorpi antieritrocitari). Exist 2 variante: o Testul Coombs direct : identific anticorpii antieritrocitari fixai pe eritrocite o Testul Coombs indirect : identific anticorpii antieritrocitari liberi din ser.

GRUPELE SANGUINE Grupele sanguine sunt determinate de antigenii membranari eritrocitari. Dac sunt introdui n organism, aceti antigeni recunoscui ca fiind strini, pot determina o hemoliz grav, uneori chiar mortal. Astfel apar accidentele imunologice transfuzionale sau incompatibilitatea materno-fetal. Exist mai mult de 23 sisteme de grupe sanguine, dar cele mai importante sunt sistemul ABO i sistemul Rh. Anticorpii anti-eritrocitari ndreptai mpotriva acestor sisteme de grupe sanguine se fixeaz pe membrana eritrocitar i determin adesea o scdere a duratei de via a hematiilor sau o hemoliz.

1. Sistemul ABO Antigenii A i B sunt oligozaharide ale glicolipidelor de la nivelul membranei eritrocitelor. Ei se gsesc de asemenea i n plasm, saliv sau lapte. Anticorpii anti-A i anti-B, ndreptai mpotriva antigenilor sistemului ABO, sunt anticorpi naturali sunt prezeni n mod normal la toi indivizii aduli care nu au antigen(ii) A i/sau B, fr stimulare antigenic. De fapt, antigenii A i B sunt larg rspndii n mediu. Astfel, indivizii cu grupa A produc anticorpi anti-B, indivizii cu grupa B produc anticorpi anti-A, iar indivizii cu grupa O produc i anticorpi anti-A i anticorpi anti-B. Indivizii cu grup AB nu au anticorpi naturali n sistemul ABO.

Interesul clinic pentru aceti anticorpi naturali anti-A i anti-B este foarte mare, deoarece fixndu-se pe suprafaa hematiilor strine, necompatibile n sistemul ABO, ei sunt capabili s induc o reacie de hemoliz masiv, adesea mortal. Enumerm aici legile compatibilitii ABO, care trebuie respectate foarte strict n cazul transfuziilor: un individ cu grupa O are anticorpi anti-A i anti-B i nu poate fi transfuzat dect cu snge de grupa O; un individ cu grupa A are anticorpi anti-B i nu poate fi transfuzat dect cu snge de grupa A sau O; un individ cu grupa B are anticorpi anti-A i nu poate fi transfuzat dect cu snge de grupa B sau O;

un individ cu grupa AB nu are anticorpi naturali n sistemul ABO i poate fi transfuzat cu snge de grupa A, B, AB sau O.

2. Sistemul Rhesus (Rh) Sistemul Rh cuprinde o mulime de antigeni de natur polipeptidic, ns doar 5 dintre ei prezint interes clinic n medicina transfuzional: antigenii D, C, E , c i e. Antigenul D este prezent la majoritatea indivizilor, care se numesc astfel, Rh pozitivi (Rh+). La ceilali indivizi, numii Rh negativi (Rh-), antigenul D este absent. Spre deosebire de anticorpii anti-A i anti-B care sunt naturali, majoritatea anticorpilor din sistemul Rh rezult n urma unui rspuns imun indus de o sarcin sau de o transfuzie sangvin incompatibil. Antigenul D este cel mai imunogen. Aproape 80% din indivizii Rh- transfuzai cu snge Rh+, vor produce anticorpi anti-D care pot persista mai multe luni sau ani. O nou expunere la antigenul D, va determina un rspuns imunologic secundar rapid, care poate determina accidente imunologice grave. Frecvena i importana transfuzional a anticorpilor anti-D, justific respectarea strict i obligatorie a compatibilitii Rh n transfuziile sangvine. De asemenea, aceti anticorpi sunt cel mai des implicai n problemele de incompatibilitate materno-fetal. Este deci foarte important s respectm regulile de compatibilitate Rh, mai ales la femeile aflate la menopauz i la pacienii a cror afeciuni implic transfuzii multiple. Incompatibilitate materno-fetal Problemele apar n cazul unui tat Rh+ i a unei mame Rh- cu un ft Rh+. De obicei, prima sarcin se desfoar fr probleme, dac n antecedentele mamei nu au existat avorturi sau transfuzii sanguine. n timpul naterii, o anumit cantitate de eritrocite Rh+ (antigen D prezent pe membrana eritrocitar) vor trece din sngele ftului n sngele mamei care conine eritrocite Rh- (NU exist antigen D pe membrana eritrocitar). Sistemul imun al mamei nu recunoate antigenul D ca fiind propriu (self) i astfel se vor produce n sngele mamei anticorpi anti-D care pot persista luni sau ani. La o a doua sarcin, tot cu un ft Rh+, anticorpii anti-D din sngele mamei vor trece prin membrana placentar n sngele ftului Rh+. Aceti anticorpi anti-D vor ataca eritrocitele ftului, declannd o hemoliz intens care este urmat adesea de moartea intra-uterin a ftului cu avort.