Factores maternos que influyen en la depresin neonatal

Dra. Ana Rodrguez Nez1, Dr. Jorge M. Balestena Snchez2 y Dr. Ernesto Pagarizabal Milln3

RESUMEN Con el objetivo de identificar algunos factores maternos que influyen en la depresin neonatal, se realiz una investigacin prospectiva, transversal y analtica en el hospital "Comandante Pinares" entre los aos 1997 y 1999 que incluy todos los recin nacidos que tuvieron Apgar menor de 7 puntos a los cinco minutos de vida extrauterina. Para su comparacin se form un grupo control con la misma cantidad de recin nacidos pero con Apgar superior a 7 puntos, de manera aleatoria simple y consecutivo al caso estudio. Se cre un formulario para el estudio de variables maternas. Se utilizaron diferentes mtodos estadsticos. La adolescencia, la gestante mayor de 35 aos, la nuliparidad, la multiparidad, las embarazadas que tuvieron alguna enfermedad propia de la gestacin, el embarazo prolongado y el frceps y la cesrea como vas de terminacin de la gestacin fueron variables que resultaron muy significativas. Se concluy que las variables antes mencionadas constituyen factores de riesgo para el nacimiento de fetos que pueden sufrir una depresin al nacer. DeCS: ASFIXIA NEONATAL/etiologa; PUNTAJE DE APGAR; FACTORES DE RIESGO; OXITOCINA; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. Las condiciones en que nace un recin nacido constituyen desde sus inicios una preocupacin para todo el personal de asistencia encargado de recibir a estos nios, as como, la relacin entre estas condiciones y la evolucin que los nios pudieran presentar, en especial con la morbilidad y la mortalidad. No es hasta 1953, en que Virginia Apgar encuentra una relacin entre ciertos hallazgos al examen fsico y la evolucin que presentaban los nios.
1

Un puntaje bajo de Apgar puede verse en recin nacidos "no asfcticos", como ocurre cuando existe una depresin al nacer a causa de anestesia materna, traumatismos, alteraciones metablicas, infecciones, trastornos neuromusculares, malformaciones cardacas o pulmonares y prematuridad extrema.
2

El Apgar bajo por s solo no indica cul es el mecanismo de la depresin ni la duracin del dao especfico responsable de la depresin en el momento del parto. Sin embargo, si el Apgar bajo se mantiene a los cinco minutos s identifica al neonato como asfctico.
3

La fisiopatologa del dao secundario de la asfixia perinatal no es bien conocida, invocndose varios mecanismos para explicar los sntomas, signos y las diferentes alteraciones metablicas y anatmicas observadas tanto en los recin nacidos a trmino como en los pretrminos.
4

En 1993 se introdujo el concepto nuevo sobre asfixia perinatal que no es ms que un estado clnico donde inciden alteraciones clnicas asociadas a acidosis metablica, con cambios importantes del pH, que se acompaa de signos de hipercapnia e hipoxemia y trastornos circulatorios.

Prez encontr una frecuencia de depresin neonatal que en 8 aos se redujo de 1,4 % a 0,9 %, mientras Bodawi refiere que el ndice de depresin en su investigacin fue de 3,8 x 1 000 nacidos vivos, entre tanto Almaro y Schlager tuvieron frecuencia superior a 1 %.
5 6 7 8

El objetivo propuesto para la realizacin de este trabajo fue identificar algunos factores maternos que influyen en la depresin neonatal. MTODOS Se realiz un estudio prospectivo, transversal y analtico en el hospital "Comandante Pinares" entre los aos 1997 y 1999, el cual englob a 45 recin nacidos que a los cinco minutos de vida extrauterina tuvieron Apgar inferior a 7 puntos, constituyendo el grupo estudio; por otra parte, se conform un grupo control formado tambin por 45 recin nacidos, pero que su Apgar a los cinco minutos fue superior a los 7 puntos. Este ltimo grupo se organiz de forma aleatoria simple y consecutivo al caso del grupo estudio. Se analizaron varios factores maternos (edad, paridad, enfermedades propias de la gestacin, edad gestacional al nacimiento y el uso de oxitocina) que podan influir en la depresin neonatal. Para el anlisis estadstico se utiliz el porcentaje, la media, la desviacin estndar, el riesgo relativo (RR), el riesgo atribuible porcentual (RAP) y el estadgrafo Z con nivel de significacin de p 0,01. RESULTADOS Edad materna La mayor frecuencia porcentual se encontr en el grupo de 20 a 24 aos tanto para el grupo de estudio como el grupo de control; la edad media para ambos grupos fue similar (25,8 6,1 vs 25,2 4,7 aos). Al realizar la comparacin de proporciones se observ que fue significativa en el grupo de adolescentes (p 0,05) y muy significativo en el grupo de 35 a 39 aos (p 0,01); el riesgo relativo para ambos grupos fue de 1,5 y 1,8 respectivamente (tabla 1). Tabla 1. Depresin neonatal segn edad
RND* Grupos de edades 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 Total No. 6 17 13 3 6 45 % 13,33 37,78 28,89 6,67 13,33 100,00 RNN* No. 4 20 9 11 1 45 % 8,90 44,44 20,00 24,44 2,22 100,00 < 0,01 p < 0,05

Fuente: Formulario

X DE 25,8 6,1 (recin nacido deprimido). 25,2 4,7 (recin nacido normal). RR1,5 RAP 33 Intervalo de 35 a 39 aos. RR1,8 RAP 47 Intervalo de 15 a 19 aos. *RND: Recin Nacido Deprimido. RNN: Recin Nacido Normal. Paridad Se apreci que el 62,22 % de las pacientes del grupo de estudio eran nulparas, lo cual result muy significativo (p 0,01), mientras que en el grupo de control la mayora de las pacientes haban parido. La multiparidad tambin result muy significativa (p 0,01); ambos grupos fueron considerados factores de riesgo a tener en cuenta en la aparicin de depresin neonatal (tabla 2). Tabla 2. Depresin neonatal segn paridad
RND Cantidad de partos Nulpara Primpara Secundpara Multpara Total No. 28 7 4 6 45 % 62,22 15,56 8,89 13,33 100,00 RNN No. 16 20 8 1 45 % 35,56 44,44 17,78 2,22 100,00 < 0,01 < 0,01 p

Fuente: Formulario. RR 1,7 RAP 41 nulparas. RR 1,8 RAP 47 multparas. Enfermedades propias de la gestacin El 77,78 % de las gestantes del grupo de estudio presentaron alguna enfermedad relacionada con la gestacin, lo cual result muy significativo (p< 0,01). De forma particular, la patologa funicular y el crecimiento intrauterino retardado fueron las entidades ms frecuentes (28,8 % y 15,56 % respectivamente) (tabla 3). Las pacientes que sufrieron alguna enfermedad durante la gestacin se consider un factor de riesgo elevado en la aparicin de depresin en el neonato (RR=2,8); si se pudiera disminuir la incidencia de afecciones durante esta etapa se estara en condiciones de disminuir en el 64 % los recin nacidos con Apgar bajo (tabla 3). Tabla 3. Depresin neonatal. Enfermedades propias de la gestacin
RND Enfermedades propias de la gestacin Patologa funicular Crecimiento intrauterino retardado Pre-eclampsia grave No. % 13 7 6 28,89 15,56 13,33 RNN No. % 8 2 3 17,78 4,44 6,67 P

Oligohidramnios Hematoma retroplacentario Placenta previa Subtotal: con enfermedad Subtotal: sin enfermedad Total

5 3 1 35 10 45

11,11 6,67 2,22 77,78 22,22 100,00

2 15 30 45

4,44 33,33 66,67 100,00 < 0,01

Fuente: RR 2,8 RAP 64 con enfermedades. Edad gestacional a nacimiento

Formulario.

Se observ que la mayora de las pacientes tuvieron su parto entre las 37 y 41 semanas, 64,44 % y 82,22 % respectivamente; sin embargo, el nacimiento con 42 semanas o ms result muy significativo (p< 0,01). La media para ambos grupos fue similar (39,5 2,4 vs 39,1 1,9 semanas). El embarazo postrmino se consider un factor de riesgo en la depresin neonatal (RR=1,6) y un RAP de 37 (tabla 4). Tabla 4. Depresin neonatal. Edad gestacional al nacimiento
Edad gestacional (semanas) < 37 37 - 41,6 42 Total RND No. 6 29 10 45 % 13,34 64,44 22,22 100,00 RNN No. 5 37 3 45 % 11,11 82,22 6,67 100,00 < 0,01 P

Fuente: Formulario. X DE 39,5 2,4 (recin nacido deprimido). 39,1 1,9 (recin nacido normal). RR 1,6 RAP 37 ( 42 semanas) Va y tipo de nacimiento Pudo observarse que la cesrea fue la va por la cual se obtuvieron la mayora de los recin nacidos deprimidos (53,33 %), lo cual fue muy significativo (p< 0,01); por otro lado, el frceps tambin result una forma de nacimiento muy significativa (p< 0,01) (tabla 5). Tanto la cesrea como el frceps son considerados en este estudio factores de riesgo a tener en cuenta en la aparicin de recin nacidos deprimidos (RR 1,8 y 2,0 respectivamente). Por otra parte si se disminuyen las cesreas y los frceps, disminuiramos en el 44 % y 50 % respectivamente los nios nacidos deprimidos (tabla 5). Tabla 5. Depresin neonatal segn va y modo de nacimiento

Va y modo de nacimiento Eutcico Transpelviano Cesreas Total Distcico Subtotal

RND No. % 13 8 21 24 45 28,89 17,78 46,67 53,23 100,00

RNN No. 34 1 35 10 45 % 75,56 2,22 77,78 22,22 100,00 < 0,01 < 0,01 P

Fuente: Formulario. RR 2,0 RAP 50 frceps. RR 1,8 RAP 44 cesreas. DISCUSIN Con relacin a la edad materna se plantea por muchos investigadores que tanto las adolescentes como las aosas son factores de riesgo para que se produzca hipoxia en el neonato, pues la adolescencia es una etapa donde los rganos reproductivos estn poco desarrollados, adems de estar propensas a los traumas en el parto; por otra parte en las mujeres con ms de 35 aos existe un deterioro de la funcin miometrial lo cual trae consigo que se vea comprometida la implantacin, transporte de sustancias al feto que compromete su nutricin y oxigenacin lo que influye en la hipoxia y la depresin del neonato. Por tanto, los resultados obtenidos en el estudio se corresponden con los referidos por Funayami y otros autores.
6 9 8,10,11

Alonso plantea que el organismo materno despus del primer hijo sufre un entrenamiento, los vasos uterinos se amplan y la placenta se nutre y transfunde mejor, lo que no ocurre con la paciente que nunca ha parido, y por ende conlleva una mejor oxigenacin y nutricin fetal que contribuye a que no exista hipoxia. Adems, debe tenerse en cuenta que un gran nmero de gestantes nulparas son adolescentes, entonces puede ocurrir el nacimiento de nios deprimidos quizs por el poco desarrollo de sus rganos reproductivos.
7

Tambin se plantea que mientras ms cerca est un embarazo de la menarquia, mayor ser el riesgo, pues la capacidad reproductiva no se alcanza hasta pasado 5 aos de la primera menstruacin.
12,13

Por otro lado, la multiparidad es un factor importante en la produccin de hipoxia ya que en estas mujeres despus de tantos hijos, el tero llega a un agotamiento tal que los vasos sanguneos se reducen y ello afecta la nutricin, tanto la placentaria como fetal, lo que unido al deterioro miometrial conducen a la depresin del neonato. Por tanto, los resultados obtenidos coinciden con los de otros autores, quienes plantean una fuerte asociacin entre la nuliparidad y la multiparidad con la depresin neonatal.
7 6,7,9-11,14

Otro aspecto a tener presente en el aumento de la incidencia de depresin neonatal son las enfermedades que pueden sufrir las gestantes y que tienen relacin con ella, pues todas de una forma u otra llevan al feto a diferentes grados de hipoxia intrauterina y por consiguiente, a la depresin neonatal. Por tanto, los resultados del presente estudio se relacionan con los obtenidos por Funayama y Roland.
9 14

Son muchos los investigadores, entre ellos Flores, que plantean la prematuridad como causa de depresin neonatal, lo cual se fundamenta en el hecho de que estos fetos no han madurado bien sus pulmones y consecuentemente su adaptacin al medio exterior es peor; tambin sufren una disminucin del agente tensioactivo lo cual dificulta la expansin pulmonar; sin embargo en la investigacin realizada no se obtuvo relacin entre la prematuridad y la depresin neonatal.
15

Por otra parte, el embarazo prolongado es un factor importante a tener en cuenta en el nacimiento de nios deprimidos debido al llamado sndrome de posmadurez, que se relaciona con el oligoamnios, la disfuncin placentaria y el decremento de los nutrientes al feto, lo cual conduce a la hipoxia y por tanto, a la depresin neonatal; con esta afirmacin s coinciden los resultados obtenidos.
16

La va por la cual se extrae el feto es uno de los aspectos a tener en cuenta para que nazca un feto deprimido y todos los investigadores de este tema opinan que la cesrea y el parto instrumentado inciden en el aumento de la depresin del neonato, debido a las diferentes maniobras que se deben ejecutar para la extraccin del feto, que unidas a otros factores llevaran al beb a la hipoxia.
17

Se concluy que la adolescencia, las gestantes aosas, la nuliparidad y la multiparidad, las gestantes que sufren de alguna enfermedad propia del embarazo, el postrmino, la cesrea y el frceps son factores de riesgo para que se produzca el nacimiento de fetos con depresin. SUMMARY With the objective of identifying some maternal factors that influence neonatal depression, a prospective cross-sectional and analytical research work that includes all the newborns with Apgar score under 7 at 5 minutes of extrauterine life was conducted in "Comandante Pinares" hospital from 1997 to 1999. To make a comparison, a control group with the same number of newborns but Apgar score above 7 was formed in a simple randomized way subsequent to the case study. A form was prepared to study the maternal variables. Different statistical methods were used. Adolescence, pregnancy at over 35 years of age, nuliparity, multiparity, pregnant women who had some pregnancyrelated disease, prolonged pregnancy, forceps and cesarean section as ways of termination of pregnancy were very significant variables. It was concluded that the above-mentioned variables were risk factors for fetuses that might suffer depression at birth. Subject headings: ASPHYXIA NEONATORUM/etiology; APGAR SCORE; RISK FACTORS; OXYTOCIN; PREGNANCY COMPLICATIONS. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Apgar V. A proposal for new method for evaluation of the newborn infant. Res Anesth Analg 1953:32:260. 2. Snyder EI, Cloherty JP. Manual of neonatal care. Boston: Little Brown Lippelcott-Raven; 1998:515-33. 3. Domnguez F. Gua de prctica clnica en neonatologa. La Habana: Ed. Ciencias Mdicas; 1999:515-22.

4. Rizzardini M. Hipoxia perinatal. Pediat Chil 1995;38(1/2):25-34. 5. Prez A, Sotolongo I, Prez I, Prez L. ndice de cesrea primitiva repercusin sobre la mortalidad perinatal, estudio de ocho aos. Rev Cubana Obstet Ginecol 1991;17(2):101-6. 6. Badawi N, Kuninczuk JJ, Keogh JM, Elessandri LM, OSullivan F. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: The Western Australian case-control study. Br Med 1998;317(7172):1554-8. 7. Alonso RM, Rodrguez A, Cruz N, Campos A, Durn MI. Morbimortalidad por hipoxia en el perodo de 1982-1987. Rev Cubana Obstet Ginecol 1990;16(2):245-251. 8. Schlayer G. Encefalopata anxica isqumica del recin nacido. Algunos aspectos clnicos y epidemiolgicos. Pediat 1992;25(1-2):8-16. 9. Funayama CA, Riveiro MV, Goncalves AL, Cunha SP. Factores maternosobsttricos, anoxia neonatal y secuelas neurolgicas. Rev Bras Ginecol Obstet 1996;18(9):715-18. 10. Rosenthal AN, Paterson S. Is there an incremental rise in the risk of obstetrics intervention with increasing maternal age? Br J Obstet Gynecol 1998;105(10):1064-69. 11. Nei M, Daly S, Liporau J. A maternal complex partial seizure in labor can affect fetal heart rate. Neurol 1998;51(3):904-6. 12. Ambrosin K. La hipoxia, factor patognico importante en la enfermedad de la membrana hialina del recin nacido. Bol Med Hosp Infant Mex 1998;41(3):1406. 13. Hagalin A, Leyon J. The effect of labor on the acid-base status of newborn. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(8):841-4. 14. Roland EH, Poskitt K, Rodrguez E, Lupton BA, Hill A. Perinatal hypoxicischemia thalamic injury: Clinical features and neuroimaging. Ann Neurol 1998;44(2):161-6. 15. Flores ME, Cornel ML, Reyes H, Lozano CH. Factores de riesgo de muerte perinatal. Bol Med Hosp Mex 1997;44(7):380-8. 16. Schwarez RL, Duverges CA, Gonzalo A, Fascina RH. Obstetricia. 5ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995;230-2. 17. Boksa P, Wilson D, Rochford J. Response to stress and novelty in adults rata born vaginally, by cesarean section or by cesarean section with acute anoxia. Biol Neon 1998;34(1):48-59. Recibido: 11 de junio de 2002. Aprobado: 7 de abril de 2003. Dr. Jorge M. Balestena Snchez. Ave. Rafael Ferro No. 413 int. Pinar del Ro, CP 20100. Cuba.

1 2 3

Especialista

de

Grado

en

Obstetricia

Ginecologa.

Profesor

Asistente.

Especialista de I Grado en Obstetricia y Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecologa.

Ginecologa.

Profesor

Instructor.