CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1.

CARACTERISTICAS: El Clostridium difficile, es un bacilo GRAM positico que sintetizan 2 toxinas:

Enterotoxina(toxina A): es una sustancia quimiotactica para neutrofilos, provocando el ingreso de polimorfonucleares al ileon con liberacin de citocinas. Tienen un efecto citopatico que altera la unin intercelular, aumenta la permeabilidad intestinal que provoca la diarrea. Citotoxina (toxina B): se encarga de la despolimerizacin de la actina, provocando la destruccin del citoesqueleto.

2. ENFERMEDAD POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE Es una infeccin peculiar del colon que aparece casi exclusivamente con el uso de antimicrobianos y la consiguiente alteracin de la flora normal de ese rgano. La CDAD es la enfermedad diarreica de orige n nosocomial diagnosticada con mayor frecuencia, y es consecuencia de la ingestin de esporas de C. difficile que vegetan, se multiplican y secretan toxinas que causan diarrea y colitis seudomembranosa (pseudomembranous colitis , PMC). A. Causas y aspectos epidemiolgicos

C. difficile es un bacilo esporgeno grampositivo, anaerobio obligado, cuyas esporas estn dispersas ampliamente en la naturaleza, en particular en el entorno de hospitales e instituciones de cuidados a largo plazo. Aparece con mayor frec uencia en personas internadas en hospitales y asilos, en quienes es grande el consumo de antimicrobianos, y el entorno est contaminado por esporas del microorganismo. La clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas fueron algunos de los primeros antibiticos vinculados con la enfermedad; en la actualidad con mayor frecuencia la causan las cefalosporinas de segunda y tercera generacin, en particular cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima y ceftazidima.
La cifra de colonizacin fecal suele ser de 20% o ma yor en adultos hospitalizados durante ms de una semana; en cambio, dicha cifra es de 1 a 3% entre los residentes de la comunidad. Las esporas del microorganismo se identifican en superficies ambientales (en las que el microorganismo puede persistir meses) y en las manos del personal hospitalario que no se las lava adecuadamente. B. Aspectos patolgicos y patognicos El individuo ingiere esporas de C. difficile toxgeno que resisten la accin del cido gstrico, germinan en el intestino delgado y coloniza n la parte inferior del tubo intestinal, donde elaboran dos grandes toxinas: toxina A, que es enterotxica y toxina B, citotxica. Ambas inician fenmenos que culminan en la prdida de la funcin de barrera que poseen las clulas epiteliales, la aparicin de diarrea y la formacin de seudomembranas. La toxina A es un quimioatrayente potente de neutrfilos y las dos toxinas glucosilan las protenas de unin de trifosfato de guanosina de la subfamilia Rho que regulan el citoesqueleto de actina. La rotura del citoesqueleto hace que la clula pierda su forma, su adherencia y uniones ocluyentes, y como resultado se produce fuga de lquido. Las seudomembranas de la PMC se confinan a la mucosa del colon y se manifiestan por placas amarillo -blanquecinas de 1 a 2 mm de dimetro. La mucosa que est entre una y otra placas no tiene signos caractersticos, pero al evolucionar la enfermedad, las seudomembranas se unen hasta formar placas de

mayor tamao y confluyen en toda la pared del colon. El trastorno afecta por lo ge neral a todo el colon, aunque en 10% de los enfermos no hay afeccin rectal. En el estudio microscpico, las seudomembranas muestran un punto de unin a la mucosa y contienen leucocitos necrticos, fibrina, moco y restos celulares. Se advierte erosin y necrosis del epitelio en zonas focales, con infiltracin de la mucosa por neutrfilos.

Se necesitan por lo menos tres factores para que el microorganismo resulte patgeno. La exposicin a antibiticos establece la susceptibilidad a la infeccin. El paciente, ya vuelto susceptible, puede contagiarse con cepas no toxgenas (no patgenas) o con cepas toxgenas de C. difficile , como segundo factor patgeno. Despus del contagio de C. difficile toxgeno puede haber colonizacin asintomtica o aparicin de CDAD, segn uno o ms factores adicionales, que incluyen una respuesta anamnsica deficiente de la IgG del hospedador a la toxina A de C. difficile . C. Manifestaciones clnicas La diarrea es el signo ms frecuente causado por C. difficile. Las heces casi nunca muestran sangre manifiesta, y su consistencia va de blanda hasta acuosa o mucosa, con un olor caracterstico. Las deposiciones diarias pueden llegar a 20. Los signos clnicos y de laboratorio son fiebre en 28% de los casos, dolor abdominal en 22% y leucocitosis en 50%. Un dato que podra orientar hacia la presencia de la enferme dad no sospechada en tales pacientes es la leucocitosis no explicada en que hay 15 000 clulas/ l o ms. Los enfermos con tal caracterstica estn expuestos a un gran peligro de complicaciones de la infeccin por C. difficile , en particular megacolon txic o y sepsis. La diarrea por C. difficile reaparece despus del tratamiento en 20% de los casos, en promedio. Las recidivas pueden representar otras por la misma cepa o reinfecciones por una cepa nueva. La recidiva posiblemente sea consecuencia de la perturb acin incesante de la flora fecal normal por el antibitico utilizado para combatir la enfermedad.

D. Diagnstico El diagnstico se basa en una combinacin de criterios clnicos: 1) diarrea (tres evacuaciones sin forma, o ms, por 24 h, durante dos das o ms) sin otra causa identificable; y adems 2) deteccin de las toxinas A o B en heces, deteccin de C. difficile toxgeno en cultivo de heces o la identificacin de seudomembranas en el colon. La endoscopia es un mtodo de diagnstico rpido en pacientes en muy grave estado en quienes se sospecha PMC y un cuadro abdominal agudo, pero la negatividad de los resultados no descarta la presencia de enfermedad por Clostridium difficile . E. Tratamiento La enfermedad en cuestin muestra resolucin en 15 a 23% de los pacientes en un plazo de dos a tres das despus de interrumpir el uso del antimicrobiano desencadenante, pero casi todos los enfermos necesitan tratamiento especfico. Sin embargo, se han utilizado innocuamente antiperistlticos, junto con vancomicina o metronidazol, en casos leves o moderados. F. Prevencin y control Las estrategias para evitar la son de dos tipos: las orientadas a impedir la transmisin del microorganismo al paciente y las destinadas a aminorar el peligro de enfermar en caso de que se transmita el microorganismo. Se ha logrado controlar satisfactoriamente los brotes de la enfermedad al restringir el empleo de antibiticos especficos como la clindamicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin.