3

Actitud ante el nio con urticaria-angioedema y anafilaxia

M.D. Ibez Sandn, M.C. Muoz Martnez, M.T. Laso Borrego

Urticaria y angioedema
La urticaria es una erupcin cutnea caracterizada por la presencia de ppulas edematosas, circunscritas y pruriginosas, denominadas habones. Las lesiones pueden ser de distintas formas y tamaos, de color variable (generalmente eritematosas, con un centro plidoblanquecino), confluentes y fugaces, aunque en ocasiones son ms persistentes (urticariavasculitis). Su consistencia es elstica y desaparece a la vitropresin. El tamao puede variar desde los habones del tamao de una lenteja, tpicos de la urticaria colinrgica, hasta la presencia de grandes placas de bordes circinados o geogrficos. En el 50 % de los pacientes suele presentarse acompaada de angioedema. En la biopsia de la urticaria aguda se observa una vasodilatacin de pequeas vnulas y capilares en la dermis superficial con edema papilar. El angioedema est causado por alteraciones similares que ocurren en la dermis profunda y tejido subcutneo. Como en las capas profundas de la piel hay pocos mastocitos y terminaciones nerviosas sensoriales, el angioedema no suele asociarse a prurito y puede ser descrito como sensacin dolorosa o quemazn. La urticaria puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, mientras que el angioedema suele afectar la cara (prpados, labios y pabellones auriculares), lengua, extremidades o genitales y su distribucin no es simtrica.

Clnica
En pediatra la urticaria suele ser una enfermedad benigna, pero el prurito intenso puede interferir en la calidad de vida del nio. Adems el aspecto del nio con urticaria generalizada y/o hinchazn de diferentes partes del cuerpo como labios o prpados puede crear alarma en el paciente y los padres por la desfiguracin que le ocasiona. Cuando afecta estructuras vitales como la laringe puede poner en peligro la vida del paciente. Por otra parte, la urticaria es la manifestacin ms frecuente de la anafilaxia y puede ser un signo precoz de una reaccin alrgica grave, por lo que debe ser motivo de una estrecha observacin. Segn su tiempo de evolucin la urticaria se puede clasificar en: Urticaria aguda Se trata de un episodio de comienzo brusco, que persiste horas o pocos das, desaparece sin dejar huella en horas o das (menos de 6 semanas) y no suele volver a aparecer. Es la forma ms frecuente en nios. Urticaria recidivante o recurrente Los brotes se repiten a lo largo del tiempo, pero su duracin es limitada. Urticaria crnica Es la forma de urticaria cuyas ppulas brotan a diario o casi a diario, durante ms de 6 semanas y pueden persistir durante meses o aos.

33

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Etiopatogenia
La reaccin urticarial se debe a la liberacin de mediadores originados por las clulas de la piel, principalmente mastocitos. Aunque no es el nico, la histamina es el mediador ms importante y ms frecuentemente implicado en los diferentes tipos de urticaria. Los mediadores provocan, por una parte, vasodilatacin y edema, y por otra, atraen poblaciones celulares que a su vez liberan nuevos mediadores. Los posibles mecanismos implicados en la activacin de los mastocitos cutneos son: la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, la activacin de la va clsica o alternativa del complemento, la liberacin directa de histamina por mecanismo far-

macolgico o la activacin del sistema plasmtico formador de cininas. Es importante conocer las causas ms frecuentes que pueden ser responsables de los cuadros de urticaria del nio, ya que es la base para realizar un diagnstico etiolgico y, por tanto, un tratamiento preventivo que es fundamental para que el paciente no sufra otros episodios de urticaria. Sin embargo, en un porcentaje alto de las urticarias agudas y crnicas no se puede establecer con exactitud la causa que desencaden el proceso. Abordaremos las causas ms frecuentes de la urticaria y angioedema en nios. La clasificacin segn su mecanismo etiopatognico aparece en la tabla I.

TABLA I. Clasificacin de la urticaria/angioedema

1. Mediada por IgE Alimentos Medicamentos Aeroalergenos Ltex Insectos 2. Inducida por infecciones Virus Bacterias Parsitos 3. Fsica Dermografismo Ejercicio fsico Trmicas (fro, calor) Vibratoria Colinrgicas Solar Presin Acuagnicas 4. Alteraciones del metabolismo del cido araquidnico AAS y otros AINE Colorantes y conservantes 5. Mediada por complemento Angioedema hereditario Dficit adquirido de C1 inhibidor Enfermedad del suero Reacciones a hemoderivados Vasculitis 6. Agentes degranuladores del mastocito Contrastes radiolgicos Opiceos Polimixina B Curarnicos Antibiticos polianinicos 7. Sintomtica o secundaria Hipertiroidismo, alteraciones hepticas, procesos malignos, mastocitosis, otras enfermedades sistmicas. 8. Otros Urticaria papulosa (prrigo estrfulo) Por contacto con irritantes 9. Urticaria/angioedema crnico idioptico

34

Inmunologa clnica y alergologa

Urticaria/angioedema mediado por IgE

Se produce en pacientes previamente sensibilizados. El alergeno se une a la IgE especfica que se encuentra en la superficie de basfilos y mastocitos. Se manifiesta como una reaccin inmediata de urticaria y/o angioedema aguda, habitualmente durante la primera hora, y puede presentarse como nica manifestacin de la reaccin alrgica, pero puede formar parte de una reaccin anafilctica. Los alergenos responsables son muy variados y suelen causar los sntomas tras su ingestin (alimentos, medicamentos), inoculacin (insectos), inhalacin (aeroalergenos, vapores de coccin de alimentos) o por contacto (ltex, alimentos).

ingestin inadvertida es el Anisakis. El nio puede ingerir la larva del parsito al comer el pescado crudo o poco cocinado, y puede aparecer una reaccin alrgica en relacin con la ingestin de pescado.

Medicamentos Las manifestaciones cutneas son las ms frecuentes de las reacciones adversas a frmacos en nios, administrados por va oral o parenteral. Los medicamentos que suelen estar implicados son los antibiticos -lactmicos (amoxicilina, pecinilina, cefalosporinas) u otros antibiticos, y los analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos no esteroideos (cido acetilsaliclico, ibuprofeno...). La urticaria y el angioedema pueden ser los primeros sntomas de una reaccin ms grave, por lo que se debe suspender la administracin del frmaco hasta que se realice el estudio alergolgico. No siempre es fcil determinar si el medicamento ha sido el responsable del cuadro de urticaria, ya que el proceso infeccioso por el que se le ha administrado el medicamento (antibiticos, antipirticos) tambin puede desencadenar esta reaccin. En la mayora de estos casos no se confirma en la prueba de provocacin y suelen ser exantemas vricos o de otro origen coincidentes, pero no causados por el frmaco. En el caso de confirmar el diagnstico de alergia a un medicamento, siempre se debe realizar el estudio de tolerancia a frmacos alternativos. En algunos casos, la reaccin desencadenada por el medicamento es similar a una enfermedad del suero. La urticaria aparece a los 7-12 das de iniciar el tratamiento y se asocia a fiebre, afectacin articular y del estado general. Suelen requerir corticoides para su resolucin. El cefaclor puede producir, con cierta frecuencia, este tipo de reaccin.

Alimentos La urticaria aguda es la manifestacin ms frecuente de alergia a alimentos. Aparece por ingestin, contacto o inhalacin del alimento, puede ser localizada o generalizada y en ocasiones puede formar parte de un cuadro anafilctico. Generalmente se trata de episodios agudos con relacin clara entre la clnica y la exposicin al alimento. No suelen ser los responsables de la urticaria crnica. La alergia a alimentos es una de las causas que con ms frecuencia desencadena urticaria aguda en nios. Los alimentos que con ms frecuencia estn implicados son: leche, huevo, pescados y legumbres en los nios pequeos, y frutas, frutos secos y mariscos en los ms mayores. Con frecuencia el alimento al que el paciente es alrgico se ingiere de forma inadvertida en alimentos elaborados o manufacturados. Otro alergeno que puede producir urticaria por

35

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Las vacunas como el toxoide tetnico, la triple vrica, hepatitis y meningitis pueden desencadenar una urticaria. En muchas ocasiones no se demuestra mecanismo alrgico, pero en algunos casos se ha demostrado una sensibilizacin mediada por IgE a excipientes de la vacuna, como protenas de huevo, gelatinas o thiomersal.

lizar por va inhalatoria y a travs de mucosas. Es frecuente que se sensibilicen los nios que han sufrido mltiples intervenciones quirrgicas como los afectados de espina bfida, malformaciones urolgicas, etc. El ltex puede desencadena urticaria de contacto local o puede asociarse a manifestaciones alrgicas sistmicas, por lo que las medidas para evitar la exposicin a productos de ltex son fundamentales en estos pacientes.

Aeroalergenos La exposicin a alergenos, como plenes, caros o epitelio de perro, gato, caballo, etc., puede producir urticaria de contacto generalizada o angioedema palpebral.

Inducida por infecciones

Muchas enfermedades de origen infeccioso cursan con manifestaciones cutneas unidas a otros sntomas clnicos. Los exantemas maculopapulares sobre todo y los urticariales son las reacciones cutneas que con ms frecuencia se asocian a cuadros infecciosos, fundamentalmente los desencadenados por virus, y se considera a stos como la principal causa de urticaria aguda en nios. Los ms frecuentemente implicados son los enterovirus, parainfluenza 1,2 y 3, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rhinovirus, influenza A y B, Ebstein-Barr, parvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple, micoplasma pneumoniae y virus de la hepatitis A,B y C. La etiologa bacteriana est menos documentada, aunque se ha descrito urticaria en relacin con estreptococo betahemoltico y con Helicobacter pylori. La infestacin por parsitos como Enterovirus vermicularis (oxiuro) y Toxocara ha sido implicada como agente etiolgico de la urticaria, pero hacen falta ms estudios. Se han descrito algunos casos de urticaria por Giardia lamblia, pero es excepcional que la infestacin por protozoarios sea la causa de la urticaria. La rotura de quiste de equinococo

Picaduras de insectos Los himenpteros (avispa y abeja) pueden ser responsables de reacciones de urticaria, angioedema y reacciones anafilcticas. Los nios suelen presentar reacciones locales importantes por picadura de estos insectos, pero no es frecuente que aparezca una reaccin sistmica. Otros insectos artrpodos (mosquito, pulgas, tbanos y garrapatas) pueden producir reacciones locales intensas tras su picadura y con menos frecuencia reacciones sistmicas. En algunas ocasiones se ha podido demostrar IgE especfica a estos insectos. Se debe establecer el diagnstico diferencial con el prrigo estrfulo o urticaria papular por insectos, cuya patogenia no es inmunolgica.

Ltex La sensibilizacin se produce por contacto y manipulaciones repetidas con ltex, siendo sta la va sensibilizante ms frecuente, aunque los pacientes tambin se pueden sensibi-

36

Inmunologa clnica y alergologa

durante la intervencin quirrgica o espontnea puede producir reacciones de urticaria y anafilaxia.

Fsica
Dermografismo Significa escritura en la piel. Es una reaccin habonosa transitoria que aparece tras la aplicacin de una leve presin o fuerza en la piel. En algunas ocasiones es un hallazgo casual y los pacientes estn asintomticos. En otras ocasiones se caracteriza por prurito cutneo que precede a la lesin y que aumenta tras el rascado, exacerbaciones del prurito y/o urticaria por bao de agua caliente, ejercicio, emociones, zonas de roce y presin (toallas, etiquetas de ropa) y no se asocia a sntomas sistmicos. A este dermografismo sintomtico se le llama urticaria facticia.

de dimetro, rodeados de halo eritematoso que aparece a los pocos minutos de la exposicin a calor, una situacin emocional o un ejercicio fsico intenso. Es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes del sexo masculino.

Urticaria por ejercicio Aparece entre minutos y una hora despus de iniciar el ejercicio o justo al finalizarlo. Comienza con calor y prurito y puede seguirse de eritema, urticaria y otros sntomas sistmicos como broncospasmo, trastornos gastrointestinales e hipotensin. Existen varios tipos: Anafilaxia de ejercicio. Anafilaxia de ejercicio dependiente del alimento: Cualquier alimento. Alimento al que el paciente est sensibilizado (IgE especfica).

Urticaria por fro Se desencadena por contacto con fro: agua, aire, bebidas, alimentos y objetos fros. Aparecen habones en las zonas expuestas, a los 25 minutos, o poco despus de que la piel inicie el recalentamiento. Ms del 50 % de los paciente tienen manifestaciones sistmicas e incluso anafilcticas. Se diagnostica por el test del cubito de hielo. La ms frecuente es la urticaria por fro adquirida o primaria, pero en algunas ocasiones estas manifestaciones son secundarias a ciertas anomalas, como el fenmeno de Raynaud, prpura, vasculitis o enfermedades que cursen con crioglobulinemia.

Angioedema hereditario
El angiodema hereditario o el dficit adquirido de C1 inhibidor pueden ser la causa de un angioedema sin urticaria, aunque se puede acompaar de mculas eritematosas. Cursa con prurito o calor en una zona de la cara o de las extremidades, sobre la que aparece un edema difuso y tenso que dura horas o das. Puede afectar el intestino, por lo que se puede asociar a sntomas abdominales. Si el edema se localiza en la laringe o faringe, puede producir dificultad respiratoria y producir la muerte. Es frecuente que aparezca tras traumatismos, manipulaciones dentarias, amigdalectoma, etc. La causa es el dficit funcional o ausencia del inhibidor de la C1 esterasa (C1INH).

Urticaria colinrgica Se caracteriza por una erupcin pruriginosa y generalizada de habones mltiples de 1 a 3 mm

37

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Diagnstico
El diagnstico clnico es sencillo y se basa en la duracin, distribucin y morfologa de las lesiones. La anamnesis y la exploracin detallada nos orientarn al diagnstico etiolgico. En la anamnesis se deben recoger los posibles factores desencadenantes (alimentos, medicamentos, fro, calor, ejercicio..) y factores de riesgo (atopia, intervenciones quirrgicas, etc.). La edad del paciente es importante para orientar el diagnstico etiolgico. Por ejemplo, en los lactantes es frecuente la aparicin de urticaria al introducir la leche, el huevo u otros alimentos en la dieta, en los nios alrgicos a ellos. La urticaria por ltex, fro o ejercicio es ms frecuente en nios ms mayores. En la mayora de las ocasiones, en los nios, los episodios de urticaria son agudos, autolimitados y benignos, y no precisan la realizacin de pruebas complementarias para su diagnstico. Muchos de estos casos suelen estar relacionados con procesos infecciosos. Si no existe causa aparente, habra que realizar un registro de dieta, actividad, etc. La pruebas complementarias se realizarn siempre en funcin de los datos clnicos (tabla II). En el caso de que el episodio est en clara relacin con un alimento o medicamento que el paciente no ha tolerado con posterioridad, o si el episodio dura ms de 6 semanas, est indicado realizar un estudio alergolgico. Las pruebas diagnsticas, como la pruebas cutneas, pruebas de provocacin o ejercicio, deben ser realizadas siempre segn la valoracin del alerglogo y bajo su supervisin. Los pacientes con angioedema recidivante deben ser remitidos al alerglogo para su estudio y tratamiento.

TABLA II. Diagnstico de la urticariaangioedema

1. Anamnesis Descripcin de los sntomas Investigacin de la causa Relacin temporal con el agente sospechoso Otros factores implicados: ejercicio, etc. Si no existe causa aparente, habra que realizar un registro de dieta, actividad, etc. 2. Pruebas complementarias Hemograma, bioqumica bsica Compatible con reaccin mediada por IgE: pruebas cutneas, IgE total, IgE srica especfica, dieta de exclusinprovocacin, provocacin controlada con el alergeno Urticaria por infeccin: hemograma, PCR, VSG, investigacin foco ORL, serologa de virus Angioedema: C3, C4, CH50, C1 INH, actividad de C1 INH Causa fsica: dermografismo, test de cubito de hielo, crioglobulinas y criofibringeno Vasculitis: anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y crioafibringeno Sospecha de parsitos: prueba cutnea e IgE especfica a Anisakis, investigacin de huevos y parsitos, serologa para hidatidosis Radiologa de trax y senos paranasales, ecografa (segn anamnesis)

Tratamiento
Etiolgico Si despus de realizar un estudio alergolgico adecuado se confirma la existencia de un alergeno responsable, el tratamiento se basa en la eliminacin del agente al que el pacien-

38

Inmunologa clnica y alergologa

te est sensibilizado, como alimentos, medicamentos, ltex, etc. En el caso de urticaria por fro, el paciente debe evitar exposicin al fro, practicar deportes de invierno, actividades acuticas o ingerir alimento o bebidas fras. En la urticaria por roce o presin se debe utilizar ropa, cinturones y calzado amplio.

cin (tabla III) son efectivos en el control de los sntomas: prurito, disminucin del nmero, tamao y duracin de las lesiones, y reducen la intensidad y la frecuencia de los episodios. En los cuadros agudos se pueden utilizar los antihistamnicos de primera generacin porque tienen ms efecto sobre el prurito por su efecto sedativo. En las urticarias ms prolongadas se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin por su menor efecto sedante. En ocasiones se recomienda asociar un antihistamnico de primera generacin, como la hidroxicina (Atarax) por las noches, que por su efecto sedativo mejora el insomnio y la ansiedad.

Farmacolgico Los antihistamnicos son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la urticaria. Bloquean los receptores H1 de la histamina. Los antihistamnicos de primera y segunda genera-

TABLA III. Antihistamnicos de uso comn

Principio activo PRIMERA GENERACIN Dexclorfeniraminam Hidroxicina Ciproheptadina SEGUNDA GENERACIN Cetirizina Zyrtec, Alerlisn, Virlix > de 2 aos: < 20 kg de peso: 2,5 mg/da < 30 kg de peso: 5 mg/da > 30 kg de peso: 10 mg/da 2-5 aos: 2,5 mg/da 6-12 aos: 5 mg/da > 12 aos: 10 mg/da > de 2 aos: < 30 kg de peso: 5 mg/da > 30 kg de peso: 10 mg/da > 12 aos: 10 mg/da > 12 aos: 120 mg/da Polaramine Atarax

Nombre comercial

Dosis en pediatra

0,15-0,2 mg/kg/da (en 3-4 dosis) 2 mg/kg/da (en 4 dosis) 0,25 mg/kg/da (en 2 dosis)

Periactn

Ebastina

Ebastel

Loratadina

Civern, Clarityne , Optimin, Velodan Mistamine, Mizolen, Zolistan Telfast

Mizolastina Fexofenadina

39

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

En las urticarias fsicas, algunos antihistamnicos son ms efectivos dependiendo del caso concreto. Para la urticaria por fro, la ciproheptadina es el antihistamnico de eleccin, y para la urticaria colinrgica, la hidroxicina. En el control de urticaria aguda, sobre todo si responde mal a antihistamnicos, se puede pautar una dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona, y se puede instaurar un ciclo corto (menos de 10 das) y suspender, o bien seguir una pauta descendente. Los corticoides estn tambin indicados en los pacientes con vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del colgeno. Si el angioedema, por su localizacin, produce dificultad respiratoria, el tratamiento de eleccin es la adrenalina, solucin 1/1.000, subcutnea o intramuscular, a dosis de 0,01 ml/kg. Se puede repetir 1 o 2 veces cada 20 minutos hasta controlar el cuadro. Si el paciente ha sufrido cuadros intensos de urticaria y/o angioedema con afectacin de la va respiratoria, se recomienda que lleve consigo adrenalina (Adreject, 0,15 0,3 mg, ALK-Abell autoinyectable), corticoides y antihistamnicos. En el tratamiento del angioedema por dficit de C1INH, los antihistamnicos y la adrenalina no son eficaces. Su tratamiento consiste en el control de los episodio agudos, la profilaxis preoperatoria y la prevencin a largo plazo. Control del ataque agudo: administracin intravenosa de C1 INH purificado (Behrinert P) 500 UI reconstituido con 10 ml de suero, administrado por va intravenosa lenta. Profilaxis preoperatoria: C1 INH purificado una hora antes de la intervencin.

Supresin de los episodios a largo plazo: andrgenos atenuados (danazol, estanozolol) que estimulan la sntesis heptica de C4 y C1 INH. Indicado en casos de episodios frecuentes y graves (edema larngeo).

Anafilaxia
El trmino anafilaxia es un trmino clnico descriptivo que se caracteriza por una reaccin aguda de afectacin multiorgnica que pone en peligro la vida del paciente. Se produce como consecuencia de la liberacin abrupta y rpida de diferentes mediadores a partir de los mastocitos tisulares y basfilos y su accin sobre varios rganos o sistemas. Por lo tanto, el trmino supone un sndrome clnico de mltiples causas, varios mecanismos patognicos y diferentes gravedades, superando de esta manera la separacin clsica entre reacciones anafilcticas y anafilactoides que tenan manifestaciones clnicas indistinguibles y cuya nica diferencia estribaba en que las mismas estuviesen mediadas o no por un mecanismo IgE respectivamente. Los signos y sntomas de la anafilaxia comprenden generalmente varios rganos o sistemas, aunque la intensidad puede ser diferente en cada uno de ellos (tabla IV). Debe coexistir la afectacin de, al menos, dos rganos de choque para que se considere una reaccin anafilctica. La mayora de las reacciones anafilcticas comienzan durante los 30 minutos siguientes a la exposicin al agente causal, aunque puede retrasarse hasta los 60-120 minutos. Algunas persona pueden experimentar una reaccin en la fase tarda. Con frecuencia el prdromo de la afectacin anafilctica es un intenso prurito palmo-plantar o de los pabellones auriculares y precede a un amplio y grave cortejo sintomtico cuyo

40

Inmunologa clnica y alergologa

TABLA IV. Manifestaciones clnicas de las reacciones anafilcticas

Prodrmicas: prurito palmo-plantar, pabellones auriculares, prurito nasal, estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general Cutneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema Respiratorios: Larngeos: prurito y sensacin de opresin de garganta, disfagia, disfona, ronquera, tos seca Pulmonar: disneas, opresin torcica, tos bronca, sibilancias Nasal-tico: congestin nasal, prurito nasal y del pabelln auditivo externo, rinorrea, estornudos Oral: prurito de labios, lengua, paladar y edema de labios y lengua Gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos y diarrea Cardiovascular: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin, shock Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia

desenlace final puede ser mortal. El desenlace fatal es ms frecuente en pacientes asmticos, especialmente si estn mal controlados, si no se instaura un tratamiento precoz con adrenalina y en pacientes en tratamiento con -bloqueantes por falta de respuesta a la adrenalina.

Etiologa
Algunas de las causas que pueden desencadenar un cuadro de anafilaxia coinciden con las implicadas en la urticaria (tabla V). La ingestin de alimentos es causa de aproximadamente el 50 % de los cuadros de anafilaxia en nios, siendo la ms frecuente en los primeros aos de vida. En los pacientes muy sensibles, cantidades pequeas como microgramos son suficientes para desencadenar una reaccin, por lo que es importante el control del el etiquetado de los productos manufacturados: embutidos, bollera, etc. Los medicamentos que con ms frecuencia estn implicados en este tipo de reaccin son

los -lactmicos y antinflamatorios no esteroideos. En nios no son frecuentes las reacciones anafilcticas por frmacos; sin embargo, ante la sospecha de una reaccin de este tipo se debe realizar estudio para descartar o confirmar el diagnstico. En este caso siempre se debe completar el estudio con la confirmacin de tolerancia a frmacos alternativos. Los nios tienen un riesgo inferior a los adultos de padecer reacciones sistmicas por picadura de himenpteros. La anafilaxia por ejercicio suele comenzar con calor y prurito que puede ir seguido de eritema, urticaria y otros sntomas sistmicos, incluso reaccin sistmica grave, entre minutos y 1 hora despus de iniciar el ejercicio, o justo al finalizarlo. Puede estar o no en relacin con la ingestin de alimentos. En la anafilaxia por fro, no es infrecuente que los nios que padecen una urticaria por exposicin agresiva a fro, por ejemplo inmersin en agua fra, piscina, mar o ro, puedan presentar un cuadro sistmico.

41

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA V. Causas ms frecuentes de anafilaxia en nios

Alimentos: Leche Huevo Pescados: gallo, merluza Legumbres: cacahuete, lenteja, garbanzo Frutos secos: nuez, avellana, pistacho Marisco: gamba Frutas: melocotn, kiwi, manzana, pltano Medicamentos: Antibiticos: betalactmicos Antiinflamatorios no esteroideos: aspirina, indometacina Vacunas, incluidos los extractos alergnicos Veneno de himenpteros: pidos: abeja Vspidos: Vespula ssp, Polister ssp, Vespa ssp (avispa y avispones) Fsicos: Ejercicio Fro Parsitos: Quiste hidatdico Anisakis Otros: ltex, contrastes radiolgicos de gran osmolaridad, idioptica

Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica caracterstica. Debe coexistir la afectacin de, al menos, dos rganos de choque para que se considere una reaccin anafilctica. El diagnstico etiolgico es imprescindible para que el paciente no sufra otros episodios de anafilaxia. Las pruebas complementarias que se deben utilizar para el diagnstico etiolgico son bsicamente las mismas que para la urticaria. En el caso de la anafilaxia es importante realizar un diagnstico diferencial correcto (tabla VI).

Manejo a largo plazo de la anafilaxia Medidas de evitacin Evitacin del alimento/s implicado/s. Medidas de evitacin de insectos. Evitar los contrastes radiolgicos de gran osmolaridad. Evitar exposicin a ltex en pacientes alrgicos, aunque no hayan sufrido un cuadro de anafilaxia. Son necesarios los
TABLA VI. Diagnstico diferencial de la anafilaxia
Sncope vasovagal Accidente cerebrovascular Epilepsia Hipoglucemia Dficit de C1 inhibidor Frmacos Pnico, histeria Mastocitosis sistmica

Tratamiento
Manejo de la fase aguda de anafilaxia En el tratamiento de la reaccin anafilctica es clave la rapidez de instauracin del tratamiento y la utilizacin de la medicacin adecuada (tabla VII).

42

Inmunologa clnica y alergologa

TABLA VII. Manejo de la fase aguda de la anafilaxia

Valoracin rpida de: Extensin y gravedad de los sntomas Mantener una adecuada oxigenacin, funcin cardiaca y perfusin tisular Asegurar va intravenosa Intubacin y traqueostoma si se produce obstruccin de la va area superior por edema y no se puede mantener una adecuada ventilacin Torniquete en la zona proximal a donde se hubiera producido la inyeccin o inoculacin del alergeno Tratamiento inicial: Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis hasta 0,3-0,5 mg s.b. o i.m. Hasta tres veces cada 20 min, si es necesario puede ser ms frecuente Oxgeno: con mascarilla a 5-10 litros/minuto Fluidoterapia i.v.: 30 ml/kg de cristaloide u otro lquido hasta 2 litros o ms, dependiendo de la TA y la respuesta a la medicacin Tratamiento posterior: Salbutamol: nebulizado, puede ser continuo Antihistamnicos Agonistas H1: dexclorfeniramina, 5 mg i.v. Continuar despus por va oral Corticoides Hidrocortisona i.v. 7-10 mg/kg, seguido de 5 mg/6 horas, o 6-metil-prednisolona, 1-2 mg/kg, seguido de igual dosis/6 horas Dopamina: para la hipotensin refractaria a la adrenalina, 2-20 g/kg por minuto Noradrenalina: para la hipotensin refractaria a la adrenalina Glucagn: para hipotensin refractaria a adrenalina o noradrenalina, especialmente pacientes con -bloqueantes Tratamiento al alta: Antihistamnicos y corticoides durante 3 das

quirfanos libres de ltex si precisan una intervencin quirrgica. Valorar cuidadosamente la inmunoterapia en pacientes de alto riesgo como asmticos graves.

Profilaxis farmacolgica El pretratamiento con esteroides y antihistamnicos reduce el riesgo de recurrencia de anafilaxia en algunas situaciones (p. ej., por medios de contraste radiolgicos).

43

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Desensibilizacin e inmunoterapia La inmunoterapia con veneno de himenpteros es muy efectiva, por lo que se debe recomendar a todos los pacientes con anafilaxia por picadura de estos insectos. Generalmente en pocas ocasiones se necesita la desensibilizacin a medicamentos como la penicilina o la insulina. Educacin del paciente El paciente y sus tutores deben ser informados de su enfermedad, la actitud a seguir y las alternativas teraputicas disponibles. Deben conocer las medidas de evitacin de los agentes desencadenantes. Deben conocer las fuentes escondidas de alergenos (alergenos ocultos). Deben conocer la reactividad cruzada entre varios alergenos como las penicilinas, entre varios alimentos, entre el ltex y varios alimentos, etc. Todos los pacientes deben ser educados en la autoadministracin de la adrenalina (Adreject, 0,15 0,3 mg, ALK-Abell). En aquellos pacientes con anafilaxia recurrente deben llevar consigo adrenalina, un

antihistamnico y 2 3 comprimidos con prednisona en dosis de 10 a 30 mg. Los pacientes de riesgo deben llevar una identificacin de su enfermedad.

Bibliografa
1. Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. En: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW. Allergy Principles and Practice. St. Louis, Missuri: Mosby-Year Book, inc., 1998; 1104-1122. 2. Laso MT, Muoz MC, Ibez MD. Urticaria aguda y crnica. Angioedema. Clnica, protocolo diagnstico y tratamiento. Pediatra Integral 200; 12: 3-16. 3. Ojeda JA, Ojeda I, Ojeda P, Moreno A. Urticaria-angioedema. En: Gua prctica del asma y alergia peditrica. Barcelona, Ediciones Mayo S.A., 1998; 125-134. 4. Rodrguez M. Anafilaxia. En: Pelta R, Rubio M. Diagnstico diferencial en alergia e inmunologa clnica. Madrid, Drug Farm, SL, 2001; 459-470. 5. Tejedor MA, Vila C, Alonso MD. Anafilaxia. En: Guas de actuacin clnica. www.saludaliamedica.com; 2001.

NOTAS

44