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LA HISTORIA CLINICA

La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

Origen
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en un consultorio mdico. La Historia Clnica esta incluida en la ciencia de la Semiologa clnica. El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis : Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploracin fsica o examen fsico. A travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente. Deben ser registrados peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente. Diagnsticos presuntivos: Basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad. Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son: 1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente 2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias 3. Diagnstico 4. Pronstico 5. Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

Descripcin
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:

La crnolgica. Tradicionalmente usada en los hospitales. La orientada por problemas de salud. 1 Manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968. 2 La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

Soporte fsico
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos. 3 ,4 , 5 , 6 , 7

Gestin del archivo en formato papel


Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y nico del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clnicas al da. Imaginamos fcilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico

asistido por computadora. Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era pre-computadora, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los ms difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicacin Unvoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento. Desde hace ya ms de una dcada, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinmico.8

Gestin de la historia clnica electrnica


Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los datos clnicos.9 10

Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente. Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

Propiedad
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Espaa), no especifica a quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artfices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisin de la misma por parte del paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella. Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su propia historia, que segn el prrafo 3 del artculo 18: "El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas". Siendo un tema muy discutido el qu se considera anotacin subjetiva y qu no. Respecto a la propiedad de la historia clnica, de lo nico que podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusin carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.

Privacidad y confidencialidad
De esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado mantener el secreto de la informacin conocida. No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de los mdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de datos y por la legislacin penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis y de la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos abiertos.