ARTICULO DE REVISIN / REVISION ARTICLE

Psicooncologa en Mxico (perspectiva histrica) Psychooncology in Mxico (historic perspective)

Salvador Alvarado Aguilar*
*Psiclogo clnico y psicoonclogo, adscrito al servicio de Psicooncologa del Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico D. F.

Resumen La psicooncologa en Mxico inici en 1980 por iniciativa del doctor Juan Ignacio Romero Romo, con el apoyo e inters de reconocidos onclogos, entre ellos del doctor Arturo Beltrn Ortega, en aquellos das, director general del INCan. Esta especialidad tiene como objetivos centrales: 1) la valoracin y tratamiento de los aspectos psicolgicos, psiquitricos, sociales, culturales, econmicos, espirituales, religiosos y sexuales que se presentan en el paciente con cncer, por la enfermedad y sus tratamientos oncolgicos; la repercusin sobre la familia y el impacto en el equipo teraputico. 2) la enseanza para la identificacin de los trastornos psicolgicos y psiquitricos y de las diferentes modalidades de tratamiento psicooncolgico. 3) el promover la importancia de la investigacin en psicooncologa, al reconocer que es un terreno muy amplio y poco estudiado en nuestro pas. Palabras clave: psicooncologa en Mxico, perspectiva histrica Introduccin El cncer es un padecimiento crnico-degenerativo que por su evolucin agresiva puede acabar con la vida del husped y requiere tratamientos oncolgicos violentos, como la misma enfermedad, que desencadenan una serie de reacciones psicolgicas, psiquitricas, sociales, econmicas, sexuales, culturales, espirituales y religiosas. Ante ello, es necesaria la atencin profesional del personal de salud mental entrenado en oncologa (psicoonclogo) que permita y promueva la relacin entre el mdico, el paciente y la familia. El presente estudio tiene como objetivos: 1) promover la atencin integral del paciente con cncer, 2) la enseanza de los diferentes trastornos y sus tratamientos psicooncolgicos y 3) la investigacin en dicha especialidad.1,2,3 El cncer despierta una serie de interpretaciones, por lo cual, es necesario mencionar su raz etimolgica (vase figura 1). Los significados simblicos ms frecuentes que provoca el cncer son: muerte, dolor, sufrimiento, abandono, desfiguramiento, soledad, desamparo, incurabilidad, dependencia, impotencia, desesperanza, prdida del control, alteracin de las relaciones interpersonales y desastre econmico, entre muchas

Summary Psychooncology in Mexico began in 1980, with intervention of Juan Ignacio Romero Romo, support and interest of prestigious oncologists, from among Arturo Beltran Ortega MD, in these days, director of National Institute of Oncology. This specialty has main objectives: 1) Evaluation and treatment of psychological, psychiatric, social, culture, economics, spirituals and sexual aspects peculiar in oncology patients, due to disease and its management, repercussion in the family and the impact on therapeutic team. 2) Training to identify psychological and psychiatric diseases, and different ways of psychooncology treatment. 3) To promote the importance on psychooncology research, to admit that is a broad specialty, very few studied in Mexico. Key words: psychooncology in Mexico, historic perspective otras. Sin embargo, los adelantos en la evaluacin, diagnstico oportuno, investigacin y tratamiento han reincidido en el pronstico de los pacientes. En este contexto, la psicooncologa ha contribuido en el proceso vivencial y de afrontamiento, porque modifica el sentido importante de la enfermedad y modula algunos de los significados referidos. Cabe mencionar que el cncer es una enfermedad que no distingue razas, niveles socio-econmicos, culturas o religiones. La psicooncologa plantea un modelo psico-educacional de prevencin, intervencin psicoteraputica, rehabilitacin y reintegracin a la vida cotidiana; brinda los cuidados paliativos desde los parmetros psicolgicos que conlleva al paciente a una mejor calidad de vida y le ayuda a afrontar, desde el inicio, la enfermedad y sus tratamientos oncolgicos. El psicoonclogo es un especialista que brinda atencin psicolgica y emocional. Escucha, entiende, conoce, orienta, informa, atiende y acompaa al paciente en las alteraciones que surgen a partir del diagnstico de cncer, durante el proceso de tratamiento oncolgico hasta la muerte, momento en el que se debe seguir un proceso de atencin a la familia para

Agradecimientos: Tec. Inf. Leticia Torres Jimnez y C. Hctor Ruiz Lpez Correspondencia: Av. San Fernando # 22 Col. Seccin XVI Delegacin Tlalpan C.P. 14080 E-mail: smpsicooncologia@psiconet.zzn, euniceirahira@yahoo.com.mx
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Figura 1. Etimologa de cncer Cncer

Figura 2. Algoritmo psicolgico del cncer

Cncri

Datos

latencia

Med. primario

Onclogo

Tenaza o cangrejo

Est. bsicos

Est. especializados

Destruye, devora, carcome

Impresin diag.

Diagnstico oncolgico Tratamiento oncolgico

Tratamiento Cncer = muerte

la elaboracin del duelo y disminucin de los sentimientos de culpabilidad. Es fundamental reconocer que el paciente es un ser humano que piensa, siente, escucha, dice, se responsabiliza y participa de forma activa en la toma de decisiones para sus tratamientos, caractersticas importantes en el proceso psicolgico de su padecimiento y tiles en las etapas de diagnstico, tratamiento, remisin de la enfermedad, recada, fase terminal, de agona y muerte, cuando se requiere de mucha atencin. Fase de diagnstico Es un momento de estrs ante el estigma social; implica que el paciente y su familia sean rechazados, identificados como punto crtico y al mismo tiempo olvidados en el proceso de intervencin psicosocial. El paciente y la familia, ante el diagnstico de cncer, cruzan por un proceso psicolgico de afrontamiento y duelo, uno de ellos planteado por la doctora Kubler Ross en 1969, donde menciona cinco fases: negacin, depresin, clera, reajuste y aceptacin y hace especial nfasis al mencionar que no tienen orden de presentacin e incluso se pueden presentar en forma conjunta.4 Es frecuente que el paciente reaccione negando la informacin que sus mdicos le proporcionan respecto al diagnstico y busca otras opiniones con el objetivo de confirmar que la informacin sea una equivocacin del mdico primario. Se ha referido que no existe una forma sencilla de comunicar el diagnstico de cncer y mucho depende del mdico, experiencia, sensibilidad y sentido humanitario.5 Ante ello, hoy da an se discute la conveniencia del qu, cmo, cunto, cundo, dnde y a quin informar sobre el diagnstico. En un principio, el paciente es la persona ms importante en la interrelacin medico-paciente-familia; por lo tanto, es fundamental, preguntarle al enfermo desde el inicio si desea tener dicha informacin, dado que es a quien se le ofrecern y brindarn los tratamientos oncolgicos. La comunicacin debe ser clara, abierta, real y honesta con el fin de permitir una mejor adherencia a los tratamientos
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Cura

Muerte

Cura

Remisin

Recada

Fase terminal

Fase de agona

Muerte
Algoritmo propuesto por el Dr. Juan Ignacio Romero Romo, referido como continum de la enfermedad, 1990.

requeridos. Al mismo tiempo, es importante valorar las situaciones anmicas de la persona antes de dar la informacin e iniciar cualquier tratamiento, dado que la incertidumbre genera preocupacin, ansiedad, miedo y angustia ante lo desconocido, por lo que se requiere de un soporte emocional para contender con dichas reacciones. Fase de tratamiento oncolgico Los tratamientos para el cncer, como la ciruga, quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia resultan ser agresivos y en oncologa no es posible impedir el dao al paciente. Mientras el mdico piensa en trminos de curacin, el paciente piensa en trminos de la deformacin por su enfermedad, sus tratamientos o ambos. Ciruga. Los procedimientos quirrgicos en oncologa tienen connotacin agresiva, dado que son procedimientos radicales, mutilantes y con un grado importante de deformacin en muchos de los casos; por ello, el paciente presenta reacciones de desajuste emocional al saber que sufrir una prdiGamo Vol. 3 Nm. 3, Jul-Sep 2004
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da de su estructura e imagen corporal; por ello, se requieren procesos psicoteraputicos que le permitan asimilar y afrontar las alteraciones producto de las mutilaciones, miedo a la deformacin de su cuerpo, a no resistir la anestesia, a morir durante la ciruga y al estigma social. Quimioterapia. Este procedimiento despierta en los pacientes grandes temores a las reacciones adversas de los agentes quimioteraputicos (nusea, vmito, cada de pelo, fatiga, anorexia, neuropata perifrica, diarrea, prdida de peso, alteraciones de la imagen corporal) lo que provoca problemas con su autoestima. El paciente presenta con frecuencia ansiedad, miedo, irritabilidad, somnolencia, depresin, cambios de conducta, confusin mental, psicosis, alucinaciones y delirios que pueden ser producto de la enfermedad, por la neurotoxicidad del tratamiento. Asimismo, comienzan a sufrir reacciones adversas sobre su sexualidad, como infertilidad, disminucin de la libido, anorgasmia, impotencia y dispareunia, entre las ms frecuentes, lo que a la larga provoca conflictos familiares, rechazo conyugal, separacin y divorcio. Radioterapia. Al iniciar el tratamiento basado en radioterapia, el paciente tiene gran incertidumbre por entender en qu consiste, qu es, cmo acta, qu reacciones secundarias le traer como consecuencia y qu daos colaterales va a sufrir (ardor, alteraciones de la piel, decaimiento, prdida del apetito, dispareunia, estenosis vaginal y en algunos casos cada de pelo). Aunque la respuesta depende de la localizacin de la enfermedad, genera temor, ansiedad, angustia, tristeza y depresin. Por ello, se concluye que las reacciones psicolgicas-emocionales ante los tratamientos oncolgicos dependen de la informacin proporcionada por los mdicos tratantes y sus alternativas de tratamiento. Fase de remisin Es una etapa donde se demuestra a travs de estudios y valoraciones que la enfermedad ya no est presente gracias a que los tratamientos oncolgicos han resultado favorables. Los pacientes y la familia tienen reacciones emocionales encontradas. Por una parte, sienten tranquilidad y alegra con respecto al equipo teraputico, y por otra, tienen inquietud ante la incertidumbre y desamparo por no estar en vigilancia estrecha de los mdicos tratantes; entonces surge la necesidad de un proceso de contencin emocional. Fase de recada En la recada se demuestra a travs de nuevos estudios que la enfermedad ha regresado, ya sea en el lugar donde inici o en rganos contiguos o distantes, como metstasis. Se considera la etapa de mayor impacto y difcil trato debido a que desencadena reacciones ms importantes en comparacin a la fase diagnstica. El paciente y la familia expe84

Cuadro 1. Trastornos psicolgicos y psiquitricos en los pacientes con cncer Reacciones adaptativas con ansiedad Reacciones adaptativas con depresin Reacciones adaptativas mixtas Trastornos adaptativos con ansiedad Trastornos adaptativos con depresin Trastornos adaptativos mixtos Trastornos de ansiedad generalizada Cancero fobia Sndrome de nusea y vmito anticipatorios Sndrome de ansiedad anticipada Crisis parciales de sintomatologa simple y compleja Depresin mayor Sndrome orgnico cerebral Disfuncin familiar
Segn experiencia del INCan de Mxico

rimentan enojo, ira, agresividad e incluso es cuando se presenta con mayor posibilidad las demandas ante la inconformidad o la duda que los tratamientos previos no fueron los adecuados. Fase terminal El paciente terminal presenta dos o ms disfunciones irreversibles y est fuera de tratamiento oncolgico curativo, por lo tanto, se le ofrecen los cuidados paliativos con el objetivo de disminuir al mximo todos los signos y sntomas propios de la enfermedad, buscando mayor confort.6 Tanto el paciente como la familia presentan desesperanza, tristeza, duelos anticipatorios y depresin ante el deterioro fsico. Se ha demostrado que los pacientes que se reconocen en etapa terminal, junto con su familia, buscan con mayor frecuencia tratamientos alternativos. Por el contrario, tambin manifiestan tranquilidad, calma y sensacin de satisfaccin. Es frecuente que el paciente ponga en orden sus cosas, pensamientos y pendientes con la finalidad de evitar problemas posteriores. Fase de agona Lo nico cierto es, que vamos a morir; pero lo ms incierto es, el cmo y cundo de nuestra muerte, sealaba Albert Camus en La Peste, y es en esta fase cuando la muerte es inminente. Es el periodo en el que slo se espera su llegada, aun cuando el momento es incierto. Se requiere de gran apoyo para la familia debido a la enfermedad y al gran deterioro del enfermo, ya que resulta angustiante, desesperante y doloroso ver a su ser querido prximo a morir; sin embargo, cuando desde el inicio del proceso de enfermedad existe una comunicacin clara, abierta, con la idea de compartir el sufrimiento, vivir juntos y apoyarse mutuamente, esta fase y el momento de morir resultan tambin un nuevo inicio, una nueva vida. Muerte Definir la muerte resulta difcil; por lo tanto, es necesario retomar los criterios de grandes estudiosos que explican que
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la muerte se presenta en un ser humano cuando existe: 1) ausencia de respuesta cerebral (coma profundo); 2) apnea (falta de respiracin); 3) carencia de actividad cerebral demostrada por electroencefalograma; 4) pupilas dilatadas y 5) inexistencia de reflejos ceflicos (pupilares, auditivos).7 Es importante referir las connotaciones socioculturales y filosficas en relacin al paciente que muere y la familia. Ser o no ser, ser y no estar, estar y no ser, estar y no estar (Dr. Santiago Genovs, comunicacin verbal). El punto central corresponde al no estar, porque en nuestra mente, esos seres queridos, ya muertos, siguen presentes. Por ejemplo, cuando un padre muere sigue siendo pap, los hijos conservan su imagen, amor, proteccin, confianza, enseanzas, sufrimientos, angustias y enojos que dieron forma y estructura a la idea y conceptualizacin. Lo anterior, en la familia del paciente, requiere de atencin psicolgica para el manejo del proceso del duelo ante la prdida para no dejar secuelas importantes dado que la mayora de los familiares refieren que les falt algo, lo que origina sentimientos de culpabilidad que los harn sufrir despus. Algo similar sucede en los miembros del equipo teraputico, quienes presentan reacciones emocionales de frustracin, tristeza, ira, ansiedad y angustia. Los mdicos sienten abandono, rechazo e irona.8 El impacto que desencadena el cncer, desde el momento del diagnstico, se manifiesta en una serie de reacciones y trastornos psicolgicos y psiquitricos (ver cuadro 1). Las reacciones y trastornos dependen de la localizacin y evolucin de la enfermedad, de los tratamientos oncolgicos, de las caractersticas de personalidad de los pacientes, de sus mecanismos de afrontamiento, estadio, estilo de vida y rol familiar del paciente, entre otras. Alternativas de tratamiento psicooncolgico Entre los procesos psicoteraputicos se encuentran: la psicoterapia breve, de apoyo, esclarecimiento, tcnicas cognitivoconductuales, tcnicas de relajacin, tcnicas de desensibilizacin sistemtica, hipnosis y psicoterapia de pareja, de familia y de grupo. El uso de psicofrmacos es una herramienta fundamental para el tratamiento de los trastornos psicolgicos y psiquitricos ms frecuentes en los pacientes con cncer, de sus familias y del equipo teraputico, que solos o en combinacin dan resultados muy favorables.

Psicooncologa. Sus inicios en Mxico La psicooncologa como subespecialidad, surgi de la unin de la psicologa y la psiquiatra con la oncologa. Sus objetivos son la atencin, enseanza e investigacin de los aspectos psicolgicos, sociales, culturales, espirituales y religiosos de los pacientes con cncer y su repercusin ante los tratamientos oncolgicos, de la familia, del desgaste profesional y emocional del equipo teraputico en oncologa. En Mxico, la psicooncologa naci a principios de 1980 por iniciativa del doctor Juan Ignacio Romero Romo (mdico psiquiatra) quien con el apoyo del doctor Arturo Beltrn Ortega (cirujano onclogo y director general del INCan en aquellos aos) y de otros destacados onclogos, paliativistas y psiquiatras, firmaron convenios de entrenamiento a nivel de servicio social, prctica clnica y elaboraciones de tesis, con diversas facultades y escuelas de psicologa, institutos, centros oncolgicos y otros. En 1987 se fund la Sociedad Mexicana de Psicooncologa, aunque hasta el 2001 se reiniciaron sus actividades. Fue entonces cuando el Psic. Onc. Salvador Alvarado Aguilar, primer egresado de la especialidad realizada en el Instituto Nacional de Cancerologa con duracin de tres aos, fue nombrado presidente y a partir de ese momento se estructur un programa anual de actividades. En febrero de 2004 se promovi la formacin del Comit de Psicooncologia en la Sociedad Mexicana de Oncologa, con el apoyo del doctor Francisco Javier Ochoa Carrillo, actual presidente de la SMeO, para el trabajo inter, multi y transdisciplinario, con el objetivo de establecer un modelo de investigacin para conocer lo que sucede entre, a travs y ms all de toda disciplina relacionada con la atencin, enseanza e investigacin en la oncologa.
Bibliografa 1.- Olper PR. Temas psicosociales del paciente con cncer, en Manual de Oncologa, Procedimientos mdico quirrgicos. Segunda edicin. Mc Graw Hill Interamericana editores, 2003, captulo 16, pgs. 148-151. 2.- Almanza MJ y Holland JC. Psicooncologa estado actual y perspectivas futuras. Cancerologa, 2000, Vol.3, Nm.46. 3.- Sobrevilla CP. La importancia de la enseanza de la psicooncologa en el entrenamiento del onclogo. Cancerologa, 1992, Vol. 38, Nm. 3, Jul-Sep. 4.- Kubler RE. Sobre la muerte y los moribundos. Edit. Grijalbo 1969. 5.- Seplveda B. Los derechos del paciente. Gaceta Mdica , 120: 271273. 1984. 6.- Lpez RA. Fase terminal. Cancerologa, 1989, Vol. 35 Nm. 2, Abr-Jun. 7.- Kraus A. y lvarez A. Muerte cerebral, en: La eutanasia. Tercer milenio, CONACULTA 1998. 8.- Flores MC. Las actitudes de los mdicos hacia la muerte. Influencia del contacto con la muerte y los moribundos. Tesina de especialidad. Mxico. UNAM. 1983.

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