Estudio

flujo-presin de la miccin en el hombre

Juan Pablo Valdevenito S.
Unidad de Urodinamia, Servicio de Urologa, HCUCh.
SUMMARY Pressure-flow study of voiding is, at present, the best method of analysing voiding function quantitatively. It is an invasive second line study by which the relationship between pressure in the bladder and urine flow is measured during bladder emptying. The main use of it is the evaluation of older men with lower urinary tract symptoms. It allows to differentiate between patients with low urinary flow resulting from poor bladder contractility (low detrusor pressure) and those whose low urinary flow is secondary to true bladder outlet obstruction (high detrusor pressure), as well as combined alterations. In this article we describe the International Continence Society (ICS) nomenclature, the bladder detrusor and urethral functions during voiding, as well as some principles of voiding mechanics. We also discuss the analysis of the results in men with bladder outlet obstruction using the Abrams-Griffiths nomogram, the Schfer nomogram and the ICS nomogram, including the evaluation of bladder contractility.
recibido 22/08/2007 | aceptado 23/10/2007

introdUccin

e puede definir la uropata obstructiva baja (UOB) como una alteracin del vaciamiento de la vejiga que puede asociarse a sntomas (sntomas del tracto urinario inferior, STUI) y se acompaa de algunos de los siguientes elementos: 1) disminucin del flujo urinario; 2) aumento de la presin de la vejiga durante el vaciamiento y 3) presencia de orina dentro de la vejiga al trmino de la miccin (residuo postmiccional). En su evaluacin se utiliza, adems de la clnica (sntomas y signos), los exmenes de imgenes (ecotomografa pelviana, uretrocistografa), la endoscopa (uretrocistoscopa) y el estudio urodinmico.
Rev. Hosp. Cln. Univ. Chile 2007; 18; 247 - 56

El estudio urodinmico permite la evaluacin directa del tracto urinario inferior (TUI) a travs de la medicin de diferentes parmetros e incluye exmenes no invasivos como la uroflujometra, y exmenes invasivos como la cistometra de llene (estudio volumen-presin), el estudio flujo-presin de la miccin (cistometra miccional), la electromiografa perineal y el perfil uretral entre otros. El estudio flujo-presin de la miccin (EFPM) es el mejor mtodo para analizar cuantitativamente la funcin miccional e incluye la medicin simultnea de la presiones intravesical, abdominal y del detrusor de la vejiga, junto con la medicin del flujo urinario (1).
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nomenclatUra

El EFPM es el mtodo a travs del cual se mide la relacin entre la presin vesical y el flujo urinario durante el vaciamiento de la vejiga. Estos parmetros han sido definidos por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS; Internacional Continente Society)(2). I) Las mediciones de la presin vesical incluyen: a) Presin intravesical (pves): es la presin dentro de la vejiga. La medimos a travs de un catter uretrovesical 8F de doble lumen, uno de los cuales ha servido para infundir lquido previamente durante la cistometra de llene o estudio volumen-presin. b) Presin abdominal (pabd): se considera como la presin que existe alrededor de la vejiga. En la prctica actual se estima de la presin rectal, vaginal o menos frecuentemente, de un estoma intestinal. La medicin simultnea de la presin abdominal es esencial para la interpretacin del trazado de la presin intravesical. La medimos a travs de un catter rectal. c) Presin del detrusor (pdet): es aquel componente de la presin intravesical que es producida por fuerzas presentes en la pared de la vejiga (pasiva y activa). Se estima restando la presin abdominal a la presin intravesical. Las siguientes definiciones se aplican a las curvas de presin intravesical, abdominal y del detrusor: 1. Presin premiccional: presin registrada inmediatamente antes de la contraccin isovolumtrica inicial. 2. Presin de apertura: presin registrada al comienzo del flujo urinario (considerar el retardo en el registro del flujo). 3. Tiempo de apertura: tiempo transcurrido entre el ascenso inicial de la presin del detrusor y el comienzo del flujo (considerar retardo en el registro del flujo).
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4. Presin mxima: valor mximo registrado de presin. 5. Presin a flujo mximo: menor presin registrada al momento del mximo flujo medido. 6. Presin de cierre: presin registrada al trmino de la medicin del flujo. 7. Presin mnima miccional: mnima presin durante flujo mensurable. No necesariamente es igual a la presin de apertura o cierre. 8. Retardo del flujo: tiempo entre un cambio de la presin de la vejiga y el correspondiente cambio en el registro del flujo urinario (Figura 1).

Figura 1. Nomenclatura del estudio flujo-presin de la miccin segn la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). (Traduccin de Figura A.1.6.1 de Referencia 1, con autorizacin del autor).

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II) Las mediciones del flujo urinario incluyen:

Durante la miccin la uretra normal se abre y mantiene constantemente relajada para permitir 1) El volumen orinado. el vaciamiento de la vejiga a una presin normal. 2) El tiempo de miccin. Cuando la funcin uretral es anormal se produce 3) El tiempo de flujo. una OSV, la cual puede ser mecnica o funcio4) El flujo mximo (Qmx). nal. La obstruccin mecnica se puede deber a un 5) El flujo promedio (Qprom) aumento de volumen prosttico o a una esteno6) El tiempo al flujo mximo, cuyas definiciones sis uretral (presin de detrusor alta constante). La hemos descrito en un artculo previo sobre uro- obstruccin funcional puede deberse: flujometra no invasiva (2-4) (Figura 2).
proBlemas en la eValUacin de la UoB

Los problemas en la evaluacin de la UOB se deben a que la miccin es el resultado de la contraccin del detrusor de la vejiga y de la resistencia a la salida de la vejiga. Por lo tanto, un flujo urinario bajo puede deberse tanto a una mala contraccin de la vejiga (presin de detrusor baja), como a una obstruccin a la salida de la vejiga (presin de detrusor alta). (Figura 3) La uroflujometra no invasiva sola es insuficiente para diferenciar estas dos posibilidades(5). El trmino genrico obstruccin a la salida de la vejiga (OSV) se usa para referirse a la obstruccin durante la miccin y se caracteriza por una presin de detrusor aumentada y un flujo urinario disminuido.
FUncin del detrUsor Y de la Uretra dUrante la miccin

1) A una disinergia detrusor esfnter que se define como una contraccin del detrusor concurrente con una contraccin uretral y/o del msculo estriado periuretral, intermitente e involuntaria, que ocasionalmente puede impedir el flujo urinario (presin de detrusor alta que puede ser fluctuante). Tpicamente ocurre en lesiones de la mdula espinal sobre el nivel sacro.

Figura 2. Curva de flujo urinario contnuo (Modificado de Referencia 3) a B

Una contraccin del detrusor vesical es normal cuando ha sido iniciada voluntariamente y permite vaciar completamente la vejiga a un flujo urinario normal, en un lapso normal. Un detrusor hipoactivo es aqul cuya contraccin est reducida en magnitud y/o duracin, impidiendo el vaciamiento vesical completo o un flujo urinario normal, en un lapso normal. Un detrusor acontrctil es aqul en el que no se demuestra cambios en su presin durante la miccin(2,6). El residuo postmiccional (volumen de orina que queda en la vejiga al terminar de orinar) es considerado un signo de alteracin de la funcin del detrusor ms que el resultado directo de la obstruccin uretral(7).
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Figura 3. Estudio flujo-presin de la miccin. A. Mala contraccin de la vejiga: la presin vesical que induce la miccin es reflejo del pujo abdominal (no hay cambio en la presin del detrusor). El flujo urinario est disminuido. B. Obstruccin a la salida de la vejiga: la presin del detrusor est aumentada y el flujo urinario est disminuido (no hay cambio en la presin abdominal).

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2) A una obstruccin debida a no relajacin del esfnter uretral que se caracteriza por una uretra no relajada, obstructiva, que produce una disminucin del flujo urinario y que usualmente ocurre en individuos con lesin neurolgica (presin de detrusor alta constante). Tpicamente ocurre en lesiones sacras y perifricas (reemplaza al trmino obstruccin esfinteriana distal aislada). 3) A una miccin disfuncional que se define como un flujo urinario intermitente y/o fluctuante debido a contracciones intermitentes de la musculatura estriada periuretral durante la miccin, en individuos neurolgicamente normales, generalmente nios con cuadros de incontinencia urinaria y/o infecciones urinarias (se prefiere al trmino vejiga neurognica no neurognica)(2, 6).
indicaciones de eFpm

realizar el EFPM a todo paciente con flujo urinario mximo mayor de 10 ml/s que va a ser sometido a tratamiento invasivo(6). Otras indicaciones del EFPM son la evaluacin de: 1) Hombres mayores con STUI sugerentes de OSV con historia clnica de enfermedades neurolgicas (enfermedad cerebro vascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, diabetes mellitus de larga data, etc.). 2) Hombres jvenes con STUI en los que se sospecha un trastorno funcional. 3) Pacientes en que se sospecha alteraciones combinadas (mala contraccin de la vejiga asociada a OSV). 4) Casos que presentan discordancia entre los sntomas y signos y los exmenes no invasivos.
principios de la mecnica de la miccin

El EFPM es un estudio invasivo de segunda lnea que debe realizarse slo si la informacin obtenida servir para tomar decisiones teraputicas mayores. Su principal utilidad se da en la evaluacin de hombres mayores con STUI. El diagnstico de OSV no puede hacerse slo por los STUI: aproximadamente un tercio de hombres mayores con STUI no tienen evidencia urodinmica de obstruccin(8). Del mismo modo un flujo urinario bajo no es diagnstico de OSV, ya que 25-30% de pacientes con flujos urinarios bajos tienen como problema principal la mala contraccin de la vejiga(9,10). Por otro lado, un flujo urinario normal o alto no excluye la OSV, ya que un 7% de hombres sintomticos con flujo mximo mayor de 15 ml/s sometidos a EFPM la presentan(11). Aproximadamente el 90% de los hombres mayores con STUI y flujo urinario mximo menor de 10 ml/s en la uroflujometra no invasiva presentan OSV, situacin que baja al 70% si el flujo mximo est entre 10 y 15 ml/s. Por esta razn autores de reconocido prestigio recomiendan

La miccin es un balance entre la contraccin activa del detrusor de la vejiga (como fuente de energa mecnica) y la relajacin de la uretra, con baja resistencia a la salida de la vejiga (conducto pasivo con caractersticas hidrodinmicas especiales que acta como un convertidor de energa)(12): I) Contraccin del detrusor de la vejiga: el trabajo del detrusor (W) es directamente proporcional a la presin (p) y al volumen (V). Poder (P) es trabajo por unidad de tiempo (t). Volumen por unidad de tiempo es flujo (Q). Por lo tanto, el poder es directamente proporcional a la presin y al flujo; ambas variables son registradas en el EFPM.
W P P ~ ~ ~ pxV W/t~pxV/t pxQ

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El detrusor de la vejiga no genera una presin o flujo especfico durante la miccin, sino que provee de poder mecnico. La resistencia a la salida de la vejiga determina cmo se divide este poder en presin y flujo, los cuales tienen una relacin inversa que se conoce como relacin de poder de la vejiga (bladder output relation, BOR) y se muestra en la Figura 4. El poder potencial del detrusor aumenta con el volumen de llene vesical, de tal forma que con la misma presin es posible un mayor flujo. La relacin poder del detrusor volumen vesical causa la dependencia del flujo mximo al volumen vesical y no la resistencia a la salida de la vejiga. II) Resistencia a la salida de la vejiga: la uretra colapsada no es un conducto rgido, sino que se comporta como un tubo que se extiende y colapsa. Es por esto que se requiere de presin para abrir el lumen antes que pueda haber flujo. Esta presin de apertura uretral entregada por el detrusor no puede ser convertida en flujo, por lo que ste ser menor que el que podra ser en un conducto rgido del mismo tamao.
tipos especFicos de oBstrUccin

Figura 4. Relacin de poder de la vejiga (bladder output relation, BOR).

Los factores que establecen las condiciones de resistencia a la salida de la vejiga son la presin de apertura y el tamao efectivo (dimetro) de la uretra, los cuales pueden alterarse en forma separada, dando origen a diferentes formas de obstruccin. Si se reduce el tamao efectivo de la uretra, como ocurre en una estenosis uretral rgida, la curva de flujo se aplana, resultando en un patrn miccional de obstruccin constrictivo. Si se eleva la presin de apertura uretral, la curva se desplaza a una mayor presin, resultando en un patrn miccional de obstruccin compresivo, comnmente encontrado en la hiperplasia prosttica benigna, donde a igual presin de detrusor y flujo mximo hay un mayor residuo postmiccional y un mayor riesgo de retencin urinaria (12) (Figura 5).

Figura 5. Tipos especficos de obstruccin. A. Patrn miccional normal: presin de apertura uretral normal (pmuo 1), flujo normal (qn) y presin de detrusor normal (pn). B. Patrn miccional de obstruccin constrictiva (constrictive): presin de apertura uretral normal (pmuo 1), flujo bajo con curva en plateau (qobs) y presin de detrusor elevada (pobs). C. Patrn miccional de obstruccin compresiva (compressive): presin de apertura uretral elevada (pmuo 2), flujo bajo con curva asimtrica (qobs) y presin de detrusor elevada (pobs). (Figura 4B de Referencia 12, con la autorizacin del autor y editor)

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mantenerse razonablemente constante dentro del rango de presiones normalmente medidas (13). Es por esto que en la prctica la RU se calcula de la Existen diferentes formas de analizar el EFPM en siguiente manera: hombres mayores de 50 aos. El primer mtodo utilizado fue la resistencia uretral. Actualmente se RU = pdetQmx / Qmx2 sabe que la mejor forma de evaluacin del EFPM es el anlisis de la relacin entre la presin del de- Una RU superior a 0,6 separa claramente pacientes trusor y el flujo urinario, punto por punto, durante que presentan OSV de aqullos que no la presentoda la miccin, lo que se conoce como relacin de tan; sin embargo, no puede distinguir pacientes resistencia uretral (RRU) y se obtiene mediante un con resultados dudosos (7). La ICS no incluye este programa de computacin(1, 6, 8, 12, 13). Para simpli- mtodo en la evaluacin del EFPM. ficar el anlisis se han desarrollado diferentes mtodos que analizan uno o ms puntos de la RRU, II) El nomograma de Abrams y Griffiths (7, 8, 15): dentro de los cuales los ms utilizados en nuestro se basa en un anlisis terico y en observaciones medio son el nomograma de Abrams y Griffiths y empricas. 117 hombres mayores de 55 aos con la relacin de resistencia uretral pasiva y nomogra- posible obstruccin urinaria baja fueron somema de Schfer, a los cuales debemos agregar el no- tidos a EFPM (15 de los cuales fueron evaluados mograma provisional de la ICS por su importancia antes y despus de ciruga prosttica). Se hizo una en la estandarizacin de los resultados, as como evaluacin independiente, clasificndolos en obstambin una propuesta para evaluar la contractili- truidos y no obstruidos y se vio la concordancia dad de la vejiga que determina el desarrollo de un entre los mtodos utilizados por ambos autores. nomograma compuesto. Se construy un nomograma que relaciona el flujo mximo (se registra en el eje de las x) con su coEn este momento nos referiremos a: rrespondiente presin de detrusor al flujo mximo (se registra en el eje de las y), dividindolo en 3 I) La resistencia uretral (RU)(6, 14): el flujo urina- zonas que definen pacientes obstruidos, equvocos rio en la uretra femenina y masculina es de tipo y no obstruidos (Figura 6). Aquellos pacientes que turbulento (nmero de Reynolds mayor de 3.000) caen en la zona equvoca se definen como obstruipor lo que la RU se rige por la siguiente frmula: dos si su presin de detrusor mnima miccional es
RU = presin vesical presin de salida / flujo2

eValUacin de la osV en HomBres maYores

La medicin de la presin de salida ha demostrado ser difcil y poco confiable por lo que la RU se ha estimado por la frmula siguiente:
RU = presin vesical / flujo2

Esta frmula asume que la uretra es rgida o inelstica y recta, lo cual es falso; sin embargo, durante el perodo de flujo mximo las paredes uretrales estn distendidas y es probable que la RU pueda

Figura 6. Nomograma de Abrams y Griffiths. (Traduccin de Figura 1 de Referencia 15, con la autorizacin del autor).

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igual o mayor de 40 cm de agua o si la inclinacin de la lnea que une la presin del detrusor a flujo mximo y la presin mnima miccional es mayor de 2 cm de agua/ml/s ([presin de detrusor a flujo mximo menos presin de detrusor mnima miccional] dividido por flujo mximo > 2). III) El mtodo de Schfer (8, 12, 16): se basa en una aproximacin diferente ya que usa una definicin quirrgica de obstruccin, y la define como aquella condicin a la salida de la vejiga que mejora despus de una ciruga. Esta definicin de obstruccin se basa en comparar datos de urodinamia de 102 pacientes antes y despus de ser sometidos a reseccin transuretral de prstata, sin considerar otra informacin clnica. Considera la uretra como un tubo elstico o pasivo que requiere de cierto nivel de presin para abrirse (presin mnima de apertura uretral, equivalente a la presin de detrusor mnima miccional de Abrams y Griffiths). Este autor concibe la relacin de resistencia uretral pasiva (RRUP), que es una curva terica ajustada a la parte ms baja de la RRU, que muestra la relacin entre flujo y presin durante el perodo de menor resistencia uretral y por lo tanto, refleja los factores anatmicos pasivos responsables de la resistencia a la salida de la vejiga o zona controladora de flujo (minimiza el efecto de la contraccin del esfnter). Basado en la posicin y la inclinacin de la RRUP se caracterizan dos parmetros de la salida de la vejiga: la presin mnima de apertura uretral, que refleja la capacidad de colapso de la uretra o el grado de obstruccin compresiva, y el rea de seccin de la zona controladora de flujo (representada por la inclinacin de la RRUP), que refleja la extensibilidad de la uretra o su grado de obstruccin constrictiva. Un anlisis apropiado de lo anterior requiere de un programa computacional, razn que motiv al autor a desarrollar una aproximacin lineal de la RRUP (RRUP lineal, RRUPlin). La RRUP lineal se construye uniendo la presin mnima de apertura uretral (la menor presin de detrusor relativa con la cual el flujo uriwww.redclinica.cl

nario comienza o termina). Schfer construy un nomograma que a diferencia del anterior registra la presin de detrusor en el eje de las x y el flujo urinario en el de las y. Este nomograma grada primero, la OSV en siete grados (de 0 a VI): 0 - I normal, II dudoso y III - VI obstruccin, y segundo el poder de la vejiga en cuatro grados: fuerte (strong), normal, dbil (weak) y muy dbil (very weak) (Figura 7). La lnea de la RRUP lineal se ajusta al nomograma y su ubicacin determina el grado de obstruccin. Para simplificar an ms la evaluacin se puede ubicar en el nomograma el punto de presin de detrusor a flujo mximo con lo que se obtiene el grado de OSV y de poder de la vejiga. Es interesante saber que se ha demostrado idntica clasificacin de los pacientes usando el nomograma de Abrams y Griffiths y el nomograma de Schfer(15). IV) El nomograma provisional de la ICS (1): deriva de los anteriores mtodos para evaluar la OSV, as como tambin de otros menos difundidos, como el factor de resistencia grupo-especfico, URA(17), el nomograma de Spangberg(18) y la clasificacin CHESS (19) entre otros, los cuales claramente clasifican en forma consistente pacientes con y sin obstruccin, pero tienen alguna falta de

Figura 7. Nomograma de Schfer. 0 VI: grados de obstruccin a la salida de la vejiga. ST: vejiga fuerte (strong); N: vejiga normal; W: vejiga dbil (weak); VW: vejiga muy dbil (very weak). (Con la autorizacin del autor).

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concordancia en una minora de casos con resistencia uretral intermedia (casos dudosos o equvocos)(1). Este nomograma registra el flujo mximo en el eje de las x y la presin del detrusor al flujo mximo en el eje de las y, y presenta una zona equvoca de tamao reducido. Se construye utilizando lo que actualmente se conoce como ndice de obstruccin a la salida de la vejiga (IOSV; bladder outlet obstruction index, BOOI) que se calcula mediante la siguiente frmula:
IOSV = pdetQmx 2Qmx

lneas divisorias cuya inclinacin est dada por la frmula:

ICV = pdetQmx + 5Qmx

Si el IOSV es mayor de 40 el EFPM es obstruido; si el IOSV es menor de 20, el EFPM es no obstruido; los resultados intermedios son equvocos (Figura 8). Se recomienda el uso de este mtodo estandarizado simple en la evaluacin de hombres adultos, el cual puede combinarse con algn otro seleccionado por el investigador, de modo de poder comparar los resultados de diferentes centros.

A sta se ha propuesto denominar ndice de contractilidad vesical (ICV; bladder contractility index, BCI), de tal forma de que un ICV mayor de 150 corresponde a una contractilidad fuerte; un ICV entre 100 y 150 corresponde a una contractilidad normal y un ICV menor de 100, a una contractilidad dbil. El IOSV y el ICV pueden ser calculados fcilmente clasificando a los pacientes en nueve categoras considerando tres categoras de obstruccin y tres categoras de contractilidad de la vejiga, con lo cual se obtiene un nomograma compuesto de gran utilidad para la comparacin de resultados entre diferentes estudios(20) (Figura 9).
arteFactos en el eFpm (6)

Es importante entender que el EFPM tiene limitaciones. Se debe preguntar al paciente si el desempeo durante el estudio corresponde al de una miccin normal, as como comparar el flujo urinario libre con el invasivo para determinar si existi factor obstructivo significativo por efecto del catter uretrovesical.

Figura 8. Nomograma provisional de la Sociedad de Continencia Internacional (ICS) (Traduccin de Figura A.1.6.3 de Referencia 1, con la autorizacin del autor).

V) Evaluacin de la contractilidad de la vejiga y nomograma compuesto: como hemos visto hasta ahora, se ha dedicado menos tiempo a analizar la contraccin del detrusor de la vejiga. Los grupos de contractilidad de la vejiga descritos por Schfer(16) (vejiga fuerte, normal, dbil y muy dbil) tienen
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Figura 9. Nomograma compuesto. Permite la categorizacin de los pacientes en nueve zonas de acuerdo al ndice de obstruccin a la salida de la vejiga y al ndice de contractilidad vesical. (Figura 3 de Referencia 20, con la autorizacin del autor).

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jo urinario aumenta aunque en menor grado que aqul obtenido por un aumento de igual magnitud de la presin del detrusor. En pacientes obstruidos no hay aumento significativo del flujo con el pujo. Por otro lado, el pujo abdominal brusco puede alterar el registro de la presin del detrusor La tcnica utilizada tambin puede ser importante. por inadecuada resta de la presin abdominal a la La sobredistensin de la vejiga generalmente hace presin vesical. ms difcil la miccin normal por alteracin de la contraccin de la vejiga. El estudio convencional, Finalmente la hiperactividad del detrusor en la cisdonde el llene de la vejiga es ms rpido, muestra tometra de llene puede hacer parecer al paciente presiones de miccin ms bajas que aqullas obte- obstruido por presencia de una presin premiccionidas durante la urodinamia ambulatoria, donde nal muy alta, por lo que siempre se debe evaluar la el llene ocurre a velocidades fisiolgicas. presin del detrusor a flujo mximo. El pujo abdominal produce diferentes efectos en el Agradecimientos: Se agradece a la Srta. Catalina flujo urinario dependiendo de si el paciente est o Valdevenito por su valiosa ayuda en el manejo comno obstruido. En pacientes sin obstruccin, el flu- putacional de las Figuras.

Hay pacientes que por inhibicin psicolgica son incapaces de orinar en las condiciones del examen (rodeados de equipos complejos y observados por extraos), lo cual no permite catalogar sus vejigas como acontrctiles.

reFerencias

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correspondencia Dr. Juan Pablo Valdevenito Seplveda Servicio Urologa Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 978 8503 Celular: 09-3312655 Email: jpvaldevenito@redclinicauchile.cl

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