Бланк первичной консультации

Ф.и.о. _______________________________________________________________________________

Обращение первичное/повторное_______________________________________________________

Год рождения ________________________________________________________________________

Образование ________Специальность ________работает/учится ______

Краткий анамнез:

Сколько лет употребляет ПАВ (что конкретно) или играет (и во что)?

_____________________________________________________________________________________

Как часто употребляет ПАВ (играет) в течение последнего года _______________________________

Продолжает употреблять ПАВ (играть) несмотря на отсутствие материальной выгоды

________________________________________________________«да»/ «нет»

Продолжает употреблять ПАВ (играть) не смотря на проблемы в профессиональной и со-

циальной сфере _________________________________________«да»/ «нет»

Может контролировать влечение к ПАВ (игре) __________________«да»/ «нет»

Может прервать употребление ПАВ (игру) усилием воли ______________________«да»/ «нет»

Часто думает об употреблении ПАВ (игре) и об обстоятельствах с ними связанных?

____________________________«да, фиксирован на употреблении ПАВ (игре)»/ «нет не часто»

Когда осознал проблему ___________________________________________

Почему обратился за помощью только сейчас _______________________

Как оценивает ситуацию в настоящий момент _______________________

Употребляет ли ПАВ (если «да», что именно) ________________________

Длительность употребления ПАВ ___________________________________

систематичность ____________________ количество ___________________

Наличие абстинентного синдрома ______________________ «есть»/«нет»

наличие контроля _______________________________________«да»/ «нет»

Лечился ли по поводу зависимостей и/или психического заболевания?

(если «да» — где, как, когда) ________________________________________

___________________________________________________________________

Употребление в настоящее время _______________________ «да»/ «нет»

Дата последнего употребления _____________________________________

Был ли арестован за нарушение закона __________________«да»/ «нет»

Состояние (жалобы со слов пациента):

• быстрая утомляемость
• раздражительность

• нарушение сна

• колебания настроения

• наличие «необычных» явлений — посторонние «голоса», навязчи-

вые мысли (в том числе об игре, представления об игре)

• другое __________________________________________________________

Критика к состоянию (установка — что хочет, мотивация)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата _________________ Ф.и.о консультанта ____________________