Чрезпищеводное эхокардиография

М.Н.
Алехин
Чреспищеводная
эхокардиография
М.Н. Алехин
УДК 616.12073.431031:611.329
ББК 53.6 (54.101)
А 49
Автор: Алехин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделе

нием функциональной диагностики ФГБУ «Центральная клиническая
больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, профессор
кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом
нефрологии ФГБУ «Учебнонаучный медицинский центр» Управления
делами Президента РФ
Алехин М.Н.
А 49 Чреспищеводная эхокардиография / М.Н. Алехин. – Москва: Изда
тельский дом ВидарМ, 2014. – 256 с.: ил.
ISBN 9785884292017
Книга посвящена методу чреспищеводной эхокардиографии, в основном много
плановой чреспищеводной эхокардиографии, которая в настоящее время являет
ся наиболее распространенным вариантом чреспищеводного исследования. Уде
лено внимание вопросам безопасного использования этого высокоинформативно
го метода. Подробно анализируются возможные осложнения и меры предосторож
ности при выполнении исследования. Приведены основные доступы и позиции при
многоплановой чреспищеводной эхокардиографии и способы их выведения, тер
минология доступов и позиций, а также манипуляций датчиком. Основные ультраз
вуковые позиции сопоставлены с топографическими сечениями на анатомической
модели чреспищеводного симулятора. Описаны сердечные структуры в норме и
при различных патологических состояниях. Представлены возможности и ограни
чения метода, его клиническое значение.
Книга предназначена для врачей функциональной и ультразвуковой диагностики,
кардиологов и кардиохирургов, а также для врачей, желающих овладеть методом
многоплановой чреспищеводной эхокардиографии, независимо от опыта в прове
дении трансторакальной эхокардиографии.
УДК 616.12073.431031:611.329
ББК 53.6 (54.101)
Рецензент: Васюк Юрий Александрович, заслуженный врач Российской Федера&

ции, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, про&
фессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической
функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико&стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
Минздрава России
Научное медицинское издание
Алехин Михаил Николаевич
Чреспищеводная эхокардиография
Дизайнер макета, обложки: А.И. Морозова, обработка иллюстраций: А.И. Морозова,
компьютерная верстка: Д.А. Коклюхина, корректор: Т.И. Луковская, выпускающий редактор: Л.С. Родионова
ООО «Издательский дом ВидарМ», 109028 г. Москва, а/я 16, тел. (495) 5898660, http://www.vidar.ru
В социальных сетях http://vk.com/VIDARbooks, https://www.facebook.com/VIDARpress
Лицензия ИД № 00322 от 27.10.99. Подписано в печать 27.02.2014. Формат 70 x100/16
Бум. мелованная. Гарнитура прагматика. Печать офсетная. Усл. печ. л. 16. Тираж 1000. Заказ
Отпечатано в ООО «Типография КЕМ», 129626, г. Москва, Графский пер., д. 9, к. 2, http://www.akem.ru, info@akem.ru
ISBN 9785884292017 © М.Н. Алехин, 2014

© Оформление. «Издательский дом
ВидарМ», 2014
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Благодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Глава 1. Чреспищеводная эхокардиография
как метод исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
1.1. Чреспищеводные датчики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
1.2. Манипуляции с чреспищеводным датчиком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3. Подготовка пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
1.4. Интубация пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Глава 2. Противопоказания к выполнению чреспищеводной
эхокардиографии и возможные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . .19
2.1. Противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2.2. Возможные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2.2.1. Повреждения ротоглотки, пищевода и желудочно&кишечного тракта . . . . .22
2.2.2. Перфорации верхних отделов желудочно&кишечного тракта . . . . . . . . . .22
2.2.3. Кровотечения при чреспищеводной эхокардиографии . . . . . . . . . . . . . . .24
2.2.4. Сердечно&сосудистые осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
2.2.5. Термические поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
2.2.6. Механические повреждения при чреспищеводной эхокардиографии . . . .28
2.2.6.1. Введение чреспищеводного датчика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
2.2.6.2. Манипуляции чреспищеводным датчиком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.2.6.3. Повреждения, обусловленные давлением
чреспищеводного датчика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Список литературы к главе 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Глава 3. Протокол проведения чреспищеводного
эхокардиографического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
3.1. Глубокие трансгастральные позиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
3.2. Трансгастральные позиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
3.3. Позиции из средних отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
3.4. Позиции из верхних отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
3.5. Рекомендованные дополнительные позиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
3.5.1. Позиция пяти камер из средних отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . .60
3.5.2. Модифицированная бикавальная позиция с трехстворчатым
клапаном из средних отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
3
3.5.3. Позиция правых легочных вен из средних
отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
3.5.4. Позиция правых и левых легочных вен из средних отделов пищевода . .65
3.5.5. Позиция ушка левого предсердия из средних
отделов пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
3.5.6. Трансгастральная позиция верхушки сердца
по короткой оси . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
3.5.7. Трансгастральная позиция базального отдела правого желудочка . . . . .68
3.5.8. Трансгастральная позиция приносящего
и выносящего трактов правого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Глава 4. Топическая оценка локальной сократимости
левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Глава 5. Клиническое значение чреспищеводной
эхокардиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1. Источники тромбоэмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1.1. Дополнительные образования сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1.2. Выявление источника тромбоэмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
5.1.3. Оценка тромбозов предсердий и их ушек у больных перед
электроимпульсной терапией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
5.1.4. Чреспищеводная эхокардиография в оценке динамики тромбоза
ушка левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
5.1.5. Значение чреспищеводной эхокардиографии при чрескожной
имплантации окклюдеров в ушко левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . .104
5.1.5.1. Эхокардиографическая оценка на этапе планирования
имплантации окклюдера в ушко левого предсердия . . . . . . . . . . . . . .107
5.1.5.2. Эхокардиографическая оценка во время имплантации окклюдера
в ушко левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
5.1.5.3. Этапы интервенционной имплантации окклюдера WATCHMAN . . . . .112
5.1.5.4. Эхокардиографическое наблюдение после имплантации окклюдера
WATCHMAN в ушко левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Список литературы к разделу 5.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
5.2. Значение чреспищеводной эхокардиографии
при инфекционном эндокардите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
5.2.1. Эхокардиографическая техника диагностики вегетаций . . . . . . . . . . . .135
5.2.2. Значение исследования в динамике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
5.2.3. Частота поражения клапанов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
5.2.4. Эхокардиографическая диагностика вегетаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
5.2.5. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике вегетаций . . . . . . . .151
5.2.6. Эхокардиографическая диагностика инфекционного эндокардита
у больных с протезированными клапанами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
4
5.2.7. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в диагностике
осложнений инфекционного эндокардита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
5.2.8. Ограничения эхокардиографии в диагностике эндокардита . . . . . . . . .167
5.2.9. Рекомендации Европейского общества кардиологов . . . . . . . . . . . . . . .167
5.2.10. Перспективы эхокардиографической диагностики инфекционного
эндокардита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
5.3. Оценка поражения клапанного аппарата сердца . . . . . . . . . . . . . . .171
5.3.1. Аортальный клапан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
5.3.2. Митральный клапан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
5.3.3. Трехстворчатый клапан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
5.3.4. Клапан легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
5.4. Искусственные (протезированные) клапаны сердца . . . . . . . . . . . .203
5.4.1. Эхокардиографические характеристики основных типов протезов
клапанов сердца в норме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
5.4.1.1. Движение запирательных элементов искусственного
клапана сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
5.4.1.2. Положение искусственного клапана сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
5.4.1.3. Кровоток через искусственный клапан сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
5.4.1.4. Гемодинамические характеристики искусственного
клапана сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
5.4.1.5. Дисковые шарнирные искусственные клапаны
(Bjork&Shiley, Medtronic Hall, Эмикс) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
5.4.1.6. Биологические искусственные клапаны сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
5.4.1.7. Искусственные клапаны сердца в митральной позиции . . . . . . . . . . .215
5.4.1.8. Искусственные клапаны сердца в аортальной позиции . . . . . . . . . . . .218
5.4.1.9. Искусственные клапаны сердца в позиции
трехстворчатого клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
5.4.2. Обструкция протезов клапанов сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
5.4.3. Эмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
5.4.4. Регургитации протезированных клапанов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
5.4.4.1. Патологические трансклапанные регургитации . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
5.4.4.2. Параклапанные регургитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
5.4.5. Несоответствие протеза пациенту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
5.5. Поражения аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
5
Предисловие
В настоящее время эхокардиография представляет собой один из наи

более клинически востребованных и эффективных методов повседневной
диагностики структурных и функциональных нарушений сердца в кардиоло
гии. Однако трансторакальное эхокардиографическое исследование
не всегда в состоянии дать ответ на некоторые интересующие как терапев
тов, так и хирургов вопросы. Это может быть связано с неудовлетворитель
ной визуализацией сердца изза плохой акустической доступности у ряда
пациентов, что не позволяет получить диагностически информативное
изображение исследуемых отделов. Кроме того, существует целый ряд
структур, которые даже при оптимальной визуализации остаются недоступ
ными для трансторакального исследования, таковыми являются, например,
ушки предсердий и нисходящий отдел грудной аорты. Эти сложности могут
быть успешно решены с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Чреспищеводное исследование позволяет визуализировать сердце и
внутрисердечные структуры в другом ракурсе и тем самым дополнить вид
спереди (трансторакальное исследование) видом сзади (чреспищевод
ное исследование), что является чрезвычайно информативным у больных
с искусственными клапанами сердца.
Технологический прогресс ультразвуковых и цифровых технологий
приводит к расширению зоны применения чреспищеводной эхокардио
графии и появлению новых модальностей, таких как трехмерная чреспи
щеводная эхокардиография, и позволяет за счет этого выполнять данные
исследования все более безопасно и эффективно.
Внедрение новых технологий интервенционного лечения, в том числе
интервенционной имплантации разнообразных устройств (окклюдеров,
искусственных клапанов сердца и пр.), в настоящее время невозможно
выполнять без предварительного чреспищеводного исследования и инт
раинтервенционного чреспищеводного контроля.
Все это делает метод чреспищеводной эхокардиографии незамени
мым как для диагностики ряда заболеваний, так и для ведения больных
с такими состояниями, как мерцательная аритмия, инфекционный эндо
кардит, наличие протезированных клапанов сердца и другие поражения
клапанного аппарата сердца.
6
Автор основное внимание уделяет диагностической чреспищеводной
эхокардиографии и вопросам безопасности выполнения исследования.
Именно эти аспекты являются наиболее важными на начальном этапе ос
воения метода. Данная монография полностью посвящена чреспищевод
ной эхокардиографии и предназначена помочь практическим врачам
в освоении и использовании этого очень ценного современного метода
ультразвуковой диагностики.
Заслуженный деятель науки РФ,

профессор, доктор медицинских наук
Б.А. Сидоренко
7
Благодарности
Автор выражает признательность А.М. Божьеву, А.В. Врублевскому,

Г.Е. Гогину, С.Ю. Камбарову, А.В. ТерАкопяну, Д.Н. Ульянову, В.К. Ющак
за помощь и предоставленные демонстрационные материалы для этой
книги.
Глава 1
как метод исследования
Введение
Чреспищеводная эхокардиография – ультразвуковой метод исследова

ния сердца, при котором сканирование проводится из верхних отделов же
лудочнокишечного тракта с расположением датчика в пищеводе и желуд
ке. Для выполнения такого исследования необходим специальный чреспи
щеводный датчик.
Данный метод существенно улучшает качество визуализации сердца по
сравнению с трансторакальным исследованием, особенно тех структур
сердца, которые расположены сзади, – митрального клапана, левого пред
сердия и легочных вен. Высокое качество визуализации объясняется более
близким расположением сердца к датчику, отсутствием препятствий в ви
де ребер, мышц и легких в отличие от трансторакального исследования.
Более близкое расстояние от датчика до сердца позволяет использовать
датчики с большей частотой (5–7 МГц), что также способствует увеличению
разрешающей способности.
Чреспищеводная эхокардиография используется не только для диагно
стики, но и для мониторинга во время хирургических операций и при раз
личных интервенционных вмешательствах. Практически немедленное по
лучение информации во время исследования позволяет уменьшить коли
чество осложнений, а также повторных вмешательств.
1.1. Чреспищеводные датчики
На начальном этапе применения чреспищеводной эхокардиографии ис

пользовались чреспищеводные датчики, позволяющие проводить скани
рование в одной (моноплановые датчики) и в двух взаимно перпендикуляр
ных (биплановые датчики) плоскостях. В настоящее время наибольшее
распространение получили многоплановые чреспищеводные датчики, ко
торые позволяют проводить сканирование в множестве плоскостей от 0 до
9
180°. Использование многоплановых датчиков более безопасно для паци

ента по сравнению с одно и биплановыми датчиками, так как у оператора
нет необходимости в столь активных манипуляциях прибором, а это умень
шает риск травмы пищевода. В последние годы появились чреспищевод
ные многоплановые трехмерные датчики, которые позволяют получать
трехмерные изображения и проводить синхронное многоплоскостное ска
нирование (рис. 1.1, 1.2). Такие датчики еще больше расширяют возможно
сти визуализации внутрисердечных структур. При этом манипуляции дат
чиком могут быть сведены к минимуму, то есть эти датчики еще более без
опасны. Особенно перспективно использование таких трехмерных чреспи
щеводных датчиков во время проведения интервенционных процедур,
таких как имплантация окклюдеров и других внутрисердечных устройств
под контролем чреспищеводной эхокардиографии (рис. 1.3).
Чреспищеводный датчик представляет собой гибкий управляемый зонд
с размещенным на его конце ультразвуковым датчиком (рис. 1.4). Толщина
концевого отдела зонда с датчиком составляет 9–11 мм, длина зонда – до
1 м. На зонде через каждые 10 см нанесены метки с цифрами для опреде
ления глубины введения датчика. Зонд переходит в ручку датчика, которая
позволяет манипулировать концом зонда и поворачивать сектор сканиро
вания. На ручке расположены большое (внутреннее, ближе к ручке) и малое
(наружнее, дальше от ручки) управляющие колеса, позволяющие отклонять
концевой отдел зонда в разных направлениях, тормозной рычаг и две кнопки,
Рис. 1.1. Чреспищеводное трехмерное сканирование предсердий. Трехмерное изображе

ние электрода кардиостимулятора в правом предсердии (крупная стрелка).
10
Глава 1. Чреспищеводная эхокардиография как метод исследования
Рис. 1.2. Чреспищеводное многоплановое (биплановое) сканирование трехмерным датчи

ком ушка левого предсердия. Опорное изображение в желтой рамке слева под углом 48°.
В белой рамке справа изображение ушка левого предсердия под углом 138°. Хорошо видны
гребенчатые мышцы в глубине ушка левого предсердия (стрелки).
Рис. 1.3. Чреспищеводное трехмерное изображение системы имплантации окклюдера

(крупная стрелка) в ушко левого предсердия.
11
Рис. 1.4. Внешний вид

2 чреспищеводного датчика.
5 1 – концевой отдел зонда
с датчиком, 2 – зонд, 3 –руч
ка, 4 – кабель, 5 – коннек
тор.
4
Рис. 1.5. Ручка многопла

4 нового чреспищеводного
2 датчика.
1 – малое управляющее ко
лесо, 2 – большое управляю
щее колесо, 3 – рычаг тор
моза, 4 – две кнопки, осу
1 ществляющие поворот оси
3 сканирования вперед и на
зад.
Рис. 1.6. Вариант рукоятки

многопланового чреспище
водного датчика с тремя
кнопками (кнопки показаны
стрелками).
осуществляющие поворот оси сканирования (рис. 1.5). На некоторых дат

чиках на ручке датчика может быть и третья кнопка, которая позволяет вы
полнять какуюлибо программируемую оператором функцию (рис. 1.6).
Обычно эта кнопка позволяет сохранять данные (клипы или статичные изо
бражения) в памяти прибора. Далее ручка датчика переходит в кабель, ко
торый с помощью коннектора присоединяется к ультразвуковому аппарату.
Чреспищеводная эхокардиография позволяет получать дополнительную
информацию, но она не способна заменить трансторакальное исследова
12
ние. В ряде случаев трансторакальное исследование обеспечивает доста

точно высокое качество визуализации, при этом допплеровское исследо
вание может оказаться более эффективным. Верхушечные позиции из
трансторакального доступа нередко являются оптимальными для количе
ственного исследования потоков и предоставляют очень широкие возмож
ности для правильного расположения луча сканирования, что очень важно
при допплеровских режимах. При чреспищеводной эхокардиографии по
ложение датчика в значительной степени определяется расположением
пищевода, поэтому возможности манипулирования датчиком ограничены.
В связи с этим при чреспищеводной эхокардиографии не всегда удается
получить стандартные позиции сердца при двухмерном исследовании
(обычно получаются косые срезы), а при допплеровском исследовании
возможна недооценка скоростей потоков изза непараллельного располо
жения между лучом сканирования и потоком. Оптимальным является соче
тание трансторакального и чреспищеводного исследований.
1.2. Манипуляции с чреспищеводным датчиком
Во время исследования чреспищеводный датчик вводится на нужную

глубину и далее производятся манипуляции головкой с помощью управля
ющих ручек и выбора угла сканирования для получения необходимых сече
ний. Манипуляции с зондом и с датчиком включают ряд стандартных дви
жений, совокупность которых позволяет правильно расположить датчик
для получения той или иной позиции.
Далее приводятся основные манипуляции с датчиком (рис. 1.7).
Введение – проведение датчика в более дистальную позицию.
Рис. 1.7. Схема движений

чреспищеводным датчи
ком.
Поворот Поворот
налево направо
Введение Извлечение
13
а б Рис. 1.8. Варианты откло

нения концевого отдела
чреспищеводного датчика
с помощью управляющих
колес ручки датчика. Пово
рот большого колеса приво
дит: а – к отклонению впе
ред, б – к отклонению на
зад; поворот малого колеса:
в – к отклонению влево, г –
к отклонению вправо.
в г
Извлечение – проведение датчика в более проксимальную позицию.

Поворот направо – ротация датчика по часовой стрелке, что сопровож
дается поворотом апертуры датчика вправо.
Поворот налево – ротация датчика против часовой стрелки, что сопро
вождается поворотом апертуры датчика влево.
Отклонение вперед – поворот большого управляющего колеса, приво
дящий к сгибанию концевого отдела внутрь (сканирующая поверхность
датчика смещается по направлению к зонду) (рис. 1.8, а).
Отклонение назад – поворот большого управляющего колеса, приводя
щий к сгибанию концевого отдела наружу (сканирующая поверхность дат
чика смещается по направлению от зонда) (рис. 1.8, б).
Отклонение влево – поворот малого управляющего колеса, приводящий
к сгибанию концевого отдела в левую сторону пациента (рис. 1.8, в).
14
Рис. 1.9. Пиктограмма, отображающая

угол ротации оси сканирования.
Рис. 1.10. Схема ротации

оси сканирования мульти
планового чреспищеводно
го датчика.
0°
Ротация
вперед
180°
Ротация
90° назад
Отклонение вправо – поворот малого управляющего колеса, приводя

щий к сгибанию концевого отдела в правую сторону пациента (рис. 1.8, г).
При использовании многоплановых датчиков можно изменить плоскость
сканирования без изменения оси сканирования в диапазоне от 0 до 180°.
При этом положение плоскости сканирования показывается на экране мо
нитора в виде специальной пиктограммы, отображающей угол осевой ро
тации (рис. 1.9).
Осевая ротация вперед – поворот оси сканирования по направлению от
0 к 180°.
Осевая ротация назад – поворот оси сканирования по направлению от
180 к 0° (рис. 1.10)°.
Обычно структуры правого сердца располагают в левой части экрана,
а структуры левого сердца – в правой. Верхняя часть изображения распо
лагается в верхней же части экрана. В продольных сечениях верхнераспо
ложенные структуры сердца позиционируют в правой части экрана, а ниже
расположенные структуры – в левой части экрана.
15
1.3. Подготовка пациента
Пациенту необходимо объяснить суть и цель исследования, совместно

выяснить наличие противопоказаний и получить информированное согла
сие на проведение исследования. При наличии у пациента затруднений
глотания, гнилостного запаха изо рта, срыгиваний и признаков желудочно
кишечного кровотечения перед чреспищеводной эхокардиографией нужно
провести исследование пищевода (эзофагогастроскопия) для исключения
дивертикулов, стриктур и других поражений пищевода. Необходимо выяс
нить наличие у пациента аллергических реакций и узнать, какие лекарства
он принимает. При этом особое внимание следует уделить антикоагулянт
ной терапии и наличию геморрагических осложнений. Также важно выяс
нить, принимает ли пациент транквилизаторы, седативные, снотворные и
другие препараты, которые могут повлиять на дозы медикаментов в случае
дальнейшей седации пациента. Следует проинструктировать пациента
о поведении во время исследования – постараться расслабиться, дать
слюне свободно вытекать изо рта, по команде врача сделать глотательное
движение и не пытаться руками препятствовать исследованию. Обязатель
но надо объяснить, что нахождение датчика в пищеводе никак не мешает
дыханию и сглатыванию.
1.4. Интубация пищевода
Исследование необходимо выполнять строго натощак, съемные зубные

протезы нужно удалить, чтобы избежать аспирационных осложнений. Для
местной анестезии ротоглотки обычно используется раствор лидокаина
или другой местный анестетик. Если предполагается длительное исследо
вание (например, при чреспищеводной стрессэхокардиографии), лучше
использовать дикаин, который в большей степени препятствует спазмам
пищевода. Обязательным является мониторинг хотя бы одного отведения
ЭКГ. Если исследование проводится под общим наркозом, необходимы
участие анестезиолога, мониторинг и регистрация артериального давле
ния, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, са
турации кислорода. Перед исследованием необходимо проверить работо
способность датчика и его зонд для выявления механических поврежде
ний. При отсутствии у пациента передних зубов надо быть готовым к тому,
что ему будет непросто удержать загубник в фиксированном положении.
Введение чреспищеводного датчика производится в положении пациен
та на левом боку с небольшим сгибанием шеи вперед. Такое положение об
легчает доступ в пищевод и способствует вытеканию слюны из полости рта.
Зонд проводится через специальный загубник, который пациент удер
живает зубами. Вводить зонд следует таким образом, чтобы рабочая по
верхность датчика была обращена вперед (при введенном в пищевод со
стоянии поверхность датчика направлена к задним отделам сердца), при
этом движение его конца контролируется указательным пальцем левой ру
16
Рис. 1.12. При избыточном сгибании дат

чика манипуляции им и особенно его извле
чение могут привести к повреждениям пи
Рис. 1.11. Схема расположения чреспи щевода. В подобных случаях датчик следует
щеводного датчика при введении его в провести в желудок, разогнуть его и только
пищевод. после этого извлекать из пищевода.
ки, который располагается на колесах ручки датчика. Датчик проводится

через глотку в момент совершения пациентом глотательного движения, во
время которого поднимается надгортанник и датчик свободно проникает
в пищевод (рис. 1.11). При введении датчика следует избегать усилий.
В случае возникновения препятствий при проведении датчика необходимо
его немного извлечь и расположить конец датчика центрально (нейтраль
но) и только после этого предпринимать повторную попытку введения во
время глотания. Ведение и извлечение датчика в пищеводе также следует
выполнять только после расположения конца датчика в центральном поло
жении (рис. 1.12).
Большинство пациентов испытывают ощущение нахождения кляпа во
рту, прекращения дыхания и в результате этого беспокойство или страх до
тех пор, пока датчик вводится за надгортанник, что обычно соответствует
глубине 25 см от резцов. Негрубое, но быстрое начальное проведение дат
чика до этого места позволяет облегчить процедуру. Когда датчик оказыва
ется в пищеводе, большинство пациентов чувствуют себя более комфорт
но, успокаиваются и позволяют спокойно выполнить исследование. Моло
дые пациенты обычно более беспокойны во время процедуры.
Исследование должны выполнять два человека. Один врач манипулиру
ет датчиком, другой врач (или медсестра) работает с ультразвуковым
сканером, переключает режимы сканирования, регистрирует данные и,
при необходимости, выполняет измерения. Здесь следует отметить, что
основной объем измерений лучше выполнять уже после извлечения датчи
ка, чтобы свести к минимуму время нахождения в пищеводе.
17
Глава 2
Противопоказания
к выполнению чреспищеводной
эхокардиографии и возможные
осложнения
2.1. Противопоказания
Ряд патологических состояний пищевода, таких как выраженные суже

ния, дивертикулы, опухоли, язвы и перфорации, относится к абсолютным
противопоказаниям. В этих случаях следует отказаться от выполнения чрес
пищеводной эхокардиографии, так как введение чреспищеводного датчи
ка в пищевод у пациентов с такой патологией может вызвать развитие жиз
неугрожающих состояний.
При наличии относительных противопоказаний перед проведением чрес
пищеводной эхокардиографии необходимо определить потенциальный
риск исследования и сопоставить его с той клинической пользой, которая
может быть получена в результате выполнения исследования. К относи
тельным противопоказаниям относятся: недавно выполненные операции
на желудочнокишечном тракте, кровотечение из его верхних отделов, нару
шения глотания с невыясненной причиной, большие диафрагмальные грыжи.
Значительную часть и абсолютных, и относительных противопоказаний
к выполнению чреспищеводной эхокардиографии можно выявить во время
эзофагогастроскопии, поэтому необходимо изучить данные предшествую
щего исследования или выполнить его в случае отсутствия информации
о состоянии верхних отделов желудочнокишечного тракта.
J.N. Hilberath и соавт. приводят следующий список противопоказаний
к выполнению исследования (табл. 2.1).
19
Таблица 2.1. Противопоказания к выполнению чреспищеводной эхокардиографии [1]

Абсолютные Относительные
• Перфорированные варикозно расширенные • Патология атлантоаксиального соединения
вены пищевода с ограничением подвижности шеи
• Патология пищевода: • Выраженный шейный артрит
& стриктуры с ограничением подвижности шеи
& дивертикулы • Радиационные воздействия на грудную область
& травматическое повреждение • Грыжа пищеводного отдела диафрагмы,
& опухоль сопровождаемая клинической симптоматикой
& склеродермия • Операции на желудочно&кишечном тракте
& синдром Меллори–Вейса в анамнезе
• Кровотечение из верхних отделов • Недавнее желудочно&кишечное кровотечение
желудочно&кишечного тракта • Эзофагиты, пептические язвы
• Недавно выполненные хирургические операции • Торакоабдоминальные аневризмы
в верхних отделах желудочно&кишечного тракта • Пищевод Барретта
• Эзофагоэктомия • Дисфагия в анамнезе
• Эзофагогастрэктомия • Коагулопатии, тромбоцитопении
2.2. Возможные осложнения
Несмотря на то что чреспищеводная эхокардиография является отно

сительно безопасным методом исследования, все же определенный риск
осложнений существует. При проведении процедуры опытным специалис
том и при соблюдении необходимых мер предосторожности риск чреспи
щеводной эхокардиографии невелик и количество осложнений, требую
щих преждевременного прекращения исследования, составляет менее
1%, а количество летальных исходов – не более 1 случая на 10 000 иссле
дований.
Риск осложнений возрастает у больных с заболеваниями пищевода, на
рушениями глотания и дыхания, а также при отягощенном аллергологичес
ком анамнезе. Ряд осложнений может быть обусловлен механической
травмой при введении и манипуляциях чреспищеводным датчиком, так как
в отличие от эндоскопического исследования при чреспищеводной эхокар
диографии отсутствует визуальный контроль расположения датчика.
При чреспищеводной эхокардиографии возможна механическая травма
пищевода, глотки, полости рта, языка и зубов различной выраженности.
Наиболее грозным осложнением чреспищеводной эхокардиографии явля
ется прободение пищевода, которое может осложниться медиастинитом,
плевритом, пневмотораксом при поражении нижних отделов пищевода.
В ряде случаев прободение пищевода может закончиться фатально.
Возможны травмы полости рта и губ. Особое внимание следует уделять
наличию съемных зубных протезов, которые лучше удалить перед исследо
ванием во избежание их аспирации. Описаны случаи повреждения окружа
ющих пищевод структур (трахеи, гортани, аорты) без его прободения. Ино
гда может быть «заворачивание» датчика в пищеводе с нанесением травмы
20
Глава 2. Противопоказания к выполнению и возможные осложнения
Таблица 2.2. Частота летальных исходов при выполнении чреспищеводных исследований

Источник Количество Вид исследований Частота летальных исходов
исследований
Daniel W.G. et al. [2] 10 419 Амбулаторные <0,01%
Khandheria B.K. et al. [3] 7 134 Амбулаторные 0,02%
Kallmeyer I.J. et al. [4] 7 200 Интраоперационные 0
Stevenson J.G. [5] 1 650 У детей 0
Stoddard M.F., 283 В отделении интенсивной 0
Longaker R.A. [6] терапии у пожилых больных
Собственные данные 2 125 Все вышеперечисленные, 0
за исключением детей
при его извлечении. Кроме механических повреждений, возможны ослож

нения, обусловленные наркозом.
Основные данные по безопасности чреспищеводной эхокардиографии
приходятся на конец XX века, когда появилась возможность рутинного вы
полнения этих исследований и был накоплен достаточный их объем. Одна
ко следует отметить, что чреспищеводные датчики претерпели существен
ные технологические изменения с момента их внедрения в практику. Со
временные многоплановые и особенно трехмерные датчики позволяют по
лучить оптимальные изображения при минимальном количестве
манипуляций головкой датчика, тем самым уменьшая риск повреждающе
го механического воздействия.
По данным литературы, частота серьезных событий при проведении чрес
пищеводной эхокардиографии колеблется от 0,2 до 0,5%. Частота летальных
исходов, ассоциированных с чреспищеводной эхокардиографией, составля
ет менее 0,01% (табл. 2.2). Эти данные относятся к неинтраоперационным
чреспищеводным исследованиям. Исходя из общих соображений, риск ин
траоперационных чреспищеводных исследований должен быть выше, так как
заведение датчика и манипуляции им проводятся у интубированных пациен
тов, находящихся под общим наркозом и нередко на фоне введения миоре
лаксантов. Такие пациенты не могут сделать глотательное движение для об
легчения введения датчика и не могут реагировать на потенциально опасные
манипуляции датчиком [1]. Более того, пациентам хирургического профиля
нередко выполняется несколько повторных чреспищеводных исследований
или чреспищеводное исследование проводится длительно. Несмотря на все
эти обстоятельства, общая частота осложнений при выполнении интраопера
ционных чреспищеводных исследований сопоставима с неинтраоперацион
ными исследованиями и колеблется от 0,2 до 1,2% [4, 7–9]. В наиболее мас
штабном исследовании I.J. Kallmeyer и соавт. [4], включавшем 7200 пациентов
из одного центра с интраоперационным чреспищеводным мониторингом, ча
стота осложнений составила 0,2%, а летальных исходов не было. В исследо
вании M.J. Lennon и соавт. [10] частота осложнений, ассоциированных с ин
траоперационными чреспищеводными эхокардиографическими исследова
ниями, составила 1,2% в основном за счет поражений желудочнокишечного
тракта (надрывы слизистой оболочки желудка, геморрагии и перфорации).
21
2.2.1. Повреждения ротоглотки, пищевода

и желудочнокишечного тракта
Общая частота небольших повреждений ротоглотки, таких как травмы

губ, зубов, охриплость, боли в горле, затрудненное или болезненное глота
ние, колеблется от 0,1 до 13% [4, 11]. По данным I.J. Kallmeyer и соавт. [4],
повреждения зубов встречались в 0,03% случаев. Достаточно выраженная
болезненность при глотании с последующим выполнением эзофагогастро
дуоденоскопии наблюдалась у 7 (0,1%) пациентов. При эндоскопическом
исследовании у этих пациентов выявлены линейные ссадины в верхнем от
деле пищевода, у 1 – в среднем и у 2 – в нижнем отделе. По результатам
анализа 838 кардиохирургических больных, у которых выполнялась чрес
пищеводная эхокардиография, дисфагия встречалась в 7,8 раза чаще по
сравнению с пациентами, которым это исследование не выполнялось [12].
Следует отметить, что большинство этих событий было незначительным.
В одном из исследований дисфагия ассоциировалась с увеличением час
тоты аспираций, пневмоний, необходимости в трахеостомии и увеличени
ем продолжительности госпитализации [13]. Частота поражений зубов ко
леблется от 0,03 до 0,1% [4, 11] и коррелирует с общим состоянием здоро
вья зубов пациента. При чреспищеводном эхокардиографическом иссле
довании возможны повреждения зубов, в связи с чем необходимо
осмотреть ротовую полость и зубы перед введением датчика. K. Sriram
и соавт. [14] описали случай некроза языка с формированием постоянного
его расщепления, связанного с расположением чреспищеводного датчика
во время длительной сердечной операции. Возможно заглатывание языка
при проведении интраоперационного чреспищеводного эхокардиографи
ческого исследования [15]. Однако в большинстве случаев повреждения
языка связаны с расположением эндотрахеальной трубки и продолжитель
ностью эндотрахеальной интубации [16].
2.2.2. Перфорации верхних отделов желудочнокишечного

тракта
Перфорации при выполнении чреспищеводных эхокардиографических

исследований описаны у детей и взрослых с частотой от 0,01 до 0,004% [4,
10]. Перфорации пищевода и желудка являются грозным осложнением.
В зависимости от времени диагностики, медикаментозного или хирургиче
ского лечения летальность в таких случаях может составлять от 10 до 56%
[17, 18]. Поздняя диагностика формирования перфораций верхних отделов
желудочнокишечного тракта и пищевода представляет собой особенно
серьезную проблему при интраоперационных исследованиях у больных,
которые находятся под общим наркозом или в состоянии седации. Спектр
проявлений перфораций пищевода и желудка может быть очень широким.
Описаны случаи неожиданного появления чреспищеводного датчика в ин
траоперационном поле [19], подкожной эмфиземы, выраженных кровоте
22
чений. Обычно симптомы перфорации не столь очевидны и появляются позд

нее. Могут наблюдаться такие неспецифичные симтомы, как одышка, бес
покойство, лихорадка.
Классическая клиническая картина cпонтанного разрыва всех слоев
стенки грудного отдела пищевода представлена триадой Маклера: рвота,
сильная боль в груди, шейногрудная подкожная эмфизема, которая встре
чается редко. Наряду с указанными признаками могут отмечаться симпто
мы, имитирующие прободную язву, такие как боль в эпигастрии, одышка,
шок. Диагностика включает обзорную рентгенограмму грудной клетки, кон
трастное исследование пищевода, эзофагоскопию, компьютерную томо
графию. Вариабельность клинических проявлений приводит к поздней ди
агностике. В одном из исследований до 33% первично выполненных рент
генографий грудной клетки были в пределах нормы у больных с перфора
циями пищевода [20]. В связи с этим необходима бдительность
в отношении потенциальной угрозы разрыва пищевода. У пациентов с раз
витием пневмоторакса, плеврального выпота или одышки после процеду
ры необходимо проводить настойчивый диагностический поиск в этом на
правлении.
Различные отделы желудочнокишечного тракта подвержены разрывам
с разной частотой. В обзоре G. Miller [17] при эзофагогастродуоденоско
пии частота разрывов в подглоточном простанстве составила 20%, пище
вода – 40%, желудка – 5% и двенадцатиперстной кишки – 35%. Во время
введения чреспищеводного датчика наиболее уязвимыми областями в око
логлоточном пространстве являются грушевидные синусы, особенно в слу
чае отклонения датчика и попадания в эти синусы. В верхних отделах пище
вода на уровне musculus cricopharynx задняя часть пищевода в зоне треу
гольника Ланье–Гакермана наиболее уязвима для травмы, так как эта об
ласть покрыта только фасцией [1].
Спазм или гипертрофия musculus cricopharynx [21], сужение при нали
чии больших остеофитов шейного отдела позвоночника могут увеличивать
риск повреждения или развития перфораций пищевода.
Для врача, выполняющего чреспищеводную эхокардиографию, важно
знать, что наиболее уязвимые места глотки и проксимальной части пище
вода расположены на их задней поверхности. При введении датчика необ
ходимо избегать излишнего его разгибания, так как в этом случае кончик
датчика может оказаться направленным в вышеуказанные слабые места.
J.K. Min и соавт. [22] сообщили о 3 случаях перфорации при выполнении
10 000 чреспищеводных исследований: в 1 случае в подглоточном про
странстве и в 2 – в шейном отделе пищевода. Авторы обращают внимание,
что во всех случаях наблюдалось затруднение при проведении чреспище
водного датчика и возраст больных был старше 75 лет.
Риск перфораций при проведении чреспищеводной эхокардиографии
увеличивается у больных с патологией желудочнокишечного тракта. Ряд
патологических состояний пищевода относится к противопоказаниям
к проведению чреспищеводной эхокардиографии: дивертикулы пищевода,
23
стриктуры и обструкция пищевода дополнительными массами, вторичный

фиброз после облучений груди, трахеопищеводные фистулы или атрезия,
измененная анатомия пищевода вследствие кардиомегалии.
Однако перфорации пищевода возможны и у больных без предшествую
щих заболеваний и поражений пищевода. Описан случай перфорации в пи
щеводножелудочной области у пациента старческого возраста с выражен
ным атеросклеротическим поражением периферических артерий, у кото
рого выполнялась хирургическая реваскуляризация артерий нижних конеч
ностей [23]. Эти обстоятельства позволили авторам предположить, что
определенную роль в развитии перфорации наряду с компрессией датчи
ком могла сыграть ишемия пораженной ткани. Приводятся следующие
факторы, увеличивающие риск перфораций и серьезных поражений желу
дочнокишечного тракта: хрупкое телосложение, пожилой возраст, дли
тельный прием гормонов, длительное чреспищеводное эхокардиографи
ческое исследование, лучевая терапия на грудную область в анамнезе, на
личие застойной сердечной недостаточности [22, 24, 25].
В последние годы появилась возможность эндоскопического введения
стента пищевода как альтернатива хирургическому лечению перфораций
пищевода [26–28].
2.2.3. Кровотечения при чреспищеводной эхокардиографии
Травма пищевода и желудка при выполнении чреспищеводной эхокар

диографии в редких случаях может приводить к серьезным кровотечениям.
J.H. Hilberath и соавт. [1] ссылаются на 13 случаев серьезных кровотечений
из верхних отделов желудочнокишечного тракта, сопровождавшихся
большими кровопотерями (более 500 мл) по результатам анализа данных
литературы. Общая частота серьезных кровотечений после чреспищевод
ных эхокардиографических исследований составляет от 0,02 до 1,0% [4, 6].
Желудочнокишечные кровотечения могут быть вследствие непосредст
венной травмы слизистой оболочки пищевода и желудка или изза механи
ческого повреждения дополнительных патологических масс, таких как ва
рикозно расширенные вены или опухоль пищевода. Описаны и другие кро
вотечения, непосредственно не связанные с поражением желудочноки
шечного тракта: тампонада сердца изза разрыва аневризмы аорты [29],
расслаивающая аневризма аорты [30] и разрыв селезенки во время интра
операционного чреспищеводного эхокардиографического исследования
[31]. W.G. Daniel и соавт. [2] приводят случай фатального кровотечения при
чреспищеводном эхокардиографическом исследовании у больного с по
вреждением ткани опухоли легкого, которая прорастала в пищевод. Крово
течения из глотки встречаются редко (1 случай на 10 218 чреспищеводных
эхокардиографических исследований).
Имеются отдельные сообщения о массивных кровотечениях вследствие
интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического монито
ринга у кардиохирургических больных, находящихся на антикоагулянтной
24
терапии. При этом в большинстве исследований не наблюдалось увеличе

ния риска кровотечений при выполнении чреспищеводных эхокардиогра
фических исследований, включая и больных, находящихся на антикоагу
лянтной терапии [9, 32–35]. Сама по себе кардиохирургическая операция
ассоциируется с кровотечениями, преимущественно из дуоденальных язв
или эрозий желудка [1]. Проанализировав результаты 8559 кардиохирурги
ческих вмешательств с аппаратом искусственного кровообращения без
проведения чреспищеводных эхокардиографических исследований,
C.V. Egleston и соавт. [34] сообщили о 0,41% случаев осложнений со сторо
ны желудочнокишечного тракта с ассоциированной частотой летальных
исходов 25,7%. Таким образом, значительная часть повреждений желудоч
нокишечного тракта может быть непосредственно не связанной с интра
операционным чреспищеводным эхокардиографическим исследованием
[1]. A.R. Hulyalkar и J.D. Ayd [33] не обнаружили различий в частоте выявле
ния скрытой крови в аспиратах, полученных через назогастральный зонд,
в группах больных, которым выполнялись кардиохирургические вмеша
тельства с чреспищеводным эхокардиографическим интраоперационным
мониторингом и без него. M.E. McSweeney и соавт. [35], проанализировав
факторы риска развития осложнений у кардиохирургических больных, с од
ной стороны, отметили большую частоту осложнений со стороны желудоч
нокишечного тракта у больных с интраоперационными чреспищеводными
эхокардиографическими исследованиями, с другой стороны, пришли к вы
воду, что само по себе данное исследование не являлось независимым
предиктором значимых поражений желудочнокишечного тракта.
Если антикоагулянтная терапия не приводит к существенному увеличению
риска кровотечений, ассоциированных с чреспищеводным эхокардиографи
ческим исследованием, то тромболитическая терапия может сопровож
даться увеличением риска кровотечений при этом исследовании [1, 2].
Другим относительным противопоказанием к выполнению чреспище
водных эхокардиографических исследований являются варикозные вены
пищевода. J.H. Hilberath и соавт. [1] считают, что мнение об опасности ма
нипуляций в пищеводе у больных с варикознорасширенными венами осно
вано, главным образом, на сообщении о случаях осложнений при введении
назогастрольной трубки у этой категории больных [36]. B.J. Spier и соавт.
[37] при ретроспективном анализе серии из 14 больных с варикозно рас
ширенными венами пищевода, которым было выполнено чреспищеводное
эхокардиографическое исследование, показали безопасность этого ис
следования. J.H. Hilberath и соавт. [1] указывают на отсутствие опублико
ванных данных об осложнениях, связанных с выполнением чреспищевод
ных эхокардиографических исследований у лиц с варикозно расширенны
ми венами пищевода, и делают предположение об отсутствии дополни
тельного риска осложнений при чреспищеводной эхокардиографии у этой
категории пациентов. Вероятно, при решении вопроса о выполнении чрес
пищеводного эхокардиографического исследования у таких больных сле
дует руководствоваться не только фактом наличия варикозно расширен
25
ных вен пищевода, но и их выраженностью и месторасположением. В ряде

случаев цель чреспищеводного эхокардиографического исследования мо
жет быть достигнута, не спускаясь в нижние отдела пищевода, где чаще
всего и располагаются варикозные вены. Исходя из этого, нам приходи
лось осознанно выполнять единичные чреспищеводные эхокардиографи
ческие исследования у больных с варикозно расширенными венами пище
вода, которые были обнаружены при предшествующей гастроскопии. При
этом осложнений чреспищеводной эхокардиографии не было. Несмотря
на это, наш опыт единичных исследований не является достаточным осно
ванием для пересмотра тактики осторожного выполнения чреспищевод
ных эхокардиографических исследований у больных с варикозно расши
ренными венами пищевода.
2.2.4. Сердечнососудистые осложнения
Сердечнососудистые осложнения при выполнении чреспищеводных

эхокардиографических исследований встречаются редко и обычно пред
ставлены пароксизмальными нарушениям ритма. S. Garimella и соавт. [38]
зарегистрировали 1 случай пароксизма мерцательной аритмии в группе из
341 пациента с ожирением и 1 случай суправентрикулярной тахикардии
в группе из 323 пациентов контрольной группы, которым выполнялось чрес
пищеводное эхокардиографическое исследование. В одном из наиболее
масштабных исследований, включавшем 10 419 пациентов, было зарегист
рировано 3 случая коротких пароксизмов желудочковой тахикардии, 3 слу
чая преходящего пароксизма мерцательной аритмии и 1 случай атриовен
трикулярной блокады III степени [2]. Информация о сердечнососудистых
осложнениях при проведении гастроскопии более обширна. Из 21 946 гас
троскопий в 4 случаях наблюдалось развитие суправентрикулярной тахи
кардии, в 2 случаях – инфаркта миокарда и в 1 случае – сердечной недоста
точности [39]. При проведении чреспищеводной эхокардиографии необхо
дим мониторинг хотя бы одного отведения ЭКГ, что обычно реализуется на
экране монитора эхокардиографа.
При проведении чреспищеводной эхокардиографии возможны ослож
нения со стороны дыхательной системы, такие как интубация трахеи чрес
пищеводным датчиком, бронхоспазм, ларингоспазм, незапланированная
интубация трахеи изза аспирации или чрезмерной седации пациента,
а также гипоксия [2, 3, 5, 40]. При выполнении интраоперационных чреспи
щеводных эхокардиографических исследований в 0,03% случаев описаны
нарушения позиции эндотрахеальной трубки [4].
Ряд осложнений может быть связан с введением лекарств перед и во
время проведения чреспищеводной эхокардиографии. Обычно для этих
целей используется 1% раствор лидокаина, которым обрабатывается ро
тоглотка пациента. Перед его использованием обязательно следует выяс
26
нить аллергологический анамнез пациента и конкретно указать препарат,

который будет использован для анестезии полости ротоглотки. Если пред
полагается длительное нахождение датчика, можно использовать раствор
дикаина, который дает более выраженный антиспастический эффект по
сравнению с лидокаином. Описан случай метгемоглобинемии с гипоксеми
ей после обработки ротоглотки бензокаином перед проведением чреспи
щеводной эхокардиографии [41]. Компрессия дыхательных путей обычно
наблюдается в педиатрической практике, однако приводятся отдельные
наблюдения и у взрослых [42]. H. Arima и соавт. [43] сообщили о случае об
струкции дыхательных путей при проведении чреспищеводной эхокардио
графии у пациента со смещением трахеи изза псевдоаневризмы восходя
щей аорты.
Также сообщалось о возможности повреждения возвратного нерва гор
тани во время чреспищеводного эхокардиографического мониторинга
в положении сидя во время нейрохирургических операций [11]. При кар
диохирургических вмешательствах не наблюдалось статистически значи
мых различий в повреждении возвратного нерва гортани у больных с чрес
пищеводным эхокардиографическим мониторингом и без него [44].
2.2.5. Термические поражения
Потенциально возможным механизмом повреждения пищевода и же

лудка может быть термическое поражение изза нагревания пьезокристал
ла при его работе и вследствие теплового воздействия ультразвуковой
энергии [45]. Хотя при исследованиях у животных не было обнаружено ка
кихлибо гистопатологических изменений под воздействием диагностиче
ского ультразвука, все же было высказано предположение о возможном
термальном повреждении у пациентов с выраженным атеросклерозом и
плохой васкуляризацией тканей пищевода [23]. Несмотря на минимальный
риск термальных поражений слизистой оболочки пищевода, в чреспище
водных датчиках предусмотрен механизм контроля за температурой датчи
ка и при достижении определенной, заранее предустановленной темпера
туры (обычно от 40 до 42 °С) датчик автоматически отключается на какоето
время, чтобы избежать перегревания тканей. После снижения температу
ры датчика до безопасных значений он включается автоматически. Суще
ствует ряд способов, позволяющих избежать реализации этого защитного
механизма и отключений датчика. Следует уменьшать усиление возвращае
мого ультразвукового сигнала и мощность излучаемого ультразвукового
сигнала, не оставлять датчик длительное время в фиксированном и согну
том положении, свести к минимуму включение таких режимов, как цвето
вое допплеровское картирование или трехмерное изображение в режиме
реального времени, отключать датчик всякий раз, когда нет необходимос
ти в его работе.
27
2.2.6. Механические повреждения при чреспищеводной

эхокардиографии
2.2.6.1. Введение чреспищеводного датчика
Одним из возможных механизмов повреждений глотки и пищевода при
введении датчика является его неверное расположение. Если кончик дат
чика при его введении на уровне задней глотки располагается нецентраль
но и отклоняется в сторону, то это может привести к его проникновению
в грушевидные синусы с последующим сгибанием (рис. 2.1). Дальнейшие
попытки введения датчика в таком положении могут привести к заворачи
ванию датчика с расположением его кончика в ретроградном направлении.
а б
Рис. 2.1. Отклонение кончика чреспищеводного датчика при его попадании в грушевидные
ямки во время введения (приводится по J.N. Hilberath и соавт. [1]). а – продольное сечение;
б – вид со стороны ротовой полости.
Рис. 2.2. Положение руки на рукоятке чреспищеводного датчика во время введения в пи
щевод, позволяющее контролировать положение и повороты управляющих колес. Большой
палец контролирует большое управляющее колесо датчика, осуществляющее сгибание и
разгибание кончика датчика, указательный палец – малое управляющее колесо датчика, ко
торое осуществляет отклонение кончика датчика вправо и влево.
28
Манипуляции или быстрое извлечение датчика, ориентированного таким

образом, могут привести к серьезным разрывам желудочнокишечного
тракта [46]. Для того чтобы избежать таких заворачиваний датчика, следу
ет проводить его под постоянным контролем положения малого и большо
го поворотных управляющих колес рукой, придерживающей рукоятку дат
чика (рис. 2.2). Значительные повороты этих колес при введении датчика
служат сигналом избыточного изгиба кончика датчика. Также опасными мо
гут быть манипуляции датчиком с фиксированным тормозом при значи
тельных сгибаниях кончика датчика вперед, что может существенно ис
кривлять пищевод с надрывами слизистой оболочки или даже перфориро
вать его.
2.2.6.2. Манипуляции чреспищеводным датчиком
Манипуляции датчиком в пищеводе и желудке также могут приводить
к повреждениям желудочнокишечного тракта (рис. 2.3). Анализ позиции
датчика во время визуализации левого желудочка сердца по его короткой
оси показал, что в 13,6% случаев датчик располагается в пищеводе, в
13,6% – в кардиальном отделе желудка и в 72,7% – в средних отделах же
лудка [47]. Выраженное сгибание вперед кончика чреспищеводного датчи
ка в области пищеводножелудочкового соединения может привести к зна
чительному давлению на ткани с разрывами слизистой оболочки или над
рывам Меллори–Вейса [45, 48]. В двух сообщениях манипуляции датчиком
Рис. 2.3. Положение кон

чика датчика при манипуля
циях из трансгастрального
доступа (приводится по
J.N. Hilberath и соавт. [1]). 1
Поражения желудка наибо
лее вероятны в дне желудка
во время манипуляций дат
чиком при выведении глу
боких трансгастральных по 2
зиций, особенно при макси
мальном сгибании датчика 4
(4). Другой уязвимой зоной
является место соединения
желудка с пищеводом, так
как манипуляции датчиком
на этом уровне приводят
к воздействию на относи
тельно фиксированные 3
структуры (2). Манипуляции
датчиком в нижних отделах
пищевода (1) и в желудке
(3) относительно безопас
ны.
29
в желудке приводили к разрывам и повреждению селезенки, вероятно,

вследствие скручивания желудочноселезеночной связки [49, 50]. Также
имеются сведения о разрывах и даже перфорациях кардиального отдела
желудка и малой кривизны преимущественно изза манипуляций в желуд
ке и при выведении глубоких трансгастральных позиций [10].
2.2.6.3. Повреждения, обусловленные давлением чреспищеводного
датчика
Обсуждается еще один механизм повреждающего воздействия на желу
дочнокишечный тракт при чреспищеводных эхокардиографических иссле
дованиях. Речь идет о повреждении или некрозе ткани желудочнокишеч
ного тракта в месте давления кончика датчика на слизистую оболочку, осо
бенно при длительном нахождении кончика датчика в одном и том же мес
те в согнутой или фиксированной позиции. Однако, по мнению
J.H. Hilberath и соавт. [1], этот механизм не находит своего подтверждения
по данным литературы. В исследованиях на животных не удалось получить
значительного давления датчика на стенку пищевода (более 17 мм рт.ст.)
или обнаружить повреждения слизистой оболочки пищевода, даже когда
датчик удерживался в максимально согнутом состоянии длительное время.
Кроме того, у людей давление датчика на слизистую оболочку до 60 мм
рт.ст. не приводило к какимлибо повреждениям [45]. J.P. O’Shea и соавт.
[51] не нашли эрозий или некрозов пищевода полностью антикоагулиро
ванных обезьян и собак, у которых выполнялось продолжительное (до 8,5 ч)
чреспищеводное эхокардиографическое исследование.
Таким образом, несмотря на достаточно обширный перечень возмож
ных осложнений при выполнении чреспищеводного исследования, частота
этих событий невелика, что позволяет говорить о низком риске осложне
ний при данном методе исследования. Усовершенствование чреспище
водных датчиков позволяет свести к минимуму манипуляции датчиком и
еще больше уменьшить риск осложнений чреспищеводного исследования.
Несмотря на это, при выполнении чреспищеводного исследования всегда
следует соблюдать необходимые меры предосторожности:
1. Строго следовать показаниям и учитывать противопоказания.
2. Перед исследованием изучить данные эзофагогастроскопии.
3. Удалять съемные зубные протезы.
4. Использовать специальный загубник.
5. Оценить состояние полости рта и зубов перед исследованием.
6. Избегать чрезмерных усилий при выполнении любых движений датчика.
7. Проводить мониторинг состояния пациента и хотя бы одного отведе
ния ЭКГ во время исследования.
8. Объем диагностического чреспищеводного исследования должен оп
ределяться целью исследования. Не следует стремиться к выведению всех
стандартных чреспищеводных позиций. Это позволит сократить время вы
полнения исследования и уменьшить риск осложнений.
30
Список литературы к главе 2

1. Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK et al. Safety of transesophageal echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23 (11):1115–1127.
2. Daniel WG, Erbel R, Kasper W et al. Safety of transesophageal echocardiography. A mul
ticenter survey of 10,419 examinations. Circulation 1991; 83: 817–821.
3. Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc
1994; 69: 856–863.
4. Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA et al. The safety of intraoperative transesophageal
echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001;
92: 1126–1130.
5. Stevenson JG. Incidence of complications in pediatric transesophageal echocardiogra
phy: experience in 1650 cases. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 527–532.
6. Stoddard MF, Longaker RA. The safety of transesophageal echocardiography in the eld
erly. Am Heart J 1993; 125: 1358–1362.
7. Khandheria BK, Oh J. Transesophageal echocardiography: stateofthe art and future
directions. Am J Cardiol 1992; 69 (suppl): 61H–75H.
8. Hulyalkar AR, Ayd JD. Low risk of gastroesophageal injury associated with trans
esophageal echocardiography during cardiac surgery. J. Cardiothorac Vasc Anesth 1993;
7: 175–177.
9. Kallmeyer I, Morse DS, Body SC, Collard CD. Case 22000. Transesophageal echocar
diographyassociated gastrointestinal trauma. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14:
212–216.
10. Lennon MJ, Gibbs NM, Weightman WM et al. Transesophageal echocardiographyrelated
gastrointestinal complications in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth
2005; 19: 141–145.
11. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the
American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echoscardiography. Anesthesiology
1996; 84: 986–1006.
12. Rousou JA, Tighe DA, Garb JL et al. Risk of dysphagia after transesophageal echocardio
graphy during cardiac operations. Ann Thorac Surg 2000; 69: 486–490.
13. Hogue CW Jr, Lappas GD, Creswell LL et al. Swallowing dysfunction after cardiac opera
tions. Associated adverse outcomes and risk factors including intraoperative trans
esophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 517–522.
14. Sriram K, Khorasani A, Mbekeani KE, Patel S. Tongue necrosis and cleft after prolonged
transesophageal echocardiography probe placement. Anesthesiology 2006; 105: 635.
15. Yamamoto H, Fujimura N, Namiki A. Swelling of the tongue after intraoperative monitoring
by transesophageal echocardiography. Masui 2001; 50: 1250–1252.
16. Bagenyi J, Barankay A. Report on a partial necrosis of the tongue caused by an endotra
cheal tube. Der Anaesthesist 1975; 24: 136–137.
17. Miller G. Complications of endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Leber Magen
Darm 1987; 17: 299–304.
18. Dubost C, Kaswin D, Duranteau A et al. Esophageal perforation during attempted endo
tracheal intubation. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 44–51.
19. Spahn DR, Schmid S, Carrel T et al. Hypopharynx perforation by a transesophageal
echocardiography probe. Anesthesiology 1995; 82: 581–583.
31
20. Flynn AE, Verrier ED, Way LW et al. Esophageal perforation. Arch Surg 1989; 124:
1211–1215.
21. Shapira MY, Hirshberg B, Agid R et al. Esophageal perforation after transesophageal
echocardiogram. Echocardiography 1999; 16: 151–154.
22. Min JK, Spencer KT, Furlong KT et al. Clinical features of complications from trans
esophageal echocardiography: a singlecenter case series of 10,000 consecutive exam
inations. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 925–929.
23. Kharasch ED, Sivarajan M. Gastroesophageal perforation after intraoperative trans
esophageal echocardiography. Anesthesiology 1996; 85: 426–428.
24. Brinkman WT, Shanewise JS, Clements SD, Mansour KA. Transesophageal echocardiog
raphy: not an innocuous procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1725–1726.
25. Lecharny JB, Philip I, Depoix JP. Oesophagotracheal perforation after intraoperative tran
soesphageal echocardiography in cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 88: 592–594.
26. Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment
of iatrogenic intrathoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2007; 83:
2003–2007.
27. Freeman RK, Van Woerkom JM, Vyverberg A, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for
the treatment of spontaneous esophageal perforations. Ann Thorac Surg 2009; 88:
194–198.
28. Ahmed K, Lal Y, Condron S. Esophageal perforation: a rare complication of trans
esophageal echocardiography in a patient with asymptomatic esophagitis. Case Rep
Gastroenterol. 2012; 6 (3): 760–704.
29. Kim CM, Yu SC, Hong SJ. Cardiac tamponade during transesophageal echocardiography
in the patient of circumferential aortic dissection. J Korean Med Sci 1997; 12: 266–268.
30. Dalby Kristensen S, Ramlov Ivarsen H, Egeblad H. Rupture of aortic dissection during
attempted transesophageal echocardiography. Echocardiography 1996; 13: 405–406.
31. Chow MS, Taylor MA, Hanson CW III. Splenic laceration associated with transesophageal
echocardiography. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 314–316.
32. StPierre J, Fortier LP, Couture P, Hebert Y. Massive gastrointestinal hemorrhage after
transoesophageal echocardiography probe insertion. Can J Anaesth 1998; 45:
1196–1199.
33. Hulyalkar AR, Ayd JD. Low risk of gastroesophageal injury associated with trans
esophageal echocardiography during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;
7: 175–177.
34. Egleston CV, Wood AE, Gorey TF, McGovern EM. Gastrointestinal complications after car
diac surgery. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 52–56.
35. McSweeney ME, Garwood S, Levin J et al. Adverse gastrointestinal complications after
cardiopulmonary bypass: can outcome be predicted from preoperative risk factors?
Anesth Analg 2004; 98: 1610–1617.
36. Ritter DM, Rettke SR, Hughes RW Jr et al. Placement of nasogastric tubes and
esophageal stethoscopes in patients with documented esophageal varices. Anesth Analg
1988; 67: 283–285.
37. Spier BJ, Larue SJ, Teelin TC et al. Review of complications in a series of patients with
known gastroesophageal varices undergoing transesophageal echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr 2009; 22: 396–400.
38. Garimella S, Longaker RA, Stoddard MF. Safety of transesophageal echocardiography in
patients who are obese. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1396–1400.
32
39. Lee JG, Leung JW, Cotton PB. Acute cardiovascular complications of endoscopy: preva
lence and clinical characteristics. Dig Dis 1995; 13: 130–135.
40. Chan KL, Cohen GI, Sochowski RA, Baird MG. Complications of transesophageal
echocardiography in ambulatory adult patients: analysis of 1500 consecutive examina
tions. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4: 577–582.
41. Birchem SK. Benzocaineinduced methemoglobinemia during transesophageal echocar
diography. J Am Osteopath Assoc 2005; 105: 381–384.
42. Nakao S, Eguchi T, Ikeda S et al. Airway obstruction by a transesophageal echocardiogra
phy probe in an adult patient with a dissecting aneurysm of the ascending aorta and arch.J
Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 186–187.
43. Arima H, Sobue K, Tanaka S et al. Airway obstruction associated with transesophageal
echocardiography in a patient with a giant aortic pseudoaneurysm. Anesth Analg 2002;
95: 558–560.
44. Kawahito S, Kitahata H, Kimura H et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after cardiovas
cular surgery: relationship to the placement of a transesophageal echocardiographic
probe. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 528–531.
45. Urbanowicz JH, Kernoff RS, Oppenheim G et al. Transesophageal echocardiography and
its potential for esophageal damage. Anesthesiology 1990; 72: 40–43.
46. Orihashi K, Sueda T, Matsuura Y et al. Buckling of transesophageal echocardiography
probe: a pitfall at insertion in an anesthetized patient. Hiroshima J Med Sci 1993; 42:
155–157.
47. Orihashi K, Hong Y, Sisto DA et al. The anatomical location of the transesophageal
echocardiographic transducer during a shortaxis view of the left ventricle. J Cardiothorac
Anesth 1990; 4: 726–730.
48. Dewhirst WE, Stragand JJ, Fleming BM. Mallory–Weiss tear complicating intraoperative
transesophageal echocardiography in a patient undergoing aortic valve replacement.
Anesthesiology 1990; 73: 777–778.
49. Chow MS, Taylor MA, Hanson CW. III. Splenic laceration associated with transesophageal
echocardiography. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 314–316.
50. Olenchock SA Jr, Lukaszczyk JJ, Reed J. III, Theman T.E. Splenic injury after intraopera
tive transesophageal echocardiography. Ann Thorac Surg 2001; 72 (6): 2141–2143.
51. O’Shea JP, Southern JF, D’Ambra MN et al. Effects of prolonged transesophageal
echocardiographic echocardiographic imaging and probe manipulation on the esopha
gus–an echocardiographicpathologic study. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1426–1429.
33
Глава 3
Протокол проведения
чреспищеводной
В зависимости от целей исследования протокол чреспищеводного эхо

кардиографического исследования может быть различным. Полный прото
кол исследования, рекомендованный Американской ассоциацией эхокар
диографии для проведения интраоперационной чреспищеводной эхокар
диографии, включает регистрацию 20 основных позиций сердца [1]. Для
выведения каждой из этих позиций рекомендуются определенная глубина
проведения датчика, угол сканирования и расположения конца датчика.
Однако изза индивидуальных особенностей расположения сердца и пи
щевода у каждого пациента лучше ориентироваться на получаемое изобра
жение на экране монитора, а не на рекомендуемые глубину расположения
датчика и угол сканирования, которые у разных пациентов могут сущест
венно варьировать.
Регистрация всех позиций в соответствии с полным протоколом обсле
дования не всегда возможна изза ограниченного времени проведения ис
следования, субъективного дискомфорта у некоторых пациентов и изза
определенного риска самого исследования. Поэтому в первую очередь не
обходимо выполнение конкретной цели исследования, которая послужила
основанием для проведения чреспищеводной эхокардиографии. Такой
подход позволяет в большинстве случаев получить ответ на основной кли
нический вопрос даже в случае возникновения технических сложностей
при проведении исследования, которые могут затруднить регистрацию
всех основных позиций. Основные позиции предназначены для ориенти
ровки в эхокардиографической анатомии сердца и прилежащих к нему
структур. При чреспищеводной эхокардиографии, как и при транстора
кальной, патологические изменения нередко лучше визуализируются
в промежуточных позициях, поэтому не следует ограничиваться только ос
новными позициями при выполнении исследования.
Весь ход исследования необходимо регистрировать на видеокассету
или на цифровые носители информации. Такой подход позволяет не толь
ко полностью документировать исследование, но и сократить время нахож
35
3 4
б
Рис. 3.1. Схематическое изображение Рис. 3.2. Схематическое изображение

основных доступов при чреспищеводном основных позиций из глубокого трансга
исследовании. 1 – из верхних отделов пи стрального доступа (а); б – глубокая
щевода, 2 – из средних отделов пищево трансгастральная позиция длинной оси
да, 3 – трансгастральный, 4 – глубокий левого желудочка.
трансгастральный.
дения зонда в пищеводе и желудке, так как измерения могут быть выполне
ны уже после извлечения датчика.
Основные позиции при чреспищеводной эхокардиографии можно полу
чить на различной глубине проведения датчика: из верхних (20–25 см),
средних (30–40 см) отделов пищевода и из желудка (40–50 см) (рис. 3.1).
3.1. Глубокие трансгастральные позиции
Позиции сердца по длинной оси из желудка получают при проведении

датчика на глубину 45–50 см от зубов с отклонением его вперед и осевой
ротацией до 0 до 20° (рис. 3.2).
Эти позиции позволяют визуализировать выносящий тракт левого желу
дочка, восходящую аорту и дугу аорты в дальнем поле. Они могут иметь
значение при обследовании больных с протезированным митральным кла
паном, так как ультразвуковая дорожка в этой позиции распространяется
в противоположном направлении по сравнению с позициями из верхней
части пищевода.
36
Глава 3. Протокол проведения чреспищеводной эхокардиографии
Позиция сред Позиция на Позиция осно Позиция длин Позиция при

них отделов ЛЖ 2 камеры вания ЛЖ по ной оси ЛЖ носящего
по короткой оси короткой оси тракта ПЖ
Рис. 3.3. Схематическое изображение основных позиций из трансгастрального досту

па. ЛЖ – левый, ПЖ – правый желудочек.
3.2. Трансгастральные позиции
Трансгастральные позиции получают, извлекая датчик до глубины

40–50 см от зубов (рис. 3.3).
На этом уровне могут быть получены различные сечения левого желу
дочка по короткой оси от верхушки до основания сердца. Основными пози
циями являются трансгастральная позиция основания левого желудочка
по короткой оси, позволяющая детально визуализировать базальные сег
менты левого желудочка, морфологию и функцию митрального клапана, и
трансгастральная позиция средних отделов левого желудочка по короткой
оси, которая используется для оценки конечного диастолического размера
левого желудочка, его систолической функции по фракции изменения пло
щади левого желудочка и толщины миокарда (рис. 3.4, 3.5).
В трансгастральной позиции средних отделов сердца по короткой оси
(от 0 до 30°) переднебоковая папиллярная мышца визуализируется на 5 ча
сах, а заднемедиальная – между 11 и 2 часами. В левой части сектора вид
на свободная стенка правого желудочка. По направлению против часовой
37
б в1
в2
Рис. 3.4. Трансгастральная позиция основания левого желудочка по короткой оси.

а – эхограмма пациента;
б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической модели;
в1, в2 – ультразвуковые изображения на симуляционной модели, соответствующие
данному сечению на анатомической модели;
г – расположение данного сечения на поверхности тела анатомической модели.
38
б в1
в2
Рис. 3.5. Трансгастральная позиция средних отделов левого желудочка по короткой

оси.
б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической модели;
данному сечению на анатомической модели;
г – расположение ультразвукового сечения на поверхности тела анатомической моде
ли.
39
б в1
в2
Рис. 3.6. Трансгастральная двухкамерная позиция. LA – левое предсердие, LV – левый

желудочек. а – эхограмма пациента; б – схема расположения ультразвукового сечения
на анатомической модели; в1, в2 – ультразвуковые изображения на симуляционной мо
дели, соответствующие данному сечению на анатомической модели; г – расположение
ультразвукового сечения на поверхности тела анатомической модели.
стрелки расположены следующие средние сегменты левого желудочка:

заднеперегородочный, переднеперегородочный, передний (самый уда
ленный от датчика), латеральный, задний и нижний (ближайший к датчику).
Осевая ротация датчика до 80–100° позволяет визуализировать транс
гастральную двухкамерную позицию, а до углов 90–120° – трансгастраль
ную позицию длинной оси левого желудочка с визуализацией его вынося
щего тракта и аортального клапана (рис. 3.6, 3.7).
Для получения трансгастральной позиции длинной оси левого желудоч
ка может потребоваться небольшой поворот датчика по часовой стрелке.
40
б в1
в2
Рис. 3.7. Трансгастральная позиция длинной оси левого желудочка. а – эхограмма па
циента; б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической модели;
данному сечению на анатомической модели; г – расположение ультразвукового сече
ния на поверхности тела анатомической модели.
Данную позицию удается получить не во всех случаях и восходящую аорту

видно не всегда.
В трансгастральной двухкамерной позиции нижняя стенка расположена
в ближнем поле, а передняя – в дальнем поле, в левой части сектора – вер
хушка, в правой части – митральный клапан. Визуализировать верхушку
полностью в этом сечении обычно не удается. Приносящий тракт правого
желудочка можно визуализировать из трансгастральной позиции принося&
щего тракта этого желудочка, отклонив датчик вправо и используя при этом
угол 100–120°.
41
3.3. Позиции из средних отделов пищевода
Пищеводные позиции можно получить, извлекая датчик до задней стен

ки левого предсердия на глубине 30–40 см от резцов (рис. 3.8).
Извлекая датчик до уровня диафрагмы с углом 0°, можно визуализиро
вать приносящий тракт правого желудочка и трехстворчатый клапан в пози
ции длинной оси. Рядом с септальной створкой трехстворчатого клапана
располагается устье коронарного синуса, который направляется вверх. Пе
редняя створка трикуспидального клапана визуализируется в этой позиции
в левой части сектора, а септальная – в правой части (рис. 3.9).
4 камеры 2 камеры Длинная ось Комиссураль Аортальный

ная позиция клапан по ко
роткой оси
Длинная ось Бикавальная Позиция при Восходящая Восходящая

аортального позиция носящеговы аорта по ко аорта по длин
клапана носящего роткой оси ной оси
тракта ПЖ
Рис. 3.8. Схематическое изображение основных позиций из средних отделов

пищевода. ПЖ – правый желудочек.
42
Рис. 3.9. Приносящий тракт правого желудочка и трехстворчатый клапан по длинной

оси из средних отделов пищевода. RV – правый желудочек, RA – правое предсердие,
TV – трикуспидальный клапан. а – эхограмма пациента; б – схема расположения
ультразвукового сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображение на
симуляционной модели, соответствующее данному сечению, в диастолу; в – то же, что
на рис. б, в систолу.
43
Рис. 3.10. Четырехкамерная позиция из средних отделов пищевода. RV – правый желудо

чек, LV – левый желудочек, LA – левое предсердие. а – эхограмма пациента; б – схема рас
положения ультразвукового сечения на анатомической модели и изображение на симуляци
онной модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели, в диастолу;
в – то же, что на рис. в, в систолу.
44
При небольшом отклонении датчика назад и его повороте против часо

вой стрелки можно визуализировать четырехкамерную позицию из сред&
них отделов пищевода с укороченной изза косого среза верхушкой лево
го желудочка (рис. 3.10).
Эта позиция обычно регистрируется при осевой ротации до 0–20°.
Обычно даже при оптимальном расположении датчика чреспищеводные
позиции изза косого расположения плоскости сканирования не позволяют
полностью вывести верхушку левого желудочка, и видимая на экране вер
хушка обычно образована более проксимальными передними отделами ле
вого желудочка. В этой позиции левый желудочек расположен справа, пра
вый желудочек – слева. Передняя створка митрального клапана визуализи
руется слева, а задняя створка – справа, септальная створка трикуспи
дального клапана – справа, а передняя створка – слева. При осевой
ротации вперед на этом уровне можно визуализировать все стенки левого
желудочка, включая двухкамерную позицию из средних отделов пищевода
на 80–100° и позицию длинной оси из средних отделов пищевода на
120–160° (рис. 3.11–3.13).
Эти позиции позволяют детально оценить состояние митрального кла
пана и его створок, а также исследовать потоки в допплеровских режимах.
В двухкамерной позиции из средних отделов пищевода передняя стенка
левого желудочка располагается в правой части экрана, а нижняя стенка –
в левой. Задняя створка митрального клапана визуализируется слева, а пе
редняя створка – справа. В этой позиции часто визуализируется ушко ле
вого предсердия в правой части экрана непосредственно над основанием
левого желудочка.
2 камеры
Длинная
ось ЛЖ
4 камеры
0° 180°
Рис. 3.11. Схематическое изображение расположения плоскостей сечения основных

позиций из среднего пищеводного доступа по отношению к короткой оси левого желу
дочка (ЛЖ) уровне папиллярных мышц.
45
Рис. 3.12. Двухкамерная позиция из средних отделов пищевода. а – эхограмма паци

ента; б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической модели и
ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответствующее даннному
сечению на анатомической модели, в диастолу; в – то же, что на рис. б, в систолу.
46
б в1
в2
Рис. 3.13. Позиция длинной оси из средних отделов пищевода. LV – левый желудочек,
LA – левое предсердие, RV – правый желудочек, АО – аорта. а – эхограмма пациента;
б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической модели; в1, в2 –
ультразвуковые изображения на симуляционной модели, соответствующие данному
сечению на анатомической модели; г – расположение ультразвукового сечения на по
верхности тела анатомической модели.
47
Рис. 3.14. Позиция комиссур митрального клапана из среднего отдела пищевода. LA –

левое предсердие, LV – левый желудочек. а – эхограмма пациента; б – схема располо
жения ультразвукового сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображе
ние на симуляционной модели, соответствующее данному сечению на анатомической
модели, в диастолу; в – то же, что на рис. б, в систолу.
48
При осевой ротации до 60° между четырех и двухкамерной позицией

появляется возможность визуализировать позицию комиссур митрального
клапана из среднего отдела пищевода (рис. 3.14).
В этой позиции часть задней митральной створки может быть видна
с обеих сторон от передней створки. Извлекая или вводя датчик под углом
0°, можно получить изображение аортального клапана, соответствующее
позиции короткой оси аортального клапана из средних отделов пищевода
(рис. 3.15).
Наилучшую визуализацию аортального клапана с симметричным изоб
ражением всех трех створок обычно удается получить при осевой ротации
до 30–60°. Дальнейшая осевая ротация вперед до 120–160° позволяет по
лучить позицию длинной оси аортального клапана из средних отделов пи&
щевода, в которой визуализируется еще и проксимальный отдел восходя
щей аорты (рис. 3.16).
Эти две позиции являются оптимальными для измерения площади аор
тального отверстия и диаметра корня аорты соответственно. В позиции
длинной оси аортального клапана из средних отделов пищевода визуализи
руются передняя створка митрального клапана, аортальный клапан (неко
ронарное и правое коронарное полулуния) с восходящим отделом аорты и
переднеперегородочные сегменты левого желудочка в правой части экра
на. Задняя створка митрального клапана и задняя стенка левого желудочка
расположены в левой части экрана. Позиция длинной оси аортального кла
пана из средних отделов пищевода особенно важна для диагностики рас
слоения восходящего отдела аорты, подаортальной мембраны, аневризм
синуса Вальсальвы, дефектов межжелудочковой перегородки, вегетаций
аортального клапана и абсцессов. Эти три позиции левого желудочка (четы
рех и двухкамерная, по длинной оси) являются основными чреспищевод
ными позициями при оценке левого желудочка, включая и оценку его сег
ментарной сократимости в соответствии с 16сегментарной моделью.
В этом же положении датчика можно видеть структуры правого сердца.
Например, располагая межпредсердную перегородку и правое предсер
дие в центре сектора (примерно 115–130°), можно визуализировать оваль
ное окно, нижнюю и верхнюю полые вены и евстахиеву заслонку.
Детальная визуализация левого предсердия удается начиная с четырех
камерной позиции из средних отделов пищевода. При осмотре левого
предсердия могут быть полезными небольшое введение или извлечение
датчика для полного осмотра верхней и нижней частей предсердия, а так
же небольшие отклонения датчика при этом с той же целью для более пол
ного осмотра левого предсердия. Так как оно расположено в ближней зоне
сканирования, следует помнить о затруднениях при визуализации неболь
ших тромбов, расположенных в области задней стенки предсердия. Левая
и правая легочные вены визуализируются при небольшом отклонении дат
чика влево или вправо и небольшом введении или извлечении датчика с це
лью идентификации верхних и нижних вен. После небольшого поворота
датчика по часовой стрелке из этой позиции можно получить изображение
49
Рис. 3.15. Позиция короткой оси аортального клапана из средних отделов пищевода.
LA – левое предсердие, RA – правое предсердие, PA – легочная артерия, AO – аорта.
а – эхограмма пациента; б – схема расположения ультразвукового сечения на анатоми
ческой модели и ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответствую
щее данному сечению на анатомической модели, в диастолу; в – то же, что на рис. б,
в систолу.
50
Рис. 3.16. Позиция длинной оси аортального клапана из средних отделов пищевода.
LA – левое предсердие, AO – аорта. а – эхограмма пациента; б – схема расположения
симуляционной модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели,
в систолу; в – то же, что на рис. б, в диастолу.
51
передней и септальной створок трехстворчатого клапана, межпредсерд

ной перегородки с отчетливой визуализацией области овального окна и зо
ны первичной перегородки. Осевая ротация вперед от 0 до 90° от четырех
камерной позиции из средних отделов пищевода позволяет получить орто
гональные сечения левого предсердия и визуализировать его ушко.
Позиция на две полые вены из средних отделов пищевода (бикавальная
позиция) может быть выведена из двухкамерной позиции из средних отде
лов пищевода при осевой ротации до 80–110°, обычно на 90° (рис. 3.17).
Из четырехкамерной позиции в средних отделах пищевода можно выве
сти правый желудочек при небольшом отклонении датчика вправо при осе
вой ротации до 60–90°, получив при этом позицию приносящего и вынося&
щего трактов правого желудочка из средних отделов пищевода (рис. 3.18).
Рис. 3.17. Позиция на 2 полые вены из средних отделов пищевода (бикавальная пози
ция). LA – левое предсердие, RA – правое предсердие, SVC – верхняя полая вена, IVC –
нижняя полая вена. а – эхограмма пациента; б – схема расположения ультразвукового
сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображение на симуляционной
модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели.
52
Рис. 3.18. Позиция приносящего и выносящего трактов правого желудочка из средних

отделов пищевода. LA – левое предсердие, RA – правое предсердие, RV – правый желу
дочек, PA – легочная артерия. а – эхограмма пациента; б – схема расположения ульт
развукового сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображение на симу
ляционной модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели,
в диастолу; в – то же, что на рис. б, в систолу.
53
Проксимальный отдел восходящей аорты визуализируется на глубине

30 см от резцов. Позицию восходящей аорты по короткой оси из средних
отделов пищевода удается получить при осевой ротации от 0 до 60°, пози
ционируя аорту в центре дисплея и корректируя угол сканирования до того
момента, когда аорта приобретает округлую форму (рис. 3.19).
Рис. 3.19. Позиция восходящей аорты по короткой оси из средних отделов пищевода.
PA – легочная артерия, АО – аорта. а – эхограмма пациента; б – схема расположения
симуляционной модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели.
54
Позицию восходящей аорты по длинной оси из средних отделов пище&

вода обычно удается получить при осевой ротации до 100–150°. Однако эта
позиция может быть получена и при меньших значениях угла осевой рота
ции (рис. 3.20). При этом в ближнем поле визуализируется легочная арте
рия по короткой оси, а в дальнем поле – аорта по длинной оси.
Рис. 3.20. Позиция восходящей аорты по длинной оси из средних отделов пищевода.
ческой модели и ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответству
ющее данному сечению на анатомической модели.
55
Нисходящий отдел аорты можно визуализировать после поворота дат

чика таким образом, чтобы его сканирующая поверхность была направле
на назад. Постепенное извлечение датчика позволяет полностью просмот
реть нисходящую грудную аорту. При угле сканирования 0° визуализируют
ся позиции нисходящей аорты по короткой оси из средних отделов пище
вода, при угле сканирования 90° – позиции нисходящей аорты по длинной
оси из средних отделов пищевода (рис. 3.21, 3.22).
Рис. 3.21. Позиция нисходящей аорты по короткой оси из средних отделов пищевода.
ческой модели и ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответству
ющее данному сечению на анатомической модели.
56
Во время извлечения необходим небольшой поворот по часовой стрел

ке для визуализации аорты в центре изображения, так как аорта распола
гается на уровне диафрагмы сзади и медиально от пищевода, а на уровне
дуги – кпереди и латерально.
Рис. 3.22. Позиция нисходящей аорты по длинной оси из средних отделов пищевода.
ческой модели и ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответствую
щее данному сечению на анатомической модели.
57
3.4. Позиции из верхних отделов пищевода
Дальнейшее извлечение датчика до глубины 20–25 см от резцов позво

ляет визуализировать дугу аорты (позиции дуги аорты по короткой и длин&
ной осям) из верхних отделов пищевода (рис. 3.23–3.25).
Позиция дуги аорты

по короткой оси из верхних
отделов пищевода
Позиция дуги аорты

по длинной оси из верхних
Рис. 3.23. Схематическое изображение ос

новных позиций из верхних отделов пищевода.
а Рис. 3.24. Позиция дуги аорты по

короткой оси из верхних отделов
пищевода.
б – схема расположения ультразву
кового сечения на анатомической
модели и ультразвуковое изображе
ние на симуляционной модели, со
ответствующее данному сечению на
анатомической модели.
58
V
а
Рис. 3.25. Позиция дуги аорты по длинной оси из верхних отделов пищевода. а – эхо
грамма пациента; б – схема расположения ультразвукового сечения на анатомической
модели и ультразвуковое изображение на симуляционной модели, соответствующее
данному сечению на анатомической модели.
59
3.5. Рекомендованные дополнительные позиции
В рекомендациях по чреспищеводной эхокардиографии Американского

общества по эхокардиографии и Американского общества анестезиологов
в редакции 2013 г. было добавлено дополнительно 8 позиций к ранее сущест
вующим и вышеприведенным 20 позициям с целью полипозиционных изоб
ражений по длинной и короткой осям всех 4 клапанов, всех 4 камер сердца и
крупных сосудов [2]. Авторы при этом подчеркивают рекомендательный ха
рактер всех 28 позиций и вновь предложенных в том числе. Следует отметить
взвешенную позицию экспертов, когда они указывают, что при выполнении
чреспищеводной эхокардиографии именно клинические показания к иссле
дованию являются ведущими как для выбора соответствующих позиций
в первую очередь, так и для степени детализации при выведении каждой из
позиций. При этом подчеркивается, что кроме этих 28 позиций в каждом кон
кретном случае более информативными и важными для постановки диагноза
могут оказаться другие дополнительные позиции. Кроме того, углы осевой
ротации и другие манипуляции датчиком, включающие его сгибание и разги
бание, отклонение вправо и влево, а также его повороты, весьма вариабель
ны у каждого пациента при выведении как стандартных, так и дополнительных
позиций.
Ниже приводим эти 8 дополнительных позиций при чреспищеводном
эхокардиографическом исследовании.
3.5.1. Позиция пяти камер из средних отделов пищевода
После проведения датчика в пищевод на глубину 30 см при небольшой
осевой ротации от 0 до 10° удается визуализировать аортальный клапан и
выносящий тракт левого желудочка. Наряду с этим в данной позиции вид
ны левое и правое предсердия, левый и правый желудочки и это позволяет
называть данную позицию пятикамерной (рис. 3.26).
3.5.2. Модифицированная бикавальная позиция
с трехстворчатым клапаном из средних отделов пищевода
При повороте датчика вправо (по часовой стрелке) из позиции принося
щего и выносящего трактов правого желудочка из средних отделов пище
вода под углом от 50 до 70° в центре изображения визуализируется трехс
творчатый клапан и данная позиция обозначается как модифицированная
бикавальная позиция с трехстворчатым клапаном из средних отделов пи
щевода. При этом обычно хорошо видны левое и правое предсердия
с межпредсердной перегородкой, нижняя полая вена и трехстворчатый
клапан. Иногда в этой же позиции наблюдаются верхняя полая вена и ушко
правого предсердия. В этой позиции могут хорошо просматриваться пото
ки регургитации трехстворчатого клапана, направленные в сторону меж
предсердной перегородки изза поражения перегородочной створки трех
створчатого клапана. Ортогональное сечение под углом 120–140° позволя
ет визуализировать трехстворчатый клапан по длинной оси (рис. 3.27).
60
Рис. 3.26. Позиция пяти V

а
камер из средних отделов
пищевода. а – эхограмма
пациента в диастолу; б –
эхограмма пациента в сис
толу; в – схема расположе
ния ультразвукового сече
ния на анатомической мо
дели и ультразвуковое
изображение на симуляци
онной модели, соответству
ющее данному сечению на
анатомической модели
в диастолу.
V
б
61
V
а
Рис. 3.27. Модифицированная бикавальная позиция с трехстворчатым клапаном из

средних отделов пищевода. а – эхограмма пациента; б – схема расположения ультра
звукового сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображение на симуля
ционной модели, соответствующее данному сечению на анатомической модели, в диас
толу; в – то же, что на рис. б, в систолу.
62
3.5.3. Позиция правых легочных вен из средних

Отправной точкой для получения этой позиции может послужить пози

ция восходящей аорты по короткой оси из средних отделов пищевода
(см. рис. 3.19). Далее при осевой ротации датчика под углом 0° следует
ввести датчик с поворотом вправо (по часовой стрелке) до получения пози
ции правых легочных вен из средних отделов пищевода. Устье нижней ле
гочной вены при этом обычно перпендикулярно лучу сканирования, а верх
няя легочная вена располагается параллельно лучу и это позволяет прово
дить допплеровское исследование (рис. 3.28). Наряду с правой легочной
веной визуализируется верхняя полая вена (в сечении по короткой оси) и
восходящая аорта (также в сечении по короткой оси).
Рис. 3.28. Позиция пра а V

вых легочных вен из сред
них отделов пищевода.
а – эхограмма пациента
в двухмерном режиме;
б – эхограмма пациента
в режиме цветового доп
плеровского картирования
верхней правой легочной
вены.
V
б
63
V
в
Рис. 3.28 (окончание). в – спектрограмма кровотока из верхней правой легочной ве

ны в импульсноволновом допплеровском режиме; г – схема расположения ультразву
кового сечения на анатомической модели и ультразвуковое изображение на симуляци
онной модели, соответствующее данному двухмерному сечению на анатомической мо
дели.
64
3.5.4. Позиция правых и левых легочных вен

из средних отделов пищевода
Под углом от 90 до 110° может быть получено изображение правых или

левых легочных вен. Из бикавальной позиции из средних отделов пищево
да следует ротировать датчик вправо (по часовой стрелке) для получения
правых легочных вен с верхней веной в правой части экрана (рис. 3.29). Ро
тируя датчик влево (против часовой стрелки) и получая при этом изображе
ние всего сердца со стороны левого предсердия, можно вывести позицию
левых легочных вен из средних отделов пищевода. Левая верхняя легочная
вена при этом визуализируется в правой части экрана и обычно ее устье
расположено параллельно лучу сканирования, что позволяет проводить
допплеровскую оценку кровотока.
Рис. 3.29. Позиция правой ле V

а
гочной вены из средних отделов
пищевода. а – эхограмма паци
ента; б – схема расположения
ультразвукового сечения на ана
томической модели и ультразву
ковое изображение на симуля
ционной модели, соответствую
щее данному сечению на анато
мической модели.
65
3.5.5. Позиция ушка левого предсердия из средних отделов

пищевода
Исходной позицией для получения ушка левого предсердия является

позиция левой легочной вены из средних отделов пищевода, которая рас
полагается под углом от 90 до 110°. При этом датчик следует повернуть
вправо (по часовой стрелке) с небольшим проведением его вперед и сги
банием кпереди. Обычно при этом визуализируется не только ушко левого
предсердия, но и левая верхняя легочная вена. Учитывая сложную и доста
точно вариабельную морфологию ушка левого предсердия, для полноцен
ной его оценки необходимо провести исследование под другими углами
сканирования – от 0 до 135°. Цветовое допплеровское сканирование и им
пульсноволновое допплеровское исследование позволяют детально оце
нить кровоток в ушке левого предсердия (рис. 3.30).
V Рис. 3.30. Позиция ушка левого

а
предсердия из средних отделов пи
щевода. LV – левый желудочек,
LA RV – правый желудочек, MV – мит
ральный клапан. Стрелкой показа
но ушко левого предсердия. а –
MV
эхограмма пациента; б – схема
расположения ультразвукового се
чения на анатомической модели и
LV ультразвуковое изображение на си
муляционной модели, соответству
ющее данному сечению на анато
мической модели.
66
3.5.6. Трансгастральная позиция верхушки сердца

по короткой оси
Исходной является трансгастральная позиция короткой оси на уровне

папиллярных мышц. Дальнейшее продвижение датчика вперед из этой по
зиции под углом 0–20° с сохранением контакта со стенкой желудка за счет
сгибания датчика вперед позволяет получить трансгастральную позицию
верхушки сердца по короткой оси. Верхушка правого желудочка может
быть визуализирована из этой позиции при повороте датчика вправо (по
часовой стрелке). Эта позиция позволяет оценить верхушечные сегменты
левого и правого желудочков (рис. 3.31).
V
Рис. 3.31. Трансгаст а
ральная позиция верхуш
ки сердца по короткой
оси. LV – левый желудо
чек, RV – правый желудо
чек. а – эхограмма паци
ента; б – схема располо
жения ультразвукового
сечения на анатомичес
кой модели и ультразву
ковое изображение на си
муляционной модели, со
ответствующее данному
сечению на анатомичес
кой модели.
67
3.5.7. Трансгастральная позиция базального отдела правого

желудочка
Исходной является трансгастральная позиция короткой оси на уровне

базальных отделов и митрального клапана под углом 0–20°. Поворачивая
датчик вправо (по часовой стрелке), получаем позицию базального отдела
правого желудочка. При этом трехстворчатый клапан визуализируется по
короткой оси, а выносящий тракт правого желудочка – по длинной оси.
Цветовое допплеровское картирование трехстворчатого клапана в этой по
зиции позволяет детально охарактеризовать регургитационное отверстие
по короткой оси (рис. 3.32).
а V Рис. 3.32. Трансгаст

ральная позиция базаль
ного отдела правого желу
дочка. а – эхограмма па
циента; б – схема распо
ложения ультразвукового
сечения на анатомичес
кой модели и ультразву
ковое изображение на си
муляционной модели, со
ответствующее данному
сечению на анатомичес
кой модели.
68
3.5.8. Трансгастральная позиция приносящего и выносящего

трактов правого желудочка
Максимальное сгибание датчика вправо из трансгастральной позиции

базального отдела правого желудочка (под углом 0–20°) позволяет полу
чить позицию приносящего и выносящего трактов правого желудочка.
В этой позиции обычно визуализируются передняя и задняя створки трех
створчатого клапана, а также левое и правое полулуния клапана легочной
артерии. Для получения вертикального положения выносящего тракта пра
вого желудочка, максимально параллельного лучу сканирования, может
потребоваться небольшое проведение датчика вперед (рис. 3.33).
Рис. 3.33. Трансгастраль а V

ная позиция приносящего
и выносящего трактов
правого желудочка. Эхо
граммы пациента в двух
мерном режиме в диасто
лу (а) и в систолу (б).
б V
69
V
в
Рис. 3.33 (окончание). в – спектрограмма кровотока в выносящем тракте правого же

лудочка в режиме цветового допплеровского картирования; г – схема расположения
симуляционной модели, соответствующее данному двухмерному сечению на анатоми
ческой модели.

1. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S et al. ASE/SCA guidelines for performing a compre
hensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recom
mendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative
Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for
Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.
1999 Oct;12(10):884–900.
2. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive trans
esophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society
of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc
Echocardiogr. 2013; 26(9): 921–964.
Глава 4
Топическая оценка
локальной сократимости
левого желудочка
По аналогии с трансторакальным исследованием при чреспищеводной

эхокардиографии используется 16сегментарная схема деления левого
желудочка для топической характеристики нарушений локальной сократи
мости, рекомендованная Американской ассоциацией эхокардиографии [1].
Все 16 сегментов визуализируются из 5 позиций левого желудочка, 3 из ко
торых включают продольные сечения из средних отделов пищевода и 2 по
зиции короткой оси из трансгастрального доступа (рис. 4.1, 4.2). Для визу
ализации левого желудочка из средних отделов пищевода датчик надо рас
положить сзади левого предсердия на уровне митрального клапана. Затем
изображение ориентируется таким образом, чтобы одновременно регист
рировать верхушку левого желудочка и центральную часть митрального
клапана. Для этого обычно приходится немного отклонять датчик назад.
Необходимо подбирать такую глубину изображения, чтобы левый желудо
чек полностью визуализировался (обычно 16 см). Для выведения четырех
камерной позиции из средних отделов пищевода проводится сканирова
ние при осевой ротации от 0 до 20° до тех пор, пока не исчезнет аорталь
ный клапан и диаметр фиброзного кольца трехстворчатого клапана не ста
нет максимальным.
В четырехкамерной позиции из средних отделов пищевода визуализи
руются базальные, средние и верхушечные сегменты межжелудочковой
перегородки и боковой стенки. Для получения двухкамерной позиции из
средних отделов пищевода необходимо ось сканирования ротировать до
80–100° до тех пор, пока не исчезнут правые камеры сердца. В этом сече
нии визуализируются базальные, средние и верхушечные сегменты перед
ней и нижней стенок.
При дальнейшей ротации оси сканирования до 120–160° удается полу
чить позицию длинной оси из средних отделов пищевода, в которой визуа
лизируется выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и прок
симальный отдел восходящей аорты. В этой позиции анализируется сокра
тимость базальных и средних переднеперегородочных и задних сегментов.
71
Позиции из средних отделов пищевода
3 2
6 5
1
11 4
12 9 8
14 10 7
16 13
15
4 камеры 2 камеры Длинная ось
Трансгастральные позиции
5
11
6 4 12 10
7 9
1 3
8
2
Базальный отдел ЛЖ Средний отдел ЛЖ

по короткой оси по короткой оси
Рис. 4.1. Схематическое изображение сегментов левого желудочка при чреспищевод

ной эхокардиографии в соответствии с 16сегментарной моделью левого желудочка
(ЛЖ) (приводится по J.S.Shanewise и соавт. [1]).
Базальные сегменты: 1 –переднеперегородочный, 2 – передний, 3 – боковой, 4 – зад
ний, 5 – нижний, 6 – перегородочный.
Средние сегменты: 7 – переднеперегородочный, 8 – передний, 9 – боковой, 10 – зад
ний, 11 – нижний, 12 – перегородочный.
Верхушечные сегменты: 13 – передний, 14 – боковой, 15 – нижний, 16 – перегородоч
ный.
72
Глава 4. Топическая оценка локальной сократимости левого желудочка
– ПНА – ОА – ПКА
Рис. 4.2. Схематическое изображение кровоснабжения стенок левого желудочка ос

новными коронарными артериями при чреспищеводном исследовании (приводится по
J.S. Shanewise и соавт. [1]). ПНА – передняя нисходящая артерия, ОА – огибающая ар
терия, ПКА – правая коронарная артерия.
73
В главе 3 на рис. 3.11 показано, как позиции из средних отделов пищевода

проходят через стенки левого желудочка. Как уже отмечалось ранее, при
чреспищеводной эхокардиографии не всегда удается визуализировать
верхушку сердца, особенно у больных с расширенным левым желудочком и
при наличии аневризмы верхушки. Трансгастральные позиции левого же
лудочка получают после введения датчика в желудок и отклонения его кон
ца вперед до тех пор, пока на экране не появится изображение сердца. Ес
ли ось сканирования находится на 0°, тогда визуализируется короткая ось
левого желудочка. Глубина изображения подбирается так, чтобы был виден
весь левый желудочек (обычно 12 см). Для его визуализации в центре изоб
ражения может потребоваться отклонение конца датчика немного влево
или вправо. При ротации угла сканирования до 90° левый желудочек визуа
лизируется по длинной оси с верхушечными отделами в левой части экра
на и митральным кольцом в правой части экрана. Отклонение конца датчи
ка кпереди позволяет получить более горизонтальное расположение лево
го желудочка на экране. При этом видно, на каком уровне левого желудоч
ка (базальном, среднем или верхушечном) располагается датчик. Затем
для получения изображения средних отделов левого желудочка датчик сле
дует ввести далее или, наоборот, извлечь для того, чтобы достичь уровня
папиллярных мышц. Ротация оси сканирования до 0–20° позволяет вывес
ти позицию короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц,
в которой левый желудочек должен приобрести симметрично округлую
форму. В этом сечении визуализируются 6 сегментов на среднем уровне,
что позволяет одновременно оценить сократимость сегментов, которые
кровоснабжаются из правой, огибающей и передней нисходящей коронар
ных артерий. Эта позиция нередко используется при необходимости мони
торинга сократимости левого желудочка.
Трансгастральная позиция основания левого желудочка по короткой оси
может быть получена при извлечении датчика до момента появления мит
рального клапана. В этой позиции визуализируются 6 базальных сегментов
левого желудочка.

1. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S et al. ASE/SCA guidelines for performing a compre
hensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recom
mendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative
Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for
Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
1999;12 (10): 884–900.
Глава 5
Клиническое значение
чреспищеводной
5.1. Источники тромбоэмболии
5.1.1. Дополнительные образования сердца
Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора при выяв

лении и оценке дополнительных внутрисердечных образований, таких как
тромбы и опухоли, особенно если они располагаются в задних отделах
сердца или в ушке левого предсердия, которые не всегда удается адекват
но визуализировать при трансторакальном исследовании (рис. 5.1–5.3).
5.1.2. Выявление источника тромбоэмболии
У больных с ишемическими инсультами и эмболическими поражениями

чреспищеводная эхокардиография играет большую роль в поиске источни
ка эмболии, позволяя визуализировать внутрисердечные тромбы и опухоли,
вегетации и паннусы протезированных клапанов, атеросклеротические пора
жения восходящей, нисходящей аорты и ее дуги. Кроме того, при чреспище
водной эхокардиографии хорошо визуализируются анатомические особен
ности, способствующие парадоксальной эмболии из венозной системы в ар
териальную, такие как открытое овальное окно и шунты крови справа налево.
Чреспищеводная эхокардиография позволяет выявлять и оценивать вы
раженность эффекта спонтанного контрастирования, который является
фактором, предрасполагающим к внутрисердечному тромбозу, и нередко
выявляется у больных с ишемическим инсультом.
У больных с мерцательной аритмией при чреспищеводной эхокардио
графии, выполненной накануне проведения электроимпульсной терапии,
спонтанное контрастирование выявляется в 87,5% случаев [1]. Спонтанное
контрастирование описывают как контрастные, медленно движущиеся
в полостях сердца облаковидные эхосигналы.
75
а V Рис. 5.1 (а–е). Дополни

тельное эхопозитивное об
разование округлой формы
небольших размеров в по
лости левого предсердия,
прикрепляющееся к меж
предсердной перегородке
тонкой ножкой, флотирую
щее по ходу тока крови и,
вероятно, представляющее
собой миксому.
RA – правое предсердие,
LA – левое предсердие,
АО – аорта.
б V
в V
76
Глава 5. Клиническое значение чреспищеводной эхокардиографии
Рис. 5.1 (окончание). г V
д V
е V
77
V Рис. 5.2. Дополнительное

эхопозитивное образова
ние, заполняющее ушко ле
вого предсердия, непод
вижное и, вероятно, пред
ставляющее собой тромб
(стрелка). LA – левое пред
сердие, АО – аорта.
а V Рис. 5.3 (а–ж). а – при

трансторакальном исследо
вании в левом предсердии
заподозрено дополнитель
ное эхопозитивное образо
вание; б–д – при полипози
ционном чреспищеводном
эхокардиографическом ис
следовании определяется
отчетливое дополнительное
эхопозитивное относитель
но неподвижное образова
ние округлой формы в по
лости левого предсердия,
прикрепляющееся к перед
неверхней части межпред
сердной перегородки
с включениями кальция (д).
б V LA – левое предсердие,
LV – левый желудочек, RV –
правый желудочек.
78
Рис. 5.3 (продолжение). в V
г V
д V
79
е V Рис. 5.3 (окончание).

е, ж – при цветовом доп
плеровском картировании
с различным пределом
Найквиста признаки крово
тока в выявленном образо
вании отсутствуют.
ж V
У пациентов с выраженным эффектом спонтанного контрастирования

гораздо чаще наблюдается внутрисердечный тромбоз и чаще регистриру
ются эмболические осложнения. Для оценки выраженности эффекта спон
танного контрастирования используют кассификацию D. Fatkin (1994), ко
торый в зависимости от картины при чреспищеводной эхокардиографии
выделил 4 степени спонтанного контрастирования:
I – слабая – минимальная эхогенность в ушке левого предсердия, может
быть преходящей и определяться непостоянно на протяжении сердечного
цикла, незаметна без увеличения усиления.
II – слабоумеренная – более густой рисунок «вихрящегося» потока, рас
пространяющийся на полость левого предсердия, различимый уже без
увеличения усиления.
III – умеренная – густой рисунок «вихрящегося» потока в ушке левого
предсердия, связанный с менее интенсивным аналогичным «вихрящимся»
потоком в левом предсердии, может колебаться по интенсивности, но оп
ределяется постоянно в течение всего сердечного цикла.
IV – выраженная – интенсивная эхогенность и очень медленно кружа
щийся поток в ушке левого предсердия, обычно с аналогичной плотностью
в полости левого предсердия (рис. 5.4).
80
Рис. 5.4 (а–г). Выражен а V

ный эффект спонтанного
контрастирования полости
левого предсердия при
чреспищеводном исследо
вании.
б V
в V
81
г V Рис. 5.4 (окончание).
Основным механизмом спонтанного контрастирования считается обра

зование так называемых монетных столбиков вследствие агрегации эрит
роцитов и взаимодействия их с белками плазмы (в основном с фибриноге
ном) [2]. У большинства больных со спонтанным контрастированием по
вышается концентрация фибриногена и усиливается агрегация эритроци
тов [3]. Сведения о взаимосвязи спонтанного контрастирования
с количеством и свойствами тромбоцитов противоречивы. В некоторых ис
следованиях такого влияния не обнаружено [2, 3]. Однако имеются и про
тивоположные данные [4, 5]. Участие тромбоцитов косвенно подтвержда
ет тот факт, что тромбоциты в крови, взятой непосредственно из левого
предсердия больных со спонтанным контрастированием, обладают более
высокой агрегационной активностью.
Ранее при выявлении спонтанного контрастирования в ушке левого
предсердия считалось необходимым проводить интенсивную терапию ан
тикоагулянтами [6]. Однако, поскольку варфарин не влияет на агрегацию
эритроцитов, его применение не влияет на выраженность этого феномена
[7, 8]. P. Bernhardt и соавт. [9], проведя ретроспективные исследования,
показали, что риск тромбоэмболических осложнений у больных с мерца
тельной аритмией и спонтанным контрастированием превышает 22%, не
смотря на проводимую терапию антикоагулянтами.
В настоящее время, по мнению экспертов (рекомендации Европейского
кардиологического общества, 2006 г.), наличие спонтанного контрастиро
вания не является показанием к назначению антикоагулянтов [10].
5.1.3. Оценка тромбозов предсердий и их ушек у больных

перед электроимпульсной терапией
Риск тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной арит

мией увеличивается в 4–6 раз, а тромбы ушка левого предсердия при чрес
пищеводной эхокардиографии выявляются у 7–28% таких больных
(рис. 5.5).
82
Рис. 5.5 (а–з). Тромбы а V

ушка левого предсердия.
LA – левое предсердие, LV –
левый желудочек, АО – аор
та, RA – правое предсер
дие, RVOT – выносящий
тракт правого желудочка.
б в
г V
83
д V Рис. 5.5 (продолжение).
е V
ж V
84
V V
з
V V
Рис. 5.5 (окончание).
Чреспищеводная эхокардиография может быть использована для ис

ключения тромбозов левого предсердия и его ушка у больных с мерцатель
ной аритмией для решения вопроса о возможности ранней электроим
пульсной терапии после короткого курса антикоагулянтной терапии в каче
стве альтернативы 3–4недельному курсу антикоагулянтной терапии перед
кардиоверсией.
Ушко левого предсердия отходит от передневерхней стенки предсер
дия, изгибается кпереди, охватывая начало легочного ствола. На внутрен
ней поверхности ушка расположены многочисленные гребенчатые мышцы
(musculi pectinati), переплетающиеся между собой в различных направлениях.
Трабекулы ушка левого предсердия являются производными левой
стенки первичного предсердия и формируются на 3–4й неделе эмбрио
нального развития. Основная часть стенки левого предсердия формирует
ся позже из тканей легочных вен, поэтому в ушке левого предсердия в нор
ме присутствуют и трабекулярные структуры, и гребенчатые мышцы. От
верстие, соединяющее ушко левого предсердия и левое предсердие, име
ет диаметр от 10 до 40 мм и располагается между левой верхней легочной
веной и левым желудочком (рис. 5.6) [11].
Ушко левого предсердия является структурой крайне вариабельной по
форме, объему и часто состоит из нескольких долек. Дольками называют
участки ушка, разграниченные крупными гребенчатыми мышцами. Иссле
85
V Рис. 5.6. Ушко левого

предсердия (крупная стрел
ка) располагается между
левой верхней легочной ве
ной (тонкая стрелка) и ле
вым желудочком. LA – левое
предсердие, LV – левый же
лудочек.
а V Рис. 5.7. При сканирова

нии ушка левого предсер
дия под углом 102° видна
только 1 долька (а), при ска
нировании под углом 132°
отчетливо визуализируются
2 дольки ушка (стрелки) (б).
левый желудочек.
б V
86
а б
в г
Рис. 5.8. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография (а) ушка левого предсердия и

двухмерные изображения в разных плоскостях сканирования (б–г). а – ткани, отделяющие
устье ушка левого предсердия от устья легочной вены, в виде мембраныкозырька нависа
ют над устьем ушка левого предсердия; б – двухмерное изображение ушка левого предсер
дия, соответствующее плоскости, обозначенной желтой линией на трехмерном изображе
нии; в – двухмерное изображение ушка левого предсердия, соответствующее передней
плоскости на трехмерном изображении; г– двухмерное изображение ушка левого предсер
дия, соответствующее плоскости, обозначенной зеленой линией на трехмерном изображе
нии.
дования аутопсийного материала показывают, что в 80% ушко левого пред

сердия имеет многодольчатую структуру и в половине случаев состоит из
2 долек [20]. Часто оси долек ушка располагаются в разных направлениях,
что затрудняет оценку анатомического строения ушка при двухмерной его
визуализации (рис. 5.7) [11]. В связи с этим необходимо проведение поли
позиционного исследования ушка с его выведением в различных плоско
стях сканирования или использование трехмерной чреспищеводной эхо
кардиографии (рис. 5.8).
В 97% случаев в ушке левого предсердия обнаруживаются гребенчатые
мышцы диаметром 1 мм и более, что создает сложности в визуализации
тромбов (рис. 5.9). Гребенчатые мышцы являются частой причиной ложно
положительных результатов выявления тромба в ушке левого предсердия.
Иногда в ушке левого предсердия можно увидеть необструктивные мем
браны, но поскольку при этом скорость кровотока не снижается, неясно,
могут ли такие мембраны предрасполагать к образованию тромба [12].
В устье ушка левого предсердия описана своеобразная обструктивная
мембрана, явившаяся причиной резкого замедления кровотока и образо
вания тромба [13].
87
а V Рис. 5.9. а–в – гребенчатая

мышца ушка левого пред
сердия (стрелка). Двухка
мерная позиция со срезан
ной верхушкой сердца из
среднего отдела пищевода.
LV – левый желудочек, LA –
левое предсердие;
б – множественные гребен
чатые мышцы в глубине уш
ка левого предсердия;
в – гребенчатые мышцы
в глубине ушка левого пред
сердия и необструктивная
мембрана в средней части
б V
в V
88
Рис. 5.10. Ультразвуковая V

дорожка от тканей, отделяю
щих ушко левого предсер
дия от устья легочной вены,
распространяется на ушко
левого предсердия и не
позволяет оценить его со
стояние в этой позиции.
Сохранение остаточного кровотока из ушка левого предсердия после

неполного клипирования или перевязки его устья может резко увеличить
риск внутрисердечного тромбоза и системных эмболий, в этих случаях ре
гистрируется резкое снижение скорости изгнания крови из ушка левого
предсердия [14–16].
До настоящего времени не разработаны правила использования данных
эхокардиографии для принятия решения о применении антикоагулянтов,
за исключением обнаружения тромба. Повидимому, можно выделить
предрасполагающие к тромбозу факторы, связанные со строением и осо
бенностями функционирования ушка левого предсердия [11].
Несмотря на то что чреспищеводная эхокардиография признается ме
тодом выбора в диагностике тромбов ушка левого предсердия, эта задача
нередко оказывается непростой. Многодольковое строение ушка левого
предсердия у ряда больных, увеличенные гребешковые мышцы и артефак
ты ультразвукового изображения от тканей, отделяющих ушко левого пред
сердия от устья легочных вен, могут приводить к ложноположительным ре
зультатам (рис. 5.10).
В таких случаях необходимо полипозиционное двухмерное исследова
ние с использованием нестандартных позиций для дифференциации тром
боза ушка левого предсердия от артефактов и особенностей его строения.
Например, в случае регистрации эхопозитивных образований в проекции
ушка левого предсердия в двухкамерной позиции из средних отделов пи
щевода целесообразно попытаться визуализировать ушко при осевой ро
тации 120–140°.
В такой проекции ткани, отделяющие ушко левого предсердия от устья
легочных вен, обычно не видны, и если эхопозитивное образование в ушке
левого предсердия было обусловлено артефактами, то в нем не будут ви
зуализироваться дополнительные образования. В случае истинного тром
боза ушка левого предсердия дополнительное образование будет сохра
няться, несмотря на изменение угла осевой ротации.
89
а V Рис. 5.11. При полипози

ционном цветовом доппле
ровском картировании ушка
левого предсердия с умень
шением предела Найквиста
до 25 см/с удается оценить
кровоток в ушке и получить
представление об анатоми
ческих контурах ушка, сос
тоящего из 2 долек.
а – цветовое допплеров
ское картирование ушка ле
вого предсердия под углом
88°. Регистрируются одна
крупная долька и устье дру
гой дольки;
б – цветовое допплеров
ское картирование ушка ле
б V вого предсердия под углом
135°. Регистрируются 2 со
поставимые по размерам
дольки ушка левого пред
сердия. LA – левое пред
сердие, LV – левый желудо
чек.
При оценке внутриполостной структуры ушка левого предсердия опре

деленную информацию можно получить, используя цветовое допплеров
ское картирование. При этом следует подбирать скоростной диапазон цве
тового допплеровского картирования таким образом, чтобы он был
несколько меньше по сравнению со скоростями опорожнения ушка в им
пульсноволновом допплеровском режиме (рис. 5.11).
Тромбоз ушка левого предсердия встречается и у больных с синусовым
ритмом при дилатационной кардиомиопатии [17, 18], амилоидозе [19, 20],
ревматических пороках [21]. В ушке правого предсердия тромбы встречают
ся значительно реже по сравнению с ушком левого предсердия. Это связано
с тем, что ушко правого предсердия обычно не столь выражено по сравнению
с ушком левого предсердия. Однако у больных с ревматическими пороками и
дилатационной кардиомиопатией нередко выявляются тромбы и в ушке пра
вого предсердия, и в полостях предсердий (рис. 5.12, 5.13).
90
Рис. 5.12. При полипози а V

ционном чреспищеводном
эхокардиографическом ис
следовании на фоне эффек
та спонтанного контрасти
рования регистрируются
дополнительные эхопози
тивные образования в глу
бине ушка левого предсер
дия (а–д) и в ушке правого
предсердия (е, ж). При цве
товом допплеровском кар
тировании межпредсердной
перегородки в зоне оваль
ной ямки регистрируется
незначительный поток шун
тирования крови слева нап
раво вдоль межпредсерд
ной перегородки – открытое V
овальное окно (з). б
в V
91
V Рис. 5.12 (продолже

г
ние).
V
д
е V
92
Рис. 5.12 (окончание). ж V
V
з
Рис. 5.13 (а–в). При поли а V

позиционном чреспище
водном эхокардиографи
ческом исследовании LA
тромб в ушке правого пред
сердия с центрально распо
ложенным участком прос
RA
ветления. а – стрелкой по
казан тромб в ушке правого
предсердия с центральным
участком просветления.
RA – правое предсердие.
93
б V Рис. 5.13 (окончание).

б, в – стрелкой показан
тот же тромб, но под дру
LA гими углами сканирования
он выглядит как однород
ное дополнительное эхо
позитивное образование.
RA LA – левое предсердие,
RA – правое предсердие.
в V
Наряду с диагностикой собственно тромбоза ушка левого предсердия

чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить целый ряд призна
ков, тесно связанных с повышенным риском тромбоэмболических ослож
нений, которые практически невозможно полноценно оценить при трансто
ракальном исследовании. К ним относятся выявление эффекта спонтанно
го контрастирования и оценка его выраженности, определение скорости
опорожнения ушка левого предсердия в импульсноволновом допплеров
ском режиме и диагностика открытого овального окна.
О значении чреспищеводной эхокардиографии в оценке эффекта спон
танного контрастирования уже говорилось выше.
Выраженность спонтанного контрастирования коррелирует с дилатацией
левого предсердия и снижением скорости изгнания крови из его ушка, поэто
му спонтанное контрастирование левого предсердия у больных с мерцатель
ной аритмией является фактором риска тромбоза ушка левого предсердия
[22]. Наряду с уменьшением скорости изгнания крови из ушка левого пред
сердия в формировании спонтанного контрастирования определенную роль
94
Рис. 5.14. Кровоток в устье V

ушка левого предсердия
в норме.
играет увеличение площади ушка левого предсердия с уменьшением интег

рала линейной скорости систолического кровотока в легочных венах [23, 24].
В 2003 г. R. Rastegar и соавт. [25] создали модель спонтанного контрас
тирования in vitro и продемонстрировали его связь с длительностью мерца
тельной аритмии: вероятность спонтанного контрастирования тем выше,
чем больше длительность мерцательной аритмии.
Снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия ассоциируется
с повышенным риском развития инсультов и позволяет предположить эф
фективность удержания синусового ритма.
Для регистрации кровотока в ушке левого предсердия контрольный объ
ем импульсноволнового допплера располагается в устье ушка и регистра
цию кровотока следует проводить в поперечном (угол 0°) и в продольном се
чениях (угол 90°). При наличии синусового ритма можно выделить 4 основ
ные группы волн кровотока в ушке левого предсердия (рис. 5.14).
Волна раннего диастолического опорожнения ушка (е), обычно неболь
шой амплитуды, следует за потоком раннего наполнения левого желудочка.
Вторая волна позднего диастолического опорожнения ушка (а) также
направлена к датчику и располагается выше изолинии. Она обусловлена
собственно сокращением левого предсердия и его ушка, соответствует по
времени волне А трансмитрального кровотока и следует сразу за волной Р
ЭКГ. Эта волна имеет наибольшую амплитуду при синусовом ритме и нор
мальной функции левого предсердия.
Третья волна следует сразу после волны позднего диастолического опо
рожнения ушка (а) и обусловлена наполнением ушка во время ранней сис
толы. Она направлена от датчика и на спектрограмме кровотока располо
жена ниже изолинии.
В случае нормальной функции левого предсердия и при небольшой час
тоте сердечных сокращений далее могут следовать несколько систоличес
ких передаточных волн различного направления.
95
V Рис. 5.15. Значительное

снижение скорости крово
тока в устье ушка левого
предсердия у больной
с мерцательной аритмией.
V Рис. 5.16. У больного

с мерцательной аритмией
отсутствует снижение ско
ростей кровотока в устье
При увеличении частоты сердечных сокращений волны е и а могут сли

ваться с формированием одного более высокоамплитудного пика. С возра
стом волны активного (волна а) и пассивного (волна е) опорожнения посте
пенно уменьшаются. У здоровых людей максимальная скорость опорожне
ния (волна а) составляет около 50–64 см/с. Увеличение частоты сердечных
cокращений сопровождается увеличением волны а кровотока в ушке лево
го предсердия.
У женщин скорости кровотока в ушке несколько меньше, чем у мужчин.
У больных с мерцательной аритмией снижение максимальной амплитуды
волн опорожнения менее 25 см/с указывает на высокий риск тромбообра
зования (рис. 5.15, 5.16).
В исследовании SPAF III у больных с мерцательной аритмией при скоро
сти изгнания крови из ушка левого предсердия менее 20 см/с риск ише
мического инсульта был в 2,6 раза выше, чем у больных с более высокой
скоростью изгнания, и у них достоверно чаще визуализировался тромб уш
ка левого предсердия (17% по сравнению с 5%) [26].
96
Рис. 5.17. Пример расчета а

фракции изменения площа
ди ушка левого предсердия.
V
а – максимальная площадь
ушка левого предсердия
составляет 4,6 см2;
б – минимальная площадь
ушка составляет 3,4 см2.
Фракция изменения площа
ди снижена и составляет
4,6 – 3,4/4,6 •100 = 26%.
Еще одним параметром, характеризующим функциональное состояние

ушка левого предсердия, является фракция изменения площади ушка лево
го предсердия. Она определяется планиметрически при проведении чрес
пищеводной эхокардиографии и рассчитывается по следующей формуле:
ФИП УЛП = (Smax – Smin/Smax) • 100%,
где ФИП УЛП – фракция изменения площади ушка левого предсердия;
Smax, Smin – максимальная и минимальная площадь ушка левого предсер
дия соответственно (рис. 5.17).
У здоровых людей при синусовом ритме фракция изменения площади
ушка левого предсердия составляет от 50 до 60%. Показано, что у больных
с синусовым ритмом при тромбозе ушка левого предсердия фракция изме
нения площади почти в 3 раза ниже, чем у больных без тромбов (11—17%
и 27–45% соответственно) [27]. K.C. Goswami и соавт. [28] показали, что
у больных с мерцательной аритмией и низкой фракцией изменения площа
ди ушка (<25%) чаще возникали тромбоэмболические осложнения.
97
Многодольчатое строение ушка левого предсердия затруд

няет оценку фракции изменения площади при двухмерной чрес
пищеводной эхокардиографии, поэтому этот показатель редко
используют для оценки функции ушка левого предсердия. Кро
ме того, установлена высокая корреляция фракции изменения
площади ушка левого предсердия с параметрами кровотока
ушка, которые могут быть легко и точно измерены при чреспи
щеводной эхокардиографии [29, 30]. В последнее время для
более точного измерения фракции изменения площади ушка
левого предсердия предпринимаются попытки использовать
трехмерную эхокардиографию [31].
По данным G. Karakus и соавт. [32], полипозиционное двух и
трехмерное трансторакальное эхокардиографическое исследова
ние имеет сопоставимую с чреспищеводной эхокардиографией
диагностическую точность в выявлении тромбов левого предсер
дия и его ушка. Более того, в ряде случаев (у 11 пациентов из 92)
трехмерная трансторакальная эхокардиография позволяет диф
ференцировать гребенчатые мышцы в ушке левого предсердия,
которые при двухмерном чреспищеводном исследовании в сече
нии по короткой оси воспринимались исследователями как допол
нительные округлые эхопозитивные массы, похожие на тромбы.
Однако выполнение трехмерной эхокардиографии ушка левого
предсердия удается только в 68% случаев изза неоптимальной
визуализации из трансторакального доступа [33]. В связи с этим
перспективным является использование трехмерных чреспище
водных датчиков.
Открытое овальное окно может быть источником парадоксаль
ной эмболии, поэтому при чреспищеводной эхокардиографии ру
тинно осматривается область овального окна с проведением цве
тового допплеровского картирования для выявления шунтирова
ния крови. Оптимальной для визуализации открытого овального
окна является бикавальная позиция из средних отделов пищево
да с прицельным выведением области овального окна.
Следует отметить, что при чреспищеводной эхокардиогра
фии открытое овальное окно с гемодинамически незначимым
шунтированием крови слева направо диагностируется у
15–20% пациентов с мерцательной аритмией, у которых при
трансторакальном исследовании не удается обнаружить внут
рипредсердный сброс крови (рис. 5.18, 5.19).
98
Рис. 5.18 (а–з). Примеры а V

открытых овальных окон
с различной степенью вы
раженности шунтирования
крови слева направо в ре
жиме цветового допплеров
ского картирования (а–ж).
Обращает на себя внима
ние направление кровотока
в правом предсердии через
открытое овальное окно
вдоль межпредсердной пе
регородки.
з – в двухмерном режиме
визуализируется овальное
окно межпредсердной пе
регородки. LA – левое пред
сердие, RA – правое пред
V
сердие. б
в V
99
г V Рис. 5.18 (продолже

ние).
д V
е V
100
Рис. 5.18 (окончание). ж V
з V
Рис. 5.19 (а–г). Открытое а V

овальное окно с шунтирова
нием крови слева направо
(а, б) у больной с дупликату
рой межпредсердной пере
городки в области овально
го окна (в), создающей лож
ное впечатление о наличии
кистозного образования
межпредсердной перего
родки (г).
101
б V Рис. 5.19 (окончание).

LV – левый желудочек, RV –
правый желудочек.
в V
г V
LA
LV
RA
RV
102
5.1.4. Чреспищеводная эхокардиография в оценке динамики

тромбоза ушка левого предсердия
При выявлении тромба в ушке левого предсердия проводится медика

ментозная терапия, направленная на лизис тромба. Эффективность меди
каментозной терапии обычно достаточно высока. По нашим данным, через
4–12 нед терапии варфарином или фенилином полностью удается лизиро
вать тромб в 56% случаев и в 22% наблюдается уменьшение размеров
тромба (рис. 5.20, 5.21). При этом отмечается увеличение скорости крово
тока в ушке левого предсердия с 23 ± 4 до 29 ± 7 см/с и нередко уменьша
ется выраженность эффекта спонтанного контрастирования или он пере
стает регистрироваться [34]. При длительной терапии варфарином лизис
тромба левого предсердия или левого желудочка наблюдается в 67% слу
чаев [35].
V V
а б
V V
в г
Рис. 5.20. а, б – тромбоз ушка левого предсердия; в, г – через 4 нед терапии варфарином
лизис тромба ушка левого предсердия.
103
а V Рис. 5.21. а – тромбоз уш

ка левого предсердия;
б – через 4 нед терапии
варфарином существенное
уменьшение размеров тром
ба ушка левого предсердия.
левый желудочек.
б V
5.1.5. Значение чреспищеводной эхокардиографии

при чрескожной имплантации окклюдеров в ушко
левого предсердия
Существующие и используемые при кардиохирургических вмешатель

ствах способы перевязки ушка левого предсердия не всегда достаточно
эффективны (рис. 5.22) и могут быть использованы только у небольшого
числа пациентов, которым выполняются кардиохирургические вмешатель
ства.
Развитие интервенционных технологий в последние 5 лет привело к по
явлению целого направления в интервенционной кардиологии с включени
ем процедур, направленных на закрытие ушка левого предсердия, как наи
более эмбологенной структуры у больных с мерцательной аритмией. Этот
подход может быть использован у больных с противопоказаниями к прове
дению терапии антикоагулянтами или при их неэффективности.
104
Рис. 5.22. Чреспищевод V

а
ное эхокардиографическое
исследование у больного
после перевязки ушка лево
го предсердия. а – двухмер
ное изображение перевя
занного ушка левого пред
сердия;
б, в – при цветовом доппле
ровском картировании пе
ревязанного ушка левого
предсердия отчетливо ре
гистрируется кровоток на
полнения (б) и кровоток
опорожнения ушка левого
предсердия (в).
б V
в
V
105
г1 г2
V V
Рис. 5.22 (окончание). г1, г2 – цветовое допплеровское картирование перевязанного уш

ка левого предсердия с кровотоком наполнения (г1) и соответствующее двухмерное изоб
ражение (г2).
а б
Рис. 5.23. Окклюдеры ушка левого предсердия: Amplatzer Cardiac Plug (а) и WATCHMAN (б).
106
Эндоваскулярный метод аппликации ушка левого предсердия является

наиболее перспективным подходом для профилактики формирования
в нем тромбов. В настоящий момент для использования предложены два
устройства –WATCHMAN и Amplatzer, различающиеся как по структуре, так
и по уровню доказательной базы в отношении эффективности и безопасно
сти (рис. 5.23) [36]. В современных клинических рекомендациях по фиб
рилляции предсердий именно система WATCHMAN рассматривается как
наиболее изученная альтернатива фармакологической профилактике
тромбоэмболических осложнений [36–38]. По результатам многоцентро
вого исследования PROTECT AF стратегия «локального» закрытия ушка ле
вого предсердия устройством WATCHMAN оказалась не хуже по сравнению
с «системной» антикоагулянтной терапией варфарином [39]. В последних
рекомендациях Европейского сообщества кардиологов по ведению боль
ных с фибрилляцией предсердий процедура закрытия ушка левого пред
сердия устройством WATCHMAN рассматривается с уровнем доказатель
ности, соответствующем классу IIB [37].
Подготовка пациентов, выполнение процедуры имплантации окклюдера
в ушко левого предсердия и дальнейшее наблюдение осуществляются под
эхокардиографическим, преимущественно чреспищеводным контролем.
Устройство WATCHMAN (Atritech, США) представляет собой нитиноло
вую рамку с фиксирующими краями и полиэстеровым покрытием диамет
ром от 21 до 33 мм, имплантируемое транссептальным доступом с помо
щью катетерной проводниковой системы с установкой в устье ушка левого
предсердия под контролем флюороскопии и/или чреспищеводной эхокар
диографии [36, 40–42]. Перед проведением окклюзии ушка левого пред
сердия необходимо выполнение эхокардиографического исследования
с целью исключения противопоказаний к имплантации устройства
WATCHMAN, а также для оценки анатомических особенностей ушка лево
го предсердия и его пригодности для процедуры.
5.1.5.1. Эхокардиографическая оценка на этапе планирования
имплантации окклюдера в ушко левого предсердия
Полипозиционное чреспищеводное эхокардиографическое исследова
ние является основным методом, используемым для скрининга пациентов,
у которых возможно закрытие ушка левого предсердия имплантируемыми
устройствами. Трансторакальное исследование не позволяет полностью
оценить состояние ушка левого предсердия, но должно быть использовано
в качестве первичного исследования для исключения противопоказаний
к вмешательству.
Противопоказаниями к имплантации устройства WATCHMAN являются:
жидкость в полости перикарда (диастолическая сепарация листков пери
карда более 2 ± 1 мм), снижение глобальной систолической функции лево
го желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 30%), признаки
тромбоза полостей сердца, наличие имплантированного устройства
Amplatzer межпредсердной перегородки, митральный стеноз.
107
а V Рис. 5.24. Чреспищевод

ное эхокардиографическое
исследование ушка левого
предсердия с измерением
диаметра устья ушка и его
глубины в четырех сечениях
под углом 0°(а), 45°(б),
92°(в) и 111°(г).
б V
Если вышеприведенные противопоказания отсутствуют и у пациента

предполагается использовать технологию закрытия ушка левого предсер
дия сердца устройством WATCHMAN, то тогда должно быть выполнено чрес
пищеводное эхокардиографическое исследование, по результатам кото
рого определяется техническая возможность закрытия левого предсердия
сердца устройством WATCHMAN. Чреспищеводная эхокардиография ис
пользуется для определения морфологии ушка левого предсердия, диаме
тра устья ушка, максимальной длины доминирующей доли ушка при его
многодольковом строении с целью получения серии измерений в разных
позициях для выбора расположения устройства и его размера.
При чреспищеводном исследовании сканирование ушка левого пред
сердия следует провести в четырех сечениях под углом 0, 45, 90 и 135° с из
мерением диаметра устья ушка и его глубины в каждом из этих сечений
(рис. 5.24).
Сканирование ушка левого предсердия в сечениях под углом 45° на
уровне аортального клапана и под углом 90° в позиции на 2 камеры обычно
108
Рис. 5.24 (окончание). в V
г V
не встречает затруднений. Труднее бывает получить адекватные сечения

ушка левого предсердия при сканировании под углом 0 и 135°. Для получе
ния сечения ушка левого предсердия под углом 0° первоначально выводит
ся позиция на 4 камеры из средних отделов пищевода, затем выполняется
тракция чреспищеводного датчика с одновременной его ротацией по часо
вой стрелке и сгибанием вперед кончика датчика. Для получения сечения
ушка левого предсердия под углом 135° отправной точкой является пози
ция сканирования ушка левого предсердия под углом 90° из средних отде
лов пищевода. Затем выполняется тракция чреспищеводного датчика с од
новременной его ротацией против часовой стрелки с постоянным визуаль
ным контролем ушка левого предсердия на экране монитора. Эта позиция
нередко бывает особенно полезной для выявления дополнительных долек
ушка левого предсердия. Следует отметить, что использование режима
многоплоскостного сканирования на современных чреспищеводных датчи
ках с трехмерным изображением позволяет существенно облегчить задачу
выведения всех необходимых позиций. При этом можно обойтись двухпло
109
V V
а б
Рис. 5.25. Ушко левого предсердия при трехмерной чреспищеводной эхокардиографии.

Режим двухплоскостного сканирования позволяет получить сечение ушка под углом 45 и
135° одновременно. а – основное (опорное) сечение ушка под углом 45°; б – вторая плос
кость под углом 135°.
скостным сканированием с расположением основного сечения на ушко ле

вого предсердия под углом 45°. Переход в режим двухплоскостного скани
рования позволит получить сечение ушка под углом 45 и 135° (рис. 5.25).
Несмотря на то что полипозиционное чреспищеводное эхокардиографиче
ское исследование и позволяет получить необходимую информацию о со
стоянии ушка левого предсердия для планирования имплантации устрой
ства, трехмерное чреспищеводное эхокардиографическое исследование
может существенно помочь, особенно при необычной морфологии ушка
левого предсердия или при неправильной форме устья ушка левого пред
сердия [43].
Диаметр устья ушка левого предсердия в зависимости от плоскости се
чения может варьировать весьма сущеcтвенно, достигая 12 мм [44]. Ушко
левого предсердия бывает разделено перегородками на несколько долек.
Разделительная перегородка может быть видна при двухмерном изобра
жении только под определенным углом, и для воссоздания реальной анато
мии ушка необходимо мысленно воссоздать его структуры на основе двух
110
мерного изображения. Важно понять, на какой глубине перегородка разде

ляет ушко левого предсердия и не приводит ли она к сужению устья ушка ле
вого предсердия, с тем, чтобы подобрать окклюдер подходящего размера.
Устройство WATCHMAN имеет диаметр 21, 24, 27, 30 и 33 мм. Окклюдер
подбирается в соответствии со значениями максимального размера устья
ушка левого предсердия. Диаметр устройства должен быть больше макси
мального размера устья ушка левого предсердия на 10–20% для того, что
бы после расправления устройства произошла компрессия устройства для
его фиксации и стабильного положения в ушке левого предсердия.
Также необходимо оценить анатомию устья легочных вен и левого атрио
вентрикулярного отверстия с оценкой кровотока в допплеровских режимах
(трансмитрального и из легочных вен), так как теоретически имплантация
устройства в ушко левого предсердия может повлиять на анатомию окру
жающих структур левого предсердия и легочных вен и на гемодинамику
в них [45].
5.1.5.2. Эхокардиографическая оценка во время
имплантации окклюдера в ушко левого предсердия
Имплантация окклюдера WATCHMAN производится под контролем чрес
пищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии. Использование только
рентгеноскопии для позиционирования окклюдера может оказаться недо
статочным, особенно в случаях сложной многодольковой структуры ушка
левого предсердия [46]. В настоящее время методом выбора эхокардио
графического контроля во время процедур имплантации окклюдера в ушко
левого предсердия является двухмерное полипозиционное чреспищевод
ное исследование, хотя ряд авторов предложили и успешно использовали
с этой целью внутрикардиальные датчики [47, 48]. При этом чреспищевод
ный и внутрисердечный доступы оказались сопоставимы по оценке разме
ров и анатомии ушка левого предсердия, способности выявлять тромбы и
оценивать расположение и плотность фиксации окклюдера.
Чреспищеводный датчик вводится в пищевод до начала основных ин
тервенционных манипуляций. Первоначально выполняется повторное ска
нирование ушка левого предсердия в четырех сечениях под углом 0, 45, 90
и 135° с повторным измерением диаметра устья ушка и его глубины в каж
дом из этих сечений. Эта процедура является необходимой, так как изме
нение преднагрузки под воздействием инфузионной терапии может при
водить к некоторому изменению размеров ушка левого предсердия. Имен
но эти измерения являются определяющими для выбора размера окклюдера.
Для понимания значения чреспищеводного эхокардиографического ис
следования во время имплантации окклюдера WATCHMAN приводим этапы
этого вмешательства.
111
5.1.5.3. Этапы интервенционной

имплантации окклюдера WATCHMAN
Под внутривенным наркозом пунктируется общая бедренная вена. В по

лость правого предсердия проводится система для транссептальной пунк
ции. По стандартной методике под контролем чреспищеводной эхокардио
графии и рентгеноскопии выполняется пункция межпредсердной перего
родки. Сосудистый проводник проводится в левую верхнюю легочную вену,
плотное соединительнотканное устье которой является наиболее безопас
ным местом, позволяющим минимизировать возможную перфорацию тон
ких стенок предсердия. В полость ушка левого предсердия проводится ди
агностический катетер типа pigtail, использование которого является
предпочтительным для этой цели, так как минимизирует возможный риск
перфорации стенки предсердия. Выполняется контрастирование полости
ушка левого предсердия. После уточнения анатомических особенностей и
определения формы ушка по проводнику в ушко левого предсердия уста
навливается доставляющая система, по которой проводится и импланти
руется устройство WATCHMAN под чреспищеводным эхокардиографичес
ким контролем. После установки устройства выполняется цветовое доп
плеровское картирование для оценки кровотока вокруг имплантированно
го устройства. Если резидуальный кровоток по периметру устройства
отсутствует и оно надежно изолирует ушко от левого предсердия, устрой
ство освобождают и доставляющая система удаляется. Перед этим под
контролем рентгеноскопии проводится специальный тест, позволяющий
убедиться в плотной фиксации окклюдера WATCHMAN. Суть этого теста за
ключается в небольшом потягивании за доставляющую систему с последу
ющим ее высвобождением: при потягивании за доставляющую систему ус
тройство плотно фиксировано в полости ушка левого предсердия и дви
жется вместе со стенками левого предсердия, а при отпускании возвраща
ется в исходное положение.
Если позиция устройства не оптимальна, оно может быть репозициони
ровано до тех пор, пока не будет достигнута адекватная окклюзия ушка ле
вого предсердия. После репозиции устройства необходима повторная эхо
кардиографическая оценка как его положения, так и эффективности пере
крытия кровотока, а также отсутствия резидуального кровотока.
На всех этапах имплантации необходимо контролировать состояние пе
рикарда для исключения появления жидкости (крови) в полости перикарда.
Первым интервенционным этапом для проведения устройства WATCH
MAN является пункция межпредсердной перегородки, которую целесооб
разно выполнять под контролем чреспищеводной эхокардиографии.
В настоящее время транссептальная пункция представляет собой отно
сительно безопасную процедуру и имеет очень небольшой риск больших и
малых осложнений. Частота серьезных осложнений составляет 1,3% и ча
ще всего наблюдается тампонада сердца (1,2%) [49]. Однако серьезные
осложнения этой процедуры, такие как перфорация аорты, перфорация
112
предсердия, тампонада сердца, тромбообразование или воздушная эмбо

лия, не могут быть полностью исключены. Практически все случаи серьез
ных осложнений при проведении транссептальной пункции обусловлены
неправильным выбором места для пункции [49]. Более того, у пациентов
с мерцательной аритмией нередко наблюдается измененная анатомия ле
вого предсердия изза его дилатации, которая приводит к трансформации
обычных рентгеноскопических опорны�

Язык

Чрезпищеводное эхокардиография

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Чрезпищеводное эхокардиография

Загружено:

Авторское право:

М.Н.

Автор: Алехин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделе

Рецензент: Васюк Юрий Александрович, заслуженный врач Российской Федера&

ISBN 9785884292017 © М.Н. Алехин, 2014

В настоящее время эхокардиография представляет собой один из наи

Заслуженный деятель науки РФ,

Автор выражает признательность А.М. Божьеву, А.В. Врублевскому,

Чреспищеводная эхокардиография – ультразвуковой метод исследова

1.1. Чреспищеводные датчики

На начальном этапе применения чреспищеводной эхокардиографии ис

180°. Использование многоплановых датчиков более безопасно для паци

Рис. 1.1. Чреспищеводное трехмерное сканирование предсердий. Трехмерное изображе

Рис. 1.2. Чреспищеводное многоплановое (биплановое) сканирование трехмерным датчи

Рис. 1.3. Чреспищеводное трехмерное изображение системы имплантации окклюдера

Рис. 1.4. Внешний вид

Рис. 1.5. Ручка многопла

Рис. 1.6. Вариант рукоятки

осуществляющие поворот оси сканирования (рис. 1.5). На некоторых дат

ние. В ряде случаев трансторакальное исследование обеспечивает доста

1.2. Манипуляции с чреспищеводным датчиком

Во время исследования чреспищеводный датчик вводится на нужную

Рис. 1.7. Схема движений

а б Рис. 1.8. Варианты откло

Извлечение – проведение датчика в более проксимальную позицию.

Рис. 1.9. Пиктограмма, отображающая

Рис. 1.10. Схема ротации

Отклонение вправо – поворот малого управляющего колеса, приводя

1.3. Подготовка пациента

Пациенту необходимо объяснить суть и цель исследования, совместно

1.4. Интубация пищевода

Исследование необходимо выполнять строго натощак, съемные зубные

Рис. 1.12. При избыточном сгибании дат

ки, который располагается на колесах ручки датчика. Датчик проводится

Ряд патологических состояний пищевода, таких как выраженные суже

Таблица 2.1. Противопоказания к выполнению чреспищеводной эхокардиографии [1]

2.2. Возможные осложнения

Несмотря на то что чреспищеводная эхокардиография является отно

Таблица 2.2. Частота летальных исходов при выполнении чреспищеводных исследований

при его извлечении. Кроме механических повреждений, возможны ослож

2.2.1. Повреждения ротоглотки, пищевода

Общая частота небольших повреждений ротоглотки, таких как травмы

2.2.2. Перфорации верхних отделов желудочнокишечного

Перфорации при выполнении чреспищеводных эхокардиографических

чений. Обычно симптомы перфорации не столь очевидны и появляются позд

стриктуры и обструкция пищевода дополнительными массами, вторичный

2.2.3. Кровотечения при чреспищеводной эхокардиографии

Травма пищевода и желудка при выполнении чреспищеводной эхокар

терапии. При этом в большинстве исследований не наблюдалось увеличе

ных вен пищевода, но и их выраженностью и месторасположением. В ряде

2.2.4. Сердечнососудистые осложнения

Сердечнососудистые осложнения при выполнении чреспищеводных

нить аллергологический анамнез пациента и конкретно указать препарат,

2.2.5. Термические поражения

Потенциально возможным механизмом повреждения пищевода и же

2.2.6. Механические повреждения при чреспищеводной

Манипуляции или быстрое извлечение датчика, ориентированного таким

Рис. 2.3. Положение кон

в желудке приводили к разрывам и повреждению селезенки, вероятно,

Список литературы к главе 2

В зависимости от целей исследования протокол чреспищеводного эхо

Рис. 3.1. Схематическое изображение Рис. 3.2. Схематическое изображение

3.1. Глубокие трансгастральные позиции

Позиции сердца по длинной оси из желудка получают при проведении

Позиция сред Позиция на Позиция осно Позиция длин Позиция при

Рис. 3.3. Схематическое изображение основных позиций из трансгастрального досту

3.2. Трансгастральные позиции

Автор: Алехин Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделе

В настоящее время эхокардиография представляет собой один из наи

Чреспищеводная эхокардиография – ультразвуковой метод исследова

На начальном этапе применения чреспищеводной эхокардиографии ис

180°. Использование многоплановых датчиков более безопасно для паци

Рис. 1.1. Чреспищеводное трехмерное сканирование предсердий. Трехмерное изображе

Рис. 1.2. Чреспищеводное многоплановое (биплановое) сканирование трехмерным датчи

Рис. 1.5. Ручка многопла

осуществляющие поворот оси сканирования (рис. 1.5). На некоторых дат

ние. В ряде случаев трансторакальное исследование обеспечивает доста

а б Рис. 1.8. Варианты откло

Отклонение вправо – поворот малого управляющего колеса, приводя

Рис. 1.12. При избыточном сгибании дат

Ряд патологических состояний пищевода, таких как выраженные суже

Несмотря на то что чреспищеводная эхокардиография является отно

при его извлечении. Кроме механических повреждений, возможны ослож

2.2.2. Перфорации верхних отделов желудочнокишечного

чений. Обычно симптомы перфорации не столь очевидны и появляются позд

Травма пищевода и желудка при выполнении чреспищеводной эхокар

терапии. При этом в большинстве исследований не наблюдалось увеличе

2.2.4. Сердечнососудистые осложнения

Сердечнососудистые осложнения при выполнении чреспищеводных

Потенциально возможным механизмом повреждения пищевода и же

Рис. 2.3. Положение кон

В зависимости от целей исследования протокол чреспищеводного эхо

Позиция сред Позиция на Позиция осно Позиция длин Позиция при

Рис. 3.3. Схематическое изображение основных позиций из трансгастрального досту

Пищеводные позиции можно получить, извлекая датчик до задней стен

4 камеры 2 камеры Длинная ось Комиссураль Аортальный

Длинная ось Бикавальная Позиция при Восходящая Восходящая

Рис. 3.10. Четырехкамерная позиция из средних отделов пищевода. RV – правый желудо

При небольшом отклонении датчика назад и его повороте против часо

Рис. 3.12. Двухкамерная позиция из средних отделов пищевода. а – эхограмма паци

При осевой ротации до 60° между четырех и двухкамерной позицией

передней и септальной створок трехстворчатого клапана, межпредсерд

Нисходящий отдел аорты можно визуализировать после поворота дат

Во время извлечения необходим небольшой поворот по часовой стрел

Дальнейшее извлечение датчика до глубины 20–25 см от резцов позво

Рис. 3.23. Схематическое изображение ос

Отправной точкой для получения этой позиции может послужить пози

Рис. 3.28. Позиция пра а V

Рис. 3.28 (окончание). в – спектрограмма кровотока из верхней правой легочной ве

Рис. 3.29. Позиция правой ле V

а V Рис. 3.32. Трансгаст

Рис. 3.33. Трансгастраль а V

Рис. 3.33 (окончание). в – спектрограмма кровотока в выносящем тракте правого же

Рис. 4.1. Схематическое изображение сегментов левого желудочка при чреспищевод

Рис. 4.2. Схематическое изображение кровоснабжения стенок левого желудочка ос

Чреспищеводная эхокардиография является методом выбора при выяв

а V Рис. 5.1 (а–е). Дополни