МРМЬЯЬ.

В.Л.Дощицин

РУКОВОДСТВО
ПО ПРАКТИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

f Москва
«МЕДпресс-информ»
Ш 2013
m.am )
Я 7/
УДК 616.12-073.97
ББК 54.10
Д71

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения
могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготови­
теля по применению лекарственных средств.

Д ощ ицин В.Л.
Д71 Руководство по практической электрокардиографии / В.JI.Дощицин. -
М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 416 с. : ил.
ISBN 978-5-98322-892-4

В книге изложены основные сведения по теории электрокардиографии, необ­

ходимые врачу для анализа ЭКГ. Описаны методики регистрации ЭКГ в различ­
ных отведениях и модификациях, основы практического анализа, ЭКГ-диагностика
ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда, нарушений
ритма и проводимости сердца, комбинированных аритмий, изменения ЭКГ при ги­
пертрофии миокарда, различных заболеваниях и синдромах. Представлен большой
иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений
автора. Приведены примеры анализа сложных уникальных электрокардиограмм.
Книга предназначена кардиологам, терапевтам, специалистам по функциональной
диагностике и врачам других специальностей, использующим этот метод исследо­
вания в своей работе.

УДК 616.12-073.97
ББК 54.10

КММУ КІТЛ ПХАНАСЫ

100008 ,
ISBN 978-5-98322-89;
e, оригиі ал-макет, иллюстрации.
__ Г оголь t « м ед ! іресс-информ», 2013
1о «МЕД
 Посвящается памяти моего учителя
академика Павла Евгеньевича Лукомского
і СОДЕРЖАНИЕ

Список основных сокращений .................................................................. 8

Предисловие .................................................................................................... 9
1. Общие сведения ....................................................................................... И
1.1. Биоэлектрические явления в сердечной мышце ........................ 11
1.2. Регистрация электрокардиограммы .............................................. 14
1.2.1. Электрокардиографические отведения ............................. 15
1.2.2. Пищеводное и эндокардиальные отведения,
электрофизиологическое исследование ...................................... 19
1.2.3. Длительная регистрация электрокардиограммы ........... 21
1.2.4. Передача электрокардиограммы по телефону ................ 23
1.2.5. Телеэлектрокардиография ................................................... 24
1.2.6. Пробы с физической нагрузкой .......................................... 25
1.2.7. Психоэмоциональные нагрузочные тесты ...................... 28
1.2.8. Синокаротидная проба .......................................................... 28
1.2.9. Медикаментозные пробы ..................................................... 29
1.3. Компоненты нормальной электрокардиограммы ...................... 30
1.4. Вектор сердца и его отражение на электрокардиограмме . . . . 35
1.5. Анализ электрокардиограммы ....................................................... 39
1.5.1. Определение скорости движения ленты ........................... 39
1.5.2. Анализ сердечного ритма и проводимости ...................... 39
1.5.3. Анализ зубца Р ......................................................................... 41
1.5.4. Анализ комплекса QRS .......................................................... 41
1.5.5. Определение положения электрической оси сердца . . . 42
1.5.6. Анализ конечной части желудочкового комплекса . . . . 46
1.6. Оформление электрокардиографического протокола
и заключения ................................. 48
2. Варианты нормальной электрокардиограм м ы ............................. 50
2.1. Электрокардиограмма при различном положении
электрической оси сердца во фронтальной плоскости
(повороты вокруг сагиттальной оси) ............................................ 50
2.2. Электрокардиограмма при поворотах сердца
вокруг продольной оси ..................................................................... 53
 2.3. Электрокардиограмма при поворотах сердца
вокруг поперечной оси ..................................................................... 54
2.4. Электрокардиограмма при декстрокардии ................................. 55
2.5. Другие варианты нормальной электрокардиограммы ............. 57
2.6. Особенности электрокардиограммы у детей ............................... 58
3. А ритм ии сердца (общие положения) ................................................ 60
3.1. Классификация аритмий .................................................................. 60
3.2. Основные механизмы аритмий ....................................................... 62
3.3. Методика анализа аритмий .............................................................. 64
4. Н аруш ения образования им пульса ................................................... 67
4.1. Синусовая тахикардия ....................................................................... 67
4.2. Синусовая брадикардия ..................................................................... 68
4.3. Синусовая а р и т м и я ............................................................................. 70
4.4. Миграция водителя ритма ................................................................ 72
4.5. Экстрасистолия .................................................................................... 72
4.5.1. Синусово-предсердная экстрасистолия............................. 75
4.5.2. Предсердная экстрасистолия .............................................. 75
4.5.3. Атриовентрикулярная экстрасистолия ............................. 82
4.5.4. Желудочковая экстрасистолия ............................................ 87
4.6. Пароксизмальная тахикардия ......................................................... 93
4.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия . . . 95
4.6.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия ..................104
4.7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные
эктопические ритмы ........................... 113
4.8. Мерцание (фибрилляция) предсердий .......................................... 118
4.9. Трепетание предсердий ..................................................................... 126
4.10. Трепетание и фибрилляция желудочков ..................................... 131
5. Н аруш ения проведения им пульса (блокады сердца) ................... 136
5.1. Синоаурикулярная блокада .............................................................. 136
5.2. Внутрипредсердная блокада ............................................................ 141
5.3. Атриовентрикулярная блокада ....................................................... 146
5.3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени ........................... 146
5.3.2. Атриовентрикулярная блокада II с т е п е н и ........................... 147
5.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени ......................... 156
5.3.4. Синдром М органьи-Адамса-Стокса .................................... 162
5.4. Внутрижелудочковые блокады ....................................................... 169
5.4.1. Блокада правой ножки пучка Г и с а ...................................... 170
5.4.2. Блокада левой передней ветви пучка Гиса ...................... 173
5.4.3. Блокада левой задней вет:;и пучка Гиса ........................... 173
5.4.4. Блокада левой средней ветви пучка Гиса ........................... 174
 5.4.5. Блокада левой ножки пучка Гиса ....................................... 177
5.4.6. Блокада правой ножки и левой передней ветви
пучка Гиса .......................................................................................... 179
5.4.7. Блокада правой ножки и левой задней ветви
пучка Гиса .......................................................................................... 179
5.4.8. Трифасцикулярные блокады ................................................ 180
5.4.9. Арборизационная блокада .................................................. 184
5.4.10. Очаговая блокада ................................................................. 185
5.5. Асистолия сердца .............................................................................. 186
5.6. Электрокардиограмма при электрической
стимуляции сердца .......................................................................... 186
6. Комбинированны е аритм ии и аритм ические с и н д р о м ы 198
6.1. Синдром слабости синусового узла .............................................. 198
6.2. Синдромы преждевременного возбуждения ж елудочков 205
6.3. Парасистолия .................................................... 224
6.4. Ускользающие сокращения и ритмы ..............................................233
6.5. Атриовентрикулярная диссоциация ................................................237
6.6. Первичные электрические болезни сердца
(каналопатии) ........................................................................................241
6.6.1. Синдромы удлиненного интервала Q -T ............................ 243
6.6.2. Синдром укороченного интервала Q - T .............................. 250
6.6.3. Синдром Бругада ...................................................................... 250
7. Э лектрокардиограм м а при гипертроф ии отделов с е р д ц а 255
7.1. Гипертрофия п р е д с е р д и й ....................................................................255
7.1.1. Гипертрофия левого предсердия ......................................... 255
7.1.2. Гипертрофия правого предсердия ....................................... 256
7.1.3. Гипертрофия обоих предсердий ......................................... 257
7.2. Гипертрофия ж елудочков....................................................................258
7.2.1. Гипертрофия левого желудочка ............................................258
7.2.2. Гипертрофия правого желудочка ......................................... 262
7.2.3. Гипертрофия обоих желудочков ......................................... 265
8. Э лектрокардиограм м а при иш ем ической болезни сердца . . . . 267
8.1. Общие положения ............................................................................... 267
8.1.1. Кровоснабжение миокарда .................................................... 267
8.1.2. Электрокардиографические признаки ишемии,
повреждения и некроза миокарда .................................................. 268
8.2. Электрокардиограмма при инфарктах различной
локализации .......................................................................................... 272
8.2.1. Инфаркт передней стенки левого желудочка ....................273
8.2.2. Инфаркт боковой стенки левого желудочка ......................277
8.2.3. Инфаркт задней стенки левого желудочка ........................277
8.2.4. Циркулярный верхушечный инфаркт .................................280
 8.2.5. Инфаркт правого желудочка ................................................... 281
8.2.6. Инфаркт предсердий ................................................................ 281
8.3. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда без зубца Q . . . 283
8.4. Электрокардиограмма при аневризме сердца ............................... 284
8.5. Дифференциальная электрокардиографическая
диагностика инфаркта миокарда ..................................................... 289
8.6. Стенокардия ...........................................................................................297
9. Э л ектрокардиограм м а при разли ч н ы х заболеваниях
и синдромах ........................................................................................................ 301
9.1. Острое легочное сердце .......................................................................301
9.2. Миокардиты ...........................................................................................303
9.3. Первичные кардиомиопатии .............................................................. 306
9.3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия ................................... 306
9.3.2. Дилатационная кардиомиопатия .......................................... 309
9.4. Вторичные кардиомиопатии (дистрофии миокарда) .................. 311
9.4.1. Алкогольная кардиомиопатия ...............................................311
9.4.2. Дисовариальная кардиомиопатия ........................................ 312
9.4.3. Гипертиреоз ................................................................................313
9.4.4. Гипотиреоз ..................................................................................314
9.4.5. Физическое перенапряжение .................................................315
9.5. Клапанные пороки сердца .................................................................. 318
9.5.1. Пороки митрального клапана .................................................318
9.5.2. Пороки аортального клапана .................................................319
9.5.3. Комбинированные пороки сердца ........................................321
9.6. Перикардиты ...........................................................................................322
9.7. Поражения центральной нервной системы ................................... 324
9.8. Деформация грудной клетки ..............................................................327
9.9. Нарушения электролитного баланса .............................................. 328
9.10. Синдром ранней реполяризации желудочков .............................333
9.11. Лекарственные и токсические воздействия ................................. 335
9.11.1. Антиаритмические препараты ............................................ 335
9.11.2. Дигиталис ............................... 337
9.11.3. Острые отравления веществами,
вызывающими злокачественные аритмии ................................... 339
10. П рим еры анализа необы чны х и сложны х
электрокардиограм м ...................................................................................... 344
З а к л ю ч е н и е .......................................................................................................... 404
ЩШсписок основных
Н Н СОКРАЩЕНИЙ

А предсердный
А-V атриовентрикулярный
V желудочковый
W PW синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ДПП дополнительные проводящие пути
И БС ишемическая болезнь сердца
СРРЖ синдром ранней реполяризации желудочков
СССУ синдром слабости синусового узла
ФК функциональный класс
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ЭКГ электрокардиограмма
ЭКС элекгрокардиостимуляция
ЭОС электрическая ось сердца
ЭФИ электрофизиологическое исследование
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Электрокардиог рафия является одним из важнейших методов исследова­

ния сердечно-сосудистой системы, самым распространенным, доступным
и необходимым для широкого круга врачей. Этим методом должны владеть
не только врачи-функционалисты, но и кардиологи, терапевты, анестезио­
логи, реаниматологи, педиатры, спортивные врачи и другие специалисты.
В настоящее время в литературе имеется большое число фундамен­
тальных работ по электрокардиографии (де Луна А.Б., 1993; Кечкер М.И.,
2000; Орлов В.Н., 2007; Wagner G.S., 2008; Surawicz В., Knilans Т.К., 2008;
и др.). В последние годы в связи с широким применением новых модифи­
каций и методов исследования происходит переоценка многих аспектов
электрокардиографии, особенно диагностики аритмий сердца. Многие
вопросы клинической электрокардиографии остаются дискутабельными.
Это в частности касается номенклатуры и диагностических критериев раз­
личных аритмий, электрокардиографической терминологии, построения
заключения и др.
Следует подчеркнуть, что изменения электрокардиограммы (ЭКГ) могут
быть неспецифичными, т.е. свойственными различной патологии. Кроме
того, патологически измененная ЭКГ может иметь место у практически
здорового человека, а мало измененная или даже нормальная ЭКГ бывает
при наличии выраженных патологических изменений сердца. Поэтому
данный метод при всей его ценности позволяет успешно диагностировать
сердечно-сосудистую патологию только в сопоставлении с клиникой, по­
казателями других методов инструментального исследования и с учетом
динамики ЭКГ. Отклонение от этого принципа может приводить к серьез­
ным диагностическим ошибкам.
Настоящая книга является четвертым, переработанным и дополненным
изданием книг «Клинический анализ электрокардиограммы» (М.: Меди­
цина, 1982), «Практическая электрокардиография» (М.: Медицина, 1987)
и «Клиническая электрокардиография» (М.: Медицинское информационное
агентство, 1999). Новое издание значительно расширено и дополнено, при­
ведены новые данные по современным модификациям метода, представле­
но много новых иллюстраций.
 Книга адресована врачам всех специальностей, которым в своей работе
приходится иметь дело с данным методом исследования, особенно кардио­
логам и терапевтам. Данное руководство может быть использовано также
в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов и вра­
чей, изучающих электрокардиографию. Специалисты по функциональной
диагностике, владеющие этим методом, также смогут найти в книге по­
лезную информацию.
Автор выражает большую благодарность коллегам, оказавшим помощь
в подборе электрокардиограмм и подготовке данного издания.
 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1. Биоэлектрические явления в сердечной мышце

Электрокардиография представляет собой метод регистрации электриче­

ских токов сердца. Возникновение электрических потенциалов в сердечной
мышце связано с движением ионов через клеточную мембрану. Основную
роль при этом играют катионы натрия и калия (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Д инамика электрического потенциала мыш ечного волокна. Пояснения

в тексте.
 Внутри клетки калия значительно больше, чем во внеклеточной жидко­
сти, концентрация внутриклеточного натрия, наоборот, намного меньше,
чем вне клетки. В покое наружная поверхность клетки миокарда заряжена
положительно вследствие преобладания там катионов натрия, внутренняя
поверхность клеточной мембраны имеет отрицательный заряд вследствие
преобладания внутри клетки анионов (С1~, НСО, и др.). В этих условиях
клетка поляризована, при регистрации электрических процессов с помо­
щью наружных электродов разности потенциалов не будет (см. рис. 1.1 ,а).
Однако если в этот период ввести микроэлектрод внутрь клетки, то за­
регистрируется так называемый потенциал покоя, достигающий 90 мВ.
Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембра­
на становится проницаемой для катионов натрия, которые устремляются
внутрь клетки (вследствие разности внутри- и внеклеточной концентраций)
и переносят туда свой положительный заряд. Наружная поверхность данно­
го участка приобретает отрицательный заряд вследствие преобладания там
анионов. При этом появляется разность потенциалов между положитель­
ным и отрицательным участками поверхности клетки, и регистрирующий
прибор зафиксирует отклонение от изоэлектрической линии (см. рис. 1.1, 6).
Этот процесс характеризует фазу 0 (деполяризации) и связан с потенциалом
действия. Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретает отрица­
тельный заряд, а внутренняя - положительный, т.е. произойдет обратная
поляризация. Регистрируемая кривая при этом вернется к изоэлектрической
линии (см. рис. 1.1, в). Процесс постепенного восстановления исходного
потенциала покоя носит название реполяризации. Она начинается с фазы 1
(быстрой реполяризации), которая связана с током хлора внутрь клетки
и выведением катионов. В фазу 2 (медленной реполяризации) ионы кальция
и натрия входят в клетку по так называемым медленным каналам. В конце
периода возбуждения клеточная мембрана становится менее проницаемой
для катионов натрия, но более проницаемой для катионов калия; послед­
ние устремляются из клетки (вследствие разности вне- и внутриклеточной
концентрации). Выход калия из клетки преобладает над поступлением
натрия в клетку, поэтому наружная поверхность мембраны снова посте­
пенно приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицатель­
ный. Регистрирующий прибор вновь зафиксирует отклонение кривой (см.
рис. 1. 1, г), но в другую сторону (так как положительный и отрицательный
полюсы клетки поменялись местами) и меньшей амплитуды (так как по­
ток ионов калия движется медленнее). Описанные процессы происходят
во время систолы. Когда вся наружная поверхность вновь приобретает
положительный заряд, а внутренняя - отрицательный, снова будет зафикси­
рована изоэлектрическая линия (см. рис. 1.1, <)), что соответствует диастоле.
Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов калия
и натрия, которое мало влияет на заряд клетки, поскольку ионы натрия вы­
ходят из клетки, а ионы калия входят в нее одновременно, и эти процессы
уравновешивают друг друга.
 Фазы деполяризации и реполяризации характеризуют так называемый
потенциал действия. Схематическое изображение трансмембранного по­
тенциала представлено на рисунке 1.2.
Описанные процессы относятся к возбуждению единичного волокна
миокарда. Возникающий при деполяризации импульс вызывает возбужде­
ние соседних участков миокарда, оно постепенно охватывает весь миокард,
развиваясь по типу цепной реакции.
Возбуждение сердца начинается в синусовом узле, расположенном
в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Синусовый узел
обладает автоматизмом и продуцирует определенное число импульсов в за­
данный промежуток времени. У взрослого человека в покое в синусовом
узле генерируется 60-80 импульсов в минуту. От синусового узла процесс
возбуждения распространяется на предсердия по предсердным проводящим
путям: переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок
Бахмана), среднему (Венкебаха), играющему основную роль, и заднему
(Тореля). Важное значение имеет межпредсердный тракт (пучок Бахмана),
который обеспечивает практически синхронное возбуждение правого и ле­
вого предсердий. От предсердий возбуждение распространяется на атрио-

мВ

Рис. 1.2. Схема трансмембранного потенциала сердечной мышцы. О - фаза де­

поляризации; 1 - фаза быстрой реполяризации; 2 - фаза медленной реполяри­
зации; 3 - фаза поздней реполяризации; 4 - потенциал покоя; АРП - абсолютный
рефрактерный период; Э Р П - эффективный рефрактерный период; ОРП - относи­
тельный рефрактерный период.
 вентрикулярный узел, где происходит задержка импульса вследствие его бо­
лее медленного проведения в этом участке. Термин «атриовентрикулярный
узел» иногда заменяют более широким понятием «атриовентрикулярное со­
единение», под которым подразумевают определенную анатомическую об­
ласть (узел, прилегающие к нему участки предсердий и ствола пучка Гиса).
Миновав атриовентрикулярное соединение, возбуждение переходит
на ствол пучка Гиса, а затем на его разветвления. Структура внутрижелу-
дочковой проводящей системы характеризуется большой индивидуальной
вариабельностью и наличием разнообразных связей между главными раз­
ветвлениями. Основными разветвлениями пучка Гиса являются правая и ле­
вая ножки. Левая ножка в большинстве случаев разделяется на переднюю,
заднюю и среднюю (септальную) ветви. Эти ветви образуют сеть волокон
Пуркинье, широко анастомозирующих друг с другом.
Помимо описанных элементов проводящей системы, у некоторых лиц
имеются дополнительные тракты, по которым импульсы могут проходить
обходным путем. Наибольшую роль из них играют пучок Кента, соединяю­
щий миокард предсердий с миокардом правого или левого желудочка, пучок
Джеймса, соединяющий предсердия с нижней частью атриовентрикуляр­
ного соединения и стволом пучка Гиса, и волокна Махейма, отходящие от
ствола пучка Гиса и проникающие в миокард желудочков в районе ветвей
этого пучка. (Более подробно об этих трактах см. в главе 6.)
Проводящая система сердца схематично представлена на рисунке 1.3.
От специализированных волокон проводящей системы возбуждение
распространяется на сократительный миокард, причем от внутренних, суб-
эндокардиальных отделов к наружным, субэпикардиальным.

1.2. Регистрация электрокардиограммы

Электрокардиограмма представляет собой запись суммарного электриче­

ского потенциала, возникающего при возбуждении множества миокарди­
альных клеток.
ЭКГ записывают с помощью электрокардиографа. Его основными ча­
стями являются гальванометр, система усиления, переключатель отведений
и регистрирующее устройство. Электрические потенциалы, возникающие
в сердце, воспринимаются электродами, усиливаются и приводят в дей­
ствие гальванометр. Изменения магнитного поля передаются на регистри­
рующее устройство и фиксируются на электрокардиографическую ленту,
которая движется со скоростью 10-100 мм/с (чаще 25 или 50 мм/с).
Во избежание технических ошибок и помех при записи ЭКГ необходимо
обратить внимание на правильность наложения электродов и их контакт
с кожей, заземление аппарата, амплитуду контрольного милливольта (1 мВ
соответствует 1 см) и другие факторы, способные вызвать искажение кривой.
Электроды для записи ЭКГ накладывают на различные участки тела.
Один из электродов присоединен к положительному полюсу гальванометра,
Рис. 1.3. Схематическое изображение проводящ ей системы сердца. 7 - синусо­
вый узел; 2 - передний предсердный тракт; 3 - пучок Бахмана; 4 - средний пред­
сердный тракт; 5 - пучки Кента; 6 - ствол пучка Гиса; 7 - левая ножка; 8 - задняя
ветвь; 9 - средняя ветвь; 1 0 - передняя ветвь; 11 - волокна Пуркинье; 12 - правая
ножка; 13 - волокна Махейма; 14 - пучок Джеймса; 15 - атриовентрикулярный
узел; 16 - задний предсердны й тракт.

другой - к отрицательному. Система расположения электродов называется

электрокардиографическими отведениями.

1.2.1. Электрокардиографические отведения

В клинической практике наиболее распространены отведения от различных

участков поверхности тела. Эти отведения называются поверхностными.
При регистрации ЭКГ обычно используют 12 общепринятых отведений:
6 от конечностей и 6 грудных. Первые три стандартных отведения были
предложены Эйнтховеном. Электроды при этом накладываются следующим
образом:
• I отведение: левая рука (+) и правая рука (-);
• II отведение: левая нога (+) и правая рука (-);
• III отведение: левая нога (+) и левая рука (-).
Оси этих отведений образуют во фронтальной плоскости грудной клетки
так называемый треугольник Эйнтховена (см. рис. 1.11, а).
Рис. 1.4.Соединение электродов при регистрации отведений от конечностей.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR - от

правой руки, aVL - от левой руки и aVF - от левой ноги. К положительному
полюсу аппарата подсоединяют проводник электрода от соответствую­
щей конечности, а к отрицательному полюсу - объединенный проводник
электродов от двух других конечностей (рис. 1.4). Усиленные отведения от
конечностей находятся в определенном соотношении со стандартными. Так,
отведение aVL в норме имеет сходство с I отведением, aVR - с зеркально
перевернутым II отведением, aVF сходно со II и III отведениями.
 Ш есть грудных отведений обозначают У]-Уб. Электрод от положи­
тельного полюса устанавливают на следующие точки: V! - в четвертом
межреберье у правого края грудины; У2 - в четвертом межреберье у левого
края грудины; V3 - посередине между точками У2 и V4; У4 - в пятом меж­
реберье по левой срединно-ключичной линии; У5 - на уровне отведения
V4 по левой передней аксиллярной линии; V6 - на том же уровне по левой
средней аксиллярной линии.
К отрицательному полюсу аппарата подводится электрод Вильсона,
объединяющий потенциалы от правого и левого предплечий и левой голени
через сопротивление, что позволяет свести к минимуму влияние этих по­
тенциалов на форму ЭКГ.
В некоторых случаях целесообразно регистрировать дополнительные
грудные отведения. К ним относятся крайние левые отведения V7, V8 и У9,
когда активный электрод расположен на уровне отведений У4-Уб соответ­
ственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям.
При диагностике очаговых поражений высоких отделов передней и бо­
ковой стенок левого желудочка используют «высокие» грудные отведения
У ,2, У22, Уз2' 3, V43- V 63, которые регистрируют по тем же линиям, что
и обычные грудные отведения, но на 2 межреберья выше. Иногда грудные
отведения регистрируют на одно-два межреберья ниже обычного уровня.
В ряде случаев используют правые грудные отведения, присоединяя
грудной электрод к аналогичным точкам правой половины грудной клетки.
Эти отведения обозначают V3R -V 6R.
Для диагностики ограниченных очаговых поражений миокарда исполь­
зуют множественные грудные отведения с передней и левой боковой по­
верхностей грудной клетки. Этот метод регистрации ЭКГ получил развитие
в виде так называемой прекардиальной картографии (Maroko P. et al., 1972).
Этот метод заключается в регистрации 35 отведений с расположением
электродов в 5 горизонтальных рядов, обозначаемых буквами А -Е (соответ­
ственно межребгрью), по 7 точек в каждом ряду, каждая точка обозначается
арабскими цифрами 1-7 (см. рис. 1.5).
Таким образом, каждая позиция электрода обозначается буквой и циф­
рой, например А -2.
Довольно широко в клинической практике используют двухполюсные
грудные отведения по Нэбу. Электроды при этом размещают в трех точках:
1) во втором межреберье у правого края грудины, к этому электроду
присоединяют провод от правой руки;
2) в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней под­
мышечной линии, к этому электроду присоединяют провод от левой руки;
3) на месте верхушечного толчка; сюда присоединяют провод с левой
ноги.
При регистрации ЭКГ с п о м о щ и чпектрппгш. 1 и 2 получают отве­
дение D (dorsali; I стандартному от-
Ш & Щ ЯВЯ8Ш
ведению, а такх е1 пючателя отведений
в положение II ^ОО0О®ІіҚв|9**а<М ДЫ оҚ*ЛІ№ ^іІ ов 1 и 3. При этом
О г о л ь ««uitci, 40 17
Рис. 1.5. Расположение электродов 35 грудных отведений (Maroko P.R.et al., 1972).

записывается отведение A (anterior), соответствующее II стандартному.

При использовании электродов 2 и 3 (переключатель отведений ставится
в положение III) регистрируется отведение I (inferior), соответствующее
III стандартному. Указанные отведения несколько более чувствительны
по сравнению с отведениями от конечностей. Их иногда используют при
проведении проб с физической нагрузкой.
Используют также ортогональные отведения, которые отражают про­
екции потенциалов сердца на 3 взаимно перпендикулярные плоскости:
фронтальную, горизонтальную и сагиттальную. Регистрируют три ортого­
нальных отведения: X - поперечное, Y - вертикальное и Z - переднезаднее.
В настоящее время предложен ряд систем корригированных ортогональных
отведений. По мнению авторов, они дают всю информацию, получаемую
при использовании 12 общепринятых отведений. Есть литературные дан­
ные о том, что эти отведения имеют преимущества перед традиционными
12 отведениями в диагностике гипертрофии отделов сердца (Гаджаева Ф.У.
и др., 1996). Наибольшее распространение получила система корриги­
рованных ортогональных отведений Франка (рис. 1.6). Для получения
этих отведений используют 7 электродов; 5 из них помещают в четвертом
межреберье: по средним аксиллярным линиям (А и J), по серединным ли­
ниям спереди (Е) и сзади (М) и между точками Е и А (С); 6-й электрод (Н)
располагают на задней поверхности шеи или на лбу и 7-й электрод (F) -
на левой голени. Для регистра­
ции отведения X используют
положительные электроды Е, С,
А и отрицательный J; отведение
Ү записывается с помощью по­
ложительных электродов Ғ и М
и отрицательного Н; отведение
Z регистрируется с использова­
нием положительных электро­
дов А и М и отрицательных J, Е,
С. В системе Франка электроды
расположены на неодинаковом
расстоянии от сердца, что вы­
зывает изменения величины ре­
гистрируемых потенциалов. Для
корригирования этих изменений
используют систему сопротив­
лений.
Расположение электродов
при регистрации наиболее зна­
чимых дополнительных отведе­
ний ЭКГ представлено в табли­
це 1. 1.
При необходим ости бо­
лее четкого выявления зубца Р
на ЭКГ используют отведение
Лиана. Для его регистрации
один из электродов помещают
на рукоятке грудины, подсо­ Ү+
единив к нему провод с правой Рис. 1.6. Расположение электродов и осей
руки, а второй электрод распола­ корригированны х ортогональных отведе­
гают в пятом межреберье у пра­ ний Франка.
вого края грудины, соединяя его
с электродом от левой руки. Переключатель отведений устанавливают
в положение I.

1.2.2. Пищеводное и эндокардиальные отведения,

электрофизиологическое исследование

Более четкой регистрации предсердного зубца на ЭКГ удается добиться

при использовании пищеводных отведений. Чаще для этого используется
однополюсное отведение VE, для чего пищеводный электрод соединяют
с кабелем для регистрации грудных отведений, а переключатель отведений
устанавливают в соответствующее положение (V). Пищеводный электрод
Таблица 1.1. Дополнительные отведения электрокардиограммы
(цит. по М.И.Кечкеру, 2000; с изменениями)
Расположение электродов Положение
Отведения переключате­
положительный отрицательный ля отведений
v7 Левая задняя подмышечная Вильсоновский V
линия на уровне V4 объединенный
(правое + левое
предплечье + левая
голень)
v8 Левая лопаточная линия То же V
на уровне V4
V9 Левая паравертебральная линия То же V
на уровне V4
v ,6, v 26, V 36, На уровне шестого и седьмого То же V
V47,V 57,V 67 межреберья в соответствующих
позициях
v ,2, v 22,v 32, На уровне второго и третьего То же V
v 43, v 53, v 63, межреберья в соответствующих
v 73- v 83, v 93 позициях
V3R Правая парастернальная линия То же V
на уровне пятого ребра
V„R Правая срединно-ключичная Тож е V
линия в пятом межреберье
V5R Правая передняя подмышечная То же V
линия на уровне V4
V6R Правая средняя подмышечная То же V
линия на уровне V4
Отведения На области верхушки сердца На II стернокосталь­ II
Нэба: A (электрод с левой ноги) ном сочленении
(anterior) справа (электрод
с правой руки)
D (dorsalis)На области проекции верхушки То же 1
на спину (электрод с левой руки)
1(inferior) На области верхушки сердца На области про­ III
(электрод с левой ноги) екции верхушки
на спину (электрод
с левой руки)
Ортогональ­ В точке С5 (или С6) Вильсоновский V
ные отве­ объединенный
дения X электрод
(попереч­
ное)
Y (верти­ На левой голени Объединенный aVF
кальное) (правое и левое
предплечье)
Z (передне- В точке С2 Вильсоновский V
заднее) объединенный
электрод
вводят через рот на глубину 30-50 см от резцов. Наибольшая амплитуда зуб­
ца Р регистрируется при расположении электрода на расстоянии 3 5—40 см
от резцов.
При зондировании полостей сердца получают эндокардиальные пред­
сердные и желудочковые отведения, которые могут дать определенную до­
полнительную информацию по сравнению с поверхностными отведениями.
В частности, предсердное отведение ЭКГ наиболее четко выявляет зубец Р
и его положение по отношению к желудочковому комплексу, что очень важ­
но для оценки различных расстройств ритма и проводимости.
Очень существенную информацию о функциях проводящей системы
сердца можно получить при регистрации эндокардиальной электрограммы,
позволяющей записать потенциалы пучка Гиса и других участков прово­
дящей системы с помощью многополюсных электродов.
Эндокардиальная электрография является важнейшим составным ком­
понентом электрофизиологического исследования (ЭФИ), включающего
в себя еще и программированную электростимуляцию сердца.
ЭФИ позволяет изучить автоматическую функцию синусового узла,
время проведения импульса по различным участкам проводящей системы,
определить характер и механизмы различных расстройств сердечного рит­
ма и проводимости, выявить наличие функционирующих дополнительных
проводящих путей, провести подбор и оценку эффективности антиарит-
мической терапии. Внутрисердечное ЭФИ является довольно сложным
и трудоемким инвазивным методом исследования. Оно небезразлично для
пациента, способно вызывать осложнения, наблюдаемые при катетериза­
ции и электростимуляции сердца, и поэтому показано лишь при наличии
опасных нарушений ритма и проводимости, когда можно рассчитывать
получить информацию, существенно влияющую на тактику лечения. ЭФИ
сердца можно производить не только при эндокардиальной электрографии,
но и с помощью пищеводного электрода. Электрограмму пучка Гиса можно
регистрировать с поверхности грудной клетки с помощью специальной ме­
тодики при значительном усилении электрического сигнала (Янушкевичус
З.И. и др., 1990).

1.2.3. Длительная регистрация электрокардиограммы

В настоящее время в клинической практике широко используют методы

длительной регистрации ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативных
кардиомониторов. Эти методы известны под названиями холтеровского мо-
ниторирования, динамической электрокардиографии, амбулаторного мони-
торирования и др. (Holter N.J., 1961; Wenger N.К. et al., 1981; Макаров JI.M.,
2008; и др.). Запись ЭКГ осуществляется с помощью малогабаритных
регистраторов, работающих на аккумуляторных батареях, и может прово­
диться непрерывно в течение 12-24 ч либо более длительно с перерывами
по определенной программе, например в течение нескольких минут с ин-
 Рис. 1.7. Аппарат для длительной
регистрации ЭКГ на магнитную
ленту, расположение электродов
на грудной клетке. 1 - индифферент­
ные электроды; 2 - активные элек­
троды; 3 - электрод заземления;
4 - регистрирую щ ий аппарат. (Цит.
по А.Б. де Луна, 1993; В.В.Мурашко
и А.В.Струтынскому, 2011, с измене­
ниями.)

тервалами в несколько часов. В настоящее время получает распространение

так называемая событийная регистрация, позволяющая записать ЭКГ самим
пациентом в момент появления симптомов. Продолжительность использо­
вания такого регистратора может составлять несколько недель. Существуют
имплантируемые под кожу пациента регистраторы, способные проводить
непрерывную или событийную запись ЭКГ в течение нескольких месяцев.
При холтеровском мониторировании ЭКГ чаще используют биполярные
прекардиальные отведения. Электроды располагают так, чтобы записать
модифицированные правые и левые грудные отведения. При использовании
двухканальных регистраторов записывают два грудных отведения, напри­
мер V2 и V5. Существуют шестиканальные регистраторы, записывающие
отведения V j-V ^
Аппарат располагается в специальном футляре, который больной носит,
прикрепив к поясу (рис. 1.7).
Во время исследования пациент ведет почасовой дневник, где отмечает
свою деятельность (сон, еда, физические нагрузки и т.д.) и субъективные
ощущения.
Полученную магнитную пленку в дальнейшем изучают с помощью
анализирующего устройства, позволяющего относительно быстро про­
смотреть всю ленту на осциллоскопе, зарегистрировать любой ее участок
на обычном электрокардиографе и определить время записи любого отрезка
ЭКГ. Сопоставив это время с дневником пациента, можно определить, при
каких обстоятельствах возникли те или иные изменения на ЭКГ. Анализатор
оснащен компьютерными устройствами для автоматического подсчета
и анализа характера экстрасистол, числа и продолжительности эпизодов
тахи- и брадикардии, пауз, для оценки вариабельности сердечного ритма,
продолжительности интервала Q -T , определения смещения сегмента ST
от изоэлектрической линии и т.п.
Длительная регистрация ЭКГ на магнитную ленту представляет собой
большую ценность для обследования больных с аритмиями сердца. Эти
методы позволяют определить истинную частоту возникновения аритмий,
уточнить их характер, обстоятельства возникновения и прекращения, вы­
 явить бессимптомные нарушения ритма, точно определить, как то или
иное нарушение влияет на состояние и самочувствие больного, адекват­
но оценить эффективность антиаритмической терапии. Использование
этих методов показано при жалобах больного на приступы сердцебиения
и «перебои», характер которых не удается выявить с помощью обычной
ЭКГ, при приступах головокружения, потере сознания, обморочных со­
стояниях, которые могут быть связаны с аритмиями, а также у больных
с искусственным водителем ритма для контроля его работы. Для изучения
нарушений ритма наиболее ценна непрерывная многочасовая регистрация
ЭКГ (холтеровское мониторирование), но результаты, полученные при дли­
тельной прерывистой записи, сопоставимы по информативности с данным
методом (Дощицин В.Л., 1993). Длительная регистрация ЭКГ может иметь
важное значение в обследовании больных ишемической болезнью сердца,
позволяя изучать реакцию ЭКГ на бытовые нагрузки, прием медикамен­
тозных средств и т.п.
Методы длительной регистрации ЭКГ при всей своей ценности имеют
и некоторые недостатки. Они не могут полностью заменить обычного
электрокардиографического исследования прежде всего потому, что чаще
позволяют снять ЭКГ не во всех отведениях, а также потому, что информа­
цию можно получить лишь спустя определенное время после регистрации
ЭКГ, что нежелательно при угрожающих состояниях. В настоящее время
существуют стационарные мониторы, позволяющие в реальном времени
изучать визуально и регистрировать ЭКГ во всех стандартных отведениях
с одновременной длительной записью на магнитную ленту.
Информативность ЭКГ, зарегистрированной на магнитную ленту,
во многом зависит от качества записи. Недостаточный контакт электродов
с кожей, одежда из синтетических материалов, перегибы магнитной пленки
могут обусловить наводные токи и дополнительные сигналы, затрудняю­
щие анализ. При многократном использовании магнитной ленты возможны
артефакты, имитирующие опасные нарушения сердечного ритма, в частно­
сти желудочковую тахикардию, трепетание, фибрилляцию и асистолию же­
лудочков (Дощицин B.JI., 1993; Макаров Л.М., 2008). Строгое соблюдение
правил работы с аппаратом и использование качественной магнитной ленты
позволяют уменьшить вероятность таких артефактов, а тщательный анализ
ЭКГ при сопоставлении с клиническими данными и записями в дневнике
пациента дает возможность избежать диагностических ошибок.

1-2.4. Передача электрокардиограммы по телефону

Регистрация ЭКГ по телефону позволяет при сравнительно небольших

затратах времени и средств произвести электрокардиографическое иссле­
дование и получить консультацию квалифицированного специалиста, что
очень важно в работе бригад скорой помощи и особенно в работе меди­
цинских пунктов, где нет соответствующих специалистов. Относительно
Рис. 1.8. Схема передачи ЭКГ по телефону.

быстро можно провести электрокардиографическое обследование больших

контингентов населения, особенно при использовании для анализа ЭКГ
электронно-вычислительных устройств.
В систему дистанционной записи входит портативное устройство, со­
стоящее из преобразователя, блока питания и акустической приставки,
а также консультативно-диагностический пульт, предназначенный для при­
ема и воспроизведения ЭКГ (рис. 1.8).
Для трансляции ЭКГ передающий набирает номер телефона конульта-
тивного центра, сообщает основные сведения о пациенте и цель консульта­
ции, затем соединяет акустическую приставку передатчика с микрофоном
телефона и передает ЭКГ, которая принимается и воспроизводится в центре.
После этого консультант производит анализ полученных данных и сообща­
ет результаты и свои рекомендации.
Передать ЭКГ по телефону может сам пациент (аутотрансляция). Для
этого используют тот же передатчик с двумя электродами, которые удоб­
нее всего помещать в подмышечные впадины. Пациент может связаться
по телефону с консультативным центром при появлении у него болез­
ненных ощущений либо в определенное время несколько раз в сутки.
Аутотрансляция ЭКГ по телефону является ценным методом выявления
аритмий сердца и по информативности сопоставима с длительной реги­
страцией ЭКГ на магнитную ленту (Захаров В.Н. и др., 1985).

1.2.5. Телеэлектрокардиография

Телеэлектрокардиография представляет собой регистрацию ЭКГ на рас­

стоянии посредством радиосвязи. Метод основан на преобразовании био­
электрических потенциалов сердца в радиоволны, передаваемые в эфир
с помощью портативного радиопередатчика. Эти волны воспринимаются
устройством, преобразующим радиосигналы в электрические импульсы,
которые регистрируются на электрокардиографе.
 Для регистрации телеЭКГ обычно используют двухполюсные грудные
отведения, чаще одно из отведений по Нэбу.
ТелеЭКГ имеет важные преимущества перед другими методами реги­
страции ЭКГ, так как позволяет непосредственно осуществлять мониторное
наблюдение в быту, при дозированных физических нагрузках, трудовой
деятельности и т.п. Очень важно, что обследуемый не связан проводниками
с регистрирующим устройством.
Этот метод применяют при проведении тестов с дозированными физи­
ческими нагрузками (дозированная ходьба и др.), в работе консультативно­
диагностических дистанционных центров, широко используют в спортив­
ной и космической медицине.
К недостаткам телеэлектрокардиографии можно отнести регистрацию
только одного отведения ЭКГ, радиопомехи, а также относительную тру­
доемкость.

1.2.6. Пробы с физической нагрузкой

Физические нагрузочные тесты широко используют для оценки функцио­

нального состояния миокарда (толерантности к физической нагрузке), вы­
явления скрытой коронарной недостаточности и аритмий сердца, оценки
эффективности медикаментозного лечения и реабилитационных программ
(Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007; и др.). Одной из главных задач этих
тестов является изучение изменений ЭКГ под влиянием дозированной
физической нагрузки.
Для определения толерантности к физической нагрузке существуют
понятия максимальной и субмаксимальной физической работоспособности
(PWC). Под максимальной работоспособностью понимают выполнение
физической нагрузки с максимальным потреблением кислорода. Точное
определение этой величины возможно с помощью специальных аппаратов,
оснащенных газоаналитическими устройствами, в частности спировело­
эргометров, но существуют и более простые методы определения макси­
мальной работоспособности. Для этого определяют частоту сердечных
сокращений, соответствующую максимальному потреблению кислорода.
Упрощенное определение этой максимальной частоты сердечных сокра­
щений: из 220 вычитают число лет обследуемого. Нагрузка, при которой
у обследуемого достигается эта эмпирически вычисленная частота, называ­
ется максимальной. Мощность нагрузки исчисляется в килограммометрах
в минуту или в ваттах.
Лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы опасно давать
максимальную нагрузку. У них определяют субмаксимальную работоспо­
собность, т.е. нагрузку с частотой пульса, соответствующей 75% максималь­
ной. Иногда определяют нагрузку, при которой пульс достигает 150 уд./мин
(PWC150).
 У многих больных во время нагрузочных проб появляются жалобы или
объективные симптомы, заставляющие прекратить исследование еще до до­
стижения субмаксимальной мощности. Нагрузка, вызывающая указанные
явления, называется пороговой и может служить важным объективным
показателем состояния больного.
Для оценки взаимосвязи между электрокардиографическими и гемо-
динамическими изменениями при нагрузке используют такой показатель,
как отношение максимальной депрессии сегмента ST на ЭКГ к числу со­
кращений сердца. Этот индекс может служить показателем существования
и тяжести ишемии миокарда.
Пробы с физической нагрузкой проводят не менее чем через 2 ч после
еды при температуре воздуха 18-22°С. Исследование выполняют минимум
два сотрудника: врач и медицинская сестра. В помещении, где проводится
исследование, должны быть средства для реанимации (дефибриллятор, ме­
шок Амбу и т.д.), медикаменты для оказания неотложной помощи в случае
ухудшения состояния больного.
Показаниями к прекращению физических нагрузок являются приступ
стенокардии или его эквиваленты, нарастающая одышка или удушье, резкая
слабость, утомление, головокружение, головная боль или другие непри­
ятные ощущения, сбивчивые ответы на вопросы, снижение артериального
давления на 25% исходного, повышение артериального давления более
220/120 мм рт.ст., горизонтальное снижение или подъем сегмента S T более
чем на 1 мм, медленная косовосходящая депрессия сегмента S T на 2 мм
со смещением точки J на 1 мм вниз, инверсия зубца Т (спорно), ранние
групповые или частые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная
тахикардия, мерцательная аритмия, нарушения атриовентрикулярной или
внутрижелудочковой проводимости. Эти изменения ЭКГ могут свидетель­
ствовать о развитии ишемии миокарда.
Основным электрокардиографическим критерием ишемии миокарда
во время проб с физической нагрузкой служит подъем или горизонтальная
(косонисходящая) депрессия сегмента S T более I мм, а также медленная
косовосходящая депрессия сегмента S T более 2 мм. Кроме того, на ишемию
миокарда может указывать появление или увеличение амплитуды и ширины
патологического зубца Q.
Физические нагрузочные тесты противопоказаны при нестабильной сте­
нокардии, явных признаках сердечной недостаточности, частых, групповых
и ранних желудочковых экстрасистолах, желудочковой тахикардии и других
аритмиях, усугубление которых во время нагрузки может представлять
опасность, а также тогда, когда физическая нагрузка может провоцировать
ухудшение состояния, например, при выраженном митральном или аор­
тальном стенозе, тромбофлебите, нарушениях мозгового кровообращения,
легочной эмболии, острых инфекционных заболеваниях и др.
Существует несколько разновидностей тестов с физической нагруз­
кой - дозированная ходьба, лестничная проба Мастера, велоэргометрия,
тредмилметрия, кистеплечевые рычаги и др.
 Дозированная ходьба - наиболее щадящий вид физической нагрузки,
используется обычно у больных инфарктом миокарда в процессе больнич­
ной и санаторной реабилитации. Проба заключается в ходьбе с определен­
ной скоростью (обычно от 2 до 5 км/ч) на определенное расстояние (от
100 м до 5 км) под контролем телеэлектрокардиографии. Информативность
данной пробы недостаточна.
Лестничная (двухступенчатая) проба Мастера: ходьба по двухступен­
чатой лестнице в определенном ритме (определяемом с помощью метро­
нома) в течение определенного времени (1V2 или 3 мин). Число подъемов
в минуту определяется в зависимости от пола, возраста и массы тела по спе­
циальной таблице. ЭКГ регистрируют в 12 обычных отведениях до и после
нагрузки. Проба Мастера технически проста и в то же время достаточно
информативна. Ее недостатком является меньшая, чем при велоэргометрии,
точность рассчитываемой мощности нагрузки, а также трудность регистра­
ции ЭКГ и артериального давления.
Велоэргометрия - больной крутит ногами педали велоэргометра
в определенном ритме (обычно 60 об./мин), при определенном сопротив­
лении и продолжительности нагрузки. Различные модели велоэргометров
предусматривают горизонтальное либо вертикальное положение обследуе­
мого. Исследование проводится под постоянным контролем артериального
давления и ЭКГ, которая регистрируется в грудных отведениях или в от­
ведениях по Нэбу.
При велоэргометрии используют различные нагрузочные режимы,
в частности постоянную, ступенеобразно возрастающую с перерывами или
непрерывную и плавно возрастающую непрерывную нагрузку. Наиболее
распространен режим ступенеобразно возрастающ ей непрерывной на­
грузки. В зависимости от задачи исследования и работоспособности об­
следуемого определяют максимальную, субмаксимальную или пороговую
нагрузку.
Тредмилметрия - ходьба или бег на месте по дорожке, движущейся
с определенной скоростью. Нагрузка регулируется скоростью движения
и углом подъема дорожки. Тредмилметрия считается более физиологичной,
чем велоэргометрия, так как пациент выполняет более привычную нагруз­
ку. Однако тредмилметрия, по-видимому, дает несколько большую, чем
велоэргометрия, психологическую нагрузку, потому что сопровождается
сильным шумом движущейся дорожки и пациент не всегда может по своей
воле быстро остановить движение. При этой пробе несколько сложнее, чем
при велоэргометрии, записать качественную ЭКГ. При тредмилметрии воз­
можны те же виды нагрузок, что на велоэргометре.
Существуют и другие пробы с дозированной физической нагрузкой,
в частности тесты с кистеплечевыми рычагами, которые используют у лиц
с дефектами нижних конечностей. Используют также пробы с изометри­
ческой нагрузкой.
Следует упомянуть о тестах с нестандартизированной физической на­
грузкой, не поддающейся точному измерению (приседания, пробы встать -
сесть и сесть - лечь, ходьба по лестнице и т.п.), которые малоинформатив­
ны. Их нельзя рекомендовать к применению.

1.2.7. Психоэмоциональные нагрузочные тесты

Моделирование психоэмоционального напряжения может вызывать опре­

деленные электрокардиографические изменения. В частности, у больных
ишемической болезнью сердца психоэмоциональные тесты обусловлива­
ют как признаки ишемии миокарда, так и нарушения сердечного ритма
(Сидоренко Б.А., Ревенко В.И., 1988).
Для моделирования психоэмоционального напряжения больному пред­
лагаю т задачи по устному арифметическому счету, составлению слов
и предложений, логические задачи и т.п. Для усиления психоэмоциональ­
ного напряжения предлагается решать задачи в условиях дефицита време­
ни, создаются помехи в виде световых и звуковых раздражений, делаются
порицающие замечания и т.д. Пробы проводят под контролем ЭКГ в раз­
личных отведениях. Критерии оценки и прекращения исследования такие
же, как при тестах с физической нагрузкой.
Психоэмоциональные пробы моделируют иной вид напряжения, чем
физические нагрузочные тесты, и поэтому могут дать важную дополни­
тельную информацию.

1.2.8. Синокаротидная проба

Синокаротидную пробу проводят для определения реакции сердца (глав­

ным образом сердечного ритма) на раздражение блуждающего нерва. Эту
пробу чаще используют для купирования атак суправентрикулярной парок­
сизмальной тахикардии, а также для диагностики синдрома слабости сину­
сового узла. Пробу проводят в положении больного лежа на спине. Перед
пробой регистрируют исходную ЭКГ. При изучении изменений ритма под
влиянием раздражения блуждающего нерва выбирают то отведение ЭКГ,
где лучше виден зубец Р. Врач надавливает на сонную артерию в области
правого сонного треугольника на уровне щитовидного хряща массирующи­
ми движениями. Одновременно регистрируется ЭКГ. Продолжительность
пробы обычно не превышает 10 с. При замедлении ритма сердца или ухуд­
шении состояния и самочувствия пациента пробу прекращают.
При проведении этой пробы возможны серьезные осложнения, в част­
ности обморочное состояние и даже асистолия, в связи с чем необходима
определенная осторожность. Проба противопоказана больным с нару­
шениями мозгового кровообращения и атеросклерозом мозговых сосу­
дов, лицам с тяжелыми органическими поражениями сердечной мышцы,
а также больным, имеющим повышенную чувствительность к вагусным
влияниям.
1.2.9. Медикаментозные пробы

Медикаментозные тесты проводятся для установления реакции сердечно­

сосудистой системы на различные лекарственные препараты. При прове­
дении всех проб регистрируется ЭКГ до и через определенное время после
применения препарата. Исследования проводят в положении больного
лежа, обычно натощак.
Атропиновая проба. Для проведения этой пробы регистрируют ЭКГ
до и через 15 и 30 мин после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атро­
пина. Пробу проводят у больных, имеющих брадикардические нарушения
ритма, синдром WPW и некоторые другие изменения ЭКГ, для определения
роли парасимпатических влияний в патогенезе этих расстройств.
Нитроглицериновая проба. Эта проба заключается в регистрации
ЭКГ в 12 обычных отведениях несколько раз повторно в течение 10 мин
до и после приема I табл. или 3 капель 0, 1% раствора нитроглицерина.
Пробу обычно проводят у лиц, имеющих на ЭКГ изменения конечной
части желудочкового комплекса для уточнения их генеза. Если после при­
ема нитроглицерина на ЭКГ выявляется уменьшение депрессии сегмента
S T и исчезновение инверсии зубца Т, то проба считается положительной,
что может свидетельствовать об ишемическом генезе указанных изме­
нений. Отрицательная нитроглицериновая проба не исключает иш еми­
ческого генеза изменений ЭКГ, поэтому ее диагностическое значение
невелико.
Калиевая проба. Для проведения этой пробы снимают ЭКГ в 12 отве­
дениях до и через 1—1'/2 ч после приема внутрь 6 г хлорида калия, раство­
ренного в 100 мл воды.
Так же как нитроглицериновую, калиевую пробу пытаются использовать
для дифференциальной диагностики и уточнения происхождения измене­
ний сегмента S T и зубца Т на ЭКГ. Положительная калиевая проба не ха­
рактерна для больных стенокардией и чаще наблюдается при изменениях
ЭКГ, обусловленных нарушениями электролитного баланса.
Проба с пропранололом. Регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отве­
дениях до и через час после приема внутрь 40 мг пропранолола (индерала,
обзидана, анаприлина). После приема пропранолола могут уменьшаться
или исчезнуть патологические изменения конечной части желудочкового
комплекса, связанные с адренергическими влияниями, что бывает как при
различных кардиомиопатиях, так и при ишемической болезни сердца.
В связи с этим данная проба недостаточно информативна.
Используют и ряд других лекарственных тестов под контролем ЭКГ.
В частности, для выявления коронарной недостаточности применяют про­
бы с дипиридамолом и эргометрином (последняя проба небезопасна и ис­
пользуется только в специализированных учреждениях); для уточнения
генеза изменений ЭКГ у лиц с преждевременным возбуждением желудоч­
ков и с подозрением на синдром Бругада используют пробы с аймалином
и новокаинамидом.
1.3. Компоненты нормальной электрокардиограммы

На нормальной ЭКГ различают ряд зубцов и интервалов между ними.

Выделяют зубец Р, зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS, зубцы TwU,
а также интервалы P -Q (P-R), S-T, Q-T, Q -U (рис. 1.9).
Для характеристики относительной амплитуды зубцов Q, R и S ис­
пользуют не только прописные, но и строчные буквы q, г и s. Прописными
буквами обозначают преобладающие зубцы, а строчными - зубцы малой
амплитуды.
Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ); 1 мВ соответствует
отклонению от изоэлектрической линии на 1 см. Ширину зубцов и про­
должительность интервалов измеряют в секундах. При скорости движения
ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с (5 мм - 0,1 с), а при скорости
25 мм/с 1 мм соответствует 0,04 с (5 мм - 0,2 с). Ширину зубцов и продол­
жительность интервалов оценивают по тому отведению, где эти параметры
имеют наибольшую величину.
Зубец Р отражает возбуждение предсердий. В норме зубец Р чаще поло­
жителен (направлен вверх) во всех отведениях, кроме aVR. Иногда зубец Р
бывает двухфазным или отрицательным в отведениях III, aVL, V, и V2.
По амплитуде он обычно не превышает 0,25 мВ, а по ширине - 0,1 с. Первые
0,02-0,03 секунды отражают возбуждение правого предсердия, последние
0,02-0,03 секунды обусловлены только левопредсердным компонентом зубца.
Интервал P -Q (P R) отсчитывается от начала зубца Р (т.е. включает
в себя его ширину) до начала зубца Q (при его отсутствии - до начала

Рис. 1.9. Компоненты ЭКГ и их нормальные величины.

зубца R). Этот интервал отражает время, необходимое для деполяризации
предсердий (зубец Р), проведения импульса через атриовентрикулярное
соединение, пучок Гиса и его ветви (интервал от конца зубца Р до начала
комплекса QRS). Таким образом, интервал Р- Q характеризует прохож­
дение импульса по наибольшему участку проводящей системы сердца.
Продолжительность интервала зависит от частоты сердечных сокращений
(чем она меньше, тем длиннее интервал), однако в норме этот интервал
не должен быть короче 0,12 с и продолжительнее 0,2 с (табл. 1.2).
Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец жулудоч-
кового комплекса, предшествующий зубцу R.
Если комплекс QRS представлен единственным отрицательным зубцом
(т.е. зубец R не регистрируется), то этот комплекс обозначают как зубец
QS. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Это
необязательный элемент ЭКГ. У многих лиц он отсутствует.
В норме зубец Q может быть глубоким, даже преобладающим в отведе­
нии aVR. Глубокий зубец Q в отведениях III и aVF в сочетании с глубоким
зубцом S в отведениях I и aVL может наблюдаться при вертикальном поло­
жении оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.
Выраженный зубец Q во всех трех стандартных отведениях (I, II и III) бы­
вает при редко встречающемся положении сердца с поворотом верхушкой
вперед. «Позиционный» зубец Q, как правило, значительно уменьшается
или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха. Изредка в норме
встречается «позиционный» зубец Q, достигающий 50% амплитуды зубца R
в отведении aVL, а также зубец QS в отведении V !. В остальных отведени­
ях в норме зубец Q не превышает по глубине 25% амплитуды зубца R. По
ширине он не должен превышать 0,03 с. Зубец Q, выходящий за указанные
рамки, обычно означает патологические изменения миокарда, рассмотрен­
ные ниже.
Зубец R. Зубцом R называется любой положительный зубец комплекса
QRS (т.е. поднимающийся выше изоэлектрической линии). Этот зубец
Т аблица 1.2. М акси м ал ьная но р м ал ьн а я п ро д олж ител ьно сть интервала P -Q
при р азл ичной частоте сер д ечн ого ритм а

Число сердечных сокращений в 1 мин Продолжительность интервала Р-Q, с

40 0,20
50 0,19
60 0,175
70 0,16
80 0,15
90 0,145
100 0,135
110 0,13
120 0,125
130-160 0,12
отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок
желудочков сердца. Высота зубца R в норме варьирует в широких пределах
(5-25 мм). В отдельных случаях при расщеплении комплекса QRS он может
иметь 2 или даже 3 зубца R, что чаще является патологическим признаком.
Эти зубцы обозначают соответственно R ' и R". Важное значение для ана­
лиза ЭКГ имеет показатель, именуемый временем внутреннего отклонения
(интервал Q-R), который измеряется расстоянием от начала желудочкового
комплекса (зубца Q или R) до проекции вершины зубца R на изоэлектри-
ческую линию (см. рис. 1.9). Если комплекс QRS расщеплен и имеется не­
сколько зубцов R, то учитывается вершина последнего зубца R. Считается,
что этот показатель характеризует время распространения возбуждения от
эндокарда до эпикарда в месте расположения электрода, его используют для
оценки последовательности возбуждения желудочков. В отведениях V t и V2
(над правым желудочком) время внутреннего отклонения в норме не превы­
шает 0,03 с, а в отведениях У 5 и V6 (над левым желудочком) - 0,05 с.
Зубец S определяется как любой следующий за зубцом R отрицательный
зубец комплекса QRS. Этот зубец отражает процесс возбуждения основания
желудочков сердца. Его амплитуда изменяется в широких пределах в за­
висимости от отведения, положения электрической оси сердца и других
факторов. Максимальная глубина зубца S в отведении, где он наиболее вы­
ражен, в норме не должна превышать 25 мм. При расщеплении желудочко­
вого комплекса возможны несколько зубцов S, которые обозначаются S' и S".
Комплекс QRS. Этот комплекс отражает процесс деполяризации же­
лудочков. Ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца
зубца S. В норме эта ширина не превышает 0,1 с. Соотношение амплитуд
зубцов R и S зависит от положения электрической оси сердца, о чем под­
робнее сказано ниже. Максимальная амплитуда комплекса QRS в грудных
отведениях в норме не превышает 26 мм.
Место перехода комплекса QRS в сегмент ST называют точкой J.
Сегмент ST - это отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т.
При отсутствии зубца S его иногда обозначают сегментом RT. Он соот­
ветствует периоду угасания возбуждения желудочков и началу медленной
реполяризации.
В норме сегмент ST, как правило, расположен на изоэлектрической линии;
ориентиром для ее определения обычно служат интервал Т-Р и сегмент PQ.
Иногда в норме бывает смещение сегмента S T вверх в правых грудных отве­
дениях, не превышающее 2 мм. Более высокий подъем этого сегмента чаще
указывает на патологические изменения. В левых грудных отведениях в нор­
ме возможно смещение сегмента ST ниже изолинии не более чем на 1 мм.
Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. Зубец Т
в норме положителен во всех отведениях, кроме aVR, где он всегда отрица­
телен; иногда зубец Т бывает отрицательным в отведениях III и V ]. Очень
редко встречается отрицательный зубец Т в отведениях aVF, V2 и V3 как
вариант нормы. Высота зубца Т находится в определенном соотношении
с зубцом R. В частности, положительный зубец Т имеет наибольшую высоту
в том отведении, где отмечается наибольшая амплитуда зубца R. В грудных
отведениях амплитуда зубца Т, так же как и высота зубца R, постепенно на­
растает от V[ к V4, несколько снижаясь в V5 и V6. Амплитуда зубца Т в норме
обычно составляет V8—2/3 амплитуды зубца R, хотя бывают отклонения в ту
или другую сторону. Ширина зубца Т обычно не превышает 0,25 с, но эта
величина не имеет существенного значения в анализе ЭКГ.
Интервал Q- Т измеряется от начала зубца Q (R) до конца зуб­
ца Т. Этот интервал соответствует электрической систоле желудочков.
Продолжительность интервала Q- Т зависит от частоты сердечных сокра­
щений и ряда других факторов.
Для определения нормальной продолжительности интервала Q- Т при
определенной частоте сердечного ритма предложены различные формулы,
номограммы, расчетные и эмпирические таблицы. Значительное распро­
странение получила формула Базетта:
Q -T = K ^jR -R ,
где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин (ряд авторов
предлагают другие значения коэффициента К в данной формуле). Для реше­
ния вопроса, не превышает ли интервал Q- Т на конкретной ЭКГ нормальную
величину, и для сопоставления продолжительности данного интервала при
различной частоте сердечных сокращений используется корригированный
интервал, который обозначается как Q -TKи определяется по формуле:

Q ^измеренный
Q -T K =
*R ~Отмеренный

По мнению большинства авторов, нормальная величина Q -T K колеблет­

ся от 350 до 440 мс. В таблице 1.3 приведены рассчитанные по формуле
Базетта величины интервала Q -T K при различных частотах сердечного
ритма и продолжительности фактического интервала Q-T.
В таблице 1.4 приведены минимальные и максимальные нормативные
величины продолжительности интервала Q -T K.
Зубец U выявляется не всегда. В норме он следует спустя 0,02-0,04 с
после зубца Т. Происхождение этого зубца окончательно не выяснено.
С читают, что он отражает последовую реполяризацию волокон проводящей
системы сердца, но имеются и другие гипотезы (Праневичус А.А., 1979).
Зубец U обычно лучше виден в отведениях V2-V 4. Его амплитуда, как пра­
вило, не превышает 2,5 мм, а ширина - 0,25 с.
И нтервал Q -U измеряют от начала зубца Q до конца зубца U.
R-Zuckermann (1957) предложил определять нормальную продолжитель­
ность этого интервала по формуле:

Q~U = '8~ Ш0 ? F ± 0,025,

где Ғ - число сердечных сокращений в минуту.
 о го VO O N r— l-s O
N о V
O 1^ O
N

0,92
0,93
^г һч
8 Ш Ш VO VO VO vO 1*4 Гх Гч 00 s 00 00 00
О о о о о о ' o ' o' o' o' o ' o' o' o' o' o '
*■ гм vO 00 гм O N гм V
O 00 r— ro m vo

0,89
0,90
V
O 1П Щ й VO vO vq VO Гч r* r-> Гч 00 00 00 00
О О о о о" o ' o ' o' o' o ' o ' o ' o' o ' o ' o '
ГМ VO о гм m rv о ГМ <3- VO 00 1— ГМ

0,85 0,87
0,83 0,86
vo Ш m Ш vO vO VO vO Г"-. Г*ч hs һч 1*4 00 00 00
о о" о о о o ' o' o' o' о o' o ' o ' o' o ' o '
о on гм Ш һч о ГМ m rv O N ro m һч O
N
ч 1П Ш m V
O V O vO vO VO r>. Гч r> һч 00
о о о о” о ' o' o' o' o ' o ' o' o' o' o' o ' o'

0,82
0,81
00 00 о го VO 00 о ГМ m r>. O
N r— ro m 00
Ш m m m vO vO VO vq V O Гч Is* Гх Гч r*s
о о" о' о" о o' o' o ' o ' o' o' o' o ' o' o' o'

0,79
0,78
V0 O O
V N VO 00 о ro m fv 00 ro vo
ІЛ Щ m O vO vO vO vq Гч r*s rv r*>
in in V
о о о о о o' o' o ' o ' o' o' o' o' o' o' o'

0,76
0,75
Гч O
N гм VO 00 о ГМ vO 00 о ro
ІЛ 5 Щ in m in vO VO s vq VO rs. Гч Гч
о о о" о" о' о o' o ' o ' o ' о o' o ' o' o' o '

0,73
0,72
гм го Ш rv о гм ^r VO 00 о гм un hs ON о
СП 1Л in in m m vq vq 3 VO VO vq
о о" о" о o' o' o' o ' o' o' о o' o ' o' о o'

0,69
0,70
о го vO 00 о ГМ VO 00 о ro in vo 00
ІЛ 5 'Sf in m m m in vq vO VO vq VO VO
о о' о о о o' o' o ' o ' o' о О o ' о o' o '

0,67
0,68
>s 00 ON гм VO oo о ГМ in Гч ON о гм ro m
го 5 in m in in in m vo vq VO vo
z о" о' о о о o ' o' o ' o' o' o' о о o o' o '
X

0,65
0,64
ф 00 гм о ro in VO 00 ON ГМ
CL
s го § 5 § in m m m m Ln m vO VO
а> о о' о о o' o' o ' o ' o' o' o' o ' о o' o ' o '
2
го

0,62
0,61
S чО 00 о го ON ГМ m рч 00 о
? го го V 5 s 3 m m in in m m vq
1 о о" о о o' o ' o' o ' o' o' o' о o ' o' o ' o'
ГҮ
0,59
0,58
гм 00 о ГМ in ГЧ 00 о ro vo r*4
го го го m m m in Ln m
о о о о о o' o ' o ' o' o' o ' o ' o' o' o ' o'
0,56
0,56

о го Ш һч 00 о ГМ ГО m vO 00 ON о ГМ ro
го го го го *fr m m m in
С) о о о' о' o' o' o ' o' О o ' o ' o' o' o' o'
0,54
0,53

00 го m 00 о ro m vo 00 ON о r—
со го го го го Г0 Ц 5 m U0
о о о" о" о' o' o ' o ' o' o' o ' o ' o ' o' o ' o'
0,50
0,51

V0 о го m VO 00 ON о ГМ ro VO ON
го го го го со CO CO ГО *3- 5 3
о о о' о о o' o ' o ' o ' o' o ' o ' o' о o ' o'
0,47
0,48

00 о го m r>. oo о о ro in VO
го гм го го го ГО Г0 ro ro 5 5
о о о о" о o' o ' o ' o' o' o ' o ' o' o' o' o'
0,44
0,45

гм VO 00 ON ГМ ГО VO 00 ON гм ГМ ro
со гм гм гм го Г0 ГО го ro ro ro ro 5
о о" о" о' о o ' o ' o ' o' o' o ' o ' o' o' o' o'
0,42
0,42

о Ш vO ON о гм m VO Гч 00 ON о
го гм гм гм гм го ГО го ro ro ro го ro ro
с? о' о о о o' o' o ' o' o' o ' o ' o' o' o' o'
0,39
0,39

00 го 1П 00 ON ro ro m VO 00
гм гм гм гм гм гм CM го ro ro ro го Г0 ro ro ro
о о о о о o' o' o ' o ' о o' o ' o ' o' o' o'
0,36
0,37

Ю о го m VO rv 00 ON о гм ro m
ГМ гм гм гм гм ГМ ГМ гм ГМ го ro го ro ro ro ro
о о о' о о ' o' o' o ' о o ' o ' o ' o ' o' o ' o'
ритма серд­
ца, уд./мин
Частота

Oil
100
105

in
70

m
09

115
120
95
80

90
50

85

ш
40

Ш
m VO hs
Таблица 1.4. Н о р м а ти вн ы е величины длительности интервала Q -T K
(цит. по Л .М .М акар ову и В.Н.Комолятовой, 2009; с изм енениям и)

Параметры Q-Тк (мс)

Норма 350-420
П ограничны е значения 320-430
Укорочение <320
Удлинение >440

Интервал Т—Р - это отрезок ЭКГ от конца зубца Т до начала зубца Р.

Этот интервал соответствует состоянию покоя миокарда. При отсутствии
зубца U интервал Т -Р полностью совпадает с изоэлектрической линией.
Пример нормальной ЭКГ, записанной в различных отведениях, пред­
ставлен на рисунке 1. 10.

1.4. Вектор сердца и его отражение

на электрокардиограмме

Как уже отмечалось выше, ЭКГ отражает суммарные электрические токи,

возникающие в многочисленных волокнах миокарда во время возбуждения.
Так как в процессе возбуждения суммарная электродвижущая сила сердца
изменяет величину и направление, она является векторной величиной.
Вектор сердца схематически изображается стрелкой, указывающей направ-
ление электродвижущей силы; длина стрелки соответствует величине этой
силы. Электрокардиографический вектор ориентирован в сторону положи­
тельного полюса суммарного диполя - сердечной мышцы. Если возбужде­
ние распространяется по направлению к положительному электроду, то на
ЭКГ регистрируется положительный (направленный вверх) зубец, если
возбуждение направлено от положительного электрода, то регистрируется
отрицательный зубец. Суммарный вектор электродвижущей силы сердца
образуется путем суммирования его составных частей по правилу сложения
векторов. Если направление суммарного вектора соответствует (парал­
лельно) оси какого-либо отведения ЭКГ, то в данном отведении амплитуда
отклонения (зубцов) кривой будет наибольшей. Если результирующий век­
тор расположен перпендикулярно оси отведения, то вольтаж зубцов будет
минимальным. Вектор сердца движется в грудной клетке в трехмерном
пространстве: во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Изменения вектора в указанных плоскостях находят наибольшее отражение
при записи ЭКГ в ортогональных отведениях. По отведениям от конечно­
стей можно проанализировать проекцию вектора сердца на фронтальную
плоскость, а по грудным отведениям - на горизонтальную плоскость.
Наибольшее практическое значение имеет направление вектора во фрон­
тальной плоскости. Для этого необходимо проанализировать положение
вектора сердца по отношению к осям отведений от конечностей в шести­
осевой системе координат, когда оси отведений от конечностей проходят
через центр треугольника Эйнтховена (рис. 1.11).
Отведения от конечностей не могут отразить положение вектора сердца
в горизонтальной плоскости. Отклонения вектора в этой плоскости ре­
гистрируются в грудных отведениях. Расположение осей этих отведений
в горизонтальной плоскости, лежащ ей перпендикулярно фронтальной,
показано на рисунке 1. 12.

а б
Рис. 1.11. Схема расположения осей отведений ЭКГ во фронтальной плоскости,
о - в треугольнике Эйнтховена; б - в ш естиосевой системе координат.
 I Рис. 1.12. Схема расположе­
ния осей грудных отведений
в горизонтальной плоскости.

Как указывалось выше, импульс возбуждения, зарождаясь в синусовом

узле, распространяется на правое, а затем на левое предсердия. Предсердный
вектор во фронтальной плоскости в норме ориентирован вниз и влево. Его
направление совпадает с осью второго отведения, поэтому зубец Р в этом отве­
дении имеет обычно наибольшую амплитуду. Наиболее низким зубец Р будет
в том отведении, ось которого перпендикулярна оси II отведения, т.е. в aVL
(см. рис. 1.11, б). Зубец Р в отведении aVR отрицательный, так как оси от­
ведений II и aVR имеют противоположную полярность. Предсердный вектор
направлен почти перпендикулярно горизонтальной плоскости, поэтому ампли­
туда зубцов Р в грудных отведениях ниже, чем в отведениях от конечностей.
Процесс возбуждения желудочков можно схематически характеризо­
вать тремя векторами (см. рис. 1.13, а, б и в): начальным (септальным),
средним (главным) и конечным (базальным). Начальный вектор продол­
жительностью 0,01- 0,02 с соответствует возбуждению межжелудочковой
перегородки. Он ориентирован вправо, вперед и слегка вверх. Ориентация
вправо, т.е. по направлению к отрицательным полюсам отведений I, II
и aVL (см. рис. 1.11, б), отражается на ЭКГ в виде отрицательного зубца
(?) в указанных отведениях. В отведениях aVR и III при этом записывается
зубец R. В горизонтальной плоскости начальный вектор ориентирован
вправо и вперед, в направлении положительных полюсов отведений V, и V2
(см. рис. 1. 12), поэтому там регистрируется начальный зубец г, а в отведе­
ниях V5 и V6 образуется зубец q (см. рис. 1.13, а). Направление начального
вектора слегка вверх и вперед обусловливает наличие небольшого зубца q
в отведениях Y и Z (см. рис. 1.6). Начальный вектор выражен не всегда.
Средний (главный) вектор (0,04-0,06 с) соответствует возбуждению вер­
хушки и большей части стенок желудочков. Он ориентирован вниз, влево
11 назад, что обусловливает наличие зубца R в отведениях II, aVF, I и III, X, Y,
Z, а также зубца S (Q) в отведении aVR. Так как направление этого вектора
более всего соответствует оси отведения II (см. рис. 1. 11), именно в этом от­
ведении регистрируется наибольший зубец R. В горизонтальной плоскости
главный вектор ориентирован влево и назад, благодаря чему в отведениях
^ 4~V6 преобладают зубцы R, а в V, - зубец S или QS (см. рис. 1.12).
Рис. 1.13. Векторы возбуждения желудочков, ф ормирование ж елудочкового
комплекса ЭКГ и векторной петли, а - начальный (септальный) вектор (0,01-
0,02 с); б - средний (главный) вектор (0,04-0,06 с); в - конечный (базальный) век­
тор (0,07-0,08 с); г - вектор реполяризации.

Конечный (0,07-0,08 с) вектор соответствует деполяризации базальных

отделов желудочков. Он ориентирован вверх, вправо и назад, что обуслов­
ливает наличие зубца S в отведениях II, aVF, III, I, aVL, X, Y, V4-V 6 и зубца R
в отведениях aVR и Z.
Вектор быстрой реполяризации (рис. 1.13, г) представлен на ЭКГ зуб­
цом Т, который обычно ориентирован так же, как главный вектор QRS,
поэтому направление зубца Т, как правило (но не всегда), совпадает с на­
правлением главного зубца комплекса QRS или конкордантно ему.
Вектор возбуждения желудочков, перемещаясь в пространстве, образует
на экране осциллоскопа векторную петлю (см. рис. 1.13), ее можно зареги­
стрировать как вектор-кардиограмму.
Преобладающее направление вектора возбуждения желудочков назы­
вают средней электрической осью сердца (ЭОС, A QRS). В норме на­
правление электрической оси приблизительно соответствует направлению
анатомической оси, идущей от основания к верхушке сердца.
В практической работе при определении положения электрической оси
сердца оценивают ее проекцию на фронтальную плоскость, о чем подроб­
нее сказано в следующем разделе.
1.5. А н а л и з э л е к тр о к а р д и о г р а м м ы

При анализе ЭКГ прежде всего необходимо проверить техническую пра­

вильн ость ее регистрации, в частности амплитуду контрольного милливоль­
та (соответствует ли она 1 см). Неправильная калибровка аппарата может
существенно изменить амплитуду зубцов и привести к диагностическим
ошибкам. Значительные затруднения для анализа ЭКГ могут представлять
помехи, вызванные плохим контактом электродов с кожей, некачественным
заземлением аппарата, мышечным тремором, наводными токами и т.д. При
указанных дефектах записи ЭКГ следует переснять.

1.5.1. Определение скорости движения ленты

Для правильного анализа ЭКГ необходимо точно знать скорость движения

ленты во время записи. Данная величина должна быть указана в протоколе
вместе с фамилией пациента, датой исследования, диагнозом и другими
«паспортными» данными. Если это не выполнено, то врач, расшифровыва­
ющий ЭКГ, должен в первую очередь определить скорость движения ленты
самописца.
Как уже указывалось, в клинической практике ЭКГ обычно регистри­
руют при скорости ленты 50 или 25 мм/с. Кривые, записанные на разных
скоростных режимах, выглядят неодинаково, что можно видеть на рисун­
ке 1.14, где представлена ЭКГ, записанная при разных скоростях движения
ленты с наиболее часто используемой миллиметровой сеткой. При скорости
движения ленты 50 мм/с ширина комплекса QRS обычно равна одной боль­
шой клеточке сетки (0,5 см) или чуть меньше ее; при данной скорости эта
клеточка соответствует 0,1 с. Интервал Q- Т при этом всегда больше двух,
а чаще даже трех больших клеточек, т.е. 1,5 см или 0,3 с (см. рис. 1.14, а).
При записи со скоростью 25 мм/с ширина комплекса QRS, как правило,
не превышает половины такой же клеточки, которая соответствует уже 0,2 с.
Комплекс QRS превышает указанную величину только при значительном
его расширении, например при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса.
Ширина интервала Q- Т при записи со скоростью 25 мм/с никогда не до­
стигает трех, а чаще даже меньше двух клеточек, т.е. 1 см или 0,4 с (см.
рис. 1.14, б). Таким образом, по ширине интервала Q-Т, как правило, можно
определить, при какой скорости ленты записана ЭКГ.

1-5.2. Анализ сердечного ритма и проводимости

Интерпретацию ЭКГ обычно начинают с анализа сердечного ритма. Прежде

всего следует определить регулярность интервала R -R во всех зарегистри­
рованных циклах ЭКГ. Затем определяют частоту ритма желудочков. Для
этого нужно разделить 60 (число секунд в минуте) на величину интервала
 Ш-!
mr
j
1 _ jg4 —
Йг Ц
£_1 . ни ЯН ш
ш 1ш
а

fit Ж

у
f +U] Щи

.titffi.tr;!:

б
Рис. 1.14.ЭКГ при разной скорости движения л ен ты .а - 5 0 мм/с; 6 - 25 мм/с.

R-R, выраженную в секундах. Если ритм сердца правильный (интервалы

R -R равны между собой), то полученное частное будет соответствовать
числу сокращений сердца в минуту. Для выражения интервалов ЭКГ в се­
кундах необходимо помнить, что 1 мм сетки (одна маленькая клеточка)
соответствует 0,02 с при записи со скоростью ленты 50 мм/с и 0,04 с -
со скоростью 25 мм/с. Для определения продолжительности интервала
R -R в секундах нужно умножить число клеточек, уместившихся в этом
интервале, на величину, соответствующую одной клеточке сетки.
Например, на рисунке 1.14, а в одном интервале R -R умещаются
43 миллиметровые клеточки, каждая из которых соответствует 0,02 с.
Следовательно, один сердечный цикл происходит за 43 • 0,02 = 0,86 с. При
этом частота сердечных сокращений составит 60 : 0,86 = 70 в минуту.
Если ритм желудочков неправильный и интервалы R -R различны, для
определения частоты сердечных сокращений используют среднюю про­
должительность, вычисленную по нескольким интервалам R-R.
Для оценки частоты сердечных сокращений очень удобны электрокар­
диографические линейки со специальной шкалой, позволяющей быстро
определить число сокращений сердца в минуту на основании продолжи­
тельности нескольких интервалов R-R.
После подсчета частоты сердечных сокращений следует определить
источник ритма. Для этого необходимо выявить зубцы Р и их отношение
к желудочковым комплексам. Если при этом выявляются зубцы Р, имеющие
нормальную форму и направление и предшествующие каждому комплексу
QRS, то источником ритма сердца является синусовый узел. Далее следует
оценить проводимость сердца: ширину зубцов Р, продолжительность и по­
стоянство интервалов P—Q, ширину комплексов QRS. При выявлении на­
рушений ритма и проводимости необходимо тут же определить их характер.
Для этого используется специальная методика анализа ЭКГ, рассмотренная
в главе III.

1.5.3. Анализ зубца Р

После анализа ритма и проводимости следует оценить амплитуду зубцов Р

для выявления возможных отклонений предсердного вектора и признаков
изменения миокарда предсердий. Как уже указывалось выше, амплитуда
зубца Р в норме не превышает 0,25 мВ. Зубец Р имеет наибольшую вы­
соту в отведении II. Если амплитуда зубцов Р возрастает в отведении I,
приближаясь к амплитуде РІІ, и значительно превышает амплитуду РІІІ,
то говорят об отклонении предсердного вектора влево, что может быть
одним из признаков увеличения левого предсердия. Если высота зубца Р
в отведениях III и aVF значительно превышает высоту Р в отведениях I
и aVL и приближается к PII, то говорят об отклонении предсердного век­
тора вправо, что наблюдается при гипертрофии правого предсердия. Одно­
временно в отведениях от конечностей и грудных отведениях оценивают
и другие признаки изменений миокарда предсердий, о которых подробнее
сказано ниже (см. главу 7).

1.5.4. Анализ комплекса QRS

После изучения зубцов Р следует перейти к анализу комплекса QRS. Из­

учение желудочкового комплекса лучше начать с анализа зубца Q, чтобы
не упустить из виду его патологических изменений. В случае выявления
патологического зубца Q необходимо дать ему соответствующую оценку,
изучив для этого другие компоненты ЭКГ (зубец R, сегмент S-Т, зубец
Т в соответствующих отведениях). Патологический зубец Q может ука­
зывать на острый инфаркт или рубцовые изменения миокарда, острое
легочное сердце, иногда наблюдается при гипертрофии межжелудочковой
перегородки и желудочков, нередко имитируется Д-волной при синдроме
преждевременного возбуждения желудочков, бывает при опухолях сердца
и некоторых других заболеваниях. Выявление причины патологического
зубца Q, в частности инфаркта миокарда, позволит в дальнейшем избежать
диагностических ошибок в оценке отклонения электрической оси сердца
(ЭОС).
При анализе комплекса QRS обращают внимание на амплитуду зубцов
^ и S. Уменьшение амплитуды комплекса QRS менее 5 мм может наблю­
даться при экссудативном перикардите, ожирении и изредка встречается
при диффузных поражениях миокарда. Увеличение амплитуды данного
комплекса в грудных отведениях более 26 мм чаще свидетельствует о ги­
пертрофии желудочков, хотя изредка бывает и без нее у худощавых лю­
дей, что, вероятно, связано с уменьшением расстояния между миокардом
и электродами.
Оценивая амплитуду зубца R, следует иметь в виду не только ее абсо­
лютную величину, но и соотношение высоты зубцов R в различных отве­
дениях, а также соотношение зубцов R и S.

1.5.5. Определение положения электрической оси сердца

Положение оси сердца во фронтальной плоскости определяют по соот­

ношению величины зубцов R и S в отведениях от конечностей. Положение
электрической оси дает представление о положении сердца в грудной клет­
ке. Кроме того, изменение положения ЭОС является диагностическим
признаком ряда патологических состояний. Этот показатель имеет важное
практическое значение.
Положение электрической оси сердца (A QRS) выражают в градусах
угла а, образованного в шестиосевой системе координат этой осью и осью
первого отведения, которая соответствует 0°. Для определения величины
этого угла подсчитывают соотношение амплитуд положительных и отрица­
тельных зубцов комплекса QRS в двух любых отведениях от конечностей,
чаще в отведениях I и III. При расширении комплекса QRS учитывают
не только амплитуду, но и площадь зубцов, которую можно измерять в ква­
дратных миллиметрах (количество маленьких клеточек сетки, содержащих­
ся в пределах зубца, или половина произведения основания треугольника
на высоту). Вычисляют алгебраическую сумму величин положительных
и отрицательных зубцов в каждом из двух отведений.
Например, на ЭКГ, представленной на рисунке 1.15, о, в отведении I
высота зубца R равна 8 мм; отрицательных зубцов не имеется, т.е. искомая
величина составит +8. В отведении III амплитуда зубца q составляет 1 мм
(со знаком минус), а зубца R - 4 мм (со знаком плюс). Алгебраическая
сумма этих зубцов в данном отведении составит (-1) + (+4) = +3. Эти ве­
личины откладывают на осях соответствующих отведений в шестиосевой
системе координат от центра в сторону соответствующего знака (рис. 1.15,
б). Из вершин полученных векторов восстанавливают перпендикуляры
и находят точку их пересечения. Соединив эту точку с центром, получают
результирующий вектор, соответствующий направлению электрической оси
сердца, и подсчитывают величину угла а. В примере на рисунке 1.15 этот
угол равен +45°.
Положение ЭОС можно определить и без описанных расчетов, визуаль­
но. Для этого необходимо представлять себе, какую форму имеет комплекс
QRS в отведениях от конечностей при различных положениях электриче­
ской оси сердца (рис. 1.16).
У здоровых людей ЭОС располагается обычно в пределах от 0° до +90°,
хотя в отдельных случаях может выходить за эти пределы. Положение элек­
трической оси в пределах от +30° до +69° называют нормальным.
Рис. 1.15. Определение положения электрической оси сердца (A QRS). а - ЭКГ
в отведениях от конечностей; б - ось сердца в ш естиосевой системе координат.
Объяснения в тексте.

Полож ение
С о отнош ение осн овн ы х
э л ектрическо й A QRS 1 II III aVR aVL aVF
з у б ц о в к о м п л е к с а QRS
о си сердца

-9 0 °
(+270°) Ө V Y А А Y - a V F > -ll = -lll> + a V R = + a V L

О тк л о н е н и е влево
( о т - Г д о -9 0 ° )
-60°
Л Лг Y @ А Y -III >aVL = -aVF> +1= -II

-30°
а © Y V А V +aVL >+l= -III > -aVR = -a V F

Го ри зон тально е
(от 0° д о +29°)
0°
А \ А - Y А Ө +1 > -aVR= +aVL >+ll =-111

пз
Нормальное
+30°
А А Ө Y А А -a V R >+l =+ll >+aVL =+aVF

о (от +30° д о +69°)

X
+60° А А А У Ө А +11 > -aVR =+aVF >+l =+111

Ве р ти к ал ь н о е
(от +70° д о +90°)
+90°
© А А V -V А +aVF >+ll =+111 > -aVR = -a V L

+120° V А Л © V А +111 > -aVL =+aVF > -l =+ll

+150°
У Ө Л А Г А - a V L > -l =+111 >+aVR =+aVF

О тк л о н е н и е в п ра в о
(от +91° д о +270°)
±180°
Ү V А Л Г Ө -1 >+aVR = -a V L > -ll =+111

+210°
(-150°) ү V Ө Л V V +aVR > -l = - ll > -a V L = -aVF

+240°
(-120°) у V А Ө Y -II >+aVR = -a V F > -l =-111

Рис. 1.16. Примерная форма комплексов QRS в отведениях от конечностей при

Различных положениях электрической оси сердца (кружком отмечено нулевое
отведение). Объяснения в тексте.
 Если A QRS = 60°, то зубец R имеет наибольшую амплитуду в отве­
дении И, ось которого соответствует оси сердца. В отведении aVL, ось
которого перпендикулярна этому направлению, зубец R будет наименьшим
и равным по амплитуде или по площади зубцу S. Отведение, в котором
величины положительных и отрицательных зубцов комплекса QRS равны
между собой, называют нулевым. Следовательно, при A (QRS = 60° нулевым
отведением будет aVL (см. рис. 1.16).
Если ЭОС смещена влево от нормальной и расположена в сегменте от 0°
до +29°, то говорят о ее горизонтальном положении. При A QRS, равном 0°,
зубец R имеет наибольшую величину в отведении I; в отведении III при этом
выявляется глубокий зубец S. Нулевым отведением при данном положении
оси будет aVF, ось которого перпендикулярна отведению I.
При вертикальном положении ЭОС (A QRS = +70° - +90°) отмечается
высокий зубец R в отведениях aVF, II и III и глубокий зубец S в aVL. При
A QRS, равном +90°, нулевым будет отведение I.
Еще более выраженное отклонение ЭОС вправо обычно указывает
на патологические изменения миокарда. При A QRS, равном +120°, зубец R
имеет наибольшую величину в отведении III, а в отведении I имеется ком­
плекс типа rS. Нулевым отведением будет aVR.
При отклонении ЭОС влево есть высокий зубец R в отведениях aVL,
I и глубокий зубец S в отведениях III, II и aVF. При A QRS > -30° зубец 5ц
превысит зубец R\\.
Для визуального определения положения ЭОС следует выяснить, в ка­
ком из отведений от конечностей комплекс QRS имеет наибольшую ампли­
туду (наибольшая алгебраическая сумма положительных и отрицательных
зубцов). Положение оси этого отведения в шестиосевой системе примерно
соответствует положению электрической оси сердца. Еще проще выявить
«нулевое» отведение, ось которого перпендикулярна оси сердца.
Например, на ЭКГ, приведенной на рисунке 1.15,а , комплекс QRS имеет
наибольшую амплитуду в отведении II, где он положительный, а также в от­
ведении aVR, где он отрицательный. Это значит, что ось сердца расположе­
на между осями этих отведений и направлена к положительному полюсу
отведения II и к отрицательному полюсу отведения aVR. Рассматривая
шестиосевую систему координат (см. рис. 1.15, б), можно определить, что
A QRS соответствует +45°. В отведениях III и aVF комплексы QRS имеют
наименьший вольтаж, т.е. ось сердца перпендикулярна линии, проходящей
между осями данных отведений. На рисунке 1.16 видно, что «нулевое» от­
ведение III соответствует A QRS = +30° (или -150°), а «нулевое» отведение
aVL означает, что A QRS = +60° (или -120°). Сопоставив форму комплексов
QRS на рисунках 1.15, б и 1.16, нетрудно определить, что ось сердца на дан­
ной ЭКГ расположена между +30° и +60°, т.е. A QRS = +45°.
Таким образом, ориентируясь по «нулевому» отведению и форме ком­
плексов QRS в отведениях от конечностей, можно без специальных рас­
четов достаточно точно (±5°) определить положение ЭОС во фронтальной
плоскости.
 Выраженные отклонения ЭОС от нормы наблюдаются при гипертрофии
желудочков и блокадах ветвей пучка Гиса.
Оценка положения ЭОС затруднена при повороте сердца в сагиттальной
плоскости верхушкой вниз, когда в отведениях I, II и III имеется выражен­
ный зубец S.
Для определения положения вектора QRS в горизонтальной плоскости
нужно оценить соотношение зубцов R и S в грудных отведениях. В норме
в отведении V, зубец R имеет наименьшую амплитуду и главным зубцом
является S. В отведениях V2- V 4 амплитуда зубца R постепенно возрастает,
а зубца 5 - уменьшается. В отведении V4 (значительно реже в V5) зубец R
имеет максимальную высоту, так как оси этих отведений обычно соответ­
ствуют оси сердца (рис. 1.17). В отведениях V 5- V 6 зубец S обычно исчезает
и регистрируется комплекс типа R или qR, причем амплитуда зубца R не­
сколько уменьшается по сравнению с V4. В одном из грудных отведений
зубцы R и S имеют одинаковую амплитуду. Эта точка соответствует так
называемой переходной зоне. В переходной зоне потенциалы миокарда
правого и левого желудочков равны. Обычно эта зона соответствует проек­
ции межжелудочковой перегородки на переднюю грудную стенку. В норме
переходная зона, как правило, расположена между V2 и V4, чаще в V3. Если
переходная зона находится правее точки V2, то говорят о сдвиге ее вправо,
а если она находится левее позиции V4, - о сдвиге влево (см. рис. 1.18).
Смещение переходной зоны влево (в область V 5) возможно при вертикаль­
ном положении сердца, его повороте вокруг продольной оси по часовой
стрелке (правым желудочком вперед) и при гипертрофии правого желудоч­
ка; сдвиг переходной зоны вправо (по направлению к V]) может указывать

Ри ' - 1.17. Расположение осей 6 грудных отведений в горизонтальной плоскости

и типичная форма комплекса QRS.
 V, V, v, v4 v5 v6

Рис. 1.18. Варианты положения переходной зоны {стрелки), а - нормальное;

6 - сдвиг вправо; в - сдвиг влево. Объяснения в тексте. (Цит. по Г.Я.Дехтярю, 1966;
с изменениями.)

на горизонтальное положение сердца, поворот вокруг продольной оси

левым желудочком вперед или гипертрофию левого желудочка. Изменения
нормальных соотношений амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях
могут наблюдаться также при инфарктах и рубцовых изменениях миокарда,
различных нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
Wilson предложил определение электрической позиции сердца. Призна­
ком горизонтальной электрической позиции является сходство формы ком­
плекса QRS в отведениях aVL и V5-V 6, а также в aVF и V j—V 2. Вертикальная
позиция определяется тогда, когда форма комплекса QRS аналогична в от­
ведениях aVL и V ]—V2, а также aVF и V5-V 6. Помимо этого, выделяют по-
лугоризонтальную, полувертикальную, промежуточную и неопределенную
электрическую позицию сердца. Диагностическое значение определения
электрической позиции сердца невелико, поэтому в настоящее время это
понятие практически не используют.

1.5.6. Анализ конечной части желудочкового комплекса

Анализ сегмента ST. После анализа комплекса QRS переходят к оценке

сегмента ST (RT), который в норме, как сказано выше, изоэлектричен, хотя
может быть слегка смещен вверх в отведениях V |-V 3. Изоэлектрическую
линию можно определять по интервалу Т-Р, но при нестабильном ее поло­
жении, в частности во время физических нагрузочных тестов, лучше ори­
ентироваться по прямой линии, соединяющей начало двух соседних ком­
плексов QRS. Смещение сегмента S T выше изоэлектрической линии может
у казы вать на острую ишемию или инфаркт миокарда, аневризму сердца,
и ногда наблюдается при перикардитах, реже при диффузных миокардитах
и гипертрофии желудочков, а также при синдромах ранней реполяризации
ж елудочков и Бругада.
Смещенный ниже изоэлектрической линии сегмент ST может иметь
различную форму и направление, что имеет определенное диагностическое
значение. Так, горизонтальная депрессия этого сегмента чаще является
признаком коронарной недостаточности; нисходящая депрессия сегмента
ST. т.е. наиболее выраженная в его конечной части, чаще наблюдается при
гипертрофии желудочков и полной блокаде ножек пучка Гиса; корытообраз­
ное смещение данного сегмента в виде дуги, выгнутой вниз, характерно
для гипокалиемии (дигиталисной интоксикации), и, наконец, восходящая
депрессия сегмента чаще имеется при выраженной тахикардии.
Анализ зубца Т. При оценке зубца Т обращают внимание на его на­
правление, форму и амплитуду. Как уже указывалось выше, зубец Т, как
правило, направлен в сторону главного зубца комплекса QRS. Изменения
зубца Т неспецифичны и бывают при самых разнообразных патологических
состояниях. Так, увеличение амплитуды зубца Т возможно при ишемии
миокарда, гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии и иногда на­
блюдается в норме.
Уменьшение амплитуды («сглаженный» зубец Т) может наблюдаться
при изменениях миокарда различного генеза, а также при заболеваниях,
вызывающих уменьшение амплитуды всех зубцов ЭКГ, например при экс­
судативном перикардите.
Отрицательные (инвертированные) зубцы Т в тех отведениях, где они
в норме положительны, бывают при хронической коронарной недостаточ­
ности, инфаркте миокарда, гипертрофии желудочков, первичных и вто­
ричных кардиомиопатиях, миокардитах, перикардитах, гипокалиемии,
нарушениях мозгового кровообращения и других состояниях.
При выявлении изменений зубца Т их необходимо сопоставить с изме­
нениями комплекса QRS и сегмента ST.
Анализ интервала Q-Т . Укорочение этого интервала менее величин,
нормальных для данной частоты ритма, может наблюдаться при гипер-
кальциемии, дигиталисной интоксикации, синдроме укорочения интервала
Q- Т и некоторых других состояниях. Удлинение интервала Q- Т бывает
при гипокальциемии, при диффузных поражениях сердца, инфаркте мио­
карда, заболеваниях центральной нервной системы. Иногда интервал Q -T
Удлиняется под влиянием некоторых медикаментозных средств, в част­
ности, амиодарона, соталола и др., а также при отравлении некоторыми
алкалоидами. Известны наследственные синдромы удлиненного интервала
Q Т Подробнее о причинах удлинения этого интервала изложено в гла­
вах 6 и 9.
Анализ зубца U. При наличии зубца U следует оценить его амплитуду.
Увеличение ее более 5 мм может наблюдаться при гипокалиемии, наруше­
ниях мозгового кровообращения, при гипертрофии левого желудочка и не­
которых других состояниях (Праневичус А.А., 1979; и др.).

1.6. Оформление электрокардиографического

протокола и заключения

Электрокардиографический протокол оформляют на специальных блан­

ках, в которых указывают фамилию и инициалы пациента, его возраст,
клинический диагноз, дату, а при необходимости и час регистрации ЭКГ.
В протоколе желательно отметить факторы, способные вызвать те или иные
изменения ЭКГ, в частности применение медикаментозных препаратов
(например, сердечных гликозидов, антиаритмических средств), нарушения
электролитного баланса и т.п. Следует указать скорость движения ленты во
время записи ЭКГ.
При анализе ЭКГ весьма желателен непосредственный контакт врача -
специалиста по функциональной диагностике с лечащим врачом, чтобы точ­
но выяснить конкретную задачу электрокардиографического обследования.
В протоколе последовательно описывают источник ритма и частоту
сердечных сокращений, ширину, полярность и сравнительную амплитуду
зубца Р в различных отведениях, продолжительность интервала P—Q, шири­
ну комплекса QRS, характеристику зубца Q, амплитуду и соотношение зуб­
цов R и S в различных отведениях, определяют A QRS, положение сегмента
ST по отношению к изолинии, полярность и амплитуду зубца Т в различных
отведениях, продолжительность интервала Q-Т, характеристику зубца U.
После анализа всех элементов ЭКГ нужно провести обобщающую оценку
полученных данных, сопоставить обнаруженные изменения друг с другом
и с клиническими показателями, сравнить изучаемую ЭКГ с ранее зареги­
стрированными. После этого можно сформулировать заключение по ЭКГ.
Заключение следует начинать с указания источника ритма или названия
основного вида аритмии, например ритм синусовый, синусовая тахикардия
или брадикардия, мерцание предсердий и т.п. При выявлении какого-либо
нарушения ритма или проводимости необходимо указать основные его
характеристики, в частности источник эктопического ритма, связь между
деятельностью предсердий и желудочков, соотношение предсердных и же­
лудочковых комплексов, локализацию нарушения проводимости и т.п.
В электрокардиографическом заключении следует указать положение
электрической оси сердца (нормальное, горизонтальное, вертикальное).
Если выявлено отклонение электрической оси, то нужно отметить направ­
ление и степень этого отклонения. Далее сообщают о выявлении признаков
изменения миокарда предсердий и желудочков, указывают их возможный
характер (гипертрофия, инфаркт, рубцовые изменения, электролитные
нарушения и т.п.), а также выраженность (незначительные, умеренно или
резко выраженные), распространенность (очаговые или диффузные) и ло­
кализацию (передняя, задняя или боковая стенка левого желудочка, правый
желудочек и т.п.). Важно отразить степень уверенности или сомнение
в трактовке причин изменений ЭКГ и рекомендовать дополнительные ис­
следования для уточнения диагноза (Кечкер М.И., 1993).
Нередко для того чтобы сделать заключение о наличии и характере из­
менений сердца, необходимо проследить динамику ЭКГ, сравнив данную
кривую с предыдущими. В таких случаях в протоколе необходимо указать
о наличии подозрений на определенные изменения, для исключения или
подтверждения которых необходимо изучить ЭКГ в динамике и клиниче­
скую картину, после чего и будет сформулировано окончательное заклю­
чение.
 ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным по­

ложением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или
иной патологии. В связи с этим прежде всего целесообразно рассмотреть
«позиционные» варианты нормальной ЭКГ.

2.1. Электрокардиограмма при различном положении

электрической оси сердца во фронтальной плоскости
(повороты вокруг сагиттальной оси)

Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное,

горизонтальное или вертикальное положение ЭОС, что зависит от телос­
ложения, возраста и других факторов.
Нормальное положение ЭОС характеризуется следующим соотношени­
ем зубцов в стандартных отведениях:
R/i > R, > R,,/.
Электрическая ось сердца находится в пределах от +30° до +69°
(см. рис. 1.16).
Примером нормального положения оси сердца может служить пред­
ставленная на рисунке 2.1 ЭКГ больной 52 лет с диагнозом: миома матки.
Зубец Rn > Rj > R,„. A QRS = - 45°. Обращ ает на себя внимание
выраженная отрицательная фаза зубца Р в отведении III и равенство
амплитуд зубца Р в отведениях I и II. А Р = +15. Это заставляет подо­
зревать гипертрофию левого предсердия. Однако отсутствие увеличения
амплитуды и ширины зубца Р в стандартных и грудных отведениях по­
зволяет исключить это предположение. По-видимому, указанные осо­
бенности зубца Р связаны с горизонтальным положением суммарного
предсердного вектора, не совпадаю щ им с вектором QRS, что иногда
встречается в норме.
При горизонтальном положении ЭОС наблюдается следующее соотно­
шение зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях R,> Rn > гш < $т-
A QRS составляет от 0° до +29°.
Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении ЭОС нужно отличать
от признаков гипертрофии левого желудочка.
Рис. 2.1. Нормальная ЭКГ. Горизонтальное положение предсердного вектора,
нормальное положение электрической оси сердца.

На рисунке 2.2 приведена ЭКГ больного 50 лет с диагнозом: язвенная

болезнь двенадцатиперстной кишки. Данная ЭКГ типична для горизон­
тального положения ЭОС. A QRS = +5°. В грудных отведениях зубец R
увеличивается от V] к V6.
Близкое к крайней границе нормы горизонтальное положение оси серд­
ца, а также то, что амплитуда зубца R в отведениях V5 и V6 больше, чем
в V4, позволяют предполагать гипертрофию левого желудочка. Однако
нормальная амплитуда зубцов R и S, нормальная ширина комплекса QRS,
отсутствие изменений конечной части желудочкового комплекса, а также
эхокардиографических признаков указанной патологии исключают это
предположение; данная ЭКГ представляет собой вариант нормы.
При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет
максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III; в отведениях aVL и I
регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных
отведениях. A QRS = +70° - +90°. Такая электрокардиографическая картина
может дать основание для диагноза гипертрофии правого желудочка или
блокады левой задней ветви. Вертикальное положение предсердного век­
тора может напомнить электрокардиографическую картину гипертрофии
правого предсердия.
На рисунке 2.3 представлена ЭКГ здорового мужчины 30 лет астени­
ческой конституции. На ЭКГ имеется небольшое отклонение оси сердца
вправо A QRS = +100°. Зубец S в грудных отведениях выражен вплоть до V6.
Эти признаки позволяют предположить наличие гипертрофии правого
Рис. 2.2. Нормальная ЭКГ. Горизонтальное положение ЭОС.

желудочка. Некоторое увеличе­

ние амплитуды комплекса QRS
в отведениях V2-V 4 может дать
основание заподозрить также
и увеличение левого желудоч­
ка. Однако указанных призна­
ков недостаточно для заклю­
чения о наличии гипертрофии
желудочков. О тсутствие дру­
гих ЭКГ-признаков этой пато­
логии, отсутствие в анамнезе
факторов, способствую щ их
развитию гипертрофии сердца,
нормальные рентгенологиче­
ские и эхокардиографические
показатели позволяют считать
данную ЭКГ вариантом нор­
мы.

Рис. 2.3. Нормальная ЭКГ. Вертикальное по­

ложение ЭОС.
 2 2. Э л е к тр о к а р д и о гр а м м а при п о в о р о та х серд ца
вокруг п р о д о л ьн о й оси

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если

смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх,
а левый - назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального
положения сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отве­
дении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки
очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.
Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так
называемый синдром Q,„ S,). В отведениях I, V5 и V6 отсутствует зубец q.
Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при
остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соот­
ветствующей дифференциальной диагностики.
На рисунке 2.4 представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астеническо­
го телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анам­
незе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца,

рис. 2.4. Нормальная ЭКГ (скорость 25 мм/с). Вертикальное положение сердца

с поворотом вокруг продольной оси вправо (по часовой стрелке).
 нет. При физикальном и рентге­
нологическом обследовании па­
тологических изменений сердца
и легких не выявлено.
На ЭКГ отмечается верти­
кальное положение предсерд­
ного и желудочкового векто­
ров. А Р = +75°. A QRS = +80°.
Обращают на себя внимание вы­
раженные зубцы q наряду с вы­
V
V. I
-I— / сокими зубцами R в отведениях
И, III и aVF, а также зубцы S в от­
ведениях I и aVL. Переходная
зона в V4- V 5. Указанные осо­
бенности ЭКГ могли бы дать
основания для определения
гипертрофии правых отделов
сердца, но отсутствие жалоб,
Рис. 2.5. Нормальная ЭКГ. Поворот сердца
вокруг продольной оси влево (против ча­
данные анамнеза, результаты
совой стрелки). клинического и рентгенологиче­
ского исследований позволили
исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.
Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т.е.
левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением
верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального
положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q
в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S
в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки
очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка.
Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.
Типичным примером этого варианта нормы может служить представлен­
ная на рисунке 2.5 ЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит.
На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях
I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

2.3. Электрокардиограмма при поворотах сердца

вокруг поперечной оси

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого

зубца S в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться
также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом пере­
ходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференци­
альной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого
желудочка (5-тип).
 На рисунке 2.6 приведена
ЭКГ здорового юноши 16 лет.
При физикальном и рентгено­
л о ги ч еск о м исследовании при­
знаков патологии не выявлено.
На ЭКГ отмечались выражен­
ный зубец S в отведениях I, II,
III, aVF, У ,-У 6, смещение пере­
ходной зоны до Vs. Определены
также зубец Q и инверсия зуб­
ца Т в отведении aVL, исче­
завшие при регистрации ЭКГ
на выдохе.
При поворот е сердца вер­
хушкой вперед в отведениях I, II,
III и aVF регистрируется выра­
женный зубец Q. Желудочковый
комплекс в этих отведениях
имеет форму qR, причем в не­
которых случаях глубина зубца
Q может превышать */4 высоты
зубца R. Некоторые авторы на­
зывают этот вариант синдромом Рис. 2.6. Нормальная ЭКГ. П оворот сердца
грех зубцов Q. Часто такое по­ верхушкой кзади.
ложение оси сочетается с пово­
ротом сердца вокруг продольной
оси против часовой стрелки. В таких случаях в левых грудных отведениях
также выявляется выраженный зубец Q.
На рисунке 2.7 приведена ЭКГ здорового мужчины 42 лет, не имевшего
анамнестических указаний на сердечную патологию и ее клинических
признаков. Рентгенологическое и эхокардиографическое исследования па­
тологических изменений сердца не выявили.
В отведениях I, II, III, aVF, V5, V6регистрируется выраженный зубец Q,
амплитуда которого в отведениях III и aVF превышает V4 высоты зубца R.
Данные изменения отражают поворот сердца верхушкой вперед и вокруг
продольной оси против часовой стрелки и представляют собой редкий
вариант нормы. Обращает на себя внимание отклонение предсердного
вектора влево.

2.4. Электрокардиограмма при декстрокардии

Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они

характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлени­
ем основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р
Рис. 2.7. Поворот сердца верхушкой вперед.

и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется

комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведе­
ниях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых
изменений миокарда левого желудочка.
На рисунке 2.8 представлена ЭКГ здорового мужчины 40 лет с декстро­
кардией. При регистрации ЭКГ с обычным расположением электродов (см.
рис. 2.8, а) отмечаются желудочковые комплексы типа QS, отрицательные
зубцы Т и Р в отведениях I и aVL, глубокий зубец Q в У5. При регистрации
ЭКГ с противоположным наложением красного и желтого электродов и пра­
вых грудных отведений (см. рис. 2.8, б) эти изменения исчезают. Отмечается
только расщепление комплекса QRS в отведениях III и aVF, указывающее
на очаговое нарушение внутрижелудочковой проводимости.
 а 6
рис. 2.8. ЭКГ здорового мужчины с декстрокардией, а - с обычным располож ени­
ем электродов; б - с измененным расположением электродов.

2.5. Другие варианты нормальной

электрокардиограммы

Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубца­

ми Т в отведениях V 1-V 3 у молодых людей до 25 лет (редко старше) при
отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие
зубцы Т известны под названием «ювенильных».
Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2-V 4 отмечаются вы­
сокие зубцы Т, которые могут превышать зубцы R, если их амплитуда неве­
лика. Увеличение амплитуды зубцов Т возможно при ваго- и симпатотонии,
а также у лиц, выполняющих большую физическую нагрузку, в частности
у спортсменов. Иногда увеличение зубца Т сочетается с подъемом сегмента
S T на 2-3 мм в тех же отведениях. Такие варианты нормальной ЭКГ тре­
буют дифференциальной диагностики с признаками острой коронарной
недостаточности, но в отличие от указанной патологии у них нет динамики,
а у обследуемого - клинических проявлений.
Наряду с высокими зубцами Т может наблюдаться увеличение вольтажа
комплекса QRS более 26 мм в грудных отведениях. Это характерно, в част­
ности, для худощавых астеничных людей и, вероятно, связано с уменьше­
нием расстояния между миокардом и электродами.

2.6. Особенности электрокардиограммы у детей

ЭКГ у детей имеет характерные особенности, существенно отличающие ее

от ЭКГ у взрослых, что подробно освещено в монографиях, посвященных
этому вопросу (Кубергер М.Б., 1983; Осколкова М.К., Куприянова О.О.,
1986; Макаров Л.М., 2008; Воробьев А.С., 2011; и др.). В частности, в связи
с большой частотой сердечных сокращений на ЭКГ у детей отмечаются
меньшие продолжительность интервалов P-Q, Q- Т и ширина комплекса
QRS. Часто наблюдается выраженная синусовая аритмия. У детей, особен­
но моложе 6 лет, имеется анатомическое и физиологическое преобладание
правого желудочка над левым, что находит отражение на ЭКГ. Так, на ЭКГ
у детей часто наблюдается вертикальное положение электрической оси
сердца или ее отклонение вправо. По данным М.Гомирато-Сандруччи
и Г.Боно (1966), максимальное отклонение оси сердца вправо у здоровых
новорожденных составляет +180°, у детей до 1 года - +160°, а от 6 до
12 лет - +110°. У детей до 6 лет возможно преобладание зубца R в правых
грудных отведениях, а также смещение переходной зоны влево. Нередко
наблюдается неполная блокада правой ножки пучка Гиса (Кубергер М.Б.,
1983; Макаров Л.М., 2008).
Для ЭКГ у детей характерен несколько более высокий вольтаж зубцов
желудочкового комплекса, чем у взрослых, так как у детей грудная стенка
более тонкая.
У детей часто наблюдаются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V 3.
В некоторых случаях эти изменения могут сохраняться до 12-16 лет, а из­
редка и до более старшего возраста.
На рисунке 2.9 показана ЭКГ здоровой девочки 2 лет. Отмечаются сину­
совая тахикардия 125 в минуту, отклонение ЭОС вправо (A QRS = +105°).
В отведениях V2- V 4 выявляется высокий вольтаж комплекса QRS (более
Рис. 2.9. ЭКГ здоровой девочки 2 лет. Вариант нормы.

30 мм), в отведении V) - комплекс типа Rs, переходная зона левее отведения

V4. Зубец Т в отведениях V j—V 3 отрицательный.
Все указанные особенности могут быть свойственны нормальной ЭКГ
детей данного возраста.
 АРИТМИИ СЕРДЦА
(ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)

Аритмии сердца - одно из наиболее частых проявлений сердечно-сосу­

дистых заболеваний. В последние годы достигнуты значительные успехи
в диагностике нарушений ритма и проводимости благодаря использованию
методов длительной регистрации и усиления сигнала ЭКГ, электрофизио-
логического исследования сердца и др. Применение указанных методов
позволило получить новые данные об анатомии и электрофизиологии про­
водящей системы сердца, о механизмах нарушений ритма и проводимости,
разработать новые подходы к лечению аритмий. Эти данные нашли отраже­
ние в ряде монографий отечественных и зарубежных авторов (Podrid Ph.J.,
Kowey PR ., 2001; Мазур H.A., 2005; Кушаковский М.С., 2007; Люсов В.А.,
Колпаков Е.В., 2009; Чазов Е.И., Голицын С.П., 2009; Ардашев А.В., 2009;
IssaZ. et al., 2009; Бунин Ю.А., 2011; и др.). Однако многие вопросы, связан­
ные с аритмиями, в частности номенклатурой, классификацией, дифферен­
циальной диагностикой и т.д., остаются спорными и вызывают серьезные
затруднения в работе практических врачей.

3.1. Классификация аритмий

Классификация аритмий сердца в течение многих десятилетий вызывает

разногласия среди кардиологов. Несмотря на большое число работ, посвя­
щенных этому вопросу, общепринятой классификации пока нет. Наиболее
систематизированная классификация была разработана экспертной группой
ВОЗ и опубликована за рубежом и в нашей стране (Мазур Н.А., 1992). Эта
классификация состоит из нескольких разделов и разделяет аритмии в за­
висимости от места образования импульса (синусовые, предсердные и т.д.),
от последовательности возникновения импульсов, от частоты импульсации,
от характера проведения импульса и по другим параметрам. Данная клас­
сификация является наиболее всеобъемлющей, однако ее использование
на практике затруднено из-за громоздкости.
Существует также электрофизиологический подход к классификации
аритмий (Members o f the Sicilian Gambit, 1994), однако этот подход пока еще
не получил распространения, так как в клинических условиях определить
электрофизиологические механизмы аритмии возможно далеко не всегда.
 Давно было предложено разделять аритмии на номотопные и гетеро-
г0п ны е нарушения ритма, нарушения проводимости и сочетанные рас­
с т р о й с т в а (Katz L.N., Pick А ., 1956; и др.). К номотопным аритмиям
о тн о сят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию и синусовую
аритмию.
Гетеротопными называют аритмии, при которых проявляется активность
эктопических (т.е. расположенных вне синусового узла) очагов возбужде­
ния сердца. Эктопический импульс может возникать и возбуждать сердце
раньше, чем импульс основного водителя ритма. Эктопические сокращения
в таких случаях «перебивают» основной ритм. Такие нарушения ритма
носят название активных гетеротопий в отличие от пассивных гетеротоп-
ных аритмий, когда эктопический импульс возникает вторично, вследствие
замедления основного ритма или нарушений проведения основного им­
пульса. В связи с вторичным характером, пассивные гетеротопии относят
к комбинированным аритмиям.
Эта классификация наиболее удобна для практической работы и полу­
чила широкое распространение (Кечкер М.И., 2000; Мурашко В.В., Стру-
тынский А.В., 2000; Кушаковский М .С., 2007; и др.). Приводим нашу
модификацию этой классификации.
Клиническая классификация аритмий сердца
1. Нарушения образования импульса
/./. Номотопные аритмии
1.1.1. Синусовая тахикардия
1.1.2. Синусовая брадикардия
1.1.3. Синусовая аритмия
1.1.4. Миграция источника ритма
1.2. Гетеротопные аритмии
1.2.1. Экстрасистолия
1.2.2. Пароксизмальная тахикардия
1.2.3. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы
1.2.4. Трепетание предсердий
1.2.5. Фибрилляция предсердий
1.2.6. Трепетание и фибрилляция желудочков
2. Нарушения проводимости
2.1. Синоаурикулярная блокада
2.2. Предсердная блокада
2.3. Атриовентрикулярная блокада
2.4. Внутрижелудочковые блокады
2.5. Асистолия желудочков
3. Комбинированные аритмии и аритмические синдромы
3.1. Синдром слабости синусового узла
3.2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков
3.3. Парасистолия
3.4. Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы
3.5. Синдром удлиненного интервала Q—T
 3.6. Синдром укороченного интервала Q -T
3.7. Синдром Бругада
Каждый из указанных видов аритмий имеет свои более детальные клас­
сификации, о чем будет подробнее сказано в последующих главах.

3.2. Основные механизмы аритмий

В основе всех аритмий лежит нарушение образования или проведения

импульса либо одновременное расстройство обеих функций проводящей
системы.
Нарушение образования импульса может происходить в виде изменения
нормального автоматизма, возникновения патологического автоматизма
или развития так называемой триггерной активности. Такие аритмии, как
синусовая тахи- и брадикардия, связаны соответственно с усилением или
угнетением автоматизма клеток синусового узла.
Патологический автоматизм может быть связан с образованием очагов
эктопической активности в миокарде предсердий, желудочков или в ча­
стично деполяризованных клетках проводящей системы сердца. В норме
трансмембранный потенциал в этой системе составляет около 90 мВ. При
его уменьшении до 60 мВ (частичная деполяризация) может возникать
патологический автоматизм, чему способствуют ишемия миокарда, гипер-
катехоламинемия, нарушения электролитного баланса и другие факторы.
Этим механизмом могут быть обусловлены ускоренные атриовентрику­
лярный и идиовентрикулярный ритмы, а также парасистолия. Учащающая
электростимуляция сердца не провоцирует и не подавляет патологического
эктопического автоматизма.
Важным механизмом нарушения импульсообразования является триг­
герная активность, характеризующаяся возникновением эктопического
очага, связанного с предшествующей волной возбуждения, вследствие ран­
них или поздних постдеполяризаций (рис. 3.1). Ранние постдеполяризации
представляют собой колебания уровня трансмембранного потенциала во
время реполяризации (см. рис. 3.1, а). Они являются брадизависимыми,
их появлению способствует удлинение потенциала действия и замедление
реполяризации. Поздние постдеполяризации (следовые потенциалы) воз­
никают после полной реполяризации потенциала действия (см. рис. 3.1,
б). Они являются тахизависимыми. Частые повторные постдеполяризации
могут индуцировать эктопические тахикардии.
Механизм повторного входа возбуждения (re-entry) заключается в по­
вторном или многократном возбуждении участка миокарда одним и тем же
импульсом, совершающим круговое движение (рис. 3.2). Для реализации
этого механизма необходимы два пути проведения, причем по одному из
них прохождение импульса нарушено вследствие местной однонаправлен­
ной блокады. Участок миокарда, до которого очередной импульс своевре­
менно не дошел, возбуждается окольным путем с некоторым опозданием
Рис. 3.1. Триггерная активность. Ранние (а) и поздние (б) постдеполяризации
(стрелки). ПД - потенциал действия.

и становится источником внеочередного возбуждения. Оно распростра­

няется на соседние участки миокарда, если эти участки успели выйти из
состояния рефрактерности. Механизм macro re-entry возможен вследствие
функционального разделения атриовентрикулярного узла на части, про­
водящие импульсы с различной скоростью и из-за функционирующих до-

а б в
рис. 3.2. Схема механизма повторного входа возбуждения, а - macro re-entry при
продольной диссоциации атриовентрикулярного узла; б - macro re-entry при
Функционировании дополнительного атриовентрикулярного тракта; в - micro
re-entry в разветвлениях волокон Пуркинье.
полнительных проводящих путей (при синдроме WPW), а механизм micro
re-entry реализуется главным образом по анастомозам в разветвлениях
проводящей системы.
Нарушению проведения импульса способствует в первую очередь
уменьшение потенциала действия, что может быть связано с уменьшением
потенциала покоя.
Нарушения проводимости могут развиваться вследствие удлинения
периода рефрактерности (замедления реполяризации) в участках прово­
дящей системы.
Одним из механизмов нарушения проводимости является так назы­
ваемое декрементное проведение, заключающееся в прогрессирующем
уменьшении скорости деполяризации и потенциала действия при распро­
странении импульса от одного волокна к другому.
В основе развития комбинированных аритмий могут лежать сочетания
описанных выше и некоторых других механизмов.
Точно определить механизм развития аритмии, как правило, возмож­
но только с помощью ЭФИ. Однако определенное суждение на этот счет
со значительной долей вероятности возможно вынести и на основании
обычной ЭКГ, и это может иметь существенное значение для выработки
правильной тактики ведения пациента.

3.3. Методика анализа аритмий

Если в процессе расшифровки ЭКГ выявляются признаки какого-либо на­

рушения ритма или проводимости, то следует использовать специальную
методику.
Анализ нарушения ритма следует начинать с выявления зубцов Р, оцен­
ки их регулярности и частоты предсердного ритма, которая определяется
таким же способом, как частота ритма желудочков (см. главу 1). При этом
можно обнаружить изменения частоты ритма предсердий: его урежение
(синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада 2 :1) или учащение
(синусовая тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикардия, трепе­
тание предсердий). Нарушения ритмичности зубцов Р могут заключаться
в преждевременных предсердных комплексах (экстрасистолы), выпадении
отдельных зубцов Р (синоаурикулярная блокада); ритм предсердий может
быть слегка неправильным, например при синусовой аритмии. Далее сле­
дует обратить внимание на ширину и форму зубцов Р, которая может быть
необычной. Увеличение ширины зубца Р характерно для внутрипредсерд-
ной блокады, инвертированные зубцы Р могут указывать на то, что ис­
точником ритма сердца является не синусовый узел, а участок предсердия
или атриовентрикулярное соединение. Изменчивая форма зубцов Р бывает
при миграции источника ритма; полностью беспорядочный ритм зубцов Р
с изменчивостью их формы характерен для так называемого хаотического
предсердного ритма.
 В некоторых случаях, в частности при выраженной тахикардии, зубец Р
наклад ы вается на другие зубцы ЭКГ и может быть трудно различим или во­
все незаметен. Отсутствие четких зубцов Р и беспорядочные волны/ вместо
них с частотой более 350 в минуту характерны для мерцания предсердий.
О тсутстви е каких-либо признаков активации предсердий свойственно пол­
ной синоаурикулярной блокаде или остановке синусового узла.
Затем необходимо определить соотношение возбуждения предсердий
и желудочков. Зубцы Р на определенном расстоянии перед каждым ком­
плексом QRS указывают на то, что желудочки возбуждаются импульсами,
идущими от предсердий. Продолжительность интервала Р- Q в норме,
как указывалось выше, зависит от частоты ритма и находится в пределах
0,12-0,2 с. При синусовом ритме укорочение этого интервала указывает
на преждевременное возбуждение желудочков, а его удлинение - на замед­
ление предсердно-желудочковой проводимости, или атриовентрикулярную
блокаду I степени. Если зубцы Р отсутствуют перед комплексами QRS,
но выявляются после них (в интервале S-Т ) и имеют инвертированную
форму в отведениях И, III, aVF, то это указывает на атриовентрикулярные
(реже желудочковые) сокращения или ритмы с ретроградным проведением
импульсов с желудочков на предсердия. Отсутствие желудочковых ком­
плексов после некоторых очередных зубцов Р характерно для атриовен­
трикулярной блокады II степени. «Выпадение» желудочковых комплексов
после постепенного удлинения интервала Р- Q носит название феномена
Венкебаха. Отсутствие желудочкового комплекса после преждевременного
зубца Р характерно для так называемых блокированных предсердных экс­
трасистол. Связи между ритмом предсердий и ритмом желудочков нет при
полной атриовентрикулярной блокаде, а также при полной предсердно-же-
лудочковой диссоциации, связанной с автономным атриовентрикулярным
или идиовентрикупярным ритмом.
Далее следует перейти к анализу ритма желудочков: его частоты (если
ее не определили ранее) и регулярности интервалов R-R. Возможны от­
дельные преждевременные комплексы QRS на фоне правильного ритма
(экстрасистолы), отдельные выпадения желудочковых комплексов вслед­
ствие синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады или полно­
стью неправильный, беспорядочный ритм, характерный для мерцательной
аритмии. Необходимо определить также ширину комплексов QRS, положе­
ние электрической оси сердца и время внутреннего отклонения в правых
и левых грудных отведениях. Стабильное расширение всех зарегистри­
рованных комплексов QRS может наблюдаться при блокадах ножек пучка
^иса, желудочковой тахикардии, идиовентрикулярном ритме и синдроме
Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Расширение отдельных комплексов
QRS наблюдается при желудочковой экстрасистолии, преходящих блокадах
чожек пучка Гиса, реже при преходящем синдроме WPW. Определение
времени внутреннего отклонения позволяет уточнить характер нарушения
внутрижелудочковой проводимости, определить локализацию эктопическо­
го очага при желудочковой экстрасистолии и тахикардии.
 Методика анализа аритмий сердца
I. Анализ рит ма предсердий
1.1. Оценка интервалов Р -Р
1.2. Оценка формы и ширины зубцов Р
II. Анализ соотношения рит ма предсердий и желудочков
II. 1. Оценка связи между зубцами Р и комплексами QRS
11.2. Оценка продолжительности интервалов P -Q
III. Анализ рит ма желудочков
III. 1. Оценка интервалов R -R
111.2. Оценка формы и ширины комплексов QRS, определение A QRS,
времени внутреннего отклонения в отведениях Vx и V6
Анализ ЭКГ по всем параметрам, указанным в данной схеме, необходим
для того, чтобы не упустить из виду каких-либо моментов, важных для
определения вида нарушения ритма или проводимости.
Завершив анализ по схеме, нужно провести обобщающую оценку по­
лученных данных, что позволит сформулировать заключение о характере
аритмии. В этом заключении следует определить нарушение ритма или
проводимости, отразить особенности расстройства, которые могут иметь
важное значение для диагностики и лечения. Так, например, необходимо
указать соотношение ритма предсердий и желудочков при атриовентрику­
лярной блокаде или при трепетании предсердий, конкретизировать лока­
лизацию эктопических очагов при экстрасистолии или пароксизмальной
тахикардии и т.п. Диагностические критерии различных видов аритмий
изложены ниже.
 НАРУШЕНИЯ
4 ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

Данная группа аритмий связана с преимущественным расстройством функ­

ций автоматизма и возбудимости и включает в себя номо- и гетеротопные
нарушения ритма.

4.1. Синусовая тахикардия

Под термином «синусовая тахикардия» понимают учащение синусового

ритма выше возрастных норм. В клинике внутренних болезней синусовой
тахикардией обычно считают учащение номотопного ритма более 90 в ми­
нуту. Верхняя граница частоты ритма при синусовой тахикардии различна,
но в большинстве случаев число сердечных сокращений не превышает
160 в минуту, хотя иногда достигает 180-190, а в отдельных случаях даже
превышает 200 в минуту (Кушаковский М.С., 2007).
Диагностика синусовой тахикардии основана на выявлении на ЭКГ
зубцов Р, имеющих нормальную форму, и правильного учащенного ритма
(интервалы Р -Р одинаковы). Без других сопутствующих нарушений ритма
и проводимости интервалы Р-Q в пределах нормы, а интервалы R -R равны
между собой. Таким образом, ЭКГ при синусовой тахикардии мало изме­
нена по сравнению с нормальной, если не считать учащения ритма. Иногда
при выраженной тахикардии отмечается умеренная восходящая депрессия
еегмента ST, а также наслоение зубцов Р на зубцы Т предыдущих комплек­
сов, что может затруднить диагностику.
На рисунке 4.1 показана ЭКГ больной 66 лет с диагнозом: ИБС, стено­
кардия II ФК. Зарегистрирована синусовая тахикардия с частотой около
150 в минуту. Зубцы Р, имеющие нормальную форму, накладываются
на зубцы Т предыдущих комплексов, но хорошо различимы в отведениях
П. Ill, aVF, V, и V2
Для синусовой тахикардии характерны постепенное учащение и уреже-
ние ритма, что отличает данное расстройство от пароксизмальной тахикар-
пш, в том числе синусово-предсердной, которую невозможно дифферен­
цировать с синусовой тахикардией по другим электрокардиографическим
'Физнакам без электрофизиологического исследования.
Рис. 4.1. Синусовая тахикардия.

Предсердную пароксизмальную тахикардию отличает от синусовой,

кроме резких колебаний частоты ритма, еще и измененная форма зубца Р.
Иногда возникают затруднения при дифференциальной диагностике
синусовой тахикардии и трепетания предсердий с соотношением предсерд­
ного и желудочкового ритмов 2:1, так как в том и в другом случае зубцы Р
обычно четко выявляются перед желудочковыми комплексами. В отличие
от синусовой тахикардии при трепетании предсердий 2 :1, как правило, вы­
являются дополнительные зубцы Р (точнее, волны Ғ), накладывающиеся
на комплекс QRS или сегмент S T (см. рис. 4.42, б). Кроме того, для трепета­
ния предсердий характерны внезапные приступы резкого учащения ритма
желудочков вследствие уменьшения предсердно-желудочковой блокады
(например, возникновение трепетания 1:1), что не свойственно синусовой
тахикардии.

4.2. Синусовая брадикардия

Под синусовой брадикардией понимают урежение синусового ритма мень­

ше 60 в минуту. На ЭКГ при синусовой брадикардии четко выявляются
зубцы Р нормальной формы с постоянным интервалом P—Q. Может на­
блюдаться некоторое увеличение амплитуды зубцов Т и U. Ритм сердца
обычно остается правильным, но нередко данное нарушение сочетается
с синусовой аритмией. Частота ритма при синусовой брадикардии редко
бывает меньше 40 в минуту. Пример синусовой брадикардии с более редким
ритмом приведен на рисунке 4.2.
При частоте ритма реже 40 в минуту следует проводить дифференци­
альную диагностику с синоаурикулярной блокадой 2:1. Диагностировать
синоаурикулярную блокаду 2:1 можно тогда, когда удается зарегистриро-,
вать учащение ритма ровно в 2 раза (см. главу 5).
Синусовую брадикардию следует дифференцировать также с атрио­
вентрикулярной блокадой 2 : 1, с блокированной предсердной экстра-
систолией типа бигеминии и с полной атриовентрикулярной блокадой.
Атриовентрикулярную блокаду 2:1 диагностируют, если зубцы Р выявля­
ются не только перед желудочковыми комплексами, но и дополнительно
посередине между зубцами Р, предшествующими комплексам QRS. При
блокированной предсердной экстрасистолии типа бигеминии тоже вы­
являются дополнительные зубцы Р, но в отличие от атриовентрикулярной
блокады 2:1 они не очередные, а преждевременные.
При полной атриовентрикулярной блокаде в отличие от синусовой бра­
дикардии зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами.

4.3. Синусовая аритмия

Синусовая аритмия связана с неравномерным генерированием импульсов

в синусовом узле. Данное нарушение ритма характеризуется неравно­
мерными интервалами Р -Р и R-R. У здоровых людей синусовый ритм
обычно слегка нерегулярен. О синусовой аритмии говорят тогда, когда раз­
ница продолжительности самого длинного и самого короткого интервалов
Р -Р превышает 10% среднего интервала (Орлов В.Н., 2007). Колебания
продолжительности интервалов Р -Р при данном нарушении ритма, как
правило, не превышают 0,4 с, хотя в отдельных случаях могут быть более
выраженными. При этом зубцы Р имеют обычную и постоянную форму,
продолжительность интервалов Р- Q стабильна. Наиболее часто наблюда­
ется синусовая аритмия, связанная с дыханием, или дыхательная аритмия:
при выдохе ритм урежается, а при вдохе учащается. Однако при задержке
дыхания на высоте глубокого вдоха отмечается урежение ритма.
Примером синусовой аритмии, связанной с дыханием, может служить
представленная на рисунке 4.3 ЭКГ здорового мужчины 25 лет. Разница !
между самым длинным и самым коротким интервалами Р -Р составляет
0,4 с.
Синусовую аритмию часто приходится дифференцировать с синусово­
предсердной и предсердной экстрасистолией и неполной синоаурикулярной j
блокадой.
В отличие от синусово-предсердной экстрасистолии при синусовой
аритмии отсутствует постоянство экстрасистолических и постэкстраси- j
столических интервалов. Разница продолжительности интервалов Р -Р при
экстрасистолии больше, чем при синусовой аритмии. Предсердную экс­
трасистолию отличают по преждевременным зубцам Р измененной формы
и последующим компенсаторным паузам. Синоаурикулярная блокада ха­
рактеризуется определенной закономерностью изменения интервалов Р -Р
(см. главу 5), что не характерно для синусовой аритмии.

4.4. Миграция водителя ритма

Это нарушение ритма характеризуется постепенным перемещением во­

дителя ритма от синусового узла в другие отделы сердца, чаще всего в раз­
личные участки предсердий и атриовентрикулярное соединение.
Основным признаком миграции источника ритма на ЭКГ является изме­
няющаяся форма зубцов Р. Характерны также колебания продолжительно­
сти интервалов Р- Q и нерезкая аритмия (колебания интервалов Р -Р и R-R).
Пример ЭКГ при миграции водителя ритма приведен на рисунке 4.4
(ЭКГ практически здорового мужчины 23 лет). Отмечаются синусовая бра-
дикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма от синусового узла
по предсердиям, на что указывает изменчивость формы зубца Р, который
периодически становится сглаженным или инвертированным.
Миграцию водителя ритма нужно отличать от политопной предсердной
экстрасистолии по отсутствию характерных для экстрасистолии прежде­
временных комплексов с последующими компенсаторными паузами, а так­
же по изменению формы зубцов Р не только в экстрасистолах, но и в ком­
плексах, следующих после пауз. Реже приходится дифференцировать мигра­
цию водителя ритма с преходящей внутрипредсердной блокадой, когда тоже
возможно изменение формы зубцов Р. Для предсердной блокады типичны
менее выраженная, чем при миграции водителя ритма, изменчивость фор­
мы зубцов Р, их расширение и отсутствие нерезкой аритмии, свойственной
миграции ритма. Миграция водителя ритма может быть одним из признаков
синдрома слабости синусового узла (см. главу 6).

4.5. Экстрасистолия

Экстрасистолами называют преждевременные возбуждения сердца или его

отделов под влиянием патологических импульсов. В американской и ан­
глийской литературе для обозначения этого нарушения ритма применяют
также термины «преждевременные сокращения» (premature beats) и «экто­
пические сокращения» (ectopic beats).
Возникновение экстрасистолии чаще связано с механизмом повторного
входа возбуждения, реже с усилением эктопического автоматизма.
Существуют несколько классификаций экстрасистолии по различным
признакам.
 Классификация экстрасистолии
• По локализации:
- суправентрикулярные,
- желудочковые,
- монотопные,
- политопные
• По частоте:
- частые,
- редкие
• По плотности, периодичности:
- отдельные,
- групповые,
- аллоритмические
• По времени появления:
- ранние,
- поздние
• По клинической значимости:
- доброкачественные,
- потенциально злокачественные
• Особые формы экстрасистолии:
- парасистолическая,
- блокированная (скрытая),
- реципрокная.
Клинически и электрокардиографически экстрасистола проявляется пре­
ждевременным сокращением с последующей паузой; последняя называется
постэкстрасистолическим интервалом, или компенсаторной паузой. Если сум­
ма экстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сум­
ме двух сердечных циклов, то компенсаторная пауза считается полной, если
сумма интервалов короче, то пауза считается неполной. Продолжительность
компенсаторных пауз зависит от локализации эктопического очага и других
причин. В некоторых случаях компенсаторная пауза после экстрасистол от­
сутствует, и тогда экстрасистолы называются интерполированными.
Экстрасистолы могут быть единичными (отдельными) и групповыми
(залповыми), т.е. следующими подряд одна за другой. Одним из спорных во­
просов аритмологии является различие между групповой экстрасистолией
и пароксизмальной эктопической тахикардией. В литературе имеются раз­
ные мнения о том, какое минимальное число групповых экстрасистол сле­
дует обозначать как пароксизм. В частности, в рекомендациях, предложен­
ных экспертами ВОЗ, предлагается группу из трех и более желудочковых
экстрасистол считать неустойчивой желудочковой тахикардией. Большее
Распространение получило представление о том, что пароксизмом эктопи­
ческой тахикардии следует считать группу из четырех и более экстрасистол.
Сущ ествует также аллоритмическая экстрасистолия, т.е. чередую­
щаяся с очередными комплексами в правильной последовательности,
^кстрасистолы, следующие за каждым очередным комплексом, опреде­
ляются как бигеминия, группы из трех комплексов, разделенные компен­
саторными паузами (два очередных комплекса и одна экстрасистола или
один очередной комплекс и две экстрасистолы), как тригеминия, группы
из четырех комплексов - как квадригеминия и т.д.
Важное значение имеет разделение желудочковых экстрасистол по вре­
мени их возникновения. При ранних экстрасистолах экстрасистолический
зубец R наслаивается на зубец Т предыдущего очередного желудочкового
комплекса (так называемые экстрасистолы типа R на Т). В большинстве
случаев экстрасистолические комплексы несколько отстоят от предыду­
щих зубцов Т, возникая в первой половине диастолы. Такие экстрасистолы
называют «средними». Экстрасистолы, возникающие во второй половине
диастолы, называют поздними. Они могут располагаться непосредственно
перед очередным зубцом Р, иногда наслаиваются на него, а реже регистри­
руются даже после этого зубца.
Ранние экстрасистолы, как правило, неэффективны в гемодинамическом
отношении; еще более важно то, что желудочковые экстрасистолы, возника­
ющие в «ранимый период», т.е. накладывающиеся на зубец Т предыдущего
очередного комплекса, при определенных условиях могут способствовать
возникновению фибрилляции желудочков.
Важное значение имеет классификация экстрасистолии по клинической
значимости, по признаку возможности влияния данной аритмии на жизнен­
ный прогноз больного (Bigger J.T., 1984). Согласно этой классификации
экстрасистолия может быть доброкачественной или потенциально злокаче­
ственной. К доброкачественной, т.е. не влияющей на жизненный прогноз,
относится суправентрикулярная экстрасистолия, а также желудочковая экс­
трасистолия у лиц, не имеющих выраженной органической патологии серд­
ца и снижения фракции выброса левого желудочка менее 40%. У больных,
имеющих указанные изменения, частая желудочковая экстрасистолия может
быть фактором, повышающим риск развития фибрилляции желудочков
и аритмической смерти. Согласно представлениям B.Lown и М.Wolf (1971),
получившим подтверждение в дальнейших исследованиях, дополнитель­
ными факторами негативной прогностической значимости данной аритмии
может служить наличие частой (более 30 в час), политопной и групповой
желудочковой экстрасистолии, особенно «залпов» из трех и более пре­
ждевременных комплексов, которые многие авторы называют неустойчивой
желудочковой тахикардией. При наличии указанных признаков у больных
с выраженными органическими изменениями сердца, в частности пере­
несших инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия высоких градаций
может быть отнесена к факторам риска внезапной аритмической смерти.
Уточнение доброкачественности или злокачественности аритмии имеет
прямое отношение к определению тактики ведения больных. Так, выявле­
ние потенциально злокачественной экстрасистолии диктует необходимость
терапии, направленной на ее устранение или уменьшение степени риска.
Экстрасистолы могут сопровождаться различными изменениями ЭКГ,
называемыми постэкстрасистолическими феноменами. К ним относятся
у д л и н ен н ая компенсаторная пауза, превышающая полную (постэкстра-
сИстолическая депрессия ритма), появление ускользающих комплексов
п ритмов, атриовентрикулярной блокады различных степеней и нарушений
инутрижелудочковой проводимости в одном или нескольких комплексах,
и зм ен ен и я сегмента ST, зубца Т и некоторые другие явления.
Следует иметь в виду возможность так называемых скрытых, или спря­
т а н н ы х (concealed), желудочковых экстрасистол, при которых эктопический

импульс не достигает сократительного миокарда вследствие его блокады.

О существовании скрытых экстрасистол можно судить по косвенным при­
знакам, например по внезапному спорадическому удлинению интервала Р -Р
или Р- Q на ЭКГ. С большей вероятностью скрытую экстрасистолию диагно­
стирую т при экстрасистолической бигеминии. При этом на фоне аллоритмии
периодически наблюдаются участки с более редкими экстрасистолами и в
межэктопических интервалах число синусовых комплексов всегда четное.
По локализации очага, из которого возникают преждевременные им­
пульсы, различают экстрасистолию синусово-предсердную, предсердную,
атриовентрикулярную и желудочковую.

4.5.1. Синусово-предсердная экстрасистолия

Данную аритмию часто называют синусовой экстрасистолией. В ее основе

лежит механизм повторного входа возбуждения в области между синусовым
узлом и близлежащим участком предсердия, в связи с чем эту экстрасисто-
лию лучше называть синусово-предсердной.
Синусово-предсердная экстрасистолия характеризуется на ЭКГ пре­
ждевременными зубцами Р такой же формы, что и остальные зубцы Р си­
нусового происхождения. За этими преждевременными зубцами Р следуют
комплексы QRS, форма которых также не изменена. В отличие от синусовой
аритмии, при экстрасистолии отмечается постоянство экстрасистолическо-
го (предэктопического) интервала, или интервала сцепления, т.е. расстоя­
ния от преждевременного зубца Р до предшествующего ему очередного.
Постэкстрасистолический интервал Р -Р равен интервалу между очеред­
ными комплексами, т.е. компенсаторная пауза отсутствует, что отличает эту
экстрасистолию от предсердной.
На рисунке 4.5 представлена ЭКГ больной 57 лет с диагнозом: ИБС,
стенокардия II ФК. На ЭКГ зарегистрирована синусово-предсердная экс-
трасистолическая бигеминия, о чем свидетельствует постоянство формы
Рубцов Р, экстрасистолических и постэкстрасистолических интервалов.

4.5.2. Предсердная экстрасистолия

Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстра­

систолии является преждевременный зубец Р, по форме отличающийся
 Х л —L a____ J It^ L a
_!!— I— — -— -'n{Vv 'n—-"чЛ_у Ү

V-^— ү --------------f

Рис. 4.5.Синусово-предсердная экстрасистолия (скорость 25 мм/с).

от синусового. Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах, так же

как и при других предсердных аритмиях, отражает локализацию эктопи­
ческого очага в предсердиях. Так, отрицательные зубцы Р в отведениях I,
II, III и в левых грудных характерны для левопредсердных экстрасистол
и ритмов. Левопредсердные ритмы диагностируют также при выявлении
особой формы зубца Р типа «щит и меч» в отведении V). При локализа­
ции эктопического очага в средних и нижних отделах правого предсердия
выявляется отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF, но в отличие
от левопредсердных ритмов он положительный в отведении I. В грудных
отведениях зубцы Р могут быть как положительными, так и отрицательны­
ми. Точное определение локализации эктопического очага в предсердиях
не имеет существенного практического значения.
Применявшиеся ранее термины «сокращения и ритм коронарного си­
нуса» и «коронарного узла» неадекватны и по предложению Комитета
экспертов ВОЗ упразднены.
Форма экстрасистолического желудочкового комплекса в большинстве
случаев не изменена. Компенсаторная пауза после предсердных экстраси­
стол, как правило, неполная.
На рисунке 4.6 представлена ЭКГ больной 52 лет с диагнозом: пост-
м иокардитический кардиосклероз. У больной была предсердная экс­
трасистолия типа бигеминии. Форма зубцов Р в экстрасистолических
комплексах, инвертированная в отведениях II, III, aVF, V ]-V 6, указывает
на то, что экстрасистолы, вероятно, исходят из нижних отделов правого
предсердия.
В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются
так называемые аберрантные (т.е. измененной формы) преждевременные
комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это
явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой
проводимости. Электрокардиографические признаки, позволяющие отли­
чить аберрантные суправентрикулярные экстрасистолы от желудочковых,
представлены в таблице 4.1.
На рисунке 4.7 приведена ЭКГ больного 54 лет с диагнозом: ишемиче­
ская болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, где зарегистрированы
аберрантные предсердные экстрасистолы, измененные по типу полной
(второй комплекс QRS) и неполной (предпоследний комплекс QRS) бло-
кады правой ножки пучка Гиса. На наличие перед экстрасистолическими
желудочковыми комплексами внеочередных зубов Р указывает изменение
формы зубцов Т предшествующих желудочковых комплексов, что хорошо
видно в отведениях II и V;.
В экстрасистолическом комплексе интервал Р- Q может быть несколько
укороченным (так как импульс проходит меньший путь), нормальным или
увеличенным вследствие замедления проводимости. Иногда преждевремен­
но возникший импульс не возбуждает желудочков, поскольку не достигает
их из-за атриовентрикулярной блокады или застает их в рефрактерной фазе.
В таких случаях говорят о блокированных предсердных экстрасистолах.
На ЭКГ при этом выявляется преждевременный зубец Р, а после него нет
желудочкового комплекса.
Блокированные предсердные экстрасистолы можно видеть на рисун­
ке 4.8, где показана ЭКГ больной 64 лет с диагнозом: ишемическая болезнь
сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.
На ЭКГ после второго цикла можно видеть преждевременный зубец Р,
не сопровождающийся желудочковым комплексом, с последующей непол­
ной компенсаторной паузой (блокированная предсердная экстрасистола).
Аналогичная экстрасистола видна после 8-го (предпоследнего) желудоч­
кового комплекса.
Блокированную предсердную экстрасистолию типа би- или тригеминии
иногда приходится дифференцировать с синусовой брадикардией, с сино­
аурикулярной и атриовентрикулярной блокадой 2:1. Для дифференциальной
диагностики во всех случаях решающее значение имеет выявление вне­
очередных зубцов Р.
На рисунке 4.9 показана ЭКГ больного 64 лет с диагнозом: ИБС, по­
стинфарктный кардиосклероз. Наблюдается редкий (33 в минуту) ритм,
перед каждым желудочковым комплексом имеется зубец Р, вероятнее,
синусового происхождения. После каждого комплекса QRS и зубца Т
в стандартных отведениях видны дополнительные волны, позволяющие
думать о наличии преждевременных зубцов Р, которые хорошо выявля­
ются в пищеводном (VE) отведении. Очевидно, что за первыми тремя си­
нусовыми комплексами ритмично следуют два преждевременных зубца Р,

Таблица 4.1 .Дифференциальная диагностика аберрантных

наджелудочковых и желудочковых экстрасистол

Экстрасистолы
Электрокардиографические
показатели аберрантные
желудочковые
наджелудоч ковые
Преждевременный зубец Р Есть Нет
Ширина комплекса QRS Обычно до 0,14 с Обычно более 0,14 с
Форма комплекса QRS Чаще по типу блокады Чаще по типу двухпучковой
правой ножки пучка Гиса блокады или атипичная
Компенсаторная пауза Чаще неполная Чаще полная
U
аһ*»-
СО
си
S
I
CD
1U
сс
2D
V
о
£
5
ГМ
-О
О
а
о
*

m*
QJ
I
сС
Q.
аи»
ч
а»
о.
с
ш

Q.
CL
О)
VO
<
Гч
Наруш ения образования импульса
О
и
S
U
03
Q.
и
*
m
ш
.о
I
т
I
S
q
ш
S
ф
-0
X
а
гтз
с
а>
д
X
а
а
а>
U
q
а»
а
с
а»
.о
X
X
тсоа
о
Q.
S
*
о
с;
LD
X
о:
S
X
<V
а
ш
ш
о

о
X
q
о а>
аз t—

В а;
s ь
с со
S (U
S
-0 Ф-L
X X
н U
Q.
ГА
сС v£>
X
О
U и
X 2
си
Q. 5
ь ш
ш гм
J2
1—
ГГ» О
о \ оа
ч- *
и
S л
Q- с:
т.е. имеет место предсердная парная блокированная аллоритмическая
экстрасистолия (тригеминия); после 4-го комплекса имеется одиночная
блокированная экстрасистола, а после 5-го комплекса - снова парная. По­
сле экстрасистол следуют длительные паузы, вызывающие выраженную
брадикардию.
Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается
атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких
последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс,
проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние реф-
рактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого
скрытого проведения.
Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании
различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов
сцепления. Политопные и групповые предсердные экстрасистолы наряду
с миграцией водителя ритма могут вызывать так называемый хаотический
предсердный ритм.
Рисунок 4.10 демонстрирует ЭКГ больной 84 лет с диагнозом: ИБС,
стенокардия IV ФК, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность
кровообращения II степени. Неодинаковая форма зубца Р и различные
интервалы Р- Q в очередных комплексах (в 1, 2, 7, 10 и 11-м) указывают
на миграцию водителя ритма по предсердиям; 3-й и 4-й зубцы Р преждев­
ременные, по форме отличаются от предшествующих зубцов Р и друг от
друга, сопровождаются мало измененными желудочковыми комплексами.
Очевидно, это групповые политопные предсердные экстрасистолы; 5-й
и 6-й зубцы Р находятся на близком расстоянии друг от друга и не сопрово­
ждаются желудочковыми комплексами. Они представляют собой группу из
двух блокированных предсердных экстрасистол. Затем после паузы следует
зубец Р, форма которого отличается от предыдущих. За этим комплексом
опять следует группа из двух политопных предсердных экстрасистол. Все
это позволяет определить данную аритмию как хаотический предсердный
ритм вследствие миграции водителя ритма по предсердиям, групповой и по-
литопной предсердной экстрасистолии. Расширение очередных зубцов Р,
их двухфазная структура в отведениях II, III и V ] свидетельствуют о гипер­
трофии предсердий. Расщепление комплекса QRS в отведении III указывает
на нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Предсердные экстрасистолы у больных могут указывать на изменения
миокарда предсердий. Частые, особенно групповые, предсердные экстра­
систолы могут быть предвестниками предсердной тахикардии, трепетания
и фибрилляции предсердий.

4.5.3. Атриовентр�