ARTIGO ARTICLE

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Uma anlise da progressividade do financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) Analysis of the progressivity of Brazilian Unified National Health System (SUS) financing

Maria Alicia Domnguez Ug Isabela Soares Santos 2

Abstract
1 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Agncia Nacional de Sade Suplementar, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia M. A. D. Ug Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. domingue@ensp.fiocruz.br

Apresentao
Este artigo analisa o grau de progressividade (ou regressividade) dos tributos que financiam o Sistema nico de Sade (SUS). Tratando-se de um sistema de sade inserido em um sistema de seguridade social inspirado nos padres welfarianos, em que o acesso esteja definido pela necessidade e no pela capacidade de pagamento, desejvel que o financiamento setorial seja um sistema pautado pela progressividade, isto , que penalize mais do que proporcionalmente aqueles que mais tm ou, em outras palavras, que o nus do financiamento do setor sade seja inversamente proporcional renda das pessoas. Neste artigo so identificados os principais tributos que financiam o SUS e, a partir dos microdados da Pesquisa de Oramentos Familiares, POF/IBGE 2002-2003 (disponvel em: http://www.ibge.gov.br) que exibem os pagamentos efetuados e a cesta de consumo sobre a qual incidem os tributos indiretos inferida a distribuio do nus do pagamento dos tributos diretos e indiretos que financiam o SUS e, ainda, analisado o grau de progressividade dos mesmos.

This article analyzes the level of progressivity in taxes financing the Brazilian Unified National Health System (SUS). Distribution of the tax burden financing the SUS was calculated using micro-data from the Household Budgets Survey, 2002-2003. The Kakwani index, which shows a tax systems level of progressivity, was calculated. The Kakwani index of public financing was -0.008, and SUS financing was nearly proportional to income. From a social justice perspective this is highly undesirable in a society like Brazil, with a Gini index of 0.57. The system should be clearly progressive in order to counterbalance the countrys extreme income concentration. SUS (BR); Health Financing; Government Financing

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A estrutura do financiamento do sistema de sade brasileiro

A instituio do acesso universal sade, enquanto um direito inerente cidadania, foi coerentemente acompanhada da insero do Setor Sade no Sistema de Seguridade Social e, ainda, do financiamento setorial por meio do Oramento da Seguridade Social (OSS) e dos Tesouros Federal, Estaduais e Municipais. A composio do OSS sem vincular fontes para cada rea especfica contemplou a natureza distinta dos benefcios e servios por ele financiados: (i) os de carter contributivo e individualizados (tais como os do regime geral de aposentadorias) e (ii) os benefcios regidos pela lgica da cidadania (tais como o acesso universal sade e o salrio cidado de um salrio mnimo para a populao de mais de 65 anos ou portadora de deficincia); assim, foram contempladas tanto as tradicionais contribuies sobre a folha de salrios (da empresa e do trabalhador), como as contribuies sobre o lucro lquido (CSLL) e sobre o faturamento (COFINS) e, ainda, previu-se o ingresso ao OSS dos recursos do Tesouro que se fizessem necessrios para atender as necessidades decorrentes desse modelo de proteo social welfariano. Dessa forma, por um lado, incorporaram-se fontes novas (tais como a CSLL) e, por outro, ampliou-se a base de incidncia de tributos j existentes (como a do antigo FINSOCIAL, atual COFINS) e, ainda, previu-se a participao de receita fiscal no financiamento do sistema, de forma tal a garantir a sua viabilizao. Ressaltase que ao se constituir um oramento unificado pretendeu-se racionalizar a alocao de recursos do OSS, evitando a pulverizao no uso de receitas de fundos previamente existentes. Por meio de lei complementar, disps-se que 30% dos recursos do OSS, que so de origem federal, deveriam ser destinados ao SUS e que a estes deveriam ser acrescidas, segundo a Constituio da Repblica Federativa do Brasil, receitas provenientes dos Tesouros Estaduais e Municipais, que viabilizassem a implementao desse sistema. Entretanto, alguns desvios em relao aos preceitos constitucionais que regem o financiamento da seguridade social e, ainda, problemas especficos do financiamento do setor sade frente ao ajuste fiscal 1,2 fizeram com que o Ministrio da Sade tivesse de enfrentar penoso processo no Congresso Nacional para aprovar um tributo adicional, vinculado sade: a instituio do Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF), que passou a vigorar em 23 de janeiro de 1997 (hoje CPMF

Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira), com vigncia temporria de um ano, mas renovada sucessivamente desde 1998. Note-se que, em que pese o fato de o Ministrio da Sade haver tido de recorrer introduo de nova contribuio especfica (a CPMF) para solucionar o problema do financiamento setorial, este problema encontra suas razes fora do setor sade e externamente ao OSS, posto que as sucessivas necessidades de financiamento enfrentadas pelas reas que compem a Seguridade Social se deram, fundamentalmente, porque: (i) no entram no OSS a totalidade dos recursos que lhe pertencem; (ii) os recursos que ingressam no OSS no o fazem com a devida regularidade; e, finalmente, (iii) so pagos com recursos do OSS gastos que no correspondem s atividades especficas da seguridade social 1. A participao do setor pblico Correspondendo estrutura herdada do modelo do sistema de sade prvio ao SUS, no qual o papel do Estado havia sido fundamentalmente o de promover a expanso do setor privado, a estrutura do gasto nacional em sade tambm est fortemente marcada por essa herana. Assim, nosso sistema de sade, constitucionalmente definido como sendo de acesso universal e integral, exibe uma estrutura do gasto muito diferente da dos sistemas nacionais de sade de cunho welfariano, pois no Brasil a participao do setor pblico no gasto nacional em sade de apenas 44% sendo, portanto, igual norte-americana, de 44%, cujo sistema de sade tido como padro do modelo liberal. A Tabela 1 mostra a composio do financiamento setorial no Brasil e revela que o setor privado ainda participa em 56% do gasto em sade, e na participao do setor privado do gasto em sade, o gasto direto das famlias (principalmente em medicamentos) ainda hoje grande, em que pesem os avanos do SUS. ainda baixa, portanto, a participao do gasto pblico no sistema de sade brasileiro, tendo em vista os princpios da universalidade e da integralidade do acesso ateno sade que norteiam o SUS. A participao das trs esferas de governo no gasto pblico em sade At meados da dcada de noventa, o gasto pblico em sade guardava a marca do perodo anterior nova Constituio da Repblica Federativa do Brasil, caracterizado por uma forte

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centralizao do sistema de sade e do seu financiamento em nvel federal. Assim, a partir do processo de descentralizao tributria introduzido pela nova Carta Constitucional que ampliou a competncia tributria de estados e municpios e elevou o nvel das transferncias de tributos federais s esferas infranacionais de governo e da Emenda Constitucional n. 29 3 que estabelece porcentuais mnimos de participao das receitas prprias dos estados e municpios no financiamento do SUS, se observa uma progressiva descentralizao do financiamento do SUS. Em 1993 os municpios adquirem um protagonismo maior no financiamento, coerente com o carter inicialmente municipalista do SUS e, em 2002, a esfera estadual de governo passa a participar de forma muito mais ativa, fruto tanto do resgate do seu papel de gestor do SUS atravs da Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-96) e da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), como da regulao estabelecida por meio da Emenda Constitucional n. 29. Em 2002 os municpios j estavam assumindo 22% do gasto pblico em sade e os estados aportaram 20% do mesmo (Tabela 2). importante observar que o processo de descentralizao tributria verificado a partir da nova Carta Constitucional no s ampliou a competncia tributria de estados e municpios como elevou o nvel das transferncias de tributos federais s esferas subnacionais de governo. Assim, a partir da reforma tributria introduzida na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, competem aos estados os seguintes tributos: (i) o Imposto sobre Operaes Relativas Circulao de Mercadorias e Prestao de Servios de Transporte Interestadual e de Comunicao (ICMS); (ii) o Imposto sobre Transmisso Causa Mortis e Doao de Bens e Direitos (ITCMD); (iii) o Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores (IPVA) e; (iv) 5% adicionais ao Imposto de Renda (IR) incidente sobre rendimentos de capital inclusive lucros devido Unio. Alm desses impostos prprios, os estados viram-se beneficiados com um aumento das transferncias constitucionais diretas de tributos federais, pelo Fundo de Participao dos Estados (FPE), que passou a receber 21,5% do IR e do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) arrecadados pela Unio em vez de 14%, como fazia antes de 1988 ; ainda, 10% dos recursos do IPI passaram a ser redistribudos queles estados que exportam produtos industriais, proporcionalmente ao valor dessas exportaes. Por outro lado, no que concerne a estados de regies pobres, beneficirios do Fun-

Tabela 1 Composio do gasto em sade. Brasil, 2002. Gasto em sade Gasto pblico total Gasto privado (planos e seguros de sade) Gasto privado direto das famlias Gasto total R$ (milhes) 50.473,5 25.063,1 39.778,5 115.315,1 % 43,8 21,7 34,5 100,0

Fonte: elaborao prpria, com base em dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003), do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) e da Agncia Nacional de Sade (ANS).

Tabela 2 Participao das esferas de governo no gasto pblico em sade. Brasil, 1980-2002. Esfera Federal Estadual Municipal 1980 (%) 75 18 7 1990 (%) 73 15 12 1992 (%) 68 14 18 1993 (%) 72 12 16 2002 (%)* 58 20 22

* Elaborao prpria com base em dados do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). Fonte: Mdici 14.

do Especial para Fomento s Regies Pobres, passaram a receber atravs dos bancos regionais de desenvolvimento 4% (em vez de 3%) da arrecadao do IPI e do IR. Note-se que essas transferncias automticas e diretas efetuadas pelo FPE tm forte carter redistributivo, uma vez que o montante referente a cada Unidade da Federao diretamente proporcional respectiva populao e inversamente proporcional renda da mesma. Entretanto, tendo em vista o aumento das transferncias de estados aos municpios (explicitado a seguir), a disponibilidade final de recursos dos estados manteve-se praticamente igual (absorvendo em torno de 26% da arrecadao tributria global), sendo, portanto, os municpios os que mais ganharam com a reforma tributria. Efetivamente, os municpios mantiveram o Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana (IPTU) e o Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza (ISS), e obtiveram com a reforma tributria dois novos tributos: o Imposto sobre Venda de Combustveis a Varejo (IVCV) e o Imposto sobre Transmisso Intervivos de Bens e Direitos sobre Imveis (ITBI).

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Mas do aumento das transferncias federais e estaduais que advm a maior parte dos ganhos tributrios das esferas locais de governo: (i) eles passaram a absorver, por meio do Fundo de Participao dos Municpios (FPM) 22,5% (em vez de 17%) do IPI e do IR; (ii) a Unio passou a transferir-lhes 50% da arrecadao do Imposto Territorial Rural (ITR); (iii) os estados passaram a transferir aos municpios 25% (em vez de 20%) da sua arrecadao de ICMS e, ainda, 50% do valor do IPVA arrecadado. Dessa forma, as esferas locais de governo passaram a reter 34% da carga tributria global brasileira 4. Deve-se mencionar, entretanto, que esses ganhos das esferas estadual e municipal viramse afetados pelo Fundo Social de Emergncia, criado em 1994 e depois renomeado como Fundo de Estabilizao Fiscal em 1997 e atualmente denominado Desvinculao das Receitas da Unio (DRU em 2000), dado que 20% das receitas de impostos e contribuies passaram a ser retidos e livremente alocados pelo governo federal, inclusive para pagamento dos juros da dvida 1,5,6, com o qual as transferncias do governo federal referentes ao FPE e ao FPM foram severamente atingidas, uma vez que elas advm da arrecadao do IR e do IPI.

Varivel despesa Na varivel despesa tomaram-se aquelas classificadas como Despesas Correntes das famlias pela POF/IBGE 2002-2003, que considera as realizadas com alimentao, habitao, vesturio, transporte, higiene e cuidados pessoais, assistncia sade, educao, recreao e cultura, fumo, servios pessoais, despesas diversas e outras despesas correntes. Esta informao foi utilizada para estimar o financiamento pblico do setor sade, em especial dos tributos indiretos conforme explicitado adiante. Tributos que financiam o Sistema nico de Sade (SUS) Foram gerados os resultados da distribuio da carga tributria relativa parcela dos impostos e contribuies sociais que financiam o SUS, segundo decis de renda, sendo o ano de 2002 o perodo de referncia para a estrutura do financiamento do setor pblico de sade e para a definio das alquotas dos tributos. Entre os tributos considerados para estimar a despesa familiar que se refere parcela de tributos que financiaram o SUS esto COFINS, CPMF, IPI, ICMS, ISS, Imposto de Renda Pessoa Fsica (IRPF), IPTU e IPVA, que so responsveis por 70% do financiamento pblico do sistema de sade (conforme Tabela 3). Tributos diretos

Metodologia: fontes e tratamento dos dados

A consolidao da distribuio do nus do financiamento pblico e privado do sistema de sade brasileiro foi realizada com base nos microdados da POF/IBGE 2002-2003. No que tange estrutura tributria, foram utilizados dados do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) e para o financiamento de 2002 do SUS, dados do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). Varivel renda O conceito de renda bruta da POF/IBGE 20022003 engloba todos os recebimentos da famlia, monetrios e no monetrios, sendo os rendimentos monetrios aqueles provenientes do trabalho, as transferncias, os de aluguel e outros rendimentos por exemplo vendas espordicas, emprstimos e aplicaes de capital. Os no monetrios dizem respeito s coisas que so produzidas, pesca, a recebimentos e trocas em bens escambo durante o perodo de referncia da pesquisa.

Os tributos diretos que tm maior peso no financiamento setorial so o IRPF, IPVA, IPTU e parte da CPMF. As variveis dos pagamentos com os tributos IPVA e IPTU foram apuradas nos microdados da POF/IBGE 2002-2003 e se mostraram consistentes, tendo sido consideradas nos clculos do financiamento do SUS. Para mensurar os valores dos pagamentos realizados com IRPF por nvel de renda, utilizou-se um estudo de Siqueira et al. 7, realizado com base na Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD/IBGE) de 1999 e que simulou os pagamentos do IRPF baseando-se nos dados individuais. A parte da arrecadao da CPMF que incide sobre as transaes financeiras das famlias foi considerada tributo direto, mas a que incide sobre pessoas jurdicas foi tratada como indireto. Para calcular a parte direta, primeiramente foi calculada a indireta e, uma vez identificada qual a parcela cumulativa deste tributo embutida nos preos finais dos produtos, foi estimada, por resduo, a parcela da arrecadao total que

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Tabela 3 Composio do financiamento do sistema de sade (em milhes de Reais correntes). Brasil, 2002 . Itens por esfera de governo sade* Receita tributos (BNDES) Receita tributos (SIOPS) Recursos destinados sade* Recursos destinados sade (% por esfera de governo) Recursos destinados sade (% da recita tributria) Recursos destinados sade (% do pblico) Recursos destinados sade (% do total do financiamento)

Unio COFINS CSLL CPMF Demais fontes IPI IR Subtotal (receita disponvel) Estados (despesa sade: 8,82% da receita disponvel) ICMS (total: 25% sobre transferncia a municpios) ICMS (total: 25% sobre transferncia a municpios) IPVA (total: 50% sobre transferncia a municpios) Demais fontes Transferido da Unio Cota parte FPE (21,5% sobre IR + IPI) IPI IR Outras Subtotal (receita disponvel) Municpios (despesa sade: 15,4% da receita disponvel) ISS IPTU ITBI Demais fontes (continua) 7.359,90 6.203,20 1.331,70 7.669,70 8.064,00 6.748,90 1.457,80 1.241,90 1.039,30 224,50 11,30 9,50 2,00 16,87 16,75 16,86 2,46 20,60 0,44 1,08 0,90 0,19 0,00 81.032,50 10.070,80 120.213,20 14.918,70 10.163,70 100,00 20,14 3.472,40 81.032,50 50.856,00 12.375,00 20.267,00 193.263,00 18.472,00 75.551,00 276.761,00 29.341,10 100,00 10,60 58,13 25,44 4.455,80 7.579,80 11.982,40 5.323,10 15,20 25,80 40,80 18,10 8,76 61,25 59,12 2,75 8,83 15,02 23,74 10,55 3,86 6,57 10,39 4,62

0,00

77.196,90

6.808,80

67,00

6,61

13,49

3.472,40

306,30

3,00

4,41

0,61

0,27

15.362,80 27.813,40 17.742,60 20.876,30 1.841,30 18,10 3,65

0,00 0,00 1,60

360,90 1.480,40

3,60 14,60

1,95 1,96

0,72 2,93

0,31 1,28 0,00 8,81

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Tabela 3 (continuao) Itens por esfera de governo sade* Receita tributos (BNDES) Receita tributos (SIOPS) Recursos destinados sade* Recursos destinados sade (% por esfera de governo) Recursos destinados sade (% da recita tributria) Recursos destinados sade (% do pblico) Recursos destinados sade (% do total do financiamento)

Transferncias Federais FPM (22,5% sobre IR + IPI) IPI IR ITR Outras Estaduais IPVA (50%) ICMS (25%) Outras Subtotal (receita disponvel) Total pblico Gasto privado direto das famlias (excluindo os gatos com planos de sade)** Gasto privado com planos e seguros de sade*** Total 121,50 4.970,50 32.859,40 3.472,40 21.919,10 7.467,90 79.110,80 71.193,90 10.968,70 100,00 21,73 3.472,40 25.732,30 534,70 3.962,80 4,90 36,10 7,70 3,85 1,06 7,85 23.686,70 18.594,70 19.524,10 3.006,70 589,30 2.417,40 27,40 5,40 22,00 3,19 3,20 5,96 1,17 4,79 0,00 2,61 0,51 2,10 0,00 0,00 0,00 0,46 3,44 0,00 9,51

476.085,00

50.473,50 39.778,50

10,60

100,00

43,77 34,50

25.063,10

21,73

115.315,10

100,00

* Fontes pblicas: Unio dados calculados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) com base no Sistema Integrado de Dados Oramentrios (SIDOR) e Sistema Integrado de Administrao Financeira (SIAFI); Estados estimados pela equipe Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) com base nos Balanos Estaduais, e Municpios dados informados at 17 de dezembro de 2003 ao SIOPS por 4.770 municpios que representam 93% da populao. ** Fonte: Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003), gastos privados com sade subtrados os gastos declarados no item planos e seguros de sade; *** Fonte: Agncia Nacional de Sade (ANS), dados do Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de Planos de Sade (DIOPS) ano base 2003. Contempla o financiamento efetuado por pessoas fsicas e pessoas jurdicas.

representa a modalidade direta. Assim, a parte direta da CPMF foi calculada junto com a estimativa da cumulatividade dos tributos indiretos e includa diretamente na matriz insumoproduto elaborada para o clculo final da cumulatividade dos tributos (ver mais detalhes no prximo item, referente aos tributos indiretos). Tributos indiretos

Para os tributos indiretos (IPI, ICMS, ISS, COFINS e parte da CPMF), que incidem sobre as vrias fases de produo e comercializao de servios e produtos, adotou-se metodologia desenvolvida por Pereira & Ikeda 8, em que so consideradas as caractersticas do processo de

produo de cada produto para estimar as cadeias de tributao acumuladas, at a etapa do consumo final. A aplicao das alquotas dos tributos utilizados foi feita respeitando-se as regras de cada tributo definidas na legislao do perodo de competncia (2002). Ainda, o consumo das famlias foi identificado por meio da POF/IBGE disponvel na poca (isto , a verso de 1995-1996) e justaposto matriz insumo-produto para o clculo da contribuio de cada classe de renda familiar sobre o financiamento dos tributos indiretos. O resultado o peso que cada tributo indireto tem sobre a renda familiar. Este dado foi estimado por classe de renda de salrio mnimo, considerando as utilizadas nas publica-

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es oficiais da POF/IBGE (at 2 salrios mnimos, mais de 2 a 5 salrios mnimos, mais de 5 a 10 salrios mnimos, mais de 10 a 20 salrios mnimos e acima de 20 salrios mnimos). Aplicao dos pesos dos tributos Pelas despesas da cesta de consumo familiar foi identificado o peso do financiamento de cada tributo em cada classe de renda (em salrio mnimo) e este foi multiplicado ao peso que a participao do tributo no financiamento do setor pblico de sade tem em relao arrecadao total do tributo. Este peso foi aplicado renda de cada famlia, de acordo com a classificao de sua renda na POF/IBGE 2002-2003. Para cada registro de famlia da amostra da POF/IBGE 2002-2003 foram atribudos dois pesos: um da representatividade que cada registro de famlia da amostra possui em relao ao universo da populao que ela representa, e outro estimando a quantidade de pessoas com poder de contribuio em cada famlia, resultando em dados familiares per capita. Foi adotado para isso o fator mdio utilizado nas aplicaes da metodologia de Wagstaff & van Doorslaer 9,10, 11,12,13 de anlise da eqidade do financiamento. Portanto os dados das receitas e despesas familiares foram equalizados em receitas e despesas familiares per capita, obtidos pela aplicao do exponencial 0,75.

Resultados
Os resultados mostram que as despesas inerentes ao financiamento do sistema de sade brasileiro absorvem 9,7% da renda das famlias. Como se observa na Figura 1 e na Tabela 4 abaixo, o nus do financiamento setorial e a participao de cada tipo de gasto em sade varia consideravelmente, segundo decis de renda. Enquanto para o primeiro decil da populao, ordenada por sua renda familiar per capita, os gastos em sade absorvem mais de dez por cento (10,6%) da mesma; no que se refere ao ltimo dcimo populacional este porcentual diminui para 9,1%. Chama a ateno, ainda, o peso do gasto privado direto sobre as famlias mais pobres: este gasto que, por definio, catastrfico, no decorrente de uma escolha e sim de uma necessidade representa 6,8% da renda das famlias do primeiro dcimo e sua participao inversamente proporcional renda, diminuindo nos decis superiores, representando apenas 3,1% da renda do ltimo decil. A curva de Lorenz brasileira, apresentada na Figura 2, evidencia o j conhecido elevadssimo grau de concentrao da renda no nosso pas. Corresponde-lhe um ndice de Gini de 0,57, muitssimo mais elevado que o dos pases desenvolvidos e, tambm, que o dos demais

Figura 1 Peso do financiamento do setor sade sobre a renda familiar per capita, segundo tipo de gasto, por decil de renda per capita. Brasil, 2002.

12,00

privado direto planos de sade SUS

10,00

8,00

6,00 Percentual sobre renda

4,00

2,00

0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil da renda

Fonte: Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003), do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS).

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Tabela 4 Distribuio do peso do financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), segundo decil de renda. Brasil, 2002. Decil de renda Renda (%) Financiamento do SUS % Peso na renda 0,78 1,45 2,56 4,39 4,26 6,40 8,23 10,93 16,89 44,11 100,00 3,42 3,28 4,06 5,34 4,08 4,78 4,70 4,54 4,48 4,15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

1,00 1,92 2,74 3,56 4,53 5,80 7,59 10,43 16,34 46,10 100,00

Fonte: elaborao prpria, com base em dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003), do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS).

pases em desenvolvimento. Os dez por cento mais ricos da populao detm 46,1% da renda familiar per capita da sociedade brasileira, enquanto os vinte por cento mais pobres detm apenas 2,9% da renda. Os cinco primeiros decis, isto , a metade mais pobre da populao, absorvem apenas 13,7% da renda. Note-se que a porcentagem acumulada pelo dcimo mais rico corresponde parcela maior que a acumulada pelos primeiros oito decis. A seguir, apresentamos os dados de concentrao do financiamento do SUS. A Tabela 4 exibe a distribuio de renda e do financiamento do SUS e, ainda, do peso desse gasto em tributos sobre a renda de cada decil. Observa-se que os decis inferiores de renda contribuem menos que proporcionalmente sua renda: o primeiro decil, que detm 1% da renda, concentra apenas 0,8% dos pagamentos; igualmente, o segundo decil, que concentra 1,9% da renda, paga 1,4% dos tributos; por sua vez, o terceiro decil, que detm 2,7% da renda, concentra 2,6% dos pagamentos de tributos. Isso indicaria uma estrutura tributria progressiva. Entretanto, o decil mais alto, que concentra 46,1% da renda, efetua apenas 44,1% do pagamento dos tributos, o qual diminui o grau de progressividade dos tributos que financiam o SUS. Do 4o ao 9o dcimos a relao renda/pagamentos prxima da proporcionalidade. Dessa forma, pode-se dizer que o financiamento do SUS progressivo no que diz respeito aos trs decis mais pobres, regressivo no que

concerne ao privilgio do dcimo de renda mais rico e proporcional em relao aos estratos da populao pertencentes do 4o ao 9o dcimos que correspondem populao de renda baixa e mdia baixa. O grau de progressividade de cada tributo que financia o SUS inferido por meio da Tabela 5, que evidencia a j esperada regressividade dos seguintes tributos indiretos: COFINS, IPI, ICMS e ISS. Assim, no que diz respeito ao primeiro, vale lembrar que a COFINS incide sobre o faturamento das empresas e facilmente transfervel ao consumidor final, inserida no preo dos bens e servios comercializados, nas diferentes etapas do processo de produo e circulao das mercadorias. Dessa forma, ao ser transferido aos preos finais, espera-se que esse tributo seja regressivo, uma vez que ele incide sobre o consumo, e no sobre a renda e/ou propriedade das pessoas. Efetivamente, verifica-se que os oito primeiros dcimos de renda concentram, nos seus aportes para a COFINS, uma porcentagem maior (ou igual, no caso do quarto decil) da renda que detm. Correspondentemente a essa situao de regressividade, o decil de mais alta renda, que detm 46,1% da renda, concentra apenas 40,7% do pagamento. Note-se que o 9o decil, que concentra 16,3% da renda, aporta de forma proporcional (16,1%) para esse tributo. O mesmo fenmeno ocorre com o IPI (que integra o financiamento setorial pelas transferncias intergovernamentais concernentes ao FPE e ao FPM) e com o ISS, tributo que incide sobre a venda de servios. A regressividade dos impostos indiretos IPI e ISS, que tambm so transferidos aos preos, ainda mais acentuada que a da COFINS, tendo em vista que penalizam mais fortemente os decis de renda menor e, conseqentemente, fazem com que, enquanto o decil mais pobre detm apenas 1% da renda e efetua 1,4% dos pagamentos desses impostos, o decil mais rico concentra 46,1% da renda e responsabiliza-se por apenas 38,1% dos pagamentos, muito menos que proporcionalmente, portanto. Note-se que, do 1o at o 8o decis, a populao penalizada mais do que proporcionalmente renda que concentra. No que tange ao ICMS, de competncia estadual, mas tambm usado no financiamento municipal (dado que parte dele transferida pelos estados aos municpios), ele , por definio, um tributo indireto, que incide sobre o valor dos bens e servios comercializados. Como as classes de menor renda a utilizam integralmente ou preponderantemente em gasto concernente ao consumo e nada ou quase

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Figura 2 Distribuio de renda familiar per capita segundo a Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003). Brasil, 2002.

100 90

100,00

86,86

80 70 60 50 40 30 20
19,54 27,12 37,56 63,99 58,52 67,23 61,12 56,10 53,90

80,10 75,09 70,87

10 0 0
1,00 2,91

5,65

9,21

13,74

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percentual acumulado da populao

Fonte: Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003).

nada poupam, diferentemente das classes mais abastadas, esperado que uma maior parcela da renda dos segmentos mais pobres seja absorvida pelo pagamento desse tributo. Isso confirmado pela Tabela 5, o que evidencia que este o mais regressivo dos tributos. Assim, o decil inferior, retendo 1% da renda, absorve 1,36% do pagamento desse tributo. O segundo decil detm 1,92% da renda e concentra 2,55% do pagamento do ICMS. Essa relao renda/pagamento do tributo penaliza os segmentos da populao pertencentes at o oitavo decil de renda, inclusive. O 9o dcimo paga uma porcentagem do total do ICMS recolhido que proporcional sua renda, sendo o decil mais rico o grande beneficirio na arrecadao desse imposto, tendo em vista que ele retm 46,1% da renda, mas concentra apenas 38,9% do pagamento de ICMS. A anlise que segue diz respeito aos tributos diretos: IRPF, IPVA, IPTU e, em certa medida, a CPMF. Neste estudo, tendo em vista que os dados processados provm dos oramentos familiares, trabalhou-se apenas com o IRPF. Os dados evidenciam a progressividade do IRPF: tendo em vista a enorme concentrao de renda da sociedade brasileira, os cinco primeiros decis nada pagam desse imposto, enquanto o decil mais rico paga, mais do que proporcionalmente sua renda, esse imposto: esse dcimo da populao concentra 46,1% da renda e partici-

pa com a maior parte (87,3%) do pagamento do IRPF. Note-se que ao interior desse ltimo decil tambm se verifica a progressividade desse tributo, na medida em que ele penaliza mais do que proporcionalmente renda o percentil mais rico. No que diz respeito ao IPVA, que tambm um imposto direto por incidir sobre a propriedade de bens (automotores), evidente a sua progressividade. A parcela dos dez por cento mais ricos da populao detm 46,1% da renda e concentra 53,3% do pagamento desse imposto; da mesma forma, o segundo dcimo mais rico, que absorve 16,3% da renda, se responsabiliza por 21,1% do aporte desse tributo. A progressividade do IPVA diminui, entretanto, quando analisada no interior do ltimo dcimo de renda: enquanto o percentil mais rico detm 13,1% da renda da sociedade brasileira, concentra apenas 9,6% do IPVA pago. Correspondentemente a essa regressividade do IPVA observada no seio do ltimo dcimo, do 91 o ao 99o centsimos pagam esse imposto mais que proporcionalmente sua renda. Isso se deve, provavelmente, linha do consumo saciado de bens automotores, que parece situar-se no nvel de consumo efetuado pelo ltimo percentil. No que concerne CPMF paga por pessoas fsicas, a princpio tenderia a ser um tributo proporcional, uma vez que, incidindo sobre movimentaes financeiras, penalizaria os contribuintes de forma aproximadamente propor-

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Tabela 5 Distribuio da renda e dos pagamentos dos tributos concernentes ao financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), por decil de renda. Brasil, 2002. Decil de renda familiar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 Subtotal (ltimo dcimo) Total Renda (%) 1,00 1,92 2,74 3,56 4,53 5,80 7,59 10,43 16,34 46,10 2,20 2,41 2,61 2,86 3,25 3,64 4,22 5,01 6,76 13,14 46,10 COFINS (%) 1,26 2,40 3,41 4,38 5,42 6,72 8,51 11,06 16,11 40,73 2,09 2,23 2,39 2,59 2,87 3,25 3,75 4,38 5,84 11,35 40,73 CPMF (%) 0,40 1,65 2,84 3,97 5,07 7,02 9,01 11,57 16,75 41,72 2,17 2,31 2,44 2,65 2,93 3,32 3,83 4,48 5,98 11,62 41,72 ICMS (%) 1,36 2,55 3,60 4,61 5,68 6,98 8,79 11,33 16,18 38,92 2,06 2,18 2,33 2,51 2,74 3,13 3,60 4,15 5,51 10,71 38,92 IPI (%) 1,37 2,57 3,61 4,64 5,75 7,10 8,98 11,55 16,36 38,07 2,05 2,16 2,31 2,48 2,68 3,07 3,53 4,05 5,34 10,39 38,07 IRPF (%) 0,00 0,03 0,15 1,30 11,23 87,29 2,79 3,50 3,43 4,50 6,04 6,26 7,50 10,36 14,58 28,34 87,29 IPVA (%) 0,31 0,60 0,85 1,18 2,95 3,18 6,32 10,24 21,12 53,26 3,36 2,87 3,24 4,06 5,03 4,89 6,63 5,68 7,92 9,59 53,26 ISS (%) 1,37 2,57 3,61 4,64 5,75 7,10 8,98 11,55 16,36 38,07 2,05 2,16 2,31 2,48 2,68 3,07 3,53 4,05 5,34 10,39 38,07 IPTU (%) 1,19 0,86 2,32 6,44 3,08 6,94 8,35 11,12 16,89 42,80 2,04 1,28 4,71 3,10 2,58 3,77 4,45 4,17 6,43 10,26 42,80

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

100,00

COFINS = Contribuies sobre o Faturamento; CPMF = Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira; ICMS = Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Prestao de Servios; IPI = Imposto sobre Produtos Industrializados; IRPF = Imposto de Renda Pessoa Fsica; IPVA = Imposto sobre a Propriedade de Veculos Automotores; ISS = Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza; IPTU = Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana. Fonte: elaborao prpria, com base em dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE 2002-2003), do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS).

cional sua renda. Entretanto, os resultados indicam que se trata de um tributo ligeiramente regressivo, o que pode ser explicado pelo componente indireto do tributo. Ela penaliza os 3o, 4o, 5o, 6o, 7o e 8o decis (tributando-os mais que proporcionalmente sua renda), mas proporcional renda no 9o decil e menos do que proporcional renda no ltimo decil mais rico, tendo em vista que, detendo 46,1% da renda, aporta apenas 41,7% do pagamento desse imposto. Dessa forma, o imposto progressivo pela redistributividade que ocasiona das classes de renda mdia para as classes de baixa renda, mas regressivo se comparado o seu nus nas classes de renda mdia e a classe de alta renda. Em relao ao IPTU, no possvel apontar, com base nos dados analisados, uma ten-

dncia clara progressividade: o dcimo mais pobre paga mais do que proporcionalmente sua renda; entretanto, observa-se uma progressividade do imposto quando comparadas as concentraes de pagamentos e renda da classe mdia (4o, 6o, 7o e 8o dcimos) em relao s dos 2o e 3o decis. No caso desse imposto, observa-se, em relao ao 9 o decil, uma proporcionalidade renda, e o 5o dcimo concentra um pagamento de IPTU inferior renda que detm.

Discusso
Este artigo analisou o grau de progressividade do financiamento do SUS, isto , se ele penali-

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za mais do que proporcionalmente aqueles com maior nvel de renda ou no ou seja, se o nus do financiamento do setor sade inversamente proporcional renda das pessoas ou no. Para qualquer anlise dos resultados desta pesquisa deve-se ter presentes duas consideraes bsicas. A primeira diz respeito enorme concentrao de renda da sociedade brasileira, cujo ndice de Gini de 0,57. Assim, 80% da populao mais pobre do nosso pas concentram apenas 37,6% da renda, quando os 3% mais ricos concentram 25% da renda nacional. O financiamento do SUS realizado via pagamento de impostos e contribuies sociais, de forma que o grau de eqidade no financiamento do sistema pblico de sade o mesmo dos tributos que o financiam. Os resultados mostraram que os decis inferiores de renda contribuem menos que proporcionalmente sua renda, o que indicaria uma estrutura tributria progressiva, mas que, como o ltimo dcimo, que concentra 46% da renda, contribui com pouco menos do que concentra em renda, o grau de progressividade dos tributos que financiam o SUS diminui. O ICMS um tributo indireto, que incide sobre o valor dos bens e servios comercializados e, como as classes de menor renda utilizam a renda preponderantemente em gasto concernente ao consumo, tm maior parcela dessa renda absorvida pelo pagamento desse tributo, diferentemente das classes mais abastadas, tornando o ICMS o mais regressivo dos tributos considerados nesta pesquisa. Diferentemente, o IRPF, que um imposto direto, progressivo. Como existe uma tabela com alquotas de pagamento diferenciadas pela renda tributvel e, tendo em vista a enorme concentrao de renda da sociedade brasileira, o dcimo mais rico que paga IRPF mais do que proporcionalmente sua renda. Entretanto, este grau de progressividade muito menor que o grau de concentrao da renda da sociedade brasileira. Por este motivo, a atual discusso no Congresso Nacional acerca do aumento do nmero de classes de renda para clculo do IRPF devido necessita ser fortemente encorajada pelo governo e pela sociedade brasileira, promovendo um aumento do grau de progressividade desse tributo que ainda est muito aqum do que se espera de uma proposta orientada pela justia social. Foi, ainda, calculado o ndice de Kakwani do financiamento do SUS, desenvolvido em Kakwani 14, que sintetiza o grau de progressividade de um sistema tributrio. Os dados da POF/IBGE 2002-2003 mostram o ndice de Kakwani do financiamento pblico (-0,008). O

financiamento do SUS corresponde a um sistema quase proporcional, que onera proporcionalmente renda. Em uma sociedade com o grau de desigualdade da brasileira, que exibe um ndice de Gini de 0,57, ter um financiamento do SUS proporcional fortemente questionvel sob a tica da justia social: ao contrrio, seria necessrio construir bases de financiamento do SUS ou seja, um sistema tributrio que fosse francamente progressivo, de forma a contra-restar a fortssima concentrao de renda da nossa sociedade. Por outro lado, deve-se ter presente que, quando os estados participarem com a porcentagem de suas receitas que estabelecida pela Emenda Constitucional n. 29, o ICMS passar a ter um peso muito maior no financiamento setorial, sendo que ele o mais regressivo dos tributos, como j mencionado. Dessa forma, evidente que uma reforma tributria deve ser norteada, fundamentalmente, pela reforma e/ou criao de tributos fortemente progressivos, isto , que onerem mais do que proporcionalmente as classes que mais renda tm. A discusso do financiamento do SUS deve ser feita dentro do debate de financiamento da seguridade social e deve remeter forma como est sendo tratado o ajuste macroeconmico. necessrio, de uma parte, resgatar o esprito com que foi construdo o nosso sistema de seguridade social, pautado pelos princpios de um Estado de Bem-estar: a instituio do acesso universal sade, enquanto um direito inerente cidadania, foi coerentemente acompanhada da insero do setor sade no Sistema de Seguridade Social e, ainda, do financiamento setorial por meio do OSS e dos Tesouros Federal, Estaduais e Municipais. Entretanto, a construo desse conjunto de polticas sociais pautadas pelos princpios de um Estado de Bem-estar e de um sistema redistributivo foi se desvirtuando progressivamente. De uma parte, estabeleceu-se uma vinculao de recursos: das contribuies sobre folha de salrios para a previdncia e da CPMF para a sade (que hoje tambm financia a previdncia social). Esta vinculao havia sido propositalmente evitada no texto constitucional, para que fosse possvel financiar as polticas sociais de acordo com as necessidades apresentadas pela sociedade brasileira, e no de acordo com oramentos engessados e fragmentados. De outra parte, no se prosseguiu, na reforma tributria abortada, com a criao de um sistema tributrio mais progressivo: a criao da CSLL, que um tributo direto e, a princpio,

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progressivo, no foi acompanhada da reforma dos impostos j existentes, no sentido de dotlos de maior progressividade. Isto evidenciado pelos resultados desta pesquisa. Ademais, deve-se mencionar que a proviso de polticas sociais passou, nos ltimos 15 anos, a ser vista no mais como um dos principais instrumentos redistributivos do Estado numa sociedade altamente desigual como a nossa. Ao contrrio, desde o incio dos anos noventa, passou a ser tratada como instrumento do ajuste macroeconmico e, portanto, objeto do corte do gasto pblico. Note-se que essas polticas de ajuste vinculam nada menos que a metade do gasto pblico ao pagamento das despesas com juros, encargos e amortizao das dvidas interna e externa. Por sua vez, como mencionado em Ug & Marques 2, a sade tem representado desde 2000 sempre menos de 17% do OSS e cerca de 5% da despesa total efetiva federal, com o qual realmente questionvel a eficcia de qualquer poltica de conteno do gasto social frente manuteno da atual magnitude da despesa financeira da Unio. A DRU uma evidncia da prioridade absoluta do ajuste fiscal, em detrimento do cumprimento do dever do Estado no financiamento de polticas sociais cidads.

Outro fator que tem gerado a necessidade de financiamento do setor pblico a renncia fiscal historicamente praticada pelo Estado brasileiro e particularmente aprofundada a partir dos anos noventa. Em primeiro lugar, deve-se mencionar a receita que o Estado deixa de arrecadar por meio do IR sobre pessoas fsicas e jurdicas, seja atravs dos rendimentos considerados no-tributveis, seja mediante as dedues de gastos privados em sade, educao etc. que, juntos, resultaram numa renncia fiscal de mais de 2% do PIB 1. Outro fato altamente questionvel o pagamento, com recursos da Unio, de planos de sade privados para os funcionrios pblicos, que tambm reduz a quantidade de recursos disponveis para a sade coletiva. Se includa essa renncia fiscal na distribuio dos gastos por decil de renda, certamente o financiamento do sistema de sade brasileiro se mostraria mais regressivo: enquanto os mais pobres, que no pagam imposto de renda, tampouco se beneficiam de qualquer deduo no seu gasto privado, mesmo aqueles que, embora de baixa renda, se situam na faixa dos declarantes do IR, no podem usufruir qualquer deduo referente a gastos em sade, tendo em vista que estes dizem respeito, fundamentalmente, a medicamentos (no dedutveis).

Resumo
Este artigo analisa o grau de progressividade dos tributos que financiam o Sistema nico de Sade (SUS). Nele so identificados os principais tributos que financiam o SUS e, com base nos microdados da Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003, inferida a distribuio do nus do pagamento dos tributos diretos e indiretos que financiam o SUS e analisado o grau de progressividade dos mesmos. Foi, ainda, calculado o ndice de Kakwani do financiamento do SUS, que sintetiza o grau de progressividade de um sistema tributrio. Os dados mostraram que o ndice de Kakwani do financiamento pblico de 0,008 e que, portanto, o financiamento do SUS corresponde a um sistema quase proporcional, que onera proporcionalmente renda. Em uma sociedade com o grau de desigualdade da brasileira, que exibe um ndice de Gini de 0,57, ter um financiamento do SUS proporcional fortemente questionvel sob a tica da justia social: ao contrrio, seria desejvel construir bases de financiamento do SUS francamente progressivas, de forma a contra-restar a fortssima concentrao de renda da nossa sociedade. SUS (BR); Financiamento da Sade; Financiamento Governamental

Colaboradores
Ambas as autoras participaram de todas as etapas do estudo.

Agradecimentos
Agradecemos aos seguintes profissionais que participaram da pesquisa como consultores: Carla Loureno Tavares de Almeida (processamento estatstico dos dados), Thiago Pereira (estimativa dos gastos efetuados pelas famlias com tributos indiretos) e Eddy van Doorslaer (discusso metodolgica). Este artigo parte dos resultados do projeto realizado pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, com o apoio do Department for International Development (Reino Unido).

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