REVISIONES

Consumo de alcohol y riesgo cardiovascular

J. Fernndez-Sol
Unidad de Alcohologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa

El consumo de alcohol tiene un comportamiento ambivalente sobre el sistema cardiovascular con efectos tanto beneficiosos como nocivos. Recientemente han aparecido numerosos estudios cientficos que observan un efecto beneficioso de la ingesta de dosis bajas de alcohol respecto a la disminucin de la mortalidad total y mortalidad cardiovascular, menor incidencia de eventos coronarios, disminucin de accidentes vasculares isqumicos cerebrales o perifricos, e incluso mejor evolucin de la insuficiencia cardaca. El anlisis de estos trabajos no es sencillo por su heterogeneidad, pero cabe tener en cuenta que la mayora de estas evidencias estn basadas en estudios epidemiolgicos o poblacionales, no en estudios clnicos controlados. Por ello, esta evidencia no se puede considerar como definitiva. Por otra parte, cuando se consume alcohol a altas dosis se pierden la mayora de estos efectos beneficiosos. En esta situacin aparecen los efectos nocivos del alcohol sobre el sistema cardiovascular (arritmias, hipertensin arterial, miocardiopata alcohlica) o tambin sobre otros rganos como el hgado, el cerebro o una mayor incidencia de neoplasias. Cabe considerar tambin los efectos colaterales del consumo de alcohol como el riesgo de adiccin, o los accidentes laborales o de trfico, situaciones que no siempre estn en relacin con la dosis de alcohol consumida. Por ello es aconsejable evitar el consumo de dosis altas de alcohol y en ningn caso potenciar su consumo en pacientes previamente abstemios. En pacientes con consumo previo de alcohol y elevado riesgo cardiovascular se podra discutir la indicacin especfica de mantener un consumo controlado de dosis moderadas con una valoracin personal del riesgo frente al beneficio. En esta revisin se discute el amplio espectro de efectos beneficiosos y perjudiciales que el consumo de alcohol tiene sobre el sistema cardiovascular, su patogenia y las pautas de conducta a adoptar respecto a la situacin de riesgo cardiovascular. Palabras clave: alcohol, corazn, sistema cardiovascular, factores de riesgo.

Alcohol consumption and cardiovascular risk

Alcohol consumption has an ambivalent behavior on the cardiovascular system, with both beneficial and harmful effects. Recently, there are many scientific studies that observe a beneficial effect of intake of low alcohol doses regarding decrease in total mortality and cardiovascular mortality, lower incidence of coronary events, decrease of ischemic cerebral or peripheral vascular accidents and even improved evolution of cardiac failure. Analysis of these studies is not easy, due to heterogeneity, but it should be kept in mind that most of this evidence is based on epidemiological or populational studies, and not on controlled clinical studies. Thus, this evidence cannot be considered as final. On the other hand, when alcohol is consumed at high doses, most of the beneficial effects are lost. In this situation, there are harmful effects of alcohol on the cardiovascular system (arrithymias, high blood pressure, alcoholic cardiomyopathy), or also on other organs such as the liver and brain or a greater incidence of neoplasias. Other side effects of alcohol consumption may also be considered: there are, for example, risk of addiction or work or traffic accident, situations that are not always related to the alcohol dose consumed. Thus, high doses of alcohol should be avoided and its consumption should never being encouraged in previously non-drinking patients. In patients with previous alcohol consumption and high cardiovascular risk, the specific indication of maintaining a controlled consumption at moderate doses with a personal assessment of risk versus benefit could be discussed. In this review, the wide spectrum of beneficial and harmful effects that alcohol consumption has on the cardiovascular system, its pathogeny and behavior guidelines to adopt regarding the cardiovascular risk situation are discussed. Key words: alcohol, heart, cardiovascular system, risk factors.

Correspondencia: J. Fernndez-Sol. Servicio de Medicina Interna. C./ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrnico: jfernand@clinic.ub.es Recibido: 3 de diciembre de 2004. Aceptado: 13 de diciembre de 2004.

Introduccin
El alcohol es un txico multisistmico con efectos, tanto agudos como crnicos, claramente nocivos sobre muchos rganos y sistemas de nuestro organismo1. A pesar de ello, el consumo de alcohol es un hbito social y cultural tan amHipertensin. 2005;22(3):117-32

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pliamente extendido en nuestra sociedad occidental que podra considerarse como propio de su misma cultura y costumbres. Al considerar los efectos que el consumo de alcohol ejerce sobre la salud, y en concreto sobre el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, ha existido siempre una clara dualidad. Por una parte, son obvios sus efectos nocivos cuando se consume con desmesura a altas dosis (efecto txico). En este sentido ya Hipcrates en el siglo IV, a.C. recomendaba evitar el consumo de alcohol a los pacientes con hidropresa, al observar que mejoraba su cuadro de insuficiencia cardaca cuando evitaban su consumo. Desde entonces han pasado muchos aos hasta que se han podido constatar de forma objetiva las bases fisiopatolgicas del dao orgnico producido por el alcohol sobre el sistema cardiovascular2. Actualmente se reconoce ampliamente el efecto txico que ejerce sobre este sistema cuando se consume en altas dosis. Al considerar los efectos nocivos cardiovasculares del consumo de alcohol, cabe diferenciar entre efectos agudos y crnicos3. Los primeros suceden cuando se consume alcohol en dosis elevadas (superiores a 60 gramos por ingesta). En cambio, los efectos crnicos se producen por un consumo acumulativo, dosis-dependiente en el que juegan tanto la dosis diaria consumida como el tiempo total de consumo4, 5. Por otro lado, siempre ha existido una evidencia, que cada vez es ms objetiva, de que el alcohol ejerce algunos efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular, sobre todo cuando se consume en bajas dosis, lo que se ha denominado efecto tnico del alcohol. Estas evidencias han sido corroboradas recientemente en numerosos trabajos cientficos. As, desde 1970 ms de 100 estudios han observado una asociacin epidemiolgica entre consumo de alcohol en dosis bajas y mejora de riesgo o mortalidad cardiovascular6 (fig. 1). Es importante tambin considerar que los pretendidos efectos beneficiosos del alcohol pueden depender de otros factores colaterales como la dosis ingerida o el tipo de bebida consumidos. En este sentido actualmente an existe la controversia de si los efectos beneficiosos dependen intrnsecamente del alcohol en s mismo o, por el contrario, del componente antioxidante y/o fenlico contenidos en mayor medida en el vino tinto que en otras bebidas alcohlicas7. No son pocos los artculos que pretenden justificar un mayor efecto beneficioso del vino respecto a las bebidas alcohlicas como la cerveza y destilados8-11. ste fue el fundamento de la denominada paradoja francesa en la que se observ un menor riesgo de mortalidad cardiovascular en Francia respecto a otros pases anglosajones a pesar de su relativo alto consumo de grasas animales en la dieta (fig. 2). Tambin existen otros factores asociados 118

2,5

Mortalidad global riesgo relativo?

2,0

1,5

1,0

0,0
0 1-6 7-13 14-27 28-41 42-69 >69

Consumo de alcohol (bebidas/semana)

Fig. 1. Grfica de relacin epidemiolgica entre consumo de alcohol y riesgo relativo de mortalidad global (curva con puntos, en J) y mortalidad cardiovascular (curva sin puntos, en U). Obsrvese el cambio de tendencia de la curva en la dosis 1-6 bebidas/semana. Modificada de Estruch R3.

al consumo de alcohol como son el tabaquismo, el consumo diettico de grasas, el ejercicio fsico o el estilo de vida, que pueden generar confusin respecto a los efectos propiamente dependientes del consumo de alcohol sobre el sistema cardiovascular12. En los estudios que relacionan el efecto txico del alcohol sobre el sistema cardiovascular exis-

Mortalidad cardiovascular
Finlandia

300

Irlanda Suecia Dinamarca Noruega Reino Unido Alemania Australia Pases Bajos Austria Suiza Italia Blgica Espaa Yugoslavia Portugal R = 0,87 Francia

200

100

p < 0,001

Consumo de grasa 100 200 300

Fig. 2. Paradoja francesa respecto a la mortalidad cardiovascular en pases consumidores de alcohol. Esta grfica muestra la relacin entre tasa de mortalidad cardiovascular estandarizada por edad para hombres y mujeres y consumo diario de grasa en pases con consumo de vino. En Francia se observa una baja tasa de mortalidad cardiovascular comparada con otros pases anglosajones con consumo similar de grasa en la dieta. Este efecto se atribuy al consumo de vino tinto. Modificada de Renaud S, et al82.

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te una evidencia cientfica de mximo nivel, con diseos clnicos aleatorizados caso-control que muestran resultados homogneos1. Sin embargo, analizar los numerosos artculos cientficos que muestran aspectos beneficiosos del consumo de alcohol es ms difcil debido a que su contenido es ms heterogneo, ya que utilizan diversos tipos de bebida alcohlica y dosis y patrones diferentes de consumo. Adems deberamos considerar que muchos de estos artculos muestran slo asociaciones epidemiolgicas y no son autnticos ensayos clnicos. Algunos de ellos tienen una mayor congruencia biolgica, ya que demuestran variaciones en parmetros biolgicos producidas por el consumo de alcohol. Sin embargo, los artculos verdaderamente tiles seran los basados en estudios clnicos controlados, hecho poco frecuente en este campo. Slo as podramos tener una seguridad en el tipo de consumo y dosis adecuada de alcohol respecto a efectos beneficiosos sobre la salud6. Finalmente, ante la disyuntiva sobre la conveniencia de beber o no beber alcohol, por su influencia como factor de riesgo cardiovascular, es importante dilucidar si existe un lmite o un umbral de dosis a partir del cual se pudiera disponer de una dosis segura para poder obtener los efectos beneficiosos del alcohol sin llegar a tener riesgo de sus efectos nocivos13, 14. En el presente artculo se analizan tanto los efectos nocivos como los beneficiosos que el alcohol ejerce sobre diferentes esferas del sistema cardiovascular (tabla 1) con la finalidad de aportar datos objetivos basados en las evidencias cientficas disponibles que nos permitan construir una idea global del espectro de afectacin que produce el alcohol y el riesgo cardiovascular especfico que comporta.

TABLA 1 Efectos beneficiosos y nocivos del consumo de diferentes dosis de alcohol sobre el sistema cardiovascular Efectos agudos (AD) Disminucin de la contractilidad miocrdica Induccin de arritmias Muerte sbita Efectos crnicos Incremento de mortalidad global (AD) Disminucin de mortalidad global (BD) Incremento de mortalidad cardiovascular (AD) Disminucin de mortalidad cardiovascular (BD) Disminucin de eventos coronarios (BD) Reduccin de episodios de insuficiencia cardaca (BD) Induccin de hipertensin arterial (efecto dosis-dependiente a partir de 20 g al da) Mejora de arteriopata perifrica (BD) Incremento de AVC isqumicos (AD) Disminucin de AVC isqumicos (BD) Aumento de AVC hemorrgicos (AD) Desarrollo de miocardiopata alcohlica (efecto acumulativo en relacin con DTA) Fase subclnica con disfuncin diastlica y sistlica Insuficiencia cardaca Arritmias Muerte sbita0
AD: altas dosis de consumo de alcohol (> 60 g/da); BD: bajas dosis de consumo de alcohol (< 20 g/da en mujeres y < 40 g/da en hombres); DTA: dosis total acumulada de consumo de alcohol a lo largo de la vida del paciente; AVC: accidente vascular cerebral.

Cuantificacin de la ingesta alcohlica. Concepto de dosis moderadas de alcohol

Uno de los factores que puede diferenciar entre efecto beneficioso o perjudicial del consumo de alcohol es la dosis consumida. Por ello es muy importante valorar correctamente el consumo realizado tanto de forma aguda como de forma crnica y hablar en trminos cuantitativos que sean claros y comparables. Existe una primera dificultad relacionada con la manera en que se recogen los datos del consumo. En general se utilizan valoraciones por entrevista personal self reports que tienen algunas limitaciones metodolgicas15. En segundo lugar, las mismas unidades de medida (gramos, bebidas, copas, dosis) son muy variables. Probablemente la manera ms objetiva sera la valoracin por gramos de alcohol puro consumido por unidad de tiempo. 00

Respecto al consumo agudo de alcohol, esta unidad estndar de consumo se puede reflejar en gramos de alcohol consumidos en un da o en una semana o en un mes. Sin embargo, el clculo en gramos de alcohol puro no siempre es fcil y muchos autores utilizan el trmino anglosajn drink, equivalente a bebida, para referirse a una unidad estandarizada de consumo. En la bibliografa anglosajona un standard drink sera equivalente a 10-12 g de alcohol puro14. En terminologa europea, sin embargo, esta misma unidad se transforma habitualmente en una dosis menor, entre 8-10 g de alcohol. En cambio, en Japn esta unidad llega a representar 20 g de alcohol15. An ms complejo es el trmino dosis moderada de alcohol15. En algunos casos se entiende esta dosis como la que no contribuye a una intoxicacin aguda, pero en otros como la que no confiere aparentemente riesgo biolgico o la que menor mortalidad poblacional proporciona. Por ello, sus mrgenes de apreciacin son muy diversos. Habitualmente se entiende por consumo moderado de alcohol el situado en el margen entre 20 y 40 g al da, o el equivalente a 140-280 g por semana, pero existe una amplia variabilidad. As, en el consumo diario el margen superior lle119

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ga para algunos autores hasta los 80 g y el inferior puede ser tan bajo como 2,7 g15. A esta variabilidad en la consideracin de la dosis habra que sumar tambin la variabilidad propia del sujeto consumidor. As, es conocido que las mujeres tienen un dintel txico para el alcohol claramente inferior que los varones16 y que la edad y algunos polimorfismos genticos que confieren mayor susceptibilidad al dao tisular tambin suponen variables a tener en cuenta17. Otros factores, como el bajo peso corporal o la coexistencia de malnutricin, pueden potenciar los efectos nocivos de una dosis determinada de alcohol. Juntando estos factores diversas entidades cientficas y acadmicas mundiales recomiendan como lmite superior de consumo seguro dosis muy dispares que oscilan entre las 7 y las 28 bebidas a la semana, equivalentes a 12-60 g al da de alcohol15 (tabla 2). El consumo recomendado en
TABLA 2 Dosis mxima recomendada de consumo de alcohol por diferentes entidades cientficas internacionales para hombres y mujeres
LMITE RECOMENDADO BEBIDAS/ SEMANA g/DA

mujeres sera el de dos tercios de esta dosis por su conocida mayor sensibilidad que los varones a los efectos nocivos del alcohol15, 16. En valoraciones de consumo de alcohol acumulado se utiliza la determinacin de kg de alcohol puro consumido a lo largo de la vida por kg de peso corporal (DTA/kg). A esta unidad se la llama dosis total acumulada de alcohol por kg. En nuestra experiencia, la DTA/kg se correlaciona directamente con el establecimiento de patologa orgnica crnica por consumo de alcohol a diferentes niveles3, 4. El trmino consumo elevado de alcohol se considera por encima de los 80 g al da en los varones y 60 g al da en las mujeres15. En ocasiones se considera el trmino de consumo en altas dosis de alcohol para situaciones de consumo de ms de 150 g/da, hecho no infrecuente en los consumidores crnicos de alcohol. El consumo diario mximo admisible es de 400 g al da, ya que dosis superiores son imposibles de metabolizar y seran, por tanto, letales.

Efectos agudos del alcohol sobre el sistema cardiovascular

El consumo agudo de altas dosis induce a nivel sistmico la tan conocida intoxicacin alcohlica aguda, con depresin progresiva del nivel de consciencia, ataxia y disfuncin cortical. En algunos casos se puede desarrollar una miopata aguda con rabdomilisis txica e induccin de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria18. Pero tambin puede inducir muchos efectos cardiovasculares. Los principales son el desencadenamiento de crisis hipertensivas, la depresin de contractibilidad miocrdica y la induccin de arritmias, con posibilidad de muerte sbita3, 19, 20. Efectos sobre la contractilidad cardaca Diferentes estudios experimentales con fibras miocrdicas aisladas han puesto de manifiesto que el etanol ejerce un efecto inotrpico negativo, que es dependiente de la dosis y rpidamente reversible al eliminarlo21. As, a los 5 minutos de retirar la exposicin a etanol se comprueba una total normalizacin de la contractilidad cardaca. Sin embargo, los efectos de la administracin in vivo a animales de experimentacin y humanos han sido muy dispares. Ello puede ser debido al efecto cronotropo positivo por la liberacin de catecolaminas que el etanol puede conllevar y que enmascarara su efecto inotrpico negativo. Por ello se tuvo que objetivar este efecto en corazones denervados o mediante un bloqueo del sistema autonmico con propranolol o atropina. En estas ltimas condiciones se mantiene el efecto inhibidor de la contractilidad miocrdica del etanol22. Se trata de un efecto 00

PAS Y ORGANISMO

Australia National Health & Research Medical Council H: 28 M: 14 Canad Ministry of Health of Ontario H: 14 M: 27 Finlandia State Alcohol Monopoly H: 24 M: 16 Francia Academy of Medicine H: 21-53 M: 10-21 Inglaterra Department of Health H: 24 M: 12 British Medical Association H: 21 M: 14 EE. UU. Department of Health H: 14 M: 7 American Heart Association H: 14 M: 7 NIAAA H: 14 M: 14 > 65 a M: 7
H: hombres; M: mujeres. Modificada de Kalant H, et al15.

36 18 27 27 41 27 60 36 32 24 24 16 24 16 24 12 24 12 120

120

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dosis-dependiente y mediado por la disminucin de la entrada de calcio citoslico, que afecta secundariamente a la despolarizacin de las fibras miocrdicas. En nuestra experiencia este efecto tiene poca relevancia en personas abstemias o en alcohlicos con funcin cardaca normal, pero en los pacientes con miocardiopata alcohlica o con cardiopata de diferentes etiologas una ingesta aguda de altas dosis de etanol puede desencadenar una insuficiencia cardaca3. Efectos sobre el ritmo cardaco El etanol puede modificar las propiedades electrofisiolgicas del corazn, alterando el tiempo de conduccin y los perodos refractarios de excitacin del miocardio23. Adems puede actuar por otros mecanismos, entre los que cabe destacar la induccin de lesiones estructurales directas sobre el msculo cardaco, el incremento de masa ventricular, sus efectos neurohormonales con elevacin de la concentracin de catecolaminas y la deplecin de electrlitos que provoca22. Tambin es muy frecuente la induccin de arritmias durante los episodios de abstinencia alcohlica. De nuevo estos efectos arritmognicos agudos del alcohol son mucho ms frecuente en pacientes alcohlicos crnicos, sobre todo en los afectos de cardiopata subyacente ms que en pacientes abstemios o sin cardiopata3. En 1978 Ettinger et al describieron un sndrome caracterizado por la presencia de arritmias paroxsticas en alcohlicos crnicos despus de sobreingestas agudas de alcohol24. Debido a su mayor presentacin durante los fines de semana, propio del modelo anglosajn de consumo de alcohol, se denomin a este sndrome Holiday Heart Syndrome. Las arritmias ms frecuentes son la fibrilacin auricular, la extrasistolia ventricular aislada o en forma de taquicardia ventricular. De hecho, hasta un tercio de los pacientes con fibrilacin auricular refieren una sobreingesta aguda de alcohol antes del episodio. Se ha discutido si la induccin de arritmias era debida propiamente al efecto directo del alcohol o a la coexistencia de miocardiopata clnica o subclnica. En un estudio controlado realizado en nuestra unidad3 pudimos observar que al ser sometidos a una ingesta aguda de alcohol los pacientes alcohlicos crnicos con cardiomiopata presentaban un mayor nmero y una mayor gravedad de arritmias que los no afectos de miocardiopata o los controles no alcohlicos. Adems comprobamos que el nmero mximo de extrasistolias coincida con el pico de alcoholemia. Por ello se puede considerar que no slo el efecto directo del etanol es importante en la induccin de arritmias, sino que la existencia de una cardiopata subyacente las incrementa en un mayor nmero y gravedad. 00

Finalmente, aunque a veces es difcil de demostrar, se considera que la induccin aguda de arritmias es la causa ms frecuente de muerte sbita en alcohlicos tras sobreingesta aguda3, 4, 19, 20.

Efectos crnicos del consumo de alcohol sobre el sistema cardiovascular

Mortalidad global En numerosos estudios epidemiolgicos y poblacionales se ha evidenciado el efecto beneficioso que el consumo de dosis moderadas de alcohol tiene sobre la mortalidad global25-27, con una reduccin media de riesgo relativo (RR) del 25%, con un mximo beneficio en el consumo de 20 g al da de alcohol (fig. 1). Este efecto es probablemente independiente del tipo de alcohol consumido, pero se pierde a altas dosis tal y como se corrobor en el estudio Kaiser Permanente Experience28. En este estudio los consumidores de 6 o ms bebidas al da incrementaban ligeramente la mortalidad cardiovascular, pero doblaban la mortalidad global en comparacin con los abstemios o los consumidores de hasta 3 bebidas al da. En abstemios comparados con consumidores de hasta 3 bebidas al da exista tambin un aumento de mortalidad cardaca. El desarrollo de cncer, cirrosis, accidentes y enfermedades respiratorias, sobre todo en fumadores, contribua en gran manera al exceso de mortalidad en consumidores de altas dosis de alcohol. En un seguimiento 10 aos despus de este estudio29 se describe un incremento de mortalidad global (RR: 1,6; IC 95%: 1,3-2,6) en consumidores de altas dosis de alcohol comparados con abstemios. Este aumento de riesgo era an mayor en mujeres (RR: 2,2; IC 95%: 1,4- 3,8) y en personas menores de 50 aos (RR: 1,9; IC 95%: 1,32,9). En cambio, consumidores de bajas dosis de alcohol (1-2 bebidas al da) tenan un descenso de riesgo (RR: 0,7; IC 95%: 0,6-0,9), que era ms marcado en ancianos. En un estudio realizado en 85.000 mujeres de edad media, a las que se control durante 12 aos30, se observ un descenso significativo de mortalidad entre las consumidoras de dosis bajas o moderadas de alcohol frente a las abstemias. En un amplio estudio de un colectivo mdico31 se observ que dosis moderadas de alcohol (2 a 6 bebidas por semana) producan una reduccin significativa (RR = 0,40) de muerte sbita, con una relacin en U entre consumo de alcohol y el riesgo de muerte sbita. En cambio, la relacin entre consumo de alcohol y muerte no sbita fue de tipo L. En un estudio japons de 19.231 hombres se observ que el mximo beneficio del consumo moderado de 121

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alcohol sobre la mortalidad se evidenciaba en 20 g de alcohol al da. La mortalidad por cncer tambin era menor en los consumidores moderados y se incrementaba a altas dosis de alcohol32. En el estudio de consumo moderado de alcohol y mortalidad global llevado a cabo en un colectivo de 89.299 mdicos33 se observ una curva en U entre estas dos variables, con un descenso relativo de mortalidad de hasta un 26% entre los consumidores moderados de alcohol (1 a 14 bebidas por semana), sin un claro incremento de mortalidad por cncer. No exista aumento de mortalidad entre los que consuman ms de 2 bebidas por da. A partir de 2 bebidas al da se incrementaba el riesgo de mortalidad por cncer no especfico de alcohol. Respecto al tipo de bebida consumida, el estudio dans (Copenhagen City Heart Study)8, 34 ya propona un efecto ms beneficioso del vino respecto a la cerveza o licores. En este sentido, un reciente estudio de Klatsky et al realizado en 128.934 adultos en California a los que sigui durante 20 aos observa que se mantiene la relacin en J de consumo de alcohol y mortalidad a lo largo de este tiempo para todo tipo de consumo de alcohol9. Sin embargo, describe que el consumo frecuente de cualquier tipo de vino se asociaba a una significativa menor mortalidad global comparado al de cerveza o licores. Estos autores admiten que no pueden diferenciar si estos efectos se deben al componente no alcohlico del vino, al patrn de consumo o a otros hechos asociados a la ingesta. Mortalidad y eventos cardiovasculares Existen numerosas evidencias del efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol sobre la mortalidad cardiovascular, con una reduccin de aproximadamente un 40% del riesgo total. Este fenmeno es aplicable tanto a hombres como a mujeres y ancianos, sean o no fumadores. Las primeras evidencias fueron las derivadas del estudio MONICA, patrocinado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 198935, 36. Existen numerosos estudios posteriores, la mayora realizados en varones37, 38. En el Kaiser Permanente Experience tambin se corrobor un menor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (RR: 0,7; IC 95%: 0,6-0,9) en consumidores de 1-2 bebidas al da, siendo esta reduccin ms marcada en mujeres y en ancianos28, 29. Asimismo, en un estudio prospectivo realizado durante 9 aos en 490.000 pacientes de mediana edad y ancianos de ambos sexos que beban al menos una bebida al da se describi que las tasas de mortalidad cardiovascular total eran entre el 30% y el 40% menores en varones (RR: 0,75; IC 95%: 0,7-0,8) y en mujeres (RR: 0,65; IC 95%: 0,6-0,7) respecto a los abstemios39. 122

En el estudio de salud del colectivo mdico 40 se apreci una asociacin entre consumo moderado de alcohol y disminucin de mortalidad total y cardiovascular tras padecer un infarto agudo de miocardio, con un riesgo relativo de 0,85 con dosis de alcohol entre 1-4 bebidas por mes y de 0,79 en una bebida diaria. El mayor beneficio estara en un consumo entre 2-6 bebidas por semana. En otro estudio realizado en varones afectos previamente de accidente vascular cerebral (AVC)27 se observ una relacin inversa entre consumo moderado de alcohol y riesgo de mortalidad tanto cardiovascular (RR: 0,98; IC 95%: 0,581,36) como global (RR: 0,88; IC 95%: 0,60-1,28). Respecto a la influencia del alcohol en los episodios cardiovasculares, existen ms de 100 estudios observacionales; entre ellos 80 estudios clnicos a corto plazo que evidencian una relacin en U, con un 30%-40% de reduccin del RR de padecer estos eventos en consumidores de 1-2 bebidas al da en hombres y una bebida al da en mujeres. Se mantiene tambin la aparente mayor relacin con el vino que con otras bebidas alcohlicas, pero sin poder descartar la influencia de los factores de confusin7, 36. El consumo de bajas dosis de alcohol ha demostrado ser til para la prevencin primaria de episodios coronarios (tabla 3). Estos datos se han revisado en un metaanlisis de
TABLA 3 Prevencin primaria de enfermedad coronaria en mujeres a travs de la dieta y el estilo de vida. Influencia del consumo de bajas dosis de alcohol
GRUPO RIESGO RELATIVO RR (IC) POBLACIN AFECTA (%)

Tres factores de bajo riesgo 0,46 (0,37-0,55) Dieta correcta No fumadoras Ejercicio > 30/da Cuatro factores de bajo riesgo 0,38 (0,28-0,51) Dieta correcta No fumadoras Ejercicio >30/da IMC <25 Cinco factores de bajo riesgo 0,25 (0,14-0,44) Dieta correcta No fumadoras Ejercicio >30/da Alcohol >5 g/da0

51%

60%

74%

IMC: ndice de masa corporal; RR: riesgo relativo. Modificada de Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343(1):16-22.

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Maclure41 y tambin en el ms reciente estudio de Mukamal et al42, en el que se incida adems en el papel de la frecuencia de la ingesta y mayor beneficio en pacientes de mayor edad con ms factores de riesgo coronario. En el reciente estudio INTERHEART sobre factores modificables de riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) realizado en 52 pases con un total de 15.151 casos incluidos se aprecia que el consumo regular de alcohol a dosis moderadas tiene un claro efecto protector (RR: 0,91) con una disminucin de riesgo poblacional total atribuible de IAM del 7%43. Tipos de bebida alcohlica Respecto a los tipos de bebida alcohlica y riesgo cardiovascular, un estudio americano10, otro dans (Copenhagen City Heart Study)8 y otro francs11 evidenciaron un mayor efecto beneficioso del consumo de vino comparado con otras bebidas respecto a la mortalidad por cardiopata isqumica. As, entre los consumidores moderados de vino, el RR de mortalidad cardiovascular era de 0,66 (IC 95%: 0,55-0,77), mientras que en los consumidores de otras bebidas alcohlicas era de 0,90 (IC 95%: 0,82-0,99). Sin embargo, un anlisis minucioso de esta situacin concluye que probablemente otros cofactores en los consumidores de vino como el consumo de mayor cantidad de vegetales, fruta y un menor consumo de grasas saturadas44, o incluso un diferente estatus psicolgico o social45 pueden explicar este efecto diferencial, siendo en realidad un efecto comn a todas las bebidas alcohlicas. En este sentido, un reciente estudio realizado en Navarra46 observa que la reduccin de riesgo de IAM se observaba tanto en el consumo

de vino como de cerveza o licores (RR de 0,48 para vino y de 0,42 para otras bebidas alcohlicas) y se observaba tanto en dosis bajas como altas de consumo de alcohol. Un metaanlisis realizado en el ao 200247 aprecia reducciones de riesgo similares en consumidores de vino (RR: 0,68; IC 95%: 0,59-0,77) que en consumidores de cerveza (RR: 0,78; IC 95%: 0,70-0,86). Sin embargo, en el caso del vino exista una curva dosis-respuesta en J y las mujeres se benefician de un mayor efecto protector que los varones. En el caso de la cerveza no exista un efecto dosis-dependiente47-49. Sin embargo, el estudio ms completo en este sentido es el de Mukamal et al42, en el que se evalu la asociacin de consumo de alcohol con presentacin de enfermedad coronaria en una cohorte de 30.070 varones sanos durante 12 aos. Se observ una reduccin de riesgo de IAM entre los bebedores activos de alcohol, incluso entre los que consuman dosis tan bajas de alcohol como 10 a 12 g al da (tabla 4). La asociacin de consumo de alcohol con disminucin de riesgo coronario era independiente del tipo de bebida y de la proporcin de alcohol consumida con las comidas. Incluso se describe una mayor reduccin del riesgo entre los consumidores de cerveza y licores que en los consumidores de vino (RR de 0,74 en cerveza, RR de 0,80 en licores y RR de 1,14 en vino para consumos de 10-15 g al da). Este fenmeno podra, sin embargo, explicarse por ser precisamente estos tipos de bebida los consumidos con mayor frecuencia en la poblacin estudiada, hecho que podra estar indirectamente relacionado con una mayor frecuencia de consumo.

TABLA 4 Riesgo relativo de infarto agudo de miocardio en 38.077 varones americanos profesionales de la salud segn el tipo de bebida consumida
CONSUMO DE ALCOHOL VARIABLE 0 g/DA 0,1-10 g/DA 10-15 g/DA > 15 g/DA > 50 g/DA SIG (p)

Vino tinto RR IC 95% Vino blanco RR IC 95% Cerveza RR IC 95% Licores RR IC 95%

1,0 1,0 1,0 1,0

0,94 0,84-1,05 0,93 0,83-1,03 0,91 0-81-1,01 1,02 0,91-1,15

1,14 0,81-1,59 0,82 0,55 -1,21 0,74 0,58-0,94 0,80 0,67-0,96

0,48 0,24-097 0,62 0,35-1,10 0,58 0,38-0,90 0,73 0,58-0,92

0,14 0,04

0,45 0,17-1,22 0,67 0,39-1,14

<0,001

<0,001

RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza. Modificada de Mukamal KJ, et al42.

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Patrn de ingesta El patrn de ingesta tiene tambin un importante papel, con un menor riesgo de IAM entre los que consuman alcohol tres o ms veces por semana, incluso si la cantidad consumida en los das de ingesta era pequea o moderada42. En estudios previos como el MONICA36, tambin se objetiv este fenmeno respecto a la frecuencia de ingesta. As, al comparar consumidores de 1 a 4 bebidas al da de 5 a 6 das por semana con los abstemios exista un RR de 0,31 (IC 95%: 0,22-0,45), aplicable tambin a mujeres que consuman de 1 a 2 bebidas al da 5,6 veces por semana. Igualmente, en un metaanlisis de consumo de alcohol y enfermedad coronaria no fatal41 el consumo medio de ms de una bebida cada 2 das ofreca una elevada mejora de riesgo. Por ello, respecto a la frecuencia de consumo, es claro el efecto beneficioso del consumo frecuente de alcohol a bajas dosis. En otro estudio respecto a consumo de alcohol y mortalidad por IAM se vio que no slo el consumo de alcohol activo protege, sino que tambin lo hace el consumo previo de alcohol (hasta 7 dosis por semana)50. El factor edad Respecto al factor edad, en el estudio de Mukamal42 se observ que el beneficio del consumo de alcohol sobre la enfermedad coronaria en consumidores estables era independiente de la edad, ya que aparecan beneficios a partir de los 40 aos. Sin embargo, estos beneficios del consumo moderado de alcohol eran ms aparentes en adultos mayores con un riesgo ms elevado de padecer IAM. Insuficiencia cardaca En el estudio Framingham ya se comprob una reduccin de riesgo de padecer episodios de insuficiencia cardaca, tanto en hombres como en mujeres, que consuman dosis bajas de alcohol51 (tabla 5). As, comparando los consumidores de 3-7 bebidas por semana con los de menos de una bebida exista una reduccin de RR de 0,41 (IC: 0,21-0,81) en hombres y de RR de 0,49 (IC: 0,25-0,96) en mujeres. En un estudio clnico prospectivo observacional de 2.235 pacientes de edad avanzada52 se observ que dosis moderadas de alcohol (menos de 65 g/da) independientemente del tipo de bebida, se correlacionaban con un menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca (RR: 0,79; IC 95 %: 0,60-1,02). Esta asociacin era independiente del riesgo de desarrollar IAM y de otros factores de confusin. Cooper et al en un grupo de 2.595 consumidores moderados de alcohol con disfuncin ventricular sistlica comparados con 3.719 abstemios apreciaron que el consumo moderado no 124

TABLA 5 Consumo moderado de alcohol y riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca en hombres y mujeres
INCIDENCIA AJUSTADA DE DESARROLLO DE INSUFICIENCIA CARDACA (RR [IC 95%])

Hombres No bebedores Bebedores ocasionales 1-7 bebidas /semana 8-14 bebidas/semana > 15 bebidas/semana Mujeres No bebedoras Bebedoras ocasionales 1-7 bebidas /semana 8-14 bebidas/semana > 15 bebidas /semana

6,3 (3,7-8,8) 4,5 (2,3-6,7) 3,0 (1,9-4,1) 2,9 (1,3-5,2) 3,6 (1,9-5,2) 4,1 (2,8-5,4) 4,1 (2,6-5,6) 2,7 (1,5-3,9) 1,9 (0,8-3,1) 3,4 (1,6-5,2)

RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza. Modificada de Walsh CR, et al51.

se asociaba a peor pronstico evolutivo. En cambio, este consumo moderado poda reducir el riesgo de infarto fatal en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico53. Hipertensin arterial Existen ms de 50 estudios transversales y 10 estudios poblacionales que evalan la correlacin entre consumo de alcohol y desarrollo de hipertensin arterial (HTA). En general, se puede decir que existe una relacin directa entre consumo de alcohol e HTA. Esta correlacin se inicia a partir de dosis de 20 g al da, se ha corroborado sobre todo en el sexo masculino y es ms clara a altas dosis de alcohol. Este efecto es indistinto de la edad y la raza del paciente, con un riesgo relativo de 1,3 a 2 comparando dosis altas de alcohol con abstemios. Aunque tambin se ha propuesto la posibilidad de que dosis bajas de alcohol (menos de 20 g al da) tengan un efecto vasodilatador y disminuyan la PA, este hecho no se ha corroborado de forma clara y no se pueden recomendar. En el estudio Kaiser Permanente se apreci un incremento de 9,1 mmHg de HTA sistlica y de 5,6 mm Hg de HTA diastlica en consumo de ms de 6 bebidas alcohlicas por da28, 29. En el estudio americano del colectivo de enfermeras54 se observ una relacin directa lineal de consumo de alcohol e HTA a partir de 20 g al da en mujeres de 30 a 55 aos. En el estudio INTRESALT55 se vio que la elevacin de la presin arterial era a partir de consumos superiores a 3-4 bebidas al da y no se apreciaba en bebe00

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dores moderados. Se vio tambin un descenso de 4 mmHg de PAM al dejar la ingesta de alcohol en consumos previos superiores a 300 g/semanales. En el estudio PATHS56 realizado en 640 veteranos con HTA diastlica se observ una reduccin de 1,2 0,7 mmHg comparando los que reducan una media de 1,3 bebidas al da con los que mantenan igual consumo. Finalmente, tambin se ha estudiado la mortalidad relacionada con HTA57, aprecindose que consumos inferiores a 60 g al da tenan un RR de 0,73-0,77 en comparacin con abstemios. Este efecto claramente se pierde a dosis superiores a 60 g al da. En cuanto a las recomendaciones globales de consumo de alcohol en hipertensos, la American Heart Association recomienda que los pacientes hipertensos deberan evitar todo consumo de alcohol. En revisiones sistemticas de esta situacin58 tambin se recomienda un consumo inferior a 30 g al da. En cambio, las recomendaciones del National Heart, Lung & Blood Institute on Blood Pressure ingls son menos estrictas y toleran una bebida al da para pacientes con HTA59. En nuestra experiencia60 en un estudio que evaluaba el efecto de la abstinencia sobre la presin arterial valorada mediante registro ambulatorio monitorizado en alcohlicos crnicos con consumo superior a 100 g al da, se comprob que despus de un mes de abstinencia se disminua una media de 7,2 mmHg la presin media sistlica y 6,6 mmHg la diastlica, sin afectar al ritmo circadiano (fig. 3). En otro estudio de sensibilidad presora al alcohol61 pudimos observar

que ms de un 50% de los pacientes normotensos y ms del 75% de los hipertensos eran sensibles al efecto presor del alcohol, con una disminucin media de PAM de 8,4 mmHg al dejar la ingesta. Accidente vascular cerebral La relacin entre consumo de alcohol y riesgo de AVC es compleja, ya que incluye beneficios y riesgos62. De hecho, el consumo de alcohol no se interpreta como un riesgo mayor de AVC, sino como un factor de riesgo no bien definido. Por una parte, existe una clara relacin en J entre consumo de alcohol y riesgo de AVC isqumico27, 63, siendo el consumo moderado de alcohol protector y el consumo elevado inductor de mayor riesgo. Este efecto protector en AVC isqumicos es ms claro en hombres que en mujeres y probablemente el consumo de vino sera ms protector que el de otras bebidas alcohlicas62. En cambio, el riesgo de AVC hemorrgico aumenta progresivamente con el consumo de alcohol, sobre todo a partir de 60 g al da. En un reciente metaanlisis de consumo de alcohol y riesgo de AVC que analizaron ms de 150 estudios previos63 se describe que, comparando con abstemios un consumo de hasta 12 g al da de alcohol, se asocia a una reduccin de riesgo total de AVC de RR 0,83 (IC 95%: 0,750,91). En cambio, el consumo de ms de 60 g al da comparado con abstemios supone un incremento de riesgo de AVC global de 1,64 (IC 95%: 1,39-1,93), siendo el de AVC isqumico de 1,69 (IC 95%: 1,34-2,15) y de AVC hemorrgico de 2,18 (IC 95%: 1,48-2,30). Este riesgo era parecido en hombres y en mujeres. El anlisis de regresin revela una correlacin no lineal entre consumo de alcohol y AVC global o isqumico (p = 0,002) y una relacin lineal entre consumo de alcohol y AVC hemorrgico. Se concluye que el consumo elevado de alcohol aumenta el riesgo relativo de AVC, mientras que el consumo moderado puede ser protector frente a AVC global o isqumico. En un estudio que incluy 22.071 varones mdicos64 se apreci que el consumo bajo o moderado de alcohol se asociaba a menor riesgo de AVC isqumico (RR: 0,78; IC: 0,50-1,04) en un dintel tan bajo como de una bebida por semana y era el mismo hasta dosis de una bebida al da. A partir de estas dosis se perda ya el efecto beneficioso. Otro estudio prospectivo de 112.528 mdicos con antecedentes de AVC27 observa una reduccin del 33% de mortalidad total en consumidores leves o moderados (1 a 6 bebidas al da) y una reduccin del 43 % de mortalidad cardiovascular. Este efecto era independiente de los principales factores de riesgo coronario y no se apreci incremento de mortalidad por cncer en este grupo. 125

130 Presin arterial (mmHg) 120 110 100 90 80 70 0 9 11 13 15 17 19 21 23 1 Horas 3 5 7

Fig. 3. Efecto de la abstinencia alcohlica sobre los parmetros de presin arterial medidos mediante registro ambulatorio de 24 horas en 42 varones consumidores de altas dosis de alcohol (> 100 g/da). En este estudio se observan las variaciones en la presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD) durante la ingesta de alcohol (crculo blanco) comparadas con las obtenidas tras un mes de abstinencia de alcohol (crculos negros). Se aprecia una disminucin de las cifras tensionales con la abstinencia (media de descenso de 7,2 mmHg para la PAS y de 6,6 mmHg para la PAD), sin afectar el patrn circadiano de variabilidad individual. Modificada de Aguilera T, et al60.

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Respecto a los AVC hemorrgicos en alcohlicos, otros factores como las alteraciones de la coagulacin, los traumatismos y la induccin de HTA con riesgo de sangrado espontneo cerebral o hemorragia subaracnoidea pueden ser mecanismos productores62. En un estudio prospectivo realizado en nuestra unidad65, valorando los factores de riesgo de desarrollar AVC hemorrgicos, se evaluaron 24 pacientes de mediana edad con esta patologa. Se concluy que, adems de la HTA, los traumatismos y los trastornos de la coagulacin, el consumo elevado de alcohol (ms de 100 g al da en varones y ms de 80 g al da en mujeres) deba considerarse como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hematomas cerebrales lobares. Arteriopata perifrica Existe tambin evidencia de una menor existencia de arteriopata perifrica en los pacientes consumidores de bajas dosis de alcohol. Ya en el Edimburg Artery Study66 se apreci una menor incidencia de arteriopata perifrica en varones consumidores moderados de alcohol, pero no en mujeres. Tambin en el Physician Health Study67 el RR de padecer arteriopata perifrica era del 0,76 para consumo moderado de alcohol respecto a abstemios. En el Framingham Heart Study51, este RR era de 0,67 en consumidores de 13 a 24 g de alcohol al da. Finalmente, en el Rotterdam Study68 se observ una relacin inversa entre el consumo de alcohol y la arteriopata perifrica en hombres y mujeres no fumadores (RR: 0,65 a 0,85). Sin embargo, en fumadores esta relacin se mantena slo en mujeres, pero no en hombres. Miocardiopata alcohlica El consumo de alcohol tiene un efecto txico directo sobre el miocardio, produciendo una progresiva depresin de la funcin contrctil ventricular izquierda que puede desencadenar en individuos susceptibles una situacin de miocardiopata dilatada4, 19, 20. La miocardiopata alcohlica es una entidad conocida desde hace muchos aos, pero que no se ha identificado correctamente desde el punto de vista etiolgico y funcional hasta las ltimas dos dcadas. As, inicialmente se crea que no era debida al efecto directo del alcohol, sino a la coexistencia de malnutricin, dficit vitamnicos (tiamina) o alteraciones inicas que son muy frecuentes en el contexto del alcoholismo crnico. Sin embargo, posteriormente se observ que este efecto era producido en relacin dosis-dependiente del consumo acumulado de alcohol que haba realizado el paciente a lo largo de su vida, independientemente de la pre126

sencia de desnutricin o de deficiencias vitamnicas o inicas4. Esta enfermedad se presenta tanto en varones como en mujeres de mediana edad (cuarta-quinta dcadas de la vida) y puede afectar hasta un 13% de los consumidores crnicos de dosis excesivas de alcohol (superiores a 20 kg de etanol por kg de peso corporal) (fig. 4). De hecho, es la miocardiopata dilatada adquirida ms frecuente en el mundo desarrollado. Su expresin clnica es similar a la de otras miocardiopatas dilatadas, con una primera fase subclnica en la que slo se puede detectar por ecocardiografa la existencia de una disfuncin ventricular. Esta disfuncin se inicia primero con afectacin de la funcin diastlica ventricular izquierda, hecho presente en un 30% de alcohlicos crnicos asintomticos69. Progresivamente se aade la disfuncin sistlica, con cada progresiva de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y aparicin de los sntomas propios de insuficiencia cardaca (fase clnica): disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, episodios de edema agudo de pulmn y, en fases ms avanzadas, edemas perifricos, anasarca y arritmias. Los fenmenos embolgenos perifricos son poco frecuentes, probable-

Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

80 70 60 50 40 30 20 10 0 9 10 20 30 40 Dosis total acumulada de alcohol por kg de peso corporal 50

r = 0,62 slope = 0,76 p < 0,01 r = 0,63 slope = 0,40 p < 0,01

Mujeres asintomticas

Hombres asintomticos

Fig. 4. Relacin entre el consumo de alcohol (dosis acumulada de alcohol consumida durante toda la vida) y funcin sistlica ventricular izquierda (fraccin de eyeccin) en hombres y mujeres con consumo crnico de alcohol. Se observan una correlacin inversa entre el consumo acumulado de alcohol (dosis total acumulada de alcohol por kg de peso corporal) y la fraccin de eyeccin ventricular izquierda, lo que traduce un efecto dosis-dependiente. Este efecto es ms evidente en las mujeres que en los hombres a igualdad de dosis consumida, lo que sugiere una mayor susceptibilidad de las mujeres a los efectos txicos del alcohol sobre el miocardio. Modificada de Urbano-Mrquez A, et al71.

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mente por la coexistencia de hepatopata crnica con trastornos de coagulacin asociados19, 20. La progression de la enfermedad est en relacin con la persistencia o no del consumo de alcohol70. En los casos en que se consigue una abstinencia total de alcohol existe una buena respuesta, con rpida normalizacin de la funcin ventricular, hasta su normalizacin. En cambio, en los casos de consumo persistente a dosis elevadas de etanol (ms de 80 g al da) el deterioro progresivo de la funcin ventricular izquierda es la norma, con desarrollo de insuficiencia cardaca terminal o arritmias, con frecuente induccin de muerte sbita. Dado que no todos los pacientes con miocardiopata alcohlica son capaces de lograr una abstinencia absoluta, hemos corroborado que la situacin de consumo controlado de etanol a bajas dosis (menos de 60 g al da) es suficiente para lograr una mejora evolutiva de la enfermedad, casi similar al de la abstinencia70. Los pacientes con miocardiopata alcohlica presentan una mayor susceptibilidad a desarrollar otras lesiones sistmicas por alcohol como la miopata esqueltica, la cirrosis heptica, la neuropata perifrica o la atrofia cortical19. Existe tambin una susceptibilidad individual que puede modificar los efectos txicos del alcohol sobre el miocardio. As, se ha comprobado que esta enfermedad tiene un claro cmulo familiar, con herencia polignica, que las mujeres son ms sensibles que los hombres a su desarrollo16, 71, 72, y que existen algunos polimorfismos genticos como el fenotipo DD del gen de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), que incrementan en gran medida la predisposicin a desarrollar la enfermedad11. Aparte de evitar el consumo de alcohol, el tratamiento de esta enfermedad es el mismo que el de otras miocardiopatas dilatadas. El trasplante cardaco se reserva para los pacientes con situacin de insuficiencia cardaca terminal que han conseguido un perodo de abstinencia alcohlica superior a un ao. Por todo lo referido, debemos sospechar una posible miocardiopata alcohlica en consumidores de dosis altas de alcohol durante ms de 10 aos, cuando existen otras enfermedades sistmicas por consumo de alcohol y cuando se dan los factores de predisposicin personal (antecedentes familiares), o gentica (fenotipo DD del gen de la ECA), con mayor susceptibilidad en las mujeres a igual consumo acumulado de alcohol que los hombres19.

diferenciar los efectos patognicos nocivos de los beneficiosos. Efectos nocivos A pesar de los mltiples estudios experimentales y clnicos realizados en este campo, todava no se conoce con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos ntimos responsables de las lesiones cardiovasculares inducidas por consumo del alcohol2. De hecho, el alcohol tiene mltiples dianas potenciales sobre las clulas excitables miocrdicas y vasculares y puede actuar de forma sincrnica a varios niveles22. Los modelos animales no han sido de gran utilidad, ya que reproducen algunos de los efectos agudos observados en humanos como la disminucin de contractilidad miocrdica o el aumento de su excitabilidad, pero no los efectos crnicos19. El etanol altera la permeabilidad y la composicin fosfolipdica de membranas, produciendo una disregulacin de canales inicos, entre ellos el canal L de calcio, lo que disminuye la entrada de este ion a la clula y, consiguientemente, su concentracin intracitoslica22, 73. Ello redunda en una interferencia en su papel como segundo mensajero intracelular, disminuyendo la entrada de calcio al retculo sarcoplasmtico y alterando tambin el mecanismo de excitacin/contraccin cardaco, lo que finalmente conlleva una menor contractilidad de las clulas musculares y miocrdicas74, 75. Tambin tiene efectos metablicos negativos para la clula, disminuyendo la capacidad de proliferacin, sntesis energtica mitocondrial, sntesis proteica ribosomal y altera el metabolismo del glucgeno y el metabolismo oxidativo celular76-78. Adems, el etanol interfiere en algunos procesos de regulacin gentica celular activando algunos proto-oncgenes (BAX, BCL-2, Fos, Jun) que regulan procesos vitales para la clula como la trascripcin o la induccin de apoptosis79, 80, lo que puede inducir a una muerte celular programada con progresiva lesin tisular del rgano afecto. Efectos beneficiosos Existen diferentes hiptesis patognicas para explicar la reduccin de riesgo cardiovascular por alcohol. El mecanismo ms aceptado es que el alcohol incrementa el nivel de lipoprotenas de alta densidad (HDL). As, Graziano et al demostraron que la relacin en U que tiene el consumo moderado de alcohol sobre el riesgo de infarto de miocardio est producido en una gran parte (aproximadamente en un 50% del efecto) por el aumento tanto de lipoprotenas de alta densidad, tanto de HDL-2 como de las HDL-381. Este efecto protector sobre la cardiopata isqumica se pierde a altas dosis de alcohol. En cam127

Patogenia de los efectos del alcohol sobre el sistema cardiovascular

Al considerar los mecanismos de accin del alcohol sobre el sistema cardiovascular cabe 00

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bio, el efecto protector sobre la incidencia de AVC isqumico no parece mediada por las HDL64. Por otra parte, el alcohol disminuye la agregacin plaquetaria82, 83, disminuye los niveles de fibringeno y aumenta los del activador tisular del plasmingeno, potenciando as la actividad fibrinoltica84. Tambin es conocido que el consumo moderado de alcohol puede aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de diabetes85. El consumo a dosis bajas de alcohol (menos de 20 g al da) se asocia a disminucin de cifras tensionales86, efecto que se pierde a partir de 4-5 dosis diarias. Pueden aumentar los niveles de pptido natriurtico atrial87 y mejorar as el fallo cardaco. Tambin se ha propuesto el papel antiinflamatorio del alcohol y su potencial influencia en la estabilidad de las placas de ateroma, la disminucin del estrs oxidativo de los vasos, placas aeromatosas y del miocardio, la influencia sobre la sensibilidad tisular a la insulina y la modificacin de seales celulares, por ejemplo, las dependientes del gradiente de calcio y las de apoptosis2, 80. Tambin se ha descrito la potencial interferencia o potenciacin del alcohol con la utilizacin concomitante de diversos frmacos cardiovasculares. As, a travs del acetaldehdo puede inhibir la ECA y tambin modificar los efectos de la proteincinasa C, una sustancia con efecto trfico celular ligada a la supervivencia y crecimiento celular miocrdico, con un efecto final cardioprotector. A nivel molecular, Sacanella et al88 demuestran tambin que existe una relacin en J entre consumo moderado de alcohol y niveles de molculas de adhesin (ICAM-1, VCAM) circulantes. El consumo moderado de alcohol produce una reduccin significativa de estas molculas solubles de adhesin endotelial comparando con los pacientes sin consumo o con los de consumo elevado de alcohol. Este mecanismo puede contribuir al efecto protector del consumo de etanol en la arteriosclerosis. Es asimismo posible que existan mecanismos de susceptibilidad racial, gentica o por factores metablicos, alimentarios o dietticos que puedan modular estos mecanismos de accin patognica favorable del alcohol1, 2.

Existe un dintel seguro de consumo de alcohol?

Hemos visto el amplio espectro de efectos que el alcohol ejerce sobre el sistema cardiovascular y su relacin con la dosis, el patrn de ingesta y el tipo de bebidas consumidas. En general, los efectos beneficiosos se objetivan a dosis bajas (menos de 20 g al da en mujeres y de 40 g al da en varones). A dosis superiores aparecen 128

mltiples efectos nocivos cardiovasculares y sistmicos. Adems hay que tener en cuenta que el consumo de alcohol, incluso a dosis bajas, puede afectar a otros rganos y sistemas y que existen factores de susceptibilidad individual o de gnero que pueden modificar el sentido de estos efectos3, 16, 19. As, por ejemplo, en la lesin heptica por alcohol hay una relacin exponencial a partir de 20 g al da de consumo, pero se modifica por otros factores como el sexo y el estado oxidativo y nutricional del individuo89. En la miocardiopata alcohlica el dintel de aparicin de disfuncin ventricular sistlica est en una dosis acumulada de 9 kg de etanol por kg de peso corporal4, 19. En cambio, para el desarrollo de disfuncin diastlica69 el dintel sera menor, de 0,1 g/kg al da (3-4 bebidas a la semana). El consumo de alcohol en ms de 5 bebidas al da se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de arritmia y de muerte sbita31. Respecto a la HTA se ha definido una relacin dosis-dependiente, con diferente sensibilidad individual61, sin que exista un dintel de consumo de alcohol que sea seguro para no desarrollarla. Tambin es frecuente la induccin de HTA en situaciones de abstinencia60. Respecto a los efectos neurolgicos, existe una correlacin lineal entre induccin de atrofia cerebral y consumo acumulado de alcohol, con un dintel de 10 kg/etoh/kg de peso63, 90. Sin embargo, existe un importante factor de susceptibilidad influida por la edad, el sexo y las deficiencias de vitaminas y minerales y se ha descrito atrofia cortical subclnica a partir de dosis tan bajas como 30 g al da en mujeres91, 92. Respecto al riesgo de desarrollar AVC hemorrgico, el consumo moderado de 25 g al da eleva el RR de AVC hemorrgico a 1,5 y consumos superiores a 40 g al da lo eleva a 3,8, especialmente si existe ingesta aguda o compulsiva. El dintel para el desarrollo de afectacin cerebral en el sndrome alcohlico fetal es de 30 g al da. El dintel para el desarrollo de neoplasia es en general muy bajo, ya que a consumos de 10 g al da suponen un aumento de riesgo relativo del 30 %93. Existen peculiaridades respecto a diferentes tipos de tumor y la coexistencia de otros factores de riesgo como el tabaquismo y una diferente susceptibilidad gentica que conferira mayor riesgo en determinados individuos. As, se sabe que el polimorfismo ADH2His47 Arg y ADH2 Glu487L, frecuente en poblacin asitica, sera protector al producir un efecto tipo disulfiram6. Adems, el polimorfismo COMT Val58Mer altera el metabolismo de las catecolaminas, situacin relacionada con mayor riesgo de alcoholismo. Finalmente cabe considerar que no existe dintel de dosis para desarrollar dependencia a alcohol. As es posible desarrollar dependencia al alcohol con bajas dosis de con00

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sumo13, 94. Por ello al aconsejar que un paciente abstemio beba, aunque sea a bajas dosis, tendremos siempre el riesgo de que desarrolle dependencia al alcohol. En resumen, vemos que existe una gran superposicin entre las dosis que producen efectos beneficiosos y las que inducen efectos nocivos y que no se puede definir un dintel universalmente seguro de consumo de alcohol.

Consideraciones finales
Al valorar los estudios de consumo de alcohol y riesgo cardiovascular debe tenerse en cuenta no slo los resultados, sino tambin las limitaciones propias de los estudios. As, hay que considerar que la relacin entre consumo moderado de alcohol y mejora de riesgo cardiovascular es de tipo ecolgico6, por lo que slo permite disponer de evidencias iniciales en la relacin entre estilos de vida y enfermedad, y no permite eliminar por completo las variables de confusin entre grupos11-13. En los estudios de mortalidad cardiovascular y consumo de alcohol es difcil valorar la influencia especfica que el consumo de tabaco, el ejercicio fsico, la prevalencia de la diabetes, el consumo de grasa saturada o de antioxidantes ejercen sobre la poblacin estudiada. Este hecho no es banal, ya que se sabe que los consumidores de alcohol fuman ms, hacen menos ejercicio, tienen una mayor prevalencia de diabetes y consumen menos grasa saturada en la dieta y ms antioxidantes que los no consumidores. Tambin podra suceder que los consumidores de alcohol bebieran ms t, comieran ms frutos secos o ms pescado, factores asociados a reduccin de riesgo cardiovascular. Por ello debemos dar un valor relativo a estas asociaciones epidemiolgicas o ecolgicas que slo proporcionan orientaciones iniciales sobre la direccin a seguir6, 8, 12. Asimismo es posible que algunos estudios hayan expresado slo los efectos beneficiosos del consumo de alcohol (por ejemplo, la reduccin de mortalidad cardiovascular), pero no los nocivos (expresados mejor como reduccin de mortalidad total). Este hecho supondra slo potenciar la sustitucin de una enfermedad o un tipo de mortalidad por otra, lo que no supondra ninguna reduccin global de riesgo para la salud. Un segundo aspecto limitante respecto a los estudios entre alcohol y riesgo cardiovascular es la concordancia biolgica6. Nos referimos a que pudiera ser que no fuera el alcohol en s el que redujera el riesgo vascular, sino que este fenmeno fuera debido a otras sustancias asociadas al consumo de alcohol como los antioxidantes7. Adems, el efecto cardiovascular del alcohol puede no ser directo, sino mediado por su mo00

dificacin sobre otros factores como las HDL81, sobre el funcionalismo plaquetario82, 83, sobre la oxidacin tisular o sobre la funcin endotelial, modificando las molculas de adhesin88. En este sentido se ha demostrado experimentalmente que el alcohol por s mismo no reduce la aterosclerosis establecida en animales de experimentacin95. En todo caso, para tener suficiente evidencia respecto a estos supuestos efectos beneficiosos del consumo de alcohol lo ideal sera basarnos en estudios clnicos controlados. En caso contrario, correramos el riesgo de repetir lo sucedido en la recomendacin de terapia hormonal sustitutoria en mujeres postmenopusicas, donde los estudios observacionales describan un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero los estudios clnicos demostraron justamente lo contrario6. Como se ha sugerido en diversos mbitos cientficos14, quizs estaramos actualmente ante la necesidad de realizar un estudio clnico randomizado de prevencin secundaria de consumo de alcohol y enfermedad cardiovascular. De esta forma podramos saber con certeza el grado de seguridad y de efectividad del consumo moderado de alcohol y podramos aconsejar con mayor evidencia el potencial consumo de alcohol en pacientes con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en una conferencia de consenso auspiciada por la asociacin de estudio de enfermedades por alcohol americana (NIAAA) conjuntamente con la asociacin de enfermedades cardiovasculares (NHLBI)1 se valor la gran dificultad en la realizacin de este estudio y se calcul que el potencial coste de la realizacin de este estudio clnico, tanto de prevencin primaria como secundaria, sera de 50 millones de dlares, por lo que se asume que actualmente est fuera de las posibilidades reales de realizacin. Por todo ello se ha considerado que si la evaluacin del alcohol siguiera un camino paralelo al de los nuevos frmacos el balance riesgo/beneficio desaconsejara su indicacin6. Por estos motivos, las guas de prctica clnica recomiendan precaucin en la aplicacin de resultados procedentes de estudios epidemiolgicos respecto al consumo de alcohol a pacientes individuales debido a la gran cantidad de efectos que el alcohol produce (tabla 1), as como la gran variabilidad en la susceptibilidad individual13, 14. Como sugiere Daniel Levy, director del estudio Framingham, estos estudios observacionales no son suficientes para realizar una prescripcin de consumo de alcohol1. As pues, las decisiones sobre consumo de alcohol deberan ser individualizadas y de comn acuerdo entre el mdico y el paciente. Sin embargo, como sugiere Goldberg8, para no desaprovechar en circunstancias especficas los 129

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potenciales efectos beneficiosos cardiovasculares parece razonable que los pacientes adultos debieran discutir con su mdico su nivel de consumo de alcohol y tomar decisiones conjuntas acerca de su consumo apropiado especfico. En este mismo sentido, Ellison96 admitira tambin la posibilidad de valorar en un paciente concreto los aspectos beneficiosos respecto a los perjudiciales del consumo de alcohol, aconsejando claramente el consumo a dosis bajas si el balance se decanta hacia los mayores efectos beneficiosos. Es an ms razonable que el mdico recomiende una reduccin del consumo en los consumidores excesivos de alcohol. La mayor parte de las guas de consumo de alcohol recomiendan slo la ingesta moderada de alcohol en los sujetos que ya previamente lo consuman y no en los abstemios1 (tabla 2). En los casos de dependencia del alcohol, la abstinencia debe ser absolutamente aconsejada6. En una valoracin global consideramos que existe an insuficiente informacin para poder aconsejar a los pacientes que no beben que empiecen a hacerlo, aunque sea a dosis moderadas. Esto es as porque los datos de asociacin entre efectos beneficiosos del alcohol y enfermedad cardiovascular son relativos; en cambio, los efectos txicos nocivos del alcohol a altas dosis estn bien establecidos. Un ltimo pero importante aspecto a considerar sera valorar la opinin de los pacientes. En una encuesta realizada recientemente a pacientes ingresados en una unidad de Medicina Interna de un hospital general de Boston, ante la pregunta de si modificaran de forma permanente sus conductas de consumo de alcohol por indicacin mdica, la mayor parte de los pacientes respondi negativamente6. Ello cuestiona la potencial disponibilidad de los pacientes a cambiar sus hbitos de consumo aun estableciendo una clara recomendacin mdica potencialmente beneficiosa para su salud. Bibliografa
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