MENINGITE

Cludio Augusto Rivero Carvalho um grande privilgio das crianas morrer sem saber que esto morrendo. Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) INTRODUO As meningites so as infeces agudas mais temidas, por serem responsveis por grande nmero de mortes e seqelas neurolgicas. Algumas bactrias como a Neisseria meningitidis possuem grande importncia epidemiolgica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados ndices de morbimortalidade. No entanto, os avanos teraputicos e as medidas de suporte avanado reduziram a letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, de fundamental importncia o diagnstico e o tratamento precoces. Meningite um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das leptomeninges (piaaracnide), que envolvem o encfalo e a medula espinal. PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DAS MENINGITES Gram-negativas: meningococo, hemfilo, E. coli, Salmonela sp., Proteus, Klebsiela, Pseudomonas Bactrias Gram-positivas: pneumococo, estreptococo, estafilococo, Listeria Micobactrias Espiroquetas: Leptospira, Treponema Vrus Fungos Outros parasitas Enterovrus (echo, coxsackie e poliovrus), arbovrus, vrus da caxumba, herpes (simplex, tipo 6, citomegalovrus, vrus Epstein-Barr, variscela-zoster), sarampo, rubola, parvovrus, rotavrus, varola, VIH-1 (vrus da imunodeficincia-1) e alguns vrus que acometem o trato respiratrio Criptococo, Candida, Histoplasma Cisticerco, ameba, toxoplasma, tripanosoma, plasmdio, esquistossomo, Strongyloides stercoralis

DIAGNSTICO CLNICO Ser considerado como suspeito de meningite todo paciente com sndrome febril com sinais neurolgicos. No caso de doena meningoccica, tambm os pacientes com sndrome febril hemorrgica. Algumas complicaes freqentes so: trombose e necrose isqumica do tecido cerebral ou abscessos (localizados classicamente na substncia branca dos hemisfrios cerebrais ou do cerebelo). O quadro clnico resume-se em: sndrome infecciosa (febre, anorexia, mal-estar geral, prostrao, mialgia, estado toxmico), leses exantemticas, leses petequiais, leses purpricas, equimoses coalescentes e at sufuses hemorrgicas. A sndrome de hipertenso intracraniana composta de cefalia holocraniana (que geralmente no cede com analgsico comum), vmitos (geralmente incoercveis, sem relao com a alimentao), alterao do nvel de conscincia (vai do torpor mental, obnubilao, coma superficial, podendo chegar at o coma profundo), sinais de estimulao simptica (taquicardia, palidez, hipertenso arterial, pulso fino e rpido, alm de sudorese), edema de papila ao exame do fundo de olho (diminuio da acuidade visual e auditiva), convulses generalizadas ou localizadas e sinais neurolgicos localizatrios (paresia ou paralisia espstica). A sndrome do comprometimento menngeo composta de rigidez de nuca, decorrente da compresso do exsudato purulento sobre a emergncia dos nervos raquidianos, opisttono (grau mximo de rigidez de nuca, mais contratura extensora mxima da musculatura dorsal).

DIAGNSTICO LABORATORIAL O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o diagnstico principal feito pelo lquor, atravs da puno lombar, que realizada com pacientes em decbito lateral, entre os espaos de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-occipital ou ventricular (em crianas). O procedimento deve ser feito exclusivamente na Sala de Puno. So realizadas anlises macroscpicas, bioqumicas, citolgicas, bacteriolgicas e micolgicas no Laboratrio de Bacteriologia. Lembrar sempre de coletar um mnimo de 1 ml (20 gotas de lquor. A realizao de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica) cabvel apenas quando a resposta clnica teraputica atpica, levando-se suspeita de empiema ou abscesso cerebral. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO LQUOR NAS MENINGITES Tipo de meningite Lquor normal Meningite bacteriana aguda Meningite bacteriana aguda em uso de antibitico Meningite tuberculosa Meningite fngica Meningite viral Aspecto Citometria Citologia do lquor Claro Turvo ou purulento Claro ou pouco turvo Claro ou pouco turvo Claro Claro 0a5 >500 PMN Colorao com a tinta da China -

Glicose 2/3 da glicemia Diminuda

Protenas <40mg/dl >40mg/dl

Cultura Negativa Positiva

<500

PMN ou MN

Diminuda ou normal

Normal ou aumentada

Positiva (rara) Positiva (rara) Negativa Negativa

<500 <500 <500

MN MN MN

Diminuda Diminuda ou normal Normal

>40mg/dl >40mg/dl >40mg/dl

Positiva -

A hemocultura constitui outro meio importante para identificar o agente etiolgico no caso de meningite de etiologia bacteriana. A escarificao das leses petequiais para a realizao da colorao de Gram muito importante na doena meningoccica. O imunodiagnstico pode ser feito atravs da contra-imunoeletroforese e pela aglutinao pelo ltex (quando disponveis). Pacientes com suspeita de meningoencefalite viral devero se submeter a coleta de lquor a ser entregue Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia e Doenas Emergentes) para encaminhamento do material para unidade de referncia nacional. TRATAMENTO A antibioticoterapia para o tratamento das meningites uma das raras situaes em que sua instituio deve ser de urgncia, tendo em vista a rpida evoluo do quadro clnico, especialmente na doena meningoccica. Portanto, at o isolamento do agente etiolgico, a terapia instituda deve ser emprica, com base em dados clnicos e epidemiologia do paciente.

TERAPIA EMPRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS IDADE AGENTE S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria+S.pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B ANTIBITICO Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina+Cefotaxima ou Ceftriaxona Ampicilina + Cloranfenicou ou Ceftriaxona Penicilina G cristalina ou Ampicilina Ampicilina + Cefalosporina de 3 gerao

Recm-nato S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria 1-2 meses

3 meses a 5 S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B anos 5 - 50 anos S. pneunomiae, N. meningitidis >50 anos S. pneumoniae, Gram-negativos, Lysteria

TERAPIA ESPECFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE AGENTE 1 ESCOLHA 2 ESCOLHA Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h, 7-10 dias) Neisseria meningitidis Penicilina G cristalina (200.000-400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10 dias) Ceftriaxona (100mg/kg/dia, IV 1x/dia ou 12/12h, 7-10 dias) Cloranfenicol (60-100mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias) Penicilina G cristalina (200.000400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 10-14 dias) Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, 10-14 dias) Cloranfenicol (100mg/kg/dia IV 6/6h) + Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h) por 10-14 dias Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h, 10-14 dias) Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Ampicilina + Gentamicina por Ampicilina + Ceftriaxona (dose e 5-14 dias (dose e intervalo intervalo variam de acordo com a variam de acordo com a idade) idade) Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6 semanas) Vancomicina (60kg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6h, 3-6 semanas)

Streptococcus pneumoniae

Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)

Haemophilus influenzae

Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)

As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus neoformans devem ser tratadas como recomendao dos demais captulos especficos. EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema cerebral, diagnstico quase sempre realizado aps realizao de tomografia computadorizada de crnio, indicada pela ausncia de resposta clnica ou melhora com piora subseqente, o tratamento emprico deve ser feito com: oxacilina + metronidazol + ceftriaxona. ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina + metronidazol + ceftriaxona ou penicilina cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de resistncia so: vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta gerao (cefepima).

Algumas medidas gerais devem ser observadas com cuidado: Notificar imediatamente o Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM em caso de suspeita de doena meningoccica; Alimentao por SNG a partir do segundo dia de tratamento, em paciente comatoso; Controle de diurese por sonda vesical; Sedao do paciente agitado; Venclise por cateter; Controles gasomtricos sangneos; Correes hidro-eletrolticas; Controle das funes renal, cardaca e pulmonar; Manuteno da cabea do paciente em posio neutra com elevao a 30; Reduo da hipertenso endocraniana com manitol 20% (0,5-1g/kg IV em infuso rpida, em intervalo conforme a resposta clnica); Preveno de seqelas neurolgicas com uso de dexametasona (0,15 mg/kg/dia IV 6/6h, por 2-4 dias; de preferncia iniciar 15 a 20 minutos antes da antibioticoterapia); o uso do corticide est indicado para os casos de suspeita de meningite por hemfilo, estreptococo ou tuberculose; Tratamento e preveno das crises convulsivas com: diazepam (0,1-0,3 mg/kg/dia IV, de acordo com a necessidade); hidantoinatos (15-25 mg/kg na primeira aplicao e 4-8 mg/kg/dia IV 12/12h aps 24 horas); fenobarbital (primeira aplicao 10-20mg/kg IM; a seguir, 3-5 mg/kg/dia, IM, passando-se para VO assim que possvel); Isolamento do paciente: as meningites por meningococo e hemfilo so passveis de isolamento at 48 horas aps o incio de antibioticoterapia; Para a erradicao do meningococo da orofaringe do paciente, o mesmo dever usar rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias) antes de deixar o hospital, exceo se faz aos pacientes que estejam em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina; Para a profilaxia da doena meningoccica, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias); para grvidas utiliza-se ceftriaxona 250 mg IM, em dose nica; Para a profilaxia de H. influenzae, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia 1x/dia para crianas, e 600 mg 1x/dia, para adultos, VO, por 4 dias); uma segunda opo, no caso de pacientes gestantes, a ceftriaxona (250 mg IM, em dose nica).