Documento Preliminar

Documento Tcnico N 1 Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo

Aspectos prcticos en el diseo y conduccin de encuestas de salud

Autora: Dra. Gabriela Rodrguez Loria
Capacitadora Programa VIGI+A

ASPECTOS PRCTICOS EN EL DISEO Y CONDUCCIN DE ENCUESTAS DE SALUD Tabla de Contenidos

A. Justificacin B. Propsitos C. Objetivos D. Diseo E. Fuentes de informacin F. Contenido 1. Qu entendemos por encuestas de salud 2. La Definicin del Problema 3. Los Objetivos de la Encuesta 4. Adaptando el Diseo a los Objetivos 5. La definicin de las Variables 6. Las preguntas El Contenido de la pregunta La Redaccin de la pregunta Las respuestas Las Escalas

7. El Formato del cuestionario Forma Orden

8. La Validacin

Confiabilidad Consistencia inter-observador Consistencia intra-observador Consistencia interna

Validez Validez de criterio Validez de contenido Validez de constructo

9. Los Mtodos de recoleccin de datos

Las Entrevistas personales Las Entrevistas telefnicas Los Cuestionarios auto administrados

10. El Muestreo Muestreo aleatorio simple Muestreo aleatorio sistemtico Muestreo estratificado Muestreo por etapas o polietpico Muestreo por conglomerados

G. Conclusiones y recomendaciones

ASPECTOS PRCTICOS EN EL DISEO Y CONDUCCIN DE ENCUESTAS DE SALUD.

A. PROLOGO: Las enfermedades no transmisibles (ENT) han adquirido creciente relevancia en Argentina. Son la principal causa de muerte: seis de cada diez muertes se producen por enfermedades cardiovasculares, tumorales o causas externas, y su impacto en la calidad de vida de nuestra poblacin es cada vez mayor. Se calcula que en los prximos treinta aos la carga de enfermedad relacionada con ENT aumentara un 60% en los pases en vas de desarrollo. Por otro lado el gasto en salud se ha visto muy afectado por la prevalencia de estas enfermedades. En la actualidad existe un amplio conocimiento sobre la vulnerabilidad de estas patologas y sus consecuencias a travs de estrategias preventivas y teraputicas efectivas. Es necesario, por lo tanto, contar con un sistema de vigilancia eficiente que permita determinar prioridades y evaluar las intervenciones realizadas en el rea de promocin de la salud y prevencin de factores de riesgo (FR) y ENT. Un sistema de vigilancia exige la capacidad funcional para la coleccin, anlisis y diseminacin de datos relacionados a polticas de Salud Pblica. Dos caractersticas fundamentales de estos sistemas son que sus actividades sean continuas y que se encuentren relacionados ntimamente con intervenciones de Salud Pblica. Por otro lado deben ser dinmicos y adaptarse continuamente a las necesidades de la sociedad en general y de la salud publica en particular. La vigilancia de la salud publica ha sido definida como: la recopilacin sistemtica y anlisis de datos relacionados con la salud y su diseminacin oportuna a todos aquellos que la necesitan. Si bien esta definicin fue modelada inicialmente para las enfermedades transmisibles es igualmente til para las ENT. Sin embargo a diferencia de las primeras, en las ENT no resulta conveniente la notificacin de un solo evento sino que se debera planificar un sistema que incorporara diferentes modelos o estrategias de vigilancia. En la Argentina, al igual que en muchos pases de Latinoamrica y Caribe , el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica ha sido diseado teniendo en cuenta, sobre todo, las enfermedades transmisibles (ET) y el espacio para las ENT an no ha sido consolidado, de hecho la vigilancia de las ENT ha sido una rea de poco desarrollo en la Salud Publica en general, sin embargo es evidente por lo expuesto anteriormente la necesidad de contar con sistemas de vigilancia que incluya las ENT y sus determinantes. Con el objetivo de realizar un revisin de las diferentes estrategias existentes en la vigilancia de ENT se publicar una serie de documentos analizando las mismas. La primera serie, conformada por seis informes, analizar la encuesta de factores de riesgo como una de las estrategias de vigilancia B. INTRODUCCIN: ste es el primer informe tcnico de una serie de siete que tienen por fin promover el desarrollo y conduccin de encuestas de salud en nuestro medio. En el presente trabajo se abordarn aspectos conceptuales de las encuestas de salud, como instrumento de recoleccin de informacin, y aspectos prcticos que hacen al desarrollo y conduccin de las mismas. Comenzaremos definiendo qu es una encuesta de salud, resaltaremos a continuacin los aspectos preliminares a tener en cuenta, tales como la definicin del problema y los objetivos que guiarn la encuesta, para luego abocarnos a los aspectos ms prcticos de elaboracin, del cuestionario y prueba piloto del mismo. Luego de esto haremos mencin a conceptos bsicos, y sin embargo muchas veces obviados, de validacin del cuestionario. Continuaremos con aspectos prcticos de administracin del cuestionario y conceptos bsicos para orientar la toma de la muestra. Tanto los temas de validacin como los que aluden al muestreo sern profundizados en informes ulteriores de esta

misma serie. Nuestro objetivo es brindar una herramienta con informacin prctica y bsica que sirva al lector como orientacin inicial en el diseo y conduccin de encuestas de salud. C. CONTENIDO 1. QU ENTENDEMOS POR ENCUESTA DE SALUD Las encuestas son instrumentos que recolectan informacin en forma sistemtica sobre un determinado tema. Esta recoleccin se lleva a cabo efectuando preguntas a individuos de caractersticas previamente definidas, que conforman nuestra poblacin de inters. An cuando no podamos trabajar con toda la poblacin, y debamos restringirnos a una muestra de la misma, las respuestas obtenidas, darn lugar a estadsticas generalizables al grupo al cual pertenecen los individuos encuestados. Especficamente, las encuestas de salud, plantean preguntas concernientes a temas que influyen, miden o afectan la salud de las personas y recogen la informacin subjetiva dada por el entrevistado[1]. Antes de continuar con el desarrollo del presente trabajo, convendra aclarar que las encuestas, si bien recogen informacin subjetiva, son instrumentos que se aplican a la investigacin cuantitativa. En efecto, recogen datos que se analizan a fin de tener medidas cuantitativas sobre la poblacin. Por ejemplo podemos querer conocer qu porcentaje de la poblacin tiene una opinin dada sobre la atencin de la salud, o saber qu proporcin de la poblacin tiene determinados comportamientos o hbitos (fumar, conducir sin cinturn de seguridad, etc.). Sin embargo, la subjetividad del tpico (opiniones, hbitos, conductas, etc. no debe hacernos perder de vista que lo que obtendremos al cabo del anlisis de los datos, sern distribuciones de frecuencias[2]. La infinidad de los temas que se pueden tocar en el marco de estas encuestas es incontable. De hecho si acordamos con la OMS respecto de la definicin de salud como el completo estado de bienestar psquico, fsico y social, veremos que hay pocos temas que escapen a la posibilidad de ser incluidos en una encuesta de salud. A modo de sntesis diremos que bsicamente podemos agruparlos en: Enfermedades: su distribucin y etiologa Individuos: las percepciones, conductas, opiniones sobre cuestiones atinentes a la salud Entorno: las caractersticas sociales, polticas, ambientales, etc que condicionan la salud Recursos: Caractersticas y distribucin, etc de los recursos humanos, fsicos, econmicos.

Las encuestas efectuadas en forma sistemtica, repetida y peridica constituyen una estrategia de vigilancia de la salud, y proveen de evidencia para asistir la toma de decisiones en Salud Pblica. Debido precisamente a la gran cantidad de cuestiones a considerar, la elaboracin y puesta en prctica de una encuesta de salud, en general es resultado de un trabajo en equipo, donde intervienen personas provenientes de distintas disciplinas. La complejidad del trabajo hace que una buena encuesta dependa de una adecuada planificacin. El primer paso para su elaboracin, (como el de toda investigacin) consiste en definir claramente el problema, o sea qu pregunta o preguntas queremos contestar al cabo de la misma, que ser nuestra gua para luego enunciar de acuerdo al mismo los objetivos que perseguir nuestro estudio. Una vez definido el problema, el siguiente paso es la bsqueda bibliogrfica, esta podr ahorrar trabajo y tiempo en la construccin del instrumento, ya que podremos encontrar cuestionarios o preguntas que podremos aplicar directamente en nuestra poblacin, haciendo adems nuestros hallazgos comparables a los de experiencias previas.

Adems es conveniente efectuar una consulta con expertos en el tema que nos ocupa, que nos ayudarn a encontrar cuestionarios o encuestas sobre el tpico de inters. Puede suceder que luego de estos pasos iniciales lleguemos a la conclusin de que existen otras fuentes de datos (registros de enfermedades, certificados de nacimiento, registros de obras sociales, historias clnicas, etc) que se adecuan mejor a nuestro problema. Esto nos permitir aprovechar del mejor modo posible nuestros recursos. Siempre que se decida desarrollar un cuestionario, se deben tener presentes los siguientes factores[3]: - El cuestionario debe ayudar a cumplir con los objetivos de la investigacin, si no es as posiblemente deberan consultarse otras fuentes de informacin. - El cuestionario debe ser fcil de usar, procesar y analizar. - El diseo del cuestionario debe ser sencillo y comprensible para reducir errores en la recoleccin de datos. - Se debe respetar en el planteo de las preguntas la privacidad (confidencialidad) y la dignidad del entrevistado, ya que dependemos de su colaboracin para obtener resultados.

2. LA DEFINICIN DEL PROBLEMA

Como dijimos arriba, el paso inicial en la realizacin de una encuesta (como en cualquier investigacin) es definir cul es el problema sobre el que queremos investigar, o sea cul ser nuestro objeto de estudio. La definicin del problema, ser la gua del desarrollo ulterior de la encuesta[1]. Una forma prctica de definir el problema es responder las siguientes preguntas, que no son otras que las que involucran las variables de tiempo lugar y persona: 1- Qu queremos averiguar? Se trata de definir, no slo el tema de inters sino qu queremos saber respecto de ese tema. Si queremos investigar sobre el consumo de carnes; podemos estar interesados en la opinin de la gente (Le parece bueno o malo consumir carne?), conocimientos de la poblacin sobre el tema (Qu variedades de carnes hay?, Qu alimentos pueden reemplazarlas?), hbitos (Consume Ud carnes?), etc. A su vez, esto se puede enmarcar en una encuesta de nutricin o de factores de riesgo cardiovascular, etc. 2- A quines nos interesa encuestar? Poblacin general, varones, embarazadas, habitantes de una ciudad, afiliados a una obra social dada, etc. 3- Dnde efectuaremos la encuesta? Debemos considerar el mbito fsico donde se llevar a cabo, hogar del encuestado, consultorio mdico, lugar de trabajo, etc. Tambin debemos tener en cuenta la dispersin geogrfica de la poblacin de inters, que condicionar entre otras cosas el presupuesto necesario para cubrir el rea de inters (pas, provincia, regin), la modalidad de administracin de la encuesta, etc. 4- Cundo se recolectarn los datos? Se efectuar la recoleccin en un corte transversal en el tiempo o se repetir la administracin del instrumento con cierta periodicidad? Los datos que se recolectarn: Tienen cierta estacionalidad o dependen de otros factores asociados al momento de su recoleccin? La definicin de estas respuestas condiciona junto con los recursos disponibles, los aspectos ulteriores de la investigacin (Tabla 1).

Tabla 1: Aspectos de la investigacin condicionados por la definicin del problema Pregunta Qu? Quines? Condiciona Temas y preguntas a incluir. Diseo del estudio. Poblacin objetivo. Marco muestral. Tcnicas de muestreo. Redaccin de las preguntas. Formas de administracin del cuestionario. Validacin del instrumento. Tcnicas de muestreo. Formas de administracin del cuestionario. Necesidad de permisos especiales para acceder a instituciones . Momento del ao, da, etc, en que se llevar a cabo el estudio. Diseo de la investigacin.

Dnde?

Cundo?

Una vez respondidas estas preguntas, podemos plantear el problema como: Una hiptesis que queremos comprobar. Por ejemplo: Los pacientes adultos con SIDA de la ciudad X no cuentan con los medios teraputicos que necesitan . Una pregunta concreta que nos permita mejorar o continuar con nuestro trabajo Por ejemplo: Cuntos pacientes adultos con SIDA no estn en condiciones de recibir tratamiento adecuado?. Para definir claramente el problema, resulta fundamental la revisin bibliogrfica que nos nutrir de la experiencia de otros, permitindonos por una parte, evitar la repeticin de errores y por otra, conocer cul ha sido el modo de obtener los mejores resultados.

3. LOS OBJETIVOS DE LA ENCUESTA Los objetivos del estudio deben establecer qu haremos para resolver el problema que gua nuestra investigacin. Qu acciones emprenderemos para responder a nuestra pregunta o para comprobar nuestra hiptesis. Si bien no son las nicas posibilidades, con fines didcticos podemos agrupar los objetivos en las siguientes categoras[1]: Describir: Se busca conocer los perfiles de determinado grupo respecto de una o diferentes variables, por ejemplo describir las caractersticas demogrficas de una poblacin, o conocer los hbitos y creencias de una poblacin respecto de prcticas mdicas. Explicar: Se intenta analizar si existe alguna asociacin entre una determinada caracterstica, habitualmente una condicin relacionada con el estado de salud (variable dependiente) y otras variables (independientes) que la expliquen. Medir del impacto de alguna intervencin: Hacer una valoracin inicial diagnstica y otra subsiguiente a una intervencin que puede ser desde un programa de educacin, la administracin de una droga, el cambio de una poltica sanitaria, etc.

Como en cualquier investigacin, los objetivos deben ser claros, responder al problema que se plante inicialmente el investigador y en lo posible expresarse en trminos mensurables. Esto nos permitir valorar si los resultados obtenidos satisfacen los objetivos inicialmente planteados y la investigacin contribuy a la resolucin de nuestro problema inicial. 4. ADAPTANDO EL DISEO A LOS OBJETIVOS

Los cuestionarios son instrumentos verstiles que pueden aplicarse a los diseos observacionales o experimentales, descriptivos o analticos, transversales o longitudinales. En el caso de los estudios de corte transversal pueden por ejemplo ser el modo de recolectar todos los datos necesarios para el estudio. En los estudios de casos y controles pueden ser el modo de recabar informacin sobre exposiciones previas de inters, para las cuales no exista un mejor registro. En los estudios de cohortes puede ser el medio de recolectar informacin sobre la aparicin de determinados sntomas de inters en el seguimiento de la cohorte. En los estudios de intervencin o experimentales como los ensayos comunitarios puede utilizarse el cuestionario como para medir una variable (una opinin por ejemplo)antes y despus de la exposicin (como podra ser un cambio en los programas de salud. Para ampliar la informacin sobre los distintos diseos de estudio lo remitimos al segundo mdulo del Curso de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud publicado por el Programa VIGI+A en colaboracin con OPS[4]. 5. LA DEFINICIN DE LAS VARIABLES Abordaremos este tema de manera resumida, para mayor informacin lo remitimos al mdulo 3 del Curso de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud, editado por VIGI+A[5]. Una variable es una cualidad que puede asumir distintos valores entre los objetos de estudio. As por ejemplo la edad, nombre, nmero de hijos, salario, consultas a determinado servicio de salud, empleo, son variables. Cada variable tiene una definicin terica o conceptual, pero adems necesitaremos una definicin operativa de la misma. Por ejemplo, si el tema que nos interesa es la utilizacin de servicios de salud por parte de la poblacin, una de las variables a considerar puede ser las consultas efectuadas por cada usuario, operativamente la variable puede definirse de diferentes maneras, por ejemplo: a- Efectu consultas a mdicos de atencin primaria (clnico, mdico de familia, gineclogo u obstetra) en el ltimo ao b- Cuntas consultas efectu en el ltimo semestre a su mdico de cabecera Si bien se trata de la misma variable (consultas efectuadas por el usuario) obtenemos diferente grado de informacin segn la definicin operativa que adoptemos. Existen distintas clasificaciones para las variables, segn cmo se registra el dato que recolectaremos. Las Variables Cualitativas: caracterizan una cualidad o atributo del objeto de estudio. Tambin se aplica el nombre de categricas para estas variables ya que estas cualidades pueden agruparse en categoras. Dentro de este grupo de variables cuando podemos clasificar los datos segn la presencia o ausencia de la cualidad, decimos que la variable es dicotmica o binaria. Si las distintas categoras guarda cierto orden entre s decimos que la variable es ordinal. Si bien los datos obtenidos en este caso no son un nmero, se les puede asignar un valor numrico (score), a cada categora Las Variables cuantitativas: reflejan una cantidad referida al objeto en estudio. Las variables de este tipo se agrupan en: Continuas: stas se obtienen de una medicin, y pueden asumir la forma de nmeros decimales, positivos o negativos. El grado de precisin de la misma depende del instrumento empleado para medirla o discretas resultan de una cuenta y siempre asumen valores enteros y positivos.

Discretas: Se obtienen de una cuenta y asumen siempre la forma de nmeros enteros, positivos.

Una vez establecida la definicin operativa, debemos definir la escala en la que recogeremos las respuestas, esto lo veremos ms adelante en el apartado que trata sobre las respuestas Ejemplo: Variable (definicin terica o conceptual) : Consultas mdicas La definicin operativa, nos permite definir la escala en la que recogeremos las respuestas Siguiendo el ejemplo: Variable Categrica dicotmica: Efectu consultas a mdico de cabecera en el ltimo ao? Si o No Cuantitativa Discreta: Nmero de veces consult a su mdico de cabecera en el ltimo ao?______veces Ordinal: Cuntas veces consult a su mdico de cabecera en el ltimo ao: a- 0 veces b- 1 a 3 veces c-4 a 6 veces d- 7 o ms veces Segn el tipo de variable que trabajemos, aplicaremos distintos mtodos estadsticos para el anlisis. En el caso de las variables cuantitativas aplicaremos mtodos paramtricos mientras que con las nominales y las ordinales aplicaremos mtodos no paramtricos.

6. LA FORMULACIN DE LAS PREGUNTAS Es conveniente, antes de efectuar una encuesta, recopilar los instrumentos que se han empleado para investigar previamente el problema que nos ocupa, obteniendo de esta manera un inventario de las preguntas realizadas sobre el tema de nuestro inters[1, 6]. Esto permite ahorrar tiempo y trabajo, ya que conocemos qu temas se han incluido en el pasado para abordar el problema que promueve nuestra investigacin, y qu preguntas han funcionado adecuadamente en investigaciones previas. El uso de instrumentos ya aplicados hacen que la informacin que recolectaremos sea comparable con la previamente obtenida. A veces no se dispone de instrumentos o preguntas ya confeccionadas o stas deben ser adaptadas para ser aplicadas en otras circunstancias, por esto presentamos a continuacin algunas consideraciones a tener en cuenta para elaborar las preguntas: Contenido de la pregunta. Preguntamos lo que queremos preguntar? Coincidimos con Aday en lo expresado en su libro Designing and conducting health surveys[1] en que hay dos aspectos a considerar frente a las preguntas que conformarn nuestra encuesta: Uno es el arte de formular preguntas comprensibles, capaces de obtener la informacin que realmente buscamos. Otro es la ciencia de comprobar que la respuesta a la pregunta realmente es lo que el investigador quiso averiguar (la verdad). Esto se verifica en el proceso de validacin de la encuesta que veremos luego A diferencia de otras modalidades de investigacin en las cuales los datos son producidos a partir de observaciones directas del investigador o de la medicin efectuada por algn instrumento conocido, el dato que se obtiene en una encuesta es fruto de un proceso de comunicacin. Se debe por lo tanto considerar varios factores al valorar la informacin recolectada: el investigador, el encuestado, el cuestionario y el modo de administracin del mismo. En la dcada del 70 los investigadores Sudman y Bradburn introdujeron el concepto de efecto de respuesta (response effect). ste se refiere a la disparidad entre el contenido de la respuestas obtenidas respecto de la informacin que la pregunta intent obtener[1]. Se debe notar que no nos referimos con esto al sesgo de informacin que puede provenir tanto del entrevistador y del encuestado, sino a diferencias que puedan surgir de la formulacin y consecuente comprensin de la pregunta en si misma. Estas diferencias pueden provenir de cualquiera de los tres actores en la encuesta: entrevistador, entrevistado y el instrumento.

La magnitud de este tipo de errores debidos al efecto de respuesta es variable segn el tipo de pregunta formulada, esto es, en la preguntas fcticas u objetivas, habitualmente es menor que cuando se abordan preguntas subjetivas como las de comportamiento o conocimiento del encuestado respecto de ciertos temas. El modo de cuantificar el error debido a esto tambin es diferente, en el caso de las preguntas objetivas, la exactitud de la respuesta puede comprobarse utilizando fuentes alternativas de la informacin que brinda el encuestado, como veremos luego en las pruebas de validez de criterio. Por ejemplo, si una persona responde que efectu tres consultas mdicas en el ao, se puede recurrir al registro de su obra social o de la institucin donde las efectu para comparar los resultados. Cuantificar el efecto de respuesta en preguntas de tipo subjetivo, es una tarea ms compleja, para la cual puede recurrirse a la valoracin de la validez de constructo, esto es hasta qu punto los datos obtenidos concuerdan con la teora en la que se apoyan las preguntas realizadas. Se recurre entonces a experimentos en los cuales se efecta de diferentes formas una misma pregunta a un mismo entrevistado. Cuanto mayor sea la consistencia entre las diferentes formulaciones mayor ser la probabilidad de que signifiquen lo mismo para los entrevistados. Evitar el efecto de respuesta en la preguntas de tipo subjetivo puede requerir que el investigador deba comprender cmo piensa el entrevistado potencial y de este modo puede disear preguntas significativas sobre qu piensa al respecto. Existen mltiples desarrollos respecto de este tema abordado desde la psicologa cognitiva, pero esto excede los objetivos de este trabajo. Redaccin de la pregunta: Cmo preguntamos?

Al plantear las preguntas de la encuesta debemos considerar tanto la redaccin de las preguntas en s misma como tambin posibles formas y contenidos de las respuestas. Un punto a tener en cuenta en la redaccin de la pregunta es que raramente el entrevistado adopta una posicin crtica frente al instrumento que se le presenta. Un grupo de investigadores plantearon la siguiente pregunta: Es la informtica una tecnologa completamente inteligente respecto del futuro?. Si bien esta pregunta no tiene el menor sentido, slo el 5% de los individuos (189 estudiantes terciarios) efectu algn sealamiento crtico. Por esto, la precisin de la pregunta es fundamental[6, 7]. Le presentamos una serie de condiciones que deben observarse al elaborar las preguntas: 1) Contenido de la pregunta: Debemos definir claramente el contenido de las preguntas. Ejemplo: Hace Ud. mucho ejercicio fsico? Es poco claro. Cunto es mucho?. Qu es ejercicio fsico?. Convendra desdoblar la pregunta en dos: Hace Ud. algn tipo de actividad fsica como gimnasia o deportes? Cuntas horas por semana le dedica? 2) Palabras utilizadas: Emplearemos palabras simples. Se sugiere en la literatura sajona seleccionar palabras que puedan ser comprendidas con un nivel de instruccin de octavo grado de educacin formal. Tampoco debe emplearse un vocabulario excesivamente sencillo o pueril porque el encuestado podra sentirse subestimado. Debemos tener en cuenta el nivel de conocimientos de los encuestados respecto del tema en investigacin, y no sobreestimarlo. Esto es, evitaremos los trminos tcnicos. elaborar preguntas que el encuestado pueda comprender adecuadamente evitando los trminos tcnicos. Ejemplo: Qu fuentes de protenas de alto valor biolgico incluye Ud. en su dieta?. Esta pregunta podra emplearse entre mdicos nutricionistas pero habra que reformularla para poblacin general, puesto que la terminologa alto valor biolgico hace alusin a la presencia de aminocidos esenciales (que el organismo no puede sintetizar). Esto es desconocido por la poblacin general que podra no entender la pregunta o peor an interpretarla errneamente, creyendo que alto valor biolgico se refiere a el precio de los alimentos que la contienen o a que son de origen animal, por ejemplo. Se podra plantear como alternativa, que el encuestado seleccione de una lista los alimentos que consume y el investigador determinar el valor biolgico de los mismos. Otro punto respecto de las palabras es el uso de abreviaturas. Conviene no usarlas, sobre todo en caso de encuestas auto-administradas. Si se utilizan, porque su uso est

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ampliamente difundido conviene emplearla junto con la palabra o la terminologa completa cuando aparece por primera vez en el cuestionario. Evitar los sesgos (apartamientos sistemticos de la verdad en la medicin de la variable e estudio). El sesgo est potencialmente presente en toda pregunta que se plantee de modo tal que sugiera que existe una respuesta correcta. Para evitarlo debemos no inducir respuestas. Ejemplo:No est de acuerdo con la legalizacin del aborto?, en su lugar puede emplearse Est Ud de acuerdo o en desacuerdo con la legalizacin del aborto? o mejor an Est Ud de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente frase: El aborto debera legalizarse con por ejemplo, las siguientes opciones: - De acuerdo -No tengo posicin tomada al respecto -En desacuerdo. Otra forma de evitar el sesgo en la respuesta es no usar palabras cargadas o con connotaciones fuertes, por ejemplo: Est Ud de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente frase: El aborto es un crimen. Tanto las preguntas que inducen como las cargadas afectivamente predisponen a la ocurrencia de sesgos. No emplear trminos poco precisos. Las palabras como usualmente, normalmente, frecuentemente y otros adverbios son vagas y pueden tener distinto significado para cada persona. En lugar de preguntar: Hace gimnasia habitualmente? conviene por ejemplo fijar un perodo de tiempo, que adems sea ms fcil de recordar por el encuestado: Cuntas veces hizo gimnasia en la ltima semana. Este tipo de enunciado con referencia a perodos cercanos de tiempo ha demostrado resultados ms vlidos que el primero. Preguntas de contenido comprometedor. Nos referimos a aqullas que hacen referencia a conductas ilegales, o a conductas apartadas de lo considerado normal, a tpicos que no se discuten en pblico sin cierta tensin, o a tpicos relacionados con la auto-preservacin. En un estudio sobre hbitos en el tiempo libre, en el que se peda a los entrevistados que hicieran un ranking de temas sensibles eligieron en orden: masturbacin, uso de marihuana, relaciones sexuales, uso de drogas estimulantes o ansiolticas, ebriedad, ingresos, apuestas con amigos, consumo de alcohol. Pueden caer en dos tipos aquellas que implican conductas socialmente no deseables: como las arriba mencionadas, que tienden a ocultarse o pueden darse en caso de conductas socialmente deseables como hacer ejercicio, en las cuales la persona que no las practica se siente mal o vive el hecho con culpa y tiende a exagerar o sobreestimar la respuesta. Para manejar este tipo de preguntas proponemos dejarlas para el final del cuestionario, efectuar las preguntas de este contenido abiertas, pedir al entrevistado que defina y emplee sus propias palabras para referirse al tema, existen otras tcnicas para las cuales se puede consultar la bibliografa sugerida al final. No incluir ms de un concepto por pregunta. La preguntas con ms de un concepto (aunque estos sean afines) llevan a resultados ambiguos, que no resistirn ulteriores anlisis, por lo tanto deben ser excluidas del diseo del cuestionario. Ejemplo: Est Ud. de acuerdo o en desacuerdo con que el uso de drogas endovenosas favorece la transmisin del SIDA y otras enfermedades?. En este caso se preguntan dos conceptos diferentes: SIDA y otras enfermedades, adems se debera definir mejor lo que significa otras enfermedades. Eliminar las preguntas con doble negativos. Estas pueden existir cuando una pregunta enunciada negativamente puede presentar una respuesta negativa. Ejemplo: No est Ud. De acuerdo con...? No deberan los mdicos estar mejor pagos?. Tambin puede suceder que la pregunta incluya doble negativo en su redaccin lo cual confundir al entrevistado: Est Ud de acuerdo o en desacuerdo con la siguiente afirmacin: la falta de inmunizacin de los nios no mejora la salud de la poblacin? En ambos casos las respuestas son ambiguas y no estaremos en condiciones de asegurar qu quiso responder el encuestado Emplear preguntas con respuestas mutuamente excluyentes, por ejemplo: Qu cobertura mdica tiene?: - Obra Social Prepaga. Se debe incluir tambin la opcin -ninguna o sistema pblico u Otra Limitar el uso de suposiciones sobre el encuestado. Por ejemplo: De las siguientes opciones: Qu tipo de actividad deportiva le interesa? Ftbol, Bsquet, Vlei . Se debera incluir la opcin ninguna. A veces se emplean las suposiciones para favorecer el informe de conductas socialmente no deseables como por ejemplo el consumo de alcohol,

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y se parte del supuesto que el entrevistado las consume. Por ejemplo Cuntos litros de bebidas alcohlicas consume por da? . En ocasiones pueden formularse las preguntas de esta manera para favorecer que el encuestado informe sobre ciertos hbitos poco aceptables socialmente, que tienden a subestimarse habitualmente. Sin embargo deben emplearse con cautela en situaciones especiales, en las cuales sobreestimar estos datos sea lo ms seguro o deseable. Dar si es necesario un marco de referencia temporal preciso: Ejemplo: Cuantas veces visit al dentista en el ltimo ao? , qu es el ltimo ao: el ao calendario en curso?, el ao lectivo? (en una escuela), los ltimos 12 meses? La pregunta debe, en lo posible, auto-explicarse, sin necesidad de aclaraciones extra. Ejemplo: Consigne nmero de embarazos (debe incluir partos y abortos) es mejor pedir a la encuestada Seale el nmero de veces que ha quedado embarazada, se haya o no producido el parto que preguntar aclarando aparte que este nmero debe incluir partos y abortos. Las preguntas deben tener sentido para todos los encuestados, en su defecto se deber aplicar el patrn de salteo conveniente. Ejemplo: no preguntar a todos sobre alguna caracterstica de los hijos cuando hay entrevistados que no los tienen, o sobre enfermedades de stos cuando ya respondieron que son sanos, etc. Para esto se emplean patrones de salto (saltear preguntas que no deban contestarse cuando el entrevistado cumpla con una condicin dada, por ejemplo en este caso, no tener hijos Conservar una lnea sintctica coherente. Ejemplo Considera que la participacin de la enfermera en el control de los enfermos crnicos es: - importante - necesaria - pobre -poco til - lleva la mayor parte del peso del trabajo, - no participa. Se mezclan categoras de opciones, que no son mutuamente excluyentes. En este caso hay opciones de: -opinin: importante, necesaria y -de juicio: pobre, intil, que no son mutuamente excluyentes. Adems al encuestado le resultara confuso, aunque acordara con ellas, seleccionar las dos ltimas opciones, en efecto la respuesta se leera: Considero la participacin de la enfermera en el control de los pacientes crnicos no participa, lo cual es absolutamente incoherente Utilizar los condicionales, si fueran necesarios, al inicio de la pregunta, esto evita confusiones por parte del lector. Si experimentara alguna situacin de stress, consultara a un psiclogo? En lugar de Consultara con algn psiclogo en situaciones de stress. Esto pone el peso en la condicin y no el el desenlace de la misma (la decisin, conducta, opinin del encuestado respecto de la condicin planteada, lo cual es favorable sobre todo para las preguntas comprometedoras. Recurrir a la memoria reciente, si se recurre a la memoria de largo plazo se pierde validez en la respuesta. Cuando esto no es posible, conviene efectuar preguntas introductorias que faciliten el recuerdo del dato en cuestin o fijar el dato en cuestin a fechas importantes en la vida del encuestado. Ejemplo: En lugar de preguntar sobre el peso corporal entre los 20 y 30 aos unir este dato con el casamiento, fin de la carrera, etc. del entrevistado. Evitar las preguntas crpticas: No intentar ahorrar palabras cuando est en juego la comprensin de la pregunta. Por ejemplo: Sexo? puede presentar interpretaciones diversas y sorprender al entrevistado y hacerlo sentir incmodo al inicio de la encuesta cuando en realidad se pretende que consigne a qu sexo pertenece.

Un comentario aparte merece el uso de instrumentos concebidos originalmente en una lengua diferente a la de la poblacin en la cual se quieren aplicar. En este caso se debe seguir un proceso cuidadoso de traduccin. Primero una persona que conozca ambas lenguas (la de origen y aquella en la cual se aplicarn las preguntas) y adems que tenga conocimiento del tema que trata la encuesta a fin de conocer los tecnicismos y la jerga que pueda contener. Esto es importante para obtener preguntas que traduzcan el mismo contenido, que tengan la misma intencionalidad. Luego, un traductor diferente debe volver a traducir el cuestionario al idioma original, (backtranslation) de modo tal que adems se puede evaluar cun comprensible resulta. Luego sobreviene la valoracin de la equivalencia del lenguaje, aplicando el cuestionario en los dos idiomas a personas bilinges controlando su rendimiento en ambas lenguas. Finalizada la

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etapa de traduccin, debemos ser concientes que el instrumento se aplicar sobre otra poblacin, otra cultura, y por lo tanto necesitar ser revalidado[2, 6]. Teniendo en cuenta todos estos pasos, conviene preguntarse antes de iniciar el proceso de traduccin de un instrumento, si no es mejor desarrollar uno nuevo adecuado a la poblacin en estudio. Sin embargo cabe destacar que la traduccin y subsiguiente aplicacin de un nico instrumento a diferentes idiomas (y por lo tanto culturas) resulta til a los fines de efectuar comparaciones, si bien stas siempre deben interpretarse con cautela. Las respuestas : cerradas o abiertas?

Adems de cmo preguntar, debemos tener en claro cmo queremos formalmente que se respondan las preguntas. Esto depende de cun amplia sea la informacin que necesitemos y de nuestra capacidad ulterior de anlisis de los datos obtenidos. Existen bsicamente dos tipos preguntas, las abiertas y las cerradas, que presentan distintas ventajas y desventajas, y se aplican en distintas situaciones[6, 8]. La preguntas cerradas son respondidas conforme a opciones que el mismo investigador plantea, lo cual hace ms sencillo y rpido tanto el proceso de recoleccin como el anlisis de las mismas. Esto va en detrimento de la riqueza de la respuesta ya que sta probablemente no reflejar exactamente el pensamiento del encuestado, sino una aproximacin del mismo. Por otra parte, las preguntas cerradas suelen ser ms confiables tanto entre los encuestados como entre los entrevistadores. Exigen mucho cuidado en la redaccin del enunciado y en las opciones que se presentan. Existen variantes a las respuestas cerradas que van ms all de la seleccin de una nica alternativa. stas incluyen dar al entrevistado una serie de posibles respuestas solicitndole que las ordene o les otorgue un puntaje de acuerdo a la importancia que l les asigna a cada una de estas posibilidades. Recomendacin: - Emplearlas cuando interese valorar el grado o intensidad de sentimientos, opiniones, actitudes, etc. O cuando se busque valorar prioridades o preferencias - Dar opciones mutuamente excluyentes y exhaustivas (que incluyan todas las respuestas posibles) Las preguntas con respuestas abiertas se emplean cuando se recolecta informacin sobre hechos simples con mltiples opciones de respuesta: Ejemplo: Edad: _____ aos o en lneas generales cuando se prevn respuestas ms amplias o ricas por conocimiento incompleto del tema sobre el que se pregunta. Requieren mayor habilidad del entrevistador (si se administran en entrevistas) y mayor capacidad de anlisis, debido a que suponen una mayor cantidad de categoras posibles de respuesta, que el investigador debe poder detectar y luego procesar. Por todo esto, adems insumen ms tiempo y recursos y se llevan a cabo en un nmero limitado de encuestados. Son utilizadas teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, en los casos en los que no hay demasiada informacin disponible sobre el problema en estudio, como as tambin en la fase preliminar de elaboracin de un cuestionario con preguntas cerradas. En efecto, las preguntas abiertas permiten recolectar una gama amplia de respuestas posibles que permiten elaborar luego cuestionarios cerrados con la confianza de haber incluido el mayor nmero de respuestas posibles. De esta manera el uso de ambos tipos de preguntas se complementan: las abiertas en la fase de desarrollo del cuestionario para elaborar preguntas con respuestas cerradas que sern incluidas en la encuesta sin obviar respuestas posibles. Se logra por lo tanto un balance entre la amplitud de las opciones ofrecidas y los lmites de las respuestas obtenidas[8]. Las Escalas. Qu respuestas esperamos?

Al efectuar preguntas cerradas, ofreceremos al encuestado una serie de opciones para que seleccione aquella con la que est ms de acuerdo. Segn el tipo de variable y al grado de informacin que queramos recolectar decidiremos cmo plantear las opciones que incluiremos en la escala de medicin . Las variables numricas, no plantean ms dificultad para su confeccin, que la de conocer el rango de valores que puede adoptar la variable en estudio y qu tipo de

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anlisis y nivel de precisin requiere el investigador. Ejemplo si efectuamos una encuesta entre fumadores, podremos solicitar al encuestado que responda un nmero exacto o que seleccione de un intervalo predefinido: a. De 1 a 5 b. De 6 a 10 c. De 11 a 15 d. Ms de 15 Las variables categricas plantean dificultades adicionales. Las escalas ms sencillas, son aquellas aplicadas a las variables dicotmicas que requieren una respuesta por s o no o verdadero- falso. Ejemplo Puede subir escaleras? A. Si b. No. Sin embargo la respuesta a muchas variables categricas se encuentra comprendida en un continuo de situaciones posibles. Por ejemplo la respuesta a la misma pregunta sobre capacidad para subir escaleras, puede encerrar varias respuestas sencillamente porque hay varios grados de dificultad posible. Ignorar la naturaleza continua de las posibles respuestas puede plantear 3 dificultades[6]: 1- Error de respuesta: diferentes personas tienen diferentes conceptos sobre qu es subir una escalera sin dificultad y por lo tanto las respuestas recolectadas sufrirn de error de respuesta. 2- Prdida de informacin: Al plantearse la respuesta con un nmero limitado de opciones, se corre el peligro de perder informacin. An obviando el error de respuesta, si todos los encuestados tuvieran el mismo concepto de dificultad para subir escaleras cuando contestan s, no sabremos cual es el grado de dificultad, clasificaremos igualmente al que tiene poca dificultad y al que no puede subir escaleras. Esto quita confiabilidad a la pregunta. 3- Prdida de correlacin: Si recogemos las respuestas por s o no, perderemos la capacidad de correlacionar esta variable con otras en el cuestionario. Por ejemplo, si el paciente contesta s, como vimos, esta categora comprender a los que tiene desde dificultad leve a severa y perderemos la oportunidad de correlacionar el grado de dificultad con otras variables por ejemplo con la edad, severidad de cierta patologas, etc, ya que no registraremos esta diferencia entre los que contestan afirmativamente. Para resolver estas dificultades podemos recurrir a la elaboracin de distintas escalas que incluyen opciones que se construyen suponiendo un continuo subyacente en la respuesta. stas se aplican a variables categricas. Por ejemplo el dolor de cabeza, es una variable categrica, sin embargo el dolor puede presentarse con intensidad variable, desde no existir (intensidad nula) hasta ser insoportable e inhabilitar a la persona para cualquier actividad. Hay varios mtodos posibles para elaborar las escalas de respuesta. Mtodos de estimacin directa Mtodos Comparativos Mtodos Economtricos

Estos implican un nivel de elaboracin de la escala de complejidad creciente. Mtodos de estimacin directa: En este tipo de escalas las opciones se establecen y plantean directamente, sin necesidad de comparaciones. Se pueden emplear para medir comportamientos, opiniones, acuerdo o desacuerdo, etc. - Escalas de analoga visual: Se fija una lnea horizontal, habitualmente de 10 cm y se escribe al inicio y al fin de la misma las respuestas extremas por ejemplo en el caso del dolor de cabeza: sin dolor dolor ms intenso imaginable, sin texto adicional intermedio. Se pide al encuestado que marque con una cruz en qu punto de la lnea se sita.

Sin dolor

Dolor

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insoportable Se utiliza en medicina para una variedad de constructos en las cuales las escalas intermedias son de difcil construccin e interpretacin, como por ejemplo, dolor, humor, capacidad funcional y para los cuales la asignacin de una intensidad dada es absolutamente subjetivo[6, 9]. El atractivo que plantea este tipo de escalas inicialmente es el de la precisin: la lnea podra dividirse tericamente hasta el orden de los mm en 100 partes, obtenindose una discriminacin muy fina de, en este caso, del grado de dolor de cabeza . Sin embargo esto result ilusorio, puesto que si bien la escala puede fraccionarse, la capacidad discriminatoria del individuo no acompaa este fenmeno. Aparentemente no tendran ventajas respecto de la exactitud comparadas con las escalas con posiciones intermedias (que veremos a continuacin) ya que el resultado de ambos tipos de escalas se correlacionan. Por otra parte plantean problemas de comprensin en el encuestado, particularmente en gente de bajo nivel educativo y en pacientes ancianos en quienes se han verificado dificultades para obtener respuestas. Escala Diferencial Semntica o de Diferencias Semnticas: Se plantea una pregunta que tiene respuestas polares que califican al objeto que se pretende medir: bueno-malo, positivo-negativo, agradable-desagradable, etc.[10]

Bueno

Malo

El investigador plantea los extremos y establece categoras intermedias que puede codificar de diferente manera. Se pueden dejar lneas en blanco, emplear una escala numrica o establecer con palabras grados intermedios de los adjetivos polares empleados. Algunos comentarios respecto de estas modalidades: Cuando se dejan lneas en blanco, en general se favorece la seleccin de los extremos de la escala, aumentando la polaridad o sea la variabilidad de la respuesta. Cuando se emplean escalas numricas, se debe tener en consideracin qu nmeros se utilizarn. Si la escala comprende slo nmeros positivos de 1 a 7 en lugar de 3 a +3, aplicndola a la misma pregunta pueden recogerse valores menores (ms cercanos a 1 o a 3) cuando se utiliza la escala con nmeros positivos. Esto es porque el signo negativo impresiona peor o ms cargado negativamente y por lo tanto el encuestado responde ms suave Ejemplo: Por ejemplo se pregunt a un grupo de personas cun exitosa haba resultado su vida. A la mitad se les presento la respuesta en una escala de 0 a 10 y al resto se le entreg una escala de 5 a +5. En este ltimo grupo se obtuvieron respuestas ms altas. Esto sucede porque la escala que se inicia con nmeros negativos, remarca la polaridad entre los extremos de modo que los nmeros menores (negativos) hacen pensar en grandes fracasos mientras que la escala de 0 a 10 los nmeros ms bajos hacen pensar en ausencia de xitos. Cuando se usan palabras para los grados intermedios debe tenerse presente el riesgo de la ambigedad de los trminos empleados. Entre malo y bueno podra estar: muy malo, bastante malo, indiferente, bastante bueno, muy bueno. Ahora bien: cunto es bastante? Ser lo mismo para todos los encuestados? Seguramente no, y esto puede disminuir la confiabilidad del instrumento Escala tipo Likert: Se trata de escalas que se aplican para medir acuerdo. Se presentan un conjunto de tems en forma de juicio o afirmacin ante los cuales se pide la posicin del encuestado[10]. Las afirmaciones deben ser cortas (no ms de

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20 palabras) y expresar slo una relacin lgica. Las opciones se pueden presentar Muy de acuerdo/ De acuerdo/ Ni de acuerdo ni en desacuerdo/ en desacuerdo/ muy en desacuerdo Totalmente de acuerdo/ De acuerdo/ Neutral/ En desacuerdo/ Totalmente en desacuerdo Definitivamente si/ Probablemente si/ Indeciso/ Probablemente no/ Definitivamente no Completamente verdadero/ Verdadero/ Ni falso ni verdadero/ Falso/ Completamente falso Las afirmaciones que se plantean pueden tener direccin favorable o desfavorable. Es importante la direccin de la afirmacin puesto que marcar cmo se puntuar la respuesta. Por ejemplo: La afirmacin La atencin de la salud en el mbito estatal es muy buena (afirmacin positiva), puntuara de la siguiente manera: 5- Muy de acuerdo 4- De acuerdo 3- Ni de acuerdo ni en desacuerdo 2- en desacuerdo 1- muy en desacuerdo. Si por el contrario la afirmacin fuera: La atencin de la salud en el mbito estatal es muy mala (afirmacin negativa) puntuara de la siguiente manera: 1-Muy de acuerdo 2- De acuerdo 3- Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4-en desacuerdo 5- muy en desacuerdo. As se plantean un dado nmero de afirmaciones en sentido positivo o negativo sobre un tema determinado y se pide al encuestado que las responda. Se suma el puntaje obtenido y se lo divide por el nmero de afirmaciones planteadas. Este resultado se proyecta en una escala de 1 a 5 que comprende desde una actitud totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo[9]. El nmero de categoras de las respuestas es variable pero en general va de 3 a 7 dependiendo de la capacidad de discriminar que tenga la poblacin de inters sobre el tema en estudio. - Escalas grficas: Consisten en escalas en donde cada opcin es un dibujo sencillo de una cara con expresiones sonrientes hasta tristes o de enojo. Se emplean en la valoracin de sentimientos. Ejemplo: Marque la opcin que mejor refleje cmo se ha sentido esta semana:

En el trabajo con nios han sido de utilidad por ejemplo para la valoracin del dolor y sus modificaciones a lo largo de un tratamiento. Tambin se han aplicado en encuestas con analfabetos y nios Algunas cuestiones generales en la construccin de las escalas continuas: Cuntas categoras emplear? Como sealamos la disminucin del nmero de categoras trae aparejado la prdida de informacin y de confiabilidad. Sin embargo, el aumento desmedido de opciones puede generar confusin en el encuestado y no servir a los fines de que ste brinde una respuesta ms discriminada. Hay estudios que muestran que en lneas generales la gente no discrimina si se plantean ms de siete opciones, que es el lmite de recuerdo de la memoria de corto plazo. En general se propone que el nmero de opciones debe estar entre cinco y siete, para obtener el equilibrio entre discriminacin y confiabilidad[6]. Debe haber un nmero de opciones impares? En las escalas bipolares, esto es, fuertemente de acuerdo, fuertemente en desacuerdo, un nmero impar de opciones da la posibilidad al encuestado de tomar una posicin neutra o de no opinin. Se debe nombrar todos los puntos de la escala? Distintos estudios muestran que no hay diferencias entre anclar los nombres en los extremos solamente o discriminar opciones intermedias en la escala. De hecho en general los encuestados tienden a estar influidos por los extremos de la respuesta, lo cual produce mayor variabilidad en las respuestas

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 Qu adverbios usar? En general el uso de casi siempre, raramente, con frecuencia, etc. plantea dificultades por la vaguedad de los trminos y por lo tanto distintos encuestados pueden comprender diferentes ideas. Modifica la respuesta el uso de escalas numricas? Al pedir al encuestado que califique con un nmero la respuesta a una pregunta la escala empleada modifica los resultados. Debe modificarse el orden de las opciones? A veces se plantea que modificar en sucesivas preguntas el orden de las escalas empleadas. Por ejemplo en algunas ir de lo positivo a lo negativo y en otras a la inversa. Esto evita cierto tipo de sesgos pero introduce el problema que el sujeto distrado puede generar lasmismas opciones cuando la realidad es distinta.

Ventajas y Desventajas de los cuestionarios directos

Son sencillos de disear, se comprenden rpidamente, requieren menos pre test que otras escalas. Sin embargo limitan las respuestas a las opciones ofrecidas, y en general muestran (o por lo menos no la ocultan) la intencin del encuestador condicionando sesgos. Mtodos comparativos. Se aplican sobre todo cuando es recomendable ocultar la intencionalidad de la pregunta por ejemplo para evitar sesgos. Esto sucede con ciertos temas sensibles como el maltrato infantil. Si se pregunta en forma directa la conducta de un padre frente a una situacin dada con un nio y se ofrecen las opciones desde le pega hasta lo acaricia la primera respuesta ser evitada. Se recurre entonces a distintos mtodos para evitar la seleccin directa. Existen distintos mtodos para construir y emplear escalas basadas en la comparacin de opciones. - Mtodo de Thurstone de intervalos de apariencia semejante: Se seleccionan una serie de afirmaciones (de 100 a 200) sobre el tema a indagar, se pide a un grupo de personas que las ordenen desde la ms deseable a la menos deseable. Se promedian los rangos obtenidos para cada item y se les reasigna un nuevo lugar en la escala de opciones de acuerdo a este promedio[6]. Se seleccionan luego de esta escala un nmero limitado de opciones por ejemplo vinte separadas por igual intervalo (percentilos mltiplo de 5). Estos tems comprenden la escala final que se emplear. Permite una amplia variedad de respuestas ordenadas teniendo en cuenta las opciones posibles. Se pueden aplicar a opiniones de temas complejos (respuestas posibles variadas) o poco investigados por ejemplo: actitud hacia los mdicos. - Mtodo de la comparacin pareada: Se calibra una serie de opciones de modo de poder colocarlas en una escala intervalar. Se les pide a los calibradores comparar las cada opcin contra otra posible por pares y seleccionar cual de las dos mejor expresa el atributo que se quiere medir. Se arma una escala de acuerdo estas respuestas. Se aplican mtodos estadsticos basados en la distribucin normal con los cuales se les asigna un peso determinado a cada opcin[6] - Mtodo de Guttman: Se plantean varias opciones que presentan un orden dado, destinadas a evaluar un mismo atributo, y se califica cada una de ellas con 1 si el sujeto la elige y cero si no la elige. Muchas veces no hay concordancia entre las respuestas del individuo y el orden prestablecido por lo cual se debe efectuar un anlisis de confiabilidad antes de aplicar las opciones de la escala. Por ejemplo para valorar el grado de movilidad de una persona se plantean las opciones: caminar, subir escaleras, ver, etc. Ventajas y desventajas de los mtodos comparativos

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Estos mtodos requieren de ms tiempo para el desarrollo de la escala, proceso que se verifica de un modo ms complejo que con las de estimacin directa. Son tiles para valorar cuestiones que por ser comprometidas o vergonzantes sesgaran la informacin brindada por el encuestado Mtodos economtricos: Surgen de la economa. Se basan en asignar una utilidad a distintos estados de salud. Se emplean en los anlisis econmicos llamados de costo beneficio donde se necesita asignar un nmero a los beneficios para poder calcular las razones de costo/beneficio. En general importan las respuestas de grupos, no las individuales. Con el fin de armar una escala de distintas situaciones asociadas a la salud promediando la opinin de un grupo grande de individuos para crear un score de utilidad a cada situacin. Se plantean a los individuos situaciones como: Ud. tiene angina de pecho desde hace varios aos. Siente dolor de pecho intenso ante los menores esfuerzos. Debe permanecer en su casa porque no puede desarrollar ninguna otra actividad. Le proponen una ciruga para corregir su enfermedad, que tiene un riesgo dado (p) de muerte. Si p puede tomar valores de 0 (vida) a 1(muerte segura), cuanto debera ser el valor de p para que Ud. se decidiera a someterse a la ciruga. As si el sujeto dice que el valor de p debe ser de 0.1 la utilidad de la ciruga, o sea la supervivencia deber ser del orden del 90%. Otro modo de efectuar este tipo de preguntas es el de la tcnica de negociacin de tiempo. Se le dice al sujeto: En su condicin actual tiene 40 aos de sobrevida.. Cuantos aos de vida en estas condiciones est dispuesto a perder por mejorar su condicin actual? Ventajas y desventajas de los mtodos economtricos: Son complejos en su administracin e interpretacin y requieren de encuestados con cierta capacidad de comprensin de conceptos como probabilidad y de comprensin abstracta. 7. EL FORMATO DEL CUESTIONARIO Se debe considerar el formato, orden de las preguntas y contexto en el que llevar a cabo la encuesta para definir su forma y contenido final. Si no hubiera certeza de cmo plantear el cuestionario, se deben efectuar pruebas sobre la mejor forma de hacerlo durante la prueba de campo. Forma: Definiremos algunas cuestiones de forma a travs del desarrollo de un ejemplo: 1. Emplear tipografas diferentes para cada parte del cuestionario: Ejemplo: MAYSCULA en la redaccin de la pregunta, negrita para las respuestas, e itlica (bastardilla) para indicar patrones de salteo de preguntas u otro tipo de instruccin. 2. Deben numerarse todas las preguntas y si hubiera ms de una pregunta respecto de la misma variable agregar como subndice una letra. Por ejemplo: 1a Trabaja: Si No b-Es autnomo: Si No c-Denominacin de su trabajo:____________ 3. Colocar cualquier aclaracin respecto de las preguntas debe aparecer al lado de la opcin o pregunta que se efecta. Por ejemplo si quisiramos efectuar la misma pregunta slo a mayores de 25 aos: CONTESTAR MAYORES DE 25 AOS:

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1a Trabaja Si b-Es autnomo Si

No (PASE A LA PREGUNTA 2) No

c-Denominacin de su trabajo:____________ 4. Usar formato vertical para las opciones y presentarlas alineadas. Ejemplo: CONTESTAR MAYORES DE 25 AOS: 1a Trabaja SI NO (PASE A LA PREGUNTA 2) b-Es autnomo SI NO c-Denominacin de su trabajo:____________ 5. Usar los cdigos que se apliquen a cada respuesta al final o al principio de cada opcin y conservar la misma codificacin para las opciones similares, esto es, a es siempre la respuesta afirmativa. Ejemplo: CONTESTAR MAYORES DE 25 AOS: 1a Trabaja a) SI b) NO (PASE A LA PREGUNTA 2) b-Es autnomo a) SI b) NO c-Denominacin de su trabajo:____________ 6. No separar las preguntas y sus opciones de respuesta entre pginas

Orden: El orden en que se presentan las preguntas puede tener impacto en la predisposicin del encuestado y en la ulterior interpretacin de las respuestas.

b- Preceder los cuestionarios auto administrados por una introduccin donde se consigne quin y para qu efecta la encuesta, que temas se tratarn y el tiempo aproximado que tardar en responder. c- Comenzar con preguntas sencillas, directas sobre temas no comprometidos, por ejemplo en una encuesta sobre SIDA en Chicago, las preguntas iniciales son: En general Ud. dira que su salud es: excelente, buena, aceptable, mala, para abordar luego las preguntas relacionadas con la enfermedad y sus factores de riesgo[1]. d- Se recomienda tambin que las primeras preguntas tengan final cerrado. Esto es porque el encuestado tiende a desarrollar mayor predisposicin a explayarse en respuestas abiertas conforme avanza y se empapa del tema de la encuesta[11]. e- Si se trata de encuestas de hogares en donde se deber definir la persona a quien se dirigir el cuestionario, conviene efectuar las preguntas con los datos demogrficos inicialmente. f- Agrupar las preguntas que comprenden un mismo tema. Adems, si se profundizar sobre ciertos temas conviene efectuar las preguntas generales antes que las especficas. En ciertos temas como por ejemplo si se quiere conocer el nmero de consultas efectuadas al mdico, se pueden usar preguntas generales sobre la salud en el ltimo tiempo que facilitan el recuerdo del dato en cuestin.

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g- Cuando se efectan preguntas que pueden resultar montonas, como por ejemplo A qu profesionales de la salud consult este ao? y a continuacin una lista de profesiones puede resultar aburrido contestar esta pregunta, y el encuestado cansarse y responder en forma automtica, sin pensar el contenido de la respuesta. Si a su vez cada uno de estos tems va seguido de subitems, por ejemplo, cuntas veces, dnde u otros, con patrones de salteo complejos, el encuestado puede verse tentado a responder negativamente para terminar ms rpido por desinters o aburrimiento[7] Estructura del cuestionario:

1. Incluir siempre un prrafo u hoja de presentacin de la encuesta donde se debe consignar como mnimo quin efecta la encuesta, con qu propsito, presentando al entrevistador si es una entrevista personal, dando una idea de la longitud del cuestionario y asegurando la confidencialidad[3]. 2. En general es deseable administrar los cuestionarios escritos en forma de cuadernillo, cuidando los aspectos de diseo y presentacin del mismo. Se propone no colocar preguntas en la primera pgina, reservndola para colocar el ttulo del instrumento o algn diseo neutro atractivo Esto predispone mejor al encuestado al tiempo que evita la prdida de hojas[3]. 3. Dejar espacio tambin para consignar datos del entrevistador (si existiera) y lugar, fecha horario en que se efectu. 4. Espacio para la opinin y comentario del entrevistado y del entrevistador. 5. Finalizar los cuestionarios agradeciendo la participacin en la encuesta.

8. VALIDACIN Toda medicin efectuada por cualquier instrumento est sujeta a error. La informacin recogida a travs de encuestas no escapa a esta afirmacin. El error puede ser sistemtico (sesgo) o aleatorio (al azar). Para detectar y estimar la presencia de error, se aplica el proceso de validacin al cuestionario[8]. La validacin comprende la evaluacin de la confiabilidad y la validez del instrumento La confiabilidad (reproducibilidad o repetibilidad) valora la capacidad obtener el mismo resultado al repetir el mismo experimento (en nuestro caso la encuesta). Evala hasta qu punto la informacin obtenida en las respuestas corresponde a variacin por azar o aleatorias. Respecto de la validez, esta refleja hasta qu punto existe una desviacin sistemtica de la verdad en las respuestas recogidas. Confiabilidad: El instrumento es capaz de medir siempre lo mismo?

Una medicin es totalmente confiable si obtuviera sobre un nico fenmeno valores iguales, en el mismo encuestado en distintos momentos, y a travs de diferentes mtodos de recoleccin de la misma[6]. Es claro que todas las encuestas recogern informacin que reflejar en mayor o menor medida la verdad, como as tambin que todas las encuestas estn sujetas inevitablemente a variaciones por azar. De ah la necesidad de valorar la confiabilidad del instrumento. La confiabilidad valora el grado de error aleatorio. ste es imposible de calcular en forma precisa, sin embargo puede estimarse. Los mtodos cuantitativos aplicables a la medicin de la confiabilidad se basan en su mayora en la obtencin de coeficientes de correlacin. Estos coeficientes miden hasta que punto el cambio de una variable, modifica otra. se correlacionan entre s. El clculo de los mismos excede el presente trabajo.

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Hay dos aspectos a tener en cuenta para evaluar la confiabilidad de un instrumento (la encuesta): la estabilidad y la equivalencia en la repeticin de las mediciones[1]. La estabilidad se refiere a la coherencia (igual contenido) de las respuestas de una persona a lo largo del tiempo, es la consistencia intra observador. La equivalencia es la coherencia de los datos obtenidos por parte de diferentes recolectores de datos (entrevistadores u otro instrumento como cuestionario impreso), es la consistencia Inter.-observador Estabilidad o Consistencia Intra observador

Valora la coherencia de las respuestas a una pregunta del mismo encuestado a lo largo del tiempo. Se encuesta a una persona en un momento dado y se repite la encuesta un tiempo ms tarde. En este caso podran verificarse cambios en las respuestas debidos a diversos factores que no estn relacionados con detalles concernientes al diseo o conduccin de la encuesta. Por ejemplo pueden haber cambios personales en el estado fsico o mental del individuo, que condicionen una respuesta diferente Pueden verificarse modificaciones genuinas en la respuesta, por ejemplo se pregunta sobre la cantidad de cigarrillos que consume una persona en dos oportunidades y en ese periodo de tiempo la persona encuestada dej de fumar. Existen cambios que es probable o esperable que ocurran naturalmente, a lo largo del tiempo. Por ejemplo el nmero de consultas al servicio de guardia peditrica, es esperable que sea mayor durante los meses de invierno, si obtenemos este dato de los mdicos de guardia en julio y repreguntamos en diciembre el dato ser naturalmente muy diferente. Por lo tanto el investigador debe determinar cual ser el intervalo de tiempo apropiado para efectuar el la prueba intra observador. Se pueden aplicar diferentes tests para valorar la correlacin de acuerdo al tipo de variables en estudio. Por ejemplo, para las variables cuantitativas continuas con distribucin normal se puede aplicar el Coeficiente de Pearson, para las variables ordinales o continuas no normales el test de rangos de Spearman, aunque la medida ms adecuada como mencionamos arriba, es el coeficiente de correlacin intra-clase. Equivalencia:

- Consistencia Inter-observador Valora la equivalencia de la informacin obtenida por diferentes entrevistadores sobre el mismo (o por lo menos comparable) grupo de personas. Se les pide a distintos encuestadores que efecten la encuesta a la misma persona y se comparan los resultados obtenidos para cada una de las pregunta. Se cuantifica el grado de acuerdo obtenido entre los entrevistadores a travs de coeficientes, el que se emplea para variables cualitativas y ordinales es el de Kappa. - Consistencia Interna: Valora la equivalencia en las respuestas de distintas preguntas que se refieren al mismo tema. a Los procedimientos para estimar la consistencia interna entre distintas preguntas que se supone reflejan el mismo concepto.

Validez: el instrumento mide lo que queremos medir?

Como dijimos al inicio la valoracin de la validez implica detectar si existen desviaciones sistemticas en las respuestas, o sea si estamos midiendo lo que pretendemos medir. La validez es condicin que debe preceder a la confiabilidad. No sirve un instrumento muy confiable si no es vlido[6]. Hay distintos aspectos de la validez que se deben evaluar al poner en prctica una encuesta: Validez de Contenido: Estn todos los aspectos relevantes de los temas que nos interesa medir suficientemente representados en la encuesta?

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La validez de contenido de la encuesta hace referencia a que sta incluya los aspectos relevantes del tema en suficiente cantidad de items. Este tipo de validez incluye a su vez dos subtipos: Validez de apariencia (face validity) Para evaluar la validez de apariencia , se somete el instrumento a la opinin de expertos. stos valoran, a travs de la lectura del mismo si globalmente la encuesta mide lo que se propone medir. Validez de muestreo (sampling validity) Evala si el instrumento incluye todos los aspectos relevantes del tema a valorar. Para esto resulta de gran ayuda efectuar la revisin y recopilacin de preguntas ya efectuadas sobre los temas que nos interesan, de manera de no dejar ningn punto de inters de lado y de que todos los temas que nos interesan se vean representados en la encuesta, con un nmero de tems acorde a la importancia asignada al mismo. De todos modos, establecer cules son los aspectos ms importantes de un tema, es muchas veces una tarea subjetiva, y la seleccin de los mismos depender fundamentalmente de al los objetivos que se persiga alcanzar con la encuesta. Validez de Criterio: Lo que mido Est de acuerdo con el criterio aceptado como verdad?

Evala la informacin obtenida por la encuesta en comparacin a la obtenida por alguna otra fuente, que en general se supone produce informacin cuya validez est ya probada y reconocida (gold standard)[9]. Hay dos tipos de validez de criterio: Validez de prediccin: En este caso correlacionamos los resultados de las respuestas obtenidas, con un criterio que existir en el futuro (prediccin). Intentamos predecir con las respuestas el comportamiento futuro de una variable. Por ejemplo, que los individuos presente determinada patologa, predice que morirn precozmente?. Para esto tomaremos la encuesta y luego cotejaremos los resultados con los registros de defuncin. Validez concurrente: Correlacionamos los resultados obtenidos con un criterio dado que definimos al iniciar la investigacin. Ambos existen en el mismo momento (concurrentes). Por ejemplo que los individuos no tenga agua corriente se correlaciona con mayor positividad en la serologa para hepatitis A.

Cuando no existen instrumentos que den valores de referencia (gold standard), como es muchas veces el caso con aspectos relacionados con la salud se aplica la validez de constructo como veremos luego. Validez de constructo: Lo que medimos: est de acuerdo con las teoras probadas hasta el momento? El trmino constructo, proviene de la psicologa, y hace referencia a construcciones tericas sobre la naturaleza de la conducta humana. El constructo es un concepto que slo puede medirse indirectamente a travs de la observacin de conceptos tericamente relacionados con el que se pretende medir. Por ejemplo medimos una opinin para valorar conductas[9, 10]. A travs de la validez de constructo pretendemos evaluar si las relaciones entre variables que surgen de nuestra encuesta coinciden con las teoras aceptadas o hiptesis probadas al momento de efectuar la encuesta. Por ejemplo es esperable que el grado de limitacin en la movilidad correlacionar en alto grado con las limitacin de capacidad de auto cuidado. Uno supone que a mayor limitacin fsica, mayor limitacin para el auto cuidado. Es de destacar que la validez de constructo pone a prueba tanto el instrumento como la teora o la hiptesis que la sustenta. Cuando no se confirme la validez de constructo en una investigacin implica que:

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a- El instrumento no es vlido b- La hiptesis de la que se parti es falsa De esto surge que es necesario ms de un trabajo de investigacin para apoyar o refutar la validez de constructo.[9] 9. METODOS DE RECOLECCIN El mtodo de recoleccin influye en la muestra que se tomar, la redaccin de las preguntas, el formato del cuestionario, la ejecucin y el anlisis de los datos. Existen tres mtodos clsicos de recoleccin de datos: Entrevistas personales Entrevistas telefnicas Cuestionarios auto-administrados: en mano, por correo, por correo electrnico.

A esto se agrega la modalidad de cuestionarios asistidos por computadoras, sea en entrevistas telefnicas, personales o auto- administrados. El uso de la computadora permite omitir el paso de carga del instrumento (sea cual fuere el mtodo de recoleccin) a la base de datos, evitando los posibles errores en este paso. No permite omitir tems y los patrones de salteo de preguntas se fijan de antemano evitando errores. Cada una de estas modalidades tiene ventajas y desventajas e indicaciones ms adecuadas. Con qu criterios contamos para seleccionar el mtodo que utilizaremos? Estos surgen del sentido comn: - Cul es el problema que investigaremos? - Cul es el mtodo ms fcilmente disponible en nuestro caso? - Cules son nuestros recursos? Ejemplo: Si buscamos contactar con grupos pertenecientes a una minora, con un idioma diferente de aquel investigador, ser mejor emprender entrevistas personales con entrevistadores entrenados. Si queremos investigar sobre temas comprometedores o hbitos socialmente poco aceptados, el cuestionario auto-administrado ser mejor. Si en cambio lo que buscamos es una respuesta rpida a temas relacionados con personas de cierto nivel social se puede recurrir a entrevistas telefnicas. Otro ejemplo seran las encuestas de salud a efectuar en el mbito pblico en la poblacin general. Si bien la dispersin de la poblacin a nivel nacional, provincial o jurisdiccional, favorecera por motivos econmicos, la seleccin de la administracin telefnica, el hecho de que en muchas reas menos del 10% de la poblacin tenga telfono propio hace que debamos desechar tal mtodo de administracin[2]. Nos referiremos brevemente a cada uno de estas modalidades: Entrevistas personales: Esta modalidad implica que existen entrevistadores calificados y entrenados en la administracin de cuestionarios. La entrevista puede verificarse en las salas de espera de un consultorio, institucin de salud, o con frecuencia el hogar del entrevistado. Esto requiere dinero y tiempo. Ventajas: - Hay certeza de que el entrevistado es la persona indicada Ejemplo: si tenemos inters en que responda el jefe de familia esto puede certificarse en la entrevista personal mientras que en las entrevistas telefnicas o por correo puede responder cualquier otro miembro de la familia. - Es ms difcil omitir preguntas cuando stas se efectan personalmente, esto es porque es ms difcil negarse a responder que omitir una pregunta.

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- El entrevistador puede verificar si el entrevistado tiene dificultades en comprender alguna pregunta (falla del dominio del lenguaje, limitaciones intelectuales, dificultades de concentracin, aburrimiento, etc.). - Es la forma de administracin que permite aplicar cuestionarios ms extensos y complicados - Se pueden plantear preguntas abiertas o cerradas, las preguntas abiertas recogen respuestas ms amplias verbalmente que por escrito (a veces se recogen respuestas no interpretables) o por telfono (los entrevistados suelen sentirse ms incmodos con los silencios cuando se usa el telfono y tienden a producir respuestas abiertas ms acotadas. Cuando se plantean preguntas con tres o mas opciones de respuesta, debera entregarse al entrevistado una tarjeta con las posibles respuestas. Cuando debido a la construccin del cuestionario deben saltearse preguntas, el entrevistador puede manejar esto con menor margen de error y sin generar confusin en el entrevistado. Desventajas - Costos (tiempo, personal entrenado). - Necesidad de concertacin previa de citas (sobre todo si la encuesta es larga) para evitar la negativa a responder. - Las caractersticas del encuestador pueden modificar las respuestas, sea por atributos fsicos (sexo, edad, raza, etc.) o por sesgo del entrevistador, esto es, que los entrevistadores induzcan de alguna manera la respuesta o que generen inexactitudes en las respuestas (por interpretacin personal, o error de comprensin). Entrevistas telefnicas: Se trata de un modo rpido de recolectar informacin que resulta ms barato que la entrevista personal cuando las unidades de la muestra estn geogrficamente dispersas. Si se aplica adems el uso de computadoras resulta una forma breve y atractiva, de efectuar encuestas. Sin embargo es necesario que la poblacin de inters de la encuesta cuente con telfono por lo menos en un 90%[2]. Si hablamos de los afiliados a determinado prepago, resulta una alternativa vlida. Si la poblacin objetivo es la de zonas rurales de bajos recursos, probablemente no sea el mejor mtodo de recoleccin por la carencia de telfono. En estos casos se pueden aplicar complementndolas con entrevistas personales. El modo en que se reclutarn los encuestados es importante: puede recurrirse a la gua telefnica aunque si la poblacin que no aparece en gua es grande estamos expuestos a sesgo. Si ste fuera el caso el discado al azar que se efecta mediante un dispositivo adjuntable a una computadora solucionara el problema. De estos a su vez pueden excluirse ciertas caractersticas telefnicas (para evitar ciertos barrios). Otro problema lo plantean los hogares con dos o ms telfonos, que suelen tener caractersticas particulares y por lo tanto el no tener esto en cuenta puede generar sesgos. Si se dispone de una lista de los mismos se puede resolver incluyendo en el marco muestral solamente uno de ellos. Ventajas: - Se omiten menos preguntas que en los cuestionarios autoadministrados. - Se puede seleccionar una muestra ms amplia (mayor nmero, mayor dispersin geogrfica) con un presupuesto menor que para las entrevistas personales. - Se puede solicitar con cierta probabilidad de xito, que el encuestado a pesar de negarse a participar d datos demogrficos bsicos que permita valorar posibles sesgos. - Evita los sesgos introducidos por la apariencia del entrevistador. - Resulta ms sencilla la inclusin de temas comprometedores. Desventajas: - Cabe la posibilidad de que el entorno o la presencia de otras personas pueda condicionar las respuestas del entrevistado, aunque en menor grado que en la entrevista personal ya que en el entorno se escucha la mitad de la conversacin. - El horario en que se efecta la llamada condiciona ciertas caractersticas del entrevistado, por ejemplo durante el da hay ms probabilidad de excluir a la gente que trabaja, personas con ttulos universitarios; y de incluir amas de casa, personas enfermas, desempleados. - Las preguntas con opciones mltiples son ms difciles de plantear debido a que el entrevistado debe recordar las posibles opciones. Se puede efectuar la pregunta de manera escalonada, es

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decir primero preguntar por ejemplo si el entrevistado est de acuerdo o en desacuerdo con algn tema y luego que seale el grado de desacuerdo. - Puede ser necesario efectuar llamadas repetidamente para poder localizar a alguien o a la persona que se busca (por ejemplo el jefe de familia). Se recomienda entre tres y seis intentos. Luego de esto la re llamada puede no rendir en trminos de la inversin de tiempo y dinero que esto representa. Encuestas auto administradas

Nos concentraremos en las enviadas por correo. Se trata del mtodo ms barato, sin dudas Sin embargo, presenta una serie de limitaciones importantes a considerar: - No podemos asegurar la recepcin del cuestionario por parte del potencial encuestado, no se puede obtener ningn tipo de informacin demogrfica sobre los no respondedores lo cual impide comparar los que respondieron con los que no lo hicieron con fines de considerar posibles sesgos. - Es frecuente la omisin de tems o la respuesta de manera incorrecta o ilegible, lo cual invalida el cuestionario. - Es frecuente que no se respete el orden de las preguntas. - Es complejo llevar un registro actualizado de quienes respondieron y quienes no, con el fin de repetir el envo del cuestionario. - En general se pueden verificar retrasos de hasta meses en la recepcin de la respuesta. Algunas medidas empleadas habitualmente, aumentan la tasa de respuesta, sin embargo ninguna de estas es perfecta, y trae aparejado algn tipo de desventaja, la ms frecuente de las cuales es el aumento de los costos[2, 6]. Mencionaremos las siguientes: - Carta de Presentacin. Se debe incluir un prrafo que seale por qu el estudio es importante y por qu son necesarias las respuestas del participante. Se debe asegurar confidencialidad, y explicar someramente cmo y para qu se utilizarn los resultados. Se debe hacer luego la presentacin del investigador y patrocinadores de la investigacin. Finalmente, la carta debe ir firmada a mano y no ocupar ms de una pgina. Estos consejos aumentan la tasa de respuesta. Se debe evitar el uso de la palabra encuesta, ya que muchas veces desanima la participacin ulterior. Si la investigacin se lleva a cabo en el marco de una institucin prestigiosa dentro de la comunidad (universidades por ejemplo) es aconsejable emplear papel membretado de la misma. - Aviso previo de recepcin de la encuesta: Se trata de una carta de presentacin enviada antes de la encuesta misma. Es un modo de predisponer mejor al encuestado. - Ofrecer un incentivo: Este debe entregarse con el cuestionario y no en forma diferida (contra entrega de respuestas). A veces, en ciertos mbitos acadmicos, se puede emplear el compromiso de remitir los resultados de la investigacin como incentivo para la participacin. - Personalizar de algn modo al encuestado: usando palabras como colega, vecino, miembro de..., etc. o su nombre y asegurar la confidencialidad cuando se tratan temas sensibles son formas de aumentar la tasa de respuesta. - Adjuntar lo necesario para la respuesta postal paga (sobre y estampilla). - Aplicar estrategias de seguimiento. Esto implica, de alguna manera, agradecer y recordar a los participantes que respondieron y a los que no lo hicieron respectivamente. Existen otras consideraciones que pueden hacerse respecto de las distintas modalidades de recoleccin de datos, sin embargo creemos haber mencionado las ms importantes. Para resumir, diremos que no existe un mtodo de recoleccin de datos ideal, la decisin final de cual utilizar depender de que las desventajas de la tcnica seleccionada sean menores que las ventajas que aporta en nuestra situacin particular

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10. MUESTREO Trabajar con toda la poblacin de nuestro inters, como lo hace el censo, en las investigacin resulta muchas veces inaccesible desde el punto de vista prctico y econmico. Recurrimos entonces al muestreo como tcnica que nos permite trabajar con una porcin de la poblacin en estudio de manera operativamente ms manejable y con un presupuesto ms accesible. Existen distintas formas de seleccionar una muestra. En general para las encuestas de salud, nos interesan muestras representativas o sea que tengan caractersticas similares a las de la poblacin en estudio, de modo tal de poder generalizar los resultados que hallemos. Para obtener muestras representativas, emplearemos los mtodos conocidos como probabilsticos. stos mtodos se apoyan en las leyes del azar para la seleccin de la muestra, dando a todos los integrantes de la poblacin la misma probabilidad de ser elegidos, mientras que los no probabilsticos se basan en criterios de seleccin personales del investigador[12]. Empleando los mtodos probabilsticos, podremos aplicar luego, a los resultados de las muestras obtenidas, mtodos estadsticos que permiten inferir datos de toda la poblacin, con lo cual se obtienen resultados generalizables. Con los mtodos no probabilsticos, la seleccin de la muestra y por lo tanto los resultados obtenidos estn unidos al juicio del investigador. La desventaja de trabajar con una muestra, an cuando empleemos tcnicas de muestreo probabilsticas, es que la misma est sujeta error. Las dos fuentes de error posibles son: el error de muestreo y el sesgo de seleccin. El error de muestreo surge de trabajar solamente con uno de todos los posibles grupos de la poblacin. Este grupo obtenido con mtodos probabilsticos puede ser ms o menos parecido a la poblacin total. Por ejemplo si tenemos una poblacin de inters formada por 100 personas, 50 hombres y 50 mujeres y tomamos una muestra al azar (dando a todos la misma probabilidad de ser elegidos) de 20 personas, es probable que obtengamos una muestra con una distribucin de sexo semejante a la de la poblacin de inters, alrededor de 50% de cada sexo. Ahora bien: pude pasar que seleccionemos por azar una muestra con, digamos, 17 varones y 3 mujeres? La respuesta es: s, puede pasar. O sea puede verificarse un error de muestreo. Existen formas de calcular el error de muestreo con mtodos estadsticos, y de conocer cun probable es que nos estemos equivocando empleando las propiedades de la distribucin de muestreo, este clculo excede el presente trabajo. La otra fuente de error, la constituye el sesgo de seleccin. Como resumen diremos que toda vez que la poblacin muestreada sea distinta de la poblacin objetivo estaremos incurriendo en este tipo de sesgo. La muestra seleccionada no es representativa, porque no la tomamos de la poblacin adecuada. Por ejemplo, si queremos conocer hbitos de cuidado de la salud bucal de todos los nios escolares de la ciudad de Buenos Aires y seleccionamos la muestra del listado de nios que concurren a escuelas privadas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, la muestra estar sesgada, no podremos generalizar los resultados a todos los nios puesto que no incluimos a los que concurren a escuelas estatales que forman parte de la poblacin de inters (nios escolares de Buenos Aires) y que probablemente tengan caractersticas distintas que los nios de escuelas privadas. Este tipo de error no puede medirse (cun diferentes son los nios que concurren a escuelas privadas de los nios que concurren a escuelas estatales?) y por lo tanto debe preverse y controlarse en la etapa de diseo de la muestra. Para seleccionar una muestra representativa, podremos seguir alguno de los siguientes mtodos[12]: Simples: Complejos: Muestreo estratificado Muestreo aleatorio simple Muestreo aleatorio sistemtico

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Muestreo por etapas o polietpico Muestreo por conglomerados

Pero siempre, guiados por la pregunta que orienta la investigacin, deberemos en primer lugar definir : Poblacin objetivo: aqulla de la cual queremos obtener informacin Poblacin en estudio: aqulla de la cual tomaremos la muestra. Habitualmente coincide con la poblacin objetivo, aunque puede haber diferencias. Marco muestral: listado de todas las unidades de muestreo (padrones electorales, registros de Obras sociales, escolares, etc.) Los problemas prcticos que pueden presentar los marcos muestrales son bsicamente dos: la falta de actualizacin del mismo y la falta de datos para saber quin es pasible de ser incluido, desde caractersticas bsicas demogrficas hasta datos que permitan saber si se puede aplicar un mtodo de recoleccin dado (telfono, correo, personal). Fraccin de muestreo: proporcin de la poblacin incluida en la muestra Unidad de muestreo: cada uno de los sujetos pasibles de ser incluidos en la muestra. Puede tratarse de personas, hogares, instituciones, etc. Si bien el dominio de las distintas tcnicas de muestreo exceden el presente trabajo, se trata de un paso importante en el desarrollo de la encuesta de modo que resumiremos las caractersticas de los mtodos probabilsticos Muestreo aleatorio simple: Cada unidad de muestreo tiene una probabilidad conocida e igual de ser incluida en la muestra. Es aplicable cuando la poblacin en estudio es homognea y se dispone de una lista completa de las unidades en estudio (marco de referencia). Se asigna a cada una de las unidades de estudio un nmero. Luego se seleccionan los integrantes de la muestra utilizando tablas de nmeros aleatorios o mtodos ms sencillos como los del bolillero, tambin existen programas para computadora que efectan la tarea. Muestreo aleatorio sistemtico: El proceso se basa las unidades de muestreo en una lista con cierto orden (esto muchas veces ya est hecho) por ejemplo el nmero de historia clnica. Luego se selecciona un nmero correspondiente a la ubicacin de una unidad y a partir de este se seleccionan a intervalos regulares nuevas unidades. El intervalo con el cual seleccionaremos las unidades que integrarn la muestra est dado por la fraccin de muestreo. Esto quiere decir que si la poblacin es de 1000 unidades de muestreo y la fraccin de muestro del 10% (100 unidades) elegiremos el primer nmero al azar entre el 1 y el 10 y luego a partir de ste, seleccionaremos una unidad cada 10 sujetos. Muestreo estratificado: Es un mtodo utilizado cuando la poblacin es heterognea y est integrada por subgrupos de caractersticas diferentes entre s. La variabilidad existente hace necesario tomar una muestra muy grande para poder obtener un estimador aceptablemente preciso de la poblacin. Se divide a la poblacin en estratos y se selecciona una muestra de cada uno de ellos, as nos aseguramos que participan en la muestra todos los grupos que componen la poblacin y por lo tanto que nuestra estimacin ser ms parecida al verdadero valor del conjunto de la poblacin. Ejemplo: Problema: averiguar nmero de consultas de la poblacin. Poblacin 1000 habitantes. 500 son mayores de setents aos y 500 menores de treinta. Si seleccionamos al azar una muestra de digamos el 10% (50 individuos) tengo probabilidad alta de no seleccionar una muestra representativa, si en cambio dividimos a la poblacin en dos subgrupos la variabilidad del estimador ser menor . En la mayora de las situaciones adems cada uno de los estratos tiene un nmero de unidades diferente. En este caso la seleccin directa por azar hace poco probable que se incluyan estas unidades, precisamente porque son pocas. Estratificando, el investigador se asegura la participacin de estas unidades en la muestra. Una vez dividida la poblacin en estratos, se selecciona dentro de cada uno un nmero de individuos. La proporcin de individuos seleccionados en cada estrato puede ser la

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misma en todos los grupos o puede variar dndole diferente peso a los distintos estratos. Siguiendo el mismo ejemplo, si el grupo etario de ms de 70 aos fuera el 70% de la poblacin y el 30% restante estuviera integrado por menores de 30 aos, si no eligiramos la muestra de 50 personas proporcional al tamao de los grupos (35 y 15 respectivamente) la misma no ser representativa y no nos permitir estimar el promedio de consultas adecuadamente. Muestreo por etapas: Se emplea cuando no hay un marco muestral de referencia de la poblacin de inters o la poblacin est geogrficamente dispersa. En este caso la muestra se selecciona ms fcilmente por etapas, empleando la estructura jerrquica . Por ejemplo queremos una muestra de mujeres en edad frtil de todas las provincias, por lo cual no contamos con los recursos para efectuar una muestra simple. Se seleccionan primero al azar de la lista de provincias una muestra de las mismas. Luego dentro de cada ciudad seleccionada se toma una muestra de mujeres en edad frtil. Si las unidades que se muestrean en la primera etapa, son de tamao similar, se podrn muestrear segn mtodo aleatorio simple, si el tamao de las unidades de la primera etapa tienen tamaos muy dispares, como tienen las provincias en nuestro ejemplo se seleccionaran con probabilidad proporcional al tamao: cuanto ms habitantes tenga la provincia, mayor la probabilidad de ser elegida. Pueden haber mltiples etapas, en nuestro ejemplo, tantas como divisiones jerrquicas tengan las provincias (provincias, departamentos, localidades, ciudades o pueblos, etc) Muestreo por conglomerados: En este mtodo tambin se divide la muestra en subgrupos, slo que se seleccionan todas las unidades del ltimo nivel de seleccin.. Esto se aplica cuando es tica o logsticamente inapropiado muestrear dentro de cada conglomerado o las unidades primarias de muestreo se encuentran alejadas entre s y son pequeas. Ejemplo: queremos conocer el estado de vacunacin de los nios de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Dividimos la ciudad en barrios, estos en manzanas, se registraran todos los nios de todas las familias de las que resulten seleccionadas Cuando las unidades de muestreo son por ejemplo hogares y hay varios respondedores posibles, estos mtodos de seleccin de la muestra se completan con mtodos de seleccin del candidato a entrevistar dentro del grupo familiar. Estos mtodos son de complejidad variable. Por ejemplo se puede decidir entrevistar al ms joven o viejo de un grupo o a la persona que sea la prxima para cumplir aos. Otros mtodos ms complejos incluyen por ejemplo ordenar a los individuos de acuerdo a criterios preestablecidos, asignarles un nmero y consultar en tablas a quien se debe entrevistar. Es importante tener un patrn claro y uniforme de seleccin definido a priori en concordancia con los objetivos de la investigacin

G- LA PRUEBA PILOTO Resulta un paso fundamental en la conduccin de una encuesta, sobre todo si se tiene en cuenta que la elaboracin y la puesta en marcha de la misma, requieren de gran cantidad de recursos tanto materiales como humanos[2, 3]. La prueba piloto debera comenzar con una revisin del cuestionario por parte de expertos en el tema o compaeros de trabajo que puedan aportar una mirada crtica sobre la misma, valorando la validez de apariencia o de contenido por ejemplo. Es conveniente luego aplicar el cuestionario sobre una muestra de conveniencia, miembros del equipo mismo que la elabor, compaeros, etc, quienes nos podrn dar su opinin como encuestados, respecto de dificultades de lectura, comprensin, etc. Luego teniendo en cuenta toda esta informacin conviene elaborar las instrucciones para los entrevistadores. El siguiente paso es la prueba en una muestra pequea, perteneciente a la poblacin objetivo del trabajo. De aqu pueden surgir nuevas dificultades o sugerencias que permitirn ajustar tanto el cuestionario como las instrucciones para los encuestadores. Este procedimiento de prueba sobre

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muestras pequeas puede repetirse una o dos veces ms, hasta que el cuestionario quede finalmente pulido. An luego de haber desarrollado una prueba piloto exhaustiva, se deben prever siempre mtodos de monitoreo en terreno, sobre todo en las fases iniciales del desarrollo de la encuesta, de modo de detectar y corregir rpidamente las dificultades. Las estrategias para el monitoreo de la conduccin de la encuesta excede el presente trabajo. F- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La encuesta es un instrumento cuyo desarrollo proviene inicialmente de las ciencias sociales, sin embargo de uso y aplicacin es cada vez ms frecuente en el campo de la investigacin mdica. Se ha aplicado adems con creciente frecuencia en epidemiologa en la vigilancia de la salud Para disear, llevar a cabo y analizar una encuesta, al igual que en cualquier otro tipo de investigacin, ser necesario que cumplamos con rigurosidad una serie de pasos que describimos arriba. Revisamos a lo largo del presente trabajo aquellos pasos asociados a la fase de diseo. Creemos haber transmitido que el desarrollo de una encuesta es un proceso laborioso, que comprende varios aspectos e involucra en su desarrollo y ejecucin la participacin de diversas disciplinas. Las recomendaciones a tener en cuenta en el desarrollo de la encuesta han sido tratadas arriba, de modo que no volveremos sobre las mismas. Sin embargo creemos importante cerrar el presente documento con una serie de condiciones necesarias para el xito de la encuesta, que son mencionadas por todos los autores consultados: Una buena encuesta depende de una buena planificacin El planteo del problema o pregunta inicial guiar todo el desarrollo ulterior de la encuesta y nunca debe ser perdido de vista La bsqueda bibliogrfica inicial, junto con la recopilacin de instrumentos empleados para valorar los temas de nuestro inters, son el paso inicial una vez definidos los objetivos. Esto permite confirmar nuestro problema o pregunta inicial, proveyendo sustento terico, al tiempo que facilita la tarea de elaboracin del cuestionario enriquecindonos con las experiencias previas.

1. 2.

3. 4. 5.

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6. 7. 8. 9. 10. 11.

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