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TESES
ISABEL CRISTINA FONSECA DA CRUZ

Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso

Universidade Federal do Rio de Janeiro 1989

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO REITOR HORCIO MACEDO SUB-REITOR DE ENSINO PARA GRADUADOS E PESQUISA PAULO ALCNTARA GOMES SUPERINTENDNCIA DA EDITORA LIGIA VASSALO MARIA EMLIA BARCELOS DA SILVA ENDEREO: PRDIO DA REITORIA SALA 306 CIDADE UNIVERSITRIA ILHA DO FUNDO CEP 21910-000 - RJ Cruz, Isabel Cristina Fonseca da Consulta de enfermagem ao cliente Hipertenso / Isabel Cristina Fonseca da Cruz Rio de Janeiro: UFRJ, 1988. 96p.: 14,5 x 20,6 cm Tese (M.) UFRJ CDD 616.132 1. Enfermagem. 2. Hipertenso arterial essencial. Pacientes. I. Ttulo Reimpresso NEPAE Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem / Universidade Federal Fluminense/ 2000

Tel (21) 719-4411 E-mail: isabelcruz@uolcom.br

Orair Fonseca da Cruz, minha me Miguel Brito Serbto, meu filho Com todo o meu amor

O amor, o trabalho e a sabedoria so as fontes de nossa vida. Deviam tambm govern-la. Wilhelm Reich

SUMRIO CAPTULO I: INTRODUO Consideraes gerais O problema Objetivos CAPTULO II: FUNDAMENTAO TERICA A Consulta e o Processo de Enfermagem Hipertenso Arterial Essencial Interveno de Enfermagem CAPTULO III: MATERIAIS E MTODOS O campo da pesquisa A populao A amostra O instrumento A coleta de dados O tratamento estatstico O critrio de avaliao CAPTULO IV: RESULTADOS As caractersticas da amostra Os dados subjetivos Os dados objetivos O diagnstico de enfermagem As intervenes de enfermagem O preenchimento do formulrio CAPTULO V: DISCUSSO DOS RESULTADOS Caractersticas da clientela Os dados subjetivos Os dados objetivos O diagnstico de enfermagem As intervenes de enfermagem O instrumento proposto CAPTULO VI: CONCLUSES A consulta de enfermagem O instrumento CAPTULO VII: SUGESTES Referncias bibliogrficas NOTAS ANEXO I : O instrumento ANEXO II : Modelo de sistema para a Consulta de enfermagem ANEXO III : O guia de orientao Apresentao Hipertenso Arterial Essencial Tcnica de verificao da PA Interveno de enfermagem Concluso 58 58 60 62 68 42 43 46 49 54 55 57 34 36 36 38 38 41 26 28 29 30 32 33 22 22 22 22 23 25 25 12 14 18 07 09 11

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Resumo Abstract 69 70

AGRADECIMENTOS

A todos que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste trabalho. minha famlia pelo estmulo e apoio dispensados. Dra. Cleonice Vicente Ribeiro pela orientao segura no curso deste trabalho. Aos meus alunos por terem favorecido a integrao ensinopesquisa. Aos enfermeiros do Hospital Clementino Fraga Filho pela colaborao. Aos companheiros de Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica e demais docentes da Escola de Enfermagem Anna Nery pelo incentivo e colaborao na diviso das atividades docentes. s professoras Haldayr Frossard Luescher e Maria da Conceio Gonalves, meu carinho e gratido. Aos monitores do Laboratrio de Informtica do Centro de Cincia da Sade e ao professor Jos Luciano de Souza Menezes do Centro de Tecnologia.

CAPTULO I INTRODUO Consideraes gerais: Consideramos a Consulta de Enfermagem (CE) como uma atividade que utiliza um procedimento, baseado no Processo de Enfermagem, atravs do qual o enfermeiro estabelece uma relao com o cliente, tendo por finalidade a preveno e o controle dos desvios de sade; e deve estar, preferencialmente, articulada com um grupo educativo. Concordamos com Castro1 quando diz que as atividades da Consulta, para se desenvolverem plenamente, necessitam de uma estrutura orgnica, de uma metodologia definida pelo Processo de Enfermagem. A Consulta de Enfermagem, por ser uma atividade final de um programa de assistncia, quando incompleta corre o risco de tornar-se superficial e ineficaz. O relacionamento das etapas do Processo com as fases da Consulta pode minimizar ou suprimir esta falta de sistematizao. Nesta relao, o Histrico corresponde fase de levantamento de dados subjetivos e objetivos (entrevista, exame fsico e laboratorial), a seguir se faz a interpretao conclusiva dos problemas de sade, ou seja, o Diagnstico. A partir do diagnstico, h a elaborao do Plano de Cuidados. A Implementao compreende a execuo das prescries pelo enfermeiro e/ou agente de autocuidado. A Evoluo contempla uma avaliao crtica da situao de sade do cliente a partir dos dados subjetivos e objetivos, alm das aes realizadas. A entrevista pura e simplesmente, acrescida ou no de um superficial exame fsico, no deve ser considerada, no nosso entendimento, Consulta de Enfermagem. Em seu estudo, Nogueira2 descreve como fases da CE: a entrevista, o exame fsico sumrio, o diagnstico, o regime de dados, o encaminhamento e a prestao de cuidados e orientaes. Em sua pesquisa, Santos3 sugere como metodologia, para as CE de primeira vez, o Histrico, o Diagnstico e o Plano Assistencial. Estes termos subentendem a utilizao do referencial de etapas do Processo de Enfermagem na execuo desta prtica.

Mais recentemente, Costa4 concluiu que um dos referenciais da Consulta a estrutura sistematizada, na forma de abordagem interativa com o cliente, levantamento de dados bsicos/diagnstico, plano assistencial/rea de prescrio de enfermagem e avaliao terminal. A Consulta de Enfermagem pode ser um excelente instrumento para o controle de problemas crnico-degenerativos, tal como a Hipertenso Arterial Essencial (HAE). As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morte da populao brasileira, estando a Hipertenso responsvel por 40% dos bitos decorrentes de complicaes vasculares. A prevalncia e a morbimortalidade desta patologia em adultos (de cada 6 brasileiros, um hipertenso) fizeram com que o Ministrio da Sade estabelecesse normas para sua deteco e controle. Entre estas normas, destacamos a seguinte: Todo indivduo de 18 anos ou mais que procura um Servio de Sade dever ter sua presso arterial medida5. No entanto, a poltica de controle da HAE deve no s ser extensiva, atravs de deteces de rotina, como tambm ser profunda, utilizando-se da Consulta de Enfermagem. A Hipertenso Arterial Essencial (HAE) um grande e grave problema de sade deste pas. Cerca de 10.7% da populao adulta brasileira maior de 20 anos afetada por esta patologia. Dentro desta estimativa, s um pequeno percentual de hipertensos conhece o seu diagnstico e/ou est sob tratamento clnico adequado6. A Hipertenso Arterial Essencial pode provocar, quando no tratada corretamente, leses renais, cardacas, cerebrais e, no raramente, causa a incapacidade para o trabalho. Segundo o Ministrio da Sade7 a HAE possui a maior mdia de dias de afastamento do emprego. No obstante os danos fsicos, os danos econmicos tambm so enormes haja vista os 326 milhes de dlares despendidos, em 1978, com licenas e aposentadorias causadas pela HAE. A morte prematura, bitos ocorridos na faixa etria entre 20 e 49 anos, teve a HAE como causa em 24.3 dos casos. No sentido de minimizar este problema, no bastam apenas as medidas de extenso como as deteces de rotina. H necessidade de seguimento dos hipertensos pela Consulta de Enfermagem. Torna-se necessrio garantir um seguimento do cliente por profissionais com condies de prevenir as complicaes decorrentes deste desvio de sade. O enfermeiro, utilizando-se da CE, possui competncia legal segundo a Lei n. 7.498, de 25 de junho de

1986, para prestar assistncia ao cliente com hipertenso arterial de modo independente e autnomo. Entretanto, consideramos que a competncia legal se fortalece na competncia intelectual, traduzida no s pelo corpo de conhecimentos adquiridos na formao, mas tambm pela atualizao constante e pela experincia. O enfermeiro tem um papel fundamental na deteco, tratamento e controle da HAE, e a Consulta de Enfermagem se mostra como a atividade mais conveniente para identificao e o acompanhamento de doentes crnicos como o hipertenso. Concordamos com FINK8 quando observa que o enfermeiro, no ambulatrio, tem a oportunidade de desenvolver uma relao de apoio duradoura, que possibilite a participao do cliente no cuidado e na manuteno da presso arterial sob controle. O tratamento e o controle da HAE na Consulta de Enfermagem deve ser algo mais que a simples verificao da presso arterial. A Consulta necessita melhorar a qualidade da assistncia prestada, valendo-se de atividades sistematizadas que compreendam o Histrico (a entrevista, o exame fsico e laboratorial), o Diagnstico, o Plano Assistencial e a Evoluo. Costa9 considera que a Consulta de Enfermagem no pas tende a se expandir devido a atual Lei do Exerccio Profissional e a poltica do Sistema Nacional de Sade. Mas, para tanto, torna-se necessrio um ordenamento cientfico da CE quanto teoria, metodologia e abordagem para o desenvolvimento desta prtica. Pensamos como UEBEL10, ao considerar a Consulta de Enfermagem uma atividade dinmica que, como tal, precisa ser periodicamente avaliada com o fim de reajustar-se s condies da poca, s caractersticas da regio e da clientela. Desta forma, tornam-se necessrios estudos que levem a seu maior desenvolvimento e melhor sistematizao. O problema Um Hospital Universitrio, na cidade do Rio de Janeiro, faz em torno de 800 consultas/dia no seu ambulatrio, mas ao colher dados para este estudo, observamos que a composio de clientes com HAE no vista separadamente. Este Servio possui atualmente um consultrio de enfermagem que presta atendimento clientela portadora de Diabetes Mellitus e de Hipertenso Arterial, entre outros problemas. Do total de consultas neste ambulatrio cabe Enfermagem 0.4% dos atendimentos dirios (em

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mdia 3.5 consultas/dia). H em torno de 240 clientes com hipertenso arterial inscritos no consultrio de enfermagem. Esta situao, ou seja, o pequeno nmero de atendimentos, a nosso ver, decorre da operacionalizao inadequada da poltica de assistncia a pacientes externos, que no consegue absorver a demanda com a qualidade desejada. Costa11 observa que a fixao do nmero de enfermeiros nos setores de atendimento a pacientes no hospitalizados parece no se ajustar ao redirecionamento da Consulta. O Ministrio da Sade12 reconhece que a cobertura da populao hipertensa muito baixa e prope, para a resoluo do problema, a participao de pessoal no mdico devidamente treinado. Ramsey, Mckenzie e Fish13, observam que os enfermeiros proporcionam uma assistncia diferenciada ao hipertenso, favorecendo uma maior aderncia ao tratamento. A aderncia pode ser conceituada como um padro de resposta, satisfatria ou aceitvel, do cliente teraputica estabelecida, a partir de escolha de alternativas pelo cliente. Embora o nmero de enfermeiros que atualmente se dedicam a Consulta seja reduzido, a existncia e o funcionamento do consultrio representam um marco para a Enfermagem e corroboram as funes do enfermeiro neste servio, tais como: a educao sanitria e o acompanhamento de pacientes com patologias cr6onicas. Segundo Nogueira14, a HAE a patologia de maior prevalncia nos pacientes ambulatoriais e 24% da clientela abandona o tratamento no primeiro ano. Entendemos que a assistncia de enfermagem prestada ao cliente e no doena. Contudo, neste trabalho abordaremos apenas a clientela da CE portadora de Hipertenso Arterial Essencial. Mas, pelas observaes realizadas no consultrio de enfermagem, no atendimento aos clientes portadores de Hipertenso Arterial constatamos que as consultas, pela falta de um instrumento, so assistemticas e, portanto, no observam a metodologia do processo de enfermagem, podendo ser classificadas de entrevistas, segundo Castro15. As consultas duram, em mdia, 43 minutos quando realizadas pelos alunos de graduao. Acreditamos que esta demora se deva tambm inexistncia de um instrumento que oriente a entrevista, o exame fsico, o diagnstico, o plano de cuidados,

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as intervenes e a evoluo de enfermagem, permitindo a abordagem do indivduo como um todo e do seu desvio de sade em especial. A falta de um instrumento prprio para a consulta ao cliente hipertenso neste consultrio dificulta o levantamento de dados subjetivos e objetivos de modo adequado, prejudicando, assim, a elaborao do diagnstico, do plano de cuidados e da evoluo. A heterogeneidade quanto s condutas, por sua vez, acontece por no se ter definido (atravs de um guia de orientao, por exemplo) uma poltica de enfermagem para o atendimento do cliente hipertenso. Assim, as intervenes variam conforme o grau de preparo e informao de quem atende. Pela nossa observao, a pequena cobertura ao hipertenso agrava-se pela falta de sistematizao da Consulta de Enfermagem Consultas longas prejudicam a aderncia por favorecerem o abandono16, ocupam o profissional em demasia e impedem, assim, o ingresso de novos hipertensos no circuito. Desta forma, embora decorridos vinte anos desde o aparecimento do termo Consulta de Enfermagem e de estudos sobre a sua metodologia, ainda hoje preocupamonos em propor um instrumento que seja adequado s caractersticas do consultrio de enfermagem na instituio estudada, que funciona tambm como campo de estgio para os estudantes de graduao. Consideramos importante a realizao de uma pesquisa que contribua para melhorar a qualidade das atividades de ensino/aprendizagem e assitenciais. Objetivos Em vista da situao apresentada, pretendemos com este trabalho: a) propor um instrumento para a Consulta de Enfermagem, ao cliente portador de Hipertenso Arterial Essencial, que facilite ao enfermeiro o levantamento de informaes, a formulao de um diagnstico e a prescrio de aes que desenvolvam, no cliente, habilidades e atitudes especficas para o autocuidado; b) verificar se o instrumento possibilita o levantamento de informaes sobre a clientela e orienta as aes do enfermeiro para o desenvolvimento de habilidades e atitudes especficas para o autocuidado, descrevendo a freqncia dos problemas identificados e dos cuidados de enfermagem prescritos;

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c) elaborar um guia de orientao para o enfermeiro sobre as condutas e as intervenes apropriadas ao cliente com hipertenso arterial. CAPTULO II FUNDAMENTAO TERICA A Consulta e o Processo de Enfermagem Na tentativa de desenvolver e sistematizar a Consulta de Enfermagem e, assim, ajudar no tratamento de doenas crnico degenerativas como a Hipertenso Arterial Essencial (HAE), tm surgido vrios estudos. Da mesma forma, tm se desenvolvido pesquisas sobre este importante problema de sade e o procedimento de enfermagem mais adequado para trat-lo. A reviso da literatura, neste captulo, pretende estruturar os assuntos, visando uma compreenso mais abrangente. A enfermeira auxilia as pessoas a suprirem suas necessidades de autocuidado, realizando algumas medidas. Para tanto, a Enfermagem tem formalizado mtodos e tcnicas de prtica, descrito modos de realizar aes especficas para que resultados previamente esperados sejam alcanados17. A consulta de Enfermagem (CE), segundo Arajo18, uma atividade sistemtica, contnua e de carter independente, no necessitando de encaminhamento mdico. Como a hipertenso pode e deve ser tratada em nvel ambulatorial, pensamos ser a Consulta de Enfermagem a atividade adequada ao acompanhamento destes clientes crnicos. Mas, por ser a HAE uma patologia grave, a Consulta, como atividade final de um programa de assistncia, sendo incompleta, se torna superficial e perigosamente inefetiva. Por ser a HAE uma patologia de grande prevalncia nos pacientes ambulatoriais, segundo Nogueira19, ressalta-se ainda mais a sugesto do Comit de Consulta de Enfermagem20 para que se dirija a consulta no s ao grupo materno-infantil, mas tambm a outros grupos com desvio de sade crnico-degenerativo. Este comit recomenda que a Consulta seja privativa do enfermeiro, como tambm comporte observao, diagnstico e uma prescrio baseados em conhecimentos adquiridos pela formao profissional. Podemos depreender que o Histrico, o Diagnstico e o Plano Assistencial formam o ncleo metodolgico da Consulta. Em seu estudo sobre a funo da enfermeira na assistncia ao paciente no hospitalizado, Castro21 conceitua a CE como uma entrevista durante a qual se desenvolve

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o Processo de Enfermagem (PE), mais especificamente o proposto por Horta. Contudo, Carvalho e Castro22 observam que o PE no deve ser percebido apenas como um instrumento de trabalho, mas como um conceito abstrato sobre uma sucesso de eventos que ocorrem no mbito da relao de ajuda. Concordamos com Castro23 no que se refere ao Processo de Enfermagem para caracterizar a consulta. Mas, por outro lado, preferimos neste estudo no utilizar a metodologia proposta por Horta, conforme Castro sugere, devido ambigidade que permeia a definio das necessidades afetadas no cliente. No presente trabalho, adotamos o referencial de etapas do Processo de Enfermagem com algumas modificaes, conforme descrito por Taylor e Cress24: a) Histrico: metodologia para a coleta de informaes (subjetivas e objetivas) que identificam as reais ou potenciais necessidades de sade; b) Diagnstico: um sumrio, sobre os problemas de sade do cliente, baseado nas informaes colhidas durante a avaliao. c) Prescrio: o plano de cuidados ajuda o enfermeiro na assistncia ao cliente. A prescrio se relaciona com trs partes: o diagnstico, os objetivos e as intervenes de enfermeiro; d) Implementao: caracteriza-se pela aplicao das terapias de enfermagem prescritas no plano de cuidados; e) Evoluo: compreendida como um exame crtico sobre o alcance ou no dos objetivos. Proporciona um feed-back sobre as aes realizadas. O enfermeiro deve familiarizar-se com estes conceitos e princpios para valid-los na prtica. Segundo Orem25, os resultados das aes de enfermagem so benficos na medida em que o autocuidado teraputico acontece; as aes de enfermagem levam o cliente a assumir atitudes responsveis quanto ao autocuidado e os membros da famlia se tornam envolvidos na assistncia. Para Grancio: A essncia da prtica de enfermagem, no que se refere hipertenso, assistir ao cliente e famlia no desenvolvimento de habilidades e atitudes que levem a

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um autocuidado efetivo deste problema crnico de sade26. Hipertenso Arterial Essencial A HAE deve ser estudada com profundidade, de modo a oferecer fundamentos para a aplicao do Processo de Enfermagem, que a base da consulta. Neste trabalho, nos deteremos apenas na hipertenso arterial essencial. Esta patologia definida como a elevao da presso sangnea, para a qual no existe uma causa especfica27. Torna-se um verdadeiro problema de Sade Pblica, porque, em 95% dos casos de hipertenso, no possvel reconhecer uma etiologia. Aspectos clnicos A presso arterial, em particular, um produto do dbito cardaco (DC) e da resistncia perifrica (R). O dbito cardaco determinado pela freqncia do corao (FC) vezes o volume sistlico (VS). A equao: PA = FC x VS x R define a presso arterial. Mesmo que se altere a FC ou o VS, a hipertenso decorrer, usualmente, do aumento da resistncia vascular perifrica total. Em seu estudo, Fink28 refere, como pontos limtrofes, 140 mmHg para a presso arterial sistlica (PAS) e 90 mmHg para a presso arterial diastlica (PAD). A PAS reflete basicamente a fora de contrao cardaca; enquanto a PAD, a resistncia perifrica, segundo Carvalho29. A hipertenso se caracteriza por valores iguais ou superiores aos citados. A presso sangnea elevada se classifica em essencial ou secundria. A Hipertenso Arterial Essencial (HAE), ou primria, tem causa ignorada e progride lentamente, de modo instvel, at fixar-se num nvel alto. Embora 95% dos hipertensos sofram de HAE, no se obteve, por enquanto, a sua etiologia. Vrios fatores se relacionam com a presso sangnea, sendo que uma disfuno em um deles poder desencadear a hipertenso, a saber: o mecanismo baroreceptor, a regulao do sdio e lquido extracelular, o mecanismo renina angiotensina, a atividade simptica e os vasodilatadores endgenos. Os baro-receptores so terminaes nervosas, localizadas no arco artico e seios carotdeos, que informam ao centro vasomotor as variaes da presso arterial (PA). Este

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centro realiza as correes necessrias, quer seja na FC, quer seja na resistncia perifrica. Na HAE, supe-se que este mecanismo de regulao esteja alterado de tal modo que os baro-receptores percebam um nvel elevado da PA como normal ou baixo, provocando uma reao simptica inapropriada. Quando a presso do sangue se encontra elevada, em situao normal, o sistema renal excreta Na e gua em quantidade suficiente para trazer a presso ao normal. Contudo, na HAE, acredita-se que a natriurese no ocorre, mantendo a presso elevada. O defeito na excreo do Na pode ser hereditrio ou ter relao direta com uma dieta rica em sal. Estudos recentes sugerem que as artrias dos hipertensos contm mais Na, sendo sensveis a nor-epinefrina (vasoconstritor) de modo mais intenso. Alm disso, a troca de Na e clcio (Ca) pela membrana das arterolas pode estar modificada, permitindo a entrada de Ca na clula muscular lisa. O Ca o responsvel pela contrao do msculo liso da arterola. Quando h queda na PA, acarretando uma diminuio da perfuso renal, o rim estimula a produo de renina. Esta substncia age sobre um substrato plasmtico, libarando a angiotensina I e, posteriormente, atravs de uma reao enzimtica, angiotensina II. Esta ltima regula a vasoconstrio e a reteno do Na. Alguns autores sugerem que o hipertenso possa ter uma sensibilidade imprpria neste sistema, mesmo em face de uma presso sangnea elevada. A atividade simptica, quando exacerbada, particularmente nos receptores alfaadrenrgicos, contribui para o aumento da resistncia perifrica em algumas pessoas. Os vasodilatadores endgenos, como por exemplo a prostaglandina, podem estar deficientes na HAE, segundo Phipps e outros30. Esta deficincia poderia causar a constrio de artria e arterolas, provocando a hipertenso. O cliente com hipertenso, em sua maioria, assintomtico, mas poder manifestar queixas de cefalia, rubor facial e, mais tardiamente, de fadiga, palpitao, epistaxe e dispnia aos esforos. Atualmente, classifica-se a HAE tomando por base a PAD, como a seguir: Classificao nvel I nvel II PAD (mmHg) 90 - 104 105 - 111

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nvel

III

> = 115

A expectativa de vida diminui quando a PAD se situa acima de 90 mmHg, segundo Fink31, e, medida em que persiste elevada e sem tratamento, causa danos ao crebro, rins, corao e arterolas. A Organizao Mundial de Sade32 considera crticos os limites de 160/95 mmHg. A PAS tambm apresenta um risco cardiovascular, sendo a sua predominncia em pessoas idosas. Nas normas preconizadas pelo Ministrio da Sade33, as condutas se baseiam no controle da elevao da PAD. A constrio generalizada e constante da rede vascular na HAE provoca uma hiperplasia da camada mdia das artrias, levando formao de um tecido conectivo hialino e ai enrijecimento dos vasos. Em decorrncia disto, diminui a perfuso tecidual e aumenta a concentrao de Na e gua circulante, causando edema na parede da artria. Para se avaliar as leses provocadas pela HAE nas artrias, examina-se a retina, por ser este o nico lugar do corpo onde se pode, atualmente, visualizar as arterolas. A presena de esclerose na retina tambm pode significar danos em outros rgos. O vaso edemaciado, por sua vez, oferece maior resistncia ao fluxo sangneo. Consequentemente, o ventrculo esquerdo precisa realizar uma fora maior para se esvaziar por completo, tornando-se distendido e hipertrfico. No corao, o suprimento inadequado de oxignio pelas coronrias pode provocar a angina pectoris ou o infarto do miocrdio. A HAE freqentemente causa uma insuficincia cardaca congestiva esquerda. O crebro pode sofrer com a arteriosclerose e a isquemia. Cefalias matinais na regio occipital pode ser uma queixa precoce34. Com a hiperplasia das arteriolas renais, diminui-se a irrigao dos nfrons. Em conseqncia, o rim no consegue concentrar e formar a urina normalmente. Os sintomas, quando surgem, so a nictria e a elevao da creatinina e uria na corrente sangnea. A mudana estrutural ocorrida na parede dos vasos propicia a perda de protenas (proteinria) em alguns clientes, o dano renal resulta em insuficincia crnica. Aspectos epidemiolgicos: Outros fatores tambm se relacionam com a presso alta, tais como:

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a) idade: a PA tende a se elevar com o passar dos anos, sendo que a morbimortalidade maior nos jovens35. A prevalncia em adultos, assim como a incidncia de complicaes, incapacidade e mortalidade causadas pela doena, levaram o Ministrio da Sade36 a estabelecer normas para aumentar a cobertura dessa populao, tais como: a deteco de rotina da presso arterial de todo o cliente que busca um Servio de Sade, a referncia dos hipertensos identificados para a consulta mdica, o tratamentohigienodiettico e/ou medicamentoso e o seguimento (o Ministrio da Sade ainda no reconheceu a importncia da Consulta de Enfermagem para o seguimento do cliente com HAE). b) sexo: a prevalncia de hipertensos ocorre mais freqentemente no grupo masculino. c) raa: os negros so mais susceptveis do que os brancos, porque, segundo Carvalho37, sofrem maior presso social. d) obesidade: o peso corporal esta intimamente relacionado com a HAE. O excesso de calorias, levando a obesidade, pode ser um dos fatores nutricionais mais importantes na patognese da HAE. Nogueira38 observou que a populao de seu estudo era obesa e de baixa renda, o que sugeria problemas relativos aos hbitos nutricionais, tais como a utilizao de alimentos altamente calricos, mas de baixo valor proteico, base de amido. Tambm a quantidade de bebidas alcclicas e de gorduras saturadas na dieta tem demonstrado uma relao direta com os nveis pressricos caractersticos da HAE39. Contexto scio-econmico Aguiar40 revela-nos que o custo direto por cliente com HAE foi da ordem de US$ 102.5/ano. O abandono do tratamento foi de 68.8%, e apenas 32,9% dos pacientes estavam com a presso arterial normalizada em sua ltima consulta. Laboratrio Aguiar41 considera os exames indispensveis para avaliao e acompanhamento do hipertenso: EAS (protena, sangue e glicose), hematcrito, potassemia, uria ou creatinina e o eletro-cardiograma. Medidas de controle Um programa de controle da HAE deve compreender as seguintes etapas:

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1) deteco, confirmao e referncia; 2) diagnstico; 3) seleo e iniciao da terapia; 4) manuteno da terapia. Neste estudo, nos ateremos s medidas preconizadas para as fases de iniciao e manuteno da terapia, por entendermos que nelas a Consulta de enfermagem a atividade adequada, quando utiliza o referencial de etapas do Processo de Enfermagem com a ajuda de um instrumento, para o seguimento do cliente portador da HAE. No tratamento da HAE, j se demonstrou que a utilizao de medicamentos de modo sistemtico e um extensivo acompanhamento do cliente so eficientes na reduo da mortalidade e morbidade causadas por esta patologia42. Cabe ressaltar que o ideal a reduo da PAD sem a utilizao de medicamentos hipotensores. Deve-se, em princpio, conforme o caso, estabelecer um conjunto de intervenes higieno-dietticas que auxiliem a reduo dos nveis pressricos sangneos. Neste sentido, pensamos que a Consulta de Enfermagem apropriada para o seguimento de clientes com hipertenso em terapia higieno-diettica especialmente. Interveno de enfermagem As aes de enfermagem, no s para o cliente hipertenso, devem estimular a responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento deste problema de sade, algumas intervenes se tornam necessrias para manter os nveis pressricos estveis e para auxiliar o cliente e a famlia a conviver bem com este desvio. As intervenes se referem, essencialmente, s modificaes dietticas, reduo do estresse, s terapias comportamentais, aos exerccios fsicos e, quando necessrio, terapia medicamentosa. O controle de sdio (menos de 500mg/dia), calorias e a reduo do peso diminuem a presso arterial em alguns clientes. No que trata de modificao diettica, sabe-se que uma dieta com restrio moderada de sdio (4-5g de NaCl) pode ser feita limitando a ingesto de conversas, amendoins e evitando o acrscimo de sal durante as refeies. A reduo do peso, por sua vez, tem sido considerada como uma das primeiras medidas no tratamento do hipertenso. Recomenda-se tambm uma dieta rica em fibras e

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potssio como coadjuvante da terapia da hipertenso arterial. Carvalho43 cita que um alto consumo de potssio favorece o aumento da eliminao de sdio. As fibras contribuem na reduo do nvel de colesterol. Quanto reduo de estresse, atravs de uma abordagem individual, o enfermeiro deve auxiliar o cliente a encontrar mecanismos que evitem ou diminuam as atividades causadoras de ansiedade, conforme observa Phipps e outros44. Sobre as terapias comportamentais, tem surgido, recentemente, o interesse por prticas de relaxamento, yoga, meditao, entre outras, como medidas auxiliares na reduo da HAE. Fink45 (1981) declara que alguns estudos obtiveram xito num curto espao de tempo. Preferencialmente, estas prticas devem ser ensinadas aos clientes numa estrutura de grupo e no na Consulta, devido ao tempo que ocupam e por requererem um local mais adequado. Mas, conforme as necessidades emergentes do cliente, o ensino de determinados procedimentos poder acontecer no espao da Consulta. Os exerccios fsicos, quando feitos regularmente, propiciam a reduo dos nveis pressricos nos clientes hipertensos, pois o condicionamento fsico leva diminuio do tnus simptico, da freqncia cardaca, da resistncia perifrica e do peso46. A terapia medicamentosa tem sido particularmente eficiente na reduo de complicaes como a hipertrofia cardaca, baixando o ndice de mortalidade nestes casos em 70%. Na escolha dos anti-hipertensivos, pode-se fazer uma abordagem individualizada ou por etapas que passam pelos diurticos, agentes do sistema nervoso, at os vasodilatadores47. Segundo Phipps e outros48, o enfermeiro deve observar dois aspectos em relao terapia medicamentosa. Em princpio, o cliente deve saber como e quando tomar os medicamentos. Posteriormente, o cliente deve ser informado quanto aos possveis efeitos colaterais, embora sejam passageiros e ocorram numa pequena porcentagem das pessoas. importante que o cliente estejas orientado para estes fatos para que no haja a interrupo sbita dos medicamentos, como o risco de uma crise hipertensiva em alguns casos.

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No s na deteco, mas tambm no controle deste grave problema de sade, j est reconhecido o inestimvel valor do enfermeiro como recurso para o tratamento da hipertenso49. Grim50 considera importante que o enfermeiro treine e supervisione os membros ocupacionais da equipe que fazem a verificao da presso arterial. No controle da hipertenso, no s os medicamentos e as intervenes so necessrios, mas tambm um bom modelo de tcnica que ganhar valores pressricos acurados e reais. Neste estudo, seguimos a tcnica de medio da presso arterial apresentada por Hill 51. Resumidamente, esta tcnica compreende dois momentos: primeiro, a verificao da PAS aproximada, pelo mtodo palpatrio; em seguida, pelo mtodo ausculatrio, a verificao de ambas as presses. Ao planejar estratgias que permitam o acompanhamento do cliente, Foster e Kousch52 sugerem que a enfermeira primeiro considere as intervenes que garantam o cuidado do cliente e depois as aes que levem ao cumprimento do regime prescrito (verificao da aderncia e controle dos efeitos colaterais dos medicamentos). No que se refere ao exame fsico do cliente com HAE, Radolph e Silberstein 53 sugerem a investigao da presso arterial (em diferentes posies), peso, altura, edema, pulsos perifricos, das condies dos aparelhos cardiovascular, renal e neurolgico. Deve-se buscar os sinais e sintomas da HAE. Aps o exame fsico, o diagnstico de enfrmagem deve ser formulado. As autoras descrevem em seu trabalho sete reas do diagnstico para o hipertenso, tais como: a) comprometimento da nutrio (obesidade, desequilbrio na ingesto de calorias, ingesto excessiva de sdio, ingesto insuficiente de potssio e desequilbrio hdrico); b) comprometimento da atividade fsica (sedentarismo, exerccio fsico irregular ou imprprio); c) mau uso de drogas (medicamentos no prescritos, lcool etc.); d) inaderncia superviso mdica; e) inaderncia medicao; f) inaderncia dieta; g) dficit no potencial de sade (estresse, alcoolismo etc.).

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Grim54 , Foster e Kousch55 .recomendam ainda a utilizao do SOAP(dados subjetivos, objetivos, avaliao e plano) como forma de abordagem e registro, mas tambm de avaliao organizada e sistemtica dos problemas e do plano de cuidado. Segundo Ward, Bandy e Fink56, o cliente hipertenso requer um extensivo programa de orientaes que o ajude a entrar e a permanecer em tratamento. Estas orientaes devem considerar os valores, sentimentos, necessidade de aprendizagem e de suporte familiar. A cada oportunidade, a educao do cliente repetida ou reforada. Os programas de educao para a Sade devem ser conduzidos, segundo Randolph e Silberstein57, pelos seguintes tpicos: o que a HAE, medicao, dieta, tabagismo, exerccios e tcnicas de relaxamento. Durante os encontros, um sentimento de progresso deve ser criado, alm de estratgias que o auxiliem a lembrar-se de tomar os medicamentos, de retornar s consultas e de identificar problemas e efeitos colaterais. O esclarecimento de dvidas contribui para o aumento da confiana do cliente. importante obter auxlio financeiro para que se mantenha adequadamente a terapia. No combate hipertenso arterial, objetiva-se principalmente uma maior cobertura sem comprometimento da qualidade da assistncia prestada. Embora j se reconhea, em muitos pases, a importncia do enfermeiro na preveno e controle da HAE, no Brasil, as normas e modelos de atendimento traados pelo Ministrio da Sade para o atendimento do hipertenso ignoram o potencial do enfermeiro, preferindo fazer referncias a pessoal de sade treinado. A HAE constitui um dos principais problemas de Sade Pblica 58, merecendo, portanto, uma ateno compatvel com a sua magnitude e gravidade. Pela anlise da literatura, constatamos que o enfermeiro, atravs da Consulta, tem plenas condies de realizar o seguimento do hipertenso, alm de detectar os casos desconhecidos, ampliando, desta forma, a cobertura. Este estudo pretende, pois, oferecer subsdio para a melhoria das intervenes junto ao cliente hipertenso atravs da Consulta de Enfermagem.

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CAPTULO III MATERIAIS E MTODOS O Campo da pesquisa O presente estudo, para a testagem do roteiro de Consulta de Enfermagem ao cliente com hipertenso, foi realizado num consultrio de enfermagem localizado em um hospital universitrio, na cidade do Rio de Janeiro. Neste captulo, apresentamos o material e a metodologia utilizada. A populao A populao deste trabalho composta por 240 clientes com Hipertenso Arterial Essencial em tratamento ambulatorial, no hospital universitrio, inscritos no consultrio de enfermagem. A amostra A amostra foi planejada aplicando-se as frmulas para dados discretos por tratarse de elementos (clientes) indivisveis, sendo representados por nmeros inteiros59. O tamanho determinado foi de 70 clientes. Os critrios estabelecidos para a escolha da amostra foram os seguintes: a) ter o diagnstico de Hipertenso Arterial Essencial. Na hipertenso arterial, a forma primria ou essencial constitui 95% dos casos por no ser possvel o reconhecimento de uma etiologia orgnica; b) ser cliente da Consulta de Enfermagem. O instrumento O roteiro proposto (vide Anexo I) foi elaborado a partir das sugestes de Grim60 e contm 4 partes relacionadas aos dados subjetivos, objetivos, diagnstico, interveno e evoluo de enfermagem. O preenchimento dos campos do formulrio teve por conveno marcar um X quando presente o problema avaliado e um 0 na ausncia do problema.

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Os dados subjetivos se referem s informaes fornecidas pelo cliente e/ou familiar atravs de entrevista. Foram colhidas informaes sobre as medicaes em uso, a dieta hipossdica, patologias concomitantes, histria social, sinais e sintomas da HAE. Os dados objetivos foram obtidos atravs do exame fsico e laboratorial. Neste estudo, foram considerados relevantes os seguintes dados: presso arterial (sentado e deitado), os sons respiratrios e cardacos, pulsos apical e perifricos, condies do abdmen e extremidades. Os exames laboratoriais de interesse nosso, para o controle da HAE, restringiram-se uria, creatinina, glicemia, aos elementos anormais e sedimentos (EAS) da urina, ao hematcrito, potssio e eletrocardiograma. Quanto aos exames, a atualizao ou no deles tambm era uma informao importante. Neste estudo, o diagnstico de enfermagem foi compreendido como um sumrio, sobre os problemas de sade do cliente, feito a partir da avaliao dos dados subjetivos e objetivos colhidos. A interveno de enfermagem se refere terapias prescritas pelo enfermeiro, ou seja, o plano de cuidados para o tratamento dos problemas de sade identificados. A interveno deve estimular o autocuidado preferencialmente. Neste trabalho, a interveno entendida como uma ao, prescrita pelo enfermeiro, para o cliente e/ou familiar realizar no seu domiclio. A evoluo pretendeu proporcionar uma crtica sobre o estado do cliente e as aes realizadas, que se corporifica no registro. Entendemos que a evoluo no deve ser interpretada apenas como um registro, j que este pode ocorrer em qualquer etapa. A abordagem e o registro dos procedimentos, neste estudo, observaram a forma do SOAP (dados subjetivos, objetivos, avaliao e plano). Objetivando a unidade das intervenes de enfermagem, elaborou-se um guia de orientao. O guia aborda, principalmente, a tcnica de verificao da presso arterial e os medicamentos mais comuns no tratamento do hipertenso. As intervenes de enfermagem, na fase de seguimento, referem-se, especialmente, dieta, abolio do fumo, reduo dos fatores estressantes e promoo da aderncia ao regime. A coleta de dados A coleta de dados foi precedida por um teste piloto com um grupo de 20 clientes para reviso. Este grupo no fez parte da amostra.

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A aplicao do instrumento foi realizada pela autora, ajudada pelos alunos do 5 perodo da graduao em enfermagem que, sob sua superviso, cumpriam estgio curricular neste consultrio. A utilizao do guia e dos formulrios pelos alunos foi precedida de nove aulas terico-prticas complementares, ministradas pela autora, sobre a HAE e seu controle. Estas aulas visavam tambm colaborao dos estudantes para a realizao deste estudo. As nove aulas foram divididas em trs blocos com trs aulas cada. O primeiro bloco terico tratou do seguinte tema: O papel do enfermeiro na deteco, tratamento e controle da HAE. Trs aulas tericas prticas abordaram a importncia do exame fsico no histrico de enfermagem. Nesta aulas foram ministradas conhecimentos sobre as tcnicas de execuo do exame, especialmente a percusso e ausculta pulmonar e cardaca. O ltimo bloco compreendeu uma demonstrao sobre a Consulta de Enfermagem ao hipertenso, utilizando o instrumento proposto. Nesta oportunidade foram esclarecidas as dvidas sobre o roteiro e a realizao do exame. Estas aulas no s prepararam e incentivaram os graduandos para esta pesquisa, assim como auxiliaram a mudar a conotao do exame fsico, realizado pelo enfermeiro segundo a nossa percepo. A coleta de dados foi efetuada pela autora com o auxlio dos alunos, atravs da utilizao do instrumento (anexo I), no consultrio de enfermagem de um Hospital Universitrio, na cidade do Rio de Janeiro, e abrangeu um perodo de dois meses, setembro e outubro de 1987, de 8 s 12hs., de segunda sexta-feira. Pode-se observar, informalmente, que tanto os alunos quanto os clientes tiveram oportunidade de vivenciar novas experincias. Os alunos, alm de estar participando de uma pesquisa, adquiriam novas habilidades. Os clientes, por sua vez, manifestavam a sua satisfao com a ateno e o tipo de exame que estava sendo realizado. As respostas aos itens foram obtidas com o cliente, exceto aquelas que se referiam ao ltimo registro da PA e aos resultados de exames. Estes eram completados aps a leitura do pronturio. Cada cliente foi submetido a uma Consulta de Enfermagem com a durao, em mdia, de 30 minutos. A Consulta consistia, basicamente, de uma entrevista, onde eram exploradas as queixas, percepes e colhidos os dados subjetivos e de um exame fsico

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completo, com a inspeo, palpao, percusso e ausculta do trax e abdmen principalmente. Embora os alunos se sentissem ansiosos e inseguros no incio, a realizao do exame fsico ocorreu de modo satisfatrio, sendo as dvidas esclarecidas pela autora. A partir da entrevista e do exame fsico, elaborava-se o diagnstico de enfermagem e o plano de intervenes, seguidos de esclarecimentos e orientaes para o autocuidado. Ao deixar o consultrio, o cliente levava consigo uma receita, em impresso do prprio hospital, na qual estavam registrados os valores de sua PA, as prescries de enfermagem para a resoluo do seu problema de sade e a data da reconsulta. Finalmente, registrava-se o procedimento, em pronturio, utilizando-se o SOAP. Entre as limitaes encontradas, apontamos que o servio onde se realizou este estudo no possua uma estrutura de grupo para a educao da clientela. Por outro lado, a Consulta carecia de folhetos e material educativo que servissem de reforo s orientaes dadas. Tratamento estatstico Neste estudo, procedeu-se da seguinte forma: foi realizada a computao manual dos dados coletados, e, aps a apurao, fez-se a tabulao e a disposio dos dados em tabelas, adotando-se, como tratamento estatstico, o emprego de nmeros absolutos e percentuais. Critrio de avaliao O critrio de avaliao do preenchimento dos 62 campos do formulrio proposto considerou significativo o resultado igual ou superior a 70%, ou seja, o preenchimento mnimo de 44 campos, classificando desta forma: a) satisfatrio: 90% a 100% b) bom: 70% a 89% c) regular: 60% a 69% d) insatisfatrio: menos de 59%

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CAPTULO IV RESULTADOS A apresentao dos resultados foi feita em nmero absolutos e percentuais obtidos a partir do estudo sobre a consulta de enfermagem clientela portadora de hipertenso arterial essencial (HAE). Caractersticas da amostra: Tabela 1 Distribuio da populao segundo a idade Idade (anos) () -- 30 31 41 51 -- 40 -- 50 -- 60 N* 3 10 20 %** 4.2 14.2 28.6 53.0 100.0

61 -- (+) 37 Total: 70 *N = freqncia absoluta **% = freqncia relativa

A tabela 1 apresenta a distribuio da populao de hipertensos inscritos no consultrio de enfermagem de um Hospital Universitrio. Os dados desta tabela revelam que 53.0% da amostra se situa acima de 60 anos; uma parcela significativa (28.6%) maior de 50 anos e a totalidade da amostra est acima de 30 anos. Tabela 2 Distribuio da populao segundo a atividade econmica Atividade Prendas domsticas Aposentado N 37 13 % 53.0 18.5

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Outros Total

20 70

28.5 100.0

A tabela 2 mostra a distribuio da populao de hipertensos segundo a atividade econmica. Nesta tabela, a maioria (53.0%) exerce as suas atividades econmicas no mbito domstico; uma parcela significativa de aposentados e um pouco menos de um tero da amostra (28.5%) economicamente ativo. Esclarece-se ainda que, dentro de outros, foram includas ocupaes, tais como: pedreiro, eletricista, auxiliar de enfermagem, etc. Tabela 3 Distribuio da populao segundo o sexo Sexo Feminino Masculino Total N 50 20 70 % 71.5 28.5 100.0

A Tabela 3 apresenta a distribuio da populao de hipertensos conforme o sexo. Os dados relativos mostram que grande parte dos clientes atendidos eram do sexo feminino; menos de um tero da amostra era composta por homens (28.5%). Entretanto, a fundamentao terica aponta os homens como os mais atingidos. Tabela 4 Distribuio da populao segundo a cor Cor Branca Parda Preta s/referncia Total N 37 17 14 02 70 % 52.8 24.2 20.2 2.8 100.0

A tabela 4 mostra a distribuio da populao de hipertensos quanto cor da pele.

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Por esta tabela, 52.8% da clientela hipertensa branca e apenas 20.2%, negra. Os pardos constituem menos de um quarto da amostra e, mesmo somados aos negros, no se aproximam da maioria branca, o que difere da literatura encontrada. Preferiu-se a utilizao do termo cor para evitar bias, ao invs de raa (branca, negra e amarela), porque, na aplicao do teste piloto, houve grande dificuldade, por parte dos observadores, em definir o que era negro. Tabela 5 Distribuio da populao quanto aos fatores de risco Fatores de risco Presente Ausente Total Obesidade N 24 46 70 % 34.3 65.7 100.0 Sedentarismo N 40 30 70 % 57.0 43.0 100.0 Tabagismo N 14 56 70 % 20.0 80.0 100.0 Elitismo N 6 % 8.5

64 91.5 70 100.0

A tabela 5 apresenta os resultados do nosso estudo quanto incidncia dos fatores de risco na amostra. Cabe ressaltar o sedentarismo como o problema que afeta a maioria dos clientes atendidos (57.0%). Observa-se que, nesta tabela, a maioria apresenta problemas relativos obesidade, ao tabagismo e ao elitismo. Tabela 6 Distribuio da populao segundo a teraputica Teraputica Sim No Total Dieta N 59 11 70 hipossdica % 84.3 15.7 100.0 Medicao N 67 03 70 % 95.7 4.3 100.0 N 22 48 70 Outros % 31.5 68.5 100.0

A Tabela 6 mostra a distribuio da populao segundo o plano teraputico utilizado. Para o controle da HAE, a maioria faz uso de uma dieta hipossdica e de medicamentos. Esclarece-se que outros refere-se a hipoglicemiantes, tuberculostticos, etc.

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Tabela 7 Distribuio da clientela conforme as queixas Queixa principal No refere Cefalia Occipital Parestesia Lipotmia Insnia Cansao Dor Precordial Ansiedade Obesidade Presso Alta Outros N 19 09 06 04 04 04 04 03 01 01 17 % 23.3 10.5 7.0 4.8 4.8 4.8 4.8 3.5 1.1 1.1 20.0

S/ Resposta 13 15.3 Total 85 100.0 Obs.: Nesta tabela coube mais de uma resposta. A tabela 7 mostra a distribuio dos clientes hipertensos quanto s queixas apresentadas. A sua leitura revela que uma parcela significativa da amostra no apresenta queixas (22.3%). Entre os que referem algum tipo de problema, temos a cefalia occipital (10.5%) e a parestesia (7.0%) com maior freqncia. Foram includos na categoria de outros: alegria, prurido, palpitao, resfriado, etc. Dados objetivos:

Tabela 8 Distribuio da populao segundo a PAD (deitado)

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Perodo PAD (mmHg) = < 90 91 - 104 105 - 114 > = 115 S/referncia Total

ltimo Registro N 45 16 05 03 01 70 % 64.5 23.0 7.0 4.0 1.5 100.0

Registro Atual N 45 16 04 03 02 70 % 64.5 23.0 5.5 4.0 3.0 100.0

A tabela 8 mostra a distribuio da populao, segundo a PAD, na posio deitada. Preferiu-se a indicao desta devido dificuldade em se verificar a PA de p. Os valores pressricos diastlicos se encontram em nveis satisfatrios na maioria dos clientes (64.5%). Embora os nmeros acima delineiem o perfil de uma clientela aderente, ressaltamos a presena de uma parcela significativa de clientes com valores diastlicos acima de 90 mmHg. (23.0%). Tabela 9 Distribuio dos clientes segundo a atualizao dos exames Exames Laboratorias Desatualizados Parcialmente Atualizado Sem Informao Total N 50 19 01 70 % 71.4 27.1 1.5 100.0

A tabela 9 apresenta a distribuio da populao quanto atualizao dos exames laboratoriais. Os dados mostram que os exames laboratoriais se encontram desatualizados na maioria da clientela (71.4%), isto , possuam mais de seis meses. Os exames parcialmente atualizados (27.1%) se relacionam aos clientes que os possuam incompletos. Diagnstico de Enfermagem. Tabela 10 Distribuio da populao conforme o diagnstico de enfermagem

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Diagnstico de Enfermagem Obesidade Edema Presso alta Lipotmia Tabagismo Sibilo Relacionamento familiar inefetivo Necessidade de apoio emocional Aderncia Inaderncia Sedentarismo Insnia Diminuio da acuidade visual Dficit de conhecimento Sobre a doena Ansiedade

N 02 08 05 01 03 01 01 01 45 15 01 01 01 07 05

% 1.5 5.8 3.6 0.7 2.1 0.8 0.8 0.8 32.8 10.9 0.8 0.8 0.8 5.1 3.6 29.1 100.0

Outros 40 Total 137 Obs.: Nesta tabela cabe mais de uma resposta. Enfermagem da maneira como foram aplicados.

A tabela 10 mostra a distribuio da populao conforme o Diagnstico de Pela observao da tabela, grande parte da clientela (32.8%) recebeu como Diagnstico de Enfermagem aderncia terapia. Uma parcela expressiva (10.9%), por motivos no explicitados, no cumpre de forma alguma as orientaes teraputicas, tendo sido, portanto, considerada inaderente. Foram includos em outros diagnsticos, tais como: escabiose, varizes, dor etc. Intervenes de Enfermagem Tabela 11 Distribuio da populao segundo o contedo das Intervenes de Enfermagem - Rio de Janeiro, 1987 Prescrio Sim No

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Contedo das Intervenes de Enfermagem Reduzir o sal da dieta Realizar exerccios fsicos Manter o regime medicamentoso Reduzir o peso corporal Elevar os membros inferiores Retornar Consulta de Enfermagem Verificar a presso arterial Aumentar o Potssio na dieta Aumentar a ingesto hdrica Aumentar as fibras na dieta Reduzir o estresse Orientar sobre a teraputica Evitar o tabagismo Encaminhar emergncia Outras Total N 52 52 34 25 21 20 17 14 14 14 15 24 05 02 % 74.3 74.3 48.6 35.7 30.0 28.6 24.3 20.0 20.0 20.0 21.4 34.3 07.1 02.9 N 18 18 36 45 49 50 53 56 56 56 55 46 65 68 % 25.7 25.7 51.4 64.3 70.0 71.4 75.7 80.0 80.0 80.0 78.6 65.7 92.9 97.1

12 17.1 70 100.0

58 82.9 70 100.0

A tabela 11 apresenta a distribuio da populao de hipertensos de acordo com os contedos da intervenes de enfermagem prescritas. Observamos que as intervenes foram, em sua maioria (74.3%), no sentido de controlar o Sdio na dieta. O sedentarismo foi tratado em 74.3% das Intervenes. A promoo da aderncia, atravs do uso correto das medicaes (48.6%), a reduo da obesidade apareceram com uma freqncia significativa (35.7%). Esclarece-se que dentro de outras foram includas: encaminhar a outros profissionais, fazer curativo, lubrificar a pele etc. Preenchimento do formulrio Tabela 12 Preenchimento dos campos do formulrio Preenchimento do formulrio Satisfatrio N 68 % 97.0

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Bom Regular Insatisfatrio Total

01 00 01 70

1.5 00.0 1.5 100.0

A tabela 12 mostra o preenchimento dos campos do formulrio. Neste estudo tambm temos por objetivo verificar a aplicabilidade do roteiro proposto. Nota-se, pelos dados obtidos nesta tabela, que o preenchimento dos 62 campos do formulrio foi satisfatrio em 97.0% e insatisfatrio em 1.5%.

CAPTULO V DISCUSSO DOS RESULTADOS Neste captulo, pretendemos discutir os resultados encontrados com a aplicao do instrumento proposto, relacionados clientela e Consulta. A realizao de um estudo sobre a consulta de enfermagem ao cliente portador de HAE mostrou-nos que esta atividade no necessita somente de um roteiro. A CE deve tambm estar inserida num sistema onde seja precedida por deteces de rotina, tendo como apoio uma estrutura de grupo. Alm da utilizao de um instrumento, baseado nas

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etapas do Processo que a sistematize, h necessidade de ampliar a cobertura atravs de deteco e seguimento, pois os hipertensos no devem permanecer desconhecidos pelas instituies de Sade que pretendem trat-los. Quanto s caractersticas da clientela, levantadas pelo instrumento proposto, vimos que a amostra deste estudo se constitui de idosos, em sua maioria mulheres. No que se refere cor, a maioria era proposta de brancos, embora a literatura afirme que os negros so mais susceptveis. Por outro lado, no podemos afirmar que tanto negros quanto brancos tiveram as mesmas condies de acesso ao servio de sade. Pensamos ser importante a realizao de investigaes orientadas para este aspecto social. Sobre a idade da clientela, interessante ressaltar que apenas trs pacientes possuam menos de 40 anos. Em seu estudo, Santos61 mostra que, dos 653 clientes da CE, apenas 3.7% tem menos de 25 anos e 7.0% possuem entre 25 e 35 anos, sendo tambm a grande maioria de mulheres. Os dados da tabela 2 revelam que apenas os inativos e as donas de casa se beneficiam com o atendimento ambulatorial diurno e/ou dissociado do local de trabalho. Os resultados obtidos junto aos clientes com hipertenso quanto idade e atividade, confrontados com a literatura, sugerem que o horrio atual de funcionamento da CE e a sua localizao no permitem ampliar a cobertura a trabalhadores jovens, que certamente tm dificuldade em compatibilizar a sua jornada com o horrio e o local do ambulatrio. Atendendo a inativos e idosos em sua maioria, a CE cobre apenas uma diminuta parcela da populao susceptvel a HAE. Concordamos com Coleman62, Alderman e Schoenbaum63, quando afirmam que contribuiria para a diminuio da prevalncia da HAE em adultos jovens e trabalhadores a assistncia ao cliente em seu local de trabalho. Consideramos no excludente s sugestes de Alderman e Coleman a criao de um terceiro turno no ambulatrio, ou o seu funcionamento aos sbados, a fim de facilitar o acesso de trabalhador ao Servio de Sade, que no precisaria faltar para poder ser atendido. O pequeno nmero de adultos, jovens, negros e trabalhadores encontrados nesta pesquisa demonstra que a populao de hipertensos permanece desconhecida, conseqentemente, sem tratamento e, provavelmente, desenvolvendo as complicaes pertinentes a essa patologia. Este desconhecimento se deve ao abandono da prtica de

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deteco de rotina, ou seja, da verificao da PA de todo o cliente que procura um servio de sade64, juntamente com a orientao, a referncia e o acompanhamento, quando necessrio. A realizao de um desses procedimentos, ou de nenhum, faz com que a populao de risco continue sem cobertura. A deteco de rotina, segundo o relatrio do US Departament of Health and Human Services65, faz decrescer a prevalncia de hipertensos sem diagnstico na comunidade. O Ministrio da Sade66 cita um estudo onde, nas consultas mdicas de primeira vez em adultos, por no se verificar rotineiramente a presso arterial, deixava-se de identificar 18 pacientes hipertensos para cada 100 examinados. Em seu estudo, Matos67 encontrou nmeros semelhantes aos apontados pelo Ministrio da Sade. Entre os doadores de sangue, 19% apresentava uma PAD de 120 mmHg aps a doao. Neste caso, vemos pessoas supostamente sadias, com um elevado nvel da PA, passar apenas pelas deteco de rotina e no receber orientao nem referncia para uma instituio que faa ou confirme o diagnstico de hipertenso e o seu acompanhamento. Ainda sobre as caractersticas da clientela, observamos que a nossa amostra no acompanha as caractersticas da populao da XX Regio Administrativa, relatadas por Nogueira68, no que se refere obesidade. A nossa clientela no obesa, sendo acompanhada tambm pela Nutricionista. Ramsay, McKenzie e Fish69 verificaram que os enfermeiros obtm mais sucesso, em relao aos mdicos, ao tratar a obesidade, garantindo, assim, um melhor controle da hipertenso. As autoras apontam 2 motivos para tal: as consultas de enfermagem so mais freqentes e os enfermeiros esto mais mobilizados para o cuidado do paciente. Os fatores de risco esto ausentes para a maioria da clientela estudada, com exceo do sedentarismo. Mas, considerando a mdia de idade elevada da nossa amostra, estes dados no surpreendem. Infelizmente, a prtica de exerccios fsicos ainda no est muito difundida entre as pessoas da terceira idade. Prevalece a concepo de que quem sofre do corao no pode fazer esforo. H necessidade de mudar esses conceitos errneos que prejudicam grandemente a sade. Seria interessante que os servios dispusessem de um programa de condicionamento fsico para os seus clientes, fossem eles hipertensos, diabticos ou idosos.

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Quanto aos dados subjetivos, levantados pelo instrumento proposto, vemos que uma significativa parcela no refere queixas. Mas, dos problemas arrolados, percebe-se que se relacionam, em sua maioria, sintomatologia da HAE. A dieta hipossdica utilizada pela grande maioria dos clientes para o controle da hipertenso. Igualmente majoritrio o uso de medicamentos anti-hipertensivos com os mais diversos esquemas. Quanto aos dados objetivos, levantados com o auxlio do instrumento proposto, observamos sobre a normalizao dos valores diastlicos, ao contrrio de Aguiar70, que a nossa amostra apresenta, em sua maioria, valores iguais ou abaixo de 90 mmHg. Isto se deve, supostamente, utilizao de dieta hipossdica, de medicao para o controle da HAE e freqncia s Consultas de Enfermagem, na nossa opinio. Diante dos resultados satisfatrios sobre a PAD, na maioria, podemos inferir que o atendimento freqente pela CE promove a aderncia ao regime teraputico, diminuindo o abandono. As consultas de enfermagem, entre as consultas mdicas, permitem um acompanhamento do cliente no sentido de observar o cumprimento da dieta e dos exerccios de detectar, precocemente, o aparecimento de sintomas, complicaes e efeitos colaterais e de prevenir desvios na teraputica como, por exemplo, a auto-prescrio medicamentosa. No entanto, os exames laboratoriais, imprescindveis para a deteco precoce de complicaes, encontram-se desatualizados em toda a amostra. Esses dados sugerem que esses exames no recebem a devida importncia no tratamento da HAE, no sendo, portanto, solicitados com a freqncia desejada. Aderman & Schoenbaum71 descrevem um programa onde os enfermeiros possuem autonomia tambm para solicitar os exames complementares, tendo obtido excelentes resultados. Finnerty72, Barnes73 e Runyan74 consideram que os enfermeiros, quando bem preparados, so mais capazes de motivar o cliente para a dieta e medicamentos, de identificar e de trat-lo, no seguimento. Aps o levantamento e a anlise dos dados subjetivos e objetivos, passava-se segunda fase do Processo de Enfermagem, isto , a elaborao do diagnstico do cliente hipertenso.

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Embora a American Nursing Association75, defina a enfermagem como o diagnstico e o tratamento das respostas humanas aos problemas de sade reais ou potenciais, em nosso estudo, sentimos que ainda h dificuldades quanto aplicao do diagnstico de enfermagem devido ausncia, impropriedade ou variedade de termos e interpretaes, conforme o caso. O roteiro propiciou a aplicao de diagnsticos de enfermagem. Utilizamos, por vezes, taxonomia, proposta pela Stima Conferncia Bienal da Associao NorteAmericana, sobre Diagnstico de Enfermagem (NANDA) apresentada por Taylor e Cress76. Entretanto, apareceram tambm termos que no devem ser entendidos como diagnsticos de enfermagem, tais como: escabiose, varizes, etc. mas, neste estudo, optamos por arrolar os termos conforme eles surgiam, objetivando suscitar mais estudos orientados para este tema especificamente. Os diagnsticos relacionados neste estudo, compatibilizam-se com as reas propostas por Randolph e Silbustein77 para hipertensos: comprometimento da nutrio; da atividade fsica; mau uso de drogas; inaderncia e dficit no potencial de sade. Acrescentaramos, no entanto, uma nova rea: Dficit de Conhecimento sobre a Doena, sendo esta uma terminologia j aceita pela NANDA, porque este problema, quando no tratado, pode levar inaderncia. No que se refere ao controle da HAE, nossa clientela foi diagnosticada, em sua maioria, como aderente. Na realidade, a NANDA prope a aplicao do diagnstico inaderncia como um padro de resposta que envolve a escolha de alternativas, estando relacionado ao sistema de valores do cliente. Independentemente do termo a ser adotado, interessante verificar que a maioria segue a teraputica, quando inexiste, neste ambulatrio, o componente formal de educao para sade, com atividades planejadas que visem mudana voluntria de comportamento. Supes-se que este ndice de aderncia deva-se freqncia dos encontros e s informaes fornecidas aos clientes durante a Consulta de Enfermagem. H quem alegue que, durante as Consultas, so dadas as devidas orientaes, no precisando, por isso, existir grupos educativos. Neste sentido, concordamos com Clark78 quando considera que instrues sobre a teraputica (dieta, medicamentos, etc.) consomem muito tempo da consulta. Desta forma, o tempo no distribudo

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adequadamente, pois os clientes tm que esperar muito para serem atendidos por alguns minutos. Isto os leva a ficarem ressentidos, passando falta e a no cumprir o regime prescrito (inaderncia ao tratamento). O programa de assistncia de enfermagem ambulatorial, descrito por Santos79, prev trs atividades finais: a Consulta de Enfermagem, educao em grupo e chamada de faltosos. A estrutura do grupo, como parte deste trip, torna-se, assim, fundamental para apoiar a Consulta. Nestes grupos, o cliente aprende sobre a sua doena e tratamento, alm de deter um espao para verbalizar seus sentimentos e compartilhar experincias com outros hipertensos. Gilliland80, ao comparar 2 programas de educao do cliente, um individual e outro em grupo, constatou que o programa em grupo era mais efetivo, citando como provveis razes as seguintes: o ensino realizado por enfermeiras instrutoras, melhor preparadas didaticamente, contedos estruturados e interao grupal. Norris81 tambm considera o grupo fundamental para ajudar o cliente a se auto-cuidar. Embora a maioria possa ser considerada aderente, notamos que h ainda um nmero significativo de clientes com a PAD entre 91 a 114 mmHg que, somados, praticamente alcanam um percentual de 30% (vide tabela 8). Entendemos que esta situao no satisfatria. Devemos, portanto, traar aes de enfermagem que contribuam para uma maior aderncia. Pierin82 concluiu em seu estudo, que, no grupo onde houve orientao sistematizada feita pela enfermeira, foi maior a aderncia ao tratamento, tendo ocorrido alteraes quanto ao hbito de fumar e s atividades fsicas. Com o diagnstico de enfermagem estabelecido, passava-se fase da prescrio das aes, isto , elaborao do plano de cuidados. No que trata sobre as intervenes de enfermagem, vimos que estas procuraram, de um modo geral, manter o controle da HAE, tais como: a reduo do sal na dieta, a realizao de exerccios fsicos, a manuteno do regime medicamentoso e o controle do peso corporal. as intervenes foram, em sua maioria, pertinentes com os diagnsticos aplicados e as condutas propostas na guia de orientao. Algumas intervenes ficaram prejudicadas por no funcionar, em paralelo, um grupo educativo onde as orientaes pudessem ser mais detalhadas e os clientes supervisionados na execuo destas prescries. Em razo disto, as recomendaes sobre

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os exerccios fsicos se restringiram caminhada diria, por ser mais fcil o esclarecimento no exguo espao de tempo da consulta. A fase de implementao das aes de enfermagem prescritas cabia ao prprio cliente e/ou familiar executar. Segundo Norris83, o autocuidado definido como um processo que permite ao cliente/famlia tomar iniciativa, assumir responsabilidade e atuar efetivamente no desenvolvimento do seu prprio potencial de sade. A fim de facilitar o cumprimento da prescrio, os clientes saiam do consultrio com uma receita contendo informaes sobre o valor da sua PA, os cuidados de enfermagem a ser implementados e a data de retorno prxima consulta. Observou-se informalmente, no decorrer da pesquisa, que muitos clientes no conheciam os valores normais da PA nem possuam informao sobre os valores da sua presso. S sabiam que era alta, nada mais. Assim, quando faziam o controle em sua residncia, no tinham um parmetro que lhes permitisse avaliar a hipertenso. Neste estudo, partimos do princpio de que o cliente responsvel pelo seu tratamento e entendemos que ele deve ter conhecimento sobre os resultados encontrados para assim decidir melhor sobre a conduta a ser tomada. Quanto a constar na receita a data do retorno CE, deve-se ao fato de que a marcao de uma reconsulta , na realidade, uma prescrio. Conforme o estado de sade do cliente, a CE dever ser mais ou menos freqente segundo as orientaes do guia (anexo III). No que se refere ao acompanhamento do cliente com hipertenso pelo enfermeiro na Consulta de Enfermagem, o roteiro proposto possibilitou o levantamento de dados subjetivos e objetivos, a aplicao de diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem., Isto est demonstrado no preenchimento dos campos do formulrio que em apenas 1.5% foi insatisfatrio. Utilizou-se uma seqncia de exame fsico conforme Grim84, Randolph e Silberstein85, o que forneceu um maior nmero de dados objetivos, fundamentou o diagnstico de enfermagem e propiciou um estreitamento da relao com o cliente, aumentando, neste, a confiana no profissional.

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Notamos que, por diversas vezes, os clientes manifestaram a sua satisfao com o tipo de exame realizado, alegando que nem nas consultas com outros profissionais recebiam tal ateno. Pode-se perceber que tanto o roteiro como o guia de orientao contriburam bastante para a qualidade das atividades de ensino/aprendizagem. Participar de uma pesquisa, realizar um exame fsico mais aprofundado e prestar assistncia de acordo com recentes recomendaes cientficas foram aes que incentivaram a aprendizagem. O roteiro contribuiu no s para a sistematizao da consulta, como tambm possibilitou uma melhor avaliao do cliente hipertenso, alm de favorecer o estabelecimento de uma interao mais efetiva. Por outro lado, no reduziu muito o tempo de consulta devido, principalmente, ao detalhamento do exame fsico (inspeo, palpao, percusso, ausculta, etc.). Quanto ao tempo gasto, em mdia 30 minutos, percebe-se pela literatura que este tempo ainda razovel. Santos86 apresenta uma mdia igual e prope o atendimento de 8 e 10 clientes por dia. Por considerarmos a HAE um problema grave e complexo, espervamos que a sistematizao da Consulta diminusse o tempo de atendimento, caso o consultrio e o enfermeiro fossem apenas para o atendimento dos hipertensos. Por no ser assim no momento, supomos que um grupo educativo tambm contribuiria para a reduo do tempo do cliente no consultrio de enfermagem. Diante dos resultados obtidos, consideramos que o instrumento passvel de aplicao aos clientes de primeira vez, inaderentes ou a cada seis meses para controle. Fora destas situaes, seria conveniente a utilizao de um instrumento mais simplificado, especialmente na primeira parte referente aos dados subjetivos. A anlise deste estudo sugere-nos que a Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso deve, preferencialmente, ser um sistema. A entrada neste sistema (vide anexo II) acontece atravs de deteces de rotina e/ou por encaminhamentos. Uma vez dentro deste sistema, o cliente/famlia no sai mais. No h cura, ainda, para a hipertenso, portanto, no existe, atualmente, a possibilidade de alta. S a transferncia para outro sistema igual ou de menor complexidade, quando o cliente aderente ao tratamento, ou o bito. Este sistema estaria integrado a um sistema maior de tratamento do hipertenso dentro da instituio e teria o apoio de um grupo

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educativo e de um servio de chamada de faltosos, alm de se utilizar de encaminhamentos a outros profissionais (nutricionista, psiclogo, mdico, etc.) e referncia a outras instituies. Diante dos resultados, entendemos que a Consulta de Enfermagem deve procurar inserir um nmero cada vez maior de clientes neste sistema, sem prejuzo da qualidade da assistncia e estimulando neles a participao ativa na teraputica.

CAPTULO VI CONCLUSES Os resultados do estudo realizado com 29.1% dos clientes hipertensos inscritos no Consultrio de Enfermagem de um hospital universitrio conduziram a vrias concluses sobre esta atividade.

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Quanto Consulta de Enfermagem como uma atividade independente e exclusiva do enfermeiro, observamos que se utiliza de um procedimento importante, baseado nas etapas do processo, necessitando, por isso, estar inserida numa poltica definida de atendimento clientela. A CE deve fazer parte de um sistema efetivo de deteco, tratamento, educao e seguimento com autonomia plena e em articulao com outros profissionais. A deteco de rotina, por sua vez, propiciaria, alm da descoberta da populao de hipertensos, a alimentao do subsistema que a Consulta. O tratamento do hipertenso deve ser o mais simples possvel a fim de promover a aderncia. Muitos hipertensos conseguem manter a hipertenso sob controle apenas com medidas higieno-dietticas. A CE pode ser o acompanhamento de excelncia para estes casos. O controle da hipertenso pelo enfermeiro, atravs da CE, precisa avanar no que se refere solicitao dos exames laboratoriais. Uma avaliao de qualidade requer um mnimo de exames e o enfermeiro, se quer assumir o acompanhamento de clientes com problemas crnico-degenerativos, no pode prescindir de mais esse instrumento. A correo dos desvios medicamentosos tem de ser rpida para evitar o aumento da hipertenso, o aparecimento de efeitos colaterais indesejados e o abandono da terapia. Conforme o grau de preparo e a especializao do enfermeiro e a sua integrao com a equipe mdica, estes desvios poderiam ser acertados no prprio consultrio. Caso, em nvel institucional, no haja consenso sobre o grau de participao do enfermeiro no controle medicamentoso e de exames laboratoriais, pensamos ser importante o encaminhamento ao clnico num curtssimo espao de tempo. Ainda sobre a consulta ao cliente com HAE, conclumos que a Consulta de Enfermagem no uma atividade simples e que assumir o acompanhamento de problemas de sade dos clientes requer responsabilidade e preparo por parte do profissional. Concordamos com Alderman e Schoenbaun87 que o preparo e a atualizao dos enfermeiros colaboram para a eficcia da Consulta. A utilizao de um instrumento que observasse as fases do Processo de Enfermagem possibilitou a sistematizao da Consulta, e isto fundamental. Mas a utilizao do Processo deve estar associada a um aprofundamento de suas fases, tais

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como o histrico, onde h necessidade de se realizar um e4xame fsico detalhado, atravs de tcnicas de inspeo, palpao, percusso e ausculta. O histrico, deste modo, permite no s um conhecimento maior sobre a situao de sade do cliente, subsidiando as fases seguintes do Processo, como tambm uma melhor interao. Guedes88 concluiu, em seu trabalho junto a gestantes, que a CE proporciona um conhecimento mais profundo do cliente com suas necessidades bsicas, alm das especficas ao seu estado fisiolgico. Partilhamos da opinio desta autora quando diz que a CE tambm favorece uma maior proximidade ou um relacionamento mais profundo entre enfermeiro e paciente. Durante o desenvolvimento deste trabalho, sentiu-se a necessidade de mais estudos sobre o diagnstico de enfermagem, visando criao de uma taxonomia que facilite a comunicao entre os enfermeiros. Campdelli89 tambm observou que os tipos de problemas dois clientes no variavam entre as enfermeiras, embora estas utilizassem um vocabulrio diversificado. A autora alerta para a necessidade de se definir um vocabulrio prprio e uniforme. A sistematizao de uma atividade visa a tornar a CE eficiente, utilizando o menor espao de tempo possvel. A sua sistematizao requer um instrumento baseado no Processo, mas, se a Consulta no possui tambm o suporte de um grupo educativo, o seu tempo aumenta na tentativa de se fornecer as explicaes sobre a teraputica. Possivelmente, a inexistncia de um grupo de educao diminui a eficincia da Consulta de Enfermagem, porque, neste grupo, os clientes receberiam as informaes complementares necessrias para o autocuidado, atravs de estratgias de ensinoaprendizagem apropriadas. Uma estrutura de grupo possibilita a aderncia terapia, por vias da orientao e do partilhamento das experincias. No grupo, o enfermeiro, segundo Barros90, pode auxiliar o cliente a visualizar a inter-relao de fatores emocionais com os sintomas fsicos. Por vezes, as orientaes durante a Consulta no se esgotam e, assim, o preparo efetivo para o autocuidado necessita de um espao e tempo prprios, diferente do consultrio. O autocuidado implica em deciso e escolha para o desempenho de certas atividades, segundo Neves91. Em nossa opinio, o grupo de educao seria o local mais apropriado para o desenvolvimento de habilidades para o autocuidado.

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Entretanto, no estamos excluindo da Consulta as orientaes que se fizerem necessrias ao atendimento do cliente. sem o suporte de um grupo educativo, todos os esclarecimentos so, atualmente, fornecidos na Consulta. Mas, desta maneira, as orientaes complexas so dadas rpida e superficialmente. No h tempo, nem o espao adequado, para a explorao do nvel de conhecimento, dos sentimentos e das potencialidades do cliente e da famlia. concordamos com Clarck92 quando afirma que o tempo longo gasto em uma consulta desmotiva os outros clientes de esperar, fazendo-os abandonar o tratamento. Tivemos a oportunidade de observar este fenmeno durante a realizao desta pesquisa. Assim como um instrumento para a Consulta de Enfermagem contribuiu para a sua sistematizao, o guia de orientao, por sua vez, favoreceu a unidade das informaes e intervenes para a clientela. A uniformidade assume uma importncia especial num hospital universitrio, por onde passam vrios alunos, porque possibilita a continuidade e a pertinncia das intervenes na fase de seguimento do cliente. Contribui, igualmente, para o esclarecimento ao cliente sobre as suas condies de sade e tratamento e para o fornecimento de uma receita com as prescries de enfermagem para o autocuidado. Quanto ao levantamento de informaes, vimos que o instrumento de entrevista favorece o levantamento de dados subjetivos, a elaborao de diagnsticos, intervenes e registros de enfermagem. Neste estudo, os problemas apontados so relativos, em sua maioria, capacidade de troca (padro de resposta humana que envolve o dar e receber mtuos) e deciso (padro que envolve a escolha de alternativa), conforme classificao proposta pela NANDA e apresentada por Taylor e Cress93. Os padres de troca compreendem, principalmente, alteraes relacionadas s necessidades fisiolgicas, tais como nutrio, circulao, oxigenao, etc. O padro de deciso se refere a alteraes na participao do indivduo na terapia. Neste trabalho, os termos aderncia e inaderncia foram diagnsticos de enfermagem utilizados para definir o padro de deciso do cliente.

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As intervenes de enfermagem, em grande parte, basearam-se nas sugestes do guia de orientao para o atendimento ao cliente com HAE. As intervenes no estabelecidas deveram-se s particularidades de cada caso. Diante dos resultados obtidos, consideramos que o roteiro proposto (anexo I) passvel de aplicao na Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso, principalmente aos de primeira vez e aos inaderentes. Mesmo os clientes aderentes devem ser submetidos a um exame rigoroso semestralmente. A afirmao da Consulta como atividade independente do enfermeiro no se consolida apenas com uma legislao especfica. H necessidade, ainda, de estudos que discriminem as suas fases, metodologia, contedos, etc. a fim de que se possa prestar melhor assistncia aos nossos clientes.

CAPTULO VII

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SUGESTES A Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso uma atividade complexa, que necessita ser sistematizada com base nas etapas do Processo de Enfermagem e requer do enfermeiro preparo e atualizao a fim de que as decises sobre as intervenes propiciem mudanas favorveis sade do cliente. A Consulta deve refletir uma poltica de atendimento ao cliente atravs de aes continuadas, uniformes, integradas e interligadas a outros servios e profissionais. Destacamos, especialmente, o grupo de educao para a sade e o servio de chamada de faltosos. A Consulta de Enfermagem deve utilizar 8instrumentos que propiciem o levantamento das informaes sobre o cliente, a elaborao de diagnsticos, o planejamento de intervenes e a evoluo. Os registros, mais do que burocracia, comprovam e demonstram a qualidade da assistncia prestada e devem seguir, preferencialmente, o modelo do SOAP. Diante do exposto neste estudo, sugerimos que a Consulta de Enfermagem esteja inserida numa poltica de atendimento ao paciente externo, com plena autonomia para funcionar. Apresentamos, como sugesto, o estabelecimento, nos Servios de Sade, de um sistema multiprofissional de deteco, tratamento, educao e seguimento do cliente hipertenso, onde o enfermeiro tenha participao efetiva. Sugerimos tambm que os enfermeiros que atuam na Consulta de Enfermagem utilizem o roteiro proposto neste estudo, nas consultas de primeira vez ou quando o cliente requerer um controle mais amide ou anualmente, nas situaes com boa estabilidade. Este instrumento est voltado para o problema de sade da clientela relacionando a HAE e contempla as etapas do processo. Nas consultas para o seguimento dos clientes, este mesmo instrumento poder ser aplicado, mas observamos, principalmente, a supresso de algumas partes afetadas aos dados subjetivos. A aplicao do Processo de Enfermagem, seja na Consulta ou numa unidade de internao, encontra dificuldade no histrico, no momento de se realizar um exame fsico que v alm da simples inspeo.

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As dificuldades continuam na fase do diagnstico, quando constatamos que no h ainda uma taxonomia de enfermagem. Encontramos, na literatura, conceitos ou propostas que ainda no se validaram na prtica. Aps a realizao do histrico, h dificuldade para sintetizar os problemas encontrados em palavras que sejam universais para a enfermagem especificamente. Considerar o diagnstico de enfermagem apenas como grau de dependncia, no nosso entendimento, limita e no esclarece muito em termos de problema a ser resolvido. Por outro lado, quando cada enfermeiro levanta os problemas do paciente e os entende como um diagnstico, pode utilizar termos que variem de profissional para profissional quanto forma, contedo e conduta teraputica. Na fase de planejamento, no menor o embarao. H necessidade de se definir terapias de enfermagem para a resoluo de problemas de sade. At por ser um processo, quando uma fase no se desenvolve de modo apropriado, as subseqentes ficam tambm prejudicadas. Sendo a Consulta de enfermagem uma atividade independente, onde o enfermeiro exerce a sua autonomia e, a partir das consideraes feitas, sugerimos que sejam realizados estudos sobre procedimentos e prticas que funcionem como teraputica de enfermagem. Em nosso entendimento, estas dificuldades so barreiras implantao nas instituies e utilizao pelos enfermeiros do Processo de Enfermagem e, portanto, limitaes compreenso da Consulta. Neste sentido, sugerimos que tambm sejam realizados estudos sobre a metodologia do Processo, principalmente quanto s fases de histrico e diagnstico. No que se refere ao histrico, sugerimos que os programas curriculares de graduao desenvolvam contedos sobre as tcnicas de exame fsico (inspeo, palpao, percusso e ausculta). Quanto ao diagnstico, sugerimos que sejam realizados estudos que contribuam para a criao de uma taxonomia de enfermagem. Quanto ao planejamento, sugerimos que, preferencialmente, a partir de uma taxonomia de enfermagem, sejam propostas terapias de enfermagem para a resoluo dos problemas de sade diagnosticados.

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Devido dificuldade de se orientar adequadamente o cliente durante a consulta, conforme foi por ns observado, recomendamos que a Consulta trabalhe associada a uma estrutura de grupo, onde os clientes possam discutir e compartilhar a sua vivncia enquanto hipertensos e receber as informaes sobre o seu problema de sade, sobre a terapia e os recursos disponveis para o controle do problema. Percebemos, no decorrer desta pesquisa, que no est sendo divulgada a tcnica atual de verificao da PA e nem as condutas para o seguimento do hipertenso. Visando correo destes problemas, sugerimos que os enfermeiros divulguem as condutas quanto HAE e que faam treinamentos e cursos de atualizao peridicos junto equipe de enfermagem.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AGUIAR, G.R. Hipertenso arterial: importncia clnica dos custos. Dissertao de mestrado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1984. ALDERMAN, M.H. & SCHOENBAUM, E.E. Detection and treatment of hypertension at the work site. New England Journal of Medicine, 293 (2): 65-8, july, 1975. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Recomendations for human blood pressure determination by sphigmomanometer. /s.1/ 1980. ARAUJO, E.C. Assistncia de Enfermagem a pacientes externos. Revista Brasileira de Enfermagem, 32 (4): 385, 1979. BARNES, G.R. Nurses-run Hypertension Clinics. Journal of the Royal College of General Practtioners, 33 (257): 820-1, Dec 1983. BARROS, S.; FORCELLA, H.T.; TEIXEIRA, M.B. & ARANTES, E.C. Aes de Sade Mental do enfermeiro em unidade bsica de sade. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 21 (3): 255-62, dezembro, 1987. BLOCH, K. et alii. Rotina para o diagnstico e tratamento da hipertenso arterial. Rio de Janeiro, UFRJ, H.U.C.F.F., 1985. BRAZIL (c.7 n. 32) CAMPDELLI, M.C. Consulta de Enfermagem ao binmio me-filho. In: --- Anlise das condutas de enfermagem. Tese de Doutorado, So Paulo, USP, 1986. CARVALHO, J.J.M. Estudos da presso arterial de ndios Yanomani. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1985. CARVALHO, V. de & CASTRO, I.B. Reflexes sobre a Prtica de Enfermagem. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 31, Cear, 1974. /Anais .../ Cear/ s.ed./ 1979. CASTRO, I.B. E Aspectos crticos do desempenho de funes da Enfermagem na assistncia ao paciente no hospitalizado. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1977. CHEWNING, B. Teaching patients about hypertension and diet. In: American Hospital Association. Staff manual for teaching patients about hypertension. / s.l./ s.ed./ 1978. C.4

50

CLARCK, A.B. A nurse clinicans role in the manegement of hypertension. Archives of internal Medicine, 136 (8): 903-4, August, 1976. COLEMAN, V.R. Todays challenges for the occupational health nurse in high blood pressure control. Occupational health nurse, 29 (11): 24-7, november, 1981. COMIT DE CONSULTA DE ENFERMAGEM. Revista Brasileira de Enfermagem, 32 (4): 407-8, abril, 1979. COSTA, S. C. da Consulta de Enfermagem a Gestante: Metodologia para a sua implementao. Tese aprovada em concurso para Professor Titular. Rio de Janeiro, UFRJ, EEAN, 1987. DEMPSEY, P.A. and DEMPSEY, A.D. Data Collection. In: Litton Educational Publishing. The research processin Nursing. 1981. p-63-87. c.4. DOSSEY, B. & GUZZETA, A. Nursing diagnosis. Nursing 81, 81, 11 (6): 34-8, june, 1981. FINK, J.W. The Challenge of High Blood Pressure Control Nursing Clinics of North America, 16 (2): 301-8, june, 1981. FINK, J.W. et alii. Treating and Counseling the Hypertensive Patient. American Journal of Nursing, 78 (5): 824-8, may, 1978. FINNERTY, F.A. Jr. The nurses role in treating hypertension. New England Journal of Medicine, 293 (2): 193-4, july, 1975. FOSTER, S. et alii. Promoting patient adherence. American Journal of Nursing, 78 (5): 829-32, may, 1978. FOSTER, S.B. & KOUSCH, D. Adherence to therapy in hypertensive patients. Nursing clinics of North America, 16 (2): 331-41, june, 1981. GILLILAND, M.M. What patients can teach you about patient teaching. Nursing 81, 11 (12): 52-3, december, 1981. GRANCIO, S.D. Opportunities for nurses in blood pressure control. Nursing clinics of North America, 16 (2): 309-20, june, 1981. GRIM, C.M. Nursing assessement of the patient with high blood pressure. Nursing clinics of Northj America, 16, (2): 349-64, june, 1981. HILL, M.N. Hypertension: what can go wrong when you measure your blood pressure? American Journal of Nursings, 80 (5): 942-6, May, 1980.

51

HUTCHINS, L.N. Drug treatment of high blood pressure. Nursing clinics of North America, 16 (2): 365-76, june, 1981. MARCINECK, M.B. Hypertension: what it does to the body? American Journal of Nursing, 80 (5): 928-3, may, 1980. MASSACHUSSETS NURSING ASSOCIATION BULLETIN Hypertension: the scope of the problema and the role of the nurse. Especial edition, 1980. MATOS, M. de J.G. Consulta de enfermagem em servio de hemoterapia: uma proposta de assistncia as pessoas que doam sangue. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1987. BRASIL. Ministrio da Sade. Guia para o controle da hipertenso arterial. Braslia, DNDCD, 1983. ------------ Proposta para um programa de educao e controle da Hipertenso Arterial. Braslia, DNDCD, 1986. MOSER, M. Hypertension: how therapy works. American Journal of Nursing, 80 (5): 937-41, may, 1980. NEVES, E.P. Reflexes acerca dos conceitos de autocuidado e competncia/poder para o autocuidado. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 21 (3): 235-241, dezembro, 1987. NOGUEIRA, A.R. Hipertenso Arterial Essencial: qualidade de atendimento no H.U. Dissertao de Mestrado. Rio de Janeiro, UFRJ, 1985. NOGUEIRA, M. J. de c. Uma experincia com consultas de enfermagem para crianas. Revista Brasileira de Enfermagem, 30: 294-306, 1977. NORRIS, C.M. Self-care. American Journal of Nursing 79, (3): 486-489, march, 1979. OPAS/OMS A hipertenso arterial como problema de sade comunitria. DF. Ministrio da Sade, julho, 1986. OREM, D.E. Nursing: Concepts of Practice, 3ed. / s.1./ McGraw-Hill, 1985. PHIPPS, W. et alii. Hypertension. ---. In: Medical-Surgical Nursing: Concepts and Clinical Practice. 2ed. /s.1./ CV. Mosby Company, 1983. PIERIN, A.M.G. Orientao sistematizada do paciente hipertenso submetido a tratamento ambulatorial. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 20 (3): 193-205, 1986.

52

POPKESS, S. A. Diagnosing your patients strengths. Nursing 81,11 (7): 34-7, july, 1981. RAMSAY, J.A; McKENZIE, J.K. & FISH, D.G. Physicians and nurse practitioners: do they provide equivalent health care? American journal of public health, 72 (1): 55-7, january, 1982. RANDOLPH, S.A. & SILBERSTEIN, C. Planning for the hypertensive employee in industrv. Occupational health Nursing, 30 (7): 19-23, july, 1982. RODRIGUES, P. C. Bioestatistica. Niteri, EDUFF, 1986. ROSMAN, M.T.L. Major cardiac risk factors: cigarette smoking, high blood pressure, and cholesterolemia as related to nursing diagnoses. Master in Sciences. Dissertation. Boston, Boston University, 1985. RUNYAN, J.W. The Menphis Chronic Disease Program: Comparision in outcome and the nurces extended role. Journal of the American Medical Association, 231 (3): 264-267, jan., 1975. SANTOS, B.R.L. Programas de assistncia de enfermagem a clientes portadores de danos cardiovasculares, no ambulatrio de um hospital geral e de ensino de Porto Alegre, RS. Revista Brasileira de Enfermagem, 36. 274-81, 1983. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DO RIO DE JANEIRO Assistncia de enfermagem na preveno e controle da hipertenso arterial: guia de orientao. Departamento Geral de Sade Pblica, Diviso de Enfermagem. Mimeo., janeiro, 1985. SILVA, N.A. de S. Normas tcnicas para o programa de educao e controle da hipertenso arterial. Mimeo. Rio de Janeiro, UFRJ HUCCF, 1987. TAYLOR, C.M. & CRESS, S.S. Overview of the nursing process. In: ---. Nursing Diagnosis Cards. /s.l./ Springhouse, 1987. p. x. XII. UEBEL, W.S. Contribuio ao estudo de problemas diagnosticados na primeira consulta de enfermagem em criana de 0 a 12 meses. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1984. U.S. DEPARTAMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Communith Guide to high blood pressure control. NIH Publication n. 82-2333, may, 1982.

53

------------. Non Phamacologic approaches to the control of High Blood Pressure. NIH, 1986. U.S. DEPARTAMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES The physician guide: how do help your hypertensive patient to stop smoking. NIH Publication n. 84-1271, june, 1984. ------------. The 1984 report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of High Blood Pressure. NIH 84-1088, september, 1984. WARD, G.W.; BANDY, P & FINK, J.W. Treating and Counseling the Hypertensive Patient. American Journal of Nursing, 78 (5): 824-8, may, 1978.

54

NOTAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CASTRO (1977) p. 83 NOGUEIRA (1977) SANTOS (1983) COSTA (1987) p. 68 BRASIL (1983) p. 11 BRASIL (1986) p. 1 IBIDEM FINK (1981) COSTA (1987) p. 68 UEBEL (1984) p. 5 COSTA (1987) p. 4 BRASIL (1983) p. 8 RAMSAY, McKENZIE & FISH (1982) 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. FINK (1981) BRASIL (1983) p. 8 CARVALHO (1985) NOGUEIRA (1985) p.41 CARVALHO (1985) AGUIAR (1984) p.68 IBIDEM p.71 FINK (1981) CARVALHO (1985) PHIPPS et alii (1983) FINK (1981) BOYER & KASH CARVALHO (1935) 47. 48. HUTCHINS (1981) PHIPPS et alii (1983) IBIDEM p. 1179 GRIM (1981) HILL (1980) FOSTER & KOUSCH (1981) RANSOLPH SILBERSTEIN (1982) 54. 55. 56. GRIM (1981) FOSTER & KOUSCH (1981) WARD, BANDY & FINK (1978) 86. RANDOLPH SILBERSTEIN (1982) 58. 59. BRASIL (1986) p. 1 RODRIGUES (1986) p. DEMPSEY et alii (1981) p. 63 60. 61. 62. 63. 64. GRIM (1981) SANTOS (1983) COLEMAN (1981) ALDERMAN SCHOENBAUM (1975) BRASIL (1983) p. 11 US DEPARTAMENT OF AND HUMAN & 89. 90. & 87. & 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 77. apud 72. 73. 74. 75. 76.

66.
67. 68. 69. 70.

BRASIL (1986) p. 3 MATOS (1987) p. 71 NOGUEIRA (1985) p. 41 RANSAY; MAcKENZIE & FISH (1982) AGUIAR (1984) p. 68 ALDERMAN SCHOENBAUM (1975) FINNERTY (1975) BARNES (1983) RUNYAN (1975) ROSMAN (1985) p. 10 TAYLOR & CRESS (1987) p. X-XII RANDOLPH SILBERSTEIN (1982) CLARCK (1976) SANTOS (1983) GILLILAND (1981) NORRIS (1979) PIERIN (1986) NORRIS (1979) GRIM (1981) RANDOLPH SILBERSTEIN (1982) SANTOS (1983) ALDERMAN SCHOENBAUM (1975) & & & &

71.

10.
11.

45.
46.

12.
13.

14.
15.

NOGUEIRA (1985) p. 32 CASTRO (1977) p. 84 CLARCK (1976) ORERM (1971) p. 3 ARAJO (1979) NOGUEIRA (1985) p. 32 COMIT DE CONSULTA DE ENFERMAGEM (1979) CASTRO (1977) CARVALHO & CASTRO (1979)

49.
50.

16.
17.

51.
52. 53.

18.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

57.

CASTRO (1977) TAYLOR & CRESS (1987) p.v OREM (1971) p. 156 GRANCIO (1981) FINK (1981) IBIDEM CARVALHO (1985) PHIPPS et alii (1983) FINK (1981) OPAS/OMS (1986) BRASIL (1983) MARCINECK (1980)

88.

GUEDES CAMPDELLI (1986) p. 4 CAMPDELLI. IBIDEM BARROS (1987) NEVES (1987) CLARCK (1976)

apud

91.
92. 93.

30. 31.
32. 33. 34.

TAYLOR & CRESS (1987) p. V-VI

94.

BRASIL (1983)

65.

HEALTH

SERVICES (1982) p. 72

55

ANEXO I Proposta de roteiro para a C. E. ao cliente hipertenso. UFRJ - .C.S. - E.E.A.N. - H.U.C.F.F. DATA: ___/___/___ * Dados subjetivos: nome: _____________________________________ - sexo: M( ) F ( ) pronturio: _____________________ - profisso: __________________ idade: ______________ - cor: preta ( ) parda ( ) branca ( ) queixa principal: _____________________________________________ LTIMO REGISTRO DA PA: __________________ data: _____________ dieta hipossdica? ( ) sim medicaes em uso: ( ) anti-hipertensivos: __________________________________________ ( ) diurticos: ________________________________________________ ( ) potssio ( ) esterides ( ) contraceptivos orais ( ) insulina/ hipoglicemiantes patologias concomitantes: ( ) doena renal ( ) diabetes situao atual: ( ) dor precordial ( ) claudicao ( ) lipotimia ( ) epistaxe ( ) constipao histria social tabagismo: S ( ) N ( ) etilismo: S ( ) N ( ) ( ) dispnia aos esforos ( ) cimbras ( ) viso turva ( ) nictria ( ) diarria ( ) disfuno tiroideana ( ) doena cardaca ( ) acidente vascular enceflico ( ) asma brnquica ( ) tuberculostticos ( ) anti-tiroideanos ( ) salicilatos ( ) no *** marque ) em caso negativo e X positivo

56

exerccios: S ( ) * Dados objetivos:

N ( )

habilidade para ler: S ( )

N ( )

altura: ___________ peso: _________ obesidade: S ( ) PRESSO ARTERIAL (brao direito)

N ( )

sentado: ______________________ deitado: ____________________ *** marque ) em caso negativo e X positivo Aparelho respiratrio: ( ) crepitaes Aparelho circulatrio: ( ) ritmo de galope ( ) pulsos perifricos presentes pulso apical: _________________ pulso radial: __________________ Abdmen: ( ) massas Extremidades: ( ) edema ( ) urinlise: ( ) proteinria ( ) hematocrito ( ) uria ( ) creatinina ( ) 38 ( ) 20 mg % ( ) 1,0 mg % ( ) ECG ( ) potssio ( ) 4,0 mEq/1 Resultados de exames (at 6 meses) ( ) hematria ( ) 50% ( ) 6,0 mEq/1 ( ) 2,0 mg % ( ) 2,0 mg % ( ) normal ( ) alterado ( ) glicosria ( ) maciez ( ) cianose ( ) sibilos FR: ________________________

( ) glicemia ( ) 120 mg %

* Diagnstico de enfermagem: (questo aberta)

* Plano de cuidados de enfermagem: (questo aberta) Intervenes:

* Evoluo: (questo aberta)

57

ANEXO II Sistema de Consulta de Enfermagem para o Seguimento do Hipertenso Deteco de rotina Consulta mdica ENTRADA
Dados subjetivos objetivos

Chamada de faltosos

Fonte primria: o cliente Anlise dos dados

Diagnstico de enfermagem Plano de cuidados

Fonte secundria: a famlia

Implementao do plano de cuidados

educao em grupo Encaminhamento

Evoluo Reconsulta SADA *

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* Como no se d alta ao cliente hipertenso, por ser esta uma doena crnica, a sada do
sistema s ocorre em casos de bito ou transferncia do cliente para outro sistema semelhante.

ANEXO III Guia de Orientao

Apresentao Este guia sobre assistncia de enfermagem ao cliente hipertenso, em nvel ambulatorial, tem por objetivo subsidiar as atividades do enfermeiro no acompanhamento deste importante desvio de sade. Atividades estas j reconhecidas como fundamentais para o controle da HAE. Entendemos que uma poltica de deteco e controle da HAE deve atingir todo o cliente que procura o servio de sade deste hospital, conforme, inclusive, preconiza o ministrio da Sade94. Para tanto, aconselhvel a verificao da presso arterial antes ou durante qualquer consulta e visita domiciliar. De acordo com o resultado encontrado na medio, sugerimos uma srie de encaminhamentos e aes de enfermagem neste guia de orientao. Este trabalho surgiu da necessidade do estabelecimento de uma poltica de enfermagem para o acompanhamento do hipertenso, procurando, atravs deste guia, entre outras coisas, dar unidade s condutas. Traamos os seguintes objetivos: apresentar as recomendaes para a equipe de enfermagem sobre a deteco, o controle e o seguimento do hipertenso; descrever a tcnica atualizada para a verificao da presso arterial; sugerir condutas e terapias de enfermagem para o tratamento do hipertenso, relacionando os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados com as implicaes para o enfermeiro; oferecer subsdios para a atualizao e o treinamento dos profissionais para o controle da HAE. A Hipertenso Arterial Essencial (HAE) A presso arterial um produto do dbito cardaco e da resistncia perifrica. a presso arterial diastlica (PAD) reflete a resistncia das artrias, sendo, por isso, observada para o diagnstico da hipertenso. A HAE uma patologia definida como uma

59

elevao constante da presso sangnea sem uma causa especfica. Na hipertenso, ocorre usualmente uma diminuio do calibre das arteriolas e, por tanto, um aumento da resistncia perifrica. A hipertenso se caracteriza por uma PAD igual ou superior a 90 mmHg. Na medida em que persiste elevada e sem tratamento, causa danos ao crebro, rins, corao e arteriolas. Embora alguns programas s incluam no sistema os clientes com PAD maior ou igual a 95 mmHg, consideramos vital a insero de clientes com a PAD de 90 no sistema de Consulta de Enfermagem, isto porque estes clientes sem uma profilaxia j esto sujeitos aos danos acima citados. Cerca de 10.7% da populao adulta afetada por esta patologia, muitos sem saber, porque a HAE assintomtica. A prevalncia em adultos e a morbi-mortalidade causadas pela doena levaram o Ministrio da Sade a estabelecer normas para aumentar a cobertura dessa populao. a principal delas que toda pessoa que procura um servio de sade deve ter a sua presso arterial verificada e, acrescentamos, ser informada sobre os valores encontrados e receber as orientaes pertinentes. Recomendaes na Deteco e Controle da Hipertenso Arterial sistlica (max) diastlica (min) Diastlica 120 ou maior 160/ 95 ou maior 140/ 90 at 160/ 95 140/ 90 at 160/ 95 DIASTLICA MENOR QUE 90 mmHg Interveno TERAPIA IMEDIATA Confirmar 01 (Ms) Orientao teraputica Consulta Mdica Verificar de 3/3 meses Orientao teraputica Consulta de Enfermagem Verificar de 6/6 meses Orientao teraputica Consulta de Enfermagem CONTROLE ANUAL

Todos os Adultos Todos os Adultos Abaixo de 50 Anos Acima de 50 Anos Todos os Adultos

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Toda pessoa deve ter sua presso arterial verificada pelo menos uma vez ao ano. Isto deve ser realizado por pessoal treinado, observando que: a) o cliente deve estar sentado confortavelmente, tendo o brao direito apoiado altura do corao. b) a verificao das presses sistlica e diastlica deve ser efetuada por duas vezes, com um intervalo de um a dois minutos entre as verificaes. A presso diastlica obtida quando desaparecem os batimentos (5 som de Korotkoff). c) o cliente deve ser informado sobre o resultado obtido e orientado, conforme as recomendaes, para a deteco e o controle da hipertenso. A tcnica de verificao da presso arterial. Para se obter um valor acurado sobre a presso arterial, so necessrios um esfigmomanmetro e estetoscpio apropriados, uma tcnica precisa e um observador treinado (profissional ou no). O esfigmomanmetro a) o manguito inflvel deve ser longo o suficiente para envolver o brao com um excedente de 20%. A fixao deve ser feita com auxlio de velcro; b) o manmetro deve estar calibrado. Recomenda-se o manmetro de mercrio, ao aneride, por ser aquele econmico e sujeito a menor variao. O estetoscpio Aconselha-se o que possui a campnula, por ser esta apropriada para a ausculta de rudos de baixa freqncia. A tcnica (mtodo indireto): a) Posicione o cliente confortavelmente, com o brao direito fletido e apoiado sobre uma superfcie firme, altura do corao. * use as seguintes abreviaes quando registrar a presso arterial: BD (brao direito), BE (brao esquerdo), S (sentado) e D (deitado). b) Coloque o manmetro de mercrio ao nvel dos olhos e a 90 cm de distncia. O manmetro aneride deve ser olhado diretamente. c) Selecione o manguito apropriado.

61

FAIXA ETRIA recm-nato pr-escolar escolar ADULTO adulto obeso coxa * varia conforme a marca.

TAMANHO DO MANGUITO (cm) * 6-13,5 10-19,5 18-28,7 25-41,7 33-50,8 46-61,5

d) Palpe a artria branquial. e) Posicione o manguito. * identifique o centro da bexiga que est dentro do tecido. ATENO: o centro no entre os dois tubos nem na metade do manguito. * coloque o centro da bexiga sobre a artria, dois centmetros acima do espao ante-cubital, e fixe o manguito sem comprimir ou deixar folga. f) Verifique a presso sistlica (mtodo palpatrio). * palpe a artria radial ou braquial, infle o manguito e observe em que nvel o pulso desaparece. Desinfle o manguito rpida e completamente. Aguarde 30 segundos. ATENO: com esta manobra tem-se uma aproximao da PAS e reduz-se a chance de perder o espao auscultatrio. g) Posicione o estetoscpio. * palpe a artria braquial e, sobre a mesma, coloque a campnula do

estetoscpio em contato apenas com a pele. h) Infle o manguito, rapidamente, at 30 mmHg acima da presso sistlica aproximada (palpatrio). i) Desinfle o manguito lenta e regularmente (2-4 mmHg/s). j) Observe a presso arterial sistlica (mxima) e a diastlica (mnima).

62

* a PAS determinada pelo ponto no qual surge o primeiro batimento. * a PAD dada pelo valor onde os batimentos desaparecem completamente. ATENO: quando os batimentos arteriais no desaparecem, a PAD considerada no nvel em que ocorre o abafamento (fase IV dos sons de Korotkoff). * aps 30 mmHg de silncio, o manguito pode ser desinflado rapidamente. * ATENO: no interrompa nem reinfle o manguito para checar a leitura. Alm de ser desconfortvel para o cliente, esta manobra resulta num valor alterado. 1) Registre a presso sistlica e diastlica encontradas nesta seqncia. * aguarde 2 minutos antes de repetir o procedimento no mesmo membro. O observador O treinamento do observador um aspecto fundamental na deteco e controle da presso alta. Ele deve ter boa acuidade visual e auditiva, destreza manual, concentrao e coordenao. importante atentar para erros de interpretao, tais como: preferncia por certos nmeros (geralmente terminados em 0 ou 5) e pr-julgamento sobre o valor que se espera encontrar (por ex., valores altos em pessoas obesas). Quem verifica deve levar em considerao os fatores ambientais (rudos, calor, frio, etc.) e biolgicos (exerccios, ansiedade, febre) que interferem na presso arterial. Interveno de enfermagem As aes de enfermagem, no s para o cliente hipertenso, devem estimular a responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento da HAE, algumas aes especficas tornam-se necessrias para manter os nveis pressricos estveis e para auxiliar o cliente e a famlia a conviver bem com este desvio.

63

CONDUTA DE ENFERMAGEM NO SEGUIMENTO DO HIPERTENSO Situao SINTOMTICA ou PAD >= 115 mmHg PAD >= 94 mmHg Conduta Encaminhar ao mdico imediatamente Agendar C. E. mensal Dar Orientao Teraputica Verificar a P.A. de 3/3 meses Agendar C. E. de 6/6 meses Encaminhar ao Mdico Dar Orientao Teraputica Agendar C. E. de 3/3 meses Encaminhar ao Mdico Dar Orientao Teraputica Agendar C. E. mensal Encaminhar ao Mdico Agendar C. E. mensal

95 =< PAD =< 104 mmHg

105 =< PAD =< 115 mmHg

SISTLICA 160 at 220 mmHg

* os clientes de primeira vez, que esto iniciando terapia farmacolgica ou noaderentes ao tratamento, devem ter consultas mensais por trs meses consecutivos at que a presso estabilize, no objetivo fixado. No controle da HAE, o enfermeiro deve implementar aes que considerem as medidas no-farmacolgicas, a observao do regime prescrito e os efeitos colaterais dos medicamentos. MODIFICAES DIETTICAS A dieta hipossdica sempre recomendada. O enfermeiro, em conjunto com o nutricionista, pode auxiliar o cliente na adoo e manuteno do limite de sdio. A orientao diettica deve levar em conta os recursos financeiros do cliente. Para muitos clientes, um plano, onde a ingesta de sal seja reduzida gradualmente, pode ser realista e exeqvel. Portanto, sugere-se: a) evitar o uso do saleiro de mesa. b) reduzir o sal utilizado no preparo dos alimentos.

64

c) evitar alimentos salgados (carne-seca, bacalhau, etc.), defumados e embutidos (bacon, salsicha, etc.), enlatados, queijos salgados, molhos e temperos industrializados. d) evitar o uso abusivo de adoantes artificiais que contm sdio. e) observar que certos medicamentos possuem sdio, tais como: anticidos, antitussgenos, laxativos e analgsicos. ALIMENTOS RICOS EM SDIO mostarda azeitona amendoim salgado leite (+ de 2 copos/dia) enlatados catchup lingia pizza bacon queijo margarina c/ sal batata frita manteiga presunto pipoca carne-seca

O potssio um eletrlito que contribui na reduo da presso arterial. Tanto a reteno de sdio, assim como o uso de diurticos tiazdicos, contribuem para a hipocalemia. O cliente ser orientado quanto a: a) reconhecer os sintomas sugestivos de deficincia potssica, a saber: cimbras, fadiga muscular, nusea, perda do apetite e insnia. b) contactar o mdico ou a enfermeira caso sinta um destes sintomas. c) adicionar dieta alimentos ricos em potssio (caso no esteja em uso de espironolactona), tais como: bananas, laranja, tomate, feijo e vegetais ricos em fibras. A relao entre obesidade e hipertenso muito grande. Torna-se imperioso um programa de reduo do peso neste caso. A nutricionista, mais do que a enfermeira, deve ter a responsabilidade primria de auxiliar o cliente na adoo e manuteno de um programa de controle do peso. Ao enfermeiro cabe o acompanhamento deste programa a fim de reforar as orientaes e observar o cumprimento. O cliente deve ser orientado quanto as seguintes atitudes: a) aumentar a ingesta de hortalias, frutas e legumes (crus, de preferncia). b) evitar o uso de acar, refrigerantes e doces. c) evitar frituras, carne e leite gordos. d) reduzir o consumo de ovo.

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ABOLIO/ REDUO DO TABAGISMO O fumo moderado no eleva a hipertenso, mas como o tabagismo um fator de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, deve ser desencorajado. Recomendaes para a reduo do fumo: a) pergunte ao cliente sobre os seus hbitos tabagsticos. Voc fuma? Quantos cigarros por dia? Quando voc comeou a fumar? Voc j tentou parar? Voc quer parar de fumar? b) diga-lhe que importante que ele pare de fumar. c) chegue a um acordo sobre a data em que o fumo ser interrompido. a) avalie o progresso do seu cliente a cada consulta. O cliente deve ser orientado quanto a: b) usar substitutos orais do cigarro (goma de mascar, palitos, balas). c) escovar os dentes ou caminhar imediatamente aps as refeies. d) respirar profundamente, por 5 a 10 vezes, sempre que sentir forte desejo de fumar. e) evitar lcool, caf e outras bebidas associadas ao cigarro. EXERCCIOS FSICOS AERBICOS REGULARES SUGESTES Os exerccios aerbicos (andar, correr, nadar, etc.) contribuem para a diminuio dos fatores de risco, como por exemplo: a obesidade, o colesterol srico e talvez a hipertenso. As orientaes de enfermagem devem ser neste sentido, preferencialmente: a) realizar exerccios aerbicos por 20-30 minutos, trs a cinco vezes por semana. b) evitar exerccios isomtricos (levantamento de peso, musculao). c) caminhar rpida e diariamente. d) esclarecer que exerccios fsicos, em demasia, no trazem benefcios clnicos. e) esclarecer que os exerccios devem ser precedidos de um aquecimento. REDUO DOS FATORES ESTRESSANTES Os efeitos do estresse devem ser considerados como variveis que participam na patognese desta desordem multifatorial, a hipertenso.

66

Em razo disto, tcnicas de relaxamento podem ser includas no cuidado destes clientes. Os clientes certamente necessitam de algum tipo de terapia psicolgica ou comportamental. O enfermeiro deve garantir ao cliente um apoio neste sentido. Na reduo do estresse, pode-se orientar o cliente para: a) praticar ioga, meditao transcendental e relaxamento muscular progressivo. b) evitar as situaes de tenso. c) praticar o seguinte exerccio, uma ou duas vezes ao dia, em horrios distantes das refeies: sente-se em local silencioso e confortvel. feche os olhos. relaxe todos os seus msculos, iniciando pelos ps e progredindo at a face. mantenha os msculos profundamente relaxados. respire pelo nariz. Preste ateno no ato de respirar. Enquanto voc expira, pronuncie, silenciosamente, a palavra um. faa isso por vinte minutos. Voc pode abrir os olhos para controlar o tempo, mas no use alarme. Quando voc terminar, permanea de olhos fechados por alguns minutos. ADERNCIA AO REGIME Contribuir para a aderncia do cliente ao regime prescrito, os preferencialmente acordado, uma importante funo do enfermeiro dentro deste processo de controle da hipertenso. No que se refere ao cuidado direto do cliente, deve-se: a) proporcionar feed-back sobre o atual valor da presso arterial e a meta teraputica pretendida; b) estabelecer estratgias que auxiliem o cliente a lembrar-se de tomar os medicamentos; e c) informar ao cliente sobre o seu progresso ou estabelecer objetivos mais realistas em caso de fracasso. TERAPIA MEDICAMENTOSA Nunca demais repetir que o cliente deve saber como e quando tomar os medicamentos, alm de estar informado sobre os efeitos colaterais dos mesmos.

67

Os clientes devem ser advertidos a no interromper a terapia sem consultar o mdico, especialmente quando faz uso de metildopa, clonidina e beta-bloqueadores. MEDICAMENTOS PARA A HIPERTENSO ARTERIAL ESSENCIAL DROGA MECANISMO DE AO EFEITOS COLATERAIS DIURTICO hidroclorotiazida Inibe a reabsoro de Na e gua. Promove a excreo de K e uma vasodilatao furosemida espironolactona Potente, rpida e curta ao. um antagonista da aldosterona. Age no tubulo distal inibindo trianterene AO NO SNC metildopa Interfere na sntese de norepinefrina. Hipotenso postural, Bradicardia, diarria, impotncia, anemia, depresso. Hipotenso postural diarria, impotncia, ou perda da ejaculao Distrbios gastro intestinais ICC, asma, febre, bradicardia. Mascara a hipoglicemia. Cefalia, vmitos, angina, fraqueza. a reabsoro de Na e a excreo de K e H. Hipercalemia Ginecomastia Metrorragia Hipocalemia Hiperuricemia Hiperglicemia Hiponatremia

guanetidina

Bloqueia a liberao de norepinefrina nas terminaes adrenrgicas

propranolol

Bloqueia os receptores beta no corao.

VASODILATADOR hidralazina Relaxa as arteriolas. Reduz a resistncia vaso-renal.

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Concluso: Todos os procedimentos descritos anteriormente so propostas de assistncia de enfermagem ao cliente portador de hipertenso arterial. Nunca demais ressaltar que o atendimento individualizado e que a prioridade o cliente e sua famlia, no a doena. O seguimento do cliente hipertenso ser bem sucedido quando as aes propostas o levarem, juntamente com sua famlia, a: a) explicar as modificaes dietticas (reduo de Na). b) descrever a medicao e o regime teraputico. c) demonstrar habilidade na auto-verificao da presso arterial. d) explicar o programa de manuteno da sade. A realizao destas atitudes reflete um aprendizado que certamente no acontece s e unicamente na Consulta de Enfermagem. Muito mais do que aqui foi sugerido pode ser desenvolvido numa estrutura de grupo a fim de apoiar a teraputica proposta na Consulta.

69

RESUMO
Este estudo sobre Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso tem por objetivos propor um instrumento para o desenvolvimento da Consulta, baseado no referencial de etapas do Processo de Enfermagem, e elaborar um guia de orientao para o enfermeiro. O instrumento foi aplicado no Consultrio de Enfermagem de um Hospital Universitrio, na cidade do Rio de Janeiro, e a amostra se constituiu de 70 clientes, em sua maioria idosos, de cor branca, aposentados e mulheres. Os dados levantados relacionam-se, principalmente, com a sintomatologia da Hipertenso, sendo que a presso diastlica da maioria se encontrava normalizada. O diagnstico de enfermagem de maior aplicao foi o de aderente. As intervenes prescritas foram orientadas para a reduo do sal na dieta, a realizao de exerccios fsicos e o controle do peso corporal. Concluiuse que a Consulta de Enfermagem deve fazer parte de um amplo sistema para o controle do hipertenso que o instrumento proposto para sistematizar a Consulta passvel de aplicao e que o guia de orientao favoreceu a unidade das intervenes para a clientela.

70

ABSTRACT
This study about Nursing Consultation to the hypertensive client has the purpose to offer na instrument to be applied during this procedure and to develop a guide for nurses which can help control High Blood Pressure in the Ambulatory Service at na University Hospital. The target population was composed of 70 clients aged, white, retired and women. The data collected was related to the hypertension sintomatology altough the diastolic blood pressure was normalized for the majority. The nursing diagnostic of adherence was utilized with high frequency. The nursing interventions were directed for salt reduction, exercises and control of obesity. The conclusions were that Nursing Consultation must be a part of a whole system for the Hypertension control; the instrument proposed, based on the Nursing Process, can be applied to the consults and the guide provide na unicity of interventions.