гость номера

«… Мы хотим
создать идеал.
Но это неправильно»
«Живая легенда» мировой стоматологии Джеффри П. Окесон, DMD (Jeffrey P. Okeson), про-
фессор и президент Американской академии по изучению феномена лицевой боли, глава
факультета здоровья полости рта, руководитель центра по исследованию лицевой боли,
автор книг, переведенных на множество языков, дал интервью журналу в рамках II Националь-
ного стоматологического конгресса в Киеве. Беседу провели главный врач клиник "РАЙДЕН"
(Санкт-Петербург), доцент, к. м. н. Роман Розов и заместитель главного врача, врач-ортодонт
сети клиник «РАЙДЕН» Леонид Эмдин.

——В том большом выборе ——Ходят слухи, что в одном из

Джеффри П. Окесон — про-
фессор и президент Амери-
канской академии по из-
учению феномена лицевой
боли, глава факультета здо-
ровья полости рта, руково-
дитель центра по исследо-
ванию лицевой боли, автор
книг, переведенных на мно-
жество языков.
концепций лечения и подхо-
да к диагностике, которые
сейчас предлагаются и в об-
разовательных учреждени-
ях, и отдельными врачами,
как правильно поступить
врачу? Следовать ли какой-
то концепции или занимать
свою клиническую позицию?
— Конечно, практическому
врачу, у которого не всегда есть
возможность познакомиться с
научными данными, очень слож-
но. Зачастую ему приходиться
верить в то, что он слышит или
видит. Сейчас столько псевдо-
научных теорий, которые про-
сто являются философскими
основами какого-то конкретно-
го лица, не более того... Хочется
думать, что врачи смотрят ис-
ключительно на научные данные,
но, когда в процесс вовлечены
те или иные компании, резуль-
таты научных работ могут быть
смещены в сторону их интере-
сов. Бывает, что в исследовании
участвуют харизматичные, вли-
ятельные личности, которые мо-
гут убедить других, что какая-то
концепция работает, но при этом
у них нет научных подтвержде-
ний. Я надеюсь, что препода-
ватели университетов все-таки
строят обучение, опираясь на на-
учные данные.
университетов США профес-
сор кафедры ортодонтии
учит, что двойной прикус —
это вполне приемлемо как
результат ортодонтическо-
го лечения. Главное — ре-
гулярно тренировать жева-
тельные мышцы удерживать
нижнюю челюсть в правиль-
ном положении.
—— А вы можете показать мне на-
учные данные, доказывающие
эту точку зрения? Некоторые
люди очень адаптивны ко всему,
что мы делаем, они привыкнут к
любому результату. Я считаю —
мы должны создавать очень хо-
рошие контрольные клинические
опыты.
——Но давайте вернемся к
практикующему врачу, ко-
торый каждый день должен
принимать пациентов и у
него не всегда есть возмож-
ность ходить на какие-то се-
минары. Какой совет дать
такому врачу, что делать?
—— Если вы имеете в виду пациен-
та с дисфункцией височно-ниж-
нечелюстного сустава, самый
главный совет — будьте консер-
вативны. Не надо сразу браться
за дело и менять зубы пациенту,
пока у вас не будет точных дан-
ных, что это решит проблемы.

34 Форум практикующих стоматологов № 6 (12) 2013


Правильно оцените, обследуйте
пациента и старайтесь подходить
к его лечению как можно консер-
вативнее. Используйте съемные
аппараты, физиотерапевтиче-
ское лечение, одним словом, все,
что неинвазивно. Иногда можно
прибегать к назначению лекар-
ственных препаратов. Большин-
ство пациентов с умеренными
проявлениями дисфункции, к
которым относится мышечно-
суставная боль, очень хорошо
отвечают на такое лечение, не
обязательно сразу менять им ок-
клюзию.
——Недавно прошла выстав-
ка в Кельне. Многие фирмы
представили большое ко-
личество оборудования для
параклинических обследо-
ваний: аксиографы, цифро-
вые приборы, изучающие
движение нижней челюсти
и так далее… Есть ли какой-
то минимальный набор обя-
зательных обследований,
клинических и параклиниче-
ских? Или все это «из пуш-
ки по воробьям», и у врача
должно в первую очередь
быть свое, интуитивное, ос-
нованное, может не на на-
учных знаниях, клиническое
мышление? Это главное или
все-таки приборы необходи-
мы?
—— Я являюсь членом американ-
ской академии лицевой боли,
бывший ее президент. В свое
время мы разработали ориенти-
ры, которые помогают практи-
кующим врачам понять, что не-
обходимо делать при получении
информации для лечения паци-
ента с дисфункцией височно-
нижнечелюстного сустава. Мы
протестировали огромное коли-
чество приборов. Инструменты,
которые вы можете купить, будь
то сонографы, изучающие шумы
в суставе, миографы, измеряю-
щие мышечную активность или
аппараты для изучения движе-
ний нижней челюсти, артикуля-
торы, — не имеют достаточной
ценности для получения инфор-
мации о том, что же на самом
деле у пациента. Самое инфор-
мативное и важное, что мы мо-
жем сделать, это сбор анамнеза и
правильное обследование паци-
ента. Под этим я подразумеваю
пальпацию мышц, оценку диапа-
зона движений нижней челюсти,
оценку наличия шумов в височ-
но-нижнечелюстном суставе и
их характер. Такие возможности
в клинике практикующего вра-
ча есть всегда. Врачам не обяза-
тельно покупать дорогостоящее
оборудование, чтобы получить
эти данные. Это является зо-
лотым стандартом в США для
сбора информации о состоянии
пациентов с дисфункцией височ-
но-нижнечелюстного сустава.
Когда у пациента возникла
боль в суставе или мы подозре-
ваем артрит, опухоль или кисту,
показано рентгенологическое
обследование. Рентгеновские
снимки могут быть иформатив-
ны для исключения или под-
тверждения таких состояний, а
также в случаях, когда мы долж-
ны убедиться, что работаем со
здоровой системой.
——Если у пациента нет ника-
ких признаков дисфункции,
но мы планируем ортопеди-
ческое лечение - полную ре-
конструкцию или серьезное
ортодонтическое лечение, —
требуются ли диагностичес-
кие процедуры (запись дви-
жения нижней челюсти, пол-
ностью настраиваемый арти-
кулятор, электромиограф),
чтобы провести качествен-
ное лечение?
—— Если вы стоматолог-орто-
пед, то должны уметь оценить
симптомы и признаки заболе-
вания пациента, наличие при-
знаков дисфункции, боли. Вы
должны уметь пальпировать
мышцы, оценить диапазон дви-
жения нижней челюсти. То, что
вы описываете, это пациент без
симптомов! Нет никаких данных,
которые утверждают, что нужно
обязательно иметь электромио-
граф или аппарат для регистра-
Форум практикующих стоматологов
гость номера
ции движений нижней челюсти.
Да, нужен артикулятор, кото-
рый может дублировать движе-
ния нижней челюсти. Но в США
полностью настраиваемые арти-
куляторы используются крайне
редко. В основном в ходу полу-
настраиваемые артикуляторы.
——Если пациент чувству-
ет себя хорошо после орто-
педического лечения, нет
сколов керамики, или еди-
ничные случаи сколов, ему
комфортно, можем ли мы
сказать, что это успешное
лечение? Не важно, что мы
не использовали какое-то
современное оборудование.
Пациент счастлив, мы удов-
летворены нашей работой.
Но кто-то стал бы нас крити-
ковать за недостаточность
подхода…
—— Вы успешно провели рекон-
струкцию полости рта, наде-
юсь, в ортопедически стабиль-
ном положении? Даже если нет,
вы можете представить, что па-
циент обладает адаптивностью,
нет патологической подвижно-
сти зубов, нет боли, достаточный
диапазон движения, высокая же-
вательная эффективность — это
основные элементы, которые вы
должны обеспечить в полости
рта для пациента.
——Мы провели стандартную
диагностику, допустим, у
взрослого пациента дисталь-
ный прикус. Мы пытались до-
биться соотношения зубных
рядов по I классу по Энглю, но
что-то пошло не по плану во
время лечения. Мы не доби-
лись соотношения по I клас-
су, но изменяли соотношение
с полного II класса на бугор-
ковые контакты, «неполный II
класс», которого изначально
не было у пациента, когда мы
начали его лечить. Означает
ли это, что мы провели не-
качественное лечение, кото-
рое приведет к дисфункции?
Если пациент утверждает, что
чувствует себя комфортно, и
35
 работа над ошибками
не хочет дальше продолжать
ортодонтическое лечение,
чтобы достигать соотноше-
ния по I классу, можем ли мы
оправдать себя, что мы про-
вели пусть не идеальное, но
неплохое лечение? Или это
лечение с высокими факто-
рами риска?
—— Если окончательный результат
хуже того, что вы хотели бы по-
лучить, это не значит, что у паци-
ента много факторов риска. Если
у него нет нарушений функции,
болеи, сложно критиковать ле-
чение, результат которого про-
сто удовлетворяет каким-то иде-
альным стандартам. Результат
лечения находится в пределах
функционального диапазона для
данного пациента.
——Согласны ли Вы с фразой
«нет людей здоровых, есть
люди недообследованные»?
У пациента может не быть
жалоб, боли, но на приборах
мы что-то находим. Значит
ли это, что мы должны ле-
чить такого пациента?
—— Давайте посмотрим на призна-
ки и симптомы дисфункции ви-
сочно-нижнечелюстного сустава.
Признаки — это то, что вы може-
те увидеть или услышать, напри-
мер, щелчок. Его мы можем об-
наружить у 40-70% населения, об
этом я писал в книге. Что касается
симптомов, то есть наличия у па-
циента каких-либо признаков па-
тологии, их гораздо меньше, все-
го 10-20%. Если вы посмотрите на
количество пациентов, которые
обращаются за помощью, это все-
го лишь 3-7%. Пациентов очень
много «неидеальных», но они не
ищут помощи, хорошо функцио-
нируют и мы не можем говорить
им, что в случае отказа от лечения
их состояние обязательно будет
ухудшаться. У нас нет таких дан-
ных, которые бы это подтвержда-
ли. У человека есть определенная
степень адаптивности. Не бывает
идеальной окклюзии. Мы, стома-
тологи, хотим создавать какие-то
идеалы, которым должны все со-
ответствовать. Но это неверно.
36 Форум практикующих стоматологов
——Допустим, пациент прихо-
дит к стоматологу, его зубы
стираются, стоматолог от-
мечает, что размер бугорков
уменьшился за последний год.
Пациент не замечает этого, но
стоматолог общей практики
говорит ему, что он должен
обратиться к стоматологу-ор-
топеду или ортодонту, и оста-
новить стираемость зубов.
—— Это очень распространенный
вопрос! Представьте, что к нам
обратился 35-летний мужчина.
У него стершиеся зубы, но нет
боли, не нарушено жевание. При
этом он даже не знает, о том, что
у него стершиеся зубы! Некото-
рые говорят о необходимости
проведения реконструкции всех
зубов. По моему мнению, у нас
Пациентов очень много «неиде-
альных», но они не ищут помо-
щи, хорошо функционируют и
мы не можем говорить им, что
в случае отказа от лечения их
состояние обязательно будет
ухудшаться.
нет научных данных говорящих
о том, что если мы будем рекон-
струировать зубы, это остановит
бруксизм, пациент просто будет
стирать керамику. Что мы долж-
ны сделать? Мы должны защи-
тить зубы каким-то аппаратом.
Лечение бруксизма — это защита
зубов каким-то аппаратом, даже
естественных зубов. Поэтому
35-летнему пациенту, который
стирает свои зубы, я бы сказал:
— Вам нужен аппарат, посмо-
трите на ваши зубы.
— О, — ответил бы он.
— Я даже не знал, о том, что у
меня стираются зубы. Что мне
делать, доктор?
— Мы сделаем вам аппарат, вы
будете пользоваться им ночью.
Вы знаете, что произойдет с
этим пациентом? Он будет при-
менять аппарат месяц, может
два, затем вернется к вам, и ска-
жет: аппарат хорошо работает,
но я забыл у вас спросить, сколь-
ко мне его использовать? А вы
должны ему сказать «Всю жизнь!»
И что он делает? Он прекращает
применять аппарат. Потому что
большинство мужчин со стирае-
мостью зубов не мотивированы
защищать свои зубы за счет поль-
зования неудобным аппаратом.
Может, кто-то будет продолжать
некоторое время его применять.
Это единственный известный
мне способ сохранения зубов —
надо защищать их аппаратом.
При этом мы будем наблюдать
стирание пластмассы. Аппарат
будет требовать регулярной кор-
рекции путем добавления пласт-
массы. Ввиду характерологиче-
ской сложности пациентов они
могут не хотеть проходить лече-
ние, которое вы им предлагаете.
——Как вы сказали, пациент
должен пользоваться шиной
или ночной каппой всю свою
жизнь. Правильно ли мы по-
няли, что если у пациента
нет эстетических претензий
к своим зубам, мы не долж-
ны предлагать ему проводить
протезирование полости рта?
№ 6 (12) 2013

—— Эстетический вопрос может
стимулировать, мотивировать
пациента применять аппарат. На-
пример, я не хочу, чтоб мои зубы
были плоскими и стертыми, я
буду им пользоваться. Но самый
большой мотиватор для человека
— это боль. Люди, страдающие от
нее, будут носить аппараты.
——А как насчет пациентов с
наличием протеза? При на-
личии у них симптомов дис-
функции и они должны поль-
зоваться аппаратом. Как
можно комбинировать при-
менение аппаратов с пол-
ными съемными протезами,
или, допустим, имплантаци-
онными замещающими кон-
струкциями? Очень сложно
пользоваться такими аппа-
ратами.
—— По мере того старения мы
утрачиваем зубы. Для пожило-
го населения более характерно
пользование протезами. Наибо-
лее часто проявления дисфунк-
ции встречаются в возрасте меж-
ду 20-30 годами. После 40-50
лет проявления ее уменьшают-
ся. Может, приостанавливает-
ся стирание зубов, уменьшается
количество стрессов, возникает
финансовая стабильность. У по-
жилых этих проявлений почти
нет, но появляются другие жало-
бы: головная боль, боль в шей-
ном, грудном, поясничном от-
делах позвоночника, в области
тазобедренного сустава. Отмеча-
ет, что чаще встречается щелка-
нье в височно-нижнечелюстном
суставе с возрастом. При этом
число жалоб не возрастает. Па-
циенты 70-80 лет обращаются
с болями нейропатического ха-
рактера: невралгия тройничного
нерва, травмы нервов, дегенера-
тивные состояния шейного от-
дела спинного мозга и так далее.
Все это не связано с дисфункцией
височно-нижнечелюстного су-
става! Поэтому ко мне редко об-
ращаются пациенты с полными
съемными протезами. Мы всег-
да можем дать совет извлекать
протезы во время сна. Данных,
говорящих о том, что проблема
дисфункции усугубляется с воз-
растом, недостаточно.
——Я преподаю ортопедиче-
скую стоматологию. Сейчас
в России все разделено на
модули, и эта тема выпадает
из зоны внимания. Ни в один
из стоматологических моду-
лей она не входит. Частич-
но есть у нас, частично есть
у неврологов в модулях. Как
оптимально было бы посту-
пать: создавать междисци-
плинарные клиники где ра-
ботает невролог, психолог,
стоматолог и другие специа-
листы? Или готовить из чис-
ла стоматологов специали-
стов этого направления?
Я думаю направление, которое
должно все-таки принять об-
разование — это подготовка
отдельных специалистов, либо
команды врачей, которые будут
заинтересованы в изучении мы-
шечно-скелетной боли и систе-
ме работы челюстей, то есть в
вопросах дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава.
—— Я думаю направление, кото-
рое должно все-таки принять
образование — это подготовка
отдельных специалистов, либо
команды врачей, которые будут
заинтересованы в изучении мы-
шечно-скелетной боли и систе-
ме работы челюстей, то есть в
вопросах дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава. Они
должны понимать, в каких слу-
чаях имеет влияние окклюзия,
где состояние окклюзии никак
Форум практикующих стоматологов
работа над ошибками
не связано с имеющимися сим-
птомами и когда какие-то дру-
гие факторы имеют значение.
В острой ситуации у пациента
не нужны невролог, психолог,
а только стоматолог, разбира-
ющейся в основных принципах
функционирования челюстей.
Если такие центры будут откры-
ваться, огромное количество
людей станут обращаться за по-
мощью. Эта группа пациентов,
которой недостаточно помогают.
Таких пациентов много, но никто
не хочет браться за их лечение.
Открыв такие клиники, чего
можно ожидать? Вы будете стал-
киваться с достаточно сложной
клинической картиной. Вот тог-
да понадобится и невролог, и
психолог, и другие специалисты,
например, физиотерапевт. В сто-
матологическом образовании
должно быть место для обучения
мышечно-скелетным расстрой-
ствам. Такие состояния являются
зоной ответственности стомато-
логов. Неврологи, ревматологи,
ортопеды направляют ко мне па-
циентов, потому что я один из
немногих, кто специализируется
на таких проблемах. Я также на-
правляю пациентов к неврологу,
ревматологу. Мы обязаны знать,
37
 работа над ошибками
кто должен лечить пациентов. В
моей стоматологической школе
учеба длится 4 года. Первый год
мы учим студентов принципам
окклюзии, второй год учим их
готовить аппараты. Они делают
аппараты друг другу. На третьем
году обучения они половину вре-
мени уделяют приему пациентов,
на четвертом году обучения они
ведут клинический прием паци-
ентов на 80% времени. Допол-
нительно я читаю 52 часа лек-
ций, посвященных дисфункции
височного-нижнечелюстного су-
става и боли. Вот сколько учат-
ся мои студенты этой теме! Могу
сказать, что эта самая большая,
самая длительная, самая деталь-
ная информация, самый подроб-
ный курс по дисфункции ВНЧС в
США.
——Вы пытались внедрить та-
кие программы образова-
ния в других университетах?
Кто-то просил вас об этом?
—— Есть стоматологические шко-
лы, поддерживающие такое об-
разование, есть школы которые
не очень много этому обучают.
В США имеется фрагментарная
информация на стоматологиче-
ской кафедре, ортопедической
кафедре, хирургической кафе-
дре, но студентов могут оставить
без этих знаний, студенты не мо-
гут знать, кому верить и что де-
лать с такими пациентами. Хо-
рошо было бы унифицировать
такое образование. Но пока это
не происходит в каждой стома-
тологической школе.
В Америке есть комиссия ак-
кредитации стоматологическо-
го образования. Эта комиссия
оценивает работу стоматологи-
ческих школ, которые должны
удовлетворять определенным
стандартам, чтобы получить ак-
кредитацию. Каждые семь лет
они проверяют работу универ-
ситета. Аккредитация занимает
целую неделю. Мы в течение по-
лутора лет готовимся к этой ак-
кредитации, настолько она се-
рьезная и сложная.
38 Форум практикующих стоматологов
В документах аккредитации
есть некоторые аспекты, касаю-
щиеся дисфункции, правда, не
очень много. Это означает, что
некоторые стоматологические
школы могут вообще не обу-
чать проблемам дисфункции без
всяких для себя последствий. Я
пытался добиться, чтобы теме
дисфункции уделялось больше
времени в образовании, но это
еще и политический вопрос…
——Можете дать совет по по-
воду экстренных ситуаций,
связанных с болью? Пред-
ставим, что я стоматолог
общей практики, стомато-
лог-ортопед, ортодонт, я не
занимаюсь проблемами дис-
функции. Ко мне приходит
пациент в клинику с острой
болью, я должен как-то ему
помочь, не обладая доста-
точно глубокими знания-
ми. Что можно предпринять,
чтобы попытаться помочь,
не усугубив ситуацию, до тех
пор, пока пациент не сможет
обратиться за более квали-
фицированной помощью?
—— Мы должны в первую очередь
задуматься о зубной боли. Это
причина номер один обращения
пациентов. Может, она не похожа
на типичную зубную боль, име-
ет какие-то, другие проявления,
например, пациент не может от-
крыть рот. Зубная боль высоко-
интенсивна, и иногда она не вы-
глядит как зубная боль.
Однажды ко мне обратилась
14-тилетняя девочка ко мне с
утра в понедельник. До этого все
выходные она провела в больни-
це, где ей назначали инъекции
морфина из-за сильнейшей боли,
которую она испытывала. Когда
я вошел в кабинет, она находи-
лась в стоматологическом крес-
ле, приняв позу зародыша, и ру-
ками держалась за лицо, издавая
стоны. Я сразу решил, что это не
похоже на дисфункцию. Мы вни-
мательно ее осмотрели и пришли
к выводу, что это не проявление
дисфункции, а что-то другое. Мы
посмотрели состояние полости
рта, сделали рентгеновский сни-
мок, ничего подозрительного не
увидели, но у нее была пломба
из композиционного материала
на моляре. Такие пломбы могут
быть негерметичны. Мы прове-
ли проводниковую анестезию и
боль исчезла. Вы представляе-
те, до этого она провела все вы-
ходные в госпитале и ей назна-
чали препарат морфия! Это была
всего лишь зубная боль, и до-
статочно было вылечить моляр.
Мы всегда должны думать пре-
жде всего о зубной боли. Всегда
сначала надо исключать зубы как
причину возникновения боли, за-
тем задумываться о чем-то дру-
гом.
Второе, что может быть, —
это травма. Допустим, на про-
шлой неделе пациент упал и уда-
рился подбородком. Мы должны
посмотреть, есть ли повреждение
каких-либо структур, сделать па-
норамный снимок, определить,
есть ли перелом мыщелкового
отростка, оценить окклюзию, как
на данный момент смыкаются
зубные ряды, не изменились кон-
такты по сравнению с прошлой
неделей. В ситуации с острой
травмой, скорее всего, потребу-
ется помощь хирурга-стомато-
лога.
Дисфункция не проявляется
болью очень высокой интенсив-
ности. Исключением могут со-
стояния, когда из анамнеза из-
вестно, что пациент испытывал
боль в течение двух последних
лет, а сегодня боль усилилась. И
тогда может наблюдаться огра-
ничение открывания рта, или
усиление боли при открывании
рта. Боль может сбыть связана
с какими-то невропатическими
состояниями: мигренью, нейро-
васкулярными болевыми состо-
яниями, которые по визуально-
аналоговой шкале могут давать
интенсивность боли 8 из 10 бал-
лов, сопровождаться тошнотой,
рвотой. Мигрень обычно про-
является либо с одной стороны,
либо ощущением боли за глаза-
ми, и пациенты чувствуют себя
ужасно, но при этом они могут
№ 6 (12) 2013

нормально функционировать: у
них открывается и закрывает-
ся рот без всяких ограничений,
симптомы не усиливается при
жевании. В то же время они ис-
пытывают интенсивную боль.
——Сейчас много пациентов, у
которых проведено имплан-
тационное протезирование.
Некоторые из них достаточ-
но молоды, 30-40 лет. Мы
знаем, что проприорецеп-
ция на имплантатах не на-
столько хороша, как у есте-
ственных зубов. Может ли
это быть причиной развития
дисфункции? Ведь пациен-
ты не всегда ощущают, на-
сколько жесткую пищу они
пережевывают или как силь-
но они сжимают зубы? У та-
ких пациентов больше пред-
расположенность к реакции
со стороны жевательных
мышц? Есть ли какие-то на-
учные данные?
—— На данный момент мне неиз-
вестны научные данные, указы-
вающие, что окклюзии на им-
плантатах как-то отличается от
естественной окклюзии с точки
зрения предрасположенности к
риску развития дисфункции. Мы
видим потерю тканей пародон-
та, потерю проприоцептивной
чувствительности, может быть,
перегрузку, но мы не знаем, яв-
ляется это причиной или нет.
Меня больше волнует, что мы все
больше в стоматологии уходим
от применения золота к приме-
нению керамики. Золото очень
«прощающий» металл, он мяг-
кий. Мы изготавливаем из золо-
та коронки и пациентам это нра-
вится. Когда мы золото меняем
на керамику, это как накусывать
фарфоровую тарелку. В такой
работе нужно быть максимально
точным. Если пациент начнет ее
ощущать — будет не хорошо. Ке-
рамика — это жесткий материал.
Цельнокерамическая импланта-
ционная коронка не имеет запа-
са «простительности». Поэтому
стоматологи должны быть мак-
симально точны в оценке окклю-
зионных контактов. Малейшие
ошибки могут приводить к на-
рушению работы мышечной си-
стемы, запуску защитных ответ-
ных реакций. Мы уже перешли
эру, когда стоматологи должны
уделять больше внимания паци-
енту после завершения лечения,
потому что сейчас мы исполь-
зуем такие материалы. Все-таки
большинство пациентов просят,
чтобы им изготавливались белые
зубы, и мы это даем.
——Идет популяризация вве-
дения ботулинистического
токсина, особенно в России.
Даже немного навязывают
стоматологам его введени-
ем. Ваше мнение, насколь-
ко это опасно и оправданно?
Сейчас преподносится так:
если ничего не получается,
делайте ботокс и все будет
нормально!
Ботокс влияет не только на дви-
гательные, но и на чувствитель-
ные нейроны. Появляется все
больше данных, что его приме-
нение может быть эффектив-
но в борьбе с болью. И я в это
верю.
—— Ботокс — очень интересный
токсин. Ботулотоксин блокиру-
ет передачу импульса от нервно-
го окончания к мышце, действуя
на процессы выброса нервного
окончания нейромедиатора —
ацетилхолина из везикул. Полу-
чатся, что он приводит к пара-
личу мышцы на ограниченный
период времени, на 3-4 меся-
ца. Этот процесс обратимый, и
мышцы снова восстанавливают
свои силы. Вопрос: зачем ис-
пользовать ботокс? Если ис-
пользовать ботокс для курации
Форум практикующих стоматологов
работа над ошибками
мышечной боли — это может
достаточно эффективно. Его ис-
пользование может быть эффек-
тивно для уменьшения размеров
большой, мощной сжимающей
жевательной мышцей, такой как
masseter. Эффект достигается
за счет ослабления мышцы пу-
тем химической деиннервации.
Но ботокс в США очень дорогой
препарат. Я покупаю 100 единиц
ботокса за 600 долларов. Когда
я его использую у пациента, счет
за его применение может состав-
лять 990 долларов. Страховые
компании соглашаются оплачи-
вать эту процедуру только если
применение ботокса одобрено
Федеральным правительством
для лечения данного конкретно-
го заболевания.
Но ботокс официально не
применяется для миофасциаль-
ной боли, для изменения работы
мышц. При оромандибулярной
дистонии может применять-
ся ботокс. Страховые компании
могут оплатить его применение
в этом случае. Дистония — это
неконтролируемая активность
мышц. Я иногда использую бо-
токс в случае спазма. Мой лич-
ный опыт работы с ботоксом
показывает, что он помогает, но
это временная помощь. Для па-
циентов, которые постоянно ис-
пытывают боль, дать 2–4 месяца
ремиссии — это действительно
важно. Пациентов с дистонией
(у меня сейчас на лечении нахо-
39
 работа над ошибками
дится 20 таких больных) я при-
нимаю регулярно, раз в 3 месяца.
Пока наше правительство этого
не одобряет, потому что научные
данные только накапливается.
Ботокс влияет не только на
двигательные, но и на чувстви-
тельные нейроны. Появляется
все больше данных, что его при-
менение может быть эффектив-
но в борьбе с болью. И я в это
верю. Федеральное правитель-
ство США разрешила примене-
ние ботокса при мигренях. Для
лечения мигрени вводится 155
единиц ботокса в 31 зону на го-
лове. По моему мнению, это по-
могает. Каким образом ботокс
прекращает мигрень? Мы знаем,
что ботокс метаболизируется и
затем разносится центральны-
ми нейронами, которые ведут в
центральную нервную систему.
Когда он попадает в централь-
ную нервную систему, он ско-
рее всего, приводит к остановке
запуска триггерного механизма,
связанного с развитием мигрени.
Это может быть очень мощным
эффектом для прекращения ми-
грени.
Я принимаю пациентов с бо-
лями нейропатического харак-
тера. У меня есть пациентка, ко-
торой когда-то была проведена
двухсторонняя хирургическая
замена мыщелков сустава. В об-
щей сложности она перенесла
14 операций на лице и суставах.
Она испытывает постоянные ин-
тенсивные мышечные боли в об-
ласти лица. Сначала я ей назна-
чал инъекции ботокса, связанные
с мышечными болями. Приме-
нение ботокса ей помогало сни-
мать боль. Как-то она обратилась
ко мне с жалобами на боль, но,
в отличие от предыдущих визи-
тов, она указывала на зону искус-
ственного сустава, где нет ника-
ких тканей, нет связок, нет мышц.
Я решил, что это нейропатические
боли. Я взял 5–6 единиц ботокса
и сделал инъекцию в область су-
става. При следующем визите она
сказала, что боль исчезла. Это го-
ворит о том, что источник боли не
мышцы, это сенсорная чувстви-
40 Форум практикующих стоматологов
тельность. Я убежден, что есть
позитивный эффект снижения бо-
левой чувствительности при при-
менении ботокса. Другое дело,
что сейчас наблюдается злоупо-
требление использованием бо-
токса. Например, его активно
используют для борьбы с морщи-
нами на лице. Инъекции ботокса
приводят к расслаблению мышц
под кожей, поэтому на короткое
время морщины разглаживаются.
Наши страховые компании никог-
да за это платить не будут, это не
вопрос здоровья.
Мне кажется, нужна доста-
точная подготовка прежде, чем
использовать ботокс. Необходи-
мо разбираться в его преимуще-
стве и недостатках. Я использую
ботокс с 2000 года, то есть уже
тринадцать лет. Меня научили
его применять неврологи, кото-
рые привезли его в наш универ-
ситет. Они работают с ботоксом
с конца 80-х годов. По моему
опыту, применение ботокса не
приводит к каким-то серьезным
осложнениям или постоянным
побочным эффектам. Самвй худ-
ший побочный эффект, которые
я получал в работе с ботоксом —
он не работал. С другой стороны,
в моей работе бывают показа-
ния для инъекции ботокса в ла-
теральную крыловидную мышцу,
например в случаях затруднен-
ного закрывания рта, либо лате-
рального сдвига нижней челю-
сти, связанного с работой мышц.
Для этих целей я использую до-
статочно длинную иглу, боль-
шая часть защищена трубкой. Я
нахожу латеральную крыловид-
ную мышцу с помощью датчи-
ка, который подсоединен к игле
от электромиографа. При вве-
дении иглы в мышцу происходит
изменение активности мышцы.
Мы наблюдаем это на электро-
миографе. Я получаю подтверж-
дение, что игла входит именно
в мышцу. Затем я начинаю вво-
дить ботокс. Зачем такие меры
предосторожности? Прежде все-
го, препарат дорогостоящий, я
не хочу ввести его туда, где он
не поможет. Более важный мо-
мент — если я введу иглу слиш-
ком глубоко, ботокс попадет в
латеральную стенку глотки — па-
циент не сможет глотать в тече-
ние 3-х месяцев. И нет никакого
антидота. В моей практике был
один пациент за все эти годы, у
которого были затруднения при
глотании, так как ботокс распро-
странился из зоны инъекции, это
недостаток. Но я могу утверж-
дать, что применение ботокса
очень эффективно для пациен-
тов, которые испытывают боли.
В США в каждом штате свои
законы. В штате Теннеси, на-
пример, стоматологи не имеют
право инъецировать самостоя-
тельно. Хирурги-стоматологи —
могут, но не врачи общей прак-
тики. В моем штате, если мы
чувствуем, что достаточно ком-
петентны для использования бо-
токса, мы его применяем.
——Ортодонты при лечении
детей в периоде сменного
прикуса от 8 до 12 лет часто
применяют аппараты функ-
ционального действия, напри-
мер, активаторы, аппараты
с парными блоками, аппарат
Гербста для коррекции дис-
тального прикуса и перемеще-
ния нижней челюсти вперед.
Один из механизмов компен-
сации, которые мы знаем, —
это увеличение размера би-
ламинарной зоны: она полна
кровеносных сосудов, раз-
растается в размере и сустав
меняет свое положение. По
крайней мере, нас так учили.
Но сейчас корректоры II клас-
са такие, как аппарат Герб-
ста, некоторые рекомендуют
использовать у подростков,
у молодых людей до 30 лет.
Есть доклады врачей, кото-
рые применяли такие аппара-
ты у взрослых, и все было хо-
рошо. Но будут ли это только
зубоальвеолярные изменения
— дистальное перемещение
либо суставные изменения?
Можно ли использовать кор-
ректоры II класса у нерасту-
щего пациента?
№ 6 (12) 2013
 работа над ошибками

—— Мы говорим о достаточно об-
ширной теме, посвященной функ-
циональным аппаратам. У расту-
щего ребенка я могу представить,
хотя данные неоднозначны, что пе-
ремещение нижней челюсти впе-
ред позволяет мыщелку расти чуть
больше. Я не видел научных данный
относительно применения таких
аппаратов у взрослых. Что может
происходить если мы перемеща-
ем мыщелок вперед и удерживаем
его в переднем положении? Есть,
может быть, такие данные, что бу-
дут изменения анатомии самого
сустава. Может быть, этот мыще-
лок теперь будет находится рядом
с суставным бугорком, произой-
дет изменение суставного бугорка
и будет формироваться в букваль-
ном смысле суставная ямка в но-
вом положении. В некоторых ста-
тьях предполагают, но я не видел
четко доказанных данных.
——Является ли это непра-
вильной практикой исполь-
зуя такие аппараты у моло-
дых людей с точки зрения
риска развития дисфункции?
—— Давайте посмотрим на функ-
циональные аппараты Макнамари
из университета штата Мичиган.
Он один из первых начал оцени-
вать применение функциональ-
ных аппаратов на обезьянах, вы-
двигая нижнюю челюсть у них и
проводил такие опыты. Я спросил
у него, вызывается ли какая-то
патология при смещения мыщел-
ка вперед. Он заново оценил свои
опыты, никакой патологии не уви-
дел. Потому что это протрузион-
ное положение — часть диапазона
возможности сустава. Я не думаю
что мы создаем какие-то условия,
которые приведут к ухудшению
положения сустава, диска, мышц.
Мы не сделаем сустав более пред-
расположенным к артриту, вряд
ли! У нас нет данных, которые бы
говорили, что у взрослых этот ме-
тод работает. Является ли это не-
правильной практикой примене-
ния у взрослых, я не знаю. Я не
вижу причин, почему это долж-
но быть эффективным. Покажи-
те мне научные данные! Может
быть, будут ортодонты, которые
станут утверждать это, но обычно
нужно провести научную оцен-
ку данных, опубликовать в жур-
налах, и посмотреть — это будет
просто доклад о лечении пациен-
тов, либо это действительно из-
менения которые они видят у 10-
15 вылеченных пациентов. Тогда
они должны понять: почему это
происходит, уметь это объяснить.
Мы видим, что кто-то читает лек-
ции, показывает примеры одного
пациента, и говорит: конечно, вы
можете так поступать. Может, они
покажут прикус по I классу, на са-
мом деле у пациента может быть
двойной прикус, и требуется по-
жизненная ретенция, удержание
нижней челюсти. Может, этого
результата уже не будет через год,
никто не знает.
Специально для журнала
«Форум практикующих
стоматологов». Киев, 2013 г

Для справки
Доктор Окесон окончил стоматологический
колледж при университете Кентукки в 1972 году. После
колледжа проходил интернатуру в государственной
клинике и вел прием амбулаторных больных.
Поступил на факультет университета Кентукки в 1974
г. В настоящее время является главой факультета
здоровья полости рта и руководителем центра по
исследованию орофациальной боли, который он
основал в 1977 г. Уникальная программа центра
представляет собой междисциплинарную работу
по решению проблем хронических орофациальной
боли. Доктор Окесон разработал несколько учебных
программ для интернатуры в Центре, в том числе
— программу для получения степени магистра
наук в области орофациальной боли. В настоящий
момент работает в Комиссии по стоматологической
аккредитации, разрабатывает планы и учебные
программы по орофациальной боли. Имеет более 200
публикаций, посвященных окклюзии, патологии ВНЧС
и орофациальной боли в различных американских и
международных журналах. Седьмое издание книги
Окесона «Руководство по расстройства височно-
нижнечелюстного сустава и окклюзии» опубликовано
издательством Elsevier. Эта книга используется
в большинстве американских стоматологических
учебных заведений и во многих других странах. Книга
была переведена на 11 иностранных языков. Окесон
также является автором шестого издания работы
Bell’s Orofacial Pains, опубликованной издательством
«Квинтэссенция». Работа переведена на шесть языков
и активно используется в программах по лечению
орофациальной боли по всему миру.
Доктор Окесон является активным членом многих
организаций, занимающихся вопросами ВНЧС и оро-
фациальных болей, участвует во многих комитетах и
советах. Был президентом Американской Академии по
изучению феномена орофациальной боли, в прошлом
— автор учебных программ Академии. Является дипло-
мированным учредителем и экс-президентом академии
по изучению феномена орофациальной боли. Извест-
ный лектор по вопросам ВНЧС, провел более 1000 лек-
ций по вопросам патологий ВНЧС в каждом штате США
и в 51 стране по всему миру. Является лауреатом «На-
грады Выдающегося Учителя» Университета Кентукки,
получил степень заслуженного профессора, лауреатом
награды Американской Академии за заслуги в области
орофациальной болеи и первой награды «Выдающийся
выпускник» Стоматологического колледжа. Также полу-
чил награду «Международный стоматолог года» от Меж-
дународной Стоматологической Академии.

Форум практикующих стоматологов 41