CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SEGURANA DE AVIAO E AERONAVEGABILIDADE CONTINUADA INSTITUTO TECNOLGICO DE AERONUTICA (ITA) CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES

AERONUTICOS (CENIPA) DISCIPLINA AS-773 PSICOLOGIA EM AVIAO

A INCIDNCIA DO ASPECTO PSICOLGICO NOS ACIDENTES OCORRIDOS NA AVIAO CIVIL BRASILEIRA NO PERODO DE 1997 A 2002 1 2 Mrcia Regina Molinari Barreto Cintia Saba Fonseca Comando da Aeronutica Instituto de Psicologia da Aeronatica - Diviso de Segurana do Trabalho

Resumo Este artigo apresenta os resultados da pesquisa desenvolvida pelo Instituto de Psicologia da Aeronutica, sobre a incidncia do aspecto psicolgico em acidentes aeronuticos, na aviao brasileira, no perodo compreendido entre 1997 e 2002. Objetivou identificar reas crticas e propor medidas que possibilitem o seu controle. As aes propostas abordam medidas que iro favorecer o desenvolvimento de atitudes e comportamentos para a consolidao de uma cultura de segurana de vo nas organizaes. O estudo preenche uma grande lacuna, possibilitando a fundamentao das atividades preventivas em dados que reflitam a realidade brasileira. A abordagem ergonmica que considera o acidente uma ruptura no equilbrio dos condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais da relao homem tarefa mquina foi utilizada como suporte para agrupamento e anlise dos dados e identificao de reas vulnerveis. Os dados levantados destacaram a atitude e o processo decisrio como as reas mais crticas do aspecto psicolgico para a ocorrncia dos acidentes. A partir da anlise efetuada pode-se observar que essas reas esto interligadas e influenciam diretamente a atividade de pilotagem em termos de planejamento de vo e capacidade de julgamento do piloto, comprometendo assim a operao segura da aeronave. Abstract The research on the incidence of psychological aspects of human factors in aircraft accidents, was developed by the Aeronautical Institute of Psychology, aimed the identification of critical areas and the proposition of controlling actions. The proposed actions approach ways to favour the development of attitudes and behaviors, aiming the consolidation of a safety culture in the organizations. This work fills a great gap by making it possible to base the preventive activities on data that reflect the Brazilian reality. The ergonomic approach, which considers the accident as a breakdown on the balance among individual, psychosocial and organizational conditionings of the man-task-machine relationship was used as support to group and analyse the data and identify critical areas. The date raised in this research detaches the attitude and the decision making process as the most critical areas of the psychological aspects in the occurrence of the accidents. It can be observed that these areas are linked and directly influence the flying activity in terms of the planning of the flight and capacity of judgment of the pilot, compromising, in this way, the safe operation of the aircraft.

Artigo verso original, THE INCIDENCE OF THE PSYCHOLOGICAL ASPECT IN BRAZILIAN AIRCRAFT ACCIDENTS FROM 1997 TO 2002, apresentado e publicado no 14 Simpsio Internacional de Psicologia da Aviao Wright State University, Dahton, Ohio, 2007. 2 Artigo publicado no livro COLETNEA DE ARTIGOS CIENTFICOS, Borges, et. Al. (Orgs). - Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia da Aeronutica, Sumama Ed. e Grfica, 2007.

1.

Introduo

O maior desafio da aviao tem sido evitar o erro humano e controlar sua incidncia. Mesmo diante do progresso tecnolgico e de elevados recursos destinados segurana, que fizeram declinar os ndices de acidentes na aviao brasileira, igualandoos aos dos pases considerados mais avanados no cenrio aeronutico mundial, ainda assim os acidentes ocorrem, trazendo incalculveis prejuzos em termos materiais, financeiros e de vidas humanas. A atividade area se desenvolve em um complexo sistema scio tcnico onde o ser humano, por suas caractersticas de criatividade e adaptabilidade, ocupa lugar de destaque na operao de aeronaves, elaborao de projetos, fabricao e manuteno de equipamentos e gesto do sistema. Contudo, a existncia de limitaes biolgicas, psicolgicas e sociais faz parte da natureza humana, podendo afetar negativamente o desempenho das pessoas e invalidar os mais sofisticados mtodos e dispositivos de preveno de acidentes. Estudos na rea de Fator Humano revelam que o envolvimento estimado do erro humano nos colapsos ocorridos em sistemas tecnolgicos que apresentam risco em sua operao - aviao, sala de controle e usinas nucleares - aumentou quatro vezes no perodo compreendido entre os anos 60 e 90, passando de 20% para 80% (REASON et al., 1995). Estatsticas mundiais revelam que as tripulaes tcnicas so citadas com mais freqncia do que as falhas materiais. Pesquisas nessa rea indicam que 70% a 80% dos acidentes aeronuticos podem ser atribudos, pelo menos em parte, ao erro humano (SHAPPELL e WIEGMANN, 1996). Os dados apresentados evidenciam a necessidade de se obter uma maior compreenso sobre as capacidades e restries humanas e de se aplicar e difundir esse conhecimento mais amplamente, a fim de que seja possvel reduzir a influncia do erro humano na ocorrncia dos acidentes. A pesquisa desenvolvida pelo Instituto de Psicologia da Aeronutica sobre a incidncia do aspecto psicolgico na ocorrncia de acidentes aeronuticos, na aviao civil, no perodo de 1997 a 2002, a continuidade de um trabalho anterior que estudou o mesmo segmento, pelo perodo de 1992 a 1996, e tem por objetivo identificar as reas crticas e propor medidas que possibilitassem seu controle. Nessa pesquisa, o estudo do aspecto psicolgico, fundamenta-se no entendimento do desempenho

humano como resultante de uma srie de fatores: internos e prprios do homem; e externos, situacionais, que condicionam o resultado de seu desempenho. Para tal, foi utilizado o enfoque ergonmico como base terica para o levantamento e anlise dos dados por conceber o acidente como uma ruptura no equilbrio dos condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais da relao homemtarefa-mquina. 2. Metodologia Os dados analisados referem-se a acidentes ocorridos na aviao civil, no perodo de 1997 a 2002, nos quais o aspecto psicolgico foi contribuinte. A Tabela 1 apresenta informaes obtidas junto ao Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), rgo do Comando da Aeronutica responsvel por gerenciar o Sistema de Preveno e Investigao da Aeronutica (SIPAER) no Brasil, sobre o quantitativo de acidentes ocorridos no perodo e a contribuio do aspecto psicolgico.
Tabela 1: Contribuio do aspecto psicolgico - 1997 a 2002.

Tipo de Total de Aspecto Aviao Acidentes Psicolgico Civil 377 184 A amostra de acidentes analisados foi constituda por 151 (82,0%) acidentes ocorridos na aviao civil nos quais houve a contribuio do aspecto psicolgico. Os condicionantes do aspecto psicolgico que contriburam para os acidentes ocorridos no perodo foram extrados dos relatrios finais confeccionados pelo CENIPA. Foram estabelecidas a freqncia e a porcentagem de cada atributo/condicionante em relao ao total de acidentes/respostas, conforme ilustrado na Tabela 2.
Tabela 2: Condicionantes do aspecto psicolgico - 19997 a 2002.

Condicionantes Individuais Psicossociais Organizacionais Total de respostas

F 465 49 69 583

% 79,8 8,4 11,8 100,0

Tendo em vista o grande nmero de dados extrados, optou-se por agrup-los nas reas: - do condicionante individual (atitude, processo decisrio, estado emocional, ateno, motivao, experincia profissional, personalidade, percepo, memria e resposta motora); - do condicionante psicossocial (relacionamento no ambiente de trabalho, dinmica da tripulao,

situaes fora do ambiente de trabalho, comunicao); e - do condicionante organizacional (ambiente organizacional e sistema de apoio). As freqncias e porcentagens das reas foram calculadas tomando-se por base o total de respostas em cada condicionante do aspecto psicolgico. Objetivando uma maior compreenso das reas identificadas, fez-se necessrio subdividi-las em atributos. Deste modo, foram tambm calculadas a freqncia e porcentagem de cada atributo em sua respectiva rea. Dos acidentes analisados, foram ainda levantadas a freqncia e porcentagem dos fatores operacionais contribuintes, a fim de identificar possveis relaes entre estes fatores e os psicolgicos. 3. Apresentao dos Dados De acordo com os dados levantados, pode-se verificar que a contribuio do aspecto psicolgico para a ocorrncia de acidentes concentrou-se principalmente em cinco reas distribudas em seus respectivos condicionantes. Do condicionante individual, destacaram-se as reas de atitude e processo decisrio; do condicionante psicossocial, relacionamento no ambiente de trabalho e dinmica da tripulao e pertencente ao condicionante organizacional, as reas de e ambiente organizacional, as reas de ambiente organizacional e sistemas de apoio. (Tabela 3).
Tabela 3: reas do aspecto psicolgico - 1997 a 2002.

Condicionantes Organizacionais Ambiente organizacional Sistemas de apoio Total de Respostas

63 6 69

91,3 8,7 100,0

Com relao rea de atitude observou-se que o excesso de autoconfiana foi o atributo que mais contribuiu para a ocorrncia de acidentes no perodo analisado (35,5%), seguido por complacncia (22,0%) e descaso com operaes e procedimentos (21,5%). Quanto rea do processo decisrio, os atributos tomada de deciso errada (62,3%) e julgamento deficiente (26,0%) foram os que apresentaram maior incidncia. Na rea de relacionamento no ambiente de trabalho, a presso do empregador / superior (50,0%) e cultura do grupo de trabalho (15,0%) foram os atributos de maior contribuio. J a deficiente integrao da tripulao (57,9%) foi o de maior relevncia na rea de dinmica da tripulao. Por ltimo, observou-se que cultura organizacional pouco desenvolvida (68,3%) foi o atributo da rea organizacional que mais significativamente contribuiu para a ocorrncia de acidentes na aviao civil. Com relao ao fator operacional, julgamento (15,7%), planejamento (14,0%) e superviso (13,2%) deficientes foram os aspectos de maior incidncia no perodo referido (Tabela 4).
Tabela 4: Contribuio do aspecto operacional - 1997a 2002.

reas Condicionantes Individuais Atitude Processo decisrio Estado emocional Ateno Motivao Experincia profissional Personalidade Percepo Memria Resposta motora Total de Respostas Condicionantes Psicossociais Relacionamento no ambiente de trabalho Dinmica da tripulao Situaes fora do ambiente de trabalho Comunicao Total de Respostas

F%

200 43,0 77 16,6 34 7,3 33 7,1 32 6,9 31 6,7 29 6,2 15 3,2 12 2,6 2 0,4 465 100 20 19 7 3 49 40,8 38,8 14,3 6,1 100

Aspectos Operacionais Deficiente julgamento Deficiente planejamento Deficiente superviso Indisciplina de vo Indeterminado Deficiente aplicao de comandos Condies meteorolgicas adversas Deficiente coordenao de cabine Pouca experincia de vo / na aeronave Deficiente instruo Outros aspectos Deficiente manuteno Influncia do meio ambiente Deficiente infra-estrutura Deficiente pessoal de apoio Esquecimento Deficiente controle de trfego areo Total de Respostas

F 127 113 107 84 81 57 40 37 34 33 30 27 13 11 9 4 1 808

% 15,7 14,0 13,2 10,4 10,0 7,1 5,0 4,6 4,2 4,1 3,7 3,3 1,6 1,4 1,1 0,5 0,1 100,0

4. Anlise dos Resultados No perodo analisado destacou-se a grande incidncia do contribuinte individual em comparao com os condicionantes psicossociais e organizacionais, o que, primeira vista, evidencia uma contribuio pouco expressiva destes aspectos para a ocorrncia dos acidentes. No entanto, considerando as teorias mais atuais sobre causalidade dos acidentes, pode-se verificar que esta primeira impresso no se confirma. Reason et al., (1995) classificam de falhas ativas os erros e violaes que ocorrem na operao do sistema, provocando um efeito adverso imediato. Os erros e violaes podem estar relacionados ao ambiente em que a tarefa se realiza ou ao estado fsico e mental dos operadores o que, nesta pesquisa, revela-se na elevada incidncia de aspectos individuais. As falhas ativas possibilitam a identificao de falhas latentes relacionadas a decises tomadas na esfera gerencial, por pessoas no envolvidas diretamente na operao, as quais podem permanecer ocultas por longos perodos. As falhas latentes representam a fragilidade das defesas do sistema, e incluem, por exemplo: treinamento e superviso inadequados, processo seletivo pouco criterioso, no padronizao de procedimentos, cultura de segurana pouco desenvolvida, etc. Sendo assim, a elevada incidncia de aspectos relacionados rea individual sugere que as defesas organizacionais, que constituem os processos e prticas desenvolvidos para minimizar ou remover os riscos envolvidos na operao, no estejam cumprindo de maneira eficaz o objetivo de reduzir a ocorrncia de erros no desempenho da atividade. Esta suposio corroborada pelos dados relativos ao fator operacional, onde se verifica a deficiente superviso como o terceiro aspecto de maior incidncia no total de acidentes ocorridos, na aviao civil, no perodo de 1997-2002, em que o aspecto psicolgico foi contribuinte. A relao entre os aspectos individuais, psicossociais e organizacionais poder ser melhor compreendida, a partir dos comentrios relativos s reas e atributos de maior incidncia que sero apresentados a seguir. O conceito de atitude empregado para descrever a tendncia do indivduo a responder de determinada forma a objetos, pessoas e situaes.

Para a preveno de acidentes fundamental que se conheam as atitudes do pessoal em relao ao seu trabalho, organizao e s atividades de segurana, o que permite a elaborao de programas que fortaleam atitudes consideradas adequadas e modifiquem aquelas desfavorveis ao desempenho seguro da atividade area. O excesso de autoconfiana, o exibicionismo, a complacncia, a improvisao e o descaso com operaes e procedimentos so atitudes consideradas incompatveis com a segurana de vo. O excesso de autoconfiana foi o atributo que mais contribuiu para a ocorrncia de acidentes no perodo e refere-se crena exagerada na prpria capacidade operacional. Esta crena pode interferir na capacidade de julgamento do piloto, por meio de uma deficiente anlise crtica da situao, em suas tomadas de deciso e no planejamento do vo. Em aviao, pilotos com muita experincia e que no vivenciam situaes crticas em vo por um longo perodo so mais sujeitos a desenvolver tal atitude. Alm disso, as organizaes que no possuem um sistema de superviso eficaz e que toleram atitudes incompatveis com a segurana de atividade area reforam a autoconfiana elevada e outras atitudes que aumentam o risco da operao. Supe-se que o excesso de autoconfiana esteja relacionado aos aspectos deficiente julgamento, superviso e planejamento, atributos da rea operacional que mais contriburam para a ocorrncia de acidentes no perodo analisado. A formao e manuteno de atitudes que favoream o vo seguro podem ser obtidas por meio de programas de treinamento e atividades de superviso eficazes, bem como por uma cultura de segurana de vo bem sedimentada. No desempenho de sua atividade, o piloto submetido a uma grande variedade de estmulos, que devem ser selecionados em funo de sua relevncia para a situao em que se encontra. Este processo fundamental para a elaborao de julgamento, as tomadas de deciso e aes que devem ser implantadas durante o vo (BOND et al., 1968). O processo de tomada de deciso, tanto em situaes rotineiras quanto de emergncia, influenciado ainda por aspectos relacionados s caractersticas individuais de quem decide (autoconfiana, controle emocional, sono, fadiga, conhecimento operacional, experincia), como tambm sofre influncias de aspectos externos provocados pelos outros e pelo ambiente circundante.

A influncia exercida por terceiros no processo decisrio ocorre, sobretudo, quando o outro ocupa uma posio de chefia, quando o grupo exerce uma forte atrao sobre o indivduo que decide, mobilizando a sua necessidade de aceitao, ou quando h o medo ou preocupao com as conseqncias da deciso tomada. Tal tipo de influncia pode ser observado na presente pesquisa, a partir dos atributos presso do empregador/superior e cultura do grupo de trabalho, da rea psicossocial. O ambiente circundante exerce influncia no processo decisrio, principalmente se contm elementos mobilizadores de estresse, tais como nvel elevado de rudo, nvel de risco envolvido na operao, sobrecarga de informaes, novidade e complexidade da situao, falta de elementos de informaes e tempo. Neste sentido, a inadequada dinmica da tripulao, em termos de definio e diviso de tarefas, conforme levantado, pode favorecer este ambiente de sobrecarga. possvel que os aspectos internos e externos citados contribuam para um julgamento deficiente da situao de vo e, consequentemente, para uma tomada de deciso errada, atributo da rea de processo decisrio que apresentou maior incidncia. O processo decisrio envolve componentes cognitivos (coleta e anlise de informaes), afetivos (sentimentos que so mobilizados pela situao) e motores (aes empreendidas aps escolha de uma alternativa) e est sujeito a influncias de diversas ordens. importante que os procedimentos adotados para aperfeioar as decises dos pilotos envolvam no apenas aspectos tcnicos e operacionais para situaes rotineiras e no rotineiras, como tambm a aplicao de estratgias de resoluo de problemas e de controle emocional. Cabe salientar que o desempenho da atividade area no resulta apenas das caractersticas individuais do operador, em termos de experincia profissional, motivao e personalidade. Consideram-se tambm as caractersticas do grupo ao qual o indivduo est inserido e as regras, polticas, condies de trabalho e cultura da organizao qual pertence. Na atual pesquisa, o atributo cultura organizacional pouco desenvolvida foi o de maior evidncia na rea ambiente organizacional. Segundo a OACI Organizao Internacional de Aviao Civil, cultura definida como conjunto de crenas e valores compartilhados por quase todos os membros de um grupo. Define valores e predispe a

atitudes e comportamentos, exercendo influncias sobre o comportamento de determinado grupo. TURNER et al. (1989) dizem sobre cultura de segurana: cenrio de crenas, normas, atitudes, papis e prticas tcnicas e sociais dentro da organizao, cujo objetivo minimizar a exposio dos indivduos a condies consideradas perigosas, tanto dentro quanto fora da organizao. No presente trabalho, pode-se verificar que os atributos dos condicionantes individuais e psicossociais (descaso com operaes e procedimentos, complacncia, improvisao, presso do empregador/superior) e deficiente superviso, do fator operacional, aqui apontados, so indicadores da presena de uma cultura de segurana pouco sedimentada no ambiente organizacional. A manuteno e fortalecimento de uma cultura de segurana um processo bastante complexo e custoso. Envolve aes direcionadas ao aumento das competncias individuais na esfera tcnica/operacional/interpessoal e, tambm em relao ao aprimoramento das polticas e prticas gerenciais e ao comprometimento da alta direo com a segurana area. Segundo Coelho e Magalhes (2001), uma cultura de segurana de vo slida tem grande probabilidade de reduzir ao mnimo a influncia de questes pessoais ou psicossociais, porque interfere diretamente na atitude das pessoas e grupos frente preveno de acidentes. 5. Concluso O acidente aeronutico um fenmeno de natureza multifacetada, resultante de interaes complexas entre fatores fsicos, biolgicos, psicolgicos e sociais. Os dados levantados e apresentados nesse estudo constituem uma contribuio no sentido de revelar os aspectos psicolgicos que influenciaram a segurana de vo no referido perodo. A partir da anlise efetuada, possvel observar que o excesso de autoconfiana, complacncia, descaso com operaes e procedimentos, tomada de deciso errada, presso do empregador/superior, deficiente integrao da tripulao e cultura organizacional de segurana pouco desenvolvida foram os atributos do Fator Humano - Aspecto Psicolgico que mais contriburam para os acidentes na aviao civil , em especial, a aviao geral que concentrou a maior parte das ocorrncias analisadas.

Os efeitos dessas variveis, que so tpicas do ser humano, na atividade area podem ser minimizados mediante prticas organizacionais fundamentadas na valorizao da cultura de segurana de vo, o que permite que a organizao alcance seus objetivos com o mnimo de risco para o equipamento, as pessoas e o ambiente. No que se refere rea da Psicologia, alm da realizao de pesquisas especficas, vale destacar as atividades de seleo de pessoal, avaliao de desempenho e acompanhamento de pessoal, assim como a incluso de psiclogos em vistorias de segurana e treinamentos operacionais e de desenvolvimento de equipes como importantes ferramentas para o controle do erro humano no desempenho da atividade area. A segurana de vo no uma atividade isolada, depende do conhecimento de profissionais de diversas reas como tambm dos dirigentes, supervisores e operadores. Deste modo, os resultados alcanados nesta pesquisa, integrados a estudos e prticas realizados em outras reas do conhecimento, podero contribuir para gerar resultados eficazes no campo da preveno de acidentes.

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