PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

NAMA :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT KONAWE UTARA TGL. LAHIR :
Jl. PorosKendari – Asera, DesaLahimbuaKec. Andowia. 93353
No. Telp 085345432016Email :bludrs_konut@yahoo.com
NO. RM :

RINCIAN PEMBAYARAN
1. Poli : : Rp. ……………………………………… (dr……………………………….)
Konsul dr. Umum : Rp. ……………………………………… (dr……………………………….)
Konsul dr. Ahli : Rp. ………………………………………
BHP : Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
Tindakan : Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………
Administrasi : Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………
2. UGD : : Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………
3. Apotik : : Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………

4. Laboratorium : : Rp. ………………………………………

: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………

5. Radiologi : : Rp. ………………………………………

: Rp. ………………………………………
Rp. ………………………………

6. Perawatan : : Rp. ………………………………………

: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
: Rp. ………………………………………
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: Rp. ………………………………………
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Rp. ………………………………

7. Lainnya : Rp. ………………………………………

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Rp. ………………………………

TOTAL RINCIAN : Rp. ………………………………

Wanggudu,………………………
Keluarga pasien/Pasien Petugas Kasir

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