Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

BAB I ABSTRAK

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah salah satu penyakit telinga yang paling sering ditemukan pada anak-anak, khususnya di negara berkembang seperti Indonesia. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 23% anak berusia 1 tahun dan 40% anak berusia 4-5 tahun yang berobat ke dokter didiagnosis menderita otitis media. Menurut data WHO pada tahun 1996 prevalensi OMSK di dunia berkisar antara 1-46%.1 Di Inggris 0,9% dari populasi anak-anak dan 0,5% orang dewasa menderita OMSK.2 Sedangkan di Indonesia sendiri sebesar 3% dari penduduknya menderita OMSK menurut survei yang dilakukan pada 7 propinsi pada tahun 1996. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK.3 Otitis media supuratif kronik merupakan penyebab utama gangguan pendengaran, khususnya pada masa kanak-kanak dan remaja. Di seluruh dunia tercatat sebanyak 65-330 juta orang pernah menderita otitis media dan 60% diantaranya kehilangan pendengaran.4 Hal ini menjadi penting untuk diperhatikan karena kehilangan pendengaran pada masa kanak-kanak akan berakibat pada keterlambatan bicara dan gangguan belajar. Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai OMSK yang diderita oleh seorang anak laki-laki berusia 2 tahun yang dibawa ibunya ke poli THT Rumah Sakit Siloam Lippo Village dimana anak tersebut memiliki riwayat rinitis dan otitis media akuta sebelumnya.

1 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

BAB II PENDAHULUAN

2.1. Definisi
Definisi otitis media supuratif kronik (OMSK) menurut WHO adalah adanya otorea yang menetap atau rekuren selama lebih dari 2 minggu dengan perforasi membran timpani. Berdasarkan ICD-10, diagnosis OMSK ditegakkan jika terdapat perforasi membran timpani disertai pengeluaran sekret terjadi selama minimal dalam 6 minggu akibat infeksi bakteri piogenik. dimana sekret yang keluar dari telinga tengah ke telinga luar dapat berlangsung terus-menerus atau. Menurut Buku THT FKUI edisi keenam, Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul yang berlangsung lebih dari 2 bulan.5 Ada 3 tipe perforasi membran timpani berdasarkan letaknya, yaitu : 1. Perforasi sentral Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran timpani. Seluruh tepi perforasi masih tersisa membran timpani.

2.

Perforasi marginal Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sulkus timpanikum.

2 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

3.

Perforasi atik Perforasi yang terjadi di area pars flaksida ini sering menimbulkan komplikasi, seperti terbentuknya kolesteatoma.

Otitis media kronik merupakan kelanjutan dari otitis media akut, hal ini dapat terjadi karena dipengaruhi oleh kurangnya kesadaran masyarakat terhadap kesehatan, kondisi ekonomi yang masih buruk, tingkat gizi dan imunitas yang kurang baik, pengobatan yang dilakukan tidak adekuat atau tidak tuntas, tingkat virulensi kuman yang tinggi, adanya infeksi fokal di hidung dan faring, dan lain-lain.

2.2. Anatomi dan Fisiologi5,6

Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga luar atau pinna, telinga tengah, dan telinga dalam. Membran timpani yang menjadi batas antara telinga luar dan telinga tengah. Membran timpani

3 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

umumnya bulat dan terdiri dari lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah dimana tangkai maleus dilekatkan, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan fibrosa tidak terdapat di atas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membran timpani yang disebut membran Sharpnell menjadi lemas atau flaksid. Pada pars flaksida terdapat area yang disebut atik. Selain pars flaksida, ada zona yang lebih besar lagi yaitu pars tensa. Zona ini terdiri dari lapisan fibrosa yang elastis. Telinga tengah berbentuk seperti kotak dengan enam sisi, namun dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior. Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus, dan stapes. Ketiganya saling dihubungkan oleh persendian. Tuba eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba bertulang sementara 2/3 medial merupakan kartilaginosa. Tuba eustachius memiliki fungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani. Telinga dalam berbentuk seperti labirin. Labirin memiliki dua komponen yaitu bagian koklearis (pars superior) untuk fungsi auditori dan bagian vestibular (pars inferior) untuk fungsi keseimbangan. Koklea melingkar seperti rumah siput. Dua kompartemen cairan dalam koklea adalah perilymphatic space dan endolymphatic space. Perilymphatic space ada di dalam labirin tulang dan disekitar labirin membran. Cairan perilimfe yang memiliki kadar Natrium tinggi dan Kalium yang rendah. Sedangkan endolimfe dalam labirin membran memiliki kadar Natrium rendah dan Kalium tinggi. Proses mendengar diawali dengan penangkapan gelombang energi bunyi oleh pinna yang dialirkan ke koklea melalui udara atau tulang. Gelombang tersebut akan menggetarkan membran timpani lalu diteruskan ke telinga tengah melalui tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, stapes) yang saling berhubungan. Getaran akan diamplifikasi dan diteruskan ke stapes yang menggetarkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa dan menimbulkan rangsang

4 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

mekanik yang menyebabkan defleksi stereosilia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan depolarisasi terjadi. Depolarisasi menimbulkan potensialaksi pada saraf auditorius yang dilanjutkan ke nukleus auditorius ke korteks pendengaran di lobus temporal.

2.3 Klasifikasi5,6
Otitis media supuratif kronik dibagi menjadi dua tipe yaitu: 1. Otitis media supuratif kronik (OMSK) benigna atau mukosa dikenal sebagai OMSK yang aman karena proses peradangannya terbatas pada mukosa saja dan tidak sampai mengenai tulang. Yang ditemukan pada pemeriksaan adalah sekret yang tidak terlalu banyak, gangguan pendengaran ringan, perforasi membran timpani pada OMSK benigna umumnya merupakan perforasi sentral, dan mukosa tidak menebal. 2. Otitis media supuratif kronik (OMSK) maligna atau tipe tulang dianggap sebagai OMSK yang berbahaya karena bersifat progresif dan destruktif hingga ke tulang. Perforasi membran timpani yang ditimbulkan umumnya terletak di marginal atau di atik. OMSK maligna juga memiliki kecenderungan tidak memiliki masa sembuh walaupun tidak ada infeksi hidung atau faring serta memiliki komplikasi seperti sekret nanah yang berbau busuk, labirinitis, meningitis, paresis nervus fasialis, abses otak, dan lain-lain. Selain itu, gangguan pendengaran yang ditimbulkan juga lebih berat dibandingkan dengan OMSK tipe benigna. Pasien biasanya juga merasakan nyeri belakang telinga dan nyeri kepala berat. Pada pemeriksaan dapat ditemukan sekret yang banyak dan berbau busuk, terbentuknya kolesteatoma, dan jaringan granulasi.

OMSK juga dibedakan menjadi dua berdasarkan aktivitas sekret yang keluar, yaitu OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif jika sekret keluar dari kavum timpani secara aktif. OMSK tenang jika keadaan kavum timpani basah atau kering.

2.4. Epidemiologi1,2,3

5 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 23% anak berusia 1 tahun dan 40% anak berusia 4-5 tahun yang berobat ke dokter didiagnosis menderita otitis media. Menurut data WHO pada tahun 1996 prevalensi OMSK di dunia berkisar antara 146%. Di Inggris 0,9% dari populasi anak-anak dan 0,5% orang dewasa menderita OMSK. Sedangkan di Indonesia sendiri sebesar 3% dari penduduknya menderita OMSK menurut survei yang dilakukan pada 7 propinsi pada tahun 1996. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK.

2.5. Etiologi dan Faktor Risiko

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down syndrome. Faktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV) dapat bermanifestasi sebagai sekresi telinga kronis. Faktor predisposisi OMSK antara lain:

1. Lingkungan Studi menunjukkan kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden OMSK yang lebih tinggi. Hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, asupan gizi/nutrisi, tempat tinggal yang padat.

2. Genetik Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. 6 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

3. Otitis media sebelumnya Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.

4. Infeksi Kuman penyebab OMSK antara lain kuman Staphylococcus aureus (26%), Pseudomonas aeruginosa (19,3%), Streptococcus epidermidis (10,3%), gram positif lain (18,1%) dan kuman gram negatif lain (7,8%). Biasanya pasien mendapat infeksi telinga ini setelah menderita infeksi saluran napas atas misalnya influenza atau sakit tenggorokan.

5. Infeksi saluran nafas atas Melalui saluran yang menghubungan antara hidung dan telinga, infeksi di saluran napas atas yang tidak diobati dengan baik dapat menjalar sampai mengenai telinga. Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

6. Autoimun Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis.

7. Alergi Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes

7 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius Pada otitis kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal. Infeksi kronis telinga tengah cenderung disertai sekret purulen. Proses infeksi ini sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini.7

2.6 Tanda dan Gejala

1. Telinga Berair (Otorea) lebih dari 2 bulan. Sekret dapat keluar secara terus menerus atau hilang timbul. 2. Gangguan Pendengaran yang timbul biasanya merupakan tuli konduktif (20-50 decibel). 3. Otalgia (Nyeri Telinga) jika OMSK sudah mengalami komplikasi. 4. Vertigo jika OMSK sudah mengalami komplikasi.

2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan menurut tanda dan gejala. Pemeriksaan penunjang yang dapat dipakai untuk menunjang diagnosis adalah pemeriksaan audiometri. Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas. Pemeriksaan Radiologi juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan adanya komplikasi seperti kolesteatoma. Pemeriksaan bakteriologi melalui sekret telinga juga sebaiknya dilakukan untuk mengetahui penyebab dan pemilihan anibiotik yang spesifik. Bakteri 8 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus.

2.8 Tatalaksana
Penatalaksanaan kasus OMSK adalah dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotik selama 7-10 hari. Apabila cairan di telingannya sangat banyak maka berikan lebih dahulu H2O2 3% tetes telinga selama 3-5 hari untuk mengeringkan cairan sehingga obat dapat masuk dengan baik ke dalam telinga. Apabila disertai dengan infeksi pada hidung atau

tenggorakan maka dapat disertai pula dengan pemberian antibiotik minum seperti Amoksisilin atau Amoksisilin + Asam Klavulanat selama 5-10 hari. Obat tetes telinga yang dapat diberikan adalah yang mengandung antibiotik seperti yang mengandung kloramfenikol, neomicinpolimixcin -hidrokortison, gentamisin atau yang mengandung ofloxacin. Ofloxacin tetes telinga memiliki beberapa keunggulan dibanding golongan lain yaitu tidak memiliki efek ototoksik seperti neomisin dan gentamisin, memiliki spektrum antibakteri yang luas dan masih sensitif terhadap semua bakteri penyebab OMSK, hampir tidak menimbulkan efek samping dan memberikan perbaikan gejala yang lebih baik dibandingkan golongan lain. Walaupun penggunaan golongan kuinolon (termasuk juga ofloxacin) oral pada anak tidak dianjurkan karena adanya efek samping pada tulang namun ofloxacin tetes telinga dapat diberikan pada anak dengan usia > 1 tahun tanpa ditemukan adanya efek samping tersebut.

Untuk kasus OMSK yang sering berulang dan kambuh, OMSK maligna, OMSK bilateral yang terjadi pada kedua telinga, penderita adalah seorang yang memiliki hobi / pekerjaannya yang mengharuskan untuk berenang/menyelam, dan pada pemeriksaan telinga (audiometri) didapatkan adanya tuli maka disarankan untuk melakukan operasi. Jenis operasi yang dilakukan bergantung pada luasnya kerusakan dan sarana yang tersedia. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila

9 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

Mastoidektomi sederhana Dilakukan pada OMSK tipe benigna yang tidak sembuh dengan pengobatan konservatif. Pada tindakan ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik, dengan tujuan agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.

Mastoidektomi radikal Dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial.

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi Bondy) Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.

Miringoplasti Dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe 1. Rekonstruksi hanya dilakukan 10 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

pada membran timpani. Tujuan operasi adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah ada OMSK tipe benigna dengan perforasi yang menetap.

Timpanoplasti Dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa diatasi dengan cara medikamentosa. Tujuan operasi adalah menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali juga harus dilakukan rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang yang dilakukan maka dikenal timpanoplasti tipe II, III, IV dan V.

Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach Tympanoplasty) Dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Yang dimaksud dengan combined approach di sini adalah membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani melalui dua jalan, yaitu liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Namun teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati oleh para ahli karena sering timbul kembali kolesteatoma.

11 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

BAB III LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama No. Rekam Medis Umur Jenis Kelamin Tanggal Lahir Agama Alamat II. Anamnesis A. Keluhan Utama: Ibu pasien mengeluh kedua telinga anaknya mengeluarkan cairan lengket kekuningan yang bau sejak 2,5 bulan lalu sebelum berobat ke poli THT Siloam Hospital Lippo Village. B. Riwayat Penyakit Sekarang: Anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke poli THT Siloam Hospital Lippo Village diantar ibunya dengan keluhan kedua telinga anaknya mengeluarkan cairan lengket berwarna kuning yang bau. Telinga kiri keluar cairan sejak 2,5 bulan yang lalu. Telinga kanan sudah lebih lama lagi, namun cairan tidak keluar setiap hari. Ibu pasien tidak memperhatikan adanya gangguan pendengaran pada anaknya. Sekarang telinga pasien tidak nyeri. Pada saat ini pasien tidak pilek, batuk : An. LHN : 00.00.00 : 2 tahun : Laki-laki : 17 Desember 2007 : Kristen : Cempaka Barat

12 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

ataupun demam. Pasien tidak mengalami mimisan. Nafsu makan pasien tidak mengalami penurunan. Tidak ditemukan sakit menelan pada pasien. C. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mempunyai riwayat batuk pilek sejak 3 bulan yang lalu dan sakit telinga kiri disertai demam beberapa hari setelahnya. D. Riwayat Alergi: Tidak ada E. Riwayat Pengobatan: Pasien sebelumnya mengalami demam, batuk, pilek, dan diberikan obat Cefixime 2 x 1/3, Ambroxol 2 x 1/2, dan Rhinofed 2 x 1/2. F. Riwayat Kebiasaan: Pasien suka minum susu menggunakan botol sambil berbaring.

III. Pemeriksaan Fisik (21/07/2010) Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : Baik : Kompos mentis : tidak diukur : 100 x / menit : 22 x / menit : afebris (37.5rC)

Kepala Mata

Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm

Telinga

Bentuk normal, pinna tidak sakit waktu digerakkan, otorea + ADS, tampak perforasi sentral multipel di 2 tempat pada membran timpani telinga kanan, dan perforasi sentral pada membran timpani

13 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

telinga kiri. Fungsi pendengaran tidak diperiksa. Hidung Bentuk normal, septum nasi di tengah tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema konka. Tidak terdapat sekret pada kedua lubang hidung, epistaksis (-). Gigi dan Mulut Bibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah tidak kotor. Gigi geligi normal dan tidak ada karies. Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Jantung Paru Auskultasi: Bunyi jantung S1, S2 murni. Murmur (-). Gallop (-). Inspeksi: pergerakan dada simetris Auskultasi: Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen Punggung -

Ekstremitas atas dan Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. bawah

I. Status THT (21/07/2010) Telinga Dextra Bentuk telinga luar Liang telinga Membran Timpani Normal sekret (+) Sinistra Normal sekret (+)

perforasi sentral multipel perforasi sentral, refleks di 2 tempat, refleks cahaya cahaya (-), sekret (+) (-), sekret

mukopurulen (+)

14 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Hidung Keterangan Bentuk luar Kavum nasi Konka inferior Meatus medius Septum nasi Nasofaring Normal Lapang, hiperemis (-), edema (-) Hipertrofi (-) Mukopus (-) Tidak ada deviasi Sekret (-)

Tenggorokan Keterangan Tonsil Faring Laring T2/T2, hiperemi (-), detritus (-) Normal Normal

KGB Tidak didapatkan adanya KGB yang membesar baik di leher anterior, preauricular, maupun supraclavicula.

IV. Resume Anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke poli THT Siloam Hospital Lippo Village diantar ibunya dengan keluhan kedua telinga anaknya mengeluarkan cairan lengket berwarna kuning yang bau. Telinga kiri keluar cairan sejak 2,5 bulan yang lalu. Telinga kanan sudah lebih lama lagi, namun cairan tidak keluar setiap hari. Ibu pasien tidak memperhatikan adanya gangguan pendengaran pada anaknya. Pasien mempunyai riwayat batuk pilek sejak 3 bulan yang lalu dan sakit telinga kiri disertai demam beberapa hari setelahnya. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan

15 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

perforasi sentral multipel di 2 tempat pada membran timpani telinga kanan dan perforasi sentral pada membran timpani telinga kiri. V. Diagnosis Kerja Otitis media supuratif kronik tipe benigna

VI. Diagnosis Banding Otitis media tuberkulosa

VII. Penatalaksanaan Larutan H202 3% diberikan untuk 3-5 hari Antibiotika oral dapat diberikan Ampicilin atau Eritromisin bila pasien alergi terhadap Penicillin. Jika dicurigai resisten maka diberikan ampicilin asam klavulanat. Namun cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.

VIII. Prognosis Prognosis ad Vitam Prognosis ad Fungsionam Prognosis ad Sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

IX. Analisa Kasus Definisi otitis media supuratif kronik (OMSK) menurut WHO adalah adanya otorea yang menetap atau rekuren selama lebih dari 2 minggu dengan perforasi membran timpani. Berdasarkan ICD-10, diagnosis OMSK ditegakkan jika terdapat perforasi membran timpani disertai pengeluaran sekret terjadi selama minimal dalam 6 minggu dimana sekret yang keluar 16 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

dari telinga tengah ke telinga luar dapat berlangsung terus-menerus atau hilang timbul. Menurut Buku THT FKUI edisi keenam, Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul yang berlangsung lebih dari 2 bulan. Jadi, karena pasien menunjukkan manifestasi klinis otorea yaitu telinga mengeluarkan cairan sejak 2,5 bulan lalu serta ditemukannya perforasi membran timpani pada pemeriksaan, maka pasien dapat didiagnosis menderita Otitis Media Supuratif Kronik. Pasien juga memiliki riwayat rinitis akut 3 bulan lalu dan Otitis Media Akuta beberapa hari setelahnya. Awalnya, telinga kanan yang terlebih dahulu mengeluarkan sekret, sedangkan 3 bulan lalu telinga kiri terasa sakit dan pasien menjadi demam sehingga lebih rewel. Baru 2 minggu kemudian telinga kirinya juga mengeluarkan sekret. Namun Otitis media akuta yang diderita pasien tidak mencapai stadium resolusi karena perforasi yang menetap dengan sekret yang keluar secara intermiten. Hal ini dapat terjadi karena beberapa faktor seperti imunitas atau daya tahan tubuh pasien rendah karena berat badan pasien yang cenderung tetap, kurangnya perhatian ibu terhadap kesehatan, pengobatan yang dilakukan tidak adekuat atau tidak tuntas misalnya pemberian obat tidak teratur, tingkat virulensi kuman yang tinggi, adanya infeksi fokal di hidung dan faring, dan lain-lain. Faktor risiko timbulnya OMSK adalah gangguan fungsi tuba eustachius akibat infeksi hidung dan tenggorokan yang berlangsung kronik atau sering berulang, obstruksi tuba, pembentukan jaringan ikat, penebalan mukosa, polip, adanya jaringan granulasi,

timpanosklerosis, OMSK juga lebih mudah terjadi pada orang yang pernah terkena penyakit telinga pada masa kanak-kanak, perforasi membran timpani persisten, terjadinya metaplasia pada telinga tengah, otitis media yang virulen, memiliki alergi, keadaan imunitas yang menurun. Faktor risiko timbulnya OMSK pada anak adalah laki-laki, berusia <15 tahun, pernah memakai ear tube sebelumnya, sering mengalami infeksi saluran napas atas >3 kali dalam 6 bulan terakhir, memiliki orangtua yang tingkat pendidikannya rendah, orangtua merokok, tempat 17 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

tinggal sempit dan sirkulasi udara buruk, memiliki saudara yang tinggal sama-sama di satu rumah, anak-anak yang dititipkan di tempat penitipan anak, malnutrisi khususnya defisiensi vitamin A dan zinc, memiliki alergi, sering terkena infeksi saluran pernapasan atas, dan anakanak yang sering meminum susu dalam posisi berbaring.8 Pada sebuah penelitian di Nigeria terhadap 10.303 anak berusia dibawah 6 tahun yang berobat ke klinik pediatrik selama 1 tahun, terdapat 64% laki-laki dan 36% perempuan yang terdiagnosis OMSK sehingga rasio laki-laki banding perempuan menjadi 1,8:1.9 Pada pasien ditemukan beberapa faktor risiko yang menyebabkan pasien rentan terkena OMSK yaitu pasien laki-laki, berusia dibawah 15 tahun, sering mengalami rinitis akut, dan memiliki kebiasaan meminum susu dalam posisi berbaring. OMSK sering dialami oleh anak-anak karena tuba eustachius yang lebih pendek dan lebih lurus jika dibandingkan dengan orang dewasa, sehingga infeksi dari hidung dan tenggorokan akan meluas ke telinga yang memang mempunyai tipe epitel sama. Selain itu pneumatisasi mastoid paling aktif pada usia 5-10 tahun. Terdapat dua kelompok usia yang sering terkena otitis media yaitu kelompok usia 6 bulan hingga 2 tahun dan kelompok usia 5-6 tahun, kemudian insidennya menurun pada usia 6-12 tahun. Hal ini mungkin disebabkan karena pada 3-5 tahun pertama kehidupan anak-anak sering mengalami alergi makanan, namun setelah berusia di atas 5 tahun insidennya juga menurun. Selain itu imunitas masih dalam tahap pembentukan di tahuntahun pertama kehidupan Anak-anak dengan abnormalitas kraniofasial seperti mikrosefali, palatokisis, atresia koanal, Down syndrome, dan cri du chat syndrome juga lebih rentan terkena OMSK karena tuba eustachius yang biasanya lebih pendek dari rata-rata populasi pada kelompok umur yang sama. Namun jika onset OMSK terjadi pada usia <6 bulan, harus dipikirkan adanya predisposisi kondisi prenatal seperti penggunaan alkohol pada masa kehamilan, pola diet ibu, dan rendahnya antibodi pada bayi.10,11 Pasien menderita OMSK tipe benigna karena telinga mengeluarkan sekret secara intermiten dan ditemukannya membran timpani yang mengalami perforasi sentral tanpa terbentuknya kolesteatoma, jaringan granulasi, destruksi ke tulang ataupun adanya komplikasi lain.

18 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Pada pasien didapatkan OMSK bilateral padahal pada umumnya OMSK hanya mengenai 1 sisi telinga. Pada penelitian di Bangladesh pada 500 anak berusia 5-15 tahun, 72% diantaranya menderita OMSK unilateral.12 OMSK yang terjadi di kedua telinga dapat disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan atas dan adanya faktor alergi yang menyebabkan edema mukosa dan penutupan tuba eustachius.13 Gejala-gejala di telinga biasanya mulai terasa setelah beberapa hari menderita rinitis atau faringitis. Pada pasien ini OMSK didapatkan bilateral yang diakibatkan oleh seringnya rinitis dimungkinkan faktor imunitas dan status gizi yang kurang baik. Perforasi membran timpani cukup sering terjadi. Survei di Amerika menunjukkan 4% dari populasi anak-anak suku Indian mengalami perforasi membran timpani.14 Studi lain menunjukkan 3% dari anak-anak yang menggunakan ventilation tube mengalami perforasi membran timpani.15 Perforasi membran timpani paling sering disebabkan oleh infeksi. Infeksi akut pada telinga tengah dapat menyababkan iskemia relatif sehingga meningkatkan tekanan pada kavum timpani. Tekanan tersebut membuat membran timpani teregang sampai pada satu titik regangan maksimal dan membran timpani pun ruptur. Penyebab lain rupturnya membran timpani adalah akibat trauma misalnya jatuh dan telinga terbentur atau trauma pada saat mengorek telinga, perubahan tekanan yang terlalu cepat misalnya ketika naik lift atau pada saat menyelam (barotrauma), mendengar bunyi yang sangat keras seperti ledakan bom, dan lain-lain. Tanda dan gejala rupturnya membran timpani adalah vertigo, kehilangnan pendengaran, tinitus, serta keluarnya cairan dari telinga. Pada pasien perforasi membran timpani disebabkan oleh infeksi yang ditandai oleh keluarnya cairan dari telinga. Pada perforasi membran timpani multipel ada hal-hal yang harus dipikirkan seperti adanya penyakit sistemik seperti Tuberculosis dan Wegeners granulomatosis. Selain itu juga dilaporkan adanya perforasi membran timpani multipel akibat penggunaan Erlotinib sebagai obat pilihan pertama kemoterapi non-small cell lung carcinoma karena Erlotinib ternyata bekerja di jalur EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang berhubungan dengan penghambatan

19 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

proses pembentukan tumor dan juga menghentikan proses keratinosit, fibroblas, sel-sel endotel, dan sel-sel epitel khususnya epitel skuamous bertingkat pada membran timpani manusia dan hewan.16 Dalam kasus ini perlu dipikirkan bahwa pasien menderita tuberculous otitis media karena terdapat perforasi sentral multipel di 2 tempat pada membran timpani telinga kanan, berat badan anak cenderung tidak naik (dalam 7 bulan hanya naik 0,85 kg), dan Laju Endap Darah yang meningkat tanda adanya infeksi atau peradangan. Selain itu Tuberculosis merupakan penyakit endemik di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Namun pada tuberculous otitis media sekret yang dikeluarkan berupa cairan yang bening sedangkan pada pasien cairan telinganya kekuningan. Untuk mendiagnosis tuberculous otitis media adalah diagnosis yang sulit dan tergolong kasus jarang karena OMSK yang disebabkan oleh bakteri Tuberculosis hanya 0,04% dari total penderita OMSK dan Tuberculosis lebih sering terjadi pada anak berusia diatas 5 tahun. Diagnosis tuberculous otitis media harus secepatnya ditegakkan karena komplikasinya yang serius seperti kelumpuhan nervus fasialis, labirinitis, tuli sensorineural, dan infeksi diseminata pada jaringan intrakranial. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang berupa foto toraks dan Tuberculin/Mantug test seharusnya dilakukan. Wegeners granulomatosis juga merupakan penyakit yang jarang dimana insidennya hanya 12 kasus per 1 juta orang per tahun yang berhubungan dengan Antibodi sitoplasmik antineutrofil.2 Trias untuk mendiagnosis Wegeners granulomatosis adalah infeksi saluran napas atas dan bawah serta glomerulonefritis yang progresif. Pada pemeriksaan patologi ditemukan vaskulitis pembuluh darah kecil, inflamasi dan nekrosis granulomatosa. Pada 90% pasien Wegeners granulomatosis terdapat Antibodi sitoplasmik antineutrofil. Seseorang dapat dicurigai menderita penyakit ini jika gejala-gejala gangguan napas seperti hidung tersumbat dan sinusitis yang tidak mempan dengan pengobatan biasa. Namun pada pasien yang hanya menderita rinitis, tentunya trias untuk mendiagnosis Wegeners granulomatosis tidak terpenuhi.

20 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Dalam otitis media pendengaran biasanya berkurang akibat tuli konduktif yang berkisar antara 20-50 decibel. Pemeriksaan fungsi pendengaran biasanya dilakukan untuk mengetahui jenis ketulian dan derajat ketulian pasien serta untuk mengevaluasi kondisi pasien apakah sudah mengalami perbaikan atau belum. Timpanometri biasanya dilakukan bersama dengan audiometri. Dalam otitis media juga dapat dilakukan pneumotoskopi untuk mengetahui pergerakan membran timpani, apakah ada kekakuan atau tidak. Jika membran timpani sudah mengalami perforasi sekecil apapun, pemberian angin terhadap membran timpani tidak akan membuatnya bergerak. Anjuran pemeriksaan fungsi pendengaran dalam kasus ini adalah pemeriksaan Rinne, Weber, dan Swabach, audiometri, Pada pemeriksaan Rinne diharapkan negatif agar sesuai dengan keadaan tuli konduktif. Pada pemeriksaan Weber jika terdapat lateralisasi ke satu telinga berarti ada perbedaan derajat ketulian antara telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan Swabach diharapkan hasilnya memanjang untuk menunjang adanya tuli konduktif. Tuli konduktif pada pasien diakibatkan oleh adanya cairan atau pus dalam telinga tengah yang menyebabkan gangguan pergerakan tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus, dan stapes) sehingga konduksi suara menjadi terhambat. Selain itu, sekret nasofaringeal dapat refluks ke telinga tengah sehingga clearance cavum timpani menurun. Namun pada beberapa kasus OMSK dapat menimbulkan tuli sensorineural dan tuli campur. Anjuran pemeriksaan penunjang bagi pasien adalah Xray toraks dan pemeriksaan Tuberculin untuk menyingkirkan kemungkinan tuberculous otitis media. Tuberculin skin test adalah pemeriksaan yang cukup mudah dilakukan dan akurat dalam mendeteksi Tuberculosis. Di permukaan volar lengan disuktikkan 0,1 ml PPD (5 TU) intrakutan dan hasilnya akan dibaca 4872 jam, walupun kadang-kadang hasil positif baru dapat terbaca 7 hari setelah tes dilakukan. Reaksi kulit berupa indurasi sebesar 5 mm dianggap positif. Namun 5 mm masih dianggap negatif pada pasien HIV dengan CD4 dibawah 100. Negatif palsu dapat terjadi jika penyuntikkan tidak masuk ke intrakutan atau imunitas pasien yang diperiksa menurun.

21 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Anjuran pemeriksaan penunjang lain adalah CT scan untuk melihat mastoid dan tulang temporal untuk menyingkirkan adanya kolesteatoma, dan kultur spesimen berupa sekret telinga. Otitis media supuratif terjadi karena bakteri yang migrasi dari hidung atau saluran napas ke telinga melalui tuba eustachius. Otitis media juga bisa disebabkan oleh jamur seperti Aspergillus dan Candida ataupun patogen lain seperti virus Herpes. Pada situasi ini mungkin terdapat masalah pada imunitas host. Orang-orang dengan diabetes mellitus lebih rentan terhadap infeksi Pseudomonas. Sedangkan di negara berkembang seperti Indonesia harus selalu dipikirkan adanya kemungkinan terserang Tuberculosis karena penyakit ini sudah endemik di negara kita. Untuk menentukan jenis bakteri yang menjadi penyebab infeksi pada pasien dibutuhkan pemeriksaan kultur spesimen. Lagipula kultur juga berguna untuk memilih jenis antibiotik yang spesifik untuk melawan bakteri penyebabnya. Pada pasien pada hasil kultur tanggal 1 Juli 2009 didapatkan Enterobacter aerogenes sebagai bakteri penyebab OMSK dan dalam daftar obat yang sensitif bagi bakteri tersebut adalah Ceftriaxon sodium (parenteral),

Trimetroprim/Sulfametoksasol, kloramfenikol, fosfomisin, dan lain-lain. Obat dapat dipilih yang cocok untuk anak-anak, berefek samping minimal, dan sesuai dengan ketersediaan obat. Enterobacter aerogenes adalah bakteri patogen nosokomial yang jarang menyerang indivdu sehat karena sifatnya sebagai bakteri oportunistik. Enterobacter aerogenes dapat menyerang saluran napas bawah, traktus urinarius, kulit, endokardium, jaringan intra-abdominal, dan lain-lain. Endotoksinnya dapat menyebabkan sepsis. Yang berisiko terkena infeksi bakteri ini adalah individu yang dihospitalisasi > 2 minggu, mendapat prosedur invasif dalam 72 jam terakhir, diberikan pengobatan berupa antibiotik dalam 30 hari terakhir, dan pernah dikateter vena sentral. Faktor risiko spesifik untuk timbulnya infeksi nosokomial oleh Enterobacter yang multidrug-resistant strain ini adalah pernah diberikan sefalosporin spektrum luas atau aminoglikosida baru-baru ini dan pernah dirawat di ICU. Pasien memang pernah diberikan pengobatan Cefixime 2 x 1/3 sekitar 3 bulan yan lalu ketika rinitis akut disertai demam.

22 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

Menurut data dari National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), spesies Enterobacter menyebabkan 11,2% kasus pneumonia pada pasien-pasien ICU, sedangkan pada pasien ICU pediatrik terdapat 9,8% kasus pneumonia akibat bakteri gram negatif ini. Menurut laporan penjaringan Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE), kasus resistensi Enterobacter terhadap sefalosporin generasi ketiga ada 25,3% kasus di ICU, 22.3% kasus pada pasien rawat inap non-ICU, 10.1% pada pasien ambulatori, dan 36.2% di ICU pediatrik.19 Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah terapi konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret keluar secara terus menerus larutan H202 3% diberikan untuk 3-5 hari. Nanti setelah sekret berkurang diberikan tetes telinga yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Karena obat tetes telinga banyak yang memiliki efek samping ototoksik, maka tetes telinga dianjurkan hanya dipakai 1 atau 2 minggu dan pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral dapat diberikan antibiotika Ampicilin atau Eritromisin bila pasien alergi terhadap Penicillin. Jika dicurigai resisten maka diberikan ampicilin asam klavulanat. Namun cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Bila sekret telah kering namun perforasi menetap setelah observasi selama 2 bulan maka sebaiknya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti dengan tujuan menghentikan infeksi dan memperbaiki membran timpani yang ruptur sehingga fungsi pendengaran membaik dan komplikasi tidak terjadi. Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada atau terjadinya infeksi berulang, maka obati sumber infeksi terlebih dahulu.5 Pada pasien dapat diberikan Ceftriaxon sodium (parenteral) atau Trimetroprim/Sulfametoksasol berdasarkan uji resistensi bakteri.

23 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village

Otitis Media Supuratif Kronik pada Anak

Nathania N.B / 07120060003

BAB IV KESIMPULAN

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) menurut Buku THT FKUI edisi keenam adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul yang berlangsung lebih dari 2 bulan.5 OMSK merupakan salah satu penyakit telinga yang paling sering ditemukan pada anak-anak, khususnya di negara berkembang seperti Indonesia. Sebesar 3% dari penduduk Indonesia menderita OMSK menurut survei yang dilakukan pada 7 propinsi pada tahun 1996. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK.3 Otitis media supuratif kronik merupakan penyebab utama gangguan pendengaran, khususnya pada masa kanak-kanak dan remaja. Di seluruh dunia tercatat sebanyak 65-330 juta orang pernah menderita otitis media dan 60% diantaranya kehilangan pendengaran.4 Hal ini diakibatkan banyak faktor seperti tuba eustachius anak yang masih pendek dan lebih lurus dari orang dewasa, faktor imunitas yang masih berkembang, faktor alergi yang sering diturunkan, perhatian terhadap kesehatan yang masih kurang, dan lain-lain. OMSK penting untuk dicegah karena kehilangan pendengaran pada masa kanak-kanak akan berakibat pada keterlambatan bicara dan gangguan belajar. Oleh karena itu, sarana kesehatan harus lebih aktif berperan terutama di komunitas yang terpencil agar menggalakkan imunisasi pada bayi dan anak, menyediakan tenaga kesehatan yang kompeten sehingga dapat memberikan edukasi bagi para ibu, memberikan penyuluhan mengenai berbagai penyakit telinga, mengembangkan strategi-strategi untuk mengurangi transmisi atau penyebaran penyakit infeksius khususnya bagi bayi dan anak.

24 Kepanitraan Klinik Ilmu THT Periode 11 Oktober 2010 13 November 2010 Fakultas Kedokteran UPH Siloam Hospital Lippo Village