HIPOTERMIA

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boradores [13,14,15], em seguida, a introduziram na prtica clnica. O oxignio o elemento fundamental para a manuteno dos processos metablicos; o sangue arterial faz a sua distribuio por todos os tecidos do organismo. A reduo da temperatura desacelera as reaes qumicas e enzimticas das clulas e, em consequncia, reduz a taxa metablica dos tecidos. Nessas circunstncias, o consumo de oxignio pelos tecidos menor. A reduo de 10o C na temperatura do organismo capaz de diminuir em duas a trs vzes a velocidade da maioria das reaes qumicas celulares. Os mecanismos celulares, como a difuso e a osmose, podem ser afetados por temperaturas muito baixas. Prximo aos 4o C ou 5o C, parte da gua intracelular cristaliza, o lquido restante se torna hiperosmtico, e produz edema celular e rotura das membranas celulares. Estas leses so irreversveis e determinam a morte celular. Na prtica, contudo, no h vantagem aprecivel em reduzir a temperatura de qualquer rgo abaixo dos 15o C [1,3,12]. A hipotermia foi associada circulao extracorprea com o objetivo de reduzir as necessidades metablicas dos pacientes e, portanto, o seu consumo de oxig253

Entende-se por hipotermia, o estado em que a temperatura de um animal homeotrmico, inclusive o ser humano, est abaixo do valor normal. A hipotermia acidental conhecida de longa data, nos pases de clima frio da Europa. A hipotermia com fins teraputicos faz parte de numerosos relatos desde o sculo XVIII, tendo sido preconizada para uma variedade de condies, com resultados, em geral, pobres [1]. A primeira sugesto do uso da hipotermia em cirurgia cardaca, data de 1950 e, deve-se McQuiston [2], que postulou seu uso durante a anestesia para a cirurgia paliativa de cardiopatias congnitas cianticas, em lactentes, como uma forma de reduzir as necessidades metablicas. Bigelow [3,4], demonstrou em animais, a possibilidade de se interromper completamente a circulao, por perodos de 15 minutos, temperaturas entre 20o e 25o C. Logo a seguir, em 1952, Lewis e Tauffic [5,6] publicaram casos bem sucedidos de hipotermia 28o C, associada interrupo do retorno venoso pelas veias cavas, para correo de comunicao interatrial. Gollan [7,8,9] e Peirce [10,11,12] estudaram a associao da hipotermia circulao extracorprea, em animais, e Sealy e cola-

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nio, oferecendo proteo adicional ao organismo, especialmente os rgos vitais. Dessa forma, o fluxo de sangue para reas vitais, pode ser reduzido, ou mesmo interrompido por perodos variveis, sem causar leses por anxia. A reduo ou a interrupo do fornecimento de oxignio ao organismo, temperatura normal, causa leses importantes dos rgos nobres, principalmente o crebro, o miocrdio e os rins, dos quais o crebro o menos tolerante. Se a hipxia ultrapassar a trs minutos, frequentemente, surgem leses irreversveis, ou mesmo a morte cerebral. A circulao extracorprea pode alterar a distribuio normal do fluxo de sangue para diversos rgos, e comprometer a oferta de oxignio para os processos metablicos. Nessas circunstncias, um certo grau de resfriamento, pode proporcionar proteo adicional ao paciente contra eventuais perodos de hipxia. Se, durante a perfuso, houver problemas mecnicos com o equipamento, oxigenador, bombas, circuitos, etc. que requeiram a sua substituio, a hipotermia decisiva na proteo do organismo contra a hipxia, durante o tempo necessrio ao reparo ou substituio do componente danificado [16,17]. A hipotermia desde a sua introduo inicial em cirurgia cardaca, tem sido, ciclicamente redescoberta e abandonada. Os dias atuais testemunham o surgimento de um novo perodo de uso mais restrito, face ao grande entusiasmo com a proteo miocrdica normotrmica da cardioplegia sangunea.
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REGULAO DA TEMPERATURA A temperatura interna ou central dos animais homeotrmicos, inclusive o ser humano, em condies normais, se mantm constante e independente das variaes da temperatura ambiente. Se um indivduo for colocado em um ambiente temperatura de 12o C , ou num ambiente temperatura de 50o C, a sua temperatura central (nasofaringe ou reto) se mantm entre 36,5o C e 37o C [18]. A temperatura superficial, ou da pele, ao contrrio, aumenta ou diminui de acordo com a temperatura do meio ambiente, dentro de certos limites. O organismo utiliza a camada externa, pele e tecido subcutneo, como um regulador auxiliar da sua temperatura interna. O calor para a regulao trmica corporal produzido continuamente pelo metabolismo dos tecidos. A perda de calor para o ambiente pela pele, o meio mais efetivo de manter a temperatura central. O calor para a pele cedido pelo sangue; a conduo do calor para a pele depende da atividade das arterolas e das anastomoses artrio-venosas da pele e do plexo subcutneo. Essa atividade vasomotora controlada por estmulos locais e pelo sistema nervoso simptico, em resposta s alteraes da temperatura interna ou da temperatura ambiente. A vasodilatao permite maior perda de calor, enquanto a vasoconstrio tem o efeito oposto [19]. Em situaes normais, o calor produzido pelo metabolismo radiado do corpo para o ambiente, de acordo com a temperatura de ambos. Se o ambiente mais quente que o corpo, este ganha calor; se o

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ambiente mais frio, o corpo perde calor. Quando a temperatura ambiente baixa, o organismo produz contraes musculares muito rpidas e repetidas, os calafrios, que aceleram o metabolismo e a produo de calor, com o objetivo de manter a temperatura central inalterada. Quando a temperatura ambiente alta, o organismo estimula a secreo de gua e sdio pela pele (sudorese), cuja evaporao elimina calor. No crebro, na poro anterior do tlamo e do hipotlamo, uma pequena regio chamada centro termoregulador, sensvel s alteraes da temperatura do sangue e da pele. Quando a temperatura na pele, detectada por terminaes nervosas cutneas especiais (receptores trmicos), baixa ou, quando o sangue que perfunde o hipotlamo, est frio, o organismo estimulado produo de calafrios. O centro termoregulador, nestas condies, estimula tambm a medula da glndula supra-renal e outros componentes nervosos autnomos, que liberam adrenalina na circulao. Esta, acelera o metabolismo para produzir mais calor e produz vasoconstrio cutnea, que reduz a perda de calor. A frequncia cardaca, a presso arterial e o dbito cardaco se elevam [19-21]. A regulao da temperatura central complexa e depende de diversos fatores. Para que haja queda da temperatura do organismo necessrio que todos esses sistemas de regulao trmica sejam exauridos, em seus mecanismos de compensao. A anestesia geral inibe a resposta hipotalmica de produzir calafrios [22]. Quando o organismo humano expos-

to ao frio intenso, seja por imerso em gua gelada, por revestimento da pele com sacos de gelo ou pelo resfriamento extracorpreo do sangue, os mecanismos reguladores, cutneos e nervosos se exaurem rapidamente e a temperatura cai, resultando a hipotermia. A produo de calor deprimida e o resfriamento do sistema nervoso central leva supresso dos controles hipotalmicos. Com a continuidade do processo, ocorre progressiva depresso do sistema nervoso central e colapso circulatrio [18,19]. No resfriamento pela circulao extracorprea, a queda da temperatura se faz mais rapidamente; os mecanismos de regulao se esgotam mais precocemente e as trocas trmicas no permutador de calor so mais rpidas e eficientes. MTODOS DE INDUO DA HIPOTERMIA Em cirurgia cardiaca, duas maneiras de induzir hipotermia podem ser utilizadas: a tpica ou de superfcie e atravs da circulao central. Na hipotermia de superfcie utilizamos a pele como elemento de trocas trmicas. Colocam-se sacos de gelo cobrindo a maior superfcie possvel do corpo do paciente, evitando as extremidades. A resposta local vasoconstritora limitada e os rgos tendem a resfriar atravs da pele e dos demais tecidos, adquirindo uma temperatura bastante uniforme. Esse mtodo de resfriamento lento e pode se acompanhar de arritmias cardacas, principalmente a fibrilao ventricular. A hipotermia central, induzida pelo resfriamento do sangue no permutador tr255

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mico do oxigenador. A perfuso dos rgos com o sangue frio, promove o seu resfriamento. O resfriamento por este mtodo mais rpido porm, sob certas circunstncias, como vasoconstrio excessiva, por exemplo, pode resultar num resfriamento menos homogneo, sendo mais acentuada a queda da temperatura dos rgos e tecidos com maior fluxo sanguneo. Em 1963, Horiuchi e colaboradores [23], no Japo, reintroduziram a hipotermia profunda com resfriamento e reaquecimento de superfcie, para a correo de comunicao interventricular, em crianas com menos de 1 ano de idade, durante um perodo de parada circulatria total temperaturas entre 16o C e 18o C, medidas no nasofaringe. Mohri [24] e Dillard [25], aperfeioaram a tcnica para evitar a fibrilao ventricular durante o resfriamento e prolongar o tempo de parada circulatria para 50 a 60 minutos. O grupo da Universidade de Kyoto, liderado por Hikasa [26], modificou a tcnica inicial, promovendo o reaquecimento com a circulao extracorp-

Fig. 15.1. Cmara de hipotermia para induo de hipotermia de superfcie, desenhada por Subramanian, que obteve excelentes resultados com o mtodo. A cmara era usada para resfriar os lactentes at os 22 a 24o C.

rea, mais rpido, alm de propiciar suporte circulatrio aps a correo intracardaca, enquanto a temperatura ainda est baixa. Esta associao de hipotermia induzida por resfriamento da superfcie corporal e reaquecimento pela circulao extracorprea, foi difundida e modificada por diversos autores [27-30], tendo permitido a correo de uma grande variedade de cardiopatias congnitas, em crianas de baixo peso, inclusive neonatos. As dificuldades com o resfriamento fizeram surgir reservatrios especiais para a imerso das crianas e vrios modelos de cmaras de refrigerao [31] (Fig. 15.1). Ao final dos anos setenta, a induo de hipotermia por resfriamento da superfcie corporal foi abandonada, em virtude do longo tempo consumido para o resfriamento, da instabilidade hemodinmica e das arritmias que acompanhavam o mtodo. O resfriamento e reaquecimento pela circulao central, atravs dos permutadores trmicos, na prtica, o nico mtodo em uso, na atualidade. Os gradientes de temperatura entre os diversos rgos podem ser abolidos pelo uso de vasodilatadores, durante o perodo de induo da hipotermia, favorecendo o resfriamento homogneo dos pacientes [32-35]. Os efeitos favorveis da hipotermia na circulao extracorprea, podem ser resumidos em: maior segurana e flexibilidade do procedimento; possibilidade de reduzir os fluxos de perfuso e de oxignio, com menor trauma aos elementos do sangue; maior proteo metablica; e, proteo para lidar com eventuais acidentes ou falhas mecnicas do equipamento, durante a perfuso.

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Inmeras vidas foram resgatadas pela substituio de oxigenadores danificados e de linhas arteriais rotas, durante a circulao extracorprea sob hipotermia. Este fator de segurana adicional, por s, j justifica a utilizao rotineira de algum grau de hipotermia, durante os procedimentos de circulao extracorprea. CONSUMO DE OXIGNIO NA HIPOTERMIA As clulas e tecidos do organismo, para todos os efeitos prticos, no tem reserva de oxignio. A atividade celular e tissular (metabolismo) dependem do contnuo fornecimento de oxignio pela circulao do sangue. A atividade metablica pode, portanto, ser medida pela quantidade de oxignio consumida pelo organismo. O consumo de oxignio pelo organismo baixa gradualmente, medida que a temperatura reduzida, tanto no resfriamento de superfcie como no resfriamento central. Durante o resfriamento de superfcie, a queda da temperatura lenta e o resfriamento se processa da superfcie para os rgos internos, no existindo gradientes superiores a 2oC, entre os diferentes rgos em que a temperatura medida. O consumo de oxignio ci a 75% do normal, quando a temperatura atinge os 30o C; reduz-se a 50% do normal aos 26o C e, aos 20o C de temperatura, o consumo de oxignio corresponde a apenas 17% do normal [36,37]. Durante o resfriamento central pela perfuso hipotrmica, o consumo de oxignio varia conforme o fluxo arterial, a velocidade do resfriamento e os gradientes

de temperatura entre os rgos. Quando se utilizam fluxos de perfuso elevados e o resfriamento induzido lentamente, h maior homogeneidade entre as temperaturas dos diferentes rgos. Nessas condies a queda do consumo de oxignio semelhante queda verificada durante o resfriamento de superfcie [38-40]. O consumo de oxignio uma determinada temperatura se mantm constante e estvel por longos perdos, desde que a temperatura se mantenha inalterada. Diversos estudos em animais e em humanos, sob condies controladas, permitiram avaliar o consumo de oxignio diferentes temperaturas. Os principais dados permitiram a construo da tabela 15.1 que correlaciona o consumo de oxignio s temperaturas medidas no nasofaringe. O consumo total de oxignio em um indivduo durante a circulao extracorprea normotrmica, teoricamente, deve ser o mesmo consumo do indivduo intacto e sob anestesia geral, desde que a microcirculao esteja adequadamente perfundida. O consumo de oxignio de um indivduo em circulao extracorprea normotrmica, determinado por Kirklin [37], variou entre 110 e 150 ml O2/min/m2 de superfcie corprea, com um valor mdio de 130ml

Tabela 15.1. Correlaciona o consumo de oxignio com a temperatura do nasofaringe. O consumo de oxignio 36,5o C o padro de comparao.

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O2/min/m2. Aceita-se que o consumo de oxignio cai aproximadamente 7%, para cada grau centgrado de reduo da temperatura central. A correlao entre o consumo de oxignio e o fluxo de perfuso no linear. Kirklin, utilizando dados obtidos em normotermia e dados obtidos 20o C, desenvolveu equaes matemticas e um conjunto de curvas que relacionam o consumo de oxignio e o fluxo de perfuso, diferentes temperaturas (Fig. 15.2).

Fig. 15.2. Curvas que relacionam o consumo de oxignio e os fluxos de perfuso, diferentes temperaturas. Para cada curva, o ponto x representa o fluxo recomendado para a perfuso, temperatura representada na curva. Por exemplo: o ponto X, temperatura de 30o C, representa o fluxo de perfuso de 1,91/min/m2.

Temperaturas abaixo de 18o C, no acrescentam benefcios e no so utilizadas nas condies habituais em que a hipotermia indicada; ao contrrio, temperaturas abaixo de 15 o C podem ser detrimentais estrutura e funo de determinados rgos. Durante a circulao extracorprea com hipotermia, o fluxo de perfuso pode ser reduzido ou mesmo interrompido, se necessrio, com preservao funcional e orgnica, desde que um tempo mximo, que varia com a temperatura, seja respeitado. Este perodo de segurana contra o desenvolvimento de leses neurolgicas, tem relao com o consumo de oxignio. Sob o ponto de vista prtico, a parada circulatria total, tem maiores probabilidades de no produzir complicaes neurolgicas, quando um limite de tempo, que depende da temperatura, respeitado. A tabela 15.2 lista os perodos de segurana para diversas temperaturas.

GRAUS DE HIPOTERMIA O consumo de oxignio, bem como o conjunto de alteraes bioqumicas, reolgicas e hemodinmicas, desencadeados pela hipotermia, tem relao com o grau de reduo da temperatura. Os diferentes estgios ou graus de hipotermia, habitualmente utilizados em circulao extracorprea, podem ser assim divididos: Hipotermia Leve ........... 36,5o C a 31o C Hipotermia Moderada ...... 30oC a 21o C Hipotermia Profunda ....... 20o C a 15o C
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Tabela 15.2. Relaciona o tempo mximo recomendado para a parada circulatria total ou reduo do fluxo arterial, conforme a temperatura do nasofaringe.

A interrupo do fluxo de perfuso ou a parada circulatria total, para correo de leses cardiovasculares, quando necessria, feita temperatura de 18o C, medida no nasofaringe. A parada circulatria total, nos dias atuais, reservada a casos especiais ou neonatos de muito baixo peso,

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geralmente inferior a 3 Kg, pelas excelentes condies de exposio do campo operatrio que oferece. Em adultos, a utilizao atual da parada circulatria total se restringe a casos de aneurismas do arco artico e a determinados procedimentos especiais, geralmente de natureza no cardiovascular. ALTERAES PRODUZIDAS PELA HIPOTERMIA Apesar dos inmeros efeitos favorveis que pode acrescentar aos procedimentos de circulao extracorprea, a hipotermia um estado de profunda anormalidade do ser humano, que antagoniza um complexo e sofisticado mecanismo de defesa contra variaes da temperatura central. Quando induzida nos animais homeotrmicos e no homem, a hipotermia produz uma srie de alteraes fisiolgicas, que devem ser compreendidas pelos que a utilizam. De um modo geral, as alteraes observadas na hipotermia, tem relao com o grau de resfriamento do organismo, sendo tanto mais acentuadas quanto mais baixas forem as temperaturas. ALTERAES CARDIOVASCULARES A presso arterial se mantm relativamente estvel at os 28o C e comea a cair progressivamente, atingindo a 40% do valor inicial, com temperaturas em torno dos 18o C, medidas no nasofaringe [41]. A frequncia cardaca se reduz paralelamente presso arterial, partir de 28 a 25o C e, rapidamente atinge a 50% do normal. Na ausncia de fibrilao ventricular, o corao pra em distole

entre os 18o C e 15o C [42,43]. A contratilidade e o tnus miocrdico se acentuam at os 22o C a 18o C e, em virtude da baixa frequncia cardaca, o volume de sangue ejetado a cada batimento aumenta. O dbito cardaco, contudo, diminui proporcionalmente queda do consumo de oxignio. Aos 32o C, o dbito cardaco 75% do normal e aos 28o C, cai para 55%. Aos 18o C, o dbito cardaco de apenas 20% do normal. O fluxo coronariano diminui entre 36 e 28o C; sua reduo no proporcional reduo do dbito cardaco, havendo um fluxo coronariano maior que o esperado pela queda do consumo de oxignio. Nos pacientes com disfuno da vlvula artica, a fibrilao ventricular pode ocorrer entre 28 e 30o C, pela diminuio da fora contrtil do ventrculo esquerdo e incapacidade de vencer a estenose ou o volume de regurgitao valvar [44-46]. Arritmias cardacas se desenvolvem, com frequncia, durante a hipotermia. Entre os 30o C e 32o C, ocorre bloqueio trio-ventricular que progride do primeiro ao terceiro grau, com dissociao trioventricular total, em torno dos 20o C. Podem ocorrer alteraes do segmento ST e das ondas T do eletrocardiograma, abaixo dos 25o C. Fibrilao atrial e extrasstoles podem ocorrer entre os 30o C e 20o C e, a fibrilao ventricular pode ocorrer, geralmente abaixo dos 28o C [47-49]. Em crianas, a fibrilao ventricular pode ocorrer imediatamente aps o incio da perfuso, quando o perfusato est muito frio em relao ao paciente. A causa da fibrilao, nesses casos, parece ser a brusca perfuso
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coronariana hipotrmica, que cria elevados gradientes de temperatura no miocrdio [17,35,50,51]. A resistncia vascular perifrica aumenta gradualmente, durante a hipotermia, atingindo o seu ponto mximo aos 25o C, quando pode alcanar os 300% [52]. O mecanismo dessa elevao a vaso-constrio perifrica que a hipotermia determina, via estimulao simptico-adrenrgica. Abaixo dos 18o C, pode ocorrer uma brusca reduo da resistncia vascular perifrica por exausto dos mecanismos vasoconstritores (vasoplegia) que pode sequestrar, na circulao visceral intra-abdominal, cerca de 300 ml de sangue em crianas e 500 ml em adultos [53-55]. Este sequestro de volume fcilmente identificado durante a perfuso. Dependendo da velocidade de resfriamento e dos gradientes de temperatura entre a gua e o sangue, o resfriamento brusco das paredes arteriais e arteriolares, pode determinar vasoplegia importante e precoce, antes que os tecidos estejam adequadamente resfriados. A microcirculao tambm sofre alteraes, com a reduo da temperatura corporal. O fluxo sanguneo capilar se torna mais lento; e a resistncia dos capilares se eleva; pode ocorrer sequestro de lquidos no espao intersticial, formando edema. Estas alteraes esto relacionadas ao aumento da viscosidade do sangue e ao efeito de aglutinao ou empilhamento das hemcias que ocorre, principalmente, abaixo dos 20o C [56,57]. Os efeitos na microcirculao so muito importantes e so completamente antagonizados pela hemodiluio, que deve, sempre, acompanhar os
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procedimentos com hipotermia [58,59]. Ocorre ainda elevao do hematcrito e grande reduo do nmero de glbulos brancos e plaquetas circulantes, principalmente abaixo dos 28o C. O total de leuccitos e plaquetas circulantes pode alcanar 40% do normal aos 25o C, chegando a apenas 25%, aos 20o C [60]. O fgado, o bao e o sistema capilar podem sequestrar fatores de coagulao do sangue [61-63] que, juntamente com o sequestro e ativao das plaquetas, so responsveis pelas maiores dificuldades com a hemostasia, quando nveis profundos de hipotermia so utilizados. ALTERAES METABLICAS A hipotermia determina elevao da glicose no sangue, ligada ao aumento da sua produo e diminuio da utilizao. A liberao das catecolaminas, pela estimulao simptico-adrenrgica, aumenta a produo da glicose partir do glicognio heptico [64,65]. A utilizao da glicose deprimida pela reduo da atividade metablica do fgado, pela inibio da atividade de enzimas que favorecem a entrada da glicose nas clulas e pela reduo da produo de insulina no pncreas. Mesmo a administrao de insulina, insuficiente para normalizar a glicemia, durante a hipotermia [66]. Certos agentes anestsicos podem acentuar os efeitos da hipotermia na produo da hiperglicemia e, nos diabticos, essa tendncia mais acentuada [67] . Os nveis da glicose tendem a se reduzir e estabilizar ao final do reaquecimento dos pacientes. A hipotermia tende a reduzir os nveis

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

do potssio plasmtico que, contudo, so influenciados por outros fatores, como a acidose metablica que, quando presente, tende a elevar o potssio. A circulao extracorprea aumenta a eliminao renal de potssio. Os demais eletrolitos, como o sdio, clcio e magnsio, apresentam pequenas oscilaes, de difcil avaliao, em virtude de outros fatores ligados ao procedimento, como a hemodiluio e composio do perfusato, a infuso de solues eletrolticas pelos anestesistas e a administrao de solues cardioplgicas. ALTERAES DA AFINIDADE DA HEMOGLOBINA PELO OXIGNIO A hipotermia aumenta a afinidade da hemoglobina pelo oxignio, em proporo reduo da temperatura. Quando a temperatura do sangue est baixa, a hemoglobina fixa o oxignio sua molcula, tornando mais difcil a sua liberao nos tecidos [68]. Este fenmeno o desvio para a esquerda da curva de dissociao da hemoglobina. Um baixo teor de dixido de carbono no sangue (pCO2 < 27mmHg) tem efeito semelhante sobre a hemoglobina. Alcalose e hipotermia, portanto, determinam uma menor liberao de oxignio nos tecidos. Em compensao, a quantidade de oxignio dissolvido no plasma, de 0,3 vol% temperatura normal, aumenta cerca de sete vzes, temperatura de 20o C; o oxignio dissolvido pode ser livremente extrado pelos tecidos [69]. A afinidade dos tecidos pelo oxignio, tambm varia na hipotermia [70]. Quando o sangue e os tecidos so resfriados mesma velocidade, no h

deficit de oxignio nos tecidos. A prtica da hipotermia demonstra o adequado fornecimento de oxignio aos tecidos, mesmo temperaturas abaixo de 20oC. ALTERAES DA FUNO RENAL O fluxo sanguneo renal, o consumo de oxignio pelos rins e a filtrao glomerular para a formao de urina diminuem, gradativamente, com a hipotermia. A filtrao glomerular menos afetada at os 28o C, permanecendo em cerca de 85% do normal. Temperaturas mais baixas tendem a reduzir a filtrao glomerular mais acentuadamente, at os 20o C, quando a diurese mnima ou nula. da observao diria, que os pacientes operados em normotermia ou sob hipotermia leve, tem diurese maior que os pacientes operados sob hipotermia profunda. Abaixo dos 25oC, a capacidade de reabsoro tubular de parte do filtrado fica deprimida [71-73]. A hemodiluio antagoniza os efeitos da hipotermia sobre a funo renal e a adio do manitol ao perfusato, prtica quase universal, favorece a formao de urina, em todas as fases da perfuso, mesmo em hipotermia. A funo renal de pacientes submetidos hipotermia profunda no se recupera imediatamente; so comuns elevaes das escrias nitrogenadas, uria e creatinina, nas primeiras horas ou dias de ps-operatrio. ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE A reduo da temperatura corporal, tem efeitos importantes no transporte e no consumo do oxignio. Durante a hipotermia, a afinidade da hemoglobina pelo oxi261

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

gnio aumentada e, por outro lado, os tecidos necessitam menos oxignio para os seus processos metablicas. A reduo do consumo de oxignio no metabolismo, contribui para diminuir a produo de dixido de carbono, e, em consequncia a presso parcial do dixido de carbono (PCO2), no sangue fica mais baixa. A neutralidade da gua, depende da temperatura. Quando se reduz a temperatura do organismo, o ponto de neutralidade e, em consequncia os mecanismos de dissociao inica, ficam alterados de tal modo que, com o resfriamento da gua do organismo, o nmero de ons hidrognio livres no lquido intracelular tende a aumentar. Isso torna difcil, a correta anlise e interpretao dos principais parmetros do equilbrio cido-base, pH e PCO2, durante a hipotermia [74]. Via de regra o pH se eleva medida que a temperatura cai, na proporo aproximada de 0,0147 para cada grau centgrado de reduo da temperatura. Dessa forma podemos considerar adequado 28o C de temperatura, um pH de 7,58. As alteraes do dixido de carbono, durante a hipotermia, esto tambm relacionadas modificaes complexas produzidas pelas baixas temperaturas nos sistemas tampo, especialmente no sistema bicarbonato/cido carbnico [75]. White [76], Swan [77] e diversos outros autores demostraram a necessidade de permitir a elevao do pH intracelular, durante a hipotermia com parada circulatria total, pela necessidade de manter o contedo de dixido de carbono constante, o que equivale a permitir a reduo da PCO2,
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uma vez que a produo de cido carbnico est aumentada. A PCO2 do sangue arterial ci cerca de 4%, para cada grau de reduo da temperatura. Dessa forma, pode ser considerado normal uma PCO2 de 29,6 mm Hg, quando a temperatura do sangue de 30o C [78]. A maioria das mquinas modernas para a anlise da gasometria, pode corrigir os resultados do exame para a temperatura em que o sangue se encontra, facilitando a compreenso dos resultados. Redues significativas da PCO2, em qualquer temperatura, podem produzir vasoconstrio cerebral e contribuir para o desenvolvimento de complicaes neurolgicas. Os demais efeitos da hipotermia sobre o sistema nervoso central, so complexos e no completamente conhecidos. Esto, entretanto, relacionados variaes do fluxo sanguneo cerebral, que dependente dos mecanismos de auto-regulao e da presso parcial do dixido de carbono [79,80] ASPECTOS PRTICOS DA HIPOTERMIA A hipotermia permaneceu estreitamente ligada circulao extracorprea, ao longo dos anos. A possibilidade de controlar a temperatura dos tecidos e, dessa forma, influir no seu metabolismo, til em numerosas situaes clnicas. A temperatura mais adequada circulao extracorprea convencional foi, e continua sendo, objeto de longas e difceis controvrsias; a convecionada temperatura ideal, ao longo do tempo j oscilou entre 20 e 36,5o C. Na atualidade, a ten-

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dncia ao uso eletivo da cardioplegia sangunea normotrmica tem estimulado o retorno circulao extracorprea temperatura normal ou prxima dela. A maioria das equipes, associa graus leves de hipotermia aos procedimentos, pela segurana adicional que pode conferir. As alteraes da temperatura do paciente, durante o resfriamento e o reaquecimento, devem ser induzidas lentamente. Existe um gradiente mximo de temperatura, de 10o C, entre a gua e o sangue do paciente que deve ser observado, no sentido de evitar reaes adversas, de natureza hemodinmica, fsica ou qumica. A correta aplicao da hipotermia implica na monitorizao das temperaturas da gua, do perfusato e do paciente. A temperatura da gua medida no reservatrio da bomba dgua, que possui um termmetro para aquela finalidade. Em nehuma circunstncia, deve-se utilizar gua temperaturas superiores a 42o C, durante o reaquecimento dos pacientes. Para evitar essa ocorrncia acidental, as bombas dgua tem um mecanismo de servo-controle, que desliga automaticamente a resistncia eltrica, quando a gua alcana aquela temperatura. A temperatura do sangue deve ser continuamente monitorizada, uma vez que, na prtica, o sangue recebe ou cede calor ao permutador trmico; a temperatura do paciente pode estar abaixo da temperatura da gua, durante o resfriamento, ou acima dela, durante o reaquecimento. Temperaturas demasiadamente elevadas, no sangue, produzem a desnaturao das proteinas e podem ser causa de coagulopatias. A tem-

peratura do sangue arterial o indicador mais preciso das alteraes trmicas induzidas pela hipotermia. A temperatura do sangue venoso o melhor indicador da temperatura central mdia do organismo em circulao extracorprea e retrata mais fielmente a temperatura dos rgos nobres. A temperatura do paciente pode ser monitorizada em diversas regies e rgos, como o nasofaringe, reto, esfago, bexiga e membrana timpnica. A temperatura do tmpano reflete bem a temperatura cerebral, contudo, exige um eletrodo especial que, eventualmente, pode traumatizar aquela membrana. A temperatura da bexiga um bom indicador da temperatura central do organismo, porm, semelhana da anterior, requer eletrodo especial, j incorporado sonda de Folley, na sua construo. A temperatura retal um indicador pobre da temperatura central; reflete, principalmente, a temperatura das grandes massas musculares e dos rgos internos abdominais. A imerso do eletrodo em fezes, pode mascarar o valor exato da temperatura. Frequentemente a temperatura retal monitorizada em associao temperatura do nasofaringe; gradientes maiores que 4o C entre ambas, indicam um estado de vasoconstrio perifrica. A temperatura retal cai mais lentamente que a do nasofaringe, durante o resfriamento dos pacientes. A temperatura do esfago no um bom indicador da temperatura central, em virtude da vascularizao pobre e diversificada de suas paredes. A temperatura do esfago reflete melhor os rgos intra-torcicos. Alm disso, quando a cavidade pleural aberta, durante a cirurgia,
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os soros para irrigar o corao ou outras solues, podem ser derramados na pleura e alterar a temperatura do esfago, confundindo o perfusionista. A temperatura do nasofaringe a que melhor reflete as temperaturas central e cerebral e se constitui no melhor guia para a hipotermia, especialmente quando se programa uma parada circulatria. Os fluxos de perfuso podem ser reduzidos, de acordo com a temperatura central. Contudo, o fluxo deve ser reduzido aps o organismo atingir a temperatura selecionada e no, progressivamente, durante o resfriamento do paciente. Uma grande parte das complicaes, principalmente cerebrais, atribudas hipotermia, no raramente, podem ser melhor relacionadas s tcnicas utilizadas para a sua induo e reverso. MANIPULAO DO pH NA HIPOTERMIA A hipotermia um estado de anormalidade no ser humano, induzida com o objetivo de acrescentar proteo metablica durante o perodo em que o organismo perfundido pelo sistema de circulao extracorprea. No se conhece, na verdade, qual o valor adequado para o pH em hipotermia. Sabe-se que o resfriamento altera o coeficiente de dissociao da gua e das

demais substncias que participam da regulao do equilbrio cido-base do organismo. Para compreender as alteraes do equilbrio cido-base durante a hipotermia, os autores buscaram modelos da natureza para comparao. Um modelo o dos animais cuja temperatura acompanha a temperatura do meio ambiente em que se encontram. Nesses animais, medida em que a temperatura cai, o pH se eleva. Esse comportamento denominado alfastat e, de acordo com o que se conhece, representa um estado de alcalose progressiva. Esses animais so chamados ectotrmicos. O sistema alfa-stat mantm um ambiente timo para a funo enzimtica intracelular. Ao contrrio dos animais ectotrmicos, os animais hibernantes mantm o pH constante em qualquer temperatura, caracterizando o comportamento pH-stat. Aparentemente, os neonatos submetidos parada circulatria ou baixo fluxo de perfuso em hipotermia recebem melhor proteo cerebral quando o pH mantido constante s custas da elevao do C02. Pacientes adultos, ao contrrio, parecem receber melhor proteo cerebral sob o regime alfa-stat. A adio de C02 ao gs instilado no oxigenador eleva a PaC02 e produz vasodilatao cerebral o que aumenta substancialmente a oferta de oxignio ao tecido cerebral [81-83].

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