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ESOFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA 1.

-Las vlvulas afectadas en el acto de la deglucin incluyen todas las siguientes, EXCEPTO: A) Cricofarngea B) Epiglotis C) Esfnter esofgico inferior D) Paladar blando E) Lengua La relajacin del msculo cricofarngeo permite la entrada de alimento al esfago. La epiglotis se inclina hacia atrs para cubrir la laringe y prevenir la aspiracin. El paladar blando se encuentra elevado y cierra el paso entre la nasofaringe y la bucofaringe. El esfnter esofgico inferior constituye una barrera de presin entre el esfago y el estmago. La lengua acta como un pistn que desplaza el bolo alimenticio hacia la bucofaringe posterior y la hipofaringe. 2.- El factor de riesgo ms significativo para el desarrollo de adenocarcinoma del esfago es: A) Abuso de alcohol B) Esfago de Barrett C) Acalasia de evolucin prolongada D) Estenosis por lcali fuerte E) Habito de fumar La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). En el esfago de Barrett se observan cambios metaplsicos en la membrana mucosa del esfago. El epitelio columnar resultante es susceptible de desarrollar adenocarcinoma. Si se practica seguimiento a 100 pacientes con esfago de Barrett durante un ao puede esperarse un adenocarcinoma en el grupo. El abuso de alcohol, acalasia, estenosis por lcali y tabaquismo son todos factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso en el esfago. 3.- La paciente de 65 aos de edad padece carcinoma del esofago a nivel de la escotadura esternal. No se palpan ganglios en el cuello. La atencin apropiada de este cliente es: A) Quimioterapia B) Quimioterapia y radioterapia combinadas C) Radioterapia preoperatoria y reseccin quirrgica D) Radioterapia E) Reseccin quirrgica La respuesta es E (Schwartz. cap. 23). Las lesiones a este nivel tienen mal pronstico. Sin embargo, la recurrencia local es ms comn despus de radioterapia o quimioterapia que tras la reseccin quirrgica; las lesiones recurrentes son difciles de tratar. Debe considerarse la radioterapia preoperatoria si la lesin est fijada a la columna o si hay metstasis a ganglios linfticos cervicales. 4.- Todas las afirmaciones siguientes acerca del anillo de Schatzki son ciertas, EXCEPTO: A) En muchos pacientes la ingestin de frmacos participa en el desarrollo del anillo B) La dilatacin esofgica es el tratamiento preferido a menos que el paciente sufra reflujo gstrico C) Las personas con anillo de Schatzki muestran mayor incidencia de carcinoma en la unin gastroesofgica D) El sntoma inicial ms frecuente es disfagia de corta duracin E) El anillo representa un delgado anillo submucoso circunferencial en el esfago bajo La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). El de Schatzki es un anillo submucoso en el esfago bajo y muchas personas que lo padecen ingieren frmacos de manera regular. El sntoma ms comn es la disfagia despus de ingestin rpida de alimento slido. A menos que el individuo sufra sntomas de reflujo significativo, la dilatacin es el tratamiento apropiado. La incidencia creciente de cncer gastroesofgico se observa con esfago de Barrett y no con anillo de Schatzki. 5.- La perforacin espontnea del esfago ocurre con mayor frecuencia en: A) Cavidad pleural izquierda B) Pericardio C) Mediastino posterior D) Regin retrofarngea E) Cavidad pleural derecha La respuesta es A (Schwartz, cap. 23). En pacientes con enfermedad por reflujo gastrointestinal se desarrolla muchas veces perforacin espontnea. Esta tiene lugar por lo regular en la cavidad pleural izquierda o justo arriba de la unin gastroesofgica. 6.- El diagnstico de perforacin esofgica se establece mejor por: A) Esofagograma de contraste B) Esofagoscopia con esofagoscopio flexible C) Esofagoscopia con esofagoscopio rgido D) Estudio transesofgico con ultrasonido E) Radiografa de trax con el paciente en posicin erguida, incluyendo placas lateral y oblicua La respuesta es A (Schwartz. cap. 23). La radiografa del trax revela en ocasiones aire en el mediastino, pero este dato puede estar ausente durante varias horas. Luego de la ingestin de custicos la esofagoscopia es un estudio diagnstico temprano adecuado. Un estudio transesofgico con ultrasonido permite visualizar la funcin de la vlvula cardaca y la actividad ventricular. El esofagograma muestra extravasacin en 90% de los pacientes con perforacin del esfago. Debe emplearse medio de contraste hidrosoluble y colocar al paciente en decbito lateral derecho de manera que pueda visualizarse todo el esfago.

7.- Todas las siguientes aseveraciones acerca de la acalasia son ciertas, EXCEPTO: A) En la mayora de las personas afectadas, las clulas ganglionares en el cuerpo del esfago estn ausentes o han sufrido un proceso degenerativo B) En el cuerpo del esfago la presin es menor que la normal C) Se presenta ms a menudo en sujetos de 30 a 50 aos D) Los individuos afectados experimentan habitualmente mayor dificultad para deglutir alimentos fros que calientes E) El cncer esofgico es siete veces ms comn en personas afectadas que en la poblacin general La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). La acalasia, una enfermedad del esfago, se relaciona con prdida o degeneracin de clulas ganglionares en el cuerpo del esfago. Se desconoce la causa de las alteraciones nerviosas en el plexo de Auerbach. El dolor no es una queja comn de las personas afectadas y, cuando se presenta, probablemente indica una etapa temprana de la enfermedad. No obstante, la regurgitacin es un sntoma comn y la disfagia es ms pronunciada para alimentos fros que para calientes. La motilidad esofgica es descoordinada y la presin en el cuerpo del esfago suele ser mayor de la normal. La acalasia afecta con mayor frecuencia a personas de 30 a 50 aos de edad. Debido al riesgo de carcinoma, es importante el seguimiento cuidadoso de estos pacientes. 8.- Despus que un paciente ha ingerido leja (lcali fuerte) se debe llevar a cabo esofagoscopia: A) Poco despus del evento para establecer el grado de lesin B) Despus de varias semanas para prevenir perforacin temprana C) Slo si hay evidencia de disfagia D) Luego de varios das de teraputica con antibiticos E) Despus de un curso de teraputica con esteroides La respuesta es A (Schwartz. cap. 23). Puede practicarse esofagoscopia temprana hasta el nivel de la lesin, pero no ms abajo, y constituye el mejor mtodo para evaluar el grado de lesin. El mdico debe intentar prevenir la disfagia en vez de tratarla. Tan pronto como el paciente pueda deglutir saliva se debe pasar una cuerda para facilitar la dilatacin subsecuente. Aunque la teraputica con antibiticos es apropiada, no es necesario aplazar la esofagoscopia. La teraputica con esteroides es motivo de controversia y puede enmascarar problemas graves. 9.- Todas las siguientes afirmaciones acerca de la hernia paraesofgica son ciertas, EXCEPTO: A) Es potencialmente mortal B) La principal queja de las personas afectadas es pirosis C) Los sntomas pueden ser causados por obstruccin y hemorragia D) La porcin herniada del estmago puede engangrenarse y perforarse E) Generalmente est indicada la reparacin quirrgica La respuesta es B (Schwartz. cap. 23). La obstruccin y hemorragia son las principales complicaciones de la hernia paraesofgica, en la cual una parte del estmago se hernia al interior del trax. La porcin herniada del estmago puede engangrenarse y perforarse. A diferencia de la hernia hiatal deslizante, para la cual la reparacin quirrgica est indicada slo si los sntomas lo justifican, la hernia paraesofgica requiere reparacin quirrgica con prontitud debido a las complicaciones potencialmente mortales del defecto anatmico subyacente. La reparacin de hernias paraesofgicas se lleva a cabo mediante tcnica abdominal; los procedimientos para controlar el reflujo no estn indicados casi nunca. La verdadera hernia paraesofgica no se acompaa de reflujo. 10.- El tratamiento preferido para la perforacin del esfago cervical es: A) Reposo en cama y antibiticos B) Intubacin nasogstrica y antibiticos C) Exploracin cervical, drenaje del mediastino alto y antibiticos D) Reseccin e interposicin de colon E) Esofagoscopia y cauterizacin La respuesta es C (Schwartz, cap. 23). La exploracin quirrgica del cuello combinada con drenaje del espacio retrovisceral es el tratamiento preferido para personas con perforacin del esfago cervical. El drenaje se puede efectuar bajo anestesia local y la mejora es casi inmediata. Para desgarros mayores se requiere a veces cierre con sutura. A toda persona con lesin esofgica se le debe administrar antibiticos, lquido y soluciones electrolticas adecuadas por va parenteral; sin embargo, depender slo de estas medidas -sin reparacin quirrgica- es peligroso y puede ser mortal. 11.- El tratamiento ms eficaz de la acalasia es: A) Medicacin antiespasmdica B) Dilatacin del esfnter esofgico inferior C) Esofagomiotoma D) Reseccin de la unin cardioesofgica E) Procedimientos quirrgicos de antirreflujo La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). En la actualidad, la esofagomiotoma es el tratamiento preferido para pacientes con acalasia. En una serie, 94% de los pacientes sometidos a esofagomiotoma experiment cierta mejora despus del procedimiento

y 83% mostr resultados de buenos a excelentes. Por el contrario, en el mismo estudio, slo 65% de los individuos tratados con dilatacin hidrosttica evidenci resultados de buenos a excelentes. Los resultados finales de la esofagomiotoma son mucho mejores que los de la dilatacin forzada; este ltimo tratamiento debe ahora reservarse para quienes la operacin es un procedimiento contraindicado. La reseccin de la regin del esfnter esofgico inferior se ha relacionado con reflujo intenso, pero slo se ha comunicado una incidencia de 3% de incompetencia esofgica despus de esofagomiotoma. 12.- La prueba objetiva ms sensible de reflujo gastroesofgico es: A) Deglucin de bario B) Manometra C) Prueba de reflujo cido (pH) D) Prueba de depuracin de cido E) Prueba de perfusin con cido La respuesta es C (Schwartz. cap. 23). La prueba ms sensible de reflujo gastroesofgico es la prueba de reflujo cido. Se realiza colocando 300 mI de cido clorhdrico (HCI) al 0.1 N en el estmago y un electrodo de pH situando 5 cm proximal al esfnter esofgico inferior, definido por manometra. A continuacin, se vigila el pH mientras se eleva la presin intragstrica. Una disminucin del pH a menos de 4 se considera evidencia positiva de reflujo gastroesofgico. Las determinaciones manomtricas slo definen la presin a lo largo del esfago; no son prueba por s mismas de reflujo. La prueba de depuracin de cido se emplea en pacientes con evidencia comprobada de reflujo gastroesofgico para medir la eficiencia del esfago para depurar HCl instilado mediante deglucin en seco; suministra un indicador indirecto del tiempo que las secreciones gstricas arrastradas por el reflujo permanecen en contacto con la mucosa esofgica. La prueba de perfusin con cido se usa como medio de reproducir el dolor esofgico, casi siempre para diferenciarlo del dolor por otras causas. Se lleva a cabo mediante goteo continuo de solucin salina alternada con solucin de HCl al 0.1 N por medio de sondiintroducida en la porcin media del esfago. 13.- Son afirmaciones correctas respecto del reflujo esofgico fisiolgico las siguientes: A) La presin en el esfnter esofgico inferior es mayor en la posicin erguida que en la supina B) El reflujo fisiolgico es ms frecuente mientras el paciente est dormido C) El reflujo fisiolgico es ms comn cuando el individuo permanece en posicin erguida D) El reflujo fisiolgico ocurre cuando la relajacin del esfnter esofgico inferior, inducida por la deglucin, no se acompaa de una onda peristltica E) La presin intragstrica de reposo es ms alta que la presin media en el esfago Las respuestas son A-N, B-N, C-S, D-S, E-S (Schwartz. cap. 23). El reflujo fisiolgico es ms comn en individuos despiertos y en posicin erguida. El reflujo aparece cuando la relajacin del esfnter esofgico inferior no se acompaa de una onda peristltica procedente del esfago hacia el interior del estmago. La ptesin en el esfnter esofgico inferior es significativamente mayor en posicin supina para prevenir el reflujo durante el sueo. La presin intragstrica en reposo es ms alta que la presin en el esfago intratorcico durante la digestin. 14.- Qu aseveraciones son acertadas acerca del carcinoma escamoso del esfago? A) El sntoma inicial ms comn es disfagia B) La fcil distensibilidad del msculo liso del esfago impide el desarrollo temprano de sntomas C) El tabaquismo se considera un factor etiolgico principal en el desarrollo de cncer esofgico D) La capa serosa del esfago evita la propagacin temprana del cncer hacia el interior del mediastino E) La extensin traqueobronquial del tumor puede causar neumona por aspiracin Las respuestas son A-S, B-S, C-S, D-N, E-S (Schwartz. cap. 23). El tabaquismo es uno de los factores etiolgicos importantes en el desarrollo de cncer esofgico. La disfagia es con frecuencia el sntoma inicial. pero se presenta de manera tarda en la enfermedad debido a que el msculo esofgico es fcil de distender. Puesto que el esfago carece de una capa serosa. un problema habitual es la propagacin hacia el interior del mediastino y el rbol traqueobronquial. La extensin a la trquea puede ocasionar neumona por aspiracin o tos intensa. 15.- Son afirmaciones correctas sobre el cncer esofgico las siguientes: A) El cncer de esfago cervical es ms frecuente en mujeres B) Un ciclo teraputico con quimiorradioterapia debe preceder a la operacin por carcinoma del tercio medio o superior del esfago torcico C) Por lo regular las lesiones en los tercios medio y superior del esfago se controlan bien mediante teraputica adecuada D) Despus de la excisin amplia del cncer del tercio inferior del esfago la recurrencia es infrecuente E) El tratamiento apropiado es la reseccin del esfago con margen proximal de 2 cm por fuera del tumor macroscpico Las respuestas son A-S, B-S, C-N, D-N, E-N (Schwartz. cap. 23). El cncer de esfago cervical. a diferencia del cncer del esfago bajo. es ms comn en mujeres. Las lesiones en los tercios medio o superior del esfago torcico estn demasiado cerca de la aorta y la trquea para permitir la reseccin amplia en bloque. En caso de lesiones en esta regin. deben considerarse quimioterapia y radioterapia preoperatorias. aunque las probabilidades de curacin an son escasas. El cncer del tercio inferior del esfago se propaga a gran distancia en el plano submucoso; un problema frecuente es la recurrencia local a lo largo de la lnea de sutura esofagogstrica. Por esta razn. debe retirarse un margen de 10 cm de esfago macroscpicamente normal arriba de la lesin.

16.- Qu afirmaciones respecto de las hernias diafragmticas son ciertas? A) Aun en presencia de hernia hiatal, un esfago intraabdominal de longitud adecuada puede mantener la competencia del cardias B) Una hernia paraesofgica no se acompaa de cardias incompetente C) En pacientes ancianos no est indicada la reparacin quirrgica de una hernia paraesofgica D) La reparacin quirrgica de una hernia hiatal deslizante se practica para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta E) La competencia del cardias depende de la presin en el esfnter esofgico distal, longitud total del esfnter y longitud del esfnter expuesto a la zona abdominal con presin positiva Las respuestas son A-S, B-N, C-N, D-N, E-S (Schwartz. cap. 23). Un cardias competente puede prevenir los sntomas de reflujo y. por s misma. una hernia hiatal no causa reflujo. La presin esofgica distal. longitud total del esfnter y longitud del esfnter expuesto a la presin positiva intraabdominal son todos factores que determinan la competencia del cardias. Hace tiempo se pens que una hernia paraesofgica era una entidad anatmica pura sin enfermedad acompaante por reflujo. pero en la actualidad se reconoce que esto no siempre es cierto. Una hernia paraesofgica puede conducir a hemorragia, infarto o perforacin gstricos. Por lo tanto, aun en un paciente anciano est indicada la reparacin. En cambio, una hernia deslizante slo debe repararse si los sntomas acompaantes de reflujo constituyen un problema significativo. 17.- El reflujo de contenido gstrico hacia el interior del esfago se puede tratar con: A) Fundoplegamiento de Nissen B) Reseccin gstrica proximal con esofagogastrostoma C) Vagotoma truncal bilateral D) Metoclopramida E) Acetilcolina Las respuestas son A-S, B-N, C-N, D-S, E-S (Schwartz. cap. 23). La esofagitis por reflujo se relaciona con prdida de presin en el segmento esofgico inferior (SEI) y el tratamiento debe orientarse a incrementar la presin del SE!. Esto puede lograrse mediante agentes como acetilcolina o metoc1opramida o procedimientos de envoltura como el fundoplegamiento de Nissen. La vagotoma truncal, que reduce la presin del SEI, y la reseccin gstrica proximal. que aumenta la regurgitacin al remover el SEI, no son apropiadas. 18.- Cules de las siguientes aseveraciones acerca de la inervacin del esfago son acertadas? A) Las fibras sensoriales aferentes corren por las mismas vas que las fibras sensoriales cardiacas B) El dao a los nervios larngeos recurrentes predispone al paciente a la aspiracin C) En el esfago desnervado es imposible el reflujo gastroesofgico D) La inervacin del esfago alto proviene del ganglio estrellado E) No es posible interrumpir la continuidad del esfago sin interferir con la deglucin Las respuestas son A-S, B-S, C-N, D-N, E-N (Schwartz. cap. 23). Puesto que los nervios sensoriales esofgicos y cardiacos siguen las mismas vas a travs de las vas vagal y simptica. los sntomas esofgicos y cardiacos son similares. Los nervios recurrentes larngeos inervan el esfago cervical y cuando estos nervios se daan puede producirse aspiracin. La mayor parte de las fibras del esfago torcico se origina en los nervios vagos. El reflujo gastroesofgico no es mediado por estimulacin de nervios esofgicos sino resultado de la relajacin del esfnter esofgico inferior o elevacin de la presin intragstrica. Despus de la reseccin en manguito. que secciona el msculo pero no la inervacin extrnseca, el esfago torcico contina funcionando de manera adecuada. 19.- Cules de las siguientes afirmaciones sobre el sndrome Mallory- Weiss son correctas? A) El principal dato patolgico es la perforacin espontnea del esfago B) El principal sntoma es la hemorragia digestiva despus de vmito C) Por lo general se relaciona con alcoholismo crnico D) La endoscopia est contraindicada debido al peligro de perforacin E) La atencin quirrgica pronta es el tratamiento de eleccin Casos de hematemesis relacionados en el examen post mortem con desgarro de la mucosa a nivel de la unin esofagogstrica. Tpicamente, las personas afectadas son alcohlicos con antecedente de vmito persistente. El diagnstico e identificaci6n del sitio de la hemorragia pueden establecerse mediante endoscopia. En general, no se requiere operaci6n, pero en ocasiones la intervencin quirrgica es necesaria para controlar la hemorragia. Tambin puede ocurrir perforacin espontnea, descrita por primera vez en 1724 por el eminente mdico holands Hermann Boerhaave, y requiere correccin quirrgica inmediata. 20.- Las caractersticas que acompaan al sndrome de Plummer- Vinson son: A) Disfagia B) Uas espatuladas en la mano C) Anemia por deficiencia de hierro D) Membrana fibrosa en el esfago bajo E) Prevalencia en hombres ancianos de Europa Oriental sndrome de Plummer_ Vinson se observa muchas veces en mujeres de mediana edad que han perdido varios dientes. Las personas afectadas se quejan a menudo de disfagia debido a una membrana fibrosa en el esfago alto; otros datos incluyen

anemia por deficiencia de hierro y uas espatuladas y quebradizas en la mano. La mucosa de la boca es atrfica y casi 10% de los afectados desarrolla un proceso maligno en la cavidad bucal, hipofaringe o esfago. Es probable que el principal factor etiolgico sea una deficiencia diettica. El sndrome de Plurnmer- Vinson ataca a un mayor porcentaje de personas en Escandinavia en comparacin con Estados Unidos. 21.- Cules de las siguientes aseveraciones respecto del divertculo faringoesofgico son acertadas? A) Es el divertculo ms comn del esfago B) Suele aparecer antes de los seis aos de edad C) Despus de definir la lesin mediante radiografa se debe practicar esofagoscopia y biopsia D) Prcticamente todos los pacientes afectados que presentan sntomas deben someterse a tratamiento quirrgico E) El procedimiento preferido para los divertculos grandes es la diverticulotoma en una etapa El divertculo faringoesofgico (de Zenker) es el divertculo ms comn del esfago. Se origina por detrs en la lnea media de la unin faringoesofgica y sobresale entre las fibras oblicuas del constrictor farngeo inferior justo arriba de las fibras transversas del cricofarngeo. Es sin duda una anomala adquirida que rara vez se encuentra antes de los 30 aos de edad y en general aparece despus de los 50. Estudios de motilidad esofgica en pacientes afectados muestran con frecuencia contraccin prematura del msculo cricofarngeo durante la deglucin, lo que produce obstruccin parcial. El sntoma ms comn es una sensacin de obstruccin cervical alta durante la deglucin. Los pacientes tambin pueden regurgitar y aspirar alimento no digerido, lo cual causa un olor muy ftido por la descomposicin del alimento en el divertculo. El diagnstico puede establecerse de manera concluyente mediante examen radiogrfico y casi nunca se requiere esofagoscopia. Todo divertculo sintomtico originado en la regin faringoesofgica justifica tratamiento debido al riesgo de complicaciones relacionadas con aspiracin. El tratamiento quirrgico vara mucho, pero la diverticulotoma en una etapa es el procedimiento ms definitivo. Es el preferido para lesiones grandes y muestra una mortalidad quirrgica del orden del 1 %, con escasas complicaciones. Para un divertculo pequeo se puede practicar miotoma sin diverticulotoma. 454. Cules de las siguientes afirmaciones acerca de riego sanguneo del esfago son correctas? A) El riego sanguneo del esfago cervical se origina en las arterias cartidas externas B) La perfusin del esfago torcico proviene directamente de las arterias intercostales C) El riego sanguneo del esfago abdominal tiene su origen en las arterias gstrica izquierda y frnica inferior D) El plexo arterial de la pared esofgica es lo bastante rico para permitir la movilizacin del esfago desde el cayado artico hacia el estmago sin temor de desvascularizacin E) Las redes venosas submucosas del esfago y el estmago se encuentran interconectadas El riego sanguneo cervical proviene de las arterias tiroideas inferiores y una tiroidectoma previa puede interferir con dicha perfusin durante la movilizacin del esfago cervical. El esfago torcico recibe sangre de las arterias bronquiales y directamente de dos ramas articas. El esfago abdominal es irrigado por una rama de la arteria gstrica izquierda y la arteria frnica inferior. El plexo en la pared del esfago es lo bastante rico para permitir la movilizacin sin riesgo del esfago, desde el cayado artico hasta el estmago. Debido a las conexiones venosas submucosas entre esfago y estmago, se pueden desarrollar varices en un paciente con cirrosis e hipertensin portal