Las luxaciones en hapkido

Fco Javier Torrent1

Mujer Guerrera. Casa de las Artes Marciales de Pingyao, Shanxi (China). Fotografa tomada por Marieke Kuijjer (mararie) Flickr Creative Commons.

Introduccin Se tiene como cierto, que el hapkido tuvo su origen en la escuela Daito Ryu Aiki Jujutsu, donde tambin estudi el famoso maestro, Morihei Ueshiba, fundador del aikido [Torrent, 2009]. Igualmente, se sostiene que el jujitsu japons es el origen tcnico de todas las artes marciales japonesas surgidas desde el siglo XIX. De modo que lo que parece ms evidente, es que el origen del Daito Ryu Aiki Jujutsu, tambin tuvo su base en el jujutsu (segn el pas a veces se denomina jiujutsu o jujitsu) [Torrent, 2009] En la actualidad, se cree probable que el jujutsu se nutriese de tcnicas provenientes del Sumo, golpes que a su vez, podran provenir de refugiados chinos que durante los
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Cinturn Negro n 9517 por la Federacin Espaola de Taekwondo Cinturn Negro Kb-15122003 por la Federacin de Kickboxing de la Comunidad Valenciana. Cinturn rojo de Yu Kwon Sul Hapki Do (estilo tradicional) por la Asociacin Espaola para el Estudio y Difusin del Hapkido Tradicional (A.E.H.T.). Fisioterapeuta colegiado 3183 ICOFCV.

disturbios en China en el siglo XIII huan de la dinasta manch y traan consigo conocimientos de formas de combate sin armas del estilo Chuan-fa y tcnicas desarrolladas a lo largo del perodo feudal japons por diferentes clanes a partir del Kumiuchi denominndolos genricamente Yawara o Jujutsu [Torrent, 2009] De este modo, no debe resultar extrao, que por ejemplo, las tcnicas de luxaciones del aikido sean casi idnticas a las del hapkido y que las tcnicas juho del shorinji kempo sean muy similares a las del hapkido [Torrent, 2009] De hecho, numerosas disciplinas marciales practican tcnicas para producir luxaciones; sin embargo, realmente es posible producir una luxacin? Definicin de luxacin Una luxacin se define como una prdida del contacto entre dos superficies articulares (normalmente) [CTO, 2002]. Cuando las superficies articulares, aunque estn separadas mantienen algn contacto se habla de subluxacin [Ramos Parrac y Martnez Reyes, 2010]. Dado que de forma cotidiana las luxaciones ms frecuentes son las glenohumerales [Sims y Spina, 2009; Ortega Molina, 2008 a; COT, 2002] a la que le siguen las luxaciones de codo (10% de las lesiones traumticas de codo) [Ortega Molina, 2008 a]; no resulta extrao que en las artes marciales se repita dicha tasa de incidencia [Navarro, 2010], siendo las luxaciones ms comunes en las artes marciales (por incidencia): hombro, codo, rtula y mueca [Viswanath y Rogers, 1999; Salanne et al., 2009; Ramos Parrac y Martnez Reyes, 2010]. La congruencia articular, depende bsicamente de los ligamentos y en mucha menor medida de los msculos y tendones [Hamonet y Heuleu, 1976; Ortega Molina, 2008 a; Ortega Molina, 2008 b]. Macroscpicamente, los ligamentos se evidencian como bandas densas de tejido conectivo, orientados de forma paralela que conectan hueso con hueso [Crdenas Sandoval et al., 2010]. Los ligamentos extra-articulares estn rodeados por una membrana superficial conocida como epiligamento, extremadamente celular, vascular y nerviosa (los nervios de dicha capa contribuyen a los procesos de nocicepcin y a la propiocepcin, de ello se entiende, el papel fundamental que cumplen los ligamentos en el control motor), los intraarticulares estn rodeados por sinovia por tanto, son menos celulares, vasculares y nerviosos, lo cual es una desventaja en procesos de cicatrizacin [Crdenas Sandoval et al., 2010]. El colgeno (tipo I) constituye aproximadamente el 80% del peso (seco) de los ligamentos y proporciona la resistencia mecnica a la traccin gracias a sus enlaces entre aminocidos [Kolt, 2004; Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010], lo cual hace prcticamente inextensibles sus fibras [Perell Talens, 2004]. Los proteoglicanos (1% del peso seco) son los que darn resistencia a la compresin y la elastina, proporcionar cierta elasticidad (segn su proporcin) al ligamento [Kolt, 2004; Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010] (por regla general su proporcin es inferior al 5%; aunque el ligamento amarillo de la columna posee hasta un 80%) [Rodrguez Caizo, 2007; Torres Cueco, 2008; Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010].

Adems, las fibras del ligamento se disponen en forma ondulada, lo que produce amortiguacin frente a fuerzas mecnicas sin daar las fibras [Kolt, 2004]. Cuando se somete in vitro un ligamento a una fuerza creciente con una velocidad constante, se puede crear una grfica denominada curva de fuerza-elongacin, en la que se pueden diferenciar cuatro fases tpicas [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]: Fase I: es una fase muy corta, en la que el ligamento sufre una elongacin rpida ante fuerzas proporcionalmente muy pequeas, fruto de la capacidad de absorcin de energa atribuible fundamentalmente a la ondulacin y al reclutamiento progresivo de fibras. Fase II (lineal): aumento de la elongacin en proporcin a la fuerza aplicada y reclutamiento virtualmente completo. Fase III: al principio comienza a observarse la rotura de algunas fibras, aumentando el dao a medida que se avanza, y produciendo una meseta en la grfica. Fase IV: rotura completa del ligamento.

Al someter al ligamento a varios ciclos de fuerza-relajacin puede observarse un fenmeno denominado histresis, que consiste en que, tras cada ciclo, se necesitar una fuerza cada vez menor para producir la misma elongacin. Es decir, la curva se desplazar progresivamente a la derecha [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. El comportamiento mecnico depende en gran medida del ambiente y las condiciones en las que acta. As, se ha observado un reblandecimiento relativo del ligamento a altas temperaturas, lo cual explicara en cierto modo los beneficios del calor en articulaciones que van a ser movilizadas. La aplicacin prctica de la biomecnica de los ligamentos adquiere su mxima expresin durante los ejercicios de estiramiento articular. En los casos de rigidez articular, el estiramiento mximo controlado de la articulacin producir un dolor y una resistencia que se irn atenuando progresivamente a medida que la curva de fuerza-elongacin de desplace hacia la derecha [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. Existen mltiples factores que influyen en la resistencia de los ligamentos, podemos agruparlos en intrnsecos (tamao, composicin, gnero, embarazo) y extrnsecos (velocidad de la fuerza, direccin de la fuerza, inmovilizacin, ejercicio) [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. En general, tenemos que tener en cuenta que [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]: A mayor dimetro mayor resistencia (si los dividimos longitudinalmente en dos, la resistencia es la mitad) si baja la sntesis de colgeno, o la distribucin de los haces y enlaces cruzados en el colgeno; la resistencia disminuye (como en la vejez) Si la fuerza que acta es mxima en menos de 1 segundo, se lesiona la insercin si es superior a dicho tiempo, se lesiona el cuerpo La resistencia mxima se da en fuerzas paralelas, que producirn roturas del cuerpo; otras direcciones de fuerza, producirn roturas en la insercin El ejercicio aumenta la densidad de las fibras y la fuerza del ligamento

Existen tres modelos principales de lesin ligamentosa: Rotura localizada en el cuerpo del ligamento, dando un aspecto tpico de extremo de fregona. Avulsin sea bajo el nivel de la entesis. Rotura de la interfase ligamento-hueso, frecuentemente en la zona de fibrocartlago mineralizado.

El desgarro o estiramiento excesivo de un ligamento de denomina esguince. Se suele utilizar un sistema de clasificacin de tres estadios para el estudio de los esguinces, basado en la clnica y la afectacin estructural. As, el grado I o leve y el III o grave reflejan los dos extremos dentro de un espectro lesional amplio, que valora fundamentalmente la intensidad de la tumefaccin, el dolor y la inestabilidad articular. Los casos intermedios se catalogaran como grado II. Al ser una clasificacin eminentemente clnica, tanto el diagnstico como el tratamiento se hallan muy influenciados por la subjetividad del explorador, sin embargo, debido a su sencillez y fcil manejo, est ampliamente extendida [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. Por lo tanto para que ocurra una luxacin tiene que producirse dao en los ligamentos y en las cpsulas articulares [Ramos Parrac y Martnez Reyes, 2010]; tambin es probable una lesin vascular siendo relativamente frecuente una lesin nerviosa como resultado de laceracin, compresin o estiramiento [Gil et al., 2003]. La urgencia de la lesin viene condicionada por la amenaza que para las partes blandas suele suponer la presin que ejercen los elementos desplazados y por la necesidad de ocupar cuanto antes la articulacin para no perder el derecho de espacio; teniendo en cuenta que en algunas articulaciones (como la cabeza femoral), la aparicin de complicaciones isqumicas es menor cuanto antes se reduzca la luxacin [CTO, 2002]. En dicha reduccin, cualquiera sea el mtodo elegido, nunca se debe utilizar la fuerza, ya que se han descrito lesiones neurovasculares con motivo de las maniobras de reduccin [Gil et al., 2003]. La resistencia del colgeno Es obvio que las fibras de colgeno permiten el alargamiento hasta que se elonga la parte floja de sus haces ondulados, si el estiramiento contina, la fibra se rompe [Alter, 1992] y por tanto, permite la luxacin; por lo que debemos buscar precisamente dicho estiramiento. Sin embargo ello no es tan fcil, ya que pese a que las fibras microscpicas del colgeno slo permiten un aumento mximo del 10% de su longitud antes de romperse [Alter, 1992], habindose descrito rupturas incluso en el 5% de su longitud [Bloom y Fawcett, 1973]; el ligamento es capaz de soportar una fuerza 10.000 veces superior a su peso sin sufrir deformacin [Alter, 1992; Perell Talens, 2004]. La cuestin que se plantea es: Cunta fuerza es necesaria para romper un ligamento? Sabemos que el punto de ruptura de las fibras colgenas de los tendones llega a varios cientos de kg/cm2 [Salud, 2010]

En el caso concreto de los ligamentos, cuando las fibras elsticas son estiradas hasta casi el 150% de su longitud de reposo llegan a alcanzar su punto de ruptura y para lograrlo se requiere de una fuerza de solo 20 a 30 Kg/cm2 [Bloom y Fawcett, 1973; Perell Talens, 2004]. Sin embargo, para romper un ligamento (transverso del atlas), se han notificado fuerzas de 85 kg y hasta 104 kg [Kim et al., 2010]. Adems, hay que considerar el efecto protector de la musculatura. Ya que en experimentos realizados en la columna lumbar de cadveres desprovistos de musculatura, se ha necesitado una fuerza de 5 a 10 kg para reducir la lordosis y una fuerza de 30 kg para provocar la separacin discal (de 1,5 mm) y una verticalizacin de las fibras del anillo fibroso. [Lecocq et al., 1995] Sin embargo, en sujetos vivos la ampliacin del espacio intervertebral lumbar, vara segn los autores entre 0,25 mm y 2,6 mm, para fuerzas que oscilan entre 20 y 180 kg. [Lecocq et al., 1995] En estos casos, la principal resistencia que se debe vencer es la de la musculatura. [Igual Camacho et al., 1996] Desde este punto de vista, hay que preguntarse: Se puede producir intencionadamente la fuerza necesaria para luxar una articulacin rodeada de ligamentos, tendones y msculos; como el codo o el hombro? Ante la evidencia de casos de luxaciones producidas durante entrenamientos de artes marciales similares al jujutsu [Viswanath y Rogers, 1999; Sims y Spina, 2009; Navarro, 2010]; todo hace pensar que existe una posibilidad real de producir una luxacin en la prctica del hapkido. Sin embargo, nos encontramos con que la mayora de esas lesiones se han producido de forma indirecta (cadas sobre todo) [Viswanath y Rogers, 1999; Salanne et al., 2009; Ramos Parrac y Martnez Reyes, 2010; Navarro, 2010]. Incluso se producen en artes marciales que no practican luxaciones entre sus tcnicas [ Ramos Parrac y Martnez Reyes, 2010]; lo cual parece restar evidencia a la posibilidad real de producir una luxacin. No obstante, cuando la tcnica se depura (en especial en cinturones negros experimentados), las luxaciones se hacen evidentes slo las artes marciales que las practican [Souza y Monteiro, 2006; Sterkowicz 1999 ; Cunningham, 1996]. Lo cual s supone la evidencia que buscbamos. La tcnica para conseguir una luxacin Cada cm2 de seccin muscular humana, puede generar, segn algunos autores de 3 a 8 kg de fuerza; y como mximo entre 6 y 10 kg. Independientemente del tipo de fibra que la componga (la fuerza depende de la cantidad de sarcmeros dispuestos en paralelo, y por lo tanto, del nmero de miofibrillas que puedan contraerse, o lo que es lo mismo, de su seccin transversal) [Torrent, 2009]. Como el ngulo ptimo de traccin para cualquier msculo es un ngulo recto con el eje mayor del hueso en el que se inserta el msculo y cuando el ngulo de traccin se aleje del ngulo recto y se haga ms paralelo al eje mayor, la fuerza de contraccin disminuir espectacularmente [Torrent, 2009]. Por ello, para minimizar la fuerza de tendones y msculos en la proteccin de la luxacin, parece evidente que debemos practicarla buscando mantener los msculos y tendones paralelos a la articulacin. En efecto, esto se aprecia, por ejemplo, en algunas

luxaciones de codo, cuando mantenemos el brazo recto [Carbonell, 1988; Carbonell; 1989; Carbonell, 1992]. Adems, si buscamos una mayor elongacin y teniendo en cuenta que los ligamentos del codo son fundamentalmente laterales (y en esencia humero-cubitales) [Ortega Molina, 2008], lo lgico es aplicar una fuerza tangencial (para un mejor momento de fuerza, ya que el seno de 90=1), en sentido externo y eje anteroposterior. En el caso del hombro, lo lgico sera buscar el surco entre los ligamentos glenohumerales superior y medio (orificio de Weitbrecht), donde existe una evidente debilidad anatmica [Ortega Molina, 2008 b]. Siguiendo con ejemplo del codo, aplicaremos una palanca de segundo orden por encima del codo (dado que la carga est entre el esfuerzo y fulcro) y trataremos de asir el antebrazo de forma lo ms distal posible (mueca) para aumentar el brazo de palanca; dado que la primera ley de la palanca implica que una fuerza pequea, con una palanca larga, puede tener un gran momento de rotacin [Torrent, 2009]; si consideramos que el antebrazo puede tener un peso de 2 kg, una palanca de 10 kg de fuerza, podra generar una fuerza de unos 470 N (48 kg de fuerza); todo ello sin contar con la aceleracin del movimiento (potencia), ya que basndonos en la segunda ley de Newton; la fuerza ser el resultado de multiplicar la masa de un objeto por su aceleracin (F = m a). Adems, si queremos mejorar el momento de fuerza, deberemos aumentar la distancia; dado que el efecto de giro conseguido por una fuerza depende de tres magnitudes: la propia fuerza ejercida (F), la distancia del eje a la que acta (r), y el ngulo que forma con el radio (). [Torrent, 2009].

Un ltimo apunte de inters En ocasiones, las lesiones ligamentosas deben repararse en quirfano para obtener un resultado ptimo, especialmente en circunstancias donde no existe contacto entre los dos extremos del ligamento roto. Esto puede verse en ligamentos intraarticulares como el LCP o LCA de la rodilla, pero tambin cuando existe una interposicin de tejidos como en la lesin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Sin embargo, en muchas otras, la curacin se produce sin necesidad de reparacin quirrgica, restableciendo la funcin normal de dicho ligamento [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. Estudios en animales sobre lesiones en la sustancia media del LCM, han concluido que no hay diferencias significativas entre tratamiento conservador y quirrgico con o sin inmovilizacin, incluso alguno ha mostrado la superioridad del tratamiento conservador, lo que ha producido un cambio en el paradigma de manejo clnico de las roturas de ligamentos desde la reparacin quirrgica con inmovilizacin, al tratamiento conservador con movilizacin precoz controlada. No hay tcnica actual alguna que repare completamente el ligamento tras su lesin [Martn Magaa e Iborra Lozano, 2010]. La movilizacin asistida, el movimiento pasivo, el ejercicio, los estiramientos y el masaje con friccin son ejemplos de carga mecnica que afecta la matriz extracelular. La clula ms importante en la matriz extracelular, es el fibroblasto, cuando ste es

estimulado sintetiza matriz extracelular, colgeno, elastina, citoquinas y factores de crecimiento, indispensables para la reparacin del ligamento [Crdenas Sandoval et al., 2010].

Referencias:
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