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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA


CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA Clnica: IZTACALA N de expediente: Fecha Inicio: 9 DE OCTUBREde Alta: Fecha 2009 Nombre: EMMA RIVERA JIMENEZ Sexo: ( X Fem. ( ) Masc. ) Ocupacin: VENDEDORA DE Escolaridad: PRIMARIA COSMETICOS Estado Civil:CASADA Lugar de Nacimiento: TEMASCALZINGO EDO. DE MEXICO Fecha Nac. 15 ABRIL 1950 Domicilio: LACANDONES NORTE# 94 COL.TEZOZOMOC Entidad: MEXICO DF Telfono: 26262648 Institucin de derechohabiencia IMSS En interrogatiro indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la informacin: En caso necesario, comunicarse con: GAMALIEL REYES al telfono: 26262648 AL Nombre de su mdico o institucin de derechohabiencia ER Motivo de la consulta (TEXTUAL) GI CA ALERTA A LA PE NI CIL IN Escribir en los espacios o sealar con una "X" en caso afirmativo. A Somatometra y Signos Vitales Estatura Peso Pulso Frec. Resp. 1.60 80 60 16 mts. kgrs. pulsaciones por min. resp. / min. Tensin Arterial Temperatura Axilar Grupo sanguneo 120/80 mm. Hg. 36.7 C. O RH POSITIVO Horario: Telfono

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS


Hermanos Madre Abuela Abuela Abuelo Abuelo Padre Otros Otros

Patologas

Diabetes Hipertensin arterial Cardiopatas Neoplasias Epilepsia Malformaciones SIDA Enfermedades renales Hepatitis Artritis Otra Aparentemente sano X NO SI X Varicela X Rubela X Sarampin X Parotiditis X Tos ferina Escarlatina X Parasitosis X Hepatitis X SIDA X Asma X Disfunciones endcrinas X Hipertensin X Cncer X Enf. transm. sex. X

X X

Observaciones HERMANA: ARTRITIS REUMATICA HERMANA : CANCER HERMANA:DIABETICA PADRE: DIABETICO

X X X ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Fechas NO RECUERDA NO RECUERDA NO SI


Epilepsia Amigdalitis de repeticin Tuberculosis Fiebre reumtica Diabetes Enf. Cardiovasculares Artritis Traumatismos con secuelas Intervenciones quirrgicas Transfusiones sanguneas Alergias a: X

Fechas

X
X X X X X X X X X PENICILINA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Poliomielitis (SABIN) Pentavalent e (DPT+HB+ Hib) Difteria, Tosferina y Ttanos Sarampin, (DPT) Rubela y Parotiditis (Triple Viral) Tuberculosi s (BCG) Hepatitis B Sarampin Ttanos y Difteria

Inmunizaciones

Otra

Observaciones

Esquema Completo En Proceso Esquema Incompleto Ninguna Dosis Lo Ignora

X X

Alimentaci n

Veces por semana

Propia En pago Rentada Prestada Otra

Cereal

Huevo

Queso

Frutas

Leche

Pollo

Vivienda N de habitaciones en la casa. 5 Personas en la vivienda 2 Personas en la familia 3 Personas que trabajan 3 Personas menores de 15 aos X X No No Drenaje Luz X X No No

Car. Cerdo

Carne Res

Verduras

Pescado

Suficiente en cantidad y calidad Lugar habitual de comida

X No EN CASA

Agua intradomiciliaria Pavimentacin

APARATOS Y SISTEMAS
Signos y Sntomas

Digestivo

SI PASA BIEN LOS ALIMENTOS , SUFRE DE GASTRITIS

Respiratorio SE CANSA AL SUBIR LAS ESCALERAS

Cardiovascular LE HINCHAN LOS PIES CUANDO CAMINA Y CON EL CALOR , SE MAREA Y SE LE ACALAMBRAN LOS PIES SE

Msculo esqueltico LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Genito urinario

ORINA DE COLOR CLARO CON FORME A LA CANTIDAD DE LIQUIDO QUE CONSUME

Linfohemtico

LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Endocrino

LA PACIENTE NO REPORTA NINGUNA ALTERACION DE RELEVANCIA

Nervioso

ES ESTRESADA, UTILIZA LENTES PARA VER DE CERCA Y EN OCACIONES DUERME POCO

Tegumentario

REFIERE QUE TIENE MANCHAS EN LA PIEL OCACIONADOS POR EL SOL

Mujeres:

Menarca 15 AOS
Edad

Embarazos

Partos : _______ 2

Cesreas

Abortos

Hijos: ______

Menopausia 50 AOS
Edad

Fecha del ltimo Papanicolau

Oct-09

FUM

NO RECUERDA

Nombre, Grupo y Firma del Alumno: Nombre y Firma del Profesor:

AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309

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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO
Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ N Expediente: 09-10-294 Fecha: 9 OCTUBRE 2009

Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista EXPLORACIN Cara Perfil NORMOCEFALO CLASE I PERFIL RECTO DESCRIPCIN

Cabeza y Cuello OJOS COLOR CAF OBSCURO , CABELLO TEIDO DE CASTAO , CEJA POCO POBLADA TES MORENA PRESENTA MANCHAS POR EL SOL Ganglios linfticos LIGERA INFLAMACION DE LSO GANGLIOS SUBMANDIBULARES ATM Labios LIGERO CHASQUIDO DE LADO DERECHO BIEN DELIMITADOS , COLOR ROSA CORAL BUENA HIDRATACION Y DE TAMAO PROMEDIO BUEN SELLADO Frenillo labial SE LOCALIZA EN LA LINEA MEDIA TIENE BUENA INSERCION MEDIANA OCUPA EL PISO DE LA BOCA COLOR ROSA SABURRADA BUENA MOVILIDAD Frenillo lingual Encas NO IMPIDE EL MOVIMIENTO ADECUADO

Lengua

ROSA CORAL, PRESENTA LIGERA RETRACCION GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIO CONSISTENCIA FIRME Paladar duro DE FORMA OVAL ROSA PALIDO PROFUNDO Paladar blando COLOR ROSA

Procesos alveolares REDONDEADOS BLANDOS BAJOS Orofaringe Piso de boca COLOR ROSA COLOR ROJO VASCULARIZADO BUENA CANTIDAD DE SALIVA VISCOSA

Glndulas salivales Carrillos Regin Yugal

MANCHA ROJA EN EL CARRILLO IZQUIERDO PRESENTA BUEN ESTADO LIBRE DE PATOLOGIAS

Maloclusion

No X

Angle

Leve

Moderada

Severa

Hallazgos Radiogrficos y de Laboratorio

ndice de Higiene Oral Simplificado Inicial Fecha: Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IR 0 0 0 0 0 0 0 IC 0 1 0 0 0 0 1 Prom. 0 1 0 0 0 0 1 Final Fecha: IR Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Promedio IC Prom. ndice CPOD Inicial Final Cariados = 5 Perdidos = 2 Obturados = 10

Izq.

ROJO = Caries = Perdido = Obturado = Bolsa Periodontal = rgano no vital = Diastema

= Giroversin

= Incluido = Supernumerario

E A

= Erosin = Abrasin = Prtesis Fija = Prtesis Rem.

P = Pulpectoma M = Movilidad (Especificar el grado)

= Otro (Especificar)

Diagnsticos: 1.2.3.4.5.OBSERVACIONES RELEVANTES: TREMA ENTRE LOS DIENTES 23 Y 27 ABRASION INCISAL EN LOS DIENTES 11 21 31 41

CIE

Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309

Nombre y Firma del Profesor:

9 OCTUBRE 2009

O TEIDO DE CASTAO , CEJA POCO POBLADA TES MORENA

ON GINGIVAL A NIVEL DE LOS INCISIVOS CENTRALES INFERIORES

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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO Paciente: EMMA RIVERA JIMENEZ Organo 11 PROFILAXIS 12 PROFILAXIS 13 PROFILAXIS 14 FISUROTOMIA 15 AUSENTE 16 PROFILAXIS 17 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE 1 18 PROFILAXIS 21 PROFILAXIS 22 PROFILAXIS 23 PROFILAXIS 24 AMALGAMA CLASE I 25 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I 26 AMALGAMA OCLUSO PALATINA 27 PROFILAXIS Y AMALGAMA CLASE I 31 CURETAJE Contina al reverso N de Expediente 09-10-294 Tratamiento Fecha 9 OCTUBRE 2009 Realizado

Cdigo

(Da, Mes y Ao)

Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los tratamientos que pudieran realizarse para su atencin, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el Plan de Tratamiento. Tambin se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento, as como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar. Se me enter que estos tratamientos sern realizados por estudiantes en formacin, bajo la supervisin de sus profesores. as como el costo que representa este tratamiento. Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente. Por mi parte, manifiesto que proporcionar con toda veracidad la informacin necesaria para mi tratamiento. Estando conforme con la informacin que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria. ELABORO: VISTO BUENO

AGUIRRE LOPEZ ELIZABETH 1309 Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable

Nombre y Firma del Profesor Titular

Nombre y Firma del Paciente o su Representante

Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente

En caso de requerirse alguna modificacin al plan de tratamiento, deber recabarse la autorizacin del paciente antes de continuar con el tratamiento. Realizado

Organo 32 CURETAJE 33 CURETAJE 34 CURETAJE 35 AMALGAMA CLASE I 36 AUSENTE

Tratamiento

Cdigo

(Da, Mes y Ao)

37 AMALGAMA COMPUESTA CLASE I OCLUSO VESTIBULAR 38 AMALGAMA CLASE I 41 CURETAJE 42 CURETAJE 43 CURETAJE 44 AMALGAMA CLASE I 45 AMALGAMA CLASE I 46 AMALGAMA CLASE I 47 AMALGAMA CLASE I 48 AMALGAMA CLASE I

Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la rehabilitacin bucal de los Pacientes

9 OCTUBRE 2009

a alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los cin, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados

ados por estudiantes en formacin, bajo la supervisin de

ncias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha imiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.

a veracidad la informacin necesaria para mi tratamiento.

a dado, doy mi consentimiento para que se realicen los

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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
NOTAS MEDICAS Paciente:
Dia/Mes/A o

N Expediente:
Asignatura y Grupo
Temp. / Frec. Resp. T. A. / Frec. Card.

NOTA

15 OCTUBRE 2009 FREC RESP 16 TA 120/80 FREC. REALIZO LA60 TEMP.36.7 OPERATORIA I 1309 SE CARDIACA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONA

SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU ELABORACION.

ZO LA PROFILAXIS Y EL CURETAJE DE LOS DIENTES MENCIONADOS