Почтовый адрес агентства: CHANCE sprl, Avenue Reine Astrid, 91, 4831 Limbourg, Belgique

Дело №_________ предназначено Агенству CHANCE sprl, Tél/Fax (00 8 10) 32 (0) 87/648825 ;
GSM (00 8 10) 32 (0) 494/106333 ; e - mail : chancesprl@skynet.be Сайт: www.olgabeck.com
Фамилия__________________________ Имя_______________________Отчество__________________
Ваша страна__________________ Ваш город ______________________ Почтовый индекс___________
Ваш адрес ( латинскими буквами)__________________________________________________________
Ваш телефон/факс (со всеми кодами)_______________________________________________________
Адрес в Интернете (е-mail)_______________________________________________________________
Дата рождения:_______день________________месяц ________год Ваш возраст _________ лет
СЕРИЯ И НОМЕР ВАШЕГО ПАСПОРТА:________________________________________________________________________
ДАТА ВЫДАЧИ ВАШЕГО ПАСПОРТА:__________________________________________________________________________
(приложить фотокопию международного паспорта)
Знак Зодиака______________________Гражданство___________Этническое происхождение________________________
Рост ________ см Вес____кг Глаза (цвет)________________ Волосы (цвет)_____________________

Владение языками: Английский Немного*  Хорошая база знаний**  Свободно*** 

Никаким не владею Французский Немного*  Хорошая база знаний**  Свободно*** 
Немецкий Немного*  Хорошая база знаний**  Свободно*** 
Другие (КАКИЕ?) языки ____________________________ Немного*  Хорошая база знаний**  Свободно*** 
Уровень образования:  начальное среднее  техническое (профессиональное)  высшее университет
Профессия (занятие) в настоящее время____________________________________________________
Гражданское состояние :  незамужем  жила в гражданском браке  живу отдельно от мужа  разведена  вдова

МОИ ДЕТИ: У меня ___детей ДЕТЕЙ НЕ ИМЕЮ Я хотела бы иметь детей Я не хотела бы иметь детей
1.Его пол М Ж Его возраст ____лет. Дата рождения _____день_________месяц________год Его статус№: ___
2. Его пол М Ж Его возраст ____лет. Дата рождения _____день_________месяц_______год Его статус№: ___
3. Его пол М Ж Его возраст ____лет. Дата рождения ______день_________месяц_______ год Его статус№: ___
Варианты статуса: 1. Проживает со мной 2. Находится на моем содержании 3. Живет отдельно и материально независим

Религия:  Атеистка  Протестантская  Христианская  Православная  Католическая  Ислам  Иудейская

Другая_____________ Практикую ( посещаю место культа, соблюдаю религиозные обряды и т.д.) ДА НЕТ
Домашние животные:  НЕ ИМЕЮ  ИМЕЮ (кого?)______________________________________
КУРЮ НЕ КУРЮ СПИРТНЫЕ НАПИТКИ: Употребляю регулярно Редко Не употребляю вообще
МОЙ СТИЛЬ: Классический Современный Естественный
Молодежный Спортивный Простой Практичный Изысканный Модный
МОЙ ХАРАКТЕР:  Любящая  Преданная  Романтичная
 Ласковая  Сдержанная  Соблазнительная
Чувствительная  Хранительница семейного очага  Откровенная
 Щедрая  Утонченная натура  Стеснительная
 Мечтательная  Спокойная  Честная
 Простая  Утешающая  Любопытная
 Общительная  Трудолюбивая Динамичная
Легко адаптируюсь  С чувсивом юмора
КАКИМ СПОРТОМ занимаетесь?____________________________ Регулярно Редко Больше не занимаюсь
ИНТЕРЕСЫ: Иностранные языки (какие?)_______________________  Автомашины Прогулки на природе
Путешествия Животные Чтение Спорт Теннис
Астрология Кино Рестораны Кухня Лыжи
Вязание Театр Танцевать Печь Кататься на коньках
Шитье Психология Декор Дизайн Природа
Пение Мода Рукоделие Цветы Пляж
Музыка (стиль?)____________________________________ На каком инструменте играете?_______________________________
Другие интересы:_______________________________________________________________________________________________
КРИТЕРИИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ИЗБРАННИКУ: ВОЗРАСТ от_____до_____лет РОСТ от_______до_________
СОГЛАСНЫ ЛИ ВЫ ЕСЛИ У НЕГО ЕСТЬ ДЕТИ?  НЕТ  ДА (уточните число детей)_______
Жить вместе с его детьми? НЕТ ДА Принимать его детей по выходным/на каникулы? НЕТ ДА
Образование или профессия (если важны)___________________________________________________________________________
Согласились бы Вы если бы он курил? НЕТ ДА
Согласились бы Вы если бы он употреблял алкогольные напитки (не злоупотребляя)? НЕТ ДА

Настоящим разрешаю CHANCE sprl использовать предоставленные мною данные

и фотографии (подпись обязательна)
Почтовый адрес агентства: CHANCE sprl, Avenue Reine Astrid, 91, 4831 Limbourg, Belgique

ЕГО ХАРАКТЕР__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим разрешаю CHANCE sprl использовать предоставленные мною данные

и фотографии (подпись обязательна)